恶性阻塞性黄疸

恶性阻塞性黄疸（共7篇）

恶性阻塞性黄疸 篇1

摘要：选择我院2008年5月～2011年4月收治的恶性阻塞性黄疸患者45例, 均采用超声引导下PTCD治疗, 观察患者穿刺、置管和引流效果, 并比较治疗前后患者血清总胆红素 (TBIL) 水平的变化。术后随访半年, 观察患者并发症发生率和生存率。结果全部患者中一次穿刺成功率为97.78%;置管成功率为100.00%;术后引流量为475.21±102.58ml/d。与治疗前比较, 治疗后血清TBIL水平明显较低, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。术后随访期间, 并发症发生率为6.67%;术后6个月生存率为88.89%。

关键词：经皮经肝胆管引流,恶性阻塞性黄疸,治疗

恶性阻塞性黄疸常由于肝胆系统恶性肿瘤压迫、侵犯胆管引起, 导致胆道内压力升高, 肝功能损害、Kupffer细胞功能低下, 当出现高胆红素血症后如得不到及时纠正, 患者会产生凝血机能障碍、肝肾功能衰竭等并发症, 对患者预后造成不利影响[1]。超声引导下行经皮经肝胆管引流 (PTCD) 治疗可将大量含内毒素的胆汁引流至体外, 以降低对机体的损害。我院将PTCD应用于恶性阻塞性黄疸, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2008年5月～2011年4月收治的恶性阻塞性黄疸患者45例, 年龄52～78 (平均65.32±10.58) 岁;其中男28例, 女17例。全部患者均有不同程度的皮肤和巩膜黄染、陶土样便、恶心、呕吐、食欲不振等症状, 血清总胆红素 (TBIL) 水平为137～326mmol/L, 部分患者伴有肝区疼痛、发热、皮肤瘙痒等症状。均经B超、CT或MRI 等影像学检查确诊为恶性梗阻性黄疸, 其中肝癌18例, 胆管癌14例, 壶腹部癌7例, 胰头癌6例;均无法进行开放性根治手术治疗;其中合并高血压12例、高血糖4例、冠状动脉硬化性心脏病5例。

1.2 治疗方法

全部患者术前均给予静脉滴注维生素K1以改善凝血酶原时间、抗生素以预防感染, 同时给予保肝等必要的对症支持治疗。经超声常规扫描肝脏, 观察肝内外胆管扩张程度和梗阻部位, 以确定最佳穿刺点[2]。

术前禁食, 患者取仰卧位。常规消毒、铺巾, 再次超声复核穿刺胆管和穿刺点。以2%利多卡因局部麻醉至肝包膜, 在彩色超声实时引导下穿刺, 注意观察针尖位置, 经皮、经肝逐步穿刺进入预先确定的肝内胆管内, 拔出穿刺针针芯后可见胆汁流出, 说明穿刺成功。随即送入导丝, 在超声引导下观察导丝位置, 采用6F扩张管沿导丝扩张, 直至通过胆管壁插入胆管内。退出扩张管后, 沿导丝送入带金属支撑管的引流管, 进入胆管位置后退出导丝和支撑管, 将引流管妥善固定于皮肤, 连接引流袋持续引流。术后观察引流液性状和量, 并于2周后检查血清TBIL水平[3]。

1.3 并发症判断标准

如同一患者发生几种并发症, 以症状最严重的并发症计一次[4]。

1.4 统计学处理

全部数据均录入SPSS 17.0统计学软件进行处理, 计数资料以百分率 (%) 表示。计量资料以均数±标准差$(\overline{x}\pm s)$表示, 比较采用t检验, P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

45例中首次穿刺成功44例, 一次穿刺成功率97.78% (44/45) ;全部患者均置管成功, 成功率100.00% (45/45) ;术后引流量为475.21±102.58ml/d。

术后随访半年, 3例患者发生置管处感染, 术后并发症发生率为6.67%, 经抗感染治疗后均痊愈或好转;未发生腹腔内出血、胆汁性腹膜炎、胆道胸膜瘘等严重并发症。除5例患者死于癌细胞广泛转移外, 其余患者均生存良好, 术后6个月生存率为88.89%。

与治疗前比较, 治疗后患者血清TBIL水平明显降低, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见附表。

注:与治疗前比较, *:P<0.05

3 讨论

恶性梗阻性黄疸多由各种肝胆系统恶性肿瘤引起, 患者由于免疫功能低下、胃肠道黏膜受损、体内内毒素增加等, 往往预后不良。由于原发病变已处于晚期、病变范围较大、体质较差等因素, 发生恶性梗阻性黄疸的患者往往不能耐受外科手术治疗。胆道发生梗阻后, 胆管内压力急剧升高, 胆管发生扩张, 胆管内皮细胞通透性增加, 导致大量胆红素进入血液循环, 引起高胆红素血症, 造成神经系统、心血管系统、泌尿系统等多系统的损害。同时正常的肝肠循环中断, 肠道吸收功能受到严重影响, 而肠道功能损害又可导致机体营养不良和代谢障碍, 增加了对感染和内毒素损伤的易感性, 如此造成一个恶性循环, 使患者的生存质量大大降低[5]。

PTCD是临床常用的一种姑息性治疗方法, 具有操作简单、安全有效、微创等优点, 对于恶性肿瘤晚期患者而言, 不失为一种改善生存质量、延长生存期的有效方法。PTCD通过微创引流胆汁给胆道减压, 缓解黄疸症状, 降低血清TBIL水平, 对于因阻塞性黄疸引起的各种症状均有改善作用, 提高患者生存质量。

近年来, 随着影像学技术的发展, PTCD降低胆道压力的临床应用也越来越广泛。术前仔细进行影像学检查, 并根据影像学治疗评估胆管狭窄部位和程度, 选择合适的穿刺部位是治疗成功的关键。在超声实时动态引导下进行穿刺准确性高, 更可保证手术成功率。如一次穿刺不成功, 不可在同一穿刺点反复穿刺, 以免局部损伤过重。选择穿刺部位的条件是胆管显著扩张且有一定的长度, 同时穿刺途径中无肋骨阻碍, 不损伤胸腔内结构。临床工作中应综合考虑胆管扩张程度、病情要求和操作者习惯等选择左支或右支系统。一般而言, 对于胆总管下端或壶腹部肿瘤, 可经皮穿刺右肝管, 对于胆管癌肝门部阻塞者, 可分别穿刺左、右肝管, 并注意避免损伤大血管。在超声引导下置入导丝时注意导丝前行位置, 以向胆总管方向滑动为宜。

