基本机构

基本机构（共12篇）

基本机构 篇1

生活在福利院的孩子都是一些无依、无靠、无生活来源, 并且患有各种疾病或不同程度智障的孤残儿童。能得到适当的教育和训练, 可以帮助智力落后儿童培养生活自理能力及建立基本的人际关系, 由依赖转变为自主, 甚至可以帮助他们开发智力, 掌握一定的文化知识和一些谋生的技能, 为今后适应社会生活和自食其力打下基础。下面是笔者在实践工作中的一些做法。

一用心关注, 重视心理健康, 营造充满温情的生活环境

广州市社会福利院附属特殊学校的孩子被父母抛弃, 因患病, 受到家庭、社会的歧视, 自尊心和自信心受到不同程度的创伤, 情感发展滞后。他们起初来到福利院这个陌生的地方, 都感到害怕、恐惧、伤心。老师首先要尽量弥补孩子心中亲子依恋之情的缺失, 让他们的健康情感复苏, 正常发展。我既是老师又像母亲, 除了教会他们基本的生活常识和自理能力外, 还要悉心照料他们的日常生活。用实际行动让他们生活在爱的氛围中, 老师有爱心, 同学间有爱意, 社会人士关心。福利院的孩子每天都一起学习、生活, 彼此就像兄弟姐妹朝夕相处, 教师要做的是帮助他们去掉戒备心理和情感的藩篱, 接纳别人的关爱, 进而学习关爱他人。如兰兰是一个先天手指缺指畸形的小女孩, 来到我院时还不到半岁, 由于各方面发育迟滞, 三岁进入教学班时, 走路不稳, 不愿意参加任何活动, 也不说话, 自己躲在一边看着其他小朋友玩。我每天都亲自去接她上课, 送她回护理班, 抽时间与她交谈, 给予她亲昵的抚摸, 拥抱她, 给她唱歌, 讲故事, 和她一起玩“拉钩钩”游戏, 和她一起参与各项活动, 特别是大肌肉运动如滑滑梯、钻筒、走斜坡、玩球、骑小车等有利于锻炼大肌肉的运动, 并随时发现其闪光点, 及时给予表扬。经过两个月的相处, 兰兰比原先快乐多了, 一看见我会跑过来抱着我叫:“老师好!”也能积极主动参与集体活动, 用简单的句子表达自己的需要, 与同伴之间友好相处。

二小步子、多循环, 循序渐进地提高生活技能

智力落后的儿童生活自理能力大都很差, 如穿衣服、如厕、盥洗等日常生活技能, 看似简单, 对他们来说却很复杂。因此, 对智力落后儿童的教育不能操之过急, 要小步子走路, 把要教的内容分解成为一些较小的容易学的小动作, 手把手地教。教新的动作要耐心给予清晰明确的说明、示范、协助, 循序渐进地学习。例如“脱衣服”这个环节, 我就分7步进行。在教学过程中, 教师最重要的是耐心, 有的动作对正常儿童可谓轻而易举, 可是对于智力落后的儿童来说, 通常是几十遍甚至上百遍重复。

三分层教学, 因材施教

智力落后儿童的个别差异很大, 智残程度不同, 接受能力也不同, 对他们的教学不能完全统一标准。设计教学内容和教学目的时要尽量考虑到不同幼儿的特点, 如果太难, 超出孩子的接受能力, 不但达不到预期的教学目的, 反而会使幼儿产生挫折感;难度适中的教学内容, 孩子经过一定的努力才能学会, 这样获得的“果实”更香甜, 成功的体验更深刻。因此, 我在教学时根据孩子的实际情况进行分层教学。例如主题活动《我是小小清洁员》, 教学目标分为A、B、C三个层次。A适合轻度智障:能认识常见清洁工具的名称、用途;学会正确使用清洁工具的方法、步骤;会认、读、写相关简单的汉字。B适合中度智障:知道常见清洁工具的名称、用途;学会正确使用清洁工具的方法、步骤。C适合重度智障:在老师的反复引导和辅导下学会简单使用清洁工具的方法。通过这样分层教学, 因材施教, 避免了轻度孩子“吃不饱”而中、重度孩子“吞不下”的情况, 更好地提升了孩子的自信心和学习积极性。

四多种形式, 寓教于乐

智力落后孩子思维主要依赖于事物的具体形象, 不善于归纳和分析, 我在教学过程中注意灵活运用各种教具进行直观教学, 借助实物、模型、玩具、图片、录音、投影等手段, 把抽象无形的知识变成具体可见的形象。采用演示、操作、观察、比较、情景表演、游戏活动等方法互相配合, 创设轻松活泼的学习氛围, 以师生互动、生生互动的方式进行教学。鼓励孩子积极大胆地参与活动, 让他们在实际操作实践中增长经验。此外, 智力落后儿童的注意力难以持久集中, 我想方设法吸引他们的专注力。教学时, 注意声情并茂、肢体语言丰富;在设计板书、幻灯片、投影上的画面时, 力求多变、活泼、色彩鲜艳、图形丰富等。

总之, 对智力落后儿童的教育, 教师要以平等、关怀、耐心、接纳、尊重的态度, 关注幼儿的个性差异和特殊需要, 为他们创设充满爱与快乐的学习生活环境。

摘要：福利机构孤残教育的对象是孤儿和残疾儿童, 大部分存在智力障碍, 如何做好这一群特殊儿童的教育, 是福利机构一线教育人员常思考的问题。笔者结合长期的教学经验, 提出了培养亲子依恋之情;小步子、多循环, 循序渐进;分层教学, 因材施教;多种形式, 寓教于乐的教育方法。

关键词：孤残儿童,教育方法

参考文献

[1]朴永馨主编.特殊教育学[M].福州:福建教育出版社, 2002

基本机构 篇2

本标准规定了儿童福利机构的基本要求、人员要求、机构管理要求、儿童管理要求、环境与设施设备要求、安全要求和服务内容与要求。

本标准适用于儿童福利机构的服务与管理。规范性引用文件

下列文件对本标准的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GB 2894 安全标志及其使用导则

GB 3096-2008 声环境质量标准

GB/T 10001.1 标志用公共信息符号 第1部分：通用符号

GB/T 10001.9 标志用公共信息符号 第9部分：无障碍设施符号

GB/T 18883 室内空气质量标准

建标145-2010 儿童福利院建设标准术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

儿童福利机构 child welfare institution

政府批准，为孤、弃等特殊儿童提供养育、医疗保健、康复、教育、安置等服务，并服务于社会儿童的社会福利服务组织。

3.2

被接收儿童 accepted children

收养人 adopter

依法领养儿童福利机构儿童的中国公民、外国人。

3.9

被收养人 adoptee

由收养人依法收养、不满14周岁的儿童福利机构的儿童。

3.10

孤残

儿

童

护

理员 orphans and disabled children care workers

从事孤残儿童日常生活照料和护理，并协助专业人员对其进行康复、教育、保健服务的人员。基本要求

4.1 应具有独立法人的资质。

4.2 应具有相对独立、固定、专用的场所。

4.3 建筑及设施的设计与设置应符合建标145-2010相关要求。

4.4 人力资源配置应满足儿童福利机构服务的需要，工作人员与儿童的比例应为1:1。

4.5 有条件的机构宜设置相应的医疗机构，并取得相应资质。人员要求

5.1 机构的管理层应具有大专以上文化程度，5年以上的相关工作经验，并经行业培训合格，获得相关资质证书。

5.2 专业技术人员应持有与其岗位相适应的专业资格证书。

5.3 孤残儿童护理员应持有与岗位要求相适应的职业资格证书。

7.3.2 机构应定期对寄养家庭培训、考核、评估，探访寄养儿童。

7.3.3 机构应建立被寄养儿童和寄养家庭的档案，内容包括文字、照片、影像资料等。

7.4 助养管理

机构应审核助养个人、社会组织的有效证件，审核合格后，确定助养形式、对象，签订助养协议。

7.5 死亡管理

7.5.1 儿童死亡应由机构内医生或社会医疗机构确认，并出具死亡证明。

7.5.2 遗体应按相关规定处理，注销户口。

7.6 儿童成长档案管理

儿童成长档案应1人1档，包括但不限于以下内容：

a)捡拾证明、弃婴（儿）证明和随身携带的物品；

a)医疗机构的诊断证明和相关资料；

b)登记表、体检表、观察期记录、照片和寻亲公告复印件；

c)养育、医疗保健、康复和教育等文字、照片和影像记录资料；

d)转出资料或死亡证明。环境与设施设备要求

8.1 环境

8.1.1 房屋建筑面积应符合建标145-2010第4章的要求。

8.1.2 室外环境应符合建标145的要求。儿童室外活动场所应按4 ㎡～5 ㎡/床核定；地面应设置塑胶地坪和防护设施，配置各种游戏、娱乐设施。有条件的可建造多功能运动场以及儿童戏水池。

