非阻塞性无精子症

非阻塞性无精子症（精选5篇）

非阻塞性无精子症 篇1

目前,通过睾丸精子抽吸术(testicular sperm extraction,TESE)获取精子进行卵细胞浆内单精子注射是治疗非阻塞性无精子症的主要方法,由于睾丸生精功能不均衡,部分患者因受活检部位限制而失去治疗机会。 因此,如何提高TESE成功率,保证女性促排卵后及时提供精子、减少睾丸活检后并发症的发生,是目前辅助生殖技术领域研究的热点[1]。 抑制素B(INHB) 是由睾丸支持细胞合成的糖蛋白激素,其水平可以直接反映睾丸组织功能和生精上皮的状态,是评价睾丸精子发生的主要血清标志物。 INHB能选择性地抑制腺垂体合成和分泌卵泡刺激素,阻断下丘脑刺激引起的垂体卵泡刺激素分泌,对卵泡刺激素的分泌起着负反馈调节作用[2,3]。 应用INHB预测非阻塞性无精子症TESE成功与否的文献较多 ,但尚缺乏系统评价 。 为此,本研究采用Meta分析的方法对国内外公开发表的相关文献进行系统评价,以期得出INHB预测非阻塞性无精子症患者TESE成功与否的预测价值,为此类患者的治疗提供循证医学证据。

1资料与方法

1.1纳入标准

1研究对象为接受TESE治疗的非阻塞性无精子症患者。2文献中至少报道了一个本研究涉及的结局指标,能从中提取或计算获得INHB对TESE结果的真阳性值、假阳性值、真阴性值和假阴性值等原始测量数据。

1.2排除标准

1资料质量较差或重复发表。 2综述、评论等体裁,动物实验。3只有摘要而缺乏全文,或者有全文未提供充分原始数据且索要无果。4文献研究样本量小于10。

1.3结局指标

1敏感性;2特异性;3诊断优势比(OR);4汇总受试者工作特征曲线下面积(AUC)。

1.4检索策略

检索策略采用主题词与自由词相结合的方式,以 “Non -obstructive azoospermia”、 “Spermatozoa”、 “Spermatids”、 “Inhibin”、 “FSH” “Inhibin -beta Subunits”、 “Sperm Retrieval ”、 “Testicular sperm extraction ” 为英文检索词,以“非梗阻性无精子症”、“睾丸精子抽吸”、 “ 抑制素B ” 、 “ 卵泡刺激素 ” 为中文检索词 , 计算机检索Cochrane Library、Pub Med、EMBASE、中国知网 (CNKI)、 万方数据库 (Wanfang data)、 中国生物医学文献数据库(CBM)、中国博士学位论文全文数据库、 中国优秀硕士学位论文全文数据,手工检索相关资料及各论文参考文献目录,收集符合纳入标准的研究, 文献检索起止时间均为从建库至2014年11月。

1.5质量评价

由两名评价员根据纳入标准、排除标准独立筛选文献,提取研究资料并互相核对数据。 提取内容包括试验设计方法、期刊名称、第一作者、研究年份、国别、 研究类型、例数、年龄、INHB阈值、真阳性值、假阳性值、真阴性值和假阴性值等评价指标,对有分歧而难以确定是否纳入的研究通过 讨论或由第三方协助确定。 采用QUADAS工具对纳入文献进行质量评价[4]。

1.6统计学方法

采用Meta-Di Sc1.4软件[5]对数据进行分析,检验水准为 α=0.05。 通过计算敏感性和特异性的Spearman相关系数判断各研究间是否存在阈值效应;通过I2评估各研究间异质性的大小,I2>50%提示存在统计学异质性,采用随机效应模型分析,反之则提示不存在统计学异质性,采用固定效应模型分析。 汇总受试者工作特征曲线,计算AUC,AUC越接近1,诊断价值越高[6]。

2结果

2.1纳入研究的基本特征

本研究共检索到相关文献945篇,通过阅读文题及摘要排除重复文献及符合排除标准的文献904篇, 进一步阅读剩余的41篇文献全文, 排除不符合入选标准的文献32篇,最终纳入9项研究,943例患者。 纳入的9项研究中有7项为前瞻性研究;各个研究间INHB阈值不同,INHB波动为6.25~53.00 ng/L。 纳入研究的质量评价得分为5~8分,文献质量较高。 各试验的基本特征见表1。

注:INHB:抑制素 B;NR:未报道

2.2 Meta分析结果

敏感性与特异性呈负相关(r = -0.133,P = 0.732), 各研究间不存在阈值效应。 敏感性异质性检验I2= 84.3% 、特异性I2=90.3%、诊断优势比I2=86.7% ,I2均大于50%,提示各研究间存在统计学异质性,采用随机效应模型进行Meta分析。 分析结果显示:合并后的敏感性 为0.69(95%CI:0.64~0.73),特异性为0.78 (95%CI:0.75~0.82), 诊断OR为10.66 (95%CI:3.90~ 29.11),AUC为0.8057。 见图1~4。

3讨论

无精子症是是男性不育的原因之一,分为梗阻性无精子症和非梗阻性无精子症。 梗阻性无精子症是指睾丸有生精功能但不能通过输精管道排出,如附睾梗阻、输精管梗阻和射精管梗阻。 非梗阻性无精子症是由于各种原因引起的睾丸生精功能障碍导致的无精子症,通过常规方法很难找到精子。 因此,无法采用丈夫的精子来自然受孕或进行辅助生殖。 非梗阻性无精子症占无精子症的60%左右,比梗阻性无精子症更多见,但治疗起来却更困难。 引起非梗阻性无精子症的原因很多:下丘脑垂体病变,常见的有先天性性腺功能低下;遗传性原因,如克氏综合征、Y染色体微缺失; 睾丸病变,如隐睾、腮腺炎致睾丸炎、放化疗后睾丸功能衰竭、生精停滞、唯支持细胞综合征等。