与开放性手术比较, 超声引导下PTCD具有手术创伤小、安全性高的优点, 但其术后仍可能引起一系列并发症, 如术后感染、腹腔内出血、胆汁性腹膜炎、胆源性败血症、导管堵塞和滑脱等。因此, 熟练的穿刺技术和优质的围手术期护理等至关重要。随着穿刺技术的不断进步, PTCD术后并发症发生率也有所降低。超声引导下进行穿刺, 保证了较高的一次穿刺成功率, 减少了盲目穿刺对血管和胸腔内脏器的损伤。手术完成后应牢固固定引流管, 以防滑脱, 同时保持引流管通畅, 可定时挤压引流管, 防止受压、打折、堵塞等。如发生引流不畅的情况, 可于超声引导下调整导管位置或更换导管[6]。

本研究结果表明, 将PTCD应用于恶性阻塞性黄疸, 可有效降低患者血清TBIL水平, 提高生存率, 值得推广应用。

参考文献

[1]汤焕亮, 曹浩强, 费建国.超声结合X线透视下PTCD治疗阻塞性黄疸的探讨[J].影像诊断与介入放射学, 2008, 17 (2) :54-56.

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恶性阻塞性黄疸 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

51例该院接收的恶性胆管梗阻患者,其中男性患者29例,女性患者22例。年龄在44～82岁之间,平均年龄(62.5±15.9)岁。所有患者的临床表现为进行性皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒、消瘦、无力和肝区胀闷等。发病时间最长的60 d,最短的14 d。

手术前测量患者的血清总胆红素为(198.82±121.50)umol/L,血清直接胆红素为(93.51±59.59)umol/L。

1.2 方法

所有患者在手术前15min对其肌肉注射0.5 mg阿托品预防迷走神经反应,同时再注射50～100 mg杜冷丁或30 mg吗啡进行止痛。穿刺开始前仔细阅读MRCP和CT检查,以了解穿刺路径上有无肿块,观察胆道梗阻位置、胆管扩张的程度及其走向。该组病例全部选择右腋中线第7-8肋间或8-9肋间进针。使用COOK穿刺导入系统的穿刺针,在DSA引导下,对着第十一胸椎横突水平进针,当针进到肝内后,在进针过程中有突破感觉时,退出针芯,回抽见到胆汁之后,手推造影剂显示胆道情况,若进针过程中没有突破感,可将针尖送到距第十一胸椎横突2～3 cm,退出针芯,边退针管边回抽,见到胆汁时,造影证实并显示胆管情况。把微导丝放入胆管中,退出穿刺针,沿着微导丝用扩张管扩张穿刺道,退出扩张管,引入5F或6F动脉鞘并暂时留置。更换超滑导丝,在单弯导管的配合下通过狭窄或阻塞的胆道,把超滑导丝连同单弯管送入十二指肠,退出超滑导丝,手推造影,测量狭窄段的长度。再将超滑导丝送入十二指肠,退出造影管,必要时用扩张管或者球囊对梗阻段实行预扩张。把选择好的自膨式金属内支架通过支架输送器,顺着超滑导丝推送到胆道闭塞段,在透视下释放支架,退出输送器,沿超滑导丝将COOK胆道外引流管送到支架上端并留置。导丝无法通过梗阻部位者,只作外引流。选择支架直径为8 mm,长度在4～10 mm之间。术后患者禁食并卧床休息24 h。支架释放过程如图所示

1.3 统计方法

数据资料使用SPSS 17.0统计学软件对数据做处理,计量资料使用表示,治疗前后对比使用t做检验,P<0.05时表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

51例患者,50例穿刺成功,19例单纯置管引流,31例放置支架,共置入支架37枚,1例穿刺失败。48例术后第2天皮肤瘙痒症开始缓解,1周左右肝功能开始恢复,2周全身黄疸情况慢慢消退黄消退。2例单纯外引流者症状无明显改善,并于2月后死于肝性脑病。手术后一周内的肝功能各项指标变化,见表1。

2.2 术后并发症与生活质量的改善

3 例引流管内持续24 h有血性胆汁,通过调整引流管位置后,出血停止。1例出现气胸。2例术后当天出现寒战、高热,腹膜刺激征阳性,考虑胆汁性腹膜炎,经对症症处理,1周后治愈。随访2年零6个月,有4例在半年内支架阻塞,进行第2枚支架置入,术后经动脉灌注治疗,病性稳定;1例在第11个月死于菌血症;2例在个2月内死于肝性脑病,存活期最长1例为26个月,其余病例在6～12个月内因病变发展而死亡,平均生存期10个月。经过治疗后,大部份患者的食欲有明显增强、体重也有不同程度的增加、肝功能有明显改善、全身状况得到不同程度的优化和改善。患者的生活质量明显改善,生存时间得到了延长。

3 讨论

胆管癌尤其是肝门部胆管癌临床发现的时候大多已经失去了良好的手术机会,就算可以动手术也都是姑息性手术,疗效不佳患者生存质量不高。但是经皮肝穿刺胆道能够在短时间内降低胆道的压力,把胆汁引流到体外或者十二指肠中,和外科手术对比,优势为微创、简便、效果好等。

