妊娠合并风湿性心脏病（共8篇）
妊娠合并风湿性心脏病 篇1
关键词：产妇,风心病,麻醉
风湿性心脏病 (风心病) 是指由于风湿热活动, 累及心脏瓣膜而造成的心脏病变。多于儿童起病, 成年后逐渐发展成风湿性心脏病并伴随着严重的器质性疾病, 如二尖瓣狭窄、主动脉关闭不全等。近年来, 风心病在欧美发达国家的发病率已急剧下降, 但在其他地区如非洲、亚洲, 它仍是孕产妇死亡的重要原因[1,2]。妊娠合并风心病的生理病理改变, 使对于这类患者的麻醉管理有很大的特殊性。本文报道1例风心病产妇剖宫产手术的麻醉处理及体会。
1 临床资料
患者, 女, 27岁, 因停经9月, 气促1月, 双下肢水肿20余天, 咳嗽10余天入院。患者有风心病史十余年, 1个月前无明显诱因出现气促, 活动时加重, 卧床休息时缓解, 6 d后逐渐出现双下肢凹陷性水肿, 清晨较轻微, 10余天前出现咳嗽, 稍有咳黏液痰, 无胸痛, 无畏寒发热等症状, 未行治疗, 无缓解, 为求诊治来本院。入院时体查脉搏100次/分, 呼吸20次/分, BP 137/95 mm Hg。患者双肺呼吸音稍粗, 未闻及明显干湿啰音, 心音可, 律齐, 心尖闻及3/6级杂音。腹部膨隆如孕月大小, 骨盆外测量24.0~26.0~18.5~9.0 cm。双下肢、会阴水肿, 余无特殊。心脏彩超示风湿性心脏病:二尖瓣狭窄并关闭不全 (舒张期瓣口面积约0.94 cm2, 关闭裂隙) , 左房、左室、右室大, 三尖瓣和主动脉瓣轻中度返流。血常规:Hb 86 g/L, PLT 87×109/L, 余无明显异常。胸片:心包积液, 肺部感染。产科B超:宫内妊娠8月+大小, 头位, 单活胎;胎盘成熟度I~II级;脐带绕颈2周。经完善相关术前检查后拟入手术室急诊行剖宫产术。详细评估患者病情后, 决定实行腰硬联合麻醉, 入室后对患者进行鼓励, 进行心电监护, 在局部麻醉下行桡动脉穿刺置管监测动脉压和颈内静脉穿刺置管并监测中心静脉压。选择腰2~3间隙进行穿刺, 见脑脊液回流后给予0.5%罗哌卡因2 ml, 向头侧硬膜外置管3 cm, 翻转体位后转左侧卧位防止发生仰卧位低血压综合症, 后测定麻醉平面在T8左右。手术开始后约15 min胎儿娩出, 监测BP、ECG等无明显改变。整个手术过程患者生命体征稳定, 术中输液800 ml, 术中出血约300 ml, 尿量250 ml。为加强监护及治疗, 术毕将患者转至ICU。
2 讨论
妊娠期孕妇往往能够耐受返流性损害, 因为血容量的增加和全身血管顺应性的降低使心输出量增加。然而随着妊娠期的进展, 孕妇很难耐受瓣膜狭窄疾病, 血容量的增加虽然导致前负荷增加, 而心输出量却无法增加[3]。妊娠合并心脏病尤其是伴有二尖瓣狭窄的孕妇最常见的并发症是心力衰竭, 这是孕产妇死亡的主要原因之一[4,5]。
围术期的处理:妊娠期血容量的增加导致前负荷增加, 胎儿娩出后子宫收缩, 大量血液进入循环, 使血容量增加了10%~25%[6], 心脏负担会进一步加重。因此, 对于此类患者, 围术期的重点在于减轻心脏负荷和防止心衰。术前通过强心利尿扩血管, 调节水电解质和酸碱平衡紊乱等措施, 尽可能地改善心脏功能状态, 增加产妇对麻醉和手术的耐受性[7]。心功能不全时需适时予以正性肌力药 (如多巴胺等) 维持。心功能Ⅲ-Ⅳ级患者, 需常规监测动脉压和中心静脉压[8], 根据二者的关系和出量来制定下一步治疗方案。麻醉实施前应准备好血管活性药、强心药、利尿药等。同时, 产科医师, 麻醉科医师和心血管内科医师共同协作是很有必要的[9]。此外, 围术期需严格控制输液速度和液体总量, 术中谨慎输入胶体液或者白蛋白, 白蛋白通过提高胶体渗透压增加循环血量, 加重心脏负担;胶体液可因肺泡毛细血管通透性增加使胶体渗透至肺间质, 形成透明膜, 增加急性呼吸窘迫综合征的风险[10]。
麻醉方式的选择:虽然患者妊娠合并心脏病, 并有全心扩大, 二尖瓣狭窄并关闭不全, 肺动脉高压, 心功能Ⅲ级, 但并无椎管内麻醉禁忌或者严重心衰, 故选用椎管内麻醉。此种麻醉方法可以使阻滞区域的血管扩张, 一定程度上减轻心脏的容量负荷, 降低心肌耗氧[11];同时避免全身麻醉药物对心肌的抑制;并且用于术后镇痛, 可以有效地减少因疼痛而引起的心脏负荷加重, 研究表明, 疼痛可使心输出量增加40%~50%, 不利于降低术后心衰危险。对于此类患者, 麻醉平面应严格控制在T6以下以维持循环的稳定。另外, 因全身麻醉造成的肺部感染加重的风险也可由此避免。
本例患者心脏病病程长, 二尖瓣重度狭窄并关闭不全, 三尖瓣和主动脉瓣轻中度返流, 并中度贫血, 进一步加重了心脏负担, 妊娠期间极易发生心力衰竭。入院后严密监测生命体征、控制液体输入量及输液速度、选择腰硬联合麻醉下行剖宫产术终止妊娠, 并通过适当的强心利尿扩血管药物来减轻心脏负担, 成功地防止了心功能的进一步损害, 使患者及胎儿度过了危险期。
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浅谈妊娠合并心脏病的临床护理 篇2
【摘要】文章通过临床病例，浅谈妊娠合并心脏病的临床护理。
【关键词】妊娠;心脏病;护理
【中图分类号】R473.71【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)04-0150-01
1临床资料
1.1一般资料301例均在孕前或孕期明确诊断为心脏病，20～43岁，分娩孕周为孕266/7～415/7周，剖宫产251例，剖宫产率为83.4%，阴道分娩50例，孕产妇死亡2例，死亡率为0.66%，围产期死亡率为0.33%，围产儿死亡率为1.63%。
1.2心脏病分类30例心脏病发生心衰19例中，从外院转入18例，本院发生1例，其初诊孕周为孕336/7周。
2护理
2.1一般护理
2.1.1心理安慰 合并心脏病孕妇的心理问题，主要时紧张、担忧和焦虑，其中心功能Ⅲ、Ⅳ级的患者多从外院转入，因此，出现的心理问题既有因环境改变、语言不通所致的情绪不安和躁动，也有本身疾病在医疗过程中未能治愈所致的忧虑。护士要运用沟通技巧，向患者介绍治疗成功的病例等给予精神安慰，并向孕妇说明用药的目的，教会她们配合方法，同时耐心解答患者和家属的各种疑问，
