临床诊断模式

临床诊断模式（精选12篇）

临床诊断模式 篇1

由基础学科向临床学科过渡的过程中,诊断学为进一步学习内、外、妇、儿等临床专科打下牢固的临床基础[1]。在诊断学的教学中,问诊是必须熟练掌握的一项技能。正确诊断、处理疾病的前提是完整、准确的病史,这得益于熟练的问诊技能[2]。对于临床知识及经验积累缺乏的见习生来说,如何更好的掌握问诊技巧值得探究。因此,寻找合理、高效的教学模式是诊断学教学工作中最重要的一环。本研究意通过问诊考核及理论考核两种方法,评价以授课为中心(lecture-based learning,LBL)、以提出问题为中心(problem-based learning,PBL)和以病例为中心(casebased learning,CBL)3种教学模式在诊断学问诊教学中的应用效果,以期为寻找合理、高效的教学方法,全面提高教学质量提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据贵州医科大学五年制临床医学专业的教学计划,见习生以第四学年的第一学期进入临床开始接触临床病例。教材选用人民卫生出版社出版的《内科学》(第8版,供5年制或7年制临床医学等专业用)。教学内容选择泌尿系统疾病-肾病综合征。通过有效样本量计算,笔者选择2015~2016学年2011级临床医学五年制(90例)作为研究对象。研究对象随机分为3组,每组30例分别进行LBL、PBL、CBL教学。所有入选研究对象自愿参加本研究。

1.2 3种教学模式的具体内容

1.2.1 LBL组

LBL组是以授课为基础的教学模式。依据《内科学教学大纲》(第8版修订)的要求及教学计划(了解肾病综合征的分型与发病机制、熟悉肾病综合征的病理生理与并发症、掌握肾病综合征与肾炎性肾病的鉴别、掌握肾病综合征的治疗原则及激素治疗方案等)制定教学幻灯片,以授课老师直接授课的方式进行讲解。

1.2.2 PBL组

PBL组是以提出问题为中心的教学模式。依据教学大纲要求及教学计划,要求授课教师作为主持人提前1周提出需要讨论的相关专业问题(如肾病综合征的诊断标准及其他诊断方法、肾病综合征产生的病理生理机制、治疗原则及激素治疗方案等)。PBL组见习同学以解决专业问题为目的查阅专业资料、讨论提纲,并自行制作教学幻灯片进行课堂讲演,其他学生进行补充或修正。授课教师集中点评并回答见习生在学习过程中出现的疑问,最后再用讲授法归纳本学时的教学重点和难点。

1.2.3 CBL组

CBL组是以病例为中心的教学模式。依据教学大纲要求及教学计划综合考虑教学重点和教学难点,选择5个典型的病例,组织学生对这些病例进行阅读、思考、查阅文献资料,然后组织学生通过模拟患者及医师,进行临床情景模拟,完整体现肾病综合征病例的诊断(包括医患沟通)及治疗全过程。授课教师负责引导见习生对病例的分析能力及相应专业知识的补充讲解。

1.3 教学效果评价方法

主要采用问诊考核及理论考核两种方法。问诊考核标准主要包括:自我介绍、一般情况、现病史、既往史、个人史、家族史等问诊内容(75分)及问诊技巧(25分)两大项,总分100分。理论考核包括基础理论知识(选择题20分、简答题30分)及病例分析题50分,总分100分。比较3组见习生的问诊考核分数和理论考核成绩进行分析。依据两项考核总分做3分位分组:高分组、均分组及低分组分析不同教学模式的应用效果。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示;问诊内容、问诊技巧、问诊总成绩、基础知识、病例分析及理论成绩在各组中的比较用单因素方差分析,方差齐则两两比较采用LSD法。3组高分、均分和低分构成比用行×列χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 问诊考核评估

单因素方差分析结果显示,PBL组、CBL组及LBL组间问诊内容、问诊技巧及问诊总成绩比较,差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。PBL组、CBL组的问诊内容、问诊技巧及问诊总成绩得分高于LBL组,差异有统计学意义(PBL组vs LBL组:t=5.999、6.479和6.914,P=0.000;CBL组vs LBL组:t=7.916、11.502和9.866,P=0.000)。与PBL组比较,CBL组问诊技巧及问诊总成绩得分升高(t=5.023和2.953,P=0.000和0.004)。

2.2 理论考核评估

单因素方差分析结果显示,PBL组、CBL组及LBL组间基础知识、病历分析及理论成绩比较,差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。PBL组、CBL组的基础知识、病历分析及理论成绩得分均高于LBL组,差异有统计学意义(PBL组vs LBL组:t=4.865、5.568和7.172,P=0.000;CBL组vs LBL组:t=10.439、6.682和11.404,P=0.000)。与PBL组比较,CBL组基础知识及理论成绩得分明显升高(t=5.573和4.232,P=0.000)。

2.3 3种教学模式在高分、均分、低分中的应用效果

依据问诊和理论考核总成绩进行3分位分组:高分,总分≥164分31例;均分,总分140~164分29例;低分,总分≤140分30例。高分、均分和低分在PBL组、CBL组及LBL组中的构成比比较,差异有统计学意义(χ2=29.319,P=0.000)(见表2)。低分中接受PBL模式的病历分析及理论成绩高于接受LBL模式(t=2.179和2.331,P=0.038和0.023);CBL组的问诊技巧、病历分析及理论成绩高于LBL组,差异有统计学意义(t=5.314、4.089和4.214,P=0.027,0.040和0.035)。均分中,与LBL组比较,PBL组的问诊技巧及CBL组的问诊技巧、基础知识及理论成绩得分升高(t=3.456、9.523、6.202和6.274,P=0.018、0.002、0.036和0.032);CBL组的基础知识及理论成绩高于PBL组(t=4.055和5.358,P=0.041和0.026)。高分中,CBL组的问诊技巧、问诊成绩、病历分析及理论成绩高于LBL组,其中问诊技巧、问诊成绩及理论成绩高于PBL组,差异有统计学意义(CBL vs LBL:t=7.200、5.886、5.299和4.981,P=0.032、0.011、0.028和0.032;CBL vs PBL:t=3.258、4.679和4.123,P=0.045、0.036和0.039)。见附图。

1:问诊内容;2:问诊技巧;3:问诊成绩;4:基础知识;5:病例分析;6:理论成绩。1)与LBL组比较,P<0.05;2)与PBL组比较,P<0.05

3 讨论

在生命科学飞速发展的当下,传统的诊断学教学模式已无法满足现阶段临床医学生对临床知识的求知欲。鉴于此,本研究积极开展诊断学教学改革,利用现有条件,依托贵州省人民医院技能培训基地,开展不同教学方法的探讨,意旨提高临床教学质量。

本研究通过以肾病综合征为授课载体,问诊考核及理论知识考核为评价体系,比较3种不同方式的教学模式,发现PBL组、CBL组的问诊内容、问诊技巧、基础知识、病例分析得分均高于LBL组,提示PBL组和CBL组这两种教学方式能够提高教学质量,便于学生接受专业知识。本研究还发现,CBL组的问诊技巧及病例分析又高于PBL组,说明CBL组的教学方式在提高临床技能(包括问诊、病例分析)的掌握能力和巩固记忆专业知识等方面优于PBL组。进一步研究以140分和164分为截点3分位分组考核总分(问诊成绩+理论成绩)为低分、均分和高分,发现无论是低分还是高分接受CBL教学模式的研究对象均有较高的问诊技巧和理论成绩得分,证实CBL教学模式对提高临床技能和理论知识有明显的优势。

医学教育具有很强的实践性,这不仅要求教师在传道授业解惑的过程中要注意临床专业知识的同一性,而且还要注意在临床实践过程中同一疾病在不同个体之间的差异性,以达到精确医疗的教学模式[3]。以LBL为主的学习仅由教师以填鸭式的教育方式将临床相关知识传授给学生的一种方式,容易忽略对学生临床思维的培养,不利于学生对专业知识的掌握[4]。以PBL为主的教学模式强调自我引导,以简单问题为先导,以学生为主体,以教师为旁听者[5]。在独立学习过程中激发学生的主动求知欲望,有利于整合、系统的掌握相关理论知识[6],但仍然缺乏具体的临床实践过程。以CBL为主的教学模式是一种以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为主导的小组讨论式教学法[7]。该方法有别于传统LBL的教学模式,不仅融合PBL教学模式的优点,更重要的是完美演绎医学教育的实践性,对激发学生的主动求知欲和临床基本技能的培养具有明显优势[8]。本研究结果与上述观点一致。

综上所述,在医学教育过程中应根据不同的授课环境选择合理的教学模式。以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为主导的CBL教学模式适于用临床见习生或实习生。与此同时,一个值得重视的问题,如何能够更好的在临床教学中开展CBL教学,这对临床医学教师提出更高的要求。要求教师必须加强自身理论实践的学习,以此拓宽学生的临床思路,提高其主观能动性。

摘要：目的 探讨不同类型教学模式在临床诊断见习教学中的应用效果,为提高临床医学教学质量提供循证依据。方法 研究对象为贵州医科大学本科四年级,自愿参加该项研究的90例见习生,随机分为3组,接受不同的教学模式。以授课为中心(LBL)组以授课为基础的教学模式,以提出问题为中心(PBL)组以提出问题为基础的教学模式,以病例为中心(CBL)组以病例为基础的教学模式。3组研究对象以肾病综合征为教学内容,通过问诊考核及理论考核分别评价问诊的教学质量及理论知识的掌握情况,单因素方差分析3种不同教学模式的应用效果。行×列χ~2检验比较高分、均分及低分在3种教学模式中的构成比。结果 90例研究对象均完成该项研究。PBL组、CBL组及LBL组间各项指标比较,差异有统计学意义(P<0.05)。PBL组、CBL组的问诊内容[(62.13±6.20)和(65.20±5.57)分]、问诊技巧[(15.80±1.47)和(18.10±2.09)分]、基础知识[(36.97±4.99)和(43.00±4.47)分]、病历分析[(41.17±4.68)和(42.67±4.50)分]得分均高于LBL组[(52.53±6.78)、(12.83±1.70)、(31.70±2.79)和(33.67±6.29)分],差异有统计学意义(P<0.05)。与PBL组比较,CBL组的问诊技巧及病例分析得分增高。无论是低分组还是高分组,接受CBL教学模式的研究对象均有较高的问诊技巧和理论成绩得分(P<0.05)。高分、均分和低分在PBL组、CBL组及LBL组中的构成比比较,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 在医学教育过程中,应根据不同的授课环境选择合理的教学模式。以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为主导的CBL教学模式适用于见习生的临床诊断见习教学。

关键词：以病例为中心,以提出问题为中心,诊断学,医学教育

参考文献

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临床诊断模式 篇2

兽医临床诊断实践教学报告

鸡的解剖及临床诊断

鸡的解剖及临床诊断(四川农业大学动物医学2009级1班)

一、实验目的1.熟练掌握鸡的解剖流程

2.掌握鸡的一般临床检查及病变和提示的疾病

3.巩固理论知识，提高操作能力

二、实验原理

在鸡病的诊疗过程中，解剖具有直观、简便、快速、费用低廉的特点。鸡群发生异常时，早发现、早诊断、早治疗是控制疾病蔓延的有效措施，而快速诊断尤为重要。对于一名经验丰富的，临床兽医人员，鸡的各种疾病的“症候群”要了然于胸才能减少误诊的发生，解剖诊断的过程也是一个综合分析判断的过程。下面就解剖注意事项、解剖症状与各种病的联系做简要叙述。

