温病学习体会

温病学习体会（精选5篇）

温病学习体会 篇1

温病学习体会

通过学习温病让我知道温病有别于伤寒，温病是在伤寒的基础上发展而完善的一门独立的学科。早在《难经·五十八难》就有提到温病，说：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”说明温病与广义的伤寒是隶属关系，温病也狭义的伤寒是外感病中性质完全不用的两类疾病，两者是并列关系经过不断发展到明清时期才形成一个较完整的体系，到了清代就有了对温病病因病机的阐述。治法上与伤寒也大不同一般用辛寒清热，苦寒泻心，甘寒生津，咸寒滋阴，甘淡渗湿，芳谷化浊等治法。辨证上，温病重要用得是卫气营血和三焦辨证，针对的作用于肺经，胆经，胸膈，少阳，阳明，少阴，肠腑，心包，三焦，膀胱，清窍，血室，原膜等特定部位，选择性的达到辨证用药。

温病在伤寒的基础上提出了有关热病更多的创见：致病上提出了有了季节性，病机上有容易燥化伤阴的特点，辨证重视卫气营血和三焦辨证，病理传变更突出从功能损伤到实质性损伤，卫气营血不同阶段，三焦不同脏腑的传变规律。卫气营血和三焦辨证两大体系是古人在对温病的探讨上发展形成的。卫气营血辨证理论是清代温病学家叶天士创立，它的实际是气血层次之辨，“卫之后方言气，营之后方言血”，从卫气营血的阴阳属性，辨析病变部位层次的浅深，阴阳偏衰的轻重，卫气营血需横向看；而吴鞠通的三焦辨证体系重点是揭示脏腑功能失常及实质性损伤，三焦辨证需纵看，正如《温热经纬》所说，三焦辨证是经，卫气营血是纬。对温病的辨证需要以三焦辨证为纲，以卫气营血为目，这样就可以掌握疾病的病位，发展转变，轻重缓急等等，只有两个辨证体系结合才能对温病进行正确的辨证论治。

目前虽然温病学的辨证不能对所有的热性疾病进行有效的预防和治疗，但也也有西医不能代替的作用。如对病毒传染感染病有独到的见解，SARS上就得到了体现，对乙肝清热利湿，清热解毒，扶正固本的方法有良好的疗效，用中药比单用西药效果要好。这些都说明温病学在现代急性流行性传染热病方面有着巨大的潜力。

我们对温病的学习大多数都是来源书本和老师课堂上的讲说，虽然老师有极力为我们介绍临床经验，但在科目上和病种上还是相对比较局限，需要以后实习时在临床上结合临床多多学习临床运用。面对现在给人类带来的严重威胁的感染性疾病，以及病原体耐药性的获得和增强已经超过了抗生素的研制和生产的实现，如何进一步加强温病的临床研究，规范中医对感染性疾病的诊断、辨证、治疗的标准；挖掘针对病原体的特异性治疗；深化温病学理论的基础研究，创立心的学术理论；开发更多的疗效确切、能多途径给药的新制剂，都是温病学必要，也是温病学学习的任务。我们要做到崇古远志，才能渉古求新。

温病学习体会 篇2

1 养阴补不足

温病的主要病理变化之一, 是阴液的耗伤, 这是由温病的性质所决定的。在对古代温病方证分析中发现, 温病最为多见的十大症状依次是:发热、口干渴、有汗、脉数、谵语、恶寒、头痛、烦躁、发斑和神识不清。其中以发热、口干渴和有汗三大症状最为常见, 而口干渴的病机无疑是外感发热耗伤津液的结果。造成阴液耗伤的原因最主要有2个方面: (1) 热邪伤津, 如叶天士所说:“热邪不燥胃津, 必耗肾液。” (2) 失治误治, 如吴鞠通所说:“温病误表, 津液被劫, ……热邪久羁, 吸烁真阴;或因误表, 或因妄攻。” (3) 素体阴虚, 如叶天士所说:“初病即舌干。”

针对阴液耗伤这一病理变化, 采用“实其阴以补其不足” (《灵枢.热病》) 的养阴生津法来补充阴液的不足。据此理论, 养阴生津法应贯穿整个温热性疾病的治疗过程中。银翘散中的芦根, 清营汤中的生地黄、玄参、麦冬, 以及加减复脉汤中的生地黄、阿胶、麦冬、白芍等, 都是养阴生津之品, 都起到补充阴液不足的作用。有学者认为, 滋阴法在温病治疗中能起到2种作用: (1) 预防; (2) 治病。虽因温病种类不同及发病阶段不同, 但在治疗中都贯穿着既要祛邪, 又要固护津液, 不使邪去阴伤的原则, 起到了对疾病既要治疗又要防变的作用。对温病治疗使用滋阴法的机会甚多, 其目的不在于滋养阴血, 而在于生津养液。与现代医学的液体疗法比较, 中医学的养阴生津疗法有其独到之处。

2 养阴以制火

无论是在温病的初期、中期, 还是末期, 都存在着阴阳之间的相互制约、相互斗争。热邪的亢盛最易灼烁阴液, 造成阴液的亏虚, 阴虚阳更旺, 更助热势, 而使邪毒更盛, 形成恶性循环, 甚至导致“亡阴”, 这是“阳盛则阴病”的病理变化, 过亢之阳必然导致阴液的亏虚。吴鞠通说:“热病有余于火, 不足于水, 惟以滋水泻火为急务”, 而养阴生津就是以补不足之水, 来制过亢之阳。

