乡村卫生服务一体化

乡村卫生服务一体化（共9篇）

乡村卫生服务一体化 篇1

摘要：目的:通过对乡村卫生服务一体化管理状况的调查,分析乡村卫生服务一体化管理存在的问题,提出加强乡村卫生服务一体化管理的建议。方法:采取问卷调查和个别访谈相结合的方法进行调查。结果:近年来,乡村卫生服务一体化管理取得了较大成效,但仍存在一定的问题。表现在乡村卫生服务水平有所提高,但服务效率需要提升;乡村卫生队伍得到巩固,但人员数量不足;乡村医生工资待遇有所改善,但与期望值有较大差距。结论:加强乡村卫生服务一体化管理,需要进一步提高一体化管理的科学化水平;大力加强乡村医生队伍建设;继续加大对村卫生室的扶持力度。

关键词：卫生,服务,一体化,调查

为了解乡村卫生服务一体化管理的现状,进一步加强乡村卫生服务一体化管理,我们从乡村卫生服务水平和服务效率、乡村卫生队伍建设和基层医疗机构基础设施建设等3个方面对乡村卫生服务一体化管理进行了调查。

1 对象与方法

1.1 对象

本次调查对象是某市A区、B区14个乡镇的906名乡村居民和130名乡村卫生服务人员,从性别、年龄、文化程度三个变量进行了调查。在906名乡村居民中,男性484人,占53.42%,女性422人,占46.58%。在年龄层次上,18~35岁的有268人,占29.58%;36~45岁的有347 人,占38.3%;46~60 岁的有216 人,占23.84%;60岁以上的有75人,占8.28%。在文化程度上,小学150人,占16.56%;初中366人,占46.4%;高中221人,占24.39%;大学79人,占8.72%;其他90人,占9.93%。在130 名乡村医生中,男性55 人,占42.31%;女性75人,占57.69%。年龄层次上,18~35岁的有65人,占50%;36~45岁的有58人,占44.62%;46~60岁的有4人,占3.08%;60岁以上的有3人,占2.3%。在文化程度上,小学0人;初中4人,占3.08%;高中16人,占12.31%;大学98人,占75.38%;其他12人,占9.23%。

1.2 方法

采取问卷调查法和个别访谈法相结合的方法进行调查。以乡村居民为调查对象,通过整群抽样法抽取了某市A区C镇的全部47个村庄,并根据各村庄的户籍人数,通过定额抽样法和偶遇抽样法以1∶30 的比例调查了1 000名居民。向其发放问卷1 000份,回收有效问卷906份。以乡村医生为调查对象,调查了某市A区、B区14 个乡镇的150名乡村卫生服务人员。向其发放问卷150份,回收有效问卷130份。本次调查两类问卷共发出1 150份,回收1 150份,有效问卷1 036份,有效回收率为90.01%。

2 结论

2.1 乡村卫生服务水平有所提高,但服务效率需要提升

某市A区、B区通过积极推行一体化管理,乡村卫生服务水平有所提高。调查发现,2010 年以来,A区、B区对乡镇卫生院的门诊楼、病房楼进行了全面的改扩建。乡镇卫生院的改扩建又进一步带动了村卫生室建设。近年来,A区村卫生室提档升级建设步伐明显加快,基本能够按照“每个行政村应有一所村卫生室”[1]的标准设置一所规范化村卫生室。乡村卫生服务基础设施建设的改善,使农村卫生服务体系进一步健全,在很大程度上改善了乡村的医疗条件,村卫生室在农村三级卫生服务网络中的网底功能初见成效。当前,在乡镇卫生院就诊住院后,“起付线以上部分的政策范围内住院费用报销比例不低于80%”[2],使80%左右的乡村居民就诊时首选基层医疗机构(见表1),基本扭转了“无论大病小病,一生病就跑大医院”的现象。乡村居民在基层医疗机构就诊时报销比例提高了,支出更少了,使广大乡村居民感受到了医改实惠。

乡村卫生服务水平的提高,得益于乡村卫生一体化的顺利推进和实施。“在没举办合作医疗的地方,村医和卫生院在门诊服上本是医疗市场的竞争者关系。”[3]但在乡村卫生一体化中,乡镇卫生院通过对村卫生室统一实行行政管理、人员管理、业务管理、财务管理、药品管理和新农合管理,明确了村卫生室职责和功能定位,“强化了乡镇卫生院的管理职能和中心地位,乡镇卫生院和村卫生室的关系从竞争对手变为合作伙伴”[4],较好地解决了乡村医生“重医轻防”的现象。

在乡村卫生服务一体化管理中,尽管通过一系列努力,提高了基层医疗结构的服务水平,但仍然存在服务效率需要提升的问题。调查发现,一些村卫生室的基本医疗药物售罄后没有及时补给,客观上导致村卫生室药品不全。一些村卫生室医务人员不能很好地遵守劳动纪律,在正常工作时间存在着从事农忙等其他非医疗事务的现象,给村民就医带来不便。同时,乡村居民对村卫生室服务态度持满意和非常满意的不足60%,对乡镇卫生院服务态度持满意和非常满意的还不到40%(见表2,表3)。

2.2 乡村卫生队伍得到巩固,但人员数量不足

通过实施乡村卫生一体化管理,对乡村医生了实行聘任制、工资制和养老保险等三种基本制度,整合了乡村卫生人力资源,给乡村医生带来了切实的改革红利,使乡村卫生队伍得到巩固。许多乡村医生的精神面貌焕然一新,农村卫生服务人才销蚀和外流的趋势得到扭转,乡村卫生队伍的地位也明显提高。

但在巩固队伍的同时,乡村医生的数量仍然不足。调查发现,一半以上的乡村居民认为乡村医生数量不足,不能满足居民就医需求(见表4)。当流行性疾病高发时,医护人员短缺尤其短缺,导致基层医疗服务效率跟不上。乡村医生数量不足,成为当前乡村医生队伍建设面临的最大问题。

由于农村卫生服务体系的历史欠账较多,全方位落后面貌尤其是乡村医生人员不足的问题很难在短时间内扭转。当前,需要大批医学毕业生充实到乡村医生队伍中,服务基层,扎根基层。但是,由于引导医学生基层就业的各项优惠措施、实施细则“落地”效果不佳,导致一些医学毕业生即使待业甚至转行也不愿到基层医疗机构就业。使乡村医生的“整个年龄结构没有形成梯队,出现后继无人的局面”[5]。乡村医生队伍的新鲜血液迟迟得不到充分补充,是造成乡村医生人员不足的根本原因。

2.3 乡村医生的工资待遇有所改善,但与期望值有较大差距

推行一体化管理后,对乡村医生实行工资制,规范了乡村医生的收入来源,工资待遇有所改善,解决了乡村医生的后顾之忧。调查发现,目前乡村医生的月收入集中在2 000~3 000元左右。但大部分乡村医生对自己的月收入不满意,近80%的村卫生室的医生期望月工资在4 000元以上,而乡镇卫生院近半数医生期望月工资在5 000元以上(见表5,表6)。乡村医生的工资待遇总体不高,导致乡村卫生服务人员的实际工资与期望工资存在较大差距,对他们的工作热情产生较大影响。

为提高乡村医生的待遇,某市有关部门提出了要建立健全乡村医生多渠道收入补偿机制,试图通过基本公共卫生服务补贴、基本医疗服务收入和实行国家基本药物制度的绩效补贴中加大对乡村医生的收入补偿。但在实施过程中,由于相关实施细则缺失,导致多渠道收入补偿机制落实不到位。另外,由于乡村医生的诊疗费等收入差别不大,导致多服务几名患者与少服务几名患者在月收入上差别不多。基于以上原因,致使乡村医生的工作积极性不高,对农村患者就医时以技术水平有限或医疗设备简陋为由,向上级医疗机构推诿。

3 讨论

3.1 要进一步提高乡村卫生服务一体化管理的科学化水平

推行乡村卫生一体化管理,是规范农村卫生组织管理的重要举措,是医改各项工作顺利实施的重要载体。在一体化管理的过程中,由于采取的是自上而下的推行方式,导致广大乡村居民对改革的参与度不足,没能很好地发挥他们的积极性和主人翁精神。导致他们缺乏了解相关政策的热情和动力,造成管理成效有所折扣,科学化水平有所欠缺使相关改革措施,没有很好地解决“最后一公里”的问题。因此,要进一步提高乡镇卫生院对村卫生室的科学化管理水平,必须扩大乡村居民的参与度,发挥广大乡村居民的积极性、主动性和创造性,使广大乡村居民对一体化管理更加了解、支持,调动起积极性、主动性。比如,在对村卫生室的监管环节上,如果发挥好乡村居民的监管作用,将起到事半功倍的效果。人民群众是历史的创造者,更是各项改革的主体。提高乡村居民在一体化管理上的参与度,也是提高乡村卫生服务一体化管理科学化的根本。

3.2 要进一步加大乡村医生队伍建设

“实施乡村卫生一体化须保障好乡村医生的利益”[6]。首先要落实好基层岗位补贴等收入补偿机制的改革,通过提高绩效工资比例调动经验丰富的乡村医生的工作积极性,让他们的价值得到认可和实现。其次,要认真落实“对长期在城乡基层工作的卫生技术人员在职称晋升、业务培训、待遇政策等方面给予适当倾斜”[7]的政策,“加大对村医农村服务项目补助,提高财政补助额度,力争使乡村医生的收入总体上保持在与当地小学教师或村干部相当的水平上”[8],稳定并巩固现有乡村医生队伍。再次,要通过设立业务培训或转岗培训质量监控制度、患者医疗反馈评议及奖励制度、乡村医生临床技能竞赛及奖励制度等形式来确保乡村医生业务培训的效果,逐步提高乡村医生的业务技能。

3.3 要继续加大对村卫生室的扶持力度

离开政府的扶持,村卫生室建设将困难重重。由于经济发展程度的差异,“每个行政村应有一所村卫生室”的规划建设目标仍在推进之中。该目标对于一些较大村庄较为适用,推行得较为顺利。但对一些小的自然村,或偏远的村庄,往往出现三四个自然村才能建设一所规范化村卫生室的现象,显然不能满足乡村居民就医的需求。另外,对于经济困难乡镇,在政策执行上不能一刀切。对不能按期完成规范化建设的村卫生室,要考虑乡情、村情,本着实事求是、因地制宜的原则进行综合评估,使其服务能力和水平不断能提高。要通过继续加大对村卫生室的扶持力度,继续推进村卫生室规范化建设,使村卫生室在农村三级卫生服务中的网底功能充分发挥,进一步满足乡村居民就医需要。

参考文献

[1]山东省卫生厅关于进一步发展和完善乡村卫生服务一体化管理的意见[Z].2010-08-16.

[2]日照市卫生局,民政局,财政局,审计局.关于2012年日照市新型农村合作医疗管理工作指导意见[J].2012-05-25.

[3]邹珺.“乡村一体化”条件下合作医疗的博弈分析[J].中国卫生资源,2005,8(5):200-202.

[4]杨百团,尹爱田,韩东,等.构建乡村卫生一体化管理的长效机制:以山东省海阳市为例[J].中国卫生经济,2009,28(11):13-16.

[5]王飞,毕校龙,朱洪武,等.乡村医生一体化管理的实践与思考[J].医院管理论坛,2014,31(1):60-61.

[6]苗双虎.乡村卫生一体化中的利益博弈[J].中国卫生事业管理,2011,278(8):607-609.

[7]中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[N].人民日报,2009-04-07(1).

[8]陈会方,许虹.乡村卫生一体化管理中村医发展问题探讨——基于合理性视角的分析[J].广西社会科学,2014,224(2):144-146.