三、实验材料

1.实验对象：鸡

2.实验器材：镊子、手术剪、骨剪、组织剪、解剖盘

四、实验内容及结果

1.鸡的解剖流程

1.1 解剖前观察鸡的精神状态(良好）、被毛整齐度（一般）和皮肤的弹性（较好）、鸡冠和肉髯的颜色（正常）等。

1.2 鸡的处死：处死方法：在鸡的颈静脉沟处开口，在颈静脉沟深处找到颈总动脉，在颈总动脉上开口放血，使鸡致死。

2.解剖观察：

确定鸡只死亡后，沁泡于消毒剂中，其功能：消毒、避免鸡毛乱飞、避免人畜共通传染病等。然后进行解剖观察

2.1 泄殖腔：本组实验所用的鸡排出的粪便颜色为青绿色，可能与食入的饲料有关。

2.2 胸腺:正常胸腺有7对,左右各七个。在18-22(22)周龄时会消失,如果不消失，并出现萎缩颜色变深表示可能该鸡有长期的慢性感染。另外胸腺出血可能是RSS。而CAA，IBD，MD，LL都会引起胸腺滞留。此次实验鸡的胸腺正常未见病变。

2.3 法氏囊：正常法氏囊在16周龄时退化。本实验所用的鸡法氏囊未退化且正常。

2.4 气囊：气囊薄而透明，碰破后很易缩成一条线。经判断为正常现象。

2.5心包腔：剪开未见心包膜与腔粘连。

2.6 内脏：未见出血

2.7 肝脏：暗褐色

2.8 脾脏：明显肿大，为正常脾脏的2-3倍，可能是沙门氏菌感染所致。正常脾脏红棕色，此肿大的脾脏颜色为暗红色。

2.9 胃：肌胃，肌胃有一层几丁质可以磨石头并抵挡胃酸,一旦几丁质受损,胃酸可能侵入粘膜,造

成溃疡。撕去鸡内金未见有病变

腺胃，有大量乳头，未见出血

2.10 肠：分为十二指肠、空场、回肠、盲肠、结肠、直肠。盲肠扁桃体（在盲肠进入直肠交接处）未见出血、肿胀等病变。

2.11 肺脏：剪一小块肺脏放在装有水的小烧杯中，有三分之一体积浮在水面上，三分之二体积沉于水面下，与理论相符，表明肺脏器官良好。

2.12 肾脏：未见水肿等病理变化。

2.13 嗉囊：将内层翻出，在清水里淌洗未见有荚膜附着，如有可能是链球菌感染所致。

2.14 鼻腔分泌物：较少

2.15 气管：剪开气管未见出血等病变。

2.16 分离坐骨神经（两侧）:两侧坐骨神经分离后相比较未见异常。

2.17 脑部观察：剪开脑部皮肤，用剪刀在顶部做十字交叉，用镊子将骨片取出，观察脑部食肉未见有病变。

五、小结

解剖鸡时要细心避免内脏出血等影响诊断。鸡病的诊断一定要与流行病学紧密结合，牢记各种疾病的“症候群”，根据出现的症状所组成的一组症状，通过比对而得出结论，有“示病症状”的症状出现时也要结合其它症状判断是否还存在有混合感染的疾病。本次试验通过解剖鸡观察到的主要病变就是脾脏的明显肿大和颜色的改变，分析原因可能是沙门氏菌感染所致。其他组织器官未见明显的病理变化。

六、注意事项

1.注意个人防护，重点是手与口的防护，就是戴口罩与戴手套，穿好工作服或防护服，解剖后还要注意手的消毒与清洁。

2.解剖要认真细致，不要漏掉器官病变。

3.是不要本末倒置，没解剖前不要先怀疑是什么病，然后就去找这个病的症状；应在解剖前充分了解其症状，结合流行病学判断疾病种类的可能性。

4.注意解剖与问诊相给合，兽医人员并不是每次都能进入鸡场现场查看，这就需要与了解情况的人多沟通，尽可能多地了解整个鸡场的情况，从而为诊断提供更多依据，防止以偏概全，了解的越多诊断越有针对性、可靠性。

声带息肉临床诊断与分析 篇3

关键词　声带息肉　肿物　声嘶

息肉的定义是：“人体组织表面长出的多余肿物”。蒂长者可随呼吸上下移动，息肉较大时阻塞声门出现呼吸困难。声带息肉在五官科诊断并不难，关键是患者就诊时，首诊不是五官科，大多是去内科，而且主诉一般都是患感冒，咳嗽、气喘，声音嘶哑等。我科门诊诊治的3例声带息肉的患者，无一例是首诊。都是几经治疗不见好转后，转入我科的。在向全社会加强健康教育，增加科普知识的同时，我们临床医生要认真倾听患者的主诉，疾病发生时间及过程。认真检查，明确诊断，及早治疗。决不能采用药物性的试验性治疗。声带息肉的主要临床表现是声嘶，声嘶的程度取决于息肉的大小和形状而异。小的息肉可有轻微的声音改变，基底较广的息肉声嘶较重，音调低、沉、单调，不能常时间讲话，不能唱歌，较重者可失音。较大息肉能致喉鸣并使呼吸困难。

2012年3～5月，我科门诊收治了3例声带息肉患者，经治疗，均全愈，声音恢复正常。现报告如下。

病历资料

例1：患者，女，36岁，油漆厂工人。因咽部发紧，有时痛，讲话多时或声音大时，有声音的改变。服用西瓜霜1周，不见好转。在社区诊所用0.9%的生理盐水加庆大霉素及地塞米松雾化治疗1周，疗效不佳。特来我们五官科门诊就诊。查口腔无溃疡，扁桃体正常大小，咽部略充血。电子纤维喉镜检查发现声带有1个米粒大小的粉红色息肉。行微创手术切除。病理报告为良性。1周后出院。

例2：患者，女，28岁，教师。间断声嘶1年，持续声嘶2个月，特前来就诊。该患1年前无明显诱因出现声音嘶哑症状，长时间讲话后加重。讲话时费力。无喉痛、无咳嗽、无咯痰及呼吸困难。休息后症状可缓解。因无其他不适未重视。未就医，未进行治疗。近2个月来该症状加重。行电子纤维喉镜检查可见：鼻腔鼻咽部未见异常，咽后壁少许淋巴滤泡增生，会厌形态正常，双侧声带全长呈息肉样改变，运动佳，闭合差。行微创手术治疗。行微创手术切除。病理报告为良性。1周后痊愈出院。

声带息肉诊断并不难，只要做喉镜检查，均可发现，明确诊断。及时手术治疗，切除后进行病理检查。声带息肉术后的护理很重要，决定手术的成败与否。声带息肉切除术后的患者，禁声2周，与人沟通时可用写字进行交流。不能过早的讲话，一定要做到。过早讲话会影响手术的效果。创口恢复后必须马上进行发声训练，矫正不正确的发声方法，防止复发。

声带息肉的病因

发声不当，大喊大叫。声带息肉大多是因滥用嗓音、用声过度，长时间的用声、或者是一次性过度用声，因使声带振动过强，导致声带黏膜局部受损，受损组织多次修复，逐渐形成息肉。

过度发声，长期用声过度，老师和幼教人员为多发。

继发于上呼吸道感染、慢性喉炎。在感冒、急慢性喉炎时，声带已有不同程度充血、水肿，再加上发声时声带黏膜损伤、出血、水肿，有时血管扩张，有时出血，使渗血吸收后，即变成半透明息肉。

有害气体的长期刺激。长期吸烟或大量饮酒，咽部及喉腔、声带黏膜常常处于充血状态，加之发声过度或不当，易使声带损伤而形成息肉。

声带息肉的症状

主要是声音嘶哑，其程度视息肉大小和类型而异。小的局限性息肉仅有轻微的声音改变，基底广的息肉声嘶较重，音调低沉而单调，不能唱歌，甚至失音。大息肉可致喉鸣和呼吸困难。

声带息肉的危害

声带息肉患者发音时声带关闭不全，引起声音嘶哑，声带息肉使声带的重量增加，声带负荷过重，发音疲劳，不能正常发音，给工作、学习、生活，带来严重的不便。容易产生焦虑，心情不悦。不治疗声嘶会持续并逐渐加重。

声带息肉癌变是在不知不觉的进行着，突发性强。据调查研究发现，从20世纪80～90年代，因为形成的声带息肉的性质不同，癌变率逐渐的增高。大部分声带息肉的患者没有什么不舒服的反应。在癌变的进行中和癌变后，肿物体积不大时，不易被早期发现。

讨　论

在向全社会加强健康教育，增加科普知识的同时，我们临床医生要认真倾听患者的主诉，疾病发生时间及过程。认真检查，明确诊断，及早治疗。

临床诊断模式 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年3月~2010年12月3643例门诊、住院患者。男1324例,女2319例,年龄介于19到74岁,平均38.3岁。

1.2 方法

1.2.1 仪器

罗氏E2010全自动电化学发光分析仪,试剂及标准品由罗氏公司提供。

1.2.2 检测方法

采集观察对象空腹静脉血3-4mL,避溶血和乳糜血,及时分离出血清后上机进行检测。

1.3 统计学处理

按5项结果升降出现的各种组合进行统计,率的比较采用卡方检验。

2 结果

2.1

5项甲状腺激素每种组合出现频率3643份标本共形成71种组合,每种组合出现的频率见表1。从表1可见:排列在前五位的分别是(组合1)5项指标均正常:1657例,占45.48%;(组合2)TSH降低,其余4项均升高:269例,占7.38%;(组合3)TSH降低,其余4项均正常:238例,占6.53%;(组合4)TSH升高,其余4项均正常:159例,占4.36%;(组合5)TSH降低,T3、FT3及FT4升高,T4正常:146例,占4.01%。排列在前5位的组合共占了67.77%,其他的89种组合共占32.23%。

2.2 各指标在诊断甲状腺功能异常的阳性率见表2。

2.2.1

在诊断甲亢方面,五种指标的阳性率从高到低分别是TSH降低(27.31%)>FT3升高(16.91%)>FT4升高(16.55%)>T3升高(14.08%)>T4升高(7.99%),经卡方检验,P<0.05,有统计学意义,TSH降低的阳性率高于其他检验指标。

2.2.2

在诊断甲低方面,五种指标的阳性率从高到低分别是TSH升高(20.72%)>FT4降低(11.61%)>FT3降低(10.38%)>T4降低(10.29%)>T3降低(9.11%),经卡方检验,P<0.05,有统计学意义,TSH升高的阳性率高于其他检验指标。

注:*代表与其他四个参数的阳性率进行卡方检验P值<0.01

注:↑:升高;-:正常;↓:降低

3 结论

甲状腺功能异常是一组常见的临床病症,典型的甲亢或甲低因临床症状明显比较好诊断,但亚临床甲状腺疾病常因症状不明显易被误诊,此时实验室的辅助诊断就尤为重要。

虽然FT3、FT4分别仅占0.1~0.3%和0.02~0.05%,但只有FT3、FT4才能进入靶细胞发挥作用。而且,FT3、FT4不与血浆蛋白结合,不受血浆蛋白浓度和结合力的影响,因此在反映甲状腺功能紊乱上,FT3、FT4的灵敏度更优于T3、T4。在甲亢时,脱碘酶活性升高,使T4转变为T]3增多,所以在灵敏度方面,FT3>FT[24。在甲低时,甲状腺激素负反馈地调节TSH分泌增多,从而促进T3合成与分泌增加,又因代谢的需要,低活性的T4脱碘生成高活性的T3量增多,因此甲减时,T4下降较T3明显,部分患者T3值下降不明显或趋于正常[3]。从表2的数据来看,诊断甲亢的有效指标依次是:TSH降低>FT3升高>FT4升高>T3升高>T4升高;诊断甲低的有效指标依次是TSH升高>FT4降低>FT3降低>T4降低>T3降低。

在上述的5项指标中,TSH作为下丘脑-垂体-甲状腺调节系统的主要调节激素,血中甲状腺激素水平的变化,可负反馈地导致血清TSH水平出现指数方级的显著改变,有数据表明FT4改变2倍,TSH数值变化100倍,而且TSH不和血浆蛋白结合[4,5]。因此,在反映甲状腺功能紊乱上,血清TSH是比甲状腺激素更敏感的指标。