诊断非梗阻性无精子症的方法较多,常用的有体格检查、性激素检测、染色体检查、INHB检测、睾丸活检等。 体检发现睾丸体积偏小、质地软,一般都提示睾丸生精功能异常。 性激素中INHB水平低下提示睾丸生精功能低下,卵泡刺激素(FSH)异常升高提示睾丸生精功能障碍。 染色体检查可以发现一些遗传性疾病。 睾丸活检是了解睾丸生精功能最直接、最准确的方法,但有创伤。 随着显微外科技术的发展,如今可以通过TESE使部分患者获得精子,进行辅助生殖,得到生物学上属于夫妻双方的孩子。

非阻塞性无精子症患者通过TESE获取精子进行卵细胞浆内单精子注射是 治疗非阻塞性无精子症的主要方法,但通过TESE获取精子的成功率只有40%~60%,还有可能带来副作用,如睾丸缺血性萎缩、 继发性血清睾酮水平低下等,甚至精神伤害,筛选试验清楚地表明FSH不能再作为辅助生殖领域中无精子症患者TESE选择的指引[17]。 非梗阻性无精子症患者在睾丸中可能保留着某些生精功能的区域,但尽管如此,一些与精子恢复率相关联的临床和组织病理参数仍无法准确地预测每个患者的TESE结果。 即使在一侧睾丸活检中精子缺乏,也并不能代表睾丸中精子的完全缺乏,重复多次活检可获得精子,提示存在局灶性睾丸精子生成不足。 非阻塞性无精子症患者使用TESE获取精子配合卵细胞浆内单精子注射术治疗 , 涉及夫妇双方的治疗,丈夫要接受手术进行睾丸精子恢复治疗,妻子要进行卵巢刺激取卵治疗。 这就更强调了预测TESE成功因素的重要性。

INHB是由睾丸支持细胞及精曲小管内生精细胞共同分泌的由 α 和 β 两个亚基组成异质二聚体多肽激素,FSH是由垂体分泌并唯一作用于睾丸支持细胞的性激素,能选择性正反馈刺激支持细胞分泌INHB, 同时INHB对FSH分泌起着负反馈调节作用,有研究认为在此反馈环中负反馈作用强于正反馈作用[16]。 张锋等[17]认为INHB是一个反映支持细胞和精子生成能力的更为直接的血清标志物,可以区分非梗阻性无精子症患者TESE的成功与失败。 Goulis等[18]认为在区分基于睾丸活检的精子生成完全受损或部分受损方面, INHB比FSH更具有意义。 Von Eckardstein等[19]认为与INHB或FSH单独使用相比,两者一起使用是评估非阻塞性无精子症患者生精状态更为敏感的预测指标, INHB单独或与FSH联合使用对于考虑做TESE的男性来说具有一定的临床意义。 本研究结果显示,INHB对TESE成功获取精子预测的敏感性为69%,特异性78%,说明漏诊率为31%,误诊率为22%。 汇总受试者工作特征AUC及诊断OR是衡量诊断方法准确性的综合指标,AUC为0.8057,诊断OR为10.66,说明INHB对预测TESE获取精子的成功率有一定的预测能力。

睾丸活检显示非阻塞性无精子症可表现为三种病理类型:生精功能低下、成熟阻滞和唯支持细胞综合征,其中唯支持细胞综合征是较为严重的生精功能异常,TESE取精成功率低。 邓永键等[20]认为INHB不适合评价非阻塞性无精子症患者中的生精功能低下、 精子成熟阻滞状态,但对于唯支持细胞综合征,血清INHB具有较高的诊断准确性 ( 敏感性97% , 特异性85%,临界值为28.55 pg/m L)[21]。 Mitchell等[7]研究INHB对TESE成功获取精子预测能力敏感性和特异性分别为60%及83%,与本Meta分析结果一致,可能是纳入研究的病例中除唯支持细胞综合征还包含其他病理类型患者。 由于受试人群存在地域、人种等差异,故血清INHB的正常参考值范围波动较大,本Meta分析纳入文献的阈值波动范围在6.25~53.00 ng/L之间,存在一定的异质性,降低了本研究的可信度。 此外,本研究选择的文献涵盖不够全面,存在一定的选择偏倚; 各个研究纳入患者的病因构成存在差异,由此可能存在疾病谱偏倚。

综上所述,INHB对TESE成功获取精子有一定的预测作用,其敏感性和特异性不高,但尚需结合其他指标来综合判断,多个指标联合预测可能是今后研究的方向[21]。

非阻塞性无精子症 篇2

1 对象与方法

1.1 一般资料

2012年6月～2015年3月NOA患者共107例，年龄21～45（平均31）岁，不育年限1～18（平均3.5）年。其中TFNA组42例，TESE组30例，MD￣TESE组35例，三组在年龄、睾丸体积、不育年限、FSH水平均无差别。所有患者均三次以上检查精液离心沉淀未见精子，符合无精子症诊断标准。单侧睾丸体积>6ml，且通过性激素、经直肠彩超[3]、染色体核型分析、Y染色体AZF微缺失检测等排除梗阻因素及遗传因素。

1.2 手术方法

1.2.1 TFNA手术过程

2%利多卡因5ml精索阻滞麻醉后，阴囊皮肤局部麻醉。用7号输液头皮针连20ml注射器吸取HTF液0.3ml。左手固定手术侧睾丸，右手握头皮针避开皮肤血管刺入睾丸内，由助手抽吸20ml注射器，保持注射器内负压，穿刺针在睾丸内反复运动，小心拔出穿刺针，将针尖带出的生精小管撕碎后迅速置倒置显微镜下寻找是否含有精子。

1.2.2 TESE手术过程

在文献[4]基础上稍改进，2%利多卡因5ml精索阻滞麻醉后，阴囊皮肤局部麻醉。切口选在任一侧睾丸的中线，切开皮肤和被膜，暴露白膜，用刀锋将白膜切开，轻轻挤压睾丸后用小直剪切下少许睾丸组织，剪碎后迅速置倒置显微镜下寻找是否含有精子。

1.2.3 MD-TESE手术过程

在文献[1]基础上稍改进，腰麻或连续硬膜外麻醉成功后，术者左手中指与无名指托住一侧睾丸，取阴囊正中纵切口，长约2cm，切开各层并严格止血。手术显微镜下在睾丸表面无血管区沿睾丸纵轴横形切开白膜后，约占整个周径1/2，轻轻挤出睾丸生精组织，精子发生活跃的小管管腔较粗大，在显微镜下于不同部位选10～20根黄色或淡红色饱满的曲细精管，置入含Earle's液的培养皿中并剪碎，在倒置显微镜下寻找是否含有精子。

