小肠肿瘤（精选7篇）
小肠肿瘤 篇1
近年来, 由于人们生活环境以及生活习惯的改变, 肿瘤的发病率逐年的上升, 而消化系统肿瘤在肿瘤中占有较大的比重, 大多数消化系统肿瘤能够被及时的发现并确诊, 但是原发性小肠肿瘤确起病隐匿[1], 临床症状不典型, 给疾病的诊断带来一定的困难, 本文对我院2005年1月至2013年1月之间的20例小肠肿瘤的患者的临床资料进行分析, 现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:本组研究20例患者, 男14例, 女6例, 最大年龄71岁, 最小年龄23岁, 平均年龄 (43±5.2) 岁, 恶性肿瘤17例, 良性肿瘤3例, 本研究中所有患者均在本院进行手术治疗并通过术后病理证实确诊为小肠肿瘤。
1.2 诊断方式:本研究中20例患者中有2例为肠梗阻来院急诊手术发现小肠肿瘤并进行手术切除后, 术后病理诊断为小肠肿瘤;5例腹痛, 来院进行腹部B超加CT检查, 2例确诊为小肠肿瘤;5例进行胃显微镜检查, 1例被确诊为十二指肠肿瘤;8例进行全消化道钡餐检查, 其中2例被诊断为小肠肿瘤。经过检查后不能确定为小肠肿瘤而仅能确定小肠内占位的患者性剖腹探查手术后确诊为小肠肿瘤。
1 . 3 临床特征:本研究中患者出现的临床症状有腹痛、恶心、呕吐、贫血、腹部肿块、黑便、肠梗阻、黄疸、发热、消瘦等临床症状, 见表1。
1.4 治疗方法:本组研究中20例患者均采用手术治疗的方式, 其中3例良性肿瘤进行肿瘤切除术, 17例恶性肿瘤患者有11例进行肿瘤根治切除术, 5例进行肿瘤姑息切除术, 1例由于患者的恶性肿瘤已经在腹腔内广泛转移, 未做肿瘤切除术, 仅做内引流术。患者出院后均对患者进行随访至今。
2 结果
术后病理结果显示, 本研究中的20例患者中, 十二指肠肿瘤12例, 其中恶性10例, 包括腺癌4例, 平滑肌肉瘤2例, 黏液腺癌1例, 淋巴肉瘤1例, 黏液样脂肪肉瘤1例, 淋巴肉瘤1例;良性2例, 均为腺瘤;空肠肿瘤5例, 恶性4例, 包括腺癌2例, 黏液腺癌1例, 黏液样脂肪肉瘤1例, 良性1例, 为腺瘤;回肠肿瘤3例, 包括腺癌2例, 淋巴肉瘤1例。
本研究中的20例患者随访至今, 3例良性肿瘤的患者全部存活, 17例恶性肿瘤的患者中有3例存活, 12例死亡, 根治性切除手术11例, 其中1年存活率63.64%, 3年存活率45.45%, 5年存活率33.33%;姑息性切除术5例, 其中1年存活率40%, 3年存活率为20%, 5年存活率为0%。
3 讨论
小肠肿瘤并不常见, 在消化道肿瘤中仅占1%~3.6%。通过临床研究与观察发现, 小肠肿瘤一般起源于小肠组织, 也有少数起源于附近的胰腺组织, 也许是由于小肠内部的碱性环境的关系, 小肠肿瘤的发病率较低[2,3,4], 但其在医学研究中还缺乏科学有力的考证, 小肠内淋巴组织较为丰富, 同时上皮细胞的更新较快, 这也许也是小肠肿瘤发病率较低的又一原因。从小肠肿瘤的发病人群看, 男性患者较女性患者略多, 患者的年龄多集中在50~70岁, 在小肠的各段均可发病, 这是本组研究的结果, 也与世界卫生组织报道的小肠肿瘤的流行病学特点相符。尽管其发病率较低, 但是小肠肿瘤多为恶性肿瘤, 且由于小肠所处的特殊的生理位置, 给临床上的检查带来一定的困难, 这就在一定程度上增加了小肠肿瘤筛查的难度, 与诊治的不及时同是小肠肿瘤病死率高的原因。
小肠肿瘤患者的病死率高还与小肠肿瘤起病隐匿、不易被发现有关[5,6]。小肠肿瘤的临床症状不典型, 本组研究显示有75%的小肠肿瘤患者有腹部疼痛的症状。但是, 腹部疼痛这一症状是临床上常见的症状, 并且是肠炎、阑尾炎等的典型症状, 鉴于小肠肿瘤的发病率较低, 初诊医师不会在第一时间考虑是小肠肿瘤引起的疼痛, 进而延误诊治的时机。此外, 在本组研究的报道中, 我们发现, 有80%的小肠肿瘤的患者的有黑便的症状, 尽管这一临床症状出现的概率较大, 但是, 胃炎等消化道疾病也会引起患者的黑便, 并且, 胃炎是黑便最常见的病因, 同时, 黑便是由患者的消化道出血引起的, 消化道出血量在50 m L左右即可以出现黑便[7], 这一失血量不会引起患者血容量的反应, 而患者通常会忽略对自身粪便的观察, 这也不利于提示疾病的存在。另外, 从本研究实验中我们还发现, 20例患者中有12例患者出现贫血的症状, 这与患者的黑便具有直接的关系, 小肠肿瘤一方面消化道出血致使患者的失血, 另一方面肿瘤的出现与生长会影响小肠对营养物质的吸收。本研究表明, 小肠肿瘤的临床症状主要是消化道症状, 对就诊的患者的消化道症状引起足够的重视, 特别是对各项检查结果均为阴性的患者, 要考虑患者小肠部位病变的可能性。
小肠肿瘤在疾病的早期的临床症状往往是轻微的消化道症状, 不能引起患者的重视, 当患者出现贫血、腹部肿块等临床症状时通常已经到了疾病的中晚期, 并且, 这些临床症状也很难与其他疾病相鉴别, 本研究中20例病例中有2例因急性肠梗阻入院后急诊手术后做病理检查发现是小肠肿瘤, 有15例是因为出现了较严重的消化道症状而来院就诊, 通过对患者采用全消化道钡餐检查、彩色超声检查、CT检查、电子纤维胃镜检查等诊疗手段来查找患者的病因, 但是在手术前可以确诊为小肠肿瘤的仅有5例, 其余的患者仅能对患者的做出小肠占位性病变的诊断, 本研究中还有3例是由于持续低热来院就诊, 在对患者进行血象检查时, 发现患者的嗜酸性粒细胞增高, 结合患者的其他症状对患者进行消化道系统的检查, 诊断为小肠占位性病变。小肠肿瘤术前诊断率如此低的原因是由小肠所处的特殊的生理解剖位置造成的, 小肠处于消化道的中部, 使用纤维胃镜可以对十二指直肠内部的结构进行观察, 如果发现病灶可以取病理, 但是对患者空肠与回肠的检查则不能够使用胃镜完成, 而使用纤维肠镜对患者进行空肠与回肠的检查时, 虽然可以观察到患者的空肠与回肠的内部结构, 但是很多患者往往不能耐受, 导致漏诊的出现, 增加诊断的难度, 此外, 无论是胃纤维镜还是肠纤维镜检查都有较多的禁忌证, 如小肠瘘、小肠憩室等都不适用纤维镜检查, 钡餐检查可以明确患者小肠内的占位、狭窄等情况。在临床中, 对小肠肿瘤的诊断要综合患者的临床症状以及患者的身体情况, 采用适合患者的检查方式, 必要时可以对患者采用几种检查方式联合的方式以提高小肠肿瘤的诊出率, 明确小肠肿瘤的诊断为实施相应的手术治疗打下基础。
