肠内营养临床应用

肠内营养临床应用（通用8篇）

肠内营养临床应用 篇1

肠内营养导管应用

作者：朱明炜 陈鄢津 刘晓红 第一节 肠内营养导管临床应用

肠内营养符合生理，是胃肠功能正常患者进行营养支持的首选治疗手段，为患者选择正确的管饲途径是保证肠内营养安全有效的基本条件。经鼻插管管饲是最早应用的管饲途径，1790年Hunter经鼻胃途径喂养吞咽肌肉麻痹的患者，1910年Einhorn首次通过鼻胃通路进行十二指肠喂养，1918年Andersen首次通过鼻胃通路进行空肠喂养。各种消化道造口技术的发展也有近200年的历史，1837年Egeberg最先提出将胃造口用于肠内营养，1857年首次人体胃造口术成功；1878年Surmay施行首例空肠造口，1942年Panikow首次报道空肠穿刺造口术，1979年Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术(percustanous endoscopic gastrostomy, PEG)，1985年，Ponsky首次报道经皮内镜下胃造口－空肠置管术，以及近年来出现的腹腔镜下的空肠造口技术。医疗技术的不断进步和管饲途径的越来越多，为不同疾病患者的肠内营养治疗提供了个体化的选择。

肠内营养导管材质的也经历了数百年的演变，1617年出现银质喂养管，1646年发明可弯曲的皮质喂养管，1879年软橡胶喂养管开始应用；随着新型材料的不断发明，也陆续被应用在肠内营养的导管上。20世纪50年代，聚乙烯和硅胶喂养管的应用，极大改进了导管的耐受性，方便了接受肠内营养治疗患者的较长时间留置导管。近年来，聚氨酯喂养管的出现逐渐取代了聚乙烯及硅胶喂养管，更好的生物相容性和柔韧度，促进了肠内营养管路途径的发展。

肠内营养管饲途径的选择原则包括以下几个方面内容：满足肠内营养需要；置管方式尽量简单、方便；尽量减少对患者损害；患者舒适和有利于长期带管。肠内营养的管饲途径分为两大类；一是无创置管技术，主要指经鼻胃途径放置导管，根据病情需要，导管远端可放置在胃、十二指肠或空肠中；二是有创置管技术，根据创伤大小，再分为微创(内镜协助，如PEG、PEJ)和外科手术下的各类造口技术。

1.鼻胃管、鼻肠管：鼻胃管、鼻肠管喂养法适用于无法经口进食或经口进食不足、需短时间进行肠内营养支持的患者。鼻胃管是经过鼻腔、咽喉、食道，管尖留置在胃腔内的导管，是最常用的肠内营养管饲途径，具有无创、简便、经济等优点。鼻胃管的优点是胃容量大,因此对营养液的渗透压不敏感,适用于要素饮食、匀浆饮食、混合奶等，缺点是鼻咽部刺激、溃疡形成、出血、易脱出、堵塞、返流性肺炎、有可能返流并吸入气管等，因此对昏迷、有胃排空障碍或严重的食道返流病人应将喂养管放过十二指肠,即放置鼻肠管。鼻胃管有单腔和多腔两种，其适应症为：①经口不能进食者，如口腔疾病或口腔和颌面部手术后，以及昏迷患者，咽部肌麻痹者，需要肠内营养治疗；②对食管癌，贲门癌术后早期肠内营养；③胃和结直肠手术患者术后早期肠内营养；④拒绝进食或厌食者。禁忌症包括：①胃肠道功能衰竭；②肠梗阻；③代谢性昏迷；④食道出血；⑤急腹症等。

根据患者病情选择适合的管饲途径非常重要，目前观点是，对于仅需要2～3周的肠内营养，首选经鼻胃管给予。抬高患者头部30°～45°可以减少吸入性肺炎的发生；没有证据显示细的管路、连续或间断的喂养方式、以及导管远端位置不同(幽门以远或空肠)可以减少肺炎发生。

鼻十二指肠管和鼻空肠管适用于肠道功能基本正常而胃功能受损的以及/或吸入风险增高的病人，如术后早期阶段的患者。可通过鼻饲且直接进入十二指肠或空肠进行肠内营养。目前有螺旋管和重力管两种。对于合并食道静脉曲张、食道出血、肠道吸收障碍、肠梗阻和急腹症等疾病，不宜留置鼻十二指肠管。鼻肠管的缺点与普通鼻胃管相同。

2.咽造口：咽造口是通过手术的方法将喂养管从口咽部置入胃内,其优点是保留了正常的食道-胃-肠的运送和消化功能,手术操作简单,并发症少,避免了腹部手术操作以及由此导致的腹部并发症,也避免了长期放置鼻胃管所导致的鼻咽部及肺部并发症。同时,咽造口可以在头颈部手术中进行,操作方便。咽造口适用于上颌部和颜面部畸形、颈部及上颌颜面部创伤和手术、口咽部损害和部分梗阻性食道肿瘤放疗过程中的支持治疗；禁用于食道中下段以下梗阻、广泛性颈部肿瘤及上腔静脉阻塞综合征病人。

3.胃造口：胃造口是将导管经过腹壁置入胃内,可以进行减压或喂养。胃造口入路便捷，同时由于胃具有很大的储存能力,并能调节渗透压、延长食物通过时间,因此胃造口是不能口服患者长期给予肠内营养的首选途径。经口摄食障碍是胃造口的适应证。胃造口可通过手术或内镜进行。开腹行胃造口虽然并发症很低,但由于需要进行营养支持的患者多合并有营养不良及其它不利因素,因此仍有一定比例的并发症发生。而内镜下经皮行胃造口（PEG）操作更简单安全,无需全身麻醉和开腹手术,手术时间短,术后并发症发生率及病死率均较低,有人甚至认为,只要在左上腹能看到内镜光亮均可施行此手术。PEG比鼻胃管喂养更简单，患者易耐受，肠内营养使用的连续性更好，可减少食道返流和吸入性肺炎的发生。如果患者需要超过2～3周的肠内营养治疗，在没有禁忌证的前提下，应考虑经PEG给予肠内营养。

PEG近年来在国内发展较快，适用范围不断扩展，日益受到临床医师的重视。PEG的适应证包括：①神经疾病，包括吞咽反射损伤（多发性硬化，肌萎缩性脊髓侧索硬化，脑血管硬化等）、中枢性麻痹、意识不清（重症监护室病人等）、痴呆等；②躯体疾病，包括耳鼻喉科肿瘤（咽、喉、口腔）、颌面部肿瘤、液体需求增加或严重分解代谢等；③较为严重的营养不良和由治疗（化疗、放疗等）引起的恶液质；④有正常吞咽功能，但摄入不足，如烧伤、获得性免疫缺陷综合症(AIDS)、厌食、骨髓移植后等；⑤慢性疾病，如囊性纤维化、先天性心脏病；⑥胃扭转等。PEG的前提条件是胃肠道有功能、非短期存活和肠内营养超过30天。对于有胃瘫、幽门梗阻和晚期肿瘤导致的肠梗阻患者，PEG可替代鼻胃管进行胃肠减压，较为舒适和易于护理。PEG的绝对禁忌证是胃镜不能进入胃腔、生存时间不超过数天或数周以及各种原因导致的胃前壁与腹壁不能贴近；相对禁忌证包括大量腹水、巨胖、胃次全切除术后、腹膜透析、无法纠正的凝血障碍、肝肿大、胃底静脉曲张、胃壁肿瘤或受肿瘤侵犯、巨大食管裂孔疝、腹壁皮肤感染、心肺功能衰竭和脑室分流等。PEG并发症的发生率为3%～6%，其中致死性并发症发生率为0.3%～1.0%。严重并发症包括腹膜炎、出血、误吸、内垫综合征和胃瘫；轻微并发症包括切口感染、导管移位、造口旁渗漏、导管堵塞和切口血肿等。目前没有检索到关于PEG的RCT文献报道，有病例报告认为，PEG比鼻胃管喂养更简单，患者易耐受，肠内 3 营养使用的连续性更好，可减少食道返流和吸入性肺炎的发生。因此，如果患者需要超过2～3周的肠内营养治疗，在没有禁忌证的前提下，应考虑经PEG给予肠内营养。熟练的内镜操作技术可以减少PEG并发症的发生。通过PEG途径，可以在内镜的辅助下，放置十二指肠管或空肠管，国内外已有直接进行内镜下十二指肠造口和空肠造口的报道，但后两者技术操作较为困难，术后并发症也多于PEG，因此，应根据病情和操作者经验慎重选择。

手术胃造口技术适用于需要长期肠内营养的患者，也可用于胃减压术。其适应症与PEG基本相同；其禁忌症包括：①已进行PEG或PEJ的放置；②不可进行透视检查；③胃肿瘤；④不可能将胃壁和腹壁贴近者(胃大部切除、腹水、肝肿大等)；⑤急性胰腺炎或腹膜炎等。胃造口并发症包括手术并发症、护理并发症及导管并发症。手术并发症有胃与腹壁分离、伤口感染、切口裂开、出血、幽门梗阻、胃瘘、胃扭转、胃脱出、胃排空延迟及延期性肠梗阻等。护理并发症包括皮肤刺激、喂养管堵塞和误吸。导管并发症包括导管意外脱落、胃内容物漏入腹腔、胃造口不愈、胃内导管迁移导致幽门梗阻、肉芽过度增生、围绕放置不当的导管发生的肠扭转及胰腺炎等。

3.空肠造口：空肠造口是肠内营养常使用的喂养途径之一,其主要优点是: ①较少发生液体饮食返流而引起的呕吐和误吸；②肠内营养可与胃肠减压同时进行,对胃十二指肠外瘘及胰腺疾病尤为适宜；③喂养管可长期放置于肠道,适用于需长期营养支持的病人；④病人能同时经口进食；⑤病人无明显不适,机体和心理负担小,活动方便。空肠造口作为上消化道手术的辅助手术,已广泛用于需要进行围手术期营养支持的病人,空肠造口可单独进行,更可在原发病手术的同时附加完成。可采用切开空肠置入导管的传统方法,也可以采用空肠穿刺造口的方法。如病人没有接受腹部手术,可以采用内镜下空肠造口术。空肠造口的禁忌证包括Crohn 病、广泛性肠粘连、放射性肠炎、消化道出血、腹水、免疫功能障碍和凝血机制障碍等。其并发症与胃造口类似,其中造口管堵塞最为常见。

手术空肠造口技术的适应症包括：①术前合并营养不良；②重大复杂的上腹部手术，术后接受早期肠内营养和需要的长期喂养，如食道癌、贲门癌、胃癌、胰头癌、十二指肠断裂、急性胰腺炎和坏死性胰腺炎、需要剖腹探查的多发性损 伤等；③术后短期需要接受放化疗；④食道、胃或十二指肠手术后备用性空肠管等。其禁忌症包括：凝血功能障碍、严重的伤口愈合障碍、败血症、腹膜炎、免疫抑制、腹水、腹膜肿瘤、肠梗阻、急腹症和克罗恩病（有形成瘘的可能）等。

腹腔镜下胃造口技术临床较少应用，腹腔镜下空肠造口少有报道，其适应症与手术造口基本相同，除各种原因导致腹腔广泛粘连不能进行腹腔镜操作外，合并以下情况也不宜使用该技术：凝血功能障碍、严重的伤口愈合障碍、败血症、腹膜炎、免疫抑制、严重腹水、腹膜肿瘤、肠梗阻和急腹症等。

对于接受腹部外科手术需要进行肠内营养的患者，建议在术中放置较细的空肠造口管或鼻胃管。对于接受近端胃肠道吻合的患者，空肠造口管留置在吻合口远端能减少对胃肠吻合口的影响，有利于进行早期肠内营养。目前国内外尚无关于各类肠内营养管饲途径对患者临床结局影响的多中心随机对照研究（RCT）报告。

肠内营养可采用一次性投给、间歇重力滴注或连续输注的方式进行,采用何种方式取决于配方饮食的性质、喂养管的类型与大小,管端的位置及营养的需要量。一次性投给是将营养物用注射器缓慢地注入胃内,每次200mL 左右,间隔6～8h。由于容易引起腹部不适和恶心呕吐,多数病人难以耐受这种方式,因此更不宜用于鼻肠管或空肠造口的病人。间歇性重力滴注是将配好的液体经莫菲滴管缓慢滴入胃肠道内,每次250～500mL ,30～60min 滴完。由于同样采用了间歇性供给的方法,因此也只能用于鼻胃管或胃造口患者,但由于输注速度明显慢于一次性投给,因此患者的耐受性好于前者。连续输注是通过重力或输液泵连续12～24h 输注,除输注匀浆饮食外,目前多采用此种投给方式,尤其适用于危重患者及空肠造口喂养的患者。如果胃内连续输注,应注意输入的肠内营养制剂的容积、浓度与速度。应从低值开始,逐渐调节至患者能够耐受的程度,速度与浓度不可同时增加。如系小肠内连续输注,配方饮食的浓度不宜过高,速度由40～ 60mL/ h , 以后增至80mL/ h , 3 ～ 5 天后可达100 ～125mL/ h ,再逐渐增加浓度,直至达到能够耐受并满足营养需要的浓度、速度和总量,通常需7～10 天的时间。

中华医学会肠外肠内营养学分会关于肠内营养导管的临床应用有以下推荐意见：

5（1）鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2～3周的患者；管饲时，头部抬高30°～45°可以减少吸入性肺炎的发生。(C)（2）接受腹部手术且术后需要较长时间肠内营养的患者，建议术中放置空肠造口管。(C)（3）当施行了近端胃肠道的吻合后，通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行肠内营养。(B)（4）非腹部手术患者，若需要接受大于2～3周的肠内营养，如严重头部外伤患者，首选PEG作为管饲途径。(C)第二节 肠内营养导管置管技术操作规范