参考文献

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临床放射影像诊断保证方案 篇5

第一章

总则

第一条

为提高医用Ｘ射线诊断质量，保障受检者、放射工作人员和公众的健康与安全，根据《放射性同位素与射线装置放射防护条例》，制定本规定。

第二条

本规定适用于中华人民共和国境内，一切使用医用Ｘ射线诊断设备的单位和个人。第三条

国家对医用Ｘ射线诊断的放射卫生防护及影像质量保证实行监督管理。第四条

医用Ｘ射线诊断工作单位必须接受县级以上人民政府卫生行政部门的监督与指导。必须采取有效措施，提高影像质量；减少重拍率、误诊率及漏诊率；注意受检者的屏蔽防护，减少和控制受检者的照射剂量，做好放射卫生防护及影像质量保证工作。第二章

许可证件申请与管理

第五条

凡从事医用Ｘ射线诊断工作的单位必须事先向所在地县以上人民政府卫生行政部门办理申请手续，经审查合格，领取《射线装置工作许可证》后，方可从事许可范围内的工作。

第六条

新建、扩建和改建的Ｘ射线机房，在场址选择、建筑设计、防护设施等方面，必须符合国家有关法规和标准的要求。必须按规定的程序接受县以上人民政府卫生行政部门预防性审查和竣工验收。

第七条

凡申请从事医用Ｘ射线诊断工作的单位、个人，必须具备以下基本条件：

（一）、具备与所开展的Ｘ射线诊断项目相适应的场所，设施和防护性能合格，运行指标满足所开展诊断项目要求的设备。

（二）、具备人民政府卫生行政部门确认的相应专业技能、熟悉防护知识，健康条件合格，并取得《放射工作人员证》的工作人员。

（三）、设有放射防护组织或专（兼）职放射防护人员，并建立工作人员及受检者防护和质量保证管理制度。

第八条

医用Ｘ射线诊断设备安装完毕后，必须经省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门指定的机构进行验收检测。证明其主要运行指标及防护性能符合国家有关标准，领取《射线装置工作许可证》后，方可投入临床使用。

第九条

颁发《射线装置工作许可证》的人民政府卫生行政部门按有关规定对持证单位及个人进行定期核查，核查情况记录在许可证的附本上。

第十条

从事医用Ｘ射线诊断工作的单位或个人，需要变更许可范围或终止放射工作前，应及时到原审批部门办理变更或注销手续。

第三章

受检者的防护

第十一条

临床医师和放射科医师，在获得相同诊断效果的前提下，避免采用放射性诊断技术，合理使用Ｘ射线检查，减少不必要的照射。

第十二条

从事Ｘ射线诊断工作的单位，必须建立和健全Ｘ射线检查资料的登记、保存、提取和借阅制度。不得因资料管理及病人转诊等原因使受检者接受不必要的照射。

第十三条

对婴、幼、儿童、青少年的体检，不应将Ｘ射线胸部检查列入常规检查项目；从业人员就业前或定期体检，Ｘ射线胸部检查的间隔时间一般不少于两年；接尘工人的Ｘ射线胸部检查间隔时间按有关规定执行。

第十四条

临床医师和放射科医师尽量以Ｘ射线摄影代替透视进行诊断。未经省级人民政府卫生行政部门允许，不得使用便携式Ｘ射线机进行群体透视检查。

第十五条

对育令妇女的腹部及婴幼儿的Ｘ射线检查，应严格掌握适应症。对孕妇，特别是受孕后８—１０周的，非特殊需要，不得进行下腹部Ｘ射线检查。

第十六条

放射科医技师必须注意采取适当的措施，减少受检者受照剂量；对受检者邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。

第十七条

候诊者和陪检者（病人必需被扶持才能进行检查的除外），不得在无屏蔽防护的情况下在Ｘ射线机房内停留。

第四章

Ｘ射线诊断的质量保证

第十八条

各医疗单位和Ｘ射线诊断科（室），必须按照医院分级管理标准要求，建立科室质量保证组织和制订本单位的Ｘ射线诊断质量保证方案（下称“质保方案”），质保方案的实施情况作为医院评审和放射科（室）临床科（室）考绩的重要依据。

第十九条

各医疗单位的Ｘ射线诊断科（室），应建立各Ｘ射线检查系统的评片标准和严格的评片制度；废片及重拍片要有记录，并作出原因分析；提出改进措施。

第二十条

Ｘ射线诊断报告书写的内容和格式由医疗单位制定出一定的规范，并有审定和签发制度。市（地）级以上医院放射科的诊断报告必须由主治医师以上的人员或主任授权的高年资住院医师签发。

第二十一条

Ｘ射线诊断科（室）应有质量保证工作的各种记录、质量控制检测胶片等资料。至少保存五年，并定期进行分析和评价。

第二十二条

各单位购置Ｘ射线诊断设备时，应根据拟开展的诊断项目，对Ｘ射线诊断设备提出明确的要求。在设备订购合同上，应对防护及影像质量性能指标，安装调试及验收检测提出要求。

第二十三条

各单位使用Ｘ射线诊断设备应由生产厂家或通过考核合格持有省级以上卫生行政部门签发的资格证书的专业技术人员安装。生产单位应提供产品合格证，安装者出具安装调试报告。

第二十四条

县级以上人民政府卫生行政部门对使用中的Ｘ射线诊断设备，应每年进行一次状态检测。设备进行重大维修或更换零部件后，必须进行验收检测，达到规定的指标方可继续使用。Ｘ射线诊断科（室）应对成像设备及器材定期地进行稳定性检测。

第二十五条

各级医疗单位应将Ｘ射线诊断设备的订购合同、产品说明书、各种检测和维修记录建立档案并长期保存。第五章

放射工作人员的管理与培训

第二十六条

从事医用Ｘ射线诊断的工作人员，必须按有关规定的要求，在县级以上人民政府卫生行政部门指定的医疗卫生机构进行就业前体检及定期体检，并建立健康档案；按规定接受个人剂量监测，并建立个人剂量档案。

第二十七条

从事医用Ｘ射线诊断的工作人员，必须具有相应的专业技术和文化水平。必须掌握放射防护技术和管理法规知识，并经县级以上人民政府卫生行政部门指定的机构考核合格。

第二十八条

Ｘ射线诊断科（室）的所有工作人员应根据其在质量保证方案中所负的责任，接受相应的专业培训。

第六章

罚

则

第二十九条

凡未按要求对Ｘ射线诊断设备进行防护性能监测及运行质量控制，或Ｘ射线诊断设备不符合标准，又不进行校准和维修的单位，县级以上人民政府卫生行政部门可酌情给予警告、限期改进及吊销许可证等行政处罚。

第三十条

经检测发现Ｘ射线诊断设备存在严重问题时，县级以上卫生行政部门可令其限期改进、停止使用，对危及人员健康的，可按国家有关规定处以罚款。

第三十一条

放射诊断工作单位对上述处罚不服的，在接到通知书之日起十五日内，可以向上一级卫生行政部门申请复议，但对停止使用的决定，应立即执行。对复议结果不服的，在收到复议书之日起十五日内，可向人民法院起诉；对行政处罚不履行又逾期不起诉的，由决定处罚的人民政府卫生行政部门申请人民法院强制执行。

第七章 附

则

第三十二条

本规定中下列用语的含义：

１、Ｘ射线诊断科（室）：包括医院放射科（室）或临床放射科以及使用Ｘ射线诊断备从事疾病诊断或各种人体检查的科（室）。

２、Ｘ射线诊断质量保证：Ｘ射线诊断科（室）为获得稳定的高质量医学影像，同时又使人员受照剂量和所需费用最低所采用的系统行动。

３、Ｘ射线诊断质量保证方案：为保证Ｘ射线诊断的质量和诊断效果而设计的有组织的整体方案。

４、验收检测

新设备安装完毕后或现有设备进行重大维修后，为鉴定其是否符合约定指标而进行的检测。

５、状态检测

为评价设备状态或识别稳定性检测结果超出控制标准的原因而进行的检测。

６、稳定性检测

为确定Ｘ射线诊断设备或在给定条件下形成的影像，相对于一个初始状态的变化是否仍在允许的变化范围内，或为鉴别设备性能及影像形成过程的早期变化而进行的检测。

第三十三条

本规定由国务院卫生行政部门负责解释。

第三十四条

本规定自发布之日起施行。

附件：Ｘ射线诊断的放射防护监测方法

１、主题内容与适用范围

本方法适用于医用诊断Ｘ－射线卫生防护监测。不适用于影像质量控制检测。

２．透视用Ｘ－射线机及机房的监测

２．１监测项目

２．１．１受检者入射空气比释动能率；

２．１．２Ｘ－射线管头组装体泄漏辐射水平；２．１．３工作人员防护区杂散辐射水平；

２．１．４焦台距；

２．１．５准直系统；

２．１．６受检者候诊部位的辐射水平；

２．１．７机房外环境辐射水平；

２．１．８透视机使用非“常断式开关”时，有无限时装置；

２．１．９为正确评价上述指标，验收或某些指标不合格时，必须加测管电压，必要时应检测管电流及半值层。

２．２监测及评价方法

２．２．１受检者入射空气比释动能率

２．２．１．１所需设备

（１）经刻度的低能剂量笔或电离室和适当的测读仪器；

（２）标准水模；

（３）测试架。

２．２．１．２使用普通荧光屏进行透视的Ｘ射线机的测量步骤；

（１）将剂量笔置于诊视床上中心线处，用透视的方法将剂量笔设定在荧光屏中心。调节限光器，使照射野略大于剂量笔的尺寸。锁定荧光屏和Ｘ射线管头组装体，用胶布标记剂量笔此时的位置；

（２）将剂量笔取下，充电调零后再放到刚才的位置上；

（３）用７０ＫＶｐ，３ｍＡ的条件透视适当时间，使剂量笔的读数达到满刻度值的５０％～１００％；

（４）读出剂量计读数Ｋ，并按下式对其进行照射时间、刻度系数及能量响应的校正：

Ｋ＝Ｃ1·Ｃ2·Ｋ。·６０／ｔ

（１）

其中Ｋ为透视空气比释动能率，ｃＧｙ／ｍｉｎ；

Ｃ1为刻度系数；

Ｃ2为能量响应校正系数；

ｔ为测量时间，秒。

２．２．１．３使用影像增强器，Ｘ射线管头组装体在床下的Ｘ射线机的测量步骤；

（１）、（２）同２．２．１．２；

（３）在剂量笔的正上方放置一高度为５ｃｍ的测试架，架上放置充水的标准水模将影像增强器放在床上５０ｃｍ处，由小到大调节照射野，使其恰为影像增强器的外切正方形。

（４）如果被测Ｘ射线机没有亮度自动控制装置，用７０ＫＶｐ，ｌｍＡ进行照射。如果有亮度自动控制装置，则在自动控制状态下照射。照射时间根据剂量笔的量程决定，使剂量笔的读数达到其满刻度的５０％～１００％。在这种情况下测得的值称为“标准空气比释动能率”；

（５）将剂量计读数进行如２．２．１．２（３）相同的校正。２．２．１．４使用影像增强器，Ｘ射线管头组装体在诊视床上的Ｘ线机的测量步骤；

全部测量步骤同Ｂ，只是将剂量笔放在床上３０ｃｍ处，标准水模放在剂量笔下方。照射野由小调大，刚刚布满监视器（影像增强器的外切正方形）。２．２．１．５结果评价；

有用线束进入受检者皮肤处的空气比释动能率不得大于５ｃＧｙ／ｍｉｎ。２．２．２Ｘ－射线管头组装体的泄漏辐射２．２．２．１所需设备；巡测仪，卷尺

２．２．２．２测量步骤：

（１）将照射野关到最小，如果不能达到零，则应在照射野内放置４ｍｍ厚的铅板；

（２）将透视条件调节到７０ＫＶ，３ｍＡ。用巡测仪在管头组装体后方及荧光屏上、下、左、右，距焦点１米处巡测其泄漏辐射水平。如泄漏辐射的空气比释动能率低于５０μＧｙ／ｈＲ则可以不进行严格的监测；

（３）如巡测结果表明，泄漏辐射的空气比释动能率高于５０μＧｙ／ｈＲ，将管头组装体从诊视床上卸下，用４ｍｍ铅板堵住出线口，用巡测仪测量如图１所示的三个平面上的泄漏辐射水平。每一平面测８点，间隔４５°。图１