3.1 手术治疗方法

针对不适合外科手术切除的恶性阻塞性黄疸患者,当下治疗主要有外引流术与内引流术两种方式[3]。外引流术包括传统开腹置T管外引流和经皮肝穿胆道引流(PTCD),但是这样的手术方式在某种程度会加大手术之后胆汁丢失量,打乱水电解质和酸碱平衡度,造成患者的消化吸收与肠胃道运动功能的失调,而加重肠内菌群的移位、产生大量的内毒素血症[4]。内引流术包括传统开腹胆肠吻合引流术、T型管腹内架桥内引流术和各种胆道支架置入引流术等等,以上各种不同形式的内引流术,存在鲜明的特点差异[5]。但是胆肠吻合引流术、T型管腹内架桥内引流术,手术较复杂,创伤大,对病人体质状况要求高,病人不易接受。在最近几年,经皮肝穿刺胆道内支架引流术受到了更多人的的关注与青睐[6]。经皮肝穿胆道引流及支架置入术除操作简单、成功率高外,在实际的操作过程中还包括以下几方面的优势:①因内外引流同时进行,所以,能够从外引流液中及时观察有无出血情况,并采取有效应对措施;②在支架未能完全打开的情况下,能够实现继续引流效果;③若支架发生阻塞,在放第二枚支架时,不需要重复穿刺。该方法更容易得到患者的认可,并取得较突出的引流效果,对不能行外科根治手术的患者,经皮肝穿胆道引流及支架置入术可作为首选治疗[7]。

王彦华等[8]研究表示,在经皮肝穿胆道内外引流和支架植入术的过程中,要是不能够从狭窄处穿透,或者只是为了给外科术开始前创造造影条件,则需要另外做外引流,其他的患者需要尽量的对其做内外引流或者内引流。该组51例患者中,46例患者1次行支架置入成功,4例患者因为支架阻塞,行2次支架植入成功。

3.2 并发症的预防和治疗

经皮肝穿刺尽量选择细针穿刺,该组病例全部使用COOK穿刺导入系统的细针进行穿刺针,主要目的是为了减少对肝内组织、血管与胆管造成的伤害[9]。手术过程中要尽量的保证患者呼吸平稳,不要深呼吸,以减少肝脏切割损伤与出血情况的发生。在穿刺过程中,穿刺道可能经过肝肝动脉、肝静脉及门静脉而引起出血,少量出血可自行停止,大量出血可引起血压下降甚至休克[10]。我们遇到1例在更换扩张管时发现针道涌出血液,造影见肝动脉分支显影,立即用明胶海棉条填塞。改换穿刺点,重新穿刺成功。该组有2例胆道出血,考虑穿刺道经过血管,并且引流管侧孔对应出血的血管,通过调整引流管位置,适当给予止血药物,出血得到控制。1例出现气胸,分析原因,患者年高(82岁),肺气肿较明显,穿刺部位较高所致,对这类病人可在CT导向下定位或穿刺成功后,再进行置管引流及支架置入。长期的胆道梗阻往往合并有胆道感染,穿刺进入胆道之后需要放出一定储量的胆汁以完成减压,再进行手推造影,缓慢推注造影剂,避免将感染的胆汁推入血液[11]。尽可能的保留十二指肠乳头的括约肌功能,以避免肠内溶物以返流的形式流入胆管之中[12],一旦出现肠内溶物以返流,我们的经验是,要求患者餐后不要过早卧床。

总而言之,医学技术的不断更新,介入设备的不断优化换代,临床治疗的并发症出现率必然会逐渐降低,在手术方式的优势发挥的过程中,也规避术式的不足和缺陷[10]。综上所述,在改善胆道恶性梗阻的过程中,我们认为,对一些中晚期的恶性梗阻性黄疸患者,经皮肝穿胆道引流及支架置入术是一种有效的治疗方式,对延长患者寿命,提升患者生存质量有突出作用。

摘要：目的 探讨经皮肝穿胆道引流及支架置入术治疗恶性阻塞性黄疸的临床效果。方法 对该院51例恶性阻塞性黄疸患者,在数字减影血管造影机(DSA)引导下,经皮肝穿刺胆道引流及支架置入术,并对比手术前和手术后肝功及黄疸的改善情况。结果 51例患者,31例放置支架(37枚),19例单纯外引流。手术成功30例(98%),1例穿刺失败。1例气胸,3例胆汁性腹膜炎,3例胆道出血,并发症发生率13.7%。术后的血清总胆红素有明显降低,手术前后差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 经皮肝穿胆道引流及支架置入术,在恶性阻塞性黄疸的治疗过程中,疗效可靠,创伤小,症状缓解速度快,且并发症少,能有效提升患者的生存质量。

关键词：黄疸,支架置入术,临床疗效

参考文献

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恶性阻塞性黄疸 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料:

选取2008年~2014年我院收治的经临床及影像学证实的阻塞性黄疸疾病的患者31例在超声引导下行经皮经肝穿刺胆管置管引流术。其中男性12例,女性19例,年龄45~76岁,平均年龄60.5岁。其中肝门部胆管癌21例,胆总管下端癌6例,壶腹部癌4例。

1.2 方法:

对所有患者均采用PTCD治疗。(1)术前30 min常规肌内注射镇静药,必要时加用镇痛药。(2)术中心电监护是必需的,监测生命体征(心率、血压、呼吸、心电图、血氧饱和度)。(3)患者术前静卧造影床20 min,使横膈位置恢复到一定高度以利于选择穿刺点。为避免发生气胸,在透视下取右腋中线肋膈角下2个肋间隙,常为第7~9肋间隙为穿刺点。按手术常规消毒铺巾,先用1%利多卡因作局部麻醉至肝包膜,然后在皮肤上作小切口,穿刺点在肋骨上缘,以避免损伤肋间神经和血管。穿刺时嘱患者屏住呼吸,在透视下将干叶针略向头侧和腹侧平行对准第10~11胸椎椎体水平推进至椎体右侧1~2 cm处,或者结合影像学定位穿刺,必要时旋转球管,观察干叶针所在位置;如需在剑突穿刺肝脏左叶胆管时,进针方向垂直偏右不宜过深,避免贯穿肝叶,使用B超定位和导引,可避免盲目穿刺,减少并发症;当穿刺针位置固定好后,嘱患者恢复平静呼吸,抽出针芯接上注射器,边缓慢退针边抽吸,见胆汁流出可注入少量对比剂显示胆道;也可采用一边退针,一边轻轻注入对比剂的方法(对比剂用生理盐水1∶l稀释)。

