探索乡村卫生服务一体化管理工作有效方法解析

探索乡村卫生服务一体化管理工作有效方法解析（精选6篇）

探索乡村卫生服务一体化管理工作有效方法解析 篇1

探索实施乡村一体化管理工作有效方法

由于农村经济发展相对落后，因此，相比城市，农村卫生资源总量存在严重不足，在现有经济和社会发展基础上，要使卫生资源总量很快有较大提升是有困难的。因此，如何使现有卫生资源能够更加合理配置和有效利用是我们应该研究和亟待解决的一大课题。目前来看，积极推行乡村一体化管理是有效缓解并逐步解决农村卫生资源不足的重要途径之一。

一、基本情况

鸡西市辖三县（市）六区，有农村常住人口49万人，共有47个乡镇，459个行政村。基层分布乡镇卫生院50个（含8所乡镇撤并保留的乡镇卫生院），村卫生所（室）（以下简称卫生室）666个。2000年开始，各县（市）开展了乡村一体化管理试点工作，目前，全市有32所乡镇卫生院对村卫生室实施一体化管理，其中，多数县（市）乡镇卫生院对村卫生室只是在防疫、妇幼和信息统计、业务考核等方面担负着管理和指导等工作。部分虎林市、鸡东县在开展乡村一体化管理工作中，乡镇卫生院对村卫生所药品实施统一调配管理。总体而言，大部分开展一体化管理工作的乡镇卫生院不能够完全按照“七统一”标准对村卫生室实施统一管理。

二、存在主要问题

1、村卫生室经营性质多数为个体经营。虽然对村卫生所下发的《医疗机构执业许可证》为集体性质，但实际村卫生室多为个

人经营性质，缺少政府财政投入，基础建设薄弱。我市50%以上村卫生室为家庭式经营模式，室内多则3-5人，少则1人，区域内执业人员缺少横向调剂，人员分布不均匀。

2、部分乡镇卫生院在实施一体化管理工作中存在趋利行为，为保证卫生院经济地位和利益，收编规模大，效益好的村卫生室为医院分设机构，对收编的乡村医生实行绩效工资，但工资水平低于卫生院职工工资水平；对于经营状况一般的村卫生室，在核算其利润收入后，提留一定比例资金作为管理费用，增加了村卫生室的运营成本，容易造成乡村医生对一体化工作产生抵触情绪。

3、部分乡镇为应付上级考核，流于形式，单纯追求覆盖面，由于自身发展尚且举步为艰，没有按照一体化管理的要求进行操作，缺乏实质内容和内涵建设。如乡村医生聘任制履行手续不全；对村卫生室只管不投，有损乡村医生的积极性和一体化在农民中的良好形象。

三、实施一体化管理工作的好处

乡村一体化管理是指在县（市、区）级卫生行政部门统一规划和组织实施下，以乡镇为范围，对乡镇卫生院和村卫生室的行政、人员、业务、药械、耗材、财务和新型农村合作医疗等七个方面实行一体化管理等方面予以规范的管理体制。在乡村一体化管理中，乡镇卫生院受县（市、区）级卫生行政部门的委托，负责履行本辖区内卫生管理职责，在向农民提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务的同时，承担对村卫生室的管理和指导职能；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的初级诊治等工作。

近年来，我市对在乡镇卫生院中推行乡村一体化管理进行了有益的探索和研究，并感受到实施乡村一体化管理的主要好处：

1、方便百姓就医。通过合理调配卫生室内人员，可以对缺少人员的卫生室合理配置专业人员，减少独立1人执业机构经常室内无导致病人等或找医生现象发生，可以有效避免危重病人由于延误治疗而造成的的后果，病人可以得到及时治疗。通过建立能上能下的运行机制，激发乡村医生工作热情。同时，可以建立乡、村二级医疗机构双向转诊制度，实现病人合理流动，满足百姓基本卫生服务需求。

2、有利于合理运用卫生资源，优化卫生资源配置。一方面合理安排了人员，避免乡、村互抢患者的错误做法。另一方面，实现了医疗设备乡、村两级资源共享，条件好的村卫生室可以借助乡镇卫生院的医疗设备极大地提高了诊治水平。

3、能够保证百姓用药安全。通过实施药品统购管理，能够有效减少和杜绝个别村卫生室私自到非正规药材营销单位购进伪劣药械以谋取暴利行为。

4、能够推动村卫生室标准化建设。统一管理后，卫生院对村卫生室综合管理水平明显提高。通过加强对村卫生室人员的业务培训和业务指导，使村卫生室的系统化、规范化建设得到快速发展。

5、有利于巩固农村基层网服务功能。村卫生室是农村三级网底，乡镇卫生院是枢纽，通过实施一体化管理，二者联系更加紧

密，从而形成了一个更加强大的团队阵容，增强了乡、村共同抵御风险和发展的能力，有利于协同开展公共卫生服务、突发事件处理和应急救治等项卫生工作。

6、有利于推进医改政策的实施。以往由于缺乏政府财政补助和支持，乡村医生所从事的大量公益性工作没有得到政府的补助，乡村医生报酬来源单一，因此重医疗现象十分突出，现在，通过落实新医改政策，将基本公共卫生服务项目纳入政府购买范畴；将建设标准化村卫生室纳入工作目标；将实施绩效考核，按劳分配作为行业发展的源动力；将实施基本药物制度作为推进一体化管理的桥梁和纽带。通过医改方案的落实和政策的实施，为最终实现乡镇卫生院对村卫生室实施七个方面统一管理提供了客观保障。

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1 基本情况

两河口镇共19个行政村, 面积271.02平方公里, 总人口近3万人。全镇共设立村卫生室20个, 全部达到甲级村卫生室标准, 从业人员54人 (含未入村卫生室的19名妇幼保健人员) 。各村均有1名女乡村医生或女卫生员从事妇幼保健工作, 从事医疗卫生服务和公共卫生服务的人员均具备合法的执业资格。目前, 该镇以镇卫生院为枢纽、以村卫生室为网底的全镇卫生服务网络健全, 能满足广大人民群众的医疗预防保健服务需求。

2“五统一”“两独立”的具体做法

2.1“五统一”

2.1.1 统一行政管理

医院成立了由防疫、妇幼保健、卫生监督、财务、药库、医疗等方面人员组成的一体化管理工作领导小组, 对村卫生室实行统一规划布局、统一标准建设、统一管理、统一药品及材料集中采购供应、统一考核;同时, 聘请善学习、懂管理、工作能力和责任感强、有开拓精神的部分村中心卫生室室长和从业人员参与全镇农村基层卫生工作的管理, 充分发挥他们熟悉农村基层工作情况的优势, 探索既符合国家政策法规又切合实际的管理办法, 帮助协调或解决其中存在的重点和难点问题。

2.1.2 统一业务管理

根据卫生局年初工作部署, 村卫生室的各项工作目标任务由镇卫生院统一安排, 实行目标管理。医院制定下发相应的《村卫生室管理方案》, 统一制定规章制度、统一实施公共卫生服务、统一业务技术操作规程、统一门诊登记和医疗文书、统一实行监督管理, 做到“八有一上墙”, 即工作有制度、岗位有职责、看病有登记、开药有处方、收费有凭据、收支有账目、疫情有报告、业务有考核, 并设置村卫生室各项医务公开上墙, 主要包括健康教育宣传、服务价格公示、岗位职责、防保数据等。

2.1.3 统一财务管理

医院对村卫生室统一会计科目, 实行统一的收费项目和标准, 诊疗收入统一使用收费专用票据。村卫生室每季度末按时扎账报表, 每季度向镇卫生院报表一次。医院对各个村卫生室的财产、物资进行登记造册, 建立健全固定资产、药品调拨、业务收支账册;制定下发《村卫生室考核办法》, 建立以服务质量、服务数量和服务效果为核心, 以岗位责任和医德医风为基础的考核和激励机制, 按考核办法规定统一发放乡村医生补助。

2.1.4 统一药品管理

医院对村卫生室的药品实行直配, 统一药品管理。村卫生室全部配备使用《国家基本药物目录》内的药品并实行药品零差率销售。医院制定下发了《基层医疗机构药品直配管理办法》, 全面实施药品“统一配送、统一质量、统一价格、统一票据、统一账册”的管理模式。加大对村卫生室药品的监管力度, 一方面充分发挥镇卫生院药品协管员的“监督、检查、督办、桥梁”作用, 对各村卫生室药品的采购渠道、购销记录、环节管理、质量管理、仓储条件等进行全面检查, 查找不足和整改提高;另一方面积极配合县食品药品监督管理局的监督执法检查, 使全镇村卫生室药品管理得到进一步加强, 药品质量有了可靠保障, 维护了广大人民群众的身体健康和用药权益。

