经方应用体会

经方应用体会（通用7篇）

经方应用体会 篇1

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经方应用体会

《伤寒论》经方只要弄懂一字一方，即可受用一生，蜚声一时。

经方之一乌梅丸

厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。其主方是乌梅丸。药方组成既有酸甘化阴配伍，又有辛甘温阳、酸苦泄热、苦辛顺其升降等方法。这可谓寒热并用，刚柔共济，气血兼顾，扶正祛邪集于一身。

在治疗消化系统疾病，例如慢性胃炎、胃溃疡、胃粘膜脱垂、胃肠神经官能症、慢性胆囊炎等疾病时，如果病程绵长，有形体消瘦、精神郁闷、体倦乏力、四肢发凉、心烦口苦、食欲差、头晕耳鸣、恶心呕吐等症状时，可以抓住其阴阳错杂的病机，用乌梅丸加吴茱萸、煅瓦楞子、橘络等来治疗，来针对病症的寒热虚实俱存、上下内外均病等具体情况。治疗高血压病，对一些老年病人，如果长期精神紧张、多愁善感，除了常见的头晕耳鸣症状外，还出现颜面潮红、口干、舌红的上热症状，以及四肢发凉、畏寒、脉沉迟等下寒症状，两者互相交错，此时可用乌梅丸，去掉干姜、川椒、而加用吴茱萸、生姜，取吴茱萸汤(由吴茱萸、人参、生姜、大枣组成)之意，治疗胃中虚寒，胸膈满闷，手足逆冷。如果失眠多梦，则取肉桂代替桂枝，用交泰丸(由黄连、肉桂组成)之意，交通心肾，治疗失眠。治疗窦性心动过缓，传导阻滞等心率缓慢症状时，如果病程长，有精神忧郁、头晕、胸闷、头面烘热、出汗口苦等上热症状，又有四肢厥冷、畏寒等心阳虚的症状，此时可用乌梅丸，加生地、白芍、琥珀、茯神等药物，以清心安神，活血化瘀。

心力衰竭的治疗，如果出现阴阳错杂的征象，例如出现精神抑郁、头晕、颧红盗汗、心悸、尿少水肿、畏寒等症状时，可以用乌梅丸、生脉饮(由人参、麦冬、五味子组成)，再加鹿角霜、蛤蚧等药物，将原方中川椒改为椒目，以增强利水功效。

更年期综合征，有烦躁、头晕、心悸、五心烦热、便溏、畏寒肢冷等寒热错杂的表现时，也可以选用乌梅丸，能够调理阴阳，补益气血，达到异病同治的效果。

乌梅丸是仲景治厥阴病厥热胜复，寒热错杂之主方。盖厥阴为阴尽阳生之脏，阳气不复时则热。阴气内盛时则厥，故发热厥逆是厥阴病的特点之一，因此，投用乌梅丸必见寒热错杂的虚证肢厥。辨肢厥一证，是乌梅丸应用关键。临床所见，寒热虚实均可引起肢厥，而肢厥一证的机理，根据《灵枢?逆顺肥瘦》篇所说：“手之三阴，从脏走手；手之三阳，从手走头；足之三阳，从头走足；足之三阴，从足走腹”。可见，阴阳十二经脉均在四肢末端交接，若“阴阳相贯，如环无端”，阴阳气相顺接，则四肢温和；若“阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也”。仲景用心良苦，在用乌梅丸方证时，谆谆告诫后辈临证当辨清脏厥、蛔厥，用药才会准确无误。脏厥者，乃下焦命门火衰，虚阳上越的少阴虚寒所致的吐利而厥，故应以脉微而厥，躁无暂安时为主证，此即仲景所谓“脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也”。蛔厥之证，亦有肢冷脉微，以“气上撞心，心中疼热”的上热证和“下之利不止”的下寒证互看，更要注意显而易见的“吐蛔”一症，此为厥阴脏寒吐蛔而厥，与脏厥的独阴无阳相悖，临证当细辨之。

临床应用乌梅丸当以气机的升降失调为依据，其病机特点必以寒热错杂的虚证肢厥为见证，临证方可用之。因乌梅丸寒热互用能和其阴阳，苦辛并进能调其升降，补泻兼施能固其虚实。

经方之二真武汤

有真武汤，心衰，肾病，也不是不治之症。

真武汤又名玄武。古有四神，也叫四象，四灵，即青龙，白虎，朱雀，玄武。此乃是我/ 7

国古代人民喜爱的吉祥物。真武汤以真武命名，可以想像其在经方中的应用地位。

真武汤具有温阳利水，健脾蠲饮的功效，伤寒学者，经方临床家冯世纶对其下以，“头晕，心悸，下肝浮肿，或痛，脉沉。”用方指征即可大胆运用真武汤。真武汤是少阴虚寒兼有停饮的主方。其病因病机是虚寒停饮，即可使用此方。慢性肺病、心脏病、肾病只要有水液停留即考虑使用真武汤。小小一个真武汤可谓起死回生，功不可没。此就是经方的力量。

真武汤不但对心肺肾的病使用许多。而还以下三病以有大有用武之地。1。小儿腹泻。明代医家张景岳说：“小儿吐泻证，虚寒者居其八九，实热者十中一二。”当今中医儿科名家董廷瑶亦认为：“脾虚寒泄较为多见。尤其发病逾月者，每见阳虚寒泄，很少湿热为患。推究病因，大抵独生子女，父母溺爱，往往重裘厚被以求温暖，饮食营养唯恐不足，结果适得其反，患儿对外御邪能力下降，易遭风寒暑湿之袭；内而“饮食自倍，肠胃乃伤”，脾阳受损，水湿不运，泄泻遂作。更有一部分小儿，恣啖冰饮，一任满足，本来“稚阳未充”、“脾常不足”，再受寒湿所伤，必然殃及脾阳，如此，腹泻尤易发生。又有治之失宜，或苦寒迭进，或滥用西药，以至泄泻旬时逾月，久延不愈，亦成阳虚寒泄之证。此时疏以真武汤，有立街秆见影之效。

金·成无己曰：“真武汤益阳气、散寒湿。治疗阳虚寒泄，确属最佳方剂，用之中的，往往一二剂即可见效。方中附子温阳散寒，得干姜则守而不走，专事温中，且散寒力增强，原方中生姜，因其走表，故易之；白术健脾燥湿，辅佐附子同除寒湿，茯苓渗利水湿，符合“治湿必利小便”之旨，白芍敛阴和阳，不致附子、干姜温燥太过。合方总使阳气振奋，阴寒消散，脾胃健运。水湿得化，泄泻自愈。总之，本方既可增强脾胃功能，又可消除肠道寒湿之邪，消补兼施，所以奏效迅捷。

2。老年性疾病。

人老则虚，首当其冲的当数肾阳虚，肾阳虚及脾。脾阳虚则水湿内聚不去。肾阳虚是本，脾阳虚是标，真武汤对老年病有着斧底抽薪之意。温肾补虚。健脾蠲饮，此真武汤也。人老之病有几个脱离到了头晕，心悸，下肢浮肿。凡见此症组症中一症者，即可放心使用真武汤，或加减用之。

3。肥胖。

肥者多湿，湿多脾困也，困久必虚。脾虚及肾，肾为元阳，肾阳一出，湿及阳化。此乃肥胖治本之法。湿化脾健。脾健则湿无聚之理。真武汤温肾健脾，直捣肥胖病根。那有无效之理。

经方之三：黄连阿胶汤：一个阴虚内热主打方。

少阴病，脉微细，但欲寐也。

少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。以上二条《伤寒论》高度括出黄连阿胶汤的用药指征。1．首先是，心肾两虚。2．阴虚而生内热。

临床上可用于失眠，盗汗，衄血，复发性口疮，糖尿病阴虚热盛型、产后发热、怔忡、心律不齐、胃痛、崩漏等内外妇科疾病。

经方之四：四逆散

少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，四逆散主之。本方原意，是阳气郁厥，四肢厥逆为辨症要点。以少阴阴阳两虚为本，四肢厥逆为标来辨症论治临床上内科病。或咳嗽，或心悸，或腹痛，或泄泻。四逆散加干姜五味汤，四逆散加桂枝汤，四逆散加茯苓汤，四逆散加附子汤，四逆散加薤白汤。

今人多用四逆散为肝脾不和的基本方，用于治疗肝胆病，脾胃病，肝经病如颈淋巴结核，/ 7

下阴疾患，男科妇科疾患，和肝主筋，软组织损伤之类疾病。

经方之五：小柴胡汤：一个包治万病的千古神方。

有人说人为什么会患病，总结为阴阳失调，气血失和。又为什么会阴阳失调，气血失和呢，那是气机不畅所致。何谓气机不畅？ 答曰

肺气不宣则咳。心气不畅则悸，失眠，健忘。脾气滞则运化无力。肝则主疏泄。疏泄失常则情志失常，消化停滞，不能运行气血。三焦滞，元气无法运行，水道运行失常，则生万病。

肾主纳气，气机不畅，纳气之功则受阻，则累，呼多吸少。脏与腑为表里。脏病及腑，所以大肠小肠胆胃膀胱无一能免气机失调之乱。

小柴胡汤为三焦枢杻之剂，少阳首方，外可治表，内可治脏，中可和半表半里。其方药有柴胡，黄苓，半夏，人参，甘草，生姜，大枣。寒热并用，燥湿并用，升降散敛并用，非杂乱无法也，正法之妙也”。戴北山也有大体相同的见解，他说；“寒热并用谓之和，补泻合剂谓之和，表里双解谓之和，平其亢逆谓之和”。

临床应用中可据寒热，虚实，表里，来调阴阳，和气血。寒者热之，热者寒之，虚者补之，实者泻之，表者解之，里者清之。总之以三焦疏利为准则。元气行则万病终。

经云，但见一症即可用之，其症有往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。又有口苦，目眩，咽干。舌为白腻，脉弦为准。

古有战乱时期，食不裹腹，从内经中分出脾胃论，多用四君，补中益气汤治百病。今可是小康，温饱则思淫欲，思字当头用气机论，也可加减变通治疗万病。

当今社会，病情多是错综复杂，小柴胡不可谓为一个重点的研究对象。对肝胆病，脾胃病，心血管，肺部病，肾，神志病，肌肉，筋骨病，每每能取疗效。

经方之六：白通汤

何谓白通汤？

附子启下焦之阳上呈于心，干姜温中土之阳以通上下，葱白辛滑通利，以宣能上下，以解阴阳格拒，因葱白能通阳气故为白通汤。

白通汤主治少阴病，下利。也就是说，凡阴盛阳虚之腹泻者，都可考虑使用白通汤。在临床上多用于久泻，或素体阳虚之体。此方对许多西药治疗无效的久泻，有显著效果。

经方之七：半夏泻心汤

六经有少阳小柴胡枢机之剂，三焦则有泻心类方枢机之剂。半夏泻心汤则是三焦枢机之剂中的要剂。

半夏泻心汤由半夏，二黄（黄连。黄苓）人参，干姜，灸草，大枣七味药组成。方中半夏为君，和胃降逆止呕。二黄苦寒泄热，干姜半夏辛温散寒，寒热并用，辛开苦降，佐参草枣补益脾胃，共达到调和中焦脾胃升降之功。因其配伍精当，效专力宏，临床上多用于各种消化系统等疾病的治疗。

在应用其方时重点掌握寒热虚实四点上。

1。虚。脾气虚，胃阳弱，见乏力，便溏，泄泻。2。实。气机升降失常见胃脘痞满，腹胀。3。寒。胃阳不足见恶食生冷，脘腹痛冷痛。

4。热。脾胃运纳不健，食积化热上蒸见口舌生疮，口干口苦，舌红苔黄，脉数等。/ 7

凡见以上四点即可大胆使用半夏泻心汤。

用药加减情况。

1。先辨寒热，伤寒论上以规定了剂量，在具体应用时，不必拘泥，加临床病例的寒热多少是不同的。如果是热多寒少，则苓连用量宜大，而姜夏参草用量要适当减少，反之，则后者加量，前者减量。

2。关于幽门螺旋菌。如果不是热过重，则不要因螺杆菌而加重苓连用量。因为过用苦寒可能损伤脾胃之气，不唯于病无益，反而可能有害。当然，苦寒之物的抑菌作用效显著，在确有此菌的前题下，适当加重苓连，或另外加入公英，银翘，等清热解毒之品也有必要。但皮时在适当加重姜夏的等用量，温而制之。

3。关于痞。半夏泻心汤对胃动力是双相调节作用。不足者，增强之，张力过高，它又可缓和之。如腹胀较重者，可适量加一点辛香行气，醒脾胃气的药物，如丁香，木香，厚朴，砂仁。

4。关于甘草，大枣的作用。

甘草，大枣，一般认为甘味入脾胃，能补虚和胃。有雍滞之弊，似于心下痞不宜，所以用量偏小，这是错误的。草枣在半夏泻心汤中除了能发挥补脾和胃的作用，还有另一方面重要的作用。那就是“和诸药”即调和药剂，减弱药汤的苦味，使胃能受药，使患者能受药。故草枣用量不可太小。

半夏泻心汤是一剂作用于中焦，疏通上下两焦之枢机之剂。消化系疾病日久，寒热错杂者十之八九，虽药味简单，但效宏。不可小视。

经方之八--柴胡桂枝干姜汤

当代伤寒名医说过一句话，你能应用此方，那你也是半个伤寒通了。

此话说得一点也不假，搞懂此方，就要先搞懂桂枝汤，小柴胡汤，白虎汤，半夏泻心汤，乌梅丸。

从方药组成看，本方证属半表半里的上热下寒证。从病位分析，本方属半表半里阴症，从六经提纲看从临床治验看，本方皆属厥阴病范畴，因此此方多归属为厥阴病类方中，临床应用以条文所述症状运用本方，广泛应用于胃肠道、感冒、肝炎、冠心病、内分泌、妇科病、慢性肾病、前列腺炎等等。

应用指征

1。本方属于治疗柴胡体质的寒热错杂剂，这时的”热”是指肝胆郁热，“寒”是指脾脏的虚寒。所以临床即可见口苦，口干，口中粘腻或口臭等热象，又可见肠鸣或便秘或便溏或腹胀等太阴脾虚的寒象。便溏，见于大便次数增多，食冷物时更甚。便秘需与阳明病的便秘相区别，虽大便多日末解，但腹中无所苦，舌苔末见黄厚或燥干之象，腹胀需与用厚朴的半夏厚朴汤，厚朴生姜半夏甘草人参汤相区别，虽胀却觉饥而不影响进食，胀而有失气，腹胀并不因失气而明显缓解。