对于小肠肿瘤的治疗主要是实施手术切除的方式, 切除的范围根据肿瘤的部位、浸润程度、性质以及患者的一般情况决定。小肠良性肿瘤一般采取肿瘤病灶切除术即能使患者达到良好的预后效果, 恶性肿瘤确保切缘阴性是保证患者预后良好的关键, 如肿瘤部位比较局限, 没有发现远处转移, 则可以对患者进行包括肿瘤病灶、周围系膜、淋巴结在内的切除术, 也就是我们常说的根治切除术, 如果患者的小肠肿瘤已有广泛转移则行姑息切除术, 以缓解患者小肠病灶处的梗阻与粘连。
综上所述, 目前对小肠肿瘤的诊断比较困难, 导致小肠肿瘤的诊治时机被延误, 对于不明原因的腹痛以及贫血, 要考虑到小肠病变, 采用相应的检查措施, 必要时可以选择剖腹探查, 及早的对患者的进行诊断与治疗, 进而提高患者的生存率以及生存质量。
参考文献
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小肠肿瘤漏诊、误诊原因分析 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
2003～2008年共收治小肠肿瘤病例17例,男10例,女7例;年龄35～79岁,平均56岁,35～45岁占50%。首发症状至就诊时间10 h至半年,其中2个月以内5例,半年以内12例。临床表现:腹痛、腹胀、腹部包块、贫血、纳差11例,消瘦、腹水伴呕吐4例,并发肠梗阻1例,上消化道出血1例。
1.2 辅助检查
肿瘤标记物CA125测定15例,12例数值增高;14例常规行X线钡餐造影,1例未发现肿瘤;纤维胃镜检查13例,1例诊断为慢性浅表性胃炎;B超检查1例,提示结石性胆囊炎;CT检查2例,提示肠梗阻。
1.3 肿瘤部位及病理
17例均经手术及病理检查证实。十二指肠类癌6例,空肠腺癌、平滑肌瘤、恶性神经鞘瘤各2例,回肠腺癌3例,平滑肌肉瘤2例。
2 结果
17例小肠肿瘤病例中,误诊4例,误诊为卵巢囊肿蒂扭转1例,误诊为上消化道出血1例,误诊为机械性肠梗阻1例,误诊为阑尾脓肿1例。
3 典型病例
病例1,男性,33岁,因右下腹部隐痛6个月,加重伴血便1周入院。笔者所在医院内科拟上消化道出血保守治疗3 d无效,清外科会诊。患者8年前曾因阑尾炎行阑尾切除术。查体:体温37.3℃,贫血貌,无腹胀,肝脾不肿大,麦氏切口瘢痕长约5 cm,瘢痕内上方触及一约5 cm×5 cm大小肿块,质中、平滑、活动、轻度压痛。血常规:RBC 1.8×1012/L,Hb54 g/L,WBC 5.4×109/L。B超提示右下腹混合性包块。考虑“结肠癌”转外科治疗。纤维肠镜检查:回盲部、结肠各段黏膜光滑,未见赘生物及溃疡。考虑小肠肿瘤可能性大,行剖腹探查,见与回盲部粘连之小肠有一肿物约4.5 cm×4.2 cm大小,平滑。分离粘连,见粘连肠段为空肠上段,肿瘤位于距屈氏韧带约40 cm之肠壁上。行肿瘤及受累空肠切除、空肠端端吻合。解剖标本见多个坏死灶,肠腔黏膜溃烂,病理诊断:空肠腺癌。术后住院两周,痊愈出院,随防3年,健康情况良好。
病例2,女性,58岁。因脐周剧烈绞痛1 d入院。查体:急性痛苦面容,腹不胀,右下腹可触及一约6 cm×6 cm的肿物,平滑、活动良好、压痛。血常规:RBC 3.23×1012/L,Hb95 g/L,WBC 14.3×109/L,N 0.82。B超提示右下腹部混合性包块(阑尾脓肿)。诊断为右下腹包块(阑尾脓肿),行剖腹探查,见肿物位于回肠末段,约6 cm×6 cm大小,带蒂,蒂部扭转。切除肿瘤及受累回肠,回肠端端吻合。解剖肿物,见肿物内出血坏死,病理诊断为回肠平滑肌肉瘤。术后住院10 d,痊愈出院,随防3年,健康情况良好。
4 讨论
4.1 误诊原因
小肠肿瘤临床表现复杂多变,早期诊断困难,往往出现并发症时始疑及本病,误诊率高达20%～30%。
4.1.1缺少特征性临床表现
本病约1/5病例可无任何明显临床症状,在做其他腹部手术时始被发现。肿瘤中晚期可出现梗阻、出血、腹部包块等,均为非特异性表现[2],与其他常见病难以鉴别,如小肠肿瘤致肠套叠与其他因素所致的肠套叠没有特异性,容易误诊。
4.1.2 缺乏正规系统检查和全面分析
如误诊上消化道病例,初诊医师主要考虑为溃疡所致,而没有结合患者右中下腹部隐痛已经6月,没有正规系统地体检,将右下腹部包块这一重要体征遗漏。以局部症状先入为主,思路狭窄,只考虑常见病,如误诊阑尾脓肿及卵巢囊肿蒂扭转病例,只因为右下腹包块,女性,即误诊为阑尾脓肿及卵巢囊肿蒂扭转。
4.1.3 缺少有效的诊断方法
常用的X线钡剂检查法诊断符合率仅为21.1%～74.3%,易受造影条件及医生技术水平等因素影响。如小肠充盈不连续或钡剂影像重叠,均难以发现腔内较小肿瘤。除十二指肠肿瘤可借助内窥镜检查诊断外,纤维小肠镜目前尚未广泛应用,无法对全小肠进行内窥镜检查。
4.1.4 急诊手术多
小肠肿瘤多以肠梗阻或出血等并发症急诊入院,术前不可能做各种可能的辅助检查,也是误诊率高的原因之一。
4.2 减少误诊的措施
4.2.1 提高对本病的认识
对患者系统正规询问病史和查体,对下列情况应想到小肠肿瘤可能:不明原因慢性阵发性腹痛或一过性绞痛;不明原因血便排除胃及大肠病变;中下腹可活动包块;不明原因小肠梗阻等。
4.2.2 争取早期诊断,熟悉和重视本病临床表现
50岁左右患者出现不明原因的腹痛、腹胀、纳差、消瘦、贫血等情况时,应想到本病。作大便隐血试验及肿瘤标记物CEA筛查,必要时行CA125测定,如测定值高,并经X线钡剂及内窥镜检查能排除胃、结肠病变时,更应怀疑本病。小肠反复钡灌肠双重造影可使早期微小病变显影,提高诊断率。
4.2.3 提高诊断率
检查方法依赖内窥镜、钡餐、血管造影及B超、CT等,根据临床结合各种辅助检查综合分析。X线消化道造影对十二指肠肿瘤的诊断是一项简单有效的检查方法,胃十二指肠镜结合病理活检是诊断十二指肠肿瘤的首.选诊断方法[3],B超可发现X线钡剂检查难以检出的腔外型肿瘤,并鉴别腹内其他肿块及发现转移灶。对经各种检查仍无阳性发现者,可行腹部CT检查。选择性肠系膜上动脉造影在肿瘤出血时检查阳性率更高,可显示出血部位。经上述检查仍不能排除小肠肿瘤者,应及时剖腹探查。
参考文献
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[2]陈农,施敦.43例小肠肿瘤的临床诊断分析.肿瘤学杂志.2002 (3):189.