临床上广为运用的甘寒生津之沙参麦冬汤、益胃汤, 以及甘咸合用的增液汤都具有滋阴降火的作用, 正如吴鞠通所说“以补阴之品为退热之用”。现代研究征实, 养阴生津药物能够中和、对抗、抑制多种致病微生物所产生的致热原, 从而起到制火的作用。有学者认为, 保津养阴之机理, 总不外乎2个方面: (1) 对病原微生物及其毒素的直接和间接的清除; (2) 对机体功能代谢的调整和对损伤组织的修复。其具体的作用机理, 可能是多方面的, 而且是作用于急性感染性疾病的不同阶段和多个环节。养阴生津药物能调节和增强机体的免疫功能, 与一般的补液有明显的不同。动物实验表明:清热养阴方对小白鼠巨噬细胞的吞噬功能有增强作用, 并有增强小白鼠血清抗体产生的作用。这是某些重症感染或长期发热不退难以治愈的病例, 经用养阴清热治疗之所以取得良好效果的关键所在。

3 养阴以透邪

伏气温病初起因阴液不足而内伏之热不能透达。叶天士在《三时伏气外感篇》中说:“春温一证;由冬令收藏未固, 昔人以冬寒内伏, 藏于少阴。”其“冬令收藏未固”说明肾精先虚。仲景既立助阳托邪之法以治伤寒, 从对面推想岂不可用助阴托邪之法以治温病乎?“伏温发于少阴, 在肾脏先虚之人, 不能托邪外达”。故提出“养阴托邪”, 临证常用鲜生地黄、玄参与豆豉、薄荷配伍养阴托邪。

伏气温病阴精的先亏, 加之在疾病转变过程中, 里热炽盛, 阴液更易耗损, 采用养阴生津法, 有助于里热的外透。所以在春温病的辨证治疗中, 以玄参、生地黄、麦冬、芦根、天花粉等为主的养阴透邪药贯穿始终。在流行性出血热的治疗过程中, 更充分地体现了养阴透邪的思想。有学者认为, 对流行性出血热的治疗, 养阴生津法必须坚持早用、重用, 贯穿全程。发热期解毒养阴, 低血压休克期大剂量养阴生津, 少尿期滋阴泄邪, 多尿期滋阴生津, 恢复期养阴益气, 都重用了玄参、生地黄、麦冬等, 而在发热期即投滋阴生津之品的患者, 在渡过低血压休克和少尿期的危重时间缩短, 变证险证也相应减少。养阴生津药在此类疾病中的运用, 充分地体现了养阴透邪的思想。

4 养阴以敛阳

根据阴阳互根的理论, 阴和阳两者是相互依存的, 阴阳两方各以对方为自己存在的前提条件, 任何一方均不能脱离对立着的另一方而单独存在。“阴在内, 阳之守也, 阳在外, 阴之使也”, “孤阴不生, 独阳不长” (《素问.阴阳应象大论》) 。温病脱证是由于邪盛正虚, 或因汗、下太过, 引起阴液骤损导致亡阳气脱的危候。阴液的骤损是最初的病理变化, 随着此病理变化, 而产生元气的耗损, 导致“气随液脱”。津气的暴脱, 使得阳无以依存, 形成了亡阳气脱证。

读《温病纵横谈》有感 篇3

董斐 北京中医药大学基础医学院2013级博士研究生

纵横间通贯古今 谈笑中品味经典

一、《温病纵横谈》简介

2012年5月北京中医药大学联合中华中医药学会主办了首届全国温病学论坛暨温病学辨治思路临床应用高级研修班，论坛邀请北京地区多位著名的温病学医家和学者，倾囊相授关于温病辨治的学术思想和临床研究成果。《温病纵横谈》一书中收录了10位专家论坛讲座的精彩内容，文字尽量不加修饰，贴近讲座原貌，生动展现了诸位中医名家宝贵的学术思想。书中收录的讲座专家，有国医名师，有知名教授，有一线临床专家，他们从经典理论研究、温病学的临床应用、临床研究进展等诸多方面详实而准确地为我们解读了温病学这门古老而年轻的经典学科无限的生命力。

二、《温病纵横谈》阅读体悟

（一）与大师对话，品经典之美

首都国医名师孔光一教授从事中医学教育及临床工作60余年，精通感染性热病的诊疗。孔老以“夏秋热病漫谈”为题展开论述，首先就“温病”的概念开题，探讨了夏秋热病的病因、病理，并举例肺系、脾胃系、肝胆系热病的治疗特点。字数虽不多，言简意赅，是多年临证经验的高度浓缩。从赵岩松老师的旁白中可以看出，孔老口音比较重，如果在讲座现场，可能听不清楚，但是语言变成了文字，就不再存在这个障碍，书籍让我们与大师的交流更加顺畅。

周耀庭教授是国家级名老中医，擅长用中医及中西医结合方法治疗内科、儿科疾患。他的讲座题目是“从临床实际看温病学原著的指导意义”,结合他的七个病例，强调了学习经典著作的意义。他指出，温病学原著不仅仅展现了温病学理论，也记录了温病学发展中很沉重的教训。在温病学发展的漫长过程中，误治经常发生，所以我们学习经典理论著作不仅受到理论的熏陶，也可以从中汲取教训，以免重蹈覆辙。我对周老的这个观点非常认同，我们通过对经典原著的学习，提高对理论认识的同时，也要提高分析判断的能力，认识疾病的发生发展规律，最终提高辨证水平、治疗水平。