2。腹诊，腹软，心下部有振水音，脐旁或脐下或脐上有悸动。

3。与半夏泻心汤同属于寒热错杂剂，半夏泻心汤以呕，痞为主症，柴胡桂枝干姜汤主证中一般没有呕证。

4。方中有瓜蒌牡蛎散。其方证的界定是“渴不差者”所以有的患者渴感明显，饮不解渴，甚则喜冷饮，渴饮无度。临床上有时易与石膏证相混淆，鉴在于本方之渴，唇舌多不干，口中不呼热气。

5。有人与乌梅丸比较，皆是厥阴剂。寒热错杂使用。

6。小柴胡汤解半表半里之热。而柴胡桂枝干姜汤解半表半里之寒。此方为小柴胡汤加栝蒌汤的变剂。/ 7

经方之九--栀子豉汤

枝子豉汤由栀子，淡豆豉二味药组成。

病因为感受外邪，或情志所伤或饮食劳倦三个方面。病机是热扰胸膈，心神不宁。病位是胸膈，其次是肺心。主要见症是。心烦，失眠，发热。纳呆，尿黄，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉数，滑，弦，浮。参考指标是，心中懊恼或胸中痞闷，心中结痛，腹满，呕吐。治疗原则是，清热除烦。具体运用时多辅以健脾开胃，疏肝理气之品。

主要针对疾病：

1。神经系统疾病如神经官能症。植物神经功能紊乱。精神失常。2。循环系。心肌炎，心包炎。

3。呼吸系。肺炎。

4。消化系。食道炎。慢性胃炎。5。泌尿系。慢性肾炎，膀胱炎。6。妇科疾病。功血。

经方之十：桂枝汤

桂枝汤其功有六。

1。解肌治太阳中风症。此方不是发汗剂，而是调营卫解肌。发汗与解肌是完全不同的两个概念。此点大家都知道不详说了。《伤寒论》上有明示，若用于解表就必然要借谷气与温覆“以助药力”方可汗病愈。这就是桂枝汤用于解表时在服药方法上有其特殊所在。以是我早年用此方解表无效之原因。

2。温中补虚。

桂枝汤在《伤寒论》中有三禁，一为太阳伤寒的麻黄学习制度下不可用之，二为内有温热的“酒家”不可用之，三是素有里热之人不可服，特别是后二禁，说明桂枝汤有温中补虚之功。由桂枝汤衍生小建中汤，当归建中汤诸方，用于治虚劳诸疾，即是温中补虚之明证。

3。和脾胃。在妊娠恶阻上，《伤寒论》上有“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热。名妊娠，桂枝汤主之。于法六十日有此证。”此句重点说出无寒热，名妊娠。也就是说无表证用于治恶阻，其意是调脾胃意。

4。滋补气血。

桂枝与芍药等量用之，一为气分药，一为血分药，两药等量用之，阴阳相济，气血相和，通敛相适。大可滋壮气血而补虚。如《伤寒论》中“发汗，身疼痛脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之”这是无表邪，表证的气血营阴不足之正虚身痛证。临床上用于此方治周身疼痛，或全身关节疼痛，但无红肿，无明显寒热之象，而见舌淡，脉沉无力之人。

5。调理阴阳。

调和营卫，大而言之，即是调理阴阳，调和气血。《金匮要略》血痹虚劳脉证治中“夫失精家少腹弦急，阴头寒，眩发落，脉虚极芤迟，为清谷，亡血失精，脉得之诸芤微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之”如此气血皆虚又兼阴阳失于交泰之候。仲景却弃参芪归地不用，专取桂枝汤实其阴阳气血之虚，再加龙牡潜阳摄纳，使阴阳交泰。这充分表明桂枝汤确具有补而不峻，温而不燥，缓图之功。更为慢性虚损劳极之所宜。

6。调血治血。

桂枝汤加入血分药即为调血治血。如《伤寒论》中，“手足厥冷，脉微欲绝者，当归四/ 7

逆汤主之。”此方即是桂枝汤加味而成。《金匮要略。妇人杂证脉证并治》中温经汤主治妇人血虚且瘀所致之漏证。以是桂枝汤加血分药而成。

总而言之。桂枝汤可表可里，可气可血，实为良方，如能加减变化，可治内外妇儿各科疾患。所涉极广，但有规律所循。一是桂芍的比例，二是除用于表症外，凡治里症，终不离温，补之情。

经方之十一：桂枝加葛根汤：颈部第一方

凡见项背强几几者首先考虑用桂枝加葛根汤。《伤寒论》：太阳病，项背强几几，反汗出而恶风者，桂枝加葛根汤主之。

此乃太阳阳明合病之方，今可用于多种疾患。

1。局部病变。项背不适或有拘急或强或痛或落枕或斜颈或颈椎部X线示有病变。2。相连病变。头昏，高血压或低血压，睑废，面肌蠕动。手臂麻木等。

3。全身病变。痢疾，荨麻疹。痉病。等桂枝加葛根汤症者。都可使用。应用指征是，太阳病，项背强几几，反汗出而恶风者。与经文一样。

经方之十二----桂枝加附子汤

太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以曲伸者，桂枝加附子汤主之。

本方以漏汗而立，以阳虚风动为辨证要点。临床上凡见：

1。平素汗多病人以阳虚见症者用。2。四肢拘急与汗病并见者用。

经方之十三、十四：桂枝去芍药汤及加附子汤

原文

1。太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。2。若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。

此二方的作用均是振奋胸阳，用于治疗胸痹。临床上以胸满，胸闷，胸痛等。若是由胸阳不振，阴寒内盛诸证均可选用

桂枝汤中芍药酸寒阴柔，有碍胸满，是去之，则变阴阳调和之剂为辛温扶阳之剂，若兼见脉微恶寒者，为阳气损伤较重，于上方中再加附子，以温阳气。

经方之十五：桂枝麻黄各半汤

原文：太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，主欲愈也，脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更下，更吐也，面色反有热者，末欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。

应用二点：

1。体虚与产后发热。抓住“太阳病，脉微而恶寒，此阴阳俱虚，不可更发汗。”

抓住体虚，发热，不可大汗，为辩证要点，临床上用于体虚久热，产后发热，效果明显，此时用药关键在于桂枝麻黄与芍药的用量。以芍药制止麻桂发汗过度，以达到滋阴发汗之功。

2。用于皮肤搔痒病其中以荨麻疹为重点。抓住“不能得小汗出，身必痒。”为要点。本方可作为各种急慢性荨麻疹的基础方大量用于临床。嘱风寒者，原方用上即可，风热者，加知膏，蝉衣。血热玄参，地芍与紫草。气血两虚者，芪归。也可用于其它顽固性搔痒病，抓住营卫不和，皮肤干燥为要点。/ 7

经方之十六：白虎加人参汤

经文：服桂枝汤后，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。此方与白虎汤相比加人参一味，白虎汤主治四大症“大热，大汗，大渴，脉洪大”

此方则是与上有一点不同“大热，大汗，大渴，脉洪大无力” 此方与桂枝汤比：桂枝汤主治太阳病中风其症不渴。白虎加参汤治太阳病中风其症为渴。辨证以渴与不渴为要点。

临床上主要用于太阳中风而渴之外，也用于阳明病大热大渴大汗脉洪大无力。也可以用于口腔溃疡。

经方之十七：葛根汤

其功有三。1。解表 2。颈椎病3 提神剂

1。解表。葛根汤由桂枝加葛根加麻黄组成，凡见风寒外束，经输不利即可使用。辨证要点有二点，一是外感风寒，苔薄白，咽喉不红为辨症点。二是，形体肥胖，大便不实的患者。临床只要守住这二点。葛根汤即能运用自如。

2。颈椎病，葛根汤的主症，项背强几几。提出应用指征，部位在项背。(颈部)凡见颈部的落枕，颈椎骨质增生，等。只要见项背强几几即可使用。只要使用过此方治疗颈椎病的人，可能其乐无穷。

3。提神剂。本方葛根有扩张脑血管作用，麻黄兴奋中枢神经。凡见注意力不集中，经常哈欠连天，精神不振，面部似有浮肿者必用。

经方应用体会 篇2

1 五苓散加味防治化疗肾毒性的临床和实验研究1.1

1.1五苓散加味治疗化疗肾衰的临床研究

笔者采用五苓散加味治疗化疗后所致急性肾衰取得了良好效果[1,2]。肾衰治疗组为化疗后出现尿少、浮肿,BuN>7mmol/L、SCr>177μmol/L者共40例(44例次),服五苓散加味:白术10g,桂枝10g,茯苓15g、泽泻10g、猪苓10g,气虚加黄芪15g、党参15g,便秘加大黄10g,浮肿加桑白皮15g、茯苓皮15g;连服5～7天,肾衰严重者连续服药,平均服药10.6剂;经治疗后,临床缓解率为87.50%、总有效率为93.18%(41/44),服药7天内肾功能恢复正常27例(67.5%),最多服药40剂肾功能恢复正常;治疗前BUN 9.21±1.97mmol/L、SCr 230.25±32.69μmol/L,治疗后则为5.59±2.93mmol/L、134.32±39.70μmol/L,治疗前后差异有统计学意义(P<0.01)。五苓散本为气化不利,水蓄下焦病证而立。《伤寒论·太阳病篇》曰:“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。”化疗后肾功能衰竭出现小便不利、渴欲饮水、水入即吐等症,与五苓散证吻合,故收效甚捷。

1.2 五苓散加味防治顺铂所致大鼠肾毒性的实验研究[3]

将黄芪、党参、白术、茯苓、泽泻、桂枝、甘草、猪苓煎液浓缩制成中药煎剂,并将Wistar大鼠随机分成正常组(空白对照组)、造模1组、预防组、造模2组和减毒组。造模1组、预防组在第4～6天,造模2组和减毒组在第1～3天皮下注射顺铂0.3mg;预防组从第1～7天、减毒组从第4～6天给服中药制剂,造模组在同样时间用等量葡萄糖盐水灌胃;第8天后将所有大鼠称重,取血测BUN、Cr、NAG、β2-MG,最后取肾脏,右肾作病理切片,左肾配制成匀浆测定Na+-K+-ATP酶活性。结果正常组(空白对照组)、造模1组、预防组均无大鼠死亡,造模2组死亡8只,减毒组死亡5只。各组大鼠治疗前后体重比较,正常组、预防组治疗前后体重增加有非常显着差异(P<0.01),造模2组治疗前后体重减轻有显着差异(P<0.05)。各组大鼠血清BUN、Cr、NAG、β2-MG含量比较,各组BUN、NAG、β2-MG与正常组比较均有非常显着差异(P<0.01);造模1组和预防组BuN、β2-MG有显着差异(P<0.05),NAG有非常显着差异(P<0.01);造模2组和减毒组NAG比较有非常显着差异(P<0.01)。各组大鼠病理切片比较,正常组肾脏切片显示结构正常;造模组切片肾小管显著肿胀,肾皮质浊肿,部分上皮细胞气球样变,有蛋白和红细胞管型,并有细胞损伤坏死;预防组肾小管病变明显轻微,蛋白管型较少,偶有气球样变;减毒治疗组介于上述两者之间。由此可见,五苓散加味对顺铂所致大鼠肾毒性有明显的预防和治疗作用,与临床研究结果一致,其机理之一有可能是通过调节机体的能量代谢而实现。

2 五苓散加味预防高剂量顺铂化疗肾毒性的临床研究

化疗是恶性肿瘤的主要治疗方法之一,顺铂(Cisplatin,PDD)作为主要抗癌药在临床取得了较好疗效,但其肾毒性是临床应用受限的主要因素。笔者曾应用五苓散加味(黄芪15g、白术10g、桂枝6g、茯苓10g、猪苓10g、泽泻10g、党参10g,甘草3g)进行预防高剂量顺铂肾毒性和治疗性肾功能衰竭的临床研究[4],将95例使用高剂量顺铂(100mg/m2)治疗的肿瘤患者随机分为中药预防组和水化对照组,用多项指标观察不同药物对肾功能的影响。其中预防组静脉滴注PDD时不水化,静注液体为1000mL,使用PDD平均剂量为88.46mg/次,同时服用五苓散加味中药,化疗前10天开始服用;水化对照组静脉滴注PDD时采用水化利尿脱水方法,静注液体为3500mL,使用PDD平均剂量为90.68mg/次,连续3天水化利尿脱水和止吐治疗。结果中药组有效率(100%)优于水化组的(94.5%),两组预防肾衰效果差异有统计学意义(u=2.04,P<0.05);其余指标无差异。中药预防组治疗后BUN、Sr、尿NAG、血β2-MG均较治疗前下降,血NAG稍上升,但无差异;水化组治疗后BUN、Sr较疗前稍升高,血β2-MG、血尿NAG均较治疗前下降,但无差异;中药预防组治疗后BUN、sCr与水化对照组相比,差异有统计学意义(P<0.05)。由此可见,中药五苓散加味对正常人体及实验动物均有明显利尿作用,其预防高剂量顺铂肾毒性优于水化对照组。

3 经方治疗肿瘤验案举隅

3.1 验案一

四逆散合小柴胡汤加减治疗原发性肝癌[5]李某,男,51岁,广州市人。2010年5月3日首诊,症见发热,右胁痛,右肩痛,口干;4月上腹部CT示右肝7.6×7.5×8.5cm占位(图1),AFP为2252.0;舌淡苔薄白、脉弦,诊断为原发性肝癌。治宜四逆散合小柴胡汤加减:柴胡15g、白芍15g、甘草5g、枳实10g、太子参20g、七叶一枝花15g、黄芩15g、茵陈30g、半支莲20g、鸡骨草15g、白花蛇舌草15g、鳖甲20g(先煎)、青天葵10g、全虫10g、蜈蚣1条、徐长卿20g、山甲10g(先煎)、溪黄草20g;药后热退,右胁痛减,继服药,病情稳定;同时服金龙胶囊、康力欣胶囊。治疗半年余,病情明显好转。2010年11月11日,复查彩超示右肝占位5.2×3.8cm,较5月明显缩小,继以上方治疗,随证加减;2011年5月,复查CT示右肝占位为3.2×2.2×3.0cm(图2),AFP为2.3,诸症悉平,继续治疗;2011年1 1月复查彩超示右肝占位较5月继续缩小,继续治疗;2012年5月复查CT示右肝占位较2011年5月片有缩小;2013年5月复查彩超示右肝肿块约2.1×1.9cm,肿块继续缩小,患者无明显不适,生活工作正常;患者诸症悉平,继续治疗,确诊肝癌治疗后达PR。

