社区慢病管理培训试题（精选10篇）
社区慢病管理培训试题 篇1
泸县嘉明镇卫生院
2015年慢病管理相关知识培训测试题
单位： 姓名： 得分：
一、填空题（每空3分，共计60分）
1．为发现辖区内高血压患者，要求医务人员对就诊的 常住居民每年测量一次血压。
2．高血压的诊断标准是指18岁以上人群的血压值≥ ；2型糖尿病的诊断标准是指空腹血浆血糖值≥ mmol/L,餐后2小时血浆血糖值≥ mmol/L。3．对确诊的高血压、2型糖尿病患者，每年提供至少 次面对面的随访。4．死因监测工作指标是全人群居民粗死亡率 以上，各机构在发现死亡病例 日之内上报。
5．肿瘤随访登记报告对象为发病或死亡日期在2012年1月1日之后的户籍为泸县的全部恶性肿瘤和 病例，于发现病例 日内填写 《居民肿瘤病例报告卡》上报。对存活的病例首次随访在上报后 天内进行。6．心脑血管事件报告病种包括、和 病例，于发现 日内填写《泸县心脑血管疾病事件报告卡》上报。
7．正常成人血红蛋白参考值为：男性 g/L，女性为 g/L。8．体质指数的计算公式为：。正常值为。9．低血糖诊断标准：非糖尿病患者血糖低于 mmol/L，接受药物治疗的糖尿病患者血糖等于或低于 mmol/L。
二、选择题（每题5分，共计40分）
1．城乡居民健康档案管理对象包括辖区内居住（）以上的户籍和非户籍居民。A 3个月 B 6个月 C 1年 D 1个月
2．对
社区慢病管理培训试题 篇2
1 社区慢病的调查
1.1 调查对象
调查对象主要针对城南社区60岁以上老年人。
1.2 调查方法
已在城南社区服务中心建档的老年人。
1.3 调查结果
1.3.1 已建档的慢病情况统计
对已建档老年人的慢病病人数、7种慢病患病数等情况统计 (表1) 。
1.3.2 健康教育处方
从表2反应出我们5年来老年人建档、诊断检查治疗情况, 以及对慢病进行健康知识讲座和针对个体开的健康教育处方等 (表2) 。
1.3.3 七种慢病所占的比例
对老年慢病高血压、糖尿病、冠心病、肿瘤等七种慢病进行统计, 所占的比例见表3。
1.3.4 每年度慢病排名
我们对每年度慢病老年人进行排名, 情况见表4。
上述各项社区慢病的调查结果表明:老年人慢病病人数逐年递增, 并且高血压居首位。
2 建立家庭档案
由社区护士完成, 主要记录家庭情况, 家庭成员中的慢病情况, 如:主诉、症状、家族史、发病时间、用药情况并制订社区护理计划。
3 社区护理干预
(1) 正确认识疾病, 帮助树立战胜疾病的信心, 告诉病人或家属慢病是可以得到很好控制的。
(2) 不良生活方式与习惯的干预:如吸烟、酗酒。
(3) 不良饮食习惯的干预 (1) 加强饮食知识宣教, 使居民了解和掌握健康饮食的知识, 认识不良饮食习惯对健康的影响。 (2) 加强膳食指导, 提倡合理的膳食结构, 根据慢病制订合理的食普, 指导人群建立良好的饮食习惯。
(4) 运动不当的护理干预, 老年人运动要讲科学性, 根据老年人的慢病情况制订个体化锻炼计划, 在保证活动的安全性、有效性的同时, 又要使锻炼得到长期坚持。选择适宜老年人的运动, 如太极拳、步行、慢跑等。美国运动学会推荐:老年人运动的适宜心率是110～130次/min, 每周3次, 每次20～60mim。一旦出现不良反应立即停止运动, 并告知社区医生, 以便调节运动计划。
(5) 健康指导, 了解疾病的相关知识, 指导患者或家属相关技能操作 (如血压、血糖的监测) 。
(6) 减轻心里压力, 压力可增加逆向调节激素, 可加重疾病或忽视疾病症状。采用松弛疗法, 舒解心里压力。
(7) 心理平衡, 保持良好的心境, 使机体免疫力能处于最佳状态。
(8) 养成遵医行为, 按时服药, 在老人的用药过程中, 力求简单方便, 指导对常用药不良反应的观察, 定期随访。
(9) 并发症的预防, 根据各种慢性病急性发作特点和可能发生的并发症采取相应的预防措施, 如糖尿病患者低血糖的预防, 冠心病患者心绞痛的预防等。
(10) 症状和体征的控制, 如肿瘤疼痛的控制, 慢阻肺痰液的排出等。
(11) 家庭血压计与血糖监测的使用指导, 教会正确使用, 并定期校正, 保证它的准确性。
(12) 卫生指导, 包括家庭卫生和个人卫生, 如房间通风等。
(13) 睡眠指导, 根据老年患者睡眠少和易醒特点, 建议有稳定的生活规律, 多户外活动, 夜间不饮或少饮等, 睡前洗热水脚等, 必要时遵医嘱服安眠药。
(14) 强化慢性病人健康非药物干预管理, 使慢病得到控制, 降低并发症的发生。
综上所述, 我们通过对社区老年服务所取得的成效表明:社区老年慢病管理和护理干预是一项长期而重要的工作, 如何用科学发展观的指导思想进一步搞好这项工作, 这还有待于与同行探索!
摘要：德阳市城南社区服务中心建立已经五年, 通过我们建档、搜集资料、调查并做了具体分析, 结果表明:84%的老年人都存在着慢性病病, 7种常见慢性疾病的患病率达50%, 从构成比中显示:高血压、肺部疾病、骨质疏松、糖尿病、占据前四位, 我们针对疾病普的情况, 对属本辖区的老年慢病进行了管理, 建立以家庭为单位的健康档案, 并进行有针对性健康教育讲座, 实行慢病管理, 以及心里护理和护理干预, 取得了很好的效果。
关键词：社区,慢病,调查,管理,护理干预
参考文献
[1]刘素珍.社区护理[M].北京:人民卫生出版社, 2007:61～130.
[2]周萍.老年人社区护理需求的分析[J].中国初级卫生保健, 2005.
[3]赵丽蓉.老年人对社区护理需求的调查与分析[J].现代预防医学, 2003 (6) .
社区慢病管理 篇3
慢性病已成为威胁社区居民及其家庭生活的主要健康问题。资料表明，慢性病已成为我国居民主要死亡原因［1］。社区对慢性病的预防控制是一个具有战略意义的课题，社区的疾病预防控制不仅对社区居民健康水平的提高有着重要意义，而且对全社会的健康促进也有决定意义。
社区对慢性病有效地预防控制在目前形势下主要是通过社区卫生服务机构来实现的。慢性病的发病和进程除受生物遗传因素影响外，和人们的生活方式密切相关，且慢性病不易根治，这样对慢性病控制和预防逐步成为社区卫生服务机构工作的重点。为了实現人人享有初级卫生保健服务的目标，社区卫生服务机构不仅要为广大社区居民提供安全、有效、便捷、价廉的基本医疗卫生服务，而且肩负着基本公共卫生服务的重任。社区慢病管理就是其中的一大项。
多年的实践证明，对待慢性病，单纯采取医疗手段，往往收效甚微，投入大量的卫生资源，如增加先进的医疗设备和新的治疗方法等，对慢性病的发病率和死亡率并不能得到有效的控制［2］。慢性病的发病必然和生活行为有着密切的关系，因此，把预防工作渗入到人们生活行为方式的各个领域中去，从社会经济、文化、心理到个人的生活行为方式进行全方位的综合治理，彻底改变卫生服务方式，改善人们的生活环境，提高人们的保健意识，同时进行必要的治疗，将是防治慢性病的一种有效而又节省卫生资源的策略。
从心理和社会方面对慢性疾病进行全方位的预防，是控制慢性疾病的有效途径，也是医学发展的必然趋势。为此，开展健康教育，做好三级预防，是社区卫生服务机构控制慢性疾病应当选择的对策。
一级预防：消除和控制引起慢性疾病的危险因素，可预防疾病的发生。一级预防最有效的方法是开展健康教育，包括向社区居民讲授与慢性疾病有关的一些解剖、生理知识，介绍一些有疾病发生的原因和引起的后果，简单介绍有关疾病的内、外科治疗方法和效果，应该用什么药，用药的目的和方法。要指导居民形成良好的养生习惯，指出在饮食上、活动上、生活方式上和处理人际关系上应该注意哪些问题；应该戒除哪些不良行为和习惯；应当建立怎样的生活模式。要向他们说明，导致一些慢性疾病的危险因素以及消除这些危险因素应当采用的方法。要向居民讲明，如何控制和治疗一些与严重疾病有关的疾病，如与冠心病有关的高血压、糖尿病、高尿酸血症、高脂血症、肥胖等。要向居民讲明，坚持体育锻炼，增强体质是最好的防病治病方法。
二级预防：二级预防的关键是要做到“三早”，即早发现、早诊断、早治疗，预防病症的复发和加重，积极改善疾病的预后。为此，要加强社区监测和家庭监测。社区卫生服务机构的全科医师承担着社区居民健康守门人的重大责任，要进行慢病管理，首先要在社区进行慢病筛查，然后把筛查后的慢病进行分类管理，进行随访。全科医师的慢性病随访工作就是社区监测的具体实施，他们要告诉居民强化个人的保健意识，平时应注意定期体检，感到身体不适要及早就医。社区卫生服务机构要及时做好双向转诊工作。让居民真正做到小病进社区，大病进医院，康复回社区。
三级预防：三级预防是疾病发展到比较严重阶段后应当采取的预防措施，这个阶段应当充分利用社区、家庭的资源，为患者提供尽可能满意的支持，应对患者积极进行治疗，必要时应采用康复治疗和开展病后医护咨询，以减轻症状、预防并发症和残疾的发生。
对慢性病的防治不能只着眼于某一致病因素，而是要控制多种危险因素，这就必然涉及到社区、家庭和个人生活的各个方面，需要动员各种力量，形成一种合力，才能收到切实的预防控制效果。
把人人享有初级卫生保健工作目标与慢性疾病的预防控制结合起来，实现初级卫生保健工作目标，改善环境卫生，做好社区的计划生育、妇幼保健，做好计划免疫和传染病的预防控制，对提高社区整个居民的健康素质具有重要作用，也是预防控制慢性病的重要手段。实现初级卫生保健工作目标，消除环境污染，建立社区居民文明卫生的生活行为，改善社区居民的生活条件及卫生服务设施，对于预防控制慢性疾病更有重要作用。
参考文献
1 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局.中国疾病预防控制中心.中国慢性病报告,2006:1.