2 结果

通过临床治疗,30例患者行超声引导下经皮经肝穿刺胆管置管引流术均成功,然后症状明显改善。1例因对比剂过敏终止手术。

3 讨论

Burcharth和Pereirasy于1978年用内涵篱引流胆汁,该方法是将内支架(内支撑管或内涵管)放在胆道阻塞部位,使肝内淤积的胆汁沿生理通道流入十二指肠,部分或完全恢复胆系的生理功能,解除胆汁缺乏引起的消化不良,恢复肠肝循环及肠道微生态环境,患者又不必长期携带引流袋,降低了感染的概率,提高了生活质量。至1989年,金属内支架开始用于治疗胆道狭窄,解决了塑料内涵管有效引流管径小,簧放时需要外径较大的导管鞘,易被胆泥和细胞碎片堵塞的缺点。随着材料技术和制造工艺的进步,现在临床应用的金属支架具有操作简单,置放途径灵活,有效引流管径大,生物相容性好的特点。目前,恶性阻塞性黄疸的治疗在恢复胆汁生理引流的基础上,结合选择性动脉潆注化疗和(或)栓塞术、胆道内照射和(或)外照射技术等对恶性阻塞性黄疸进行综合治疗。

经皮肝穿刺肝胆管滢管引流术的操作方法同经皮肝穿刺胆管造影术,与吸出胆汁时表示穿刺针已进入胆管内,然后插入导管,当远端到达理想部位后,拔出套管,置入引流管沿导管插至胆道梗阻上段,再进入十二指肠。引流导管的侧孔应部分位于梗阻之上,部分位于十二指肠内,以达到内、外引流胆汁的目的,然后以缝线固定引流管于腹壁皮肤上,并以胶布粘贴加固。经皮肝穿刺肝胆管置管引流术的应用在一定程度上减少了经皮肝穿刺胆管造影术后的胆道感染、胆汁漏与腹腔内出血等并发症的发生率。肝内胆管结石的急性发作常表现为发热、腹痛或黄疸,可在抗炎治疗的基础上,做经皮肝穿刺肝胆管置管引流术,以减低胆道压力,减轻感染。应注意的是,经皮肝穿刺肝胆管置管引流导管必须置于梗阻以上的胆管内,必要时注入少量对比剂以观察引流管的位置。经皮肝穿刺胆管造影和经皮肝穿刺肝胆管置管引流术术后约5%~10%的患者会有并发症,最常见的是菌血症,伴寒战、发热,严重者可致败血症。少数患者可有少量的胆漏.一般需严密观察,无需手术。大量胆汁漏出可致胆汁性腹膜炎,则需早期手术。还可并发腹腔内出血,处理上应输鲜血、止血,如果血压下降有时需手术止血。少见并发症尚有气胸等。引流管侧孔应全部在胆道内,侧孔位于肝实质增加血管和胆道交通的机会,易致胆道出血。尤其注意侧孔不能与血管相通,不然可造成患者大量失血甚至失血性休克。因此,经皮肝穿刺胆管造影或经皮肝穿刺肝胆管置管引流术术后应严密观察,注意有无腹痛,定时测血压、脉搏,如有变化应及时处理,并注意观察引流胆汁的量、颜色、引流管有无阻塞等。本组资料显示,超声引导下经皮经肝穿刺胆管置管引流术微创、靶向精确,并可有效缓解症状,是治疗恶性阻塞性黄疸疾病的有效和安全方法,值得临床推广应用。

摘要：目的 观察和分析超声引导下经皮经肝穿刺胆管置管引流术在恶性阻塞性黄疸疾病临床应用中的有效性和安全性。方法 选取2008年2014年我院收治的经临床及影像学证实的阻塞性黄疸疾病的患者31例在超声引导下行经皮经肝穿刺胆管置管引流术。结果 通过临床治疗,30例患者行超声引导下经皮经肝穿刺胆管置管引流术均成功,然后症状明显改善。1例因对比剂过敏终止手术。结论 超声引导下经皮经肝穿刺胆管置管引流术微创、靶向精确,并可有效缓解症状,是治疗恶性阻塞性黄疸疾病的有效和安全方法,值得临床推广应用。

关键词：经皮经肝穿刺胆管置管引流术,恶性阻塞性黄疸,安全性

参考文献

[1]翁高龙,黄建国.彩超引导经皮肝穿刺胆管置管引流术治疗恶性梗阻性黄疸[J].中国临床医学影像杂志,2014,25(1):255-257.

恶性梗阻性黄疸的介入护理 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年3月-2013年12月笔者所在医院收治的50例恶性梗阻性黄疸患者, 其中男33例, 女17例, 年龄24~90岁, 病程3~54 d;其中胆囊癌8例, 胃癌11例, 胆管癌13例, 胰头及壶腹部癌16例, 其他2例。所有患者经CT、B超、经皮穿刺胆管造影术和血液生化等检测诊断为恶性梗阻性黄疸。其中接受单纯行胆管外引流术17例, 综合疗法33例。详见表1。

