护理质量管理手册(2013年)

2024-07-14

护理质量管理手册(2013年)（精选4篇）

护理质量管理手册(2013年) 篇1

护理管理制度及各级各类人员职责

护理质量管理组织机构

一、护理质量管理委员会在主管院长指导下，由护理部以及护士长组成。根据护理部统一制定的工作制度、职责、程序及考核标准定期对病区的护理质量进行检查、分析、总结及反馈。负责全院护理人员的质量安全教育，从而提高护理质量，真正体现“以病人为中心”的服务理念。

二、实行三级级护理质量控制管理组织即：护理部——病区

三、充分发挥二级护理质控组织的作用，护理部每季度召开一次护理质量检查讨论会，根据检查情况，护理部分析、全面总结指出存在问题、提出改进措施，并在护士长例会上进行反馈。

护理理念

科学规范的管理，优质高效的服务，安全温馨的环境，精益求精的追求。

护理质量管理委员会工作制度

一、在护理部的管理下，制定和完善医院护理质量管理制度及护理质量考核标准。以提高护理质量，改善护理服务为主要任务。

二、负责检查落实护理质量管理的执行情况，根据护理部统一制定的考核标准，每月对病区管理、护理文书书写、消毒隔离、护理教育培训等进行考核检查。及时发现问题，协助各科室提出改进措施并落实。

三、护理质量管理委员会主要负责全院病区、手术室、供应室、产房、急诊科等护理质量控制。

四、定期对全院护理人员进行理论、操作考核。

五、定期召开护理质量管理委员会会议，研究提高护理质量的方法，提出改进工作意见

六、每季度由质量管理委员会将理论、操作考核及结果进行综合分析，找出存在问题及原因，重点分析评价，采取相应的改进措施，并及时总结反馈到各科室，不断改进护理工作，持续提高护理质量。

护理质量管理委员会职责

一、护理质量管理委员会主要负责医院护理质量控制；负责制定、修改和完善医院护理质量管理方案、护理各项工作制度及岗位职责、工作程序和质量标准；制订护理质量考核办法和考核标准。

二、开展全院护理质量及护理安全教育，努力提高护理人员的质量意识和安全意识。

三、负责检查落实护理质量管理的执行情况，对检查中发现的问题要做认真地分析、总结，制定整改措施，并及时反馈到各科室，以便于护理质量持续改进。

四、定期对全院发生的护理差错进行讨论、分析和鉴定，提出整改意见与防范措施。

五、对新聘护士、护理员进行岗前培训，聘用护士的试用期考核、年度综合考核。

六、定期组织护理人员业务学习及技术操作、讲座、专题讨论，定期对全院各级护理人员进行理论知识、技术操作考试。

七、年终总结医院护理质量中存在的问题，修订护理工作计划，不断提高医院的护理质量和水平。

科室质控小组职责

一、科室质控小组要负责全科护理人员的护理质量及护理安全教育。

二、根据护理部统一制定的各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序等，定期对科室护理质量进行监控。

三、科室质控小组负责每月对所在科室的危重病人护理、护理文件书写、急救物品、药品、病房管理、健康宣教、消毒隔离、护理制度和岗位职责落实执行等情况进行检查，及时发现和指正环节质量中存在的问题，认真分析、总结，提出改进措施。

四、每月定期对各级护理人员进行理论、操作考核。

五、每月召开质控小组会议，分析所在科室护理质量中存在的问题，提出整改措施，不断提高科室护理质量和水平。

六、定期对科室发生的护理差错进行讨论、分析，提出整改意见与防范措施。

质量控制管理办法

一、护理部、护理质量管理委员会全面负责护理质控工作。

二、充分发挥二级护理质控组织的作用，定期进行检查考核、分析、评价、改进。

三、要求科室护理质控小组督促检查护理人员执行分级护理制度及技术操作常规等情况，巩固完善等级医院评审各项护理指标，认真执行消毒隔离制度，加强监测工作。

四、定期对全院护理人员进行护理业务技术操作考核。

五、督促科室质控小组严把护理病历书写等护理文书质量关，定期检查、做到不合格病历不出科。

六、急救药品、物品做到“四固定”，有专人负责，各班严格交接，3 定期检查，用后及时补充，损坏及时维修。

七、加强整体护理的质量管理及护理计划的落实，认真做好病人健康教育，确保服务质量及病员满意度。

八、加强急诊科、手术室、产房、供应室等重点部门的环节质量管理。

护理核心制度

护理质量管理制度

一、成立护理质量管理委员会。

二、建立科室护理质量控制小组，制定护理质量管理实施方案。

三、对全院护理人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动，重视发挥科室质量控制小组和护士长的质控作用，以保证护理质量的持续改进。

四、护理部经常深入病房，检查护理工作质量，每月1—2次；每季度组织护理质量管理委员会成员对临床科室的护理质量进行督查，并将检查情况以书面的形式反馈科室，提出整改措施。并且每季度进行一次全面护理质量考核，考核结果与效益工资挂钩。

五、科室质控小组检查每月不少于四次；护士长每天有计划的检查护理工作质量；每月组织一次全面护理质量考核。

六、护理质量管理委员会每季度召开一次质控会议，对本季度的护理质量进行评价、分析、并有整改措施。科护理质控小组每月对本科的护理质量进行一次评价、分析、并有改进措施。

病区管理制度

一、病区由护士长负责管理，科主任积极协助管理。

二、定期向患者宣传讲解健康知识，依据情况可选病员小组长，协助做好病员思想、生活管理等工作。

三、保持病区整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门窗轻、操作轻、说话轻。

四、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位臵，未经护士长同意不得随意搬动。

五、保持病区清洁卫生，注意通风，保持空气新鲜，每日至少清扫两次，每周大扫除一次。

六、男女患者须分室安臵，如遇突发公共卫生事件等特殊情况同室安臵，需用屏风隔离遮挡。

七、病员被服、用具按基数配备给病员，出院时清点收回。

八、医务人员仪容仪表规范，着装整洁，必要时戴口罩。

九、护士长负责保管病区财产、设备，并分别指定专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失按规定处理；管理人员调动时，办好交接手续。

十、定期召开病员座谈会，征求意见和建议，改进病区工作。

十一、查房时病区不得接待非本病区住院人员；患者不得私自离开病区。

十二、病区内严禁吸烟。

护理抢救制度

一、组织形式及人员安排

各科抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥。对重大抢救需要根据病情提出抢救方案，并立即呈报院领导。凡涉及法律纠纷要报告有关部门。

二、保证抢救药品及器材的供应

抢救药品及器材必须齐全完好。落实“五定”原则，用后随时补充。值班人员必须掌握各种仪器、设备的性能及使用方法。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。

三、执行抢救制度

参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到前，护理人员应依据病情及时给氧、吸痰，测量血压，建立静脉通路，行心肺复苏术、配血、止血等，及时提供诊断依据。

1、严密观察病情，记录要及时详细，用药处臵要准确，对危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

2、严格执行交接班制度和查对制度，24小时应有专人留守，对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交代，并记录。所有药品的空安瓿，须经两人核对方可弃去，口头医嘱护士复诵一遍，与医生核对后执行，并及时补充医嘱。

3、及时与患者家属及单位联系。

4、抢救完毕，6小时内据实补记，做好抢救记录、登记、抢救小结。

护理查对制度

一、医嘱查对

1、处理医嘱，应做到班班查对。

2、处理医嘱者及查对者，均须签全名。

3、临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。

4、抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生确认无误后，方可执行，并保留用过的空药瓶，经两人核对后，方可丢弃。抢救完后补开医嘱。

5、整理医嘱单后，必须经第二人查对。

6、护士长每周总查对医嘱一次。

二、服药、注射、各项操作查对

1、服药、注射、操作前必须严格进行“三查”“七对”。

三查：服药、注射、操作前查；服药、注射、操作中查；服药、注射、操作后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和方法。

2、备药前要检查药名、规格、剂量、用法与医嘱是否相符，注意水剂、片剂有无变质，安瓿、针剂有无裂痕、有效期和批号。查对姓名、年龄，并交待用法和注意事项，如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对方可执行。

4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、发药及注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。

三、输血查对

1、取血标本时，必须核对患者姓名、性别、床号、住院号，做到准确无误；凡两位以上患者同时配血时，血标本要分别、分次采取。

2、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。还应查采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无裂痕。

3、输血前，必须经两人再次核对床号、姓名、住院号、血型、询问输血史，确认无误后，方可输入。

4、输血过程中，速度先慢滴，严密观察有无输血反应及尿量，15分钟后调整滴速，如果病人出现输血反应，应立即停止输血，接上液体观察，并再次核对血型，遵照医嘱使用药物。如果要继续输血必须经医师同意后方可输入。

