河北省医疗机构不良执业行为记分管理办法(试行)

河北省医疗机构不良执业行为记分管理办法(试行)（共5篇）

河北省医疗机构不良执业行为记分管理办法(试行) 篇1

河北省卫生厅关于印发《河北省医疗机构不良执业行为记分管

理办法（试行）》的通知

冀卫医〔2010〕108号

各市卫生局，华北石油管理局卫生处，中国石油天然气管道局卫生处，武警河北省总队卫生处，省直各医疗单位，厅卫生监督局：

为进一步加强医疗机构校验管理，规范医疗机构执业行为，保障医疗质量和医疗安全，我厅根据卫生部《医疗机构校验管理办法（试行）》，结合我省实际，制定了《河北省医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

各地要进一步提高对医疗机构校验工作重要性的认识，切实加强领导，建立医政部门负责、相关部门配合的工作机制，健全各项工作制度，落实工作任务；要认真组织学习和宣传医疗机构校验的相关规定，结合当地实际制定切实可行的实施细则；要通过加强日常监督管理和校验，综合审查医疗机构的基本标准和执业状况，完善医疗机构退出机制，及时注销不具备相应医疗服务能力的诊疗科目和校验不合格机构。

执行过程中的有关意见和建议，请及时反馈我厅。

附件：1.河北省医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）

2.河北省医疗机构不良执业行为记分表

3.医疗机构不良执业行为记分通知书（式样）

4.关于加强医疗机构执业管理的建议函（式样）

二O一O年九月二日 附件1：

河北省医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）

第一章 总 则

第一条 为进一步加强医疗机构监督管理，规范医疗机构执业行为，增强医疗机构依法执业意识，保障医疗质量和医疗安全，依据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和**婴保健法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗广告管理办法》、《医疗机构校验管理办法（试行）》等有关法律、法规、规章和规定，结合我省实际，制定本管理办法。

第二条 本管理办法所称医疗机构不良执业行为是指医疗机构在执业活动中违反有关法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规以及有关规范性文件要求的行为。

第三条 医疗机构不良执业行为记分管理是卫生行政部门对医疗机构执业活动中存在的不良执业行为进行记录和评分，评分结果作为医疗机构校验的重要依据。

第四条 医疗机构不良执业行为记分以1年为一个周期。

第五条 医疗机构不良执业行为记分管理应当遵循客观、公正、公平、公开的原则。

第六条 本管理办法适用于全省范围内取得《医疗机构执业许可证》的各级各类医疗机构。

第七条 县级以上地方人民政府卫生行政部门负责其登记注册的医疗机构不良执业行为记分管理工作。上级卫生行政部门对下级卫生行政部门的记分管理工作进行监督和指导。

第二章 记分分值

第八条 医疗机构有下列情形之一的，1次记1分：

（一）未将《医疗机构执业许可证》、诊疗时间和收费标准悬挂于显著位置；

（二）改变医疗机构名称、场所（街道名称、门牌号）、法定代表人或主要负责人等登记事项，未及时向登记注册机关提出申请；

（三）科室标识不规范；

（四）工作人员上岗工作，未佩戴显示本人姓名、职务或者职称的标牌；

（五）所聘医师违反《医师外出会诊管理暂行规定》，擅自外出会诊1人次；

（六）所聘医师违反规定，代他人参加医师资格考试1人次；

（七）所聘医师参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销1人次；

（八）使用非本医疗机构医疗文书；

（九）诊疗活动中不填写诊疗登记或填写不及时、不规范、不齐全；

（十）采取药物治疗时不开具处方、处方无医师签名或代替医师签名；

（十一）卫生行政部门规定的其他情形。

第九条 医疗机构有下列情形之一的，1次记2分：

（一）使用的医疗机构名称与核定的医疗机构名称不符；

（二）超出核准的诊疗科目开展1项诊疗活动；

（三）违反《临床基因扩增检验实验室管理暂行办法》，擅自开展临床基因扩增检验项目；

（四）未经行政部门核准增挂1个医院名称；

（五）使用1名非本医疗机构注册的医师或护士从事诊疗活动；

（六）使用1名执业助理医师独立从事诊疗活动（执业助理医师在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中独立从事一般执业活动的除外）；