孔老、周老在论述中都反复强调，在当今时代，温病学的优势是不可忽视的。用中医学治疗感染性疾病，需要下苦功，不是拿几个方子来应付就可以的，年轻人要慢慢积累知识，既要多看书，又要多实践，不断提高自己，才能进一步把温病学发扬光大。大师们的教诲让我倍受鼓舞，作为青年学子要踏实做学问，少点学术浮躁，消灭学术垃圾，真正挺起学术脊梁！

（二）进明师课堂，源经典之本

刘景源教授、宋乃光教授、谷晓红教授、陈明教授都是北京中医药大学的教学名师，不仅是“名师”,更是“明师”.不管他们的课堂还是讲座，都座无虚席。《温病纵横谈》带领我们进入明师课堂，书中详实记录了他们在本次温病学论坛的授课内容，再现了他们论坛上的风采。老师们毫无保留地把多年来研读理论经典的心得，结合教学、临床工作中的体会，从不同的角度讲解了经典著作中关于温病学的病机、辨治、方证等内容。

刘景源教授以银翘散为例论述了辛凉轻解法在温热病治疗中的应用，强调了辛凉轻解法并非汗法，银翘散也非发汗之剂。宋乃光教授谈的是外感发热的辨证治疗，介绍了辛凉解表开郁法、辛温解表法、辛寒清气解表法、辛香化湿祛暑法、芳开苦通法等几种临床常用的治法。

谷晓红教授讲授了薛生白对湿热病证的辨治思路及其临床应用，对湿热病证的病因、病位、病机、主症、辨治原则进行了讲解，对薛生白治疗湿热病的用药特点进行了归纳，同时推荐了历代医家有关湿热病证的论著目录，建议同学们阅读拓展。

陈明教授师从著名经方名家刘渡舟教授，精通《伤寒论》六经辨证规律、张仲景辨证论治体系的理论基础及指导思想。他从《伤寒论》角度谈卫气营血方证分析及临床应用，把《伤寒论》中外邪表里转化的轨迹描画出，以麻黄汤、大青龙汤、麻杏甘石汤、白虎汤的定位、特点及应用为例，结合具体病例，做了细致的分析。

从这几位老师的讲稿中我体会到，与一般课堂上的讲解不同，在首届温病学论坛上的授课，是在有限的时间内把知识点高度浓缩，加深了理论探讨，并不只是在教科书基础上做简单重复和概括，而是结合临床实际，归纳出很多新观点，在经典理论中找寻依据，最后形成比较系统的通贯古今的学术观点。让我们可以知道经典著作中对这些理论问题怎么认识，而在当前的临床实际中，一个个生动详实的病案，又帮助我们了解这些经典思想该如何应用。

（二）随名医侍诊，叹经典之效

温病论坛的讲座专家包括了多位在长期从事临床一线工作的知名教授，比如姜良铎教授、彭建中教授、刘清泉教授、王玉光教授。长期的临床实践，使他们加深了对经典理论，尤其是温病学经典的理解。诸位名医结合他们的临床实证，在书中让我们领略了温病学辨治思路在临床各科疾病中应用的价值。

彭建中教授是著名中医学家赵绍琴教授的学术继承人，在慢性肾病的治疗中积累了丰富的经验，他重点讲授了从营血辨治慢性肾病的临床体会，结合具体病例讲解了慢性肾病的几个常用的方法，如凉血化瘀法、疏风胜湿法、疏调三焦法、分消利湿法、通腑排毒法、益气培元法。

姜良铎教授是教育部重点学科中医内科学学术带头人，他讲授的主要内容是温病学的理法方药在中医内科学中的应用，强调了辨舌验齿的和喉诊的重要性，举例透邪法的应用，并结合具体病案讲解了卫气营血辨证在内科应用中的灵活性。

刘清泉教授结合中医疫病学理论谈新发流感的辨证论治，长期的中西医结合治疗临床急危重症病例的经验让他多年前重新审视温病理论在传染病、重症治疗中的意义，对于当今的传染病、重症细菌感染等，中医药治疗的优势是不容小觑的，同时西医的理论和治疗方法也可以丰富中医的治疗方法，将来可能发展出一个全新的中医辨治诊疗体系。

王玉光教授多年来一直从事传染病一线工作，在书中重点对手足口病并发中枢神经系统感染中西医结合诊治进展进行了概述，并提出了对重症手足口病的中医证候特征、核心病机及证治的分析，最后强调了中医学关于疫病学的认识论——“受本难知，发则可辨，知发知受”.这几位临床名家的讲稿告诉我们，继承和发扬中医经典理论，坚持中医药原创思维，借鉴现代医学流行病学的理念和方法，结合现代医学的诊断方法，深入认识临床重症、疑难病例、新发及突发传染病，但同时还是要认识这些疾病的中医病因学特点和核心病机，探索病证结合的论治方法，学古而不泥古，对现代医学的优势也要学习，这将是发扬中医温病学说的必由之路。