小肠肿瘤 篇3
1 临床资料
1.1 一般资料:
男9例, 女2例, 年龄37~75岁, 其中40岁以下只有1例。本组病例9例有急性肠梗阻的临床表现, 2例间断有肠梗阻发作, 病程2小时~2年, 术前有3例经消化道造影诊断有小肠肿瘤, 1例结肠镜检查横结肠与乙状结肠有肿瘤, 全组均行剖腹探查术, 急诊9例, 择期2例, 11例均有不同程度的肠套叠。
1.2 病变部位及性质。
病变部位:空肠2例, 回肠8例, 1例为空肠、回肠、横结肠、乙状结肠多发腺癌。病变性质:9例淋巴瘤, 1例间质瘤, 1例腺癌。
2 讨论
2.1 少见原因分析[2]:
(1) 小肠内容物是液体状态, 可降低进入小肠的致癌物的浓度。 (2) 小肠排空速度快, 这样可减少任何消化道内致癌物与小肠相接触的时间。 (3) 小肠内细菌较结肠少, 细菌代谢也与结肠不尽相同, 由于细菌代谢导致以胆汁或其他物质构成致瘤化合物也较结肠少。 (4) 小肠内含有保护性酶。 (5) 小肠内含有高浓度的免疫球蛋白A (Ig A) , 可能对有潜在致瘤作用的病毒有巨大的消解作用。 (6) 小肠有一种类似脾脏的特殊保护系统以防御肿瘤。
2.2 临床表现:
小肠肿瘤发病率虽低, 但种类繁多, 几乎所有构成小肠的细胞均可发生肿瘤, 主要有癌、淋巴瘤、类癌及良性肿瘤4种, 良性肿瘤主要的临床是腹痛, 消化道出血, 腹部肿块。其他表现有体质量下降、腹部不适、贫血、恶心、呕吐甚至排便习惯改变, 还可伴有皮肤、黏膜、皮下组织或骨的异常。常有明显的家族遗传史。恶性肿瘤的临床表现有消瘦、肠梗阻、消化道出血、腹痛、腹部包块、黄疸等。
2.3 诊断:
小肠肿瘤的诊断包括两部分内容, 一为定位诊断, 二为定性诊断。本组小肠肿瘤术前诊断为3例, 确诊率为27.27%, 与文献报道的诊断率相符[3]。小肠肿瘤确诊率低的原因: (1) 小肠肿瘤发病率低, 临床医师认识不足, 满足于常见病的诊断, 缺乏警惕性。 (2) 小肠肿瘤临床无特异性表现。 (3) 小肠肿瘤常因并发肠梗阻或消化道大出血而急诊入院, 时间及病情不允许做深入全面的检查。 (4) 部位隐匿缺乏有效的检查手段。 (5) 目前尚无对小肠肿瘤有价值的标志物及实验室检查。 (6) 小肠长而活动度大, 位置不固定, 因而小肠肿物不易扪及。分析小肠肿瘤的临床表现, 对下列情况应考虑小肠肿瘤的可能: (1) 原因不明的小肠梗阻, 尤其是有肠套叠表现者。 (2) 除外胃、食管、胆管、大肠病变的急慢性消化道出血。 (3) 腹部出现移动度大的包快, 除外其他脏器病变。 (4) 腹部模糊而持久的隐痛, 腹部不适类似溃疡病而又未证实者。 (5) 十二指肠溃疡伴有胃酸过低或溃疡位于球部远侧时, 应考虑十二指肠癌的诊断。 (6) 不明原因的腹泻、贫血、黄疸、发热、消瘦应高度重视, 要警惕小肠肿瘤的可能。另外注意不要将巨大的小肠平滑肌肉瘤误认为卵巢肿瘤。
2.4 辅助检查:
小肠位于消化道中间段, 在腹腔内, 活动度大, 常用的检查有:胃肠造影、胃镜、十二指肠镜、小肠镜、胶囊内镜、结肠镜、肠系膜血管造影, B超、CT等。本组术前2例经消化道钡餐造影, 1例经消化道碘油造影确诊, 说明胃肠造影检查的阳性率高, 胃结肠镜检查范围有限, 小肠镜检查困难, 且易引起出血、穿孔等并发症, 并且假阳性率较高, 临床应用有限, 胶囊内镜对小肠肿瘤有重要意义, 但价格昂贵, 本院尚未开展此项目, 本组术前以B超、CT检查无1例确诊。
2.5 治疗:
手术治疗是小肠肿瘤的主要治疗方法, 具体术式根据肿瘤的性质、病期、部位而定。良性肿瘤常用的手术方式: (1) 小的带蒂的肿瘤, 可作局部切除。 (2) 较大的肿瘤或局部复发的肿瘤作肠段切除。 (3) 合并肠套叠, 局部无粘连, 复位后无血运障碍, 可作局部肠段切除。 (4) 肠套叠局部有粘连的, 不需强行复位, 可将受累肠段一并切除。 (5) 手术时不能肯定性质的, 按恶性肿瘤处理比较妥当。恶性肿瘤常用的手术方式: (1) 恶性肿瘤力争行根治性切除及区域淋巴结清扫术。由于肿瘤可在黏膜下扩散, 两断端应作冰冻切片检查。 (2) 十二指肠恶性肿瘤需行胰十二指肠切除术。 (3) 末端回肠恶性肿瘤行根治性右半结肠切除术。 (4) 平滑肌肉瘤也可经淋巴结转移, 也应行根治性切除。 (5) 肿瘤晚期不能根治者, 应行姑息性手术缓解症状。合并肠梗阻无法切除者, 可行短路手术。 (6) 平滑肌肉瘤预后较佳, 肿瘤又易于出血, 病情再晚也应尽可能切除原发灶。 (7) 类癌是一种具有潜在恶性的肿瘤, 有良恶性之分, 小肠类癌直径<1 cm可作局部切除, 如病理检查类癌已累及肌层, 应按恶性肿瘤行根治性手术切除。如直径>2 cm则90%为恶性, 并具有很大的转移潜能, 应行根治手术。单纯手术切除不能治愈高度恶性的间质瘤, 85%~90%的患者出现复发、转移或死亡, 单纯手术切除对于复发的间质瘤一般无效。肿瘤分子靶向治疗是针对可能导致细胞癌变的环节, 从分子水平来逆转这种恶性生物学行为, 从而抑制肿瘤细胞生长, 甚至使其完全消退的一种全新的生物治疗模式。胃肠间质瘤是现代分子靶向治疗最为成功的典范。另外, 对于恶性肿瘤除手术外, 还可行综合治疗, 以提高疗效和生存率。
参考文献
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[2]郑芝田.胃肠病学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 1992:527.