2.1.5 统一人员管理

医院对村卫生室人员实行全员聘用制, 建立健全培训、考试、考核、聘用、淘汰机制, 采取考试与考核相结合的办法, 择优聘用, 持证上岗。对村卫生室从业人员按照《乡村医生从业管理条例》的有关规定进行管理, 依照卫生部制定的《乡村医生考核办法》中的考核内容、考核方式和考核程序等规定, 考核其职业道德、工作任务完成情况、业务水平、学习培训等方面内容, 聘用考核合格者。根据工作需要村卫生室人员可以跨区域、跨村。严格执行人员准入制度, 村卫生室严禁跟师带徒, 严禁使用非卫生专业技术人员和未经镇卫生院同意、县卫生局审批注册的专业技术人员。加强乡村医生队伍建设, 鼓励支持有医学专业中专以上学历尚未取得乡村医生执业证或执业 (助理) 医师资格证的35岁以下青年, 经培训、考试、考核合格后充实到人员紧缺的村卫生室工作。近两年, 该镇村卫生室共淘汰3人, 调整充实到村卫生室3人。

2.2“两独立”

即村卫生室法律责任和财务核算独立。村卫生室人员在开展诊疗及其他活动所产生的风险和责任由村卫生室及相关人员承担。村卫生室的业务开展实行财务独立核算、自负盈亏的经营管理。

3 突出问题

加快乡村卫生服务一体化建设, 县、乡、村卫生机构全部实行电脑联网, 从根本上杜绝了村级医疗机构看病不登记、发药无处方、用药不安全、收费无标准、收支无账目等现象, 明确了两者在农村卫生服务中的责、权、利, 最大限度发挥乡村卫生组织的服务功能, 提高卫生资源的利用率, 但也存在一些突出问题:

3.1 乡村医生后继乏人现象严重

全镇乡村医生队伍年龄结构极不合理, 在村卫生室执业共35名乡村医生, 60岁以上7人 (20.0%) , 50~60岁17人 (48.6%) , 40~49岁9人 (25.7%) , 40岁以下仅有2人 (5.7%) 。部分医疗机构人员老化, 后继乏人, 严重制约了村卫生室的发展。同时, 由于乡村医生待遇、社会地位不高, 医学院校毕业生多不愿回村工作, 并有部分人员迫于生计外出打工, 队伍建设亟待加强。再者, 目前村卫生室规范管理的要求高, 信息化发展速度快, 而现有乡村医生多由20世纪六七十年代的“赤脚医生”转型而来, 专业基础薄弱, 接受新知识、新技术、新信息的能力较差, 通过一定培训也很难从根本上提升他们的工作能力和水平。

3.2 村卫生室进驻村集体场所困难

按照省卫生厅标准要求, 村卫生室业务用房使用面积不低于100m2。目前, 两河口镇仅9个村卫生室在村集体场所执业, 尚有10个村 (其中1个村设有两个村卫生室) 村委会无法提供村集体场所, 产权限制了一体化管理工作的开展, 长期下去将会再现乡村医生以家代室、分散经营现象。由于客观原因有些村委会拟提供的房屋不达标, 特别是面积不达标, 将会制约村卫生室以后的规范化建设。同时, 需搬入村集体场所的村卫生室原来建设规范, 已达到市级“甲级村卫生室”标准, 药房已达到“规范药房”标准, 搬入村集体场所后还需进行规范化建设, 资金投入很难落实到位, 条件难以得到根本改善, 规范化建设难度大。

3.3 村卫生室目前运转困难

村卫生室实施基本药物制度和基本公共卫生服务项目后, 广大群众的确得到了实惠, 但由于受地方财力影响, 乡村医生的待遇难以得到保障。现阶段, 乡村医生个人收入大幅下降, 据测算其个人收入改革后比改革前下降了近一半, 而村卫生室各项开支 (包括网络服务费、电脑和打印机维护费, 以及耗材费、电话费、交通费、药品成本费、处方成本费等) 随着信息化建设的加强和服务对象的增多还在增长, 导致目前村卫生室运转艰难, 乡村医生工作积极性不高, 影响了村卫生室长远发展。

4 工作建议

4.1 加强乡村医生队伍建设

各级政府和卫生行政主管部门应采取有效措施, 除了鼓励有医学专业中专以上学历人员参加县卫生局组织的培训, 取得乡村医生执业证后充实到村卫生室工作, 让遵纪守法、技术水平较高、人民群众信任的在个体医疗机构从业的乡村医生或其他资格人员进入村卫生室工作外, 卫生行政主管部门应与卫生专业学校建立乡村医生培训基地, 对农村有志从事乡村医生职业的青年进行定向培养, 国家适当予以补助, 毕业后直接将他们分配到人员紧缺的村卫生室工作。

4.2 加大对村卫生室的投入

现在村卫生室的管理体制为村办院管, 如只依靠村委会集体的力量, 村卫生室建设资金投入很难落实到位, 国家应继续加大对村卫生室的投入。

4.3 出台个人资产管理办法

在推行村卫生室改革时, 对乡村医生个人资产只进行登记, 明晰了产权关系, 没有出台具体的管理办法, 大家对如何处置个人资产心中没底, 同时也影响了对村卫生室人员的调整和超龄乡村医生的退出。

4.4 落实乡村医生专项补助政策

应充分考虑物价上涨、生活水平提高因素和乡村医生的劳动付出, 执行乡村医生财政专项补助政策, 每月落实适当的定额补助。

4.5 探索建立医疗责任保险制度

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执业承诺书

我是受聘在乡（镇）村卫生室工作的一名乡村医生，为规范自身医疗执业行为，更好地服务于广大人民群众，我自愿承诺在聘期内做到以下几点，并请监督：

一、严格遵守国家法律、法规、规章和诊疗护理技术规范、常规，依法执业。

二、遵守村卫生室及上级主管部门的规章制度、工作纪律及相关技术操作规程，服从领导，接受检查、监督和管理。

三、爱岗敬业，认真履行乡村医生职责，关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。

四、努力钻研业务，更新知识，不断提高专业技术水平，积极向村民宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。

五、恪守职业道德，树立良好的医德医风，坚持以病人为中心，切实维护患者的合法权益。

六、讲团结、讲奉献，积极配合村卫生室负责人开展工作，加强与村卫生室其它人员的协调配合，不计较个人得失，不搞“小派别、小团体”，自觉维护村卫生室集体利益。出现问题及时汇报，不与村卫生室其它人员发生无原则纠纷。

七、积极协助有关部门做好初级卫生保健服务工作；按照规定及时报告传染病疫情和中毒事件，如实填写并上报有关卫生统计报表，妥善保管有关资料。

八、如因本人在工作中违章操作或疏忽大意、缺乏责任心等情况导致医疗差错、纠纷甚至事故者，本人愿意承担相应责任及后果，并自愿接受相应处罚。

九、如违反上述承诺，本人自愿接受处罚，并愿意承担由此而引起的一切后果。

承诺人：

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按照医药卫生体制改革“保基本、强基层、建机制”要求，为优化乡村卫生资源配置，创新服务模式，规范服务行为，提升服务能力，满足农村居民基本医疗卫生服务需求，推动农村医疗卫生事业健康持续发展，根据《医疗机构管理条例》、《乡村医生从业管理条例》、《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》（湘政办发„2011‟75号）、《湖南省乡村卫生服务一体化管理实施方案》（湘卫农卫发„2012‟3号）、《湖南省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》（湘卫医发„2011‟109号）、《湖南省基本公共卫生服务项目实施方案》（湘卫妇社发[2011]13号）和《汝城县村卫生室实施国家基本药物制度工作方案》（汝政办函„2012‟54号）等精神，制定本责任书。

一、乡镇卫生院职责

1．乡镇卫生院受县级卫生行政部门的委托，负责履行本辖区内卫生管理职责，在向村民提供基本公共卫生服务和基本医疗服务、实施基本药物制度的同时，承担对村卫生室的管理和指导职能。

2．乡镇卫生院要严格执行《基层医疗卫生机构财务制度》（财社„2010‟307号文件），加强财务及资产管理。对上级财政拨付的基本公共卫生服务等专项经费要实行专账管理、专款专用，制定专项经费分配方案，经费分配与绩效考核结果挂钩，并予以公示。

3．乡镇卫生院要加强行政村卫生室基本公共卫生服务和基本医 1

疗服务工作的统一监管。合理划分行政村卫生室承担基本公共卫生服务内容，指导行政村卫生室建立健全门诊日志、处方书写、转诊记录、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、消毒管理、医疗废弃物处理、药品使用、新农合报销等规章制度和业务技术规范，做到门诊有登记、发药有处方、转诊有记录、疫情有报告，公共卫生服务有台帐。