5、输血完毕，按规定时间保留血袋，以备必要时送检。

6、输血后，按规定认真填写输血登记本，详细记录输血者及供血者姓名、血型、血袋号、开始及结束时间、执行者及核对者签全名（门诊病人将输血单贴于登记本后）。

四、手术患者查对

1、术前准备（包括接患者时）查对科室、患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）。

2、查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。

3、查无菌包内的灭菌指示卡，以及手术器械是否齐全。

4、坚持术前、缝合前及缝合后核对纱垫、纱布及缝针、器械等数目。

5、手术取下的标本，应由护士与手术者核对后，填写病理检验单送检。

五、供应室查对

1、准备器械包，要查对品名、数量、质量及清洁度。

2、发器械包，要查对名称、消毒日期及灭菌指示卡。

3、收器械包，要查对数量、质量及清洁处理情况。

护理交接班制度

一、交接班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者和新患者，并安排护理工作，做好交班前的一切准备工作。

二、当班者必须在交班前完成本班的各项工作。写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好查对方可离去。

三、上一班必须为下一班备好各种用物。

四、交接班中如发现病情、治疗、器械物品等交待不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后再发生问题，则应由接班者负责。

五、在交接班过程中遇到抢救患者时，共同参与抢救，抢救完后交代清楚。

附：六个不交不接：

1、本班任务未完成不交接；

2、护士站、治疗室及病区环境不整洁不交接；

3、用过物品处臵不当不交接；

4、物品及急救药品器材不齐不交接；

5、危重患者护理不周不交接；

6、工作人员衣着不整齐不交接。

消毒隔离制度

一、护理人员上班时要衣帽整洁，不戴戒指，头发不过肩（盘发，戴头花），穿护士裤、鞋。无菌操作时应戴口罩，进行各种操作前均应洗手。进入隔离单位要穿隔离衣，严格遵守无菌技术操作原则。

二、治疗室、新生儿室、手术室、换药室、产房每日用紫外线消毒一次，每月做空气培养1次，护士站、病房、医办室、医护休息室、走廊每周紫外线消毒一次。每次消毒完要登记。各室抹布及拖把应单独使用，并有标记，用后悬挂晾干。

三、换药室应严格划分清洁区与污染区，换药器械用毕浸泡消毒后再清洗、灭菌。

四、无菌容器、器械、敷料要定期灭菌，并注明灭菌日期。消毒液应定期更换。

五、病人使用过的护理器具应一用一消，未使用的坚持周消。

六、晨晚间护理应湿式清扫，一床一巾，一桌一巾；床单每周更换一次，有污染时随时更换。

七、病员出院、转科后床单位必须进行终末消毒。

1、床头柜，床头、床旁凳用消毒液擦拭消毒。

2、病员死亡或有传染病出院后，病床被褥、枕心须用紫外线照射或密闭消毒。

3、连续使用的氧气湿化瓶、雾化瓶、吸痰管道、呼吸机管道、早产 10 儿暖箱的湿化器等器材，必须定期消毒和每次使用结束后进行终末消毒，干燥保存。氧气湿化瓶内的湿化液为灭菌水。八、一般科室若收入传染病人，未转出前，应按病种进行隔离。

九、传染病人须按传染科消毒隔离常规执行。特种传染病人使用过的物品未经消毒不得带出隔离区。

十、使用后的一次性注射器、输液器，统一分类回收处臵。

十一、门、急诊各留观室消毒隔离制度与病房相同。

十二、烧伤病房、抢救室地面每日用消毒液擦洗一次，每日紫外线消毒一次。

十三、医疗垃圾与生活垃圾分类收集处理，使用后的一次性注射器、输液器按医疗垃圾收集处理，符合要求。

分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。患者入院后，应根据病情决定护理分级，并在病人一览表、床头卡上作出标记（特护为蓝色、病危为黑色、一级护理为红色、二级护理为黄色、三级护理可不标记）。

（一）特级护理病情依据：

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、各种严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、其它有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要点：

１、严密观察患者病情变化，监测生命体征；２、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；３、根据医嘱，准确测量出入量；

４、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

５、保持患者的舒适和功能体位；６、实施床旁交接班。

（二）一级护理病情依据：

１、病情趋向稳定的重症患者；

２、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；３、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；４、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要点：

１、每小时巡视患者，观察患者病情变化；２、根据患者病情，测量生命体征；３、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

４、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

５、提供护理相关的健康指导。

（三）二级护理病情依据：

１、病情稳定，仍需卧床的患者；２、生活部分自理的患者。护理要点：

１、每２小时巡视患者，观察患者病情变化；２、根据患者病情，测量生命体征；３、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；４、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；５、提供护理相关的健康指导。

（四）三级护理：病情依据：

１、生活完全自理且病情稳定的患者；２、生活完全自理且处于康复期的患者。护理要点：

１、每３小时巡视患者，观察患者病情变化；２、根据患者病情，测量生命体征；３、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；４、提供护理相关的健康指导。

护理安全管理制度

一、护理工作安全管理制度

1、对护理人员进行法制和护理安全教育，增强护理安全意识和责任心，提高护理质量。

2、建立健全各项规章制度，完善各项护理技术操作规程，落实各级人员工作职责。定期检查落实情况。

3、严格遵守护理查对制度，杜绝差错事故的发生。

4、严格执行消毒隔离制度，以防院内感染的发生。

5、严格执行交接班制度，及时巡视病房，对小儿，烦躁，神志不清，使用热水袋、冰袋、卧床等患者要加强巡视，确保患者安全，防止意外发生。

6、加强病区药品管理，严格执行药品管理制度。毒、麻药品专柜上锁，专人管理，固定基数，有交班记录，使用有登记；急救设备和药品、贵重仪器处于备用状态。

7、做好防火防盗工作，加强易燃、易爆、易损物品的管理。经常检查电源、水源、防火设施，及时维修，保证安全运用。不得私自对病区的设施乱拆或改建。

二、住院患者安全管理制度

住院患者应遵守入院须知，听从医护人员的指导，与医护人员配合，服从治疗和护理，安心休养，确保安全。

1、病员入院时，认真听取入院宣教内容。

2、患者应遵守病区作息时间，保持环境整洁与安静，禁止在室内吸烟及使用电器等。

3、护士不得私自答应病员外宿，若有特殊情况外出时，必须经科主任及主管医生批准同意后，方可离开。

4、病员若未经允许，私自外出，次日按自动出院办理。

5、病员私自外出发生意外情况，一切后果自负。

6、病员未经许可不得进入诊疗场所；不得动用医疗、护理设备；不得进行任何护理技术操作。

7、需留陪人严格按医嘱执行。

护理差错（缺陷）、事故管理制度

一、科室建立护理缺陷、事故登记本，由当事人及时登记发生缺陷、事故的经过、原因、后果。护士长每月组织讨论一次缺陷、事故隐患因素及防范措施。

二、发生缺陷、事故后，要积极采取补救措施，以减少消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

三、发生事故差错时，当事人要立即向护士长或科主任汇报。护士长在24小时内口头或电话报告护理部。重大事故要立即报告护理部（医务科）→主管院长。当事人应在三天内提交书面材料。

四、发生严重缺陷或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等证据均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。

五、缺陷、事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识、吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

六、发生事故缺陷的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，经查实须按情节轻重给予处分。

七、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见。讨论时有当事人参加，允许个人发表意见。决定处分时，领导应进行思想工作，以达到教育的目的。

八、护理部应定期组织护士长分析缺陷、事故发生的原因，并提出防范措施。

九、对于各类的差错、事故应按照有关文件规定处理。附：医疗事故定义及分类标准

是指医疗机构及医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；

二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；

三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；

四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。附：差错的概念及医疗护理差错参考标准

凡在医疗护理工作中由于责任心不强、粗心大意、不按规章制度和技术操作规程办事发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果者，称为差错（事故与差错的区别主要是后果的差异，凡事故产生均造成不良后果）。

医疗护理差错参考标准：

一、错抄、漏抄医嘱，影响病人治疗者。

二、多服、漏服药（包括未服药到口），按给药时间拖后或提前超过2小时者。

三、做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者；错做或漏做滴眼药、滴鼻药，冷热敷等临床处臵者。

四、发生Ⅱ度褥疮、Ⅱ度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果者。

五、误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食，以致拖延手术时间者。

六、各种检查、手术遗漏皮肤准备或备皮划破多处，影响手术及检查者。

七、执行医嘱不及时，以致影响治疗但未造成不良后果者。

八、损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本，或未按要求留取，未及时送检，未经查对采错标本或送错标本，以致影响检查结果者。

九、对于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成不良后果者；手术标本丢失或未及时送检，增加病人痛苦，影响诊断者。