2.1.2饮食指导 向孕妇及家属解释饮食对疾病的影响，指导正确进高蛋白、低脂肪、富含维生素和矿物质的饮食，限制食盐的摄入量，以减少水钠潴留，防止妊娠期体重增加，并嘱孕妇进食不宜过饱，少量多餐，多吃蔬菜及水果以防便秘和增加心脏负担。
2.1.3体位及活动度 保证患者的休息和睡眠，日间餐后有0.5～1h的休息，夜间要有10h的睡眠，休息时保持左侧卧位和头肩高位，防止子宫右旋，减轻对心脏的负担；限制体力劳动，适当减少活动量。心功能Ⅲ级以上者要以卧床为主，尽可能采用半卧位或半坐位，以患者舒适为标准。
2.1.4加强母胎监测指导孕妇自我监测，正确数胎动，每天3次，每次1h并记录，发现异常及时汇报医生，同时进行胎心监护并给予氧气吸入等。每日3～4次测听胎心率，加强电子胎心率监护，隔天1次，必要时每天1次，同时配合B超，作生物物理象监测、脐动脉血流图测试、24h尿雌三醇、血雌三醇的测定等，及时了解胎儿及胎盘功能。
2.1.5及时了解心功能情况每日或隔日测尿蛋白和称体重。心功能Ⅲ级以上者根据体重增加情况，及时予以利尿，以减轻心脏负荷，加强观察有无水肿加重或范围扩大、气急和心跳加快等异常情况的出现，加强心电监护并记录，配合医生及时复查心电图、24h动态心电图、心功能以及实验室检查。
2.2对各种心脏病的心衰给予不同的护理
2.2.1围产期心肌病 孕妇在孕前可无心脏病史，多在妊娠后期2个月出现，往往是突发心悸、胸闷、呼吸急促，应加强心电监护，严密监测心率，观察有无心律不规则现象，配合医生及时给予营养心肌的药物、利尿剂和抗心律失常药物。
2.2.2风心病所致的心衰协助经常改变卧位，移动双下肢，防止血栓形成。加强药物的控制，及时处理可能发生的先兆状态，本组风心病伴二尖瓣狭窄发生心衰3例，经过精心护理和治疗在心衰好转情况下，做二尖瓣狭窄分离术，心功能得到改善，于妊娠晚期作剖宫产术，母婴均存活。
2.2.3心衰伴肾功能衰竭除护理心衰外，肾功能不全者，进行超滤，排除水钠潴留，减轻心脏负担，必要时进行血透。
2.3各种常用药的护理应用洋地黄时，避免各种诱发中毒因素，如各种感染、缺氧、低血钾等的发生，同时观察有无消化道或精神神经症状；静脉注射时需稀释、慢推；口服用药前需测1min脉搏；24h用量不超过1.2mg，防止洋地黄中毒。应用扩血管药物时，观察心率与血压，血压不能低于12.0～13.3/8.00～9.33kPa，心率加速不得大于20次/min以上。应用利尿药，特别是噻嗪类利尿剂不仅要及时补钾，而且要加强母胎监测和护理，避免长期和大量应用。因此类药可引起胎儿心律失常，延缓胎儿生长发育等不良反应。应用利多卡因时，滴速要保持在1～2mg/(kg.h)，观察心律是否规整和心率有无减慢，以防传导受到阻滞而发生意外。
2.4围术期护理本组分娩方式以剖宫产术为主，剖宫产率达83.4%，做好围术期的各种护理工作是预防心衰的关键。术前要及时按医嘱予以支持疗法和预防性抗生素疗法，以改善营养和预防感染，进行必要的宣教和心理护理，同时做好各种物品的准备。术后根据麻醉和心功能情况置患者于舒适的体位，加强生命体征的观察，并定时观察切口、宫底、宫缩、恶露等产科情况，根据心功能予以心电监护，持续监测血氧饱和度、血压等，用输液泵控制输液滴速和补液量（10～20ml/h，24h小于1000ml），尤其要加强第1个24h的观察和护理，以防心衰发生。
2.5哺乳问题心功能Ⅰ、Ⅱ级的产妇提倡母乳喂养。心功能Ⅲ级或以上者均予以中药麦芽和芒硝回奶，同时配合服用大剂量的维生素B6。
由于注重妊娠合并心脏病患者的早期监测、治疗和护理，并根据各类心脏病特点和产科的特殊性，针对性地加强了心理护理、观察护理和操作护理，为医生提供了有效及时的诊断和治疗依据，积极配合治疗，运用护理手段，采取有效措施减轻心脏负担，防止母体和胎儿的缺氧，明显降低了孕产妇和围产儿的死亡率，并使心脏病孕妇顺利渡过了孕产期。
参考文献
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妊娠合并风湿性心脏病 篇3
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2004年7月～2005年7月在北京安贞医院确诊为风湿性瓣膜病合并心房颤动并施行瓣膜置换术的患者96例。其中,男54例,女42例,年龄39～75岁,平均(49.8±12.1)岁。术前心功能N Y H A分级:Ⅱ级27例,Ⅲ级61例,Ⅳ级8例。所有病例分为3组,A组28例单纯行瓣膜置换术,B组24例行瓣膜置换术及术后导管介入消融术,C组44例同时行瓣膜置换术及射频消融迷宫手术,3组均同时联合使用药物(可达龙)治疗。
1.2 治疗方法
射频消融术采用的是A tricure双极射频消融钳,按照Cox IV侧消融路线进行射频消融[5]。开胸后,打开心包,分离右肺静脉,进行右肺静脉射频消融。建立体外循环(cardiopulm onary bypass,CPB),并行循环下,右房横切口,射频消融右房横切口至下腔静脉,右房横切口至上腔静脉的路线。切除右心耳,射频消融右心耳至右房横切口,右心耳至三尖瓣环的路线。阻断主动脉,停止心跳,CPB下电灼切除M arshall韧带,进行左肺静脉射频消融,切除左心耳,射频消融左心耳至左上肺静脉路线,左房切口,射频消融左肺静脉至二尖瓣峡部路线,射频消融左右肺静脉连线。每次消融各3次。射频消融的同时,观察心电图变化。射频消融完毕后,按常规方法进行瓣膜置换术。手术结束时,所有进行射频消融术的患者均进行心脏临时起搏器的放置。术后返回心外ICU进行监护治疗。术后按一般心内直视手术常规监护和处理。止血治疗、引流计量、抗凝方案同一般心脏瓣膜置换手术。
导管消融组方法依照文献[6]所述,消融终点为肺静脉电隔离(pulm onary vein isolation,PV I)。
常规进行可达龙的维持治疗,瓣膜置换术后3 d静脉点滴可达龙300 m g,每天1次,术后第1天开始口服可达龙200 m g,每天3次,3 d后改为200m g,每天2次,1周后改为200 m g,每天1次。根据患者的心率和心律情况,调整可达龙用量,维持可达龙治疗6个月,不论是否转为心房颤动,均坚持口服药物。