1.3 观察指

在倒置显微镜下找到精子即取精成功，观察不同取精方式取精成功率。观察不同手术方式术后感染、阴囊血肿、睾丸萎缩等并发症。对比术前及术后3个月血清总睾酮水平的变化。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0软件进行统计，计量资料用±s表示，行配对t检验；计数资料用例数（百分比）描述，组间比较采用χ2检验。P<0.05差别有统计学意义。

2 结果

2.1 不同取精方式SRR比较

TFNA组SRR为26%(11/42),TESE组SRR为33%(10/30),MD￣TESE组SRR为48%(17/35),MD￣TESE组SRR均高于睾丸TFNA组（P<0.01）和TESE组（P<0.05）。

2.2 不同手术方式术后并发症的比较

三组术后均未发生感染和睾丸萎缩，TFNA组合TESE组分别有1例发生阴囊血肿，组间比较无显著差异（P>0.05）。见表1。

2.3 不同手术方式对患者术后3个月血清总睾酮水平的影响

三组术后3个月血清水平与术前相比均无明显改变（P>0.05），见表2。

3 讨论

非梗阻性无精子症病人，睾丸精子发生的不均一性或局灶性，即使是那些血清FSH水平明显升高，睾丸变软，确定为睾丸衰竭的病人，仍常有极少量的成熟精子储存在睾丸生精小管中外科取精术和辅助生殖技术所取得的进展，为无精子症患者的治疗提供了新手段，可使部分NOA患者获得跟自己有血缘关系的后代。但不同的取精方式对取精结局有一定的影响，如何选择安全的、有效的、适合患者的手术方式对临床医生尤为重要。

最近，有研究表明，MD-TESE方式SRR远高于TESE方式[5]，而本研究也同样显示，TFNA组SRR(26%,11/42）最低考虑跟采用TFNA方式下获取睾丸组织的量最少有关，而MD￣TESE方式可在显微镜下挑选相对饱满的生精小管进行取材，因此在三组中SRR(48%,17/35）最高。Harrington等研究显示[6]TESE术后睾丸内出血的比例可高达29%,TNFA术后睾丸内出血为7%，采取MD￣TESE方式术后出血并发症的几率要远小于传统方式[7]。本研究显示，术后TNFA组和TESE组分别有一例出现阴囊血肿，而MD￣TESE组均未发生阴囊血肿。通过超声检查，Schlegel等[8]报道偶有患者在TESE术后3个月出现睾丸血流减少甚至中断等并发症，且血清总睾酮水平也较术前降低[9,10]。而本研究中三种不同术式下均未发现睾丸血流中断导致睾丸坏死等并发症，也未发现术前及术后3个月血清总睾酮有较明显变化，可能跟取样部位及观察样本量的多少有关。因此，MD￣TESE在取精中的优势表现在：（1标准开放式诊断性睾丸穿刺时使用手术显微镜，来确认白膜内无血管区域，最大限度减少睾丸血供损害，且取得相对无血的活检标本；（2）活检时采用显微镜，某些曲细精管比别的大这些较大的小管更可能有精子发生，提高了精子的检出率。

综上述，对于NOA患者来讲，MD-TESE是一项更安全、更有效的精子获取技术，但需要结合患者经济情况、个人意愿等综合考虑。目前已知，SRR与病理组织学类型密切相关，如唯支持细胞综合征，SRR要远低于生精阻滞等病理类型，采取不同取精方式成功获取精子的患者其对应睾丸病理组织学类型是否存在相关，还需要进一步研究。且如何在术前对可能存在生精的部位进行准确定位，减少术中对患者的损伤，进一步提高SRR，也将是睾丸显微取精的发展方向。

摘要：目的 观察MD-TESE对非梗阻性无精子症患者取精结局的影响。方法 选取2012年6月2015年3月来我院就诊的107例NOA患者为研究对象,其中TFNA组42人,TESE组30人,MD-TESE组35例,对比三组在取精成功率、术后并发症方面的差异,并观察术前与术后3个月血清总睾酮水平的变化。结果 TFNA组SRR为26%(11/42),TESE组SRR为33%(10/30),MD-TESE组SRR为48%(17/35),MD-TESE组SRR均高于睾丸TFNA组(P<0.01)和TESE组(P<0.05)。三组术后均未发生感染和睾丸萎缩,TFNA组合TESE组分别有1例发生阴囊血肿,术后3个月血清总睾酮水平与术前无明显差异。结论MD-TESE是一项更安全、更有效的精子获取技术。

关键词：非梗阻性无精子症,外科取精术,精子获取率

参考文献

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无精子症的病因及治疗进展 篇3

1 病因

按病变发生的部位分为:

1.1 睾丸前因素

主要指机体性腺的下丘脑和垂体病变引起的内分泌障碍、血促性腺激素低下所致的无精子症。

1.1.1 下丘脑病变

下丘脑促性腺激素释放激素 (GnRH) 缺乏或释放障碍致垂体分泌释放的黄体生成素 (LH) 和卵泡刺激素 (FSH) 低下, 进而引起睾丸功能低下导致无精子症。如: (1) 选择性促性腺激素功能低下型性腺减退症 (Kallman综合征) ; (2) 选择性LH缺陷症; (3) 选择性FSH缺陷症; (4) 先天性低促性腺激素综合征。

1.1.2 垂体病变

垂体病变致垂体前叶分泌LH、FSH障碍引起血LH、FSH低下而导致睾丸功能低下。如: (1) 垂体功能不全:因垂体在经历手术、缺血、肿瘤、感染、放射损伤或浸润性和肉芽肿性病变后, 垂体分泌功能受损致血促性腺激素低下。 (2) 高催乳素血症:一般由于垂体肿瘤浸润和分泌大量催乳素 (PRL) 抑制垂体分泌LH、FSH导致血促性腺激素和血睾酮水平低下, 引起无精子症。 (3) 血红蛋白沉着症:有报道铁可沉着在垂体, 引起垂体病变使其分泌功能障碍导致血促性腺激素低下。