4．乡镇卫生院要对加强行政村卫生室实施基本药物制度的管理，要建立并落实基本药物合理使用和规范管理的各项制度。要按照《基本药物临床应用指南》和《基本药物处方集》的要求，加强基本药物配备使用的宣传、培训和日常监督管理，规范使用基本药物，确保用药安全。同时要指导和规范行政村卫生室加强基本药物的购销管理，设立药品进销台账，定期盘点，月报月结。要积极引导行政村卫生室使用中药饮片和草药，开展针灸、推拿、理疗、康复服务等中医中药服务。

5．乡镇卫生院要制定行政村卫生室乡村医生培训计划，通过业务讲座、临床带教、视频教学模式培训和例会等多种方式，加强对行政村卫生室的业务指导，提高乡村医生的业务技术水平。

6．乡镇卫生院对各级财政配置的行政村卫生室器械设备拥有所有权，并建立管理台账、统一调配。

7．乡镇卫生院受县级卫生行政部门的委托对行政村卫生室的乡村医生实行统一聘用制，聘用有效期为3年，签订责任书，并根据卫生部《乡村医生考核办法》规定，做好乡村医生从事基本公

2共卫生服务、实施基本药物制度执行情况及基本医疗工作等工作的考核（实施卫生信息化后，将借助信息技术对乡村医生服务行为和任务完成情况进行监督管理和绩效考核），考核结果作为乡村医生继续聘用和下拨经费的主要依据。

二、村卫生室的职责

1．各行政村设置一所由村委会举办的行政村卫生室，行政村卫生室法人代表由村委会主要负责人担任，纳入一体化管理范畴。

2．行政村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的初级诊治。主要承担基本公共卫生服务和基本医疗服务，实施基本药物制度并实行零差率销售，开展农村卫生信息化建设。

3．行政村卫生室的乡村医生主要为农村居民提供公共卫生和基本医疗服务，包括在专业公共卫生机构和乡镇卫生院的指导下，按照服务标准和规范开展基本公共卫生服务；协助专业公共卫生机构落实重大公共卫生服务项目，按规定及时报告传染病疫情和中毒事件，处置突发公共卫生事件等；使用适宜药物、适宜技术和中医药方法为农村居民提供常见病、多发病的一般诊治，将超出诊治能力的患者及时转诊到乡镇卫生院及县级医疗机构；受卫生行政部门委托填写统计报表，保管有关资料，开展宣传教育和协助新农合筹资等工作。

4．行政村卫生室的乡村医生，因年事已高、身体健康状况及基本技能不能胜任公共卫生服务和信息化管理工作需求的，不再继续聘用。在政府尚未建立乡村医生养老保险机制的前提下，可保留其

村卫生室设置，开展基本医疗服务。如暂无符合条件的乡村医生接替，由乡镇卫生院统筹调配。

5．行政村卫生室要按照全省的统一部署，全面实施国家基本药物制度，按规定使用国家基本药物目录和省增补的基本药物目录药品（统称为基本药物），并实行零差率销售；基本药物原则上每月向乡镇卫生院报送药品采购计划，由乡镇卫生院统一从网上代购，并到乡镇卫生院领取代购药品、交纳货款，做好药品验收、销售记录。不得违反规定从其他渠道采购药品和使用基本药物目录外药品；乡镇卫生院为行政村卫生室代购药品不得收取任何服务费用。

6．行政村卫生室的基本药物销售报表要每月上报乡镇卫生院进行统筹核算和管理，并接受乡镇卫生院的监督检查。

7．行政村卫生室对各级财政配置的器械设备只拥有使用权，不拥有所有权，但要负责器械设备的定期检修、维护和保养，确保各设备设施均能有效使用。

8．实施卫生信息化后，行政村卫生室全面推广应用涵盖居民健康管理、基本公共卫生服务、基本药物供应使用及管理、基本医疗服务及收费、新农合门诊统筹报销补偿、绩效考核等基本功能为一体的农村卫生信息软件系统，并使用统一的电子票据和处方笺。

三、考核评估和处罚措施

1．建立考核评估机制和标准，每半年对乡镇卫生院基本公共卫生服务项目、基本医疗服务、实施基本药物制度等情况等情况进行督查考核，考核结果将作为分配和核拨项目专项补助资金的主要依

4据。对未能按要求保质保量完成工作任务的和在项目实施过程中弄虚作假的单位实行“一票否决”，取消单位评优评先资格；对以任何形式套取、截留、挤占和挪用基本公共服务项目专项资金的，除取消单位评优评先资格外，按相关法律法规严肃追究相关人员责任。

2．乡镇卫生院受县级卫生行政部门的委托对行政村卫生室进行考核评估。乡村医生在执业活动中，有下列行为之一的，由县卫生行政主管部门视情节轻重，责令限期改正，给予警告，扣减项目经费或经济处罚；责令暂停执业；解除聘用合同；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》、《医师执业证书》等处罚；触犯法律的，依法追究法律责任。

①不服从安排，拒绝执行卫生院、村民委员会交给的工作任务和不承担社会卫生工作任务者。

②未能按要求保质保量完成基本公共卫生服务工作任务者；未按规定及时报告传染病疫情、中毒事件、处置突发公共卫生事件。

③不遵照实施基本药物制度相关规定，从其它渠道私自购药；使用基本药物目录外的药品；擅自提高收费标准；弄虚作假套取农合资金者。

④执业活动超出规定的执业范围；未按照规定将超出诊治能力的患者及时转诊到乡镇卫生院及县级医疗机构的；使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作；未严格按照临床诊疗和护理常规、规范进行诊疗活动，发生医疗事故者。

⑤未按规定进行《医疗机构执业许可证》校验或逾期不校验《医

5疗机构执业许可证》仍从事诊疗活动者；或暂缓校验期仍从事诊疗活动者。

⑥违反规定出具医学证明，或者伪造卫生统计资料的及违反其他有关卫生法律法规者。

⑦未建立门诊日志、开药处方、收费发票、出诊记录、传染病报告等工作台帐者。

卫生院（盖章）院长（签名）：

村卫生室（盖章）乡村医生（签名）：

二〇一二年三月三十一日

探索乡村卫生服务一体化管理工作有效方法解析 篇5

关于印发《xx市乡村卫生服务一体化管理办

法（试行）》的

通 知

各乡镇政府、市直相关部门：

《xx市乡村卫生服务一体化管理办法（试行）》已经市政府研究通过，现印发给你们，请严格遵照执行。

二○一二年五月二十日 xx市乡村卫生服务一体化管理办法

第一章 总 则

第一条 为贯彻落实《河北省医药卫生体制改革重点实施方案（2009-2011年）》、《河北省人民政府办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》冀政办【2011】19号文件精神，理顺乡镇卫生院与村卫生室的关系，逐步建立起宏观调控有力、微观运行有序的乡村卫生服务管理新机制，最大限度地发挥乡村卫生机构的服务功能，提高卫生资源的利用率，促进新型农村合作医疗制度的巩固和发展，根据河北省卫生厅下发的《关于加强乡村卫生服务一体化管理的指导意见》冀卫农基（2010）13号文件的规定，结合我市实际，特制订本办法。

第二条 乡村卫生服务一体化管理是指在市政府的统一领导下，各相关部门配合、卫生局主管，乡镇卫生院受卫生局委托对村卫生室的医疗卫生服务行使指导、管理和监督。对纳入一体化管理的村卫生室实行“六统一”（统一人员聘用、统一行政事务管理、统一业务管理、统一药品器械管理、统一财务管理、统一绩效考核）和“两独立”（财务独立核算、责任独立承担）的管理原则，实行规范化管理。

第三条 乡镇卫生院和村卫生室是为辖区内居民提供基本医疗和基本公共卫生服务的公益性、非营利性机构。第四条 本办法适用于xx市辖区内乡镇卫生院、纳入一体化管理的村卫生室及其执业人员的管理。

第五条 卫生局、财政局、食品药品监督管理局、物价局等相关部门要在xx市深化医药卫生体制改革领导小组的领导下，认真履行相应职责共同做好乡村卫生服务一体化管理工作。

卫生局负责制定乡村卫生服务一体化管理各项实施细则；乡镇卫生院在卫生局和本乡镇一体化管理领导小组的领导下负责本乡镇乡村卫生服务一体化管理具体工作实施；纳入乡、村卫生服务一体化管理的村卫生室认真履行相应的义务、职责同时享受政府相关补助。