管头组装体泄漏辐射测点示意图（略）２．２．２．３评价方法：

我国医用诊断Ｘ－射线防护标准要求，在最高管电压，最大管电流条件下（目前我国生产的Ｘ－射线机为１００ＫＶ，２．８ｍＡ），泄漏辐射水平不得超过１０００μＧｙ／ｈＲ。为防止万一损坏设备，除验收检测外可以在常用条件（７０ＫＶ，３ｍＡ）下测量。如测得的漏射空气比释动能率不超过１２０μＧｙ／ｈＲ即可认为合格。２．２．３工作人员防护区杂散辐射水平２．２．３．１所需设备：巡测仪，卷尺，标准水模２．２．３．２测量步骤：

立位防护区杂散辐射水平测量步骤

（１）将Ｘ－射线机设在立位状况。将测试用标准水模灌满水后，放在高于地面１１５０ｍｍ的架子上，模体贴近荧光屏；

（２）将线束中心对准水模中心，设台屏距为２５０ｍｍ。在透视条件下调节遮光器，使照射野为２５０ｍｍ×２００ｍｍ。锁定荧光屏位置；

（３）按图２所标位置，测量７０ＫＶ，３ｍＡ照射条件下，荧光屏前２００ｍｍ（荧光屏到探测器灵敏体中心的距离）的平面上１３点的空气比释动能率；

（４）机器及水模位置不变，改用该单位，该台Ｘ－射线机的常用透视条件进行照射，再测一次；２．２．３．３如该台Ｘ－射线机也做卧位透视，则还应测量卧位透视防护区杂散辐射水平。测试时的机器位置，水模放置，防护区及测试点分布见图３。图２

立体透视防护区杂散辐射水平测试平面示意图（略）图３

卧位透视防护区杂散辐射水平测试平面示意图（略）２．２．３．４评价方法：

一般情况下应根据医用诊断Ｘ线卫生防护标准进行评价。当工作量特别小时，应考虑每年实际曝光时间，酌情放宽。

使用影像增强器进行遥控透视或特殊检查的Ｘ－射线机可不测本指标或不按该标准对直接透视Ｘ射线机的要求进行评价。２．２．４焦台距２．２．４．１所需设备：

两只细金属丝做成的园圈，其中大圈直径为小圈的两倍；卷尺；透明胶带。２．２．４．２测量步骤：

（１）将小圈贴在透视床中间，大圈贴在荧光屏入射面中心；

（２）在透视条件下将荧光屏从贴近透视床处慢慢向远处拉，同时调整荧光屏的位置，使两圈图象重合，这时锁住荧光屏位置；

（３）测量透视床面到荧光屏入射面的垂直距离。根据几何学原理，这一距离与焦台距相等。２．２．４．３评价方法：

根据标准要求，焦皮距（与焦台距相等）不得小于３５０ｍｍ。２．２．５准直系统

２．２．５．１所需设备：

（１）带刻度尺的准直测试板；

（２）标准水模；

（３）测试架；

（４）钢卷尺。

测试程序２．２．５．２使用普通荧光屏的Ｘ射线机的测量步骤

（１）将荧光屏推到距诊视床最近处，将照射野设置为最大。这时，照射野应小于荧光屏。

（２）在透视条件下，慢慢将荧光屏往远处拉，当最大照射野等于荧光屏大小时，销住荧光屏位置；

（３）测量这时的床面到荧光屏后面板（与受检者身体接触的平面）的距离；

（４）将照射野缩小到１．５ｃｍ×１．５ｃｍ，测量照射野中心到荧光屏中心的距离。２．２．５．３使用影像增强器的Ｘ线机（影像增强器在床上）

（１）核查影像增强器与床下的Ｘ线管头组装体，看它们是否同步移动；

（２）将充水的标准水模放在床上，上面放置准直测试板。板上的圆点标记放在受检者的右肩部位；

（３）将影像增强器放到距床面最近处，照射野放到最大，在透视条件下，将影像增强器的中心对准测试板的中心，锁定影像增强器；从ＴＶ监视器中观察可以从影像中看到的最大刻度值；

（４）在测试板上方放置一只装有胶片的，２０ｃｍ×２５ｃｍ的片匣，在透视条件下照射适当的时间，使冲洗后的胶片的光密度为０．７～１．５；

（５）冲洗胶片，比较胶片上影像的照射野尺寸与ＴＶ监视器中看到的测试板刻度；

（６）将影像增强器拉到距床面最远处，把测试板放在测试架上，尽量靠近影像增强器的入射面（中间留一可以插入胶片匣的缝）；

（７）在透视条件下，将测试板中心与影像增强器中心对准。从ＴＶ监视器中观察透视影像尺寸；

（８）将装有胶片的２５ｃｍ×３０ｃｍ的片匣放到测试板上方，在透视条件下，照射适当的时间，使冲洗后的胶片光密度为０．７～１．５；

（９）冲洗胶片，比较胶片影像的照射野尺寸与ＴＶ监视器中透视影像尺寸。２．２．５．４使用普通荧光屏的Ｘ线机的测量结果评价

（１）中心偏差应不大于焦点到荧光屏距离的１％；（约为８ｍｍ）

（２）当最大照射野的尺寸与荧光屏大小一致时，荧光屏的入射面板到诊视床的距离不小于２５０ｍｍ。

２．２．５．５使用影像增强器的Ｘ线机测量结果评价

（１）透视影像的直径应接近影像增强器直径，其缩小量应不大于１ｃｍ；

（２）照射野的长和宽不应比影像增强器大出焦点到增强器输入面距离的３％，最大不超过１０％，较好的设备可达到１ｃｍ以内。

（３）照射野的中心与影像增强器的中心偏差不应大于焦点到增强器输入面距离的１％。２．２．６受检者候诊部位的杂散辐射水平

本管理规定第十七条中规定，候诊者和陪同检查者（病人必须被扶持才能进行检查的除外），不得在无屏蔽防护的情况下在Ｘ－射线检查室内停留。

为受检者候诊设立的屏蔽区的辐射水平应不高于５０μＧｙ／ｈＲ。２．２．７透视机房的环境辐射水平２．２．７．１所需设备：巡测仪２．２．７．２测量步骤：

按照“立卧位防护区杂散辐射水平”的监测规范设置监测条件（水模及照射条件）；

根据机房条件及周围人员居留情况设置监测点，一般应监测以下各点

（１）透视室门外，高１．３米，距门 ５ｃｍ处；

（２）邻室墙外５ｃｍ，距Ｘ－射线机头最近处或其它辐射水平最高处；

（３）窗外，高１．３米，距墙面５ｃｍ处，或相同高度距离更远的位置上，辐射水平最高处。

（４）为寻找防护薄弱环节，提供防护最优化的措施时，可以监测诸如门缝之类人员不可能停留的位置，但不能作为评价该射线装置工作场所是否合格的标准。２．２．７．３评价方法：

机房周围的辐射水平评价必须与实际曝光时间（或工作量）相联系。大医院机房周围的辐射水平应低于５μＧｙ／ｈＲ，机房窗外人员很少接近或通过的区域，可采用１／１６的居留因子，则可限制在５０μＧｙ／ｈＲ。３一般摄影机及机房的监测３．１监测项目３．１．１Ｘ－射线管头组装体的泄漏辐射；３．１．２固有滤过及附加滤过；３．１．３限束装置；３．１．４Ｘ－射线摄影机房的环境辐射水平。３．２监测及评价方法３．２．１Ｘ－射线管头组装体的泄漏辐射；

摄影用Ｘ射线机的结构一般与透视机相同，检测方法相同。当同类管头组装体已测泄漏辐射的情况下，可不再重复测量。

３．２．２固有滤过及附加滤过

可采用与铍窗Ｘ－射线管对比的方法，测量Ｘ－射线束的第一半值层。实测时，根据测量半值层时的管电压及测得的半值层判断其固有滤过是否不低于要求值（见表１）。

此外，２００ｍＡ以上的Ｘ－射线机还应检查是否具备有０．５ｍｍ，１．０ｍｍ，２．０ｍｍ铝当量的附加过滤板。表１－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

管电压（ＫＶｐ）

｜

最小半值层（ｍｍＡ）－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－设计工作范围｜测量电压｜专用牙科机｜其它Ｘ－射线机－－－－－－｜－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－

低于５０｜

３０

｜

１．５

｜

０．３

｜

４０

｜

１．５

｜

０．４

｜

４９

｜

１．５

｜

０．５ ５０～７０｜

５０

｜

１．５

｜

１．２

｜

６０

｜

１．５

｜

１．３

｜

７０

｜

１．５

｜

１．５

７０以上｜

７１

｜

２．１

｜

２．１

｜

８０

｜

２．３

｜

２．３

｜

９０

｜

２．５

｜

２．５

｜１００

｜

２．７

｜

２．７

｜１１０

｜

３．０

｜

３．０

｜１２０

｜

３．２

｜

３．２

｜１３０

｜

３．５

｜

３．５

｜１４０

｜

３．８

｜

３．８

｜１５０

｜

４．１

｜

４．１－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

３．２．３限束装置

根据标准要求“必须提供能调节有用线束矩形照射野的装置”。

为防止出现废片，造成对受检者的重复照射，要求光野与照射野重合一致。３．２．４Ｘ－射线摄影机房的外环境辐射水平３．２．４．１所需设备：巡测仪或热释光剂量仪３．２．４．２监测步骤：

（１）确定照射方向

①如Ｘ－射线机有可能向待测方向投照，应先将Ｘ－射线机头转向朝此方向照射。如无此情况，放在通常使用的照射方向；

②监测点选择同“透视机房”另加操作人员位置。

③在８０Ｋｖｐ，３０ｍＡ，５Ｓｅｃ照射条件下，测量待测点的比释动能率Ｋ，μＧｙ／ｈＲ；

④将Ｋ值除以１０８０，可得每１００ｍＡｓ的曝光量，在待测点的空气比释动能，然后，根据该摄影机房的年曝光量估计人员受照剂量。

⑤用热释光剂量计进行监测时，可将剂量计置于待测点，测量一个月的累积空气比释动能。３．２．４．３评价方法：

在上述条件下用巡测仪测得操作位的Ｋ值不得超过３００μＧｙ／ｈＲ。机房周围的Ｋ值不得超过３０μＧｙ／ｈＲ。

临床诊断与放射线检查 篇6

关键词 临床诊断 放射线检查

临床诊断是治疗疾病的先决条件，治愈疾病的前提，惟有作出正确的诊断正确的治疗才能进行。现代医学各种临床诊断手段均取得长足进步。过去未能发现的许多病例，在先进诊查手段的互相配合下得到早期发现，其中放射线检查在现代医学诊断中占有举足轻重的地位。近几年放射线诊断取得了迅速发展，为临床诊断作出了一定贡献。笔者试就放射线诊断以及临床诊断及两者的关系进行论述。

诊断是用医学科学的方法对疾病的表现所作出的辩证逻辑的结论。也就是将问诊、体格检查、实验室以及特殊检查结果，结合医学知识和临床经验，再经过综合、分析、推理对所获得的有关健康状态和疾病本质的判断。诊断的目的是为了防治疾病，使病人恢复和增进健康。诊断能否正确取决于检查是否周详、准确，思维过程是否符合疾病本身的发展进程。

在临床工作中，必须重视诊断，尤其是早期诊断。只有尽早地诊断疾病，才能得以及时的治疗；迟延和错误的诊断必然会使疾病由潜伏状态发展到出现临床症状，由轻症转为重疾，由单一的病变发展成多种复杂的并发症，甚至危及生命。诊断基本方法包括询问病史、体格检查、实验室检查以及放射线、心电图、超声、内镜等其他检查。其中实验室检查和放射线检查的应用最为广泛。放射线检查由于教学和临床工作的需要以及其自身的发展，已成为一门独立的学科，并因其迅速的发展丰富了临床检查的手段，从而对一些早期的隐匿性疾病提高了诊断水平。