2 中国医学实践杂志,2003,2(4):154.
社区慢病管理培训试题 篇4
管理中的应用
概述
居民健康档案的目的 居民健康档案的利用
居民健康档案在高血压防治中的作用
概
述
居民健康档案的建立对象 居民健康档案的组成内容 居民健康相关信息 居民健康信息的意义 影响健康的主要因素 社区卫生服务的信息需求
概
述
居民健康档案的建立对象
健康档案是指一个人从出生到死亡整个生命过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。
建立居民健康档案的对象为辖区内实际居住的所有人员。
概
述
居民健康档案组成内容
主档案部分：包括家庭基本情况和个人
基本情况两部分
子档案部分：是指社区卫生服务中心在掌握居民基本情况后为其开展的各项疾病防治和预防保健工作的情况
概
述
居民健康相关信息 ——家庭基本情况 ——个人基本情况、——出生信息（出生率，出生婴儿健康状况）、儿童、妇女、老龄人口 ——行为危险因素信息（吸烟，饮食，静坐）
——疾病信息（高血压、糖尿病、肿瘤患病率，发病率等）——残疾人群信息
——死亡信息（死亡率）概
述
居民健康信息的意义
——死亡信息—反映过去人群的总体健康状况 ——疾病信息—反映现在人群的总体健康状况 ——危险因素信息—预示将来人群的总体健康状况
概
述
影响健康的主要因素
——环境因素（物理，化学，社会，经济，文化等）——生活方式（行为危险因素）——精神因素（精神紧张）
——医疗卫生服务（医疗设施，政策和利用等）——生物遗传 概
述
社区卫生服务的信息需求
——决策：社区人群结构和健康状况
社区人群的主要健康问题
——服务：正常人群，高危人群，患病人群
重点服务人群
——服务对象：社会环境的变化
个体健康状况随时间的变化 居民健康档案的目的
背景
——传染性疾病得到有效控制，慢性非传染性疾病问题显突出来 ——人民生活水平提高，对健康需求越来越高 ——卫生服务模式改变，社区卫生机构功能转变 居民健康档案的目的
面临的问题（或社区疾病防治的切入点）——社区有哪些主要健康问题？
——社区有那些需要提供医疗保健服务的人群？ ——什么是优先要控制的疾病？ ——社区需要配置多少卫生资源？ ——如何评价社区疾病防治效果？ 居民健康档案的目的
需要基本的信息（社区诊断）——死亡监测（过去的健康状况）——疾病监测（现在的健康状况）
——行为危险因素监测（将来的健康状况）——专题调查（特殊健康问题）居民健康档案的目的
居民健康档案是一个以人群为基础的社区健康信息系统 ——以人群为基础：对象为全社区的居民 ——社区：信息收集的范围 ——健康信息：信息收集的内容 居民健康档案的目的
居民健康档案是社区开展疾病（慢性非传染性疾病）预防和控制的信息平台 ——社区：使用者
——疾病的预防和控制：用途 ——信息平台：为卫生服务提供信息 居民健康档案的目的
居民健康档案是以健康相关问题为中心，以入户个体访谈形式的调查 ——健康相关问题：不仅仅是疾病信息
——入户个体访谈形式：主动性调查，信息是自报的 居民健康档案的利用 社区慢性病预防和控制 ——社区诊断
——社区综合防治规划制定
——社区疾病和危险因素的流行监测 ——社区干预
——社区综合防治的评价
居民健康档案在社区诊断中利用 社区诊断
——确定社区主要公共卫生问题 ——探索可能的原因和影响因素 ——确定社区综合防治优选项目 ——确定社区重点干预对象和原因
居民健康档案在社区诊断中的利用
问题的原因和因素
问题确定
优选项目
居民健康档案
人口学
患病信息
行为信息
环境信息居民健康档案在社区诊断中利用 社区诊断的作用
–识别社区居民中主要死因
–识别社区居民中主要的慢性疾病 –识别社区居民中主要不良生活方式 –识别社区居民中健康意识 –识别社区居民中的健康环境
居民健康档案在社区诊断中利用 社区综合防治规划制定 ——规划制定的原则：
综合性—多部门参与，多样化措施
计划性—综合防治的有序性
科学性—循证基础
可评价性—重视基础信息和过程信息
针对性—针对主要公共卫生问题 社区综合防治规划制定
重点人群重要原因
制定目标
动机因素
确定部门 健康
公共卫生
促成因素
确定人群 信息
问题
激励因素
干预方法
评价方法
规划制定 居民健康档案在社区诊断中利用 社区疾病和危险因素流行监测
——通过系统的收集有关信息，有序的汇总和管理这些信息，分析，解释，评价这些信息。——目的：
描述疾病模式，确定主要卫生问题
确定疾病的危险因素和高危人群
评价干预效果
居民健康档案在社区诊断中利用 社区疾病和危险因素流行监测
——居民健康档案用作监测的特点：
粗略估计社区疾病的人群分布和动态变化情况
估计社区危险因素流行现状和动态变化情况 居民健康档案在社区诊断中利用 社区疾病和危险因素流行监测
——居民健康档案的优势和不足（和其他疾病监测比较）：
优势：
一定范围的人群全覆盖（抽样的问题）
信息综合性
可直接用于社区卫生服务 居民健康档案在社区诊断中利用 社区疾病和危险因素流行监测
——居民健康档案的优势和不足（和其他疾病监测比较）：
不足：
启动时资源投入较多
信息连续，但时效较差
居民健康档案在社区诊断中利用 社区干预
指充分利用社区资源，在社会各部门的参与下，针对不同目标人群，在不同场所开展疾病防治和健康促进活动，通过改变生活方式和生活环境，使个体和社区增强控制影响健康因素的能力，以创造有利于健康的环境，预防疾病，提高健康水平。居民健康档案在社区诊断中利用 社区干预
——社区干预的特点：
一体化干预（多因一病，一因多病）
一级，二级，三级预防结合 多部门，多策略
居民健康档案在社区诊断中利用 一级预防：
具有行为危险因素的人群识别
形成行为危险因素原因的识别
确定社区主要的行为危险因素
确定社区目标干预人群
确定行为危险因素干预场所
制定和实施行为危险因素干预的策略
干预人群信息跟踪
居民健康档案在社区诊断中利用 二级预防：
高危人群的识别
高危人群病因学分析
筛查条件的评估
筛查对象确定
制定和实施疾病早发现筛查方案
筛查对象信息跟踪
居民健康档案在社区诊断中利用 三级预防：
目标患病人群的识别
目标患病人群病因识别
患者健康促进方案制定
患者医学照顾随访
患者信息跟踪
居民健康档案在社区诊断中利用
社区综合干预评价
远期效果评估 需求评估
计划制定
居民健康档案 计划执行
过程评估
近期效果评估
社区综合干预评价 需求评估
健康问题的严重程度
政府关注
市民关注
社会资源
卫生资源
社会可利用资源
可行性
政策可行性
技术可行性
社区综合干预评价 过程评估：
干预活动开展情况
目标人群范围
波及范围
目标人群满意度
工作质量 社区综合干预评价 近期效果：
知、信、行改变
远期效果：
疾病和死亡得到控制 慢病社区综合防治 做什么？
–围绕重点慢病防治（高血压、糖尿病、伤害、肿瘤）怎么做？
–高血压防治方案 –糖尿病防治方案
社区居民健康档案在高血压 防治中的应用 高血压流行病学
我国高血压流行的特点 “三高”
患病率高、死亡率高、残疾率高 “三低”
知晓率低、治疗率低、控制率低
患病率高
患病率高，患病人数众多
2002年“中国居民营养与健康状况调查”
成人高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数1.6亿多。
死亡率高、残疾率高
靶器官受损普遍，并发症危害严重
因高血压导致脑卒中的患者有近150万人/年，死亡率为120万/年。
全国目前有脑卒中患者约500～600万；由此而致残致死者为世界之最。
高血压的危害 高血压的危害 “三低”
1991年
2002年 知晓率
26.6% 30.2% 治疗率
12.2% 24.7% 控制率 2.9%
6.1%
我国高血压流行的其他特点 发病率北方高于南方
35岁以前男性高于女性，35岁以后女性高于男性 农村高血压患病率上升迅速，城乡差距已不明显。年轻人比老年人患病率增加趋势更加明显
高血压的危险因素 超重、肥胖 过量饮酒
膳 食 高 盐、低 钾、低 钙、低 动 物 蛋 白 质
吸烟、暴饮暴食、脂肪摄入过多、缺少运动和精神压力过大
高血压防治对策
高血压社区防治策略
指充分利用社区资源，在社会各部门的参与下，针对不同目标人群，在不同场所开展疾病防治和健康促进活动，通过改变生活方式和生活环境，使个体和社区增强控制影响健康因素的能力，以创造有利于健康的环境，预防疾病，提高健康水平。
高血压防治对策
高危人群和全人群相结合
一般人群：大众宣传和健康促进为手段的综合干预，培养或保持健康的生活方式。高危人群：建立健康的环境，改变不良生活方式，采取有针对性的干预措施，提高人群高血压筛捡，防止或延缓疾病发生。
疾病人群：采取病人管理照顾，生活方式指导，康复咨询结合的方式，延缓疾病发展，防止并发症的发生。高血压防治对策
病人管理和危险因素干预相结合 政府行为——政策和环境改造
个人行为——改变不良的行为
培养健康的生活方式 健康档案在高血压防治中的作用 人群的分类
既往史——高血压病人
既往史、体检——高血压疑似病人
家族史、体检、行为危险因素——高危人群
健康档案在高血压人群分类中的作用 健康档案在高血压防治中的作用 社区诊断和危险因素监测
流行病学诊断——高血压患病率、每年新发病例
行为和环境监测——了解是否存在不合理膳食结构、缺乏体育锻炼、人口老龄化加速、人们对高血压的知识缺乏、高血压病人对医嘱的依从性差等。人群的分类管理 高血压病人
–早期诊断和规范治疗 –分析具有的危险因素
–病人健康教育和危险因素干预 –定期的临床复查
To: –延缓疾病的进程，防止并发症的产生。
–最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。–延长生命，提高生活质量，减少失能。
高血压高危人群 –健康教育
–针对性的行为干预 –建立健康的环境 –定期的健康检查
To: –减轻危险因素的危害
–防止高血压的发生和早期发现高血压病人
–保持健康的生命质量
健康人群 –健康教育
–保持健康的生活方式和行为 –建立健康的环境 To: –提高高血压防治知识 –保持健康的生命质量 高血压病人管理 高血压病人的来源
通过建立居民健康档案核心表，在既往史部分有确诊高血压的对象。社区卫生服务中心已经登记管理的高血压病人。35岁首诊测压工作发现的高血压病人。
通过心脑血管防治监测网络发现的高血压病人。高血压普查发现的高血压病人。
管理级别的分类 管理内容
建立高血压患者管理卡、随访卡 血压测量方法 高血压的药物治疗 特殊人群的处理
高血压患者健康教育内容 高血压患者健康处方
冠心病和脑卒中的预防以及急性脑卒中的处理 脑卒中和心肌梗塞和康复护理
伤害的定义
凡因为能量（机械能、热能、化学能等）的传递或干扰超过人体的耐受性造成组织损伤，或窒息导致缺氧，影响了正常活动，需要医治或看护，称之为伤害。伤害分类
非故意伤害：指无目的（无意）造成的伤害，包括交通伤害、中毒等
故意伤害：有目的有计划地自害或加害于他人所造成的伤害，包括自杀、他杀等 伤害干预措施 社区全人群干预 高危人群干预 伤害病人档案管理 随访管理 康复护理指导 社区全人群干预
社区全人群干预指积极做好社区宣传教育和健康促进，广为传播健康的生活方式。各社区卫生服务中心、站应利用各种渠道在社区全体人群中广泛宣传伤害防治知识，提高广大社区人群自我保健意识，倡导健康生活方式，旨在预防和控制伤害的各种危险因素。
高危人群干预
高危人群的来源与登记 高危人群管理
伤害病人档案管理
对本社区发现的伤害患者建立《社区伤害患者管理卡》（首页），随访填写《社区伤害患者管理卡》（随访记录）。重点管理对象和一般管理对象的管理卡均由村卫生服务中心保存，并分类存放。
镇卫生服务中心应将管理信息按时录入计算机，即时上报区疾控中心。随 访 管 理 随访内容