灭火器材标志清楚、完好、有效。

9.2 活动室（场所）地面应采用防滑、防水材料，墙壁边角处应做钝化处理。

9.3 玩具、器具及家具应符合环保要求，定期清洁、消毒，安全防护措施齐备。

9.4 特种设备应定期检验，合格后方可使用。

9.5 应按操作规范安全使用轮椅、约束带、假肢、矫形支具等辅助器具，应定期消毒、维护和更换。

9.6 食品的采购、加工、储存、运送应符合相关食品安全规定。

9.7 医疗护理过程中，应执行巡视、查对制度，发现病情变化及时处置。

9.8 院内感染控制按10.2.5执行。

9.9 异物吸入、烫伤、摔伤、交通等意外伤害发生时，应启动应急预案。

9.10 水、电、气、暖设备应标识清楚，规范操作。

9.11 易燃易爆、化学品的使用和存放应符合安全规定，警示标识清楚。服务内容与要求

10.1 生活照料

10.1.1 卫生照料

10.1.1.1 沐浴：

a)新生儿应每日1次；

b)冬季应每周1次～2次，春秋季应每周2次～3次，夏季应每日1次；

c)污染后应及时沐浴。

洁，铺被、脱衣和整理衣物；

d)应为不能自理儿童做睡前清洁，换尿布，铺被、脱衣、整理衣物和盖被；

e)应为特殊身体功能障碍儿童整理收拾辅具。

10.1.3 睡眠照料

10.1.3.1 就寝前应有人陪护，宜讲故事或放轻缓音乐。

10.1.3.2 应拉好床栏，为有癫痫史的儿童加装床档，对兴奋躁动儿童采取保护性措施。

10.1.3.3 应定时巡视，观察儿童身体、睡眠状况和环境变化，及时调整不良睡姿，如有身体不适儿童，应报告医生，遵医嘱处理。

10.1.3.4 应定时叫醒儿童入厕，及时更换尿布。

10.1.4 进食照料

10.1.4.1 配餐应营养均衡，按儿童生长阶段添加辅食，进食定时、保量。

10.1.4.2 餐具应1人1碗（瓶）1勺（筷）1巾。

10.1.4.3 进食前后应提醒或协助儿童洗手，餐后应清洁口腔。

10.1.4.4 喂奶时应抬高婴儿头部，喂奶后将婴儿竖直抱起轻拍背部，宜采用侧卧位。

10.1.4.5 喂食速度宜慢，提醒儿童细嚼慢咽。

10.1.5 饮水照料

10.1.5.1 应按年龄及个体需求提供水量和次数。

10.1.5.2 饮水具应1人1杯（瓶）1巾。

10.1.6 排泄照料

10.1.6.1 应培养幼儿定时坐盆排便习惯，指导女童生理期

10.2.4 护理

10.2.4.1 儿科疾病护理应按儿科专科护理常规执行。

10.2.4.2 手术患儿应补充营养，观察患儿生命体征、伤口情况，应执行护理技术操作规范。

10.2.5 院内感染控制

10.2.5.1 应对院内感染进行监测，定期对空气、物品、人员进行采样和检测。

10.2.5.2 应根据传染病类型，控制传染源，切断传播途径，采取相应隔离措施。

10.2.5.3 应根据需求选择使用消毒剂和消毒方法，定期消毒。

10.3 康复

10.3.1 脑瘫儿童宜采用引导式教育、物理治疗、作业治疗、言语治疗、认知治疗和感觉统合等康复训练。

10.3.2 智障儿童宜采用早期启蒙教育、作业治疗、认知治疗、语言交往和社会适应能力等教育，以提高生活自理能力为主。

10.3.3 自闭症儿童宜采用感觉统合训练、音乐疗法、行为治疗和特殊教学等方法。

10.3.4 听力残疾儿童宜早期佩戴辅助器具开发听力、触摸感觉等。应通过佩戴人工耳蜗、助听器，语言训练，掌握发音技巧。

10.3.5 应对唇颚裂术后儿童进行疤痕按摩和早期语言康复训练。

10.3.6 盲童宜采用认知和智力训练为主。

基本机构 篇3

2010年开始实施国家基本药物制度，总结实施的特点：①中心所用药品全部为基本药物；②参加统一招标、统一配送，不允许单位自行采购；③全部零差价销售；④政府进行补贴；⑤各级医保对基本药物的报销比例提高了0.5个百分点。本文对国家基本药物在的实施效果及对社区卫生机构的影响和现存的问题进行了总结，并提出了相对应的建议，希望国家基本药物制度可以不断提高和完善。

实施效果

次均处方药品价格下降：根据2010年6月～2011年6月同期次均处方药品价格比较，实施基本药物制度后药品价格有了较大幅度下降，实施基本药物制度前次均处方药品价格87.6元，实施基本药物制度后次均处方药品价格56.7元，同期相比药品价格下降了35.2%；基本药物使用率达100%；统计结果显示次均处方药品种数、含激素处方比例、含注射剂处方比例三项指标的年度变化不明显。

门诊诊疗人次增加：自实施基本药物制度后，由于药品价格、零差率销售的变化，带来了门诊诊疗人次较大幅度增加，统计结果显示2010年6月～2011年6月同期相比，门诊诊疗人次增加了46%。

促进机构合理用药：实施基本药物制度以后，根据国家基本药物应用指南及处方集用药，促进了医师合理用药的积极性，为提高疗效，医师在给药途径、剂型剂量、给药时间间隔、用药时间及疗程等方面有了较大的改进，如以往术前术后常规使用抗生素、联合使用抗生素现象转变为强化术前消毒隔离控制及加强控制院内感染各项措施。

加强了药品监管责任：药品统一招标、统一采购使得药品质量有了保证，避免了各机构分散采购引起的不同剂型不同厂商不同价格问题，省市药品集中招标采购平台及药管中心成为药品质量与药品不良反应监测的第一责任人，对药品的来源、质量等问题负责，明确了部门职责，做到了责权统一、管理有序。

产生的影响

建立了稳定完善的财政补偿机制：零差率销售取消了药品加成，机构缺少药品收入，其差额财政足额补助，同时，对机构运行经费、人员工资、设备购置、基本建设支出等也给予解决，通过药品零差率销售，扭转了以药养医的局面。

社区卫生机构功能定位趋于明确：国家基本药物制度及基本公共卫生服务均等化等项目的实施，使社区卫生服务机构逐步回归公益性、强化了其保障居民基本医疗与基本公共卫生服务的作用，社区卫生机构将以往以坐诊医疗为主体的功能定位转变为医疗、预防保健、基本公共卫生服务、应急救治等综合功能，社区卫生机构成为基本公共卫生服务的网底。

医务人员职业操守与社会形象得以提升：国家基本药物制度的实施，切断了“医”“药”之间的利益链，大处方、药品回扣等问题逐渐消除，医务人员的职业操守与社会形象得以提升，也在一定程度上缓解了医患关系，减少了医患纠纷。

患者就医流向有了变化：实施国家基本药物制度后社区卫生机构用药受到很大限制，以前在社区就诊的老年人、慢性患者、普通急诊患者、妇科患者、儿科患者等由于无法再在社区卫生机构得到适宜药品而被迫流向专科医院或二、三级医院，统计数据显示，自实施基本药物制度以来社区卫生机构门诊人次增加，但住院人次无明显变化或呈一定幅度下降。

存在问题

基本药物目录不能满足临床需要：根据西宁市《基层医疗卫生机构基本药物制度实施意见》要求“基层医疗卫生机构要全部使用基本药物”“不得再使用非基本药物”。但是，现基本药物目录与社区卫生机构的实际用药需求有较大差距，如已在临床长期使用的心脑血管病用药、消化系统药、肝脏用药、妇科用药、儿科用药等均不在基药目录内，严重影响了群众的基本就医权利和保障医疗公平，也造成医疗资源与医保资金的不必要浪费。

基本药物配送不及时：因社区卫生机构药品使用量小，使用品种分散，基本药物配送企业在药品配送上积极性不高，相关规定又不允许单位自购药品，机构常存在药品短缺现象，药管中心虽制定了相应的管理措施，但缺乏有效监管手段，影响了基本药物制度的实施效果。

基本药物使用缺乏激励机制：虽然国家大力提倡使用基本药物，但在群众与执业医师两个层面均存在使用基本药物积极性不高的问题，原因为对实施基本药物制度宣传力度不够，仅有行政层面的强制要求，而群众对过度使用新特药及滥用抗生素损害健康认识不深，用药受药品广告影响深。机构尚未出台有效的激励机制促进执业医师使用基本药物，因此，基本药物的使用受到了一定的限制。

針对性建议

允许使用一定比例的非基本药物及自购部分急救药品：为满足临床需要可允许机构自购部分急救药品及使用一定比例的非基本药物，可规定年非基本药物使用量不超过药品总金额的30%。

鼓励开展细菌培养及药敏试验：为保证疗效避免经验性用药，应鼓励有条件的社区卫生服务中心开展细菌培养与药敏试验，根据结果使用对应的抗生素及基本药物：①可以有效促进合理用药；②可提高社区卫生机构的医疗技术与服务质量；③有助于减少医保资金的浪费。

加大宣传力度，建立有效使用基本药物的绩效考核制度：一项制度的确定和实施，需要广泛的宣传动员，需要群众的理解与支持，也需要有效的监督和激励，因此，有关部门需加强基本药物制度的宣传，可利用电视、报纸、网络等媒体，制作公益广告等，多渠道宣传。对在执行基本药物制度的实施主体执业医师建立有效地绩效考评及监管措施，制定相应的奖惩制度，以促进国家基本药物制度的实施。

参考文献

1廖卫宁.国家基本药物制度的实施对乡镇卫生院用药的影响[J].医学新知，2011，24.