一、概述：

途径及置管方式的选择（图20.2.1，图20.2.2）：(一)

1.鼻饲多采用无创或微创（内镜）置管方式，适用于短期（少于4周）的肠内营养支持。

2.食管造口术、胃造口术和空肠造口术适用于需要长期营养支持的患者，建议采用微创（内镜）置管方式，也可采用手术方式进行。

(二)喂养管的选择：

1.柔软，表面光滑，头端平滑，易通过胃肠道，对咽部及消化道组织的刺激尽量小。

2.强度可耐受胃肠道内的酸碱环境，并能承受肠内营养输注泵的压力。3.合理的内外径比，管道不易折闭、打结，且满足内径可适应不同粘度的营养制剂的要求。

4.内壁光滑，利于导引钢丝的插入和拔出。

5.管壁带有刻度标记，易与确定深度；管壁最好不透X线或带有X线标记线，以利于透视定位。6.未端具有适合的连接接口，以满足不同规格及口径的管道连接并易于封闭。

7.橡胶、乳胶、聚乙烯、硅胶/塑、聚硅酮、聚氨酯等材质的导管均可被应用，聚硅酮、聚氨酯材料的导管更接近理想的导管要求。

图20.2.1 肠内营养管饲途径的选择

图20.2.2 肠内营养管道位置

二、置管技术：

(一)无创肠内营养置管技术（鼻胃/空肠管）（图20.2.3）

图20.2.3 鼻胃管及鼻空肠管

1.鼻胃管（Naso-gastic feeding tubes，NGT）

适应证：需要肠内营养治疗但因手术或其他原因不能经口进食者，如：口腔疾病或口腔，颌面部手术后、食管癌，贲门癌术后等；因神经或精神因素所致的进食不足或拒绝进食者，如：昏迷、咽部肌麻痹、厌食等；胃，结肠，直肠手术患者术前准备及术后早期肠内营养；由全胃肠外营养过渡到肠外加肠内营养或由肠内营养过渡到自主经口进食；烧伤患者、某些胃肠道疾病、短肠综合征以及接受放化疗的患者。

禁忌证：严重的胃肠道功能障碍，完全性肠梗阻，消化道穿孔，代谢性昏迷，消化道出血，急腹症。

操作规范：

 向病人解释插管过程。

 患者取坐位或上半身抬高30°半卧位，无法坐起者取左侧卧位，头部略前倾，下颌靠近胸部，戴无菌手套，铺治疗巾。

 取出管道，若有导引钢丝应装置好并妥善固定；测量预计插入的深度，一般为从鼻尖到耳垂折向剑突再加10-15cm，多数病人为45-60cm。

 橡胶材质的胃管用液体石蜡润滑前端，带有水溶性涂层的导管用无菌水润滑导管头端及插入部分的管壁。

 选择相对宽大通畅的鼻孔，轻柔地插入导管。

 插入10-15厘米至咽部时，嘱患者做吞咽动作，同时将管道轻轻插入，若发现病人出现呛咳，高度怀疑误入气管，应将导管拔出至咽部重新插管。 当胃管插入预定深度时，通过抽取内容物测定pH的方法确认导管尖端在胃内，或通过X线确认后，将导管妥善固定。并发症及危险因素： 发生率为0.3%-15%，包括：高龄、神经系统功能受损、解剖变异、出血、误入气管、胃肠道穿孔等。

2．鼻肠管（Naso-enteric feeding tubes，NET）包括带有头端螺旋或重力头的导管，长度一般为100-145cm。

适应证：适用于需要直接通过十二指肠或空肠进行肠内营养的病人，包括肠道功能基本正常而胃功能受损，以及/或吸入风险增高，经胃给予肠内营养可能导致病情加重，胃或十二指肠连续性不完整，如胃瘘、胃排空障碍、全胃切除术后食管空肠吻合口狭窄、远端胃大部切除术后胃空肠吻合口狭窄、幽门不全梗阻、重型胰腺炎恢复期等。

禁忌证：同鼻胃管。

操作规范：对胃肠动力正常病人，可采用常规方式插管  向病人解释插管过程。

 使病人处于坐位或半坐位，戴无菌手套，铺治疗巾。

 取出管道，将导引钢丝完全插入管道，使钢丝末端连接柄与鼻肠管连接头固定。测定需要插入的管道长度：测定胸骨剑突至鼻尖再到耳垂的距离，然后在离管道头端同样距离处作第一标记，另外再在该标记外25厘米和50厘米处分别作第二及第三标记。

 管道头部用无菌生理盐水或灭菌水湿润，以利于插管。

 选择相对宽大通畅的鼻腔，将管道沿鼻腔壁慢慢插入。当管道进入咽部时，将病人的头轻轻向前弯曲，要求病人尽量多做吞咽动作，同时将管道轻轻推进，不应强行插入，注意避免误插入气管。继续插管至第一标记处。 通过X线透视或抽取胃液测定pH值以确定管道位置。

 管道位置确定以后，向管道内注入至少20毫升无菌生理盐水或灭菌水。 将导引钢丝撤出管道约25厘米，然后继续插管至第二标记处，最后将导引钢 10 丝完全取出。

 不应将管道固定于鼻部，而应将管道悬空约40厘米，再将管道固定于近耳垂部。

 在胃动力正常情况下，管道会在8-12小时内通过幽门，当管道第三个标记到达病人的鼻部后固定管道。

 通过X线确认管道位置正确后即可开始应用导管输注营养液了。

胃肠道动力较差病人可应用药物以促进导管的尽早定位，可应用红霉素(Erythrocin)3 mg/kg 体重，置管前1小时内静脉注射或应用胃复安(Primperan)10-20 mg，置管前10分钟静脉注射。对胃肠道蠕动差的病人，可采用X线或内镜辅助插管，亦有采用磁铁吸引带有金属头导管方式辅助插管。

X线辅助插管：

 采用常规方法插管至第一标记处。

 在X线透视下检查管道头部在胃中的位置，并调整管道，使其头部朝向幽门方向。将引导钢丝向外退出约2至3厘米，使管道头部易于弯曲，便于其通过幽门。当管道通过幽门后，推进钢丝使其归于原位。

 根据需要进一步插入鼻肠管，直至越过屈氏韧带，管道第三个标记到达病人的鼻部。

 鼻肠管到达理想位置后，经引导钢丝末端向管道内注入少量无菌生理盐水或灭菌水，随后小心撤出引导钢丝。 固定管道，开始应用。

若采用头端开口型导管，也可采用软头J型导丝插入胃内，在X线监视下通过手法调整，使其进入空肠上段，再导入鼻肠管。

内镜辅助鼻肠管插管（Endoscopic Naso-enteric feeding tubes，ENET）

 采用常规方法插管至第一标记处。 插入内镜后，用内镜的异物钳夹住管道头部，随内镜一起通过幽门进入小肠，并尽可能的深入至屈氏韧带附近，再进一步推送管道超过屈氏韧带，管道第三个标记到达病人的鼻部。

 将异物钳与鼻肠管停留在原地，内镜尽可能的向外退出一段距离，随后撤出异物钳，同时保持管道位置不变；再次以异物钳夹持管道，内镜后退；依次操作，直至内镜退回胃内。将异物钳收回，内镜小心撤出。

 经导引钢丝末端向管道内注入少量无菌生理盐水或灭菌水，撤出导引钢丝，用X线透视确认鼻肠管在小肠中的位置。 固定管道，开始应用。

并发症及危险因素：见鼻胃管。(二)有创肠内营养技术置管

1.内镜下消化道造口技术

经皮内镜胃造口（Percutaneous Endoscopic Gastrostomy，PEG）经皮内镜空肠置管（Percutaneous Endoscopic Jejunostomy，PEJ）适应证：适用于长期肠内营养的病人，也可用于胃减压术。如吞咽反射损伤（多发性硬化，肌萎缩性脊髓侧索硬化，脑血管硬化等）、中枢性麻痹、痴呆等神经疾病，意识不清的重症监护室病人，耳鼻喉科肿瘤、颌面部肿瘤、食道肿瘤，长期机械通气，液体需求增加或严重分解代谢，由放化疗引起的恶液质，囊肿性纤维化等。

禁忌证：不可进行透视检查、食管阻塞、不可能将胃壁和腹壁贴近者(腹水．肝肿大等)、急性胰腺炎初期、腹膜炎。胃肿瘤、胃壁的渗透性问题、脓毒病、严重的门脉高压、凝血障碍(如：血友病)等情况下放置PEG管会十分困难和危险，应慎用。预计生存期 <30天的晚期肿瘤病人不建议放置PEG；肠道吸收障碍、麻痹性肠梗阻、急腹症等状态下不建议放置PEJ。

操作规范：常用的是拖出法（图20.2.4）：  管道的正确放置应在胃镜或X线监控下。

 通常在轻度镇静情况下放置PEG管，如果不是这种情况，可以考虑局部声带麻醉。将胃镜插入胃中，并向胃内注气。

 将室内灯光变暗，手指点在腹壁上胃镜透亮的最亮点即是最适当的穿刺点，这点通常于胃的左上四分之一触诊腹壁，确认结肠没有阻挡胃的穿刺通道。 用消毒剂消毒整个腹部，在穿刺点周围放置消毒孔巾。用带长针针筒在腹壁各层注入局麻药。将针头刺入胃腔，用异物钳钳住长针。

 用手术刀在靠近注射长针处作一个4-5mm的皮肤切口。用套管针从切口处刺入腹壁进入胃腔，用异物钳钳住套管针，拔除长针。

 打开异物钳，抽出套管针针芯，套管留在原处。经套管将拉线插入胃内，用异物钳钳住拉线，经口腔拉出。

 将造口管的顶端在消毒液中浸泡约10秒钟，使顶端的润滑材料激活后变得更润滑。将导线的线襻穿过管道的线襻，再套过管道的胃内固定片，拉紧管道和导线的襻，使其紧密连接。

 将留在腹壁外的导线的另一端向外拉，使管子由口腔进入胃内，利用激活的造口管顶端由胃腔内穿过胃壁及腹壁，由穿刺点切口处将管子拉出。管子的胃内固定片留在胃内，紧贴胃壁。

 在管道35cm处剪去圆锥形部分及相连的管子，用腹壁固定盘片将管子固定在腹壁上。保持盘片紧贴皮肤至少24小时。为确保盘片的固定位置，在其远端立即放置一个固定安全夹。在造口管上放置快速释放夹。将喂养管连接器的金属部位浸入无菌生理盐水或灭菌水中，将该处完全插入喂养管。在医疗护理记录上记下管子的商品名，管径数字和进入体内的PEG管长度。

 若有必要，置管后6-8小时可开始经胃造口管喂养，最好在24小时后开始。 在置PEG管后24小时，腹壁固定盘片和安全夹可以略放松。在腹壁固定盘片和皮肤之间允许有大约2mm的距离。（“安全通路法”：上述操作步骤中，先用细长针穿刺，再用内镜异物钳钳夹细长针并固定，使胃壁与腹壁紧贴，以避免误伤其他脏器，并避免消化道内容物外漏，这种保证安全穿刺的方法，又被称为“安全通路法”。在保证胃内充气、确认胃壁与腹壁紧贴状态下可直接在穿刺点切皮5mm，应用拖出法。）

图20.2.4 PEG（拖出法）

还可采用球囊导管插入法（图20.2.5）：

 前期步骤同拖出法。

 当用带长针针筒在腹壁各层注入局麻药。将针头刺入胃腔。用异物钳钳住长针后，可采用胃壁固定器将胃壁与腹壁缝合固定。

 检查球囊胃造口管完整性，同时通过球囊液体注入口注入管道上标注量的无菌生理盐水或灭菌水，旋转球囊，检查是否有泄漏以及胃造口管是否处于球囊中间，如是，则仍将球囊放空，关闭喂养接口的盖帽。

 用手术刀在靠近注射长针处作一个10-15mm的切口，切开皮肤、皮下及腹直肌前鞘。

 保持胃内充气状态，沿长针插入穿刺器引入导丝，再沿导丝插入带有可裂鞘扩 张器或直接应用止血钳扩张腹壁并穿过胃壁形成造口，并以胃镜监视确认。 放松异物钳，拔除局麻用长针。

 拔除扩张器，经可裂鞘或自造口处插入球囊胃造口管置胃内，内镜确认球囊部已全部进入胃腔，撕裂除去可裂鞘，再次通过球囊液体注入口注入管道上标注量的无菌生理盐水或灭菌水，将管道轻轻向上拉使球囊将胃壁与腹壁压紧。 按拖出法相同步骤，装置皮肤固定盘，固定安全夹并完成后续步骤。

图20.2.5 球囊导管胃造口

PEG基础上的空肠喂养管的放置（PEG-J）（图20.2.6）：

 前期步骤同PEG。

 放置PEG安装完快速释放夹后，打开PEJ独立包装，以生理盐水或润滑剂润滑小肠喂养导管的管壁，然后经由胃造口管上将其置入胃腔。

 在胃镜及/X线的监护下将导管插入，用胃镜异物钳钳夹导管的金属头端或头端引导线环，穿过幽门，采用X线辅助鼻肠管置管或ENET方式将空肠喂养管送至预定位置。

 依靠金属导丝将空肠导管保留在原位，退出胃镜，撤除导丝。

图20.2.6 PEG基础上的空肠喂养管的放置（PEG-J）

直接法经皮内镜下空肠造口（Direct Percutaneous Endoscopic Jejunostomy，DPEJ）多用于食道/胃-空肠吻合术后，内镜可直接达到上段空肠患者的长期肠内营养支持。基本步骤同PEG。进镜定位后，须采用“安全通路法”完成置管。