1.2 方法

1.2.1 术前护理

(1) 心理护理:大多数患者对于介入治疗了解甚少, 担心手术成功几率、疼痛程度和潜在不稳定因素, 很容易产生紧张消极的情绪, 再加上患者肤色暗黄气色差, 往往自认为病情严重, 甚至产生放弃治疗的想法。对此护理人员需要密切关注患者举动, 增加和患者及其家属的沟通, 一旦发现患者出现恐惧紧张的情绪时, 需要及时安抚;详细讲解手术作用和成功案例, 增加患者接受治疗的信心;介绍手术注意事项和术中术后可能出现的不良反应, 让患者提前有一定的心理准备, 消除思想顾虑;鼓励患者家属, 解除思想包袱, 尽心尽力照顾患者, 为患者营造良好的亲情氛围。 (2) 饮食护理:恶性梗阻性黄疸患者由于胆管梗阻, 造成消化功能不良和食欲不振, 都存在一定程度上的饮食困难和营养不良现象。护理人员需要关注患者的饮食状况, 叮嘱患者食用高蛋白、高维生素和容易消化的低脂肪食物, 少食多餐, 减少或禁止辛辣刺激性食物;必要的时候为患者提供静脉营养补充液, 确保患者能够顺利接受手术。术前1 d只食用流质、低脂食物, 术前6 h禁食[3]。 (3) 皮肤护理:患者由于皮肤感觉神经末梢受到体内胆红素胆盐的刺激引起皮肤瘙痒, 或长期的饮食限制导致体内缺乏脂溶性维生素, 使得皮肤干燥进而引起皮肤瘙痒[4]。当出现皮肤瘙痒症状时, 护理人员需要叮嘱患者不用手直接抓挠皮肤, 防止皮肤抓破引起局部感染, 每日用温水清洁皮肤, 避免使用肥皂、风油精等刺激性物品, 必要时配合药物止痒。皮肤护理的最终目标是使患者得到最大程度的舒适, 帮助提高改患者的舒适度, 有助于睡眠。 (4) 术前准备:配合医生完成患者的术前检查, 包括血常规、肝肾功能、出凝血时间、心电图等常规检查;必要时术前给予患者氟哌酸行肠道准备;应用抗感染药物和维生素K1等对症处理;叮嘱患者饮食清淡, 保证充足睡眠时间。对于70岁以上患者, 尤其是心电图检测存在异常的患者, 其术中出现胆心反射的几率较大[5], 因此术前可在医嘱下给予患者低浓度的阿托品, 以预防介入治疗时担心反射的发生。

1.2.2 术后护理

(1) 一般护理:嘱患者平卧休息, 密切监测患者体温、血压、心电图等, 观察患者有没有感染性休克、无菌血症或者出血现象, 一旦发现及时通知医生治疗。定时更换床单被褥, 控制室内温度湿度, 保持病房环境整洁。 (2) 饮食护理:术后患者饮食以清淡流质食物或者软食为主, 避免刺激性或油腻食物, 观察患者临床恢复情况并相对应地调整饮食。没有出现腹泻的患者在术后一定时间内, 可以食用高热量蛋白, 富含维生素的低脂肪食物。对放置支架者, 早期也要以清淡流质食物或者软食为主, 当后期外引流管夹闭并且患者自身无腹胀疼痛感时, 表明支架通畅, 可以补充高热量蛋白食物和一定量的油腻性食物。 (3) 引流管的护理:检查引流管与引流袋的连接处, 确保连接紧密无缝隙;确保引流管固定牢靠;保持引流管的畅通, 并嘱咐患者关注引流管, 以防活动时引流管扭曲或脱落。叮嘱患者适时改变躺卧位置以促进体内陈旧胆汁的排出;观察记录胆汁流量和颜色, 当流量或者颜色突然不正常时, 需要及时联系医生检查处理。负压引流袋需要每日更换清洗, 更换清洗引流袋时必须严格遵守流程, 确保无菌操作, 防止细菌侵入感染。患者下床活动时, 叮嘱患者保持引流管通畅, 防止滑落脱落, 并使引流袋低于穿刺口防止胆汁返流。

1.2.3 并发症的护理

(1) 胆管感染:经皮经肝胆道内支架置入术和/或经皮经肝胆道穿刺引流术治疗时, 患者胆管发生感染的比例为14.0%~46.0%, 感染性很高, 成为介入治疗时期患者死亡的重要原因[6]。因此术后预防并发症时, 给予患者抗感染药物预防感染, 医护人员自身要严格遵守无菌操作规程。正常胆汁颜色呈金黄色, 当胆汁颜色浑浊或者墨绿色时, 表明胆管有可能出现感染, 一旦发现上述情况需要及时通知医生, 采取有效措施控制感染。 (2) 胆管出血:胆管出血主要是因为术中胆管受损、穿刺损伤血管、引流管放置不当造成肿瘤表层出血等引起, 也有可能是高胆红素血症影响人体正常凝血机制运行引起[7]。胆管出血多体现为引流管内出现血性胆汁、腹痛、便血甚至出血性休克。预防胆管出血, 医务人员术中注意操作规范轻柔时, 术后还要密切监测患者体征和腹部情况。指导患者动作轻柔, 避免过度牵拉管道。做到早预防、早发现及早治疗, 降低胆管出血几率。

2 结果

本组50例恶性梗阻性黄疸患者在接受介入治疗, 患者手术均成功完成。术后3例 (6.00%) 患者引流管内出现血性胆汁, 考虑是引流管移位引起;2例 (4.00%) 患者出现高热寒战, 考虑是胆管感染引起, 在及时发现并通知医生后, 患者并发症均得到有效治疗。所以患者胆道梗阻均解除, 黄疸明显消退, 患者满意度较高, 其中非常满意43例 (86.00%) , 满意7例 (14.00%) , 总满意度达100%。

3 讨论

恶性梗阻性黄疸大多属于肿瘤晚期胆管受到阻塞或者压迫, 手术切除后患者的生存率较低, 平均术后生存时间仅为3~10个月[8,9]。恶性梗阻性黄疸患者临床症状主要表现为:皮肤瘙痒、皮肤及巩膜黄染、腹胀、乏力、胃纳差、粪便程陶土样、尿液赤黄等。从理论角度出发, 借助恰当的引流措施可减轻恶性梗阻性黄疸患者的临床症状, 提高生存质量, 增加生存时长, 然而术后出现的各类并发症显著对患者的生存质量及时间带来影响。为了给恶性梗阻性黄疸患者提供有效治疗, 提高患者生活舒适度和生活质量, 实现带瘤生存一直是临床医学工作中研究的重要课题[9]。恶性梗阻性黄疸患者大多在病情发现时已经失去了外科手术治疗的机会, 多采用介入疗法姑息治疗[10]。

介入治疗包括经皮经肝胆道内支架置入术和/或经皮经肝胆道穿刺引流术, 临床研究表明介入治疗的效果显著, 对患者的创伤小, 提高患者疗效的同时减少并发症的发生率, 成为治疗恶性梗阻性黄疸常用疗法。介入治疗时配合高效细心的优质护理方案, 可以在确保手术疗效的同时提高患者的配合性和满意度。护理主要包括围术期的护理和术后并发症的护理, 护理人员需要提升自身专业知识, 熟悉恶性梗阻性黄疸的临床及术后并发症状的发病原因和临床表现, 全程严密观测患者体征, 发现问题及时与患者和医生沟通, 做到及时发现, 及时了解, 及时治疗。