建议对患者每三个月进行随访，了解患者治疗执行情况；健康教育；提出合理营养的建议；指导家属掌握自我护理的方法。随访要求
随访医师应根据患者的临床情况，指导其掌握自我管理的技巧，改变不良生活方式。随访医师应根据利民便民的原则安排随访，康复护理指导
对象：发生伤害的患者。内容
（1）指导患者转诊；
（2）针对不同患者的病情特点开展护理指导；
社区慢病综合防治计划 篇5
1.建立和完善以村为基础的慢性非传染性疾病的防治组织，有计划的开展慢性病共同危险因素的干预活动。
2.建立和推行内科门诊35岁以上首诊病人和高血压病人免费测血压制度。
3.在居民健康档案的基础上，做好高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病和恶性肿瘤等疾病的新发病例和现患病例的监测登记归档工作，归档率达到80%。
4.高危人群定期开展高血压、糖尿病和肿瘤等慢性病的筛查活动。
5.建立慢性病病人随访和规范化管理制度，高血压病人的随访管理率达到80%，糖尿病病人的随访管理率达到80%
6.根据职责范围开展周期性健康体检工作。将预防性干预和临床性干预相结合，针对不同的人群提供个性化的健康管理服务。
7.对慢性病病人、高危人群和健康人群有计划开展专项健康教育，每年至少6次，教育覆盖率达到70%。
社区慢病管理培训试题 篇6
根据《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作实施方案》有关工作安排，现将我中心****慢病示范区创建工作总结如下：
一、成立领导小组，明确职责分工。
为了确保我中心慢病工作更好地开展，为全镇慢病患者提供更好的服务，我院成立了由***主任为组长的慢病管理领导小组，明确工作任务，制定了详尽的慢病管理实施方案及慢病干预计划，完善了慢病管理制度、高血压病管理制度、糖尿病管理制度、首诊测血压制度、慢性病随访制度等，确定了工作流程，为日后工作的开展奠定了良好的基础。积极参加上级组织的各类培训，保证会议精神的及时传达。
二、创建示范单位，提倡健康生活。
为了提高辖区居民的健康水平，提高高血压、糖尿病等慢病的知晓率和空置率，我中心在显著位置设立了慢性病检测点，配备了台式血压计等检测设备，完善了宣传资料，根据我中心实际情况，发放了多种宣传资料。开展了“健康一二一”活动，倡议辖区居民“每日一万步，吃动两平衡，健康一辈子”。
三、职工自知健康状况，提高职工健康素养
中心职工每天进行工间操锻炼，保证每天活动时间不少于20分钟。
针对中心职工开展慢病管理培训，邀请内科医师根据我中心职工的知识水平和现在的医疗现状进行了有针对性的培训，通过职工的观念转变和自身知识水平的提升，为辖区居民提供更全面的服务。
四、落实《国家基本公共卫生服务规范》，慢病患者及时登记管理随访。
目前我中心共登记高血压患者***人；糖尿病患者***人。落实了门诊35岁以上首诊测血压制度，开展人群高血压糖尿病及高危人群的筛查和主动发现工作，并做好登记。
五、加强健康教育阵地建设，提高居民健康素养。
为提高辖区居民的健康知识知晓率及健康行为形成率，我们通过多种方式开展健康教育工作，发放慢病宣传材料、开展慢病讲座。
六、成立慢病患者自我管理小组，组织开展小组技能培训。我中心分别成立了高血压和糖尿病患者自我管理小组，分别开展了小组活动，通过活动患者进一步掌握了高血压和糖尿病的保健常识，得到了小组成员的一致好评。
七、设立健康加油站，完成健康自助检测。
在我中心领导的支持下，检测点所需身高体重仪、血压计、腰围尺、体质指数速查卡等设施已购置。
通过我中心各项工作的开展，我们在慢病管理上积累了一定的工作方法和经验，但是日后的慢病管理工作还需要不断学习、不断创新，努力使我中心的慢病管理迈上一个新的台阶。
**社区卫生服务中心
社区慢病管理培训试题 篇7
关键词：社区；卫生服务；健康档案；慢病管理
中图分类号：G271 文献标识码：A 文章编号：1671-864X（2016）03-0132-01
健康档案是记录与社区居民健康有关的文件资料，它包括以问题为向导的病史记录和健康检查记录，以预防为主的保健卡，以及个体、家庭和社区与健康有关的各种记录。健康档案管理目的是为了更好地了解和掌握辖区内居民的基本健康状况及其变化和趋势， 有效开展健康教育、预防、保健、医疗、康复和计划生育技术指导等社区医疗卫生服务。
目前健康档案管理中存在以下问题：1.认识问题：现在的居民还是原来的旧思想，没有病不管健康状况，对健康档案不重视；2.误解：“建健康档案的就是来推销产品的”，工作人员吃到居民的“闭门羹”，使工作无法进行下去。3.流动性大：居民居住地点不固定，健康档案不能及时的更改、更换，新入住的居民不能及时地建立健康档案。4.变为死档：健康档案是一种动态的档案，它是随着个人的生命体征和生活习惯的变化而变化的。健康档案变为死档有以下几个原因：1.社区医生缺乏：我院社区有2450余人，可社区的医生只有1个人，那么这样看来居民的人数与医生的比例有了明显差别，社区医生做不到及时更改资料，所以说档案变成死档是必然的。2.全国提倡“小病到社区，大病到医院”。可是，居民却认为“什么样的病都必须到大医院，那儿治得好。”所以，社区也没有人来看病，那么建的健康档案也变成了一张废纸，成为死档也是必然的。3.社区医生对电脑知识的缺乏：每一份健康档案录入了微机，只有操作者会使用，但社区医生对于健康档案的提档却不会运用，病人来就医，医生却不会操作，那么档案是必也变成死档。
对策：1.统一认识：（1）健康档案可以作为居民的健康日记，是不可缺少的个人健康资料。（2）对于社区居民来说沟通是非常重要的一个环节，沟通可以使居民对于建立健康档案有一个更深层的了解，使居民能够欣然的接受，那么可使社区的工作更顺利地进行下去。2.强化管理，统一标准和格式，对健康档案实施动态维护。3.使用好健康档案，这是一个利用和效果问题。许多地区的社区卫生服务站将辛苦建立起来的一份份健康档案如同保管文物一样“保管”着，导致档案变成一堆无价值的“垃圾”或装饰品。往往是思维、知识、能力、技术等因素所限，忽视了这些非常有价值的财富，而未加以开发利用。4.卫生行政部门牵头医疗、疾控、预防保健机构共建、共管、共同利用，充分利用好行政资源。
慢性病档案管理是对慢性病患者提供连续性、综合性、协调性、整体性的卫生保健服务，它是社区卫生服务教学和科研的资料来源，其意义在于是全科医疗实践、教学科研、质量评价、疾病防治的需要，是"六位一体"功能的深层体现，其建档过程以基调、日常医疗工作、出诊巡诊、上门服务、健康教育为基点，对高血压、糖尿病等慢性病加强管理，减少和延缓并发症是社区卫生服务中的另一重要工作。
慢性病管理工作目前存在的不足和对策：1.把“慢性病人”的管理等同于“慢性病”的管理：社区慢性病的管理不仅包括对慢性病人的管理，还应包括对慢性病高危人群的管理。例如，社区糖尿病的管理，不仅包括对社区已确诊糖尿病的管理，还应包括对肥胖、高血压、糖耐量异常（IGT）、血脂异常、生过巨大胎儿的妇女等糖尿病高危人群的管理。因为慢性病的管理关键在于防治结合，既要治疗、管理现有的慢性病人，也要积极地预防慢性病高危人群变成慢性病人。2.未能真正实现心理-社会-生物模式来管理慢性病：虽然不少社区医师都接受过全科医学教育或培训，也对心理-社会-生物模式有所了解，但是实际的慢性病 管理中完全应用该模式还很少。如在对高血压的管理中，较多的社区医师首选使用药物来降低患者的血压，而不是首选通过戒烟、降体重、低盐饮食等生活方式干预来降低患者的血压。造成这种现象的原因很多，其中比较常见的原因在于：一方面患者的依从性不好，不少患者认为自己活了这么一把年纪了，也就好抽一口烟，要自己通过戒烟来降血压实在下不了这个决心；另一方面通过生活方式干预来降低患者的血压见效慢又没有经济鼓励，而通过药物来降低患者的血压见效快又有一定经济的收入，因此社区医师往往更愿意选择后者。3.把高血压、糖尿病、冠心病等各种慢性病的管理割裂开来：现在愈来愈多的医学研究证实高血压、糖尿病、冠心病等社区常见慢性病具有相同的高危因素，如肥胖、高热量饮食、缺少运动等，可以把它们通称为生活方式疾病。而目前不少社区往往把这些疾病的预防与治疗割裂开来，其实对它们可以进行联合的社区干预与管理，这样不仅效果更好也节省社区卫生服务的人力，如进行社区健康教育时，往往是这次讲高血压的饮食治疗，下次讲糖尿病的饮食治疗，这样固然有针对性强的好处，但是缺少综合、横向的联系，其实我们可以来个“健康饮食”或“长寿饮食”的讲座，告诉居民如何吃才是真正健康的，既能预防高血压，也能预防糖尿病，还能预防冠心病、高血脂，进而达到健康长寿的目的。
总之，做好健康档案管理和慢性病管理是社区卫生服务工作的重要一环，是搞好此项工作的关键，以上是笔者在此项工作中的一点体会，希望大家相互学习，取长补短，共同做好社区卫生服务工作。
参考文献：
[1]笪学荣.社区健康档案建立存在的问题与对策【J】第四届中国健康产业论坛.
社区矫正日常管理制度考核试题 篇8
姓名：日期：总分：考核人：
一、选择题。（共：60分，每题6分）
1、矫正对象每周一次向司法所报到，汇报其所在位置及上周活动情况，思想状况。
A.电话B.见面C.书面形式D.其他
2、矫正对象每月到报到一次并汇报情况。
A.所居住的社区B.司法局C.司法所D.派出所
3、监护制度:社区矫正对象的监护人，需要签订。
A.保证书B.帮教协议C.担保书D.监护协议
4、社区矫正对象监护人的基本条件：。（可选多项）
A.应是矫正对象的直系亲属或好友。B.遵纪守法，品行端正，群众反映良好。
C.愿意承担监管义务和相应的监管责任。D.具有监管能力和相应的身体条件。
5、社区矫正对象监护人的基本职责。（可选多项）
A.对社区矫正对象的遵纪守法情况进行监督，督促其遵守社区矫正规定。
B.随时与社区矫正对象保持联系，掌握矫正对象的动态和基本情况。
C.每月以书面或电话的形式，向司法所反映矫正对象的矫正情况。
D.遇有特殊或紧急情况应及时反映。
6、社区矫正对象迁出现居住地，必须报告，并经批准。
A.现居住的社区、司法所B.司法所、公安机关
C.司法所、司法局D.司法局、公安机关
7、社区矫正对象迁居和保外就医。矫正对象确因特殊要求需转院或离开居住区域的，必须由其本人提出。（可选多项）
A.书面申请。B.监护人出具证明。C.居委会出具证明。
D.矫正对象填写社区服刑人员迁居审批表。
8、社区矫正对象有事需离开居住地的，必须报告，并经批准。
A.现居住的社区、司法所B.司法所、公安机关
C.司法所、司法局D.司法局、公安机关
9、社区矫正对象外出请假需本人向司法所提出申请，内容包括。（可选多项）
A.外出事由、外出时间、外出目的地等。B.监护人出具证明
C.居委会出具证明。D.矫正对象填写社区矫正对象外出请假审批表。
10、矫正对象返回后应及时到销假，同时向派出所报告。未按时销假或未经批准离开居住地的，按矫正对象记分考核及有关规定处理。
A.所居住的社区B.司法局C.司法所D.派出所
二、简答题。（共：40分，每题20分）
1、什么是社区矫正？
慢病管理体会 篇9
我认为，要想将慢病管理做出特色和韵味，不能一味赶数量，更不能因为怕影响绩效而忽略质量，而是应该一步一个脚印地建好每一份慢病档案，管理好每一位患者。在多年的慢病管理中，我总结了几项能够提高管理效率的小技巧。
发放“体检票”，提高患者的及时复查率。按时复查，及时掌握病情变化，是提高慢病管理质量的关键。我们为每位按时复查的患者发一张“心电图票”或“血糖票”，居民可凭票在社区卫生服务站免费做心电图或检查血糖。体检票常年有效，随来随查，自己用不完可以给家人用。这一措施扭转了人们认为“复查”就是简单问诊的看法，提高了对高血压、糖尿病患者的吸引力，复查率也随之得到提高。