小肠肿瘤 篇4
1 临床资料
1.1 一般资料
本组28例, 男18例, 女10例;年龄33~78岁, 平均55岁;病程最长30年。间歇性消化道出血15例, 主要以间歇性柏油样便或血便就诊;不规则腹痛12例;腹胀10例;以慢性不完全性肠梗阻为首发症状5例 (17.9%) ;腹部包块11例 (39.3%) ;消瘦5例 (17.9%) ;恶心呕吐4例 (14.3%) ;发热3例 (10.7%) ;腹泻、黄疸各1例 (各3.6%) 。
1.2 辅助检查
28例中12例粪潜血试验阳性, 其中10例血红蛋白<90g/L。肿瘤指标癌胚抗原 (CE A) 升高2例, CA199升高1例。腹部CT检查23例, 阳性14例;腹部B超检查20例, 阳性6例;X线胃肠钡剂造影18例, 阳性13例;电子胃镜检查17例, 阳性5例;电子肠镜检查15例, 阳性3例;行胶囊肠镜、小肠镜检查各1例, 均为阳性。
1.3 病变部位及组织学类型
本组中15例 (53.6%) 术前确诊, 13例 (46.4%) 经术中、术后病理确诊。其中十二指肠肿瘤10例 (35.7%) , 空肠、回肠肿瘤各8例 (各28.6%) , 空回肠交界处肿瘤2例 (7.1%) 。肿瘤所在部位及组织学类型详见表1。
1.4 治疗结果
本组均经手术治疗, 其中17例 (60.7%) 行小肠肿瘤根治性切除, 4例 (14.3%) 行姑息性胃空肠吻合术, 3例 (10.7%, 2例肠穿孔, 1例下消化道大出血) 行急诊剖腹探查术, 4例 (14.3%) 行剖腹探查活检术。2例 (7.1%) 老年患者因全身营养状况太差, 术后第3天及第10天死亡。术后18例 (64.3%) 接受化疗治疗。
1.5 随访情况
出院后失访2例 (7.1%) , 12例 (46.2%) 在1年内死亡, 一年生存率为53.8% (14/26) 。
2 讨论
2.1 发生部位及组织学类型
原发性小肠恶性肿瘤的发生部位, 刘哲峰等[2]报道为十二指肠最常见, 其次是空肠、回肠。据报道, 国外小肠肿瘤的组织学类型发病率依次为腺癌、类癌、平滑肌肉瘤;国内为腺癌、恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤[3]。本组中十二指肠肿瘤占35.7%, 空肠肿瘤、回肠肿瘤各占28.6%;腺癌占53.6%, 恶性间质瘤占28.6%, 恶性淋巴瘤占10.7%, 基本与文献报道相一致。
2.2 原发性小肠恶性肿瘤的诊断
此病术前诊断比较困难, 确诊率较低, 文献报道为21%~53%[1]。本组首诊确诊率为53.6%, 高于文献报道, 其原因可能为文献中的病例时间较早, 而本组中16例为近3年诊断, 临床医师对本病认识的提高及螺旋CT、胶囊肠镜和电子小肠镜等先进检测手段的临床普及亦有直接关系。本病部分患者有不规则腹痛、间歇性柏油样便或血便、贫血、腹部包块、慢性不完全性肠梗阻等临床表现, 也有患者仅表现为伴随消瘦、恶心呕吐、发热、腹泻、黄疸等。这些症状往往与胃肠道其他疾病相似, 致使许多病例延误诊治。本组中肿瘤指标CE A升高2例, CA199升高1例。本研究结果与国内外文献均说明小肠腺癌缺乏敏感的肿瘤标志物诊断指标。因此, 对一些反复便血或粪潜血试验阳性、腹痛, 体检发现或未发现腹部包块者, 虽肿瘤指标在正常范围, 排除胃、结肠和直肠病变, 要警惕小肠肿瘤的存在, 伴有肠梗阻、肠穿孔等情况者应考虑剖腹探查进行确诊。
2.3 辅助诊断手段
本文中, 内镜和全消化道钡剂造影是诊断小肠肿瘤的主要手段。内镜常应用于胃、结直肠部位等的检查, 根据本文统计结果, 半数以上的小肠恶性肿瘤位于十二指肠或远端回肠, 多经电子结肠镜检查发现。我们体会:内镜检查时应常规进入十二指肠球部、降部上段及末端回肠, 有时能有意想不到的发现;对内镜检查阴性的患者, 可进一步行全消化道钡剂造影检查。本组15例术前确诊, 其中约半数患者是由全消化道钡剂造影检查发现;但对消化道出血者, 钡剂造影检查是相对禁忌, 对肠梗阻者是绝对禁忌。超声检查简便易行, 属无创性检查, 费用低廉, 对于肿块型及肠套叠型小肠恶性肿瘤的诊断具有重要价值。CT扫描能较好地显示肿瘤范围及其与周围组织的关系, 明确有无局部及远处转移。近年来, 胶囊内镜、小肠镜的应用, 使小肠疾病的诊断率大大提高[4,5]。我院系基层医院, 因条件限制, 未能开展胶囊肠镜及小肠镜检查, 其中2例患者无诱因反复粪潜血试验阳性, 在我院行全消化道造影、胃镜、结肠镜、腹部B超、CT、血管造影检查等都未能确诊, 后经上级医院胶囊肠镜及小肠镜检查得以诊断, 回我院手术, 术后病理检查确诊。
参考文献
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小肠肿瘤 篇5
1 临床资料
1.1 研究对象
自1997-2006年间经外科手术后病理诊断为小肠恶性肿瘤147例,男107例,女40例,男女之比为2.7∶1;发病年龄6~72岁,中位年龄57.3岁。病程4小时~8年不等。肿瘤所在部位及组织学类型见表1。
1.2 临床表现