（七）使用1名卫生技术人员从事本类别、本专业以外的诊疗活动；

（八）使用1名无开展放射诊疗工作相应资质人员上岗操作；

（九）使用1名无《母婴保健技术考核合格证书》医师、护士从事母婴保健专项技术服务；

（十）使用1名未取得处方权或被取消处方权的医师开具处方；

（十一）使用1名未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事处方调剂工作；

（十二）未按照卫生行政部门规定妥善保管病历资料；

（十三）医疗机构配制的制剂在市场销售；

（十四）发生重大医疗过失行为、医疗事故或医院感染事件，未按规定及时向卫生行政部门报告；

（十五）卫生行政部门规定的其他情形。

第十条 医疗机构有下列情形之一的，1次记4分：

（一）聘用1名非卫生技术人员从事诊疗活动；

（二）未向卫生行政部门申请备案，擅自组织义诊活动；

（三）未经批准，擅自从事婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、终止妊娠手术；

（四）违反《麻醉药品和精神药品管理条例》，违规购买、储存、发放、销毁麻醉药品和精神药品；

（五）违反《临床输血技术规范》储存、使用血液；

（六）无《大型医用设备配置许可证》或《大型医用设备临时配置许可证》配置或使用大型医用设备；

（七）无《医疗机构制剂许可证》配置制剂；

（八）未及时对传染病人进行登记、隔离、转运、报告；

（九）未按照《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别发布医疗广告；

（十）医疗机构的网站违反规定从事医疗卫生信息服务；

（十一）发生一级医疗事故，医疗机构负次要责任；

（十二）发生二级医疗事故，医疗机构负主要责任；

（十三）发生三级医疗事故，医疗机构负完全责任；

（十四）卫生行政部门规定的其他情形。

第十一条 医疗机构有下列情形之一的，1次记6分：

（一）未经医师亲自诊查病人，出具疾病诊断书、健康证明或者死亡证明书等证明文件；未经医师、助产人员亲自接产，出具出生医学证明书或者死产报告书；

（二）以雇佣“医托”等不正当手段谋取利益；

（三）未取得或者使用过期、被撤销等无效《医疗广告审查证明》发布医疗广告；

（四）采取虚假检查、虚假诊断、虚假治疗等手段欺诈患者；

（五）隐匿、伪造、篡改病历资料、处方或者其他医疗文书；

（六）使用非法血源或非法开展采、供血活动；

（七）违反《医院感染管理办法》有关规定，存在重大医疗安全隐患；

（八）未按照规定，分类收集、贮存、运输、处置医疗废弃物，直接排放未处理的污水；

（九）发生一级医疗事故，医疗机构负主要责任；

（十）发生二级医疗事故，医疗机构负完全责任；

（十一）卫生行政部门规定的其他情形。

第十二条 医疗机构有下列情形之一的，1次记10分：

（一）转让、出租、出借《医疗机构执业许可证》或借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动；

（二）将医疗机构的科室或者房屋出租、承包给非本医疗机构人员或其他机构，并以本医疗机构名义开展诊疗活动；

（三）未经批准，擅自在注册地点以外开展诊疗活动；

（四）违反《医疗临床技术应用管理办法》有关规定，擅自开展临床诊疗技术；

（五）未经批准开展非医学需要的胎儿性别鉴定及选择性别的人工终止妊娠手术；

（六）未经批准，擅自开展人类辅助生殖技术；

（七）违反《医院感染管理办法》有关规定，发生医院感染事件；

（八）发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他突发事件，医疗机构及其医务人员拒不配合政府相关部门开展流行病学调查和处理，不服从卫生行政部门派遣；

（九）发生一级医疗事故，医疗机构负完全责任；

（十）抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为；

（十一）违反法律法规规定或不执行卫生行政部门的有关规定，造成恶劣社会影响的其他行为；

（十二）卫生行政部门规定的其他情形。

第十三条 医疗机构不良执业行为给患者造成伤害或者严重不良社会影响的，给予加倍记分。

医疗机构不良执业行为在规定期限内未整改或仍达不到整改要求的，给予加倍记分。发生同一不良执业行为两次以上的，给予加倍记分。

第三章 记分管理

第十四条 医疗机构不良执业行为管理实行累积记分制度。医疗机构不良执业行为记分周期从上一校验之日起计算。受到暂缓校验处理的，该记分周期相应延长至暂缓校验期满之日。一个记分周期期满后，该周期内的累积记分分值清除，重新开始记分。

第十五条 医疗机构在记分周期内，不良执业行为累积记分达到12分以上时，应作为监督管理的重点对象，加强监管，并将该机构记分情况以《关于加强医疗机构执业管理建议函》形式通知该医疗机构。

第十六条 医疗机构在记分周期内，不良执业行为累积记分达到16分以上时，取消该医疗机构本评优、评先资格，并对医疗机构负责人、管理人员及相关医务人员进行法律法规培训。

第十七条 校验期为1年的医疗机构，其不良执业行为在记分周期内累积记分达到20分以上，在校验时给予该医疗机构1至6个月的暂缓校验期。

校验期为3年的医疗机构，其不良执业行为在记分周期内累积记分达到20分以上，或

3年内超过60分，在校验时给予该医疗机构1至6个月的暂缓校验期。

第十八条 医疗机构不良执业行为记分实行定期公示制度。卫生行政部门应将登记注册医疗机构的不良执业行为和记分情况通过报纸、网络等媒体进行公示。公示时间为7个工作日。

第四章 记分实施

第十九条 各级卫生行政部门应采取全面检查、日常监督、专项督查和不定期抽查等多种形式，加强医疗机构的监督检查，建立医疗机构不良执业行为记分管理的工作制度，以及医疗机构日常监督管理和不良执业行为记分档案。

第二十条 对医疗机构全面监督检查频次每年不少于1次。医院评审、管理年活动、大型医院巡查等卫生行政部门组织的综合性检查可视为全面监督检查。

第二十一条 卫生行政部门在监督检查中发现医疗机构有不良执业行为的，应当做好详细记录，填写《医疗机构不良执业行为记分表》，并经医疗机构进行确认签字。

第二十二条 监督检查机关为登记注册机关的，应在7个工作日内向有不良执业行为的医疗机构送达《医疗机构不良执业行为记分通知书》；监督检查机关非登记注册机关的，应在10个工作日内将医疗机构的不良执业行为通报给该机构的登记注册机关，由登记注册机关进行处理，记入不良执业行为档案。