基本机构 篇4

医疗保险制度、基本药物制度、基本医疗服务体系、公共服务均等化和公立医院改革等五项工作是“新医改”的重点内容。五项工作中, 基本医疗服务体系和基本药物制度是对我国医药行业总产值“增量”的重要措施。在城市中, 以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系将完善。具体措施是“加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络, 完善服务功能, 以维护社区居民健康为中心, 提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务。”社区卫生服务模式将有所改变, 由患者来医院接受治疗改为主动服务、上门服务, 承担起居民健康“守门人”的职责。

在药品方面, 将建立国家基本药物制度。基本药物目录由中央政府按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重的原则统一制定和发布, 并结合我国用药特点, 参照国际经验, 合理确定品种和数量。在政府调控和市场机制的双重作用下, 基本药物实行公开招标采购, 统一配送以减少中间环节。基本药物的价格由国家制定零售指导价格, 省级人民政府根据招标情况, 在指导价格内, 确定本地区的统一采购价格。关于基本药物的使用, 新医改政策中给出了明确的指示:“城乡基层医疗卫生机构应全部配备、使用基本药物, 其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录, 报销比例明显高于非基本药物。”

此外, 新医改着重提出了中医药的作用, 在政策中也给予了大力支持:“在基层医疗卫生服务中, 大力推广中医药适宜技术。采取扶持中医药发展政策, 促进中医药继承和创新。”

二、社区卫生服务机构发展情况及特点

(一) 社区卫生服务机构的发展

社区卫生服务机构是我国基础医疗体系中的重要的环节, 是有别于大型医院的医疗机构。其承担的责任不单是医疗, 还包括预防保健等卫生任务。但现在的社区医疗机构还是限于医疗, 甚至于只扮演了一个廉价药房的角色, 对于其他的功能由于多方的原因还没有运行。随着我国新医改的推行, 社区卫生服务机构的条件将改进, 服务人员的配备将更有专业素质, 功能将得到完善, 基础医疗机构的只能将得到体现。从未来的发展趋势看, 未来的社区卫生服务机构将注重居民的预防保健, 慢性病和常见病的治疗以及大医院转诊的康复病人的疗养, 药品将全部配备、使用基本药物。社区卫生服务机构通常包括社区卫生服务中心和服务站两个级别。

(二) 社区卫生服务机构特点

1、主要患者人群

患者主要是中心或站附近的居民, 总人数相对固定, 会重复就诊。社区卫生服务机构的患者是主要中老年人, 年龄在45岁以上, 其中60岁以上的老年人比例会占到总就诊人数的一半甚至更高。其中社区卫生服务中心和站的患者类型也有一些差异:中心的患者中15到45岁的青少年和中青年的比例与60岁以上的老人的比例相近;而在服务站的患者几乎全是45岁以上的, 60岁以上的占到了七成。中心与站的患者类型差异的原因, 主要是中心的距离较远, 而服务站距离住宅很近, 老年人为了方便就近选择了服务站。而在支付方式上, 医保支付是最为常用的方式, 自费医疗其次, 公费医疗的比例较少。社区卫生服务机构内的药品是基本药物目录内的药品都是在医保范围内, 而城市的中老年人都拥有医保。从社区卫生机构的发展趋势来看, 医保支付的比例会进一步增高。

2、主要疾病类型

社区的患者主要是中老年人, 所以社区卫生服务机构面对的疾病多是些中老年人的慢性病。高血压、心血管疾病、糖尿病、骨关节炎、脑血管疾病等慢性疾病最为普遍, 其中高血压比例最高, 有20%左右。同时, 老年人的慢性病有多种疾病并发的情况。除此之外, 呼吸道疾病也占有很大的比例急性上呼吸道感染的就诊人次排在了所有疾病中的第二名。其他急性疾病和严重的疾病都会通过双向转诊制度转到相应的大型医院接受治疗。但是目前只有转向大医院却很少有由大医院再转回社区卫生服务机构的病人。双向转诊制度在未来会进一步得到完善, 到时社区卫生服务机构内的疾病类型会有所改变。 (见表1)

3、药品应用情况

从社区卫生服务机构的疾病类型来看, 需求量较大的药物是治疗慢性病和呼吸道疾病的药物。高血压、心血管、糖尿病、脑血管、骨关节炎等主要的老年性慢性病药物和急性上呼吸道感染药物的用量占到了社区用药量的大部分。另外, 对于单一疾病的药品品种也是比较集中的, 如表五中, 治疗高血压药品前十个品种的使用总人次占到了所有高血压药物的60.86%。这可能与医生的处方习惯、患者的用药习惯以及厂商的宣传力度有关。

三、社区卫生服务机构药品营销策略

从全国市场的宏观角度看社区市场的容量相当大, 但是从微观角度观察, 单个卫生服务机构的就诊患者和用药量却较少, 很难与单个大型医院相比。所以, 进军社区市场时, 相应的营销策略就要有所调整, 不能完全照抄既有的大医院的营销模式。

(一) 挑选低价精品, 进军社区市场

国家基本药物目录的遴选标准主要是药品是否是质优价廉。如果企业的药品在安全性或有效性上有明显的优势或者该药品相对于竞争药品来说具有价格优势, 其进入基本药物目录的几率就会大大增加。所以, 企业需要挑选具有质量优势或者具有价格优势的产品去竞标, 把自己的药品推去基本药物目录中去, 这样企业的产品才能够抢占社区市场份额。如果未能进入基本药物目录, 就丧失了大片的社区市场。

由于社区的疾病类型和用药习惯, 企业挑选的产品尽量是治疗慢性病或是常见病的药物, 特别是治疗高血压、上呼吸道感染、心脑血管疾病、糖尿病和骨关节炎等疾病的药物。慢性病需要重复购药, 常见病有多发性, 这些特性创造了巨大的市场, 是值得企业争取份额的。另外, 企业可以选择那些竞争不激烈的市场, 推出自己的优势产品, 占据着一定的市场份额, 以此获利。

为促进中医药继承和创新, 中医药 (民族医药) 是被扶持的对象。在基础药物目录中, 中成药的品种数量也占到了较大的比例。企业可以借助中成药的特殊政策, 将企业的优势品种推进基本药物目录中, 借助社区的“增量”, 采用“薄利多销”的策略获取更多的利润。如果企业的药品是独家品种这种优势会更加凸显, 不仅获得利润, 企业的品牌形象也会进一步得到提升。

(二) 改变以往思维, 调整促销策略

以往的促销重点在于处方医生, 现在医生的处方药品不能再像以往那样简单地由销售回扣来决定。现在社区卫生服务机构还处于起步发展阶段, 对疾病预防、诊断和治疗方面的技能提高有需求。企业可以从为社区卫生服务机构发展的角度出发, 对社区医生进行知识培训, 企业和产品的宣传, 以及与医院交流与合作, 培养社区医生的用药习惯, 为企业带来长远的经济利益。对于现拥有三级等大型医院客户资源的医药企业来说, 可以通过资助大型医院帮助社区卫生服务机构或是组织如名师讲堂等活动, 增加企业和产品在社区卫生服务机构中的影响力, 给社区医生留下深刻的印象, 促进药品的销售。

慢性病患者有重复够药的习惯, 上呼吸道感染等常见病的发病率较高, 所以社区医疗服务机构的是相对固定群体的医疗机构, 相对于大型医院, 消费群体的流动性较小, 所以在社区卫生服务机构开展患者教育的收益更高。营销人员可以根据疾病的特点和患者用药的习惯, 定期组织开展疾病治疗和药品宣传活动, 增加患者对企业药品的忠诚度。此外, 有实力的医药企业可以与社区医疗服务机构共同建立社区居民医疗档案, 方便企业直接对患者开展营销活动。

(三) 重视政府事务, 加强公共关系

根据相关规定, 社区医疗服务机构药品中必须是基本药物目录中的药品。而基本药物目录的药品都是政府公开招标采购, 统一配送。在社区用药的过程中, 政府扮演了药品“守门人”的重要角色, 医药企业的产品能否进入基本药物目录都取决于政府决策部门。医药企业需要在公共关系方面加大投入, 与政府机构保持沟通, 增进与政府机构关系, 树立良好的、负责任的企业形象。

(四) 针对疾病特点, 侧重品牌宣传

慢性病的患者具有长期重复够药的习惯。患者的用药习惯的养成很大程度上取决于处方医生的前几次处方的药品以及患者自身对药品的反应。具有品牌效应的药品, 处方医生从有效性和安全性的角度更放心, 而患者也更易于接受具有良好形象的企业的药品。对于上呼吸道感染等常见病, 品牌效应就更加明显。病患和病患家属嘴常见病都具有一定的诊断能力, 可以自行选择药品。在众多同类型的药品中, 拥有良好品牌形象的药品自然就会作为首选。

产品的品牌是需要从多个方面做长期的工作形成的。企业的公共关系的活动、医生培训和患者教育、与社区卫生服务机构交流和合作的活动以及产品的多途径的宣传等工作都是品牌效应形成的基础。值得注意的是, 在以上的活动中, 产品的口号、标示、宣传物、包装等都需要统一, 这样才有利于产品在客户记忆中留下特定的印象。

