温病学理论体系（精选8篇）
温病学理论体系 篇1
温病学理论体系是中医辨证论治的重要思想之一,如何采用温病学思想研究内科疾病已成为温病学理论研究领域的重大课题,如何建立温病学研究与内科疾病研究的结合点?
笔者认为温病学是一门研究温病的发生发展规律及其诊治方法的重要学科。温病学的理论和诊治方法具有指导临床工作的实际意义。温病学作为临床基础学科的组成部分,是中医专业的必修课,其内容是中医学的理论的重要组成部分,也是培养学生辨证论治能力的重要课程。温病学虽是以外感温热病为主要研究对象的,但历史上的温病学家,如叶天士、吴鞠通、薛生白、王孟英等,在内科杂病、儿科、妇科等其他各科的证治方面均有许多建树,后世以及近几十年来运用温病学理论治法治疗临床各科疾病也取得了很好的效果,特别是对温病学中常用治则治法的研究更是广泛应用于各科临床。这说明掌握好中医临床基础学科的知识和技能将对于提高中医师临床诊疗水平具有重要意义。科学的发展和研究工作的深入,都使得理论研究必将进入一个多学科的协作阶段,任何一个领域都不可能依靠单一学科的研究而取得重大突破,各有关学科之间的相关依赖性明显加强,多学科的协作研究势在必行。因此,加强中医临床基础学科的理论和方法指导临床各科运用的研究,开拓临床各科诊疗思路,将成为新学科发展的重要领域。
在总结中医药治疗肾脏疾病的基础上,如何采用以卫气营血、三焦理论为指导的温病学理论体系辨证论治过敏性紫癜性肾炎?
笔者认为过敏性紫癜属于祖国医学“血证(紫斑、血尿、便血)”的范畴,其病机为风、湿、热毒之邪夹杂,络伤血溢,血溢脉外。早在清代,温病学派创始人叶天士就指出:“入血就恐耗血动血,直须凉血散血,”、“务在先安未受邪之地”的思想,即在疾病过程中要主动采取措施,防变于先,控制病势发展。过敏性紫癜性肾炎的病因、病机为邪从外受,内传营血,血热血瘀,瘀热搏结,络损血溢;病理特点是病位深在营血,下焦肾脏阴伤血耗,易生他变;基本治法是养阴凉血散瘀。以犀角地黄汤为主方治疗具有止妄行之血,清血分之热,散血分之瘀,解血分之毒,阻止阴津耗伤,恢复脏腑功能等多方面的药理作用。①属实火者,当重疏风、清热、解毒、除湿为主。属虚火者,当侧重滋阴清热凉血、益气摄血。根据实火和虚火之紫癜与“瘀”并存的观点,应配伍止血、化瘀消斑的药物,既在治疗中始终贯穿活血止血的原则。对实证(急性期)的治疗:以祛风药物为主和以清热凉血,活血止血为主的犀角地黄汤加味。②对虚证(慢性期)的治疗:具有代表性的有效方剂茜根汤、归脾汤加味,伴腹痛时的芍药甘草汤合失笑散等补虚、养血,活血止血。③中药静脉用药:甘利欣注射液、丹参和川芎嗪注射液、脉络宁注射液等。
辨证论治过敏性紫癜性肾炎要注意的关键点有哪些?笔者认为主要有五大层面:①邪热阴伤是导致过敏性紫癜性肾炎血瘀的主要因素。热伤津液,血行瘀滞是热瘀证运用养阴生津法的病理基础,阴液损伤不仅可作为一个主要因素直接导致热瘀症的形成,而且可作为一个病理环节影响其他不同原因引起的热瘀证候。②热毒血瘀是过敏性紫癜性肾炎血分证重要病理变化之一。瘀热普遍存在于过敏性紫癜性肾炎的整个过程中,既具有阳热动变之性,又具有瘀阻凝滞之征。常以阻滞、耗散和灼伤3种方式损伤机体,导致血溢和血滞两种结局。过敏性紫癜性肾炎急性期即以瘀热为关键病理因素。瘀热在下焦,损伤肾脏血络,血溢脉外,紫癜和尿血是过敏性紫癜性肾炎急性期的主要表现,治当凉血通瘀。③过敏性紫癜性肾炎养阴重在补养津液而非为补血。过敏性紫癜性肾炎血分证阴液耗伤的变化是以“耗血”为主要特点,而“耗血”的实质不仅限于血液量的减少,更重要的是表现为血液中多种血细胞和其他成分的减少及其功能的严重障碍,血分证的阴伤是脏腑组织功能失常和实质损害的综合性表现。养阴对血分证的治疗有重要的意义,是减轻脏腑功能障碍,保护脏腑组织的重要手段。但养阴的重点却在补养津液而非为补血。滋养阴液的作用并不仅仅在于补充体内的某些不足,而对人体和致病因素有多方面的作用。在血分证治疗中,养阴药物与清热凉血、活血化瘀药物的配伍,可以减轻其滋腻的性质。④HSPN凉血法的作用特点主要是“凉中有通”。过敏性紫癜性肾炎邪入血分,存在着热毒血瘀的病理改变,这一病理改变是应用凉血通瘀法的病理基础。热毒之邪不仅可通过损伤血络,耗血动血搏血为瘀,而且毒侵脏腑,引起脏腑功能严重障碍和实质损伤也是搏血为瘀的重要病机之一。热毒血瘀存在着热瘀搏结的病机特点,这种搏结既可表现为脉络内广泛的热瘀交结,亦可表现为局部范围的热瘀蓄结。而凉血通瘀法的作用特点主要是“凉中有通”,通过凉血解毒、通瘀泄热等有效地祛除热毒血瘀,从而收到良好的治疗效果。⑤清热解毒、滋养阴液、活血化瘀的有机配合是治疗过敏性紫癜性肾炎的基本原则。邪热,瘀血,阴伤三大病理因素的形成机理和病理特征;养阴凉血法活血祛瘀通络,清营泄热护脉,滋阴濡脉保肾。清热解毒、滋养阴液、活血化瘀三法的配合使用可以扬长避短、兴利除弊,从而起到良好的协同效应。
辨证论治过敏性紫癜性肾炎主要以古方“犀角地黄汤”为主方加减治疗。药物以水牛角、黄芩、白茅根、小蓟、蝉蜕、生地黄、知母、麦冬、甘草、牡丹皮、赤芍、白花蛇舌草等。重用水牛角为君药,功专清热解毒。知母、生地黄、黄芩助水牛角清热,又养阴凉血;蝉蜕、白花蛇舌草清热解毒、祛风止痒,胜湿止痛,共为臣药。牡丹皮、赤芍、白茅根、小蓟凉血止血,祛瘀止痛,活血而不伤好血,寓止血于化瘀之中,共为佐药,与生地黄、知母、麦冬等相合,含凉血活血之法。复以大剂量生甘草,既调和褚药,清热解毒,又和中护胃,兼佐使之用。诸药相合,养阴清热燥湿而止痒,凉血止血解毒而消斑,和中化瘀缓急而止痛,乃针对病机而设,故用治风、热、毒、湿、瘀等引起的过敏性紫癜,可收良效。
这些药物治疗过敏性紫癜性肾炎的机制是:具有祛风、清热、除湿和部分活血凉血中药如水牛角、知母、生地、蝉蜕、白花蛇舌草、牡丹皮、赤芍、甘草等,均具有不同程度的抗病毒、抗炎、抗凝、抗变态反应作用,对特异性和非特异性免疫功能有增强、促进作用。甘草可对抗组织胺,减轻血管的通透性,抑制过敏动物抗体的产生。治疗过敏性紫癜性肾炎时,针对性加入活血药物对调整人体免疫功能、修复免疫损伤和降低血小板聚集,降低毛细血管通透性等有良好作用。赤芍(赤芍总苷)可以促进PGI2的合成或释放,抑制TXA2的生成,改善TXA2/PGI2平衡,抑制血小板聚集,维持NO/血浆内皮素(ET)平衡,扩张血管,改善血液循环,降低毛细血管通透性,减少炎性渗出,促进紫癜吸收的作用。对肾脏而言,活血药物可以降低细胞Ca2+内流、减轻肾小球脂质过氧化损伤,改善肾小球滤过功能及肾小管重吸收功能,减轻肾损害,从而对肾脏有一定的保护作用。我们近期实验研究显示组方可能通过减少免疫球蛋白、免疫复合物的生成、沉积,增加二者的清除;抑制变态反应和血小板聚集,降低毛细血管通透性,改善血液循环,促进紫癜吸收和组织修复。