体会:肝癌多为肝气郁结、气滞血瘀而成。该患者右胁胀痛,时有发热,纳呆,正符合“四逆散”合“小柴胡汤”之证;加上抗癌软坚散结之中成药,方药合证,诸药合用,共奏疏肝理气、活血化瘀、软坚散结之功,而使病情得到明显好转。治疗后肝癌从7cm缩小至2cm,AFP从2252降至2.3,肝癌治疗后达PR。整个治疗过程完全用中药,未行放化疗;治疗期间患者生活自理,可从事正常工作。患者现仍健在,治疗后缓解期已达30个月,现已健康存活37个月。

3.2 验案二

理中汤和半夏泻心汤加减治疗胃窦腺癌[6]关某,女,78岁,广州市人。2005年10月2日因反复上腹胀满1月,伴呕吐2周入院。检查胃镜示:胃窦癌,胃大弯侧溃疡,约15×10mm;病理为胃窦部中分化腺癌;CT示脑萎缩,双基底节腔隙性脑梗塞;B超示:胆囊多发性结石;X线片示:右上肺硬结灶,颈椎退行病变,骨质疏松。患者拒绝手术和化疗,10月12日自动出院,要求中药治疗。症见:腹胀满,进食呕吐,不发热,口干苦,大便干结,不泛酸,无便血,舌淡红苔薄、脉细滑;辨证:胃气上逆,痰气交阻;治宜温中和胃、降逆化痰,方选理中汤和半夏泻心汤加减:党参20g、白术10g、茯苓15g、半夏15g、柿蒂15g、莱菔子30g、干姜5g、厚朴10g、枳实10g、吴萸黄连5g、甘草3g。2006年3月20日,患者治疗后病情好转,无腹痛,心口闷满减轻,食纳增加,大便可解,精神转好,口淡,舌淡红苔薄、脉细滑,予上方加鹰不泊30g、穿破石30g、黄芪20g、五爪龙30g,随症加减,同服西黄胶囊和金龙胶囊等,每周诊疗1次,治疗6月余。药后(2006年9月8日)好转,无胃痛,不呕恶,可进食1碗饭,两便可,近日头晕,肢麻,行走可,舌淡红苔薄、脉细;证属气虚血瘀,治宜益气活血,方处天麻15g、首乌20g、柴胡10g、乌梢蛇20g、桃仁10g、水蛭5g、毛冬青20g、丹参20g、熟地20g、黄芪20g、桑椹子20g、白芷15g,随症加减,同服西黄胶囊、血府逐瘀汤和金龙胶囊等,治疗2月余。药后(2006年11月30日)头不晕,无肢麻,行走自如,近日胃胀满,时有呕吐,恶寒,大便可,舌淡红苔薄、脉细;治宜温中和胃、降逆化痰,方选理中汤和半夏泻心汤加减:党参20g、白术10g、茯苓15g、半夏15g、柿蒂15g、莱菔子30g、干姜5g、厚朴10g、枳实10g、吴萸黄连5g、甘草3g,同服西黄胶囊、泮托拉唑纳胶囊和金龙胶囊等,治疗后好转。患者每周诊疗1次,基本为上述两方交替使用以治疗胃癌和脑梗塞,未住院,治疗1年5月余,病情稳定。2008年2月23日胃镜、上消化道钡餐检查示:胃下垂,胃大弯充盈缺损约17mm。患者确诊为胃癌,中药治疗后2年半病情好转,病灶稳定无变化;现食纳可,每餐约1碗饭,时有头晕,大便少,舌淡红苔薄、脉细滑。患者每周诊疗1次,基本用上述方随证加减,继续治疗3年余(至2011年4月15日),患者病情稳定,胃不痛,可进食1碗饭,吃硬饭则隐痛,时有呕恶感,服药后则舒,时有心悸心慌,大便有,舌淡红苔薄、脉细滑。中药以理中汤、半夏泻心汤、香砂六君子汤、补阳还五汤、炙甘草汤等辨证使用,治疗至今已6年,患者生活自理,行走自如,食纳正常。

体会:患者为高龄胃癌合并脑梗塞患者,不愿手术及化疗,用中药治疗6年余,用经方半夏泻心汤、理中汤、桔皮竹茹汤和香砂六君子汤等辨证加减,加鹰不泊、穿破石、五爪龙、全蝎、蜈蚣、石上柏等以抗癌散结治疗胃窦癌;用补阳还五汤、炙甘草汤、天麻钩藤饮等辨证加减治疗脑梗塞和高血压心脏病,病情一直稳定,胃癌病灶无增大,也未出现转移;脑梗塞及高血压心脏病也稳定,患者生活自理,行走自如,食纳正常;未曾住院,现已健康存活6年余。

3.3 验案三

橘皮竹茹汤合旋覆代赭石汤治疗食道贲门腺癌[7]陈某,男,80岁,广州市人。2010年11月9日初诊:患者胸闷满,胸痛,纳呆,胃镜检查见食道下段至贲门见一环半周肿块,胃镜活检病理为食道贲门腺癌。患者年老体弱,不愿手术和放化疗,要求中药治疗,舌淡红苔薄、脉细滑;辨证:痰瘀互结、壅阻中焦;治法:和胃降逆、化痰散结。证符橘皮竹茹汤和旋覆代赭石汤,故予此方加减,方处代赭石30g(先煎)、法夏15g、姜竹茹20g、浙贝20g、丁香10g、鹰不泊20g、肿节风30g、生姜10g、茯苓15g、橘皮10g、僵蚕10g、穿破石20g、瓜蒌皮20g、柿蒂10g、蜈蚣1条,随证加减治疗3周,同服泮托拉唑纳胶囊。药后(2010年11月30日)明显好转,胸不痛,食纳增,可进烂饭,不呕恶,舌淡红苔薄、脉细滑。继以上方加柿蒂15g、红豆杉2g、太子参20g,随证加减,同服金龙胶囊、安康欣胶囊、康力欣胶囊等,治疗6月余,病情稳定,诸症悉平。药后(2011年4月19日)可进普食,无胸痛,二便调,不呕恶,舌淡红苔薄、脉细滑,方处旋覆花10g(包煎)、代赭石30g(先煎)、法夏15g、太子参20g、生姜10g、茯苓15g、姜竹茹20g、橘皮10g、甘草5g、浙贝20g、丁香10g、鹰不泊20g、肿节风30g、僵蚕10g、穿破石20g、瓜蒌皮20g、柿蒂10g、蜈蚣1条,随证加减,同服金龙胶囊、安康欣胶囊等,治疗至今,药后明显好转,食纳增,可进烂饭,不呕恶。患者生活自理,现健康存活,已带瘤生存15个月。

体会:该患者为年老食管贲门癌患者,不愿手术和放化疗,给予中药治疗。橘皮竹茹汤源自《金匮要略·呕吐哕下利》:“哕逆者,橘皮竹茹汤主之。”方药由橘皮、竹茹、大枣、人参、生姜、甘草组成;旋覆代赭石汤则源自《伤寒论》:“伤寒发汗,若吐,若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭石汤主之。”该方由旋覆花、代赭石、人参、半夏、甘草、生姜、大枣组成。患者诸症与经方论述相符,故投旋覆代赭汤和橘皮竹茹汤加减。方中旋覆花、竹茹、橘皮下气涤痰、和中止呕,代赭石重镇降逆为主药,并根据病情,加肿节风、鹰不泊、僵蚕、浙贝、蜈蚣、穿破石等清热解毒、散结化瘀。此方源于经方,又不拘泥于经方,治疗过程中灵活应变,随证加减。全方药证相符,虚实兼顾,攻补兼施,治疗后患者胃气复存,噎嗝消除,痰浊消散,瘀消气行,诸症悉平,现已带瘤生存15月余,生活如常人。

3.4 验案四

茵陈蒿汤合大柴胡汤加减治疗胆管癌[8]杨某,男,52岁,广州人。2009年2月,CT检查示肝门区占位病变,4.7×2.2cm,考虑胆管癌,并肝内胆管扩张,肝脾肿大,胆囊结石。患者不愿手术,寻求中医治疗。初诊症见全身发黄,目黄,尿黄,右胁痛,大便结,舌暗紫苔黄腻、脉沉细;证属肝胆湿热,胆汁淤阻;治宜清热利湿,利胆退黄;方选:茵陈蒿汤合大柴胡汤加减:茵陈30g、栀子15g、大黄10g(后下)、柴胡15g、虎杖20g、金钱草30g、岗棯根30g、党参15g、甘草5g、肿节风30g、猫爪草20g、水蛭5g、溪黄草30g,同服西黄胶囊、血府逐瘀汤、金龙胶囊。治疗半年余,病情稍好转,黄疸稍退,仍周身乏力,尿黄,舌淡白苔黄腻、脉弦。予上方加穿山甲5g(先煎)、牛黄粉2g、珍珠草30g、郁金15g、红豆杉2g、赤芍30g、水牛角30g(先煎)等,随证加减治疗1年余,病情好转,面黄、身黄明显消退,小便转清,时有反胃、腹胀,方选茵陈蒿汤合大柴胡汤、半夏泻心汤化裁。治疗至今,病情稳定,不发热,食纳可,小便不黄,黄疸显退,生活自理,能参加一般工作。共服中药700余剂,现已存活2年6个月(带瘤生存30个月);疾病缓解期达16个月,期间未住院,未行西医治疗,生活质量好。

体会:此病为湿热内蕴、瘀毒阻滞、胆汁外溢而成,符合茵陈蒿汤合大柴胡汤证,方中大黄、牛黄、郁金、枳实合用可荡涤肝胆湿热积滞、利胆退黄,柴胡、白芍、枳实合用可疏肝理气,加用穿山甲、蜈蚣、肿节风、猫爪草、红豆杉等抗癌软坚散结;全方合用可疏肝理气、利胆退黄、化瘀散结,标本兼治、攻补同用,邪去正自安。此为晚期胆管癌,未进行任何西医治疗,完全用中药治疗现已带瘤生存30个月。3.5验案五葶苈大枣泻肺汤合百合地黄汤治疗肺腺癌并胸水石某,女,74岁,香港人,2011年5月19日首诊。患者2010年2月检查肺积水,西医检查确诊为肺腺癌伴积水,为肺癌晚期,未行放化疗。从2010年4月～2011年5月服靶向药1年,5月11日检查肺癌病灶增大,并出现新病灶,伴肺积水,因此停服靶向药,要求服中药治疗。其证属悬饮内停、气阴两虚,治宜益气补阴、化饮利水,方选葶苈大枣泻肺汤合百合地黄汤加味:葶苈子20g、大枣10枚、百合20g、生地20g、仙鹤草30g、芦根30g、猪苓20g、太子参30g、橘红12g、五爪龙30g、浙贝20g、金荞麦20g、白英20g、七叶一枝花10g、全蝎6g,服药2月余。7月12日,药后好转,西医复查示肺癌病灶稳定,未出现新病灶,胸积水较5月减少。继续守方,随证稍有加减。现治疗已11月余,患者一般情况好,食纳正常,精神好,不咳,无气促,生活起居自理,饮食正常。

体会:《金匮要略》曰:“支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之。”此方具有下气化痰、宣肺排饮之功。现代药理证明,葶苈子能改善血液循环,减轻肺水肿,增强胸膜及肺的吸收功能,利于胸腔积液的吸收。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》曰:“百合病者,百脉一宗,悉致其病也。”其病邪少虚多,属阴虚内热之证,治以补虚清热、养血凉血,方用百合地黄汤。老年肿瘤患者,正气亏虚,故以百合地黄汤加太子参益气润肺养阴。全方合用有宣肺利水、益气润肺之功,治疗后病情明显好转。

4 经方治疗放化疗毒副作用的研究

仲景组方,严谨精炼。临证抓住主证,审证求因,熟谙方义,灵活运用,使用精方治疗放化疗后毒副作用,用之得当,收效甚捷。

4.1 竹叶石膏汤合百合地黄汤治疗放射性肺炎[9]

《伤寒论》曰:“伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之。”凡热病气津已伤、身热有寒不退、胃失和降等均可使用,对于热病发热、气津已伤者尤为适合。放射性肺炎是肿瘤经放射治疗后的主要并发症,中医认为其以气阴两虚为本,兼有痰、热、瘀毒为标;治宜益气养阴、清热化痰、解毒祛瘀,方选竹叶石膏汤合百合地黄汤甚为合拍。某肺癌患者,经放射治疗后出现高热不退,检查示双肺放射性肺炎,症见干咳、气短、动则气喘、口干乏力,曾用多种抗生素合激素治疗无效;后用中药竹叶石膏汤合百合地黄汤治疗月余,发热退,咳喘减轻,食纳恢复,病情明显改善而出院。

体会:此病乃热病后期,余热未清,气阴已伤,肺阴不足,脾胃不和,符合竹叶石膏汤证,故投竹叶石膏汤合百合地黄汤,治疗月余,病获好转,诸症悉减。方中竹叶配石膏清透气分之余热,除烦止渴为君;太子参配麦冬、生地益气养阴、生津为臣;百合润肺养阴,法夏和胃降逆为佐;甘草、粳米和胃健脾为使。全方合用,清热与益气养阴并用,祛邪与扶正兼顾,清而不寒,补而不滞,使热清烦除,气津得复,诸症自愈。

4.2 小半夏加茯苓汤治疗胃底贲门癌呕吐[10]