第二十三条 各级卫生行政部门应做好本级机关登记注册医疗机构积分周期内不良执业行为记分的统计汇总。

第二十四条 医疗机构的不良执业行为要按照卫生法律、法规、规章及规定依法查处，不能以记分代替处罚。

第五章 附 则

第二十五条 《医疗机构不良执业行为记分表》、《医疗机构不良执业行为记分通知书》、《关于加强医疗机构执业管理的建议函》由省卫生厅统一式样。

第二十六条 本办法自公布之日起施行。

附件列表：

1:河北省医疗机构不良执业行为记分表.doc

2:医疗机构不良执业行为记分通知书（式样）.doc

3:关于加强医疗机构执业管理的建议函（式样）.doc

河北省医疗机构不良执业行为记分管理办法(试行) 篇2

1 主要做法

1.1 突出重点, 科学制定管理办法

医疗卫生监督执法工作是一项涉及法律法规多、行为规定范围广、专业技术性强、操作难度大和需要多部门共同配合的社会工程。如何将医疗卫生监督执法由单纯的对违法行为进行行政处罚, 变为行政处罚与执法管理有机结合, 是卫生监督执法机构亟待解决的问题之一。鉴于此, 我们借鉴了先进省、市的经验, 结合法律法规和本市违法行医的特点, 制定出台了“办法”, 并于2007年经市政府法制办审核备案, 成为省内首个医疗卫生监督的规范性文件。该“办法”涉及《执业医师法》、《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》、《医疗废物管理条例》《河北省医疗机构管理实施办法》等14部法律、法规, 共设5章23条, 涵盖了医疗机构执业资质、医疗技术人员资质、处方开具、医疗机构票据或方笺等管理、放射诊疗、临床用血管理、医疗广告发布、擅自开展胎儿性别鉴别、雇用“医托”欺诈患者、出租承包科室、传染病防治等11项监督类别, 56个违法行为记分点。其中, 为了强化传染病防治的监督管理, “办法”中将疫情报告制度建立、疫情报告、医疗废物分类处置、消毒效果监测、病原微生物实验室建设、购进消毒产品验收等列入记分管理的内容, 根据不同情节制定了20个违法行为记分点。使对医疗机构违法行医的记分管理既符合国家打击非法行医专项行动的要求, 又囊括了医疗机构违法行医的重点行为。在制定初期, 我们邀请医疗机构负责人、医务管理人员和临床执业医师进行了论证, 得到了肯定, 认为该“办法”严格规定了医疗机构的执业行为和禁止事项, 重点突出, 有很强的指导性和可操作性, 有利于医院的管理水平和依法执业意识的提高。“办法”的制定和出台, 为在新形势下探索建立医疗卫生长效监管新模式提供了有力的支持。

1.2 精细谋划, 认真组织实施记分管理

新制度、新举措的制定和出台能否取得实效, 关键看精细的组织实施和自始至终地抓落实。为了将“办法”贯彻落实到位并抓出成效, 首先制订了《医疗机构违法行医记分管理实施方案》, 成立了医疗机构违法行医记分管理工作领导小组, 下设办公室、三个分队、一个信息组, 并明确规定了各自职责和工作重点, 为落实“办法”提供了组织保障;其次, 为了统一记分方法和把握尺度, 组织卫生监督人员选择有代表性的大、中、小医疗机构进行模拟记分检查, 使每一个监督人员掌握记分管理的重点和要点, 提高了记分管理工作的公平、公正性;第三, 依据“办法”的要求, 按照“石家庄市医疗机构违法行医记分表”对直管的各类医疗机构实施违法行医记分管理, 并根据现场发现的违法行医行为, 及时向医疗机构发出“医疗机构违法行医行为记分通知书”, 告知其立即或者限期改正, 对于应予以行政处罚或情节严重的违法行为, 在记分的同时, 依据相关法律法规予以立案查处, 杜绝以记分代替行政处罚现象的发生。为及时掌握各分队工作进展, 在工作中实行了周汇报制度, 信息组及时总结各分队的工作信息, 为落实“办法”规定的分类监督、强化培训、记分通报和记分公示四项制度提供依据。去年以来, 我们先后两次对直属各类医疗机构在违法行医记分管理中发现的问题进行归纳分析, 提出了整改意见, 并在全市发布了《市直管医疗机构违法行医记分管理检查情况通报》, 对78家违法情节严重单位的立案查处情况予以通报和媒体曝光, 对40家医疗机构负责人进行了医疗卫生法规知识强化培训, 使医疗机构执业行为得到进一步规范。

1.3 强化协调, 建立监督执法与行政许可沟通机制

卫生监督机构作为卫生行政部门行政执法的执行机构, 在医疗卫生监督执法过程中加强与卫生局医疗机构许可部门的协调与沟通, 是提高医疗卫生监督执法效能的有效措施。近两年来, 我们按照“办法”的要求, 建立了监督与许可的信息共享、相互沟通机制, 卫生行政部门及时将原许可和新许可的医疗机构名单通报给卫生监督机构, 为监督机构及时建立监督档案和实施卫生监督提供信息;卫生监督机构及时将各医疗机构的记分情况列入监督档案, 并定期将直管医疗机构违法行医查处的情况报告给市卫生局行政许可的相关处室, 供其在日常管理、年度校验中参考。通过有效的互动沟通机制, 形成卫生监督与行政许可部门的管理合力, 增强了对医疗机构监管的力度。

