医疗卫生评价论文

医疗卫生评价论文（共12篇）

医疗卫生评价论文 篇1

医疗卫生资源配置的公平意味着每一位社会成员拥有相同的机会获得医疗卫生服务, 其直接体现社会公平, 并对构建和谐社会产生重要的影响[1]。近年来, 世界范围内对卫生领域公平性开展了广泛的研究, 并出现诸多卫生公平性的研究方法, 其中, 洛伦茨曲线和基尼系数应用范围比较广泛被许多学者应用于国内不同地区或不同类别的卫生公平性研究中, 并获得国内外普遍接受[2]。广西是中国的老少边穷地区之一, 医疗卫生资源“不足与浪费并存”, 不同人群在卫生资源分配、享有卫生服务的机会方面存在差异。“十二五”期间, 如何促进城乡卫生资源和医疗服务的可及性和公平性是医疗卫生领域要解决的主要问题[3]。因此, 通过采用洛伦茨曲线和基尼系数准确和深入地分析广西的医疗卫生资源配置的公平性, 对指导广西医疗卫生资源的合理配置, 控制和改善不公平存在具有重要意义。

1 数据来源

查阅《广西卫生年鉴2011》、《广西统计年鉴2011》、《中国卫生统计年鉴2011》等获得相关数据, 并实地调研收集资料和数据。

2 研究方法

2.1 洛伦茨曲线的绘制方法

以广西14个市人均卫生资源拥有量从小到大排序, 以累计人口百分比为横坐标, 卫生资源累计百分比为纵坐标绘制而成。曲线离对角线 (绝对公平线) 愈近, 表示卫生资源配置的公平性愈好, 若曲线与对角线重合则表示卫生资源配置绝对公平[4]。

2.2 基尼系数计算方法

基尼系数是根据洛伦茨曲线所定义的绝对公平线与洛伦茨曲线标示的“不平等面积”与“完全不平等面积”两个面积的比率。但是, 至今却未能精准地拟合洛伦茨曲线方程, 并精确求出基尼系数。因此, 基尼系数的计算存在许多公式和算法[5], 这里研究使用布朗的一般用计算公式计算基尼系数, 公式为:

Xi为人口累计百分比, Yi为医疗卫生资源累计百分比。

基尼系数介于0到1之间, 当愈接近0表示医疗卫生资源配置愈公平, 愈接近1, 表示愈不公平。基尼系数与公平程度判断主要参照经济学中公平性的基尼系数标准, 当基尼系数<0.2时, 表示资源配置绝对公平, 为最佳状态;基尼系数在0.2~0.3时, 资源配置比较公平;基尼系数在0.3~0.4时, 资源配置合理, 为正常状态;基尼系数在0.4~0.5时, 资源配置差距较大, 为警戒状态;基尼系数>0.5时, 资源配置差距高度悬殊, 为危险状态。

3 结果

医疗卫生资源包括:医疗卫生机构 (医院、社区卫生服务中心、卫生院、村卫生室) 、卫生人力 (卫生人员、卫生技术人员、执业<助理>医师、执业医师、注册护士) 、医疗机构床位、卫生设备 (乙类设备) 、卫生事业费等。运用洛伦茨曲线和基尼系数测算医疗卫生资源按人口和地理面积配置的公平性。

2010年广西常住人口4 602.08万人, 行政区域面积23.7万km2, 辖14个地、市;有医疗机构32 462个、卫生人员225 914人、医疗机构床位143 695张, 乙类设备404台。2010年卫生事业费114.33亿元。2010年广西各市各类医疗卫生资源基本情况见表1。

(单位:个)

2010年, 广西医疗卫生资源按人口分布计算的洛伦茨曲线显示, 按人口分布计算的洛伦茨曲线距离对角线 (绝对公平线) 最近的依次为医院、村卫生室、卫生院、妇幼保健院、社区卫生服务中心。社区卫生服务中心距离绝对公平线最远, 并与其他类别医疗机构的洛伦茨曲线距离较大。表明公平性程度最好的依次为医院、村卫生室、卫生院、妇幼保健院、社区卫生服务中心。社区卫生服务中心的公平性最差, 并与其他类别医疗机构的公平性相差较大, 其他类别医疗机构的公平程度较接近。

各类别卫生人员按人口分布计算的洛伦茨曲线较集中, 与对角线距离均不大。表明各类卫生人员按人口配置的公平性较好, 且各类卫生人员按人口配置的公平性差异不大。

按人口分布计算的医疗机构床位数和乙类设备的洛伦茨曲线距离对角线近, 卫生事业费洛伦茨曲线距离对角线最远。表明医疗机构床位数和乙类设备按人口配置的公平性较好, 且按人口配置的公平性差异不大, 卫生事业费按人口配置的公平性较差, 并与医疗机构床位和乙类设备的公平性有较大的差距。

2010年, 广西医疗卫生资源按地理面积分布计算的洛伦茨曲线显示, 按地理面积分布计算的洛伦茨曲线距离对角线 (绝对公平线) 最近的依次为妇幼保健院、卫生院、医院、村卫生室、社区卫生服务中心。且这几类机构的洛伦茨曲线与绝对公平线的距离跨度较大。表明公平性程度最好依次为妇幼保健院、卫生院、医院、村卫生室、社区卫生服务中心。且各类别医疗机构按地理面积分布的公平性程度的差异较大, 妇幼保健院和卫生院的公平性处于同一程度, 医院和村卫生室的公平性处于同一程度, 社区卫生服务中心的公平性最差, 处于另一公平性程度。

各类别卫生人员按地理面积分布计算的洛伦茨曲线较集中, 与对角线距离不大。表明各类卫生人员按地理面积分布配置的差异不大, 公平程度较好。

按地理面积分布计算的医疗机构床位数、乙类设备和卫生事业费的洛伦茨曲线相互间距离不远且均与对角线近距离不算大。相对来说, 医疗机构床位数和乙类设备两者洛伦茨曲线相距不大, 卫生事业费洛伦茨曲线距离对角线稍远。表明医疗机构床位数和乙类设备按地理面积配置的公平性较卫生事业费稍好, 且医疗机构床位数和乙类设备两者公平性差异不大, 卫生事业费按地理面积配置的公平性相对差一些。

2010年广西各类医疗卫生资源按人口分布和按地理面积计算的基尼系数见表2。

总的来说, 2010年广西医疗卫生资源按人口分布计算的基尼系数显示社区卫生服务中心和卫生事业费基尼系数最大, 均处于0.4~0.5, 参照分配公平性的基尼系数标准, 表明处于差距较大 (警戒状态) , 其余类别医疗卫生资源按人口分布计算的基尼系数集中在0.1~0.2, 显示处于绝对公平 (最佳状态) 。这与洛伦茨曲线显示的结果一致。

按地理面积分布的基尼系数, 数值最小的为妇幼保健院和卫生院, 两者基尼系数分别为0.107和0.112, 均小于0.2, 表明两者处于绝对公平 (最佳状态) 。基尼系数最大的分别为卫生事业费和社区卫生服务中心, 分别为0.420和0.580。表明两者公平性最差, 处于差距较大 (警戒状态) , 与洛伦茨曲线显示的结果一致。比较按人口配置的公平性, 公平程度最差的也是卫生事业费和社区卫生服务中心。除妇幼保健院和卫生院按地理面积计算的基尼系数小于0.2外, 其余类别医疗卫生资源的基尼系数集中于0.3~0.4, 表明公平程度处于合理 (正常状态) 。按地理面积分布计算的卫生院、妇幼保健院和卫生事业费的洛伦茨曲线和基尼系数均显示出公平性比按人口分布计算的好。其余类别医疗卫生资源显示按地理面积配置的公平程度均比按人口配置的公平程度差。

4 讨论及建议

4.1 社区卫生服务中心和卫生事业费按人口及按地理面积配置的公平性较差, 其余类别医疗卫生资源按人口及按地理面积配置的公平性较好

2010年社区卫生服务中心和卫生事业费按人口计算的基尼系数显示公平程度处于差距较大 (警戒状态) 。从绝对数看, 社区卫生服务中心的数量从近百家一个地市到仅有三五家一个地市, 甚至河池市仅有1家的都有;卫生事业费人均最高的为防城港市628.68元, 最低的为玉林市78.73元, 两者相差8倍, 均显示出了极大的地区发展不平衡。其余类别医疗卫生资源按人口分布计算的基尼系数集中在0.1~0.2, 显示处于绝对公平 (最佳状态) 。上述基尼系数结果与洛伦茨曲线显示的结果一致。

研究凸显社区卫生服务中心和卫生事业费配置的不公平。造成广西社区卫生服务中心建设落后、发展不平衡的原因, 主观上讲, 与一些地方和部门领导对社区医疗卫生服务的意识认识不够、社区缺乏主观努力不够有关。客观上讲, 广西经济欠发达, 对各地发展公共卫生事业、社区医疗卫生服务事业在经济上缺乏强有力的支持、社区卫生服务中心供给能力不足、素质人才匮乏、居民信任度低等有关。因此, 如何进一步健全社区医疗卫生服务网络问题需特别重视。在此提议应强化政府举办社区卫生服务机构的责任主体地位, 加强建设力度, 加大经费投入, 而且要健全非政府办社区卫生服务机构的支持政策, 鼓励社会力量办医, 进一步健全社区医疗卫生服务体系;鼓励开展社区首诊、双向转诊和签约服务试点, 建立公立医院分工协作机制, 建立与专业公共卫生机构互动协作等, 进而推进社区卫生发展与改革。

卫生事业费的投入支出与地区生产总值、医疗卫生需求、医疗卫生服务利用、公共卫生服务等有关。由于卫生投入主要由地方政府负责, 因此会导致政府卫生投入水平呈现出明显的地区特征。也说明了虽然中央和省级实行卫生转移支付, 但是目前卫生转移支付的规模还较小, 对地方卫生财政投入的差异起不了大的作用[6]。因此, 尚需大力发展经济和缩小地区差异。

4.2 除卫生院、妇幼保健和卫生事业费外, 其余类别的医疗卫生资源按人口配置的公平性均比按地理面积配置的公平性好

2010年除卫生院、妇幼保健和卫生事业费外, 其余类别的医疗卫生资源按人口配置的基尼系数比按地理面积配置的基尼系数小, 表明除卫生院、妇幼保健和卫生事业费外, 其余类别的医疗卫生资源按人口配置的公平性均比按地理面积配置的公平性好。原因多与长期以来采用每千人口卫生资源拥有量指标为标准进行衡量及分配医疗卫生资源有关。

从2008年全国卫生工作会议基本医疗服务均等化概念的首次提出, 基本医疗服务均等化的决策部署不断被强化。均等化的一个核心内容是卫生资源地理位置上的“公平和可及”, 要让大家到达医疗机构、获得医疗服务的距离相等。为此, 应努力强化资源配置薄弱和“空白村”的建设, 只有建成覆盖全面的医疗卫生服务网络, 才能实现医疗服务的“公平和可及”、医疗服务均等化。

参考文献

[1]黄文佳.我国卫生资源地区分布公平性研究:基于两种指标的综合运用[M].上海:复旦大学, 2011:1.

[2]刘相瑜, 瑜贞杰, 李向云, 等.卫生服务公平性研究进展综述[J].中国卫生事业管理, 2011 (5) :323-325.

[3]刘慧侠.转型期中国卫生资源配置公平性的实证检验[J].统计与决策, 2012 (2) :112-114.

[4]王才章, 魏晶晶, 胡凯.新疆农牧区卫生人力资源公平性分析[J].中国卫生资源, 2010, 13 (3) :142-143.

[5]徐宽.基尼系数的研究文献在过去八十年是如何拓展的[J].经济学, 2003, 2 (4) :757-777.

[6]孙经杰, 韩超, 于风华.基于S省市、县级卫生事业费地区分布公平性的测量研究[J].中国卫生事业管理, 2012 (7) :507-508.

医疗卫生评价论文 篇2

医疗质量检查评价分析

今年门诊256878（上年431690人次），同比增长%，急诊21506（上年18672人次），同比增长%，出院病人数为9564（上年14847）人次、同比增长%；病床使用率为91.98%,同比下降；,病床数504张（上年504张）；平均住院天数（上年6.4天）、同比减少天；手术例数为3010（上年5064）例，同比增长%；各种辅助检查和很多指标都有不同程度的提高：其中：放射检查34535（21251）人次，阳性率为60.53（73.4%）；CT检查25706（21219）人次，阳性率为56.69（73.1%）；心电图检查14500（11681）人次，B超检查42680（23801）人次，阳性率78.21（77.0%）；临床检验56706人次；今年我院服务理念明显改善了,同时了加强医患沟通,促进了医患关系的和谐发展,医患矛盾减少，医疗纠纷下降,加强了对患者知情同意权及隐私权的保护工作使得我院医疗质量总体水平提高，效率提高。各项质量指标达标,病床增加。说明我院医疗质量持续提升。

2、医疗质量

全院总的来说，医疗质量较上年有好转，但也有不足，主要是个边科室主任未认真覆行好核心制度，部分医生意识淡漠所致；病案质量，合理检查，合理用药及抗菌素使用上有所改善，很多指标明显提高。

3、服务

（1）加强医患沟通，构建和谐医患关系 加强医患沟通建设,把医患沟通纳入质量管理范畴，要求医务人员在病人入院后即正式向患者或家属介绍病情，所作检查及治疗手段及本科、本院情况，使病人了解自己的病情及所住医院的医疗技术水平，认真听取病人或家属意见，把可取的意见或建议纳入今后的管理中。

（2）找缺陷，抓整改，提高病人满意度

医院狠抓服务缺陷管理，从病人满意度中查找不足，对每条缺陷认真调查，落实及反馈，随时改进服务态度，以实际行动提高病人的满意度。

（3）医患矛盾减少，医疗纠纷下降

四、本度主要存在的缺陷

1、依法执业：部分科室给自己所指导的无执业人员签字不及时，在每月一次的督查或多或少均出现执业准入管理不严格情况。

2、医疗质量：（1）部分科室的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录（与首次病程记录相同者多），术前讨论记录不规范上，打印病历常有出错现象。（2）抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。（3）门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。