(五) 调整渠道策略, 挑选合作伙伴

新医改将药品销售的市场拓展到前所未有的基层市场。对于这种改变, 医药企业要积极调整自己的渠道策略, 将药品的销售渠道“下沉”到基层。在重点的目标市场, 医药企业依旧可以采用由医药公司负责配送, 销售人员维护终端的方式;而对于非重点市场, 可以采取与医药商业公司合作的方式, 将药品的配送和终端市场维护的工作均交给商业公司负责。

摘要：随着医改政策的施行, 社区卫生服务机构在医疗机构中的地位越来越凸显。面对格局的改变, 基本药物的营销策略也需随之调整。本文着眼于社区卫生服务机构改革给药品营销带来的影响, 对社区医疗和基本药物进行一定的分析, 提出五点药品在社区卫生服务机构的营销策略建议。

关键词：社区卫生服务机构,基本药物,营销策略

参考文献

[1]中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见

[2]陈宇萍, 马云涛, 孟宪全, 熊鸣, 曲佳, 张达矜, 解鹏.社区卫生服务机构就诊患者的特点研究[J].海军总医院学报, 2010, (01)

[3]吴业清, 李小飞, 张拓红.北京市某社区卫生服务中心和站门诊患者基本情况分析[J].中国卫生事业管理, 2008, (03)

基本机构 篇5

一级妇幼保健院

一、床位：

住院床位总数５至１９张。

二、科室设置：

（一）业务科室：妇女保健科、婚姻保健科、儿童保健科、计划生育科、妇产科、儿科、健康教育科、信息资料科；

（二）医技科室：药房、化验室。

三、人员：

（一）专业卫生技术人员不少于２０人的基础上，按实际床位数１：１．３增加编制；

（二）卫生技术人员占职工总数的８０％以上。

四、房屋：

（一）在保健业务用房面积不低于４００平方米的基础上，按每床建筑面积不少于４５平方米，母婴同室每床不少于５０平方米增加总面积；

（二）病房每床净使用面积不少于５平方米，母婴同室每床不少于６平方米，分娩室面积不少于１５平方米。

五、设备：

（一）基本设备：

妇科检查床产床

妇科治疗仪电动吸引器

节育手术器械新生儿复苏囊

儿童体格测量用具超声雾化器

紫外线灯氧气瓶

显微镜离心机

血红蛋白测定仪

高压灭菌设备

健康教育基本设备

电冰箱

洗衣机

（二）病房每床单元设备：

床１张

床垫１．２条

被子１．２条

褥子１．２条

被套２块

床单２个

枕芯１．２个

枕套２个

床头柜１个

暖水瓶１个

面盆２个

痰盂或痰杯１个

母婴同室和家庭化病房增加相应设备

（三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。

六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的保健、医疗、护理技术操作规程，建立了不同形式妇幼保健保偿责任制。

七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。二级妇幼保健院

一、床位：

住院床位总数２０至４９张

二、科室设置：

（一）业务科室：妇女保健科、婚姻保健科、围产保健科、优生咨询科、乳腺保健科、儿童保健科、儿童生长发育科、妇儿营养科、儿童五官保健科、生殖健康科、计划生育科、妇产科、儿科、健康教育科、培训指导科、信息资料科；

（二）医技科室：药剂科、检验科、影像诊断科、功能检查科、手术室、消毒供应室。

三、人员：

（一）专业技术人员不少于４０人的基础上，按床位数１：１．４增加编制；

（二）卫技人员占职工总数８０％以上，主要科室负责人应具有主治医师以上职称。

四、房屋：

（一）在保健业务用房面积不少于５００平方米的基础上，按每床建筑面积不少于４５平方米、母婴同室每床不少于５０平方米增加总面积；

（二）病房每床净使用面积不少于５平方米、母婴同室每床不少于６平方米、分娩室面积不少于３０平方米。

五、设备：

（一）基本设备：

妇科检查床产床

妇科治疗仪电动吸引器

节育手术器械综合手术台

乳腺透照仪Ｂ超

心电图双目显微镜

多普勒胎心诊断仪新生儿抢救台

儿童体格测量用具２００ＭＡＸ光机

同视机新生儿保温箱

儿童口腔保健椅高压灭菌设备

儿童智力测查工具洗衣机

电冰箱血红蛋白测定仪

分光光度计离心机

水浴箱电视机

录、放像机救护车

（二）病房每床单元设备：与一级妇幼保健院相同；

（三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。

六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的保健、医疗、护理技术操作规程，建立了不同形式妇幼保健保偿责任制。

七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。三级妇幼保健院

一、床位：

住院床位总数５０张以上。

二、科室设置：

（一）业务科室：妇女保健科、婚姻保健科、围产保健科、优生咨询科、女职工保健科、更年期保健科、妇儿心理卫生科、乳腺保健科、妇儿营养科、儿童保健科、儿童生长发育科、儿童口腔保健科、儿童眼保健科、生殖健康科、计划生育科、妇产科、儿科、培训指导科、健康教育科、信息资料科；

（二）医技科室：药剂科、检验科、影像诊断科、功能检查科、遗传实验室、手术室、消毒供应室、病案图书室。

三、人员：

（一）专业技术人员不少于６０人的基础上，按实际床位数１：１．５增加编制；

（二）卫技人员占职工总数８０％，其中至少有６名具有副主任医师以上职称的医师。

四、房屋：

（一）保健业务用房面积不少于１０００平方米的基础上，每床建筑面积不少于５５平方米、母婴同室每床不少于６０平方米增加总面积；

（二）病房每床净使用面积不少于６平方米，母婴同室每床不少于７平方米，分娩室面积不少于４０平方米。

五、设备：

（一）基本设备：

妇科检查床产床

综合手术台电动吸引器

腹部手术器械高压灭菌设备

多普勒胎心诊断仪新生儿保温箱

Ｂ超（线、扇）２００ＭＡ以上Ｘ光机

心电图机宫腔镜

新生儿抢救台麻醉机

妇科治疗仪乳腺透照仪

儿童体格测量用具儿童智力测查工具

同视机儿童口腔保健椅

裂隙灯节育手术器械

超净工作台半自动生化分析仪

分光光度计尿液分析仪

血球计数仪酶标仪

双目显微镜恒温培养箱

万能显微镜γ计数仪

离心机分析天平

洗衣机文字处理机（打字机）

电视机幻灯机

录、放像机投影仪

救护车电子计算机

（二）病房每床单元设备：与一级妇幼保健院相同；

（三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。

六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的保健、医疗、护理技术操作规程，建立了不同形式妇幼保健保偿责任制。

基本机构 篇6

Last month， Desiree Jongsma， the UN Resident Coordinator in the DPRK， warned that timely imports of food and provisions of agricultural inputs have prevented a food crisis in DPRK this year， but the majority of the population in the country still faces chronically food insecure.

Ms. Jongsma noted that the health care services and supplies are unable to meet the basic needs of people， and infrastructure such as water and heating systems need repair. Educational facilities are also rapidly deteriorating.

基本机构 篇7

1 存在问题

1.1 基层医疗机构改革需要深入推进

资料表明, 部分地区卫生行政管理部门滞留实施国家基本药物制度专项补助和基本公共卫生经费, 严重影响了基层医疗机构的正常运行;部分基层医疗机构照搬国家关于基层医疗机构绩效工资政策的有关规定, 对提高奖励性绩效工资比例有畏难情绪、决心不足, 虽然职工平均收入增加, 但业务骨干存在收入下降或不增的现象, 造成了骨干人员工作积极性降低、人才流失的局面。

1.2 基本药物招标采购政策需要完善

部分基层医疗机构存在网下采购和使用非基本药物的问题;基本药物目录的部分品种价格过于低廉, 生产和经营企业几乎无利润, 造成品种短缺或不能正常供应[1]。存在部分药品价格倒挂、廉价药品配送困难和独家品种价格虚高等问题。

1.3 基本药物合理用药水平需要提高

目前, 基层医疗机构大处方、抗生素滥用等不合理用药危害逐渐凸显, 医务人员对新版《国家基本药物目录》药品的诊疗范围不够熟悉, 基本药物合理用药水平有待进一步提高。

2 建议

2.1 进一步加强对医改政策的培训学习

持续加强对医改相关部门和基层医务人员培训学习, 保证医改政策的连续性、稳定性, 确保按照医改基本政策的要求持续推进下去。

2.2 扩大基本药物定点生产品种范围

目前, 国家已对甲巯咪唑等个别临床必需、用量小的基本药物品种实行定点生产试点工作。为更好地保障基本药物供应, 建议将部分传染病药品和急救药品、中枢神经药品、抗微生物药品等仍然存在明显短缺现象的基本药物纳入定点生产范围[2]。

2.3 切实解决好基本药物的配送问题

目前各地通过约谈配送不及时企业等方式, 基本上保证了基本药物配送到位。但仍有部分药品存在配送不及时、不到位的情况。建议对药物配送不及时企业的情况进行认真分析, 对约谈后仍然不改的, 加强监管, 严格查处, 并建立黑名单制度。

2.4 进一步深化人事分配制度改革

结合实际, 在平稳实施绩效工资的基础上, 结合医务人员的工作特点, 适当提高奖励性绩效工资的比例, 合理拉开收入差距。建议将奖励性工资比例提高到60%~70%, 基础性工资比例为30%~40%。通过采取一系列措施, 使基层医疗机构医务人员的平均工资水平与当地事业单位人员平均工资水平相衔接。