三、践行所学所思

2014年5月《温病纵横谈》一书出版，这本书成为了我在温病学学习中的重要参考书籍。虽然我没有亲历首次全国温病学论坛，但这本书带我身临其境，让我近距离领略了名家教授们的风采，轻松幽默的讲解，深入浅出的案例，带领我品读经典。2014年5月底，第二次全国温病学论坛暨辨治思路临床拓展应用高级研修班在北京圆满召开，我有幸作为组织者参与了这次会议的筹办。会议结束之后，我们又开始进行了《温病纵横谈》（第二辑）的编写，在文字转录和整理的过程中，方能体会编辑老师们的工作着实不易，从讲座录音转化成文字，还要尽最大努力保留讲座原貌，是要费不少脑筋的。从此之后，我便更加珍惜手中的这本《温病纵横谈》。

《温病纵横谈》让我们能原汁原味地获取会议内容，安静坐在书桌前便获得了与多位名师的交流。而我幸运地参与了《温病纵横谈》（第二辑）的编写，也希望可以使更多的中医学子们能跨越时空，品读诸位中医名家的精彩讲解，对中医温病学的发展有更深刻的认识，在学习中医、临床实践的过程中，能更好地应用温病学理论思想，在传承发展中医的道路上稳稳地迈出前进的每一步。

温病学习体会 篇4

关键词：叶天士,温病,治未病,预防,康复

“未病”是指机体有一定的功能紊乱或失调、但尚未出现疾病的状态。现外延至健康未病态、前病未病态、潜病未病态和传变未病态四部分[1], “治未病”在以亚健康状态、慢性病调理、养生中得以广泛应用, 但在急性温热病的诊治中鲜有发挥。吴门医派代表人物叶天士温病理论及其“传变未病态”时“先安未受邪之地”[2]说则是热性病、危急重症治未病之典范, 现就此作一探述。

1 未病先防重扶正

1.1 强调正气作用, 未雨绸缪与节点前移

温病, 外感六淫、时疫为其主要外因, 但发病与否、轻重缓急、顺逆转归不尽相同, 叶天士认为与人体正气强弱有关。如“温邪上受, 首先犯肺, 逆传心包”中新感温病的“上受”, 其原因为多为“劳倦, 更感温邪”、发病机制为“积劳伤阳, 卫疏, 温邪上受”, 即劳倦日久→耗伤 (卫) 阳→卫表不固 (肺气不足) →温邪上受 (肺之门户) →首先犯肺之温病初起的发病模式与病变规律。人类为了生活和生存, 劳作是一种常态, 且生命在于运动, 适量的体力活动有益于人类的健康。但应尽可能避免劳倦、尤其必须避免长期处于劳倦状态的“积劳”, 与《内经》“劳则气耗”、“炅则气泄”之病机理论相一致。关于伏邪温病之“春温”, 叶天士《三时伏气外感篇》认为“由冬令收藏未固”所致, 若冬能收藏、春未必病温, 将温病预防的时间节点前移, 为传染病防治提供了正确方法和重要理念。

1.2 现代传染病预防思想的雏形

传染病预防的原则是控制传染源、切断传播途径和保护易感人群, 此在叶天士温病学思想中业已体现。如《幼科要略》谓“人在气交之中……呼出吸入, 与时消息, 间有秽浊吸入”, 阐述了了空气污染与疾病的关系, 并指出“粪履不可近襁褓小儿”[3]300, 强调个人卫生护理在可以预防小儿温病中的作用。其意义有三, (1) 提出了对易感人群的保护:稚气小儿, 形气未充, 肺脏娇嫩, 抗病力尚弱, 尤应注意环境清洁, 避免与秽浊之气接触, 以防止外邪的感受; (2) 与现代肠道传染病“粪—口感染”之途径相一致的温热病感受途径, 要求切断之; (3) 可以延伸为积极控制传染源以预防疾病的发生。

1.3 因时、因人制宜预防学思想的创新实践

叶天士因时、因人制宜预防学思想体现在临床实践上, 如“芒种夏至, 天渐热, 宜益气分以充脾胃, 此夏三月, 必有康健之理”。提出了对禀赋气弱之人, 在夏令炎热渐来之际, 宜益气以建充后天之本, 冀以“正气存内, 邪不可干”。并在医案中记述生脉四君子汤以杜夏季客暑之侵的预防措施。还提出了“未受病前……即饮芳香正气之属, 毋令邪入为第一义”的观点, 不但从临床角度阐明了保护易感人群在温病预防的重要性, 其“前病未病态”、“潜病未病态”之预防性用药的应用原则亦为《内经》治未病思想在温病临床的创新性实践。

2 既病防变倡“祛邪”

“先安未受邪之地”为叶天士温病治未病思想的精髓:前病未病态、潜病未病态时, 重在预防, 法以扶助正气、调整阴阳为主;若温病既成, 则属于“传变未病态”, 应早期、积极治疗以防变, 鉴于温病的病变规律, 主要在于防止病邪内传、伤劫阴津等不良转归。

2.1 辨属病位、病势, 急急透邪外解为先

如果说扶正在“健康未病态”治未病中有重要的学术价值, 祛邪则在“传变未病态”中具有重要的临床意义。经云“邪之所凑, 其气必虚”, 温病既成, 多为正不胜邪, 无论是正气素亏抑或正气在发病时与邪毒力量对比的相对不足, 正气不足是其本, 但只要是正气相对不足而非正气的绝对不足 (衰竭) , 防治要点则应急急祛邪, 祛邪越早、越迅速、越彻底, 对正气的保护越有效, 病情的控制越有利, 治未病的优势越突出, 所谓邪去则正安。祛邪, 经所谓“犹拔刺也”、“犹雪污也”, 志在速效与彻底;扶正, 多通过调补脏腑 (五脏、奇恒之府) 、气血、阴阳来实现, 一般只能缓图, 更多的是在平时之调摄。温病早期、极期阶段应“急则治其标”、“先安未受邪之地”防其变, 片面强调治本 (扶正) 往往丧失治疗时机, 有悖于叶天士温病治未病学术思想。