现身说法，提高规则服药率。开什么药是医生的权利，而吃不吃却完全掌握在患者手里。比如我们小区的个体经营户老刘，血压高压达180，他不但自己不吃药，还经常“教育”周围的病友：“人活多大岁数都是老天爷定的，该吃就吃、该喝就喝，喝酒就能治疗高血压，酒的度数越高，降压效果越好„„”结果，刚刚47岁他就得了脑血栓，不但生意做不成了，生活还不能自理。开展健康教育讲座的时候，老刘主动站上讲台，痛心疾首地说：“大家千万别学我，一定要听从医生的管理，医生叫吃什么药就吃什么药，让怎么吃就怎么吃。”可见，有时候“患者说”比“医生说”更有说服力。
建立“病友俱乐部”，让患者更加遵从医嘱。随着就诊患者的增多，为了更好地把患者组织起来，我们建立了“社区病友俱乐部”，采取专家讲座、播放光盘、病友交流等形式，每月定期组织活动。通过活动不仅增加了患者的保健知识，还加强了医生与患者之间的联系，使医生对患者更为了解，患者对医生更为信任，把以前单纯的医患关系变成了朋友关系。社区糖尿病患者邢大妈说：“我和社区医生特别熟，都是‘自己人’，看病再也不用担心医生开大处方。”社区病友俱乐部的建立，大大密切了医患关系，让患者更加遵从医嘱，有效地提高了治疗效果。
鼓励患者参与，提高有效控制率。慢性病多是终身性疾病，在漫长的管理过程中，要想提高管理质量就必须得到患者的理解和配合。我们通过教会患者自己测量血压、使用盐勺等知识，把患者拉进来，一起商讨治疗方案、康复计划，让患者直接参加疾病的管理、治疗和疗效评价。控制了饮食、加强了锻炼，不抽烟了、吃盐少了，血压就降下来了，使患者真切地感受到科学就在身边，在疾病面前自己不再无能为力，从而对战胜疾病充满了信心。同时也使患者深切体会到慢病管理的艰辛和愉悦，从而使整个管理过程变得生机勃勃、充满乐趣。
俗话说：“一个好汉三个帮，一个篱笆三个桩。”在慢病管理中，全科医生团队专业化管理、志愿者团队参与、患者自我管理亦是三者缺一不可。在我们中心，有一支由全科医生、公卫医生和全科护士组成的团队，对南明、七星两个街道的慢病患者实行综合管理。这支团队的6名成员全部属于“脱产”性质，他们的职责就是开展上门随访，组织健康知识讲座，对慢病患者实行规范化、系统化和信息化管理。
南明、七星两个街道的慢病患者有近万人，仅靠6个人管理1万人显然不现实。我们在组建慢病专业化管理团队的同时，动员中心其他医务人员作为志愿者参与到慢病管理中，并且广发英雄帖，向社会招募慢病管理志愿者。目前，我们已招募到149名医务人员和27名社会人士。中心主任李明是第一个报名参加的志愿者，打开他的《慢性病综合管理志愿者工作记分册》，上面密密麻麻地记录着他参与的志愿活动：6月25日，南明街道办事处举办健康知识讲座；6月27日，机关事务局测量血压；7月1日，县财政局举办健康知识讲座……加入志愿者队伍后，李明更加注重收集各类慢性病医学资料，至今已整理出大量高血压、糖尿病防治知识小册子。
志愿者参与慢病管理，实行积分评星制。比如新发现一名慢病患者，对慢病患者随访管理，将随访信息录入电脑，参加公共卫生进小区活动，参与健康知识讲座，志愿者都可以获得一定的加分。积分累计超过一定分值的，分别授予一星级至六星级志愿者称号。按照志愿者星级、业绩不同，中心将分门别类提供积分兑换体检项目、积分兑换外出考察学习机会等奖励措施。
患者自我管理或协助管理其他患者，与志愿者一样实行积分制。比如糖尿病患者参加中心的健康家园活动、完整填写自我保健手册、记录“糖尿病日记”、向病友讲述心得体会、血糖控制满意、配合随访管理等，都可获得对应的积分。积分可用于兑换各类体检或辅助检查项目，超过200分者可获赠血糖仪等纪念品，以此不断提高患者自我管理的意识。（作者单位：浙江省新昌县南明街道社区卫生服务中心
本报记者俞
欣整理）
多花心思巧引导
王永霞
知己健康管理是一套完整的生活方式管理和干预系统，以非药物干预手段为主来实现对慢性病的综合防治。这种管理模式要求被管理者将每天的膳食记录下来，同时佩戴能量监测仪记录运动情况，因此对患者的主动参与性要求更高。与开展其他形式的慢病管理相比，社区医生需要花更多的心思。
第一，尽量选择依从性较好的人群参与知己健康管理。按照年龄，可以将我们平时接触到的慢病患者分为三种类型。30~50岁组，这类患者大部分还在岗，虽然他们有改善不良生活方式的愿望，但由于各种原因，饮食、运动皆控制得不好，随访也不准时。50~70岁组，这类患者基本已退休，通过观看电视讲座、参加各种健康宣教，知晓保持良好生活方式对健康的重要性，加上时间充裕，能按时随访，管理效果比较好。70岁以上组，这类患者年龄相对较大，除非心肺功能良好，否则运动不宜达标，增加运动量又担心出现心血管意外，一般不建议入组。
第二，知己健康管理对社区医生的耐心是一种考验。因为一个管理周期为3个月，从建档到复诊结束共需要9次，每次复诊耗时较长，最少也要半小时。而且有些患者因出差或旅游，经常推迟复诊，虽然给后续的管理带来麻烦，但我们仍得耐着性子，打电话提醒、督促，毕竟一切是为了患者的健康。为了让指导内容更丰富，除了医学知识，我们还要掌握营养学、心理学，以及运动、保健、中医食疗等常识，这样才能避免患者复诊几次后感到枯燥乏味。
第三，不要放过任何一个微小的生活细节。有时居民来量血压，重复多次结果都不稳定，可这并不一定就因为他没有遵医嘱吃药或药物服用不当，可能会有其他原因：如情绪波动大、家庭不和谐、饮食不当、运动欠科学、心理不平衡等。针对一些顽固的血压控制不好、血糖控制不佳者，一定要追问其是否存在生活方式的问题，和患者一起分析监测仪的数据，让其体会到强化管理带来的变化，这样他们才会容易接受并配合。
第四，对患者予以足够的理解。虽然我们安排了统一的复诊时间，但是仍有患者因各种原因改变复诊时间。比如上班族，他们会选择周六、日来复诊，此时我们应充分理解患者的难处。对一些配合不好的患者，也不能太过苛求，而应该耐心解释。比如“管理对象记录饮食”这一项，有些繁杂，参与者不易坚持，记录准确性较差，直接影响管理效果，这就要求我们充分做好解释工作。
慢病管理工作总结 篇10
我卫生室在疾控中心大力支持下加强慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了居民身体健康和生命安全。现将20xx年工作总结如下：
一、认真落实慢病防制指导思想
20xx年我卫生室慢病工作在疾控中心的具体指导下深入本村居民，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、结合医德医风教育
提高慢病专兼职人员职业道德修养医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把“医德医风规范”落实的医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的文明新形象。
三、慢病防制的内容及措施
1、强化慢病防制网络工作
为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升卫生服务中心整体形象，推进慢病防制的规范。成立以家庭医生团队为骨干的慢病工作小组，积极落实慢性病防制工作。
2、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成
为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而社区卫生服务中心的预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。而卫生服务中心慢病管理是城镇医疗资源优势的一个突出体现。由于村卫生服务中心距居民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，卫生服务中心慢病管理对社区居民生命质量的提高至关重要。
3、定期开展自查工作，及时纠察纰漏
我卫生室定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。全年登记并规范管理高血压患者605人，糖尿病57人，于上半年相比“高血压”，“糖尿病”病人总数均翻番增长虽遇目标还有差距，但通过下半年的工作思路调整和家庭医生团队的努力使我们看到来了工作的突破口。针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座、咨询和义诊活动，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，提高了社区居民应对高血压、糖尿病等慢性病的能力，同时，通过慢性病随访服务使家庭医生真正成为居民的健康守护者。真正实现了公共卫生服务均等化，同时一定程度上解决了居民看病难、看病贵的问题，真正架起了医患之间、卫生服务中心和群众之间的连心桥，为村居民的健康撑起了保护伞。
四、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作
进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为重点，利用各个卫生日如：“3.24世界防治结核病日”、“4.26全国疟疾日”、“10.8全国高血压日”、“11.4世界糖尿病日”、“12.1艾滋病日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识。共计发放健康教育资料3500余份，接受咨询1500余人次。
五、工作体会、存在问题及下一步工作思路
20xx年我卫生室慢病防制工作有了很大的改观，在各家庭医生团队的努力下、在中心领导的大力支持下、在各居民委员会的大力配合下走入居民家门的第一步。在提高居民健康知识素养和健康行为的同时也提高了医务人员服务意识和医德水准。虽然通过上述努力我卫生服务中心慢病防治工作有了很大起色，但也存在诸多不足，内部制度化、规范化管理还有待加强，家庭医生团队建设有待整体提高，慢性病人发现数仍未达标。在下一的工作中，我们将进一步加强以家庭医生团队为基础的慢性病防治体系，努力完成慢病防治目标任务，探索慢病规范管理的新思路，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强医务人员的素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。
慢病管理工作总结2
在县疾控中心支持下加强慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。现将20xx年工作总结如下：
一、认真落实慢病防制指导思想
20xx年我院慢病工作在县疾控中心的具体指导下深入社区，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、结合医德医风教育，提高慢病专职人员职业道德修养
医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把“医德医风规范”落实的医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的医院文明形象。
三、慢病防制的内容及措施
1、强化慢病防制网络工作
为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升医院整体形象，推进慢病防制的规范。成立慢病工作小组设专职人员。从医院分管领导到各个科室，到服务站，社区医生、护士工作人员，宣传员深入社区。积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。形成了一个上下贯通、快速互动、灵敏高效的信息采集网络。通过激励先进，鞭策落后，促进全年信息工作目标任务的完成。