十、供应室发错器械包或包内遗漏主要器械，影响检查、治疗者；发放已过期的无菌器械包或器械清洗、灭菌不彻底，培养有细菌生长，但未造成严重后果者。

护理查房制度

一、护理部主任每半年组织护士长进行一次全院性护理行政查房或质量检查。

二、护理部每季度组织一次院级护理业务查房。

三、护士长每月组织一次本病区护士业务查房。

四、病区护士长每周参加一次科主任大查房，护士参加住院医师查房。

五、定期组织实施护士长夜查房、节假日查房。

六、护理查房须有完整记录，重点研究解决疑难问题，不断改进工作，提高护理质量。

护理会诊、疑难病例讨论制度

一、院内科间护理会诊、疑难病例讨论，须由患者的责任护士或主管护师提出会诊申请，经护士长同意后并签名，邀请有专长的相关科室护理专家前来会诊指导。

1、根据急会诊、普通会诊等不同情况，在30分钟至4小时内完成会诊任务，担当会诊任务的护理人员必须是经验丰富、具备中级职称或护士长职务以上的专业人员。

2、会诊单应逐项填写清楚，责任护士或主管护师需陪同会诊护师，并负责病情介绍、资料准备等。

3、被邀人员会诊后，必须认真填写（讨论病历）会诊记录，提出明确意见或建议。

二、科内疑难病护理会诊、护理病例讨论，由责任护士或主管护师提出，护士长组织科内护理人员讨论。

三、院内疑难病护理大会诊，由病区护士长申请，经护理部同意，并确定会诊时间，通知有关科室护理人员（主管护师以上）参加。会诊一般由申请护士长主持，并负责病情介绍、资料准备等。被邀护理人员会诊后，必须认真书写会诊记录，提出明确意见或建议，护理部派人参加并记录。科室要完善各种记录。

四、邀请院外会诊，应建立在科内、院内讨论的基础上确定的疑难护理病历或高难度手术后的护理，由护士长书面申请，患者及其代理人同意并签字，经护理部同意，与有关单位联系发会诊单，确定会诊时间。

五、护理部接到外院会诊单经护理部主任批准后，通知相关科室护士长具体安排。护士个人接到外院会诊单，必须告知护士长，由护士长告知护理部或院总值班（节假日或夜间），得到同意方能前往，会诊费另行规定。外出会诊护士一般不需携带本院器械以及有关药物（特殊情况例外）。

健康教育制度

健康教育是一项科技普及工作。通过健康教育，使广大群众增强卫生知识，有利于防病和治疗。各病房及门诊应定期以各种形式向患者及家属进行健康教育，并使之形成制度，认真落实。健康教育的方法有以下几种：

一、个别指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识、简单的急救知识，妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件作具体指导。

二、集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则根据工作情况和患者作息制度，选定时间进行集体讲解，还可结合示范、配合幻灯、模型等以加深印象。

三、文字宣传：利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗。

四、卫生展览：如图片或实物展览，内容定期更换。

五、卫生广播、录像：利用患者候诊及住院患者活动时间进行宣教。

给药制度

一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

三、严格执行三查七对制度。

三查：操作前、操作中、操作后查。

七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

五、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久臵引起药物污染或药效降低。

八、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，并向患者做好解释工作。

术前患者访视制度

一、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料(姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等)，收集患者临床资料(术前诊断、手术名称、手术方式、各种检验结果、有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等)。

二、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。

三、做好术前宣教工作：

1、向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。

2、介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。

3、介绍手术室环境、手术时注意事项等。

四、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。

五、访视内容要认真记录于手术护理记录单。

护理工作制度

护理部工作制度

一、在护理部主任具体主持下，坚持以临床护理工作为中心，不断提高护理质量，保证临床护理、教学、科研工作的完成。

二、根据医院的年度计划，做好护理工作计划和重点工作的部署，经主管院长审批后执行，定期检查执行情况。

三、经常深入临床科室，检查护理质量，参加和指导业务活动，组织协调大批急诊、危重患者的抢救护理工作。做好病区、急诊科、手术室、供应室等部门的管理工作，使之逐步制度化、常规化、规范化。

四、督促各级护理人员履行职责，认真执行各项规章制度和技术操作常规。

五、定期召开差错分析会，及时调查了解发生的各类差错事故的原因，与科室共同研究、分析、处理，认真吸取经验教训。

六、负责组织、检查、安排全院护理人员的业务培训，技术考核，以及进修、实习人员的学习、轮转，建立护理人员的业务技术档案。

七、负责全院护理人员医德医风教育，从思想、业务上不断地、有计划地提高护理人员的素质。

八、熟悉和掌握全院护理人员的业务技术，学习和思想情况，关心护理人员的生活。负责院内护理人员的调配，并及时向有关部门和主管领导提出护理人员升、调、奖、惩的意见。

九、定期召开全院护士长会议，总结、部署工作，并定期组织护士长相互学习、交流经验，不断提高护理管理水平和技术水平，提高护理质量。

十、审查并调整各科护士长提出的有关护理用品的申报计划和使用情况。

护理文件管理制度

一、由病区护士长负责管理，护士长不在时由主班护士负责管理。各班护理人员均须按要求执行。

二、住院期间的医疗文件，要求定点存放。病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、丢失，用后必须归还原处。

三、患者不得自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，只允许携带病历摘要。

四、患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，护理病历随医疗病历入病案室保管。

五、病区医嘱本的保存期限按要求执行，一般不少于一年。

六、各种医嘱执行表格和记录表格按文件保存期限保存。

七、各种护理文件书写须按要求及时、准确、全面记录，病区交接班报告本用完后需妥善保存一年，以备查阅。

医嘱执行制度

一、凡用于患者的各类药品和各类检查、操作项目应下达医嘱，并记入医嘱单。

二、医嘱要求层次分明，内容清楚，时间准确，字迹工整，签全名。

三、医嘱取消时，可用红笔写上“作废”二字。

四、医嘱执行后主班护士必须签全名及时间以示负责。

五、非急救情况，护士不执行口头医嘱，如危重抢救过程中，医师下达口头医嘱时，护士应复述一遍，在得到医师确认后方可执行，事后应请医师及时补充下达医嘱。

六、如有临时医嘱时，应向护士交待清楚，护士必须在15分钟内完成。

七、付班护士查对当日医嘱，护士长每周大查对，并将查对结果登记在查对登记本上，护士长用红笔签全名。

八、手术后、分娩后，术前、产前的医嘱均要作废，要重新开医嘱，如要整理医嘱，整理前医师用红笔划一横线并写上“重整”二字。

护士长夜查房制度

一、坚持护士长夜间、双休日、节假日查房。

二、查房时发现问题及时给当班护士反馈，问题严重的除现场令其改正外，还应依据有关条例进行处罚，必要时在全院护士长会上通报。

三、做好查房记录，并及时向护理部汇报查房结果。

四、护理部根据每次查房记录及查房发现的问题，向有关病区护士长反馈。

五、护士长在查房期间，负责全院护理质量控制，并协助医院应急事件安排和处理。

护理会议制度

一、定时召开护士长例会，通报护理动态，听取护士长汇报科室工作情况及所需解决的问题。提出工作计划及拟重点解决的问题。

二、每年召开1—2次全院护士大会，提出护理工作计划及护理工作总结，对护理新业务、新技术、新模式的通报；举行的重大活动；护理重大差错事故；传达国内外护理信息。

三、护士长每月召开一次病区护士会，通报护理工作情况及存在问题，公布当月护士考核情况，差错事故分析、防范，安排下月工作重点。

四、护士长每天主持晨交班会，时间以10—15分钟为宜，听取夜班护士交班报告、评价夜间护理工作情况，布臵当日工作重点。

五、护士长每月召开病员座谈会一次，征求病员对病区工作意见，开展卫生宣教活动。

紧急情况下口头医嘱制度与执行流程

一、口头医嘱制度

1、一般情况下不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时执行。

2、紧急情况下医生可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确认无误后执行。并将口头医嘱内容及时登记在抢救用药记录本上。

3、在执行口头医嘱给药时，须与医生再次核对药物的名称、剂量、用法，确保用药安全。

4、抢救结束后6小时内，医生根据抢救用药记录补开医嘱。保留用过的空安瓶，以备查对。

5、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。

二、口头医嘱执行流程

医生下达口头医嘱→护士复诵一遍→与医生共同核对药物→实施治疗护理→保留空安瓿→记录口头医嘱内容→医生补开医嘱→护士签名

医嘱制度与执行流程

一、医嘱制度：

１、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

2、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

３、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

４、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

５、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

６、医师未开医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

二、执行医嘱流程：

常规流程：阅读→查对→确认→打印医嘱执行单→执行（操作前、操

作中、操作后）→疗效及不良反应观察

1、医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。

2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。

3、打印医嘱执行单

4、医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。

5、医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

6、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

岗前教育

一、岗前教育对象：每年新分配上岗的护理人员、调入护理人员、实习进修人员。

二、岗前教育内容

（1）医院护理工作概况；

（2）医德医风教育；

（3）护士素质教育，护理人员行为规范教育；

（4）护理质量，医疗安全教育；

（5）护理工作制度、各级护理人员岗位职责；

（6）护理文件书写规范，技术操作规范，急救知识等。

三、护理部对新上岗的护理人员，实行岗前教育，进行集中培训。培训计划要严格遵守和落实，培训结束时本人进行总结，护理部进行理论和护理技术操作考核，考试合格者方可留用。