放射线检查相当于临床上的直接望诊。普通望诊只能看到人体各部的外形和表面变化，而放射线检查则可看到内脏器官以及骨骼等的解剖结构与部分功能状态。放射线检查与病理检查有相似之处，二者均可观察人体结构和器官的变化，以了解其病理性质。但二者也有不同之处，如病理学除可观察大体病理改变外，还能用显微镜研究细胞和组织结构，但病理学只能在离体器官和组织上进行观察，却不能研究活体器官；而放射线检查却能研究活体器官的形态和功能，从而通过观察到的影像来推测其病理性质。放射线检查与化验检查也不相同，后者是对所送标本进行客观检查，所得结果供临床诊断参考；而放射线检查则一般须提出具体的诊断意见。在做放射线诊断结论时，必须在系统、周密调查和对各种材料综合分析后，才能提出正确的结论。临床医生若忽略应做的体检及必要的实验室检查，单纯依赖放射线检查来诊断，易得出片面的结论；同样放射科医生单凭放射线所见，而不结合病史、体检和有关的化验结果即做出结论，也是不全面的。正确的诊断必须尊重客观，必须经过唯物辩证的思维才能得出。

随着临床医学研究方法学、医学统计学、临床流行病学、计算机互联网等学科和技术的迅速发展，循证医学（EBM）正在迅速兴起。循证医学是指在疾病的诊治过程中，将个人的临床专业知识与现有的最佳的研究证据、病人的选择结合起来进行综合考虑，为每位病人做出最佳的医疗决策。同时患者的积极参与是循证医学的重要内涵，他们对诊疗决策的期望、要求、合作是医务工作者必须时时关注的课题。在医学影像学新方法、新技术层出不穷的今天，我们必须重视，进而发展循证医学影像学，根据EBM的理念进行医学影像学的诊断性、介入治疗性试验和文献评估。

循证医学(EBM)是最好的临床研究证据与临床实践(临床经验、临床决策)以及患者价值观(关注，期望，需求)的结合；是运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗病人。EBM强调医师应深思熟虑地将目前所得到的最佳证据，用于对每一个患者进行健康服务时的决策。使提供的医疗服务建立在目前所能获得的证据基础上。EBM旨在将经验医学上升到遵循证据的医学科学，被誉为21世纪的临床医学。目前，EBM的应用领域已从最初的临床医学，扩展到医学教育、医疗卫生决策、医疗保险、预防医学、社会医学、心理学、药学、卫生经济学和医疗服务购买等诸多领域。EBM的概念已被医学界的主流思潮、病人和各级政府广泛接受。

在伦琴于1895年发现X线后的100多年中，大部分影像是以各种模拟的方式记录在X线片上的。自20世纪70～80年代CT和MRI先后问世后，提示了平片数字成像的可能。在今天，除传统的X线片仍是成像中最常用的方法外，21世纪后计算机技术的爆炸性发展及正在兴起的图像存储与传输系统等几个重大因素将会对成像产生深远的影响。CT提供了更高的软组织对比分辨率和无重叠的轴面断层，显著地扩大了人们对X线和解剖关系的认识。MRI对放射学最大的影响很大程度上在于它阐明了心脏的形态和优点，由于它的无射线及能多方位显示病变的优点，对于了解胸部体、肺循环中的血管、胸壁、膈肌区的情况及肺尖和臂丛的关系也有很大作用，对于纵隔病变的定位和定性作用也是肯定的。然而必須指出的是，不论检查仪器如何先进，也均有其适应范围和局限性，临床工作者切不可盲目依赖仪器检查，而忽视病史与体格检查这两项基本的、行之有效的方法。在临床工作中必须学习、运用辩证唯物主义的观点去观察病情，分析表现，透过临床现象探索疾病的本质。全面考虑问题，警惕主观臆断，以免“一叶障目，不见森林”，防止漏诊、误诊的发生。

参考文献

1 肖志英，刘艺鸣，李阵平.诊断学理论与实践.Journal of Diaqnostics Concets&Practice，2006，（4）.

临床诊断模式 篇7

临床诊断学作为高等医学教育临床医学专业所学课程的重要组成部分,是为临床医学专业的学生从基础医学各学科过渡到临床医学各学科而设立的一门实践性非常强的课程,是连接基础医学与临床医学的桥梁。然而临床诊断学教学课时偏少,讲授的内容却涵盖临床医学的各门学科,知识庞杂,教学难度较大。在传统的临床诊断学教学中,实践教学内容比较单一,不利于学生临床实践能力的提高,且学生缺乏学习主动性,过分依赖于教师的讲授,实践能力较差。PBL教学法将以教师为中心转变为以学生为中心,充分调动了学生的学习主动性;而CBL教学法则可提高学生思考、分析和解决问题的能力。但是,PBL和CBL教学法均有自身的优势和不足,两者的有机结合对于培养实用型临床专业人才具有重要意义。因此,我们在教学中应灵活掌握、综合运用,努力把这两种教学方法的优势发挥到最大,逐步寻找出一种适合学生发展的教学模式。为提高临床诊断学的实践教学效果,我们在台州学院医学院2013级临床医学专业学生的临床诊断学实践教学中采用PBL与CBL教学法结合的教学模式,收到了良好的教学效果,现报告如下。

1对象与方法

1.1研究对象

随机选择台州学院医学院2013级临床医学专业两个教学班的128名学生作为研究对象,并随机将其分为实验组(64人)和对照组(64人)。两组学生在临床诊断学实践教学中均使用相同的实践教材、实践教学大纲、授课计划,学时数也相同。

1.2教学方法

对照组采用传统教学法,即预先将实验目的、原理和操作步骤、注意事项等写在黑板上,由实验指导教师讲一遍,配以适当的演示,然后由学生按照既定的模式操作一遍。实验组则采用PBL结合CBL教学法,具体如下。

1.2.1精选实验内容临床诊断学实验课学时相对于理论课少。为了加强对学生实践、创新能力的培养,我们对验证性实验进行精选、合并,减少验证性实验,增加设计性和综合性实验。

1.2.2前期准备在授课活动前一周,首先告知学生下一次课程的教学内容,要求学生根据教材内容进行预习。教师要详细说明本次教学计划和过程,并在正式授课前预演一次,在预演过程中明确根据病例设计的问题是否实用,能否激发学生运用所学知识查阅资料、分工合作并进行讨论。

1.2.3教学步骤(1)案例选择。教师根据教学大纲选择合适的案例,在选择案例时必须注意实用性,要能激起学生的学习兴趣,还能让学生掌握大纲要求的重点内容,而且必须与执业医师资格考试紧密结合。通过网络和附属临床医院收集合适的案例,也可将现有的临床案例改编或根据教学目的自行设计。案例的选择应遵循以下原则:(1)按照实践教学大纲规定的内容选择临床常见的、多发的疾病,如肺炎、胃炎、结核、肿瘤等;(2)尽量选用近期来自临床的实际案例,如果是学生亲自接触过的案例更好;(3)尽可能完善所选案例的实验室检查、影像学检查等资料,也可使用视频资料,使疾病的症状、体征更具启发性;(4)较为翔实地记录所选案例的诊疗过程,使学生经过思考,能运用所学的临床相关知识初步推断出正确结论。

(2)提出问题。在实施过程中,教师不以讲授为主,而主要是提出问题。根据教学目标及案例,课前师生一起提出问题或教研室教师共同讨论后提出问题,教师提前1周将案例及问题发给学生。设置合适的问题是PBL教学的关键,它关系着整个教学过程能否成功。针对教学大纲来设计问题,有的问题可以在教科书中找到相应的答案,有的则需要通过查阅学术期刊才能总结出合适的答案。

(3)学生分组。在实验组学生中选出8名工作能力较强的学生为小组长,其余学生随机平均分成8组。学生以小组为单位提前预习,引导学生进行自学,通过参考书、图书馆及网络来查阅文献及相关资料,为上课讨论做准备。在教师的帮助下,抽取优秀学生进行模拟病人的培训,经过系统化培训后,这些学生能准确、逼真地扮演各种特定的病人,如不同疾病、不同年龄、不同职业、不同文化程度的病人。最后进行场景式教学,由学生扮演医生,针对模拟病人进行问诊、查体、病历书写等,或者由教师带领学生进行床旁问诊,通过与真实病人的交流来获取病史资料。

(4)分组讨论。各组学生在小组长的组织下,针对收集的案例信息及问题进行讨论分析,共同解决案例中的问题,并做好记录。上课时各小组分别选派1名代表回答问题,其余组根据情况补充及纠错,并组织学生讨论。经过查阅资料、小组讨论后,全体学生集中在一起,将自己获取的知识和想法与其他学生进行讨论,相互倾听、相互学习,在讨论过程中提出新的问题并加以解决。为了控制讨论的方向,教师可适当参与讨论,对于讨论过程中学生新提出的专业问题要适当讲解,使讨论顺利进行。教师应设置具有启发性的问题,提供相关的资料和资源,引导学生提出相关的、更为细化的问题以及解决问题的方法。

(5)总结和评价。讨论结束后,教师根据学生的发言进行总结,并对各小组做出全面、客观及公正的评价。教师总结时要对新课的内容进行讲解和梳理,强调重点内容,对学生遗漏的问题,结合执业医师资格考试大纲着重强调,并从多方面对学生的综合学习能力做出评价。综合学习能力评价应包括学习的积极性、查阅资料能力、实践操作能力、小组讨论时的表现、诊断报告、临床病历书写等,主要目的是帮助学生发现自身的优缺点,促进其综合学习能力的提升。

1.3评价方法

实验组及对照组在期末进行临床诊断学实践操作技能考试,成绩实行百分制。根据学校每学期期末统一组织的对各课程教师的评优活动,比较临床诊断学教师评优率。

1.4临床诊断学课程满意度调查问卷[6]

课程结束时,以无记名形式向实验组和对照组学生发放临床诊断学课程的满意度调查问卷,问卷内容包括是否激发了学习兴趣、是否提高了协作能力、是否增强了理论联系实际的能力、是否提高了表达沟通能力、是否提高了自学能力、是否提高了创新实践能力、是否提高了文献检索能力、是否提高了归纳总结能力、是否提高了分析及解决问题的能力9项内容,在同一时间要求学生当场填写“是”或“否”,并当场收回。共发放调查问卷128份,回收有效问卷128份,有效问卷回收率为100%。

1.5统计学分析

实践操作技能考试成绩采用SPSS 16.0统计软件处理并进行t检验,计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1实验组与对照组临床诊断学期末实践操作技能考试成绩比较(见表1)

结果显示,实验组临床诊断学期末实践操作技能考试成绩高于对照组(P<0.05)。

2.2实验组与对照组对临床诊断学课程的满意程度及教师评优情况的比较(见表2)

结果显示,实验组对课程的满意度及教师的评优率显著高于对照组(P<0.05)。

2.3两组对各自教学效果评价的比较

实验组学生中认为PBL结合CBL教学法能激发学习兴趣,提高协作能力,增强理论联系实际的能力,提高表达沟通能力、自学能力、分析及解决问题的能力、创新实践能力、文献检索能力和归纳总结能力的人数显著多于对照组(P<0.05),见表3。

3讨论

临床诊断学包括问诊、症状学、体格检查、实验室辅助检查、病历书写等,内容繁多,各内容相对孤立、分散,面对内容繁多、概念抽象、专业性强的临床诊断学教学内容,不少临床医学专业学生往往抱着消极的态度对待学习,严重影响了教学和学习效果[7]。因此,传统的教学模式已不能适应新形势发展的需要。台州学院作为一所新升格的本科普通全日制医学院校,临床医学是其的主要专业,随着学校的升格、教育层次的提高,对临床医学的本科教学提出了新的、更高的要求。因此,需要我们在教学改革实践中与时俱进,大力推进教学创新,适应新形势发展的需要。