五、持续改进措施

1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。

2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和费用之目的。

3、加强各类文书的书写训练工作，以提高病案质量，规范门诊病历书写工作。

5、改善服务态度，提高服务质量，构建和谐的新型医患关系。

中心医院质控科2017、01、26

2012年医疗质量评价

准旗中心医院第一、二季度医疗质量检查评价分析

我院于六月二十日由质控科、医务科、护理部、院感科组织相关人员对我院临床科室进行第一、二季度医疗质量检查情况进行汇总分析，把日常检查过程中发现在医疗管理和日常医疗活动存在的问题进行总结；为了使临床各科对存在的不足得以及时整改，现将检查情况通报如下：

一、成绩及亮点：在这次检查中，1.ICU、急诊科、麻醉科、药房等科室医疗质量管理各项记录齐全、认真、比较符合管理规定基本要求；2.护理管理中各类登记齐全，如医嘱查对本、急救登记本、业务学习笔记本等；3.病房管理：病区环境及床铺整洁干净；4.工作区域的各种药物、特别是各护理单元抢救车内药品全院统一摆放位置，固定数量，封存管理；二类精神药品和高危药品已经按照药品规范管理存放在指定地点，物品摆设整齐、标识清楚。

5、抗生素使用趋于合理；

6、医疗废物管理规范。

二、存在的共性问题：

1、科内质量控制不到位：全院大多数科室质控小组自查不到位，活动记录差。有的科室质控记录内容虚假，不是实际操作以后的记录，没有对科室内的医疗质量进行监督、控制，科内质控小组职责未发挥作用。

2、各种登记不全：医疗差错登记不全，抢救会诊记录不全，重点临床科室未落实疑难、危重病例讨论；对危重、疑难、死亡病例讨论记录不祥，很多危重、疑难、死亡病例讨论流于形式，最后讨论结果总结性不强，有的内容和病历中记录不符合，还有部分未讨论。

3、科内业务学习不到位：有些科室完全没有开展业务学习，医护有些基本操作不熟炼，说明医务人员对基础理论知识学习不够，难以提高业务技术水平能力。

4、门诊儿科、门诊妇产科无门诊病历，大部分的处方金额过大，书写不合格，门诊儿科开具限制使用抗生素（两种药品：夫西地酸钠、黑黄素成为普遍应用现象）。

5、病历书写存在的问题： ⑴、主管医师对病历把关不严，不认真修改，出现明显差错。如：病史采集日提前或落后患者住院日达数十天甚至数月、数年。⑵、病历及病程书写不及时，病程记录中病情及辅助检查结果不进行分析。⑶、三级医师查房制度执行差，大多数病历查房记录太简单，查房所讲内容没有进行认真记录（主要指疑难、危重病人），没有反映出科主任查房的意义和价值。⑷、体温单大小便、体重有漏记现象。⑸、知情谈话不规范，病历书写字迹不清，辅检缺项，有涂改等。

6、护理方面：患者床头卡不能及时填写（新改造的病床没有放置床头卡的地方）；护士与患者沟通少，不能主动向患者介绍相关知识；护理不良事件主动报告体系不健全，护理人员对制度掌握不全面。

7.院感存在的共性问题：（1）检查中发现医务人员在检查、治疗、护理过程中手卫生的依从性差，每科现场抽考1名医生，1名护士“七步洗手法”，操作完全正确的医护人员占50%，近半数有不同程度的遗漏或未掌握洗手指征。（2）使用抗生素的病原学标本送检率有待于提高。（3）多重耐药菌感染的相关制度、方案及措施认识不足。

三、建议与要求：

1、质控科、医务科、护理部、院感科要进一步加强临床各科的检查、指导和督导；做到有计划、有安排、有布置、有检查、有兑现、有落实。

2、各临床科室主任、护士长要经常督促和检查科内医护基础质量管理、环节质量管理、和终未质量管理，按“二优”标准要求落实。

3、各科室的质控小组要努力把质控工作做到经常化、制度化、规范化。

4、进一步加强医务人员责任意识、安全意识、服务意识的教育；不断强调各种医疗登记的重要性，促进和完善各种登记及痕迹管理资料。

5、进一步加强医务人员专业理论和操作技能的学习，特别是病历书写基本规范，处方书写基本规范的训练，不断提高实际工作能力。

6、加强院感培训学习，院内通过考试、讲课、下科室抽查；科内组织自学并考核，尤其是抗生素的合理使用、多重耐药菌的防控措施、手卫生规范等。

总之，通过检查不难看出在医疗质量管理中，由于科主任及相关负责人没有高度重视医疗质量与安全管理，没有认真履行职责，在医疗质量管理活动中暴露出许多问题（包括一些老问题），得不到及时整改纠正，为今后临床工作带来极大安全隐患；请科主任护士长在百忙之中抽出时间落实医疗质量的各项管理工作，切实提高我院医疗质量质量和服务水平。

准旗中心医院质控科

医疗卫生评价论文 篇3

【关键词】公立医院；大型医疗设备；效益评价指标

公立医院通过选取使科学的评价指标对大型设备效益进行评价，加强大型医疗设备的管理及效益评价是相当必要的，可以起到指导科学投资、改善经营管理、提高综合效益的目的。买好、管好、用好医疗设备，很大程度上关系着公立医院经济效益和社会效益的实现，也是公立医疗机构作为政府职能延伸的微观层面职责的体现。因此，公立医院开展对大型医疗设备效益评价，对医院今后设备的合理引进、设备的合理使用、降低医疗费用的增长速度和提高医院的经济效益产生积极而深远的影响。

1.公立医院大型医疗设备效益评价指标选取原则

在构建公立医院大型医疗设备效益评价指标时，要遵从一定的原则。从不同方面选出具有代表意义的指标，并将其有机结合，通过指标的量化和科学的评估，对公立医院大型医疗设备的总体效益做出公正合理的评估。效益评价指标选取原则如下：

1.1系统性

根据公立医院大型医疗设备效益评价目的，从大型医疗设备社会效益、经济效益两个层次选择具有代表性的指标。

1.2可测性

指标的可测性决定评价结果是否可靠性的关键因素之一。在建立社会效益、经济效益指标的下一级指标时，充分考虑指标的可测性，均给予定量描述。

1.3可操作性

指标的可操作性是评估指标建立的基础。在建立评估指标时，充分考虑指标数据的可采集性，使体系的实践应用成为可能。

1.4灵活性

不同绩效评估指标之间较少矛盾或冲突，既能整合测定总体绩效，又能分开以测定不同方面的绩效状况。

2.选定大型医疗设备效益评价指标

大型设备效益的评价指标有多种，本文主要从经济效益和社会效益两个方面选取具有代表性的指标。

2.1经济效益指标

按照是否计算投资时间价值经济效益指标分为静态和动态两大类指标：静态指标有投资回收期、投资报酬率、投资偿还期、投资项目的盈亏平衡点等，这类方法没有考虑投资项目的经济寿命周期，不够全面，也不精确，只能作为筛选初步方案的工具；动态指标以项目经济寿命周期为时间基础，计算投资和收益的时间价值，并根据不确定因素进行敏感性分析，所以比较全面、精确，但计算比较复杂，以现值为主，年值和终值为辅。本文主要探讨以下四种指标来反映大型医疗设备的效益：

2.1.1静态投资回收期

静态投资回收期不考虑货币的时间价值，是指投资项目投入使用后，以每年取得的净现金流量来抵偿原始总投资所需要的时间。投资回收期越短，资金回收的速度越快，投资风险越小。假定每年净现金流量保持不变，有关计算公式如下：

年净现金流量=年业务收入-年全成本

投资回收期=原始投资额÷年净现金流量

2.1.2资产收益率（ROI）

资产收益率又称为投资收益率，资产收益率越高，经济效益越好。公式为：

资产收益率（ROI）=（年度净收益÷初始投资额）×100%

2.1.3本-量-利盈亏临界点

此方法是来分析固定成本、变动成本、服务量、利润等变量之间的关系，计算达到盈亏平衡时的服务数量。公式为：

单位贡献毛益=每例服务的收益-每例服务的变动成本

盈亏临界点=固定成本÷单位贡献毛益

2.1.4净现值

净现值考虑了投资货币的时间价值，指一项投资的未来收益的总现值与原投资额的现值之间的差额，若净现值>0，表示该设备投资项目的报酬率大于预定的贴现率，表示此项目投资可行；反之则项目不可行。

2.2社会效益指标

社会效益指标包括反映医疗质量的检查阳性率、设备使用率、设备完好率。

2.2.1检查阳性率

大型医疗设备检查结果阳性率统计与分析的目的是减少乱开单、乱检查、过度检查的现象，减轻医保基金和患者经济负担，提高临床医师及影像技术、诊断医师的业务水平，加强对大型医疗设备检查结果阳性率统计的认识。

指标计算公式：检查阳性率=检查阳性人数/检查总人数

根据国家有关规定：门诊诊疗应遵循先做一般检查治疗，后做大型医疗设备检查治疗的原则，CT、放射、B超等大型医疗设备检查结果阳性率应达到70%以上。检查阳性率不达标说明存在过度医疗的情况，检查阳性率越高说明设备的社会效益较好。

2.2.2设备使用率

设备利用率是指每年度设备实际使用时间占计划用时的百分比，是指设备的使用效率；是反映设备工作状态及生产效率的技术经济指标。

指标计算公式：设备使用率=设备有效开机时数/设备额定开机时数

2.2.3设备完好率

设备完好率，指的是完好的生产设备在全部生产设备中的比重，它是反映设备技术状况和评价设备管理工作水平的一个重要指标。

计算公式为：设备完好率=完好设备总台数/设备总台数× 100%

3.指标选定注意事项

探索公立医院大型医疗设备绩效评估指标设计时应该克服以下问题：

3.1克服注重经济效益评价指标，忽略社会效益评价指标的缺陷

在对医院主要大型医疗设备投资、使用、维修情况调研基础上，运用投入——产出原理，确立经济效益、社会效益两大类指标。在考虑回收期、设备资产收益率、本-量-利及净现值4项经济指标时，还要考虑检查阳性率、设备使用率、设备完好发率3项体现社会效益的指标。

3.2克服由于指标之间的相关性不同影响评价结果的准确性的缺陷

由于评价指标之间的相关性不同，会影响评价结果的准确性。在选择指标时既要考虑有严格的定量刻画，又有对难以定量分析的模糊现象进行主观上的定性描述，把定性描述和定量分析紧密地结合，应用面广，对主观指标、客观指标都适用。 [科]

【参考文献】

[1]戴文娟，丁旭辉，汤建凤等.医院成本核算下大型医疗设备投资效益分析[J].卫生经济研究，2011，286：49-51.

[2]梁伯进，廖勇彬，罗小燕等.大型设备CT成本效益分析[J].国际医药卫生导报，2012，21：3087-3089.

医疗卫生评价论文 篇4

1 资料与方法

1.1 资料来源

2008年第四次国家卫生服务调查采用多阶段分层整群随机抽样的方法,共调查177 501人(城市:46 510人;农村:130 991人)。调查内容包括城乡居民患病后对就医机构的选择及其原因、医疗卫生机构的反应性以及患者对医疗卫生机构的满意度状况。本文将主要围绕有关农村基层医疗卫生机构的相关调查结果进行分析。

1.2 分析思路

老百姓期望通过看医生可以缓解病痛、消除疾病,这种期望与经治疗后疾病的转归以及他们看医生的经历和感受的综合作用使他们形成了对医疗服务质量的总体印象。而来源于服务利用者角度关于服务质量的印象我们称之为医疗卫生服务的感知质量。通过利用患者感知质量可对医疗卫生服务进行评价并提出改进措施,使之最大限度地满足老百姓的需求,有利于构建和谐的医患关系,促进基层医疗卫生机构的可持续发展。

本文将通过患者选择医疗卫生机构的原因分析其期望,通过医疗卫生机构反应性分析患者就医经历,通过患者满意度分析其就医后的感受,以全面反映老百姓对医疗卫生服务的感知质量。研究中将关注不同特征人群在感知服务质量方面的差异,同时,对乡级和村级的感知质量进行分别分析,以更加客观地反映感知质量。

2 结果分析

2.1 老百姓对基层医疗卫生机构的期望

2.1.1 门诊。

从农村地区居民选择村卫生室作为首诊机构的原因来看,80.9%的患者是因为距离近、方便就医。另外,虽然村卫生室设备条件有限,但只要有老百姓信赖的医生或收费合理,或者其技术水平得到老百姓的认可,还是会成为老百姓就医的首选,因上述原因就诊于村卫生室的患者比例分别为7.0%、4.4%和3.0%。

农村居民选择乡镇卫生院首诊的原因比较分散,除50.5%的患者是因为距离近,方便就医外,还有15.8%的患者认可其技术水平,另有12.7%的患者是因为有自己信任的医生。此外,选择乡镇卫生院的原因还包括是定点单位(6.6%)、收费合理(4.7%)和设备条件好(3.5%)等。对于农村居民来说,服务态度不存在问题。

2.1.2 住院。

从乡镇卫生院住院患者在未痊愈的状况下自己要求出院的原因来看,除39.4%的患者自认为病愈、5.6%的患者久病不愈外,有32.0%的患者因经济困难,难以承受相对于自身经济状况而言较高的医疗费;9.9%的患者虽然经济条件允许,但感觉花费太多,放弃进一步住院治疗。其他自己要求出院的原因还包括医院条件差(1.2%)和服务态度不好(0.1%)。

将调查人口按收入五等分分析后发现,最高收入组因经济困难而自己要求出院的比例为14.3%,远低于最低收入组的39.8%,且该比例有随着收入增加而降低的趋势(图1)。

将住院费用分组分析后发现,住院费用越高,因经济困难而自己要求出院的比例越高(图2):住院费用在500元及以内的患者该比例为28.7%,而住院费用在5 000~1万元的患者该比例为44.4%。