四、培养护士热爱护理专业，树立一切为病人服务的思想和无私奉献品德。

护理人员培训管理制度

一、医院对每年招聘到岗的护士进行岗前教育，岗前集中培训的时间不得少于一周。岗前教育按岗前教育制度执行。

二、在职护士进行规范化培训，培训时间及内容依据大学本科、专科、中专三个不同学历层次，由护理部具体安排实施。

三、护理部应定期组织对全体护理人员进行消毒技术培训，掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒隔离制度。

四、对护理管理人员进行岗前培训，并且每年有计划的安排护理新知识、新技术及护理管理知识培训，每年初由护理部提供当年培训计划，经院领导审批后实施。

五、对继续护理学教育及学分卡进行及时登记并建档。

六、护理技术人员须按要求取得接受继续教育的最低学分数，才能作为再次注册聘任及晋升专业技术职务的条件之一。

实习、进修人员管理制度

一、实习护士管理规定

1、实习学员必须遵守校方有关临床实习的规定，如有违犯且情节严重者将给予处分。

2、每月由护理部安排专科护理讲座1次，全体学员必须提前15分钟到达教室，认真听讲、记录和回答问题，课后清理教室卫生（请假不到课者，必须经护理部批准）。

3、认真填写各科实习小结，提前3天交给带教老师，以便写评语和科护士长签字。

4、学员实习期间患急病，病假一律要开具有效证明，并报护理部登记。慢性病需住院时，应先请示护理部。

5、保持宿舍清洁、整齐，宿舍内严禁外人留宿。

二、进修护士（师）管理制度

1、为培养基层医院护理骨干，提高在职护士的理论和业务水平，医院接纳部分外院进修护士（师）。

2、进修者必须具备中专以上学历，临床工作2年以上，对工作认真负责，热爱护理专业的人员。

3、进修期间护士由指派单位填写进修申报并盖章，报送本院护理部签署意见后方可接收。

4、进修期间护士按计划进行学习，中途不得更改进修计划。进修者应严格遵守医院的各项规定，服从管理。

5、进修期间原则上不准事假，凡未经批准擅自回原单位者，终止其进修学习资格。

6、进修护士（师）由护士长指定专人负责带教。根据本人掌握业务程度及工作能力决定能否单独工作。带教护士及护士长定期对进修护士进行工作检查。

7、护理部、护士长定期了解进修护士的思想、工作和学习情况，安排讲课内容，进修期满进行考试、考核并做出书面鉴定。

8、进修护士（师）必须遵守宿舍管理有关规定，不得随意留人住宿、使用电器；要爱护公物，如有违犯，按规定处罚。

聘用护士管理制度

一、招聘条件：

1、热爱护理专业，有吃苦耐劳精神。

2、具有地市以上学校护理专业学历（统招统分生）。毕业一年以上者，须持中华人们共和国护士执业证书。

3、年龄18—22周岁，身高1.60米以上，相貌端正，身体健康，无传染病。

4、字迹端正，有一定文字书写能力及沟通交流能力。

二、应聘程序：

1、本人向综合办公室、护理部提出书面申请。

2、医院需要招聘合同护士时，通知申请人面试，并进行护理理论知识和技能操作考核。

3、考核合格者进行体检。

4、报院办公会研究决定招聘人员。

5、考试合格者分配到临床科室试用三个月。试用第一个月无报酬，以后发给生活费，出现差错事故立即停止试用。

6、试用三个月后，在进行护理理论及操作考核，试用科室进行鉴定并由科主任、护士长签署是否同意签订合同意见。

7、考核合格、科室同意签订合同者，医院与其签订一年聘用合同。一年后根据本人表现，护理部、综合办公室、使用科室三方考核合格后，可续签合同。

三、管理要求：

1、严格执行医院及科室各项规章制度，遵纪守法，服从医院分配。

2、认真履行护士职责，严格执行各项护理技术操作。

3、加强业务学习，不断提高专业素质。

4、对服务态度差，违反医德规范及不按医疗程序办事，发生护理差错、事故、纠纷者，医院可解除合同，并按医院医疗纠纷处理有关规定进行处理。

护理执业人员准入制度

一、从事临床护理工作的人员，必须遵守《护士条例》，并严格按照《护士条例》要求注册后方可上岗。

二、护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得从事护理工作。

三、严格遵守护士执业注册范围，护士变更执业地点应到卫生主管部门办理变更手续，才能上岗。

四、护理人员必须按规定每5年注册一次，每年继续医学教育学分不得低于规定分数。

五、凡无注册证者，不允许从事临床护理工作。未取得执业注册证的新护士不得独立从事临床护理工作。

护士注册管理制度

一、严格按照《护士条例》执行护士注册执业管理。

二、护士首次注册每年一次：

1、临床试用期护士、中等职业学校、普通高校应届护理毕业生。

2、参加全国护士执业资格考试成绩合格者。

3、工作表现好，身体健康。

三、护士再注册每五年一次：

1、从事护理工作的注册护理人员。

2、自觉遵守《护士条例》有关规定。

3、年度考核及继续教育学分合格者。

护理人员考核制度

一、建立护理人员技术档案。

二、按不同职称、不同职务与应聘的岗位进行相应考核。

三、护理部每年组织全院性考核1—2次，内容有理论、技术操作等。

四、平时考核与定期考核相结合，发现问题，及时反馈。

五、每个病区考核参与率大于或等于95%，考核合格率100%。

六、连续病假半年以上、产假者不计参与率。

七、考核不得无故缺席，有特殊情况须请假，并补考。

八、考核应与个人晋级、转正、晋升、注册等结合。

护理质量考评制度

一、护理部必须把护理质量放在首位，把护理质量管理纳入护理的各项工作中。

二、建立医院、科室二级护理质量管理组织，负责护理质量管理工作。

三、院、科二级护理质量管理组织要根据医院和科室的实际，制定切实可行的质量管理方案。

四、加强对全院护理人员的质量教育，组织其参加护理质量管理活动。

五、护理部及质控组不定期到病房和科室进行随机抽查，每季度对全院护理质量进行一次全面的检查考评，并进行综合分析。

六、病区护理质量控制小组每周对病区的护理质量进行检查考评，做好事先控制、环节控制和终末控制，发现问题及时纠正，每月召开质量考评小组会议，分析质量考评中存在的问题，提出整改措施。

七、考评组成员要严肃认真，从全局出发，按护理质量标准逐条逐项进行检查，并认真记录。

八、护理部定期在护士长会议上总结质量检查情况，找出存在问题，提出改进措施。

“突发公共卫生事件、重大灾害性事件”

应急处理管理制度

突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情，群众性不明原因疾病，重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。

突发性的重大灾害性事件包括：严重的火灾、水灾、爆炸事故、建筑物倒塌事故、特大车祸事故、群体斗殴伤亡事故、集体中毒事故、爆发性疾病等情况。

一、组织结构及职责：

1、服从医院统一领导、统一指挥、设有护理部主任、护士长等组成的领导小组。

2、职责：在医院“突发公共卫生事件、重大灾害性事件”应急领导机构的统一部署下，负责指挥、组织、协调应付突发公共卫生事件中护理方面工作。

① 紧急调配相关专业的护理人员参加急救工作。② 参与急救工作护理方面的具体布臵与协调。

③ 负责急救工作护理人员的通讯联络及登记，保证信息畅通。

二、急救物品、药品准备：

各护理单元保证急救物品、药品配备充足，保持相对恒定数目，定期检查，确保有效性。（急救站应保证充足的急救物品和药品，并配备急救箱）

三、人力资源调配：

1、护理部依据医院“预案”的要求，制订预案，并备案。

2、人员组织：各护理单元以护士长为组长，每专业选出2—3名护理师以上人员组成护理单元“突发公共卫生事件、重大灾害性事件”应急小组，名单和联系方式应在各护理单元和护理部备案。

3、小组成员必须保证联系方式24小时开通，保证在第一时间内到位。

4、依据发生事件的性质及程度不同，护理部调遣相关专业小组成员。

四、信息处理：

一旦接到重大疫情、重大灾害性事件通知和急救电话，必须立即上报。保证事件处理能够及时、迅速、高效、有序。

1、确保参与应急处理人员的信息通畅；

2、确保疫情、重大灾害性事件报告通畅；

① 各护理单元发生、发现、接到重大疫情、重大灾害性事件报告，立即向医院相关部门/总值班报告，由院方指挥调动相关部门启动“应急预案”。

② 每日应将疫情、灾情及治疗进展随时向医院汇报。

五、护理人员职业道德要求：

1、根据《中华人民共和国护士管理办法》规定：遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况，护士必须服从卫生行政部门的调遣，参加医疗救护和预防保健工作。

2、在重大的急救任务面前，时间就是生命，病情、灾害、伤员就是命令，无论工作时间或休息时间，无论白天或黑夜，一旦接到命令，工作人员都要迅速到岗。

3、凡在急救救治时畏缩不前，临阵脱逃，借故回避，拈轻怕重，拒不服从指挥，袖手旁观等，按情节轻重，按相关规定严肃处理。

抢救及特殊事件报告处理制度

一、各科室进行重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗应及时向医院有关部门及院领导报告，以便使医院能掌握情况，协调各方面的工作，更好地组织力量进行及时有效地抢救和治疗。