现在知识更新的速度越来越快,科学技术的发展也是日新月异,自然科学领域中的许多成果将对温病学研究的方法和手段产生深远影响,从而使温病学的研究取得突破性进展。21世纪是科学技术更快发展的世纪。目前,新仪器、新设备、新技术的应用使中医药研究手段不断更新,中医药工作者必须掌握现代医药学知识、研究方法和实验手段,了解相关学科和边缘学科知识及发展,如分子生物学、生物化学、计算机和基因组学等。这为研究温病学立法方药在患者体内作用的物质基础等提供了强有力的手段。中医药对过敏性紫癜性肾炎的免疫调节和基因调控研究还有许多不足之处,尤其采用生物芯片技术(包括DNA芯片和蛋白质芯片等)深层次研究中医药对其防治机制更未见报道。因此通过文献的理论研究和动物实验研究来揭示其治疗机制,对促进中医理论的研究和发展,进而有效指导中医中药的临床应用有极为深远的意义。
摘要：过敏性紫癜性肾炎的病因、病机为邪从外受,内传营血,血热血瘀,瘀热搏结,络损血溢;病理特点是病位深在营血,下焦肾脏阴伤血耗,易生他变;基本治法是养阴凉血散瘀。以犀角地黄汤为主方治疗具有止妄行之血,清血分之热,散血分之瘀,解血分之毒,阻止阴津耗伤,恢复脏腑功能等多方面的作用。对过敏性紫癜性肾炎研究应博采众家,古为今用,广泛使用现代先进实验技术和科研手段,多学科的协作研究是温病学理论体系研究发展的新趋势。
关键词：过敏性紫癜性肾炎,温病学理论体系,卫气营血三焦,犀角地黄汤,养阴凉血
温病学理论体系 篇2
这次报告会是江苏省委宣传部组织举行的，宣传部常务副部长章剑华主持报告会并讲话。他说，《岛屿战争论》2014年11月由军事科学出版社出版后在国内外引起热烈反响，军委新老领导给予充分肯定，许多专家学者通过座谈会、写评论等方式给予高度评价，并在联合国及各会员国引起广泛关注。军地专家学者普遍认为，《岛屿战争论》站在时代高度，以全球视野观照历史、现实与未来，全面、系统、深入地论述岛屿战争，是一部军事理论创新的巨著，是新时代的兵学经典。全书贯穿将军“不战而和人之兵”的思想，它是一部战争论，更是一部和平论。这部理论专著具有重要的学术和实践价值：首创岛屿战争理论体系，填补国内外军事理论研究空白，有利于推进军事理论建设创新；揭示现代岛屿战争的特点规律和制胜之道，精彩描绘未来天战争样式，有利于推进习近平主席提出的强军目标的落实及国防和军队建设的长远规划设计；探索维护海洋权益的崭新方略思路，为贯彻国家新安全战略，加强海上、空天武装力量建设提供理论支持，有利于推进海洋强国建设；提出慎重战争、遏制战争、消灭战争，最终实现“世界大同”的理念、目标和路线图，有利于推进世界和平发展。据报道，南京军区此前请朱文泉将军给军区、军两级战役机关和军师干部理论集训班就《岛屿战争论》作研究成果报告，大家反映，《岛屿战争论》为打赢未来岛屿战争打下了理论基础，要作为教科书学习并运用于训练和作战实践。
南京市委常委、宣传部长徐宁也在会上讲了话。她指出，朱文泉将军通过七年呕心沥血所著的《岛屿战争论》生逢其时，因为21世纪是海洋世纪，走向海洋是所有沿海国家的共同战略抉择，经略海洋是实現中华民族伟大复兴中国梦的重要战略举措。将军的这部著作高度契合中央战略意图，必将有力推进国家战略的深入实施。它的价值、它的分量、它的影响，岂止雷霆万钧之力，何止千军万马之功！
报告会上，朱文泉将军介绍了《岛屿战争论》的写作经过、写作目的和写作成功的原因。他在谈到写作目的时说，一是建立岛屿战争理论体系，为打赢现代岛屿战争建言献策和提供理论支持；二是为制止战争、消灭战争建设和谐世界发声；三是尚有余力，应老有所为。最后他说，《岛屿战争论》顾名思义是研究如何打赢岛屿战争的，但是打赢岛屿战争的目的是为了制止战争，最终消灭战争，实现世界和平，走向几千年来人类向往的世界大同，所以，它的本质是和平论。习主席最近在博鳌论坛提出构建亚太命运共同体，逐步构建世界命运共同体的主张，得到了广泛的支持和赞誉。我们有理由认为，中国正在走向世界舞台的中心，愈来愈有能力维护世界的和平，我们应该为此而自豪。
南京军区联勤部原副部长仇学富将军在会上对《岛屿战争论》的主要内容及国内外反映作了介绍，陆军指挥学院原副院长、著名谋略学家柴宇球将军就《岛屿战争论》的思想和学术价值作了点评。
温病学理论体系 篇3
1未病先防, 以温病学理论指导民众防疫保健
病因不明, 相互染易, 传播迅速乃新发突发传染病的主要特征, 一经爆发, 易成燎原之势。曹植《说疫气》载“家家有位尸之痛, 室室有号泣之哀, 或阖门而殪, 或覆族而丧”便是东汉末年疫病流行的写照。当今社会之卫生体系与民众防病意识之进步, 已与古时非同日而语, 但正确应用温病学理论于民众之防疫保健仍大有裨益。《医学心悟·论疫》云:“疫之症, 来路两条, 有在天者, 有在人者。非其时而有其气……斯在天之疫也;若夫一人之病……染及合邑, 此乃病气、秽气相传染, 其气息俱从口鼻而入, 乃在人之疫以气相感……”明确了疫病发生及传播的基本原因和途径。结合中医“天人相应”的整体观和“正气存内, 邪不可干”的发病观, 当借助现今媒介于民众之中普及疫病预防知识与方法, 作“未病先防”之事。撮其要旨, 略为两条。
1.1 趋避邪毒, 自我防范
《瘟疫论》认为“伤寒与中暑感天地之常气, 疫者感天地之厉气。气在岁运有多寡, 在方隅有厚薄, 在四时有盛衰。此气之来, 无论老少强弱, 触之者即病。”在疫病流行期间应做到“虚邪贼风, 避之有时”, 当遵《治疫全书》“毋近病床塌、毋凭死者棺触臭恶, 毋食病家食菜, 毋拾死者衣物”之诫, 避免与病患接触, 减少公共场合逗留。制定防疫隔离具体方法, 普及于民众。减少和截断“人之疫以气相感”的可能。
1.2 药、食预防确有其效, 但须戒偏信、误用之害
膳食养生和服药防病为国人之传统, 然疫病流行之际, 总有众说纷纭, 验方、偏方亦广泛流行。用之不当, 有碍气血调和, 于防病无益。“瘟疫之来不可先定方”, 需针对新发突发传染病之病情拟定食养及用药规范, 引导民众明确饮食调理和自我药物预防之作用和正确使用之法, 避免偏信、误用之害。