1.1.3 外源性或内源性激素异常

如: (1) 雄激素过多:过量的雄激素所致性腺低下, 将发生曲细精管和管周的不可逆性硬化。有报道, 每月注射50mg十一酸睾酮, 92%受试者发生无精子症, 每月注射1000mg十一酸睾酮, 100%发生无精子症[2]。同时也有研究发现, 雄激素不能使所有男性受试者达到完全无精子, 无精子的发生率为70%～95%, 仅50%～75%的白种人男子达到无精子, 相当一部分的男子维持低水平的精子发生, 其原因还有待进一步研究[3]。 (2) 雌激素过多:外周雌激素过多将抑制垂体促性腺激素的分泌, 造成继发性睾丸功能衰竭, 甚至睾丸萎缩。 (3) 糖皮质激素过多:血糖皮质醇水平升高可抑制LH的分泌, 导致雄激素缺乏和睾丸功能障碍, 致使精子发生减弱且成熟受阻, 甚至停止导致无精子症。甲亢或甲减均可影响垂体和睾丸的功能, 导致精子过程受阻。

1.2 睾丸性因素 主要包括基因异常和睾丸损伤的其他病因两类。

1.2.1 基因异常

主要指染色体异常 (包括染色体嵌合型, 染色体结构异常, 包括染色体平衡移位、罗伯逊移位、Y染色体缺失等) , 占无精子患者的16.7%[4]。如Klinefelter综合征、XXY综合征、XX综合征 (性倒错综合征) 、Noonan综合征 (男子Turner综合征) 、Down综合征等。

1.2.2 睾丸损伤的其他病因

包括先天性睾丸损伤如睾丸发育不良, 占无精子症的32.9%[4], 表现为睾丸体积小可能出现严重的生精障碍, 无成熟精子形成, 即表现为曲细精管内没有细胞存在、生精细胞完全萎缩、选择性Sertoli细胞综合征、完全生精成熟阻滞等病理改变;双侧无睾症、隐睾症 (占无精子症患者的8.1%[4]) ;特发性无精子症占无精子症患者的18.3%[4]。其次为后天性获得性睾丸的损伤如精索静脉曲张 (占无精子症患者的4.5%[4]) 、睾丸外伤或手术造成睾丸损伤及睾丸炎如睾丸结核与腮腺炎引起的睾丸炎 (占无精子症患者的4%[4]) 、还有包括药物 (如化疗药物、西米替丁、安体舒通等) 影响及营养障碍和工业损害 (如食用粗制棉籽油与放射线等) 。

1.3 睾丸后因素 主要分为先天性输精管道阻塞和后天性输精管道阻塞。

1.3.1 先天性输精管阻塞

指从睾丸到射精管的整个输精管道中, 任何部位的先天性发育异常均可造成输精管道梗阻, 其中以附睾头部的异常最为多见;输精管和射精管相对少见。刘兴章等[4]报道1756例无精子症患者占8.5%, 这些畸形包括: (1) 附睾发育不全, 如附睾头部位置异常伴附睾体萎缩、附睾管闭锁、附睾袢和附睾输精管袢的阻塞、附睾囊肿等。 (2) 输精管发育不全, 如先天性双侧输精管缺如 (CBAVD) 或闭锁。 (3) 射精管发育不全, 如射精管先天性闭锁或狭窄。 (4) 精囊不发育或缺如等。 (5) 苗勒管或中肾管囊肿。

1.3.2 后天性输精管阻塞

最常见的因素是感染, 严重的生殖道感染可导致梗阻性无精子症如淋球菌及结核杆菌, 刘兴章等[4]报道1756例无精子症患者中附睾炎、附睾结核占6.5%;其次是创伤, 如外伤和手术致阴囊、会阴部、尿道损伤等, 鞘膜积液、精索静脉曲张、隐睾手术和疝手术时误扎输精管等;再次是肿瘤, 肿瘤压迫或侵犯输精管和射精管引起阻塞。

2 治疗

对于睾丸生精功能障碍性无精子症患者, 一般要求首先针对病因治疗, 对于严重的睾丸生精功能障碍性无精子症患者, 目前无有效恢复睾丸生精功能的治疗措施;对于原因不明的特发性无精子症患者, 只能进行非特异性治疗;对于梗阻性无精子症患者, 一般要求手术恢复输精管道的通畅;对于无法恢复输精管道通畅和手术后妊娠失败的梗阻性及非梗阻性无精子症患者, 想生育双方都有血缘关系的后代, 可进一步行卵细胞胞浆内单精子注射 (ICSI) 治疗;此外还有供精人工受精 (AID) 、领养孩子等方法。

2.1 药物治疗

一般适用睾丸生精功能障碍性无精子症, 对于梗阻性无精子症大多数无效。一般继发性促性腺激素低下症或选择性黄体生成素 (LH) 缺陷症患者交替使用人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 和人尿促性腺激素 (HMG) 治疗3个月, 有报道睾丸可能产生精子, 进一步再行ICSI治疗[5]。

2.2 手术治疗

主要是针对梗阻性无精子症患者, 针对梗阻原因和部位, 恢复输精管道的通畅, 手术方法有输精管吻合术、输精管附睾吻合术、经尿道射精管切开术、人工精液囊肿等;也有非梗阻性无精子症的手术治疗, 较常见的如精索静脉曲张、隐睾患者的无精子症, 采用精索静脉高位结扎术与隐睾下降固定术。