1.3 研究方法
记录3组患者的手术情况、住院时间及并发症发生情况,随访12个月,观察患者心功能变化以及不同时间窦性心律转复情况。
1.4 统计学分析
采用SPSS13.0统计分析软件进行统计学分析,计量资料以均数±标准差表示,比较采用方差分析及q检验;计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 3组患者术前一般情况比较
3组病例在年龄、性别、术前心功能、左心房大小、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LV EF)、心房颤动病程等方面差异均无显著性(P>0.05),见表1。
2.2 随访情况
A组术后1个月有1例(3.6%)患者因多器官衰竭死亡;B、C组无死亡。B组3例患者行二次消融术,恢复窦性心律。除死亡患者外,其余患者均随访12个月,随访率99.0%。患者术后情况见表2。3组患者之间瓣膜置换数、心脏自动复跳例数、起搏器植入例数、LV EF以及30d死亡人数之间差异无显著性。CPB转流时间A、C组明显低于B组,A、C组之间差异无显著性(F=151.43,P=0.00;Q A B=61.38,P=0.00;Q BC=98.57,P=0.00;Q A C=7.85,P=0.06)。主动脉阻断时间A、C组也明显低于B组,A、C组之间差异无显著性(F=188.56,P=0.00;Q A B=52.11,P=0.00;Q BC=84.67,P=0.00;Q A C=3.99,P=0.32)。B组住院天数明显多于A、C组,C组多于A组,差异均有显著性(F=163.03,P=0.00;Q A B=25.04,P=0.00;Q BC=16.88,P=0.02;Q A C=14.67,P=0.02)。术后心室率A组明显高于B、C组,差别有显著性,B、C组之间差别无显著性(F=192.12,P=0.00;Q A B=58.43,P=0.00;Q BC=2.56,P=0.87;Q A C=114.39,P=0.00)。通过对不同时间点(术后即刻、出院时、术后3个月、术后6个月、术后12个月)窦性心律转复人数比较发现,B、C两组窦性心律维持率均较高,尤其是C组,疗效满意,各组之间差别均有显著性(均P<0.05)。
2.3 手术并发症发生情况
研究发现,手术并发症主要有心包积液、胸腔积液和呼吸功能不全等。A组有1例患者合并少量心包积液,B组有2例少量心包积液,C组有7例少量心包积液,C组与A、B组之间差别有显著性(均P<0.05)。A组有1例为胸腔积液,l例为呼吸功能不全;B组1例胸腔积液;C组有1例为胸腔积液,2例呼吸功能不全;3组之间差别无显著性(χ2=20.67,P=0.73)。
注:覮A、B、C 3组之间比较,P<0.05
3 讨论
心房颤动是一种常见而复杂的心律失常,我国心房颤动患病率为0.6%,男性患病率高于女性[7]。
心房颤动的治疗一直是心血管医生研究的热点,随着医学的不断发展和电生理研究的深入,心房颤动的治疗方式也经历了一系列的演变。抗心律失常药物治疗能够控制心房颤动所致的症状和并发症,但是不能做到根治心房颤动,并且治疗心房颤动的药物引起的负性肌力作用有可能导致不同程度的心功能不全。近年来心导管介入消融也不断完善,在治疗孤立性心房颤动方面取得了较好的效果[8]。而当慢性心房颤动合并需要手术的器质性心脏病时,施行外科手术的同时运用迷宫手术来治疗心房颤动的优势更加明显[9]。
迷宫手术即通过心房内迷宫式切割使导致和维持心房颤动的折返环无法存在,并且能使窦性冲动沿着迷宫路线到达房室结并能激动左右心房,既消除了心房颤动又保留了心房的传输功能,从而达到根治心房颤动的目的[10]。2001年CO X等[11]报道346例迷宫手术,手术死亡率保持在2.0%～3.0%,心房颤动的治愈率可以达到99.0%。CO X提出的迷宫手术已经被视为治疗心房颤动的金标准,临床应用日趋广泛[12]。但在临床实践中还是存在一些方面的问题:迷宫手术操作复杂、手术时间长、需阻断主动脉时间长,有潜在手术后出血的危险性。为此,用各种能源消融的方法替代“切和缝”完成迷宫手术,对手术进行改良,成为目前外科治疗慢性心房颤动的主要手段。其中射频消融改良迷宫术是目前临床应用最多的能源消融,主要是基于射频电流稳定的物理性能和良好的穿透性,利用其局部高热效应产生组织凝固性坏死,阻断导致和维持心房颤动的折返环,从而达到消除心房颤动的目的。与传统手术方法相比具有简单、便捷、安全和可靠等优点。值得指出的是,它作为附加术式可以安全地应用于风湿性心脏病心房颤动患者,扩大了手术指征,在直视下进行心内膜消融能更准确有效的保证了消融线的连续性和透壁性,确保手术的转复率,为迷宫手术的广泛开展奠定了基础。
本组报道北京安贞医院外科射频消融治疗风湿性心脏瓣膜病合并心房颤动患者,出院时95.5%恢复窦性心律,术后12个月窦性心律维持率达68.2%,取得了较为满意的效果,明显优于单纯药物治疗和导管介入消融术组。本组患者CPB转流及主动脉阻断时间与单纯瓣膜置换患者无明显差异,但明显低于导管介入消融组,未见明显并发症发生,体现了外科射频消融对体外循环管理无明显影响。术后并发症的发生中,射频消融组心包积液的发生率较其他组高,可能产生的原因是患者行瓣膜置换术和射频消融术后,心脏的各个腔的体积均有减少,但是患者的心包短时间内回缩不明显,故心脏与心包之间存在一个可能的腔隙。术后拔除心包纵膈引流管后,每天可能仍然有少量的渗出没有办法顺利引流,渗出液便稽留在心包腔内,形成心包积液。所以,术后对于引流量的处理很重要,在临床治疗中不可忽视。
综上所述,通过本研究发现,瓣膜置换术合并进行射频消融术对于风湿性心脏瓣膜病合并心房颤动的治疗是安全有效的,能成功扭转并稳定窦性心律,是一种值得推广的治疗方式。