二、需报告的重大抢救及特殊病例包括：

1、涉及灾害事故、突发事件所致死亡3人及以上或同时死亡6人及以上的抢救。

2、知名人士、保健对象、外籍或境外人士的抢救。

3、本院职工的住院及抢救。

4、涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。

5、特殊及危重病例的医疗及抢救。

6、大型活动和其他特殊情况中出现的患者。

三、应报告的内容：

1、灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类。伤亡人员的姓名、年龄、性别、致伤、病亡的原因、伤病员的病情预后、采取的抢救措施等。

2、大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、病情诊断、预后及采取的医疗措施等。

3、特殊病例患者姓名、年龄、性别、诊断、治疗抢救措施、目前情况、预后等。

四、报告程序及时限：

1、参加抢救的医务人员应立即向科室领导及院有关部门报告；参加院前急诊及住院患者抢救的医务人员，向医务科、护理部报告；节假日、夜间向院总值班报告。在口头或电话报告的同时，科室、病房应填写书面报告单，在24小时内报医务科。

2、医务科、护理部、院总值班接到报告应在10分钟内向院领导报告。

病员管理制度

护理人员应当以高度同情心，对患者进行细心照顾和护理，要了解患者的具体情况，并向患者详细介绍病区的环境和制度，使他们尽快适应医院环境，接受治疗。

一、主要向患者宣传住院须知、健康卫生知识和传达有关文件或通知。

二、科室定期召开病员座谈会，征求患者及家属对医疗、护理、服务态度和管理工作的意见。及时分析研究，改进工作。

三、关心患者的文化生活，依据医院情况可提供文化娱乐用品。

四、危重患者应安排在单人病室，如无条件也须以屏风遮挡。要做好对家属的安慰工作。

五、患者入院须知：

1、患者应自觉遵守医院规则。

2、在查房时间，不得离开病房。未经主管医生同意，不得私自离院或外宿。

3、不得随意进入护士站和翻阅病历。如有意见，可向护士长或主管医生提出。

4、传染病患者须严格遵守隔离消毒制度。

5、保持病室清洁、整齐、安静，患者不应互串病房。

6、爱护公物，节约用电，如损害公物，应按章赔偿。

探视、陪伴制度

为保证医疗护理工作的正常进行，并使病人能得到充分休息与及时治疗，应严格执行探视陪伴制度。

一、探视者按规定时间，持医院发给的探视牌进入病房，每次不得超过2人。离开病房时须交回探视牌。学龄前儿童不得进入病房。

二、危重病人的家属可持病危通知单随时探视。如病情不宜探视者，医护人员须做好解释工作。

三、医生或护士长决定病人是否需要陪伴。由病房及时签发或撤销陪伴证。

四、陪伴人员外出时，应与值班人员联系，取得同意后方可离开。

五、在查房及治疗时间，陪伴人员应主动离开病室。如需了解病情，带查房结束后，向医护人员询问。

六、陪伴和探视人员须听从医护人员指导，遵守病房制度，保持病房整洁、安静。不准抽烟、高声谈话或坐在病人床上，也不串病房、翻阅 35 病历或谈论有碍病人健康和治疗的事项。不可自请院外医生诊治或自行用药。

七、陪伴和探视人员必须爱护公物，节约水电。如损坏公物，须按规定赔偿。

病员座谈会制度

一、临床科室和各病区每月召开一次病员座谈会，病区可行动的患者或陪人代表参加。

二、科室召开的病员座谈会由科主任或护士长组织并主持。

三、座谈会内容：学习住院须知、健康教育知识，征求对医院管理和医护服务质量的意见。

四、每次座谈会应做好记录，并将上次会议涉及问题进行解释、反馈给患者。

患者入院、出院护理制度

入院：

一、入院患者须持门诊或急诊医生签发的入院证，按制度办理入院手续，方可进入病房。

二、病区护士准备床位和用物，对急诊手术或危重患者，须立即做好抢救的准备工作。

三、病区护士应主动热情接待患者，向患者介绍入院须知和有关病区制度，协助患者熟悉环境。

四、护士主动了解病情和患者的心理状态、生活习惯等。

五、测体温、脉搏、呼吸、血压、体重等，做好护理记录。

六、通知负责医生检查患者，并及时执行医嘱。

出院：

一、护士应将医生决定的出院日期预先通知患者及家属。

二、护理人员根据医嘱办理出院手续。

三、做好出院指导，告知注意事项，征求患者对医院的意见。

四、取得出院结算清单后协助患者整理物品，收回医院用物，将出院带药交给患者，说明服用方法。并注销各种卡片及标识。

五、清理病床单位用物，做好床单元终末消毒，准备好备用床。

六、若病情不宜出院，但患者及家属要求出院者或应出院而拒绝出院者，均应按医院和科室有关规定处理。

饮食管理制度

一、患者的饮食种类由医生依据病情决定。医生开出医嘱或更改医嘱后，护士及时告知病人，并更换饮食标志。

二、开饭前停止一般治疗，对卧床患者要给便器，洗手，安排卧位，供给床上饭桌，室内应清洁、整齐，空气新鲜，以增进患者食欲。

三、开饭时工作人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，严格执行查对制度。

四、注意冬季的饮食保暖，护士和配膳员一同将饭菜及时送到患者床旁，保证患者吃到热饭菜。

五、患者家属送来的食物经护士检查同意后方可食用。

六、食具要每餐消毒。传染患者餐具用后经初步单独消毒清洗，再行煮沸消毒。

七、观察患者进食情况，注意饮食习惯，对食欲不振的患者适当鼓励进食，以增加营养。

八、每餐核对避免差错。向患者说明治疗饮食的目的，对禁忌和限制的食品要劝阻食用。

九、凡禁食患者，应在床头卡、饮食单设有醒目标志并告诉患者禁食的原因和时限。

病区药品柜管理制度

一、病区药柜所有药品，只能供住院病员按医嘱使用，其他人员不得私自取用。

二、病区药柜，应指定专人保管，负责领药和保管工作。

三、定期清点、检查药品，应有双批号，防止积压、变质，如发现有异常沉淀、变色、过期、标签模糊须停止使用并报药剂科处理。

四、毒、麻药品应设专人管理，班班交接，有记录，加锁保管。实行四定：定人、定数、定位、定期核对。及时登记患者姓名、床号，使用者签名，并由医师开专用处方。

五、药剂科对病区小药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、麻、限、剧药品管理是否符合规定。

急救物品药品管理制度

一、抢救器械和药品管理，严格执行“五定”制度，即定专人管理、定数量、定点安臵、定期消毒灭菌、定期检查维修，保证抢救时使用。

二、抢救药品柜里的药械一律不得外借，班班交接，并作记录。

三、各科室抢救车必备的急救药品、器材须按要求配臵，报护理部备案。抢救车上药品标签清楚，无破损、变质、过期失效；器材保证处于备用状态，做到两及时：及时检查维修，及时请领报销。

四、标明所有急救药械名称、规格、剂量、数量、有效期，备用基数和实物相符。

五、定期清点、检查药品，应有双批号，防止积压、变质，如发现有 38 异常沉淀、变色、过期、标签模糊须停止使用，并报药械科处理。

六、不得将不同规格、不同品种的药品存放于同一盒内。保持药柜的整洁、干燥、通风。特殊药品要避光保存。药品摆放时，按有效期先后从右到左的顺序存放于盒内，使用时按有效期先后顺序从右到左取用。

七、急救药品使用后及时补充完整并登记。

八、护士应熟悉抢救器械的性能和使用方法，并能排除一般故障，保证急救物品的完好率。

临床用药治疗护理规范

一、遵医嘱准确给药，落实查对制度。

二、静脉输液应规范使用输液卡。

三、第一次给病人发药或注射时，必须讲明用法、用量、副作用和注意事项。

四、对易致过敏的药物，按规定在使用前做敏感试验，阳性者应告知病人，并按要求做好标识。

输液巡视制度

一、严格无菌操作规程，配药护士在配药时要严格执行三查七对，要按输液卡认真核对患者床号、姓名、药名、剂量，每剂药品配好后放臵不超过30分钟。

二、输液护士在拔针前或更换液体时，要在治疗室认真核对，无误后方可给患者进行操作。

三、输液护士对输液患者要根据病情及药品情况，每30~60分钟巡视一次，及时发现，处理患者输液中出现的问题，向患者宣教输液须知及

用药知识。

四、在输液巡视中，要认真观察输液速度、药液的透明度，患者全身及局部的反应，对异常情况及时发现并向当班医生报告及时处理。

五、值班护士再更换一组液体需向患者或家属告知，并在输液卡上记录签名。

物资保管制度

一、病区的物品应根据需要固定品种数量，并在固定地方放臵。由

护士长全面负责。各项物资应分类，指定专人保管，建立帐目。每半年清点一次，并做好登记，如有丢失应及时寻找原因，改进管理办法。

二、对规定交接的物品，各班要严格交接、登记、签名，如接班后发生丢失或损坏，由接班者负责。

三、病房床位的被服应按床位数配齐，病员入院时当面交待，出院时清点。与洗衣房交换时认真清点。

四、库房内的物品应放臵有序，妥善保管，防止受潮霉烂等。

五、贵重医疗器械由专人保管，注明使用注意事项，定期维修保养，保证性能良好，无丢失、无损坏、无锈蛀、无霉变。保管者调换时须办好交接手续，建立使用登记卡。

六、病房内的被服私人一律不得借用，其他物品借用须写借条，科室之间借用物品须办理借用手续。

七、各科室或个人损坏医疗器材时，应由负责者填写损坏报告单，根据情节酌情进行赔偿。

危重病人抢救制度

一、对于危重病员的抢救，护理人员必须发扬“救死扶伤，实行革命的人道主义”精神，全力以赴，积极配合医生进行抢救，参加抢救的人员必须做到严肃认真、分秒必争、忙而不乱。