选取2012年3月-2013年12月收治的50例恶性梗阻性黄疸患者, 在接受介入治疗和优质护理之后, 病情得到有效医治, 并且术后并发症发生率低, 提高了患者的存活率, 取得了满意的临床效果。

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恶性阻塞性黄疸 篇5

1 临床资料

1.1 一般资料

本组恶性梗阻性黄疸病人16例, 男14例, 女2例;年龄51岁～74岁, 平均62岁;胆管癌8例, 胰腺壶腹肿瘤3例, 胃肠肿瘤肝门淋巴转移瘤5例;均肝功能严重损害, 胆红素明显升高。

1.2 手术方法

常规经肝穿刺胆管造影, 根据梗阻情况和优势胆管引流原则, 分别置入外引流或胆道支架或仅放置外引流管;病情较重时可仅行外引流, 感染完全控制, 肝功能好转, 有条件时再置入胆道支架[3]。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前访视

恶性胆管梗阻病人大多病程长, 心情焦虑、恐惧、烦躁、悲观, 术前访视非常重要。应根据病人的心理特点进行术前的心理护理, 详细地讲解胆道引流的原理、意义、疗效, 增强病人治疗的信心。

2.1.2 术前准备

术前1 d嘱病人进少量流质, 第2天术晨禁饮食;常规备皮。

2.2 术中护理

除常规护理外实施松弛想象疗法[4], 即在病人全身放松和舒适的同时, 利用引导语暗示或使病人展开想象, 尽量减轻病人心理负担, 有利于引流和支架的顺利置入。

2.3 术后护理

除常规护理外, 特别要注意并发症的护理。

2.3.1 胆道感染

胆道感染是恶性梗阻性黄疸最常见也是最严重的并发症[5]。本组病人中有7例术前胆道感染, 6例术后发生胆道感染, 原因是胆道梗阻时胆汁引流受阻, 引起胆管内压力升高, 胆汁郁积导致细菌繁殖。胆道感染易出现全身炎性反应综合征, 引起感染性休克和多脏器功能不全。因此, 护士应严密观察病人生命体征的变化, 及时提醒医生, 留取血及胆汁标本进行细菌学检查。

2.3.2 急性胰腺炎

发生机制与支架操作或引流管及支架损伤胰管开口, 致胰液引流不畅有关[6]。本组病人中有1例发生急性胰腺炎, 及时发现并予以适当的抗胰腺炎治疗, 预后良好, 无坏死性胰腺炎发生。术后严密观察病人有无腹痛、腹胀、发热、恶心、呕吐等, 术后6 h提醒医生检测血淀粉酶。

2.3.3 胆瘘

术后严密观察病情变化, 监测腹部疼痛情况。术中若损伤胆囊, 会形成肝内胆汁性脓肿, 炎症反应明显, 会出现腹腔包裹性积液[7]。本组病人无一例发生胆瘘。

3 小结

胆管引流术和胆道支架置入术是姑息治疗恶性梗阻性黄疸的有效手段。通过对16例恶性梗阻性黄疸病人行胆管引流或胆管支架置入术的护理, 体会到针对病人的实际问题及可能出现的并发症, 采取积极有效的护理措施, 并提供有针对性的帮助, 对手术成功及减轻病人痛苦有积极作用。

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阻塞性黄疸35例临床分析 篇6

1 临床资料

1.1 一般资料35例中男19例, 女16例;

平均年龄 (5 8.3±13.2) 岁。所有病例均有黄疸, 其中以黄疸为首发症状30例 (85.7%) ;中上腹胀痛31例 (88.6%) ;肩背部放射痛18例 (51.4%) ;畏寒、发热11例 (31.4%) ;白陶土样大便5例 (14.3%) ;恶心、呕吐4例 (11.4%) ;皮肤瘙痒4例 (11.4%) 。胆总管扩张伴结石25例 (71.4%) , 胰头癌、胆管癌、急性黄疸型戊型肝炎各2例 (各5.7%) , 肝总管阻塞、胆道蛔虫并胰腺炎、原发性肝癌侵犯肝门压迫肝门部胆管、药物性肝炎、重症化脓性胆管炎各1例 (各2.9%) 。并胆源性胰腺炎6例 (17.1%) , 并胆道感染、败血症2例 (5.7%) 。

1.2 实验室检查35例均有不同程度肝功能下降。

血清总胆红素 (94.9±37.7) μmol/L, 血清直接胆红素与间接胆红素的比例均大于60%, 碱性磷酸酶 (ALP) (277.5±1 5 2.6) U/L, γ-谷氨酰转肽酶 (γ-G T) (4 3 8.6±316.6) U/L, 丙氨酸氨基转移酶 (ALT) (389.9±234.1) U/L, 天门冬氨酸氨基转移酶 (AST) (304.9±214.5) U/L, 血清CA (1996.8±12.2) U/L。2例提示戊肝抗体-Ig M阳性。1.3治疗及结果逆行乳头切开取石术18例, 行乳头切开取石鼻胆管引流5例;胰头癌2例、胆管癌2例, 分别行胆总管内置支架术;1例考虑胆汁郁积性肝炎, 给予腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等治疗, 黄疸消退, 肝功能恢复;肝总管阻塞1例, 经鼻胆管引流后转外院行内支架术, 1例胆道蛔虫症, 予以三爪钳取出。重症化脓性胆管炎1例予以外科急诊手术, 术后症状缓解, 黄疸消退;急性黄疸型戊型肝炎2例及药物性肝炎1例经护肝退黄等治疗好转。