乡村卫生服务一体化 篇2

执业承诺书

我是受聘在乡（镇）村卫生室工作的一名乡村医生，为规范自身医疗执业行为，更好地服务于广大人民群众，我自愿承诺在聘期内做到以下几点，并请监督：

一、严格遵守国家法律、法规、规章和诊疗护理技术规范、常规，依法执业。

二、遵守村卫生室及上级主管部门的规章制度、工作纪律及相关技术操作规程，服从领导，接受检查、监督和管理。

三、爱岗敬业，认真履行乡村医生职责，关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。

四、努力钻研业务，更新知识，不断提高专业技术水平，积极向村民宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。

五、恪守职业道德，树立良好的医德医风，坚持以病人为中心，切实维护患者的合法权益。

六、讲团结、讲奉献，积极配合村卫生室负责人开展工作，加强与村卫生室其它人员的协调配合，不计较个人得失，不搞“小派别、小团体”，自觉维护村卫生室集体利益。出现问题及时汇报，不与村卫生室其它人员发生无原则纠纷。

七、积极协助有关部门做好初级卫生保健服务工作；按照规定及时报告传染病疫情和中毒事件，如实填写并上报有关卫生统计报表，妥善保管有关资料。

八、如因本人在工作中违章操作或疏忽大意、缺乏责任心等情况导致医疗差错、纠纷甚至事故者，本人愿意承担相应责任及后果，并自愿接受相应处罚。

九、如违反上述承诺，本人自愿接受处罚，并愿意承担由此而引起的一切后果。

承诺人：

乡村卫生服务一体化 篇3

1相关背景

1.1乡村卫生服务一体化管理的含义

乡村一体化管理是指在县级卫生行政部门统一规划和组织实施下,以乡镇为范围,对乡镇卫生院和村卫生室的行政、业务、药械、财务和绩效考核等方面予以规范的管理体制。在乡村卫生服务一体化管理中,乡镇卫生院受县级卫生行政部门的委托,负责履行本辖区内卫生管理职责,在向农民提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务的同时,承担对村卫生室的管理和指导职能;村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的初级诊治等工作[1]。主要内容包括机构的规划设置与建设、人员的准入与执业、业务、药械、财务和绩效考核等六大项目的管理。

1.2创建一体化管理模式的基础

容县地处广西东南部,辖15个乡镇、218个行政村。全县总人口81.2万人,其中农业人口71万人。目前,全县共有国有医疗卫生机构23家,其中县级医疗卫生单位7家,乡镇卫生院16家,共有卫技人员2 134人;有社会医疗机构668家,其中村卫生室218家,医疗点239家,个体诊所117家;取得乡村医师执业或执业助理医师资格的乡村医师1 150人,承担公共卫生服务的乡村医生为699人。

2“三制、四有、五统一”管理模式

创新建立“三制、四有、五统一”管理模式,推进乡村医疗卫生服务一体化管理,逐步解决农民“看病难、看病贵”问题。

2.1人力资源管理“三制”

在乡村卫生服务一体化管理模式中,实施人力资源管理的“三制”原则,即实行乡村医生聘用制、绩效工资制和养老保险制,在为乡村医生提供稳定的生活保障的同时,引入竞争机制,发挥业务人员的主观能动性,建立、储备一支稳定、积极和高素质的技术队伍。

2.1.1高标准配备村级卫生人员。通过优先聘用具有乡村医师执业资格和威望较高的村医、由乡镇卫生院派驻有执业资格的医务人员到点执业和向社会招聘有执业资格的医务人员执业等途径解决村医聘用问题。根据《中华人民共和国执业医师法》、《乡村医师从业管理条例》等制定全县统一的村卫生室人员管理办法,规范全县村卫生室人员的准入和管理。目前,全县218个行政村共核定和配备取得乡村医师和执业类医师资格的村级医疗卫生技术人员964人,确保了每村至少有1名有执业资格的乡村医生,达到了1.0‰的配备标准。2.1.2建立绩效考核体系。制订考核方案,完善奖惩办法,对乡村医生进行绩效考核。通过四条途径解决乡村医生的劳动报酬:一是统一实行村级基本药物制度后政府补助经费;二是医疗服务收入;三是基本公共卫生服务绩效补助;四是其他服务收入。目前,容县各乡镇的乡村医生收入可维持在每月1 500元以上。

2.1.3实施乡村医生养老保险制度。以自愿为原则,动员乡村医生参加城镇职工养老保险,已经退休者一次性补缴15年的养老保险费,在聘部分乡村医生按照不同情况补交一定金额的养老保险资金,采取每月个人缴纳一部分,乡镇卫生院补助一部分的办法解决养老问题,目前全县共有633名乡村医生补交了养老保险费。

2.2业务及财务管理“四有”和“五统一”

通过完善和规范村卫生室的工作制度和业务技术操作规程,实现“四有”的要求,即看病有登记、用药有处方、收费有发票和转诊有记录。以实施基本公共卫生服务项目和村级药品零差率销售为契机,统一村卫生室管理制度、统一人员调配、统一药品器械管理、统一财务管理办法和统一实施基本公共卫生服务项目,基本形成容县乡村卫生服务一体化管理的模式。

2.3落实村卫生室规范化建设

村卫生室是农村卫生服务体系三级网络的网底,是广大农村居民享受国家医改政策实惠最直接的前沿。容县抓住国家医改再次加强村卫生室建设的有利时机,完成了218个村卫生室规范化建设的任务。

2.3.1明晰产权,落实责任。制订村卫生室规范化建设工程实施方案,明确村卫生室建设的主体为乡镇卫生院,独立建设的村卫生室纳入乡镇卫生院国有资产管理,建设在村公共服务中心的卫生室,乡镇卫生院具有长期无偿使用权,明确具体的目标任务和时间要求,签订责任状,将村卫生室建设列入县政府工作报告为民办实事项目和年度绩效考核指标,定期考核。

2.3.2合理规划,分类建设。研究制定“容县村卫生室建设规划”,明确村级卫生服务网络建设以中心村(3 000人以上)为主,普通村为辅,以公路沿线、人口聚居区中心点和边远山区的村卫生室建设为重点,实现服务人口的全覆盖。在有公共服务中心建设任务的村,把村卫生室业务用房纳入统一规划设计建设;对落实土地独立新建的村卫生室,由乡镇卫生院按规范设计和建造,建成后土地和房屋产权纳入乡镇卫生院固定资产管理;对已列入乡镇卫生院固定资产管理的村卫生室改造和扩建,面积、功能和布局等均严格执行规范标准。同时,积极加强与村委会沟通协调,落实土地,利用旧村委会或旧学校先进行改造和扩建,使用权暂归乡镇卫生院,待条件成熟后再进行产权划拨。

2.3.3协调配合,齐抓共管。建立联席会议机制,协调解决村卫生室用地、资金配套和建设过程中遇到的重大问题。按照中心村卫生室配套2万元,普通村卫生室配套1万元的额度,迅速配套到位218个村卫生室建设资金298万元。乡镇政府、住建、国土、财政、发改、审计和监察等多部门协调工作,保障项目的进度和质量。

2.4完善卫生服务信息网络

通过重点完成四个方面的工作完善卫生服务信息网络:一是坚持试点先行,逐步推开,为试点村卫生室配备电脑,开通宽带上网。二是按照《国家基本公共卫生服务规范》要求,开发了容县公共卫生服务信息管理平台,在村级可实现对居民健康档案等服务内容进行录入和更新管理。三是抓好村级新农合定点医疗机构门诊统筹直报系统建设,开发应用了容县全科医生系统并与新农合系统对接,乡村医生可以直接应用系统开具电子处方,并实行新农合门诊实时报账。乡镇卫生院可以对村卫生室用药、报账、门诊登记和传染病报告等信息进行实时监控。四是使用免疫规划信息管理系统,乡村医生可通过直接登录系统掌握本村儿童预防接种情况,并及时通知辖区内儿童进行疫苗接种。

3效果分析

3.1村卫生室服务模式实现转变,农民基本医疗保障得到落实

实现了村卫生室服务模式的转变。村卫生室归乡镇卫生院统一管理,实施基本公共卫生服务项目,改变了村卫生室的服务内容,调动了乡村医生的积极性,改变了庸、懒、散的面貌,使村卫生室的服务功能进一步完善,服务水平得到提高,使农民的基本医疗保障得到了落实。

3.2农村卫生服务网络建设进一步巩固完善,推进了农村卫生改革的发展

全县15个乡镇卫生院设施设备基本达到了“一无三配套”标准要求,全县218所村卫生室规范化建设任务全面完成,并纳入乡镇卫生院国有资产管理,卫技人员配置达到了国家卫生部甲级村卫生室建设标准,管理工作规范到位,乡、村两级卫生服务能力得到整体提高。

3.3村卫生室管理日益规范,按标准要求完成工作任务

乡镇卫生院对村卫生室的管理关系理顺,村卫生室的职责任务得到明确。特别是村卫生室绩效考评管理的落实,增强了乡村医生的责任感和积极性,促进了村卫生室工作任务的落实。2012年和2013年上半年的绩效考评结果显示,容县218个行政村卫生室均按标准要求全面完成了职能目标任务。

3.4基本公共卫生服务工作的落实,基本公共卫生服务均等化进程加快

公共卫生服务各项工作按照国家卫生部要求规范开展,截至2013年4月30日,全县共建立电子健康档案550 935份,按全县常住人口633 139人计算,建档率达到87.0%。村卫生室网底建设不断加强,基本公共卫生服务项目中的重点人群(老年人、慢性病人、妇儿和儿童)的健康管理工作得到进一步落实。目前,全县共管理高血压患者29 376人,糖尿病患者8 525人。

4展望

目前,容县已初步建成覆盖全县15个乡镇、218个行政村的乡村卫生服务一体化管理体系,为农村居民的公共卫生服务和常见病、多发病的初级诊治提供了基本的场地、设施、设备和技术等硬件保障。下一步,容县将从细化疾病分诊、强化卫生资源布局、美化医疗环境和优化村卫生室专业人员结构等方面,完善一体化管理模式的软件,为推进医改在农村的实施提供更有利的科学依据。

参考文献

加入乡村卫生服务一体化申请书 篇4

乡村卫生服务一体化的领导：

您们好!

实行乡村一体化管理，合理规划和配置乡村卫生资源，规范服务行为，提高服务能力，促进新农合制度的巩固和完善，推动农村医疗卫生事业健康持续发展，满足广大农村居民的医疗卫生需求。我叫江抗洪是一名乡村医生，自从98年自办诊所以来，在市卫生局、县卫生局及乡卫生院的领导下，紧紧围绕农村卫生发展大局，认真开展各项医疗工作，全面贯彻执行各级领导安排和布置的各项任务，全面履行了乡村医生岗位职责。自99年负责计划免疫接种工作以来，积极响应国家号召，认真落实各项方针，使扩大免疫规划工作及时有效地落到实处。07年开展农村合作医疗，能积极协助村干部做好宣传工作，主动向村民介绍新型农村合作医疗内容及补偿办法。能够做到小病不出村，从根本上解决了广大村民看病难、看病贵的问题。并能认真做好门诊病志及处方管理，详细填写门诊补偿登记表，及时上报。本人能够认真并负责地做好医疗工作，在工作中，深切的认识到一个合格的基层卫生所医生应具备的素质和条件。努力提高自身的业务水平，不断加强业务理论学习。为能够更好的为做好农村卫生工作所以我真诚的想加入乡村卫生服务一体化中来，希望领导能够批

准。

如果我有幸能够加入乡村卫生服务一体化的工作，我一定会对待工作认真负责;对待学习一丝不苟;对待患者热情周到，尽自己最大努力，更加扎实地做一名合格的乡村医生。希望各位领导能够批准！

此致

敬礼

申请人：***

乡村卫生服务一体化 篇5

关键词：乡村一体化,模式

20世纪80年代初以来,一些地方政府和卫生主管部门以保障人民健康为根本宗旨,大胆改革、勇于创新,协调乡镇卫生院和村卫生室利益关系,积极探索以乡镇卫生院为中心的乡村两级卫生服务“一体化”的农村卫生管理新体制[1],从此,“乡村一体化”迅速在全国的广大农村地区扩展。乡村卫生服务一体化管理模式在历经三十年的形成与发展[2~4],在又逢“新医改”的大形势下,迫切需要开展乡村一体化管理体制与运行机制的理论和实证研究,评价不同模式的实施效果,找出各种模式的共同要素和支持条件,为进一步建立和完善基层医疗卫生服务体系提供政策依据。

1 乡村卫生服务一体化管理的主要模式

全国各地陆续出台了一些乡村一体化的方案,通过现场典型调查、资料采集与梳理,总结为“松散式”、“紧密型”和“合约式”三种模式。

1.1“松散式”的乡村一体化模式

“松散式”的乡村一体化模式仅从规划布局和业务统一等方面进行了一体化的“三制”、“四有”、“五统一”管理。“三制”:资格准入制、人员聘用制、岗位综合目标责任制。“四有”:看病有登记、取药有处方、转诊有记录、操作有制度。“五统一”:机构、药品、行政管理、收费标准、财务的形式统一。

1.2“紧密型”的乡村一体化模式

“紧密型”的乡村一体化模式对村卫生室进行标准化建设,为每个村卫生室配备电脑,进行信息化管理;统一诊疗规范;乡村医生基本享受乡镇卫生院临时职工待遇,在全乡范围内统一调配,同时为村医统一缴纳医疗、养老和医疗责任险;药品实行统一采购和配送;村卫生室收入全部上交,乡镇卫生院按月为村医发放工资,村卫生室成为乡镇卫生院的派出机构,法人是乡镇卫生院院长。

如重庆市九龙坡区实施的镇村一体化管理改革,对标准化村卫生室实施“三制四化五统一”的管理方式,并以团队服务模式,通过单元服务实施“六位一体”的服务职能。

“三制”:人员聘用制、工资制、养老保险制。对所有乡村医生实行聘用制,签订聘用合同,聘期3年,为乡村医生建立工资档案,参照医院正式职工,从学历、职称、工龄等方面为村医核定工资标准,对所有应聘乡村医生实行工资全额浮动制度。统一为乡村医生办理养老保险,养老保险金额由乡卫生院支付(费用主要从公共卫生服务经费中列支)。

“四化”:建设规范化、设施标准化、操作程序化、管理科学化。为达到建设规范化、设施标准化,由区卫生局统一制定村卫生室的建设装修标准和设计方案,分阶段完成所有村卫生室的标准化建设或规范化改造。同时,制定服务流程、各项操作规程和规章制度,制定村卫生室考核标准,要求每位乡村医生必须按规范操作。

“五统一”:业务、财务、药品、机构设置、行政管理的统一。村卫生室法人均为乡镇卫生院院长,由乡镇卫生院对卫生室人、财、物和业务进行统一管理:(1)业务统一:建立健全医院和村卫生室的规章制度和业务技术流程,严格规范诊疗行为,确保医疗安全。包村服务团队和村卫生室按照要求,为农村居民提供规范的基本公共卫生服务,协助专业机构落实重大公共卫生项目。(2)药械统一:实施所有药品零差率销售,村卫生室的药品实行集中招标采购,并由中标企业统一配送。同时卫生院包村服务团队加强对村卫生室人员合理用药的教育、培训和日常监督管理,切实维护群众用药安全。村卫生室医疗器械的购置、使用和管理均有医院统一安排和配备。(3)财务统一:由乡镇卫生院对村卫生室的财务收入进行统一管理,做到收费有单据、账目有记录、支出有凭证,并公开医疗服务和药品收费项目及价格。并在有条件的村卫生室开展了合作医疗刷卡报销的试点。