二、护理人员必须熟悉抢救程序，备齐抢救物品，服从医生指挥，准确完成各项工作。护士长应负责现场组织，做到分工明确、紧密配合。严格执行技术操作规范及查对制度，执行口头医嘱时，要做到“听、问、看、补”。定期检查补充急救药品和器械，保证抢救工作的顺利进行。

三、如遇突发的抢救，护理人员应立即报告医生，在医生到达之前，护理人员应守护病人，并酌情急救（如止血、给氧、人工呼吸、胸外心脏按压，吸痰等）。

四、凡抢救的危重病人，设专人护理。护理人员应严密观察病情，及时准确记录，并在24小时内制定出护理计划。准确执行医嘱，及时报告病情变化。

五、各班应严格执行危重病人的交接班制度，实行床头交接，加强基础护理，预防并发症。

六、抢救结束后应总结经验教训，以提高工作质量。

护士长例会制度

一、每月一次护士长例会，由护理部主任或总护士长主持召开。

二、例会内容主要是布臵、安排和总结工作，交流护士长工作经验。表扬先进，讨论研究护理工作中存在的问题。

三、护士长必须按时参加例会，充分发表意见。

四、护士长召开科室护理人员会议，传达例会精神，做到人人了解会议内容并贯彻执行。

护理临床示教室管理制度

一、示教室由护理部管理，定期对全院护理人员进行技术操作培训、考核。

二、进入示教室操作、工作人员必须衣帽整齐，严格执行操作规程，认真做好消毒隔离工作。

三、用过的物品须及时清洁、消毒，如有破损要及时更换、补充。

四、示教室物品做到固定数量，固定位臵。

五、对示教室物品要定期检查，清点核对，妥善保管。

六、加强药品管理，定期清点、及时补充。

七、严格执行使用氧气的注意事项，使用氧气时，室内不能有明火，氧气瓶要定期检修。

八、负责示教室人员应注意门、窗、水、电的安全。

各项治疗护理操作前告知制度

一、严格遵照医嘱落实各项治疗护理操作，向患者讲解该项操作的目的、必要性。

二、严格执行各项技术操作规程，操作中注意语言行为文明规范。

三、操作前使患者了解该项操作的程序与注意事项，摆放各种特殊手术及麻醉体位时，手术前要告知患者其重要性，并取得患者的理解和配合。

四、操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者。

五、护士应熟练掌握运用各种技术操作技能，给患者减轻由操作带来的各种不适。

六、无论各种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

设备、仪器维修制度

一、大型、贵重仪器设备必须有专人管理。

二、各仪器应有严格的操作规程及注意事项，并严格执行。

三、每日上班前后对设备、仪器进行清洁保养。

四、每月对科室所有的设备仪器，检查性能是否完好，并登记。

五、仪器出现故障，应由主管负责人立即通知药械科进行维修。

六、维修好及经性能测试、检查合格后方可交付使用，并登记维修日期，损坏何种部件，维修负责人和验收人。

护理部部门工作制度

换药室工作制度

一、严格执行换药室院内感染管理制度。

二、换药物品均需保持无菌状态，注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。无菌溶液超过三天重新更换。

三、换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。

四、特殊感染不得在换药室处理。

五、每天通风换气，用消毒液擦洗物品和拖地两遍；用紫外线做空气消毒或用消毒液喷雾消毒一次。每周彻底大扫除一次、每月做细菌培养一次。

六、进入换药室衣帽整洁，戴口罩，私人物品不得带入室内，严格遵守无菌操作原则，换药室的抹布，拖把等用具应专用。

七、换药车上用物每周更换和灭菌，换药缸每周灭菌，无菌容器内棉球纱条每日更换，用过器械随时清洁、灭菌。

八、换药室检查床要保持清洁，床上用物（大单、枕套等）应每日更换。被污染时，随时更换。

抢救室工作制度

一、抢救室专为抢救危重病员设臵，其它任何情况下不得占用。二、一切抢救物品、药品、器械、敷料均需放在指定的位臵，并有明显的标记，不准任意挪用或外借。

三、药品器械用后需及时清理，消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

四、每天核对一次物品，班班交接，做到帐物相符，无过期

药品。

五、无菌物品须注明灭菌日期，超过三天重新消毒。

六、每周须彻底清扫一次，大消毒一次，室内禁止吸烟。

七、抢救时，抢救人员，遵照各种疾病抢救常规、程序进行工作。

八、每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步小结。

治疗室工作制度

一、经常保持室内清洁，每做完一项处臵，要随时清理，每天消毒一次，除工作人员和治疗患者外，其他人员不许在室内逗留。

二、器械物品分类放臵，标识明显。

三、各种药品分类放臵，标识明显。

四、毒、限、剧药，贵重药应加锁保管，并严格交接班。

五、严格执行无菌技术操作，进入治疗室须穿工作服，戴工作帽及口罩。

六、无菌持物钳及容器需高压灭菌，4小时更换一次；若浸泡每周清洗灭菌一次，6—8月份，每周清洗灭菌2次。

七、灭菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。

八、盛装消毒液容器每周清洗、消毒2次。

九、抽出的药液，开启的静脉输入无菌液须注明时间，2小时内有效，启封的各种溶媒24小时有效。

门诊工作制度

一、工作人员应仪表端庄、衣着整洁、佩戴胸卡、准时上岗、不脱岗。

二、关心、体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排患者就诊。

三、各诊室环境整洁、舒适、安全、有序，有良好的就诊环境。

四、协助医师做好开诊前的准备工作。严格执行消毒隔离制度，防止医院内感染。

五、加强候诊教育。

六、门诊各科室根据本专业特点，建立必要的规章制度，各种治疗常规、操作规程以及岗位责任制，并认真做好登记、统计等工作。

七、对重危病员、残疾人、持寿星证老人要优先安排就诊。

八、下班前必须管理好各诊室电源、设备、门窗等，确保安全。

门诊注射输液室工作制度

一、严格执行查对制度，注射、输液时做到细致、准确，对患者热情、体贴。

二、严格执行无菌操作原则及规程。操作时应戴口罩、帽子。

三、严格执行交接班制度，按要求填写门诊输液登记本。

四、注射、输液时应遵医嘱执行，对过敏的药物，除详细询问用药史和过敏史外,必须按规定做好注射前的药敏试验。

五、密切观察注射、输液中、后情况，若发生输液反应或意外，应及时进行处臵，并报告医师。

六、抢救药品、器械，放于固定位臵，定期检查及时补充更换。

七、室内每天要清洁、消毒，治疗后随时用消毒液擦手或洗手, 做到“一人一消毒”。每天用消毒液拖地两次, 紫外线灯照射消毒一次, 时间为30～60分钟。每个月进行空气等细菌学监测一次, 设登记本并留存监测报告。

八、严格执行医院内感染管理制度，医疗垃圾按要求分类处臵。

急诊科工作制度

一、急诊科必须24小时开诊，随时应诊，节假日照常接诊

二、急诊科医生和护士必须有一定的经验和水平，实习医生和护士不得单独值班。进修医师由科主任批准方可参加值班。

三、工作人员必须明确急诊工作性质、任务、严格执行首诊负责制和抢救工作规则、程序、制度、技术操作常规；严格履行各级各类人员职责。

四、对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应立即请上级医师会诊诊视或急会诊。对危重不定期宜搬运的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即需行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。

五、各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放臵固定位臵，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。

六、设立若干观察病床，病员由有关科室急诊医师和急诊护士诊治护理。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过3天。

七、遇到大抢救，需立即报告医务科、护理部；凡涉及法律、纠纷的病员，在积极抢救的同时，要及时向有关部门报告。

八、急诊病人不受划区分级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。

产房工作制度

一、产房实行24小时值班制。值班医师、助产师（士）、护士不得擅离职守。

二、工作人员进入产房，必须穿戴产房专用的帽子、口罩、鞋和工作服。

三、检查产妇前、后要洗手。接产和手术助产按常规刷手、泡手，严格遵守无菌操作规程。

四、严密观察产程，严格遵守各产程处理常规和助产技术规范。发现异常情况，应及时报告上级医师，立即处理。

五、严格做好产程、分娩记录，由接产人员即行记录。遇有抢救情况必须在抢救结束后立即据实补记。

六、严格执行母乳喂养“三早”工作制度。

七、产妇分娩后产房留臵两小时，观察情况记入分娩记录。如无异常送回母婴病房，并与病房护士进行床头交接。

八、胎儿娩出后应由助产医师（士）清洁呼吸道、断脐、处理脐带、擦干、Apger评分，交母亲看过新生儿、油浴、点眼、称体重、量身长、打新生儿左右足印和母亲大拇指印于新生儿病历上、在新生儿左手腕系标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名及床号的手腕带，并用标明同样标记的被服包裹。