2规范概念, 明确内涵, 应用温病学理论指导医生临床救治
温病学自萌芽之时至理论体系完成构建, 始终具有求是创新的特性。对疫病病因、病机转化及辨证方法和方药体系的创立皆有别于时气外感和伤寒。
2.1 “受本难知, 发则可辨”, 疫病病因当“审证求因”, 不可先有成见
吴又可认为疫病病因“非风、非寒、非暑、非湿, 乃天地间别有一种异气所感……此气之来, 无论老少强弱, 触之者即病, 邪自口鼻而入”, 参之现代传染病学, 其言可信。然疫病病因之寒、热、微、甚, 涉及脏腑病位需以患者症状表现为准, 从“审证求因”中寻之, 不可先有成见。“审证求因”是中医临床认识病因并进而指导治疗的基本方法, 钱天来的“受本难知, 发则可辨, 因发知受”之论, 可谓对中医温病病因学说立论基础和认识方法的精辟归纳。因此在新发突发传染病辨证过程中“审证求因”, 细化温病病因的性质十分重要。薛生白著《湿热病篇》分温病为温热和湿热两大类对温病学说之发扬, 当为效仿之典范, 此为温病学发展过程中总结新现象, 提出新理论的重要途径。
2.2 正邪进退的动态变化是温病卫气营血与三焦辨证的核心特征
卫气营血与三焦辨证实乃长期观察温病证候出现和演变规律的经验总结, 颇有当今盛行之循证医学的特点。卫气营血辨证是由表及里, 划分了病邪所在位置的深浅;三焦辨证则从上到下纵向描述了病邪的传变及病情轻重。二者均客观反映了温病邪气传变过程中的症状表现, 使得对病情和疗效的判断有证可循, 合理应用卫气营血辨证和三焦辨证的关键在于对温病病情转化的动态认识和转化节点的正确判断, 同时应与脏腑辨证有机结合使用, 正如《素问·至真要大论》所云“谨察阴阳所在而调之, 以平为期”。
2.3 “温邪上受, 首先犯肺”当活看
叶天士“温邪上受, 首先犯肺”是对温病初起病因、感邪途径、发病阶段、病机、病位普遍规律的高度概括, 而绝非单独针对某种温病发病部位而言。虽近年新发传染病多先损及于肺, 但王孟英早有“伏气温病, 自内而发, 湿温、疫毒、暑邪夹湿多起于中或下, 不能概为始于上焦, 在手太阴”之说。因病因不同, 感染途径有别, 人的体质之差异, 温病初起可以出现多种形式。翟岳云[1]撰文指出“证诸临床实际, 温病之发, 有始于肺者, 也有不始于肺者, 故我们认为, ‘温邪上受, 首先犯肺’只是温病发病的一种形式, 不能视为温病发病的必然规律。”因而辨治新发突发传染病时当细审病状, 详求病机, 不可囿于“首先犯肺”之字下。
2.4 正确理解“在卫汗之可也”
温热邪气最易化燥伤阴, 故温病慎用汗法。如吴鞠通自注银翘散方论云:“温病忌汗, 汗之不惟不解, 反生他患。”然温病忌汗, 何以叶天士有言:“在卫汗之可也”, 其中之理不可不明。“在卫汗之可也”是叶天士在《外感温热篇》中为温病卫分证治明确的治疗方向, 把“汗之”简单理解为应用汗法, 有失偏颇。现代著名温病学家赵绍琴教授[2]在《温病浅谈》中提出, 温病卫分证实为肺经郁热证, 而非表证。因此, 教材中“温邪初犯人体肌表”的表述未能真实反映温病初起以脏腑为病变中心而非肌表的病位特点。同时明确指出叶天士“在卫汗之”并非应用汗法, 汗之是治疗的目的和效果, 并非治疗方法, 可谓一语中的。温病卫分证当辛凉清解。通过辛凉清解, 使得肺卫宣, 营卫和, 三焦畅, 郁热散, 自然周身津津微似汗, 邪达热退而愈。即叶天士所谓“在表初用辛凉轻剂”。辛以宣肺疏卫, 凉以轻清解热。辛散非发汗, 而是开其郁, 凉清非直折, 而是泄其热。故“在卫汗之可也”之“汗”字可作散、透、清字理解。
2.5 温病下不嫌早, 下法宜缓宜轻
温病应用下法之内容丰富, 倡导“温病下不嫌早”者首推金元时期的刘河间, 以后吴又可、柳宝怡等皆有创新和发展, 为后世治疗温病提供了宝贵经验。然明确温病用“下法”之目的, 方能正确理解“温病下不嫌早”之意, 而于临床灵活使用。河间云:“一切怫热郁结者, 不必止以辛甘热药能升发也……热甚服大柴胡汤下之;更甚者, 小承气汤、调胃承气汤下之;发黄者, 茵陈蒿汤下之;结胸者, 陷胸汤、丸下之。此皆大寒之利药也, 反能中病, 以令汗出而愈。”由此可以看出, 下法之运用, 不仅能泻热通腑, 而且能使患者腠理开, 病邪从外、从下而出。值得注意的是, 刘河间在此只言“令汗出而愈”其立意并非主要针对燥屎而是针对郁热。同时吴又可在《温疫论》中“大凡客邪贵乎早逐, 乘人气血未乱, 肌肉未消, 津液未耗, 病人不致危殆, 投剂不致掣肘, 愈后亦易早复”的论述, 也提示了温病早用下法可达避免温邪过早耗伤阴液的目的。至于温病下法的具体应用当从柳宝怡在《温热逢源》中所说:“伤寒病类多坚栗, 下之宜猛而重;一下之后, 可以连下者甚少。温热病粪多粘黑如酱, 下之宜缓而轻”的观点。
2.6 重视温热疫病的血瘀病机
邪热壅盛, 热与血搏是温热疫病血瘀病机的主要原因。《温疫论》指出:“血为热搏, 留于经络, 败为紫血”, “热留血分更加失下, 必致瘀血。”《温热论》也云:“有热传营血……挟血而搏, 其舌色必紫而暗。”病入血分, 本已病情深重, 但瘀血形成后又可为致病因素, 与热毒之邪交结, 相互为虐, 导致病情胶结难愈。如《温热逢源》所论:“因病而有蓄血, 温热之邪与之纠结, 热附血而愈觉缠绵, 血得热而愈形胶固。”因此疫病防治中应重视血瘀病机, 防止病情胶着难愈。朱为坤等[3]在分析血瘀病机特点的基础上指出:血瘀是一个连续发展的病机过程, 可能早在卫、气分证即开始产生, 强调了早起应用活血化瘀法的重要性。
2.7 总结温病学经典方药的“药证、方证相应”规律, 规范对新发疫病选方用药的指导
所谓药证与方证, 是中医用药或遣方的指征或证据, 也称为药物或方剂主治。药证相应和方证相应是临床取效的重要前提。正如《伤寒论》所谓“病皆与方相应者, 乃服之”。药与证, 方与证的相应规律, 乃中医总结临床经验之主要手段。时至今日, 温病学积累了丰富的用药遣方经验, 银翘散、桑菊饮、清燥救肺汤、清暑益气汤、三仁汤等大量方剂耳熟能详, 也是温病学应对新发突发传染病的常用手段, 然其方证相应规律不能局限于古人所述, 当在临床救治新发突发传染病的过程中重新认识和总结, 以期完善对新发疫病选方用药的指导原则, 提高临床疗效。
参考文献
[1]翟岳云.“温邪上受”非皆“首先犯肺”[J].中医杂志, 2005, 16 (8) :635.
[2]赵绍琴.温病浅谈[M].北京:人民卫生出版社, 1986:129.