小半夏加茯苓汤为水饮停聚、上逆呕吐之证而设,凡此诸变,皆属膈间有水饮之故。根据此论点,对化疗所致呕吐者多加服小半夏加茯苓汤,可收和胃止呕、引水下行之效;对消化道肿瘤所致的急性呕吐且证属饮停上逆者,投小半夏加茯苓汤每有收效。何某反复呕吐伴解黑便入院,诊断为胃底贲门癌,因体弱无法手术,先用中医药调理。患者呕吐频频,不能进食,腹痛,食入即吐,大便色黑,舌淡红苔薄、脉细滑;证属水饮停聚、上逆呕吐,故投小半夏加茯苓汤,加厚朴、砂仁、白芨、田七粉等,5剂后呕吐顿减,可进软食,大便转黄色,病情好转。方中半夏、生姜温化寒凝、行水散饮、降逆止呕,茯苓、砂仁、厚朴健脾益气、渗利水湿、降浊升清,田七、白芨活血化瘀止血,方药对症,收效甚佳,病情改善后行姑息性手术好转出院。

4.3 金匮肾气丸合右归丸治疗鼻咽癌放疗后放射性脑病

放射性脑病是鼻咽癌放疗后出现的严重后遗症之一,且无有效治疗方法,其逐渐发展可致患者失去生活自理能力,最终死亡。此病病机为热毒灼损、气虚阴亏、髓海不足,治疗必须温肾填精、祛风化痰、活血化瘀、通络开窍。患者胡某,2008年诊为鼻咽癌,行放射治疗后好转,从2010年开始出现头晕,说话不清,行走不稳,须依杖走路,健忘,口角流涎,恶寒,听力下降,食纳可,吞咽不利,口干,舌淡红苔薄腻、脉沉细;MR检查示放射性脑病。先予祛风通络、补髓养阴、活血化瘀治疗,处方天麻15g、首乌20g、白芍20g、山萸肉15g、熟地20g、龟板20g(先煎)、白蒺藜15g、鳖甲20g(先煎)、乌梢蛇20g、地龙10g、全蝎10g、蜈蚣1条、桃仁10g、红花10g、黄精20g;再予温肾益气、滋阴填精、祛风通络为治,方选金匮肾气丸合右归丸化裁:制附子10g、肉桂3g、熟地30g、山萸肉15g、淮山20g、茯苓15g、黄精20g、枸杞子20g、仙灵脾20g、当归10g、黄芪30g、首乌20g、乌梢蛇20g、全虫10g、地龙10g、水蛭5g、龟板胶20g。治疗半年余,病情明显好转,语言障碍减轻,头不晕,行走平稳,口角不流涎,精神好转,声音洪亮,继续守方治疗至今。方中以附子、肉桂、仙灵脾培补肾中之元阳,温肾祛寒;熟地、首乌、黄精、龟胶、枸杞等滋阴补肾、填精补髓,取“阴中求阳”之义;以当归、水蛭、乌梢蛇、蜈蚣、全蝎以养血活血、搜风通络;以黄芪、太子参益气。诸药合用,肝肾阴阳兼顾,温肾阳、滋肾精,妙在阴中求阳,使阳得以归源;风痰得除,血瘀可散,髓海得充,肾阳重振,故疾病得以好转,生活质量提高。

5 小结

经方中的许多方药不但可以治疗各种肿瘤及并发症,亦常用于肿瘤术后调理及放化疗治疗的减毒增效,这些经验值得继承和进一步研究。

参考文献

[1]程剑华,龙浩,赵德慧,等.五苓散加味治疗化疗性肾衰的临床研究[J].中医杂志,1993,13(1):42-43.

[2]程剑华,张所乐,龙涪,等.健脾益气利水汤预防和治疗化疗肾毒性临床研究[J].中国中西医结合杂志,1994,14(6):331-333.

[3]程剑华.健脾益气利水汤对顺铂所致大鼠肾毒性的预防治疗作用[J].中国中西医结合杂志,1992,12(10):614-616.

[4]程剑华,张所乐,黄兆明,等.芪苓汤预防高剂量顺铂肾毒性的临床和实验研究[J].中医杂志,1993,34(6):349-351.

[5]程剑华.程剑华中医肿瘤临床验案丛书4-肝癌[M].香港:灵兰阁国际图书出版公司,2013:81-82.

[6]程剑华.程剑华中医肿瘤临床验案丛书5-胃癌[M].香港:灵兰阁国际图书出版公司,2013:74-76.

[7]程剑华.程剑华中医肿瘤临床验案丛书7-食管癌[M].香港:灵兰阁国际图书出版公司,2013:77-79.

[8]程剑华.癌症的中医论治思路和临床实践[M].北京:化学工业出版社.2016:76-77.

[9]程剑华.经方防治放化疗毒副反应[J].中医杂志,1993,34(2):111-112.

经方应用体会 篇3

【关键词】 伤寒论；张仲景；哮喘；方剂；经方

【中图分类号】R272.6 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）17-0145-02

《伤寒论》成书于东汉时期，是我国第一部理法方药完备、理论联系实际的临床著作，被历代医家奉为“医门之圣书”。它系统地揭示了外感热病及某些杂病的诊治规律，发展并完善了六经辨证的理论体系，从而奠定了中医临床医学辨证论治的基础[1]。长期以来一直有效地指导着历代医家的临床实践。笔者作为一名儿科医师，临床所见小儿外感病发病最高，这与小儿稚阴稚阳的体质特点密不可分。而咳、喘则是小儿外感病中的常见病证，笔者就将临床应用《伤寒论》经方治疗小儿咳喘的部分体会简述如下。

小儿咳、喘多因素体虚弱，正气不足，感受外邪，致肺宣发肃降功能失常，甚则肺气郁闭所引起，病位在肺。可伴有发热、恶寒、鼻塞、流涕、咽痛、身疼痛等症状，属《伤寒论》之太阳病范畴[2]。据临床辨证之寒热不同，笔者常选用麻杏石甘汤、小青龙汤、大青龙汤进行治疗。

1 麻杏石甘汤

《伤寒论》第63条言：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。第162条言：“下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤”。 此2条都是论述表邪已解，不能再用桂枝汤发汗，如果患者出现喘促症状，可用麻杏石甘汤治疗[3]。其病机为肺主气而司呼吸，邪热壅肺，宣降失司，故见喘逆；肺合皮毛，热壅于肺，热迫津泄，则有汗出。其“无大热者”，是谓表无大热，而里热壅盛。因此，本证重点在于肺热壅盛[4]。该方为麻黄汤去桂枝加石膏，变辛温发表之法为辛凉宣透之方。方中麻黄辛温宣肺定喘，石膏辛寒直清里热，麻黄配石膏，清宣肺中郁热而定喘逆，而石膏用量倍重于麻黄，可借石膏辛凉之性，以制麻黄辛温发散之力，又能外透肌表；杏仁宣肺降气而治咳喘，协同麻黄更增平喘之效；甘草和中缓急，调和诸药。四药相伍，宣肺清热，降逆平喘[5]。

典型病例：张某，男，3岁，发热、咳嗽，鼻塞流涕，咽红，经治疗后发热止，鼻塞流涕消失，但咳嗽加重，开始有少许痰，无盗汗及腹泻，咳嗽每天3～5次。证见咳嗽明显，痰多色黄，黏稠难咯，喉中痰鸣，口渴，烦躁。胸片：两肺纹理粗，心界正常。血常规：红细胞：6.0×1012/L，血色素：135g/L，白细胞：19.3×109/L，中性粒细胞：77%，淋巴细胞：21%。尿常规：正常；大便常规：正常。诊断：支气管炎。治疗采用麻杏石甘汤加减：炙麻黄3g，杏仁6g，石膏20g，紫菀9g，款冬花6g，甘草4g，3剂，水煎服。一剂后，病大减，二剂后无咳而愈。

[JP+1]笔者在临床应用时体会到，只要有肺热壅盛，就可应用该方，且收效明显，不必拘泥于一定有气喘的表现。如患儿咳声重浊，有黄痰（或有痰声），苔黄，脉数（指纹紫滞），此时患儿无喘息的表现，仍可用麻杏石甘汤。而在方药的应用上，笔者吸取儿科名医的经验，经过临床的摸索，认为可根据临证病人的情况予以加减。如平素体虚，以及未满周岁的小儿，服用方药后常出现汗多，甚至一日需多次更换衣衫的情况，此时可将方中麻黄改为炙麻黄，后者较前者发汗力弱，但宣肺平喘之功仍佳。而对于一些平素脾胃虚弱的患儿，进食稍凉则出现腹泻，甚至一日多次解水样便，此时可将石膏改为滑石清热，石膏清热从大肠走，而滑石清热从小便利。因此可减轻患儿出现腹泻的不良反应。另外对于方中麻黄与石膏的比例，也有多位医家认为不必拘泥于书中所说，可根据病人的热势轻重调节，笔者认为这也体现出中医辨证论治，因人论治的精髓。[JP]

2 小青龙汤

《伤寒论》第40条“伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”第41条“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”两条均为上焦素有停饮，外感内伤，水津不布，痰饮内生，又风寒不解，外寒里饮相搏，壅滞于肺，肺气上逆则咳喘[6]。该方由麻黄汤、桂枝汤合方去杏仁、生姜、加干姜、细辛、半夏、五味子而成。方中麻黄发汗、平喘、利水，配桂枝则增强通阳宣散之力；芍药与桂枝配伍，调和营卫；干姜大辛、大热，合细辛性温，散寒温肺，化痰涤饮；五味子味酸性温敛肺止咳；半夏味辛性温，降逆止呕，燥湿祛痰；炙甘草调和诸药。

典型病例：王某，男，5个月，因“反复咳嗽、喘息1个月”就诊。1个月前，患儿受凉后出现咳嗽、喘息，体温36.5℃，脉搏126 次/分，呼吸39 次/分，体重8 kg。证见鼻塞清涕，咳嗽痰鸣，口干喜饮，大便干燥，舌红。治以小青龙汤加减：炙麻黄、细辛各3g、白芍、五味子、法半夏各6g，紫苏子、白芥子、黄芩、地龙、补骨脂、巴戟天、淫羊藿各15g，三七、丹参各10g，黄芪20g，水煎服，分多次少量服用，治疗月余，症状消失，随访6个月，未见发作。

笔者在临床应用中认为该证病机为外有伤寒，内有水饮，临床辨证准确，用之无不效验。在临床运用中，如外寒不著，或由寒饮化热的现象，可减少细辛的用量，同时干姜温中力强，在这种情况运用恐加重外寒化热的情况，临床常表现为患儿咽喉红肿疼痛，因此笔者在临床时将干姜改为生姜可避免温中助热力过强，同时可起到辛温解表散寒的作用，也收到满意效果。另外，笔者所在科室根据《伤寒论》理论，结合名老中医经验，制定协定处方就是以小青龙汤为基础方，加用温阳补肾药物而成，应用于寒性哮喘发作，哮喘患儿感寒后出现咳嗽，尚未喘息时，以及哮喘缓解期均有良好效果。

3 大青龙汤

《伤寒论》第38条“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之[7]。”病机为风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞，内有郁热，证属表寒里热，表里俱实。治以表里双解，重在解表，兼以清热[8]。该方由麻黄汤重用麻黄，另加石膏、生姜、大枣组成。方中麻黄发汗、外散风寒，石膏清郁闭之里热；重用炙甘草，加生姜、大枣和中以滋汗源[9]。

典型病例：吴某，男，5岁，患儿反复感冒咳嗽2年余，近一周因发热、咳嗽、气喘入院，证见咳喘痰多，痰白粘稠，腹胀腹痛，积滞。查体：体温37℃，P 100次/min，R 35次/min，两肺哮鸣音，呼气延长，三凹征明显，诊断为支气管哮喘，方用大青龙汤加减：麻黄3g，桂枝3g，炙甘草3g，杏仁3g，生姜3片，大枣5枚，石膏10g，一剂，加水煎取150ml，分次温服，得汗乃止。4剂后，咳喘明显缓解，调理而愈。

此证在广东地区比较常见，夏日里天气炎热，本应多见热证，但常有患儿大汗后进入空调房间而感寒，致风寒束表，又内有里热。冬季天气干燥，进食煎炸肥腻食物使郁热内生，不慎外感风寒遂成此证。临床常见发热恶寒、鼻塞流涕，咳嗽气喘，但咳痰色黄，苔黄厚。临床应用，效果明显。但在临床应用时尚，需注意本方为发汗峻剂，适用于表里俱实之证。如非此证，表里虚证者，断不能用之。特别是治疗小儿疾病，小儿为稚阴稚阳之体，一旦过汗，损伤正气，难于调养恢复，且易出现虚证。因此在临床上辨证尤为重要。对年幼小儿慎用，多用于体质健壮之年长儿。

以上只是笔者学习、应用《伤寒论》的一点体会。在临床工作中，越来越感受到《伤寒论》的魅力，它体现了中医辨证论治的精华。有关的理、法、方、药一直有效地指导着临床。努力学习继承发扬《伤寒论》的精髓是我们新一代医学工作者的责任，将《伤寒论》的精华应用于临床，探索运用经方，不失为发展中医的一条有效途径。

参考文献

[1]中华医学会《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘防治常规（试行）[J].华儿科杂志，2004，42（2）：100-104.

[2]全国儿科哮喘防治协作组.儿童哮喘防治常规（试行）[J].中国实用儿科杂志，1999，14（8）：503-505.

[3]冯冰虹，赵宇红，黄建华.桑白皮的有效成分筛选及其药理学研究[J].中药材，2004，27（3）：272-274.

[4]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南（支气管哮喘的定义、诊断、治疗、疗效判断标准及教育和管理方案）[J]. 中华哮喘杂志：电子版，2008，2（1）：3-12.

[5]叶晓芬，蔡映云，吕迁洲. 支气管哮喘的雾化吸入治疗[J]. 上海医药，2009，30（4）：45-46.

[6]Belvisi MG， Hele DJ. soft steroids：a new approach to the treatment of inflammatory airways disease[J]. Puhn pharmacol Ther，2006，32（3）：321.

[7]杨鹏举，杨延巍整理. 伤寒论[M].北京：学苑出版社，2007：225.

[8]程应旄. 伤寒论后条辨[M]. 北京：学苑出版社，2001：79.

[9]杨世民整理. 伤寒贯珠集[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：188.