财政局负责有关乡镇卫生院和村卫生室资金的下拨和使用监督。

食品药品监督管理局负责乡镇卫生院和村卫生室药品质量的监督管理。

物价局负责乡镇卫生院和村卫生室收费标准的制定和监督。

各乡镇政府要成立乡村卫生服务一体化管理领导小组，负责本乡镇乡村卫生一体化管理工作的组织和协调工作。

第六条 乡、村卫生机构应认真执行国家卫生工作方针、政策和法律法规，完成辖区内居民的基本公共卫生服务和一般疾病的初级诊治工作。

第二章 服务功能与范围

第七条 乡镇卫生院按功能分为中心卫生院、一般卫生院和一级综合医院，主要服务功能如下：

（一）提供公共卫生服务

1.落实农村居民健康档案管理及服务。

2.普及卫生保健常识，实施重点人群及重点场所健康教育，帮助居民形成有利于维护和增进健康的行为方式；指导开展爱国卫生工作。

3.落实国家免疫规划接种和卫生行政部门交办的应急接种、强化接种工作任务。

4.及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病例和疑似病例，参与现场疫情处理。

5.开展新生儿访视及儿童保健系统管理，进行体格检查和生长发育监测及评价，开展健康指导。

6.开展孕产妇保健系统管理和产后访视，进行一般体格检查及孕期营养、心理等健康指导。

7.对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，开展健康指导。

8.对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导，对确诊高血压、糖尿病等慢性病病例进行登记管理、定期随访和健康指导。

9.对辖区重性精神疾病患者进行登记管理、治疗随访和 康复指导。

10.协助处理辖区内突发公共卫生事件。11.协助做好卫生监督协管服务工作。

12.接受卫生局委托，对辖区内传染病防治、学校卫生、饮水卫生、职业卫生以及村级预防保健工作进行指导、培训、考核与监督。

13.卫生局规定的其它公共卫生服务。

（二）提供基本医疗服务

1.使用农村适宜医疗技术和中医药技术，正确处理常见病、多发病，对疑难病症进行恰当的处理与转诊。

2.临床科室重点设置内科、外科、妇科、儿科、中医科等，加强急诊急救等建设承担乡村现场应急救护和转诊服务。

3.健全消毒、隔离制度，遵守无菌操作规程，加强医疗质量管理。做好医疗废物处理和污水无害化处理。

4.认真执行国家基本药物制度，执行药品集中采购和实行国家基本药品零差率销售。

5.卫生局批准的其它适宜的医疗服务。

（三）其它职能

1.严格执行新农合政策规定，履行定点医疗机构职责，做好有关的政策宣传、监督及服务工作。

2.深入推进乡村卫生服务一体化管理，对村卫生室实行 以“六统一、两独立”为基本内容的规范管理。负责村卫生室的技术指导和乡村医生培训等工作。

第八条 纳入一体化管理的村卫生室要按照“六统一、两独立”的规定，认真履行各项职责，承担基本公共卫生服务的村卫生室除履行一般卫生室的职责外还要承担以下职责：

（一）负责传染病疫情和突发公共卫生事件的登记、报告。

（二）协助乡镇卫生院做好孕产妇、儿童保健系统管理。

（三）开展健康教育，向村民宣传卫生保健知识。

（四）参与农民健康档案的建立与更新，高血压、糖尿病、精神疾病等慢性非传染病的随访。

（五）协助做好儿童免疫规划预防接种，老年人保健，结核病、艾滋病等传染病防治，村级爱国卫生运动实施。

（六）积极宣传新农合政策，协助做好参合农民医药费用报销补偿情况的定期公示工作。

（七）使用适宜技术和国家基本药物，做好常见病、多发病的一般诊治、急重病人的初级救护、及时转诊和家庭康复指导。

（八）参与卫生监督协管工作。

（八）完成上级管理部门交办的其它工作。

第三章 机构设置与建设 第九条 根据行政区划、服务半径、服务人口等情况，按照方便群众、合理配置卫生资源的原则，合理设置乡村卫生机构。每建制乡镇设立1所乡镇卫生院，由政府举办。目前非乡镇所在地的乡镇医疗机构按照一级综合医院管理。

鼓励“一村多室”的村根据实际情况采取多种举办模式进行整合，合并为一所卫生室；乡镇卫生院所在地行政村原则不设村卫生室，其功能由乡镇卫生院承担；空白村其服务任务可由乡镇卫生院或邻村卫生室代管。

第十条 城中村卫生室应设在村民居住相对集中的村内街道上。城中村内设置诊所，设置人员应具备执业助理医师并且取得助理医师资格后从事同一临床专业三年以上，诊所应设在村内居民居住相对集中地位置。

在城区内的主、干道设置诊所的人员必须达到执业医师资格并在医疗机构内从事相应专业5年以上。

第十一条 不纳入乡村一体化管理的村级卫生机构不享受政府扶持和补助政策。达到个体诊所标准的可自愿转为个体诊所，按营利性医疗机构对待。

第十二条 不是新农合定点医疗机构或承担基本公共卫生服的卫生室暂不纳入一体化管理。

第四章 行政管理

第十三条 xx市深化医药卫生体制改革领导小组负责组织协调、推进乡村卫生服务一体化管理工作；卫生局承担 领导小组办公室的职责，负责乡村卫生服务一体化管理的日常工作。

各乡镇成立本乡镇乡村卫生服务一体化领导小组，并在乡镇卫生院设立办公室，办公室主任由卫生院院长担任，具体负责本辖区乡村卫生服务一体化管理工作。

第十四条 村卫生室必须将《医疗机构执业许可证》、各项规章制度和收费标准、药品价格公示、药品配伍禁忌等悬挂于相关科室醒目位置。

第十五条 村卫生室校验期满前3个月要向卫生监督所提交校验申请。未经批准不得擅自停诊停业。

第五章 业务管理

第十六条 卫生局要根据相关法律、法规或上级文件，统一乡、村两级各项规章制度和技术操作规范。

（一）乡镇卫生院要按照标准化卫生院的要求建立健全相关制度并上墙。村卫生室要建立村级医疗机构管理制度、医疗质量管理制度、会诊转诊制度、消毒隔离制度、财务管理制度、药品管理制度、传染病管理制度等各项规章、制度。

（二）乡镇卫生院和村卫生室要使用统一病历、处方笺、门诊登记、传染病登记、计划免疫等各种医疗文书和统计报表。

（三）村卫生室要严格执行各项医疗工作制度和技术操 作规程，做到防保有卡证，看病有登记、用药有处方、收费有票据、消毒有记录、财务有帐目、宣传有固定栏。

（四）乡镇卫生院负责统一辖区内村卫生室的印章、牌匾、工作人员标牌、隔离衣、帽等。

第十七条 村卫生室实行24小时应诊制。对急、危重病人应采取措施积极抢救，对限于设备、药品或技术条件不能满足诊疗活动的，应及时护送至上级医院诊治。

第十八条 乡镇卫生院和村卫生室应严格按照《医疗机构执业许可证》核定的诊疗科目开展诊疗活动,不得超范围执业。

第十九条 乡镇卫生院和村卫生室要严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程，必须配备灭菌设备。

第二十条 乡镇卫生院要认真履行职责，加强对村级医疗机构的指导、业务管理和工作考核，切实担负起乡村卫生服务一体化管理的职责与任务。

（一）检查督促村卫生室执行各项规章制度和操作规范，提高服务质量和服务水平，杜绝差错事故的发生，减少医疗纠纷。

（二）监督村卫生室严格执行国家药品价格规定和各项医疗服务项目的收费标准，实行村卫生室统一价格，收费标准一律上墙公布；村级医疗机构按照上级要求的药品目录品种储备，凭处方使用，禁止使用毒麻药品。

（三）每月至少召开一次乡村医生例会，总结、安排部署工作。

（四）对村卫生室各项工作每半年进行一次考核，并向卫生局汇报考核结果。

第二十一条 村卫生室执业人员必须按时参加上级组织的各类培训，努力提高技术水平、服务质量。

第六章 人员管理

第二十二条 乡镇卫生院和村卫生室严格执行《执业医师法》、《护士管理条例》和《乡村医生管理条例》等法律、法规。

第二十三条

村卫生室执业人员由村委会推荐，乡镇卫生院初审，卫生局审查备案。符合条件的乡镇卫生院与从业人员签订聘书，聘期二年。

村卫生室执业人员聘任的基本条件：

（一）原则户籍为本村乡医，如本村无注册乡医经村委会同意后由乡镇卫生院统一调配。

（二）身体健康，取得乡村医生资格者或已取得执业助理医师、执业医师资格者。

（三）遵纪守法，作风正派，认真执行《乡村医生从业管理条例》。

（四）遵守职业道德，爱岗敬业，勤奋务实，热情为群众服务，具有奉献精神。第二十四条 村卫生室内两名以上从业人员的实行主任负责制，主任由村委会组织村民代表选举，乡镇卫生院审查同意后，由乡镇卫生院聘任，任期二年，每任期与乡镇卫生院签订任期目标责任书，明确其责任、权利、义务和奖罚办法。村卫生室主任聘任的基本条件：