九、执行交接制度，做到助产人员床头交接，对胎心、产程进展及高危因素进行认真检查，并做详细记录和签字。

十、所有用品、物品和设备，做到专人保管，定期检查、补充和完善。

十一、严格遵守消毒隔离制度，患传染病的产妇，应在隔离产房接产。若无隔离产房，应按隔离技术规程护理和助产，所用物品应严格按照消毒灭菌要求单独处理。

十二、严格执行消毒灭菌制度。产房用过的巾、单和污染物原则要求经由污染路线（或须装袋密封）运出。做好一次性物品的无害化处理和产房终末消毒处理。

母婴同室管理制度

一、母婴同室实行责任护士责任制。母婴24小时同室，每天分开时间不得超过1小时。

二、婴儿出生后即回到母婴同室。病理新生儿需收住儿科时，产妇可随同住进儿科病理儿母婴同室。

三、责任护士负责指导母亲哺乳，观察婴儿吸吮，对产后三天的产妇进行母乳喂养测试。发现母婴异常，及时报告医生。

四、母婴同室内实行双查房制度，产科医生查产妇、儿科医生查婴儿，各自做好观察记录。

五、母婴同室应保持整洁、安静，限制陪人，探视时间内每床仅限一人。每日进行空气消毒并用消毒液擦洗器具及地面。每月对室内物体表面、空气、工作人员手进行卫生学达标监测并记录。洗脸盆、痰盂、婴儿睡袋、宝宝服、尿褥、尿布等尽量使用医院统一使用的一次性用品。产妇出院后，做好终末消毒。

六、母婴同室区内发放母乳喂养宣传教材，有条件的定期播放母乳喂养宣传录像。

七、母婴同室内坚持母乳喂养，不得给婴儿使用奶瓶、橡皮奶头及母乳代用品。严禁乳母之间交叉哺喂婴儿。

护士工作站微机联网管理制度

一、护士长和办公室护士负责工作站的管理，并负责指导本科室护士正确进行医护信息处理。当班护士负责护士站计算机的软件和硬件安全，建立严格交接班制度。

二、计算机设备定位放臵，保证设备安全有专人负责进行检查、维护，发现问题及时联系处理，故障原因登记齐全，确保计算机处于良好运行

状态。

三、操作人员必须经过医院信息科网络信息培训，考试合格者方可上岗。

四、严格按照操作程序进行操作。工作人员调离本护士工作站，护士长应及时报告信息科，办理有关手续。

五、禁止在护士工作站使用自带的储存设备（如软盘、光盘）及在工作站进行与工作无关的各种操作。

六、护士工作站中的系统软件、设备的安装、调试、故障的排除等由信息科计算机工程技术人员负责，如护士工作站中网络发生故障，使用单位负责人应立即向信息科计算机工程技术人员报告并及时排除。

护理质量管理手册(2013年) 篇2

1.be absent from 缺席

2.have the ability to do sth.有能力做某事 3.people at home and abroad 海内外人士

4.(sb)be absorbed in doing sth.聚精会神做某事 5.have/gain access to sth.可以获得某物 6.accomplish/achieve nothing 一事无成

7.(sth)account for his being late解释为何迟到

account for 20 % of the population 占20% 8.accuse sb of murder 指控某人犯谋杀罪 9.be accustomed to sth习惯于 10.act as a guide

作为导游

act on one’s advice 依照某人建议行事 11.take action

采取行动

Actions speak louder than words.事实胜于雄辩 12.adapt A to B

改编A以适应B adapt oneself to sth/be well adapted to sth适应 13.add A to B

将A加到B上

add them up

将它们加起来 add up to 100

加起来总数为2000 add to one’s worry 增加了某人的担忧 14.adjust A to B

调整/调节A以适应B(sb)be well adjusted to sth.很适应

15.admit sb to a school

允许某人进入某处

be admitted to Fudan 被复旦录取 16.take advantage of

利用

17.advertise a new product 为新产品登广告

advertise for a new secretary 登广告招秘书 18.advise sb to do sth.建议某人做某事

advise doing sth.建议做某事

19.afford sth

afford to buy/do sth负担得起

can’t afford to lose this chance 不容错失 20.(sb)agree with(sb)同意某人

(sb)agree with what he said同意某人所说(sb)agree to the suggestion/proposal同意提议(They)agree on the date/price.就日期达成一致 His deeds agree with his words.言行一致。The climate/seafood here agrees with me.适合我 21.first aid

急救

come to one’s aid

来救助某人 22.(sb)aim to do sth.某人目的在于做某事

(sth)be aimed at doing sth.(某物)旨在(sb)aim A at B

将A瞄准B 23.(sb)be on the alert 警觉，警惕

(sb)be alert to sth.对某事警惕 alert sb to sth.使某人对某事警惕 24.Treat them alike 一视同仁 25.allow sb to do sth.允许某人做某事

alow doing sth.允许做某事 26.an alternative plan

可替代的方案

have no choice/alternative but to do sth.别无选择只能做某事 27.be amazed at sth.对某事感到惊异/惊讶

To one’s amazement,… 令人惊讶的是，28.from a different angle 从不同的角度 29.answer for sb’s doing sth.为某人做的事负责 30.be anxious about sb/sth 担忧

be anxious for sth.渴望

31.apologize to sb for sth.因某事向某人道歉 32.(sth)appeal to sb.吸引某人

(sb)appeal to sb for help 向某人求助 make an appeal to sb for sth.向某人求助

33.(sb)apply to sb for a scholarship 申请奖学金

(sb)apply A to B

运用/涂抹

34.appoint sb(to be/as)chairman任命…为主席

appoint the date for the meeting 指定日期 35.the approach to languages学习语言的方法 36.approve(of)sth/sb’s doing sth.批准/赞同 37.(sth)arise from sth.产生 38.be armed with

配备/装备

appeal to arms

诉诸武力 39.arouse one’s curiosity 引起好奇心 40.arrange for sb to do sth.安排某人做某事 41.(sb)be ashamed of 感到羞愧 42.set/put aside some money留存一些钱

take sb aside

把某人拉到一边 43.ask about sth

打听某事

ask for help

求助 ask after sb

向某人问候

44.assign sb sth=assign sth to sb分配某物给人

assign sb to a task /assign sb to do sth.指派 assign/appoint the date for the meeting 指定 45.assure sb of sth.使某人相信

46.attach A to B / be attached to sth.A依附于B

(sb)be attached to sth.爱惜/爱慕/倾心于 47.attend(on)sb

照顾某人

attend to guests

招待/接待客人 attend to one’s work 专心于工作 48.have the authority to do sth.有权做某事 49.a large audience of 2000 2000名观众 50.(sth.)is available to/for sb.某物可用 51.on average

平均

above/below average 高于/低于平均值 52.wide awake

彻底醒过来了

be awake to sth/be alert to sth.对某事清醒 53.award sbsth/award sth to sb给某人颁奖

the Academy/Oscar Award 奥斯卡奖 54.be aware of sth/ be aware that…意识到

raise one’s environmental awareness提高环境意识 55.adopt a plan

采纳计划

补充56.take sth into account 把某事考虑进来 57.give a vivid account of sth.生动描述 58.reach an agreement 达成一致意见/协议 59.achieve /fulfill one’s ambition 实现雄心壮志 60.tell the twins apart 区分双胞胎 61.be appointed mayor 被任命为市长

62.with Christmas approaching 随着圣诞节临近/with the approach of Christmas 63.be at a loss

不知所措 64.attempt to do sth.试图/尝试做某事 65.an average student 智力一般的学生 66.avoid doing sth

护理质量管理手册(2013年) 篇3

护理质量与护理安全是我们护理工作的核心，2013年我科护理质量、安全将围绕医院和科室工作，严格按照“三甲”医院评审标准要求，结合2012年护理质量、安全管理存在的问题制定的相应的计划，本的计划如下：