2.2 患者就医经历分析

患者就医经历与卫生系统的反应性直接相关,根据世界卫生组织的定义,反应性是指医疗卫生机构对个体普遍合理期望的认知和适当的反应。

2.2.1 门诊。

(1)医生的反应性。从医护人员是否告知患者相关疾病保健知识、向患者解释病情清晰程度和向患者征求治疗方案的意见好坏程度3个方面进行分析。结果显示:(1)在村卫生室,有80.3%的医护人员告知患者相关疾病保健知识,在乡镇卫生院该比例为87.0%。结合患者选择首诊医院的原因分析后发现,因村卫生室服务态度好或有可信赖医生而进行首诊选择的患者获得相关保健知识的比例分别为89.8%和87.5%;相应比例在乡镇卫生院分别为90.9%和889%。(2)从能够接受医护人员对病情解释的患者比例来看,在村卫生室和乡镇卫生院分别为95.8%和96.5%。(3)从能够接受医护人员征求治疗方案意见方面服务的患者比例来看,在村卫生室和乡镇卫生院分别为93.3%和93.9%。(2)医疗机构的反应性。从候诊时间长短、到医疗机构花费时间长短、医疗机构设施、环境好坏和查询账单方便程度以及对医疗服务进行投诉的方便程度进行分析,结果显示:(1)能够接受候诊时间的患者比例在村卫生室和乡镇卫生院分别为97.0%和95.3%。(2)能够接受去医疗机构路上所花时间的患者比例分别为95.4%和90.9%。(3)认可医疗机构设施和环境的患者比例分别为89.1%和87.6%。(4)能够接受医疗机构查询账单方面服务的患者比例分别为85.9%和86.4%。(5)能够接受医疗机构投诉方面服务的患者比例分别为78.0%和80.4%。

2.2.2 住院。

(1)医生的反应性。从医护人员向患者解释病情清晰程度和向患者征求治疗方案的意见好坏程度2个方面进行分析。结果显示:(1)在乡镇卫生院住院治疗的患者中,能够接受医护人员对病情解释的比例为98.1%。(2)能够接受医护人员征求治疗方案意见方面服务的患者比例为97.0%。(2)医疗机构的反应性。从医疗机构病房设施的舒适程度、查询账单的方便程度以及对医疗服务进行投诉的方便程度3个方面进行分析。结果显示:(1)在乡镇卫生院住院治疗的患者中,认可医疗机构病房设施舒适程度的患者比例为87.8%。(2)能够接受医疗机构查询账单方面服务的患者比例为88.9%。(3)能够接受医疗机构投诉方面服务的患者比例为85.7%。

2.3 患者就医后的感受

患者就医后的感受我们通过其对医生的信任程度和对医疗机构的满意状况进行分析。

2.3.1 门诊。

门诊患者对村卫生室和乡镇卫生院为其诊治疾病的医生信任程度在一般及以上的比例分别为98.1%和98.0%;对村卫生室和乡镇卫生院满意的比例分别为64.4%和58.1%。在对就诊单位存在不满意的患者中,对村卫生室最不满意的方面按不满意比例由高到低分别为设备环境差(65.8%)、药品种类少(31.1%)、技术水平低(18.3%)和医疗费用高(16.3%);对乡镇卫生院最不满意的方面按不满意比例由高到低分别为设备环境差(60.4%)、医疗费用高(28.7%)、药品种类少(22.6%)、技术水平低(16.5%)和手续烦琐(13.0%)。

2.3.2 住院。

住院患者对乡镇卫生院为其诊治疾病的医生信任程度在一般及以上的比例为97.8%;对医疗机构满意的比例为59.2%。在对乡镇卫生院存在不满意的患者中,最不满意的方面按不满意比例由高到低分别为设备环境差(61.2%)、医疗费用高(26.3%)、水平低(17.4%)、药品种类少(15.9%)和手续烦琐(11.0%)。

3 讨论和建议

从总体来看,农村地区医疗卫生机构的分布基本满足了老百姓的需求:80.9%的患者首诊选择村卫生室的原因是距离近;能够接受去村卫生室和乡镇卫生院就医路上所花时间的患者比例分别为95.4%和90.9%。

医务人员的服务态度很少受到老百姓的质疑:能够接受医护人员对病情的解释的门诊患者比例,在村卫生室和乡镇卫生院分别为95.8%和96.5%;能够接受医护人员征求治疗方案意见方面服务的门诊患者比例分别为93.3%和93.9%;能够接受乡镇卫生院医护人员对其病情解释的住院患者比例为98.1%;能够接受乡镇卫生院医护人员征求治疗方案意见方面服务的住院患者比例为97.0%。

综合老百姓对基层医疗卫生机构的期望、医疗机构的反应性和患者就医后的感受来看,对老百姓来说,影响其利用基层医疗服务的原因主要在于相对于其经济承受能力较高的医疗费用、基层医疗机构较差的设备环境和偏低的技术水平。另外,较高比例的门诊和住院患者认为乡镇卫生院就医手续烦琐。

可见,要满足老百姓的期望,提高医疗服务的感知质量和居民对基层医疗服务的利用率,农村基层医疗卫生机构今后努力的方向应该围绕改善设备环境、提高收费的合理性和提高医务人员技术水平以及简化乡镇卫生院就医手续展开。而考虑到过高的医疗费用对老百姓卫生服务利用的抑制作用,要想实现人人享有基本医疗卫生服务的目标,将基层医疗卫生机构的门诊和住院服务均纳入医疗保障体系,并不断提高其覆盖范围和水平将是主要的政策选择。

参考文献

职业卫生评价试题3 篇5

一.单选题（每题2分 共20分）

1.什么部门负责行政区域内职业病统计报告的管理工作。A

A．县级以上地方人民政府卫生行政部门B．县级以上地方人民政府安全生产监督管理部门

C．县级以上地方人民政府统计部门D．县级以上地方人民政府劳动保障部门

2.工业企业设计卫生标准GBZ1-2010中要求向大气排放有害物质的工业企业应设在A

A．当地夏季最小频率风向被保护对象的上风侧B．全年最小频率风向被保护对象的上风侧

C．全年最小频率风向被保护对象的下风侧D．当地夏季主导风向被保护对象的下风侧

3.《中华人民共和国职业病防治法》规定，国家对从事放射性、高毒、高危粉尘等作业实行C

A．分类管理B．计划管理C．特殊管理D．分级管理

4.呼吸性粉尘是指被吸入呼吸系统的粉尘，其中粒径较小的部分（B）以下能进入到肺泡区的粉尘

A．2μmB．5μmC．10μmD．5mm

5.对从事职业活动的劳动者可能导致职业病的各种危害统称A

A．职业病危害B．职业危害C．职业安全危害D．职业卫生危害

6．用人单位必须依法参加的保险是A

A．工伤B．医疗C．社会D．职工互助

7.职业病病人除依法享有工伤社会保险外，依照下列哪项，尚有获得赔偿权利的，有权向用人单位提出赔偿要求B

A．职业病防治法B．有关民事法律C．刑法D．用人单位

8.下列描述正确的是C

A．国内外大量数据表明，职业病危害是造成劳动者过早丧失劳动能力的次要因素

B．国内外大量数据表明，职业病危害对造成劳动者过早丧失劳动能力的作用不大

C．国内外大量数据表明，职业病危害是造成劳动者过早丧失劳动能力的最主要因素

D．国内外大量数据表明，职业病危害不是造成劳动者过早丧失劳动能力的最主要因素

9．下列描述正确的是C

A．“防治职业病”中“治”，是指对职业病危害进行治理，不包括对职业病病人的医治、疗养和康复

B．“防治职业病”中“治”，是指对职业病危害进行控制

C．“防治职业病”中“治”，指不仅对职业病危害进行治理，还包括对职业病病人的医治、疗养和康复

D．“防治职业病”中“治”，是指仅对职业病病人的医治、疗养和康复

10.新建可能产生职业病危害的建设项目，建设单位在可行性论证阶段应当向哪个机构提交职业病危害预评价报告A

A．安全生产监督管理部门B．环境保护部门C．劳动部门D．民政部门

二.判断题（每题2分，共20分√×）

1、事故通风次数为8次/h。（×）

2、新建、扩建、改建建设项目和技术改造、技术引进项目可能产生职业病危害的，建设单位在可行性论证阶段应当向环保部门提交职业病危害预评价报告。（×）

3、最高容许浓度是工作班内任何三次采样检测不能超过的浓度。（×）

4、产生严重职业病危害的项目是指可能产生含游离二氧化硅5％以上粉尘的。（×）

5、在进行建设项目验收评价时，应采集有代表性的样品，按8小时工作日内各个接触持续时间与其相应浓度的乘积之和除以8，得出8小时的时间加权平均容许浓度。（√）

6、建设项目职业病危害评价不按评价单元进行。（×）

7、建设项目职业病危害评价方法采用检查表法、类比法与定量分级法相结合的原则进行定性和定量的评价。（√）

8、类比法是利用同类和相似的工作场所检测、统计数据，类推拟评价的建设项目工作场所职业病危害因素的浓度（强度）、职业危害后果和应采取的职业病防护措施。（×）

9、建设项目职业病危害防护措施是指防尘、防毒、防噪声、防振动、防暑、防寒、防湿、防电离辐射及非电离辐射等卫生工程技术措施。（√）

10、微波的波长是1m-1mm。（√）

三.简答（60分，每题10分）

1.质量体系文件包括那四方面内容？

答：

1、质量手册

2、程序文件 3 作业指导书4 记录、表格和报告

2.采样点选择原则

答：

1、选择有代表性的工作地点，其中应包括空气中有害物质浓度最高、作业人员接触时间最长的工作地点 2、在不影响作业人员工作的情况下，采样点尽可能靠近作业人员的呼吸带

3、在评价工作场所防护设备或措施的防护效果时，应根据设备的情况选定采样点，在工作地点劳动者的呼吸带进行采样

4、采样点应设在工作地点的下风向，应远离排气口和可能产生涡流的地点

3.化学毒物净化措施

答：

1、燃烧法

2、冷凝法

3、吸收法

4、吸附法

4.职业病危害因素识别方法

答：

1、类比法

2、对照经验法

3、系统工程法

4、监测、检验法

5、检查表法

6、其他方法

5.建设项目选址的评价方法

答：主要采用检查表法，即依据国家有关法规标准的要求编制检查表，根据建设项目选址情况，结合气象、水文、社会环境资料，评价建设项目的选址是否符合要求。

6.建设项目预评价应当收集那些资料？

医疗卫生评价论文 篇6

我国生活垃圾卫生填埋场的环境影响评价工作已开展多年，特别是大中城市较大规模的垃圾填埋场建设项目环境影响评价工作开展相对较好，环评的质量较高。近几年出现亚行贷款的生活垃圾卫生填埋项目，为垃圾卫生填埋场环评工作提供了较好的参考。

对于拟建的垃圾卫生填埋场环境影响评价，可分为施工期和运行期进行。通常包括如下内容：周围自然、社会环境状况的调查与评价；工程分析，包括厂址分析、进场路线分析、工艺分析污染源分析、主要污染物防治措施：填埋场环境影响预测与分析(主要为填埋气、渗滤液对大气环境、水环境影响分析，须以环境现状调查与评价为基础)，污染物防治措施可行性分析；结合环境影响预测分析结果，进行总量控制分析：公众参与；事故风险分析：拟定环境管理与监测计划；从环境保护的角度论证工程建设的可行性，给出明确环境可行性结论并提出减缓环境影响的建议和措施。

从根本上讲，垃圾填埋场环境影Ⅱ自评价的目的是论述项目建设的环境可行性，为项目决策提供依据，它重点回答与项目决策相关联的几个主要问题填埋场场址是否合理；填埋场设计是否符合清洁生产要求；拟定的环境污染控制方案是否可行；环境影响是否环境可接受，污染物总量控制是否能够满足要求。

二、评价标准选取

垃圾填埋场的选址一般位于距离垃圾源较近，而景观又不敏感的偏僻区域。很多大型城市的规划中早已将垃圾场的选址(或备用选址)列入规划中，并且对环境功能分区，执行标准很容易确定。但在很多中小城市特别是县城以下乡镇，规划中往往未对垃圾填埋场环境功能做出明确的划分，有些垃圾填埋场是在规划完成后才选址，很多县以下城镇根本没有正式规划，这要求环评工作人员确定环境影响评价执行标准时，要对区域环境进行详细的调查，充分了解当地政府对该区域及周边区域土地利用规划的意向，征求当地环保部门意见，然后合理确定评价执行的环境标准，并通过审批环评报告书的环保行政主管部门批准后执行。

笔者认为，环评工作人员应在充分理解各环境标准环境功能区划分依据(可参考国家有关环境功能划分标准)、详细进行区域环境调查、规划调查的基础上，协助环保行政部门确定垃圾卫生填埋项目区执行的环境质量标准。对于现行环境质量标准里没有的指标，如H2S、NH3等可参考TJ36-79中的相关标准值。污染物排放标准应该在《生活垃圾填埋污染控制标准》(GB16889-1997)基础上，根据项目工艺特点、污染物特点适当选取其它污染物控制标准作为补充，如《锤式垃圾粉碎机》(CJ／T3051—1995)等。

三、垃圾渗滤液的环境影响评价重点

1．垃圾渗滤液水质、水量及相关问题

在垃圾卫生填埋场建设项目环评中，不可避免要遇到水污染源水质、水量确定的问题。它是水环境影响评价的基础，是工程分析的重要内容。

影响垃圾渗滤液产生的主要因素有：第一，垃圾的组成。垃圾的组成直接影响到渗滤液水质组成，不同地区、不同的经济发展水平，均会带来垃圾成分的变化。因此，垃圾渗滤液水质会随着时间和地域的不同发生变化。第二，垃圾的预处理。在填埋前如果能够将垃圾破碎，可增加填埋场密度，降低垃圾对水的渗透性，增大垃圾的持水能力，增长了垃圾与水的接触时间，加速垃圾降解，这样会使垃圾渗滤液污染物浓度增加。第三，填埋时间。填埋年龄的不同垃圾降解速率不同，会使渗滤液的组分和各组分的浓度发生变化，随着填埋时间的增加渗滤液中污染物浓度会逐渐降低。第四，垃圾的湿度。当垃圾的湿度达到60％以上时有利于垃圾的降解，此时垃圾的降解速率能够达到最大，很多为填埋场采取人工供水方式控制垃圾湿度，但水分过大会会稀释渗滤液，使污染物浓度降低。第五，填埋深度。填埋的深度越大，水分停留时间越长，浸出的污染物浓度越高。填埋场选址地形条件的不同，会导致填埋深度不同。因此，同一种垃圾成分、同一地区不同垃圾场的渗滤液水质也可能出现较大的不同。

因为垃圾渗滤液的水质处于不断的变化之中，受影响的因素颇多，所以在环评中会带来污水处理站进水水质确定的问题，因环评处于建设前，不能通过长期的实测确定水质。因此，环评工程师要注意搜集相关的数据、资料，掌握大量详细资料，了解渗滤液水质变化的内在规律，不能盲目追求效益，照搬国内其他的环评以缩短环评周期，最好平时对当地现有的垃圾场多做一些实测调查、并纪录相关的影响因素变化情况，为今后提高环评工作质量作铺垫。垃圾成分的变化预测可参考与当地发展规划和人口变化趋势相近的其他地区的统计资料，一般经济落后地区这方面条件较为优越。