（一）遵纪守法，作风正派，认真执行《乡村医生从业管理条例》，具有一定的组织、协调能力。

（二）遵守职业道德，爱岗敬业，勤奋务实，热情为群众服务，具有奉献精神，深受当地群众好评。

（三）身体健康、年龄一般应在50岁以下，从事农村医疗卫生工作五年以上。

村委会推荐村卫生室主任必须遵循民主、公开、公正、公平的原则。

第二十五条 乡镇卫生院根据以下情况提出解聘乡医申请，报卫生局同意后与乡村医生解除聘任合同。

（一）因意外事故伤残，不能继续在村卫生室执业者。

（二）因病不能执业或死亡者。

（三）个人申请，不再从事乡医工作者。

（四）村委会及村民代表提出合理辞退理由，经卫生院核查属实者。

（五）经过乡镇卫生院连续两年考核不合格者。

（六）按照《乡村医生管理条例》使用目录外药品，或 不按规定私自采购药品者。

（七）违反新农合管理政策，骗取新农合资金的。

（八）其它不能正常担任乡村医生工作的情形。第二十六条 对未聘任的考核合格的乡村医生或卫生学校毕业考取执业助理医师或执业医师想进入乡村医生队伍的人员，由所在乡镇卫生院实行统一登记管理，建立农村卫生技术人员人才库，在本乡镇的村卫生室执业人员出现缺额或自然减员后推荐上岗。

第二十七条 乡镇卫生院建立村卫生室执业人员考核奖惩制度。考核结果记入执业人员档案，作为年终考核、奖罚、聘任的主要依据。

第七章 财务管理

第二十八条 村卫生室要建立健全收费、财务管理制度，实行规范化管理，做到收费有单据，账目有记录，收支有凭证。

第二十九条

乡镇卫生院要对村卫生室的收入、支出、财产物资进行有效财务监管。

（一）乡镇卫生院对村卫生室的财务实行监督管理统一设立账目。

（二）乡镇卫生院对各村卫生室的财产、物资要进行登记造册，建立健全固定资产、药品收入、业务收支账册。

（三）村卫生室实行财务公开制度。做到日清月结，及 时公布。每月初须公布上月财务收支整体情况，增加透明度，实行群众监督。

第三十条

村卫生室必须严格执行国家的价格政策，执行统一收费标准，诊疗收入必须统一使用河北省非营利性医疗机构收费专用票据。做到常用药品价格和医疗收费标准上墙公示，接受群众的监督和物价部门的检查。

第八章 药械管理

第三十一条

乡镇卫生院和村卫生室按照省统一部署，逐步实施国家基本药物制度。乡镇卫生院和村卫生室应全部配备使用《国家基本药物目录》内的药品。乡镇卫生院确需使用其他药品的，按规定在我省增补的非基本药物范围选择使用。村卫生室药品使用范围严格按照《河北省新型农村合作医疗药物目录》规定的乡村医生用药范围执行。

第三十二条 自2012年6月1日后达到村卫生室“标准化、规范化”要求并实行基本药物零差率销售制度的纳入一体化管理，村卫生室所需基本药物列入所属乡镇卫生院的基本药物需求计划，由卫生局定期通过省医药集中采购网统一采购。供货企业按照合同要求将基本药物配送到乡镇卫生院，乡镇卫生院进行交货验收并出具签收单；乡镇卫生院按照村卫生室购药计划分拨到村卫生室。

第三十三条 建立基本药物采购付款制度，确保村卫生室及时支付基本药物货款。严禁乡镇卫生院向村卫生室加价 配送药品、器械、卫生材料、一次性用品等。村卫生室严禁从其它渠道购药品及其它医用材料。

第三十四条 村卫生室药品要有专人负责，并按要求落实防盗、防鼠、防潮、防霉变等安全及质量保证措施，严禁将药品分散保管。

第九章统一绩效考核

乡镇卫生院和村卫生室按照《河北省卫生厅关于印发<乡镇卫生院和村卫生室绩效考核办法>的通知》（2011）41号文件执行。

第十章 监督与奖惩

第三十五条 各相关部门要加强对乡村卫生机构的监督管理，乡镇卫生院要及早发现和报告违法违纪行为，并协助相关部门及时处理。

第三十六条 相关部门执法人员和乡村卫生服务管理一体化办公室工作人员应秉公执法，对徇私枉法、不负责任的，视情况给予相应的行政处分或调离现岗。

第三十七条 乡镇卫生院指导、管理、监督不力造成不良后果的，追究乡镇卫生院院长和有关人员的行政责任，依据法律法规给予相应的处理。

第三十八条 对村卫生室私采药品，或使用目录外药品一经发现，按照《乡村医生管理条例》从严处罚。

第三十九条 对村卫生室担任卫生室主任的各乡镇卫 生院要根据考核情况制定奖励政策。

第四十条 对乡镇卫生院、村卫生室或医务工作者在预防、保健、医疗服务、传染病防治和突发公共卫生事件应急处理工作中做出突出贡献的由卫生局报请市人民政府给予表彰奖励。

第四十一条第四十二条

附

则

探索乡村卫生服务一体化管理工作有效方法解析 篇6

二元经济结构理论是专门针对发展中国家的发展经济学奠基理论之一,是1954年由刘易斯提出,也称之为刘易斯模式[1]。新中国建立以来,我国二元经济结构和二元社会结构的发展结果,就是城乡发展极不平衡,城乡差距越来越大。

20世纪80年代初期,改革开放政策促使我国苏南地区乡镇企业迅速发展,经济的发展产生了实行城乡一体化的客观需要。城乡一体化理论经过30多年的发展,是二元经济结构理论在我国的发展,是中国式的二元经济结构理论[1]。

2008年10月12日,中国共产党第十七届中央委员会第三次全体会议通过《中共中央关于推进农村改革发展若干重大问题的决定》,决定中提出到2020年,农村改革发展基本目标任务之一是:“农村经济体制更加健全,城乡经济社会发展一体化体制机制基本建立。”

在我国经济体制改革中产生的本土化的城乡一体化理论,推动了卫生领域中乡村卫生服务一体化管理体制的发展。其实践经验有利于优化各地医疗卫生资源配置、形成基层医疗卫生机构与城市医院合理分工的诊疗模式,有利于为群众提供连续协调、方便可及的基本医疗卫生服务,缓解了群众“看病难、看病贵”的矛盾。

2乡村卫生服务一体化管理相关文献研究成果

杨百团等提出山东省海阳市实行“行政、业务、财务和药品四个统一”的管理模式[2]。于文艺等提出黑龙江省林甸县实行“村卫生室房屋公有化、推进人事制度化、管理信息化、财务管理统一化、推行基本药物制度和收入分配绩效化”等6项管理措施[3]。朱兆芳等认为,乡村一体化主要包括对村卫生室进行“统一规划布局、统一业务内容、人员统一管理、药品统一管理和财务统一管理”等5个方面内容,按照各地开展一体化的不同程度,可以分为“高度一体化、中度一体化和低度一体化”3个层次[4]。王晓敏等认为江西省九江市乡村卫生服务一体化在实践中可以分为“松散型、紧密型和完全型”三种类型[5]。李彬等归纳总结了湖北省罗田县有“松散式”、“紧密型”和“合约式”三种卫生服务一体化管理模式[6]。

作者认为,上述文献资料中,对乡村卫生一体化内容、分类的研究基本上属于“行政管理一体化”的范畴,几乎没有涉及到“卫生服务一体化”的内容。正如《健康报》的文章指出,乡村卫生服务一体化管理是指对由政府举办的村卫生室,其人、财、物等由乡镇卫生院统一管理的体制[7]。

3关于乡村卫生服务一体化管理概念的诠释

乡村卫生服务一体化管理是一个通俗易懂的说法,应对其概念的内涵和外延进行深入的研究。2002年10月19日,中共中央下发《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发[2002]13号),决定中提出“进一步完善乡村卫生服务管理一体化”。这是中共中央文件中最早提出的概念。