其他内镜下置管方法：

对行PEG有禁忌征的患者(如全胃切除及大量腹水的患者等)，有采用爆裂气球(RFB)进行经皮经食管胃管置入的食管造口术，获得了与PEG同样的肠内营养和胃肠减压作用。具体方法是:将RFB经鼻在胃镜辅助下放入食管的颈部并将之充气，再用针在超声引导下在左颈部刺破RFB，然后穿入导线，用扩张器对该部位进行扩张，最后放人营养管。

并发症及危险因素：多与内镜操作有关，严重并发症发生率为1%-4%，轻微并发症为4%-33%，死亡率<1%。包括：造口处感染、出血，其他节段的消化道（如小肠、结肠）穿孔、腹膜炎，内垫综合征、吸入性肺炎等。

2.X线透视下经皮胃造口术（Percutaneous Fluoroscopic/Radiologic gastrostomy，PFG/PRG Radiologically Inserted Gastrostomy，RIG）

适应证：头颈部肿瘤或食道肿瘤导致胃镜无法通过，而不能应用PEG的病人，且无法行食道扩张或放置食道支架。

禁忌证：同PEG。操作规范：

 确认胃内无明显潴留，远端消化道通畅。

 经已放置的鼻饲管或经口腔引入导丝、导管至胃腔内，向胃腔内注入气体500-1000ml，并在X线透视下观察胃形态及其与腹壁的关系，使胃壁与腹膜贴紧。

 在肋弓下左上腹直肌鞘外侧正对膨胀胃的中点附近选择穿刺点，皮肤消毒后以细针局麻并在X线透视下按照“安全通路法”穿刺；穿刺后抽吸，顺畅抽得空气时，注入少许造影剂，如显示胃粘膜，证实针尖在胃腔内。

 用导丝将T形胃壁固定器（锚钉）送出穿刺针的尖端进入胃腔内，拔除导丝，将穿刺针沿固定器尾端缝线回抽到体外。依次应用2-3个将穿刺点周围胃壁与腹壁固定。

 在胃壁固定器中点的穿刺点做一小切口，并钝性分离皮肤及皮下组织，插入穿刺针，置入导丝后拔除穿刺针，或应用带有可裂式套管的穿刺扩张器扩张，拔去内芯，沿导丝或套管置入PFG管，注入造影剂证实管路在胃腔内后，拔去导丝或套管并分离除去套管。

 先实施导管内固定（依照各品牌导管固定方式，如：抽紧拉线使导管头端盘曲、使头端自定型导管膨胀或将球囊型导管充水膨胀成型），再在腹壁外应用固定装置将导管妥善固定。

 术后第2天即可经胃造口管给予肠内营养液或流质食物。3.手术造口技术

开腹手术时胃造口术多用于开腹手术结束前完成，常见胃造口术式主要分两类，一类是造瘘处内衬以粘膜，另一类内衬为浆膜。临床上常用的胃造口术式主要有三种，即：荷包式（Stamm）胃造口术、隧道式（Witzel）胃造口术、胃粘膜管型胃造口术。

适应证：胃减压，建立放置在胃的长期使用肠内营养输注管道。

禁忌证：对放置胃造口管有禁忌的病人，如胃部感染，腹水，腹膜恶性肿瘤。操作规范（以隧道式胃造口术为例）：  胃造口部位应选择在偏幽门侧。

 先在胃壁上作一层荷包缝合，在荷包缝合中心切开胃壁，插入一Fr 20-24号普通导管，头端深入胃腔3-5cm，收缩荷包缝线。

 再沿导管缝一排顺长轴的浆肌层间断缝合（Lembert），使胃壁浆肌层内翻，形成一长约5cm的潜行隧道，包埋导管。

 于侧腹壁另戳小孔引出导管尾端，并将导管上、下胃壁与戳孔上、下腹膜各缝一针，使胃壁固定于壁层腹膜上  逐层缝合腹壁切口。

并发症及危险因素：多发生于老年人、营养免疫功能低下的病人，如肿瘤患者。常见的并发症有：造口处渗漏、感染，胃壁出血，导管滑脱等。

空肠造口

适应证：手术时有营养不良的患者，重大复杂的上腹部手术，用于术后早期空肠管内的长期喂养，如：食道癌、贲门癌、胃癌、胰头癌、十二指肠断裂、急性重型胰腺炎、多发性损伤等，术后行放/化疗，食道/胃/十二指肠手术后备用性空肠置管。

禁忌证：凝血功能障碍，严重的伤口愈合障碍，败血症，腹膜炎，免疫抑制，腹水，腹膜肿瘤，肠梗阻，急腹症，克隆氏病（有形成瘘的可能）。

操作规范：

开腹手术时在原发疾病手术结束后，选择空肠造口位置，若采用常规造口方式，可参考胃造口操作规范进行；若采用穿刺式空肠造口则需确定穿刺位置，并在左中上腹壁选择穿刺点，一般选在脐与肋弓连线的1/3处。 用腹壁穿刺套管针在腹壁上斜行穿刺进入腹腔

 置入空肠造口管后，退出套管针，保留空肠造口管于原位

 用肠壁套管针在远端肠系膜的肠壁上作穿刺，刺入粘膜下层，穿刺点应在屈氏韧带之后15-20cm处，被穿刺部委的肠壁应展平，套管针尖应避开十二指肠空肠曲进行穿刺。

 推出套管针内的钝头导芯针，沿粘膜下层作钝性游离5-10cm.。 退出钝头导心针并将套管针尖端刺入肠腔。

 将腹腔内的空肠造口管道通过白尾套管针内芯插入肠腔10-20cm。 套管针退出肠壁，并撕裂分离，脱离空肠造口管。

 用可吸收线将肠壁的造口管入口处作荷包缝合包埋。再用同一根缝线作腹壁固定，防止小肠扭转。

 将导管腹壁外盘片在距离穿刺点1-2cm处缝在腹壁皮肤上固定。

腹腔镜手术时

 在左上腹取两点将空肠肠壁缝合在腹膜上。

 选择腹壁相应位置，用套管针穿刺腹壁进入腹腔，在腹腔镜监视下将套管针刺入肠腔。

 将造口管通过套针内芯插入肠腔10-20cm  退出套管针，撕裂分离，将造口管保留在原位  用可吸收线在肠壁穿刺点处作荷包缝合包埋，并将肠壁与腹壁缝合固定（直至腹腔镜下看不到造口管）

 将造口管腹壁外固定盘片在距穿刺点约1-2cm处缝合在腹壁皮肤上固定。

并发症：常见的并发症有：造口处渗漏、感染，肠出血，肠梗阻、肠坏死，导管滑脱，脓肿及瘘形成等。参考文献

1.中华医学会.临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（2006版）[M] 北京 人民卫生出版社, 2007.2.Gauderer MWL，Ponsky JL，Izant RJ.Gastrostomy without laparotomy: A percutaneous endoscopic technique [J].J Pediatr Surg，1980，15(6):872-875.3.Gutt CN，Held S，Paolucci V，et al.Experiences with percutaneous endoscopic gastrostomy[J].Word J Surg，1996，20(8): 1006-1009.4.Foutch PG，Haynes WC，Bellapravalu S，et al.Percutaneous endoscopic gastrostomy(PEG).A new procedure comes of age[J].J Clin gastroenterol，1986，8(1): 10-15.5.Stellato TA，Gauderer MWL.Percutaneous endoscopic gastrostomy for gastrointestinal decompression[J].Ann Surg，1987，205(2): 119-124.6.Marks JM，Ponsky JL.Access routes for enteral nutrition[J].Gastroenterologist，1995，3(2): 130-139.7.Stellato TA.Expanded applications of percutaneous endoscopic gastrostomy[J].Gastrointest Clin N Am，1992，2(2): 249-257.8.Larson DE，Burton DD，Schroeder KW，et al.Percutaneous endoscopic gastrostomy: indications，success，complications and mortality in 314 consecutive patients[J].Gastroenterology，1987，93(1): 48-52.9.Miller RE，Gastleman B，Lacqua FJ，et al.Percutaneous endoscopic gastrostomy?: 20 results in 316 patients and review of literature[J].Surg Endosc，1989，3(4): 186-190.10.江志伟，黎介寿，李宁.经皮内镜下胃造口的临床应用[J].肠外与肠内营养，2004，11(1): 48-50.11.江志伟，汪志明，黎介寿，等.经皮内镜下胃造口、空肠造口及十二指肠造口120例临床分析[J].中华外科杂志，2005，43(1):18-20.12.江志伟，汪志明，李国立，等.经皮内镜下胃/空肠造口术并发症的预防与治疗[J].肠外与肠内营养，2004，11(2): 77-79.13.Loser C，Aschl G，Hebuterne X，et al.ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition — Percutaneous endoscopic gastrostomy(PEG)[J].Clin Nutr，2005，24(6): 848-861.14.Tablan OC，Anderson LJ，Besser R，et al.Guidelines for preventing health—care—associated pneumonia，2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee[J].MMWR Recomm Rep，2004，53(3):1-36.15.Senkal M，Zumtobel V，Bauer KH，et al.Outcome and cost effectiveness of perioperative enteral immunonutrition in patients undergoing elective upper gastrointestinal tract surgery: a prospective randomized study[J].Arch Surg，1999, 134(12):1309-1316.16.Daly JM，Bonau R，Stofberg P，et al.Immediate postoperative jejunostomy feeding.Clinical and metabolic results in a prospective trial[J].Am J Surg，1987，153(2):198-206.17.Braga M，Gianotti L，Gentilini O，et al.Feeding the gut early after digestive surgery: results of a nine—year experience[J].Clin Nutr，2002，21(1):59-65.18.Pacelli F，Bossola M，Papa V，et al.Enteral vs.parenteral nutrition after major 21 abdominal surgery: an even match[J].Arch Surg，2001，136(8):933-936.19.Bozzetti F，Braga M，Gianotti L，et al.Postoperative enteral versus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer: a randomized multicentre trial[J].Lancet，2001，358(9292):1487-1492.20.Daly JM，Bonau R，Stofberg P，et al.Immediate postoperative jejunostomy feeding.Clinical and metabolic results in a prospective trial[J].Am J Surg，1987，153(2):198-206.21.Kemen M，Senkal M，Homann HH，et al.Early postoperative enteral nutrition with arginine—omega—3 fatty acids and ribonucleic acid—supplemented diet versus placebo in cancer patients: an immunologic evaluation of impact[J].Crit Care Med，1995，23(4):652-659.22.Braga M，Gianotti L，Gentilini O，et al.Feeding the gut early after digestive surgery: results of a nine—year experience[J].Clin Nutr，2002，21(1):59-65.23.P.Howard, C.Jonkers-Schuitema, L.Furniss , et al INTRODUCTION PART TO THE ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL NUTRITION Managing the Patient Journey through Enteral Nutritional Care [J] Clinical Nutrition，2006，25: 187–195.24.Baere T, Chapot R, Kuoch V, et al Percutaneous gastrostomy with fluoroscopic guidance: single-centerexperience in 500 consecu-tive cancer patients [J].Radiology, 1999, 210(3): 651-654.25.Dinkel HP, Beer KT, Zbaren P, et al Establishing radiological percutaneous gastrostomy with balloon-retained tubes as an alternative to endoscopic and surgical gastrostomy in patients with tumors of the head and neck or oesophagus [J] Radial 2002, 75: 371-377.26.李德春,李瑞红.经皮X线下胃造口的临床应用 [J].中华胃肠外科杂志 , 2007,10(4):386-387.22

肠内营养临床应用 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

从本院2014年1月~2015年1月期间所收治的患者当中选取162例为研究对象,其中消化道疾病患者57例,外伤患者54例,营养不良患者51例。按照数字表法将其随机分为对照组和干预组,每组81例。对照组患者中,男46例,女35例,年龄22~77岁,平均年龄(52.31±8.16)岁,住院时间7~100 d,平均住院时间(53.41±10.17)d,其中消化道疾病患者27例,外伤患者24例,营养不良患者30例;干预组患者中,男45例,女36例,年龄23~78岁,平均年龄(53.27±8.16)岁,住院时间8~100 d,平均住院时间(54.19±10.06)d,其中消化道疾病患者30例,外伤患者30例,营养不良患者21例。通过对比,两组患者的性别、年龄、住院时间、疾病类型等一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

对照组根据患者患病类型给予针对性的常规治疗,干预组在治疗的基础上给予科学合理的肠内营养制剂支持治疗:所用的肠内营养制剂主要有氨基酸型、短肽型、整蛋白型等。氨基酸型、短肽型的肠内营养制剂易于吸收,因此可以用在消化道疾病患者当中;整蛋白型肠内营养制剂适合于胃肠道功能较好的患者。具体使用哪种肠内营养制剂以及使用多少肠内营养制剂,要根据患者的疾病类型、病情、饮食习惯等决定。

1.3 观察指标

观察两组治疗效果、肠内营养制剂的使用情况、不良反应发生情况等。

1.4 统计学方法

本次使用SPSS17.0统计学软件对所收集的相关数据资料加以分析处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示,实施t检验;计数资料以率(%)表示,实施χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

81例干预组患者全部治愈出院,治愈率为100.0%,81例对照组患者中有68例治愈出院,治愈率为84.0%。干预组治愈率明显高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.2 干预组肠内营养制剂的使用情况

干预组患者采用的肠内营养制剂类型主要有氨基酸型、短肽型、整蛋白型等。81例患者根据自身情况选择了不同类型的肠内营养制剂。见表1。

2.3 两组不良反应发生情况比较

对照组有6例发生不良反应,不良反应发生率为7.4%,干预组有8例发生不良反应,其中由投给方式引起的不良反应有2例,跟饮食成分有关的不良反应有4例,跟患者自身体内代谢有关的不良反应有2例,总不良反应发生率为9.9%。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