影响渗滤液产生量的因素诸多，如降雨量、蒸发量、地面流失、入渗、表层覆盖、排水设施等。水量的估算方法有很多，如理论计算法(水量平衡)、经验计算法、经验统计法等。各种方法各有各的优点和缺点，目前不论是环评单位还是设计单位多采用经验公式进行计算，如式4-1等，在环评工作中，应根据现场地形条件、掌握资料忣况选择最合适的方法进行估算。

2．地表水环境影响评价的相关问题

垃圾渗滤液组成十分复杂。研究表明，生活垃圾渗滤液水质总特征是CODcr、BOD5浓度高，金属含量高，氨氦含量高，微生物影响失调。渗滤液水质对各种有机污染物检出多达几十种，但浓度均较低。个别地区垃圾场渗滤液重金属含量较高。确定评价因子的常规做法是：以SS、CODcr、BOD5、氮氨、大肠菌值作为污水排放的控制因子，预测评价时多数以CODcr、BOD5、氨氮作为地表水环境影响评价的特征污染物来评价地表水环境的影响。值得注意的是SS，目前在我国松花江水系已经确定了该因子水质标准(《松花江水系环境质量标准》(暂行)，如：III级标准标准值为SS<25mg／l)，并在该地区垃圾卫生填埋场项目中环境影响评价中列为现状评价。目前河北省尚未制定悬浮物的地方标准，个别地区环评应予适当考虑。

地表水的水质预测应根据“环评技术导则”选取适当的预测模式和预测水质，分为两种情况：一是正常工况情况，污水处理设施运行状况良好，稳定达标排放；二是污水处理站出现运行出现问题，水质超标排放情况下的预测。

营运期评价时段划分为三个阶段：填埋开始至渗滤水质达到稳定的阶段：稳定后至封场阶段：封场后至污染自然消除阶段。三个阶段应根据不同时期的污染特征，确定合理的评价深度，不能随意忽略任何一个阶段。而且，在每一个阶段中，垃圾渗滤液水量、水质也会有一定的变化，分析评价时应在同一时段内取最不利条件下进行。

3．地下水环境影响评价的相关问题探讨

地下水的环境影响评价与地表水环境影响评价实际上是相互关联的。因为它们有着共同的污染源——垃圾填埋体，污染物的载体同为垃圾渗滤水，渗滤液导排、防渗工程直接关系着垃圾渗滤液在填埋体内的停留时间和下渗

量，下渗量大导出量就变小，下渗量大、地下水位浅时也就不可避免的造成地下水污染。同时，一般浅层地下水多以地表径流和雨水作为补充，一定程度上地下水来源于地表降水。

但是，地下水的污染与地表水污染不同，地表水的自然净化能力较地下水要强很多，且地表水造成污染后通过控制污染源排放、水体自净会在一段时间后得到较好恢复，而地下水一旦造成污染将是长期的、难恢复的。环境敏感时还可能直接影响人身健康，造成不良的社会影响。

与地表水评价相同，地下水环境影响评价也是在渗滤液水量水质确定后来进行。一方面是渗滤水正常排放时(防渗工程、导排工程设施状态良好，运行正常)的环境影响：另一方面是衬里发生破裂时，渗滤液大量泄漏对环境的影响。垃圾渗滤液对地下水的影响评价，需要基于对区域的水文地质、工程地质、渗滤液导排技术方案有充分的了解和正确认识的条件下。这要求环评工作者和环评单位要有大量的知识积累和资料收集，必要时作一些现场实测工作。

四、填埋气的环境影响评价重点

1．填埋气气体成分分析与产气量的估算

目前的垃圾填埋场多为厌氧型，填埋气体是生活垃圾在填埋处理过程中其有机废物经厌氧降解产生的混合气体，填埋气体的产生扩散会引发不少的环境问题，它既是爆炸源，又是一种可引起全球趋暖的温室气体，更是危害人类身体健康的有害气体。有关研究资料证明，填埋气体的主要成分包括CH4、CO2、H2、N2和O2，还有一些微量气体，如H2S、NH3、庚烷、辛烷、壬烷、己烷、正丁烷、异丁烷、丙酮、苯、硫醇、氯苯、氯乙烯等。

实际上，垃圾填理场中最关心的大气污染物为H2S、NH3等恶臭气体，因此，恶臭气体的含量和产气量是环评中工程分析的重点需要确定内容。典型垃圾填埋气成分如表1所示。

填埋场的垃圾废气产生量和成分与被分解的固体废物种类有关，而且随填埋年限而变化，同时填埋场实际产气量还受到其他一些因素的影响，如垃圾中的含水率、营养成分、pH值、温度等诸多因素的影响。现在环评中多采用经验公式法。

2．大气环境影响预测与分析

目前，环评中卫生防护距离的确定主要是采用《制定地方大气污染物排放标准的技术方法》(GB／T13201-91)中推荐的公式进行计算，计算时要注意级差的选取原则和参数选取，避免错误发生。如果计算结果与《生活垃圾卫生填埋技术规范》(CJJ17-2004)、《生活垃圾填埋污染控制标准》(GB16889-1997)中关于生活垃圾填埋场选址的有关要求(场址周围500m范围内部的不得有人畜居栖点和居民居住区)则按较严格的执行。在复杂地形，如类似承德地区的山区，环评单位应详细分析风向风速与地形对污染物扩散的影响，以及污染源与敏感点的位置关系确定合理的卫生防护距离。

在做好工程分析工作之后，有了产气浓度和产气量，相应污染物的排放量也就确定了，为预测提供了基础数据。而排放方式也是预测的重要根据，目前国内的垃圾场绝大多的填埋气属于面源排放，排放高度与地形有关，要视项目的具体情况而定。预测模型的选取多采用面源模式，同时还应适当考虑局地风场。

3．填埋气的处理、利用

目前填埋气的处理方法有多种，基本分为两类：焚烧处理排空、综合利用。填埋气的综合利用程度与填埋场所在地的经济条件有直接关系，主要的利用方法有不经过净化，直接作燃料供锅炉或工业炉窑使用，脱除CO2后，作为高热值燃料用于发电燃料等；经过脱CO2和H2S的净化处理，达到或接近天然气标准，再经压缩作汽车燃料。

本着清洁生产的原则，对于这种可利用的废气资源，应在环保措施论证中优先考虑综合利用，但也要充分考虑当地的经济技术条件，从目前河北省建设的垃圾卫生填埋场运行情况可以看出，沼气的利用率较低，主要受用户、处理成本及投资的限制。因此，在环评中在优先考虑填埋气综合利用的同时，要充分的论证其经济可行性，避免环评成为空洞的“设想”。

五、如何分析生活垃圾卫生填埋场选址的合理性

在生活垃圾卫生填埋场的环评中，选址合理性是重中之重，因选址不当带来的环境污染往往是无法挽回的，非一般的工程措施能够解决。因此，环评中的选址合理性分析要充分考虑多方面的因素。一般来说，垃圾填埋场选址，需对合理运输距离区域内可能选址地点，进行全面调查和分析确定3个或3个以上的侯选厂址：然后尽心现场踏勘，对场地的地形、地貌、植被、地址、水文、气象、供电、给排水、覆土资源、交通、厂址周围人群情况进行对比分析，预选出2个或2个以上的预选场址：对于选厂址方案进行经济、技术、社会及环境比较，推荐拟定厂址。对拟定场址进行地形测量、初步勘查和初步工艺方案设计，完成选址报告或可行性研究报告(或项目申请报告)通过审查确定选址。

六、生活垃圾卫生填埋场对其他的环境影响

医疗卫生评价论文 篇7

为履行《公约》和贯彻落实《决定》，按照中央补助地方烟草控制项目要求，通过在沈阳市13家医疗卫生机构开展100%无烟环境创建活动来减少医院场所人群吸烟行为及二手烟暴露机会，提高医务工作者控烟知识能力和水平，并开展效果评价，以探讨干预策略的有效性。

1 对象与方法

1.1 对象

采用分层随机抽样的方法，在沈阳市分别选取省级医疗机构、市级和区/县级医疗卫生机构共计13家，其中包括三级医院3个，二级医院4个，妇幼保健院2个，疾病预防控制中心2个，独立健康教育机构2个。

1.2 干预策略与方法

按照卫生部制定的《无烟医疗卫生机构标准》指导开展无烟医疗卫生机构创建工作。市级层面综合实施四大干预策略：(1)促进本地区医疗卫生机构形成本单位禁止吸烟规定及有效执行；(2)广泛传播吸烟、被动吸烟的危害；(3)创建100%无烟医疗机构典型；(4)提高医务工作者控烟知识能力及水平。

每个项目单位均开展100%无烟医疗卫生机构创建的综合性系列干预活动。干预措施包括：(1)准备阶段。完善制度建设，成立控烟领导小组和工作小组，制订本单位控烟规划，明确职责，将无烟单位创建纳入机构常规工作；制定无烟医疗卫生机构政策。(2)执行阶段。广泛动员单位职工参与；院长在公众场合宣布并承诺创建100%无烟医疗卫生机构；创建无烟环境，张贴控烟制度及禁烟标识，根据实际设立室外吸烟区，有明显引导标识；因地制宜开展讲座、检查评比等各类活动；建立监督管理机制，设立控烟监督员和巡查员队伍，完善并落实监督巡查工作制度。(3)培训。提高职工控烟知识水平，鼓励和帮助职工戒烟。提高临床医务人员提供戒烟服务的技能，主动提供戒烟服务。(4)媒体传播。利用媒体对医疗卫生机构创建活动进行跟踪报道，扩大创建活动的影响。(5)评价。对创建活动定期督导、反馈、改进；开展过程评价及创建效果评价。

1.3 评价方法

1.3.1 评价指标：

评价指标包括：医疗卫生机构禁烟制度的制定及知晓率、医务工作者对吸烟和被动吸烟危害知识的知晓率、医务工作者吸烟率和二手烟暴露率。现在吸烟者的定义为调查时过去30天内正在吸烟的人；被动吸烟者的定义为不吸烟者每周至少1天内有15min以上暴露于吸烟者呼出的烟雾中。

1.3.2 资料收集：

分别在干预前和干预后采用面对面问卷调查（问卷由中国疾病预防控制中心控烟办公室提供）收集资料。内容包括调查对象的吸烟情况、调查对象对单位禁烟政策的知晓及执行情况等。由经过专门培训的医学专业人员担任调查员。

注明:与干预前比较,*P<0.05

1.3.3 统计分析：

所有问卷统一由专业人员采用EpiData 3.1软件进行双录入，清洗后采用SPSS13.0进行统计学分析。分析方法包括：计算各指标（医务工作者对吸烟及二手烟的认知、态度以及吸烟及二手烟暴露等）阳性率（比例）；通过显著性检验比较各评价指标在干预前后的差异及程度，评价干预效果。

2 结果

2.1 一般人口学特征

干预前后对调查对象在性别、年龄、婚姻状况、学历、工作科室的分布上的差异均无统计学意义，见表1。

2.2 场所人群对吸烟与被动吸烟暴露情况

干预前调查对象的吸烟率为14.9%，干预后吸烟率降至为13.2%，但无统计学意义（χ2=2.119,P=0.347>0.05）。干预前，146名吸烟者平均每天吸烟（11.09±5.77）支，最多每人每天吸烟24支，最少2支。干预后，132名吸烟者平均每天吸烟（10.26±4.74）支，最多每人每天吸烟20支，最少1支；两组比较差异无统计学意义(F=1.227,P=0.269>0.05)。

干预前后在过去一周内工作场所被动吸烟暴露比例均有所下降，但均无统计学意义，见表2。

2.3 场所人群对吸烟和被动吸烟危害健康知识认知情况

表3显示，干预后调查对象对吸烟和被动吸烟危害健康知识知晓率较干预前有明显提高，除了控烟知识“烟中的尼古丁是引起大多数癌症的化学物质”、“外国烟的危害不比国产烟的危害小”知晓率无统计学差异外，其他烟草危害知晓率差异都有统计学意义。

2.4 场所人群对机构禁烟规定知晓情况及遵守情况

干预后对机构禁烟规定知晓情况教干预前有着显著提高，且有统计学意义（P<0.05）。见表4。

干预前在楼内走廊、办公室、卫生间内吸烟比例分别为25.19%、25.19%、34.81%，干预后降至为12.39%、9.05%、21.90%，干预前后三个地点分别进行比较，差异均有统计学意义（P值均<0.05）。

3 讨论

医务工作者是健康卫士，实践证明，以医院为基础，开展创建100%无烟环境，充分发挥医院和医务工作者控烟的社会效应，积极开展健康教育与促进工作，是预防和减少社会人群遭受二手烟危害的有效策略和方法，具有明显的表率和示范作用。评价结果显示，项目制定的综合性干预策略初步却得了成效，干预后医疗卫生机构工作人员被动吸烟的暴露率有了一定程度下降。同时，调查对象吸烟率也有了一定程度的下降，说明不吸烟人群暴露于二手烟雾机会和环境减少。调查对象对烟草危害相关知识的知晓率、机构禁烟规定知晓和遵守率显著提高，选择不受二手烟危害的意识得到了明显提高。

本调查中，场所人群吸烟率的改善程度不如控烟知识正向知晓的改善程度。该结果与健康教育的传统KAP理论一致[3]，即“知识提高→态度转变→行为改变”由先及后、由易及难的过程。对于行为模式的改变需要持续提高知识、促进其态度转变，需要一定过程。同时结果一方面表明，在市级层面开展了以四大策略为核心的一系列综合干预措施，为医疗机构创建无烟环境提供了一个干预大环境，这个大环境对提高医疗机构工作人员的烟草危害知识水平起到了一定的促进作用；另一方面也说明这种大环境的促进作用对于医疗卫生机构人群的吸烟与被动吸烟等抑制作用有限，这可能与行为较难改变、行业特点（工作压力大、经常值夜班）有关。提示医疗机构控烟不能仅限于社会层面，还应该结合医疗卫生机构特点，深入到每一位医务工作人员，制定适合于医务工作人员的干预措施。

本研究结果还显示，医疗卫生机构工作人员被动吸烟暴露不容忽视，干预后工作人员的二手烟暴露比例有显著减低，但仍近一半的工作人员不同程度的遭受二手烟草烟雾的危害。正说明机构禁烟规定执行力度有待于进一步加强，同时亟需推进公共场所禁烟立法，为无烟医疗机构创建提供更为有利的大环境。世界卫生组织建议，通过限制性立法来避免二手烟的暴露。芬兰、美国、英国等国家的无烟工作场所立法也表明，限制性立法是有效的[4]。因此，应推进“无烟工作场所”的创建，最大程度的保护非吸烟者免受二手烟的侵害。

摘要：目的 评价医疗卫生机构创建100%无烟环境的综合性干预效果,为开展医疗机构控烟工作提供依据。方法 采用分层随机抽样方法选取13家医疗卫生机构,按照统一的干预策略开展100%无烟医疗卫生机构创建活动,采用问卷调查法收集干预前后场所人群对烟草危害认识、吸烟与被动吸烟等内容,评价干预效果。结果 干预前后场所人群吸烟率分别为14.9%和13.2%;干预前场所人群被动吸烟暴露比例为63.19%,干预后降至为49.65%,均无统计学意义。干预前后场所人群对对吸烟和被动吸烟危害健康知识知晓率有显著性改善。结论 无烟医疗卫生机构创建活动的综合性干预措施取得了一定效果,需要进一步探索适合医疗卫生机构无烟环境创建的干预措施。

关键词：医疗卫生机构,无烟环境,评价

参考文献

[1]Kolanowski J.Obesity and hypertension:from Pathophysiology totreatment[J].Int J Obes Relat Metab Disord,1999,23(Suppl):142-146.