摘要：目的 对比研究抗心律失常药物、导管介入消融和外科射频消融3种治疗方式治疗风湿性心脏病合并心房颤动的临床效果。方法 回顾性分析2004年7月～2005年7月于北京安贞医院确诊为风湿性瓣膜病合并心房颤动并施行瓣膜置换术的患者96例,根据AF治疗方式不同分为3组:A组28例单纯抗心律失常药物治疗,B组24例行术后导管介入消融术,C组44例行射频消融迷宫手术,术后随访12个月。结果 3组患者之间瓣膜置换数、心脏自动复跳例数、起搏器植入例数、LVEF以及30 d死亡人数之间差异无统计学意义(均P>0.05)。A组术后1个月1例(3.6%)患者死亡。体外循环(C PB)时间及主动脉阻断时间A、C组明显低于B组(均P<0.05),A、C组之间差异无统计学意义(均P>0.05)。B组住院天数明显多于A、C组,C组多于A组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。术后心室率A组明显高于B、C组,差别有统计学意义(均P=0.00),B、C组之间差别无统计学意义(P<0.05)。术后即刻、出院时、术后3个月、术后6个月、术后12个月窦性心律转复人数比较发现,B、C两组窦性心律维持率均较高,尤其是C组,疗效满意,各组之间差别均有统计学意义(均P<0.05)。手术并发症主要有心包积液、胸腔积液和呼吸功能不全等,C组心包积液发生率高于A、B组,差别有统计学意义(均P<0.05)。结论 瓣膜置换术合并进行射频消融术对于风湿性心脏瓣膜病合并心房颤动的治疗效果优于单纯抗心律失常药物或导管介入消融治疗,能成功扭转并稳定窦性心律。
关键词：心房颤动,风湿性心脏病,导管消融术,射频消融术
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妊娠合并心脏病62例分析 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组年龄22岁～40岁, 平均年龄27.9岁, 经产妇8例, 初产妇54例。孕周<28周6例, 孕28周～37周31例, >37周25例。
1.2 检测指标
妊娠合并心脏病患者住院后病史、体征、接受心电图、24 h动态心电图、心肌酶学、超声心动图等检查, 必要时摄胸片。观察妊娠主要结局指标包括妊娠情况如孕周、心功能, 围生儿结局分为足月产、早产、窒息、死亡。
1.3 心功能分级按照美国纽约心脏病协会的标准[2]。
1.4 统计学方法计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 心脏病种类、心功能分级、构成比
本组62例妊娠合并心脏病患者中, 瓣膜性心脏病18例 (29.03%) , 先天性心脏病17例 (27.42%) , 以下依次是妊娠高血压性心脏病 (妊高心) 12例 (19.35%) 、心律失常8例 (12.90%) , 围生期心肌病3例 (4.84%) 和甲亢性心脏病、贫血性心脏病各2例 (3.23%) , 心功能Ⅲ级和Ⅳ级则以瓣膜性心脏病、先天性心脏病和妊高心为主。62例妊娠合并心脏病患者中, 以心功能Ⅰ级 (28例) 和Ⅱ级 (23例) 为主占79.03%, 心功能Ⅲ级 (7例) 和Ⅳ级 (4例) 占20.97%, 见表1。
2.2 不同类型的心脏病与妊娠结局、围生儿预后的关系
孕周<28周6例, 其中2例心脏瓣膜病因心功能衰竭, 纠正心功能衰竭后剖宫产, 另4例控制心功能平稳, 3例早产, 1例足月产。孕周在28周～37周的孕妇中, 死胎引产2例, 心脏瓣膜病18例患者中有9例剖宫产, 顺产8例, 产钳助娩1例, 2例新生儿窒息, 1例新生儿产后缺氧严重死亡;先天性心脏病患者6例顺产, 2例产钳, 9例手术, 新生儿窒息1例, 3例均合并有心脏疾患死亡;妊高心4例患者, 严重胎盘功能不良, 致胎儿窒息3例, 死亡1例。围生期心肌病均早产, 1例患者产后3周死亡。贫血性心脏病经过纠正贫血治疗后均恢复良好, 足月后1例顺产, 1例要求剖宫手术。见表2。
2.3 心功能与妊娠结局、围生儿预后的关系
本组观察发现心脏功能分级与分娩方式、围生儿预后有明显的相关性, 心功能Ⅰ～Ⅱ级共计51例 (79.03%) , 发生早产21例, 围生儿死亡2例;心功能Ⅲ～Ⅳ级11例, 发生早产10例, 围生儿死亡5例, 有统计学差异。心功能Ⅲ～Ⅳ级者较Ⅰ～Ⅱ级者其早产 (χ2=8.95, P<0.05) 和围生儿病死率明显增加 (χ2=15.58, P<0.05) , 见表3;心功能Ⅰ～Ⅱ级孕妇顺产加产钳30例, 剖宫产21例, 心功能Ⅲ～Ⅳ级顺产1例, 剖宫产10例, 其分娩方式有显著差异 (χ2=7.65, P<0.05) , 见表4。
χ2=7.65, P<0.05。
3 讨论
3.1 发病率及妊娠合并心脏病的种类
妊娠合并心脏病属高危妊娠, 直接危及母儿预后, 始终是导致孕产妇死亡的原因之一。国内有文献报道妊娠合并心脏病的发病率近年来有所下降[3]为0.92%。我院发病率1.0%, 与国内报道的发病率基本相近, 瓣膜性心脏病仍然排在首位。妊娠合并心脏病据上海协作组报道[4], 妊娠合并风湿性心瓣膜疾病与合并先天性心脏病之比从24∶1逐步下降至上世纪90年代后的1∶2～1∶2.8。Hsieh等[5]在1993年报道其比例已变成1∶1.5。对本组病例的分析, 二者的比例为1∶1.06。归因于孕前及孕早期的积极治疗, 减少了风湿性心脏病的发生率。近年来, 由于器质性心脏病患者的构成比例已改变, 加之诊断技术与心脏外科手术的进展, 改善了先天性心脏病患者的预后, 相对妊娠合并先天性心脏病的发生率明显增加[6], 且患者心功能分级改善良好。可见随着医疗卫生条件的改善及心脏外科手术的开展, 使得许多先天性心脏病患者得以存活至生育年龄并能胜任妊娠。因此, 妊娠合并先天性心脏病已成为主要的类型。单纯心律失常心功能状态处于Ⅰ～Ⅱ级, 能够较好耐受妊娠的负担。妊娠高血压性心脏病通过积极控制血压、解痉治疗, 能够改善患者心脏功能妊娠持续到足月。贫血性心脏病较少见, 患者多为边远山区, 与营养不良有关。围生期心脏病孕产妇及胎儿预后差。
3.2 对胎儿、新生儿的影响