肠道是人体机体应激时的中心器官之一,是多器官功能障碍的发动机[2]。当人体的肠屏障功能发生障碍的时候,就会很容易发生细菌易位。在住院患者中,很多患者由于长时间的治疗以及其他方面的因素,使得肠屏障功能发生障碍,从而出现消化不良、消化系统破坏等并发症。肠内营养制剂是一种只需进行化学性消化甚至不需要消化便被人体吸收的营养素。这种营养素可以直接通过胃肠道就能被吸收和利用,具有给药方便、符合生理需求、易于吸收、费用低廉、保护胃黏膜等优点[3]。根据中华医学会2002年的分类标准,将肠内营养制剂分为氨基酸型、短肽型、整蛋白型等三类[4]。氨基酸型、短肽型的肠内营养制剂易于吸收,因此可以用在消化道疾病患者当中;整蛋白型肠内营养制剂适合于胃肠道功能较好的患者。

肠内营养制剂虽然具有很多优点,但也不能胡乱使用,具体的使用方式、剂量要根据患者的疾病类型、病情等实际情况来决定。如果没有合理使用,很容易引发其他并发症。在本文中,由于肠内营养制剂使用不当引起的不良反应有9.9%,其中由投给方式引起的不良反应有2例,跟饮食成分有关的不良反应有4例,跟患者自身体内代谢有关的不良反应有2例。

通过本文的研究,采用肠内营养制剂治疗的干预组患者全部治愈出院,治愈率为100.0%,没有采用肠内营养制剂治疗的对照组患者中有68例治愈出院,治愈率为84.0%。干预组治愈率明显高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。这说明根据患者的疾病类型、病情等实际情况采用科学合理的肠内营养制剂对患者进行营养支持治疗,能够有效改善患者机体免疫功能,提高治疗效果,因此值得临床推广使用。

摘要：目的 分析探讨肠内营养制剂的临床应用效果。方法 选取收治的162例患者为研究对象,其中消化道疾病患者57例,外伤患者54例,营养不良患者51例。按照数字表法将其随机分为对照组和干预组,每组81例。对照组仅给予常规治疗,干预组在治疗的基础上给予肠内营养制剂支持治疗,对比分析两组的治疗效果。结果 81例干预组患者全部治愈出院,治愈率为100.0%,81例对照组患者中68例治愈出院,治愈率为84.0%。干预组治愈率明显高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 采用科学合理的肠内营养制剂对患者进行营养支持治疗,能够有效改善患者机体免疫功能,提高治疗效果,因此值得临床推广使用。

关键词：肠内,营养制剂,临床应用,效果

参考文献

[1]吴园涛,孙恢礼,蔡冰娜,等.我国肠内营养制剂临床应用进展与评价.中国医院用药评价与分析,2008,8(10):724-727.

[2]边静.肠内营养制剂的临床应用分析.当代医学,2011,17(31):127-128.

[3]张延敏,张伟民.浅析肠内营养制剂的临床应用现状.中国实用医药,2012,7(17):75-76.

肠内营养临床应用 篇3

资料与方法

50例患者中，男33例，女17例，年龄38～72岁，平均64岁。病变部位，位于胃窦幽门部23例，胃体部11例，胃底贲门部16例。手术方式，行根治性24例，姑息性19例，胃肠短路手术7例。病理类型，中高分化腺癌13例，低分化腺癌20例，印戒细胞癌9例，其他8例。肿瘤分期，Ⅰ期5例，Ⅱ期13例，Ⅲ期22例，Ⅳ期10例。

方法：术前将螺旋线鼻肠管与胃管同时置入胃腔，术中由麻醉师和术者配合，在术者的引导下放入屈氏韧带下方或吻合口输出袢空肠下20cm并固定，固定方法同胃管。术后第1天给予常规周围静脉输液，第2天给予1/3计划量肠内营养液，术后第3天给予1/2计划量肠内营养液，不足液量及热量由静脉补充，第4天给予全胃肠内营养。进行肠内营养时输入浓度开始约为50ml/小时，待适应后每8～12小时增加25ml/小时，并逐渐增加营养液浓度。

病人术后恢复过程中5例发生并发症，其中吻合口瘘1例，肺部感染3例，肠粘连1例。出现腹泻患者6例，其中1例为营养液污染，其余5例经调整输入速度后得到改善。腹痛、腹胀患者12例，给予对症治疗消失。死亡1例，死亡原因为吻合口瘘、腹腔和肺部感染。

讨 论

肠内营养(EN)是指经胃肠道口服或通过管饲来提供营养基质及其他营养素的支持方式。近年来随着新型肠内营养剂的不断开发，以及肠内营养管及置管术的改进，肠内营养的临床应用和研究不断增多。

肠内营养操作简便，费用较肠外营养相对较低，对技术和设备要求较低，容易管理与实施，是基层医院可以采用的常规治疗手段。肠内营养有助于维持肠黏膜细胞结构和功能的完整，维持肠道黏膜屏障功能，明显减少肠源些感染的发生，刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，胃肠蠕动，增进内脏血流，使代谢更符合生理，减少肝胆并发症的发生。且术前功能正常的小肠大多在术后几小时便已恢复蠕动，约12小时就能吸收营养物质，这就为肠内营养提供了理论支持。在实践过程中我们体会有以下几点：①注意一定保持鼻饲管的通畅。②在开展肠内营养的初期，要使胃肠道有一个适应过程，逐渐増加营养液的浓度、输注速度和输注量，直到满足需要。③患者床头抬高30°或更高。④要注意保持营养液的新鲜，输注时要适当加温。⑤严格营养液的无菌操作配制。⑥腹泻、腹痛、腹胀时可加用收敛药或解痉药，便秘时可多进水，增加膳食纤维，鼓励患者下床活动等。

参考文献

1 刘金明，邹寿椿.肠内营养支持在胃排空障碍治疗中的作用.中华胃肠外科杂志，2005，5：183-185.

2 李元新，黎介壽.肠内营养支持的进展.江苏临床医学杂志，2002，6：90-95.

中华医学会肠外肠内营养学分会 篇4

中华医学会肠外肠内营养学分会

2009年

一、背景

一般认为,临床营养支持包括经口、经肠道或经肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养(enteralnutrition,EN)和肠外营养(parenteralnutrition,PN)。EN是指经消化道管饲较全面的营养素;PN即经静脉输注氨 基酸、脂肪和糖等营养素,又称全肠外营养(totalparenteral nutrition,TPN)。在评价PN临床有效性的随机对照研究的 文献中,常用糖电解质输液(5%GNS)与全肠外营养两种方法相对比。当患者由于各种原因导致无法或不愿正常进食,有营养不良(malnutrition)或有营养风险(nutritionrisk)的患者经口方式提供营养素不足时,应给予PN支持。营养支持绝非急诊处理措施,应该在患者生命体征稳定后才按适应证规范和使用规范进行。

二、证据

国际上已有多项随机对照研究和系统评价发现,对于多数无营养不良风险的患者,常在围手术接受单纯的糖电解质输液治疗。对于这类患者使用PN可能会导致感染和代谢并发症的增加,并且增加不必要的医疗费用。本起草小组检索了国内文献,尚未发现有对比糖电解质输液与PN对患者临床结局影响的随机对照研究的报道。显然,决定患者是否使用PN的一个决定性因素是有无营养风险,这就需要用到营养评定的方法。营养评定方法自20世纪70年代以来在国际上得到了充分的发展,在发达国家中得到应用的营养

评定工具有10余种之多。其中体质指数(bodymassindex, BMI)是评价营养状况的众多单一指标中被公认为较有价值 的一种,尤其是在评价肥胖症方面,它被认为是一个比较可靠的指标。2002年中国肥胖问题工作组根据1990年以来中国13项流行病学调查数据得出中国人BMI正常值(1815≤ BMI<2315)。除单一指标外,近20年中还发展出为数种复合营养评定工具,如“主观全面评定”(SGA)、“微型营养评估”(MNA)等。但直到2002年为止,对于在住院患者中应该使用何种评价工具,一直缺乏共识。原因在于,没有一种 工具能够在筛查出营养不良的同时,对营养不良与住院患者疾病结局的相关性做出提示,也没有提到患者是否可从营养支持中获益的证据,当然也缺乏基于循证医学原则的系统评价的依据。例如,BMI可反映身高2体重关系。但单纯使用 BMI难以反映机体功能损失的关系。BMI是一个“断面”指 标,无法反映体重和营养摄入的历史变化趋势,更不能提示是否给营养支持与结局的关系。此外,对于有明显水肿和胸、腹水的患者,BMI并不能代表真实的身高2体重关系。2002年,欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)发表一种新 的营养评定工具———“营养风险筛查”(nutritionrisk screening,NRS2002)。NRS2002的特点是结合了四方面的 内容:人体测量(使用BMI)、疾病结局与营养支持的关系、近期体重变化以及近期营养摄入变化。NRS2002采用评分的方法来对营养风险加以量度。NRS2002所选取的用以反映营养风险的核心指标来源于128个临床随机对照研究(randomizedcontrolledtrial,RCT)。通过对这些RCT进行系 统评价发现,采用这些指标达到营养风险标准的患者,其使用营养支

持后的临床结局好于那些未达到营养风险标准的患者。NRS2002采用评分法度量风险,以评分≥3作为是否存在营养风险的标准。将RCT按照其患者是否达到营养风险的标准分类,多元回归分析发现,NRS2002评分≥3的患者,其良性临床结局与营养支持的相关性也更高。此外,PN亦比EN有更高的与良性临床结局的相关性。2002年以后发表的一个多中心临床研究(有212个中心参加)表明,NRS 2002在预测营养不良风险和患者对营养治疗的反应方面, 具有其他工具所不可比拟的优势。NRS2002被推荐为住院患者营养不良风险评定的首选工具。世界各地对于住院患者存在营养不良和(或)营养风险发生率研究的结果是在9%～60%之间。2005年,中华医学会肠外肠内营养学分会主持开展了中国首项大规模住院患者营养风险调查。这项调查使用NRS2002对全国10个中心城市11家三级甲等医院的住院患者进行调查和研究,计划进行12000例患者的调查研究。该项研究中期对5303例患者的营养风险评估进行了初步总结,患者类型涉及6个临床专科,其中包括来自普胸外科和普通外科的1947例患者。研究发现,普通外科患者的营养不良发生率为1214%,存在营养风险的患者占2912%,而使用规范或不规范的营养支持的患者占被调查者总数的3916%,营养支持的方式多为 PN。而另一方面,许多存在营养不良风险的非外科患者尚 没有得到应有的临床营养支持,如在调查中消化内科、呼吸内科、神经内科的患者得到营养支持的比例仅占需要营养支持者的1/2左右。现代医学的发展使我们拥有了各种营养支持技术,用于不同疾病状态下的患者。针对患者的疾病与营养状况,选择合适的营养治疗方案,明确不同营养支持方法的适用范围,不仅能

够为患者提供良好的营养支持,还能够减少不必要的医疗费用支出。PN在欧洲属于“侵袭性治疗”,如不合理应用会有一定的风险。PN的目的在于为消化道功能障碍的患者提供必需的营养素。对有部分消化道功能障碍的患者究竟应该选择PN还是EN支持,至今仍有争议。普遍认同的观点是,长期禁食可导致肠道菌群移位,内毒素移位,可能引起体内一系列炎性反应。大量研究报告显示经肠道提供营养素有助于维持肠道黏膜结构和功能。重症患者应激期内的代谢反应可导致瘦体组织的急剧消耗、内脏功能受损、修复功能与免疫功能显著下降。常见的重症疾病包括大手术后、胰腺炎、重度创伤等。目前欧洲应用的NRS2002有较好的循证基础,可以测定有无营养风险,已经开始在国内部分大医院应用。NRS 2002调查显示,某些营养状况正常的患者及大手术患者仍 然存在营养风险。2001年发表的比较TPN与糖电解质输液对外科手术患者影响的系统评价结论为:TPN支持对患者病死率无影响。原来存在营养不良的患者,接受TPN支持有减少手术并发症发生的趋势;而对于营养状况良好的患者而言,TPN无明显的有效作用。PN和EN对比的Meta分析显示,EN有相似的功能而费用降低。推荐意见1:目前应当使用NRS2002(ESPEN明确推荐)作为筛查是否存在营养风险的工具(A级)。推荐意见2:有营养风险的住院患者才有临床营养(PN或EN)支持的适应证。住院患者按照NRS2002(ESPEN)评分≥3者即有营养风险,需要进行营养支持(A级)。推荐意见3:连续5～10d无法从经口摄食达到营养需要量的重症患者,应当给予营养支持(A级)。推荐意见4:有营养风险的有部分肠功能的腹部创伤/手术患者考虑首选EN支持(A级)。