温病学理论体系 篇4
关键词：未病学,学科体系,中医,理论研究
近年来,国家提出医疗卫生工作要改变以往“重疾病,轻预防”的思想,实施抓预防、“治未病”,真正贯彻预防为主的方针。自2007年11月29日,原国家副总理吴仪宣布中医“治未病”健康工程在广州试点启动,2008年1月正式实施以来,试点单位和范围不断扩大,取得明显成效。但随着工作的不断深入,问题也逐渐暴露,在2011年第十一届全国人民代表大会第四次会议和政协十一届三次会议的“两会”期间,就有代表提出:“尽管中医药在‘治未病’领域占优,但老百姓在生活中对‘治未病’的感受却仍然是‘只听楼梯响,未见人下来’。”“虽然中医在‘治未病’方面有很多施展的空间,但具体怎么治,还是没找到答案。”笔者分析认为,要解决这些问题,其根本是要构建起“中医未病学”的学科体系。
1 “中医未病学”学科体系构建现状及历史沿革
中医“未病”和“治未病”的思想、理论与技术研究由来已久,内容丰富实用,但至今没有形成学科概念,没有建立相对完整的学科体系。
最初出现的治未病概念的目的是要保健卫生,预防疾病,这种活动在原始社会早期就已开始。例如,原始人为了改善居住条件、食物质量,躲避各种灾害,从而“构木为巢”、“钻燧取火”,进而耕作田猎、造字兴医,这可以说是未病学思想的最早萌芽。随着人们对疾病认识的提高,以及医学实践的深入,约在秦汉时期,中医学理论体系初步建立,未病学理论也随之诞生。《黄帝内经素问·四气调神大论》中“是故圣人不治已病治未病”,首先提出“未病”一词,强调了疾病预防的重要性。其后,《难经》秉承《内经》的思想,对治未病理论作了一些阐述发挥。后世医家张仲景、孙思邈、朱丹溪、叶天士等,对治未病思想也有发挥[1]。到近现代,特别是最近十多年对中医“治未病”的研究更是丰富多彩。早在1985年,雷正荣即明确提出“未病学”应成为独立的中医分支学科。上世纪90年代出现了《未病论》和《未病学》两本专著[2],2005年又出版了《新编未病学》。现代文献中,以维普数据库检索,以“未病”为关键词,时间范围从1989年至今,就可检索到有关“未病”的各类期刊论文1300余篇。
但通过回顾梳理,我们发现,历代都没有明确中医未病学这一概念,现代自雷正荣老师于1987年在《实用中医药杂志》发表“中医未病学小议”以来,鲜有从“学科”建设的高度,对其进行探讨和研究者。在上世纪90年代出现了一脉相承的《未病论》和《未病学》两本专著,这一“论”一“学”,对中医未病学学科建设有重要的学术参考价值,但未很好建立起中医未病学科体系的框架。二者虽有构建未病学科之倾向,但更多是之前现代未病学术研究的集成,引入过多现代遗传学、分子生物学、预防医学等学科的理论,淡化了这门学科本应具有的中医属性。其根本原因,是没有立足于中医范畴,从学科的高度,探讨和研究构建中医未病学科的结构要素,使“中医未病学”这门本应在当代熠熠生辉的学科至今还未建立起自己的学科体系。
2 学科化是“中医未病学”深化发展的瓶颈
逐步形成并完善自身学科体系是学科发展的必然要求和普遍规律。诚如黑格尔说“哲学若没有体系,就不能成为科学”一样,构建中医未病学学科体系是这门学术走向科学必须完成的重要任务。一门学科的学术积累总是远远先于学科体系的形成[3]。一个专门科学领域的学科尚未建立之前,其学科的经验、理论,被称之为“前科学”或“潜科学”。随着“前科学”、“潜科学”性质的知识要素的积累,该门学科必须以相应的结构要素对其作出应答,例如学科概念、学科定位属性、学科范畴、基本观念等。这是任何一门专业学术发展到一定程度后,必须突破的瓶颈,否则,该门学科就很难跨入科学的行列。
从前面的回顾分析来看,古代的未病学术研究显得支离零散,而当前的未病学研究严重淡化了这门学科本应具有的中医属性,使“中医未病学”这门本应在当代熠熠生辉的学科至今还未建立起自己的学科体系。中医未病学学术千年沉淀至今,已经为其形成独立的学科奠定了良好基础条件,目前亟须顺应学科发展的必然要求和规律,站在学科高度,研究中医未病学科的结构要素,探索构建其学科体系框架,突破其科学深化发展的瓶颈。
3 “中医未病学”学科体系构建研究刻不容缓
当前,疾病谱的转变和经济收入的提高已引起人们保健意识的增强,医疗卫生工作的重心也相应前移,由疾病治疗为重心转向健康维护为核心。而中医“治未病”学术思想在这方面具有悠久的历史和长足的经验优势。原国家副总理吴仪在2007年1月11日参加全国中医药工作会议时发表了题为“推进继承创新,坚定不移地发展中医药事业”的讲话,特别提到:“‘上工治未病’,随着人民生活水平的提高,中医药要把疾病防控作为重要的研究和发展方向。”其后,中医“治未病”健康工程迅速开展起来。这给“中医未病学”学术发展提供了难得的发展机遇,但同时也是一种挑战。
由于“中医未病学”没有突破学科体系的瓶颈,一些基础问题的没有很好地厘清,中医“治未病”治什么?怎么治?一直令人困扰,在外部表现为老百姓在生活中对“治未病”的感受仍然是“只闻其声,不见其人”,专业人才培养教育难以实施,运行模式难以确立,管理机制难以完善……
一门专业学科体系的构建并不是一成不变的,具有开放性,会随着科学的发展、实践的检验而不断增加新的维度和新的层次。目前“中医未病学”学科化已经具备良好的基础条件,因此应该积极探索构建其学科体系框架,而当前环境更要求这项研究工作刻不容缓。“一鼓作气,再而衰,三而竭”,“中医未病学”学科体系瓶颈不突破,则“治未病”健康工程的前途堪忧,就有可能把中医预防保健在公众心目中建立起来良好印象葬送掉。
4 构建“中医未病学”学科的基础要求
作为一门独立存在的学科,必须首先明确其独特的研究对象及其内涵和外延。从直观体验来看,中医未病学有别于中医养生学,前者重在“治”,以疾病为着眼点,根据疾病发生即转变规律研究如何防范疾病的发生,后者贵在“养”,以生命健康为着眼点,根据生命发展的客观规律研究如何提高健康质量;中医未病学有别于中医临床医疗,前者重在“防”,防病于未兆或消灭疾病于未成,维持健康状态,后者重在“医”,治疗已经形成的疾病,恢复健康状态;中医未病学根本上有别于预防医学,前者根在“中”,尤注重个体,后者理在“西”,更面向群体。因此,主观上该门学术可以独立学科化发展。客观而言,中医未病学学科体系的构建,必须首先从理论上论证其学科独立的基础条件,明晰其自身的范畴和规范,从战略上规划其构建内容框架。
中国传统学术基于特有的“知行观”,其“知”不是那种为学术而学术的纯知识,而是基于“行”,是从实践中不断体悟出实用的知识点。因此,历代学者们习惯于以语录、注疏、按语、札记、短文形式表达其学术思想,其学术具有不注重概念的界定、逻辑的推理和体系建立的特点。
基于这样的历史特征,构建“中医未病学”学科,应从科学哲学、科学知识论的视角,以科学方法论、学科发展规律规范理论为指导,运用历史与逻辑方法相结合展开研究,对古今中医未病学术研究系统收集整理,通过综合归纳、逻辑分析、类聚分析探寻其学科体系结构要素。厘清“中医未病”、“中医未病学”概念;揭示中医未病学知识构成、知识层次和知识来源等;分析中医未病学学科定位,研究对象、内容、方法、范畴等;探析中医未病学涉及的主要中医学学科范围,采用适当的学科分类方法,尝试构建一个能够适应现实的中医未病学学科体系理论框架,为中医未病学学科发展和深入研究奠定基础。在学科体系理论框架结构的基础上,根据中医未病学所涵盖的学科领域发展现状、发展趋势,以及当前的社会发展需求,探讨中医未病学学科体系建设的思路和策略,提出既符合学科基础,又能适应发展需求的建议,为我国中医未病学的学科发展提供理论参考。
参考文献
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[2]祝恒琛.未病学[M].北京:中国医药科技出版社,1999.