有资料表明妊娠合并心脏病孕妇的心功能状态直接影响围生儿的预后[7]。妊娠合并心脏病孕妇的胎儿长期宫内慢性缺血、缺氧使胎儿生长发育受限, 同时孕妇不能承受进一步加剧的心功能的负担而需提前终止妊娠, 所以早产儿、窒息儿发生率高[8]。本文早产儿占48.33%, 窒息儿为16.13%。孕妇心脏功能在Ⅲ级以上, 紫绀及左室流出道梗阻[9]与新生儿合并症的发生密切相关, 有妊娠合并心脏病孕妇其胎儿患先天性心脏病的几率增加。事实上, 除了母体心脏功能的状态之外, 孕妇同时存在的产科高危因素及其与心脏功能之间的相互作用决定了围生儿的结局。妊高心患者的围生儿不良预后发生率较高, 与妊娠高血压疾病本身致胎盘功能不良有显著关系。有报道围生期心肌病孕妇其新生儿不良预后率高达15%～60%[10], 本组3例均早产, 1例窒息。
3.3 妊娠合并心脏病终止妊娠方式的选择
对于心功能Ⅰ～Ⅱ级的患者可选择经阴道分娩, 心功能Ⅲ～Ⅳ级或存在产科指征者应行剖宫产, 对大多数心脏病患者常规行剖宫产结束分娩的理由是:有学者通过超声心动图观察阴道分娩和剖宫产时心功能变化, 显示剖宫产对心功能干扰较阴道分娩者更少。因为剖宫产减少了子宫收缩, 避免了患者屏气用力等, 不增加心脏回心血量, 血流动力学变化小, 并能消除宫缩引起的疼痛。对阴道试产孕妇需严密监测心功能状态, 产程中尽量采用陪伴导乐, 产程进入活跃期后可给予无痛分娩, 注意缩短第二产程, 必要时应放宽剖宫手术指征。
3.4 提高妊娠合并心脏病的诊断与保健
妊娠合并心脏病为高危妊娠, 心功能状态与围生儿及自身的生存质量密切相关, 若同时合并产科其他高危因素, 则将加重对围生儿的损害。因此, 对心脏病孕妇心功能较差 (Ⅲ级以上) 或同时合并产科高危因素者, 应到综合医院进行产前检查及治疗并进行精确的围生儿评估, 积极纠正孕妇的心功能及产科不良因素, 产后对评估较差的新生儿进行相应的治疗及随访。
参考文献
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妊娠合并心脏病的护理体会 篇5
1临床资料
2008-2010年我科共收治12例心脏病孕妇, 年龄最大46岁, 最小21岁;风湿性心脏病1例, 先天性心脏病3例, 妊高征心脏病6例, 病毒性心肌炎2例;剖宫产8例, 阴道分娩4例, 其中心力衰竭发生在妊娠中期2例, 妊娠晚期10 例, 孕产妇0死亡, 围产儿0死亡。
2护理体会
2.1 一般护理
心功能Ⅲ级以上的妊娠合并心脏病患者需住院治疗, 心功能Ⅰ～Ⅱ级者, 预产期1～2周入院。病室内环境应整洁、安静、安全、空气新鲜, 限制探视。嘱患者卧床休息, 取左侧卧位或半卧位, 减少活动量, 遵医嘱给予吸氧, 心电监护, 指导孕妇摄入高蛋白、高维生素、低盐、低脂且富含多种微量元素的食物, 如铁、锌、钙等, 少量多餐, 多食水果和蔬菜, 保持大便通畅。严密监测孕妇的脉搏及胎动, 如脉搏>100次/min或胎动过多或过少, 均应及时报告医生, 及时处理, 并详细记录24h出入量, 严密监测孕妇的心肺功能、体重、血压和胎心音的变化, 做好各项记录, 预防各种感染, 防止并发症。
2.2 心理护理
合并心脏病孕妇多数以往有心脏病病史, 心理负担较重, 既渴望分娩成功, 又担心分娩造成心脏病病情加重, 因此患者易出现紧张、恐惧心理。护士要注意心理安慰, 主动与患者沟通, 向患者及家属介绍治疗成功的病例, 同时给予精神安慰, 耐心解答患者和家属的各种疑问, 以消除不安情绪, 减轻心理负担, 树立信心主动配合治疗。
2.3 产程监护
患者进入第一产程时, 应由专人护理, 给予精神上鼓励和安慰 , 适当使用镇静、止疼剂, 密切监测脉搏、呼吸、心率、血压、胎心及宫缩情况, 面罩吸氧, 指导产妇宫缩时不宜用力, 宫口开全后行产钳术或胎头吸引术, 严格无菌操作, 缩短第二产程, 减少体力消耗。如产程进展缓慢, 可适当使用宫缩剂, 用药期间严密观察患者的心脏功能、子宫收缩、宫口开大及先露下降情况, 如患者出现心悸、胸闷、气短、胎心>160次/min, 应立即报告医师适时在硬外阻滞麻醉下行剖宫产术, 立即备皮、脐部护理、留置尿管、备血、按医嘱给予术前用药等术前准备工作。胎儿娩出后, 立即在产妇腹部置砂袋24h, 以防腹压骤降诱发心力衰竭。合理限制第二产程时间, 正确处理第三产程是控制产后出血的关键。为防止产后出血, 必要时可用催产素10～20U肌注, 如产后2h内出血量大于200ml, 应积极查找原因, 给予急救处理, 遵医嘱输血、输液, 严格控制滴速, 同时密切观察患者的心率、呼吸、脉搏、血压、宫底高度、膀胱充盈情况, 嘱患者及时排空膀胱, 产后24h应绝对卧床休息, 避免一切引起情绪波动的刺激, 清淡饮食, 防止便秘, 72h内严密监测生命体征, 如休息时心率>120次/min, 呼吸>22次/min, 说明有早期心衰发生, 应立即通知医生, 迅速对症处理, 继续使用抗感染药物, 预防细菌性心内膜炎及产后感染。
2.4 用药护理
强心、利尿、扩血管是妊娠合并心脏病的治疗原则, 护士必须熟悉各种药物的作用、不良反应及注意事项。每次给药前均应测量脉搏, 同时密切观察用药后反应。如患者出现恶心、呕吐、视觉障碍, 心率<60次/min, 说明有洋地黄中毒发生, 应立即停药, 通知医生, 对症处理。合并心脏病孕产妇在进行静脉输液时, 应用输液泵控制输液速度。
2.5 吸氧
吸氧不仅可改善心脏病孕产妇的缺氧症状, 还可改善胎儿宫内窘迫。应根据患者的心功能情况给予间断吸氧或持续低流量吸氧。胎心>160次/min或<120次/min, 可立即吸氧, 心力衰竭时如氧饱和度低应面罩加压吸氧。
2.6 急性心力衰竭的护理
患者一旦发生心力衰竭, 立即取端坐位, 双腿下垂, 保持呼吸道通畅, 高流量加压吸氧, 为增加气体交换面积, 可在氧气湿化瓶内加入50%的酒精随氧气吸入, 遵医嘱给予速尿20～40mg静脉注射, 吗啡5～10mg缓慢静脉注射, 使患者安静, 减少躁动, 密切观察血压、脉搏、呼吸, 留置尿管, 准确记录出入量, 预防并发症发生。
关键词：妊娠,心脏病,护理
参考文献
[1]乐杰.妇产科学 (M) .第5版.北京:人民卫生出版社, 2003:147.