关于卫气营血辨证及其论治, 有学者抓住叶天士“到气才可清气”之“到”、“才”之论而责其治疗温病有消极、被动、保守等倾向, 提出了截断学说和大剂清热解毒治疗方药。笔者以为, 温病的防与治, 因其起病急、变化快, 病情较为凶险而辨证尤应清晰明了及其动态变化。如不但应辨清病邪性质及病因、病位 (即受邪之地) 、而且应掌握病势 (即将要影响的未受邪之地、辨体即素体禀赋) 的动态变化为论治之基础。卫气营血四个阶段的划分定位, 实质是温病辨证之纲, 涵盖了温病的病邪性质、病位所在及其病势走向等, 不仅仅有利于针对“受邪之地”温病的积极治疗, 亦有利于安“未受邪之地”的防变。

叶天士《温热论》中多处见到的“急”字, 如邪入营分而见斑疹隐隐, 必须“急急透斑为要”[3]341;温病如见舌干而黑, 必须“急急泻南补北”;温病验齿, 如见上半截润, 下半截燥, 必须“急急清心救水”等。其它诸如“急急透解”、“急急开泄”、“急加芳香逐之”等等, 强调“缓则恐 (阴液) 涸极而无救也”。由此可知, 叶天士着眼于温病的常与变, 遵循卫气营血的阶段性规律, 积极救治“已病”而防“未病” (未受邪之地) 。辨温病的病位、病势, 以祛“受邪之地”邪毒为大法、急急透邪外出为要务, 比起仅仅以病邪性质属温病而单用清热解毒更有层次与章法, 是叶天士防治温病的又一重要特色, 与现代医学的“防治预案”、“临床路径”有异曲同工之妙。

急急祛邪临床的应用方法及其技巧, 叶天士明确指出给邪以出路, 以因势利导、就近祛邪为原则。如温病初起, 邪客卫表, “在卫 (分) ”, “汗之”, 积极透邪外达, 以防止温邪内传。根据温邪乃感受温热之邪的病因特点, 汗法与《伤寒论》辛温发汗迥然有别:辛凉透表、疏散风热、宣肺达邪, “或透风于热外, 或渗湿于热下”[3]341, 为温病学治疗热病的特色与创新。华岫云认为“辛凉开肺便是汗剂”, 常用金银花、连翘、桑叶、菊花, 薄荷等药, “凉泄卫, 逢汗为要”, 使邪从汗解。邪未能从汗解而进入气分, 正邪交争、极易内陷, 若热未伤津, 犹可清透外邪, 即在清气药中加入宣透之品, 如薄荷、豆豉等, 冀其邪毒从表而解, 邪出则证安;叶天士“战汗”一法, 亦为给邪以出路以祛邪之治, 其时温邪进入气分且阴津业已受伤, 但若能养津液以助汗源, 可冀“战汗”而驱邪外出;温邪入营, 病已入深, 为止病邪进一步内陷的要法仍是祛邪外出, 此时治宜“透热转气”, 使营热转出气分而解, 吴鞠通据叶天士治法而创立了清营汤, “甘寒”之基础上加入金银花、连翘、竹叶等透热转气之品, 旨在祛邪;至温热邪毒深入血分, 邪热迫血妄行, 多见有斑疹出血之象, 叶天士仍然认为“急急透斑为要”, 讲究的还是一个“透”字。以祛邪外出为既病防变之治疗大法。

2.2 预测“未受邪之地”, 时时顾护津液为要

“温病则热变最速”, 除按“卫气营血”阶段传变的自然病程外, 温邪最易乘虚内传深陷、导致多种变证。因此, 对素禀不足、脏腑虚弱及其老年妇孺等特殊患者、特殊阶段, 在祛邪的基础上, 视严重虚亏、不补 (调) 不足以祛邪的具体情况先行调养扶正。扶正虽为兼治, 但顾护了人体正气, 调整了脏腑机能, 可以遏制邪热内传之势。经云“正气存内, 邪不可干”;笔者以为“正气内存, 邪不深传”。叶天士“务在先安未受邪之地”的著名论点, 此以“胃津亡”、“肾水素亏”的温病实例加以阐述, 前者“重则如用玉女煎, 轻则如梨皮、蔗浆之类”以养胃液, 后者“甘寒之中加入咸寒”[3]341以补肾水, 防止病情“陷入易易”, 这种扶正固本、寓防于治的治疗措施, 体现了既病防变的治未病学术思想。

2.3 关注体质素禀, 特殊人群个体化治疗

叶天士温病学说的重要特点之一为不仅仅精于辨证, 同时结合辨体, 辨证与辨体相结合而形成个体化治疗方略。在同住“湿邪害人”之“吾吴”的地域环境下, 注意每一位患者的禀赋、生活习性, 如阳虚质而“面色白者”, 治疗用药在辨证的基础上还“须要顾其阳气”;阴虚质而见“面色苍者”, 则“须要顾其津液”[3]344, 上述通过望诊且局部望诊以辨体乃四诊之例举, 其内涵为望闻问切四诊及其辨证分析以确定体质类型, 为窥一斑而知全豹之意。再如《幼科要略》云:“肌柔白嫩, 体质是虚。[3]315”