温病学理论体系 篇5
1 肺经风热
本病初期与肺经风热有关,陆子贤在《六因条辨》中曰:“疹为太阴风热。”风热侵犯人体,多先犯上部,侵犯肺经,吴鞠通在《温病条辨》上焦篇第2条云“凡病温者,始于上焦,在手太阴”,肺主表,外合皮毛,肺经郁热,肺卫失宣,皮毛被郁,热毒内蕴,肺热波及营分窜入血络发于头面部,临床症见颜面潮红,以丘疹样痤疮为主,偶见脓疱,可见便秘,舌边尖红,苔薄黄,脉数。由于初期邪热在表,治疗应就其近而逐之,初期以辛凉宣透为要。如叶天士说“在卫汗之可也”,可运用汗法从皮毛出邪。又因痤疮发于肺卫,波及营血分,因此治法宜宣肺泄热为主应兼以清营凉血,选用银翘散去豆豉加细生地大青叶玄参丹皮汤治疗( 《温病条辨》) 。《温病条辨》上焦篇第16条曰: “太阴温病,不可发汗,发汗而汗不出者,必发斑疹……发疹者,银翘散去豆豉,加细生地、丹皮、大青叶、倍玄参主之。”中焦篇22条也强调“阳明温病,下后,疹续出者,银翘散去豆豉加细生地大青叶玄参丹皮汤主之。”用银翘散以取其轻清宣透之品以清宣肺卫之邪,去豆豉,畏其温,耗伤营阴,加细生地、丹皮、大青叶、玄参以清营凉血解毒,此方风热得去,营血分热毒得清。临床辨证应借鉴温病卫分证,波及营血分证辨证理念,同时以此为基础方临证灵活加减应用疗效良好[3]。
2 脾胃湿热
痤疮的生成与湿热关系密切,明代《外科启玄》认为本病“盖受湿热”,湿有内湿外湿之分,内湿多由脾虚运化水湿功能失常所致,或嗜食肥甘油腻之品,使湿热内生; 外湿则主要由于久居湿地,居处潮湿或冒雨涉水,以致湿邪侵入体内,薛已认为: “太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热。”湿热内蕴,循经上行,熏蒸颜面等处肌肤,使毛窍壅闭,皮脂排泄不畅而成痤疮,临床症见颜面肤色油腻,皮疹间有脓疱、结节,或见脓疱囊肿,病情缠绵,皮疹此起彼伏,口干不欲饮,神倦体乏,大便秘结,舌红,苔黄腻,脉滑数。其病因病机具有湿温病特点,因此,治法宜清热利湿,宣畅气机,以三仁汤加减治疗。《温病条辨》上焦篇第43条曰: “头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已,名曰湿温……长夏、深秋、冬日同法,三仁汤主之。”三仁汤用于温病湿温初起,邪在气分,湿热互结,留恋三焦。方中杏仁苦辛善开上焦,宣气化湿,白蔻仁芳香苦辛转枢中焦,生薏苡仁甘淡清利湿热,共为君药,是“分消走泄”法的具体体现; 制半夏、厚朴行气化湿;滑石、通草、竹叶可增强利湿清热之功。临床应用时应借鉴温病气分湿热理论,随症加减,药证相符,使热从湿中离,湿去热易清,脏腑功能恢复正常,皮肤腠理安康。张一戈[4]观察三仁汤治疗寻常性痤疮的临床疗效,结果显示三仁汤治疗寻常型痤疮有较好疗效。
3 热在营分
痤疮以营分辨治报道较少,痤疮多由气分病缠绵不解,内传入营,营阴受损,热窜血络而发,热入营分证是温热病邪内陷的较重阶段。《温热论》“营分受热,则血液受劫,心神不安,夜甚无寐,成斑点隐隐”,临床症常见丘疹色红,瘙痒或不痒,皮肤潮红,伴见身热夜盛,心烦少寐,口干,舌降少苔,脉细数。治疗遵叶天士在《温热论》中“在卫,汗之可也,到气才可清气,入营尤可透热转气……”之治则,以清营汤透热解毒、清营养阴。《温病条辨》上焦篇第15条曰“太阴温病,寸脉大,舌绛而干,法当渴,今反不渴者,热在营中也,清营汤去黄连主之”。方中犀角咸寒,既能解营分热毒,又能凉血散瘀,还能滋阴; 玄参味苦咸微寒,既能降火解毒,又能滋阴凉营。又用金银花、连翘、竹叶等清热解毒,且轻宣透邪,促邪透出气分而解,是“透热转气”治法的具体体现; 辅用生地黄、麦冬甘寒凉血滋阴; 再加一味丹参养血活络,诸药合用透热解毒、清营养阴。临床应用时应借鉴温病营分辨治理论,尤其结合伴随症状,加以辨证诊断,将获得疗效。
4 血热炽盛
温热之邪入血分,血运行于脉络之中,充斥脉络,迫血妄行,皮肤为脉络分布,故出现痤疮、瘀点、瘀斑。《外科正宗》中云: “肺风、粉刺、酒渣鼻三名同种,粉刺属肺,渣鼻属脾,总皆血热郁滞不散,所谓有诸内,形诸外。”《素问·至真要大论》病机十九条指出: “诸痛痒疮,皆属于心。”因心主血脉,营血运行于脉络之中。临床症见瘀点、瘀斑、血疱或斑色暗红,平摊于皮肤之上或隆出皮面,压之不褪色,或伴身热、烦躁不安,谵语,或见吐、衄、便血,舌质紫绛,脉沉数。此类痤疮治疗可以考虑从血热入手[5],刘兰林运用温病血分理论治疗痤疮,认为血分有热而致瘀是痤疮发生发展的根本病机[6]。遵叶天士在《温热论》“入血唯恐耗血动血,直须凉血散血”之法,治疗宜清热解毒凉血散瘀,选用犀角地黄汤加减。《温病条辨》上焦篇第11条曰“太阴温病,血从上溢者,犀角地黄汤合银翘散主之”。方中用苦咸寒之犀角凉血清心而解热毒,甘苦寒之生地凉血滋阴生津,苦微寒之赤芍与辛苦微寒之丹皮清热凉血,活血散瘀。凉血与活血散瘀并用,使热清血宁而无耗血动血之虑,同时寓补于清,标本兼顾,除血分之热又不至于伤血伤阴。此型痤疮临床应用应抓住患者舌象,和伴随症状,同时结合病史与病程综合分析,以利于血分辨证。
5 气血两燔
痤疮或毒热日久,毒热内蕴,火毒炽盛,燔灼气血,血热灼盛毒邪外袭,蒸灼皮肤,郁火流窜,积滞肌肤,加重或发生痤疮,临床见症皮疹旷久不愈,坚硬疼痛,色暗不鲜,或伴结节囊肿、瘢痕与色素沉着,常伴有壮热口渴,烦躁不宁,舌绛苔黄,或肌肤发斑,甚或吐血衄血等。此是温热病中气分证与血分证并存的表现,病情较重,治疗宜清气凉血并举,方药选化斑汤加减。《温病条辨》上焦篇第16条: “太阴温病,不可发汗。发汗而汗不出者,必发斑疹……发斑者,化斑汤主之。”本方是在《伤寒论》白虎汤的基础上加清营凉血之品而成。此是热淫于内,治以咸寒,佐以苦甘法也。化斑汤以石膏清肺胃之热,知母清金保肺,治阳明独胜之热,甘草清热解毒和中,粳米清胃热而保胃液,加玄参、犀角清热凉血滋阴,气血两清,则痤疮愈。本型临床患者虽未有典型的气血两燔的伴随症状,但多数是临床上顽固,迁延日久的痤疮患者,难以治疗,需要以化斑汤为主结合临床实际灵活化裁用药治疗。
尽管痤疮临床辨证复杂多样,但就其感受“火邪”、“热毒”的病因以及病机传变特点而言,该病符合温病范畴,因此温病卫气营血辨证理论,温病“在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,人血就恐耗血动血,直须凉血散血”的治疗大法,对痤疮辨证治疗具有指导作用。本文遵循温病辨证论治原则结合本人临床实践体会,从肺经风热、脾胃湿热、热在营分、血热炽盛、气血两燔等分型提出痤疮辨证治疗的思路,愿为临床治疗痤疮提供借鉴作用。
摘要：温病对于临床各科的的热证有成熟的理论和行之有效的理法方药。痤疮属于中医学“粉刺”、“肺风”等范畴,本文遵循温病辨证论治原则及临床实践体会,从肺经风热、脾胃湿热、热在营分、血热炽盛、气血两燔等角度提出痤疮辨证治疗思路,为临床论治痤疮提供启发。
温病学理论体系 篇6
关键词：建构主义,精神病学,教学方法
随着现代医学模式的转变, 精神病学已成为临床医学教学中的一门重要课程。然而传统的教学模式基本沿用灌输式的教学, 忽视批判思维能力、自主学习能力和解决问题能力的训练。教学过程以教师为中心, 学生的主体地位不突出。在科学技术迅猛发展的今天, 时代呼唤高校教师接受新的教学理论, 改革教学方法, 以顺应医学教育科学的发展。
建构主义学习理论以独特的视角解释了知识、学习、教学等定义[1]。按照以往的知识观。知识是客观的东西, 学习就是接受东西。建构主义者认为, 知识并不客观, 它只是学习者的经验和假设, 它并不是问题的最终答案, 需要具体问题具体分析。而学习是学习者主动建构知识的意义。他要对外部信息做出主动的选择和加工, 生成自己的经验、解释、假设。学习是一个生发、形成的创造性认知过程。而非简简单单地接受、印入现成的东西。因此, 教学不是简单地把知识复述给学习者, 不同的学习者可能基于不同的经验背景和不同的学习环境理解不同。教师应该在教学过程中, 让教师与学生、学生与学生之间广泛地交流讨论, 提出自己不同的观点, 在交流中完善自身的经验体系[2]。