团队服务:分片管理、捆绑考核。镇卫生院成立由临床各科抽调责任心强、技术力量高的医生、护士组成农村卫生服务团队,每个团队配备医生、护士、乡村医生和公共卫生管理等人员。实行组长负责制,主要履行三大职能(指导、管理村卫生室和参与农村卫生服务),参与五大服务工作(疾病预防控制、社区慢病管理、入户随访、妇幼保健、健康教育),逐步达到以卫生健康文化引导群众的健康意识和健康行为的目的。

1.3“合约式”的乡村一体化模式

“合约式”的乡村一体化模式将乡村两级卫生机构的职责、成本、考核进行清晰划分,县卫生局与乡村两级卫生机构以合约方式确定提供与支付关系。

如河南武陟县开展的“依托一个质量基础购买两个基本服务”的综合创新活动,其主要内容可概括为:“政府购买”、“合同管理”、“乡村联动”以及“绩效支付”。

政府购买:县卫生局制定了购买基本公共卫生服务实施方案和操作指南,购买机制中确定了购买对象的准入与竞争方式;确定了购买服务的内容与质量标准;确定了购买的支付条件、支付方式和奖惩办法。

合同管理:各项被购买的基本公共卫生服务实行乡镇为中心的总负责制,县与乡、乡与村签订执行协议。县项目办与试点乡镇卫生院签订执行协议,明确双方职责与权利、服务内容、质量标准和绩效考核标准。乡镇卫生院也与村卫生所签订执行协议。每一项公共卫生服务包的实施,县项目办或试点乡镇均要组织相应的技术和管理培训,并对广大居民进行宣传。服务提供方按照协议要求,提供基本公共卫生服务。

乡村联动:县卫生局依照卫生部、财政部和国家人口和计划生育委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》,分别制定了各项公共卫生服务的实施文件,根据各项目不同特点和该县实际,认真组织好国家基本公共卫生服务项目的实施,根据乡镇卫生院、村卫生室的功能定位,进一步明确其责任分工,加强机构间协作,切实落实好国家基本公共卫生服务项目。

县卫生局根据乡、村两级卫生机构承担的服务内容和服务数量确定基本公共卫生服务经费在乡、村两级的分配比例。充分发挥村级卫生机构网底的作用,落实补助经费,全面做好村级基本公共卫生服务项目,确保基本公共卫生服务项目全覆盖。乡镇卫生院组建由公卫医师、临床医师等组成的服务团队,包村包户,承担基本公共卫生服务任务。通过宣传教育,增强乡、村两级卫生机构和人员实施基本公共卫生服务项目的主动性和自觉性。

总的来讲,明确了以乡为中心的总负责制、以乡为中心的绩效评价和以乡为中心的支付制度;清晰了乡村两级在各项服务中所承担的服务内容、质量标准、工作记录及考核指标。

绩效支付:绩效评价每季度进行一次,评价结果以通报形式印发。根据合同约定,购买服务包的费用支付采取“先行预付、根据绩效评价结果按期继付”的方式进行。

2 乡村卫生服务一体化管理主要模式的优势分析

2.1“松散式”模式的优势

(1)通过采用“三制、四有、五统一”的一体化管理方式,乡村医生的职业行为可以相对规范,保证了国家卫生工作方针、政策的落实。

(2)通过公共卫生补贴、村卫生室工作考核标准等措施促进了农村公共卫生工作的落实,能一定程度上促进乡村医生变被动服务为主动提供,改变乡村医生“重医轻防”现象。

2.2“紧密型”模式的优势

(1)通过标准化建设,村卫生室基础设施得到完善、执业环境明显改善。

(2)实施一体化管理后,各项管理制度明确,内部运行机制更加科学,村卫生室职能进一步明确,乡村医生职责得到进一步加强和规范。

(3)清晰地分配“公共卫生补偿费”,使公共卫生服务更加到位。无论是公共卫生服务还是药品零差率,乡村一体化使农村居民获得更多实惠。

(4)团队服务模式规范了诊疗操作技术,使乡村医生无菌技术观念、抗菌素使用、急诊急救知识有了较大的提高;同时,采取“师徒”的结对模式,为乡村医生指定1至多名老师,提高了乡村医生的技术水平。

(5)通过引入竞争、激励机制,建立聘用工资制度和乡村医生养老保险制度,既调动了乡村医生工作的积极性,又解决了后顾之忧,将乡村医生的工资报酬与其实际贡献相结合,克服了平均主义,进一步稳定了乡村医生待遇。

有条件的地区还将乡村医生纳入乡镇卫生院事业单位编制;未纳入者,采用人事代理制度,为村医建立工资档案,测算工龄等,增强了农村卫生队伍的稳定性以及乡村医生的归属感,使乡村医生与卫生院的职工真正成为。

2.3“合约式”模式的优势

(1)明确了乡村两级卫生机构的公共卫生服务职责、服务成本和考核支付标准。

(2)转变了乡镇卫生院的服务理念,变被动提供为主动参与。购买公共卫生服务后,乡镇卫生院改变了过去被动接受公共卫生服务任务的态度,积极参与采购邀请,主动要求承担更多基本公共卫生服务。实施以来,试点乡镇卫生院门诊量和住院人数明显增加,增强了卫生院信心,调动了卫生院主动做好公共卫生服务的积极性。

(3)激活了乡村医生从事公共卫生服务的积极性,为解决村医待遇提供了思路。购买公共卫生服务后,试点地区的乡村医生对参与提供服务表现出了极大热情,积极主动要求参与公共卫生服务工作。通过提供基本公共卫生服务获得了相应报酬,为解决村医补助和在村级实施基本药物制度提供了思路。

(4)促进了卫生资源分配和流动,农村三级预防保健服务网的功能与联系更加巩固。服务包的实施进一步明确了县、乡、村三级卫生机构功能定位和职能划分,理顺了关系,由竞争转为合作,由被动管理转为主动参与,由各自为战转为统一管理。

(5)提高了群众健康保健意识,变被动医疗为主动保健。健康宣传与健康促进活动贯彻始终,有效提高了农民健康意识。

3 乡村卫生服务一体化管理主要模式的问题与挑战

3.1“松散式”模式的问题

(1)人员、财务和药品等一体化管理均流于形式,公益性弱。乡村医生仅为一纸聘任,村卫生室仍大多为父子或夫妻共同经营,村卫生室的财务收入未纳入乡镇卫生院统一管理范畴,村卫生室的药品、器械和卫生材料只是由卫生局确定供货商后自选采购,并未集中招标采购和统一配送,同时相关人员对村卫生室开展的合理用药教育、培训和日常监督管理还不够,用药规范化管理欠缺。

(2)实行“药品零差率”后,更多的患者被吸引到乡镇卫生院就诊,乡村医生靠药品利润维持村卫生室的模式发生改变,经济收入有所下降,而相关文件中并没有建立有效的药品补偿机制,不利于一体化管理的推进。

(3)推行乡村一体化管理后,乡村医生的身份没有改变,引入乡村医生养老保险制度后,由单位缴纳的部分仍需由村医个人承担,这不仅加重了村医的负担,村医往往因为待遇不佳而改行从事其他行业,影响了村医队伍的稳定与可持续发展。

(4)实行一体化后,村卫生室的法人代表是乡镇卫生院院长,其中涉及的医疗风险分担问题没有解决。而乡村医生与卫生院签订的劳动合同也由于目标责任不明确,容易引发劳动纠纷,这在基本公共卫生服务任务的分配上尤为明显,大部分的村医对自身所承担服务量没有清晰的概念,重医轻防现象仍然存在。

(5)严格的资格准入制与农村卫生服务人员现实情况相冲突,有个别乡村医生因年龄问题未取得从业资格,但在当地却享有盛名;而新招聘大学生进入村卫生室工作不久,也未取得执业资格。

3.2“紧密型”模式面临的挑战

(1)质量评价和绩效考核缺乏标准。推行团队服务模式,履行“三大职能、五大服务”工作,作为服务于农村基础卫生工作、促进乡村一体化管理的人员组成部分,所领取的卫生工作费将发放给整个团队,由团队内部协商分配,但是,为了避免“平均主义”、“大锅饭”对团队持续发展带来的不利,如何对团队内各个成员进行科学合理的工作质量评价和绩效考核就成为了亟待解决的问题。

(2)卫生服务人员构成不合理。乡镇卫生院预防保健的力量比较薄弱,专业预防保健人员匮乏,再加上政府对预防保健投入不足,致使预防保健人员的频繁轮换。村医队伍出现了老龄化与断层现象:年纪大的村医往往因经验丰富而更为村民所认可,延长自身的从业时间;年轻的人才因为待遇低又很难吸引进来。

(3)人员编制政策的长期性存在问题。乡村一体化后,对所有村医实行聘用制,并因当地政策允许纳入乡镇卫生院编制,村医因其身份与乡镇卫生院人员一样,对其工作的开展起到了积极促进的作用,但是,此人员编制政策是由区级政府制定并执行,它存在作用范围小、效力有限、持续性差等问题。

3.3“合约式”模式的劣势

(1)基层卫生机构提供基本公共卫生服务的能力,与农民健康需求仍有较大差距,需进一步强化培训。

(2)通过考核和评估,发现一些质量评价指标偏高,部分监测指标不易掌握,需进一步调整完善。

(3)项目管理人员欠缺有关知识,比如在成本测算上遇到了一定的困惑,需不断加强项目管理知识和能力培训。

(4)随着基本公共卫生服务试点工作的全面推进,缺乏计算机软件信息系统,不仅工作量大、管理难度大,而且也会增加运行和管理成本。

4 乡村卫生服务一体化管理模式的修正与完善

综观我国各地实施乡村卫生服务一体化管理的改革或试点,发现许多的乡村一体化管理由紧密型沦落到松散管理型,宣告改革的失败。总结失败的教训,我们认为问题的主要症结在于以下四点:一是管理主体不明确、管理权限不权威;二是乡村医生的待遇没有稳定的机制或法律、法规的保障;三是乡村两级的职责划分不清晰、难监测;四是乡村两级的卫生服务成本测算及分配制度具有利益偏向。针对以上问题,我们在推进乡村卫生服务一体化管理模式中应注意把握了以下几点。

4.1 明确乡镇卫生院的性质和行政管理权限

2003年前后,各地受国有企业改制成功的影响,都在探索乡镇卫生院的改制问题,然而,“非典”事件使我们认识到乡镇卫生院在公共卫生工作中的重要地位;为了体现乡镇卫生院公益性质及对下属机构行使的管理权威,乡村卫生服务一体化管理的运行机制改革中,对乡镇卫生院的性质应该做到“四个不变”:乡镇卫生院资产的国有性质不变;乡镇卫生院院长和班子成员的任免权不变,把卫生院管理的命脉牢牢掌握在政府手中;乡镇卫生院职工的事业身份不变;卫生院的公共卫生职能不变。

运用行政文件或地方法律法规的形式进行授权,明确赋予乡镇卫生院对所辖区域内村卫生室的行政管理职能,履行统一的行政管理。卫生院可设立一体化管理办公室,负责日常管理工作。

4.2 以合同形式确定乡村医生的工资与

福利待遇

依据区域卫生规划、乡村两级卫生工作任务和乡村医生人力资源情况,对符合条件的乡村医生实行聘任,签订聘用合同。

对于被聘任的乡村医生努力争取编制,将乡村医生纳入事业单位编制;不能纳入,也可采用人事代理制度,为村医建立工资档案,测算工龄等,增强农村卫生队伍的稳定性以及乡村医生的归属感,使乡村医生真正成为卫生院的职工。

对于被聘任的乡村医生实行聘任工资制,工资来源是政府财政补助的公共卫生经费和村卫生室的业务收入。

乡镇卫生院为受聘于村卫生室的乡村医生统一办理养老保险,保险金或由乡镇卫生院和乡村医生,或由村集体和乡村医生按比例共同支付。

4.3 厘清乡村两级的卫生服务职责划分

由“第三方”组织制定乡村两级卫生服务的实施方案和操作指南,避免成本测算及分配制度具有利益偏向。乡村两级卫生服务的实施方案和操作指南应细化卫生服务的内容、衔接流程与质量标准;确定绩效考核标准及与收入之间的关系,明确服务工作的奖惩及争议处置办法。

由县级卫生行政部门定期组织对乡镇卫生院的业务技术和医德医风等进行考核,考核结果记入个人业务档案。乡镇卫生院在县级卫生行政部门的统一组织下,做好对村卫生室的考核工作。对乡镇卫生院和村卫生室的考核结果作为经费的发放依据。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部.1998年第二次国家卫生服务调查分析报告,[R]北京:中国协和医科大学出版社1999.3.

[2]中华人民共和国卫生部.2003年第三次国家卫生服务调查分析报告.[R]北京:中国协和医科大学出版社2004.3.

[3]苗双虎.乡村卫生一体化中的利益博弈.[J]中国卫生事业管理,2011,8:607-609.

[4]藏礼忠,刘宝.关于乡村卫生一体化管理下乡村医生队伍建设的若干思考.[J]中国卫生资源,2010,13(4):190-192.