2.5 加强药学人才队伍建设

一是科学规划药学人员的编制。基层医疗机构大处方、抗生素滥用等不合理用药现象与严重缺乏、缺少药师指导临床用药密切相关。合理的药学工作人员编制, 才能使药学人员有足够的时间开展药学服务工作, 有精力从事药学继续教育, 更好地指导、服务于临床。二是建立合理的人才引进机制。在目前药学人才缺乏的情况下, 大力引进人才是改善、提高基层医疗机构药学人才结构和层次及加强药学人才队伍建设的重要途径, 也是基层医疗机构药学建设与发展的重要保证。

2.6 加快推进基本药物制度立法工作

我国基本药物制度目前仅停留在落实配套政策、制定基药目录等层面上, 尚无强制性的推进方法, 因此, 要尽快完善基本药物制度的立法工作。基本药物制度只有以坚实的立法为基础, 完善的法规、规章制度作支撑, 才能在全社会范围内深入、持续推行, 使基本药物充分发挥其应有作用, 保障公民的用药权益[3]。

摘要：本文分析了基层医疗机构实施国家基本药物制度存在的问题, 在此基础上, 提出了加强医改政策的培训学习、扩大基本药物定点生产品种范围、切实解决好基本药物的配送问题、深化人事分配制度改革、加强药学人才队伍建设、加快推进基本药物制度立法工作等建议。

关键词：国家基本药物制度,基层医疗机构,分析

参考文献

[1]付丽红, 郭喜红, 于鲁海.浅谈建立国家基本药物制度保证群众基本用药[J].中国药事, 2009, 23 (11) :1080-1082.

[2]乌日图.建立国家短缺药品管理制度[J].瞭望, 2007, 27 (16) :40-42.

基本机构 篇8

初级卫生保健是指最基本的、人人都能得到的、体现社会平等权利的、人民群众和政府都能负担得起和全社会积极参与的卫生服务。初级卫生保健要做到人人享有、公平享有、无偿或低廉享有, 其内涵要与经济社会发展水平相适应。初级卫生保健是构建和谐社会的卫生公平底线[1,2]。

社区卫生服务是城市公共卫生和基本医疗服务体系的基础, 是医疗卫生服务的第一级提供者, 是控制医疗费用不合理增长的守门人, 是初级卫生保健的载体, 是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节, 发展社区卫生服务是政府实现卫生公平性和可及性的有效途径。发展社区卫生服务, 对于实现人人享有初级卫生保健具有重大意义[3]。

但是, 近年来卫生保健费用的快速上涨, 已经成为世界各国所面临的全球性问题, 已经成为世界各国的沉重的经济负担, 而药物支出在卫生保健总支出中占有相当大的比重。据WHO1998年统计数据[4], 发达国家中药品支出占卫生总支出的7～20%, 发展中国家占到24～66%, 在我国这一比重是45%。1983至1993年间, 我国药品费用的年均增长率为30%, 而同期国内生产总值的增长率只有15%左右, 也就是药品消费的增长远远超过了国内生产总值的增长, 以至于国家、集体、个人药品费用的负担愈来愈重。2000年, 人均医疗卫生费占GDP百分比为美国14.0%, 德国10.4%, 澳大利亚8.8%, 日本7.3%, 韩国6.2%, 印度8.0%, 我国仅为3.76%。2004年我国也只有5.47%, 还低于印度2000年水平[5]。另据第三次全国卫生服务普查[6], 48.9%的人有病不去医院就诊, 29.6%的人应住院但没有去住院 (这是2003年的数据) , 说明我国卫生工作在公平性、可及性上还有很大缺陷。

国外许多实践证明[7,8,9,10,11], 推进国家基本药物制度, 为广大人民群众提供最安全、最有效、最适宜、最经济的药物, 纠正不合理用药行为, 减少浪费, 充分、合理地利用有限的医药卫生资源, 能够有效控制药品的消费, 从根本上抑制药费的过快增长;同时能够提高药物的可获得性, 促进卫生工作的公平性和可及性, 有利于以有限的资金和资源实现“人人享有初级卫生保健"的目标。通过建立基本药物制度, 可以列出一个国家基本药物目录, 对列入目录的药品实行政府组织的定点生产、统一价格、统一配送, 就能够避免目前出现的一降价药品就在市场上消失的情况。国家组织生产、销售、配送基本药物, 保障各个医疗卫生机构能够给群众开出这些国家基本药物, 具有非常重要的社会效益和经济效益。作为基本药物制度的核心, 就是要制订一个合理基本药物目录[12,13,14]。

2社区卫生服务机构基本药物目录制定的必要性

应世界卫生组织的建议, 我国制定了国家基本药物目录, 但是, 基本药物的概念具有广泛的适用性, 要反映不同级别的卫生保健基础设施的技术和要求, 因而不同的卫生背景要求制定不同的基本药物目录。

国内关于社区卫生服务机构人力资源研究较多, 李航, 梁万年等[15,16]对我国社区卫生服务站和中心人力资源现状研究表明, 我国社区卫生服务机构卫生技术人员以大专和中专学历为主, 社区卫生服务中心医师的学历水平相对较低;职称以初、中级职称为主, 拥有高级职称的医师所占比例较低。马亚娜等[17]对我国不同城市 (哈尔滨、大连、上海、广州、深圳及西安) 社区卫生服务人力资源的研究也得出了相同的结果。

专业学历水平一般代表着人员的业务素质, 专业技术职称层次则基本上反映人员的业务水平[16], 从研究结果我们可以看出, 社区卫生服务中心的卫生技术人员的学历水平相对较低, 专业技术职称级别较低, 因此社区卫生服务中心卫生技术人员业务素质有待提高。同时也表明, 根据社区卫生技术人员的业务水平现状, 制订并实施适合社区医生的《社区卫生服务中心基本药物目录》是非常必要的。

3各地区要因地制宜制定相应社区卫生服务机构基本药物目录

由于我国地域广阔, 地理、环境、气候等因素差异较大, 区域间常见病、多发病种类不尽相同, 应当首先解决的卫生问题也就有所差异。疾病谱的一种含义就是某一地区危害人群健康的诸多疾病中, 可按其危害程度的顺序排列成疾病谱带, 可以反映某地危害人群疾病的组合情况, 告知相关部门当地需要优先解决的卫生问题, 指导有关部门有针对性地部署防治。死亡率就是指标之一。

我国不同地理区域之间疾病死亡率和死因顺位有较大差异。李志敏等[18]的研究表明, 位于东北地区的黑龙江省居民前五位疾病死因顺位依次是脑血管病 (25.90%) 、恶性肿瘤 (25.00%) 、心脏病 (18.77%) 、呼吸系统疾病 (12.89%) 和损伤中毒 (7.67%) 。张晓平等[19]的研究显示, 位于华北地区的山西省太原市居民前五位疾病死因顺位依次是恶性肿瘤 (24.89%) 、脑血管病 (16.38%) 、心脏病 (16.15%) 、损伤和中毒 (9.71%) 、呼吸系统疾病 (5.36%) 。华东地区的江苏省, 居民前五位疾病死因顺位依次是, 恶性肿瘤 (30.87%) 、脑血管病 (19.99%) 、心脏病 (15.39%) 、呼吸系统疾病 (10.86%) 、损伤和中毒 (6.07%) 。西南地区贵州城市居民死因顺位依次是脑血管病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病、心脏病和损伤中毒[20]。

同时, 由于我国经济发展不均衡, 东西部差异较大, 城市居民的支付能力不均衡。东部沿海发达省份 (或直辖市) , 如上海, 2006年居民可支配收入为20667.9元, 消费性支出为14761.8元, 用于医疗保健支出为762.9元;而西北地区省份新疆, 2006年居民可支配收入为8871.3元, 消费性支出为6730.0元, 用于医疗保健支出为472.4元, 差异非常大。

因此, 在国家社区卫生服务机构基本药物制定的基础上, 各个地区应因地制宜, 首先明确本地区社区需要优先解决的卫生问题, 调查本地区常见病、多发病的情况, 并考虑本地区居民的支付能力和政府财政能力, 制定适合本地区的社区卫生服务机构基本药物目录。

4结论

基本机构 篇9

1 资料来源

各单位每年提供的疾病预防控制工作年鉴数据作为本次分析的本底资料。人口资料来自当地公安部门。对年鉴中提供的部分数据专门进行了抽查核实。

2 结果

2.1 人力资源情况

全市市、县(市)区两级疾病预防控制机构5年间职工总数从2003年的535人至2007年的576人,5年间增长7%,年增幅为1.5%。从学历情况分析看,有逐年递增的趋势。2003年大专以上人员占总人数的46.9%,至2007年达66.3%。2003年各类学历构成比为大学本科及以上人员占26.7%,中专占40.6%,无学历占12.5%;而2007年为大学本科及以上人员占43.9%,大专占22.4%,中专占26.6%,无学历占7.1%。从专业人员职称情况分析看,高、中级职称比例5年间亦呈逐年递增趋势,2003年专业人员的高、中级职称比例分别为14.4%和39.7%,至2007年分别递增至22.7%和42.8%。非卫生技术职称及无专业技术职务人员占全中心人员的比例年间变化不大,分别在12.5%～16.0%之间。