妊娠合并心脏病40例临床分析 篇6
1.1 一般资料
我院2005年10月至2008年12月收治的妊娠合并心脏病患者40例, 孕妇年龄21~45岁间, 初产妇26例, 经产妇14例, 分别占65%和35%。
1.2 心脏病种类
先天性心脏病15例, 占37.5%;风湿性心脏病13例, 占32.5%, 妊娠期高血压心脏病8例, 占20%, 围产期心肌病4例, 占10%。
1.3 心衰发生情况
心衰发生率:本组40例患者中有11例发生心衰, 发生率为20%。其中风湿性心脏病5例占12.5%, 妊娠期高血压心脏病4例占10%, 先天性心脏病2例占5%。本组11例中, 4例发生于36周前, 占10%, 其余7例发生于足月妊娠, 占17.5%。
1.4 分娩方式
自然分娩7例, 占17.5%;胎头吸引术6例, 占15%;产钳术9例, 22.5%;臀位牵引1例, 占2.5%;剖宫产17例, 占42.5%。
2 讨论
2.1 病因
本文妊娠合并心脏病的发生率, 与国内近几年报道相符。国内报道中风湿性心脏病仍为第一位, 近年来有下降趋势[1]。本组以先天性心脏病为第一位主要原因由于风湿热得到及时预防和治疗, 风湿累及心脏情况逐年减少, 同时心脏内科诊断技术的提高及心脏外科手术的发展, 先天性心脏病患者多能维持至育龄时间, 可接受妊娠的一些负担, 因此在孕妇中发病率相应增高。但是风湿性心脏病较先天性心脏病患者更易出现心功能不全及肺部感染, 加之妊娠后期膈肌上升及心脏向左前移位、肺底受挤等因素, 使风心辨膜病患者难以承受妊娠分娩, 产褥额外负担, 而发生生命危险。心衰多发生于妊娠晚期, 这是由于血容量的增加, 使心脏负担加重, 尤其是妊娠合并二尖瓣狭窄者, 每次宫缩心排血量增加20%, 血液通过狭窄的二尖瓣口较困难, 造成左心负担过重, 发生急性左心衰, 甚至死亡。
2.2 妊高征心脏病早期诊断
本组8例妊高征心脏病的诊断标准是: (1) 妊娠前无心脏病史。 (2) 心率增快, 气短及心电图的变化是在妊高征的症状出现之后发生。 (3) 产后随着妊高征的治疗好转自觉症状消失, 心电图恢复正常。因此, 要重视妊娠期高血压性心脏病的早期诊断, 当出现下述症状与体征时, 应考虑为早期心力衰竭。轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短;休息时心率超过110次/min, 呼吸频率超过20次/min;夜间常因胸闷而坐起呼吸或到窗口呼吸新鲜空气;肺底部出现少量持续性湿罗音, 咳嗽后不消失。
2.3 防止心衰的治疗
本组资料中可见, 剖宫产率明显高于其他分娩方式, 占42.5%。妊娠合并心脏病根据心功能状况不同而选择不同分娩方式, 心功Ⅰ~Ⅱ级者可根据病情选择阴道分娩或剖宫产。Ⅲ~Ⅳ级者采取剖宫产术, 很多学者认为心脏病患者特别是严重心衰控制后, 为缓解心脏负担, 在内科、麻醉科医师的协同配合下, 择期剖宫产优于阴道分娩, 这提示剖宫产是可以防治产时、产后心脏病产妇发生心衰的一种有效措施[2]。妊娠合并心脏病心衰多发生于妊娠晚期, 这是由于血容量的增加, 使心脏负担加重, 尤其是妊娠合并二尖瓣狭窄者, 每次宫缩心排血量增加20%, 血液通过狭窄的二尖瓣口较困难, 造成左心负担过重, 发生急性左心衰, 甚至死亡, 因此, 应嘱孕妇提早住院待产, 并与内科医师共同监护, 达足月后及时终止妊娠。在妊娠合并心脏病的患者中诊断早期心衰, 应控制诱发因素, 使用抗生素预防和治疗感染, 对减少孕产妇死亡至关重要。当合并肺部感染, 应选用杀菌剂的抗生素, 在控制补液速度的同时尽可能静脉给药。心衰亦可发生产后, 因此心脏患者分娩后, 仍需严密监护和治疗。因此可见, 为了降低围产期母婴病死率, 应加强围产期保健, 做到早诊断, 早治疗, 一旦确诊为妊娠合并心脏病应及时与内科联系提早住院, 适时分娩, 有心衰者应首先积极控制, 及时采取剖宫产术, 术后在防止感染及产后出血的同时, 仍应防止心衰的发生是必不可少的。
摘要：目的探讨妊娠合并心脏病的早期诊断和治疗措施。方法对我院收治的40例妊娠合并心脏病患者的临床情况进行回顾性分析。结果40例妊娠合并心脏病患者经过积极治疗, 母婴均收到良好的结局。结论妊娠合并心脏病患者适时分娩, 有心衰者应首先积极控制, 及时采取剖宫产术, 术后在防止感染及产后出血的同时, 仍应防止心衰的发生是必不可少的。
关键词：妊娠期,心脏病,临床分析
参考文献
[1]杨华.妊娠合并心脏病例临床分析[J].陕西医学杂志, 1992, 21 (4) :195.
妊娠合并心脏病的临床防治探讨 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料:
文章抽取2011年1月至2012年12月在我院接受妊娠合并心脏病孕妇患者30例作为研究对象, 患者年龄23~40岁, 平均年龄为27.8岁。30例患者中16例二次生产, 14例属于初次生产, 患者周期显示:时间较短为24周12例, 时间较长为30周18例, 平均周期为25周。
1.2临床诊断:
对本组合并心脏患者进行诊断治疗, 需要按照医学标准进行诊断, 确保患者患病情况符合相应标准, 为临床治疗妊娠提供有效数据。疾病分级依据国外心脏治疗准则进行确定。医院对患者进行各项检查, 检查内容有:心脏彩超检查, 心排量、肌酶检查等。
1.3 疾病种类:
文章此次研究对象中, 患者心脏病类别分为:风湿性患者5例, 占16.67%;高血压患者8例, 占26.66%;先天性心脏病患者5例, 占16.67%;存在贫血患者5例, 占16.67%;甲亢性疾病7例, 占23.33%。
1.4 统计学分析:
使用SPSS15.0统计学软件对本组数据进行分析, 使用χ2进行检验, P<0.05组间数据具有统计学意义。
2 结果
本组研究对象中风湿性心脏病患者中1级为2例, 2级0, 3级为1例, 4级为2例, 甲亢性心脏病患者1级1例, 2级0, 3级为2例, 4级2例;先天性心脏病患中, 1级患者为1例, 2级患者为2例, 3级为1例, 4级为2例等。通过数据显示, 处于4级患者例数较多。见表1。
3 讨论
3.1 心脏功能1~2级:
本组患者在妊娠过程中治疗人员应指导患者按照常规方式生活, 并要注意生活饮食, 内容包括:保持正常睡眠, 身体应向左边倾斜, 避免因操劳过渡和情绪不稳定;同时还应该保持健康饮食, 食用利于身体消化的食物, 如维生素较高的食物、高蛋白质, 尽量少吃脂肪过多的食物;并且还要防止因食物量过大而导致身体肥胖体质量增加;防止病菌入侵而引发呼吸道感染, 如患者存在多痰、咳嗽等异常现象。
妊娠患者在进行治疗期间应防止采用洋地黄类药品, 药物治疗时尽量安排服用少量药物, 防止药物量过多;集合患者实际治疗情况, 对患者输送氧气, 督导患者进行心电图、超声电图、心脏分数测试、排血指数、排血数量、心脏内部动态等检查, 对患者心脏功能实施定期检查, 有助于检查患者患病情况以及保证患者生命健康安全。