2 工作成效

2.1 实施违法行医记分管理, 细化了卫生监督执法工作

对医疗机构执业行为进行监督执法, 涉及到医疗机构的执业证书、许可科目、人员资质及医务人员在处方使用、传染病防治、医疗废物处置等各方面的执业行为。通过按照“医疗机构违法行医记分表”对医疗机构进行记分管理, 既使原本涉及法律法规多、行为规定范围广、专业技术性强、操作难度大的医疗卫生监督执法工作变得细化和程序化, 保证各类检查重点不易被遗漏, 又使医疗卫生监督执法减少了随意性, 还促使监督人员务必健全医疗机构的监督档案, 有效提高了医疗卫生监督执法工作质量。在此基础上, 通过落实“办法”规定的分类监督、强化培训、记分通报和记分公示四项制度, 使医疗卫生监督工作一环扣一环, 环环紧相连, 增强了医疗卫生监督执法影响力和震慑力。

2.2 实施违法行医记分管理, 优化了卫生监督人力资源

根据市级卫生监督机构确定的医疗卫生监督工作职责, 除负责市直管医疗机构依法执业的日常监管外, 还负责对分布在23个县 (市) 区医疗卫生监督工作的指导、督查、考核等工作, 对群众投诉举报的非法行医案件进行及时查处等, 加之依法行医的社会氛围正在逐步形成之中, 各种违法执业行为时有反弹, 医疗卫生监督任务十分繁重。在卫生监督力量相对薄弱时期, 如何优化卫生监督人力资源, 明确医疗卫生监督的重点单位、 部位、 环节, 对于有效查处各种违法行医行为尤为重要。通过对医疗机构记分管理, 全面掌握了医疗机构存在的主要违法行医问题, 并通过对记分结果进行分类, 确定医疗卫生监督的重点单位、 重点部位、 重点环节等。在此基础上, 优化现有医疗卫生监督人力资源, 找准监督执法的重点, 实现对违法行为记分少的单位弱化监督、 记分多的单位强化监督的执法理念, 达到了执法重心向“问题单位”转移和提升监督执法工作效能的目的。

2.3 实施违法行医记分管理, 强化了管理相对人依法执业的意识

“办法”的颁布实施, 既是卫生监督人员评价医疗机构依法执业状况的一把尺子, 也是医疗机构负责人检验自身管理效果的一面镜子。各医疗机构按照《记分检查表》中的记分要点开展自查自纠, 使自查的思路清晰、内容全面、目标明确、方法简便、效果明显, 促使医疗机构的管理层和医务人员的遵法守法、依法执业意识明显增强, 许多违法违规现象在自身管理和检查中得到纠正和克服。特别是强化培训、记分通报、记分公示等制度的落实, 为社会公众了解医疗机构依法执业状况搭建了信息平台, 营造了社会参与、舆论监督的良好氛围, 使医疗机构负责人认清了违法行医的社会影响和不良后果, 激励和鞭策医疗机构进一步增强依法执业的自觉性。卫生监督机构通过对医疗机构实施精细化的记分管理, 赢得了负责人对监督执法工作的认同和配合, 使直管医疗机构依法执业的状况较实施记分管理前得到了明显改善。

3 今后设想

河北省医疗机构不良执业行为记分管理办法(试行) 篇3

【关键字】医疗机构；不良执业行为；记分

1 前言

《广东省卫生厅关于医疗机构不良执业行为记分的试行管理办法》（以下简称《办法》）于2011年01月04日开始实施，至今已超过两年。《办法》制定的目的，是为了加强广东省医疗机构监督管理，以及保障医疗服务质量与医疗安全。医疗机构不良执业行为记分作为行政处罚以外的处罚措施，能弥补行政处罚手段的不足，更好地规范医疗机构执业行为。

具体在深圳市，医疗机构不良执业行为记分，不仅与医疗机构的年度校验密切相关，还被作为卫生行政部门对医疗机构年度医疗服务质量评价的重要评分依据。因此，大部分医疗机构管理者对于不良执业行为记分甚至比行政处罚更为看重。然而，《办法》出台至今，尚缺少一个与之相配套的实施细则，或者规范性流程，某些关键部分规定很模糊，对于卫生监督员的具体实施有一定难度。以下将着重指出《办法》在实施过程中的模糊点以及给予相应的解决意见，并对《办法》提出几点建议。

2《办法》的几处模糊点

2.1《办法》中提到，在查实医疗机构不良执业行为的10个工作日内制作《广东省医疗机构不良执业行为记分通知书》（以下简称《通知书》），“查实”的时间概念没有明确给出。

2.2《办法》中规定，“医疗机构不良执业行为单项分值为2分（含）以下的，执法人员可以当场作出记分处理”。此处是理解为“不管有多少个不良执业行为，只要每一个不良执业行为单项分值为2分（含）以下的，无论最后累计记分是否超过2分，都可以当场记分”，还是理解为“最后累计记分2分（含）以下的，才可以当场记分”，还有待明确。

2.3卫生监督员将制作好的《通知书》送达医疗机构，由谁签收，《办法》无明确规定。

3 解决意见

根据《办法》的制定精神，以及深圳市卫生监督员执行的具体情况，以下针对性地提出解决意见，供大家参考应用。

3.1对于当场记分的情况，“查实”的时间即为当天；对于非当场记分的情况，一般会伴随行政处罚，这里，“查实”的时间应规定为作出行政处罚决定书的时间。

3.2不良执业行为记分，对于医疗机构的年度校验以及医疗服务质量评价，均有不可忽视的作用。固综合考虑，当场记分的条件，应该是：当场可以查实不良执业行为，且医疗机构该次的不良执业行为记分累计在2分（含）以下的。累计超过2分的，应当进行领导审批程序，不能当场记分。