叶天士对老年、女性 (尤其是孕妇) 、儿童等特殊人群罹患温病的治疗用药尤其注重个体化。如温病内陷营分, 凉血通腑本为正治, 但“老年见或平素有寒者, 人中黄代之”;《幼科要略》指出“按襁褓小儿, 体属纯阳, 所患热病最多”, 又“小儿热病最多, 从体属纯阳, 六气着人, 气血皆化为热, 饮食不化, 蕴蒸于里, 亦从热化”, 总结出“上焦药用辛凉, 中焦药用苦、辛、寒, 下焦药用咸寒”的基本观点, 与大多数医家治小儿以平缓调理为主的方法迥然有别, 体现温病“传变未病态”治未病的基本法则和用药特色;又如孕妇感温, “热极, 用井底泥, 蓝布浸冷, 覆盖腹上, 皆是保护之意”[3]344的外治疗法 (现代医学之物理疗法) 而慎用内服药物, 不但退热降温以治邪热碍胎、控制病势以防“损正邪陷”, 更在于避免内服药物伤及胎元, “但亦要看邪可破解之处”, 提醒温病不忘驱邪;再如产后温病的治疗原则是“勿犯下焦”, 且属虚体, 当如虚怯入病邪而治, 这“勿犯下焦”亦属“先安”防变之明示。由此可见, 叶天士之防变治则, 完全是从临床实际出发, 有传变“未受邪之地”之兆, 则有先安之举。

3“瘥”后调养助康复

温病及至后期、必成邪祛正虚之势, 即邪热虽解, 但机体元气 (气、阴、气阴) 亦现不同程度之耗伤。笔者曾于八十年代初罹患重症伤寒 (湿温) , 治疗凡一月余, 热始退清而诸症渐解, 时体重从58公斤锐降至46公斤, 形瘦面萎, 饥而不欲食, 动则汗出, 亲身感受了温病对机体严重消耗的痛楚。因此, 温病的后期调养, 对顺利康复尤其重要。

3.1“热病新瘥”调味以利向愈

叶天士将温病恢复阶段定为“热病新瘥”, 这一特殊时期的调治、养护, 对防病复发、促进康复具有重要临床应用。叶天士谆谆告诫:“从来三时热病, 怕反覆于病后之复, 当此九仞, 幸加意留神为上。”温为阳邪, 最易灼伤阴液, 耗损气血。犹须强调的是, 此阶段除气阴不同程度的损伤外, 还有邪已净与余邪未净之分。若兼有余邪者, “恐炉火虽熄, 灰中有火也”, 稍有不慎, 极易导致病情反复, 治疗仍以祛邪为主, 可在清化方中慎加少量补剂, 注意“须细察精详, 方少少与之, 慎不可直率而往也”;对于邪尽正虚者, 适当予以补养调护, 可促使虚体尽早康复。叶天士温病治疗所用方药, 常以药之性 (四气) 味 (五味) 立法, “甘寒”、“咸寒”即为生胃液、补肾精, 若是“先天素弱水亏, 而热邪又伤津液, 进以甘酸……”总以调补阴津为要。如对“风温热灼之后, 津藏未复”者, “治以和补”, 用鲜生地黄、北沙参、玉竹、麦冬、当归, 蜂蜜、黄芪等药;再如“伏暑已解, 只因病魔日久, 平索积劳, 形色脉象虚衰, 深虑变病变。急用人参、茯神、麦冬、五味子、炒白芍等“敛液补虚”;一个“和”字, 调补也, 养护也, 和中也, 扶正以防邪复, 耐人寻味之甚。此结合季节 (节气) 变化而调养用药, 又是叶天士一绝。

3.2 清淡饮食调补并防“食复”

温病不仅仅伤气、耗津、劫液而使人体的精微物质受到严重消耗, 脾胃等脏腑的功能活动亦受到不同程度的直接伤害和间接影响。脾胃为后天之本, 疾病后期的康复情况往往取决于胃气的强弱。温病新愈后的饮食宜清淡而有营养, 所谓清者忌燥、热, 所谓淡者禁厚味, 即宜“清补”而不宜“大补”, 过早进食膏粱厚味轻则影响脾胃功能而致“谷反为滞”, 滞为湿之始, 久则酿而生热, 导致病情反复。正如叶天士所云:“乱进食物, 便是助热, 惟清淡之味, 与病不悖。自来热病, 最怕食复、劳复, 举世共闻, 非臆说也。”

叶天士还十分注重果蔬调养在温病中的应用:“连朝骤热, 必有暑气内侵……用嫩竹叶心二钱, 煎汤凉用三、四杯。”常用绿豆汤煎服[3]144, 如在“温热病, 已伤少阴之阴……形体颓然, 药难见效”之复杂情况下, “每日饵鸡距子, 生用, 其汤饮用马料豆汤”[3]143;对因燥热伤及五液者, 可“每早服牛乳一杯”[3]155。

3.3 静养怡情保摄以防“劳复”

内经倡导“精神内守”以防病, 叶天士强调静养怡情并将其贯穿于温病治疗的全过程:“颐养工夫, 寒喧保摄, 尤加意于药饵之先”;叶天士治疗温病的“战汗”一法, 非常注重保证患者之静养环境:战汗后邪从汗出, 倦卧不语, 汗出肤冷, 其脉虚软和缓者, “此时宜令患者安舒静卧, 以养阳气来复。旁人切勿惊惶, 频频呼唤, 扰其元神, 使其烦躁”[3]341;病后宜“安闲静养”, 体虚较甚的患者更要“静养百日, 犹冀其安”。在静养怡情方面, 同样注重因时、因地制宜, 如“夏暑炎蒸”, “宜绿阴处静养为要”, 因“夏月深处林壑, 心境凝然, 可以延年”[3]155。

4 结语

“先安未受邪之地”的关键在于对病、证的准确把握:清晰辨析温热时疫为病因的温病, 加之对病位 (受邪之地) , 病势 (未受邪之地) 等证的认识, 是叶天士对卫气营血辨证方法内涵及其外延的又一诠释。

参考文献

[1]龚捷宁, 宋为民.新编未病学[M].北京:人民卫生出版社, 2005:28.