2010年3月31日,国家卫生部下发《卫生部办公厅关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》(卫办农卫发[2010]48号),对“乡村卫生服务一体化管理”概念的内涵做了全面、完整的界定,文件中的定义提出“乡村一体化管理是指在县级卫生行政部门统一规划和组织实施下,以乡镇为范围,对乡镇卫生院和村卫生室的行政、业务、药械、财务和绩效考核等方面予以规范的管理体制。在乡村卫生服务一体化管理中,乡镇卫生院受县级卫生行政部门的委托,负责履行本辖区内卫生管理职责,在向农民提供公共卫生服务和常见病、多发病诊疗等综合服务的同时,承担对村卫生室的管理和指导职能;村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的初级诊治等工作”。

国家卫生部在明确上述概念内涵中,是从行政管理和卫生服务两个方面提出的定义,因此,作者认为可将乡村一体化管理概念的外延划分为“行政管理一体化”和“卫生服务一体化”两个类型,才能全面、深刻地明确“乡村卫生服务一体化管理”的概念。

在深入研究上述定义内容和分类关系后,可以引伸出以下6方面的理解:

3.1行政管理一体化

是一个以行政权为纽带的行政管理体系,在县域行政区划内依靠行政力量,形成完整独立的自上而下的行政一体化管理系统,解决了在医疗机构管理、人员准入、新农合基金管理和信息管理等方面的相互兼容问题,降低了行政成本,提高了工作效率,形成了相对稳定的“行政管理一体化”运行模式。

3.2县级卫生行政部门负责乡村卫生服务一体化管理的统一规划和组织实施

县级卫生行政部门是区域内卫生行政管理的主导者和制定卫生政策实施细则的顶层设计者。因此,乡村卫生服务一体化管理的实质,在行政管理上是广义的县、乡、村三级一体化;在卫生服务上,由于在新农合支付制度规范下形成的分级诊疗、双向转诊机制,也是广义的县、乡、村三级一体化。

3.3县级卫生行政部门与乡镇卫生院之间在事权和财权的界定和划分,决定了一体化在行政管理上是采取直接管理模式,还是间接管理模式

人、财、物等由县级卫生行政部门和乡镇卫生院分级统管,是“行政管理一体化”的核心内容。事权和财权以县级卫生行政部门为主的直接管理,可称为行政管理上的县、乡、村三级一体化管理,如机构设置、人员准入、新农合管理和信息管理等4项管理。事权和财权以乡镇卫生院为主的直接管理,对于县级卫生行政部门管理村卫生所(室)来说则是间接管理,可称为行政管理上的乡、村二级一体化管理,如行政管理、业务管理、药械管理、财务管理和绩效考核等5项管理,也就是人们常说的狭义的“乡村卫生服务一体化管理”。

3.4“行政管理一体化”的实质是卫生政策一体化

即人们常说的“七统一”、“八统一”或“九统一”等规范化管理体系,是一体化发展阶段的基础性成果,各县经过努力均可以不同程度地实现,达到县、乡和村三级卫生服务一体化发展的中级阶段。卫生一体化只能从“行政管理一体化”起步,并向“卫生服务一体化”方向发展,如果脱离“行政管理一体化”的行政监管手段和利益保障机制,“乡村卫生服务一体化”也无法建设和发展。

3.5“乡村卫生服务一体化”的实质是经济一体化或完全型一体化

是一体化发展的高级阶段,其发展趋势是要进一步实现城乡医疗卫生资源配置一体化;人员管理一体化是县、乡、村三级卫生服务一体化管理中的核心内容和决定因素,是“乡村卫生服务一体化”成功发展的决定性成果。现阶段主要是在县域内实行患者分级诊疗、双向转诊和医务人员双向流动等2个方面的管理机制,用试点的方式逐步规范管理体系建设。

3.6县级公立医院是农村三级医疗卫生服务体系的龙头,在“卫生服务一体化”建设过程中具有核心作用

县级公立医院的硬件建设标准和医务人员的服务能力是最终衡量“卫生服务一体化”发展水平的标志,具有决定性作用。在“行政管理一体化”的体系建设中,县级公立医院与乡镇卫生院和村卫生所(室)之间,在行政上并没有形成管理与被管理的隶属关系,但在服务上具有业务指导与被指导的工作关系。黑龙江省4个项目县(市)第一医院2013年住院患者中,新农合患者所占比例分别是甘南县为77.00%、林甸县为71.52%、富锦市为41.98%和林口县为68.70%,数据表明,如果没有县级公立医院的参与,“卫生服务一体化”管理体系无法成功建设,也建不成分级诊疗、双向转诊的服务模式。

4关于“行政管理一体化”管理体系建设

在世界银行贷款项目(“卫Ⅺ项目”)实施5年中,黑龙江省4个项目县(市)在乡村卫生服务一体化管理体系建设上取得了较大成绩,但也存在一些不容忽视的问题。现将其基本经验总结如下:

4.1黑龙江省实施乡村卫生服务一体化管理的目标、任务和方法已经十分明确,能否全面实施乡村卫生服务一体化管理,取决于各县(市)级人民政府的认识水平和必要的财政支持

从国家和黑龙江省的政策规定层面看,在黑龙江省实施乡村卫生服务一体化管理的目标、任务和方法已经十分明确;从贯彻落实层面看,全省能否全面实施乡村卫生服务一体化管理,取决于各县(市)级人民政府的认识水平和必要的财政支持。

4.2体系逐步完善,素质逐步提高,公卫服务保障逐步加强

在实施乡村卫生服务一体化管理体制过程中,各项目县(市)的县、乡和村三级医疗卫生服务体系建设正在逐步完善,乡村两级医生队伍业务素质正在逐步提高,广大农村居民基本医疗和公共卫生服务公平性、可及性的制度保障正在加强,实施乡村卫生服务一体化管理的目的已基本实现。

4.3乡、村信息一体化管理是硬件建设的重点,地方政府应积极支持

在一体化管理体制建设中,村卫生所(室)房屋、必要的医疗设备和乡、村信息一体化管理体系是硬件建设的重点,需要地方政府的积极支持。

在开展乡村卫生服务一体化管理体制建设中,村卫生所(室)房屋、必要的医疗设备和乡村信息一体化管理体系是硬件建设的重点,需要地方政府的积极支持。这3项建设的成效,对促进各项目县开展乡村卫生服务一体化管理工作将产生积极影响。

4.4合理解决村医的养老保险,是县、乡、村卫生服务一体化管理实现可持续发展的最重要的基础性建设

村卫生所(室)的机构性质决定了村医的农民身份,现阶段仍然没有完全突破城乡社保政策界限,其养老保险(包括医疗保险)享受的是新农保(新农合)待遇标准。合理解决村医的养老保险,是县、乡、村卫生服务一体化管理实现可持续发展的最重要的基础建设,但解决村卫生所(室)机构性质和村医身份问题将是一个长期的过程。

4.5建立稳定的村医补偿机制是乡村卫生服务一体化管理体制的运行基础和决定因素

乡村卫生服务一体化管理体制也是一种运行机制,在努力实现这一机制的过程中,建立稳定的村医补偿机制是乡村卫生服务一体化管理体制的运行基础,是一体化可持续发展的决定因素。

4.6新农合制度、公共卫生服务和国家基本药物制度,是乡村卫生服务一体化管理可持续发展的经济基础和资金来源

在乡村两级卫生机构中全面实施新农合制度、公共卫生服务和国家基本药物制度,是乡村卫生服务一体化管理可持续发展的经济基础和资金来源,标志着一体化管理的运行质量。

4.7绩效考核和信息管理是乡村卫生服务一体化管理可持续发展的必要条件

绩效考核和信息管理是乡村卫生服务一体化管理可持续发展的必要条件,这两方面既是乡村卫生服务一体化管理运行质量的最终判断标准,又是促进一体化管理可持续发展的重要工作内容。

4.8村卫生所(室)建设水平和村医业务素质是实施乡村卫生服务一体化管理的重要环节

村卫生所(室)建设水平和村医业务素质是实施乡村卫生服务一体化管理的重要环节,具有“网底”作用;只有乡村二级医疗机构的服务能力达到相当高的水平和医务人员编制岗位待遇实现一体化以后,才能最终实现“完全型县、乡、村卫生服务一体化”管理体制的目标。县级公立医院服务质量在实现“力争使县域内就诊率提高到90%左右,基本实现大病不出县”[国发2012(11号)]目标中,具有“最终决定”作用。

4.9信息资源已成为乡村卫生服务一体化的管理要素

信息资源已成为乡村卫生服务一体化的管理要素,信息化建设水平成为衡量一体化管理能力的重要标志,也可以说,没有信息化就没有可持续发展的一体化。

黑龙江省各项目县(市)存在的主要问题,是没有实现《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发[2012]11号)和《国务院办公厅关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》(国办发[2013]14号)2个文件的规范要求。各地在软件建设标准上不统一、数量上不规范和经费来源上多种多样,以省为单位建设信息化统一技术规范和标准的目标无法完成。各地自主建设的软件信息系统,如在全省范围内实现信息共享机制时,仍有相当大的技术障碍;如继续投资解决这些技术障碍,势必使各地基本上放弃原有的软件系统,造成各地较大的经济损失。