乡村卫生服务一体化 篇6

1 乡村卫生服务一体化的基本含义及必要性

1.1 乡村卫生服务一体化的基本含义

2010年卫生部办公厅《关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》中乡村卫生服务一体化管理基本含义是指在县级卫生行政部门统一规划和组织实施下, 以乡镇为范围, 对乡镇卫生院和村卫生室的行政、业务、药械、财务和绩效考核等方面予以规范的管理体制。在乡村一体化管理中, 乡镇卫生院受县级卫生行政部门的委托, 负责履行本辖区内卫生管理职责, 在向农民提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务的同时, 承担对村卫生室的管理和指导职能;村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的初级诊治等工作。其宗旨是进一步合理规划和配置乡村卫生资源, 规范服务行为, 提高服务能力, 促进新型农村合作医疗制度的巩固和完善, 推动农村医疗卫生事业健康持续发展, 满足广大农村居民的医疗卫生需求。乡村卫生服务一体化能够实现乡村卫生服务网络体系的构建, 提高农村基层基本医疗服务水平, 促进农村基层医疗卫生事业的全面发展, 为我国广大农民群体的健康事业保驾护航。

1.2 乡村卫生服务一体化的必要性

1.2.1 推进农村医疗卫生事业发展的需要

20世纪80年代以来, 伴随着农村家庭联产承包责任制的推行, 大部分地区合作医疗保健制度相继停止, 大多数村卫生所由于失去集体经济支持纷纷解体, 个体诊所迅速增加。这一现象对于方便农村群众看病, 起到了积极的作用。但是问题多多, 如农村卫生三级服务网内在的指导关系已不复存在, 乡级卫生机构对村级卫生机构的指导和管理功能无法行使;农村卫生基础设施条件落后, 人才匮乏, 服务能力差;在经济利益的驱使下, 少数乡村医生超范围诊疗, 医疗事故时有发生;药品销售渠道混乱, 质量无法保证;预防保健、健康教育等农村公共卫生活动在基层无法开展等等。农村医疗卫生状况的无序和混乱, 迫切需要对农村卫生机构管理体制进行改革, 推进乡村卫生服务一体化建设, 完善农村医疗卫生制度, 促进农村医疗卫生事业的发展。

1.2.2 方便农村居民看病的需要

目前我国的医疗卫生水平还比较低, 尤其是对于广大的农民来说, 其社会医疗保障制度还很不完善, 不要说预防保健, 就连看病取药都成了他们说不出的痛。许多贫困的农村地区甚至连最基本的生活开支都保障不了, 更不用谈医疗卫生方面的支出, 许多农村家庭一年甚至是多年的收入也抵不上看一次病所花的钱, 疾病已经成为我国农村脱贫工作中最大的障碍。另外, 农村的一些偏远地区, 医疗卫生条件很差, 有些地方甚至连一个像样的医务室都没有, 农民看病要跑到几十甚至是几百公里以外的乡镇卫生院。而乡村卫生服务一体化建设工作的推进, 使得每个地区在政府的统一组织与规划下都有属于自己的村医务室, 极大地方便了群众看病取药的需要。再者, 推进乡村卫生服务一体化建设, 充分整合有限的乡村医疗卫生资源, 大大提高农民看病的效率。

1.2.3 提高乡村医务人员素质和卫生服务质量的需要

乡村卫生服务一体化强化了乡镇卫生院对村级卫生组织的管理职能, 使村卫生室成为乡镇卫生院的分支机构, 村卫生室人、财、物由乡镇卫生院统一管理, 村卫生室人员由乡镇卫生院统一聘用。乡镇卫生院和村卫生室共同承担辖区内的基本医疗、预防保健工作任务, 合理配置乡村基层卫生体系的各项资源, 充分发挥乡村两级卫生组织的综合服务功能, 人尽其才, 物尽其用。其次, 卫生行政部门统一的规划与管理, 能使乡村卫生服务机构更直接地享受到政府的资助与补贴, 减少了中间环节, 降低了医疗风险与相关的犯罪行为。总之, 乡村卫生服务一体化能够规范与提高农村基层医务人员的管理水平和专业素质, 提高农村基层医疗卫生服务质量, 增加农民对各级医疗机构的信任感与满意度。这既有利于新型农村合作医疗制度的深入贯彻, 又有利于社会的和谐安定。

2 河南省推进乡村卫生服务一体化取得的成绩

2.1 新型农村合作医疗的覆盖情况

新型农村合作医疗的覆盖率是量新型农村合作医疗发展水平的一个重要指标。我们选取了河南省光山县和内乡县18个行政村的360个不同年龄、性别、贫富程度的农民作为调查对象, 结果显示, 已经参加新型农村合作医疗的农民有294人, 占被调查总人数的81.7%, 另有10%正在办理相关手续, 8.3%的群众因种种原因尚未办理。随着新型农村合作医疗覆盖率的增加, 受益面扩大, 群众看病难、看病贵问题得到初步缓解。

2.2 一体化以后卫生服务的可及性

提高卫生服务可及性, 是加快实现人人享有基本医疗卫生服务改革目标的必要措施与重要体现, 调查显示, 自乡村卫生服务管理一体化实施以来, 其中有33%的居民在15分钟以内, 43.3%的居民在15～20分钟, 10%的居民在20～30分钟就能够到达离自己最近的卫生室, 只有约13.3%的居民到达时间在30分钟以上。农民就医总体上来说是方便了, 说明乡村卫生服务管理一体化取得一定成效, 尤其是一些贫穷偏远地区, 卫生室、卫生点均有不同程度的增加, 极大方便了当地农民的就医取药。

2.3 一体化以后农民对医疗现状的满意度

满意度是衡量新型农村合作医疗制度绩效最直观的指标, 我们从以下几个方面展开了对满意度的调研: (1) 您所就诊的医疗机构, 所属县医院/乡镇卫生院; (2) 您认为就诊医疗机构的医疗技术水平; (3) 您认为医生的服务态度; (4) 您认为就医方便度; (5) 您对医生的可信度; (6) 您认为收费情况; (7) 您需要的药品; (8) 就诊等待时间; (9) 总体满意度; (10) 您有哪些建议和意见 (不满意的地方) 。通过调查可以看出, 十分满意5%;比较满意23.3%;认为一般66.6%;不满意占5%。比较满意的不到调查人数的30%, 有66.6%的群众认为效果一般, 主要问题在于医疗服务水平不高, 从业人员服务态度差、专业素质低下等方面。

3 河南省推进乡村卫生服务一体化存在的问题

3.1 乡村医疗部门服务、管理水平不高

医疗卫生单位的服务态度一定程度上影响着农民对新型农村合作医疗的满意程度, 调查中发现一些乡村医技人员服务态度差, 服务质量低, 很难使广大农民群众满意。究其根源, 在于医疗服务行为不规范, 由于管理体制比较松散并缺少监管, 用人程序与制度不透明, 没有引入适当的激励、考核机制, 一些组织结构设置并不合理, 服务人员责任心不强, 吃“大锅饭”, 人浮于事。同时, 农村医疗卫生服务基础设施依然较差, 适用技术人才缺乏, 公共卫生服务工作相对薄弱, 影响了农村基本公共卫生项目的开展, 从而影响了农民的满意度。再者, 新型农村合作医疗制度宣传不到位, 农民了解不深, 保障水平低, 参加和办理报销的程序繁琐等问题, 亦导致新型农村合作医疗制度的社会满意度不高。

3.2 乡村医疗服务人员专业素质低下

目前乡村医疗服务人员专业素质较低是不争的事实, 而且人员队伍结构老化, 基本上没有本科医学院校毕业生到农村基层工作。有一项调查显示, 截止2008年10月, 河南省信阳市卫生人才不仅总量不足, 而且整体素质不高, 本科、大专、中专学历卫生人员分别占全市乡镇卫生院卫生人员总数的2.19%、17.09%和53.65%, 另外还有16.89%的无专业学历者[1]。由于卫生机构医疗条件差, 工资低, 出现专业卫生人才不愿意来、来了也留不住的现象, 导致医疗卫生服务跟不上去, 陷入恶性循环。现有人员中, 缺乏继续教育与培训, 对新技术、新方法缺乏了解, 影响农村医疗服务水平, 因为对于素质不高的农村卫生人员来说, 诊断常见病、多发病都成问题, 难以开展日常预防保健工作, 更不可能应付可能随时出现的公共卫生突发事件。

3.3 农村卫生事业经费投入不足

长期以来, 农村卫生事业经费投入不足, 近年来虽有所改善, 但依然达不到合理的标准。目前, 新型农村合作医疗制度以农村居民为对象, 由集体和个人共同筹集医疗预防保健基金, 并按一定比例进行多种形式的补偿, 它是我国农村医疗保障体系中的一种主要形式。建立完善的农村医疗保障体系首要解决的问题就是资金来源问题, 医疗保障资金的筹集是实行农村医疗保障的一项重要前提。当前合作医疗的资金收集上依然存在很大问题, 如中央政府财政支持严重不足, 不能满足社会需要;一些地区地方政府财政困难, 无力承担相应的医疗费用;一部分农民仍然持观望态度, 不利于农村合作医疗经费的筹集, 等等。

4 河南省推进乡村卫生服务一体化的思考

4.1 提高乡村医疗服务部门管理水平

县级卫生行政部门行使管理职能, 加强对乡镇卫生院医疗服务行为的指导和监督, 加强对卫生经费使用的监管, 定期组织乡村医生培训;区分乡镇卫生院和村卫生室的基本职能, 明确各自的公共卫生服务范围, 建立相应的规章制度和业务技术流程, 规范医疗服务行为。乡镇卫生院是乡村卫生服务一体化管理的主体, 在我国三级医疗卫生服务网中发挥枢纽作用。合理设置乡镇卫生院组织机构人员的数量与职位, 明确用人程序与制度, 引入适当的激励、考核机制, 促进管理水平的提高及服务质量的改善。应加大乡镇卫生院的管理力度, 加强其对村卫生室的业务指导和日常管理, 定期对乡村医生及村卫生室的服务质量和数量进行考核。提高村卫生室电子信息化水平, 培养乡村医生对信息技术的掌握和使用, 建立统一规范的居民电子健康档案, 实行乡镇卫生院和村卫生室统一的电子票据和处方笺, 提高乡村医生及村卫生室的服务能力和管理水平。

4.2 提高乡村医务人员专业素质

人才是保证医疗卫生事业可持续发展的基础条件和动力所在, 加快推进乡村卫生服务一体化的关键在于乡村卫生人才的培养与管理。树立现代人才资源观念, 从提高乡村医务人员的专业素质角度出发, 做好现有乡村医疗卫生人员的培训工作, 以提高其理论知识及农村常见病、多发病的诊疗水平, 逐步建立乡村卫生人才的长效培训机制。加强人才队伍及后备人才队伍建设, 启动乡村医生大学深造计划。加大城市综合医院支持农村基层医疗机构的力度, 抽调一定比例的专业技术骨干下基层帮扶。同时, 明确乡村医务人员的职业属性, 尤其是要在法律上明确其职能地位, 将乡村医务人员的人事关系纳入到卫生行政部门统一的管理与考核中, 以增强其职业归属感与竞争感。规范乡村医务人员社会保障制度, 解决乡村医务人员后顾之忧, 稳定乡村医务专业队伍。通过人力、技术、管理等多种支援形式, 提高乡村医务人员的专业素质, 逐步改变农村卫生工作的薄弱现状, 提高农村基层卫生单位的医疗服务能力和技术水平, 促进卫生事业健康发展。

4.3 完善农村区域卫生服务网络

早在2006年, 卫生部联合财政部等部门, 提出建立起适应我国经济发展水平的农村卫生服务网络, 提高农村卫生机构的服务能力和效率, 满足农民群众的初级卫生保健服务需求。目前县、乡、村三级卫生服务网络已初步建立, 需要进一步健全和完善, 发挥县级卫生行政部门组织与规划的牵头作用, 而以乡镇卫生院建设为重点, 完善乡村卫生室建设, 整合各项医疗卫生资源, 建立健全各项相关的管理制度, 完成大部分的农村医疗卫生与保健任务。同时, 制定优惠政策, 鼓励社会和个人举办农村卫生机构, 推动农村区域卫生服务网络的建设与发展, 从整体上为提高农民的健康水平提供保障条件。

4.4 健全农村医疗保障体系

为解决好农民的医疗保障问题, 新型农村合作医疗制度从2003年起在全国开始试行, 到2010年基本覆盖全国农村居民。它是我国针对农村情况, 依法制定的有关疾病预防、治疗等保护农民生命和权利不受侵犯的各项政策的总和, 涉及医疗设施、医护人才、医保资金、疫病控制等方面。在现有基础上, 继续加大对乡村医疗卫生事业的财政投入, 强化软、硬件水平建设, 达到环境温馨、服务到位的目标, 从而提高农民的受益程度。提高农民享受合作医疗的范围, 完善农村相对落后的医疗设施与技术, 启动农村卫生服务队伍建设计划, 吸引高水平的卫生技术人员到农村工作。做好农村医务人员在岗培训工作, 提高服务能力。各级医疗卫生部门严格把关, 规范农村医疗卫生市场, 加大对农村医疗卫生市场的整顿, 加大监管力度, 对药品、医用材料实行公开招标制度, 降低价格, 杜绝药品购销中的不正之风, 减轻农民承担疾病带来的沉重经济压力, 改变既往“小病养, 大病扛, 重病等着见阎王”的局面, 做到“小伤小病不出村, 一般常见病不出乡镇”, 最终建立健全乡村一体化管理为基础的较全面的、较高水平的农村基层医疗保障体系, 提高人民群众的健康水平。