在147例中,因十二指肠部肿瘤发病率较高,出现黄疸的患者74例,占十二指肠肿瘤73%,其中大多是无痛性黄疸,有部分伴有高热、畏寒、皮肤搔痒、小便黄,大便呈白陶土样;腹痛、消化道梗阻及尿路梗阻症状46例,占31.3%,疼痛性质不一,多为脐周或上腹痛,有部分病人反复发作,在进食后加重,或因梗阻、穿孔急腹痛入院。消化道出血18例,占12.2%,病程较长,反复出现黑便、血便,呕血相对较少,部分患者以贫血待查就诊。腹部肿块20例,占13.6%, 7例盆腔占位病变中,5例考虑为子宫附件来源,术中发现盆腔及大网膜可见粟粒状结节,宫体、卵巢质地柔软。还有一些其他不典型症状,如纳差、乏力、消瘦、腹胀、腹泻等。
1.3 术前诊断
本组患者术前诊断为小肠肿瘤的有54例,确诊率36.7%(54/147),其余93例中考虑壶腹部癌37例,胰腺癌6例,腹块待查14例,消化道出血原因待查12例,小肠梗阻原因待查5例,盆腔占位病变7例,腹水待查3例,肝脏占位病变4例,胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉5例。在术前诊断明确的病例中,十二指肠肿瘤经内镜检查29例,检出16例(占55.1%);低张十二指肠造影检查32例,检出17例(占53.1%)。由于肿瘤位于十二指肠水平部以下,诊断多依靠内镜逆行胰胆管造影(ERCP)或磁共振胰胆管造影 (MRCP)支持32例,支持率100%,另有17例行T管造影明确诊断3例,支持率17.1%。因出血部位较低,经内镜及钡餐未发现原发灶后行数字减影血管造影(DSA)检查8例,确诊3例,支持率37.6%。在检查过程中,都行B超和腹部CT检查,对腹腔肿块和局部淋巴结转移及临床分期有一定的价值。
1.4 术后随访
本组病例除8例确诊时以为晚期放弃治疗外,其余治疗均行手术并辅以术后系统性化疗。术后5年随访57例,5年内死亡32例,5年生存率43.8%。未行治疗及姑息性手术者均在1~1.5年内死亡。
2 讨论
原发性小肠肿瘤分上皮源性和非上皮源性两大类,其中恶性肿瘤占小肠部肿瘤的3/4。从病理类型来看,仍以腺癌占多数,为68.9%;其次为间叶组织肉瘤,占13.6%。好发部位主要是十二指肠,占68.7%;其余空肠、回肠和肠系膜,占31.3%。
小肠肿瘤起病隐匿,除少数遗传性疾病有其特殊的综合征外,早期多无或仅有轻微症状。随着病情进展,较常见的临床表现有黄疸、消化道出血、腹痛(无特异性),所以误诊率较高,文献报道误诊率可达78%,本组资料误诊率达63.3%。
随着检测手段的更新和普及,小肠肿瘤的诊断准确率有所提高,目前小肠肿瘤最有价值的检查手段仍是全消化道钡餐造影,诊断准确率达50%[1],但术前早期确诊仍难有较大改观。分析其原因:(1)临床症状不典型:较早期的肿瘤无特殊的临床症状和体征,或有一些症状,但无规律,一旦出现腹痛、黄疸、出血、肠梗阻时已为晚期,同时上述症状也是其他疾病常见的。目前肿瘤发病率较高,出现上述症状时应在排除其他疾病情况下考虑小肠肿瘤的可能性。(2)检查手段局限:对于十二指肠部位的肿瘤,诊断主要依靠内镜检查,胃十二指肠镜检查结合病理活检是诊断十二指肠肿瘤的首要手段[2],可以直接观察到病变的部位、形态和范围,对早期定性或定位诊断具有较重要的价值,已广泛运用于临床。本组经内镜检查29例中,16例获确诊。但内镜本身存在“盲区”,易受病变肠管结构变化的影响,且对十二指肠第三、第四段的观察不满意。十二指肠低张气钡造影的典型表现有:肠壁僵硬且不规则、十二指肠弯增大、位置和形态固定,出现充盈缺损、环形狭窄、龛影等对诊断有一定的帮助。徐荣天等报道胃肠钡餐低张对比造影对十二指肠肿瘤诊断率高达100%。本组确诊率为53.1%(17/32)。其余如ERCP或MRCP对十二指肠肿瘤有重要的诊断价值,本组检查32例,确诊率100%。在疾病诊断过程中,基本上都行B超和腹部CT检查,能提示小肠肿瘤的大致部位大小以及与肠壁的关系,两者配合可提高小肠肿瘤的诊断。小肠动脉造影(DSA)及放射性核素显影对小肠出血定位有一定的帮助[3]。文献报道,良性小肠肿瘤手术治疗预后良好;而恶性肿瘤易发生复发、转移,5年生存率低,约20%左右[4,5]。本组5年生存率43.8%,高于文献报道,这可能与我们将低度侵袭性间质瘤纳入其中所致。为提高小肠恶性肿瘤诊断率及提高5年生存率,以下方面不能忽视:(1)早发现:对于一些常见的不明原因的反复腹痛、出血、梗阻患者,在排除常见病后要将小肠肿瘤作为鉴别诊断之一;(2)检查手段上相互补充:十二指肠造影结合内镜检查对十二肠部位病变有较大的价值,空肠、回肠疾病检查包括小肠镜、血管造影及放射性核素检查或选择1~2项,可提高诊断率;(3)对于术后病理证实为恶性肿瘤的患者,条件允许的情况下应定期化疗,如恶性淋巴瘤术后正规化疗可明显提高5年生存率,减少复发和远处转移,改善生活质量。
参考文献
[1]王向昱,郑志强,李春明.原发性小肠肿瘤96例临床分析[J].实用肿瘤学杂志,2004,18(1):33-35.
[2]杜金玉.原发性小肠肿瘤12例临床分析[J].临床和实验医学杂志,2006,5(5):607.
[3]田峰,赵英恒.提高原发性小肠肿瘤术前诊断率的策略探讨[J].临床误诊误治,2004,17(4):269-270.
[4]覃小雄.原发性小肠肿瘤38例临床分析[J].中华胃肠外科杂志,2005,8(6):540-541.