[2]Mikhail N,Golub MS,Tuek ML.Obesity and hyPertension[J].ProgCardiovasc Dis,1999,42(1):39-58.

[3]黄敬亨.健康教育学[M].北京:科学出版社,2000:20-30.

医疗卫生评价论文 篇8

1 资料与方法

1.1 资料来源

根据国家卫生部办公厅印发的《关于乡镇卫生院和村卫生室实施绩效考核工作的意见》(卫办农卫发[2011]34号)以及针对乡镇卫生院改制后绩效考核的相关文件,并结合实地调查与专家访谈,设计出评价民营乡镇卫生院卫生服务质量的主要指标体系(表1),以此对江苏省沭阳县37家民营卫生院2010年8月—2011年8月的卫生服务情况进行资料收集。

注:沭阳县民营乡镇卫生院不承担公共卫生职能,而是由各乡镇的防保站统一负责,因此,公共卫生类指标不纳入本次调查。

1.2 研究方法

采用秩和比法进行综合评价,RSR值是反映被评价对象相对优劣程度的指标,RSR值越大说明被评价对象的综合水平越高。

2 结果

2.1 沭阳县民营乡镇卫生院卫生服务质量总体评价

根据评价体系中各指标所占的分值,按照低于标准值1个百分点扣0.1分,扣完为止的评分规则,计算出各家民营乡镇卫生院的得分情况(其中负向指标高于标准值1个百分点扣0.1分,扣完为止),粗略估计出民营乡镇卫生院卫生服务质量的得分情况:平均得分为77.1分,处于均分以下的有16家,处于均分以上的有21家,最高为塘沟医院87.5分,最低为胡集医院65.5分。综合管理、基本医疗服务和满意度3个维度的平均得分分别为15.1分、17.8分和28.5分,具体结果见表2。

2.2 沭阳县民营乡镇卫生院具体分档及排序

2.2.1 编秩并计算秩和比值。

编出各对象每个指标的秩,其中高优指标从小到大编秩,低优指标从大到小编秩,同一指标数值相同者编平均秩。本研究中医疗事故发生次数、药品占业务总收入比例、门诊次均费用和住院次均费用4个指标为低优指标,其余指标为高优指标。根据以下公式计算秩和比值:RSRi=1im×nj=Σ1Rij,式中i=1,2,……,n;j=1,2……,m;Rij为某一评价对象考核指标的秩次值;m为评价指标数,n为评价对象数。

2.2.2 确定秩和比值的分布。

将37家民营乡镇卫生院的秩和比值从小到大排列,编制RSR频数分布表,得出RSR值对应的频数(F)、秩次(R)和百分比,查“百分数与概率单位对照表”,求其所对应的概率单位(Y)。

2.2.3 相关性的检验与回归方程的构建。

选入双变量RSR值、Y值做相关性检验,得到Pearson相关系数(r=0.983,P<0.001),说明两者之间存在相关关系,相关系数越接近1,说明两变量正向线性关联程度越高,研究中r=0.983接近1,表明RSR值与Y值的正向线性关联程度很高。在回归分析中,定义自变量Y,应变量RSR,直线回归方程为:RSR=-0.273+0.156Y(F=983.148,P<0.001),说明回归方程具有统计学意义,且RSR随着Y的增加而增加,Y每增加一个单位,RSR值平均增加0.156个单位。

2.2.4 沭阳县37家民营卫生院分档与排序。

根据RSR值、Y值将沭阳县37家民营乡镇卫生院分为差、较差、中、较好和好5档,见表3。

3 讨论

3.1 民营乡镇卫生院的卫生服务质量总体水平较高,但综合管理水平有待提高

沭阳县37家民营卫生院卫生服务质量得分(表2)表明民营乡镇卫生院的卫生服务总体水平较高,这在一定程度上肯定了乡镇卫生院产权制度改革所带来的成效。一方面,改制拓宽了融资渠道,增加了医院的卫生事业投入,民间闲散资金大量流入医院,2000年沭阳县乡镇卫生院改制期间,民间投入的建设资金达2 000多万元,相当于改制前5年总投入的20倍[4],这使得民营乡镇卫生院在设备设施、就医环境等方面存在优势,促进了民营乡镇卫生院的迅速发展;另一方面,民营乡镇卫生院引入了市场竞争机制,各民营乡镇卫生院之间形成了新的竞争格局,各民营乡镇卫生院都不断地增加资金投入、扩大服务范围和发展专科特色,在一定程度上增强了民营乡镇卫生院的卫生服务能力。

但从维度划分上看,综合管理是民营卫生院需要加强并且被关注的地方,根据《2010年中国卫生统计年鉴》记载,目前在我国,无论是医院还是乡镇卫生院,民营机构只占据很小的比重,绝大多数都是政府所办。2009年公立医疗服务机构在卫生人才占有上也处于绝对优势地位,民营医院占有率不到25%[1],由此可见,不管是民营医院,还是民营的乡镇卫生院,都与公立性质的卫生机构存在着不公平的竞争,使得民营乡镇卫生院在机构等级评审、卫生技术人员职称晋升、银行贷款和征用土地等方面存在着较多限制和问题[5],从而导致民营乡镇卫生院在卫生人力、基础建设等方面的综合管理水平不高,在一定程度上影响了民营乡镇卫生院的发展。因此,作为政府应当更加重视民营乡镇卫生院的地位,给予其与公立卫生院同等的竞争平台,积极鼓励卫生人才向民营卫生院流动,促进民营乡镇卫生院的健康发展;作为民营乡镇卫生院应当更加努力地完善自己,制定具有自身特色的机构管理制度,运用产权明确、职工自主权大等优势吸引优秀人才,提高自己的综合管理水平,从而提高整个民营乡镇卫生院的卫生服务质量。

3.2 沭阳县民营乡镇卫生院分档均衡,需重点关注档次较低的民营乡镇卫生院以缩小差距

运用秩和比法对沭阳县37家民营乡镇卫生院进行排序与分档,结果显示,乡镇卫生院在各档次的分布基本均衡,表明沭阳县民营乡镇卫生院之间存在着一定的差异,“贫富差距”仍未消除。处于“中等”档次之下的民营乡镇卫生院所占比例较大,应成为政府和卫生院重点关注的对象。其中,高墟医院、西圩医院、七雄医院、庙头医院、龙庙医院、钱集医院和青伊湖农场7家卫生院属于“差”档次,这可能与所在乡镇的经济发展水平较低有一定联系,这部分民营乡镇卫生院应当加强机构管理与监督,开展职工与患者双向的访谈会,及时找出与其他乡镇卫生院之间的差距,积极改革医院管理制度,适当调整组织结构,以促进自身全面发展。同时,政府也应重点关注这部分民营乡镇卫生院,在权力范围内加强对其监管,增强宏观调控能力,为民营乡镇卫生院提供一个相对比较公平的竞争环境。

摘要：目的 对民营乡镇卫生院的卫生服务质量进行综合评价,为提高民营乡镇卫生院服务质量以及与公立卫生院相比较提供科学依据。方法 采用秩和比法(RSR)进行综合评价。结果 沂涛、茆圩、新河、耿圩、塘沟、刘集和扎下7家医院最好,高墟、西圩、七雄、庙头、龙庙、钱集和青伊湖农场7家医院最差。结论 民营乡镇卫生院卫生服务质量总体水平较高,但综合管理水平有待提高;沭阳县民营乡镇卫生院分档均衡,需重点关注档次较低的民营乡镇卫生院以缩小差距。

关键词：民营,乡镇卫生院,卫生服务质量

参考文献

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[4]万锡福,任彦孔.历史性的跨越—江苏省沭阳县乡镇卫生院产权制度改革考察[J].中国卫生经济,2001,20(12):51-52.

医疗卫生评价论文 篇9

1 材料与方法

1.1 评价指标的设置

1.1.1文献评阅和层次分析法。通过对目前国内外相关研究内容的文献检索、近年来行政监督检查标准的评阅分析、筛选、整合等,完成了指标的初次筛选,形成“二级以上医疗机构医疗质量管理评价指标”。

1.1.2头脑风暴法。依据《2012—2015“医疗质量万里行”活动方案》、《卫生部大型医院巡查标准》、《医疗机构管理条例》、《医院管理评价指南》、《医院等级评审标准》等相关法律法规及规范性文件,并结合近几年对本市医疗机构的“医疗质量万里行”、“三好一满意”、“大型医院巡查”等检查情况,课题组邀请了从事医院管理的三级综合医院的管理人员,对评价指标进行了两轮的专家访谈,对初拟的指标进行论证,基本形成四大类,共100项指标,包括基础质量、重点科室、重点项目、重点环节,基本涵盖了医疗机构医疗质量管理的主要方面。

1.1.3调查问卷法。将通过头脑风暴法筛选的评价指标制成调查问卷,分别向全市18家卫生监督机构的卫生监督员及全市54家二级甲等以上综合医院的医护人员和行政管理人员进行问卷调查。被调查人员结合自身实际工作情况单独对问卷中每项指标给予重要与否的评定,回收问卷并对各项指标的重要性认识结果分为卫生监督机构及医疗机构两组进行数据统计分析。

1.2 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件对两组数据进行分析。等级资料采用两个独立样本的非参数秩和检验。

2 结果

本次调查共向卫生监督机构发放108份问卷,回收102份,有效问卷为102份 ;向本市二级甲等以上综合医院发放108份问卷,回收103份,有效问卷为103份。

2.1 基础质量类别(核心制度、病历质量管理)的各项指标比较

结果显示,两组对核心制度、病历质量管理的各项指标重要性的认识无显著性差异(P>0.05)(表1)。

2.2 重点科室类别的各项指标比较

结果显示,两组对急诊科、重症监护病房(ICU)、手术室、血透室等重点科室人员配备及科室管理的大部分指标重要性的认识无显著性差异(P>0.05),只对预检护士工作年限大于3年等3项指标的重要性认识存在差异(P<0.05)(表2)。

2.3 重点项目类别的各项指标比较

结果显示,两组对医疗技术临床应用管理、手术分级管理等9个重点项目的大部分指标的重要性认识无显著性差异(P>0.05),只对建立第一类医疗技术目录并开展技术审核等15项指标的重要性认识存在差异(P<0.05)(表3)。

2.4 重点环节类别的各项指标比较

结果显示,两组对手术室安全核查情况等重点环节的各项指标重要性认识无显著性差异(P>0.05)(表4)。

3 讨论

3.1 评价指标得到认同

在本次的评价指标设置中,我们对目前医疗机构医疗质量管理中的重要环节和因素等进行研究,抽取全市部分二级甲等以上的医疗机构及各级卫生监督机构进行了详细调查。调查结果显示,在本次设置的100项医疗质量管理评价指标中,卫生监督部门及医疗机构对82% 指标的重要性认识无差异,均认为该类指标可基本反映二级以上医疗机构的医疗质量管理的好坏,可作为评价的指标,其中,二级指标中的核心制度、病历质量管理指标等12个二级指标被一致认为是衡量医疗机构的医疗质量管理,及保证医疗质量安全的重要指标。特别是对核心制度、手术分级管理、大型医用设备及医用耗材管理的各项指标的重要性认识显示出了绝对的一致。

3.2 两组认识差异的指标及原因分析

在100项监控指标中,只有18% 指标两组对其重要性认识存在差异,主要涉及急诊、医疗技术、药事、院内感染、输血方面的管理指标,其主要原因是由于各自的工作性质和特点,造成了对指标重要性的认识侧重点不同。卫生监督部门依据相关法律、法规对医疗机构的医疗执业行为进行依法监管,对法律法规的重要性认识程度较高[4],但对专业方面的要求和可操作性了解相对较少。而医疗机构被调查人员中除行政管理人员外,还有临床一线的医护人员,他们则更偏重于对医疗专业技术的要求,对一些医疗质量管理方面的内容重要性认识相对不足,且不同专业条线的人员对自身以外专业内容不甚了解也是其原因之一。

3.3 评价指标的完善和利用

医疗质量管理不仅是医院各项管理工作的核心,更是医院医疗质量和医疗安全的重要保障[5]。因此,医疗质量管理评价指标不仅可评价同级医疗机构的医疗质量管理水平,衡量成效、纠正偏差,更为卫生行政部门掌握全市医疗质量管理现状,对医疗质量管理开展评估,实施动态管理奠定了基础[6]。依据指标开展卫生监督管理及医疗质量管理评价,提高了卫生监管的质量和内涵。

3.3.1完善指标,实现理论与实践相结合。本次调查中一些指标没有得到卫生监督机构和医疗机构的共同认可,除上述分析的认识差异原因外,指标本身还可进一步完善,并在此基础上设置权重和评分标准,探索出针对不同性质的医疗机构医疗质量管理评价指标,最终建立完善的医疗质量管理评价体系,并实验性地应用到二级以上医疗机构的医疗质量管理以及卫生行政部门对医疗机构监管中,为医疗质量管理的监管信息化建设打好基础。

3.3.2创新监管模式,实现动态监管。卫生监督工作需要不断的创新与改变,不断提高卫生监督管理的内涵和质量[7]。卫生监督机构对医疗机构的监管,目前主要采取日常监督检查、举报投诉调查、许可或处罚后的事后监管等手段。利用医疗质量管理评价指标,可创新监管模式 ;以信息化为支撑,运用政府信息在线互动平台,对医疗机构质量管理状况进行评价、监管,及时发现问题,通过预警平台进行风险预警,即可为医疗机构加强医疗质量自身管理提供服务与参考,也能实现对医疗机构医疗质量管理的实时、动态监管[8]。

探索建立一个医疗质量管理评价的科学量化指标体系,是卫生监督机构按照《进一步推进上海市医疗机构依法执业行动纲要(2011—2015)》及市卫生和计划生育委员会“新型医疗服务监管体系”的设想,强化各项医疗服务监管,提高医疗执业监管效能的重要手段。通过对医疗机构医疗质量管理的信息化监管,不断促进医疗质量管理的科学化、规范化和标准化,持续提高医疗质量。

参考文献

[1]杨丹萍,何剑.医院强化医疗质量控制的实践探讨[J].中医药管理杂志,2012,20(8):796-797.