三、胰腺炎问题

大多数急性胰腺炎病程是轻度和有自限性的,需要一般的糖电解质输液支持。这些患者一般很少出现营养不良,病程5～7d后已可进食。没有RCT证据表明对轻、中度急性胰腺炎患者进行PN或EN支持可以改善临床结局。轻症患者一般7d左右就可进行肠道再喂养,不必早期常规给以 EN或PN支持。比较轻症的胰腺炎患者EN与PN支持安全性的RCT研究显示,EN费用低,并可能有益于减轻胰腺炎毒性作用和应激反应。而对于需要特殊营养支持的重症患者,与PN比较,EN支持有减少并发症趋势,但差异没有统计学意义;两种支持方式对死亡率并无影响。最近发表的系统评价表明,对重症胰腺炎患者,EN费用低,且能够降低感染率,可能有利于保护肠道完整性,维持肠道屏障与免疫功能。如果消化道有部分功能,能够耐受EN,应首选EN支持。但如果患者无法耐受EN支持,出现腹痛加剧,造瘘口引流量增多等临床表现时,应停用EN治疗,改为PN支持。2005年英国胃肠病学会、英国外科医师协会、英国胰腺病学 会和英国上消化道外科医师协会联合工作组发表最新版《急性胰腺炎诊疗指南》。其中强调轻症胰腺炎患者不需要任何营养支持。这个急性胰腺炎诊疗指南认为轻症患者亦不需要特别禁食。这与2002年ESPEN急性胰腺炎营养指南有关轻症急性胰腺炎患者早期需要禁食的推荐意见有所不同。检索发现,目前没有比较轻症胰腺炎患者在发病早期禁食和不禁食两种疗法对临床结局的影响的RCT文献。生理条件下,摄入固体餐后很快引起胰酶分泌的高峰。鉴于胰腺炎发病中胰酶的作用,在发病初期禁食仍然可能是较安全的策略。因此,我们推荐在轻症急性胰腺炎发病的

最初2～ 5d给以禁食。此时,应对患者进行营养筛查,若患者没有营 养风险,只需要给以糖电解质输液治疗以维持水2电解质平衡。关于重症急性胰腺炎EN的方式:生理研究表明,经肠道给以脂肪、蛋白质或氨基酸对胰腺外分泌的刺激作用取决于上述营养物进入消化道的位置。经胃、十二指肠投给的 EN可刺激胰腺并引发大量胰酶分泌,而经空肠投给则否。临床研究也证实了上述结论。此外,无论是经口、十二指肠还是空肠给予,要素膳都比整蛋白型EN更少刺激胰腺分泌。因此,经空肠的要素营养显然是急性重症胰腺炎EN的较佳方式。反复发作的慢性胰腺炎患者可能出现营养不良。约5%～15%的胰腺炎可发展至坏死性胰腺炎,出现各种并发症,病死率约5%～20%。此时患者出现与败血症和急性创伤类似的分解代谢,导致体重迅速下降,并发症发生率与死亡率上升。PN支持不刺激胰液分泌,但并不是说PN是胰腺炎的必须治疗。推荐意见5:轻至中度胰腺炎患者不常规推荐使用临床营养支持(不常规使用EN与PN支持),在发病后第2～5d应禁食并给以糖电解质输液治疗以维持水电解质平衡,第 3～7天起尝试给以含碳水化合物不含脂肪的膳食,并给以一 定量蛋白质。但对于患病前已经存在营养不良的患者,则上述意见尚缺乏足够的证据支持(A级)。推荐意见6:急性重症胰腺炎患者,应予以临床营养支持。应先考虑经空肠置管EN,在患者无法耐受EN支持时,应给予PN支持(A级)。

四、重度创伤患者

比较PN支持与EN支持对重度创伤患者作用的RCT研究结果显示,EN组患者的感染性并发症发生率低于PN组,两组差异有统计学意义。Cochrane协作网2002年发表的系统评价发现,对

于头颈部创伤患者,早期营养支持可能

有益于提高患者生存率,减少致残率。推荐意见7:头部创伤患者应及时开始临床营养支持, PN与EN支持方式均可(A级)。

五、短肠综合征

大多短肠综合征患者需要1个月以上的PN支持。剩余小肠<100cm且结肠大部切除患者所需PN支持时间更长,通常无法预计。相反,保留结肠的患者,即使剩余小肠< 50cm,通常仍能够完全脱离特殊营养支持,恢复正常饮食。2001年AGA指南指出,对如短肠综合征的不可逆肠功能衰 竭患者,PN支持属于“挽救生命”治疗,不需要RCT评价。因此,应常规在早期为短肠综合征患者提供静脉补液和营养支持,并且需要对剩余肠道功能无法代偿的患者提供家庭 PN支持。

六、胃肠道瘘

胃肠道瘘是一类需要营养支持的疾病。多数术后胃肠道瘘可能在6～8周后逐步自愈,无需手术。迄今没有比较 用临床营养支持与不用临床营养支持对肠瘘患者作用的 RCT研究。前瞻性非随机对照研究结果显示PN有益于肠 瘘患者的疾病转归。肠瘘患者最主要的死因是感染。感染和瘘口大量消化液丢失可加重对患者的负面影响。因此,禁食的肠瘘患者应在病程的7～14d内开始较全面的营养支持,肠瘘急性阶段常需PN支持。推荐意见8:急性期肠瘘及短肠综合征患者(经口或经 EN支持无法达到营养需要量时),应予PN支持(B级)。推荐意见9:按照AGA2001年指南的意见:有肠道功能衰竭的短肠综合征患者应该用家庭PN,属于“挽救生命”治疗,不需要RCT临床研究来评价(A级)。

肠道外营养疗法的指南

一、适应证

（一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；

（二）重症胰腺炎；

（三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等；

（四）严重营养不足肿瘤患者；

（五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；

（六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。

二、禁忌证

（一）胃肠功能正常，能获得足量营养者；

（二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养；

（三）临终或不可逆昏迷患者。

三、并发症

（一）导管相关并发症

1、机械性并发症：均与放置中心静脉导管有关。常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。

2、感染性并发症：主要是导管性败血症，是PN时最常见、最严重的并发症。可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经 15cm 的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用 3L 袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。

3、中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。预防的措施有在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当患者有脱水症时应避免拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔管的皮肤切口上，但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉，切口处涂抗生素软膏，并嘱患者静卧 30 分钟。

（二）代谢性并发症

1、糖代谢紊乱：

1）高血糖和高渗性昏迷：因快速大量输入葡萄糖所致。预防措施是在输注 4h 后密切监测血糖水平。如发生高渗性昏迷，应立即停止葡萄糖输入，用低渗盐水(O.45)以950ml／h 的速度输入以降低血渗透压，同时正规胰岛素以1O～20U／h经静脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。

2）低血糖：突然中止PN液的输入，而血胰岛素仍处于较高水平，就极易发生低血糖，故 PN 液输入突然中止应视为禁忌。不应利用同一静脉途径输血或输注其他不含糖类液体而停止 PN。对有糖代谢异常者，可用等渗葡萄糖液500ml作为过渡，然后完全停用PN。

2、氨基酸代谢紊乱：

以水解蛋白为主要氮源时，易发生高血氨症或氮质血症。目前普遍使用结晶氨基酸液作为氮源，已很少发生；

3、脂肪代谢紊乱 ：

接受PN治疗3～6周以上，若PN液中不含脂肪，则可能发生必需脂肪酸缺乏症。预防的最好方法是每天补充脂肪乳剂，每周至少输注脂肪乳剂2次；

4、电解质及微量元素缺乏：

实施PN时，电解质需要量增加，不注意及时补充时极易发生电解质缺乏症，低钾、低磷、低钙和低镁血症均可出现。微量元素最常见的是锌缺乏，其次为铜缺乏和铬缺乏。凡是长期行PN治疗者，应每天补充微量元素。

（三）肝胆系统并发症

PN 时易引起胆汁淤积性肝功能不全，其原因很多，其中长期能量过高、肠内长期没有含脂肪食物通过是重要原因。可通过调整营养液用量和配方使其纠正。

（四）胃肠并发症

长期禁食及使用不含谷氨酰胺PN液，可破坏肠粘膜正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩、变稀，皱折变平，肠壁变薄，影响肠屏障功能，导致肠细菌易位，引起肠源性感染。在PN营养液中加入谷氨酰胺能有明显保护肠道粘膜屏障的作用。

四、注意事项

（一）营养液配制

1、在专门无菌配液室内进行，配液前配液室的台、面应紫外线照射60min ；

2、配液体过程中应严格按照无菌技术操作；

3、严格执行 “三查七对”制度，加药时要注意各种药物加入顺序，设计最佳操作程序；

4、配液完毕后用温水清洗配制台内、外，切断电源。

（二）营养液输注

1、导管皮肤入口处伤口每天换药 1 次，检查局部有无红、肿、热、压痛及渗出等炎症感染征象。检查留置导管体外段的长度，以早期发现有无导管脱出；

2、营养输液时应勤作巡视，及时调节好输液速度，使营养液能恒速输入；

3、输液管道每天更换，更换输液管时要夹闭静脉导管，防止空气进入管内；

4、输注营养液的中心静脉导管不应作抽血、输血、临时给药及测量中心静脉压等其他用途；

5、经周围静脉作肠外营养治疗时，宜选用较粗血管，每天更换使用不同的静脉，减少静脉炎的发生。

五、质量监控

对接受肠外营养治疗患者进行系统、全面、持续的质量监控，及时发现有关并发症，尽早处理，防止产生严重后果。通过质量监控可了解肠外营养治疗效果，并可及时调整肠外营养配方，进一步提高肠外营养治疗效果。

（一）常规监测指标

1、记录出入量：准确记录每天液体的出入量；

2、观察生命体征：注意观察体温、脉率及呼吸的变化，并作记录；

3、尿糖和血糖：尿糖每天测定2 ～4次。血糖在开始使用肠外营养治疗前3d，应每天测1次，待测定值稳定后可改为1周1～2次；

4、血清电解质浓度：包括血清钾、钠、氯、钙、镁、磷浓度。在开始使用肠外营养治疗前3d，应每天测1次，待测定值稳定后可改为1周1～2次；

5、血液常规检查：每周查1～2次。如怀疑并有感染时，应随时急查血细胞计数和分类；

6、肝、肾功能和血清蛋白质浓度：每周查1～2次；

7、血脂浓度：每周或每2周查1次。

（二）特殊监测指标

1、血清渗透压：疑有血液高渗情况，应及时用冰点渗透测定仪测血清渗透压，无渗透压测定仪，可按下列公式估算。血清渗透压(mmol／L)=2[ 血清钠(mmol／L)+ 血清钾(mmol／L)]+ 血糖(mmol／L)+ 血清尿素氮(mmol／L)； 2、24 h 尿钠、尿钾定量：危重患者有明显钠、钾代谢紊乱时，需每天测定 1 次 24 h 尿钠和尿钾的排出总量。应注意留尿样是将24 h尿混匀后，再留取尿样lOml送检；

3、胆囊B型超声波检查：接受PN治疗超过2周的患者，宜每1～2周用B型超声波探测胆囊容积、胆汁稠度等情况，结合肝功能检查结果综合评定肝胆系统是否受损和有无淤胆的情况。

（三）营养监测指标

1、体重：体重改变可直接反映成人的营养状况，可每周测量1～2次；

2、人体测量：测量上臂围，即测量上臂中点周径，可反映全身骨骼肌蛋白含量的变化，测量三头肌皮褶厚度，可反映全身脂肪储量变化，每周测定1次；

3、氮平衡：可每天测算，并计算某段连续时间内累积氮平衡量；

4、肌酐／身高指数：收集患者24h尿液，测定肌酐排出量，除以理想肌酐值，可求出数值。如小于0.8提示有营养不良。可每2周测定1次；

5、血清氨基酸谱分析：可每周测定1次，以指导调整肠外营养配方；

6、血清微量元素和维生素浓度：怀疑患者有微量元素和维生素缺乏时可作测定；

《临床营养学》题库答案 篇5

第一章

1.食物所含营养素可分几大类？请列出名称？

答：食物所含营养素可归为6大类：蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、无机盐及微量元素和水。

2.营养素对人体健康有那些重要作用？ 答：

1、促进生长发育

2、促进智力发育

3、增强免疫功能

4、预防治疗疾病

3.合理营养基本要求有哪些？

答：

1、能提供给人体所需的热能及营养素，且各种营养素种类齐全、比例均衡。

2、食物选择多样化，合理搭配，取长补短，使营养更全面，并有利于营养素的吸收和利用。

3、科学加工烹调，减少食物中营养素的丢失，增进食物感官性状，促进食欲，提高消化率。

4、合理的进餐制度和良好的进餐环境，进餐有规律，比例适当，与生活、劳动需求相适应。

5、食物不含任何对机体有毒、有害的物质。

4.列举中国居民膳食营养素参考摄入量的四项营养素水平指标的名称及意义？

答：

1、膳食营养素参考摄入量（DRIS）是在RDA的基础上发展起来的一组每日平均膳食营养素摄入量的参考值，包括4个营养水平指标：平均需要量（EAR）、推荐摄入量（RNI）、适宜摄入量（AI）和可耐受最高摄入量（UL）。

2、平均需要量（EAR）

平均需要量是某一特定性别、年龄及生理状况群体中对某种营养素需要量的平均值。摄入量达到EAR水平时可以满足群体中半数个体对该营养素的需要，而不能满足另外半数个体的需要。EAR主要用于计划和评价群体的膳食。

3、推荐摄入量（RNI）

 推荐摄入量相当于传统使用的 RDA，它可以满足某一特定群体中97％－98％个体的需要，长期摄入 RNI水平，可以维持组织中有适当的储备。RNI是健康个体膳食营养素摄入量目标。

4、适宜摄入量（AI）

 适宜摄入量是通过观察或实验获得的健康人群某种营养素的摄入量。AI应能满足目标人群中几乎所有个体的需要。AI主要用于个体的营养素摄入目标，同时用作限制过多摄入的标准。当健康个体摄入量达到AI时，出现营养缺乏的危险性很小。