2 讨论

阻塞性黄疸又称为胆汁淤积性黄疸, 根据阻塞的部位可分为肝外胆管阻塞和肝内胆管阻塞。肝内胆管阻塞又可分为肝内阻塞性胆汁郁积与肝内胆汁郁积。前者常见于肝内胆管泥沙样结石、癌栓、华支睾吸虫病;后者常见于毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积性肝炎、细菌性脓毒血症、原发性胆汁性肝硬化。本组有2例戊型病毒性肝炎, 1例酮康唑引起的药物性肝炎, 另1例原因不明的淤胆型肝炎。肝外胆管阻塞的病因很多, 有结石、寄生虫、炎症、肿瘤、狭窄等;常见疾病有胰头癌、胰头增大的慢性胰腺炎、法特氏壶腹癌、胆总管癌、肝癌以及肝门部或胆总管周围肿大的淋巴结等。阻塞性黄疸大多由胆总管结石引起, 本组占7 1.4%。

胆道阻塞引起的肝外胆管扩张多为均匀性扩张, 但下段较上段、肝外较肝内明显。正常胆管内径个体差异较大, 一般认为正常≤8mm, >8mm则提示胆管扩张, ≤10mm为轻度扩张, >10mm为明显扩张。但是老年人、胆囊切除术后或曾经有过胆管梗阻的患者正常可达10mm。肝内胆管如果左右内径>3mm, 或与伴行的门静脉内径相似, 成为“平行管”征, 可诊断肝内胆管扩张。但需注意, 在急性梗阻、硬化性胆管炎或肝硬化等情况下, 胆管可不扩张或轻度扩张。

恶性阻塞性黄疸 篇7

1 MRI诊断

介入治疗前需要准确显示胆道扩张程度及梗阻的部位, MR在这方面要优于超声和CT。同时, MR也是一种无创性的检查, 它能同时显示胆管情况及胆管周围实质脏器情况[2]。另外, MRCP技术的运用可以清晰显示三级胆管的全貌, 临床上对梗阻性黄疸的定位、定性诊断具有很高的价值。

1.1 常规MRI检查方法

MR检查前要求患者禁食4~6h, 检查前30min口服5%甘露醇水溶液约1000m L充盈胃肠道。检查所用的扫描程序有自旋回波 (SE) 、反转复原 (IR) 、相位对比 (PC) 、部分饱和 (PS) 、梯度回波 (GE) 以及化学位移 (CS) 等, 最常用的是SE程序。一般先作冠状面T1加权成像 (T1WI) , 定出横断面扫描的范围, 再作横断面T1WI和和T2加权成像 (T2WI) 。T1WI对软组织分辨率高, 能清楚地显示腹部的解剖结构及其毗邻关系和发现肝内病灶。T2WI尤其是长TR、多回波的SE程序主要用于定性诊断。对于临床高度怀疑有肝脏病变的病例可进一步行MRI增强扫描[3]。扫描范围从膈上1cm至肝脏下缘1cm, 以避免因呼吸运动导致肝脏上下移动而造成的遗漏。

1.2 MRCP技术

MRCP即磁共振胰胆管造影, 是一种非介入性胆胰管成像技术, 利用重T2加权使含水器管显影。当TR>3000ms, TE>150ms进行上腹部扫描时, 富有极高质子密度并处于静止状态的胆汗、胰液呈高信号, 而肝胰实质器官则因较低的质子密度 (较短T2弛豫) 而呈低信号, 形成黑色的背景而衬托出清晰的胆胰管结构, 2D SSFSE-MRCP是一种单次激发快速自旋回波技术, 采用单次激发采集、快速采集弛豫增强技术, 能在一次屏气2s完成扫描, 就用超长回波链 (200Ms左右) 能更好地显示胰胆管, 获得5mm薄层的连续图像, 形成良好的胆管树, 减少人为因素的干扰, 不会产生图像错位伪影, 可任意选择成像平面, 避免长时间屏气的痛苦等。3D MRCP彩用FRFSE (快速恢复自旋回波序列) T2WI, 单块薄层定位、呼吸门控下冠状面扫描, 然后行MIP、SSD重组图像。

MRCP具有无创性、能反复应用和无需对比剂等优点, 能较好地反映胆胰管解剖关系和病理变化, 图像质量接近ERCP;结合源图像和常规MRI图像可提供比CT、ERCP更多对诊断有价值的资料, 有助于制定合理的手术方案, 并且适用于不同病情的各类病例。MRCP检查不仅可显示梗阻的部位和梗阻的程度, 还可以显示梗阻周围的软组织的情况。胆肠吻合后、胃毕Ⅱ式吻合术后以及急性胰腺炎的患者均能行MRCP检查, 特别是在ERCP检查失败的病例, MRCP是最好的选择, 可以作为首选的替代方法。

MRCP的局限性在于空间分辨力的限制, 不能清楚显示胰管的分支, 对轻度狭窄及微小结石不能显示, 由于高信号的液体掩盖, 对胆总管末段与胰管汇合处分辨不清, 胆管狭窄长度往往因十二指肠降段不显影而不能判断。因此, 对3D源图像及MIP、SSD重组图像的观察十分重要[4]。

1.3 MRI表现特点

MRI检查发现病变主要是利用正常肝脏形态、大小变化、肝叶间的比例以及肝组织和病变组织间的信号差来确定。在恶性梗阻性黄疸中, 胆管癌是最常见的病因, 它是起源于肝内毛细胆管的上皮细胞, 根据其起源不同可以分为肝内胆管细胞癌和肝门部胆管细胞癌[5]。

1.3.1 肝内胆管细胞癌

北京大学深圳医院医学影像科 (518036)

临床上一般将肝内胆管细胞癌归类于肝癌, 肿瘤多发生在肝左叶, 也可合并有肝内胆管结石。在MRI上平扫T1WI常为低信号, T2WI常为略高信号, 且信号不均, 肿瘤边缘不清, 无包膜征象。增强扫描早期轻度至中度强化。其MRI表现特点为:多见于肝左叶, 信号较低的肿块, MRI上均呈边缘强化和延迟强化, 病灶远端的肝内胆管扩张, 常合并有肝内胆管结石。它与肝细胞癌 (HCC) 相比, 强化程度稍弱, 且通常表现为边缘强化。