4.5 加大新型农村合作医疗制度宣传力度

在调研的一些地方, 农民群众对新型农村合作医疗制度知晓率不高, 相当一部分农民群众知道或是听说有新型农村合作医疗制度, 但是不知道具体内容是什么, 以及如何实现药费报销。目前有许多农民并不真正了解新型农村合作医疗制度的意义, 也没有风险意识, 对新型农村合作医疗持观望态度, 参加与否也是从短期得失考虑, 一些人认为自己身体好, 不生病, 没有必要花那个冤枉钱。所以加大宣传力度, 扩大宣传覆盖面, 可以通过在日常工作中直接下乡进村入户, 面对面向广大农民群众讲解新型农村合作医疗的相关政策, 发放相关宣传画册等资料, 加强电视等新闻媒体的宣传力度, 各定点医疗单位要将新型农村合作医疗制度的主要内容宣传到病人等形式多样的宣传, 使新型农村合作医疗政策及相关规定在全区域内的知晓率逐步提高, 打消广大人民群众对新型农村合作医疗制度的顾虑, 帮助农民树立风险投资意识, 使农民参加新型农村合作医疗制度完全是一种自主行为。

摘要：中国从上世纪90年代开始推行乡村卫生服务一体化管理制度, 建立新型农村合作医疗体系, 一定程度上改善了农村医疗卫生状况。文章通过调研了解河南农村医疗卫生现状, 分析乡村卫生服务一体化进程中存在的问题, 寻找解决问题的对策与方法, 为加快推进乡村卫生服务一体化工作献言献策。

关键词：乡村,卫生服务,一体化,新型农村合作医疗

参考文献

乡村卫生服务一体化 篇7

二元经济结构理论是专门针对发展中国家的发展经济学奠基理论之一,是1954年由刘易斯提出,也称之为刘易斯模式[1]。新中国建立以来,我国二元经济结构和二元社会结构的发展结果,就是城乡发展极不平衡,城乡差距越来越大。

20世纪80年代初期,改革开放政策促使我国苏南地区乡镇企业迅速发展,经济的发展产生了实行城乡一体化的客观需要。城乡一体化理论经过30多年的发展,是二元经济结构理论在我国的发展,是中国式的二元经济结构理论[1]。

2008年10月12日,中国共产党第十七届中央委员会第三次全体会议通过《中共中央关于推进农村改革发展若干重大问题的决定》,决定中提出到2020年,农村改革发展基本目标任务之一是:“农村经济体制更加健全,城乡经济社会发展一体化体制机制基本建立。”

在我国经济体制改革中产生的本土化的城乡一体化理论,推动了卫生领域中乡村卫生服务一体化管理体制的发展。其实践经验有利于优化各地医疗卫生资源配置、形成基层医疗卫生机构与城市医院合理分工的诊疗模式,有利于为群众提供连续协调、方便可及的基本医疗卫生服务,缓解了群众“看病难、看病贵”的矛盾。

2乡村卫生服务一体化管理相关文献研究成果

杨百团等提出山东省海阳市实行“行政、业务、财务和药品四个统一”的管理模式[2]。于文艺等提出黑龙江省林甸县实行“村卫生室房屋公有化、推进人事制度化、管理信息化、财务管理统一化、推行基本药物制度和收入分配绩效化”等6项管理措施[3]。朱兆芳等认为,乡村一体化主要包括对村卫生室进行“统一规划布局、统一业务内容、人员统一管理、药品统一管理和财务统一管理”等5个方面内容,按照各地开展一体化的不同程度,可以分为“高度一体化、中度一体化和低度一体化”3个层次[4]。王晓敏等认为江西省九江市乡村卫生服务一体化在实践中可以分为“松散型、紧密型和完全型”三种类型[5]。李彬等归纳总结了湖北省罗田县有“松散式”、“紧密型”和“合约式”三种卫生服务一体化管理模式[6]。

作者认为,上述文献资料中,对乡村卫生一体化内容、分类的研究基本上属于“行政管理一体化”的范畴,几乎没有涉及到“卫生服务一体化”的内容。正如《健康报》的文章指出,乡村卫生服务一体化管理是指对由政府举办的村卫生室,其人、财、物等由乡镇卫生院统一管理的体制[7]。

3关于乡村卫生服务一体化管理概念的诠释

乡村卫生服务一体化管理是一个通俗易懂的说法,应对其概念的内涵和外延进行深入的研究。2002年10月19日,中共中央下发《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发[2002]13号),决定中提出“进一步完善乡村卫生服务管理一体化”。这是中共中央文件中最早提出的概念。

2010年3月31日,国家卫生部下发《卫生部办公厅关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》(卫办农卫发[2010]48号),对“乡村卫生服务一体化管理”概念的内涵做了全面、完整的界定,文件中的定义提出“乡村一体化管理是指在县级卫生行政部门统一规划和组织实施下,以乡镇为范围,对乡镇卫生院和村卫生室的行政、业务、药械、财务和绩效考核等方面予以规范的管理体制。在乡村卫生服务一体化管理中,乡镇卫生院受县级卫生行政部门的委托,负责履行本辖区内卫生管理职责,在向农民提供公共卫生服务和常见病、多发病诊疗等综合服务的同时,承担对村卫生室的管理和指导职能;村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的初级诊治等工作”。

国家卫生部在明确上述概念内涵中,是从行政管理和卫生服务两个方面提出的定义,因此,作者认为可将乡村一体化管理概念的外延划分为“行政管理一体化”和“卫生服务一体化”两个类型,才能全面、深刻地明确“乡村卫生服务一体化管理”的概念。

在深入研究上述定义内容和分类关系后,可以引伸出以下6方面的理解:

3.1行政管理一体化

是一个以行政权为纽带的行政管理体系,在县域行政区划内依靠行政力量,形成完整独立的自上而下的行政一体化管理系统,解决了在医疗机构管理、人员准入、新农合基金管理和信息管理等方面的相互兼容问题,降低了行政成本,提高了工作效率,形成了相对稳定的“行政管理一体化”运行模式。

3.2县级卫生行政部门负责乡村卫生服务一体化管理的统一规划和组织实施

县级卫生行政部门是区域内卫生行政管理的主导者和制定卫生政策实施细则的顶层设计者。因此,乡村卫生服务一体化管理的实质,在行政管理上是广义的县、乡、村三级一体化;在卫生服务上,由于在新农合支付制度规范下形成的分级诊疗、双向转诊机制,也是广义的县、乡、村三级一体化。

3.3县级卫生行政部门与乡镇卫生院之间在事权和财权的界定和划分,决定了一体化在行政管理上是采取直接管理模式,还是间接管理模式

人、财、物等由县级卫生行政部门和乡镇卫生院分级统管,是“行政管理一体化”的核心内容。事权和财权以县级卫生行政部门为主的直接管理,可称为行政管理上的县、乡、村三级一体化管理,如机构设置、人员准入、新农合管理和信息管理等4项管理。事权和财权以乡镇卫生院为主的直接管理,对于县级卫生行政部门管理村卫生所(室)来说则是间接管理,可称为行政管理上的乡、村二级一体化管理,如行政管理、业务管理、药械管理、财务管理和绩效考核等5项管理,也就是人们常说的狭义的“乡村卫生服务一体化管理”。

3.4“行政管理一体化”的实质是卫生政策一体化

即人们常说的“七统一”、“八统一”或“九统一”等规范化管理体系,是一体化发展阶段的基础性成果,各县经过努力均可以不同程度地实现,达到县、乡和村三级卫生服务一体化发展的中级阶段。卫生一体化只能从“行政管理一体化”起步,并向“卫生服务一体化”方向发展,如果脱离“行政管理一体化”的行政监管手段和利益保障机制,“乡村卫生服务一体化”也无法建设和发展。

3.5“乡村卫生服务一体化”的实质是经济一体化或完全型一体化

是一体化发展的高级阶段,其发展趋势是要进一步实现城乡医疗卫生资源配置一体化;人员管理一体化是县、乡、村三级卫生服务一体化管理中的核心内容和决定因素,是“乡村卫生服务一体化”成功发展的决定性成果。现阶段主要是在县域内实行患者分级诊疗、双向转诊和医务人员双向流动等2个方面的管理机制,用试点的方式逐步规范管理体系建设。

3.6县级公立医院是农村三级医疗卫生服务体系的龙头,在“卫生服务一体化”建设过程中具有核心作用

县级公立医院的硬件建设标准和医务人员的服务能力是最终衡量“卫生服务一体化”发展水平的标志,具有决定性作用。在“行政管理一体化”的体系建设中,县级公立医院与乡镇卫生院和村卫生所(室)之间,在行政上并没有形成管理与被管理的隶属关系,但在服务上具有业务指导与被指导的工作关系。黑龙江省4个项目县(市)第一医院2013年住院患者中,新农合患者所占比例分别是甘南县为77.00%、林甸县为71.52%、富锦市为41.98%和林口县为68.70%,数据表明,如果没有县级公立医院的参与,“卫生服务一体化”管理体系无法成功建设,也建不成分级诊疗、双向转诊的服务模式。

4关于“行政管理一体化”管理体系建设

在世界银行贷款项目(“卫Ⅺ项目”)实施5年中,黑龙江省4个项目县(市)在乡村卫生服务一体化管理体系建设上取得了较大成绩,但也存在一些不容忽视的问题。现将其基本经验总结如下:

4.1黑龙江省实施乡村卫生服务一体化管理的目标、任务和方法已经十分明确,能否全面实施乡村卫生服务一体化管理,取决于各县(市)级人民政府的认识水平和必要的财政支持

从国家和黑龙江省的政策规定层面看,在黑龙江省实施乡村卫生服务一体化管理的目标、任务和方法已经十分明确;从贯彻落实层面看,全省能否全面实施乡村卫生服务一体化管理,取决于各县(市)级人民政府的认识水平和必要的财政支持。

4.2体系逐步完善,素质逐步提高,公卫服务保障逐步加强

在实施乡村卫生服务一体化管理体制过程中,各项目县(市)的县、乡和村三级医疗卫生服务体系建设正在逐步完善,乡村两级医生队伍业务素质正在逐步提高,广大农村居民基本医疗和公共卫生服务公平性、可及性的制度保障正在加强,实施乡村卫生服务一体化管理的目的已基本实现。

4.3乡、村信息一体化管理是硬件建设的重点,地方政府应积极支持

在一体化管理体制建设中,村卫生所(室)房屋、必要的医疗设备和乡、村信息一体化管理体系是硬件建设的重点,需要地方政府的积极支持。

在开展乡村卫生服务一体化管理体制建设中,村卫生所(室)房屋、必要的医疗设备和乡村信息一体化管理体系是硬件建设的重点,需要地方政府的积极支持。这3项建设的成效,对促进各项目县开展乡村卫生服务一体化管理工作将产生积极影响。

4.4合理解决村医的养老保险,是县、乡、村卫生服务一体化管理实现可持续发展的最重要的基础性建设

村卫生所(室)的机构性质决定了村医的农民身份,现阶段仍然没有完全突破城乡社保政策界限,其养老保险(包括医疗保险)享受的是新农保(新农合)待遇标准。合理解决村医的养老保险,是县、乡、村卫生服务一体化管理实现可持续发展的最重要的基础建设,但解决村卫生所(室)机构性质和村医身份问题将是一个长期的过程。

4.5建立稳定的村医补偿机制是乡村卫生服务一体化管理体制的运行基础和决定因素

乡村卫生服务一体化管理体制也是一种运行机制,在努力实现这一机制的过程中,建立稳定的村医补偿机制是乡村卫生服务一体化管理体制的运行基础,是一体化可持续发展的决定因素。

4.6新农合制度、公共卫生服务和国家基本药物制度,是乡村卫生服务一体化管理可持续发展的经济基础和资金来源

在乡村两级卫生机构中全面实施新农合制度、公共卫生服务和国家基本药物制度,是乡村卫生服务一体化管理可持续发展的经济基础和资金来源,标志着一体化管理的运行质量。

4.7绩效考核和信息管理是乡村卫生服务一体化管理可持续发展的必要条件

绩效考核和信息管理是乡村卫生服务一体化管理可持续发展的必要条件,这两方面既是乡村卫生服务一体化管理运行质量的最终判断标准,又是促进一体化管理可持续发展的重要工作内容。

4.8村卫生所(室)建设水平和村医业务素质是实施乡村卫生服务一体化管理的重要环节

村卫生所(室)建设水平和村医业务素质是实施乡村卫生服务一体化管理的重要环节,具有“网底”作用;只有乡村二级医疗机构的服务能力达到相当高的水平和医务人员编制岗位待遇实现一体化以后,才能最终实现“完全型县、乡、村卫生服务一体化”管理体制的目标。县级公立医院服务质量在实现“力争使县域内就诊率提高到90%左右,基本实现大病不出县”[国发2012(11号)]目标中,具有“最终决定”作用。

4.9信息资源已成为乡村卫生服务一体化的管理要素

信息资源已成为乡村卫生服务一体化的管理要素,信息化建设水平成为衡量一体化管理能力的重要标志,也可以说,没有信息化就没有可持续发展的一体化。

黑龙江省各项目县(市)存在的主要问题,是没有实现《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发[2012]11号)和《国务院办公厅关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》(国办发[2013]14号)2个文件的规范要求。各地在软件建设标准上不统一、数量上不规范和经费来源上多种多样,以省为单位建设信息化统一技术规范和标准的目标无法完成。各地自主建设的软件信息系统,如在全省范围内实现信息共享机制时,仍有相当大的技术障碍;如继续投资解决这些技术障碍,势必使各地基本上放弃原有的软件系统,造成各地较大的经济损失。

5关于“乡村卫生服务一体化”管理体系建设

由于我国城乡社会二元结构的存在,实行“城乡卫生服务一体化”管理体制将是一个长期的过程。目前,县、乡、村卫生服务一体化管理格局中,村医执业身份、村医基本医疗保险、村医基本养老保险和新农合实施的基本药物制度等4个方面均呈现出双轨制运行机制,将严重阻碍完全型县乡村卫生服务一体化管理体系的全面建设。在全国的城镇化建设大格局中,随着城乡二元结构的快速破解,才能从根本上解决人员、服务等管理要素在一体化内部成员之间的自由流动问题,完全型县、乡、村卫生服务一体化管理体制建设才能最终实现。