经方临证心得 篇4

经方，组方严谨、简炼，疗效显著。笔者数十年来，喜用经方，每每得心应手，今仅就治疗汗证案二则，予以报道。

1．桂枝加附子汤治汗出不止案

朱某某，女，51岁。1995年7月28日初诊。7月初因“感冒”自购“速效伤风胶囊”、“板蓝根冲剂”等服用，少效。又转诊数医，有用银翘散加减，有用香薷饮加味，有用荆防败毒散化裁，并静脉点滴抗菌、抗病毒等治疗，头痛、咳嗽症状减轻而身汗出不止。稍活动或饮水、进食则全身大汗出，甚则汗出如洗，又更医多人，或用玉屏风散，或用当归六黄汤等治疗无效，靠能量合剂输液维持。刻诊：自汗不止，甚则大汗淋漓，形寒恶风，其背尤甚，虽盛夏亦身着羊毛衫，背部需棉背心裹护，面色白光白，头晕，心悸，气短乏力，口渴，喜饮热汤(水)，纳呆食少，尿黄大便干，舌淡，苔白干少津，脉沉细无力。患者素体虚弱，易患感冒，杂药乱投，伤津损阳，拟用桂枝加附子汤以调和营卫，固阳止汗。处方：桂枝8g，白芍20g，甘草、附片各10g，大枣10枚，生姜5片，煅牡蛎、煅龙骨各30g，西洋参10g(另煎)。每日1剂。煎煮2次，取药液400ml，分4次服用。外用五倍子粉3g，醋调敷脐上，外用胶布固定，1日1换。服2剂后，恶寒、汗出等症状明显减轻。继服3剂，汗止不恶风寒，惟头昏乏力，心慌气短口干乏味，饮食少进，舌红少津，脉细弦。阳气来复，阴津不足，方用生脉饮加山药，扁豆、石斛、麦冬、苡仁、麦芽、藿梗以醒脾生津，调理脾胃半月而愈。

盛夏之季，人体腠理疏松，本易汗出，感受外邪，发汗切不可猛。本例患者属虚人外感，治应扶正驱邪。若不顾其本，只重其标，一汗再汗，伤其津液，损伤阳气，阳虚则卫外失固，腠理疏松而汗出不止，恶风怕冷。背为阳中之阳，故背部恶寒更甚。本案与《伤寒论》“太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急者，桂枝加附子汤主之”病机相同。拟用桂枝加附子汤，方中桂枝汤调和营卫，附片助阳固表。汗易伤津，加西洋参，重用白芍以养其气阴，补其津液，亦合《伤寒论》中“新加汤”之意，煅龙骨、煅牡蛎以助止汗之功。脐为一身元气之根本，五倍于性味酸平，功能敛汗，醋调敷脐，增其敛汗固表之效。

2．大青龙汤治疗无汗案

张某某，男，60岁，农民，1997年5月29日初诊。5年前在田间劳动，突被雨淋而感冒风寒，发热恶寒，头身酸痛，自持体健，未曾就医，数日后不药而愈，其后渐至皮肤干燥不易汗出，虽盛夏亦汗出少，近2～3年竟全无汗出，经多方医治，未效。刻诊：皮肤干燥，无汗，皮肤灼热，口渴心烦，日轻夜重，饮食尚佳，四肢关节酸痛、乏力、尿黄、便干结，舌质暗红，苔白薄黄，脉弦。证属腠理闭塞，郁热于里，拟用大青龙汤加味：麻黄、桂枝各8g，杏仁、甘草、沙参、丹皮、知母各10g，石膏 30g，花粉20g，生姜5片，红枣5枚，水煎2次，取汁400ml，分2次温服，每日1剂。同时嘱其用樟树叶1500g，葱50g，生姜50g，艾叶30g，加水适量煎煮40分钟，取药液5000ml，倒至澡盆中，澡盆中放一小方凳，坐于其上以尼龙布系于腋下，罩住澡盆，趁热熏蒸片刻后洗澡，每日1次。二诊：服药4剂后，自觉症状明显减轻，皮肤温润有微汗。继服3剂，汗出正常，诸症消失，随访至今，未曾再作。

患者近6年来少汗至无汗，实属少见，曾就医多处，有以发汗治疗，有作“干燥综合征”以滋阴养液用药，还有用甘温除热法，均少效验。反复思忖，患者病起于雨淋，闭塞毛窍，而致无汗，与《伤寒论》“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦燥者”的机理相同，总为阳气怫郁不得外越之故。用麻黄、桂枝宣发腠理；石膏以清里热除烦；杏仁、生姜以宣肺气；加花粉、沙参、知母、大枣以固护津液，驱邪而不伤正；久病入络，佐以丹皮凉血化瘀。外用药

经方应用体会 篇5

痤疮是一种常见多发令人难堪的疾病，让追求美丽容颜的少男少女对镜愁容满面，其实不少已婚尤其是女性也不在少数。西医治疗本病轻中度短期效果还好，复发率却是太高，中重度更是望尘莫及，而且副作用很大。中医治疗本病效果很好，辨证论治能取得长远效果。下面把常用的处方列举如下，后面是根据处方治疗的适应症归属辨证，以及常用的随症加减。1五黄汤黄连10栀子10黄芩10黄柏10大黄10--15丹参15桑白皮15连翘12丹皮12生甘草6.无名肿毒酊黄连轻粉各50黑头12例痊愈8例显效3例有效1例。丘疹性脓疱性74显效11有效4结节囊肿11痊愈6显效3无效2最长50剂平均35剂2痤消汤桑白皮12枇杷叶12黄芩12紫草12金银花20野菊花20白花蛇舌草30生地30丹皮15夏枯草15当归10甘草6肺经风热知母12生石膏30脾胃湿热苦参15栀子12冲任不调当归12柴胡9皮疹色红紫草30结节囊肿莪术12三棱12皮脂多加薏苡仁30茯苓12 洗方：大黄30硫黄30黄柏12.寻常痤疮109痊愈87好转20无效2.3平痤汤金银花20白花蛇舌草20川穹10苍术10合欢皮10僵蚕10丹参12赤芍12大贝母12玄参12炒山栀12夏枯草15便干大黄草决明热重黄连败酱草结节三棱莪术气郁柴胡郁金湿热重藿香泽泻共100例痊愈45好转38改善14无效34玉女煎生石膏20野菊花18知母18熟地18赤芍15黄芩15牛膝9甘草3肺经薄荷风热以丘疹为主加金银花15热毒炽盛证以脓疱为主加大黄10黄连10痰瘀互结以结节为主加白芥子6三棱6痰湿内蕴以囊肿为主加白芥子6法半夏15僵蚕10情志所伤加柴胡6郁金10共120，痊愈43显效60有效6无效11总有效率90.84%丘疹有效率98.61%脓疱91.3%聚合型80%囊肿型50%。5粉刺汤金银花15茵陈15橘核15赤芍15丹皮15蒲公英21苍术12大贝母12黄柏9半夏9薏苡仁30甘草6血瘀月经不调加红花9当归12便秘大黄9血热皮疹鲜红加生地15痰核凝结结节较多加夏枯草15玄参15热毒胜脓疮多疼痛加土茯苓21紫花地丁12瘙痒加白癣皮30.共78痊愈54有效17无效7总有效率91%。6消痤汤生地30白花蛇舌草30虎杖30丹参30玄参9土大黄9麦冬9知母9黄柏9桑白皮15地骨皮15生山楂15生甘草3脓疱加金银花12野菊花9蒲公英30聚合型加威灵仙15莪术9夏枯草30生牡蛎(先煎）30。寻常型68全部治愈脓疱型22，治愈15.聚合型10治愈5.脓疱型7聚合型3好转。无效2均为聚合型。一个月到三个月。7消痤饮黄芩10知母10生大黄10丹参10桃仁10红花10黄柏6野菊花15金银花20赤芍12川穹12牡蛎30配合外抹药：利君沙20片，甲硝唑20维生素B6100男性另加安体舒通50女性另加已烯雌酚片50共研末加2%氯霉素酒精100ML。每日3-4共158例.，痊愈124有效19无效15总有效率90.5%.8清肺饮党参15甘草15黄柏15百合25枇杷叶25桑白皮25仁15薏苡仁50制大黄10浓缩成膏清解肺热共96例，治愈39有效45无效12总有效率87.5%9清痤饮苦参20白芷20土茯苓30薏苡仁30益母草30蒲公英30黄柏15脓疮加金银花黄芩结节加丹参夏枯草囊肿加丹皮红花便秘加大黄芒硝月经不调加当归川穹药渣加白花蛇舌草100黄连煎熏患处。清热燥湿泻火解毒共110治愈72好转33无效5.总有效率95.5%10硝丑饮芒硝30白丑30大黄30黄芩20黄连20浙贝母20天花粉20桔梗20白芷20丘疹加生地40玄参30赤芍20脓疱型加蒲公英60连翘30以上共研成粗末，每次15-30水冲服，每天2次连服5天为一个疗程。亦可做汤剂，用量酌减，隔日一次，连服3天为一个疗程。清泄心肺散结消肿。共68例痊愈39显效19有效8无效2总有效率97%多数4-7天显效。3-5个疗程痊愈。11痤疮合剂黄连黄芩黄柏大黄连翘白花蛇舌草丹参紫草生地赤芍茯苓桑白皮生牡蛎生山楂各适量。煎药过滤浓缩加矫味剂。每次30ML，每日3次，1周1疗程。清热解毒凉血活血利湿散结。171例，治愈103显效55有效10无效3例。12夏枯桑皮汤桑白皮30夏枯草30丹参30生牡蛎30金银花30石膏30枇杷叶20黄菊花20连翘20黄芩20赤芍20山楂20栀子15桔梗15酒军15甘草15血热白花蛇舌草丹皮化脓加黄柏土茯苓结节及囊肿加海藻昆布去甘草。便秘加枳实厚朴或芒硝。一个月1疗程。共24例痊愈11显效7有效613宣肺化脂汤枇杷叶12生地12桑白皮12丹皮10白花蛇舌草10苦参9黄芩9生槐米15山楂15土茯苓15皮肤油腻加茵陈薏苡仁。大便干结加大黄枳壳经前乳房胀痛加香附柴胡。结节囊肿加夏枯草贝母。30天为1疗程。清热解毒除湿祛瘀共117.治愈63显效30好转14清肺活血汤处方生地、金银花各30g，赤芍、野菊花、紫草、蒲公英、白花蛇舌草各15g，丹皮、丹参、黄柏、当归各12g，黄芩、连翘、枇杷叶、川芎、生甘草各IOg，桑白皮9g，栀子、黄连各3g.大便不通者，加大黄6g;月经不调者，加益母草15g;湿热重者，加茵陈、虎杖各15g.本方有清肺通络，解毒散结之功.方法每日1剂，水煎取汁，分次服用。15消痰软坚汤生地20浙贝母15连翘15夏枯草15枇杷叶15桑白皮15丹参15昆布12海藻12牡丹皮12赤芍12皂角刺10陈皮10郁金10当归尾10便秘加大黄5油脂多加薏苡仁20脓疱去陈皮当归尾蒲公英12野菊花12气虚加北黄芪30党参15痛痒相兼加大黄黄柏黄连各等分外洗。油脂多加大黄硫黄赤芍各等分外洗。化痰软坚，活血凉血消疮散结。顽固性痤疮135例治愈30显效72有效20无效1316虎楂平痤汤虎杖12山楂12金银花15蒲公英15生地15炒枳壳10连翘10丹皮10脓疱肿痛加白花蛇舌草紫花地丁赤小豆颜面肤红日久难退加红花凌霄花，月经不调或经前皮疹加益母草丹参香附柴胡油脂多加茵陈茯苓泽泻结节囊肿加土贝母皂角刺夏枯草玄参活血凉血清热去湿共256，痊愈179显效46好转19无效12总有效率95.3%17六味地黄汤熟地黄15山药山茱萸15茯苓10泽泻10牡丹皮10肺热加枇杷叶10黄芩10野菊花20桑白皮15脾胃湿热加生地黄15茵陈15薏苡仁30大黄10热毒加金银花15野菊花15白花蛇舌草15赤芍15皂角刺10血淤痰凝桃仁10红花10川贝母10赤芍10牡蛎30冲任失调加当归10益母草15赤芍15丹参15.共52例，治愈46显效3有效2无效1。18升降平豆汤党参5浮萍5黄芩8枳壳8黄柏8麦冬4苍术4升麻4五味子2栀子6生石膏12制大黄3清热利湿解毒活血化瘀消肿。共58痊愈46有效8无效4总有效率93.1%19石膏四黄汤生石膏3030黄连10黄柏10连翘10黄芩12生地12赤芍12大黄8蝉蜕8金银花20生甘草5丘疹脓疱型改大黄12竹叶10桑白皮15结节囊肿加桃仁10红花10莪术8面色发红伴瘙痒加玄参10知母面部剧痒加白癣皮15地肤子15油脂多加山楂15改大黄同煎。清热解毒祛风除湿。共60例，痊愈44显效10有效6.20清热活血汤白花蛇舌草30丹参30泽泻30葛根10生山楂10桑白皮10甘草10枇杷叶10橘叶6制大黄6热甚加生石膏30山栀子10有脓头加蒲公英30紫花地丁15便秘加番泻叶8油脂多加薏苡仁30鸡内金8结节瘢痕加赤芍10三棱10莪术10清热解毒活血化瘀共76例，痊愈48显效18有效5无效5.总有效率93.4%21知柏地黄汤.知母10丹皮10赤芍10黄柏山茱萸各12生地泽泻茯苓各15。脓疱加金银花紫花地丁各30油脂多加虎杖30决明子20山楂10囊肿结节加皂角刺穿山甲各10生牡蛎30滋肾阴降相火共56痊愈38显效12好转5无效1总有效率98.2%22活血清肺汤川穹土大黄桑叶桑白皮蝉衣各10虎杖生山楂生石膏各15黄芩5黄连3白花蛇舌草30丘疹色白加羌活生薏苡仁15茯苓10丘疹色红加赤芍丹皮丹参各10脓疱加败酱草15熟地黄10结节囊肿加桃仁10红花5伴色素沉着加生甘草3白芷10活血化瘀清热解毒共45例治愈18好转22无效5例。23当归舌草汤当归薏苡仁各30丹参瓜蒌皮生山楂各15白花蛇舌草20茯苓夏枯草各10莪术9肺胃热盛证加生石膏栀子各12热毒型加金银花15连翘12血瘀痰涎加桃仁12郁金10活血化瘀清热解毒排脓利湿软坚散结共50例痊愈20好转26无效4总有效率92%24消痤玉容汤野菊花夏枯草白芷桑白皮炙枇杷叶枯芩赤芍丹参木通白花蛇舌草山楂各适量。同时配合面膜，病人平卧用1包巾包好头发，用清洁面乳清洗皮肤，2脓疱处用双氧水清洗。3用离子喷雾美容机喷雾5分钟后，再用氯硫霜按摩面部20分钟4石膏倒膜。面膜每周1次。活血散结清热解毒。共41痊愈17好转23无效1例。总有效率97.5%25清热除湿汤枇杷叶桑白皮黄芩栀子赤芍苦参各10野菊花8黄连6白茅根30生槐花15.便秘加大黄6感染重加蒲公英紫花地丁各15囊肿加夏枯草15贝母10皮脂多加薏苡仁生枳壳生白术各10清热解毒清肺祛湿。共32痊愈24有效826清肝达郁汤陈皮6菊花栀子牡丹皮柴胡各10当归白芍白术茯苓各12生甘草5生姜薄荷各3.疏肝理气清热泻火。共30例，一个疗程痊愈19有效9无效2继续1个疗程治愈25有效4无效1.总有效率96.8%27银菊地芍汤野菊花金银花各20栀子黄芩天葵子紫花地丁熟军各10蒲公英生地丹参赤芍各30湿重加茵陈20结节囊肿加皂刺30炮甲珠6经前皮疹加重加柴胡10郁金益母草各15清热解毒凉血活血共200痊愈184显效13有效3，最短15最长4个月。28银蒲清解汤金银花30蒲公英赤芍各15黄芩黄连夏枯草苍术茯苓焦三仙枳实陈皮各10生地黄栀子各10便秘加生石膏麻子仁各15.便溏加白术10山药15舌质瘀斑加红花当归各10益母草15囊肿结节加紫草皂角各10海藻15.配合面膜，取黄芩黄连黄柏各100，将上药干燥研细过100目筛，与人造麝香粉按5:1混匀，调成糊状涂皮损处，以奥桑蒸汽美容仪熏蒸面部30分钟，再将医用石膏粉适量调成糊状，均匀涂于面部0.5--1毫米，30分钟揭下洗去药粉，中药面膜3-4天一次，4次1疗程。健脾清热利湿消导。共93例一个疗程治愈32有效50无效11.两个疗程治愈42有效10无效9三个疗程治愈10有效9.29开凑畅汗饮赤小豆20细辛甘草各6麻黄红花各3银花10泽泻车前子各8茯苓神曲各15每日一剂，煎汤代茶，药液洗患处，早晚各一次。清热解毒活血散结共109，痊愈88无效21总有效率87.34.30五味消毒饮金银花20野菊花蒲公英紫花地丁鲜生地各15枇杷叶连翘土茯苓各12天葵子9白芷牡丹皮各10黑头丘疹加蝉衣，暗红色丘疹加地鳖虫脓疱丘疹加茵陈龙胆草便秘加大黄尿黄加石伟结节囊肿加蜈蚣夏枯草瘢痕加桃仁红花牡蛎经期加重加益母草香附清热解毒活血。共86例，治愈46好转36无效4总有效率95%。31枇杷清肺饮枇杷叶桑白皮连翘各15黄柏白花蛇舌草黄连各10生地20甘草5脾胃积热皮疹色红纳呆便秘苔黄腻脉濡加生薏苡仁30生山楂茵陈生山栀各15黄连该用黄芩，热毒内盛脓疱多，局部疼痛太黄燥脉数加知母白芷赤芍各10金银花菊花各30便秘加生大黄5-10瘙痒难忍加蝉衣6疹色深加紫草10结节加皂刺夏枯草各10有感染板蓝根20.清肺热泻胃火凉血解毒共65例5周痊愈40，6周痊愈25例。32海藏神术散麻黄杏仁防风各15生石膏苍术薏苡仁各50当归川穹生地赤芍各20甘草10薏苡仁可单独熬粥。祛风燥湿行血活血清热宣肺。共300例一个疗程，痊愈277有效23再一个疗程，均痊愈。治愈最短三个月最长一年。33顽固性痤疮方消痤1号方（湿热蕴结型）野菊花土茯苓生薏苡仁赤石脂各15牛蒡子白芷栀子丹皮各12白花蛇舌草30赤芍黄芩各10生甘草6.消痤2号方：土贝母皂刺夏枯草白花蛇舌草各15生牡蛎30玄参莪术连翘各12桃仁半夏各10陈皮6.若湿热偏热加滑石苦参热毒炽盛加蚤休丹皮，瘙痒加白癣皮僵蚕便秘加生地黄生枳壳，油腻脂屑加炒白术山楂。发于面部加蔓荆子羌活月经不调加白芍益母草配合一下方法。1局部挑刺：皮损区油腻明显者涂10%硫黄洗剂，氯松乳或沙棘油乳膏。黑头脂栓多，用消毒针头挑刺或通心刮匙挤去粉刺，白头丘疹小囊肿及疖肿成熟者用三棱针或手术刀点刺排出内容物结节肿硬不消或瘢痕损害者，配合局部按摩并外贴消瘢膏，每2-3天一次。2倒膜面膜术：先让患者平卧，对面部皮损区作清洁处理后，选用祛脂、消炎作用的药物霜或肤乐乳膏，涂抹面颊部５～１０