2.2.1 输精管吻合术

适用于各种原因梗阻的无精子症患者。如输精管结扎或切断术后, 输精管炎性闭塞, 腹股沟区医源性输精管损伤 (如疝修补或肾移植术后) 等。输精管吻合前应造影确定梗阻的部位和长度, 以便确定是否手术或手术方式。用传统的普通外科手术方法吻合输精管, 虽然能将输精管缝接在一起, 但不能做到准确对合, 输精管黏膜对位不良或有组织嵌入, 存在着管腔狭窄或慢性梗阻, 近睾段输精管内压增高, 导致手术失败[6]。其传统的手术吻合方法分为单层吻合和双层吻合。随着显微外科的发展, 又发展到采用显微外科输精管吻合术, 此种方法能做到准确对合, 输精管黏膜准确对位, 不易让组织嵌入, 不过需要有良好的显微外科培训, 包括全层缝合或改良全层缝合以及两层缝合等方法。其中由Cornell大学医学院泌尿外科的Goldstein[7]在90年代首次报道的显微外科精微点定位输精管吻合术显示了明显的技术优势。Goldstein等报道使用该技术的病例超过200例, 复通率为99.5%, 致孕率54%, 如果排除女方的原因, 致孕率可达64%。还有交叉输精管吻合术, 主要包括两种: (1) 一侧远近睾端输精管均通畅, 而另一侧仅近睾端输精管通畅, 可先将两端均通畅侧输精管行端端吻合后, 再将仅近睾端通畅的对侧近睾段输精管经阴囊中隔穿过行输精管端侧吻合术; (2) 一侧远睾端输精管通畅, 而近睾端反复查均无精子, 对侧输精管远睾段不通畅而近睾段见精子, 可将有精子一侧的近睾段输精管穿过阴囊中隔与对侧远睾段通畅的输精管行端端吻合。此外, 还能利用激光的凝固、焊接作用行激光输精管吻合术, 用10-0尼龙线在手术显微镜下于输精管两断端对位缝合两针, 将CO2激光用脚踏控制连续激光方式焊接一对合的管壁组织, 此种操作易于掌握, 吻合密封性能好, 其复通及致孕率与显微外科缝线的输精管吻合术相当[5]。Rosemberg用CO2激光完成14例输精管吻合, 术后86%的病人精子密度超过20×106/ml[5]。

2.2.2 输精管附睾吻合术

适用于附睾各种原因的梗阻部位。进行输精管附睾吻合前需行输精管的造影, 以确定输精管的畅通, 并根据术中探查的结果确定吻合部位, 吻合部位尽量选在附睾的体尾部, 因为精子经过附睾成熟获得运动和授精能力。由于输精管和附睾管的管径相差较大, 其手术吻合的难度较输精管吻合术大, 需要显微外科技巧。输精管与附睾吻合包括输精管附睾管端端吻合、输精管与附睾端侧吻合法。1918年由Lespinasse[8]首次应用了附睾管和输精管吻合。1978年Silber[9]首次应用显微泌尿外科术单根附睾管和输精管的端端吻合;1980年Wagenknecht[10]尝试了显微外科输精管和附睾管的端侧吻合技术。1987年Thomas[11]又推广普及了该项端侧吻合技术。这也是目前常用的手术方法。其手术方法是选用一段内有精子的附睾管, 在其侧方切开, 然后与输精管远端断端行间断缝合, 用10-0的尼龙线前后壁各间断缝3针, 最后将输精管外膜与附睾外膜包埋缝合。Tabihara使用此种手术方法行18例输精管吻合术, 其再通率为71.4%, 妊娠率为28.6%。邓春华[1]对19例附睾梗阻行单侧或双侧附睾-输精管吻合术, 9例 (47%) 于手术后3～9个月从射出的精液中检出活精子, 3例 (26%) 使配偶和 (或) 伴侣受孕。Berger[12]在输精管附睾管端侧吻合基础上, 于1997年改进了此方法, 采用“三角状”三针套叠输精管附睾吻合术, 该法是将附睾管套叠进入输精管腔内部并固定, 但要求套入的附睾管是一段扩张的有精子的附睾管, 他对12例患者用此方法, 术后复通率为92%[12]。2000年, Marmar[13]进一步改良了这种技术, 变三针为两针套叠缝合, 即在附睾管上以与附睾管垂直的方向缝两针, 并在两针之间同样以垂直附睾管的方向切开附睾管, 称为横向两针套叠吻合技术。2001年, Chan[14]尝试了纵向两针套叠输精管附睾吻合术, 即在附睾管上纵向缝合2针, 然后在两针之间纵向切开附睾管, 这种方法可获得较大的附睾管开口。Cornell医学院泌尿外科的Schiff等[15]回顾性分析了输精管附睾吻合术的143例病例, 发现三针和两针的套叠吻合方法在复通率和致孕率方面都优于传统的端端、端侧吻合方法, 且手术过程更加简化, 更易于操作和推广。

2.2.3 经尿道射精管切开术 (TURED)

该术的适应证是射精管梗阻 (EDO) 的患者。射精管梗阻约占无精子症的5%。其手术方式是在泌尿内镜下于精阜的位置行前列腺局部切除, 以揭开囊肿或狭窄的射精管, 手术后立即输精管内注入美蓝观察精阜处有无美蓝流出来判断手术是否成功。1973年Faney和Bames最早提出此种手术方法, 沿用至今。对于经TRUS及输精管精囊造影诊断明确的EDO患者, TURED是首选的治疗方法, 国内其术后约45%～60%患者精液质量改善, 妊娠率为29%～35%[5]。邓春华[1]等对诊断为射精管梗阻性无精子症的20例患者进行TURED, 术后15例患者精液质量改善 (67%) , 其中20%患者的配偶妊娠。Netto等对14例射精管梗阻的患者行TURED后, 精液改善率为83%, 妊娠率为66%。此手术中应避免损伤尿道外括约肌和直肠, 可避免术后尿道反流和逆行性射精及粪瘘等并发症的发生。

2.2.4 人工精液囊肿

适用于双侧输精管缺如的患者。1955年Hanly试用人工形成精液囊肿, 然后抽取精液行人工授精。1976年Schlnidt采用大隐静脉、睾丸鞘膜形成人工精液囊肿后再抽取精液进行人工授精。虽然此种方法为大多数不育夫妇接受, 但由于获取的精子数量少且活动力较差, 以之行人工授精, 致孕率太低, 未能在临床推广。