在建设“乡村卫生服务一体化”管理体系过程中,虽然目前还不能从体制上解决问题,但仍然可以从政策上寻找到突破口,通过试点方式推进。主要是在县域内实行患者分级诊疗、双向转诊和医务人员双向流动等两方面管理机制,将试点做法上升为经验后再逐步推开。

5.1在县域内实行患者分级诊疗、双向转诊机制

在“乡村卫生服务一体化”发展过程中,首先要在县、乡、村三级医疗机构之间实施规范化的分级诊疗、双向转诊机制。一是依靠县级卫生行政机构的行政力量,制定县、乡、村三级医疗机构分级诊疗标准,在试点单位用行政手段监管县、乡、村医疗机构之间分级诊疗、双向转诊制度规范执行。二是依靠县、乡、村医疗机构之间资源配置机制,通过新农合支付制度的改革,调整和界定县、乡、村医疗机构之间的利益关系,用经济手段规范三级医疗机构之间的分级诊疗、双向转诊行为。

5.1.1新农合支付制度与分级诊疗机制。实行分级诊疗、双向转诊制度的目的是要使患者建立合理的医疗消费观念,通过新农合支付制度的规范,逐步建立起“小病不出村,多发病、常见病不出乡,大病不出县,疑难杂症到县外”的分级诊疗服务模式。

黑龙江省各项目县(市)门诊患者和住院患者的分级诊疗效果和门诊患者、住院患者费用补偿关系,是在新农合支付制度规范约束下形成的。(1)新农合支付制度与门诊患者、住院患者分级诊疗关系。各项目县(市)2013年村卫生所(室)新农合门诊统筹补偿人次所占比例,甘南县为94.00%,林甸县为85.40%,富锦市为44.84%,林口县为84.66%。各项目县(市)2013年新农合住院患者在县域内医院就医补偿人次所占比例,甘南县为91.00%,林甸县为5.70%,富锦市为87.74%,林口县为1.31%。(2)新农合支付制度与门诊患者、住院患者费用补偿关系。各项目县013年新农合门诊患者费用补偿额占筹资总额的百分比,甘南县为18.74%,林甸县为7.08%,富锦市为8.06%,林口县为8.50%。各项目县2013年县域内医院新农合住院患者费用补偿额占总住院费用补偿额的百分比,甘南县为8.38%,林甸县为46.44%,富锦市为0.81%,林口县为64.18%。

新农合支付制度改革是形成分级诊疗合理机制的突破口,其主要任务是通过实施提高县外定点医疗机构起付线标准、降低报销比例等费用机制办法,充分发挥县级公立医院在县外医院转诊疾病审批中的把关作用,逐步提高在县、乡两级医疗机构中住院患者补偿人次的比重,逐步降低在县外医院住院患者补偿人次的比重;逐步提高新农合县域内医院住院患者费用补偿额所占比重,逐步降低在县外医院住院患者费用补偿比重;逐步提高新农合门诊量占的比重和门诊患者费用补偿占的比重;最终在全县范围内实现“力争使县域内就诊率提高到90.00%左右,基本实现大病不出县”的服务目标。

5.1.2试点开展县、乡和村医疗机构分级诊疗工作。实现县、乡、村医疗机构分级诊疗体系建设目标,最根本的措施是调动县级公立医院的积极性,打破县、乡、村医疗机构之间的纵向行政隶属关系,通过县、乡、村医疗机构开展纵向技术合作、组建联合体等方式,推进县、乡、村卫生服务一体化的进程。

试点目的是规范县、乡、村医疗机构之间的分级诊疗行为,从而使“卫生服务一体化”的发展具有可持续性。试点主要分为两种类型:

5.1.2.1疾病分级诊疗,患者支付同一次治疗费用,收入在县、乡医疗机构之间合理分配。试点可选择下腹部手术(如急性单纯性阑尾炎、疝气)等少数病种,患者一次性住院,在县医院完成术前和手术治疗、在乡镇卫生院完成术后治疗,县、乡医疗机构之间实施规范化的诊疗分工,通过新农合支付制度改革,用经济手段调整县、乡医疗机构在病人分级诊疗过程中的收入分配格局,使一体化成员之间具有利益驱动关系。

这是一种比较理想的制度设计,目前,在现实中由于突破不了新农合结算政策界限而很难实现。主要是因为新农合支付制度不允许同一次治疗费用在两个不同的医疗机构之间进行分配,解决不了收入在县、乡医疗机构之间进行合理划分的问题。待新农合支付制度改革突破这个规定限制后,方可进行有关工作的试点

试点的条件是:县级医院补偿机制完善;县、乡医疗机构之间经济利益清晰,收费障碍消除,分配机制完善;县级医院内部激励机制有利于实施医生绩效与收入直接挂钩,面对外部环境对医院和医生形成的诱惑具有一定的对抗能力;乡镇卫生院医护人员的技术水平能够承担分级诊疗分工任务。

5.1.2.2疾病分级诊疗,患者支付不同次治疗费用,收入由县、乡、村医疗机构分别收取。试点可选择常见慢性病(如原发性高血压、1型糖尿病、急性心肌梗塞、脑出血、脑血栓和原发性癌症)等少数病种,患者在县级医院完成住院治疗,在乡镇卫生院或村卫生所(室)完成康复治疗及出院后门诊药物治疗,县、乡、村医疗机构之间实施规范化的诊疗分工。

这种制度设计在现实中通过试点方式可以实现。首先是利用新农合支付制度(费用机制)引导患者自主建立合理的医疗消费观念,让小病、常见病和慢性病患者自愿回归到乡镇卫生院或村卫生所(室),提高基层医疗机构的技术水平和资源利用率,有利于逐步建立分级诊疗服务模式,不断提升基层医疗机构的服务量。其次是有利于控制试点县(市)常见慢性病病情,扎实推进乡村基本公共卫生服务,要把健康档案建设、随访次数和病情控制程度等作为绩效考核指标,促进分级诊疗服务与基本公共卫生服务衔接。通过不断提高乡镇卫生院和村卫生所(室)服务能力的方式,推动“卫生服务一体化”向深层次发展。

试点选择的条件:县级公立医院可选择县(市)医院或县(市)中医院;乡镇卫生院可选择1～2所条件较好的中心乡镇卫生院;村卫生所(室)要有服务能力强的执业(助理)医师;选择的慢性疾病要具有疗效稳定的基本药物;试点县(市)农合办要有“重大疾病补偿基金,主要用于重大疾病和个人支付医疗费用过高的参合患者,以及特殊性慢性疾病门诊补偿”等支付制度规定;信息管理上新农合门诊和住院患者要使用“一卡通”进行费用结算,并与健康档案、公共卫生和医院管理等信息系统进行整合与衔接。

5.1.3实施分级诊疗试点中的主要困难。

5.1.3.1政府补偿明显不到位,以药补医机制仍然存在。2013年黑龙江省各项目县财政为4所县(市)第一医院拨付的经费占总收入比例,甘南县为7.50%,林甸县为14.38%,富锦市为13.00%,林口县为12.85%,不足部分完全依靠自身的经营性收入维持生存和发展,其公益性很弱。另外,各项目县(市)第一医院医院药品收入占总收入比例,甘南县为61.50%,林甸县为54.37%,富锦市为50.00%,林口县为48.15%,国家规定“公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助3个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道”的工作目标没有实现。

在实施分级诊疗过程中,由于县(市)医院处在自身生存十分困难的情况下难以自动放弃创收机制,很容易与乡镇卫生院之间产生争夺患者就诊的竞争关系,难以舍弃治疗中的患者将其进行向下转诊治疗,也难以自愿实施在分级诊疗中的利益分配机制,分级诊疗机制难以规范。

5.1.3.2基本药物数量明显缺少,降低了乡、村两级卫生机构的服务能力。各项目县在全面实施国家基本药物制度过程中,县、乡和村三级医疗机构之间的进程不同步,县级医院基本不实行基本药物制度,乡镇卫生院和村卫生所(室)则全面实施基本药物制度;再加上基本药物招标采购品种不全、配送不及时等诸多问题的存在,严重影响了县、乡、村卫生服务一体化的健康发展,严重制约了本县域内患者分级诊疗、向下转诊机制的实施。

《国家基本药物目录》(2012年版)中西药有317种、中成药有203种,《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)[8]中西药有1308个、中成药有1 097个,2个目录的两种药物在数量上比较分别相差4.13倍和5.40倍。

如高血压和糖尿病是农村居民中最常见的慢性病,但在治疗药物数量上也存在着相当大的差距。国家基本药物目录中治疗高血压的药物有1类13个、治疗糖尿病的药物有1类6个;黑龙江省《药品目录》中治疗高血压的药物有6类83个、治疗糖尿病的药物有1类24个,两者之间对比分别相差6.38倍和4倍。

国务院关于印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发[2012]11号)和国务院办公厅印发《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》(国办发[2012]33号)2个文件中,虽然要求县级公立医院优先使用基本药物、提高基本药物使用比例,却没有规定使用基本药物的具体比例指标。

由于各项目县县级公立医院基本不实行基本药物制度,使用基本药物的比例仍然非常低。这使得新农合住院患者在县级公立医院就诊时,难以降低药品支出成本,对规范分级诊疗将产生很大影响;另外,县级公立医院医生为向下转诊患者开据治疗药物处方时,常以自己单位经常使用的非基本药物为主,很少考虑患者回到乡(镇)卫生院或村卫生所(室)后只能使用基本药物治疗的实际情况,这也是造成向下转诊困难的重要原因之一。

5.1.3.3完善双向转诊机制的重点是要解决好从上向下的转诊问题。目前,从上向下转诊出现单方面弱化,成为制约“乡村卫生服务一体化”发展的瓶颈。(1)从下向上转诊。从项目县督导中了解到,从下向上的转诊机制基本是在新农合支付制度约束下形成的一种农民自主的就医行为,实施中的效果也显著,农村居民愿意接受。(2)从上向下转诊。从项目县督导中了解到,由于乡村医疗机构条件差、乡镇卫生院普遍缺少理疗及康复设备、乡村医生服务能力低以及基本药物数量明显缺乏等诸多原因,从上向下转诊时遇到的很多问题难以解决,难以满足患者返回乡、村两级医疗机构后的所有医疗需求,农村居民意见很大。

5.2在县域内实行医务人员双向流动机制

人员、服务等管理要素在一体化管理体系内完全自由流动,是实现“县、乡、村三级卫生服务一体化”管理的决定性因素和最高标准。推进医务人员双向流动,主要是依靠试点工作实现。

县、乡、村三级卫生机构中人员的身份不同和服务能力差异,无法真正达到县、乡、村三级行政管理一体化和县、乡、村三级卫生服务一体化的整体效能。双向流动因涉及到医务人员单位的人事编制、工资待遇等问题,且县、乡、村三级医疗机构之间相差悬殊,在我国城乡二元社会长期存在的历史时期无法从体制上得到解决。所以,医务人员双向流动的试点难度最大,但通过试点工作仍然可以产生阶段性成果。

5.2.1试点主要有6种形式。

5.2.1.1试点实施“定编定岗不固定人员”的运行新机制,是解决基层医疗卫生机构中医务人员岗位双向流动困难的重要举措。黑龙江省人民政府办公厅关于印发黑龙江省巩固完善基本药物制度和基层机构运行新机制实施方案的通知(黑政办发[2013]58号)提出,“基层医疗卫生机构全面推行聘用制度和岗位管理制度,坚持竞聘上岗、按岗聘用、合同管理,建立能上能下、能进能出的竞争性用人机制,实行定编定岗不固定人员,变固定用人为合同用人,变身份管理为岗位管理”。人事制度改革的目的是要实现基层医疗卫生机构医务人员由身份管理向岗位管理过渡、由档案管理向绩效管理过渡的新机制。

可选择1～2所中心乡(镇)卫生院进行人事制度改革试点,通过制度规范,全面推行聘用制度和岗位管理制度。

5.2.1.2试点建立全科医生双向流动机制。黑龙江省人民政府关于印发黑龙江省建立全科医生制度实施方案的通知(黑政发[2012]43号)文件规定,“取得执业资格的全科医生一般注册1个执业地点,也可以根据需要多点注册执业,但每名全科医生执业注册点最多不能超过3个。全科医生可以在基层医疗卫生机构(医院)全职或兼职工作,也可组建由全科医生和护士、公共卫生医生或乡村医生等人员组成的全科医生团队,划片为居民提供全方位服务”。

通过改革全科医生执业方式,为全科医生提供服务平台。通过组建全科医生团队,积极做好乡村医生队伍建设和全科医生队伍建设的衔接工作。

要选择服务能力强的乡镇卫生院作为全科医生多点注册执业试点单位;试点组建的全科医生团队,其团队中选择的乡村医生应具有执业(助理)医师资格;应建立医疗责任保险制度,为试点医院和多点执业全科医生解除后顾之忧,也使患者的合法权益得到保障。

5.2.1.3试点实施稳定和优化的乡村医生队伍机制。(黑政办发[2013]58号)文件中提出,“已取得执业(助理)医师资质的乡村医生可以参加政府办基层医疗卫生机构人员统一招录”。要积极组织、开通优秀乡村医生进入乡镇卫生院的渠道,通过政策机制引导乡村医生不断提高自身素质。