分钟。借助药物霜的滑润作用，顺皮肤纹理、肌肉走向、血管排列，进行十二组手法由内向外作按摩，每组按摩进行３０ ～ ５０次，用药量１０～２０ｇ。上述手法做完后，再薄涂一层药物霜。按摩后以薄层脱脂棉将眉、眼、口作保护性遮盖，留出鼻孔，以便呼吸。取成型粉２５０～ ３５０ｇ，用薏苡仁牡蛎液适量，调成糊状，加温至４５℃左右迅速而均匀地涂敷面部（鼻孔除外），并盖上毛巾休息，任其发热至冷却。待完全冷却后，自额部掀起已凝固的成型膜和棉花，并抹去多余药物。术后每天薄涂药物霜，一般每隔５天做１次.有报道运用本综合法治疗顽固性痤疮１４０例，其中以中药配合局部挑刺为主治疗６０

例，中药配合倒膜面膜术治疗 ８０例。结果痊愈８４例，有效４８例，无效８例，总有效率９４．３％。34玉肤炎宁胶囊当归12益母草10赤芍丹参银花野菊花连翘莪术黄芩各15白花蛇舌草猪苓各30炮甲珠浙贝母黄连大黄各9山茯苓60茵陈生白术各20。上药中取丹参、炮甲珠、黄连粉碎成细粉，其余药煎煮2次，时间1小时，合并煎液，过滤，把滤液浓缩至相对密度为１．２８--１．３０的稠膏，加上述细粉拌匀，干燥粉碎，装０．５ｇ 胶囊备用。每次６粒，每日３次。２０天为１疗程，连用３个疗程。本方有清热解毒、燥湿敛脂、软坚散结、调和冲任之功。有报道运用其治疗寻常痤疮１００例，结果痊愈５１例，显效２２例，有效17例，无效10例，总有效率90%

。３５丹参马齿苋丸丹参、马齿苋各３０ｇ，黄芩、栀子、赤芍、当归、苦参各１５ｇ。上方水煎２次，滤液混合后浓缩成膏，加入茯苓粉１５ｇ及适量蜂蜜，制成丸剂，每丸９ｇ，每次1丸，每日2次，7天为1疗程。本方有清热活血利湿之功。有报道运用其治疗痤疮１３２例，结果痊愈１１８

例，有效11例，无效3例。中医辨证分类：

（一）肺经风热型：主要表现颜面细小红色丘疹，以额头多见，病程较短，单纯痤疮或伴有脂溢性皮炎，炎症较明显，口干渴，大便干结，舌质红，苔薄，脉浮数。1五黄汤7消痤饮8清肺饮9清痤饮14清肺活血汤18升降平豆汤22活血清肺汤23当归舌草汤24消痤玉容汤25清热除湿汤

（二）胃肠湿热型：常因饮食不洁，偏嗜辛辣肥甘、油腻腥发之品而起。主要表现为颜面、胸背较大的红色丘疹，有的呈结节、脓疱，痒甚，伴唇口干裂，便秘，溲赤，纳呆，舌质红，苔黄腻，脉滑数。3平痤汤15消痰软坚汤4玉女煎5粉刺汤6消痤汤10硝丑饮15消痰软坚汤16虎楂平痤汤20清热活血汤27银菊地芍汤

（三）热毒型：以脓疱型多见，分布在颜面、胸背，以脓疱、炎性丘疹为主，局部有疼痛，伴心烦易怒，口舌生疮，目赤肿痛，便秘，溲赤，舌边尖红、苔薄黄，脉弦数。30五味消毒饮31枇杷清肺饮

（四）肝经郁热型：多见于女性，皮疹多发于面颊两侧，以炎性脓疱、丘疹为主，病情轻重和月经周期相关，兼见心烦易怒，乳房胀满不舒，大便干结，舌质红，苔薄黄，脉弦数。26清肝达郁汤

（五）阴虚火旺型 多发于25岁以后的女性患者，临床表现以丘疹型多见，伴腰膝酸软，手足心热，咽干口渴唇燥，心烦夜寐不安，舌质红、苔少，脉沉细数。女性患者可见月经不调，小腹胀痛，或皮疹于经前加重。17六味地黄汤21知柏地黄汤.（六）冲任失调型：主要表现为中年女性的迟发型痤疮，丘疹色红，反复发作，丘疹随月经周期而变化，同时伴有月经不调或痛经，此类患者多工作、学习紧张，生活无规律，致使机体内环境失衡，内分泌紊乱。临床表现以丘疹型多见，舌质淡红，苔白，脉沉细数。34玉肤炎宁胶囊 另外，在治疗上还应考虑发病部位酌情用药。发病部位在额部的属心，常由于心火亢盛所致，又心火下移于小肠，故临床常见小便黄。左颊候肝，右颊候肺，故发于面颊部的常由于肝火犯肺所致。口周属脾，常由于脾胃湿热所致。背部为阳明经所主，常由于阳气虚不能卫外所致。肺经风热知母12生石膏30脾胃湿热苦参15栀子12冲任不调当归12柴胡9皮疹色红紫草30结节囊肿莪术12三棱12皮脂多加薏苡仁30茯苓便干大黄草决明热重黄连败酱草结节三棱莪术气郁柴胡郁金湿热重藿香泽泻肺经薄荷风热以丘疹为主加金银花15热毒炽盛证以脓疱为主加大黄10黄连10痰瘀互结以结节为主加白芥子6三棱6痰湿内蕴以囊肿为主加白芥子6法半夏15僵蚕10情志所伤加柴胡6郁金10血瘀月经不调加红花9当归12便秘大黄9血热皮疹鲜红加生地15痰核凝结结节较多加夏枯草15玄参15热毒胜脓疮多疼痛加土茯苓21紫花地丁12瘙痒加白癣皮30.脓疮加金银花黄芩结节加丹参夏枯草囊肿加丹皮红花便秘加大黄芒硝月经不调加当归川穹药渣加白花蛇舌草100黄连煎熏患处。脓疱型加蒲公英60连翘30血热白花蛇舌草丹皮化脓加黄柏土茯苓结节及囊肿加海藻昆布去甘草。便秘加枳实厚朴或芒硝皮肤油腻加茵陈薏苡仁。大便干结加大黄枳壳经前乳房胀痛加香附柴胡。结节囊肿加夏枯草贝母。皮肤油腻加茵陈薏苡仁。大便干结加大黄枳壳经前乳房胀痛加香附柴胡。结节囊肿加夏枯草贝母。

大便不通者，加大黄6g;月经不调者，加益母草15g;湿热重者，加茵陈、虎杖各15g.痛痒相兼加大黄黄柏黄连各等分外洗。油脂多加大黄硫黄赤芍各等分外洗。脓疱肿痛加白花蛇舌草紫花地丁赤小豆颜面肤红日久难退加红花凌霄花，月经不调或经前皮疹加益母草丹参香附柴胡油脂多加茵陈茯苓泽泻结节囊肿加土贝母皂角刺夏枯草玄参

经方应用体会 篇6

行医十四年的感想,心得》

本文转载自舍得《娄绍昆《中医人生--一个老中医的经方奇缘》+一位老中医行医十四年的感想,心得》

娄绍昆《中医人生--一个老中医的经方奇缘》

“汪阿姨，你诊治疾病一般是从哪里入手？”

“我这一种是家庭简易治疗，上不了台面的，你不要当真。”汪阿姨客气地说。

“汪阿姨，中医就是从单方与简易疗法发展起来的，只要有效，就是宝贝，请不要客气了。”

“我父亲叫我先掌握住十六个方剂与相对应的病症，”汪阿姨说，“然后了解常用的六十来种中药的适应症，其实十六个方剂的中药组成就差不多就有六十多味了。在这样的方、药、病、症的基础上，就可以加减变化了。”

想不到医理深奥，几万首方剂，几千种药物的中医药学也可以以如此简易的形式去面对千变万化的疾病。

“汪阿姨，你常用的是哪几个方剂？”

“我掌握的十六个方剂是：桂枝汤、小柴胡汤、香苏饮、三仁汤、五苓散、平胃散、当归芍药散、二陈汤、小建中汤、甘草泻心汤、四逆汤、香连丸、左金丸、藿香正气丸、甘露消毒丹、金匮肾气丸。”

“汪阿姨，你是如何使用桂枝汤的？”

“我用桂枝汤(1)治疗伤风感冒效果很好，”汪阿姨说，“普通人的伤风感冒一般加葛根；身体结实的人要加麻黄；咽喉痛加生石膏、桔梗；咳嗽气喘加杏仁；对于平时形寒肢冷，体弱多病的人要加附子。”

“汪阿姨，病人伤风感冒有发热，体温升高的时候，你也是这样使用吗？”

“一般感冒发热，”汪阿姨说，“体温升高的时候，只要有恶风恶寒就可以用。如果病人口苦得厉害，就要加柴胡、黄芩；如果口干得厉害，就要加生石膏。真的超过40℃的时候，也要考虑到医院里去，以防万一。但是给我治过的人当中，还没有人因为感冒发热而去医院的。”

“汪阿姨，你是如何去学会与掌握这些方剂的？”