3.3《通知书》的签收人，是得到医疗机构相关授权委托的人。签收人要填写好卫生行政部门提供的授权委托书，并加盖医疗机构的公章及其法定代表人的签章，相关授权才能成立。

4对《办法》提出几点建议

《办法》实施至今已超过两年，逐渐显露出滞后性，以及与当前卫生监督执法工作的不相匹配，下面将对《办法》提出几点建议，供大家参考。

4.1前面已经提到，《办法》作为一个试行的管理办法，而且实施已超过两年，相关部门亟需出台一个与之相配套的实施细则，或者规范性流程，解决模糊点、争议点，尽可能地统一各地卫生监督部门的操作流程，更好地监管、规范执法人员的具体操作。

4.2《办法》规定的某些不良执业行为记分分值，有待商榷，例如：常见的不良执业行为“诊疗活动超出登记的诊疗科目范围的”一次才记2分，而另一常见的不良执业行为“任用一名卫生技术人员从事执业范围或本专业以外的诊疗活动的”一次却记4分。医疗机构超范围执业和任用超执业范围人员同属严重违法行为，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等，两者的处罚相当。再例如：前面说到，医疗机构“任用一名卫生技术人员从事执业范围以外或本专业以外的诊疗活动的”一次记4分，而“使用一名非卫生技术人员从事诊疗活动”一次却记12分。依据《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条，明确注明“医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理”，可见两者是等同的。从以上对比不难看出，《办法》规定的某些不良执业行为记分分值还有待修改，使之趋于更加合理、公正。

4.3《办法》虽然规定了五种记分分值以及四十六种具体的医疗机构不良执业行为，但是对于卫生监督员的日常执法应用来说显然不够，目前仍然有很多不良执业行为没有被收录进去。例如“使用未取得《母婴保健技术考核合格证》的医师从事母婴保健技术服务工作”、“使用未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事处方的调剂工作”等，均没纳入到《办法》中。相关部门应当广泛征求意见，适当增加不良执业行为的种类，使之与现阶段的卫生监督执法工作相匹配。

河北省医疗机构不良执业行为记分管理办法(试行) 篇4

区卫生计生委：

为了加强我院医务人员执业管理，进一步规范执业行为，提高医疗服务质量，根据xxx号文件精神，结合我院实际，特制定我院医务人员不良执业行为记分管理实施管理办法。

第一章

总

则

第一条

为加强医务人员执业管理，进一步规范执业行为，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和**婴保健法》《中国人口与计划生育条例》《医疗事故处理条例》及国家卫生计生委、国家中医药管理局印发的《加强医疗卫生行风建设“九不准”》等相关法律法规，特制定本管理办法。

第二条

本办法适用于我院执业的医、护、药、技等医务人员。

第三条

医务人员不良执业行为指医务人员在执业活动中违反相关卫生法律法规、行业作风、职业道德及诊疗规范等相关规定的行为。

第二章

记分标准

第四条

根据医务人员不良执业行为情形，每次记分的分值依次设定为2分、4分、6分、8分，共四个档次。

第五条

医务人员有下列情形之一，一次记2分：

（一）在四级医疗事故中负主要责任的;

（二）违反诊疗常规，造成一定不良影响的；

（三）违反外出会诊或医师多点执业相关管理规定的；

（四）未按要求报告医疗安全不良事件的。第六条

医务人员有下列情形之一，一次记4分：

（一）在三级医疗事故中负主要责任的；

（二）未经患者或授权家属同意，擅自使用高值耗材、进行特殊检查或治疗、更改手术方案的；

（三）未按要求报告重大医疗过失行为或医疗事故的；

（四）无正当理由拒不执行医院指令性任务的。第七条

医务人员有下列情形之一，一次记6分：

（一）在二级医疗事故中负主要责任的；

（二）参与或组织倒卖医院号源的；

（三）违反药品器械或医疗技术临床试验相关规定的；

（四）推诿、无视或拒绝救治危急重症患者的。第八条

医务人员有下列情形之一，一次记8分：

（一）在一级医疗事故中负主要责任的；

（二）参与虚假医疗或采取不正当手段欺骗、误导患者就医的；

（三）严重违反医疗卫生行风建设“九不准”的；

（四）隐匿、伪造或擅自销毁医学文书及有关资料的；

（五）利用超声技术和其他技术手段为他人进行非医学需要的胎儿性别鉴定或者选择性人工终止妊娠的；

（六）其他严重违反《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和**婴保健法》、《中华人民共和国献血法》、《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律法规的。

第三章

记分应用

第九条

医务人员不良执业记分按一年内累计记分、一次性记分及晋升周期内累计记分三种方式进行计算，并给予以下处理：

（一）一年内累积不良记分累计达2分，不足4分的，取消当事人当年内各种形式的评先评优活动；一年内累计不良记分累计达4分，不足6分的，在全院给予通报批评，并取消当事人当年内各种形式的评先评优活动；一年内累计达6分，不足8分的，在全院给予通报批评，取消当事人当年内各种形式的评先评优活动，暂停当事人3个月及以上的处方权或执业活动，一次性扣除当事人第二年内奖励性绩效的10%，一年内累积不良记分≥8分，在全院给予通报批评，取消当事人当年内各种形式的评先评优活动，暂停当事人3个月及以上的处方权或执业活动，一次性扣除当事人第二年内奖励性绩效的15%。