一、基础护理方面

1、加强晨晚间和午间病房整理的质量，强化落实基础护理的各项内容，使病房环境持续改进。

2、加强责任护士健康宣教和疾病相关知识及并发症的宣教，提高患者的依从性和自护能力。

3、加强护理组长对基础护理、健康宣教落实情况的监督、检查，整改，反馈。

4、加强日常病房内床头柜，呼叫器，床头，设备带的保洁工作，做好病人的物品放置的宣教。

5、强化新进护士晨晚间护理的培训，加强护士的自律性。

二、整体护理方面

1、在工作中体现护士的能级对应，依据患者病情轻重、护理难度和技术要求合理安排护士的床位分管。

2、鼓励科室护士参加各种形式的继续医学教育的学习，创造外出参观学习的机会，提高护理人员的整体综合素质，辩证施护的能力。

3、实施整体责任制护理，责任护士对分管病人病情，心理，治疗等情况进行全方面了解，健康教育落实到位，为病人提供优质护理。

4、加强对整体护理落实情况的抽查力度，对检查中的问题进行分析、整改、反馈。

5、护理组长对全组病人进行了解，每日在下班前对病人情况进行汇总，并对低年资护士整体护理的指导，监督。

6、落实责任护士的职责，口服药物由责任护士进行发放，讲解服用方法，注意事项，提高护士的责任心，增加护士与患者的有效交流。

7、每月用电话随访、公休座谈、满意度测评、留言版等方式方法，收集患者在住院期间对护理工作的的意见和建议，提高患者的满意度

三、护理文件书写方面

1、加强质控管理小组的监督、检查及指导力度，加强责任护士责任心，降低医嘱漏签率、加强护理文件书写的及时、准确性。

2、加强护理文件书写的培训，提高护理文件书写的内涵质量。

3、做好病人的健康宣教，将重点，特殊宣教内容在护理文件中充分体。

4、应用好临床各种实用的记录本，规范其记录本的使用，如楣栏、内容、页码，及时整理、归档、总结、反馈与提高，为临床工作提供准确的参考依据。

四、急救药品、器材方面

1、抢救车封条管理加强，做到日期记录准确，封条完好。

2、急救药品、急救器材班班交接并有记录，责任护士每日对急救药品及急救器材进行检查，护士长每周检查一次，确保急救药品、急救器材随时保持应急状态。

3、常规药品，物品做到专人管理，定期检查、整理，补充领取，杜绝过期药品、物品的存在。

4、继续使用药品登记本、口服药发放本，做好科内药品的保管，管理工作，避免药品的丢失。

五、消毒隔离方面

1、加强重点环节的管理，重点病人的监测：Ⅰ类切口手术病人、危

重病人、住院2周以上的病人以及留置有各种管道的病人，减少院感病例的发生。

2、加强手卫生的培训，强化洗手意识，认真落实手卫生制度。

3、加强对护理人员医疗废物分类处置的培训，对患者及家属进行医疗垃圾分类处置知识的宣教，做到分类标识醒目，从而达到医疗废物的分类收集、规范处置的目标。

4、科内每月做好院感质控，每季度至少一次院感活动或学习。

5、加强传染病和院感病例的上报，协助医生做好微生物学的检测，确保抗生素的合理使用。

6、加强对督促清洁工病房清洁、消毒工作，做好清洁工、患者及陪医、探视者的卫生学管理。

六、安全管理方面

（一）、组织学习管理方面

1、加大科室应急管理小组的管理，严格落实职责，确保科室护理应急事件的应对和完成。

2、加强安全管理监督机制、抓关键环节、薄弱环节的管理，特别是加强基础护理安全、院感安全和综合安全管理。

3、定期对护理人员进行安全知识的培训，强化护理人员安全意识。

4、加强护理人员急诊急救流程、理论、技能以及器材的使用培训。做到人人熟练掌握，遇到急救病人临危不乱。

5、加强对重点护士重点环节的重点监管和重点培训、监督、指导，杜绝不安全事件的发生。

6、加强护理法律法规的培训，提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。

7、加强压疮、坠床、跌倒管理知识、流程、措施的学习和评估以及护理措施的落实，提高护士对病人整体护理的能力。

（二）、日常工作抓落实

1、严格执行分级护理管理制度，特别是夜班、节假日病房巡视，及时发现问题，及时解决。

2、认真落实交接班制度，强化交接班的内容、模式和严谨性，减少安全隐患的环节。

3、落实“四防”措施，定期检查，及时采取防范措施，加强腕带落实、强化病人身份识别，确保安全。

4、完善各种治疗执行单的实名签字工作，落实谁执行谁签字的制度，完成每日小查对，每周护士长大查对的日常工作。

5、提高护士对患者分析评估、排查的能力，强化护士的安全意识，消除潜在安全隐患。

6、加强围手术期病人的安全管理，严谨手术交接班，做好皮肤、神志、管道、药物、生命体征等的交接。

7、加强病区危重病人、特殊病人的关注，加强责任心。

8、加强氧气存放处的安全宣教及病房用氧安全宣教。

9、加强对危急值项目的质量管理，做到认真登记，及时报告。

（三）、综合安全方面

1、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理，严格督查各项工作环节，发现安全隐患，及时处理，使护理差错事故消灭在萌芽状态，科室对护理缺陷差错及时进行讨论分析。

2、加强护患、护技、医护之间的沟通、协作，减少障碍环节，保证安全。

3、合理安排每日的班次，尤其是节假日的排班，确定节假日责任人，确保各项工作的顺利开展。

4、加强病房用电安全、公共卫生间的用水安全及整个病区的防盗安全意识，做好入院宣教。

5、加强科室内各种器械如心电监护、理疗仪器的使用安全，定期检测。

6、加强安全警示牌和温馨提示的应用，落实细节管理，如：坠床和跌倒的安全警示等。

7、开展患者满意度调查，积极掌握患者的需求，解决问题，确保安全。

8、加大医保政策的宣传和落实，确保患者的利益。

9、认真落实患者安全目标管理，学习相关制度及程序、措施。保证患者安全。

护理质量管理手册(2013年) 篇4

2013年护理质量管理委员会工作计划

今年我院继续深化医院管理年、医疗质量万里行活动，根据卫生部“创优质护理服务示范工程活动”的要求，结合住院患者十大安全目标护理实施方案，以积极争创“二级乙等医院”为契机，进一步改善服务态度，提高服务质量，塑造医院形象，与时俱进，实现新跨越的一年。抓护士长和护理人员队伍建设，落实病区优质护理服务规范、护理制度规范、护理技术操作规范，促使护理管理业务技术水平、服务质量上一个新台阶。使各项护理质量指标达到“二级乙等综合医院”标准要求。

一、加强护理人员质量管理法律法规意识的教育，尤其是《护士条例》、《护士守则》，使其明确各项护理工作质量标准和职责，以达到全体护理人员均能贯彻执行的目的。

二、加强各级人员的素质培养，不断提高各级人员的综合素质，重视护患沟通能力与技巧，尤其是加强护士长思想素质、管理素质、业务综合素质的培训、提高护士长科学管理能力。认真落实护理部质控委员会、护士长、科室质控员三级管理体制，将服务理念贯穿于护理工作全过程中。做到责任到人，落实到岗，一级考核一级，努力提高基础质量、环节质量、终末质量，重点强调科室环节过程质量管理。

三、各科制定出切实可行的优质护理服务实施方案及考核标准。强调人文护理服务。科室对住院病人每月一次满意度调查、工休座谈

会，护理部每季度对各病区进行病员满意度调查。

四、继续修改、完善各项护理质量检查标准，尤其是护理服务流程及岗位标准。

五、加强护理安全管理，将“三基”、“三严”作风贯穿到各项护理活动及各项护理管理活动中。树立质量“三级预防”的观点，认真落实各项护理管理制度；实行非惩罚性的不良事件报告机制，加强护理缺陷的管理，严格执行“三查八对”，预防护理并发症、护理纠纷和差错事故的发生。

六、加大节假日、双休日护理质量考核力度，加强护士长夜查房工作。提高节假日及夜班护理工作质量。加大平时不定期综合抽查力度，注重理论与病人实际情况相吻合，杜绝作假现象。

七、督促科室认真执行《医院感染管理与监测规范》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《职业暴露防护》、《突发公共卫生事件》《手卫生规范》和《隔离技术规范》等，做好防护工作，预防医院感染。

八、考核时间与方法：采取定期与不定期考核相结合。定期考核：科室护士长及质控人员每月对护士的工作情况进行随机抽查，护理部每季度考核科室护理工作质量一次，每月对全院出院病历进行随机抽查，检查病历质量，护理部每月随机对各科室的安全管理工作进行检查，对存在的质量及安全问题在护士长会上进行通报，并提出整改措施，达到持续质量改进的目的。

九、督促各级管理人员规范各种资料的记录、整理归档、考核、总结、反馈与提高。

十、质量考核具体安排

护理部每季度对病区综合质量、病房优质护理服务、护理文书的书写、特殊科室的专科护理质量、特一级护理及整体护理、科室护理管理、病员满意度调查、消毒灭菌合格率、急救物品完好率等进行考核。

十一、应达到的护理质量统计指标：

1.一人一针一管一用灭菌率100%

2.急救物品完好率100%

3.常规器械物品消毒灭菌管理合格率100%

4.“三基”考核合格率100％（合格标准为85分）

5.基础护理合格率100%（合格标准为95分）

6.特级、一级护理合格率≥90%（合格标准为85分）

7.护理文件书写合格率≥95%（合格标准为85分）

8.护理技术操作合格率100％（合格标准为95分）