5、可耐受最高摄入量（UL）



可耐受最高摄入量是平均每日可以摄入该营养素的最高量。这个量对一般人群中的几乎所有个体不致于损害健康。UL的主要用途是检查个体摄入是否过高的可能，避免发 生中毒。

5.临床营养学研究方法有哪些？ 答：

1、流行病学方法

2、实验研究方法

3、分子生物学方法

第二章

1.营养治疗的目的有哪些？

答：

1、调整能量及营养素供给

2、减轻体内脏器负荷

3、调整代谢失常

4、辅助诊断

2.营养护理原则有几条？ 答：共有五条：

1、积极开展健康教育，防治疾病。

2、开展营养咨询和膳食指导

3、合理的膳食配制

4、指导科学的食物烹调

5、深入病房，随时观察和掌握病人接受治疗膳食后的反应等情况并及时作出相应处理，应认真做好严密地观察并做好观察记录。

3.医院膳食分哪几大类？

答：医院的膳食种类很多，一般将医院膳食分为基本膳食、治疗膳食和试验膳食三大类。4.医院基本膳食可分几种？

答：基本膳食是医院中一切膳食的基本形式。根据基本膳食的质地和形态可以分为普通膳食、软食、半流质和流质四种。

5.治疗膳食有几种？

答：治疗膳食有以下几种：

1、高能量膳食

2、低能量膳食

3、高蛋白膳食

4、低蛋白膳食

5、低脂肪膳食

6、低胆固醇膳食

7、低盐或无盐膳食

8、高纤维膳食

9、少渣膳食

6.试验膳食有哪些？ 答：

1、替血试验膳食

2、胆囊造影膳食

3、肌酐试验膳食

4、同位素吸碘试验膳食

5、葡萄糖耐量膳食

7.制定2200Kcal食谱的方法如何？

答：

1、计算三大营养素及主食的摄入量：

全天所需能量为9.24MJ（2200Kcal）设定：蛋白质占12%

2200×12%÷4=66g

脂 肪 占 25%

2200×25%÷9=61g

碳水化合物占67% 2200×67%÷4=369g

2、确定副食数量：优质蛋白质应占全天蛋白质总量的1/3，蔬菜量应达到500 g/d，其中绿叶菜类应占50%，蔬菜种类应在两种以上。

3、按食谱的基本内容，将全天选择的食物配制成饭菜。全天膳食按早餐占总能量的25%~30%、午餐占40%、晚餐占30%~35%分配。

第三章

1.营养支持疗法的对象有哪些？

答：对不能经口摄入食物又存在不同程度的营养不良或发生脏器衰竭，以及已住进重症监护区（ICU病房）和代谢病房的病人，可列为营养支持的对象。2.管饲溶液有哪几类？

答：有天然食品制品和工业制品两类。（包括天然食品类、聚合性食品类、单体溶液、针对特殊代谢需要的溶液及其他调节性溶液等）。

3.完全胃肠外（静脉）营养的供给途径有哪些？

答：完全胃肠外（静脉）营养的供给包括两个途径：中心静脉和周围静脉营养。

第四章

1.原发性高血压患者膳食电解质控制原则有哪些？

答：需要控制原则有：控制高钠、改善低钾、改变低钙现象等原则。2.详述冠心病患者膳食治疗原则？（7条）

答：

1、控制能量以维持理想体重为宜，注意能量的适宜比例。

2、脂肪的适宜比例。

3、限制胆固醇（摄入以低于300mg为宜）。

4、选用多糖类碳水化合物。

5、合理利用蛋白质

6、供给充足的维生素和无机盐。

7、限制钠的摄入量。

第五章

1.糖尿病患者治疗食谱的编制有哪几步？ 答：分为四步：

1、根据病人身高、年龄、劳动强度、肥胖程度等计算所需总能量。

2、找出其能量需要相近的各类食物的份数。

3、查阅食物等值交换表，灵活运用同类食物交换原则，选择一定量的个人喜爱的食物。

4、将食物合理分配于三餐，制定出丰富多样的一日食谱。2.单纯性肥胖患者最佳饮食控制疗法有哪些基本要求？ 答：

1、控制总能量

2、控制碳水化合物

3、保证蛋白质的供应

4、严格限制脂肪的摄入。

5、供给充足的维生素和微量元素。

3.骨质疏松患者营养治疗在给予平衡膳食基础上还应采用哪些措施？ 答：

1、合理补钙。（选用含钙丰富的食物并注意促进食物钙的吸收）。

2、坚持锻炼和改变不良的行为生活方式。（提倡户外运动，增加日照机会。进行低钠饮食，少饮酒和咖啡，不吸烟等）。

4.痛风患者营养治疗的具体措施包括几方面？ 答：

1、控制总能量

2、低脂、低蛋白饮食

3、避免高嘌呤饮食

4、多吃碱性食物

5、禁酒、低盐、多饮水

6、注意维生素和微量元素是否不足或缺乏，如果是，应合理补充。

第六章

1.急性胃炎饮食治疗原则有哪些？

答：

1、去除病因

2、补充水分

3、流质饮食

4、半流质和软食

5、少食多餐

2.慢性胃炎饮食治疗原则有哪些？

答：

1、消除致病因素彻底治疗急性胃炎，戒烟酒，避免对胃黏膜有损害作用的食物和药物。积极治疗口腔、鼻腔、咽喉的慢性炎症。

2、增加蛋白质和维生素摄入量。

3、合理选择产酸性食物。

4、少量多餐定时定量。

3.消化性溃疡饮食治疗原则有哪些？

答：

1、营养全面、合理，供给足够的能量。

2、避免机械性和化学性刺激过强的的食物。

3、定时定量，少食多餐。

4、讲究烹调方法。

4.急慢性腹泻饮食治疗原则有哪些？

（一）急性腹泻饮食治疗原则

1、急性水泻期需禁食，使肠道完全休息。

2、清淡流质饮食。

3、低脂流质或低脂少渣半流质饮食。

4、低脂少渣软饭。

（二）慢性腹泻饮食治疗原则

1、高蛋白高能量

2、低脂少渣

3、禁忌食物

5.无力性便秘饮食治疗原则有哪些？ 答：

1、增加高膳食纤维饮食。

2、供给B族维生素丰富的食物。

3、高脂肪饮食。

4、多食产气食物、多饮水。

5、禁忌烟酒和辛辣的食物。

第七章

1.病毒性肝炎饮食治疗原则有哪些？ 答：

1、能量供给要适当

2、碳水化合物供给要足量

3、蛋白质供给的比例要恰当

4、脂肪供给要适量

5、增加维生素的供给量

6、合理加工烹调和膳食制度 2.脂肪肝饮食治疗原则有哪些？ 答：

1、控制总能量

2、高蛋白质

3、适量脂肪

4、低碳水化合物

5、充足的维生素

6、膳食调配的合理

3.肝硬化患者饮食治疗原则有哪些？ 答：

1、保证充足的能量

2、根据病情供给蛋白质

3、脂肪供给要适量，根据病情而定。

4、充足供给碳水化合物

5、供给需要的足量维生素和无机盐，并注意根据病情宜忌调整供给量。

6、安排合理的膳食调配

第八章

1.肾炎（急慢性），肾病，肾功能衰竭（急慢性）患者的营养（膳食）治疗原则是什么？

答：根据不同病症以及病情轻重和时期安排营养治疗和配餐方案，合理安排蛋白质、维生素以及无机盐的摄入，并根据病情进行饮食补充和饮食限制。（详见各病症的治疗原则细则）。

第九章

1.蛋白质，脂肪两者可能与肿瘤发生有何关系？

答：

1、流行病学调查结果显示，食管癌和胃癌的发病率增高与膳食中低蛋白质摄入有关，而过高的摄入蛋白质（增加到正常量的2~3倍）可增加化学物质诱发肿瘤，因此过高或过低摄入蛋白质都是不合适的。

2、多数国家流行病学调查结果认为膳食中的脂肪含量与乳腺癌和肠癌呈正相关。前列腺癌、肺癌、子宫内膜癌也和高脂肪膳食有关。2.恶性肿瘤患者营养治疗原则有哪些？ 答：

1、增加能量的摄入

2、供给优质足量的蛋白质

3、提供足够的碳水化合物

4、脂肪摄入量不超过总热量的30%，多选用高必需脂肪酸的植物油，避免高胆固醇食物。

5、适量补充维生素和无机盐以抗癌。

6、适量摄入水分。

第十章

1.外科患者营养缺失的原因有哪些？ 答：

1、手术、创伤所致的超高代谢

2、医源性禁食所致的饥饿或半饥饿状态

3、疾病及并发症所致的营养素丢失和摄入不足

4、其他引起营养缺失的因素

2.手术，创伤引起超高代谢的机制是什么？

护理临床营养学教学大纲 篇6

一、课程的性质与任务

临床营养学是一门新兴的学科，是在掌握基础营养学、生理学、病理生理学、生物化学等课程的基础上，使学生能进一步了解营养治疗和护理的基础理论知识，营养治疗与疾病的关系，以及营养素在预防和治疗疾病中的作用。掌握医院的基本饮食，常用的治疗饮食和试验饮食，应用范围，饮食治疗原则，以便更好地进行临床治疗和护理，以达到促进健康、加快疾病康复的目的。《临床营养学》课程主要介绍机体能量需要，各种营养素的生理功能、来源和需要量，食物的营养价值和合理膳食的构成，人体在不同生理状态下的营养需求，医院营养膳食和饮食治疗等内容。本课程的总任务是使四年制护理专业学生不仅能应用临床营养学的基本知识、基础理论和基本技能配合医嘱和病人病情提供切实可行的营养实施指南，配制简单的膳食，以利于病人恢复健康，而且能面向社区所有的服务对象，为增强他们对疾病的免疫能力和延年益寿，实施有效的整体护理。

《临床营养学》是高等院校护理专业新开设的一门专业课程，在培养临床护理人才过程中起着重要作用，学生对本课程的掌握直接影响着临床护理课程的学习。

在学习过程中，要求学生达到基本知识教学目标包括：

掌握人体所需各种营养素及其代谢的基本理论；理解合理营养的卫生要求与膳食要求；掌握不同生理与病理情况的营养需求。达到能力培养目标：包括能够从事社区营养咨询、健康教育和干预工作；能够胜任医院营养科的一般工作；具有继续学习自我提高的能力。达到思想教育目标：包括充分认识和理解我国制定的有关营养政策；热爱本职工作，对本专业有较深层次的理解；具有吃苦耐劳、勇于探索的精神和良好的职业道德。

二、考核方式

1、考核目的：考察学生对本学科基础知识、基本理论、基本技术掌握情况和解决实际方法的能力的情况。

2、考核形式：开卷考核。

3、主要考核内容：大纲要求熟悉、掌握的内容。

4、考核题型：单项选择题、填空题、问答题、名词解释、判断题

5、成绩评定：书面成绩占70%，课堂参与作业占30%。

三、学时分配

总 学 时：36学时

四、课程内容、目的要求与学时分配

第一章

膳食成分和能量

【目的要求】

1、掌握：蛋白质的生理功能；氨基酸和必须氨基酸；供给量与食物来源。脂类的生理功能；脂肪酸与必需脂肪酸；脂类供给量与食物来源。碳水合化物的生理功能；膳食纤维的生理功能；碳水合化物的供给量与食物来源。