2.2.5 精索静脉高位结扎术

目前精索静脉曲张的手术指征尚无统一标准, 但笔者认为患者不育, 存在精液质量异常, 一般都主张施行手术治疗, 但对于大多数非梗阻性无精子症 (NOA) 患者合并精索静脉曲张, 除非准备行ICSI, 否则, 在TESE之前精索静脉曲张手术是不必要的, 并应限于年轻且较严重的精索静脉曲张[16]。其手术方式分为: (1) 经腹股沟精索内静脉高位结扎术; (2) 经腹膜后精索内静脉高位结扎术; (3) 精索静脉高位结扎加静脉分流术; (4) 腹腔镜精索静脉结扎术; (5) 选择性精索内静脉栓塞疗法; (6) 精索筋膜肌管折叠术。以上6种方法各有优缺点, 经过长期的临床观察认为经腹膜后精索内静脉高位结扎术行之有效, 为世界各国广为采用, 世界卫生组织 (WHO) 推荐的手术方法[5]。随着腹腔镜技术的发展, 腹腔镜精索静脉结扎术已在国内外广泛开展, 其手术方法简单, 并发症少, 可在显微外科技术下保护精索动脉不被结扎, 双侧同时手术不需要第二个切口, 且疗效肯定, 已被国内外采纳。郭应禄报道有1例重度精索静脉曲张的无精子症患者, 手术后1年内恢复了生精功能, 使妻子怀孕[5]。

2.2.6 睾丸下降固定术

适用于隐睾患者。小儿隐睾一般主张6岁前作睾丸下降固定术;成人隐睾, 即使将睾丸固定于阴囊, 该睾丸一般已无生精的可能, 若检查没有发现癌变的征象, 无论单侧还是双侧, 笔者认为都应该做隐睾下降固定术, 对于不能下降固定于阴囊内的, 主张切除隐睾, 以防癌变, 术后雄激素替代治疗。对于腹股沟管内的隐睾, 一般都能松解、游离精索, 使纳入阴囊内的睾丸较松弛, 并将睾丸固定于肉膜和阴囊皮肤之间。对于腹内高位隐睾症的手术主要采用以下三种方法: (1) 采用二期修复, 第一期将睾丸暂时置于腹股沟外环附近, 待半年后再做第二期修复手术, 但由于第一期手术后引起精索周围粘连, 因此第二期手术要延长精索长度仍有困难, 多已放弃不用; (2) 长襻输精管睾丸固定术, 手术时尽可能在高处切断精索血管, 睾丸血供依靠输精管血管、腹壁下血管侧支和睾丸引带血管提供, 但有30%术后发生睾丸萎缩[5]; (3) 采用显微外科技术, 做睾丸自体移植术, 将精索内动脉和静脉与腹壁下深动脉和静脉行端端吻合, 置睾丸于阴囊中。通过此手术的部分患者精液中可出现精子, 再通过ICSI获得妊娠[5]。

2.3 辅助生殖治疗

2.3.1 附睾、睾丸精子获取和卵细胞浆内精子注射 (ICSI) 治疗

对于先天性双侧输精管缺如 (CBAVD) , 手术无法恢复输精管通畅及再通手术后妊娠失败的梗阻性无精子症和非梗性无精子症患者, 利用附睾或睾丸精子行ICSI治疗。对于想生育的不育男性来说, 目前是最后的治疗方法。1984年Temple-Smith等[17]用MESE所得精子, 做体外授精 (IVF) 成功, 使无精子症患者获得生育。1992年Palermo等[18]首次报道卵细胞质内单精子注射 (ICSI) 获得妊娠成功, 为男性不育症治疗提供了新的方法。由于获得精子的技术不断发展, 从最早的附睾切开取精术到显微外科附睾精子抽吸术 (MESE) , 已发展到现在最常用的经皮附睾径自抽吸术 (PESA) 。在通过附睾无法取到精子的无精子患者, 则可以行睾丸切开精子获取术及睾丸细针穿刺抽吸术 (TFNA) 。外科取精术后行ICSI为无精子症患者提供了一种崭新的治疗方法。采用该技术, 只要获得活动精子, 临床妊娠率和胚胎种植率与常规试管婴儿相接近, 受精率和卵裂率也可达到较高水平[19], PESA、TESE后行ICSI胚胎移植成功率为39.07%[20]。1998年Palermo等[21]首次报道了在Klinefelter综合征病人睾丸活组织中获取精子, 进行ICSI, 出生染色体正常的后代。尽管反复手术取精对患者及妊娠结局没有造成影响[22]。但研究报道, 反复的外科取精有可能会造成男子的睾丸萎缩、附睾炎性结节等不良情况[19], 因此如能将进行诊断性活检或一次获取的附睾或睾丸精子有效冻存, 以供患者以后用冻融精子行ICSI。1994年Lacham-Raplan等[23]首先报道冻融附睾精子ICSI获得妊娠。国内1998年首例冻融附睾精子ICSI获得足月妊娠并分娩活婴。2004年靳镭等[24]用冻融PESA精子进行ICSI获得成功妊娠。因此, 采用冻融精子行ICSI, 对避免反复手术对附睾和睾丸的损伤、减轻患者的痛苦、减少手术并发症的发生、降低手术费用、保证父方精子的供应等均具有重要意义。这就对精子冷冻保存方法提出了挑战, 冻融过程中虽对精子有一定损伤, 但目前采用合适的精子冷冻保护液和冷冻方法, 可使精子冷冻复苏率达60%～90%[25]。此外, 2000年Hsieh等[26]报道可将精子放在人或鼠空卵或空胚胎的透明带内保存, 但至今未见此类保存精子行ICSI成功的报道。尽管ICSI给无精子症患者提供了有效的治疗方法, 但如果将有遗传缺陷的无精子症患者附睾或睾丸中获得的精子进行ICSI辅助授精, 就可能将这些遗传缺陷传给后代。因此在手术之前有必要与患者讨论这些问题, 并要求患者进行染色体核型分析及其他遗传学检查, 笔者建议即使通过此种方法获得妊娠的胎儿也要行产前遗传学诊断。

2.3.2 供精人工授精 (AID)

对于特发性无精子症, 经过手术无法恢复输精管道通畅的梗阻性无精子症或ICSI失败的无精子症及睾丸生精功能障碍性无精子症尤为适用。1884年美国费城的Pancoast秘密地采用志愿者的精液为一位丈夫患无精子症的不育夫妇实施了人类第1例供精人工授精。20世纪人类建立精子库, 为供精人工授精提供了可靠的精子来源, 我国于20世纪80年代才由湖南医学院率先建立精子库, 开展人工授精, 于1984年首次报道冻存精液人工授精32例, 生育15例[5]。此操作简单:在女方排卵期, 将供者精液注入到女方阴道、宫颈管、宫颈帽或宫腔内后, 女方臀部抬高仰卧2小时。技术虽简单, 但生育的小孩与无精患者无血缘关系, 涉及到伦理、相关法律等多方面的问题, 因此AID前应严格办理相关手续, 以免日后产生纠纷。