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[7]刘向新.创新卫生监督工作模式的思考[J].中国初级卫生保健,2010,4(8):41-42.

医疗卫生评价论文 篇10

社区卫生服务作为城市化的产物,是现代社会卫生体系建设的重要组成部分,其职能是以居民需求为导向,为社区居民提供预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导“六位一体”的综合卫生服务,是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节[1]。社区卫生服务中心是社区卫生服务网络的主体,已成为越来越多市民的首选,逐渐担当起居民健康守门人的重任。大力发展社区卫生服务,对于坚持预防为主、防治结合的方针,优化城市卫生服务结构,方便群众就医,减轻费用负担,建立和谐医患关系,具有重要意义[2]。但我国绝大多数城市社区卫生服务机构仍处于探索阶段,在发展过程中存在一些问题,其中较明显的问题是医疗卫生资源利用率不高。本研究运用数据包络分析法(DEA)对同一城市不同社区卫生服务中心医疗资源配置效率进行评价,旨在为社区医疗资源优化配置提供重要依据及改进措施。

2 DEA模型

DEA是应用数学规划模型计算比较决策单元之间的相对效率的系统评价方法。假设有n个决策单元(DMU),每个决策单元都有m种类型的“输入”以及s种类型的“输出”,xij为第j个决策单元对第i种输入的投入量,xij>0;yi为第j个决策单元对第r种输出的产出量,yij>0;ui为对第种输入的一种度量(或称权);ur为对第r种输出的一种度量(或称权),总可以适当地选取权系数v和u,使其满足hj≦1,j=1,2,…,n.:

当对第j0(1≦j0≦n)个决策单元的效率进行评价时,以权系数v和u为变量,以第j0个决策单元的效率指数为目标,以所有决策单元的效率指数hj≦1,j=1,2,…,n为约束,构成如下的模型:

规划是一个分式规划,使用Charnes-Cooper变换,并引入非阿基米德无穷小量,即可得到以下的对偶规划问题:

设线性规划(Dξ)的最优解为λ0,s-0,s+0,θ0则有:

(1)若θ0=1,则决策单元j0为弱DEA有效;

(2)若θ0=1,并且s-0=0,s+0=0,则决策单元j0为DEA有效。

对于非DEA有效的决策单元可以通过“投影”来提出改进措施,计算方法如下:

其中,λ0,s-0,s+0,θ0是决策单元j0对应的线性规划问题(Dξ)的最优解,则相对于原来的n个决策单元来说是DEA有效的,称为决策单元j0对应的(x0,y0)在DEA相对有效面上的“投影”[3]。

3 实证分析

3.1 资料来源与指标选择

以南京市5个郊区的社区卫生服务中心为样本,数据来源于南京《2010卫生年鉴》和实地调查资料。根据文献资料和专家推荐选择了5个指标构成评价指标体系,5个区的社区医疗卫生资源指标值,见表1。

3.2 数据处理与结果分析

将表1数据代入DEA模型,利用DEA-Solver程序计算得到如下结果,见表2。

从表2可以得出,决策单元DMU3、DMU4与DMU5的相对效率得分均为1,且s-0=0,s+0=0,即为DEA相对有效;DMU1与DMU2的相对效率得分小于1,均为非DEA有效。其中郊区1相对效率值仅为0.646 321 4,说明该区的社区卫生服务中心医疗卫生资源配置低效率较为严重,需要对部分指标值进行调整,实现资源优化配置。

通过计算DMU1和DMU2相对有效面上的“投影”可以得出具体改进措施,计算结果如下:

从上述计算结果可知,除了郊区1的病床使用率偏低外,各区的产出指标均达到较优值。配置低效率主要反映在投入指标上,其中,郊区1相对可减少卫技人员80人,床位28张,节约一大半的平均诊疗费用;郊区2相对可减少卫技人员551人,床位229张,降低人均医疗费用19.7元。社区卫生服务中心可尝试通过以上调整来节约医疗卫生资源的投入,提高资源的利用率。

4 讨论

DEA法最突出的优点就是不需要假设任何权重,每一输入输出的权重不用根据评价者的主观认定,而是由决策单元的实际数据求得最优权重。因此,DEA法排除了很多主观因素,具有很强的客观性。DEA法不仅对相对效率给出了一定的评分值,还能利用相对有效面上的“投影”对资源配置状况提出改进措施,更好地为优化社区医疗卫生资源配置提供依据。

“投影点”计算结果可以反映出南京市部分社区在现有的医疗卫生资源配置方面有所冗余,原因可能是因为政府在进行资源配置时主要考虑人口均衡性问题,然而居民对社区医疗的认同度不够高,也有可能是这2个区较为靠近城区,患者流向其他大医院,可以考虑适当拉开社区医疗与大医院的医疗费用差距,引导患者到社区卫生服务中心就诊。

在评价5个郊区的社区医疗卫生资源配置相对有效性时仅针对区域内已有资源存量进行分析,没有考虑外部性问题,因此,将计算结果付诸实践的可行性需要进一步研究。并且需要结合政府导向找出影响社区医疗卫生资源配置效率的关键因素所在,优化医疗资源配置,提高现有资源的利用率,充分发挥社区医疗的健康守门人作用,体现社区卫生服务的优越性。

摘要：社区卫生服务是满足居民卫生保健需求最经济、适宜的一种方式,但是,社区医疗卫生资源利用情况并不理想。运用数据包络分析法(DEA)对不同社区的医疗资源配置效率进行评价,旨在为社区医疗卫生资源优化配置提供重要依据及改进措施。

关键词：社区,医疗资源配置,数据包络分析(DEA),效率

参考文献

[1]王金承.社区卫生服务发展的瓶颈和对策[J].社区卫生保健,2010,9(4):235-236.

[2]信泽涛,孙东华,张艳美,等.对社区卫生服务发展问题的思考[J].中国社区医师·医学专业,2011,13(14):322-323.

[3]马占新.数据包络分析模型与方法[M].北京:科学出版社,2010.

医疗卫生评价论文 篇11

关键词 预评价 单项指数 综合指数 职业病危害

资料与方法

依据《中华人民共和国职业病防治》精神，按照《工业企业建设项目卫生预评价规范》的要求，对某公司均质刨花板生产线进行了竣工验收卫生学调查与评价。

生产环境中主要职业病危害因素：①削片工段：噪聲、粉尘。②环式刨片工段：噪声、粉尘。③干燥分选工段：噪声、粉尘。④调胶工段：甲醛、噪声。⑤铺装热压工段：甲醛、噪声、粉尘。⑥毛板加工工段：甲醛、噪声、粉尘。⑦毛板加工工段：粉尘、噪声、甲醛。⑧包装工段：甲醛、噪声。⑨锅炉房：粉尘、噪声、热辐射。

现场调查：了解生产工艺的全过程和确定生产中存在的职业病危害因素以及具体防护措施等情况。

现场测试：在正常生产状态下，按照《工业企业建设项目卫生预评价规范》的要求，连续测定3天，每日上、下午各1次，每次同一点不同时间内测定，每次采3个样品，测试结果取算术平均值。毒物测试按照《车间空气监测检验方法》、《有毒作业场所空气采样方法》GB13733-1992和《工作场所空气中有害物质监测的采样规范》GBZ159-2004进行测定分析；粉尘测试方法按照GB5748-85《作业场所空气中粉尘测定方法》的规定执行；噪声根据《工业企业噪声卫生标准》规定的监测方法执行。

测试条件：在正常生产状态下测试。

评价级别：I≤1.0合格；I=1.0～1.2基本合格；I=1.2～1.5限期治理；I＞1.5不合格。

评价标准：根据计算的综合指数的数值，对照《工业企业建设项目卫生预评价规范》规定的综合卫生预评价分级标准，作出卫生预评价结论。

卫生学调查及监测结果

厂区布局情况：生产区产生的有害气体、粉尘和噪声对办公室影响较小，各车间的距离适度，减少了各车间职业病危害因素交叉污染。

卫生防护设施：该公司主要职业病危害以生产性噪声、生产性粉尘、生产性毒物为主。全厂共安装16台通风除尘和排毒设施，主要分布在砂光裁板工段、干燥分选工段、铺装热压工段、毛板加工工段；高噪声设备如削片机、空压机、鼓风机等的基础做了减震处理，削片机、空压机集中在门窗密闭的隔离室，各设备的就地控制台放在隔离室内；调胶工段使用低摩尔比脲醉醛树脂胶，自动调胶，并安装4台轴流风机排放毒物气体。

采光照明情况：生产工作面有足够的光照度，达到卫生要求。

现场监测情况：①生产性粉尘：A.生产环境空气中粉尘浓度：粉尘污染主要存在于削片工段和环式刨片工段。本次设监测点16个。结果表明，均符合国家卫生标准。粉尘单项指数Pi=0.31。B.粉尘样品游离SiO2含量＜10%。②生产性毒物主要是甲醛。生产环境空气中甲醛浓度本次监测了7个点，测定结果均低于国家卫生标准。单项指数Pi=0.08。③生产性噪声强度本次共监测19个点，其中平均值超过85dB(A)的3个点，主要在削片环式刨片、干燥分选工段、环式刨片工段：刨片机最高达96dB(A)。上述部位并非工人8小时操作位。操作间噪声均符合国家卫生标准。

按国家规定：每增加3dB时，工人停留不超过6小时，91dB时不超过4小时，94dB时不超过2小时。上述超标部位都有操作间，工人偶尔出来检查或调试，累计时间一般1～2小时。真正有问题是在刨片工段的维修人员，必须在配戴耳罩、耳盔等防噪声个人防护用品。

综合评价：①削片工段综合指数I=1.37，综合卫生预评价：限期治理。②环式刨片工段综合指数I=1.26，综合卫生预评价：限期治理。③干燥分选工段综合指数I=1.36，综合卫生预评价：限期治理。④铺装热压工段综合指数I=1.20，综合卫生预评价：基本合格。⑤毛板加工工段综合指数I=0.73，综合卫生预评价：合格。⑥砂光裁板工段综合指数I=0.93，综合卫生预评价：合格。⑦包装工段综合指数I=0.51，综合卫生预评价：合格。⑧锅炉房综合指数I=0.86，综合卫生预评价：合格。

建 议

加强对接触生产性粉尘、生产性毒物和生产性噪声作业工人的安全知识教育，正确使用个人防护用品，提高工人自我保护意识。要定期对生产环境空气中生产性粉尘浓度、生产性毒物浓度和生产性噪声强度进行检测，定期对接触粉尘、毒物、噪声的作业工人进行职业健康体检，做到早发现、早诊断、早治疗、早调离，保护作业工人健康。

为了防止二次尘源污染，车间一定要执行不清扫不交按班制度。

要有专业队伍或人员定期对防护设施进行维修保养，经常保持防护设施完好状态。

在装卸比脲醛树脂胶罐时，要防止泄漏，加强个人防护，配戴防毒面具或戴防毒口罩，穿防护服，戴防护手套。

加强职业卫生法律、法规的宣传教育工作，建立健全用人单位职业病防治责任制，加强对企业法人及劳动者的职业卫生知识培训，切实把职业病防治工作落到实处。

综合来看，影响综合指数增高的因素主要是削片机、刨片机处，因此对噪声超标作业场所应安装消声设备或减少接触噪声时间，按照《工业企业噪声卫生标准》规定，每增加3dB(A),接触时间减少一半，如作业场所噪声为97 dB(A)，每个工作日接触噪声时间不得超过1小时。虽然削片和刨片工段均有操作间，但在此处工作的检修人员，必须配戴耳罩、耳盔等防噪声的个人防护用品。

结论：均质刨花板生产线设计比较先进，布局比较合理，生产性粉尘、生产性毒物和生产性噪声的防护设施基本齐备，经连续3天对各项卫生指标的测试除个别点超标外，90%达到了国家卫生标准。经过整改后，同意投产使用。

参考文献

1 中华人民共和国卫生部.工业企业建设项目卫生预评价规范.