在建构主义学习理论的指导下, 我们利用情境、协作、对话、意义建构等要素, 充分发挥学生的主动性、积极性和协作精神, 尝试建立以促进学生建构良好的认知结构为目的, 以师生互动、生生互动为重要学习环境的一种新型的精神病学教学模式。
1 实施方法
1.1 情境建构
建构主义理论认为, 学生必须建构起自己对每一个概念的理解, 因而教学的首要任务不是讲授课程的知识。而是要创设激励学生建立起必要的知识结构的情境[3]。所以, 我们在精神病学教学过程中, 将课程知识进行分析和解构, 引导学生将知识单元整合到整体的结构中, 搭建一体化的知识平台。
如在绪论课中, 首先帮助学生理清课程的结构体系, 建立课程的地图。每次课都注意交代本次内容在课程地图中的位置, 与前后课的关系, 使学生感觉每节课之间不是割裂的, 而是有机联系的整体。为学生搭建前后联系、网络状的情境支架, 使学生形成良好的知识框架。在微观层面, 除了呈现概念的基本意义外, 还将概念置于具体的临床场景中, 促使学生的意义建构。例如症状学部分, “错觉”症状可见于正常人、意识障碍患者, 教师就举出相应的实例。在疾病各论部分, 谈到“谵妄”症状时, 对错觉再次进行复习, 使学生进行二次建构。
另外, 教师在引导学生进行建构的过程中, 注意观察分析学生的知识结构, 对存在的问题采取针对性的措施。精神病学是一门临床课, 与其它基础课程如生理学、解剖学、药理学联系紧密, 与其他临床课程如神经病学、内科学等也存在广泛的横向联系。如“心身疾病”, 哮喘、胃溃疡、高血压、糖尿病等发病机制和治疗预防等, 就需要综合内科学、医学心理学等课程的知识。如果教师仅从自己本门课程出发, 不注意学生的知识结构问题, 就可能导致意义建构的基础部牢固, 建构的可能是局限性的、不完整的知识体系。所以, 我们在教学过程中对涉及相关课程的知识“联结点”, 创设放射状的问题情境, 通过课堂讨论、师生对话、生生对话、课后自主学习等手段, 促使学生主动学习、协作学习, 对自身知识结构进行补充调整。
建构主义认为, 学习总是与一定的社会文化背景相联系的。学生利用自己原有认知结构中的有关经验去同化和索引当前学习到的新知识, 从而赋予新知识以某种意义[4]。也就是说, 每个学生对于教学内容都有自己的理解, 我们在提出问题或案例分析时, 提供宽松的学习氛围, 鼓励不同看法的表达, 肯定不同观点的合理面, 使学习情境具有包容性和多维性, 适于不同经验体系的学生。在对话讨论过程中组员注意其他组员的知识结构问题, 相互协作指正, 教师掌握学生所暴露出来的问题, 在教学过程中有针对性的指导和帮助。
1.2 协作
协作对知识意义的建构起着关键性的作用。在课堂讨论、课后作业、病例分析、见习实践等环节, 我们充分发挥生生协作、师生协作的作用, 组织和引导学生进行深入的讨论和交流, 建立起学习群体, 共同批判地考察各种理论、观点、信仰和假说, 共同进行协商和辩论。通过协作学习环境, 学习者群体的思维与智慧就可以被整个群体所共享, 并由整个学习群体共同完成对所学知识的意义建构, 而不是其中的某一位或某几位学生完成意义建构。比如, 在课后作业中有1次内容为精神分裂症的治疗康复, 有一个小组的协助学习过程为: (1) 组长对小组的10个成员进行明确分工, 有的负责收集药物治疗手段的资料, 有的负责收集电休克治疗的适应症、新进展等资料, 有的负责收集心理干预与社区康复等资料; (2) 小组组内学习, 成员之间彼此分享各自查阅的资料; (3) 课堂讨论上发表专题报告“精神分裂症的生物学治疗与心理社会康复”。在课堂讨论中, 可以看出, 原来多种意见相互矛盾、且态度纷呈的复杂局面逐渐明朗、一致, 协作学习使每位学生的观点受到考察、评论, 同时又使他们对自己的思考进行反思, 对别人的观点作出反应及重组。使整个学习群体在共享思维成果的基础上达到了比较全面、正确的理解, 共同完成了知识的意义建构。
除了生生协作, 我们在建构主义教学观的指导下, 积极转换角色, 倡导师生协作的学习模式。为此, 教师在课堂教学中创设和谐、民主和有利于师生协作的环境。如我们在讲授“精神活性物质所致精神障碍”的章节时, 组织学生开展“网络成瘾是不是精神病”的专题讨论。学生负责收集网民的意见和理由, 教师负责收集专家的意见和理由, 然后在课堂上将双方的意见进行交流讨论, 促进学生对社会舆论热点相关的知识进行批判性的意义建构。
在教师备课和授课环节, 我们充分发挥团队协作精神。组织教研室集体备课。对课堂上的授课方式、拟呈现的案例和课堂讨论的组织方式进行集中的讨论, 发挥集体智慧, 力图使每一个环节都有利于学生的知识建构。在授课时, 教研室、教务处、学院均有安排听课, 课后及时反馈和总结。
1.3 对话
在精神病学的知识体系中, 很多知识是经验性的, 非绝对化的, 非常符合建构主义的知识观。例如精神活动正常与异常的判断标准, 就是经验性的, 非绝对化的。对教师所讲的“纵向比较、横向比较、结合当时的处境具体分析”这三条判断标准, 不同的学生根据自己的知识和经验会形成自己的理解。这种最初的理解不一定把握了判断标准的真正内涵。这时, 我们可以创设问题情境, 如“一个男子, 拿着刀追砍行人, 他是否精神异常, 你用什么判断标准?”“影片《有话好好说》中, 李保田饰演的角色拿刀追砍餐馆里的人, 他是否精神异常, 你用什么判断标准?”在这些问题的讨论中, 每个学习小组均围绕问题情境进行对话, 小组内部和小组之间进行讨论, 师生之间进行对话, 使他们对最初的理解进行重组和优化, 对知识的建构更贴近临床实际情况。这种对话可以多维度反复进行, 例如男子刀砍行人可以有多种解释, 无故砍人还是有原因的?有现实动机伤人者还可以就其行为动机、动机背后的应激、个性、社会支持、应对方式等多种影响因素进行对话, 将判断标准的讨论进一步深化, 由一个案例深入到教材的多个章节, 使具体的知识融入到课程的整个框架, 在具体的情境、协作、对话中进行多维度深入的意义建构。
这种对话是开放式的、双向的, 教师的注意力不是全放在提出问题、组织协作和对话上, 还要创设自由的、无拘束的、不绝对化和非权威化的对话情境, 鼓励学生自由表达, 提倡学生批判性的吸收课程知识。教师课后或课间注意收集学生对于教学方式方法的意见和建议, 加以认真考虑。例如有学生提出在症状学部分耗时过长, 这时学生的知识结构中对具体的病种没有印象, 分析太多反而容易迷惑, 在疾病单元中又对症状一带而过, 结果对疾病的临床表现反而掌握不好。教研室讨论后, 认为该建议十分合理, 就针对学生在学习过程中课程知识结构的动态变化, 相应调整了教学安排, 获得了学生的好评。
在建构主义理论框架下, 我们积极采用多种教学形式来激发学生的学习兴趣, 例如采用典型病例、模拟患者、模拟患者家属等教学方式[5]。在疾病单元理论课上, 例如在精神分裂症、抑郁发作、躁狂发作、神经症疾病单元的教学中, 要求学生根据所学知识或见习所见, 模拟典型患者和患者家属, 进行“患者”与“医生”的对话, 模拟“患者家属”和“医生”的对话, 在对话过程中暴露问题, 针对问题进行交流讨论, 促使学生的知识结构的实用化、固化和优化。
1.4 意义建构
建构主义教学观认为:教师的作用将不再是讲授事实, 而是帮助和指导学生在特定领域建构自己的经验。教学实施的重心由教师“教”转移为学生“学”, 教师通过提供案例和组织讨论的方式, 不断促进学生信息加工和知识建构, 注意不限制学生对各种可能的未知领域的探索, 而是精心地把学生引导到问题空间的关键侧面, 帮助学生建构自己内化的知识网络系统, 使知识达到条件化、结构化、自动化和策略化。
因此, 在精神病学教学应以促进学生的意义建构为目的, 注重传授知识和发展能力相结合, 注重知识在学生头脑的组织结构转变, 注重知识在个体身上的内化程度, 精神病学是一门临床课, 我们在教学过程中, 强调以强化临床能力为中心的意义建构。在情境建构环节注意将理论知识与临床实际相结合, 例如在理论课后紧接着见习, 让学生直接接触患者, 请患者将幻觉的切实体验描述出来, 同时学生分小组, 通过协作对话等方式, 问诊患者幻觉出现的时间、强度以及频度等等, 在采集患者的相关资料后进行提问和病例讨论。这样不仅加深对抽象症状的理解和感性认识, 也提高了协作能力和批判思维的训练, 促使学生的知识在临床真实情境中进行意义建构, 避免了知识的空泛化和脱离实际。