5关于“乡村卫生服务一体化”管理体系建设

由于我国城乡社会二元结构的存在,实行“城乡卫生服务一体化”管理体制将是一个长期的过程。目前,县、乡、村卫生服务一体化管理格局中,村医执业身份、村医基本医疗保险、村医基本养老保险和新农合实施的基本药物制度等4个方面均呈现出双轨制运行机制,将严重阻碍完全型县乡村卫生服务一体化管理体系的全面建设。在全国的城镇化建设大格局中,随着城乡二元结构的快速破解,才能从根本上解决人员、服务等管理要素在一体化内部成员之间的自由流动问题,完全型县、乡、村卫生服务一体化管理体制建设才能最终实现。

在建设“乡村卫生服务一体化”管理体系过程中,虽然目前还不能从体制上解决问题,但仍然可以从政策上寻找到突破口,通过试点方式推进。主要是在县域内实行患者分级诊疗、双向转诊和医务人员双向流动等两方面管理机制,将试点做法上升为经验后再逐步推开。

5.1在县域内实行患者分级诊疗、双向转诊机制

在“乡村卫生服务一体化”发展过程中,首先要在县、乡、村三级医疗机构之间实施规范化的分级诊疗、双向转诊机制。一是依靠县级卫生行政机构的行政力量,制定县、乡、村三级医疗机构分级诊疗标准,在试点单位用行政手段监管县、乡、村医疗机构之间分级诊疗、双向转诊制度规范执行。二是依靠县、乡、村医疗机构之间资源配置机制,通过新农合支付制度的改革,调整和界定县、乡、村医疗机构之间的利益关系,用经济手段规范三级医疗机构之间的分级诊疗、双向转诊行为。

5.1.1新农合支付制度与分级诊疗机制。实行分级诊疗、双向转诊制度的目的是要使患者建立合理的医疗消费观念,通过新农合支付制度的规范,逐步建立起“小病不出村,多发病、常见病不出乡,大病不出县,疑难杂症到县外”的分级诊疗服务模式。

黑龙江省各项目县(市)门诊患者和住院患者的分级诊疗效果和门诊患者、住院患者费用补偿关系,是在新农合支付制度规范约束下形成的。(1)新农合支付制度与门诊患者、住院患者分级诊疗关系。各项目县(市)2013年村卫生所(室)新农合门诊统筹补偿人次所占比例,甘南县为94.00%,林甸县为85.40%,富锦市为44.84%,林口县为84.66%。各项目县(市)2013年新农合住院患者在县域内医院就医补偿人次所占比例,甘南县为91.00%,林甸县为5.70%,富锦市为87.74%,林口县为1.31%。(2)新农合支付制度与门诊患者、住院患者费用补偿关系。各项目县013年新农合门诊患者费用补偿额占筹资总额的百分比,甘南县为18.74%,林甸县为7.08%,富锦市为8.06%,林口县为8.50%。各项目县2013年县域内医院新农合住院患者费用补偿额占总住院费用补偿额的百分比,甘南县为8.38%,林甸县为46.44%,富锦市为0.81%,林口县为64.18%。

新农合支付制度改革是形成分级诊疗合理机制的突破口,其主要任务是通过实施提高县外定点医疗机构起付线标准、降低报销比例等费用机制办法,充分发挥县级公立医院在县外医院转诊疾病审批中的把关作用,逐步提高在县、乡两级医疗机构中住院患者补偿人次的比重,逐步降低在县外医院住院患者补偿人次的比重;逐步提高新农合县域内医院住院患者费用补偿额所占比重,逐步降低在县外医院住院患者费用补偿比重;逐步提高新农合门诊量占的比重和门诊患者费用补偿占的比重;最终在全县范围内实现“力争使县域内就诊率提高到90.00%左右,基本实现大病不出县”的服务目标。

5.1.2试点开展县、乡和村医疗机构分级诊疗工作。实现县、乡、村医疗机构分级诊疗体系建设目标,最根本的措施是调动县级公立医院的积极性,打破县、乡、村医疗机构之间的纵向行政隶属关系,通过县、乡、村医疗机构开展纵向技术合作、组建联合体等方式,推进县、乡、村卫生服务一体化的进程。

试点目的是规范县、乡、村医疗机构之间的分级诊疗行为,从而使“卫生服务一体化”的发展具有可持续性。试点主要分为两种类型:

5.1.2.1疾病分级诊疗,患者支付同一次治疗费用,收入在县、乡医疗机构之间合理分配。试点可选择下腹部手术(如急性单纯性阑尾炎、疝气)等少数病种,患者一次性住院,在县医院完成术前和手术治疗、在乡镇卫生院完成术后治疗,县、乡医疗机构之间实施规范化的诊疗分工,通过新农合支付制度改革,用经济手段调整县、乡医疗机构在病人分级诊疗过程中的收入分配格局,使一体化成员之间具有利益驱动关系。

这是一种比较理想的制度设计,目前,在现实中由于突破不了新农合结算政策界限而很难实现。主要是因为新农合支付制度不允许同一次治疗费用在两个不同的医疗机构之间进行分配,解决不了收入在县、乡医疗机构之间进行合理划分的问题。待新农合支付制度改革突破这个规定限制后,方可进行有关工作的试点

试点的条件是:县级医院补偿机制完善;县、乡医疗机构之间经济利益清晰,收费障碍消除,分配机制完善;县级医院内部激励机制有利于实施医生绩效与收入直接挂钩,面对外部环境对医院和医生形成的诱惑具有一定的对抗能力;乡镇卫生院医护人员的技术水平能够承担分级诊疗分工任务。

5.1.2.2疾病分级诊疗,患者支付不同次治疗费用,收入由县、乡、村医疗机构分别收取。试点可选择常见慢性病(如原发性高血压、1型糖尿病、急性心肌梗塞、脑出血、脑血栓和原发性癌症)等少数病种,患者在县级医院完成住院治疗,在乡镇卫生院或村卫生所(室)完成康复治疗及出院后门诊药物治疗,县、乡、村医疗机构之间实施规范化的诊疗分工。

这种制度设计在现实中通过试点方式可以实现。首先是利用新农合支付制度(费用机制)引导患者自主建立合理的医疗消费观念,让小病、常见病和慢性病患者自愿回归到乡镇卫生院或村卫生所(室),提高基层医疗机构的技术水平和资源利用率,有利于逐步建立分级诊疗服务模式,不断提升基层医疗机构的服务量。其次是有利于控制试点县(市)常见慢性病病情,扎实推进乡村基本公共卫生服务,要把健康档案建设、随访次数和病情控制程度等作为绩效考核指标,促进分级诊疗服务与基本公共卫生服务衔接。通过不断提高乡镇卫生院和村卫生所(室)服务能力的方式,推动“卫生服务一体化”向深层次发展。

试点选择的条件:县级公立医院可选择县(市)医院或县(市)中医院;乡镇卫生院可选择1～2所条件较好的中心乡镇卫生院;村卫生所(室)要有服务能力强的执业(助理)医师;选择的慢性疾病要具有疗效稳定的基本药物;试点县(市)农合办要有“重大疾病补偿基金,主要用于重大疾病和个人支付医疗费用过高的参合患者,以及特殊性慢性疾病门诊补偿”等支付制度规定;信息管理上新农合门诊和住院患者要使用“一卡通”进行费用结算,并与健康档案、公共卫生和医院管理等信息系统进行整合与衔接。

5.1.3实施分级诊疗试点中的主要困难。

5.1.3.1政府补偿明显不到位,以药补医机制仍然存在。2013年黑龙江省各项目县财政为4所县(市)第一医院拨付的经费占总收入比例,甘南县为7.50%,林甸县为14.38%,富锦市为13.00%,林口县为12.85%,不足部分完全依靠自身的经营性收入维持生存和发展,其公益性很弱。另外,各项目县(市)第一医院医院药品收入占总收入比例,甘南县为61.50%,林甸县为54.37%,富锦市为50.00%,林口县为48.15%,国家规定“公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助3个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道”的工作目标没有实现。

在实施分级诊疗过程中,由于县(市)医院处在自身生存十分困难的情况下难以自动放弃创收机制,很容易与乡镇卫生院之间产生争夺患者就诊的竞争关系,难以舍弃治疗中的患者将其进行向下转诊治疗,也难以自愿实施在分级诊疗中的利益分配机制,分级诊疗机制难以规范。