3.2 分娩方式:
患者在进行分娩时应结合患者实际情况进行分析, 选取分娩方式。基本是按照心脏功能健康等级而定, 如果等级在1~2级无任何异常现象患者可进行阴道试产, 孕妇在试产期间工作人员应时刻观察患者血压数值、心电图、血液饱和程度等于, 合理控制试产时间;进行二次阴道助产时同时要严格控制生产时间, 并可以使用硬模外麻醉, 减少患者在生产期间的疼痛感以及避免在生产期间出现的不良因素, 同时还降低周边血液阻力, 减少患者内部心脏的负担。如检查心脏功能在1级, 如存在生产疾病时, 如胎位不正确、头盆存在偏差、胎位内部紧迫等则需要进行剖宫产;本组妊娠合并心脏患者中有10例患者进行剖宫产, 并且进行破宫产患者的效果较为明显。治疗人员对患者进行剖宫产时要求工作人员技术熟, 并且具备足够治疗经验, 手术结束后严格把握液体药量, 合理使用抗生素药物, 防止病菌入侵而引发呼吸道感染, 并指导患者调节心态。因此, 针对存在心力衰竭妊娠合并心脏已获得控制的患者应给予硬模麻醉之下患停止妊娠, 这属于效果较为明显的方法。
3.3 心脏功能3~4级调理:
针对此类疾病患者应给予各种监护, 其中对患者病发原因应进行严格监护, 如纠正心律问题、减缓心脏负荷量、防止病菌感染等;给予患者利尿剂有助于缓解心脏负荷量、减少肺淤血等, 还有助于患者心脏内部功能的改善。使用血管扩充剂需要扩充静脉以及静脉血管, 降低心脏内部前期后期负荷量, 减少氧气消耗度, 提高心脏免疫力[1]。患者在妊娠期间不能采用血管紧张素酶变换抑制剂, 避免胎儿出现畸形。由于患者在妊娠期间, 血液流通量过大并且处在高凝的情况下, 如患者存在风心病疾病可以采用剂量较少肝素药物, 有助于防止栓塞疾病的出现。
3.4 分娩结局:
通过对治疗患者进行检验, 多数心脏功能等级在1~2级级患者需要进行紧密治疗, 常规治疗, 可以正常渡过分娩时期、妊娠期等。心脏功能等级在3~4级患者病死率较高, 此类等级心脏病患者应尽早停止妊娠, 妊娠时间在120 d的患者应进行住院检查, 确保休息时间充足和治疗效果, 并加强护理治疗等, 通过合理进行药质量防止其他病症出现, 结合患者实际情况选择合理的分娩方法[2]。心脏功能等级在3~4级级患者在实施妊娠过后由于孕期时间的长短而增加心脏负荷量, 加快心脏疾病的恶化, 导致胎儿内部缺氧以及出现宫缩, 影响婴儿正常发育, 限制胎儿生长进空间, 最终导致死胎的出现, 提升婴儿早产概率;为提高心脏功能负荷率, 应今早停止妊娠, 防止婴儿早产概率的出现。本组研究得出, 胎儿早产概率明显比常规妊娠患者要高。
从基本情况讲, 为降低早产婴儿概率, 防止早产事件的出现, 因此需要对妊娠合并心脏患者进行早期干预治疗以及早起诊断, 并给予相关监护, 防止各种疾病的出现。并且可以帮助患者进行早期诊断治疗, 记录好心脏评估报告, 选择合理的分娩方式较为重要[3]。患者在进行妊娠期间要时刻观察患者心脏跳动率以及脉搏跳动的次数, 时刻观察是否存在异常, 出入存在异常应及时采取治疗措施, 保证患者生命安全, 同时在患者接受妊娠前期告知患者在妊娠期间容易出现的状况, 并让其做好心理准备[4]。通过对本组妊娠合并心脏病患者进行分析, 可以提高治疗质量, 确保医院工作顺利完成。
摘要：目的 分析妊娠合并心脏病的临床防治效果。方法 文章抽取2011年1月至2012年12月在我院接受妊娠合并心脏病孕妇患者30例作为研究对象, 并对本组资料进行回顾性分析, 分析本组患者中早产婴儿等发生概率以及患者患病情况。结果 风湿性患者5例, 占16.67%;高血压患者8例, 占26.66%;先天性心脏病患者5例, 占16.67%;存在贫血患者5例, 占16.67%;甲亢性疾病7例, 占23.33%。结论 帮助患者进行早期诊断治疗, 记录好心脏评估报告, 选择合理的分娩方式较为重要, 给予全部患者注射抗生素, 防止病毒入侵, 提高免疫力, 还可以降低因心力衰竭患者死亡的概率。
关键词：妊娠,心脏病,治疗,分析
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妊娠合并心脏病患者孕产期管理 篇8
1 妊娠合并心脏病的类型
妊娠合并心脏病可分为两大类。第一类为妊娠前已存在的心脏病如先天性心脏病、风湿性心脏病等;第二类为妊娠引起的心脏病如妊娠高血压性心脏病、围生期心肌病等。根据心脏血液循环特征分为左向右分流型心脏病,如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等;右向左分流型心脏病,如法洛四联症及艾森曼格综合征等;无分流型心脏病,如肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄及马凡综合征等。
心律失常也较常见,许多疾病和药物都可引起和诱发心律失常,常见的心律失常可分为3类:激动起源异常,如窦性心动过速、室上性心动过速等;激动传导异常,如房室传导阻滞、房内传导阻滞等;传导途径异常,如预激综合征。
2 孕产期孕妇血流动力学变化
妊娠期血容量自妊娠第6周开始增加,32~34周达高峰,较妊娠前增加30%~45%。血容量增加引起心排出量增加和心率加快。子宫增大使心脏向左上移位,出入心脏的大血管扭曲,机械性地增加心脏负担。分娩期每次宫缩有250~500 ml液体被挤入体循环致血容量增加,使心排出量增加。第二产程时,由于孕妇屏气致肺循环压力增加,使右心负荷加重。胎儿胎盘娩出致腹压骤减,回心血量减少,随后胎盘循环终止,大量的胎盘循环血液进入体循环,均造成血流动力学急剧变化。此外,妊娠期组织间潴留的液体也开始回到体循环,也加重了心脏负担,尤以产后3天最明显。这些变化使心脏病孕妇发生心力衰竭的可能性增大。综上所述,妊娠32~34周后、分娩期、产后3日内心脏负担最重,是心脏病孕妇的危险时期,临床应给予严密监护。
3 孕期的管理
3.1 心脏病患者的孕期风险评估及随访
合并心脏病的孕妇的妊娠风险主要取决于心脏病类型及心功能状况,因此在妊娠前对已诊断心脏病的女性必须进行妊娠期风险评估。孕妇风险评估可以采用世界卫生组织风险分类标准[2]。存在以下严重心脏病的女性应避免妊娠,如心脏病伴有肺动脉高压、严重左心功能不全(左室射血分数<30%,心功能Ⅲ~Ⅳ级),重度二尖瓣狭窄和主动脉瓣狭窄、马凡综合征主动脉直径>45 mm,二叶主动脉瓣畸形主动脉直径>5 mm,有围生期心肌病史仍存在左心功能异常。如果已妊娠者应尽早终止妊娠。