建构主义认为, 学习者要完成对所学知识的意义建构, 最好的办法是让学习者到现实情境中去感受、体验。可采用有感染力的真实事实、事例或问题为基础或作为“锚”展开教学。在精神病学教学中, 这种教学模式尤为重要。以问题为中心的教学法、案例教学法等教学方法就是这种模式的具体应用。教学中。首先针对教学内容提出一般学生都关心的问题, 激发学生参与学习的兴趣, 在此基础上选择与当前学习主题密切相关的真实性事件, 或提供恰当的案例作为学习中心, 然后教师给学生提供解决问题的线索, 引发学生自主学习, 寻找解决问题的方法, 在此基础上学生之间进行协作学习, 师生进行广泛的讨论、交流, 修正并加深每个学生对当前问题的理解。最后教师对学生解决问题过程进行评价, 使学生在整个学习过程中, 不仅是知识的学习, 而且也是思维能力和解决问题的训练, 从而达到认知建构的目的。
2 讨论
传统式教学是教师教、学生学, 只需教师熟知教材内容并准确表述, 而建构主义教学除了要求教师充分备课、善于设计和创设问题情境、善于点评和总结外, 还需要考虑一些非知识性的因素, 比如调动学生主动思考的积极性、鼓励学生提问、激发学生的批判思维和创造性思维、观察分析学生的知识结构、引导学生剖析自己的知识结构、驾驭整个课堂等。由于临床很多科室都可能出现精神科的相关问题, 与精神患者的沟通交流、检查诊断等内容还涉及心理学知识、人文社会科学知识, 学生在讨论中的思路可能会多种多样, 这要求教师能深人浅出地引导、分析和点拨, 有敏锐的观察力和较为全面的知识结构, 所以, 采用建构主义教学模式亦是对教师的一种考验和提高。
在建构主义模式教学过程中, 学生不仅是被动接受知识, 同时也积极参与全过程, 需要学生对教师所讲授的内容进行积极思考, 还要提出自己的问题, 进行小组协作和对话, 对知识的意义进行建构。对学生的学习主动性和自主学习能力均要求较高, 一方面大大加深了学生对知识点的理解记忆, 优化了学生的知识体系, 为学生在以后的实际工作奠定了良好的基础;但另一方面, 建构主义对于实际教学还是一个全新的理论, 一种全新的尝试, 它还处在一种积极的发展之中, 当我们将其应用于教学实践中时, 往往会遇到不同程度的困难。如如何使长期习惯于被动接受的学生适应这种新的教学模式, 值得深入的研究和仔细的设计。笔者在建构主义模式教学的探索过程中, 每次课后均就本次课的教学方式和效果征求学生的看法、意见和建议, 并在下一次的教学中逐步改进和完善。学生反映这种授课方式促进了他们的自学能力, 收效甚好。总之, 在精神病学教学中, 根据不同的教学内容和目的, 不拘形式地灵活应用建构主义教学方法, 可以充分调动学生的学习兴趣, 继发学习的主动性, 促使学生的知识结构发生深刻的转化, 提高教学效果。
参考文献
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温病学理论体系 篇7
1 对象与方法
1.1 对象
选择某军校2008级修临床流行病学学分的全体研究生进行研究,共发放调查问卷166份,完整有效143份,有效率为86.1%;其中,博士研究生126名,男84名,女42名,统招生89名,在职生37名,内科学专业44名,外科专业35名,眼、耳鼻喉、中医、护理等专业26名,辅诊专业21名;硕士研究生17名,其中,男10名,女7名,统招生13名,在职生4名,内科学专业9名,其他专业8名。
1.2 方法
授课前后采用统一的答卷对调查对象进行调查。内容包括姓名、专业、学号及10道判断题,错误判0分,正确判1分,记录总分。双人核查,对比查错。10个问题分别为:(1)病例对照研究属于描述性研究;(2)RR值又叫暴露比值比,是关联强度指标之一;(3)病例对照研究属回顾性研究,按暴露与否分为两组;(4)混杂因素与研究因素和疾病都有关联;(5)配比因素越多,研究越容易进行;(6)只要OR值>1,就可认为暴露因素与疾病有关联强度;(7)病例对照研究回忆偏倚不能避免;(8)队列研究可确定病因;(9)队列研究论证强度在流行病学研究设计中最高;(10)队列研究论按暴露与否分为两组,可计算暴露人年数。
1.3 统计学方法
采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析,计量资料数据用均数±标准差(x±s)表示,两组间比较采用t检验;计数资料用率表示,组间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 授课前后博士研究生答题情况
第4题授课前后正确率分别为56.3%、60.3%,第5题授课前后正确率分别为94.4%、97.6%,第8题授课前后正确率分别为51.6%、48.4%,差异无统计学意义(P>0.05)。第1、2、3、6、7、9、10题授课前后的正确率差异有统计学意义(P<0.05)。除第8题外,其他各题授课后正确率均较课前升高(表1)。不同性别、培养方式、专业博士生授课前后总分差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。
2.2 授课前后硕士研究生答题情况
第5题授课前后正确率分别为94.1%、100.0%,第6题授课前后正确率分别为100.0%、88.2%,第7题授课前后正确率分别为88.2%、100.0%、第10题授课前后正确率分别为88.2%、100.0%,差异无统计学意义(P>0.05)。第1、2、3、4、8、9题授课前后的正确率差异有统计学意义(P<0.05),其中,第9题授课后正确率从52.9%下降至17.6%,第6题课后正确率也较授课前下降,其他题目授课后正确率较授课前高(表3)。在职硕士授课前后总分差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。
3 讨论
近年来,为了适应现代社会和经济发展对高素质人才的需求,我国研究生教育的招生规模年年扩大。据统计,2008年研究生招生人数为446 422人,2009年计划招生人数为510 953人。2010年研究生在校人数为1 538 416人,其中,硕士生1 279 466人,博士生258 950人[3]。研究生是各高校、研究机构和医疗单位科研的科研力量的主力军,他们在导师的指导下完成了科研从申报、立项、研究和结题的全过程,是科研项目主要参与者或完成人。因此,在校研究生的科研理念、科研素质和科研能力将直接影响各科研单位的科研水平,也直接影响我国社会和经济的发展水平。有研究调查了某高校医学研究生学位论文中常见的方法学问题发现,仅有1.8%的学位论文没有统计学错误[4,4]。即使已经正式发表的科研论文也存在着许多科研方法及统计学的错误。由此可见,提高研究生临床流行病学教学的有效性,提高研究生医学科研资料收集的质量和应用恰当统计学方法处理科研资料的能力,使学生真正掌握临床科研的基本方法,是当前研究生教学改革需要探讨的问题之一,对促进我国医学科研发展水平也具有重要意义。
现代医学模式已由传统的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变,传统的治疗模式也将向群体、预防、保健和主动参与的模式转变。现代社会对医学人才的要求也越来越高,医生不但要具有广博的医学知识和丰富的临床经验,还要具有较高的科研素质和科研能力。在临床工作中发现问题,应用恰当的科研方法设计课题,收集临床资料,然后应用合适的统计学方法处理资料,最终科学地说明临床医学现象和解决提出的医学问题。临床流行病学作为一门新型的临床医学基础学科和方法学科已为医学界所重视,并愈来愈显示出其在科研和临床中的重要的作用。学习临床流行病学使研究生在今后的临床工作中能用临床流行病学的方法观察、思考和分析问题,对于提高研究生科研素质和科研能力无疑是非常有益的。