（二）一次性不良记分达4分，不足6分的，在全院给予通报批评，取消当事人当年内各种形式的评先评优活动，暂停当事人3个月及以上的处方权或执业活动；一次性不良记分达6分，不足8分的，在全院给予通报批评，取消当事人当年内各种形式的评先评优活动，暂停当事人6个月及以上的处方权或执业活动，一次性扣除当事人第二年内奖励性绩效的15%；一次性不良记分达8分及以上的，在全院给予通报批评，取消当事人当年内各种形式的评先评优活动，暂停当事人6个月及以上的处方权或执业活动，一次性扣除当事人第二年内奖励性绩效的20%。

（三）晋升周期内累计不良记分达8分及以上的，延迟一年晋升（或聘任）高一级职务（自符合申报或聘任时间起算）。晋升周期内一次性不良记分达8分及以上的，延迟两年晋升（或聘任）高一级职务（自符合申报或聘任时间起算）。

第四章

组织实施

第十条

成立以院长为组长的医务人员不良执业行为记分管理实施领导小组，其成员如下xxx,下设办公室在医务科，负责制定我院医务人员不良执业记分管理办法，并对全院医务人员不良执业记分管理工作进行指导和监督。

第十一条

医务人员不良执业行为记分管理实施领导小组制定实施管理办法，各成员分工负责本科室人员当年的考核情况，由办公室xx负责日常管理工作。

第十二条

医务人员不良执业行为可通过日常管理、监督考核、群众投诉、来信来访、问卷调查、各类检查、医疗事故鉴定、第三方调解建议书、法院判决书等途径获得，并由医务人员不良执业行为记分管理实施领导小组组织调查核实。

第十三条

制作《医务人员不良执业行为记分通知书》（以下简称《通知书》），在调查核实确认工作后10个工作日内将《通知书》送达当事人。

当事人对记分有异议时，可在收到《通知书》7个工作日内向医务人员不良执业行为记分管理实施领导小组书面提出申诉，医务人员不良执业行为记分管理实施领导小组应对当事人提出的申诉进行复核，经复核证实对医务人员记分有错误或者不准确的，应当予以更正。

第十四条

在院务公开栏，定期公布医务人员不良执业行为记分情况及处理意见，并建立医务人员不良执业行为管理档案。

第十五条

建立“医务人员不良执业行为记分档案”，于次年1月5日将医务人员不良执业记分统计表报送至当地卫生计生委备案。

xxxx卫生院

河北省医疗机构不良执业行为记分管理办法(试行) 篇5

（试行）

第一章 总 则

第一条 为进一步规范深圳市医疗机构的执业登记，根据《深圳经济特区医疗条例》等有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本市辖区范围内医疗机构的执业登记适用本办法。

第三条 医疗机构执业应当向卫生行政主管部门申请执业登记，取得《医疗机构执业许可证》后方可执业。

医疗机构执业场所依法需要办理规划国土、环境保护、消防等行政许可的，在取得相应许可后方可进行施工和开展执业活动。

第四条 市卫生行政主管部门负责下列医疗机构的执业登记：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院、专科疾病防治院；