PBL结合CBL教学模式打破了传统“填鸭式”的教学模式,以结合知识点的案例为基础,提出问题,学生积极、主动地通过参考书、图书馆及网络查阅相关资料,寻求问题答案,然后在教师引导下进行讨论。在整个教学过程中,学生均处在轻松、主动的学习氛围中,从而能积极表达自己的观点,相互交流、相互讨论,并能得到教师的指导。在这种学习氛围中,学生的学习积极性得以提高,团体协作能力明显增强。学生通过对问题的探究,不仅获得了知识,文献检索、沟通及表达能力,自主学习能力,科研能力,创新能力等均明显提高,同时也掌握了问题的解决思路,达到“授人以鱼,不如授人以渔”的教学效果[8]。进行PBL教学时,教师可以认真总结学生未能解决好的问题,再以CBL教学形式进行讲授;而进行CBL教学时,教师未能涉及的问题,学生可在PBL教学时提出并集中讨论。教师将两种教学模式同时应用,能显著提高学生的临床诊断实践技能及综合学习能力,达到了提高临床诊断学实践教学质量的目的。我们的研究结果显示,PBL结合CBL教学法明显优于传统教学法,可显著提高教学效果和学生的综合学习能力,是一种有效的教学方法。虽然PBL结合CBL教学模式存在一定的局限性,但是PBL与CBL的有机结合能有效促进传统教学模式的改革,为培养适应医学发展需要的具有创新能力的高素质应用型医学人才提供了一条全新的途径。

传统“填鸭式”教学模式长期统治着教育界,学生长期被知识“填塞”,已经适应这种传统的教学模式,表现为自主学习能力较弱、学习积极性低,对PBL、CBL等新的教学法表现出不适应,甚至抵触[9,10]。因此,需要教师打破传统的教学模式,用更多的努力和耐心去引导学生主动学习,保证学生在课前就熟悉案例的相关内容,经过充分准备后再参与讨论,只有这样,才能保证整个讨论过程顺利进行。此外,学校还需要建设好相应的配套设施,这些资源是保证PBL、CBL等新型教学方法顺利实施必不可少的条件。

PBL结合CBL教学法对教师素质及师资力量也提出了更高要求[11]:(1)要求教师熟练掌握本学科及相关学科的知识,具备一定的临床知识,学会将临床案例与教材结合,并通过合适的方式展示给学生,加深学生对于理论的理解和记忆。(2)要求教师具有一定的课堂掌控能力,可随时调节讨论气氛,引导学生积极思考,促进学生灵活应用知识,做到计划性和灵活性的统一。教师应充分熟悉教学大纲和学生的学习能力,这样才能规划好学习重点和难点。同时,选择好恰当的案例,有针对性地开展讨论,因为讨论过程是PBL结合CBL教学模式的关键环节,教师必须熟悉案例,并能预测学生对该案例可能的反应。(3)教师不仅要熟练掌握本专业、本课程的内容,还应当扎实掌握相关学科的知识,并要具备提出问题和解决问题的能力、灵活运用知识的能力、控制课堂节奏的能力;不仅要对临床诊断学专业内容熟练掌握,还要不断更新知识,提高自身的教学能力、教学素质和临床实践水平。

本次教改研究表明,PBL结合CBL教学模式对临床诊断学实践教学改革发挥了积极作用,深受教师及学生的欢迎,在实际教学中取得了良好的效果,教师的自身素质和教学技能以及学生的临床诊断技能和综合学习能力都得到了很大的提升,值得在今后的教学工作中进一步推广。然而,PBL结合CBL教学模式中还存在一些问题,需要在实践中不断探索,使之成为更加科学、成熟、高效的教学模式。总之,我们只有在不断变化的教学环境中不断更新教学理念,不断进行教学方法改革,激发学生的学习主动性和兴趣,调动学生的积极性,才能培养出适应社会发展的合格人才。

参考文献

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[8]段显亮.PBL教学法在骨科临床实习教学中的应用探讨[J].中国民康医学,2014,26(23):101-104.

[9]安立.PBL教学法在呼吸内科临床教学中的应用[J].中国病案,2013,14(5):68-70.

[10]彭公永,周玉民.PBL教学法在呼吸科临床教学中的应用及体会[J].吉林医学,2015,36(1):200-201.

临床诊断模式 篇8

1 基本检查法

现在惯用的耳、目、口、鼻、手等感觉器官对病畜直接检查, 既是基本检查法。包括问、视、触、叩、测温等。条件较好的地方, 配有辅助的特殊检验法, 如化验室常规检查、动物试验等。直接检查法貌似陈旧、粗糙、简陋。但真正动用起来, 想达到心手相应、应付自如, 却是不容易的事, 需要反复实践, 积累经验并且在理论上钻研提高。认识来源于实践, 正确的诊断治疗方案来源于对病畜的调查研究, 利用直接的优势抓住对诊断最有意义的材料。有条不紊地进行问诊、视诊、触诊、嗅诊和测温等。

(1) 问诊。了解病畜初期情况, 找出是原发病或是继发病及其病原病因的线索。

(2) 视诊。中医有“望而知之谓之神”之说, 视诊是了解病畜全部情况, 即病的发生、发展和愈后, 要注意病畜的年龄体况、神经系统活动所表现出精神外貌、状况异常姿势行为。如:破伤风病、狂犬病、伪狂犬病[1]、醋酮病、膝盖骨脱位并等, 当时可确诊。腹痛病虽不能直接定为某种胃肠病, 但也是几种胃肠病的主症。如:中医所说“蹇唇似笑冷伤脾, 口吐清涎胃冷虚打尾伸腰痛可知, 回头观腹肠中痛, 鼻脓腥臭肺经亏”, 观看病畜大小便情况, 诊断泌尿系统病, 消化系统病也有重大作用。“肺与大肠相表里, 心与小肠, 肝与胆, 脾与胃, 肾与膀胱”, 意思是说肺与大肠同时病, 则说明此病难医, 愈后不良。其他以此类推, 了解了这些对病的轻重愈后均有很好的指导意义。

(3) 触诊。触诊是利用手掌手指手背甚至直接感觉, 检查患畜各部情况, 判定其温度、硬度、疼痛、形状、声响、活动和弹性、脉搏检查等, 有些病当时可确诊, 触诊对消化系统疾病诊断有重大作用。

(4) 嗅诊。该法虽然应用不广, 对呼吸出带臭的气味, 判定为呼吸系统疾病[2];带烂苹果味, 判定为酮体病;排粪带酸臭味, 判定为肠内容物含碳水化合物较多发酵所致。反刍食团, 有逼人不能忍的特殊味, 判定为患前胃迟缓病等, 较准确可靠。

(5) 叩诊, 嗅诊。是借助于简单的器械搜集与病情有关的资料, 它是直接检测循环呼吸系统新陈代谢等功能好坏, 可以显示出病不同阶段机体机能演变情况。也是愈后的依据。

(6) 测温。一般说器官有炎症或有传染、原虫病、体温均偏高, 未经治疗体温自降愈后不良, 低于常温的病, 愈后也不好。

总之, 运用对病畜的调查、观察、检查, 在临床实践中搜集丰富合乎实际的各项资料, 并客观描述和记载才有可能建立正确的诊断。

2 诊断步骤

2.1 初步诊断

把搜集的症状综合起来, 加以具体分析, 去伪存真再进行推理判断, 这是抽象的思维进行认识疾病本质的过程, 症状不同判断也不同, 症状虽同但轻重程度呈现的时机不同, 各种和个体差异, 其重要性也不一样。因此, 对症状必须仔细思考, 才能正确认症, 作出正确的诊断。

2.2 区别症状

分清主次, 从畜体组织结构所发生的量变、质变以判断疾病的存在。这些变化情况成为症状, 随着疾病的演变, 症状有规律的呈现, 这些症状有的表现明显, 突然出现;有的不明显甚至不显, 只要细致地观察, 按步骤检查可以找出线索。症状的分类方法很多, 如故有症状与偶然症状、功能症状与解剖症状。原发症状与继发症状前驱症状与后遗症状等, 一般分类如下。

(1) 示病症状。表现其特有, 并且其他疾病从不出现的症状, 如听诊心脏有拍水音, 即可判定为创伤性心囊炎。马来因点眼呈阳性反应, 即为马鼻疽病。

(2) 局部症状。常在病畜某器官或组织表现明显的局部反应, 即为局部症状。如患畜采食时, 常吐出嚼过的食物, 表现为牙齿病。关节有炎症显跛行。

(3) 一般症状或全身症状。家畜是在中枢神经系统调解下的统一体, 并且与环境保持相对平衡关系, 一旦发生病变, 不是某一局部发病, 而是整个机体对于致病因素的反应。任何疾病可能出现全身倦怠、精神萎顿、食欲减少、体温升高、脉搏变换等。此种变化的症状, 虽不能作为确诊病的根据材料, 但全身症状的有无轻重变化等, 对于病势轻重病的种类性质、病程愈后等的判断, 均可提供有力的参考。

(4) 症候群。有些症状同时或相继出现而又相互联系, 这就是症候群, 也称综合症。如病畜疲劳、咳嗽、呼吸困难、心脏收缩期杂音、出现腹水或肺水肿, 继而导致心脏衰竭。在各种症状中, 示病症状、局部症状、症候群三者有决定诊断意义。全身症状可作为判定病情轻重愈后的参考。主要症状与次要症状应进行区别, 主次是相对的, 对不同的病期、个体, 应具体情况具体分析、具体对待。如病畜处于极危险期, 则注意全身症状的变化, 是否将死亡处于病的明显期, 则注意示病症状。查明症状原因, 对患畜诊断何种病, 还要确定其发病的原因及其性质, 就要从问诊调查了解, 结合生理与病理知识而加以判定。

2.3 找出症状的相关性

机体是统一的整体, 各器官组织是密切相关的, 临床上根据疾病出现时间的先后, 而且区别原发病与继发病[3,4]。总之, 把所搜集到的资料和症状进行归纳整理, 分清主次, 查明原因, 分析其相互关系, 作出正确诊断。临床诊断采用方法是推理判断法。运用步骤是先用鉴别症状, 后用论证症状。此2种诊断思维方法是结合交错运用的, 在疾病的早期缺示病症状, 仅根据病的某一或几个主要症状提出相似的疾病, 这就是鉴别诊断法。对简单易认的疾病, 即从起病情况、临床症状、检查结果、疾病经过治疗效果等, 找出完全符合某一疾病的论据, 这就是论证诊断法。愈后判断是对疾病的时间及其转归提出相应的看法, 这不仅是畜主最关心的事, 对于兽医临床人员也是一项重要工作。有了正确的愈后判断, 可作为判定防治措施的参考。实践是检验真理的标准。初步诊断是正确的, 必须通过防治实践效果来验证。实践论证, 初步诊断是正确的, 此初步才变成最后的诊断。总之, 兽医临床诊断学是有基础知识丰富经验和高度智力的一种科学技术, 通过实践认识, 再实践再认识这种形式循环往复以至无穷, 这就是兽医临床工作者必须遵循的原则。

参考文献

[1]黄忠森, 王强, 孙跃进.猪伪狂犬病的诊断与综合防制[J].畜牧与饲料科学, 2009 (S1) :20-23.