“这几个方子药物组成很简单，”汪阿姨说，“如香连丸、左金丸只有两味药，最多的藿香正气丸也只有十四味药，记住它们不难，做成卡片五、六天就记住了。使用时最初只要记住每个方子的辨证要点，慢慢地就能熟能生巧了。”

“汪阿姨，请你举例说几个方子的辨证要点好吗？”

“好的，”汪阿姨说，“我这个是土办法，给自己使用的，不过效果很好。譬如我使用五苓散(2)就是掌握以下两个方面的病症：一个是用于突然水泻不止，另一个用于口渴不止，水入立即呕吐；当归芍药散(3)就是抓住病人有贫血与浮肿倾向，脸色不华，或黄或白；香苏饮(4)的辨证目标是：饭后胃脘胀而不痛，口淡胃冷加高良姜，瘦弱的人加党参、大枣；左金丸(5)就是抓住口苦、头痛、吐酸，只要三个症状里有两个症状同时存在，就可以使用了；香连丸(6)抓住突然腹痛、腹泻、里急后重三个症状，并且治疗效果与发病时间有关，就是说，病症一出现就马上服药效果最好，等到第二天服药效果就差多了，所以我家里这几种中成药是终年必备的。”

后来我才慢慢地体会到，汪阿姨使用香连丸与左金丸的经验真的是非常宝贵。在我从医的生涯中，有不知多少口苦的偏头痛病人，头痛发作时用这个成药得以有效地治疗。特别是香连丸的三个目标症状——突然腹痛、腹泻、里急后重，概括得准确极了，用法也极为重要。

“汪阿姨，请说说平胃散的辨证要点好吗？”

“好的，我使用平胃散(7)只注意三点，”汪阿姨说，“一是舌苔白厚而腻；二是头身困重；三是腹部胀满。”

“汪阿姨，听父亲说，舌苔白厚而腻和许多疾病有关，都可以使用平胃散吗？”

“使用平胃散的时候，”汪阿姨说，“一般病人没有发热。如果外感发热的时候，病人出现平胃散的舌苔，我就分别使用下面三个方剂。一般用三仁汤；有口臭，咽喉肿痛，我就使用甘露消毒丹(8)；有恶心呕吐，大便泄泻，我就用藿香正气丸(9)料煎煮成汤剂；如果病人只是舌苔白厚而腻，有恶心呕吐，大便泄泻，没有发热，可以直接使用藿香正气丸。”

“对于藿香正气丸，我父亲还有一个诊治的目标，就是治疗‘暑天消化道型流感’。” 汪阿姨意犹未尽，继续补充。

汪阿姨讲的内容很具体，很实用，又很好懂，我把它仔仔细细地记录了下来。她戴着眼镜弯着腰在我的身边看我一笔一划地写。

“汪阿姨，如果临床上除了有平胃散的舌苔以外，还有口苦、恶心、胃胀等症状，你如何加减化裁呢？”

“我一般是在平胃散的基础上加黄芩、苏梗与香附。”汪阿姨说，“去年古历三月末，我觉得自己浑身不自在，头昏脑胀，四肢困重，食欲不振，胃腹胀满，口苦口臭，便溏尿黄，舌苔黄腻而厚，我就给自己开了两贴平胃散的加味方子，就是平胃散加黄连、黄芩、苏梗、香附与砂仁。服了两天以后这些症状明显地减轻了，胃口也好了起来。”

我听了以后佩服地不得了，想不到中医也可以如此处方投药。

我在读《伤寒论》的时候对于甘草泻心汤的证治比较模糊，汪阿姨把它列为常用方剂其中必有奥妙。

“汪阿姨，你是如何使用甘草泻心汤（10）的？”

“这是张简斋先生治疗疑难疾病的常用方。”

“汪阿姨，张简斋先生是如何使用甘草泻心汤治疗疑难疾病的？”

“张简斋先生对于慢性腹泻，或者经常大便溏薄不成形的病人只要出现口苦、尿黄，一般都使用甘草泻心汤。”汪阿姨回答道：“许多疑难病病证的病人，只要出现上述的胃肠症状，都有较好的效果。”

“汪阿姨，张简斋先生的甘草泻心汤常用于什么病？”

“甘草泻心汤使用于较多的疾病，”汪阿姨说，“如肝炎、胃炎、肠炎、口腔溃疡；如失眠、癫痫、癔病、嗜睡、梦游病；如虹膜睫状体炎、结膜炎、巩膜炎、泪囊炎；如关节炎、风湿病、神经痛；子宫内膜炎、盘腔炎、阴道炎等。”

她一口气讲出了诸多病名，好几个病名我还是第一次听到。

“汪阿姨，虹膜睫状体炎是什么病？”

“是眼科的疾病，”汪阿姨说，“这个病预后不好，如果使用甘草泻心汤的话，要用生甘草一两，还要加赤小豆一两与一些活血祛瘀的中药。赤小豆要浸湿，使它萌发出一点小芽，然后晒干。张简斋先生说：‘病人眼睛发红，但是红的地方不在结膜与角膜，在瞳仁的中间，与赤眼的斑鸠相似，所以仲景有目赤如鸠眼一语’。”

我随便一问，引出了汪阿姨的诸多话语。对于她的回答，当时我基本上没有理解，也没有什么兴趣，只是如实摘录不误。等到后来阅读《金匮》时，才发现汪阿姨讲的都是符合经旨的。特别是甘草泻心汤治疗有慢性腹泻的疑难病患者，这一个张简斋先生的心传之秘法，更使我在临床上左右逢源。

“汪阿姨，你开方子有没有按脉啊？”

“我父亲教我脉学的基本知识以后就去世了，”汪阿姨说，“我不想当中医师，所以也就没有去学脉象。”

“为什么不学？”

“如果要想以中医为业，诊治疾病时一定要脉诊，”汪阿姨说，“即使对脉象一窍不通也要装装样子，不然的话，就不成样子，就像演员上台要化妆一样。”

汪阿姨的话，使我知道天下有一些滥竽充数，假戏真做的中医师，对于脉象只能是“心中了了，指下难明。”

“汪阿姨，你在没有脉诊的条件下诊治疾病，有没有觉得不方便呢?”

“我反正在几个方子里面翻来覆去，”汪阿姨说，“治疗自己家中的小毛病，有没有脉诊也无所谓。我看一些中医师临床上虽然也在按脉，其实都是摆摆花样子，看病认证一点也没有谱，真的还不如我。”

“你有没有遇见脉诊过硬的医师？”

“假如把民间的流言蜚语当真的话，我父亲也是以脉理高明饮誉乡里的。”汪阿姨说，“大家都传说，他能凭着脉象就能一五一十地把病人的病症说得活灵活现，头头是道。对这些神化了街谈巷议，我父亲也不明确地表示承认或者否定。”

“你父亲的脉诊水平到底怎么样？”

“我父亲在教我脉诊的时候告诉我，”汪阿姨说，“他学了一辈子中医，在脉诊方面的进步最慢，甚至可以说一直保持在初学时的水平，没有大的突破。”

“你父亲初学时的脉诊水平是怎么样子的？”

“我父亲如实地和我交了底，”汪阿姨说，“脉诊分两种，一种是不分寸、关、尺的脉诊法，父亲把它称之为‘全脉’ 诊法，主要是在外感病的时候使用。这一方面。父亲说自己除了学会脉律不齐的‘结、代、促’脉之外，只学会八种‘全脉’的脉象。那就是诊察病位的‘浮、沉’脉；诊察病性的‘迟、数’脉；诊察体能的‘虚、实’脉；以及反映病情紧张度的‘弦、紧、缓’脉。”

“对不起”说了这句话，汪阿姨起身到后屋去了。过了一会儿，她手里拿着一包香烟步履缓慢地出来。

“另一种诊脉法是怎么样子的？”我继续问。

“另一种诊脉法就是寸、关、尺的‘分部’脉诊法，”汪阿姨说，“父亲说自己的体会是：先确定生理状态下的‘分部’脉。”

汪阿姨抽出一支香烟，点燃上以后就抽了起来，她的抽烟动作极为优雅。

他看我有点少见多怪的样子，就笑了一笑。

“你父亲所理解的生理状态下的‘分部’脉是怎么样子的呢？”

“两寸的脉应该是浮取即得，”汪阿姨说，“两关的脉应该是中取而得，两尺的脉应该是沉取才得。反之，就是病脉。”

“为什么是这样？”

“两寸的脉是上焦心肺功能的体现，”汪阿姨小口地抽着香烟，慢慢地吐出来以后说：“浮取即得，反映心肺功能正常运转，若浮取不得，就是上焦心肺功能失常。寸脉要分别左右，如果左寸浮取不得，可能就有头晕、心悸、失眠、多梦；如果右寸浮取不得，可能就有胸闷、咳嗽、气喘、咯痰。两关的脉是中焦肝脾功能的体现，中取不得，反映肝脾功能失常。关脉也要分别左右，如果左关中取不得，可能就有胸胁苦满、烦躁不安；如果右关中取不得，可能就有脘腹胀满、胃肠症状。”

我觉得‘胃肠症状’所指不是很明确，就插话：“汪阿姨,什么叫‘胃肠症状’？”

“恶心、呕吐、纳呆、肠鸣、便秘、便溏、腹泻等消化道症状，我父亲称为‘胃肠症状’。” 汪阿姨耐心地解释。

“汪阿姨，如果两尺的脉沉取不得，临床会有什么症状？”

“尺脉不分左右，”汪阿姨说，“如果沉取不得，可能就有腰酸背痛，耳鸣耳聋，小便不利，遗精遗尿，不育不孕等症状。”

“汪阿姨，你的记性真好，表达得也层次分明，你父亲在临床上都是这样地去使用的吗？”

“我父亲说，病人一进来，虽然没有开口，其实把什么信息都带进来了。”汪阿姨说，“再结合以上的脉诊所得，病人不开口，我们把他的症状综合分析，连猜带推地说出来也不是没有可能的。”

“汪阿姨，你觉得这一套脉诊方法对临床诊治的意义大不大？”

“对于临床中医师，这一套脉诊方法是有用的。”汪阿姨说：“因此你不妨也学学，起码可以引起病人对你的信任与尊敬。然而对我来说意义不大，基本症状没有遗漏的话，脉象也应该包涵在其中了。再说要花上好多时间去旁敲侧击地试探病人，以求一问就知的症状。这一个作法，有点儿‘医卜星相’ 的江湖术士的遗风，所以我不刻意去做。但是，我父亲晚年对脉诊的价值有他自己的心得。”

“汪阿姨，他的心得是什么？”

“他认为在正常的状态下，每一个人的脉象都是不一样，”汪阿姨说：“特别表现在寸、关、尺的‘分部’脉象上，这种区别是与生俱来的，中医师本来应该记录在案。医师知道了病人不生病时候的脉象，才能够对比与区别生病时候脉象的异常。我父亲认为《新唐书》记载许胤宗一番‘脉候幽微，苦其难别，意之可解，口莫能宣。且古人名手，唯是别脉，脉既精别，然后识病’的议论，其实是影射脉象因人而异和临床上以病定脉的无奈。他认为许胤宗的一番议论表面上听去是矛盾的，其实是别有新意。许胤宗深层的意思可能强调医师当时感觉到的病人的脉象，要和病人平时正常状态下的脉象相比较。”

汪阿姨父亲的话，很有道理。几十年以后读到黄煌先生的文章中提到了脉象与病人的体质有关，使我想起了汪阿姨父亲对脉象的心得，两者似乎在某一方面有共同之处。

“汪阿姨，资深的中医师通过望诊就可以诊治疾病，这有可能吗？”

“你说的是不是指张仲景给王仲宣色候的事？”汪阿姨反应灵敏。

魏晋针灸学家皇甫谧撰写的医籍，想不到汪阿姨也已经读过。皇甫谧告诉我们：仲景见侍中王仲宣，王当时二十多岁，仲景预言其有病，四十当眉落，眉落半年而死，令服五石汤可免，仲宣犹不信。想不到真的二十年后，王仲宣果然眉落，后一百八十七日而死。

“是的，《甲乙经》的序文中说到这件事。”我说：“在许多医话中也经常看到类似这样的记载。我不大相信这类‘望而知之谓之神’的现象，你说中医师的望诊能否达到这个境界？”

“达到这个境界的中医师肯定有，”汪阿姨说：“张简斋先生就具有这样的诊察能力。我亲眼目睹他仅仅依凭望诊就毅然投以桃仁承气汤三帖，药到病除，就治愈了一个中年官员的狂躁症。”

“汪阿姨，你认为如何学习才能达到‘望而知之谓之神’的功夫？”

“我认为‘望而知之谓之神’的功夫是无法传授的，”汪阿姨说，“医者修炼到一定的火候，就会自然而然地水到渠成。”

我想自然而然地瓜熟蒂落不等于被动地等待，总应该有一个传道受业解惑的渠道吧。

“汪阿姨，你为什么认同‘望而知之谓之神’的功夫是无法传授的呢？”

“望诊中一般的望诊是可以通过教育与阅读的方式学会的，”汪阿姨说，“然而‘望而知之谓之神’的功夫是一个例外。不要说诊察病症了，就是在菜场上买蝤蠓（青蟹），能够通过观望就能识别哪一只蝤蠓是膏黄肉肥的人也没有几个。我的一个亲戚，是一个识别蝤蠓的老手，在一大群满地乱爬的蝤蠓之中，他不用动手去抓扑蝤蠓进行近距离地察看，而只要远远地站在那里，叫人把在他手指点划下的蝤蠓拿来，只只蝤蠓都是百分百的肥美壮实，因此人人佩服他有一双‘望而知之谓之神’的眼睛。他的三个儿子都是做水产品生意的，个个都想学会父亲的这一手绝活，渴望练就如父亲一样的‘火眼金睛’，去直接看透了本质而不执着于纷繁的表象。我的亲戚也想把自己如何挑肥拣瘦的经验与方法传授给下一代，然而就是难以用言语与动作表达出来，一直到死也没有教会他们。”

记得以前读《学记》中的：“大匠诲人，必以规矩。不能使人巧。”这几句话的时候，很不理解为什么大匠不能授人以巧的道理，现在通过汪阿姨这个浅显的例子，我终于就有所领悟。

突然想起张简斋先生仅凭望诊就治愈狂躁症的病例。我的一问，离题千里，还没有了解清楚病人具体的临床表现。

“汪阿姨，那个中年官员的狂躁症有什么表现呢？”