小肠肿瘤 篇6
1资料与方法
1.1一般资料
选择我院2010年10月~2014年12月收治的疑似小肠肿瘤患者57例,均行CTVE检查,其中男31例, 女26例,年龄33~76岁。 临床表现:阵发性的脐周隐痛27例,食欲不振、消瘦23例,大便潜血阳性11例。 57例患者的诊断均经手术或内镜活检病理结果证实,其中,原发性小肠恶性肿瘤27例,良性肿瘤30例。 所有患者均经胃镜及结肠镜检查除外上消化道及结肠病变,并疑似小肠肿瘤,并排除完全性肠梗阻及碘剂过敏者。 本研究经医院伦理委员会通过,患者均知情同意并签署知情同意书。
1.2方法
1.2.1 CTVE检查前的准备1检查前晚禁食 、并行清洁肠道,检查前2 h禁水;2行碘过敏试验;3检查前10 min给予山莨菪碱10 mg肌内注射;4在3.5 Fr黄斑马导丝辅助下留置胃管于十二指肠降部。 经留置的胃管向小肠内注气1000~1200 m L, 小肠充气满意后即行CTVE检查。
1.2.2 CTVE检查方法患者取仰卧 、 俯卧位 , 采用德国西门子Definition AS 64排CT机进行定位扫描,范围包括整个腹腔、盆腔。 参数选择:层厚及层距均为5 mm,管电压为120 k V,管电流为40 m A,螺距为1, 扫描野为30 cm。 根据CT定位像进一步确定小肠扫描范围, 然后对整个小肠进行多层螺旋CT薄层扫描。 对获得的CT扫描数据进行图像后处理,然后送到工作站进行三维重建。
1.3CTVE对原发性小肠肿瘤的判定标准
原发性小肠恶性肿瘤的判定标准:肠腔内可见不规则肿块或肠腔狭窄、僵直,肠壁不规则增厚,皱襞消失;肿块可侵犯邻近组织脏器及血管;脏器可见转移病灶;可见淋巴结肿大及腹腔积液。 小肠良性肿瘤的判定标准: 肿块呈膨胀性生长, 多为圆形或椭圆形, 起源于壁间,邻近脏器多为推压性改变,无淋巴结肿大及腹腔积液。
1.4统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析,CTVE检查方法与手术或内镜活检病理结果进行一致性检验分析。 Kappa≥0.70两者一致性较好;0.4≤Kappa< 0.70两者一致性一般;Kappa<0.4两者一致性较差。
2结果
2.1一致性分析结果
病理、CTVE检查诊断结果的一致性较好(Kappa≥ 0.70)。 见表1。
注:CTVE:CT 仿真内镜
2.2CTVE诊断原发性小肠恶性肿瘤的准确度、灵敏度、特异度
CTVE诊断原发性小肠恶性肿瘤的准确度 、灵敏度 、 特异度分 别为91.2 % (52/57)、92.6% (25/27)、 93.1%(27/29)。
3讨论
近年来,小肠肿瘤的发病率呈增高趋势,但是由于小肠肿瘤早期临床症状、体征无特异性,并且又是内镜检查的盲区,因此小肠肿瘤确诊率较低,误诊率较高。 小肠肿瘤起病隐匿,小肠恶性肿瘤早期主要表现为腹痛、 腹部不适, 引起腹痛的原因多为肿瘤牵引、肠蠕动紊乱所致,常为不规则疼痛,往往被医生或患者忽视。 当出现腹部肿块、肠梗阻以及急性腹膜炎时,则多属晚期,所以,一旦有腹痛症状时,应提高警惕,及早进行检查。 慢性隐性出血造成的缺铁性贫血、间断发作的脐周隐痛、不易被发觉的隐匿体重下降是小肠肿瘤,特别是空、回肠肿瘤的常见表现,即所谓“三隐”症状,这是小肠肿瘤的警示信号[5,6,7],应加以高度重视。
小肠肿瘤以恶性肿瘤多见,约占小肠肿瘤发病的2/3,占胃肠道恶性肿瘤的1%~3%[8]。 有研究报道 ,小肠肿瘤术前正确诊断率为17%~52%, 误诊率达70% ~90%[9,10,11],且术前得以作出诊断的恶性肿瘤患者大多已属中晚期[1]。 小肠恶性肿瘤的5年生存率国内报道为47.3%。 根治性切除和非根治性切除的5年生存率分别为82%及12%[4]。 对无远处转移的患者应争取根治性切除,所以早期诊断、早期治疗对恶性原发性小肠肿瘤的预后极为关键。
传统的小肠疾病诊断方法存在缺陷,敏感性、准确性较较差,很难对疾病作出明确诊断[12,13,14], 无法满足临床的要求。 小肠内窥镜检查只能对部分肠段进行检查,且操作复杂,其临床应用受到了限制[15]。 双气囊内镜可检查整个消化道, 特别对小肠肠段的检查,具有视野广、图像清晰等优点[16,17], 并具有活检功能,但操作难度高,患者痛苦大,且检价格昂贵,无法普及,其临床应用受到严重限制[18]。 胶囊内镜可在直视下观察全小肠黏膜, 已有大量资料显示胶囊内镜对诊断小肠疾病具有很高的临床价值[19,20]。 但胶囊内镜也存在自身的局限性,首先,胶囊内镜无法了解小肠肠壁全层、 肠腔外结构及腹部其他脏器的情况;另外,胶囊内镜存在仪器故障、胶囊排出障碍和诱发严重并发症的潜在风险, 尤其对小肠狭窄者风险更高, 并且临床中对胶囊内镜用于小肠肿瘤的检查存在争议[21]。
近年来,随着影像学技术的发展,小肠疾病的检查方法不断得到完善,CTVE技术自1994年在临床应用以来,以其无创、便捷及高敏感度、特异度等优点逐渐被临床广泛应用[22,23]。 CTVE作为一种新的影像技术具有良好的软组织对比度及三维成像能力,能清晰反映肠壁和肠腔外的病变。 与传统的检查方法比较,小肠CTVE不存在检查深度的局限,能反映病变全貌及其与周围组织的关系;不受入路限制,可以从不同角度观察病变情况,以便对病灶做出更客观的描述和认识。 同时还具有高速螺旋CT的优势,能全面显示较大范围的病灶,对于肿瘤的浸润和淋巴结转移均有较全面的判定, 为临床治疗方案的选择提供帮助[24,25],且其操作相对简单、安全,患者痛苦小 ,容易被接受。 本研究结果表明,CTVE诊断原发性小肠肿瘤的准确度较高,为91.2%(52/57),其灵敏度、特异度分别为92.6%(25/27)、93.1%(27/29)。 与刘振翠等[26]的研究结果相符。
综上所述,CTVE方法诊断原发性小肠肿瘤的准确度较高, 并能反映病变全貌及其与周围组织的关系,能对病灶做出更客观的评价,可为临床治疗方案的选择提供帮助。 CTVE技术操作相对简单,患者痛苦小,容易被接受。