2、熟悉：氮平衡；蛋白质缺乏的营养治疗原则。脂类缺乏与过量。碳水合化物的缺乏与过量；膳食纤维的供给量与食物来源。

3、了解：血液中氨基酸的来源和去路；氨基酸代谢；蛋白质的含量、消化率、利用率。

蛋白质过量。蛋白质缺乏的原因、蛋白质缺乏的临床表现。脂类的消化、吸收、代谢。碳水合化物的消化、吸收、代谢。

【教学内容】

1、能量：人体对能量的需求和消耗，食物的热效应，三大供能营养素与能量的关系，人体能量消耗量的测定与估算，能量推荐摄入量和食物来源

2、宏量营养素：蛋白质、脂类及碳水化合物的分类、功能、消化吸收、需要量及食物来源

3、微量营养素：矿物质（如钙铁锌镁钾等）、维生素（如维生素A、B族、C、叶酸等）的生理功能、吸收代谢、缺乏和过量的危害、摄入量及食物来源 【学时安排】2学时

第三章

各类食物的营养价值

【目的要求】

1、掌握食物营养价值的评价；

2、熟悉各类食物的营养价值特点；

3、了解豆类等食物中的抗营养因素。了解食品贮藏、加工和烹饪方法对食品中营养素的影响。

【教学内容】

1、食物营养价值的评价：营养质量指数、食物利用率、食物血糖指数与食物血糖负荷、食物的抗氧化力。

2、植物性食物的营养价值：结构、成分、加工及烹调的影响。

3、动物性食物的营养价值：结构、成分、加工及烹调的影响。【授课学时】2学时

第四章

合理膳食与膳食指南

【目的要求】

掌握平衡膳食宝塔的内容 【教学内容】

1、中国居民膳食指南：一般人群膳食指南，特殊人群膳食指南。

2、平衡膳食宝塔 【授课学时】1学时

第五章

养配餐与食谱定制

【目的要求】

1、掌握营养食谱的调整与确定原则；掌握食谱编制的步骤和方法；

2、了解营养配餐的理论依据；了解常见营养食谱的确定。【教学内容】

1、营养配餐的目的、意义和理论依据。

2、营养食谱的调整与确定原则。

3、营养食谱的制定方法。

4、食谱编制的原则和步骤。

5、食谱编制与合理配菜、合理烹调。【授课学时】1学时

第六章

临床营养相关基础理论

【目的要求】

掌握饥饿对集体代谢的影响 【教学内容】

1、肠黏膜屏障学说

2、饥饿对集体代谢的影响

3、营养与免疫

4、食物与药物的相互影响 【授课学时】2学时

第七章

住院病人营养风险筛查与评价

【目的要求】

掌握人体测量尤其是BMI的计算和意义。熟悉常用实验室检查手段和意义 【教学内容】

1、营养风险筛查方法

2、营养评价

3、膳食调查

4、人体测量：身高、体重、上臂围、皮褶厚度、BMI等

5、临床检查

6、实验室检查 【授课学时】2学时

第八章

医院膳食

第一节

常规膳食 【目的要求】

了解：普通膳食、软食、半流质膳食、流质膳食的适用对象、配膳原则、注意事项、食物选择。

【教学内容】

1、普通膳食：目的、原理、膳食要求、食谱举例。

2、软食：目的、原理、膳食要求、食谱举例。

3、半流质膳食：目的、原理、膳食要求、食谱举例。

4、流质膳食：目的、原理、膳食要求、食谱举例。

【授课学时】0.5学时 第二节

治疗膳食 【目的要求】

熟悉：高能量膳食、低能量膳食、高蛋白质膳食、低蛋白质膳食、限脂肪膳食、低饱和脂肪酸低胆固醇膳食、限钠膳食、少渣膳食的适用对象、配膳原则。

【教学内容】

1、高能量膳食：适用对象、配膳原则、注意事项、食物选择。

2、低能量膳食：适用对象、配膳原则、注意事项、食物选择。

3、高蛋白质膳食：适用对象、配膳原则、注意事项、食物选择。

4、低蛋白质膳食：适用对象、配膳原则、注意事项、食物选择。

5、限酪胺、多巴胺膳食：适用对象、配膳原则、注意事项、食物选择。

6、限碳水化物膳食：适用对象、配膳原则、注意事项、食物选择。

7、限脂肪膳食：适用对象、配膳原则、注意事项、食物选择。

8、低饱和脂肪酸低胆固醇膳食：适用对象、配膳原则、注意事项、食物选择。

9、限钠膳食：适用对象、配膳原则、注意事项、食物选择。

10、少渣膳食：适用对象、配膳原则、注意事项、食物选择。【授课学时】1.5学时

第九章

肠内营养

【目的要求】

1、掌握：管饲营养方法的分类、置管的原则。肠内营养制剂的制备。

2、熟悉：肠内营养制剂的组成。肠内营养的适应症、禁忌症、并发症及预防。

3、了解：肠内营养制剂的分类。临床常用肠内营养制剂。肠内营养的监测。【教学内容】

1、肠内营养的种类：口服营养；管饲营养：管饲营养方法的分类、置管的原则。

2、肠内营养制剂：分类、组成、制备、临床常用肠内营养制剂。

3、肠内营养的应用：适应症、禁忌症、并发症及预防、肠内营养的监测。【授课学时】2学时

第十章

肠外营养

【目的要求】

1、掌握：肠外营养制剂的组成、制备。

2、熟悉：肠外营养的适应症；禁忌症、并发症及处理。肠内营养和肠外营养 的相互关系。

3、了解：肠外营养的种类：中心静脉营养；周围静脉营养。临床常用肠外营养制剂。肠外营养监测。

【教学内容】

1、肠外营养的种类：中心静脉营养；周围静脉营养。

2、肠外营养制剂：组成；制备；临床常用肠外营养制剂。

3、肠外营养的应用：适应症；禁忌症、并发症及处理；肠外营养监测。

4、肠内营养和肠外营养的相互关系。【授课学时】2学时

第十一章

食疗与药膳（自学）

【目的要求】

了解：食疗学的定义和研究内容、食疗学的现代科学意义、药膳的特点、药膳的分类、药膳学的发展展望。

【教学内容】

1、食疗学：概述、食疗学的定义和研究内容、食疗学发展简史及特点、食疗作用的中医学原理、食疗学的现代科学意义。

2、药膳学：概述、研究药膳学的目的和意义、药膳学的发展简史、药膳的特点、药膳的分类、药膳学的发展展望。

【授课学时】2学时（自学）

第十二章

保健食品与食品补充剂

【目的要求】

了解：保健食品的概念、中国保健食品的法律、法规根据与目的要求；开发食品补充剂的重大意义、食品补充剂的生产、食品补充剂质量标准体系。

【教学内容】

1、保健食品：保健食品的概念、保健食品的原料资源、保健功能、中国保健食品的法律、法规根据与目的要求。

2、食品补充剂：食品补充剂的由来、食品补充剂的发展现状、开发食品补充剂的重大意义、食品补充剂的生产、食品补充剂质量标准体系。

【授课学时】2学时

第十三章代谢性疾病营养治疗

【目的要求】

1、掌握：糖尿病的营养治疗原则、食物选择。糖尿病食谱设计。特殊情况及并发症处理。肥胖症、痛风、骨质疏松症的营养治疗原则。

2、熟悉：糖尿病病人的特殊情况及并发症处理。肥胖症、痛风、骨质疏松症的食物选择。

3、了解：糖尿病的概述、主要临床表现、营养相关因素。肥胖症、痛风、骨质疏松症的概述、主要临床表现、营养相关因素。

【教学内容】

1、糖尿病：概述、主要临床表现、营养相关因素、营养治疗原则、食物选择。特殊情况及并发症处理。

2、肥胖症：概述、主要临床表现、营养相关因素、营养治疗原则、食物选择。

3、痛风：概述、主要临床表现、营养相关因素、营养治疗原则、食物选择。

4、骨质疏松症：概述、主要临床表现、营养相关因素、营养治疗原则、食物选择。【授课学时】2学时

第十四章

消化系统疾病营养治疗

【目的要求】

1、掌握：慢性胃炎、消化性溃疡、便秘的营养治疗原则。

2、熟悉：慢性胃炎、消化性溃疡、便秘的食物选择。

3、了解：慢性胃炎、消化性溃疡、便秘的概述、主要临床表现。溃疡性结肠炎、腹泻的营养治疗原则、食物选择。

【教学内容】

1、慢性胃炎：概述、主要临床表现、营养治疗原则、食物选择。

2、消化性溃疡：概述、主要临床表现、营养治疗原则、食物选择。

3、溃疡性结肠炎：概述、主要临床表现、营养治疗原则、食物选择。

4、腹泻：概述、主要临床表现、营养治疗原则、食物选择。

5、便秘：概述、主要临床表现、营养治疗原则、食物选择。【授课学时】2学时

第十五章 肝胆胰疾病营养治疗

【目的要求】

1、掌握：肝硬化、慢性胰腺炎的营养治疗原则。

2、熟悉：肝硬化、慢性胰腺炎的食物选择。

3、了解：肝硬化、慢性胰腺炎的概述、主要临床表现。肝性脑病、胆囊炎与胆石症的营养治疗原则、食物选择。

【教学内容】

1、肝硬化：概述、主要临床表现、营养治疗原则、食物选择。

2、肝性脑病：概述、主要临床表现、营养治疗原则、食物选择。

3、胆囊炎与胆石症：概述、主要临床表现、营养治疗原则、食物选择。

4、慢性胰腺炎：概述、主要临床表现、营养治疗原则、食物选择。【授课学时】2学时

第十六章

循环系统疾病营养治疗

【目的要求】

1、掌握：原发性高血压、动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病的营养治疗原则。

2、熟悉：原发性高血压、动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病的食物选择。

3、了解：原发性高血压、动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病的概述、主要临床表现、营养相关因素。

【教学内容】

1、原发性高血压：概述、主要临床表现、营养相关因素、营养治疗原则、食物选择。

2、动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病：概述、主要临床表现、营养相关因素、营养治疗原则、食物选择。

【授课学时】1学时

第十七章

呼吸系统疾病营养治疗

【目的要求】

了解：急性上呼吸道感染、急性气管－支气管炎、支气管哮喘的营养治疗原则、食物选择。

【教学内容】

1、急性上呼吸道感染：概述、主要临床表现、营养治疗原则、食物选择。

2、急性气管－支气管炎：概述、主要临床表现、营养治疗原则、食物选择。

3、支气管哮喘：概述、主要临床表现、营养治疗原则、食物选择。【授课学时】1学时

第十八章

泌尿系统疾病营养治疗

【目的要求】

1、掌握：急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭的营养治疗原则。

2、熟悉：急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭的食物选择。

3、了解：急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭的：概述、主要临床表现、营养相关因素。

【教学内容】

1、急性肾小球肾炎：概述、主要临床表现、营养相关因素、营养治疗原则、食物选择。

2、慢性肾小球肾炎：概述、主要临床表现、营养相关因素、营养治疗原则、食物选择。

3、肾病综合症：概述、主要临床表现、营养相关因素、营养治疗原则、食物选择。

4、急性肾功能衰竭：概述、主要临床表现、营养相关因素、营养治疗原则、食物选择。

5、慢性肾功能衰竭：概述、主要临床表现、营养相关因素、营养治疗原则、食物选择。

6、透析：概述、主要临床表现、营养相关因素、营养治疗原则、食物选择。

7、泌尿系统结石：概述、主要临床表现、营养相关因素、营养治疗原则、食物选择。【授课学时】1学时

第十九章

血液系统疾病营养治疗

【目的要求】

1、掌握：缺铁性贫血的营养治疗原则。

2、熟悉：巨幼红细胞性贫血的营养治疗原则、食物选择。缺铁性贫血的食物选择。

3、了解：缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血的概述、主要临床表现。【教学内容】

1、缺铁性贫血：概述、主要临床表现、营养治疗原则、食物选择。

2、巨幼红细胞性贫血：概述、主要临床表现、营养相关因素、营养治疗原则、食物选择。

【授课学时】1学时

第二十章

感染性疾病营养治疗

【目的要求】

了解：感染性疾病营养治疗基本原则；病毒性肝炎、结核病、流行性出血热的营养治疗原则、食物选择。

【教学内容】

1、营养状况与感染的关系；

2、感染性疾病营养治疗基本原则；

3、病毒性肝炎：概述、主要临床表现、营养相关因素、营养治疗原则、食物选择。

4、结核病：概述、主要临床表现、营养相关因素、营养治疗原则、食物选择。

5、流行性出血热：概述、主要临床表现、营养相关因素、营养治疗原则、食物选择。【授课学时】1学时

第二十二章

外科疾病的营养治疗

【目的要求】

1、掌握：短肠综合征、胃大部（全）切除后的营养治疗原则。术前营养 状况改善。术后营养代谢及供给。

2、熟悉：短肠综合征、胃大部（全）切除后的食物选择。手术创伤对营养物质代谢的影响。营养治疗的重要性：

3、了解：短肠综合征、胃大部（全）切除后的概述、主要临床表现、营养相关因素。【教学内容】

1、营养治疗的重要性：

2、手术创伤对营养物质代谢的影响。

3、术前营养状况改善。

4、术后营养代谢及供给。

5、短肠综合征：概述、主要临床表现、营养相关因素、营养治疗原则、食物选择。

6、胃大部（全）切除后：概述、主要临床表现、营养相关因素、营养治疗原则、食物选择。

【授课学时】2学时

第二十三章

妇科疾病营养治疗

【目的要求】

了解：功能失调性子宫出血、妊娠高血压综合症、妊娠呕吐、妊娠糖尿病的营养治疗原则

【教学内容】

1、功能失调性子宫出血：概述、主要临床表现、营养治疗原则、食物选择。

2、妊娠高血压综合症：概述、主要临床表现、营养相关因素、营养治疗原则、食物选择。

3、妊娠呕吐：概述、主要临床表现、营养治疗原则、食物选择。

4、妊娠糖尿病：概述、主要临床表现、营养相关因素、营养治疗原则、食物选择。【授课学时】1学时

第二十四章

儿科疾病营养治疗

【目的要求】

了解：小儿腹泻、佝偻病、儿童糖尿病、苯丙酮尿症、糖原累积病、半乳糖血症的营养治疗原则。

【教学内容】

1、小儿腹泻：概述、主要临床表现、营养相关因素、营养治疗原则、食物选择。

2、佝偻病：概述、主要临床表现、营养相关因素、营养治疗原则、食物选择。

3、儿童糖尿病：概述、主要临床表现、营养相关因素、营养治疗原则、食物选择。

4、儿童肥胖症：概述、主要临床表现、营养相关因素、营养治疗原则、食物选择。

5、苯丙酮尿症：概述、主要临床表现、营养相关因素、营养治疗原则、食物选择。

6、糖原累积病：概述、主要临床表现、营养相关因素、营养治疗原则、食物选择。

7、半乳糖血症：概述、主要临床表现、营养相关因素、营养治疗原则、食物选择。【授课学时】1学时

第二十五章

器官移植的营养治疗

【目的要求】

1、熟悉：器官移植的营养治疗原则、食物选择。

2、了解：器官移植的概述、主要临床表现、营养相关因素。【教学内容】

器官移植：概述、主要临床表现、营养相关因素、营养治疗原则、食物选择。【授课学时】1学时

第二十六章

恶性肿瘤的营养治疗

【目的要求】

1、熟悉：恶性肿瘤的营养治疗原则、食物选择。

2、了解：恶性肿瘤的概述、主要临床表现、营养相关因素。【教学内容】

恶性肿瘤：概述、主要临床表现、营养相关因素、营养治疗原则、食物选择。

【授课学时】1学时

五、本课程与其他课程的联系

本课程先修课程为 ：微生物等生理学、病理生理学、生物化学等医学专业基础课，本课程的后续课程有：与老年护理、外科护理、内科护理、妇产科护理、儿科护理等共同开设。

六、建议教材及教学参考书

1、焦广宇，蒋卓勤，《临床营养学》第3版，卫生部规划教材，人民卫生出版社，2002

2、李胜利，《营养与膳食》，卫生部规划教材，北京：人民卫生出版社，2004。

3、张爱珍，《临床营养学》，北京：人民卫生出版，2002。

4、陈炳卿，《食品与营养卫生学》，北京：人民卫生出版社，2000。

所属学院：护理学院 学院院长：王荣

肠内营养的临床应用研究及护理 篇7

关键词：胃癌手术,肠内营养

肠内营养的应用, 越来越引起临床重视。直接向肠道提供营养物质, 不仅是满足机体对营养的需要, 更重要的是维持肠道的正常生理功能, 这对胃癌切除术后患者的恢复、减少术后并发症的发生具有重要意义。凡胃肠道功能正常, 或存在部分功能者, 营养支持时应首选肠内营养[1]。肠内营养是临床营养治疗中一种重要的补充营养的方法。通过对40例胃切除术后患者实施早期肠内营养支持, 使患者能增加热量和蛋白质的摄入, 减少体重丢失, 纠正负氮平衡, 又有于改善手术患者的全身营养状况, 促进肠功能恢复, 保护肠黏膜屏障功能, 降低围手术期并发症的发生, 且符合生理、经济、安全、方便等特点。