2、慢性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而社区的预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强社区慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。而社区慢病管理是社区医疗优势的一个突出体现。由于社区医疗距居民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，社区慢病管理对社区居民生命质量的提高至关重要。
3、定期开展自查工作，及时纠察纰漏
我院定期开展自查工作，严格按照县疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。截至12月份，共纳入慢病管理人数：高血压697人，糖尿病290人，恶性肿瘤4人。，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的乡镇预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了乡镇居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为社区居民的健康撑起了保护伞。
四、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作
1、开展社区主要慢病的健康教育今年1月~12月，举办讲座、咨询、义诊等活动24场次，受益居民近千人次。发放教育处方20余种，共近3万份，制作慢病防制健康教育橱窗6块，更换张贴卫生报纸、墙报40余块。
2、进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为重点，利用“3.24世界防治结核病日”、“4.26全国疟疾日”、“10.8全国高血压日”、“11.4世界糖尿病日”、“12.1艾滋病日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识。共计展出展牌20余块，接受咨询500余人次，发放宣传资料500余份。
五、下一步工作计划
1、抓好门诊医生责任及业务素质培养，完善门诊登记制度(根据《20xx公共卫生服务项目考核标准》要求35岁以上首次门诊患者必须测血压并记录于门诊日志，检查时随机抽查10个，一人未测扣0.1分，门诊以及相关辅助科室设高血压，糖尿病登记本，凡是门诊发现高血压，糖尿病患者必须及时登记，根据卫生局领导的意见，可以考虑按登记人数给予一定补助：化验室设糖尿病筛查登记本，凡检查血糖患者都应该登记在册，可以考虑按登记人数给予一定补助。)，同时公卫人员要积极配合医生工作，定时（每月或每季度）按时收集有关登记资料，录入电脑并完善相关筛查登记工作，做出台帐。
2、乡村医生加强培训和监督，使卫生室积极参于慢病管理工作，以促进基层工作的进展，更好的服务于群众；村卫生室做好慢病患者的登记工作，做好档案的动态管理，随访新发现患者，需要及时记录登记，做好慢病的报表并及时上报。建议一些距离较远不愿意来我院随访的慢病患者，由村卫生所医生进行随访，并按人次给予一定随访补助；
3、做好健康教育宣传工作和非药物干预措施，建立健康的生活方式来减低慢病发病率。
4、做好健康体检工作，进一步提高对疾病的发现率。体检结果及时反馈，及时对高危人群进行干预
20xx年中心慢病防制工作取得显著成绩，需要每位医务人员共同努力协调。不仅是中心各硬件设施的完善，更需要街道居委会居民共同配合完成。在改善辖区居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖区。但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，社区医生队伍建设有待整体提高，高血压俱乐部活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们将以十六大精神为指导，进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强社区医生素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。
邹平县焦桥中心卫生院20xx年08月22日
慢病管理工作总结3
随着经济的发展，生活方式的改善和老龄化得加强，高血压，糖尿病，冠心病，恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，而慢性病的防治的重心在社区，慢性病的`社区预防是慢性病防治最有效的手段，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。半年来我们的慢病管理工作如下：
一、建立健全慢性病防治网络
形成以资溪社区卫生服务中心为基准，双龙井社区卫生服务站和2个社区居委会为分支，逐步深入的慢病防治网络体系，使慢病工作长久，持续，顺利的开展。
二、慢病干预：
针对不同人群开展慢病相关知识讲座，半年共开展了9次健康教育讲座，促进居民改变不良生活方式，减少疾病发生，开展了1次宣传活动，使慢病防治知识广泛普及，为居民发放宣传资料3000余份，强化健康信息传播，提高慢病知识知晓率。
三、高血压
糖尿病高危人群的健康指导和干预：按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗，健康体检，建立健康档案1696份，主动筛查1000余人次等方式发现高血压、糖尿病高危人群，建立高血压慢病档案89份，糖尿病慢病26份，面对面访视173人次，电话访视4次。开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提供高危人群对高血压，糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
四、每月定期下火车站
双龙井社区为居民测血压，解答相关疾病问题，进行健康指导，并建立35岁以上门诊首诊病人测量血压制度。
五、定期对慢病的工作进行自查
对发现的问题做到及时记录，及时改正，不断促进慢病工作。
以上是我站慢病工作的具体情况，虽然取得了一些成绩，但据上级领导和社区内居民的要求还有一定的差距，我们一定会克服困难，更加努力搞好慢病管理工作，使社区内慢病的发病率控制在有效范围内，更好的为社区居民的健康贡献我们的绵薄之力。
慢病管理工作总结4
新兴社区卫生服务中心慢病自我管理小组工作总结为了加强社区慢性病患者的指导，引导社区居民提高慢性病管理意识，提升慢性病患者和高危人群自我管理能力，按照《魏都区创建慢性非传染性疾病综合防控示范区工作实施方案》，结合我社区实际，在辖区内开展“慢病自我管理小组”活动，现将活动总结如下：
一、基本情况
我社区中心按照上级要求，在20xx年成立了3个慢病自我管理小组，成员70余人，各小组每年开展活动6次，共计18次，组员不仅学习了慢性病防治知识和技能，健康状况也有了不同程度的改善。
二、工作成效
1、统一思想，高度重视
魏都区卫生局领导高度重视此项工作，制定了《魏都区慢性病患者自我管理小组实施方案》，将具体活动目标及活动步骤等做了明确要求，我中心成立领导小组，具体分工落实到责任人，从根本上保障了辖区内慢性病自我管理小组活动的顺利进行。
2、加强学习，提高技能
为了提高慢性病自我管理小组组长及组员的自我管理技能，是慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，建立有效的健康生活方式，我社区中心专门组织组长、技术指导医生进行学习、培训，为此项工作顺利开展奠定了良好的`基础。
我社区中心加强对自我管理小组的情况进行摸底，掌握成员的基本情况和管理需要，针对掌握的情况制定慢性病自我管理小组工作计划及活动安排，在活动中对小组组员存在的问题积极进行纠正，对正确的健康教育知识进行讲解，并对小组组员进行基本身体指标测量及健康状况和自信心测评。
三、存在问题
1、慢性病患者参与自我管理小组的主动性不够，自我管理意识未形成浓厚的氛围。
2、自我管理小组活动形式多以讲座、集体讨论为主，形式较为单一，未能调动参与的积极性。
3、我社区中心知道医生的业务水平、组织能力、知道水平有差异，在实际开展活动中不能深入指导到位，造成自我管理小组成员参与的积极性不够。
四、下步工作安排
进一步加强健康教育工作，加大宣传力度，提高覆盖率，增加参与人员的数量，扩大自我管理小组活动开展的范围，不断深化健康自我管理工作，使其产生良好的社会效应，同时要不断的丰富小组活动的内容、形式，拓展工作内涵，搭建更活跃的工作平台，让慢病自我管理小组更具生命力。
慢病自我管理小组工作总结
20xx年田二河卫生院的慢病管理工作在医院院领导的大力支持下，在各个村卫生室乡医的共同努力下，按照慢病工作管理条例开展了辖区内的慢病管理工作，规范化建档规范化管理等各项工作并取得一定的成绩。
现将慢病管理工作总结如下：
一、领导重视加强领导
定期召开本辖区慢病工作领导小组例会，讨论慢病管理规划和方案，和卫生室的负责人沟通，对阶段性的工作进行细致安排，争取到辖区广大村民的支持，使工作得以顺利完成。
二、网络管理责任到人
设立了专职慢病管理人员，责任到人，成立慢病管理组，形成实效可行的工作网络图，各个村卫生室乡医为具体工作人员，管理组负责业务指导。
三、举办乡医慢病知识培训提高乡医慢病服务管理知识
定期举办乡医慢病管理知识培训，针对辖区的疾病高发特点，举办了以高血压、糖尿病为主题的知识讲座。
四、加强宣传力度开展健康咨询
每月定期开展慢病、健康教育宣传、咨询活动。利用医学人力资源，发挥各自的特长，并根据每个人的特点开展专题咨询活动，义务为居民测量血压。截至到12月份共组织咨询活动11次，受益人数达660人次，发放宣传材料3000余份，受到良好效果。
五、建立健康档案实施系统化管理
按照慢病管理的细则和条例，在各个村组规范化建立了高血压、糖尿病服务对象的详实资料，并要求乡医定期进行随访，管理小组对乡医定期进行督导。目前我们已经建立高血压1546份，糖尿病567份，精神病45份。管理率达到98%，有效管理率98%，规范化管理率95%。
六、开展慢病宣教及监测工作
开展以高血压、糖尿病为主的慢病监测工作，对高危人群通过发放宣传资料、讲座等进行防病宣传，并对其采取强化的非药物和药物治疗的宣传和督导工作。
七、全年慢病工作情况总结
(一)高血压随访情况：
1、我镇目前高血压患者为2995人(详见高血压患者花名册)，实际随访7468人次，其中上门随访4116人次，电话随访18人次，门诊就诊随访3334人次。上半年随访率为79.6%。回收服务券7452张。
2、上半年随访的患者中20xx人血压控制稳定，维持药物治疗不变;972人血压控制不满意，已更换药物。
3、新发现1256人患高血压，已纳入慢性病管理。
4、20xx年上半年相较与20xx年，高血压患病情况有所下降。
(二)糖尿病随访情况：
1、目前我镇糖尿病患者279人(详见高血压患者花名册)，实际随访875人次，其中上门随访513人次，电话随访2人，门诊就诊随访360人。随访率为93.3%。回收服务券873张。
2、本季度随访的患者中236人血糖控制稳定，维持药物治疗不变;43人血糖控制不满意，已更换药物。
3、新发现97人患糖尿病，已纳入慢性病管理。
4、20xx年上半年相较与20xx年，糖尿病患病情况有所下降。
慢病管理工作总结5
我社区卫生服务中心在区疾控中心大力支持下加强慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。现将20xx年工作总结如下：