心脏病患者妊娠后需尽早评估病情,告知患者孕期风险,建议患者到有治疗经验的医院就诊,建立高危孕妇管理档案。根据病情对患者进行分类,制定孕期随访计划。除了常规产前检查,低危患者孕期需心脏专科医生随访1~2次,中危患者在早、中和晚孕期至少在心脏专科医生处随访1次;而高危患者或有禁忌证坚持妊娠的患者在妊娠期发生心力衰竭、栓塞、心律失常、感染性心内膜炎等并发症的几率增高,因此需每月1~2次在产科和心脏科就诊。进行相关检查如心电图、心肌酶谱、心脏彩超、血气分析等,了解心脏病病情变化,评价心功能,及早发现并治疗心力衰竭及并发症,对改善预后有重要作用。
3.2 胎儿的评估
先天性心脏病患者的后代患先天性心脏病的概率较普通人群明显增高,因此建议对胎儿进行先天性心脏病筛查,并根据母亲心脏病类型(如马凡综合征、肥厚性心肌病和长QT综合征等)进行相关遗传学检查。在孕13周,超声检查即可诊断先天性心脏病,对于有先天性心脏病家族史的患者,可以进行早期诊断。超声心动图在孕18~22周可以清楚地显示心脏及其流出道的结构,是诊断胎儿先天性心脏病的最佳时机[3]。
心脏病患者的胎儿容易发生胎儿窘迫、胎儿生长受限。彩色多普勒超声检查可进行胎儿血流动力学的无创监测。脐动脉血流的多普勒指数能够反映胎盘血管发育不良、胎儿缺氧、胎儿酸中毒以及胎儿的不良结局。若出现脐动脉舒张期血流缺失或反向舒张期血流是终止妊娠的指征。
3.3 孕期治疗
合并心脏病的孕妇应避免过度劳累、膳食合理、保证睡眠。出现早期心力衰竭表现则住院观察,同时给予吸氧、强心、利尿、感染等治疗,妊娠前需要服药的患者在妊娠期应该根据药物对胎儿的影响和原发病情况调整用药的类型及剂量。较为常见的用药包括抗凝剂如法华林、抗心律失常药物、洋地黄类药物,原则上避免使用危害胎儿的药物。
尽管妊娠期进行体外循环下心脏手术,孕妇的死亡率与孕前手术没有明显差异,但是手术增加了胎儿死亡风险。因此,不鼓励妊娠期进行心脏手术。但部分患者,如主动脉夹层患者,需要在妊娠期进行体外循环下的心脏手术治疗。此外,重度二尖瓣狭窄患者需手术者可在孕中期行经皮球囊扩张术。
4 分娩期管理
心脏病患者在分娩前需要产科、心脏科及相关科室讨论,制定做出个体化的终止妊娠方案。
4.1 分娩时机
终止妊娠的时机需要根据患者心功能状态、孕周及生育情况综合评估。多数心功能Ⅰ~Ⅱ级低危患者可以妊娠至足月,若有早期心力衰竭表现,予改善心功能后及时终止妊娠;使用抗凝剂的患者,适时调整抗凝剂的类型。
4.2 分娩方式
阴道分娩具有出血少、感染风险小等优势。若无产科指征,大多数心功能良好的心脏病患者可以在严密监护下阴道试产。镇痛分娩可以减少经阴道分娩者的疼痛及焦虑对血流动力学的不利影响。患者一旦临产,建议采用侧卧位,第二产程时,避免屏气用力,必要时行阴道助产缩短第二产程。胎儿娩出后,在产妇腹部放置沙袋,防止腹压骤降引起回心血量减少。
剖宫产可减少产妇因长时间宫缩所引起的血流动力学改变,减轻心脏负担。建议采用剖宫产分娩的患者包括服用抗凝剂、马凡综合征主动脉直径>45 mm、急性或慢性主动脉夹层、急性心力衰竭、重度主动脉狭窄、重度肺动脉高压(包括艾森曼格综合征)[4]。
4.3 麻醉方式的选择
麻醉方法取决于产妇的心功能状态和凝血机制。首选连续硬膜外阻滞麻醉。只有不能耐受者,才选用全身麻醉。因为硬膜外麻醉对血流动力学干扰小,其外周血管扩张作用可减少心脏负荷,降低心肌耗氧。
4.4 血流动力学监测
由于宫缩和麻醉能够导致血流动力学改变,因此分娩过程中需要连续心电监护和血氧监测。高危患者如肺动脉高压患者需要进行有创的血流动力学监测。这样可以准确掌握血流动力学变化情况,指导临床治疗。
5 产褥期的管理
产褥期需积极预防心力衰竭、产后出血、感染及血栓等并发症。
心脏病产妇须充分休息,剖宫产的患者在产后可采用镇痛治疗。所有患者产后至少进行24小时连续血流动力学监测。监测24小时出入量、控制液体输注的量与速度,避免体液超负荷。产后72小时是发生心力衰竭的高危时段。重症患者需转入重症监护室治疗。心脏病患者产后应住院观察1周,重症患者如艾森曼格综合征患者应延长住院观察时间。产后出血将导致低氧血症。胎盘娩出后缓慢滴注缩宫素可以预防产后出血,而快速滴注缩宫素将导致外周阻力迅速下降,同时会导致肺小血管强烈收缩,从而加重肺动脉高压[5],应避免在肺动脉高压患者中使用。麦角新碱可导致血管收缩和高血压,不能用于心脏病患者。感染性心内膜炎是心脏病患者的常见并发症。心脏病患者,尤其是心瓣膜病患者,在术中、术后有创检测较多,需预防感染及血栓。产后常规使用青霉素或头孢类抗生素预防感染至少1周。
根据心脏病类型在产后使用抗凝剂预防血栓形成,至少7天,尤其是心脏瓣膜病变患者;感染性心内膜炎、全身麻醉术后的患者抗生素应用更应积极。抗凝药视患者心脏病种类和出血情况,瓣膜病患者及肺动脉高压患者一般在术后12小时或24小时给予低分子肝素治疗。心功能Ⅱ级以上的患者避免哺乳。
妥善处理妊娠合并心脏病是个富有挑战性的难题,需要产科、心脏科及其他相关学科密切配合,建立规范化管理体系,重视孕期评价,避免高危患者妊娠,才能为成功治疗这些患者提供保障。
摘要：<正>妊娠合并心脏病是我国孕产妇死亡的重要原因之一,加强妊娠合并心脏病患者的孕产期管理,对降低孕产妇及围生儿死亡率,改善母婴不良结局具有重要的意义[1]。妊娠合并心脏病患者孕产期管理多采用以产科为主,多学科参与模式。管理过程中应专人、连续、动态观察,依据严密监测结果进行临床决
参考文献
[1]李燕娜,卜岗,杨冬.妊娠合并心脏病247例临床分析[J].中国医药,2012,7(6):751-753.
[2]Thorne S,Mac Gregor A,Nelson-Piercy C.Risks of contraception and pregnancy in heart disease[J].Heart,2006,92(10):1520-1525.
[3]Rychik J,Ayres N,Cuneo B,et al.American Society of Echocardiography guidelines and standards for performance of the fetal echocardiogram[J].J Am Soc Echocardiogr,2004,17(7):803-810.
[4]European Society of Gynecology(ESG),Associationfor European Paediatric Cardiology(AEPC),German Society for Gender Medicine(DGes GM),et al.ESC Guidelines on the management of aorticdiseasesduring pregnancy:the task force on the managementof aorticdiseases during pregnancy of the Europeansociety of cardiology[J].Eur Heart J,2011,24(32):3147-3197.