2.2 经费情况

2003～2007年间全市各级疾控机构的财政拨款从绝对数看有逐年大幅度递增趋势,2003年辖区疾控所拨经费每中心平均为434.7万元,至2007年为823.4万元,增幅达89.4%。其中11个县(市)区2003年疾控经费平均为230.7万元,至2007年为615.5万元,增幅达166.8%;而市疾控中心2003年为2678万元,至2007年为3110.4万元,增幅仅为16.1%。值得注意的是卫生事业经费逐年增幅较大,从2003年的全市各地平均3 055.7万元增至2007年的平均12 779.5万元,增幅为318.2%。但疾控经费占卫生事业费的比例呈逐年递减趋势,从2003年的14.22%下降至2007年的6.33%。5年间各中心的总业务支出由2003年的平均1 144.8万元增加至2007年的1 701.2万元,人均支出2003年的平均25.68万元增加至2007年的35.44万元。其中人员经费支出从2003年的5.53万元增加至2007年的10.36万元,增幅达87.3%。

2.3 房屋、仪器设备添置情况

5年间各疾控中心的工作用房条件改善不是很大,仅有1家单位迁建落成,3家单位在建,2003年办公用房和实验室用房面积每疾控中心平均为1 778.7平方米和1 310.9平方米,至2007年统计平均每单位分别为1 981.8平方米和1 732.7平方米。人均工作用房面积从2003年的39.9平方米扩大至2007年的41.3平方米,5年间增幅仅为3.5%。而实验室用房面积每中心从2003年的1 310.9平方米增至2007年的1 732.7平方米,人均实验室用房面积从29.4平方米扩大至2007年的36.1平方米,增幅为22.8%。

在仪器设备投入方面,5年间全市各级疾控机构共投入千元及万元以上仪器设备共2 616台(件),合计投入经费5 792.5万元。其中千元以上仪器设备添置2 075台(件),投入经费764.1万元;万元以上仪器设备添置541台(件),投入经费5 028.3万元,5年间平均每中心投入仪器设备经费为482.7万元。其中市疾控中心5年间共投入仪器设备经费2 989.7万元(其中千元以上仪器设备822台(件),投入经费299.5万元;投入万元以上仪器设备221台(件),投入经费2 690.2万元);目前有仪器设备总资产3 516.9万元,较2003年的仪器设备总资产2 222.3万元递增了58.3%。从不同年份分析,全市各疾控中心2003年(“非典”时期)及2004年仪器设备的投入最多。(表1)

2.4 人员继续教育情况

5年间全市各级疾控中心外出参加各类学习、培训、学术交流、研讨会等继续教育人员共4 842人次,平均1.72人次,每人7.9天数。全市各级疾控机构继续教育经费的投入呈逐年递增趋势。2003年参加省内外各类培训、研讨、学习、进修、学术交流活动等每疾控中心投入经费平均为4.24万元,2007年达5.69万元;平均每家疾控中心每人受训费用2003年为951元,2007年为1 185.3元,5年期间增幅为24.6%。

2.5 论文发表、交流及科研成果情况

全市各疾控中心省级及以上公开专业杂志学术论文发表5年间有逐年递增趋势,在省级及以上公开专业杂志发表论文970篇。其中国家级包括国外发表511篇,省级发表459篇。平均每年每家疾控中心发表国家Ⅰ级论文8.5篇,发表国家Ⅱ级论文7.7篇。而参加省内外论文学术交流篇数每年每家疾控中心仅为8.6篇。其中市疾控中心2007年在国外公开专业杂志发表论文6篇,国家Ⅰ级发表54篇,Ⅱ级发表38篇,较2003年的国外论文发表无、国家Ⅰ级26篇、Ⅱ级28篇发表论文数有明显增多。(表2)

在科技成果获奖方面,5年间全市疾控系统共获得全国、省、市及县(市)区级科技成果27个,其中省级及以上获奖成果11个。(表3)

*包括国外发表论文 △包括国际学术交流

3 讨论

2003年以来,宁波市疾控机构体系建设以“预防为主”和“平战结合”的原则为基点,市、县(市)区二级疾病预防控制机构和队伍的能力建设取得明显的成效。市及县(市)区疾病预防控制机构近5年来共投入千元以上仪器装备经费5 000余万元,引进高级职称专家和研究生20余名,招收本科生60余名,提高了全市疾控机构的整体实力。市疾病预防控制中心建立了理化、微生物、病毒和艾滋病病毒感染确认实验室,举办了二期为期一年的现场流行病学骨干培训班,培训现场流行病学骨干31名。市疾控中心的现场流行病学科被列入为省卫生厅重点学科,病毒研究室被列入为市科技局重点实验室。许多县(市)区疾病预防控制中心剥离了与疾病预防控制无关的工作,整合资源,回归工作职能,加强现场流行病学调查和实验室能力建设。积极开展各类专业培训,有效地提高了疾病预防控制专业队伍的业务水平。

由于各中心近年来都实施了科教兴中心的战略,注重人才的引进与在职培养,5年间宁波市疾控机构人员的学历结构及高级职称比例数均有明显的递增。大学本科及以上学历人员比例数2007年较2003年递增了64.4%;高级职称比例数2007年较2003年递增了57.6%。

基本机构 篇10

为推动基层医疗卫生机构合理使用基本药物,规范基层医务人员诊疗行为,建立公立医院与基层医疗卫生机构上下联动、分工协作、双向转诊的机制,江西省卫生厅结合基层医疗卫生机构实际,制定了《江西省基层医疗卫生机构基本诊疗路径试点工作方案》和《江西省基层医疗卫生机构基本诊疗路径》。

基本诊疗路径是不同于二级以上医院正在开展的临床路径,主要是以规范基层医疗卫生机构常见疾病常用的基本检查、基本用药(包括国家基本药物和各省增补药物)为内容。为了更好地总结经验,对江西省试点基本诊疗路径的现状进行统计分析,为全面、更好地开展基本诊疗路径提供意见和建议。

1资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于江西省卫生厅2010.6～2012.6开展的全省基层医疗卫生机构基本诊疗路径试点数据库,按照分层、整群、多阶段抽样方法,随机抽取了江西省11个设区市、68个县(市、区)的226家基层医疗卫生机构。

1.2 统计学分析

利用SPSS17.0对收集的数据进行统计描述和分析。

2结果

2.1 基本情况

对原始数据进行整理,剔除填写不完整及不合逻辑的数据,利用SPSS17.0进行统计描述。结果显示:江西省基层医疗卫生机构进入基本诊疗路径病例共9257例,变异数为665例,完成路径病例数8592例,完成路径病例数占进入路径病例总数的92.82%。利用SPSS17.0进行配对t检验,按α=0.05的检验水准,结果试点前、后江西省基层医疗卫生机构试点病种的平均治疗费用分别为1470.85元和1234.35元(t=14.52,P=0.00)。试点前、后试点病种的平均治疗天数分别为7.39天和5.84天(t=14.23,P=0.00)。

2.2 11个设区市基本诊疗路径试点情况

在江西省11个设区市中,除景德镇市和宜春市完成基本诊疗路径病例比例低于90%外,其它9个设区市完成基本诊疗路径病例比例均在90%以上,路径完成率之高,在一定程度上也说明了基本诊疗路径在基层卫生机构具有可行性。结果详见表1、表2、表3。

在11个设区市基本诊疗路径试点过程中,均有出现变异的病例。所谓变异指的是与原定路径不一致的偏差,出现变异的原因很多,如路径制定的不合理、疾病诊断、患者意愿以及手术相关的并发症等都可能导致变异。变异出现后要及时分析其原因,采取相应干预措施,以便能实现医疗质量和安全的持续改进[2]。

每个设区市平均治疗费用均有降低,可能是由于基本诊疗路径规范了医疗行为、大处方减少等因素所致。说明基本诊疗路径可能降低医疗费用、减轻患者负担。

按α=0.05的检验水准,经配对t检验,江西省基层医疗卫生机构基本诊疗路径试点前、后平均治疗费用与平均治疗天数差别均有统计学意义。11个设区市试点后平均治疗费用比试点前降低了16.08%,试点后平均治疗天数比试点前缩短了20.97%。说明基本诊疗路径能规范医院、医生的诊疗行为,减少医疗资源浪费。

2.3 江西省24种主要病种基本诊疗路径试点情况

根据江西省基层医疗卫生机构2007～2009年住院病人常见病种调查结果,结合该省编写基本诊疗路径的常见病种,遴选出以下24种常见病种进行基本诊疗路径试点情况分析。见表4、表5和表6。

在江西省基本诊疗路径试点的24种疾病中,上消化道出血和带状疱疹两种疾病基本诊疗路径、病例完成路径比例分别为78.95%和50.00%,其它病种基本诊疗路径病例完成比例均在80%以上,湿疹、急性盆腔炎、支气管哮喘与轮状病毒肠炎完成基本诊疗路径的病例数占进入路径病例数的100%(可能是与该4种病种进入路径病例数较少有关)。大多数病种在基本诊疗路径试点过程中出现了变异,变异病例数占的比例远低于完成路径病例数,说明基本诊疗路径具有可行性。

基本诊疗路径试点的24种常见病种,按α=0.05的检验水准,经配对t检验,有13种病种试点前、后平均治疗费用差别有统计学意义,试点后平均治疗费用低于试点前。10种病种试点前、后平均治疗费用差别无统计学意义。而湿疹因其只有1对所以无法得出统计结论。统计结果表明基本诊疗路径能降低多数病种的治疗费用,在一定程度上说明多数病种的基本诊疗路径具有可行性,为单病种诊疗费用趋于一致提供依据。10种病种试点前后平均治疗费用差别无统计学意义,这有可能与其进入路径的对子数和病例数过少有关。