如果乡村医生被乡镇卫生院正式录用,转变为事业单位身份,可以实现同工同酬;如果乡村医生被乡镇卫生院正式聘用,虽然身份没有转变,在收入上实行同工不同酬,但其待遇可以被纳入财政预算中得到保障。要积极实施优化乡村医生队伍机制,可为下一步实现乡、村二级医疗卫生机构“人员一体化”奠定基础。

5.2.1.4试点建立县级公立医院向乡镇卫生院轮换派驻院长和骨干医师制度。(黑政办发[2013]58号)文件中提出,“深化对口协作,加强上级医院与基层医疗卫生机构之间的人才合作交流,建立定期巡诊和轮训机制。”通过开展纵向技术合作、人才流动和管理支持等多种形式,提高农村医疗卫生服务体系整体效率,形成优质医疗资源流动的长效机制。

5.2.1.5试点建立乡镇卫生院向管理能力薄弱的村卫生所(室)轮换派驻所长制度。对村卫生所(室)执业村医日常执业活动进行管理,加强村卫生所(室)服务行为和操作规范管理,严格规范村医的诊疗行为。

5.2.1.6试点开展县级公立医院对乡镇卫生院和村卫生所(室)卫生技术人员进行继续教育专项培训和定期培训工作。关于印发黑龙江省乡村卫生服务一体化管理实施方案的通知(黑卫农发[2011]289号)规定,“乡镇卫生院和村级卫生机构卫生技术人员应当定期到上级医疗卫生机构进修学习,积极参加岗位培训,不断更新知识,提高专业技术水平。”县级公立医院要充分发挥县域医疗中心和农村三级医疗卫生服务网络的龙头作用。

试点主要是通过远程医疗、远程教学和骨干医师对口驻点支援等多种方式实现,加强对基层医疗卫生机构的技术帮扶指导和人员培训。

5.2.2实施医务人员双向流动试点中的主要困难。黑龙江省各项目县(市)乡(镇)卫生院中全科医生数量较少和村卫生所(室)中具有执业(助理)医师资格村医较少,已经成为实施医务人员双向流动试点中的较大障碍。

5.2.2.1各项目县全科医生数量占乡镇卫生院人员的比例较低,其中甘南县占3.91%,林甸县占3.66%,富锦市占7.04%,林口县占9.16%,难以在全县区域内承担全部“首诊服务”责任。所以,各项目县的全科医生契约服务工作只能在局部开展试点。

5.2.2.2各项目县村卫生所(室)人员中具有执业(助理)医师资格的村医所占比例较低,其中甘南县占16.98%,林甸县占10.92%,富锦市占9.02%,林口县占24.50%,乡村医生总体水平参差不齐,在契约服务工作试点中承担签约责任的乡村医生本人应该具有执业(助理)医师的执业资格,使其提供的服务基本能让签约居民满意,逐渐接近全科医生的服务水平。

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乡村卫生服务一体化 篇8

自乡村卫生服务一体化管理的逐步实施以来, 给进一步规范村卫生室管理、完善村卫生室服务功能、优化村卫生室运行机制和提高村卫生室运行效率带来了机遇, 也为进一步巩固三级医疗卫生服务网网底功能、改善农牧区医疗卫生服务现状创造了条件。我院自承担CMB项目“西部少数民族地区乡村卫生服务一体化管理适宜模式研究”以来, 将完善村卫生室运行机制作为本项目研究的首要任务开展探索研究。本文拟从以下几个方面分析项目试点地区近年来乡村卫生服务一体化管理下村卫生室运行机制建设和存在的困境, 探讨解决问题的办法。

1 研究方法

1.1 项目试点地区选择

根据青海省地域特点, 分别在农业区、牧业区各选择2个具有代表性的县, 并在4个样本县内各抽取2个样本乡镇和2个对照乡镇。

1.2 资料收集

系统收集、整理有关乡村卫生一体化管理下村卫生室运行机制相关的各类政策和文献, 开展试点县、乡 (镇) 的现场调研和利益相关者访谈, 深入了解一体化管理下村卫生室运行面临的机遇和挑战。

1.3 运行模式设计、干预运行与评价分析

认真分析和总结一体化管理下村卫生室运行的成功经验, 运用卫生系统诊断树分析方法, 剖析影响村卫生室运行的问题、原因和影响因素, 制定适宜的运行机制并干预实施, 最后通过监测和评估手段, 评价、总结一体化管理下的村卫生室运行机制。

2 村卫生室运行机制包含的内容

所谓运行机制是指在人类社会有规律的运动中, 影响这种运动的各因素的结构、功能及其相互关系, 以及这些因素产生影响、发挥功能的作用过程和作用原理及其运行方式, 是引导和制约决策并与人、财、物相关的各项活动的基本准则及相应制度, 是决定行为的内外因素及相互关系的总称。

2008年, 青海省人民政府办公厅转发的《省卫生厅、省财政厅关于建立健全村卫生室管理运转机制意见的通知》 (青政办[2008]175号) , 对村卫生室管理运转机制提出了明确要求。2013年, 国务院办公厅关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见 (国办发〔2013〕14号) , 从提升基层医疗卫生服务能力、稳定和优化乡村医生队伍、加强基层医疗卫生服务监管等5个方面22项措施阐述了构建基层医疗机构运行新机制的意见。

本项目实施以来, 项目组在我省项目试点地区从村卫生室办医形式与管理办法、村医队伍建设与管理、基本医疗与公共卫生服务能力要求、村卫生室运行补偿制度建设、药品配送与管理和服务监管与绩效考核6个方面开展了村卫生室运行机制的构建与实施工作。

3 青海省村卫生室运行机制构建概况

3.1 村卫生室办医形式与管理办法

3.1.1 办医形式。

青海省主要通过村委会集体办医、村医个体办医、乡镇卫生院设点和联合办医4种形式举办村卫生室, 在海东农业区以村办为主, 占64.9%, 其次是个体办 (22.6%) 和联合办 (11.2%) , 乡镇卫生院设点的比例最少, 只占1.3%。在牧业区, 以村办 (38.1%) 、联合办 (28.3%) 和乡镇卫生院设点 (14.5%) 为主, 个别牧业县如天峻县, 乡镇卫生院设点占100%。

3.1.2 管理办法。

村卫生室具有独立法人资质的主要是个体办医的村卫生室, 其余村卫生室以挂靠在乡镇卫生院的方式, 由卫生院院长作为其法人代表。在具体管理中, 以合同管理、购买服务为基础, 按照乡村卫生服务一体化管理要求, 由乡镇卫生院全盘负责卫生室的人员管理、业务管理、药械管理、财务管理和绩效考核等, 并按照青海省村卫生室建设标准和服务规范的具体要求, 建立系统全面的卫生室工作制度和监督考核措施。

3.2 村医队伍建设与保障制度

3.2.1 村卫生室卫生人员配备的数量。

根据服务范围和服务量的大小确定, 每村卫生室配备2名以上, 其中必须配备1名女村医。大部分村卫生室基本达到这个要求。

3.2.2 村医准入制度。

乡村医生的任职资格必须符合《乡村医生从业管理条例》和《青海省乡村医生从业管理暂行办法》的规定, 具备以下条件之一: (1) 取得乡村医生执业证书。 (2) 取得执业医师或执业助理医师资格。乡村医生从具备以上条件的人员中公开聘任, 由乡镇卫生院考核, 报县级卫生行政部门审核同意后, 由卫生院聘任并颁发聘任证书, 规定聘期和目标任务。建立定期考核、续聘和解聘制度, 实行优胜劣汰。

3.2.3 村医补偿政策。

我省逐步完善村医补偿政策, 乡村医生补助标准大幅度提高。自2009年以来, 两次提高村医补助标准, 至2011年, 全省乡村医生补助提高到每人每年8000元, 同时按每村卫生室1 000元的标准给予水、电、暖补贴;对取得执业 (助理) 医师资格或中专以上学历的乡村医生, 每人每年再增加1 000元的补助。

我省海西州采取省、州、县三级补助方式, 对每位乡村医生年补助岗位资金10 200元, 同时对每个村卫生室每年补助1 000元工作经费, 对取得中专和执业资格人员每年增加1 000元补助。天峻县乡村医生补助在叠加州、县补助后, 全县村医补助月人均达1 740元, 年人均达20 880元。

3.2.4村医养老等保障制度建设。

为有效地解决乡村医生养老保障的问题, 稳定和发展乡村医生队伍, 我省各地区采取多种方式积极探索, 构建新型农村养老保险与城镇职工养老保险相结合的乡村医生养老保障机制。各地采取个人缴费和财政补助相结合的方式, 给乡村医生参加了不同水平的新型农村养老保险。地方财力相对较好的地区如海西州天峻县, 参照公益性岗位为村医缴纳“三金”, 办理城镇职工养老保险。

3.3 村卫生室基本医疗与公共卫生服务能力要求

3.3.1 能力要求。

在乡镇卫生院统一组织、指导下, 按照乡村卫生服务一体化管理的要求, 动态掌握服务区域内目标人群的基本情况, 开展常见病、多发病的初级诊治和诊断明确的慢性病治疗以及康复指导工作, 开展计划免疫、传染病监测、妇幼保健、计划生育、健康教育和合作医疗等工作。

3.3.2 乡村医生能力培养。

为不断提高乡村医生专业水平和服务能力, 及时向他们介绍医疗卫生新技术、新业务知识, 省财政每年安排乡村医生培训补助资金200万元。同时, 将村医能力培训作为乡镇卫生院的常规工作之一, 乡镇卫生院利用每月例会和安排工作的机会、乡村医生在卫生院代岗、卫生院医生在村卫生室蹲点驻村以及其他集中培训学习等形式, 对乡村医生及时实施培训。

3.3.3 用药与诊疗规范。

为进一步规范基层临床用药, 规范基层常见病、多发病的诊断和治疗, 组织专家编撰、发放《青海省增补药品临床实用指南》—藏成药、中成药和化学药品部分, 编撰《青海基本药物藏药处方集》, 并发放到项目试点乡卫生院和村卫生室。

3.3.4 服务模式。

村医凭借驻村和对本村居民熟悉的优势, 根据村民健康需求, 及时有效地开展了上门服务、慢性病管理和健康管理等公共卫生和基本医疗服务。但由于乡村医生年龄结构、学历结构不同, 在开展某些时间紧、工作量大并有一定技术要求的工作时, 单个卫生室的村医就觉得势单力薄, 为此, 在乡卫生院的引导下, 乡村医生自由组合, 以乡村医生互助小组或中心卫生室的形式共同开展工作, 并在工作中取长补短、相互学习, 既提高了工作效率, 又提升了村医能力。

3.3.5 健康档案与信息化建设。

健康档案的建档率已成为乡村医生年度考核的重要指标之一, 随着乡村卫生服务一体化管理的不断推进, 项目试点地区健康档案的建档率已全部达到100%, 乡卫生院和有条件的村卫生室全部实现了健康档案的电子化。但由于受乡村医生计算机水平 (大龄乡村医生) 、地域环境 (牧区) 和经济水平 (贫困地区) 等因素的制约, 尚不能做到每个村卫生室的有线网络覆盖, 使健康档案信息不能得到即时更新。

3.4 村卫生室运行补偿制度建设

3.4.1 完善财政补偿政策。

青海省对村卫生室的运行过程中, 形成了以村医岗位补助、学历与职业资格补助和工作运转经费补助为主体, 基本公共卫生服务经费为补充, 药品周转金为支撑的村卫生室运行经费补助体系。其中前三项作为乡村医生岗位基本的补助经费, 保障了乡村医生的基本收入。公共卫生服务经费则按服务地区村民人口每人每年40元给予补助, 最后根据乡村医生实际完成的公共卫生服务工作量给予发放。药品周转金作为村卫生室药品购买中的周转经费, 省财政给每个村卫生室提供3 000元。

3.4.2 实施一般诊疗费。

青海省发展改革委、卫生厅、人力资源社会保障厅联合发文 (青发改收费[2011]1112号) , 自2011年8月20日起, 取消政府举办的乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务机构收取的挂号费、诊查费和注射费, 合并为一般诊疗费, 收费标准为每次8元, 其中个人账户基金支付7元, 个人承担1元。

3.5 药品配送与管理

3.5.1 稳定和完善基本药物采购与配送。

青海省卫生和计划生育委员会制定了《青海省基本药物采购、配送及货款集中支付流程》 (青卫药械便函〔2012〕5号) , 规范了基本药物采购、配送及回款过程中的具体要求和细节。明确要求青南、环湖地区村卫生室采购的药品及其发票由乡镇卫生院代为验收, 并在网上代村卫生室完成入库操作。

3.5.2“中心药房”制度建设。

在一体化管理过程中发现, 对于边远乡村药品的统一配送、集中管理有困难, 为此, 发挥乡卫生院药房的作用, 将卫生院药房作为村卫生室的中心药房, 送药企业只需把药品送到卫生院药房, 乡村医生通过每月例会、工作安排和培训等机会, 直接从乡镇卫生院药房取药, 这样既方便了送药企业, 又规范了药品来源渠道, 避免了送药不及时和其他渠道药品流入的可能, 在一定程度上对村卫生室药品使用情况实行了有效监控。

3.6 服务监管与绩效考核

3.6.1 服务监管。

乡村医生实行合同管理, 通过行业监管、医德医风评价、群众满意度评价以及年度目标责任考核等形式, 对乡村医生实行服务监管。

3.6.2 绩效考核。

按照村卫生室的职能和乡村医生能力要求, 根据青海省医疗卫生保健及疾病预防控制的相关要求确定具体年度考核目标, 签订年度目标责任制。依照《青海省乡村医生工作补助绩效考核发放办法》, 根据乡村医生承担的公共卫生服务、社会卫生服务和基本医疗服务三大任务, 实行考核。