[2]孟澍江, 王乐匍, 盛国荣.温病学[M].上海:上海科学技术出版社, 1985:130.

温病学习体会 篇5

笔者认为温病学是一门研究温病的发生发展规律及其诊治方法的重要学科。温病学的理论和诊治方法具有指导临床工作的实际意义。温病学作为临床基础学科的组成部分,是中医专业的必修课,其内容是中医学的理论的重要组成部分,也是培养学生辨证论治能力的重要课程。温病学虽是以外感温热病为主要研究对象的,但历史上的温病学家,如叶天士、吴鞠通、薛生白、王孟英等,在内科杂病、儿科、妇科等其他各科的证治方面均有许多建树,后世以及近几十年来运用温病学理论治法治疗临床各科疾病也取得了很好的效果,特别是对温病学中常用治则治法的研究更是广泛应用于各科临床。这说明掌握好中医临床基础学科的知识和技能将对于提高中医师临床诊疗水平具有重要意义。科学的发展和研究工作的深入,都使得理论研究必将进入一个多学科的协作阶段,任何一个领域都不可能依靠单一学科的研究而取得重大突破,各有关学科之间的相关依赖性明显加强,多学科的协作研究势在必行。因此,加强中医临床基础学科的理论和方法指导临床各科运用的研究,开拓临床各科诊疗思路,将成为新学科发展的重要领域。

在总结中医药治疗肾脏疾病的基础上,如何采用以卫气营血、三焦理论为指导的温病学理论体系辨证论治过敏性紫癜性肾炎?

笔者认为过敏性紫癜属于祖国医学“血证(紫斑、血尿、便血)”的范畴,其病机为风、湿、热毒之邪夹杂,络伤血溢,血溢脉外。早在清代,温病学派创始人叶天士就指出:“入血就恐耗血动血,直须凉血散血,”、“务在先安未受邪之地”的思想,即在疾病过程中要主动采取措施,防变于先,控制病势发展。过敏性紫癜性肾炎的病因、病机为邪从外受,内传营血,血热血瘀,瘀热搏结,络损血溢;病理特点是病位深在营血,下焦肾脏阴伤血耗,易生他变;基本治法是养阴凉血散瘀。以犀角地黄汤为主方治疗具有止妄行之血,清血分之热,散血分之瘀,解血分之毒,阻止阴津耗伤,恢复脏腑功能等多方面的药理作用。①属实火者,当重疏风、清热、解毒、除湿为主。属虚火者,当侧重滋阴清热凉血、益气摄血。根据实火和虚火之紫癜与“瘀”并存的观点,应配伍止血、化瘀消斑的药物,既在治疗中始终贯穿活血止血的原则。对实证(急性期)的治疗:以祛风药物为主和以清热凉血,活血止血为主的犀角地黄汤加味。②对虚证(慢性期)的治疗:具有代表性的有效方剂茜根汤、归脾汤加味,伴腹痛时的芍药甘草汤合失笑散等补虚、养血,活血止血。③中药静脉用药:甘利欣注射液、丹参和川芎嗪注射液、脉络宁注射液等。

辨证论治过敏性紫癜性肾炎要注意的关键点有哪些?笔者认为主要有五大层面:①邪热阴伤是导致过敏性紫癜性肾炎血瘀的主要因素。热伤津液,血行瘀滞是热瘀证运用养阴生津法的病理基础,阴液损伤不仅可作为一个主要因素直接导致热瘀症的形成,而且可作为一个病理环节影响其他不同原因引起的热瘀证候。②热毒血瘀是过敏性紫癜性肾炎血分证重要病理变化之一。瘀热普遍存在于过敏性紫癜性肾炎的整个过程中,既具有阳热动变之性,又具有瘀阻凝滞之征。常以阻滞、耗散和灼伤3种方式损伤机体,导致血溢和血滞两种结局。过敏性紫癜性肾炎急性期即以瘀热为关键病理因素。瘀热在下焦,损伤肾脏血络,血溢脉外,紫癜和尿血是过敏性紫癜性肾炎急性期的主要表现,治当凉血通瘀。③过敏性紫癜性肾炎养阴重在补养津液而非为补血。过敏性紫癜性肾炎血分证阴液耗伤的变化是以“耗血”为主要特点,而“耗血”的实质不仅限于血液量的减少,更重要的是表现为血液中多种血细胞和其他成分的减少及其功能的严重障碍,血分证的阴伤是脏腑组织功能失常和实质损害的综合性表现。养阴对血分证的治疗有重要的意义,是减轻脏腑功能障碍,保护脏腑组织的重要手段。但养阴的重点却在补养津液而非为补血。滋养阴液的作用并不仅仅在于补充体内的某些不足,而对人体和致病因素有多方面的作用。在血分证治疗中,养阴药物与清热凉血、活血化瘀药物的配伍,可以减轻其滋腻的性质。④HSPN凉血法的作用特点主要是“凉中有通”。过敏性紫癜性肾炎邪入血分,存在着热毒血瘀的病理改变,这一病理改变是应用凉血通瘀法的病理基础。热毒之邪不仅可通过损伤血络,耗血动血搏血为瘀,而且毒侵脏腑,引起脏腑功能严重障碍和实质损伤也是搏血为瘀的重要病机之一。热毒血瘀存在着热瘀搏结的病机特点,这种搏结既可表现为脉络内广泛的热瘀交结,亦可表现为局部范围的热瘀蓄结。而凉血通瘀法的作用特点主要是“凉中有通”,通过凉血解毒、通瘀泄热等有效地祛除热毒血瘀,从而收到良好的治疗效果。⑤清热解毒、滋养阴液、活血化瘀的有机配合是治疗过敏性紫癜性肾炎的基本原则。邪热,瘀血,阴伤三大病理因素的形成机理和病理特征;养阴凉血法活血祛瘀通络,清营泄热护脉,滋阴濡脉保肾。清热解毒、滋养阴液、活血化瘀三法的配合使用可以扬长避短、兴利除弊,从而起到良好的协同效应。