美国卫生的主要问题及其评价 篇12

1 美国卫生的主要问题

美国卫生技术和创新在世界上是绝对领先的, 这与美国鼓励研究和开发的制度和政策有关, 同时, 也带来了高卫生费用。由于健康保险和保健市场的性质以及市场化运作, 产生低效率和不公平, 使美国卫生存在不少的问题, 健康指标落后于其他发达国家。美国卫生的主要问题表现在以下几个方面。

1.1 卫生费用不断上涨, 形成压力

在过去的30年, 美国卫生保健支出持续增长, 超过了GDP的增长速度, 美国的人均卫生保健支出超过其他国家, 在2005年, 美国的人均卫生保健支出是法国、加拿大和德国的2倍, 大致是英国、意大利和日本的2.5倍;到2007年花费2.26万亿美元用于卫生保健, 人均卫生支出为7 439美元, 占GDP的16%;2008年占GDP的16.2%;到2009年, 卫生部门的支出达到2.5万亿美元, 人均卫生支出为8 047美元, 占GDP的17.6%, 是1980年占GDP比例的2倍, 大大高于OECD国家的比例[1]。目前估计 (2010) 占GDP的15%, 是世界上最高的。如果这种趋势继续下去而不改革, 估计到2022年达到19.6%, 到2025年占GDP的1/4, 到2040年占GDP的1/3。健康保险非正常地增长快于工资和通货膨胀, 政府收入中用于卫生支出的比例为18.5%, 卫生费用中政府支出的比例为45.4%, 政府项目占卫生保健支出的超过45%, 成为最大的保险者。在美国, 花费在卫生保健的每一美元, 31%进入到医院, 21%到医生服务, 10%到药品, 8%到疗养院, 7%到管理费用, 23%到其他类别 (如诊断实验室、药剂、医疗器械制造商等) , 医院和医生占一半以上 (52%) 。而且, 美国卫生保健支出是高度集中的, 根据1996年分析, 最高支出的1%人口占卫生保健总支出的27%, 最高支出中的5%人口占所有支出的一半以上, 这种模式从1970年代到1980年代是稳定的, 某些资料提示, 他们从20世纪中期到早期也是典型的。

产生卫生费用持续上涨的主要原因有:不断引入新技术和新方法, 既提高了技术水平, 又使原来不可治疗的疾病也进入到治疗的范围, 新技术和新方法的运用是美国卫生费用上涨的主要原因, 占50%左右;处方药物价格成为美国政治学的一个主要问题, 因为许多新药价格以指数增长, 许多居民发现政府和保险公司不包括这些药物的费用, 在绝对值上美国支出的人均药品费用是世界上最高的, 药物因素占12.9%的卫生保健总费用, 与OECD国家平均水平17.79%相比, 个人处方药物大约占25%;人口老年化使卫生保健服务需求增加, 这个因素可以解释2%的卫生费用上升[2];个人收入的增加和通货膨胀因素导致卫生保健支出增加;肥胖症过多容易导致心血管疾病和糖尿病等, 致使卫生保健支出增加;增加“防护性药品” (即有限的治疗价值, 但可避免法律起诉) 的使用;供方诱导的卫生服务需求增加;医疗保险市场的不健全, 过度依赖保险支付机制导致无效率的使用资源。经济学家Hans Sennhoolz认为, Medicare和Medicaid项目也许是美国卫生费用上涨的主要原因。据MedPAC估计, Medicare一年多支付给私人保险者120亿美元。

1.2 一部分人群没有任何形式的保险, 健康保险比例也在下降

在美国, 84%的人口具有某种形式的保险, 其中, 雇主提供的保险近占60%, 个人直接购买保险的占9%, 各种政府机构提供的保险大约占27%, 但也存在着某些交叉。美国健康保险制度严重依赖私人和非赢利组织, 它们是美国人健康保险的主要来源, 政府主要为老年人、残疾人、儿童、老兵和穷人提供健康保险。

美国普查局报告, 在2009年, 5 070万人 (占人口16.7%) 没有保险, 近3 800万人无保险的人是就业年龄的成人 (18～64岁) , 37%无保险的家庭收入大于5万美元。在无保险人群中, 估计1/5无保险的能够购买保险, 几乎1/4的适合于公共保险但没有得到注册, 其余56%的人需要经济上资助 (大约8.9%) 。大多数没有保险的美国人是工人阶级, 其雇主不提供健康保险, 或收入超过地方或政府保险项目的标准而不能注册, 但收入也达不到购买私人保险的水平, 某些州确实提供工人阶级的儿童有限保险覆盖面, 但不包括成人, 其他州一点也不提供这种保险, 成人和儿童处于臭名昭著的保险“缺口”中。保险“缺口”也可能出现被保险的人中, 16百万美国成人保险不足[3]。

2010年1-3月, 调查中所有年龄的人群有4 670万人 (占人口15.4%) 无任何保险, 5 910万人 (占人口19.5%) 在调查前至少在一年中的部分时间无任何保险, 在调查期间, 3 390万 (占人口11.2%) 多于一年的时间无保险。在调查期间, 从2010年1-3月, 18岁以下儿童无保险的比例是7.4%, 年龄在8～64岁近乎穷人的私人保险比例从1997年的52.6%下降到2010年前三个月的34.8%, 结果无保险率 (43.7%) , 现在高于该人口的私人保险率 (34.8%) 。无保险人数和保险不足的人数在增加, 无保险的人很少有常规的卫生保健和得不到预防服务, 他们很可能延缓寻求保健, 导致了更多的医疗危机。无保险的是不同的人群, 有些人是健康的年轻人, 认为不需要买保险;有些人是老年人, 有健康问题, 但买不起保险;许多无保险者缺乏保险只是相对短的时间, 其他人则长期无保险。

近年来, 健康保险金快速增加已经引起许多厂商停止给工人提供健康保险, 迫使雇员或者个人支付更高的价格或者完全没有保险, 引起成年人保险下降。虽然2000-2008私人保险的近一年由公共健康保险增加所抵消, 无保险的成年人从17.2%上升到20.3%, 换句话说, 将近5.9百万成年人在2008年无保险, 高于自2000年以来具有的无保险比例。根据Kaiser家庭基金会在2000-2009年提供健康保险给工人的厂商比例从69%下降到60%, 进而, 在2009年提供健康保险的8%厂商报告他们有可能存在2010年退保。大体上因为保险提供率下降, 私人健康保险在同期里也大大下降了, 美国具有私人健康保险的成年人比例从75.5%下降到2008年69.5%。同时, 在私人健康保险的覆盖面下的儿童无保险比例也在增加。

最近的研究发现, 在2009年, 年龄在60～64岁的个人市场的平均家庭保险金高于年龄35～39私人市场的平均家庭健康保险金的93%, 年轻成人和低收入个人保险覆盖率低, 无保险的健康20岁人的比例要大于17岁的2倍 (28%∶12%) , 逆向选择明显地是这种变化的关键来源, 许多青少年是通过它们父母的雇主提供家庭保单获得保险的, 相反, 许多年轻的成人不具有这种保险或者无工作或者有工作但不提供健康保险, 这样, 他们必须在个人市场上买保险或者没有保险, 由于逆向选择使保险费非常昂贵, 许多年轻人只有很低的收入, 高费用使他们买不起保险。

小企业给工人提出供保险的问题更严重。小企业没有大量工人分担风险, 逆向选择、高经纪人费用和管理费用等使小企业对每个工人的同一个保险单要比大企业多付18%;小企业无保险的雇员几乎是大企业的3倍 (29%∶11%) , 在那些确实提供保险的小企业中, 只有22%的工人被提供多于一种计划的选择。近年来, 企业和他们的雇员在管理快速上涨的卫生保健费用中特别困难, 与这些相一致的, 由3～9个雇员的提供健康保险给工人的企业比例在2000与2007年之间从57%下降到46%。小企业市场的高保险费用不鼓励企业家建立自己的公司, 保险的低获得性促使许多人不在小企业工作, 结果, 不鼓励企业家创业和损害现有企业的竞争力, 但是小企业在工作创造和增长方面具有重要的作用, 这也就损害了整个经济社会。

1.3 卫生保健利用低效率, 造成资源浪费

在2000年, 美国卫生保健系数在反应和支出方面排名世界第一, 在效果方面排名第37位, 在总健康水平方面排名72位。在2000年一个国际支出水平的分析发现, 美国对卫生保健的支出高于OECD中的任何国家, 但其卫生保健利用的大多数指标低于OECD国家的均值, 支付卫生保健的价格在美国更高[4]。

卫生保健的高利用率与好的卫生保健效果之间没有必然联系, 低平均费用的州提供的便利可能与高费用州提供的便利相同, 甚至更多。作为GDP的比例, 卫生保健支出在不同国家不同, 但效率无相应的系统性差异。根据联合国, 美国在G-7中具有最高的人均GDP, 但婴儿死亡率却大大高于其他国家, 2005-2010年估计的美国婴儿死亡率为6.3%, 大大高于G-7成员国, 就像5岁以下儿童死亡率一样, 这个差别特别明显, 当考虑到美国具有G-7最高的人均GDP, 虽然从跨国得出的结论较难, 因为存在着健康差距, 这个比较进一步提示, 美国可以降低卫生保健支出而不牺牲质量, 类似地, 期望寿命也明显低于其他发达国家, OECD估计2006年美国出生期望寿命是78.1岁, 而G-7国家平均为80.7岁, 美国期望寿命落后于其他工业化国家, 位于第42位, 位于G-5国家 (日本、法国、德国、英国和美国) 的最后一位, 也位于智利 (第35位) 和古巴 (第37位) 的后面, 美国婴儿死亡率在世界处于倒数第41位, 根据OECD的资料, 美国失去的潜在生活年数 (YPLL) 排名很差, 妇女的卫生保健倒数第三, 男人倒数第五[5]。

无效率还表现在以下方面:一个研究提示, 如果所有地区的人均支出与最低费用地区相同的话, Medicare费用可以节省;美国的研究提示, 即使在解释医疗价格差、病人人口学和地区发病率差异以后, 某些地区的卫生保健利用率与更好的卫生保健效果不相关;在医疗专家不确定最好的治疗方法时, 支出费用的差异更具有戏剧性;过多地使用供给敏感的服务, 如专家保健, 诊断检验等;满意度下降一直集中在无保险的人群当中, 在过去的10年里, 这个比例明显扩大, 从2000到2009年, 报告他们不满意度随时间而增加, 它也明显大于许多其他发达国家。此外, 美国卫生保健同时存在着过度利用、利用不足和误用同时并存的现象[6]。

根据卫生保健支出与健康结果之间的关系分析, 卫生保健支出的无效果既存在于不同州之间, 也存在于不同国家的对比, 大量的证据证明, 美国整个卫生保健制度存在着广泛的支出和资源的无效率配置。这种无效率, 既是卫生保健市场失灵性质的反映, 也是保健体制设计的不合理和管理不力的结果。卫生保健体制在某些方面运作特别差, 对某些人群施加了不合比例的负担, 而且因为上升的费用, 许多压力随时间而相应增加。在加拿大和许多欧洲国家, 健康保险是有保障的, 某些专家认为, 全民健康保险可能是成功的。

1.4 卫生保健与健康水平的不公平

在私人和政府项目的注册原则导致了数百万人包括儿童无健康保险, 产生了保险缺口, 1986年法律既不要求预防保健或康复保健, 也不给这种保健的补贴。保险缺口也出现在被保险人群中, 由于缺乏需要的保健导致估计的美国每年死亡人数达10万人, 在2009年, 16百万成人保险不足, 没有保险的人比有保险的人明显地可能放弃卫生保健和报告经济上的压力。一项研究发现, 带有较高共同付费的慢性病人对小疾和严重症状、但对身体无意识到的影响时很少寻求保健。

2007年一项国际对比研究发现, 37%的美国人报告在上一年由于费用问题已经放弃了医疗保健, 这个比例对于慢性病更高, 达到142%, 美国这两个比例都高于其他国家, 如澳大利亚、加拿大、德国、荷兰、新西兰和英国。同时也发现, 19%的美国人在支付医疗帐单时有严重问题, 超过了次高国家的二倍多。缺乏精神卫生保险使美国经济和社会制度承担重要的后果, 精神疾病是美国伤残的第二大原因, 并影响到20%的美国人, 据估计, 由于耻辱感和缺乏保健, 不到一半的精神疾病得到治疗。

在大多数州, 企图购买保险的人必须直接去履行医疗备案 (Medical Underwriting) , 试图缓和逆向选择和管理其风险的保险公司对已有健康问题的申请人进行筛选, 保险公司可以否决某些申请者或提高有健康问题的人保险费率, 使病人不能得到保险的疾病包括关节炎、癌症、心脏病、但也有一些常见病如骨痛、老的运动病、体重超过或低于标准水平的20磅, 估计有没有保险的5百万人, 因为有健康问题被视为不可保险的。

一项大的行业调查发现, 13%申请个人健康保险经历医疗备案在2004年被否决, 拒绝率随年龄而增加, 从18岁以下的5%上升到60～64岁的1/3, 在这些被提供保险的人中, 76%交标准费率, 22%交得更高, 增加的保险金也随年龄而增加。对于超过40岁的申请人大约一半受到医疗备案的影响, 或者被否决, 或者多交保险金。相比之下, 几乎90%的申请人在他们20岁时被提供保险, 3/4提供标准费率, 70%的60～64岁的申请人被提供保险, 几乎一半的时间 (40%) 增加保险金, 19～64岁的人在前三年购买个人健康保险时, 大多数人没有得到, 只有不到1/3的购买了保险。某些州已经把医疗备案作为购买个人健康保险的前提立为不合法, 这些州倾向于交最高的保险金[7]。

少数民族地区具有更高的慢性病发病率、更高的死亡率和更差的健康后果, 非洲裔美国人的癌症发病率高于白人25%, 成年的非洲裔美国人和荷兰裔美国人发展糖尿病的风险大约是白人的二倍, 少数民族比白人也具有更高的心血管疾病和HIV/AIDS发病率, 高加索裔的美国人的期望寿命要低于亚裔美国人。总公共支出与自己报告的健康状况有很强的关系, 报告身体差的是13 770美元, 报告身体好的是1 279美元, 老年人口占人口的13%, 但花去处方药物的1/3, 平均每个老年人处方38次。

存在很大的卫生保健不平等, 在某些情况下, 这些不平等是由收入差距造成的, 导致了缺乏健康保险项目和获得服务的障碍。根据2009年国家卫生健康差距报告, 无保险的美国人几乎得不到卫生保健的预防服务, 少数民族得不到克隆癌疾病筛检, 克隆癌的死亡率在非洲裔和荷兰裔美国人上升, 黑人比白人得到更少的卫生保健。

2 对美国卫生保健制度分析和评价

美国卫生保健制度的产生和发展是与美国社会制度密切相关的, 美国是一个“自由民主”的资本主义国家, 信奉市场经济, 反对政府对经济生活的干预, 包括卫生保健市场和健康保险市场, 后来发现卫生保健市场和健康保险市场存在一系列的缺陷, 难以解决国民的健康问题, 才逐渐加大干预力度, 但是, 效果一直不理想, 使美国的健康水平指标明显低于其他发达国家, 虽然经过多次改革, 没有从根本上解决问题。世界的卫生保健实践证明, 不论社会制度如何, 全民健康保险制度是一种成功的选择, 它也成为美国未来卫生保健制度的改革方向。