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临床诊断模式 篇9

关键词：手足口病,EV7l,临床流行病学

手足口病是由多种肠道病毒引起的一种感染性疾病。近年来在世界多个国家和地区引起暴发流行。2008年我国多个省份出现流行, 引起了全社会的重视, 我国政府于2008年5月2日将其列为丙类传染病[1]。作为县级定点医院, 我院自2008年4月24日至2008年9月30日共收治手足口病临床诊断病例157例。对收治的临床诊断病例进行了临床观察并进行了临床流行病学分析, 现将结果报道如下:

1 对象与方法

1.1 对象

2008年4月24日至2008年9月30日我院收治的手足口病临床诊断病例。

1.2 方法

对所有收入本院感染性疾病科的患儿的一般信息及临床表现由专人进行登记。同时查阅了本科近10年的出入院登记及其中收治的手足口病病案。对其中的由县级专家组根据卫生部制定的《医疗机构手足口病诊疗技术指南 (试行) 》标准确认的临床诊断病例 (在标准颁布前的病例由笔者进行了复核) 应用描述性统计方法分析。

2 结果

2.1 流行病学特征

2.1.1 一般资料:

2008年4月24日前本院共收治手足口病3例。此后至2008年9月共收治临床诊断病例157例。病程5~11d, 平均为6.82±1.12d。住院4~10d, 平均为5.96±0.88d。全部治愈出院。

2.1.2 人群分布:

157例中, 男110例, 女47例, 男女之比为2.34:l;同期收治的其他疾病的男童和女童分别为774例和434例, 男女之比为1.78:l;二者之间的差异有统计学意义 (χ2=2.18, P>0.05) 。发病年龄最小的5个月, 最大的10岁6个月;以3岁以下的婴幼儿为主, 占82.80%。各年龄组的发病人数见图1。幼儿园和学校45例, 占28.66%, 其余为散居儿童。

2.1.3 地区分布:

全县各个镇及辖区内的监狱管理局均有发病。另有4例来自县外周边地区。157例中, 来自农村的145例, 占85.99%;城镇12例, 占14.01%。

2.1.4 时间分布:

自5月2日后, 住院病例大幅上升, 至5月中旬达高峰, 6月中下旬有所下降, 7月中旬再次出现高峰, 7月下旬后明显下降, 8、9月继续下降。各月收治的人次数见图2。

2.2 临床表现

2.2.1 一般表现:

157例中有发热表现者128例, 占81.53%。其中低热83例 (64.84%) 、中度热26例 (20.31%) 、高热18例 (14.06%) 。发热持续时间1~6d, 平均1~3d, 热型不定。腹泻17例, 占10.83%。有4例出现嗜睡表现, 其中2例出现在退热;1例出现肌震颤现象。但均不具备重症病例的诊断标准。另有部分病例有食欲减退、咽疼、流涕、咳嗽等表现。先发热后出疹者54例, 占发热病例的42.18%;发热同时出疹或关系不明确者74例, 占发热病例的57.82%。

2.2.2 皮疹表现:

157例中手足臀部等部位有皮疹者146例, 占92.99%。其中手掌、足底、臀部均有皮疹且形态较典型者47例 (32.19%) 、手足有皮疹者71例 (48.63%) 、手或足有皮疹者18例 (12.33%) 。膝、肘关节单独或同时有皮疹者15例, 占皮疹病例的10.27%;大腿、腹部等其他部位有皮疹者12例, 占皮疹病例的8.21%。皮疹多先为玫瑰色红斑或斑丘疹, 1~2d后转为水疱疹, 疱疹液较混浊;约米粒至黄豆大小, 呈粗米粒状或椭圆形;消退时间为发病后的5~8d;消退后无色素沉着。没有观察到有明显搔抓的患儿。

2.2.3 口腔表现:

157例中出现口腔黏膜疱疹者77例, 占49.04%。其中, 伴有明显流涎和 (或) 拒食者24例 (49.04%) 。分布于颊黏膜、软硬腭、舌、唇及齿龈黏膜, 以颊粘膜、软腭及舌侧缘最多见。

2.2.4 辅助检查:

血白细胞升高者31例, 占19.74%;降低者8例, 占5.94%。心电图检查86例, 发现窦性心动过速或ST-T段改变等异常者7例, 占检查者的8.14%。胸部X线检查 (胸片) 26例, 呈现支气管炎、肺炎等影像学改变者9例;心肌酶谱异常者4例;肝功能轻度异常者1例。部分患进行了血糖和颅脑CT等检查, 均未发现异常。部分病例由疾控部门采集了病原学检查的相关标本, 未收到结果。

3 讨论

手足口病是由多种病毒引起的全球性传染病, 世界大部分地区均有此病流行的报道[2]。其病原包括柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10型, B组的2、5型, 以及肠道病毒71型均, 其中以柯萨奇病毒A16型 (Cox A16) 和肠道病毒71型 (EV71) 最为常见。

手足口病分布极广泛, 无严格地区性, 四季均可发病, 以夏秋季为发病高峰, 多见于5岁以下儿童;流行期间可造成托幼机构、家庭的聚集发病现象[3]。本文资料的三间分布与此相近, 但男女之比较国内报道的为高[3,4]。与同期因其他疾病住院儿童比较, 发现其性别构成比也较高, 达到了1.78:l;提示本文资料与文献资料的差异主要源于本院住院儿童性别构成比的整体差异。另外, 本文资料显示5月上中旬和7月中旬有2个高峰。5月份的住院病例大幅上升考虑与社会各界的广泛重视相关;7月中旬上升的原因是否与学校 (托幼机构) 放假有关尚不清楚。

手足口病的潜伏期一般2~7d, 没有明显的前驱症状, 多数患者突然起病。约半数发病前1~2d或发病的同时有发热, 多在38℃左右, 热程2~7d[1]。本文资料的发热及发热与出疹的关系与此一致。本病的皮疹具有特征性, 其典型表现为呈离心性分布的斑丘疹或水疱疹。即皮疹多出现于手心、足底、肛周及肘、膝等肢体远端部位, 先为粟米样斑丘疹继而形成约黄豆大小的疱疹, 内有混浊液体, 长径与皮纹走向一致。一般无疼痛及搔痒, 皮疹在5d左右由红变暗, 然后消退, 愈合后不留痕迹。口腔黏膜疱疹是本病的又一临床特点, 主要在软腭、硬腭、舌尖、颊黏膜等部位, 疱疹破溃后形成溃疡。后者可引起患儿的哭闹与拒食。本病的病情轻重不一, 但多较轻, 预后良好, 但少数可出现严重的并发症, 甚至导致死亡。本组资料的临床特点与文献资料相符。

参考文献

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临床诊断模式 篇10

关键词：B型超声,妇科急腹症,诊断,价值

妇科急腹症临床上较多见, 其发病急, 病情较重, 甚者还可危及患者生命。正确诊断妇科急腹症有赖于详细而全面的病史分析和及时准确的临床检查。超声波检查对妇科急腹症诊断意义重大, 可根据患者子宫、附件及盆腹腔的声像图表现及超声变化特点, 对妇科急腹症的病因及部位提出可能性的诊断, 对病变作出初步病理分类, 帮助临床采取相应的治疗措施。为探讨B型超声对妇科急腹症的临床诊断价值, 笔者回顾性分析我院收治的90例妇科急腹症患者的B型超声检查结果, 并与临床诊断进行对比分析, 现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1 临床资料

选择2007年9月-2009年5月我院急诊B型超声检查并经手术、病理等证实的妇科急腹症患者90例, 年龄19～46岁, 中位年龄31.5岁。本组患者均以急性下腹痛就诊, 且表现有不同程度的下腹剧痛或钝痛、坠胀, 其中阴道出血39例, 恶心、呕吐52例, 发热3例。病程3h～5d。

1.2 仪器

采用西门子G20型超声显像仪, 凸阵式探头, 探头频率2～5MHz。

1.3 检查方法

所有患者均接受经腹部超声检查, 适度充盈膀胱, 必要时向膀胱内注入无菌生理盐水400～500ml。常规采取平卧位, 必要时改变体位, 在下腹部作纵切横切及多角度扫查, 仔细观察子宫及宫腔内情况, 双侧附件区有无异常包块, 包块大小、形态、部位、边界、回声特点及盆腔有无液性暗区, 盆腔积液量大时, 继续向上腹部腹腔扫查, 观察腹腔积液情况, 对检查结果做详细记录。

2结果

2.1 诊断符合率

本组确诊异位妊娠51例占56.7%, 卵巢子宫内膜异位症19例占21.1%;黄体破裂13例占14.4%;卵巢囊肿蒂扭转7例占7.8%。与手术病理比较, B型超声诊断符合83例, 诊断符合率为92.2%, 误诊7例, 误诊率为7.8%。其中1例黄体破裂误诊为异位妊娠;4例异位妊娠误诊为黄体破裂和盆腔炎症包块;2例卵巢子宫内膜异位症误诊为急性盆腔炎包块。妇科急腹症超声诊断与临床确诊 (包括手术及病理结果) 符合情况见表1。

2.2 鉴别诊断

2.2.1 异位妊娠:

B型超声表现为子宫正常或稍大, 或向健侧移位, 子宫内膜呈蜕膜变化, 内部回声增多, 但无胚囊, 无胚胎等, 同时伴有附件肿块及盆腹腔积血, 当出血量少时仅见子宫直肠窝液性暗区;当出血量多时, 可见腹腔大量积血。根据异位妊娠发生部位和病理不同, 可分为3型, 见表2, 图1, 图2。

2.2.2 卵巢囊肿蒂扭转与黄体破裂鉴别诊断:

本组经手术证实的7例卵巢囊肿蒂扭转, 13例黄体破裂, 其B型超声表现及鉴别诊断见表3。

2.2.3 卵巢子宫内膜异位症:

本组卵巢子宫内膜异位症患者根据其B型超声图像表现不同, 可分为4型, 见表4, 图3, 图4。

3讨论

妇产科急腹症的原因很多, 可发生于任何年龄的妇女, 其中以生育年龄者最多[1]。在本组患者中, 异位妊娠所占比例最高, 为56.7%;其次为卵巢子宫内膜异位症, 占21.1%。随着超声显像技术的发展及诊断水平的提高, 超声显像在妇科急腹症的诊断中, 发挥着越来越重要的作用[2], 它直观而且具有较为实用的临床价值, 给妇产科临床急腹症的手术及急诊处置提供了充分的依据。

但由于各类妇产科急腹症有时声像图表现类似或相同, 临床须予以鉴别, 检查者要密切结合临床症状及实验室检查, 从而提高超声显像的诊断符合率[3]。本组研究误诊率为7.8%, 多为鉴别诊断失误, 笔者因此得出以下体会:妇科急腹症病因复杂, 病变部位局限, 声像图表现错综复杂, 很容易混淆。有时同一个疾病可表现出不同的声像图:如流产型异位妊娠早期可单纯表现为盆腔少量积液, 再晚些时候可出现附件区混合性包块及盆腹腔积液;有时不同的疾病也可以表现相同的声像图:黄体破裂、异位妊娠在超声上均可显示为一侧附件不均匀不规则混合性包块、盆腔液性暗区, 此时的鉴别诊断必须结合病史、停经史、尿妊娠试验及其他实验室检查。黄体破裂无停经史, 绝大多数发生在月经周期后半, 尿hCG阴性;异位妊娠有停经史, 尿hCG阳性或弱阳性, 后穹窿穿刺有不凝血;急性盆腔炎无停经史, 尿hCG阴性, 血白细胞计数增高, 可伴发热等。

总之, B型超声检查操作简便、无创伤, 可多角度实时显像, 动态观察, 有其他影像学检查不可比拟的优越性, 已成为临床不可缺少的诊断方法, 在妇科急腹症中成为影像学检查之首选。检查者在诊断妇科急腹症中, 对不典型病例, 须详细询问病史, 密切结合临床症状及实验室检查, 以减少误诊, 提高诊断符合率。

参考文献

[1]李明, 胡秀英.超声显像在妇产科急腹症诊断中的应用价值[J].中国医学显像技术, 2000, 16 (3) :218-219.

[2]吴钟瑜.实用妇产科超声诊断学[M].2版.天津:天津科技翻译出版公司, 1995:109-118.