4 村卫生室运行面临的困难和优化措施探讨

4.1 办医形式与乡村医生管理对村卫生室运行的影响及对策

随着乡村卫生服务一体化管理的推进, 最大限度地将村卫生室的各项工作纳入到乡镇卫生院的管理范畴之内, 但由于村卫生室的办医形式不同, 在管理上仍然存在不同程度的难点。特别是对于租借或自建房屋并有独立法人资格的村卫生室来说, 其与乡镇卫生院的关系只是合同管理、购买服务的一种关系, 卫生行业的管理体制止于乡镇卫生院[1], 而村卫生室并不能受到更多的制约。从整体投资运营的模式来看, 村卫生室在主体上是私营性质, 而与我国村卫生室的注册性质、实际运行性质存在明显的冲突, 影响了村卫生室非营利性公益类单位性质的体现[2,3]。

由于乡镇卫生院采用购买服务的方式与村卫生室签订管理合同, 这对于技术水平较好、经济收入较高的村卫生室来说, 签订大量的公共卫生服务合同, 而拿上政府的那部分补助与原来的医疗收入相比, 相去甚远。我们在海西某村卫生室访谈时, 乡村医生明确表示更愿意把大部分精力放在医疗业务上, 而对公共卫生服务热情不高。显然, 各级政府对村卫生室的财政支持过少, 乡村医生的收入普遍较低。这已经成为限制村卫生室发展和影响乡村医生工作积极性的关键因素[1]。

尽管各地区采取了不同的补偿政策和养老等保障制度建设, 这些政策和制度为稳定我省乡村医生队伍, 调动乡村医生工作的积极性, 推动乡村医疗卫生服务事业健康发展发挥了一定的作用。但由于购买服务式管理与各地区采取的保障制度的差异化, 并没有从根本上解决乡村医生的后顾之忧, 而天峻县对乡村医生采取的政策也为我们提供了一个很好的借鉴。随着我国和地方社会经济的发展, 已经具有能力将村卫生室的产权收归公有[4], 其人员和运转经费由财政全额预算投入。借鉴天峻县的经验, 将乡村医生全部纳入社会公益岗位或参照公益岗位标准, 享受城镇职工养老、医疗等保险, 同时享受乡村医生岗位的各项补助和补贴, 这样既解决了其身份问题, 又解决了其后顾之忧, 同时保障了村卫生室的公益性质, 也为一体化管理铺平了道路。

4.2 乡村医生整体素质与业务能力对村卫生服务能力要求的影响及对策

乡村医生的配备、乡村医生的准入制度虽然从政策层面上对其数量和队伍的素质提出了具体要求, 但从乡村医生的来源看, 既有来自原来的赤脚医生, 后经过培训进修取得了乡村行医资格的, 也有来自卫生学校等经过系统学习的毕业生。从年龄结构看, 45岁以上的乡村医生所占比例较大, 这部分乡村医生中还有一部分只有初中及以下文化水平。从执业资质来看, 虽然绝大部分村医取得了乡村医师资格证, 但真正拿到执业 (助理) 医师资格的却不多, 青海省只有11.5%的乡村医生取得了执业 (助理) 医师资格。同时, 由于乡村医生收入过低、生活待遇差、工作量大和条件艰苦, 导致技术较好并有执业资格的乡村医生流入大城市的私立医院[5], 使村医整体素质和业务能力已成为制约农村医药卫生服务发展的瓶颈之一。

加强对乡村医生的培训力度, 提高乡村医生素质和业务能力已成为改善村卫生室服务水平的不二手段。尽管各地区均对乡村医生采取了不同程度的培训, 但真正落到实处、切实提高乡村医生能力的培训的却不多, 而更多的培训只注重眼前工作或流于形式, 只是为了完成相应机构安排的任务, 而对提高乡村医生能力帮助不大。因此, 在现有的乡村医生培训体系下, 以完成目标责任工作为基础, 提升乡村医生服务能力、取得执业 (助理) 医师资格证书为目标, 有计划有步骤地开展培训, 结合乡村医生互助小组、卫生院医生驻村指导等形式全方位开展培训, 使乡村医生学习有目标, 工作有指导, 业务上能互补互助, 从而稳步提高村卫生室的服务水平。

4.3 运行补偿制度对村卫生室运行的影响及对策

随着乡村卫生服务一体化管理的深入开展, 各地区已逐步建立了一套行之有效的村卫生室运行补偿制度。补偿内容主要包括[6]: (1) 财政专项补助, 主要分为两种:对药品零差率销售的专项补偿和对村卫生室的年度定额补偿。 (2) 公共卫生经费补助。 (3) 一般诊疗费。其中财政专项补助项目和补助金额上各地区存在较大差异, 从补助项目上看, 有村医岗位补助或卫生室补助、水电暖运行费用补助、网络运行费补助、执业资格与学历补助和药品零差率补助。从补助金额来看, 乡村医生岗位补助或卫生室补助、与药品零差率补助占财政专项补助的比例较高。由于各地区执行的标准不同, 有些补助项目并没有真正落实到位。

如果从村卫生室正常开支考虑, 参照湖北省江陵县村卫生室支出情况[6], 财政专项补助至少应当包含乡村医生岗位补助、药品零差率补助、水电暖运行费用补助和网络运行费补助四部分, 执业资格与学历补助可根据各地区情况而定。再加上公共卫生补助和一般诊疗费收入, 就能明显提高乡村医生收入, 稳定乡村医生队伍。如果乡村医生实行社会公益性岗位, 那就能从根本上改善其待遇。

4.4 基本药物供应与规范用药对村卫生室运行的影响及对策

实行基本药物制度、药品零差率制度, 开展药品统一采购、统一配送是规范基层医药市场、保障农牧民医疗服务质量和解决看病贵的主要措施之一。然而, 在开展过程中发现存在统一配送药物不能及时到位, 对基本药物制度执行力度和村卫生室药品使用情况监管乏力等问题。

参照青海省部分地区采取的乡卫生院中心药房制度, 使乡镇卫生院的药房在不收取任何费用的情况下, 接受为所属村卫生室统一采购、配送的药品, 并建立登记记录和分发药品制度。村医利用到乡镇卫生院或卫生院巡回医疗的各种机会, 领取或发放村卫生室所需的药品。这种措施的实施, 既解决了药品采购、配送中存在的问题, 同时对村卫生室的药品来源渠道、用药环节也得到了有效监控, 可以切实落实基本药物制度, 间接地防止村卫生室以药养医、滥用药物等情况的出现, 为财务统一管理奠定基础。

5 监管与考核

加强对村卫生室的监管力度, 建立乡镇卫生院对村卫生室自上而下的监管和村民对乡村医生自下而上的监管[4], 形成一个具有反馈回路的闭环式监管机制, 是对村卫生室实施科学管理的重要措施。同时, 结合卫生行业督导和监管的手段, 医疗事故与纠纷的风险防范措施, 既可减少乡村医生的行医风险, 也可有效地实施对村卫生室卫生服务的监督管理。

建立有效的绩效考核制度已成为乡村卫生服务一体化管理下对卫生室实施有效管理的重要手段之一。我们在项目实施过程中就提出建立以绩效管理为核心的一体化管理模式:以一体化管理的具体要求和措施为考核指标, 以绩效管理为抓手, 改善农牧区乡村医疗卫生服务现状为目标, 实施绩效管理, 并在实践中取得了良好的效果。

摘要：目的 探索乡村卫生服务一体化管理下村卫生室的有效运行机制。方法 通过项目试点地区选择, 各类文献和访谈资料收集, 运行模式设计、试点地区干预运行与评价分析开展研究。结果 本研究从村卫生室办医形式与管理办法、村医队伍建设与管理、基本医疗与公共卫生服务能力要求、村卫生室运行补偿制度建设、药品配送与管理和服务监管与绩效考核六个方面实施的运行措施取得了满意的效果, 并总结出了一定的经验。结论 乡村医生纳入公益化岗位, 乡镇卫生院药房建成村卫生室的中心药房, 建立科学系统的监管和绩效考核制度不失为推动乡村卫生一体化管理下村卫生室有效运行的重要措施。

关键词：乡镇卫生院,村卫生室,运行机制

参考文献

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[3]高清, 王晓燕, 彭迎春, 等.村卫生室医疗卫生服务公益性的影响因素及对策研究[J].中国全科医学, 2012, 15 (9) :2918-2920.

[4]曹春燕.农村卫生室的困境与出路-基于功能分析的视角[D].南京:南京农业大学, 2011:48-49.

[5]祝远恩, 魏敏, 赵满意, 等.农村医疗卫生事业的发展现状与对策[J].安徽农学通报, 2012, 18 (9) :24-25.

乡村卫生一体化管理体系的建立 篇9

我国乡村卫生管理存在的问题

满足村民基本卫生服务需求是构建和谐社会与建成小康社会的基本要求, 加强和完善乡村卫生体系, 已成为卫生改革与发展的战略目标[3]。当前我国卫生资源配置呈“倒三角”型, 解决这种资源配置与需要相矛盾的关键是发展乡村卫生服务事业。但是当前我国乡镇卫生院大部分处于亏损经营状态, 业务经营入不敷出, 经营状况很差。尽管当前我国政府加大了对农村卫生的投入, 但各个地区的乡镇卫生院也只能勉强维持经营。同时一些经营状况较好的乡镇卫生院发展模式与县级综合性医院相当, 其实已不再是纯粹意义上的乡镇卫生院, 其功能定位和发展方向已经不再以乡村卫生服务为主。同时对于一般规模和小规模的乡镇卫生院, 不仅对医疗设备的使用频率低, 而且也导致巨大的人力资本与设备资本的浪费[4]。

乡村卫生一体化管理体系的含义与特征

乡村卫生服务是指在乡镇一级开展的以社区村民为对象的卫生服务, 乡村卫生服务按公平原则面向所有乡村村民, 它致力于保持农民的身体健康。服务的具体内容包括健康的维护、常见疾病的治疗与康复、孕产妇保健、儿童保健、老年人保健、慢性病防治、精神卫生、计划生育等[5]。

乡村卫生一体化管理体系主要满足村民公共卫生和基本医疗的需求, 它是一种将乡村卫生服务系统从医院医疗服务系统中分离出来并相对独立的管理体系。它实现了乡村卫生服务领域的村民自治, 为有针对性地开展疾病预防和应对突发公共卫生事件提供了科学依据, 也使得各医疗机构之间的关系从相互竞争转为相互协作, 确保乡镇实现乡村卫生服务体系的“社会化、信息化、专业化、产业化”的进程[6]。

乡村卫生一体化管理体系的建立措施

合理利用信息化技术:在农村卫生院应该积极构建乡村卫生服务信息平台, 采用空间信息技术, 建立村民健康档案系统、社区公共卫生预警系统和乡村卫生工作评价系统。比如可以为慢性病患者、老年人、残疾人、儿童、低保人员发放村民健康卡, 村民持卡在附近乡村卫生服务机构就诊, 医护人员也可以及时了解病情, 并能够实时实现医疗费用报销。

加强业务人员培训:农村卫生院人员自身素质是保证乡村卫生服务工作顺利开展的基础和前提, 对乡村卫生服务站工作人员, 应该加强对工作人员进行培训;医院应该对医德医风不够好、年老、文化程度低的人员停止执业, 对于医务人员采用下派的形式去安排他们充电学习。设置专职人员负责乡镇卫生员的业务学习和培训, 并且定期开展业务培训。

积极进行服务考核评估:积极进行服务考核评估就是督促乡村卫生服务中心做好相应工作, 总结各乡村综合防治工作的经验和存在的问题, 从而为进一步做好下阶段工作提供科学依据。同时要提高工作效率, 提升服务质量。建议加入乡村卫生服务站工作的考核内容, 对于考核方法不能只是局限在书面资料上, 应该采取多种方法结合的形式, 如:现场评估、测试与查阅, 以服务站工作质量反馈乡村卫生服务中心工作绩效, 注重效果评价。

加强对应急管理的督导评价:突发公共卫生事件发生后, 必须立即采取针对性的防控措施, 这些措施能否落实到位、是否有效, 必须依靠科学的督导、评价机制予以保证。督导、评价应该贯穿于事件处理的全过程, 本着独立、客观、公平、公正的原则进行, 并与最终的奖惩和责任追究密切挂钩。可进一步健全卫生应急体制机制, 组织综合演练, 完善预案, 强化规范管理。严密防控各种流行的突发公共卫生事件, 畅通信息, 扩大互联互通范围。

总之, 要探索乡村卫生管理服务的一体化新模式, 必须采取一系列措施, 建立严格的卫生管理制度, 从而建立村民社会群体和谐相处的现代化新型医疗卫生服务一体化的新农村。

摘要：目的:随着我国农村卫生改革的进一步推进, 各级政府加大了对农村卫生体系的投入, 并且新型农村合作医疗制度已经正逐渐成为我国农民防御疾病风险的主要保障。本文首先概述了我国乡村卫生管理存在的问题, 论述了乡村卫生一体化管理体系的含义与特征, 最后提出了乡村卫生一体化管理体系的建立措施:合理利用信息化技术、加强业务人员培训、积极进行服务考核评估和加强对应急管理的督导评价。认为要探索乡村卫生管理服务的一体化新模式, 必须采取一系列措施, 建立严格的卫生管理制度, 从而建立村民社会群体和谐相处的现代化新型医疗卫生服务一体化的新农村。

关键词：乡村卫生,一体化管理,体系建立

参考文献

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