辨证论治过敏性紫癜性肾炎主要以古方“犀角地黄汤”为主方加减治疗。药物以水牛角、黄芩、白茅根、小蓟、蝉蜕、生地黄、知母、麦冬、甘草、牡丹皮、赤芍、白花蛇舌草等。重用水牛角为君药,功专清热解毒。知母、生地黄、黄芩助水牛角清热,又养阴凉血;蝉蜕、白花蛇舌草清热解毒、祛风止痒,胜湿止痛,共为臣药。牡丹皮、赤芍、白茅根、小蓟凉血止血,祛瘀止痛,活血而不伤好血,寓止血于化瘀之中,共为佐药,与生地黄、知母、麦冬等相合,含凉血活血之法。复以大剂量生甘草,既调和褚药,清热解毒,又和中护胃,兼佐使之用。诸药相合,养阴清热燥湿而止痒,凉血止血解毒而消斑,和中化瘀缓急而止痛,乃针对病机而设,故用治风、热、毒、湿、瘀等引起的过敏性紫癜,可收良效。

这些药物治疗过敏性紫癜性肾炎的机制是:具有祛风、清热、除湿和部分活血凉血中药如水牛角、知母、生地、蝉蜕、白花蛇舌草、牡丹皮、赤芍、甘草等,均具有不同程度的抗病毒、抗炎、抗凝、抗变态反应作用,对特异性和非特异性免疫功能有增强、促进作用。甘草可对抗组织胺,减轻血管的通透性,抑制过敏动物抗体的产生。治疗过敏性紫癜性肾炎时,针对性加入活血药物对调整人体免疫功能、修复免疫损伤和降低血小板聚集,降低毛细血管通透性等有良好作用。赤芍(赤芍总苷)可以促进PGI2的合成或释放,抑制TXA2的生成,改善TXA2/PGI2平衡,抑制血小板聚集,维持NO/血浆内皮素(ET)平衡,扩张血管,改善血液循环,降低毛细血管通透性,减少炎性渗出,促进紫癜吸收的作用。对肾脏而言,活血药物可以降低细胞Ca2+内流、减轻肾小球脂质过氧化损伤,改善肾小球滤过功能及肾小管重吸收功能,减轻肾损害,从而对肾脏有一定的保护作用。我们近期实验研究显示组方可能通过减少免疫球蛋白、免疫复合物的生成、沉积,增加二者的清除;抑制变态反应和血小板聚集,降低毛细血管通透性,改善血液循环,促进紫癜吸收和组织修复。

现在知识更新的速度越来越快,科学技术的发展也是日新月异,自然科学领域中的许多成果将对温病学研究的方法和手段产生深远影响,从而使温病学的研究取得突破性进展。21世纪是科学技术更快发展的世纪。目前,新仪器、新设备、新技术的应用使中医药研究手段不断更新,中医药工作者必须掌握现代医药学知识、研究方法和实验手段,了解相关学科和边缘学科知识及发展,如分子生物学、生物化学、计算机和基因组学等。这为研究温病学立法方药在患者体内作用的物质基础等提供了强有力的手段。中医药对过敏性紫癜性肾炎的免疫调节和基因调控研究还有许多不足之处,尤其采用生物芯片技术(包括DNA芯片和蛋白质芯片等)深层次研究中医药对其防治机制更未见报道。因此通过文献的理论研究和动物实验研究来揭示其治疗机制,对促进中医理论的研究和发展,进而有效指导中医中药的临床应用有极为深远的意义。

摘要：过敏性紫癜性肾炎的病因、病机为邪从外受,内传营血,血热血瘀,瘀热搏结,络损血溢;病理特点是病位深在营血,下焦肾脏阴伤血耗,易生他变;基本治法是养阴凉血散瘀。以犀角地黄汤为主方治疗具有止妄行之血,清血分之热,散血分之瘀,解血分之毒,阻止阴津耗伤,恢复脏腑功能等多方面的作用。对过敏性紫癜性肾炎研究应博采众家,古为今用,广泛使用现代先进实验技术和科研手段,多学科的协作研究是温病学理论体系研究发展的新趋势。