2.4 其他治疗方法

2.4.1 基因治疗

随着医学不断地发展, 尤其2001年人类基因组草图的宣布, 为人类战胜先天性遗传疾病带来了曙光。现在已经破译了人类的相关基因密码, 加快了人类基因治疗的研究与发展, 为睾丸生精功能障碍性无精子症如Klinefelter综合征等带来划时代的革命, 但现在基因治疗还面临着各种各样的挑战。

2.4.2 克隆技术

非阻塞性无精子症 篇4

1材料与方法

现将我院2014年1月至2015年1月期间所作200例睾丸穿刺组织活检的病理资料分析报道如下。本组200例,年龄20~59岁,平均年龄27岁,正常性生活1~6年,不育,3次精液检查无精子。44例既往有腮腺炎病史,20例既往有隐睾病史,1例隐睾并腮腺炎病史。

睾丸穿刺组织经10%甲醛固定,石蜡包埋,切片,HE染色。光镜下观察曲细精管形状、管径大小、基底膜和界膜状态;曲细精管与间质比例;生精细胞形态、排列及各级生精细胞比例;支持细胞位置、数量、形态;间质和间质细胞的形态、数量。据阿克曼外科病理学第10版睾丸生殖病理标准进行诊断。

2结果

200例中,完全性精母细胞停滞54例(占27%),大部分停滞于初级精母细胞阶段,少部分停滞于次级精母细胞阶段,处于分裂期的细胞很多,但未见精子细胞及成熟精子,Leydig细胞正常;混合性萎缩50例(占25%),含有生殖细胞的生精小管和仅有Sertoli细胞的小管同时存在;精子发生不全(精子发生低下)34例(占17%),生精小管内生殖细胞数量减少和精子发生紊乱,可见少许成熟精子;生殖细胞发育不全(单一sertoli细胞综合征)29例(占14.5%),生精小管生殖细胞完全缺失,只有sertoli细胞聚集,基底膜增厚,Leydig细胞无明显改变;不完全性精母细胞停滞22例(占11%),一些生精小管精子发生停滞,可见极近成熟的精子细胞,但无成熟精子;生精小管玻璃样变6例(占3%),生精小管直径变小,基底膜增厚,Leydig细胞增生;普遍纤维化4例(占2%),大部分曲细精管萎缩、纤维化,间质纤维组织增生;精子发生正常1例(占0.5%),曲细精管内,各级生精细胞数量无减少,可见大量成熟精子,经查该患者主要病变为附睾管阻塞。

腮腺炎病史44例中,25例混合性萎缩,6例生殖细胞发育不全,5例完全性精母细胞停滞,4例不完全性精母细胞停滞,4例精子发生不全。隐睾病史20例中,11例完全性精母细胞停滞,8例混合萎缩,1例生精小管玻璃样变。1例隐睾并腮腺炎患者,呈不完全性精母细胞停滞。

3讨论

1992年卵胞质内精子注射技术的发明,使得对无精症的治疗出现了突破性的进展[3]。1995年,Fishel与Tesarik等[4,5]分别用生精阻滞患者的长形和圆形精子细胞行卵胞质内显微注射,均成功妊娠,说明不成熟生精细胞也能作为配子使卵子受精并发育成胚胎,最终达到生育的目的。Raheem等[6]报道梗阻性无精症和非梗阻性无精症精子提取率分别是100%和50%,认为成功提取精子的最好预测指标是活检时见到含有成熟精子的生精小管,不管精子生成的全部状态如何;Botelho等[7]研究发现,非梗阻性无精症精子提取率为79.6%,受精率为64.44%。

本组2 0 0例中,发生率较高的是:完全性精母细胞停滞(54/200),混合性萎缩(50/200),精子发生不全(34/200),生殖细胞发育不全(29/200),不完全性精母细胞停滞(22/200)。虽然仅1例(0.5%)为睾丸后原因,199例(99.5%)为睾丸性原因,但其中完全性、不完全性精母细胞停滞,混合性萎缩及精子发生不全共160例(占80%),是可以通过治疗及辅助生殖技术有机会实现生育的。本组44例腮腺炎病史者,病变主要为混合性萎缩及生精上皮减少,少数为生殖细胞发育不全,与病毒性睾丸炎后病理改变相符[8];20例隐睾史者,病变主要为生精上皮减少,与异位睾丸病理改变相符[8]。从病理结果看,本组大于80%的腮腺炎、隐睾病史者及1例隐睾并腮腺炎史者均可能通过治疗及生殖辅助技术实现生育。

有研究发现,将睾丸精子抽吸物进行细胞悬液检查同时将睾丸穿刺物进行病理组织学检查,少部分患者进入辅助生殖周期的细胞悬液检查有精子而组织学检查无精子,于取卵日成功获取精子并实施卵胞质内单精子注射,使该部分1/3患者获得成功妊娠[9]。作者亦在多例行去势手术的睾丸病检中发现,同一睾丸组织的部分曲细精管生精细胞显著减少,无成熟精子;另部分曲细精管内见各级生精细胞及一定数量的成熟精子,于附睾管中可见较多成熟精子。因此,作者认为,不能仅凭单点穿刺就确诊患者成熟停滞或精细胞不发育等,应尽可能行不同部位多点穿刺病检,以提高病理诊断的准确性,使更多患者获得治疗及生育的机会。

摘要：目的 探讨分析无精子症患者睾丸穿刺活检的病理改变类型及其临床意义。方法 将200例无精子症患者睾丸穿刺组织做切片HE染色,光镜下观察。结果 完全性精母细胞停滞54例(27%),混合性萎缩50例(25%),精子发生不全34例(17%),生殖细胞发育不全29例(14.5%),不完全性精母细胞停滞22例(11%),生精小管玻璃样变6例(3%),普遍纤维化4例(2%),精子发生正常1例(0.5%)。结论 199例(99.5%)无精子症患者病因为睾丸性原因,其中80%通过治疗及生殖辅助技术可能实现生育。