5.1.3.2基本药物数量明显缺少,降低了乡、村两级卫生机构的服务能力。各项目县在全面实施国家基本药物制度过程中,县、乡和村三级医疗机构之间的进程不同步,县级医院基本不实行基本药物制度,乡镇卫生院和村卫生所(室)则全面实施基本药物制度;再加上基本药物招标采购品种不全、配送不及时等诸多问题的存在,严重影响了县、乡、村卫生服务一体化的健康发展,严重制约了本县域内患者分级诊疗、向下转诊机制的实施。

《国家基本药物目录》(2012年版)中西药有317种、中成药有203种,《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)[8]中西药有1308个、中成药有1 097个,2个目录的两种药物在数量上比较分别相差4.13倍和5.40倍。

如高血压和糖尿病是农村居民中最常见的慢性病,但在治疗药物数量上也存在着相当大的差距。国家基本药物目录中治疗高血压的药物有1类13个、治疗糖尿病的药物有1类6个;黑龙江省《药品目录》中治疗高血压的药物有6类83个、治疗糖尿病的药物有1类24个,两者之间对比分别相差6.38倍和4倍。

国务院关于印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发[2012]11号)和国务院办公厅印发《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》(国办发[2012]33号)2个文件中,虽然要求县级公立医院优先使用基本药物、提高基本药物使用比例,却没有规定使用基本药物的具体比例指标。

由于各项目县县级公立医院基本不实行基本药物制度,使用基本药物的比例仍然非常低。这使得新农合住院患者在县级公立医院就诊时,难以降低药品支出成本,对规范分级诊疗将产生很大影响;另外,县级公立医院医生为向下转诊患者开据治疗药物处方时,常以自己单位经常使用的非基本药物为主,很少考虑患者回到乡(镇)卫生院或村卫生所(室)后只能使用基本药物治疗的实际情况,这也是造成向下转诊困难的重要原因之一。

5.1.3.3完善双向转诊机制的重点是要解决好从上向下的转诊问题。目前,从上向下转诊出现单方面弱化,成为制约“乡村卫生服务一体化”发展的瓶颈。(1)从下向上转诊。从项目县督导中了解到,从下向上的转诊机制基本是在新农合支付制度约束下形成的一种农民自主的就医行为,实施中的效果也显著,农村居民愿意接受。(2)从上向下转诊。从项目县督导中了解到,由于乡村医疗机构条件差、乡镇卫生院普遍缺少理疗及康复设备、乡村医生服务能力低以及基本药物数量明显缺乏等诸多原因,从上向下转诊时遇到的很多问题难以解决,难以满足患者返回乡、村两级医疗机构后的所有医疗需求,农村居民意见很大。

5.2在县域内实行医务人员双向流动机制

人员、服务等管理要素在一体化管理体系内完全自由流动,是实现“县、乡、村三级卫生服务一体化”管理的决定性因素和最高标准。推进医务人员双向流动,主要是依靠试点工作实现。

县、乡、村三级卫生机构中人员的身份不同和服务能力差异,无法真正达到县、乡、村三级行政管理一体化和县、乡、村三级卫生服务一体化的整体效能。双向流动因涉及到医务人员单位的人事编制、工资待遇等问题,且县、乡、村三级医疗机构之间相差悬殊,在我国城乡二元社会长期存在的历史时期无法从体制上得到解决。所以,医务人员双向流动的试点难度最大,但通过试点工作仍然可以产生阶段性成果。

5.2.1试点主要有6种形式。

5.2.1.1试点实施“定编定岗不固定人员”的运行新机制,是解决基层医疗卫生机构中医务人员岗位双向流动困难的重要举措。黑龙江省人民政府办公厅关于印发黑龙江省巩固完善基本药物制度和基层机构运行新机制实施方案的通知(黑政办发[2013]58号)提出,“基层医疗卫生机构全面推行聘用制度和岗位管理制度,坚持竞聘上岗、按岗聘用、合同管理,建立能上能下、能进能出的竞争性用人机制,实行定编定岗不固定人员,变固定用人为合同用人,变身份管理为岗位管理”。人事制度改革的目的是要实现基层医疗卫生机构医务人员由身份管理向岗位管理过渡、由档案管理向绩效管理过渡的新机制。

可选择1～2所中心乡(镇)卫生院进行人事制度改革试点,通过制度规范,全面推行聘用制度和岗位管理制度。

5.2.1.2试点建立全科医生双向流动机制。黑龙江省人民政府关于印发黑龙江省建立全科医生制度实施方案的通知(黑政发[2012]43号)文件规定,“取得执业资格的全科医生一般注册1个执业地点,也可以根据需要多点注册执业,但每名全科医生执业注册点最多不能超过3个。全科医生可以在基层医疗卫生机构(医院)全职或兼职工作,也可组建由全科医生和护士、公共卫生医生或乡村医生等人员组成的全科医生团队,划片为居民提供全方位服务”。

通过改革全科医生执业方式,为全科医生提供服务平台。通过组建全科医生团队,积极做好乡村医生队伍建设和全科医生队伍建设的衔接工作。

要选择服务能力强的乡镇卫生院作为全科医生多点注册执业试点单位;试点组建的全科医生团队,其团队中选择的乡村医生应具有执业(助理)医师资格;应建立医疗责任保险制度,为试点医院和多点执业全科医生解除后顾之忧,也使患者的合法权益得到保障。

5.2.1.3试点实施稳定和优化的乡村医生队伍机制。(黑政办发[2013]58号)文件中提出,“已取得执业(助理)医师资质的乡村医生可以参加政府办基层医疗卫生机构人员统一招录”。要积极组织、开通优秀乡村医生进入乡镇卫生院的渠道,通过政策机制引导乡村医生不断提高自身素质。

如果乡村医生被乡镇卫生院正式录用,转变为事业单位身份,可以实现同工同酬;如果乡村医生被乡镇卫生院正式聘用,虽然身份没有转变,在收入上实行同工不同酬,但其待遇可以被纳入财政预算中得到保障。要积极实施优化乡村医生队伍机制,可为下一步实现乡、村二级医疗卫生机构“人员一体化”奠定基础。

5.2.1.4试点建立县级公立医院向乡镇卫生院轮换派驻院长和骨干医师制度。(黑政办发[2013]58号)文件中提出,“深化对口协作,加强上级医院与基层医疗卫生机构之间的人才合作交流,建立定期巡诊和轮训机制。”通过开展纵向技术合作、人才流动和管理支持等多种形式,提高农村医疗卫生服务体系整体效率,形成优质医疗资源流动的长效机制。

5.2.1.5试点建立乡镇卫生院向管理能力薄弱的村卫生所(室)轮换派驻所长制度。对村卫生所(室)执业村医日常执业活动进行管理,加强村卫生所(室)服务行为和操作规范管理,严格规范村医的诊疗行为。

5.2.1.6试点开展县级公立医院对乡镇卫生院和村卫生所(室)卫生技术人员进行继续教育专项培训和定期培训工作。关于印发黑龙江省乡村卫生服务一体化管理实施方案的通知(黑卫农发[2011]289号)规定,“乡镇卫生院和村级卫生机构卫生技术人员应当定期到上级医疗卫生机构进修学习,积极参加岗位培训,不断更新知识,提高专业技术水平。”县级公立医院要充分发挥县域医疗中心和农村三级医疗卫生服务网络的龙头作用。

试点主要是通过远程医疗、远程教学和骨干医师对口驻点支援等多种方式实现,加强对基层医疗卫生机构的技术帮扶指导和人员培训。

5.2.2实施医务人员双向流动试点中的主要困难。黑龙江省各项目县(市)乡(镇)卫生院中全科医生数量较少和村卫生所(室)中具有执业(助理)医师资格村医较少,已经成为实施医务人员双向流动试点中的较大障碍。

5.2.2.1各项目县全科医生数量占乡镇卫生院人员的比例较低,其中甘南县占3.91%,林甸县占3.66%,富锦市占7.04%,林口县占9.16%,难以在全县区域内承担全部“首诊服务”责任。所以,各项目县的全科医生契约服务工作只能在局部开展试点。

5.2.2.2各项目县村卫生所(室)人员中具有执业(助理)医师资格的村医所占比例较低,其中甘南县占16.98%,林甸县占10.92%,富锦市占9.02%,林口县占24.50%,乡村医生总体水平参差不齐,在契约服务工作试点中承担签约责任的乡村医生本人应该具有执业(助理)医师的执业资格,使其提供的服务基本能让签约居民满意,逐渐接近全科医生的服务水平。

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