临床研究生开设临床流行病学课程的总学时为40学时,学时较少,但从2012级研究生开始,学校将该课程设定为研究生(包括硕士和博士)学位必修课,授课对象主要为临床型和部分科研型研究生,每年约600人。为了使学生更好地掌握这门科研方法学,结合临床研究生实际工作的特点,笔者从2008级研究生开始对课程内容实行逐步教学评估和改革。由于临床流行病学学时有限,为了在有限的学时内使学生达到更好的教学效果,笔者通过教学前后对学生进行问卷调查,了解哪些是学生容易理解的问题,哪些是其较难理解的问题,在以后的教学中将重点放在学生较难理解的问题上,对提高临床流行病学的教学效果将具有实际的意义。
本调查显示,博士研究生对第4、5、8题的理解授课前后差异不显著(P>0.05)。第4题考查的是“混杂”的概念,说明在授课后学员对该概念理解仍有待加强。第5题考查的是“配比”的作用和实施方法,是对“混杂因素”的消除方法,仍是对“混杂”这个概念不清造成错误,该部分应加强。第8题错误原因可能是由于学员对病因学研究的作用理解不够全面。在今后研究生的授课中,需对这几个概念进一步加以阐述。笔者提一些设想:首先可提出一些问题,如什么是“混杂”、“病因学研究”的方法有哪些,采取以问题引导的教学模式———PBL[5],让学生自己在书中找答案并展开讨论,教师与学生交流互动[6]等均可以借鉴,进一步调动学生自学和参与的积极性,可能更容易加深对知识点的理解和记忆[7,8]。
硕士生第5、7、10题授课前后正确率差异无统计学意义(P>0.05),且第6、8题授课后正确率较授课前下降。第5题博士、硕士错误率均较高,说明“混杂”这个概念较难理解,硕士虽对考查其基本概念的题目完成得较好,但对其概念的延展和引申仍有待加强。第7题错误说明其对“回忆偏倚”概念不清。第10题说明硕士研究生对队列研究的分组方法及暴露人年数的概念还没有完全理解。第6题错误说明硕士研究生对OR值的理解仍有待加强。第9题硕士学员回答的正确率较授课前下降,一方面可能与例数较少有关,一方面也说明病因学研究方法今后应加强授课。
本调查发现,博士授课效果较好,硕士授课后存在问题相对较多。说明博士在经历了硕士的学习阶段后,对科研的方法和过程都有了进一步的认识和理解,而硕士缺乏科研锻炼。对此,可以尝试运用病案举例[9,10]的教学方法,例如对霍乱的研究、吸烟与肺癌、人乳头状瘤病毒与宫颈癌的关系等,引导学生应用流行病学研究方法去探索病因,了解各相关因素在疾病发生、发展中的作用。这样可能会缩短理论内容与临床实践的差距,让原本枯燥的流行病学规律变得生动起来,形成以科研训练为经、以教学内容为纬的兼容性教学形态及情境[11],更好地锻炼学生对临床课题进行科研设计、测量和评价的能力。
温病学理论体系 篇8
关键词：小儿,烧伤,流行病学,预防
烧伤是一种常见的创伤疾病,我国烧伤年发病率约为2%,绝大多数为浅度烧伤,但其中有部分为中重度烧伤,约5%的烧伤需住院治疗[1]。小儿缺乏理性的思维,实践经验不足,往往活泼好动,易接触可燃物,是烧伤的高危人群。小儿烧伤危害较大,因其体表面积较小、自救能力不足,加之身高所限,头颈部烧伤多见,一旦出现烧伤,往往病情较重,烧伤面积大,存在毁容风险,部分具有致死性[2]。本次研究试分析惠州市小儿烧伤的流行病学特征,提出小儿烧伤预防体系建设要点。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采用流行病学调查方法,以惠州市内的甲等医院内的2011~2015年住院小儿烧伤病例作为研究对象。纳入标准:①临床资料完整;②确认为烧伤入院;③年龄0~12岁。共收集病例1742例,其中男1141例、女601例,平均年龄(5.3±1.1)岁。
1.2 方法
采用流行病学调查方法,调取11家医院内的临床数据,主要为住院部确诊的病例,转诊者按照最终收治高等级医院为准。调取的资料主要包括总人数、年数、性别、年龄、烧伤面积、烧伤深度、严重程度、部位、致伤原因、环境、照料人、伤情发生的时间、伤后处理以及预后情况。
1.3统计学方法
采用SPSS18.0统计学软件处理数据。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验;等级资料比较采用秩和检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
男女不同年份占比比较差异无统计学意义(P>0.05),不同年份的患儿占比呈波动变化,但总体上看呈上升趋势,2015年达到最高水平。男性学龄前占比58.7%低于女性70.7%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
注:与女性患儿比较,aP<0.05
2.2 烧伤严重程度、烧伤部位及预后分析
女性轻度烧伤占17.8%、中度烧伤占40.3%、重度烧伤占22.6%、特重度烧伤占19.3%;男性轻度烧伤占20.6%、中度烧伤占49.3%、重度烧伤占14.4%、特重度烧伤占15.7%;男女烧伤严重程度比较差异具有统计学意义(P<0.05)。小儿烧伤范围1%~100%TBSA,平均烧伤(11.3±11.4)%TBSA。合计烧伤3473处,多见多部位烧伤,四肢烧伤发生率46.2%,其次为躯干19.4%,再次为头面部17.6%,男性躯干烧伤、四肢烧伤发生率高于女性,头面部烧伤发生率低于女性,男女烧伤部位比较差异有统计学意义(P<0.05)。男性痊愈率高于女性,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.3 烧伤原因、地点、时间分析
烧伤原因中烫伤占90.3%、火焰烧伤占8.7%、其他占1.0%,地点为城市占29.4%、城乡结合部占26.2%、农村占44.4%,时间在18:00~次日8:00占13.8%、夏秋季节占48.3%。男性烫伤率低于女性,火焰烧伤率高于女性,男女烧伤原因比较差异有统计学意义(P<0.05)。男性位于农村的比例高于女性,位于城市及城乡结合部的比例低于女性,男女烧伤地点比较差异具有统计学意义(P<0.05)。男性18:00~次日8:00比例低于女性,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
注:不同性别烧伤严重程度及烧伤部位比较,P<0.05;与女性患儿比较,aP<0.05
注:不同性别烧伤原因、地点比较,P<0.05;与女性患儿比较,aP<0.05
3 讨论
本次研究显示,惠州市儿童烧伤主要特点为:①男性多于女性;②患儿例数波动呈上升趋势;③学龄前比重较高;④轻中度烧伤较多,多为多部位烧伤,躯干、四肢多见;⑤痊愈率高;⑥烫伤占绝对比重(90%以上),其次为火焰烧伤;⑦夜间少见;⑧季节时间分布相对均衡;⑨性别与烧伤年龄、烧伤严重程度、烧伤部位、痊愈率、烧伤原因、烧伤地点、是否为夜间有关。
对于儿童烧伤而言,主要可分为以下几个方面:①学龄前自行取用热水,或家属照料不当导致的热液烫伤,如在农村家属将泡好的热茶放在小儿可能取拿的桌子上、凳子上,小儿若取用不当则可能导致烫伤,部分家属粗心大意,在喂送热水时,怀抱小儿,不小心导致热液倾倒在小儿身上导致烫伤;②学龄前接触到打火机等火源,家属照料不当,引起火灾;③学龄后的小儿,在野外用火导致火灾;④意外事故,如城乡结合部、消防管理不到位的地区,火灾引起的小儿烧伤完全较重[3,4]。男性火焰烧伤率、白日烧伤率、农村比重更高,可能与男性小儿活泼好动,好奇心往往更强,同时接触打火机等火种的机会更大有关。在农村地区,还可能承担农用火的活动,从事可能存在风险的活动。与此同时男性小儿学龄后的烧伤较多见,但轻度烧伤比重更高,此时小儿具有一定的自我保护能力,如起火后逃离能力更强,发生特重度烧伤的比重相对更低。烧伤原因、严重程度、地点等存在相关性。
综上所述,小儿烧伤发生率高,有关部门需做好合作,构建以宣传教育、人口密集区域火灾防范为主的管理体系。
参考文献
[1]胡宏,李兴照,蔡晨.1278例住院小儿烧伤的特点及防护策略.中国农村卫生事业管理,2011,31(2):199-201.
[2]唐杰兵,童成国,方艳丽,等.烧伤瘢痕癌12例临床治疗分析.中国美容医学,2013,22(19):1923-1925.
[3]徐建洪,姚远,邱俊,等.3682例小儿烧伤住院患者病因特征分析.中国烧伤创疡杂志,2011,23(1):53-57.