一、认真落实慢病防制指导思想我社区卫生服务中心慢病工作在区疾控中心的具体指导下深入辖区，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、结合医德医风教育，提高慢病专兼职人员职业道德修养医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把“医德医风规范”落实的医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的文明新形象。
三、慢病防制的内容及措施
1、强化慢病防制网络工作
为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升社区卫生服务中心整体形象，推进慢病防制的规范。成立以家庭医生团队为骨干的慢病工作小组。由公卫科制定工作计划，积极落实慢性病防制工作。、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而社区卫生服务中心的预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强辖区慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。而社区卫生服务中心慢病管理是城镇医疗资源优势的一个突出体现。由于社区卫生服务中心距居民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，社区卫生服务中心慢病管理对社区居民生命质量的提高至关重要。、定期开展自查工作，及时纠察纰漏
我社区卫生服务中心定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。全年登记并规范管理高血压患者1501人，糖尿病304人，于上半年相比“高血压”，“糖尿病”病人总数均翻番增长虽遇目标还有差距，但通过下半年的工作思路调整和家庭医生团队的努力使我们看到来了工作的突破口。针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座、咨询和义诊活动，向广大社区居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，提高了社区居民应对高血压、糖尿病等慢性病的能力，同时，通过慢性病随访服务使家庭医生真正成为社区居民的健康守护者。真正实现了公共卫生服务均等化，同时一定程度上解决了辖区居民看病难、看病贵的问题，真正架起了医患之间、社区卫生服务中心和群众之间的连心桥，为辖区居民的健康撑起了保护伞。
四、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作1、开展社区主要慢病的健康教育从今年1月至9月共举办讲座、咨询、义诊等活动16场次，受益居民近千人次。发放健康教育处方及各种宣传单20余种，共近2万份，制作慢病防制健康教育专栏3块，基本覆盖我中心所有社区。、进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为重点，利用各个卫生日如：“3·24世界防治结核病日”、“4·26全国疟疾日”、“10·8全国高血压日”、“11·4世界糖尿病日”、“12·1艾滋病日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识。共计发放健康教育资料8000余份，接受咨询1500余人次。
五、工作体会、存在问题及下一步工作思路11年我中心慢病防制工作有了很大的改观，在各家庭医生团队的努力下、在中心领导的大力支持下、在各社区居民委员会的大力配合下，我们迈出了走进社区、走入社区居民家门的第一步。在提高辖区居民健康知识素养和健康行为的同时也提高了医务人员服务意识和医德水准。虽然通过上述努力我中心满病防治工作有了很大起色，但也存在诸多不足，内部制度化、规范化管理还有待加强，家庭医生团队建设有待整体提高，慢性病人发现数仍未达标。在下一的工作中，我们将进一步加强以家庭医生团队为基础的慢性病防治体系，努力完成慢病防治目标任务，探索慢病规范管理的新思路，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强医务人员的素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。
慢病管理工作总结6
在卫生局支持下加强慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。现将20xx年工作总结如下：
一、认真落实慢病防制指导思想
11年我站慢病工作在卫生局的具体指导下深入社区，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、结合医德医风教育，提高慢病专兼职人员职业道德修养
医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把“医德医风规范”落实的医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的医院文明形象。
三、慢病防制的内容及措施
1、强化慢病防制网络工作
为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升医院整体形象，推进慢病防制的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。由社区医生、护士工作人员，深入社区。积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。形成了一个上下贯通、快速互动、灵敏高效的信息采集网络。通过激励先进，鞭策落后，促进全年信息工作目标任务的完成。
慢性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了
矛盾，这就需要优质经济的服务，而社区的预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强社区慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。而社区慢病管理是社区医疗优势的一个突出体现。由于社区医疗距居民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，社区慢病管理对社区居民生命质量的提高至关重要。
3、社区诊断
社区人口构成，主要疾病谱、死因构成主要疾病患病率，以及社区主要慢病的高危人群、主要危险因素及其分布特征，进行内容、数据更新。
4、定期开展自查工作，及时纠察纰漏
我站定期开展自查工作，严格按照卫生局的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。
针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的社区预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了社区居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为社区居民的健康撑起了保护伞。
四、求真务实，科学防治
全面落实慢病预防控制工作、开展社区主要慢病的健康教育，举办讲座、咨询、义诊等活动，受益居民近千人次。发放教育处方10余种，共近20xx份，制作慢病防制健康教育橱窗6块，更换张贴卫生报纸、墙报7余块。进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为重点，利用“3.24世界防治结核病日”、“4.26全国疟疾日”、“10.8全国高血压日”、“11.4世界糖尿病日”、“12.1艾滋病日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识。共计展出展牌8余块，接受咨询500余人次，发放宣传资料500余份。五、工作体会、存在问题、打算11年我站慢病防制工作取得显著成绩，需要每位医务人员共同努力协调。不仅是中心各硬件设施的完善，更需要街道居委会居民共同配合完成。在改善辖区居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖区。但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，社区医生队伍建设有待整体提高，高血压俱乐部活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们将以十六大精神为指导，进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强社区医生素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。
慢病管理工作总结7
开展乡卫生服务工作，是提高居民健康水平，促进三个文明建设和构建和谐社会的重要保证，是完善卫生服务体系和社区保障体系的重大举措。通过完善卫生服务功能网络，广泛开展“卫生进社区”活动，积极而努力做好乡区内的慢性病患者管理，是其中的一项重要内容，也是进一步满足乡区居民群众的健康需求。下面将我卫生院今年以来的性病管理工作情况总结如下：
今年改变服务理念，改变服务模式，成立由卫生院医务人员和村医，改变过去以坐堂为主的模式，走进社区、走进家庭开展服务主动上门服务和坐堂门诊相结合的模式，定期或不定期派人下社区主动上门为慢性病患者建立健康档案、开展巡诊、慢性病随访等服务。针对慢性病的危险因素，开展健康知识宣传、健康知识讲座。针对高血压、糖尿病等慢性病的危险因素，制定慢病干预措施，以服务模式开展指导，通过改变不健康的生活、行为方式积极开展预防工作，同时督促慢病患者进行肝肾功能、心电图、血糖及必要的眼底、体格检查检查。
今年来通过开展门诊35岁以上患者首诊测血压制度健康体检和上门建立健康档案等方法，共进行慢病登记219人，目前共建立慢病健康档案高血压160份、糖尿病59份，并进行了计算机管理，同时进行个人慢性病风险、危险因素评估，进行个体化干预，开展生活、心理、用药指导服务，通过门诊随访、电话和上门随访（每年不少于4次）等方式进行规范化管理，开展慢性病规范化管理。慢病随访800余人次。通过对慢性病病人的规范化管理，降低了慢性病病人的慢性病复发率和致残程度，提高了慢性病病人的病后生活质量，实现了大病进医院，小病进社区的服务模式，有效解决了社区群众“看病难、看病贵”的问题，以“优质、方便、廉价”的服务，赢得当地百姓的初步认可。
慢病管理工作总结8
基本公共卫生服务是一项重大的民生工程，可以提高居民健康水平，促进三个文明建设和构建和谐社会，是完善卫生服务体系和社区保障体系的重大举措。本院积极开展并完善基本公共卫生服务，努力做好本镇的慢性病患者管理，争取尽快完成城乡一体化，也是进一步满足本镇居民群众的健康需求。下面将我院今年慢病管理工作情况总结如下：
为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》要求，我院对我辖区内社区居民的高血压、2型糖尿病等慢性病建立健康档案，开展高血压、2型糖尿病等慢性病的随访管理、健康指导工作，掌握我辖区内高血压、2型糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。
1、高血压患者管理
（1）是通过开展35岁及以上居民测血压；居民诊疗过程测血压；健康检测血压；和健康档案建立过程中免费体检等方式发现高血压患者。