（二）妇幼保健院、妇幼保健计划生育服务中心；

（三）急救中心；

（四）疗养院、护理院；

（五）临床检验中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心、血液透析中心、安宁疗护中心；

（六）港澳服务提供者举办的门诊部、诊所；

（七）由市卫生行政主管部门负责执业登记的其他医疗机构。

第五条 区卫生行政主管部门负责下列医疗机构的执业登记：

（一）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；

（二）社区健康服务中心（站）；

（三）中医馆；

（四）诊所、卫生所（室）、医务室、中小学卫生保健所、中医诊所、中西医结合诊所、民族医诊所、中医坐堂医诊所、盲人医疗按摩所；

（五）由区卫生行政主管部门负责执业登记的其他医疗机构。

第六条 卫生行政主管部门应当将医疗机构执业登记等信息，通过政务信息资源共享平台实现信息共享，并向社会公开，接受社会监督。

第七条 医疗机构申请执业登记，应当符合下列条件：

（一）非营利性医疗机构已取得成立的批准文件，营利性医疗机构已取得商事主体资格；

（二）按照规定须办理国家或者广东省卫生行政主管部门设置许可的，还应当取得相关批准文件；

（三）符合市卫生行政主管部门制定的医疗机构设置标准；

（四）医疗机构名称符合有关规定；

（五）医疗机构负责人不具有《深圳经济特区医疗条例》第二十六条规定的情形；

（六）公立医疗机构还应当符合市卫生行政主管部门制定发布的医疗机构设置规划。

第八条 医疗机构的名称应当与主体资格登记的名称相一致。

医疗机构主体资格登记的地址应当作为其执业登记的地址。

第二章 首次执业登记

第九条 医疗机构申请首次执业登记，应当提交下列材料：

（一）医疗机构申请执业登记注册书；

（二）非营利性医疗机构的成立批准文件或者营利性医疗机构商事主体《营业执照》；

（三）医疗机构负责人的简历、居民身份证或者其他有效身份证明；

（四）医疗机构执业场所的房地产权证明材料；未取得房地产权证明材料的，提交房屋竣工验收报告或者近3年的房屋建筑安全检测报告；

（五）医疗机构执业场所的使用证明材料；

（六）医疗机构建筑设计平面图；

（七）医疗机构拟配备的卫生技术人员名录表；

（八）医疗废物处理协议；

（九）医疗机构申请执业登记承诺书；

（十）委托办理的，还应当提供授权委托书、委托人和被委托人居民身份证或者其他有效身份证明；

（十一）按照规定须办理国家或者广东省卫生行政主管部门设置许可的，还应当提交相关批准文件；

（十二）申请中医坐堂医诊所的，还应当提交药品零售药店的《药品经营许可证》；

（十三）申请盲人医疗按摩所的，还应当提交盲人医疗按摩人员资格证。

第十条 《医疗机构执业许可证》正本主要登记下列事项：

（一）名称、执业地址；

（二）医疗机构负责人；

（三）诊疗科目；

（四）经营性质；

（五）执业许可证的登记号、有效期限、发证日期以及发证机关。

《医疗机构执业许可证》副本主要登记下列事项：

（一）名称、执业地址、类别、级别；

（二）医疗机构负责人；

（三）经营性质、服务对象；

（四）诊疗科目、床位（含牙椅、血液透析床，下同）数量；

（五）执业许可证的登记号、有效期限、发证日期以及发证机关；

（六）按照规定应当登记的特殊诊疗技术或者服务项目；

（七）校验记录。

第十一条 设床位的医疗机构的《医疗机构执业许可证》有效期为15年；不设床位的医疗机构的《医疗机构执业许可证》有效期为5年。

第十二条 医疗机构取得《医疗机构执业许可证》后，应当及时办理医师、护士的执业注册或者备案。医师、护士经执业注册或者备案后，医疗机构方可开展相应执业活动。

卫生行政主管部门应当在医疗机构取得《医疗机构执业许可证》后3个月内对医疗机构执业情况进行监督检查。

第三章 变更与补办

第十三条 医疗机构变更执业地址、类别、级别、诊疗科目、床位数量、服务对象等，应当向卫生行政主管部门申请变更执业登记。

医疗机构变更名称或者负责人的，应当在办理变更主体资格登记后15日内向卫生行政主管部门申请变更执业登记。申请变更的名称或者负责人不符合规定的，医疗机构应当在接到通知之日起45日内重新办理变更主体资格登记，并办理变更执业登记。

第十四条 医疗机构变更执业登记事项在原执业登记机关管辖权限内的，应当向原执业登记机关申请办理变更执业登记；变更执业登记事项超出原执业登记机关管辖权限的，应当按照首次执业登记的要求，向有管辖权限的卫生行政主管部门申请办理。

第十五条 医疗机构申请变更执业登记，应当提交下列材料：

（一）医疗机构申请变更登记注册书；

（二）《医疗机构执业许可证》副本；

（三）申请变更《医疗机构执业许可证》正本登记事项的，还应当提交《医疗机构执业许可证》正本；

（四）医疗机构申请变更执业登记承诺书；

（五）委托办理的，还应当提交授权委托书、委托人和被委托人居民身份证或者其他有效身份证明；

（六）本办法规定的与变更执业登记事项相关的其他材料。

第十六条 医疗机构申请变更执业地址，还应当提交下列材料：

（一）医疗机构执业场所的房地产权证明材料；未取得房地产权证明材料的，提交房屋竣工验收报告或者近3年的房屋建筑安全检测报告；

（二）医疗机构执业场所的使用证明材料；

（三）医疗机构建筑设计平面图。

医疗机构仅变更执业地址的门楼牌号而实际执业地址未迁移的，仅需提交公安机关出具的门楼牌地址变更证明。

第十七条 医疗机构申请变更类别，还应当提交下列材料：

（一）主体资格登记部门核准变更名称的证明文件；

（二）医疗机构建筑设计平面图；

（三）医疗机构配备的卫生技术人员名录表；

（四）医疗机构设备清单；

（五）按照规定须办理国家或者广东省卫生行政主管部门设置许可的，还应当取得相关批准文件；

（六）申请变更为中医坐堂医诊所的，还应当提交药品零售药店的《药品经营许可证》；

（七）申请变更为盲人医疗按摩所的，还应当提交盲人医疗按摩人员资格证。

第十八条 医疗机构申请变更级别，还应当提交医疗机构级别认定自评报告。

第十九条 医疗机构申请增设诊疗科目，还应当提交下列材料：

（一）拟开展诊疗科目的房屋设计平面图；

（二）拟开展诊疗科目配备的卫生技术人员名录表；

（三）拟开展诊疗科目配备的设备清单。

第二十条 医疗机构申请增加床位，还应当提交下列材料：

（一）拟增加床位的可行性研究报告或者医疗服务需求报告；

（二）拟增加床位的科室平面布局图。

第二十一条 医疗机构申请变更名称，还应当提交下列材料：

（一）主体资格登记部门核准变更名称的证明文件；

（二）中医坐堂医诊所的，提交药品零售药店变更后的《药品经营许可证》。

医疗机构变更名称时，同时变更医疗机构类别的，应当按照变更类别提交申请材料。

第二十二条 医疗机构申请变更负责人，还应当提交下列材料：

（一）主体资格登记部门核准变更负责人的证明文件；

（二）拟变更负责人的简历、居民身份证或者其他有效身份证明；

（三）中医坐堂医诊所的，提交药品零售药店变更后的《药品经营许可证》。

第二十三条 为职工、学生等内部特定人群服务的门诊部、诊所、医务室、卫生所等医疗机构申请变更服务对象，属于非营利性医疗机构的还应当提交成立批准文件，属于营利性医疗机构的还应当提交商事主体《营业执照》。