摘要：目的 探讨螺旋CT仿真内镜对小肠良恶性肿瘤诊断的价值。方法 选择玉田县医院2010年10月2014年12月收治的疑似小肠肿瘤患者57例,均行CT仿真内镜(CTVE)检查。对CTVE检查结果与病理诊断结果进行Kappa检验,观察两种方法诊断结果的一致性。计算CTVE诊断原发性小肠肿瘤的准确度、灵敏度、特异度。结果病理检查结果:57例中恶性肿瘤27例,良性肿瘤30例。CTVE检查结果:57例中恶性肿瘤28例,良性肿瘤29例。两种方法诊断结果的一致性较好(Kappa≥0.70)。CTVE诊断原发性小肠恶性肿瘤的准确度、灵敏度、特异度分别为91.2%(52/57)、92.6%(25/27)、93.1%(27/29)。结论 CTVE技术操作相对简单,患者痛苦小,容易被接受。CTVE方法诊断原发性小肠肿瘤的准确度较高,并能反映病变全貌及其与周围组织的关系,能对病灶做出客观的评价,可为临床治疗方案的选择提供帮助。
小肠肿瘤 篇7
关键词：小肠,恶性肿瘤,治疗效果
小肠占据胃肠道总长的70.0%~80.0%, 但是, 发生于小肠的肿瘤仅占胃肠道肿瘤的5.0%, 原发性小肠的恶性肿瘤发病率则更低, 据文献报道仅占胃肠系统恶性肿瘤的1.0%~3.0%[1,2]。因此, 临床上缺乏特异性的检查方法而不易被早期发现, 当待肿瘤生长到一定的大小导致患者出现症状时, 预后较差, 因而是病死率较高的恶性肿瘤之一[3]。本文对海口市人民医院胃肠外科, 59例原发性小肠恶性肿瘤患者的诊断、治疗与术后生存率进行效果评价, 供同道们参考。
1 材料与方法
1.1 病历资料
本文收集分析2002年1月~2012年6月于海口市人民医院胃肠外科治疗的原发性小肠恶性肿瘤患者资料完整者59例。纳入标准: (1) 就诊前未行手术治疗及化疗; (2) 经手术治疗患者, 术式包括完全切除 (R0/R1) 、姑息切除 (R2) 、转流术; (3) 病理活检确诊; (4) 病例完整:包括有完整的临床病史、放射诊断资料、手术资料, 肿瘤的大小, 组织病理学类型、肿瘤组织细胞分化程度及肿瘤分期。肿瘤的分级参照美国癌症联合委员会分期标准[4]; (5) 有完整的随访资料。
1.2 方法
分析原发性小肠恶性肿瘤的首发症状、伴随症状, 采用电子胃十二指肠镜X线消化道气钡双重造影检查进行初步诊断, 以病理活检明确诊断, 后行手术治疗, 术后化疗、生物治疗、免疫治疗及中药等治疗, 术后定期随访, 随访期3~72个月, 观察复发时间、无瘤生存时间、死亡时间, 复发仍以病理确诊为主。诊断日期的确定为初次组织病理学诊断的时间;无瘤生存时间为肿瘤诊断到最后追踪或死亡的时间。死亡的确定由亲属提供可靠信息为准。
1.3 统计学分析
采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。生存分析采用Kaplan-Meier法, 生存率比较采用log-rank检验, P<0.05差异有显著性。
2 结果
2.1 一般资料与临床表现
本组59例患者。其中, 男39例, 女20例;年龄16~100岁, 中位55岁, ≥50岁占76.3%。以首发症状就诊者, 表现为腹痛者23例 (39.0%) 、黄疸18例 (30.5%) 、腹部肿块7例 (11.9%) 、消化道出血6例 (10.2%) 、贫血5例 (8.6%) 。多数患者出现多个症状伴随, 其中腹痛伴有消化道梗阻7例 (11.9%) , 腹痛伴有急性消化道穿孔3例 (5.1%) , 部分患者伴有发热、皮肤搔痒、尿黄和白陶土样大便等症状。还伴有如乏力、恶心、呕吐、消瘦、腹胀和腹泻等。全部患者发病至确诊时间1~8个月。
2.2 诊断方法
本组59例患者中, 34例 (57.6%) 术前经胃十二指肠镜病理活检确诊为十二指肠恶性肿瘤, 14例 (23.7%) 术前经X线消化道气钡双重造影初步诊断为小肠肿瘤, 术中活检确诊, 11例 (18.6%) 为术中探查活检确诊。
2.3 病变部位
本组患者59例中, 肿瘤发生于十二指肠者34例 (57.6%) 、空肠15例 (25.4%) 和回肠10例 (16.9%) 。
2.4 病理情况
59例患者的肿瘤直径3~13.5 cm, 平均5.7 cm;均经组织学病理确诊为原发性小肠恶性肿瘤;病理类型:腺癌50例 (84.7%) , 其中高分化9例 (15.3%) 、中分化28例 (47.5%) 、低分化13例 (22.0%) ;平滑肌肉瘤3例 (5.1%) 、恶性间质瘤4例 (6.8%) 、恶性淋巴瘤2例 (3.4%) 。不同病变部位及病理类型见表1。
2.5 病理类型临床TNM分期
本组59例患者中, Ⅰ期6例、Ⅱ期17例、Ⅲ期26例、Ⅳ期10例。不同病理类型患者临床TNM分期见表2。
2.6 治疗方法
59例患者均行手术治疗, 其中33例行根治性切除术, 15例行姑息性切除术, 5例行活检+转流术, 6例行单纯剖腹探查活检术。术后接受化疗19例 (32.2%) , 生物治疗15例 (25.4%) , 17例 (28.8%) 未行化疗, 35例 (59.3%) 未行生物治疗。
2.7 生存时间
截止2012年8月31日, 59例患者随访时间为3~72个月, 其中存活12例 (20.3%) , 死亡45例 (76.3%) , 失访2例 (3.4%) 。中位生存期23.1个月, 1、2、5年生存率分别为57.9% (33例) 、38.4% (22例) 和29.8% (17例) 。
2.8 腺癌生存期与化疗的关系
在50例小肠腺癌患者中, 48例随访。其中, 男31例, 女17例;Ⅰ和Ⅱ期22例, Ⅲ和Ⅳ期26例;死亡38例, 存活10例。总中位生存期23.5个月, 1、2和5年生存率分别为66.7%、45.8%和33.3% (见图1) 。48例随访小肠腺癌患者中, 接受化疗者19例 (Ⅱ期7例, Ⅲ期10例, Ⅳ期2例) , 中位生存期22.3个月, 1、2、5年生存率分别为73.7%、42.1%、26.3%;未接受化疗者29例 (Ⅰ期6例、Ⅱ期9例、Ⅲ期10例、Ⅳ期4例) , 中位生存期24.6个月, 1、2和5年生存率分别为65.5%、48.3%和27.6%。化疗者与非化疗者生存率比较, 差异无显著性 (P=0.712) 。见图2。