恶心和呕吐的临床诊断简析 篇11

【关键词】恶心;呕吐;临床诊断

【中图分类号】R271【文献标识码】B【文章编号】1044-5511（2011）10-0088-01

恶心、呕吐健康搜索的病因十分广泛，正确的诊断有赖于详尽的病史、全面的体检和有针对性的实验室及其他辅助检查。

1. 恶心、呕吐的机理

呕吐反射由三部分组成：呕吐感受器、整合机制和运动输出系统：

1.1呕吐感受器：

腹腔内脏传入系统—迷走神经为感受呕吐刺激的主要神经，在其腹部行程中含有80~90%的传入纤维，电刺激腹腔迷走传入神经能在20s内诱发呕吐。在呕吐反射中有两种传入纤维：（1）机械感受器，位于胃肠壁肌层，为胃肠道收缩和舒张所激活，如胃窦或小肠上段扩张。（2）化学感受器，位于上消化道粘膜内，感受消化道内环境的变化，如粘膜损伤、酸碱、高张溶液、温度和刺激物（如硫酸铜）等，其结构尚不清楚、可能类似味蕾和颈动脉具有“检测细胞”，接受刺激可释放神经递质，使传入末梢发生放电。

1.2脑最后区：

脑干背侧浅表部位使用某些化学物质能引起呕吐，推测这一区域为呕吐中枢，有人提出化学感受器诱发区的概念，认为循环中化学物质引起的呕吐是通过这条通路。人类最后区是一个u形结构，长数毫米，位于第四脑室闩区尾侧部，在血-脑屏障和脑脊液-脑屏障的外面，它是脑的室周结构。

1.3前庭系统：

前庭迷路系统是运动刺激引起呕吐的基础，人体实验表明，头部位置变动能通过最后区的作用影响阿朴吗啡的呕吐反应，前庭系统在某些药物引起呕吐中枢的直接作用证据尚不足，不过，切除狗的前庭系统可减轻洛贝林、L-多巴和烟碱的呕吐反应。

1.4高级中枢：

去大脑动物研究表明呕吐反射的整合环路位于脑干内，通过刺激作用于最后区，迷走神经或前庭迷路引起呕吐反应，高级中枢主要增强脑干呕吐机制的易化作用，而非呕吐感受系统。

1.5其它因素：

不愉快的气体、机械刺激咽部（舌咽神经）、鼓膜（迷走神经耳支）及心室的传入冲动均可致恶心呕吐。

呕吐反射为一固定的运动程序，是各生理系统之间以及自主和躯体神经之间相互协调一致的结果：胃上段松弛后，小肠强有力的逆行收缩开始，待逆行收缩到达胃事，方出现干呕。呕吐中枢主要存在于脑干，支配消化道和心脏的迷走运动神经元起源于迷走神经背侧运动核和疑核。位于脑干调节膈神经输出的背、腹侧呼吸核群，也调节着交感节前神经元以维持支配到心血管的交感紧张性，这些核的输出必须协調一致，才出现典型的呕吐形式。孤束核可能为内脏传入信息整合的主要核团。其他协调区还有网状结构小细胞核团。

2病史

易引起呕吐的常用药物有某些抗生素、洋地黄、茶碱、化疗药物、麻醉剂、酒精等。深部射线治疗、镭照射治疗和60钴照射治疗，常引起恶心呕吐。

3 体格检查

3.1一般情况：

应注意神志、营养状态、有无脱水、循环衰竭、贫血及发热等。

3.2腹部体征：

应注意胃型胃蠕动波振水声等幽门梗阻表现；肠鸣音亢进、肠型等急性肠梗阻表现；腹肌紧张压痛反跳痛等急腹症表现。此外，还应注意有无腹部肿块、疝等。

3.3 其他：

①眼部检查注意眼球震颤、眼压测定眼底有无视盘水肿等。②有无病理反射及腹膜刺激征等。

4 鉴别诊断

4.1急性感染

急性胃肠炎有许多病因常见有细菌感染、病毒感染、化学性和物理性刺激、过敏因素和应激因素作用等健康搜索其中急性非伤寒性沙门菌感染是呕吐火罐网的常见原因。急性胃肠炎所引起的呕吐常伴有发热、头痛、肌痛、腹痛、腹泻等。另外，恶心呕吐也是急性病毒性肝炎的前驱症状。某些病毒感染可引起流行性呕吐。

4.2脏器疼痛所致恶心呕吐

如急性肠梗阻、胆管结石、输尿管结石、肠扭转、卵巢囊肿扭转等。急性内脏炎症(阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎憩室炎、腹膜炎重症克罗恩病及溃疡性结肠炎等)常伴有恶心呕吐，患者多有相应的体征如腹肌紧张压痛、反跳痛，肠鸣音变化等。实验室检查可见白细胞升高，有的患者血清淀粉酶升高(胰腺炎)或胆红素升高(胆石症)健康搜索。

4.3机械性梗阻

4.3.1幽门梗阻：急性幽门管或十二指肠壶腹溃疡可使幽门充血水肿括约肌痉挛引起幽门梗阻表现为恶心、呕吐、腹痛。

4.3.2十二指肠压迫或狭窄鶒：引起十二指肠狭窄的病变有十二指肠癌克罗恩病、肠结核等，引起腔外压迫的疾病有胰头胰体癌及肠系膜上动脉压迫综合征。

4.3.3肠梗阻：肠腔健康搜索的肿瘤、结核及克罗恩病等，或肠外粘连压迫均可引起肠道排空障碍，导致肠梗阻。常表现为腹痛、腹胀、恶心呕吐和肛门停止排便排气，呕吐反复发作较剧烈。

4.4 内分泌或代谢性疾病

恶心呕吐是少数甲状腺功能亢进症患者早期鶒的主要症状，低钠血症可以反射性的引起恶心呕吐另外，恶心呕吐常出现于尿毒症火罐网的早期，伴有食欲减退、呃逆、腹泻等消化道症状。

4.5药物性呕吐

药物和(或)其代谢产物，一方面可通过刺激CTZ受体(如多巴胺受体)由此产生冲动并传导至呕吐中枢，引起恶心呕吐，如化疗药物、麻醉药物洋地黄类药物等；另一方面可刺激胃肠道使胃肠道神经兴奋，并发出冲动传入呕吐中枢，引起呕吐中枢兴奋出现恶心呕吐，如部分化疗药物、非甾体抗炎药及某些抗生素等。

4.6 中枢神经系统疾病

脑血管病、颈椎病及各种原因所致健康搜索的颅内压增高均可引起恶心呕吐

4.6.1 脑血管病：常见疾病有偏头痛和椎基底动脉供血不足。

4.6.2颅内压增高：脑血管破裂或阻塞、中枢神经系统感染(如急性脑炎、脑膜炎)和颅内肿瘤均可引起颅内压增高出现呕吐，其特点为呕吐前常无恶心或轻微恶心，呕吐呈喷射状与饮食无关，呕吐物多为胃内容物，常伴有剧烈头痛和不同程度健康搜索的意识障碍，呕吐后头痛减轻火罐网不明显；脑血管意外常出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫等；颅内感染者除头痛呕吐外还伴有畏寒、发热严重者可出现休克；脑肿瘤的呕吐常在头痛剧烈时发生，呕吐后头痛可暂时减轻，常伴有不同程度脑神经损害的症状。

4.7妊娠呕吐

恶心呕吐是妊娠期最常见的临床表现之一，50%～90%的妊娠妇女有恶心。25%～55%的孕妇出现呕吐。恶心呕吐常发生于妊娠的早期，于妊娠15周后消失。妊娠呕吐健康搜索一般不引起水电解质平衡或营养障碍也不危及孕妇和胎儿的安全和健康；约3.5%妊娠妇女妊娠剧吐可引起严重的水电解质紊乱和酮症酸中毒。妊娠剧吐较易发生于多胎妊娠、葡萄胎及年轻而精神状态欠稳定的妇女。

4.8精神性呕吐

精神性呕吐常见于年轻女性，有较明显的精神心理障碍，包括神经性呕吐、神经性厌食和神经性多食。呕吐发作和精神紧张忧虑或精神受刺激密切相关。

4.9内耳前庭疾病

4.9.1晕动症：主要临床表现为头晕恶心呕吐等。恶心常较明显，呕吐常于头晕后发生，多呈喷射状并伴上腹部不适、出冷汗面色苍白、流涎等。晕动症的发生机制尚不清楚，可能是由于某些因素刺激内耳前庭部，反射性引起呕吐中枢兴奋所致。

4.9.2迷路炎：是急慢性中耳炎的常见并发症，主要临床表现除了恶心呕吐外还伴有发作性眩晕、眼球震颤等。

4.9.3梅尼埃病：最突出的临床表现为发作性旋转性眩晕伴恶心呕吐、耳鸣耳聋、眼球震颤等。呕吐常于眩晕后发生，可呈喷射状，伴恶心呕吐后眩晕无明显减轻。

5实验室检查：

主要包括与炎症、内分泌代谢及水盐电解质代谢紊乱等有关实验室检查。

6其它辅助检查

肺癌早期临床诊断体会 篇12

1 对肺癌的早期征相提高警惕, 避免漏诊, 误诊

1.1 充分认识肺癌临床表现的多样性, 尤其是肺外表现及早期转移症状

1.1.1 转移到中枢神经系统

可表现为头痛、呕吐、偏瘫、脑神经麻痹等神经系统症状, 因肺组织血管丰富, 癌栓可经肺静脉进入体循环, 经颈静脉或椎动脉上行到脑组织后形成转移灶, 或由椎静脉直接进入颅内。肺癌转移发病率高, 居颅内转移癌第一位[1], 在无肺部症状而以脑转移为首发表现的肺癌极易造成误诊。

1.1.2 脊髓转移

通过血行转移到脊髓, 产生椎管内占位性病变, 因部位不同出现相应表现, 如压迫马尾神经, 可出现腰腿痛, 易误诊为腰椎间盘突出症;压迫脊髓引起截瘫等。

1.1.3 骨转移

好发于胸椎、腰椎、骨盆、四肢长骨等, 由于骨质和骨膜破坏可造成局部骨病及病理性骨折, 易与骨关节病混淆。

1.1.4 肝转移可有厌食、肝区疼痛、肝大、黄疸和腹水等, 易误诊为原发性肝癌。

1.1.5 其他部位转移可出现相应的临床症状。

1.2 肿瘤局部扩散引起的症状需与下列相关疾病相鉴别

(1) 压迫喉返神经、声音嘶哑、喉炎等; (2) 压迫食管、吞咽困难、食管癌等; (3) 压迫上腔静脉、头面部水肿、血管神经性水肿等; (4) 压迫气管、呼吸困难、哮喘等; (5) 压迫肋间神经、胸痛、心绞痛等; (6) 压迫臂丛神经、上肌痛、肩周炎等。

1.3 癌组织引起其他系统的症状

1.3.1 骨关节病变因生长激素分泌过多, 可致骨骼发生增生, 杵状指及肥大性骨关节病等, 多见于上下肢长骨远端。

1.3.2 男性乳房发育分泌促性腺激素所致。

1.3.3 还可出现神经肌肉病变;稀释性低钠血症;类癌综合症等。

2 需要普及肺癌的防治知识, 患者有任何可疑肺癌症状时能及时就医

对有高危因素的人群或可疑征相时, 宜定期进行防癌或排除癌肿的有关检查。特别对40岁以上男性长期重度吸烟有下列情况之一者, 应作为可疑肺癌对象进行相关检查:无明显诱因的刺激性咳嗽持续2~3周, 治疗无效;原有慢性呼吸道疾病, 咳嗽性质改变;持续或反复在短时间内痰中带血, 而无其他原因可解释;反复发作的同一部位的肺炎, 特别是肺段性肺炎;原因不明的肺脓肿, 无中毒症状, 无大量脓痰, 无异物吸入史, 抗炎治疗效果不显着;原因不明的四肢关节疼痛及杵状指 (趾) ;X线胸片上有局限性肺气肿或段、叶性肺不张;孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者;原有肺结核病灶已稳定, 而形态或性质发生改变者;无中毒症状的胸腔积液, 尤其是血性、进行性增加者。当然也应注意青年人肺癌的可能, 有报道青年人肺癌的患病率为1.2%~4.8%。

3 拓宽思路, 对病史采集及查体需全面

当诊断为其他疾病治疗无效时, 要及时行相关检查, 如胸部X线, 胸部CT, 纤维支气管镜, 痰脱落细胞检查, 胸腔积液细胞学检查, 淋巴结穿刺, 肺穿刺, 胸膜活检等, 必要时需动态观察并复查对比, 以便发现肺部较小的病灶, 总之, 由于肺癌临床表现复杂多样, 且缺乏特异性, 故临床医生必须警惕肺癌早期症状及肺外表现, 注重相关检查, 以提高肺癌的早期诊断率。

参考文献

[1]温珍平, 冯铁虹.以肺外表现为首发症状的原发性支气管癌[J].临床误诊误治, 2001, 14 (3) :189.

[2]叶任高, 陆再英.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社, 2004:124.