“面色暗红而紫，狂躁不安，骂詈不休。”汪阿姨说。

“汪阿姨，这个病例真好，还有别的典型病例吗？”

“有一个我哥哥的同事，”汪阿姨说，“是个矮矮胖胖的军需官员，满面红光，体重两百五十多斤。他是来要求张简斋先生帮他减肥的。还是我领他去的，那时候我还没有跟随张简斋先生侍诊。张简斋先生只问他一句话，他点点头以后，就给他开了一张半夏泻心汤，方中半夏的用量是一两。服药以后就有效，后来原方稍作加减，连服两个月，体重减少了三十斤，多年的慢性肠炎也随之治愈。”

“汪阿姨，张简斋先生问他一句什么话？”

“我不是已经告诉你了吗？”

我其实心里也有数，那一句问话一定是大便有否溏薄腹泻，只是为了核实一下才多问了一句。

张简斋的经验经过汪阿姨的转述，一直到我在临床上的有效应用，前前后后已有六十多年了。从临床明显的疗效中，可见方证相对应的方法简明可行。临床经验丰富的张简斋先生可以望而知之，举手取效；愚钝如我也可以通过“有是证，用是方”探索着一步一步地前行。

在汪阿姨家中学到了这么多东西，我心里的高兴无以复加。

临别时，我以感谢的眼光看着汪阿姨明亮的眸子。

我回到家，没想到阿骅表兄也正在我家，他与父亲一边饮茶，一边聊天。我对他们讲了刚才与汪阿姨的一场谈话，父亲也肯定了汪阿姨的诊治水平，为她不从医而感到叹息。

“汪阿姨是一个高智商的人，同时也见过大场面，所以能在‘田螺壳中做道场’。” 父亲叹息道。

“阿大，你们认识多久了？”

“我认识汪阿姨已经二十多年了。”父亲说，“那时候我在南京工作，你外公一家人也都住在南京。我就是在你外公家里认识汪阿姨的，说起来还是远房的亲戚。那时候汪阿姨的丈夫在大学教书；她的哥是骑兵学校的校长。汪阿姨知书达理，虽然涉及中医不深，但是心性聪慧，对中医临床有一定的领悟，她的中医心得可能得益于张简斋先生。这是因为汪阿姨哥哥患严重胃病，天天清晨呕吐清水，张简斋先生用二十帖的苓桂术甘汤把他治愈的。因为这个缘故，汪阿姨哥哥后来就恳求张简斋先生带教汪阿姨。”

“阿大，你认为她的中医诊治水平怎么样？”

“汪阿姨的中医水平很不错的，”父亲说，“我们家刚搬迁到这里的那段时间，我的老胃病又发作了。病情是胃脘隐隐作痛，喜温喜按，嘈杂不适，食入胀满。我给自己针刺疗效不明显，试着服用香苏饮一帖，苏梗二钱，香附二钱，陈皮二钱，枳壳二钱，炙甘草一钱，一共五味药。但是服后无效，反而更加嘈杂。思前想后就转为小建中汤，连服了多贴也无效。后来我与汪阿姨偶然之间谈起病情的纠缠，她劝我服用香苏饮加味，就是加上姜、枣、参。我根据她的所言，开了二帖方子，服药以后非常有效，二帖服后，所有的症状都消失了，真使我刮目相看啊！”

“阿大，你还记得方子的药物吗？”

“记得，一共只有八味药。”父亲说，“苏梗二钱，香附二钱，陈皮二钱，枳壳二钱，党参三钱，大枣三个，干姜二片，炙甘草一钱。”

经方辨证应用治疗黄疸 篇7

关键词：黄疸,经方,方证

现存关于黄疸的论述最早见于《内经》, 如《素问·平人气象论》说:“溺黄赤, 安卧者, 黄疸, …目黄者曰黄疸。”指出了黄疸的临床表现, 身目黄、小便黄。张仲景之《伤寒杂病论》根据黄疸的病因特点将其细分黄疸、谷疸、女劳疸、黑疸、酒疸五种, 并相应给出了有效方剂。此五种黄疸在临床上均可出现, 而如今黄疸的辨证治疗多以阴黄、阳黄区分, 治疗以茵陈蒿汤、茵陈术附汤为代表方, 缺乏对病因的仔细辨证分析, 处方缺乏灵活性, 从而影响了临床疗效。本文从原文、组成、方证、辨证、煎煮法方面归纳总结不同经方治疗黄疸的特点, 以飨同道。

1 历代黄疸名方

1.1 麻黄连翘赤小豆汤

原文:伤寒, 瘀热在里, 身必黄, 麻黄连翘赤小豆汤。 (262) 《伤寒论》。组成:麻黄5~20g、连翘10~15g、赤小豆30~50g、桑白皮15~25g、杏仁10~20g、甘草10~15g、大枣 (掰) 5~12枚、生姜10g。方证:湿热黄疸, 发热, 恶风, 无汗, 身痒, 小便不利, 或伴浮肿, 或心烦, 脉浮。辨证:外有表寒, 内有湿热。煎服法:1日1剂或2剂, 药后覆被, 以汗出取效。

1.2 大柴胡汤

原文:诸黄, 腹痛而呕者, 宜大柴胡汤。桂林古本《伤寒杂病论·卷九·辨阳明病脉证并治》。组成:柴胡10~15g、黄芩6~10g、芍药6~20g、半夏6~10g、生姜3~6g、枳实6~10g、大枣6~10枚、大黄5~10g。方证:身目尿黄, 大便秘结或量少、色浅, 发热, 或寒热往来, 口苦, 胸胁苦满, 伴见上腹部拘急疼痛, 局部肌紧张。舌苔黄且干燥, 脉滑数。辨证:少阳胆气不舒, 阳明腑气不通。煎服法:大黄同煎, 去渣再煎, 即浓缩。

1.3 栀子大黄汤

原文:阳明病, 身热, 发黄, 心中懊扰, 或热痛, 因于酒食者, 此名酒疸, 栀子大黄汤主之。桂林古本《伤寒杂病论·卷九·辨阳明病脉证并治》。组成:栀子12~15g、大黄15g、枳实12g、豆鼓30g。方证:一身尽黄, 身热口渴, 心中热痛, 懊扰不宁, 不思饮食, 小便短数, 舌红, 苔黄腻, 脉沉数有力。辨证:阳明湿热之黄疸, 酒精性黄疸尤佳。煎服法:大黄同煎。

1.4 栀子柏皮汤

原文:伤寒, 身黄, 发热者, 栀子柏皮汤主之。 (261) 《伤寒论》。组成:栀子12g、甘草10g、黄柏15g。方证:身黄较轻, 发热, 纳差, 心烦, 小便不利, 无恶寒、便秘。辨证:湿热发黄, 热重于湿而中气不足。煎服法:无特殊。

1.5 茵陈蒿汤

原文:伤寒七八日, 身黄如橘子色, 小便不利, 腹微满者, 茵陈蒿汤主之。 (260) 《伤寒论》。阳明病, 发热汗出者, 此为热越, 不能发黄也。但头汗出, 身无汗, 齐颈而还, 小便不利, 渴饮水浆, 此为瘀热在里, 身必发黄, 茵陈蒿汤主之。 (236) 《伤寒论》。组成:茵陈10~80g、栀子10~15g、大黄6~10g。方证:身目尽黄, 色鲜明如橘子, 小便色黄而短少, 心烦, 腹满, 舌苔黄腻, 脉滑数。辨证:阳明湿热瘀结。煎服法:先煎茵陈, 再下其余二味。

1.6 大黄硝石汤

原文:黄疸, 腹满, 小便不利而赤, 自汗出, 此为表和里实, 当下之, 宜大黄硝石汤。桂林古本《伤寒杂病论·卷九·辨阳明病脉证并治》。组成:大黄10~15g、黄柏12~15g、芒硝12~15g、栀子10~15g。方证:身热发黄, 汗出, 小便涩赤, 大便难, 心胸结痛, 懊扰而口燥、苔黄、脉滑数。辨证:重度黄疸之湿热胶结, 里热熏蒸。煎服法:先煎煮三味, 纳芒硝, 以下为度。

1.7 茵陈五苓散

原文:阴黄之证, 身冷, 脉沉细, 乃太阴经中寒湿, 身如熏黄, 不若阳黄之明如橘子色也。当问其小便利与不利, 小便不利宜本方。组成:茵陈蒿末4g、五苓散2g。用法:上二味和, 先食饮方寸匕6g, 日三服 (《金匮要略》) 。方证:身目黄染, 头重身困, 胸脘痞满, 食欲减退, 腹胀, 苔垢腻, 脉濡。辨证:阳黄之湿重于热。

1.8 茵陈术附汤

原文:伤寒, 发汗已, 身目发黄, 所以然者, 以寒湿在里, 不解故也。不可汗也, 于寒湿中求之。桂林古本《伤寒杂病论·卷九·辨阳明病脉证并治》。

阴黄之证, 身冷, 脉沉细, 乃太阴经中寒湿, 身如熏黄, 不若阳黄之明如橘子色也。当问其小便利与不利, …;小便自利宜茵陈术附汤主之。《医学心悟》卷二。

组成:茵陈10g、白术20g、附子15g、干姜10g、甘草 (炙) 5g、肉桂 (去皮) 3g。方证:黄疸日久, 身目黄染, 色暗淡如烟熏, 恶寒无汗, 口不渴, 或渴喜热饮, 四末不温, 纳差, 舌淡, 苔腻, 脉沉细或濡缓。辨证:太阴寒湿发黄。

1.9 茵陈四逆汤

原文:阴黄。病人脉沉细迟, 肢体逆冷, 腰以上自汗出。阴黄。皮肤凉又烦热, 欲卧水中, 喘呕, 脉沉细迟无力;皮肤冷, 心下硬, 按之痛, 身体重, 背恶寒, 目不欲开, 懒言语, 自汗, 小便利, 大便了而不了, 脉紧细而发黄。《伤寒微旨论》卷下。组成:干姜45g、甘草 (炙) 30g、熟附子30~120g、茵陈180g, 又名茵陈附子干姜甘草汤。方证:身目黄染日久如烟熏, 怕冷, 喜热饮, 神倦, 思睡, 纳差, 四肢不温, 舌淡, 苔白厚腻。辨证:太阴寒湿合少阴阳衰之发黄。煎服法:先煮茵陈、附子, 后下余药。

2 病案举隅

病例1:某男, 38岁, 2010年8月31日初诊于广东省中医院。黄疸2月, 于胆囊结石腹腔镜胆囊摘除术后出现, 经内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 排除胆囊癌。全身皮肤黄暗如烟熏。皮肤瘙痒。胃口不好, 厌食油腻。小便黄绿色。大便每日一行, 偏干。睡眠不好, 入睡困难。每夜仅睡3、4个小时。无胸闷。形体瘦矮, 精神稍显萎靡。眼大, 双眼皮, 巩膜黄染, 秃发, 讲话时频频挤眼。上腹部压痛明显, 手术后之伤疤触痛明显。压舌反应大 (恶心) , 舌色紫, 舌下黏膜色黄, P72次/min。肝功能 (8月27日) :总胆红素509, 直接胆红素314.4, 谷丙60, 谷草86, 碱性磷酸酶151。处方以大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减:柴胡10g、枳壳10g、赤白芍各15g、半夏10g、黄芩10g、茵陈30g、栀子10g、大黄6g、生姜10g、大枣4枚、桂枝6g、丹皮10g、茯苓15g、桃仁10g。

2010年9月28日二诊。较上次精神好转, 诸症减轻。生化提示:总胆红素101.8μmol/L, 直接胆红素58.2μmol/L, 谷丙转氨酶77U/L, 谷草转氨酶90U/L。原方续服3周。

2010年10月19日三诊。皮肤黄染明显减轻, 无肤痒, 食欲恢复, 小便变清, 睡眠好转, 精神状态恢复正常, 按之心下无压痛。现觉药苦, 自己减量服用。生化提示:总胆红素47μmol/L, 直接胆红素32.3μmol/L, 谷丙转氨酶46U/L, 谷草转氨酶47U/L。原方10剂, 隔日服用。

病例2:片仓鹤陵治疗某男, 患黄疸, 更数医, 累月不见效, 发黄益甚, 周身如橘子色, 无光泽, 带暗黑, 眼黄如金色, 小便短少, 色如黄柏汁, 呼吸迫促, 起居不安。享和癸亥7月求治, 以指按胸胁上黄气不散, 此为胆症之极重者, 仍用茵陈蒿汤合大黄硝石汤做大剂, 日服三四剂。30日许, 黄色始散, 小便清利而痊愈。摘自《皇汉医学》。

3 讨论

根据黄疸的病因病机特点及经方组成, 归纳黄疸的治疗原则基本为发汗、利小便、通大便、活血化瘀。黄疸初期多以湿热阳黄为主, 后期迁延不愈常转化为湿重热轻兼阳虚血瘀之阴黄。早期治疗以祛邪为主兼顾中洲, 后期则以扶正为主兼以祛邪, 故治疗黄疸不可一方到底。

临床体会: (1) 大柴胡汤对于以直接胆红素升高、胆汁酸高为主的肝内瘀胆如果方证相符, 用之奇效。 (2) 大黄同煎, 可以减缓泻下作用同时又起到活血化瘀作用, 选择熟大黄更好。剂量上可用至15g, 保证每日大便不少于5次。同时嘱患者多饮水, 注意补液及补充电解质。 (3) 面色晦暗未必就是阴黄, 如果没有怕冷, 神倦, 舌淡, 喜热饮, 脉沉或细等症状, 应考虑为血瘀征象。此时活血化瘀药物配伍使用, 可以加强退黄作用, 如案1中合用桂枝茯苓丸, 也可用大剂量赤芍活血退黄。

参考文献

[1]熊曼琪.伤寒论[M].北京:人民卫生出版社, 2005.

[2]桂林古本伤寒杂病论[M].桂林:广西人民出版社, 1980.

[3]张仲景, 著.何任, 整理.金匮要略[M].北京:人民卫生出版社, 2005.

[4]程国彭, 著.田代华整理.医学心悟[M].北京:人民卫生出版社, 2006.

[5]解缙.永乐大典·伤寒微旨论[M].北京:中华书局, 1998.