1资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年8月至2011年10月本科收住的胃癌手术患者共40例, 随机抽样法分为两组, 实验组20例, 男14例, 女6例, 年龄38～72岁, 平均年龄54.3岁, 近端胃癌切除12例, 远端胃癌切除4例, 全胃切除空肠代胃4例, 采用早期肠内营养法 (EN) ;对照组20例, 男13例, 女7例, 年龄36～71岁, 平均年龄52.8岁, 近端胃癌切除13例, 远端胃癌切除4例, 全胃切除空肠代胃3例, 术后在禁饮食期间通过静脉补充营养 (P N) 。两组患者年龄分布、疾病构成及手术方法比较无统计学意义。

1.2 方法

PN组按胃癌切除术后留置胃管、禁食、输液、肠外营养等治疗护理;EN组除给予实施PN措施外, 同时于术后24 h后实施肠道内营养支持。

1.2.1 留置营养管方法

选用扬州市邢江华飞医疗器械生产的医用无毒聚氯乙烯塑料营养管 (F10一次性使用胃管) , 将营养管与普通胃管末端用丝线绑扎, 术前一同置于胃内, 术中将营养管置于十二指肠降部远端或近端空肠。

1.2.2 营养液成分

营养液为瑞素。

1.2.3 营养方法

EN组 术后第1天提供早期肠内营养支持, 先输注生理盐水500 ml, 若患者无不适感, 在输注营养液 (瑞素) 500 ml, 输注速度20 ml/h;第2～5天输注营养液1000 ml, 输注速度逐日增加一小时20 ml, 最大滴速每小时125 ml;第5～10天输注营养液逐渐减量, 可逐渐增加自行配置饮食, 选择易消化吸收的无渣流质饮食为营养液, 如牛奶、豆浆、菜汤、米汤、去油的肉汤、新鲜的苹果汁等, 同时加入葡萄糖、维生素C、维生素B等, 4～5次/d, 每次200～250 ml, 不足液体和能量由外周静脉补充。保留营养管的时间一般为7～10 d。PN组术后第1天起经静脉输入肠外营养, 时间也为6～8 d, 经口进食后肠外组营养也逐渐减量。

1.3 结果判定标准

肠蠕动恢复时间以出现肛门排气为准, 体重变化以术前1 d到术后10 d平均体重减轻量为依据;住院天数是从手术第一日到出院计算;住院医疗费用是指自入院一直到出院期间的院内花费。

1.4 统计学方法

用配对及成组比较t检验进行统计学处理, P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

见表1。

3讨论

胃癌患者手术对胃肠道损伤较大, 术后会影响胃肠道的正常生理功能, 因此术后肠道营养显得尤为重要[1]。肠内营养是近年来逐渐广泛应用于临床的一种护理方法, 通过鼻胃管将营养物质输送至肠道, 由肠道直接吸收, 不仅营养局部肠道, 而且刺激胃肠道相关细胞分泌各种激素参与肠道的适应性变化, 激活肠道神经内分泌轴, 调节胃、胆、胰腺分泌, 促进胃肠蠕动和黏膜生长, 有效地恢复胃肠道功能[2]。本研究通过对我院收治的胃癌患者术后肠道营养状况进行分析, 结果表明, 肠内营养患者的肠蠕动恢复时间均较肠外营养明显缩小 (P<0.05) 差异有统计学意义。同时肠内营养患者的术后体重平均减少均较肠外营养降低, 提示胃癌患者肠内营养组术后营养状况较肠外营养组恢复更好。另外肠内营养患者的术后住院天数缩短, 住院费用减少均较肠外营养患者明显。综上所述, 肠内营养可以更有效的改善患者机体营养状况, 经济实惠, 符合生理要求, 安全可靠。更有利于患者的术后恢复, 值得临床推广应用。

4护理

4.1 心理护理

置管前做好患者的思想工作, 说明置管对治疗和手术的重要性, 讲解肠内营养的意义、相关知识及实施的方法, 告知患者配合的要领, 减少患者的紧张、恐惧和顾虑, 以取得合作。

4.2 营养管护理

保持营养管体外部分的清洁, 妥善固定并做标记, 防止滑脱移位、扭曲、每次输注前后及连续输注过程中每隔4～6小时均应用20～30℃温开水或生理盐水冲洗营养管, 防止官腔堵塞, 保证输注营养管道通畅。

4.3 输注营养液的方法、温度、速度、及浓度

①肠内营养液输注方法有一次性输注、间歇性输注及连续输注三种, 可视病情及患者的耐受性而定;②输注营养液温度37℃～39℃, 过高容易损伤黏膜, 过低则导致肠蠕动加快或肠痉挛, 出现腹痛、腹泻, 夏季室温下直接输入, 冬季用热水袋置于管周, 以提高液体的温度;③控制滴速, 输注速度过快易发生腹胀、腹泻、恶心、呕吐、消化吸收不完全, 过慢则不能按计划完成;④浓度控制在12%～24%, 为使肠道适应, 应从低浓度向高浓度过渡。

4.4 并发症的防治

①误吸 输注营养液时以半坐卧位为宜, 床头抬高30°～50°, 检查有无胃排空不良, 以防因胃潴留导致胃液连同营养液呃逆反流引起误吸;②腹胀、腹泻 严格控制输注营养液的温度、速度和浓度, 遵从低浓度、小剂量、低速灌注、逐步增加的原则, 输注的营养液应现用现配、低温保存, 不超过24 h;输注的饮食最好每餐烹制后即灌注。通常减低输注浓度、放慢输注速度, 给予抗痉挛、收敛药物可减轻腹胀、控制腹泻, 添加新鲜苹果汁即可提供全部的营养成分, 又有苹果酸、果酸、丹宁酸、生物碱等物质, 具有收敛作用, 可吸收肠内水分, 有止泻作用。

4.5 经常深入病房观察患者的病情变化

与患者沟通, 及时了解患者的消化吸收情况、大小便次数、量、性状, 心理生理反应, 以便及时发现问题并给予干预。加强巡视, 及时排除输注故障, 保证输注顺利。记录24 h出入量, 定期检查肝、肾功能、电解质、血糖、血脂及白蛋白的变化, 尿测定氮平衡以评价肠内营养的效果。

5小结

胃切除术后患者早期提供肠内营养支持, 符合生理, 食物的直接刺激有利于预防肠黏膜萎缩, 保护肠屏障功能, 促进肠功能恢复, 有更好的代谢效应及更好的营养效果, 并且费用低, 实施方便, 并发症少, 对促进患者早期康复有重要意义。

参考文献

[1]秦新裕, 刘凤林.手术后胃瘫综合征的诊断和治疗.中华消化杂志, 2005, 25 (7) :441.

肠内营养临床应用 篇8

【关键词】 综合护理干预；肠内营养；应用

肠内营养是指经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式，有口服和经导管输入两种，其中经导管输入包括鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管等。肠内营养支持具有营养素直接经肠吸收和利用的优点，且给药方便、费用低廉，有助于保持肠黏膜结构和屏障的完整性以及功能全面的优点。对进行肠内营养支持的患者实施综合护理干预措施能够有效的提高营养需要，促进胃肠道早日恢复功能，降低并发症的发生，使患者积极配合，促进患者术后康复。从2012年1月起，我科对收治的肿瘤患者实施术后24小时肠内营养，并对其进行综合护理措施，取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年1月——2013年2月，我科收治133名肿瘤患者，其中男72例，女61例，年龄42-82岁，平均64.23岁。经CT、内镜检查等确诊为胃恶性肿瘤84名。84名患者均进行了手术治疗，术后从第一天起，经肠内提供营养支持。将84例患者经患者家属同意，随机分为护理组与对照组，护理组52例，对照组32例；护理组实施肠内营养综合护理措施，对照组实施常规护理措施。

1.2 肠内营养输注 ①第1天，使用营养泵滴入生理盐水20-40ml/h，500ml/d左右，刺激肠蠕动，恢复胃肠功能。加热营养液至37℃后，恒温地输入胃肠道内，并观察患者有无腹痛、腹胀。②第2天，再次询问患者有无腹痛、腹胀等现象，如果没有，经鼻十二指肠营养管使用营养泵滴入营养液20-40ml/h，500mL/d，每间隔4h注入温水20mL，冲洗管道。夹闭30min后，继续输入营养液。③第3天，根据患者胃肠恢复程度调整营养液的量、浓度，继续滴入营养液。④第4天，观察患者的胃肠适应能力，根据患者的适应能力，逐渐增加输入速度和总量^[1]。

1.3 护理

1.3.1 对照组 实施常规护理措施，及在为患者进行肠内营养支持时，注意技术操作，在每次输注时注意输注营养液的输注时间、输注温度、输注速度，同时对患者进行口腔护理措施

1.3.2 护理组 在肠内营养支持期间，实施综合护理措施，即在常规护理基础上加入患者心理护理与对患者及家属的健康教育，与患者实施一对一的对症护理措施。

1.4 统计学处理 统计两组患者术后的伤口愈合情况以及使用肠内营养支持期间有无并发症。对所采集的数据使用SPSS20.0软件包进行数据统计分析，以 P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

两组患者伤口愈合均良好，未出现明显并发症。其中，护理组患者在肠内营养支持期间，出现4例腹泻，对照组出现6例腹泻；护理组患者在术后6天脱离营养管，对照组在术后8天脱离营养管，护理组对术后自我护理、对健康知识的认知功能较对照组高，且对护理措施的满意率为97%，明显高于对照组。

3 讨 论

腹部手术后，患者由于精神紧张、基础代谢增高等因素，常出现营养不良等现象，而手术的创伤等一系列刺激反应加重了患者营养不良的程度，因此术后为了维持营养平衡，保证术后机体的正常代谢，需要进行肠内营养支持。有研究表明，腹部手术后6-12内，小肠有消化、吸收功能，因此在早期施行肠内营养具有重要意义，可以促进肠蠕动和肠道激素的释放，维持肠黏膜屏障的功能，减少细菌移位的发生等^[2]。

在肠内营养支持的同时，需要对患者进行综合的护理干预，综合护理干预措施能够有效的提高治疗效果，在进行护理干预的时要注重以下几点：

3.1 加强心理护理措施 患者通常对手术治疗存在恐惧感，并伴随着焦虑，而且还担心自己的病情，恐惧死亡。并对术后进行的肠内营养支持表示怀疑，因此在进行肠内营养措施前，需要向患者解释，并告知其手术很成功，肠内营养是暂时性的，是为了其机体代谢功能恢复而进行的措施。护士耐心讲解与疾病相关的知识，特别是与手术相关的问题，说明术后的营养支持方法，留置胃管、十二指肠营养管的重要性及早期肠内管饲的必要性，消除患者的疑虑和恐惧。将已康复的病例介绍给患者，帮助其患者调整心态消除顾虑，增强了患者战胜疾病的信心。

3.2 健康教育 對患者家属及患者进行健康教育，告知其顺利进行肠内营养措施需要其密切配合，派专人向患者家属及患者家属进行肠内营养的介绍，营养管的护理方法，在为患者翻身时不要压住营养管，保持营养管的通畅。如果有不适，及时告诉护理人员进行专业的调整。在输注营养液时，不可随意调整输入速度，以免患者不适。

3.3 配置合适的营养液 制订科学、合理的营养计划，依据饮食原则及患者饮食习惯，制订针对性的个人饮食计划，一边进行营养管饲，一边告知患者食物的种类，讲解食物的营养功能，以增加患者食欲，促进消化和吸收。管饲体位要选择适当，一般管饲过程中至少有30 min病人处于半坐状态，即床头抬高大于30。以防止食物反流^[3]。

3.4 注意口腔护理 虽然肠内营养是经过营养管，对口腔影响不大，但是患者在置管期间会用口进行呼吸，因此容易滋生细菌，诱发感染。所以在肠内营养期间依旧需要进行口腔护理，每1-2小时给与患者温水漱口，如果患者能够做起，协助进行刷牙，以保持口腔卫生。

3.5 预防腹泻等并发症 腹泻是进行肠内营养期间常见并发症，因此需要积极防护，在输注时，调整好营养液的“三度”，即浓度、温度及输注速度。恒温营养泵持续喂养能根据患者的胃肠道适应能力，精确调控各参数，避免肠道刺激，有利于肠内营养吸收，降低腹胀、腹泻的发生率，即使较长时间需要肠内营养，患者也能适应和配合。

综上所述，对肠内营养支持的患者实施综合护理干预措施能够有效的提高营养需要，促进胃肠道早日恢复功能，降低并发症的发生，使患者积极配合，促进患者术后康复，值得在临床推广使用。

参考文献

[1] 李世霞.食道癌术后肠内营养的护理干预[J].天津护理，2011，19（4）：206.

[2] 吴红云，佘佩吟，谢妙芳.胃癌术后经三腔胃肠管肠内营养的观察与护理[J].护理实践与研究，2009，6（11）：35-36.