第二十四条 《医疗机构执业许可证》正本、副本遗失或者破损的，医疗机构可向原执业登记机关申请补办。

第四章 校验与延续

第二十五条 医疗机构达到校验周期的应当申请校验。下列医疗机构的校验周期为3年：

（一）床位在100张以上的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院；

（二）专科医院、康复医院、专科疾病防治机构、妇幼保健院、急救中心、疗养院、临床检验中心。

下列医疗机构的校验周期为1年：

（一）中外合资合作医疗机构；

（二）床位未满100张的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院；

（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；

（四）社区健康服务中心（站）、诊所、医务所（室）、卫生所；

（五）前款未规定的其他医疗机构。

医疗机构被执业登记机关作出“暂缓校验”结论后再次校验合格的，该医疗机构下一次校验的校验周期为1年。

第二十六条 医疗机构应当于校验周期届满前3个月内向执业登记机关申请校验，并提交下列材料：

（一）医疗机构校验申请书；

（二）《医疗机构执业许可证》副本；

（三）本校验周期内各工作总结；

（四）诊疗科目、床位等执业登记事项以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况；

（五）本校验周期内接受卫生行政主管部门检查、指导结果及整改情况；

（六）本校验周期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；

（七）特殊医疗技术项目开展情况；

（八）委托办理的，还应当提交授权委托书、委托人和被委托人居民身份证或者其他有效身份证明。

第二十七条 医疗机构有下列情形之一的，执业登记机关应当作出“暂缓校验”结论，下达整改通知书，并给予1-6个月的暂缓校验期：

（一）校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在隐瞒、弄虚作假情况；

（二）不符合市卫生行政主管部门制定的医疗机构设置标准；

（三）卫生行政主管部门责令限期整改期间；

（四）规划国土、环境保护、消防、卫生等部门责令停业整顿期间；

（五）市卫生行政主管部门规定的其他情形。医疗机构在暂缓校验期内应当对存在的问题进行整改。第二十八条 医疗机构应当在暂缓校验期满后5日内向执业登记机关提出再次校验申请，经执业登记机关再次校验合格的，允许继续执业；再次校验不合格的，由执业登记机关注销其《医疗机构执业许可证》或者不具备相应医疗服务能力的诊疗科目。

医疗机构暂缓校验期满后规定时间内未提出再次校验申请的，由执业登记机关注销其《医疗机构执业许可证》或者不具备相应医疗服务能力的诊疗科目。

第二十九条 《医疗机构执业许可证》有效期届满30日前，医疗机构应当向执业登记机关申请延续，并提交下列材料：

（一）延续《医疗机构执业许可证》申请；

（二）《医疗机构执业许可证》正本、副本；

（三）委托办理的，还应当提交授权委托书、委托人和被委托人居民身份证或者其他有效身份证明。

第五章 停业与注销

第三十条 医疗机构停业，应当向执业登记机关备案。

除改建、扩建、迁建原因，医疗机构停业不得超过一年。

第三十一条 医疗机构停业后重新执业的，应当向执业登记机关报告。

第三十二条 医疗机构有下列情形之一的，执业登记机关应当注销其《医疗机构执业许可证》：

（一）医疗机构申请注销；

（二）《医疗机构执业许可证》有效期届满未延续；

（三）医疗机构主体资格被注销；

（四）《医疗机构执业许可证》依法被撤销、撤回或者吊销；

（五）因不可抗力导致医疗机构无法继续执业；

（六）医疗机构歇业；

（七）医疗机构非因改建、扩建、迁建原因停业超过1年；

（八）法律、法规规定的其他情形。

第六章 办理流程和时限

第三十三条 卫生行政主管部门收到医疗机构执业登记申请后，应当在2日内对申请材料进行形式审查。医疗机构提交的申请材料齐全、符合法定形式的，予以受理；申请材料不齐全或者不符合法定形式的，应当一次性告知医疗机构需要补正的材料。医疗机构应当在40日内按照要求补正材料，逾期不补正的，卫生行政主管部门可作出不予受理决定。

第三十四条 医疗机构申请下列事项之一的，卫生行政主管部门应当进行现场审查：

（一）首次执业登记；

（二）变更执业地址（变更执业地址门楼牌号而实际执业地址未迁移的除外）、类别、级别、床位数量；

（三）校验；

（四）增设医疗美容科、产科等特殊诊疗科目；

（五）卫生行政主管部门认为需要进行现场审查的其他事项。

第三十五条 卫生行政主管部门在进行校验现场审查时，应当检查医疗机构执业场所是否依法取得规划国土、环境保护、消防等行政许可，未取得相应许可的，卫生行政主管部门应当移交相关部门处理。

第三十六条 医疗机构申请首次执业登记、变更执业登记、校验和延续的，卫生行政主管部门应当在受理后30日内作出行政许可决定。医疗机构申请注销的，卫生行政主管部门应当在受理后20日内作出行政许可决定。

卫生行政主管部门现场审查和医疗机构整改的时间不计入上述办理时限。

卫生行政主管部门现场审查时间不得超过10日。

第七章 附则

第三十七条 市卫生行政主管部门暂未制定医疗机构设置标准的，按照国家或者广东省卫生行政主管部门制定的医疗机构基本标准执行。

第三十八条 广东省卫生行政主管部门委托市、区卫生行政主管部门办理的医疗机构执业登记事项，按照广东省有关规定执行。