基本诊疗路径试点的24种常见病种,按α=0.05的检验水准,经配对t检验有15种病种试点前、后平均治疗天数差别有统计学意义,试点后平均治疗天数短于试点前。8种病种试点前、后平均治疗天数差别无统计学意义。湿疹因其只有1对所以无法得出统计结论。带状疱疹、轮状病毒肠炎及脑出血等病种试点前、后平均治疗天数差别无统计学意义,这可能也与其进入路径对子数和病例数过少、规范难度大、标准太高有关。

3讨论

3.1 基层卫生机构实施基本诊疗路径的意义[3]

3.1.1 基层医疗卫生机构的地位

基层医疗卫生机构承担着城乡常见病、多发病的诊治任务,国家基本药物制度正式实施后,做好基层医疗卫生机构使用基本药物的基本诊疗路径研究工作,对于推广《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》的使用,规范基层医务人员诊疗行为,改进服务模式,具有非常重要的意义。

3.1.2 改善“看病难、看病贵”

实施诊疗路径管理,通过控制医疗行为来避免“过度医疗”,进而改善“看病贵”问题。

3.1.3 有利于控制和改进医疗服务质量

由于基本诊疗路径提供了标准化的诊疗过程并对其实行持续监测和定期评价,能促进医疗资源的有效利用,降低不合理费用,缩短平均住院天数,控制医疗成本,有利于医院对医疗服务质量的控制和持续改进,提高基层医疗卫生机构的竞争力。

3.1.4 促进双向转诊制度的建立和完善

基本诊疗路径的建立前提是公立医院与基层医疗卫生机构上下联动、分工协作,有利于促进双向转诊制度的建立和完善。

3.1.5 有利于减少医疗纠纷

通过使用病人版的诊疗路径,能帮助患者及其家属了解医护详细诊疗过程和时间安排,使患方能积极配合和监督医院工作,促进医患双方的交流和沟通,减少医疗纠纷。

3.1.6 为支付方式的改革做好准备

通过基本诊疗路径及其路径管理,能够使单病种诊疗费用趋于一致,从而促进基层医疗保障支付方式改革,为实现按病种付费,以诊断相关分组为基础的定额预付制提供依据,最终建立医疗保障与医疗服务相互促进的良性机制[4]。

3.2 存在的问题[5,6]

3.2.1 基层医务工作者对基本诊疗路径认识不足

基层医疗机构医务人员的观念尚未完全转变,不习惯按照规范走流程,并且基层卫生机构技术水平和诊疗设备参差不齐,导致在路径实施过程中很难达成统一。

3.2.2 对各种变异情况的认识处理不一致

临床路径制定的不合理、疾病诊断、患者意愿以及手术相关的并发症等都有可能导致变异。导致变异的原因不同,不同医务人员的临床经验及各医疗机构的医疗条件不同,都有可能导致对同一病种的变异采取不同的处理措施。

3.3 对策建议

3.3.1 转变基层医务工作者的观念

通过基本诊疗路径试点区的数据统计分析,进行总结,对基层医疗机构成员进行宣讲、培训、进修,促使基层医务人员逐步转变观念。

3.3.2 实施诊疗路径与激励相结合的制度保障

制定常见病种诊疗路径,规定基层医务人员严格按照路径进行诊疗,定期上报实施数据,根据基本诊疗路径完成的质量与医务人员的考核直接挂钩[7,8]。

3.3.3 合理处理各种变异[9]

在基本诊疗路径实施过程中出现变异是正常的。如果出现变异,医务人员需分析变异的原因,对相同或相似原因导致的变异,要尽量采取相同或类似的最佳干预措施,达到对变异处理的一致,以实现医疗质量和安全的持续改进。

3.3.4 提高统计评价的管理水平

基本诊疗路径的实施是个巨大的系统工程,实施效果必须动态进行评价,所以有必要不断学习积累统计评价经验,提高管理水平,不断调整、完善基本诊疗路径,使其更加科学、规范、可行。

参考文献

[1]彭明强.临床路径的国内外研究进展[J].中国循证医学杂志,2011,6:626-630.

[2]谭晶,刘沫.良性前列腺增生临床路径变异的分析和管理[J].医学与哲学杂志,2012,5:75-77.

[3]邓玉宏,王忠,马利,等.实施临床路径的意义及其应用现状[J].现代生物医学进展杂志,2010,9:1756-1759.

[4]彭蓉,高建民,吕毅,等.以临床路径为基础的单病种定价方法研究.中国卫生质量管理杂志,2010,2:39-42.

[5]吴燕子,曹祝萍,马集云,等.对临床路径应用中若干问题的探讨[J].中国医院管理杂志,2008,5:23-24.

[6]贾立明,刘富林.推行基本诊疗路径管理提升基层医疗卫生机构服务能力[J].卫生经济研究杂志,2012,7:11-13.

[7]张兆国,陈联忠,范可方.基于电子病历系统的临床路径应用研究[J].中国数字医学杂志,2010,10:15-17.

[8]陈凤国,刘明盛.临床路径在电子病历系统中的实现[J].中国数字医学杂志,2010,10:12-14.

基本机构 篇11

【关键词】医疗 责任保险 强制保险

从学术上看，保险的功能可以分为基本功能和派生功能，其中基本功能体现保险的机制，用收取保费的方法来分摊灾害事故造成的损失，以实现经济补偿的目的，包括分摊损失和经济补偿两项内容。本文拟从实现保险的这两项基本功能为目标，研究现阶段实施医疗机构强制责任保险的必要性。

一、从保险分摊损失功能的实现探讨医疗机构强制责任保险的必要性

保险是分摊损失的方法，是建立在灾害事故的偶然性与必然性的对立统一基础之上的，保险机制能够运转的原因是保险人向大量的投保人收取小额、确定的保险费来分摊其中少数成员不幸遭受大额、不确定的损失。如果没有足够数量拥有同质风险的投保人，或者其中多数成员必定遭受损失，则保险分摊损失的基础受到动摇，保险也失去了存在和发展的意义。

（一）风险的可保性

有研究指出，承德市某医院2006～2010年发生医疗纠纷627例，平均每年125例[1]。笔者对某保险公司承保3年以上的13家民营医院和二级以上公立医院数据进行分析，发现其中11家有理赔记录，3家连续4年每年均有索赔，占比分别为85%、27%，某医疗机构一年索赔次数高达12次；这还不包括不属于保险责任及未通过保险理赔的案件，并且还是该保险公司连续多年对客户持续优化之后的结果。

可见，如果将医疗机构中的某一特定部分作为一个损失对象来研究，在一定周期内，虽然风险发生的时间和损失大小并不确定，但风险的发生已是必然。这在传统观点上并不属于可保风险的范畴。从保险的角度来看，要将这部分风险转变为可保风险得以分摊，要么大幅提高保费以同时使必然性风险和偶然性风险得到弥补，要么通过高额免赔等方式将必然性風险予以剔除，抑或吸收大量具有偶然性特征的同质风险对其进行稀释。我国地域辽阔，医疗机构众多，把各级各类医疗机构的风险全部集合起来无疑是最简单、最有效、最快速的方法，而强制保险则是保证这个集合完整性的必要手段。

（二）风险的“逆选择”

不仅如前文所述，部分特定医疗机构的风险具有必然性，也有研究指出，普外科、内科、妇产科、骨科等临床科室的风险发生概率明显高于其他科室。[2][3]映射到医疗机构投保医疗责任保险的选择上则会出现医疗机构出于成本考虑，高风险科室及高风险医务人员选择投保，或者高风险医疗机构——如外科医院、妇产科医院、骨科医院——选择投保，而其他医疗机构不投保的情况。如果出现医疗机构“逆选择”，则保险公司的利益将会受到损害；如果出现大量医疗机构“逆选择”，由于分摊对象数量不足，损失只能有保险公司自己承受，保险公司承保“逆选择”风险数量越多，风险越大，保险的分摊损失功能越无法实现，医疗责任保险最终只能“名存实亡”。

二、从保险经济补偿功能的实现的探讨医疗机构强制责任保险的必要性

保险用分摊损失的方法来实现其经济补偿的目的，按照保险合同对遭受灾害事故而受损的被保险人进行经济补偿，保险的产生和发展都是为了满足补偿灾害损失的需要。

（一）发挥约束力

发展医疗责任保险的目的和意义主要有三点：一是转移医疗机构及医务人员的执业风险，减轻其财务负担；二是拓宽保险公司的业务领域，增加经济效益；三是缓解社会矛盾，维护社会稳定。但是，从世界各国医疗责任保险的发展来看，鲜有成功案例。以美国为例，20世纪70年代以来，一方面医疗责任保险的保费“一路飙涨”，致使一些医生无法承受，甚至选择退出医疗行业；另一方面，保险公司因为高额赔偿也不愿意承保。[4]当前，我国医疗责任保险的发展也面临如此窘况。医疗责任保险的发展迫切需要通过法律或行政的手段形成一种机制，通过这种机制把医疗机构和保险公司牢牢“扣”在一起，使得医疗机构必须参保，保险公司不得拒保。只有这样才能发挥保险的经济补偿功能，当保险责任事故发生时，使医疗机构得到及时、充分的补偿。