2.9 腺癌生存期与生物治疗的关系
本组48例随访小肠腺癌患者中, 术后15例 (Ⅱ期6例, Ⅲ期7例, Ⅳ期2例) 接受生物治疗, 中位生存期22.5个月, 1、2和5年生存率分别为80.0%、66.7%和26.7%。术后33例 (Ⅰ期6例、Ⅱ期10例、Ⅲ期13例、Ⅳ期4例) 未接受生物治疗者, 中位生存期24.5个月, 1、2和5年生存率分别为87.9%、69.7%和33.3%。接受生物治疗和未接受生物治疗者生存率比较, 差异无显著性 (P=0.522) 。
3 讨论
3.1 关于临床特点问题
小肠原发性恶性肿瘤是一种少见疾病。发病原因比较复杂, 目前没有任何一种单一因素被证明是直接病因, 可能与饮食、环境及遗传因素等有关, 国外有学者报道小肠肿瘤发生与Recq15缺陷有关[5]。临床上无特殊症状和体征, 主要的表现是腹痛、肠梗阻、腹部包块、消化道出血、贫血、发热、黄疽及肿瘤穿孔引起的腹膜炎[6]。原发性小肠恶性肿瘤是指发生于十二指肠空肠及回肠的恶性肿瘤, 好发部位主要是十二指肠, 其次为空肠和回肠。中年人发病较多, 无性别差异, 以腺癌最为常见, 依次为恶性淋巴瘤、恶性间质瘤、平滑肌肉瘤和类癌。本组59例患者资料显示, 小肠恶性肿瘤中腺癌占84.7%, 恶性间质瘤占6.8%, 平滑肌肉瘤占5.1%, 恶性淋巴瘤占3.4%;十二指肠肿瘤占57.6%, 空肠和回肠分别占25.4%和16.9%, 临床表现主要以腹痛、消化道出血、贫血、腹部肿块、黄疸最为常见。与文献报道基本一致。本组病理类型中腺癌患者最多, 与文献报道差别不大。
3.2 关于诊断与误诊的问题
本病主要的诊断方法是胃十二指肠镜及X线消化道气钡双重造影。小肠恶性肿瘤缺乏较高敏感性和特异性的影像学筛查方法, 常规内镜无法到达。因此, 术前诊断较为困难。文献报道术前诊断率为41.7%[7], 误诊率高达70.0%~90.0%之间[8,9]。本病误诊率高的主要原因是:临床医师缺乏对本病应有的警惕;早期缺乏特异性症状及体征;病理类型及肿瘤部位变化大;常被肠梗阻、腹膜炎或消化道出血等急症所掩盖, 缺乏准确率高的无创性诊断方法[10,11]。因此, 诊断该病常需多种手段联合应用确诊。腹部X线对诊断小肠恶性肿瘤的价值有限, 但仍有临床应用价值, 其可以观察腹部有无梗阻、有无可疑肿物及肠穿孔等。小肠钡剂造影可显示肿瘤的大小、形态、位置以及小肠黏膜受累、破坏等, 是诊断小肠肿瘤最常规的影像检查方法, 其敏感性高于CT扫描检查。CT对小肠肿瘤的检出率是70.0%~82.0%[12], 其目的是评估肿瘤情况、判断肠梗阻、对肿瘤合理分期, 弥补了钡剂检查的不足。MRI主要局限于肝脏转移瘤情况, 与CT扫描相比没有明显优势。上述常用检查不能确诊者, 可考虑进行肠系膜上动脉造影检查。对怀疑十二指肠肿瘤的患者首选胃十二指肠镜检查及低张十二指肠钡剂造影。纤维小肠镜理论上是对小肠肿瘤的最佳诊断方法, 鉴于其难于插入远端小肠和较多的穿孔等并发症, 目前尚难以推广应用。但有文献报道, 近年来开展的麻醉辅助双气囊电子小肠镜是一种安全、舒适、有效的方法, 值得临床推广应用[13]。对高度怀疑小肠肿瘤且其他方法不能确诊者, 可应用既可诊断又可治疗的腹腔镜检查。有作者对合并出血的小肠肿瘤病例行腹腔镜下的诊断、治疗, 效果满意[14]。此外, 近年来广泛使用PET以确定原发病灶及转移灶的位置, 估计手术范围, 但其价格过于昂贵。各类肿瘤标志物对小肠肿瘤的诊断价值有限。
3.3 治疗
小肠恶性肿瘤的治疗以手术为主[15], 手术切除是最有效的治疗手段, 小肠恶性肿瘤治疗首选根治性切除术及区域淋巴结清扫, 若无法根治性切除, 可行姑息性手术以减少肿瘤负荷, 提高患者生活质量。由于原发性小肠腺癌发病率低, 国内外均未见前瞻性多中心随机对照研究。因此, 至今尚缺乏小肠腺癌的标准化疗方案。本研究结果显示, 接受化疗与未接受化疗的小肠腺癌的中位生存期和1年生存率比较无显著性, 可能是由于晚期患者比例大、随访时间较短, 未能反映出长期生存率有关。多数文献报道小肠腺癌的化疗并未延长生存期, 目前常用方案包括5-FU联合铂类 (FLOFOX4) 、5-FU联合伊立替康等。原发性小肠淋巴瘤的治疗包括外科手术切除、化疗和放疗等综合治疗。传统化疗方案为CHOP或MACOP。对于B细胞型表达CD20抗原的患者, 单克隆抗体美罗华联合化疗的临床缓解率及中位生存期明显提高, 毒性并无增强[16]。术后接受生物治疗、免疫治疗及中药等综合治疗的患者比未接受者生存率有提高, 但也不能排除未接受综合治疗的患者, 由于晚期比例大、病例数少, 不能反应出长期生存率。术后是否行放疗目前争论较大, 主要是担心急性放射性肠炎的发生。未发生转移的局灶性小肠恶性间质瘤目前首选仍是常规手术切除, 但是否应该扩大切除范围还存在争议。随着内镜治疗的不断推广, 腹腔镜手术已成为小肠间质瘤治疗的趋势。对于手术不能根治或转移性的小肠恶性间质瘤患者, 分子靶向药物是这类患者新的治疗选择。甲磺酸伊马替尼能够显著提高患者生存率, 其有效率超过80.0%, 有效控制小肠间质瘤的复发和转移。最新上市的苹果酸舒尼替尼己被证明能延长甲磺酸伊马替尼耐药患者的生存时间。但在本组病例中, 靶向药物治疗效果不明显。
3.4 预后
小肠恶性肿瘤预后较差, 本研究的5年生存率为29.8%, 文献报道5年生存率为21.0%~42.0%[17]。与其预后相关的因素包括:年龄、肿瘤部位、组织学类型、淋巴结转移情况以及临床分期等。其中年轻者预后较年老者差[18];十二指肠肿瘤预后最差, 空肠肿瘤预后较好;腺癌预后最差, 平滑肌肉瘤预后较好[17];淋巴结阳性者5年总生存期明显短于淋巴结阴性者[17];临床分期中Ⅰ、Ⅱ期的5年生存率达到36.0%~48.0%, 而Ⅳ期则降至5.0%~6.0%[18]。本组59例患者中, 腺癌及恶性间质瘤预后好于恶性淋巴瘤, 可能与淋巴瘤患者病例数少有关。