关键词：无精子症,睾丸穿刺,临床病理

参考文献

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非阻塞性无精子症 篇5

关键词：梗阻性无精子症,男性不育,显微技术,治疗疗效

无精子症是导致男性不育的重要原因, 许多男性在育龄期间由于输精管遭到堵塞, 精子无法进入精液, 从而导致不育[1]。相较于非梗阻性无精子症而言, 梗阻性无精子症更为常见, 并被现代医学定义为最难医治的男性不育疾病, 而传统的诊治方法, 效果都不尽人意, 显微技术的出现为梗阻性无精子症提供了新的治疗方式, 由于显微技术诊治时间短、且成功率高, 因而, 成为当前我国梗阻性无精子症治疗的首选方案。本文旨在研究分析梗阻性无精子症的显微技术临床疗效, 特对我院2014年1月--2014年7月收治的采取显微技术治疗附睾管梗阻性无精子症30例患者临床资料进行分析回顾, 现将其研究综合报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:

选取我院2014年1月至2014年7月收治的采取显微技术治疗附睾管梗阻性无精子症患者30例, 年龄24~37岁, 平均年龄 (30.5±6.5) 岁, 以上所有患者均排除妇科不孕因素, 所有患者均符合WHO附睾管梗阻性无精子症的诊断标准, 30例患者及其家属均对本研究知情同意, 并签署知情同意书, 本研究已获我院伦理委员会批准。其中慢性前列腺炎患者17例, 急性附睾炎患者4例, 其余9例体征并无明显不适, 查其精液, 未发现精子存在。

1.2 方法:

先对17前慢性前列腺炎患者采用抗生素进行治疗, 治疗时间为2周, 并对所有患者采取手术。手术中, 所有患者均采取平卧姿势, 在实施麻醉后, 从患者阴囊中央进行纵向切口, 将患者睾丸挤出, 剪开鞘膜后, 由附睾输精管切断处, 向远端输精管注射生理盐水, 检查患者输精管是否存在梗阻。在显微镜下, 采用尖刀对患者附睾管进行切开, 从患者附睾头至患者附睾尾部进行挤压, 并对溢出的乳白色液体进行涂片观察, 检查患者精液中是否有精子存在, 找到精子后, 对患者输精管断面进行扩张, 并使用尼龙线将两侧断面进行缝合打结, 缝合时, 临床医师需注意, 应采取两层缝合法进行缝合, 先缝合患者输精管浆肌层, 然后在缝合附睾管被膜间断层, 缝合长度为4~6针。术后, 所有患者均一律卧床, 避免一切剧烈运动, 并采用静脉滴注方式, 注入抗生素, 治疗时间为5~7 d。

2 结果

30例患者中, 双侧附睾输精管吻合者19例, 单侧附睾输精管吻合者11例。术后3个月, 对30例患者均来院复诊, 11例于术后3个月恢复, 4例于术后4个月恢复, 2例于术后6个月恢复, 3例于术后7个月恢复, 2例于术后9个月恢复, 共计22例, 占总数的73.33%, 其中精子正常者17例, 少弱精子者5例, 6例于患者妻子在术后7~10个月出现妊娠。患者术后1年对所有患者进行随访, 22例手术成功患者中, 19例精子均恢复正常, 3例在术后7~9个月中, 再次出现梗阻性无精子症。

3 讨论

无精子症是一种严重的男性不育疾病, 其发病率约为2%, 占男性不育总数的5%~20%[2]。而根据患者病因, 无精子症又被划分为梗阻性无精子症, 以及非梗阻性无精子症, 受先天性及后天性感染因素的关系, 一些男性患者输精管道阻塞, 导致精子无法正常进入精液, 从而引发梗阻性无精子症, 目前, 我国在梗阻性无精子治疗上, 主要采用输精管吻合术以及附睾输精管吻合技术, 而随着科学技术的不断发展, 显微技术也逐渐被广泛应用生殖医学治疗, 由于显微技术操作简便, 创伤小, 且恢复时间短, 因而在临床实际应用中获得良好评价。

许多男性为达到避孕目的, 特进行输精管结扎手术, 而后期因再育问题, 原因需借助手术进行输精管复通。传统的治疗技术, 虽能使重新将输精管缝接到一起, 但对合准确率相对较低, 易导致黏膜对位不齐或组织嵌入等情况的发生。而显微吻合技术, 在传统治疗基础上加以改革, 采用改良全层缝合技术和两层缝合技术, 成功的解决了这一问题, 有效的提高了精子复通手术成功率, 据相关资料统计, 目前, 我国显微吻合技术成功率达到80%左右[3]。

临床医师在手术前, 应对患者进行局部麻醉或者骶管麻醉, 然后采用血管吻合架对患者输精管进行固定, 再经手术显微镜放大, 将输精管两端修剪整齐, 并采用尼龙线进行缝合。缝合时, 应先对黏膜进行缝合, 在对肌层进行对齐缝合, 以将输精管进行复位, 最后再对阴囊皮肤进行缝合[4]。但在临床治疗中, 临床医师应注意以下几点: (1) 在手术前, 应对患者进行认真的检查, 确认患者是否存在睾丸生精不良, 前列腺炎、射精管及精囊病变的情况, 如发现前列腺患者, 应及时予以抗生素治疗, 避免炎症影响术后恢复或再次导致梗阻性无精子症。 (2) 由于附睾输精管管径较小, 因此, 术中, 临床医师应注意患者附睾处输精管两端进行扩张, 以便术中吻合对齐, 从而提高手术成功率。 (3) 手术时, 应在显微镜下进行操作, 以便更准确的辨别附睾处输精管是否对齐。 (4) 术后, 所有患者均采取静脉滴注方式, 进行抗生素治疗, 治疗时间为5~7 d, 并卧床休养7 d以上, 避免剧烈运动。

本文通过对我院30例附睾管梗阻性无精子症患者进行显微技术治疗发现, 显微技术治疗成功率明显优于传统诊治方式, 且后期复发率小, 值得临床广泛应用及推广。

参考文献

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