（二）保障受害人权益

2011年9月2日，江西宜春一女子患急病后到附近一诊所就医，在诊所打针后出现胸闷、气急、呼吸困难加剧的情况，经抢救无效死亡。法院依法判决诊所赔偿该女子家属各项损失近36万元[5]。随着我国法制体系不断健全，人身损害赔偿制度持续完善，以及人民生活水平逐步提高，这一数额呈日益上升趋势。

但是，我国现行法律、法规中并没有专门针对医疗机构注册资金数额的明确规定。如果参照《公司法》相关规定，则一些小型医疗机构的资产可能远小于某些人身损害责任对应的赔偿金额。如果按照自愿的原则开展医疗责任保险，则一些医疗机构将会选择不投保或者“象征性”投保，其结果是出现较大损失时受害人无法受偿，同时这也威胁着医疗机构的正常经营。

无论从我国保险业的发展历史和普及程度看，还是从医疗行业的发展方向和自身需要看，自愿性医疗责任保险作为一项商业保险，其发展受到诸多因素限制，不足以发挥保险分摊风险和经济补偿的基本功能。作为保障受害人权益，维护社会和谐稳定的重要手段，建立医疗机构强制责任保险制度迫在眉睫。2014年8月10日，国务院印发《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》，进一步明确了把与公众利益关系密切的医疗责任等领域作为责任保险发展重点，探索开展强制责任保险试点的要求，为医疗责任强制保险的发展奠定了基础。

参考文献

[1]韩彩欣，李营，韩彩芬，张召，曹志辉，张晓凤，赵燕，杜宏巍.承德市某医院医疗纠纷现状及对医生诊疗行为的影响研究[J].中国卫生事业管理.2003年，第8期.

[2]张妮莉，赵静.基于2009-2013年相关文献的医疗纠纷案例统计分析[J].医学与社会.2014年，第27卷第6期.

[3]崔晓，刘岩，程艳敏，岳冬丽，林静.962例重大医疗过失行为和医疗事故上报数据统计分析[J].卫生软科学.2009年，第23卷第6期.

[4]吕群蓉.美国医疗责任保险制度困境的破解之道及其启示[J].法商研究.2014年，第3期.

[5]袁剑琳，葛来萍.女子小诊所打针后猝死 诊所担责赔偿约36万元.http：//yczy.chinacourt.org/public/detail.php？id=10632.2013-11-12.

基本机构 篇12

随着党的十八届三中全会的召开, 改革开放将深层次推进。社会主义市场经济的深层次变革和发展, 对科技情报工作提出了更高的要求, 就目前基层科技情报工作的现有条件和工作手段, 很难适应这种需要。我国的科技情报机构成立57 年来, 在当地政府科技主管行政部门的支持下, 依靠自身的优势迅速发展, 形成了一个以国家部委和省 (区) 、州地市3 级为主的遍布全国的科技情报系统, 在科技主管部门指导下, 结合当地科技信息实际供求开展着不同层次的科技情报服务。

近些年来, 一方面随着计算机网络技术的不断普及和发展, 基层科技情报机构的少 (无) 米之炊成为现实。多数地市级科技情报研究所的文献资源由于资金不足逐年减少。特别是近些年来, 以计算机技术、通信技术和网络技术为基础的互联网迅速普及, 文献基本上都为电子图书, 上架阅读的年代已经过去。由于缺少经费加之电子文献资料价格昂贵, 现有的熟练加工信息的人才因没有第一手的信息资料数据而难以提供较强的信息服务。另一方面机构体制和运行机制不顺形成了地市科技情报机构少 (无) 米之炊的现状。我国科技情报组织体系是由国家级、省级、地市级、县级科技情报研究机构组成的, 各情报机构间没有能够形成较为密切且有效的纵向和横向互动网络系统。另外, 由于随着事业单位的改革, 人财物主要集中在国家级或省级情报机构, 地市级科技情报研究机构这种运行机制大多流于形式, 基本上没有人、财管理自主权, 这成为了地市科技情报研究机构的生存和发展的阻力。基层科技情报机构多年的少 (无) 米之炊造成了高素质、复合型人才的严重缺乏和流失。科技情报行业是一种知识与智力比较密集的复合型行业, 不仅要依靠大量丰富的国家文献数据, 还要建立本地的特色信息资源库。不论是在信息的收集、整理、加工等环节上, 还是在信息系统的操作、信息技术的运用等环节上, 都需要一批有信息服务经验、懂现代化运用技术和相关专业知识的高素质、复合型人才。但由于地市级科技情报机构办公条件普遍较差, 职工工资偏低, 人才流失现象特别严重。

1 要使用好科技文献资源库

把握方向, 争取政府资金和政策方面的支持, 完善服务手段。结合本地实际, 在国家级和省级科技情报机构的支持下, 要找准自己的立足生存点和发展点, 牢牢把握“大力开发利用国内外信息资源”这一核心任务, 特别要理清国家级、省 (区) 级与地方科技情报机构间的体制和运行机制, 科技情报体系应实现由国家级、省 (区) 级、地市级科技情报研究机构组成的纵向系统和同级科技情报研究机构组成的横向系统构成互动网络系统。

1.1 充分利用好国家层面的网络文献数据库

国家层面的网络文献数据库有着极其重要的作用:为科研立项、科技成果评审、专利申请及专利权纠纷等提供依据;为科研开发人员与企业提供国内外最新产品、技术动态信息;提供公开发表的科研学术论文被收录、引用的相关信息及证明材料。实践证明, 帮助企业充分利用好科技文献, 能节约科研经费40%~50%, 节省科研时间60%~70%。科研开发人员利用和占有科技情报, 可以说就能坐到巨人肩膀上发展, 取得真正高质量的创新科技成果, 同时可以大大降低创新风险、法律风险, 防止低水平重复。

1.2 基层特色信息资源与服务平台建设

在国家、省级文献数据库的基础上整合9 大应用数据系统, 农牧业技术信息数据库、农牧产品与农牧市场信息数据库、农业畜牧业教育多媒体数据库、社会经济数据库、农业畜牧业专家数据库、特色与优势产业生产经营数据库等9 大应用数据系统, 建设数据库总量最小为35G。建成的数据库可以储存农商渠道数据库10 万条记录;实用技术数据库10 万条记录;其他数据库20 万条记录 (生产资料、农牧业专家、法律法规等) ;信息发布量350 天以上;日发布量为市场行情2 万条以上、供求信息300 条以上, 技术信息200 条以上, 其它信息50 条。在特色信息资源建设方面, 还可以考虑开发当地的科技项目信息、成果信息数据库、高新技术企业、高新技术产品数据库, 这是其他地区乃至省级、国家级信息服务机构都不具有的特色资源。

2 结合本地科技工作的实际努力实现科技情报工作重点转移

2.1 要充分认识新形势下的科技情报工作

目前, 人类处于信息爆炸的年代, 在这样的信息时代里, 面对社会主义市场经济体制和社会信息化、信息网络化的新趋势, 面对纷乱无序且庞大的信息环境, 能否在时限内捕捉到更新、更准确、更有实用性的科技信息关系到科技情报机构的生存和发展, 是摆在科技情报工作者面前的十分重要而紧迫的任务。

发达地区和落后地区对科技情报的需求有着很大的差别:发达地区随着经济体制和科技体制改革的深入发展, 科技情报的供求关系已经发生了新的变化, 不论是农村还是城市对科技情报的需求均日益增长。具体来说就是从农业的种养殖到产供销, 从农副产品加工到优势资源的开发利用, 从单项技术到配套技术, 都呈现出一种“科技热”与“情报热”的形势。尤其是边疆山区地方经济, 像新疆这2 年来在中央新疆工作座谈会和兄弟省市援疆工作的推动下, 从农村到城市, 各行各业都有了翻天覆地的变化, 对科技情报的供求也有了新的要求, “科技热”与“情报热”也在逐渐显现出来。这种新形势给科技情报工作者提出了新的任务, 要求我们尽快适应这种新的形势, 把科技情报工作的重点转移到为广大用户提供适用技术和适用信息上来。

2.2 如何实现科技情报工作的重点转移

把科技情报工作的重点转移到为企业、广大用户提供适用技术和适用信息上来, 更好地为经济建设服务, 这是进一步深化科技情报体制改革的核心问题, 尤其是基层地方科技情报机构更需要在实践中不断探索, 不断前进。

(1) 深入基层 (企业、农牧区) 。搞好科技情报服务, 首先要深入调查研究, 摸清企业等服务对象的状态及技术和信息的需求;摸清资源优势和开发利用的情况;摸清农牧民渴求的适用技术和实用信息, 从而进行针对性的服务。

(2) 充分利用好网络平台。互联网现在已经成为目前新的重要的科技情报源, 所以利用计算机互联网强大的搜索功能, 查新、检索、筛选、整理、汇编等各种适用技术 (包括新技术、新品种、新工艺) , 并利用计算机网络, 咨询并解决各类科技工作者实际工作中遇到的新问题, 可以充分利用和发挥计算机网络在科技情报工作中的作用。

(3) 开发实用文献, 充分利用实用资源。科技情报机构是综合性的, 一般都拥有丰富的、大量的科技情报文献, 这是为广大用户提供适用技术和实用信息的基础和优势。