2.1 健康保险市场的失灵

健康保险市场失灵的原因有多种, 在经济学理论上, 通常是指逆向选择、道德风险、撒马利亚人的两难困境和保险合同的不完全性等[1]。 (1) 逆向选择 (Adverse selection) 。由于存在着信息不对称和不安全性, 具有疾病风险的人群愿意购买保险抵御风险, 而无疾病倾向的人群不愿意购买保险, 保险公司难以区别不同的人群, 只能根据疾病的平均发生率收取保险金, 结果对于低风险的人群保险金偏高, 对于高风险的人群保险金偏低, 于是前者往往退保, 后者参保, 于是保险公司提高保险金数额, 导致更多的人退保, 进一步导致参保人数下降, 保险市场崩溃。逆向选择对于小企业和个人保险市场产生很大的问题, 这两方面结合必然推动卫生费用上涨。 (2) 道德风险 (Moral hazard) 。由于参加了保险, 医疗价格和费用对于参保人不会造成损失和很大的损失, 结果参保人往往不是选择经济有效的治疗方式, 而是选择更好更贵的药品和医疗服务, 致使医疗费用上涨, 保险公司负担加重, 人均卫生费用上升, 医院和医生为了自身利益往往也愿意提供相应的药品、技术和服务。 (3) 撒马利亚人两难 (Samaritan Dilemma) , 或称慈善的两难困境。社会的理想是给每个人提供健康保险, 治愈每个病人, 即使他们中有人付不起保险费。由于政府和社会的救助, 一些没有参加保险的人群在遭遇疾病风险时, 仍然能够得到医疗救助, 于是他们就干脆不买保险, 结果使购买保险的人数下降。这种由于政府或社会的救助, 降低了不买保险的选择成本 (机会成本) , 结果导致一部分人不买保险, 称为撒马利亚人两难。然而, 这些救助的费用往往由参保人分担, 增加了参保人的保险金, 是一种“隐藏税” (hidden tax) , 它是通过社会或政府传递到参保人的, 是参保人的一种额外负担。 (4) 不完全的保险合同 (Incomplete insurance contracts) 。健康是一个复杂的问题, 具有许多不确定性, 保险合同可能持续数年甚至数十年, 参保人和保险公司都难以认识未来可能出现的各种情况, 而且在合同中不可能包括所有各种未知的状况, 所以说, 合同是不完全的, 保险公司可以利用这种不完全性为自己谋取利益。当参保人是健康的, 保险公司支付少, 对保险公司有利;当参保人是不健康的, 保险公司支付多, 对保险公司不利, 于是保险公司总是想办法吸引健康的人参保, 排斥不健康的人, 结果使不健康的人得不到保险, 或付出很高的代价。例如, 对于美国大多数州来说, 如果个人不能列出自己的健康问题, 即使他们没有什么问题, 保险公司可能不允许其及家庭参保。众议院委员会调查发现, 在过去5年里, 三大保险公司撤消保单近2万份, 与此密切相关的一个问题就是保险公司勉强接受在未来具有高费用的病人, 结果现有健康问题的个人发现获得保险昂贵, 而不管今天的健康问题是否花费多少, 这是个人保险市场的一个主要问题。44个州现在允许保险公司否决投保, 收取上涨保险金或拒绝覆盖所有的病种, 因为已有健康问题。最近一个调查发现, 在过去三年里, 36%的不老的成人因为已有健康问题, 购买保险面临更高的保险金或遭受到拒绝。另一个调查发现, 10个人中有一个带有癌症的病人不能获得保险, 6个人中有一个人说, 因为诊断有疾病时, 失去保险。问题不仅影响到严重疾病的人参保, 而且影响到年轻人和带有小疾的健康人。

2.2 全民健康保险制度的缺失

美国有多种形式的健康保险组织, 如政府提供的Medicare、Medicaid和SCHIP等、私人提供的保险如蓝盾、蓝十字、HMO、PPO, 还有其他各种形式的保险。虽然形式多样, 但对穷人并没有多大的选择余地, 产生了较大的保险缺口, 致使16%的人口无任何保险。此外, 还存在着卫生保健利用不足、病人负担过重, 以及许多有健康问题的人不能获得参保、低保, 甚至被退保, 这些需要得到保险的人却得不到保险, 使许多人处于疾病风险之中, 是明显不合理的。由于逆向选择、道德风险、撒马利亚人两难和保险合同的不完全性, 必须要实行强制性全民健康保险, 同时使用费用分享的机制, 才能摆脱无保险的状况, 又能控制保健费用。美国先后有几位总统企图建立全民健康保险制度, 但都没有成功, 最终被国会否决, 原因在于特殊利益集团的作用和理论上偏见, 现在仍然有很多美国人认为, 需要建立全民健康保险, 重复进行的国家和州的投票, 60%～70%的美国人赞成全民健康保险。Massachusetts州在2006年已经立法, 建立全民卫生保健系统;2009年7月, Connecticut州通过了法律, 到2014年实现98%的人口获得卫生保健覆盖的目标[8]。通过欧盟和加拿大等国的实践, 全民健康保险是成功的。建立这一制度可以为全体居民提供基本的健康保健, 不同年龄、性别、民族和有无健康问题都能得到保险, 比较公平, 覆盖面广泛, 避免双重体制的弊端;而且模式统一, 便于管理, 具有规模经济的特点, 节省费用, 参保人也容易选择;政府是全民健康保险的组织者和管理者, 有利于监督和控制, 避免商业保险追求利润最大化的倾向。

2.3 对市场机制过分依赖

在美国, 私人保险占总卫生支出的35%, 是OECD国家最大的, 加拿大和法国是两个私人保险超过卫生总支出的10%的国家, 也比不上美国。政府项目直接包括27.8%比例的人口 (8 300万人) , 公共支出占美国卫生保健支出的45%～56.1%, 其余的都是市场机制的结果[9]。虽然联邦、州、县和市政府拥有某些设施, 卫生保健系统主要在私人手中, 美国的卫生保健是过分地依赖市场机制的。美国用于有限人口的公共支出, 在大多数其他的OECD国家, 足以让政府给整个人口提供基本健康保险。虽然联邦Medicare项目和联邦-州Medicaid项目具有某种买方垄断的购买力, 但是, 根据国际标准, 高度分割的美国保险制度的买方力量是相对弱的, 在某些地区, 某些保健提供者如大型医院集团在供给方面具有本质上的垄断力, 在大多数OECD国家也有公有制和公共资金, 在提供卫生保健服务的规模经济似乎更能控制费用, 美国事实上经常以州来制定公共政策, 大体上不能管制私人提供者的服务价格[10]。

在2010年的总统经济报告中都公开承认卫生保健市场失灵, 这是由保健市场的特殊性造成的。卫生保健市场与一般商品市场有很大的区别, 存在着严重的信息不对称和不完全、以及不确定性, 生产与消费同时进行, 消费者不容易识别保健的质量和需要的数量, 任由保健提供者决定, 保健提供者 (医院和医生) 为了自己的利益, 可能做出损害消费者利益的事情, 而且服务价格和帐单也是不透明的, 因此, 供求机制和价格机制不能正常地发挥作用, 病人的利益通过自己的努力得不到保证;由于病人利益得不到保证, 所以, 利益机制也就是不完全的, 是缺损的;因为病人对保健价格、质量和所需要的数量都无法自己确定, 也就不存在病人与病人、病人与医生之间的竞争, 所以说, 竞争机制也是不完全的。这就是说, 市场机制的四个机制都不能正常地发挥作用, 市场机制在卫生保健和健康市场是失灵的。在卫生保健市场上, 保健需求者始终处于逆势地位, 再加上第三方付费的保险机制使问题变得更加复杂, 医院、医生和保险公司都追求利润最大化的经济人, 他们都来对付需求者, 使需求者雪上加霜, 美国就是一个典型例子。

在健康保险市场上, 保险公司与参保人和保健提供者存在着利益矛盾, 参保人希望少交保险金, 获得更多更好的保健支付, 而保险公司希望得到高交费少支付, 二者存在矛盾, 结果存在着逆向选择等问题, 使保险费用不足, 保险能力下降, 造成一部分人无保险或低保险。在保险公司与医院和医生之间, 保险公司希望看好病少支付, 而医院医生希望获得多支付, 二者存在着利益上的矛盾, 虽然保险公司有积极性去监督医疗的处置和支付, 但保险公司不具有充分的监督能力, 因为保险公司对医疗业务不精通, 即使可以雇佣专业技术人员, 但医疗服务数量过大, 过程过长, 保险公司无法实行经常而有效的监督。只监督保健结果是不够的, 还需需要监保健督过程, 监督过程是个大量烦琐的事情, 需要大量的专业人员去做, 即使做到了, 对于保险公司也可能是得不偿失的, 最终的结果是, 保健的数量和价格任由医院和医生决定, 医院和医生完全可以利用信息不对称进行舞弊行为而不被查出来。而且由于美国医学会 (AMA) 的游说, 美国一直控制医生的培养, 医生始终处于短缺状态。如果缺乏必要的管制, 医院和医生可以与药品公司合谋提高药品价格, 保险公司也无法考证。

2.4 对医院和保险公司的管理和监督不力

美国州和地方政府一直都对医院和保险公司实行监督和管理, 卫生保健是美国受到最多管制的行业。即使如此, 仍然存在着管制不力的问题, 甚至, 有的美国学者认为政府对卫生管制增加了卫生费用和低效率, 这是有偏见的, 在美国不少学者和实业人士信奉自由主义, 反对政府干预, 没有全民健康保险制度就是这种信仰的结果。美国政府对处方药、准入条件, 设施利用和一些私人小的保险公司有一些管制, 但管制不力, 并且存在着逃避管制的现象;对于大保险公司缺乏管制, 造成退保、不能参保, 甚至滥收费用、提高价格等问题, 损害病人和参保人的利益[11], 并存在政府官员被管制对象俘获的现象。由于在医疗市场上和保险上, 参保人是弱者, 保险公司和医院都是代表自己的利益, 参保人没有充分的能力保护自己的利益, 只能委托政府来行使。如果政府不能代表参保人的利益, 参保人就无法保证自己的利益。

美国的管理费用很大, 远远超过全民健康保险、单一支付制度的国家, 大约31%的美国卫生保健美元或每年人约多于1 000美元的费用进入到卫生保健管理费用, 其百分比例几乎是加拿大管理费用的两倍[12]。在过去40年里, 私人健康保险计划的管理费用平均接近保险金的12%, 管理费用最大的增加项目是在顾客服务和信息技术。根据CBO (2008) 对管理费用的调查, 私人保险的管理费用大约是保险金的12%, 大雇主的保险具有最低的管理费用, 小公司管理费用上升, 个人购买的管理费用最高, 私人计划之间的管理费用差异大体上归于规模经济。所有商业健康保险的管理费用占保险金的9.18%, 小公司占11.12%, 个人保险市场占16.35%[13]。

联邦立法保证, 不论有无支付能力, 任何人都能获得紧急的保健服务, 但没有建立这种保健的支付机制, 间接支付和补偿是通过联邦和州政府项目, 从来没有进行过完全的补偿, 引起许多医院合并和关闭这些设施。在2006-2007年的一项调查中发现, 美国针对医生违反纪律的监督人员下降了, 这是第三个年度的下降, 作者认为需要采用另外的措施来改进州医疗委员会提供的监督, 疗养院也存在严重的问题, 对疗养院的监督也有问题。美国有许多管制组织, 有些把责任和权利下放到州来执行, 还有一些立法, 但相互之间还存在着一些矛盾, 致使监督不力, 如州的法令一般不应用到大的雇主提健康保险计划, McCarran-Ferguson法本身不管制保险, 也不要求州管制保险, 不论州是否管制某个地区, 大多数其他联邦法不应用于保险方面[14]。

2.5 注重讲究公平, 提高效率

根据福利经济学, 健康福利总水平应当是全体居民的健康福利水平的加总, 也就是在每个人福利达到最大时, 整个社会的福利才会最大的。一方面, 相对于需要来说, 存在着卫生保健需求不足, 另一方面, 也存在卫生保健的边际效用递减, 如果把过多的保健需求转移给缺乏保健的人, 其边际效用就会增加, 整个社会的福利水平就会提高, 因此, 在美国卫生保健市场上始终存在着帕雷托改进的, 讲究卫生保健公平能够提高整个社会的健康福利总水平。健康公平不是人人获得相同的健康效果, 而是体现在, 每个人获得基本的卫生保健服务和根据其对保险金的贡献, 能够获得与之相适应的卫生保健服务。健康公平不仅保证人们对卫生保健的基本需要, 而且也是一种基本权利和社会发展的要求。美国卫生保健是很不公平的, 主要表现在, 一部分人没有保险, 不同种族和年龄的美国人参保率不同, 暴露于疾病风险不同, 具有健康问题的人不容易获得保险或被退保, 医疗服务过度利用和利用不足并存, 提供紧急卫生服务的费用得不到相应的补偿, 医疗帐单不透明而且有严重问题等, 卫生支出明显超过其他发达国家, 但健康水平明显低于其他发达国家, 在美国不同的州和地区, 卫生支出与健康水平不相关, 这些不公平既损害了参保人的健康, 也带来了不合理的费用。目前美国的削减政府项目的卫生支出改革, 可能带来更大的健康不公平和健康问题。

除了公平外, 卫生保健还应当讲究效率, 否则, 会影响到卫生资源利用的效果和可持续性。美国卫生费用增长速度快, 占GDP比例高, 已经对美国政府、企业和个人施加了各种压力, 使美国朝野上下都呼吁削减卫生支出, 这就提出了效率问题。要提高卫生资源的利用效率, 必须做到以下几个方面:卫生保健的提供和利用必须讲究经济实效, 卫生资源的利用必须讲究成本-效益, 卫生费用的增长与经济增长和个人收入增长相适应, 卫生费用占GDP的比例应当有一个适当的比例。

目前, 美国政界和学术界普遍强调控制卫生费用的必要性, 美国政府和社会已经采取了一些具体措施, 取得了一些进展。但是, 如果不彻底改造美国的卫生保健制度, 重新建立卫生保健的提供体系和实施有效的卫生保健监督, 卫生费用的上涨是难以控制的, 强行控制卫生费用又影响美国人的健康水平, 很可能形成两难境地的局面。

摘要：美国的卫生保健过度依赖于市场机制, 结果产生了严重的卫生问题, 如卫生费用持续上涨, 健康保险比例下降, 甚至一部分人群没有保险, 卫生资源利用效率低, 健康不公平, 给美国居民、企业和政府产生各种压力和负担, 给经济社会带来一系列的不利影响;如果继续下去, 问题会变得更加严重。这些问题的存在既与卫生保健市场和健康保险市场的性质有关, 也与美国政府的制度设计和管理不力有关, 迫切需要改革。