（2）是对确诊的高血压患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访询问病情、测量血压，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。
（3）是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费的健康体检（含一般体格检查和随机血糖测试）。对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
1—10月份共登记管理并提供随访高血压患者为1172人，并按要求录入居民电子健康档案系统。
2、2型糖尿病患者管理
（1）通过健康体检和高危人群筛查检测血糖；建立居民健康档案过程中询问、及日常诊疗工作等方式发现患者。
（2）是对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。
（3）是对已经登记管理的2型糖尿病患者每年进行1次较全面的健康体检，体检与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
1—10月份，共登记管理并提供随访的糖尿病患者为212人，并按要求录入居民电子健康档案系统。
我院通过对慢性病病人的规范化管理，降低了慢性病病人的慢性病复发率和致残程度，提高了慢性病病人的病后生活质量，实现了大病进医院，小病进社区的服务模式，有效解决了社区群众“看病难、看病贵”的问题，以“优质、方便、廉价”的服务，赢得了当地百姓的初步认可。
慢病管理工作总结9
开展社区卫生服务工作，是提高居民健康水平，促进三个文明建设和构建和谐社会的重要保证，是完善卫生服务体系和社区保障体系的重大举措。通过完善社区卫生服务功能网络，广泛开展“卫生进社区”活动，积极而努力做好社区内的慢性病患者管理，是其中的一项重要内容，也是进一步满足社区居民群众的健康需求。下面将我中心今年以来的性病管理工作情况总结如下:
今年改变服务理念，改变服务模式，成立由卫生院医务人员和村医，改变过去以坐堂为主的模式，走进社区、走进家庭开展服务主动上门服务和坐堂门诊相结合的模式，定期或不定期派人下社区主动上门为慢性病患者建立健康档案、开展巡诊、慢性病随访等服务。针对慢性病的危险因素，开展健康知识宣传、健康知识讲座。针对高血压、糖尿病等慢性病的危险因素，制定慢病干预措施，以服务模式开展指导，通过改变不健康的生活、行为方式积极开展预防工作，同时督促慢病患者进行肝肾功能、心电图、血糖及必要的眼底、体格检查检查。
今年来通过开展门诊35岁以上患者首诊测血压制度健康体检和上门建立健康档案等方法，共进行慢病登记35人，目前共建立慢病健康档案高血压908份、糖尿病126份，高血压筛查155份、糖尿病筛64份，并进行了计算机管理，同时进行个人慢性病风险、危险因素评估，进行个体化干预，开展生活、心理、用药指导服务，通过门诊随访、电话和上门随访（每年不少于4次）等方式进行规范化管理，开展慢性病规范化管理。慢病随访4500余人次。通过对慢性病病人的规范化管理，降低了慢性病病人的慢性病复发率和致残程度，提高了慢性病病人的病后生活质量，实现了大病进医院，小病进社区的服务模式，有效解决了社区群众“看病难、看病贵”的问题，以“优质、方便、廉价”的服务，赢得当地百姓的初步认可。
慢病管理工作总结10
在县疾控中心支持下加强慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。现将20xx年工作总结如下：
一、认真落实慢病防制指导思想
20xx年我院慢病工作在县疾控中心的具体指导下深入社区，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、结合医德医风教育，提高慢病专兼职人员职业道德修养
医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把“医德医风规范”落实的医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的医院文明形象。
三、慢病防制的内容及措施
1、强化慢病防制网络工作
为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升医院整体形象，推进慢病防制的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。从医院分管领导到各个科室，到服务站，社区医生、护士工作人员，宣传员深入社区。积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。形成了一个上下贯通、快速互动、灵敏高效的信息采集网络。通过激励先进，鞭策落后，促进全年信息工作目标任务的完成。
慢性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而社区的预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强社区慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。而社区慢病管理是社区医疗优势的一个突出体现。由于社区医疗距居民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，社区慢病管理对社区居民生命质量的提高至关重要。
2、社区诊断
社区人口构成，主要疾病谱、死因构成主要疾病患病率，以及社区主要慢病的高危人群、主要危险因素及其分布特征，进行内容、数据更新。
3、定期开展自查工作，及时纠察纰漏
我院定期开展自查工作，严格按照县疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。
截至7月份，高血压2896人，糖尿病689人，恶性肿瘤173人，冠心病364人，慢支278人。累计新发慢病患者258人，（其中高血压119人，糖尿病患者64人，恶性肿瘤9人，，慢支17人。）于20xx年慢病新增数相比“高血压”，“糖尿病”新增人数呈递减状态。而“恶性肿瘤”，“慢支”新增人数呈递增状态。“冠心病”新增人数相对平缓。说明中心关于高血压，糖尿病健康干预效果显著，须在新的一年加强恶性肿瘤、慢支、冠心病的健康干预。
针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的社区预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了社区居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为社区居民的健康撑起了保护伞。
四、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作
1、开展社区主要慢病的健康教育今年1月~12月，举办讲座、咨询、义诊等活动24场次，受益居民近千人次。发放教育处方20余种，共近3万份，制作慢病防制健康教育橱窗6块，更换张贴卫生报纸、墙报40余块。
2、进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为重点，利用“3.24世界防治结核病日”、“4.26全国疟疾日”、“10.8全国高血压日”、“11.4世界糖尿病日”、“12.1艾滋病日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识。共计展出展牌20余块，接受咨询500余人次，发放宣传资料500余份。
五、工作体会、存在问题、打算
20xx年中心慢病防制工作取得显著成绩，需要每位医务人员共同努力协调。不仅是中心各硬件设施的完善，更需要街道居委会居民共同配合完成。在改善辖区居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖区。但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，社区医生队伍建设有待整体提高，高血压俱乐部活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们将以十六大精神为指导，进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强社区医生素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。
慢病管理工作总结11
20xx年钓台卫生院的慢病管理工作在医院院领导的大力支持下，在各个村卫生室乡医的共同努力下，按照慢病工作管理条例开展了辖区内的慢病管理工作，规范化建档规范化管理等各项工作并取得一定的成绩。现将慢病管理工作总结如下：
一、领导重视加强领导
定期召开本辖区慢病工作领导小组例会，讨论慢病管理规划和方案，和卫生室的负责人沟通，对阶段性的工作进行细致安排，争取到辖区广大村民的支持，使工作得以顺利完成。
二、网络管理责任到人
设立了专职慢病管理人员，责任到人，成立慢病管理组，形成实效可行的工作网络图，各个村卫生室乡医为具体工作人员，管理组负责业务指导。
三、举办知识讲座提高居民健康意识
定期举办健康知识讲座，针对辖区的疾病高发特点，举办了以高血压、糖尿病为主题的知识讲座，共计参加居民人数为：2680人次。
四、加强宣传力度开展健康咨询
每月定期开展慢病、健康教育宣传、咨询活动。利用医学人力资源，发挥各自的特长，并根据每个人的特点开展专题咨询活动，义务为居民测量血压。截至到11月份共组织咨询活动11次，受益人数达660人次，发放宣传材料3000余份，受到良好效果。
五、建立健康档案实施系统化管理
按照慢病管理的细则和条例，在各个村组规范化建立了高血压、糖尿病服务对象的详实资料，并要求乡医定期进行随访，管理小组对乡医定期进行督导。目前我们已经建立高血压1546份，糖尿病567份，精神病45份。管理率达到98%，有效管理率98%，规范化管理率95%。
六、开展慢病宣教及监测工作
开展以高血压、糖尿病为主的慢病监测工作，对高危人群通过发放宣传资料、讲座等进行防病宣传，并对其采取强化的非药物和药物治疗的宣传和督导工作。
钓台卫生院公卫办慢病组
20xx年XX月XX日
慢病管理工作总结12
中心在区疾控大力支持下加强慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。现将20xx年工作总结如下：
一、认真落实慢病防制指导思想
20xx年我中心慢病工作在区疾控中心的具体指导下深入社区，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、结合医德医风教育，提高慢病专兼职人员职业道德修养
医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把“医德医风规范”落实的医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的月湖街道社区卫生服务中心文明新形象。
三、慢病防制的内容及措施
1、强化慢病防制网络工作
为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升中心整体形象，推进慢病防制的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。从中心分管领导到中心各个科室，到服务站，再到5个社区的社区医生、护士及居委会健教工作人员，宣传员深入社区。积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。形成了一个上下贯通、快速互动、灵敏高效的信息采集网络。通过激励先进，鞭策落后，促进全年信息工作目标任务的完成。
慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而社区的预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强社区慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。
而社区慢病管理是社区医疗优势的一个突出体现。由于社区医疗距居民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，社区慢病管理对社区居民生命质量的提高至关重要。
2、社区诊断
社区人口构成，主要疾病谱、死因构成主要疾病患病率，以及社区主要慢病的高危人群、主要危险因素及其分布特征，进行内容、数据更新，详见社区诊断报告。
3、定期开展自查工作，及时纠察纰漏
我中心定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。
截至11月份，高血压2896人，糖尿病689人，恶性肿瘤173人，冠心病364人，慢支278人。累计新发慢病患者258人，（其中高血压119人，糖尿病患者64人，恶性肿瘤50人，冠心病8人，慢支17人。）于20xx年慢病新增数相比“高血压”，“糖尿病”新增人数呈递减状态。而“恶性肿瘤”，“慢支”新增人数呈递增状态。“冠心病”新增人数相对平缓。说明中心关于高血压，糖尿病健康干预效果显著，须在新的一年加强恶性肿瘤、慢支、冠心病的健康干预。
针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的社区预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了社区居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为社区居民的健康撑起了保护伞。
四、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作
1、开展社区主要慢病的健康教育今年1月~12月，举办讲座、咨询、义诊等活动24场次，受益居民近千人次。发放教育处方20余种，共近3万份，制作慢病防制健康教育橱窗6块，更换张贴卫生报纸、墙报40余块。
2、进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为重点，利用“3.24世界防治结核病日”、“4.26全国疟疾日”、“10.8全国高血压日”、“11.4世界糖尿病日”、“12。1艾滋病日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识。共计展出展牌20余块，接受咨询500余人次，发放宣传资料500余份。
五、工作体会、存在问题、打算
20xx年中心慢病防制工作取得显著成绩，需要每位医务人员共同努力协调。不仅是中心各硬件设施的完善，更需要街道居委会居民共同配合完成。在改善辖区居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖区。但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，社区医生队伍建设有待整体提高，高血压俱乐部活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们将以十六大精神为指导，进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强社区医生素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。
机场社区卫生服务中心
20xx年12月22日
慢病管理工作总结13
在县疾控中心支持下加强慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康,现将20xx年工作总结如下：
一、认真落实慢病防制指导思想
20xx年我站慢病工作在县疾控中心的具体指导下深入社区，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、结合医德医风教育，提高慢病专兼职人员职业道德修养。
医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把“医德医风规范”落实到医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的医院文明形象。
三、慢病防制的内容及措施
1、强化慢病防制网络工作：
为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升医院整体形象，推进慢病防制的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。宣传员深入社区。积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。促进全年信息工作目标任务的完成。
2、定期开展自查工作，及时纠察纰漏
我站定期开展自查工作，严格按照县疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正，截至9月份，高血压53人，糖尿病14人，针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，同时一定程度上解决了社区居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为社区居民的健康撑起了保护伞。
四、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作
1、开展社区主要慢病的健康教育举办讲座、咨询、义诊等活动，受益居民近千人次。发放教育处方4余种，共近200份。
2、进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为重点，利用“3.24世界防治结核病日”、“4.26全国疟疾日”、“10.8全国高血压日”、“11.4世界糖尿病日”、“12.1艾滋病日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识。接受咨询30余人次，发放宣传资料20余份。
五、工作体会、存在问题、打算
20xx年本站慢病防制工作取得显著成绩，需要每位医务人员共同努力协调。更需要街道居委会居民共同配合完成。在改善辖区居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖区。但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，社区医生队伍建设有待整体提高，高血压俱乐部活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强社区医生素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。
慢病管理工作总结14
随着经济的发展，生活方式的改善和老龄化得加强，高血压，糖尿病，冠心病，恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，而慢性病的防治的重心在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。半年来我们的慢病管理工作如下：
一、建立健全慢性病防治网络，形成以小都卫生院为基准，各卫生站为分支，逐步深入的慢病防治网络体系，使慢病工作长久，持续，顺利的开展。
二、慢病干预：针对不同人群开展慢病相关知识讲座，半年共开展了9次健康教育讲座，促进居民改变不良生活方式，减少疾病发生，开展了1次宣传活动，使慢病防治知识广泛普及，为居民发放宣传资料3000余份，强化健康信息传播，提高慢病知识知晓率。
三、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预：按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗，健康体检，建立健康档案1696份，主动筛查1000余人次等方式发现高血压、糖尿病高危人群，建立高血压慢病档案89份，糖尿病慢病26份，面对面访视173人次，电话访视4次。开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提供高危人群对高血压，糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
四、每月定期下火车站，双龙井社区为居民测血压，解答相关疾病问题，进行健康指导，并建立35岁以上门诊首诊病人测量血压制度。
五、定期对慢病的工作进行自查，对发现的问题做到及时记录，及时改正，不断促进慢病工作。
以上是我站慢病工作的具体情况，虽然取得了一些成绩，但据上级领导和社区内居民的要求还有一定的差距，我们一定会克服困难，更加努力搞好慢病管理工作，使社区内慢病的发病率控制在有效范围内，更好的为社区居民的健康贡献我们的绵薄之力。
慢病管理工作总结15
慢病管理科在巨院长领导下加强慢病预防控治工作力度，充分履行慢病预防控治职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。现将20xx年上半年总结如下：
一、认真落实慢病防治指导思想
20xx年上半年慢病工作在区卫生局和社区中心的具体指导下深入辖区，大力开展慢病防治工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、慢病防治的内容及措施
1、强化慢病防治直报工作
为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，推进慢病防治的规范。成立慢病工作小组。宣传员深入辖区，积极落实慢病防治工作的计划，开展各项慢病防治工作。促进全年信息工作目标任务的完成。
2、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强辖区慢病管理，开展健康教育及宣传医疗保健知识，对慢病患者进行回访、跟踪，加强慢病管理对辖区居民生命质量的提高至关重要。针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的慢病管理工作打下了坚实的根基，同时一定程度上真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为辖区居民的健康撑起了保护伞。
三、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作
1、开展辖区主要慢病的健康教育。今年上半年举办咨询、开展健康讲座两次，受益居民近百人次。制作慢病防治健康教育板报3期。
2、进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为重点，利用“3.24世界防治结核病日”、“4.26全国疟疾日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识，接受咨询1000余人次，发放宣传资料20xx余份。
四、工作体会、存在问题、打算