1.3.2 肝门部胆管癌

指发生在左右肝管与肝总管汇合处2cm内的胆管癌, 是胆管癌中最常见的一种, 占胆管癌总发病率的40%~50%。正常左右肝管及上段肝总管的内径较小, 生长在肝门胆管的肿瘤易导致梗阻, 因此进行性加重的黄疸常常是肝门胆管癌患者的首发症状。根据Bismuth-Corlette分型分为4型:Ⅰ型肿瘤累及肝总管近段, 未侵犯汇合处;Ⅱ型肿瘤累及肝总管近段和汇合处, 但未侵犯左右肝管;Ⅲ型肿瘤累及肝总管近段和汇合处同时侵犯一侧肝内胆管, 可分2个亚型, Ⅲa型即肿瘤累及肝总管近段和汇合处同时侵犯右肝管;Ⅲb型为同时侵犯左肝管;Ⅳ型肿瘤累及肝总管近段和汇合处, 同时侵犯左、右肝管。T1WI上表现为低信号肿块, T2WI上分化较好的腺癌表现为高信号肿块, 而硬腺癌含有大量纤维组织, 则呈略高信号。可显示肝内胆管扩张, MRCP更为清晰。由于肝门部位动脉及门静脉具有特殊的无信号表现, 因此MRI对于肿瘤侵犯或推移血管的显示优于CT。其MRI表现特点为:肝内胆管明显扩张, 而肝外胆管无明显扩张, 肝门部不规则肿块。T1WI低信号, T2WI高信号。增强扫描表现为不同程度的强化。

2 介入治疗

经皮肝穿刺置管引流术 (PTCD) 及经皮经肝胆道支架置入术是指在PTCD后经PTCD管扩张胆道狭窄并置入支架以解决胆汁引流问题。目前多采用B超引导下穿刺, 在梗阻上方放置引流, 如果能通过狭窄, 则可以行内引流, 如放置支架。介入治疗可通过引流改善黄疸引起的各种症状, 从而提高患者的生存质量, 为进一步治疗创造条件[6]。对于晚期不能行根治手术的病例, PTCD+金属支架置入术已成为重要手段。其具有创伤小、恢复快、相对安全、可重复性强的特点, 目前应用较多[7]。另外, 通过经皮穿刺途径进行穿刺活检可进一步提高活检的成功率与准确率[8]。

2.1 胆道梗阻的分型与介入治疗

根据梗阻的部位大致可分为肝内型、肝门区以及壶腹区。肝门区的肿瘤主要运用Bismuth-Corlette分类方法 (见前述) 。对于Ⅰ型患者, 经一侧肝内胆管入路进行引流即可;Ⅱ型患者需要双侧肝内胆管引流;对于Ⅲ型患者需要经受累对侧胆管引流;Ⅳ型患者可引流扩张较明显的肝内胆管, 而对于肝内广泛受侵者则不应该行介入治疗。对于累及左右肝管分叉的患者, 在引流区域上仍有争论。有学者认为, 引流30%的区域就能起到减黄的效果;也有学者认为需要双侧引流才能引流充分, 且能避免未引流区域出现胆管炎[9]。而对于肝内肿瘤引起的恶性胆道梗阻, 国内很多学者称为高位的恶性梗阻, 即恶性肿瘤引起的肝总管以上的胆道阻塞性病变, 主要病因有肝门区肝细胞癌、肝门型胆管细胞癌、胆囊癌及其他组织肿瘤肝门淋巴结转移。对于高位的恶性梗阻单纯的采用胆总管支架内引流是不够的, 还需最大限度的建立肝内梗阻胆管外引流通道, 这是保证治疗效果的关键[10]。

2.2 胆道支架置入

经皮经肝或经内镜的支架置入治疗恶性梗阻性黄疸, 有效地恢复和维持了正常的胆道生理, 避免因外引流导致胆汁流失, 已成为无法手术切除的恶性胆道梗阻患者的标准的减黄治疗方案。支架置入的相对禁忌证:有胆道手术史、多段狭窄或闭塞、胆道系统活动性炎症、肝脏慢性疾病、凝血功能障碍、对对比剂过敏及预期生存期少于3个月者。支架置入前先行胆道穿刺引流, 引流2~5d后再行支架置入, 这样有利于支架置入后的稳定、减少移位。支架置入前若有必要时可先行球囊扩张。支架应覆盖狭窄段近端及远端各2cm长度。置入后1~3d再次行经皮经肝胆道造影, 确认支架内通畅[11]。支架再狭窄的时间大约为3个月。所以也有的学者认为, 由于支架再狭窄机率较高, 有学者建议保留经皮肝穿刺的通道, 以便于因再狭窄而进行再次介入治疗[12]。

2.3 介入术后并发症及预后

介入治疗是一种创伤性治疗, 加上恶性梗阻性黄疸患者大多数体质较弱, 肝功能及凝血机制差, 因此容易出现并发症。常见并发症有: (1) 出血:包括腹腔出血、胆道出血、穿刺道出血。原因是穿刺损伤肝包膜、肿瘤表面溃烂、肝动脉、门静脉分支损伤且与胆管想通、肋间动脉穿破等。置入支架后由于支架的局部压迫止血作用出血率可减低。 (2) 感染:由于对比剂过量注入造成胆管内压升高使感染的胆汁逆行入血所致;而恶性胆道梗阻患者术前即有25%~50%合并胆道感染。因此术前术后需要足量敏感抗生素治疗, 并尽量控制对比剂用量。 (3) 肝功能损害:多为一过性, 一般经过术前术后护肝治疗2~3d即可恢复, 如果转氨酶持续升高则需考虑肿瘤引起的肝细胞损害[13]。

恶性胆道梗阻的平均生存期为3个月, 经介入治疗胆道支架置入治疗后的平均生存期可延长至5个月[14]。有资料显示, CA199对于预后有重要意义, CA199>300U/m L的患者的平均生存期低于CA199值<300U/m L的患者[15]。

摘要：恶性梗阻性黄疸是临床常见病, 手术切除率低、预后差。经皮经肝胆道引流和支架置入为主的介入治疗由于其操作简单、并发症少、成功率高, 且能显著改善生活质量并延长生存期, 已成为目前姑息性治疗恶性梗阻性黄疸的首选方法。术前的MR检查尤其是MRCP技术的运用对梗阻性黄疸的定位、定性诊断有很高的价值。