子宫内膜肉瘤（精选8篇）
子宫内膜肉瘤 篇1
1 病例报告
患者, 43岁, 发现子宫腺肌病半年, 近来有阴道不规则流血于2011年10月12日来我院就诊。妇科检查见阴道前穹隆变浅, 阴道上段前壁及左侧壁可触及多个质硬、固定结节, 无触痛。宫颈肥大, 子宫增大如孕4个月大小, 形态尚规则, 质硬, 活动度差, 压痛明显, 双侧附件区压痛, 触诊欠清。考虑子宫腺肌病, 肿瘤待排。遂行子宫加双侧附件切除术。手术切除标本经4%中性甲醛固定, 常规切片, HE染色, 免疫组化标记采用SP法。巨检:全切子宫及双侧附件, 宫体大小14 cm×8 cm×8 cm, 宫颈管见3 cm×1 cm×1 cm灰白息肉, 宫颈与宫体交界处见一个直径1 cm的灰白色结节肿物, 边界清晰, 切面灰白色、实性, 质细腻。宫腔内见5 cm×2 cm×2 cm灰黄色突起, 与内膜分界不清, 肌壁间可见大量出血点。其中一侧输卵管可见一个直径0.5 cm的囊肿, 另侧输卵管及卵巢未见明显异常。镜检:在广泛的子宫内膜腺肌病 (该病变累及子宫肌层、宫颈、输卵管和卵巢) 基础上发生, 肿物由卵圆形及短梭形的瘤细胞构成, 大部分呈弥漫性生长, 部分区域肿瘤细胞沿脉管内生长。瘤细胞大小较一致, 围绕小血管呈螺旋状排列, 细胞界限不清, 核为圆形, 核分裂像易见 (但<10个/10HPF) , 胞质少, 浅伊红染色, 形态类似增殖期子宫内膜间质细胞。局灶见片状出血、坏死及炎细胞浸润, 见图1、图2。免疫组化:共同急性淋巴母细胞性白血病抗原 (CD10) 、孕激素受体 (PR) 、雌激素受体 (ER) 均阳性, 见图3。波形蛋白 (Vim) 、神经细胞粘附分子 (CD56) 灶状阳性, 细胞角蛋白 (AE1) 、嗜铬蛋白 (Cg) 、突触素 (Syn) 、抑制素 (inhibin) 、黑色素瘤标记抗体 (HMB45) 、原始造血干细胞 (CD34) 、平滑肌肌动蛋白 (SMA) 、结蛋白Desmin、S-100均阴性。病理诊断:子宫及附件广泛性子宫内膜异位伴低度恶性子宫内膜间质肉瘤。
2 讨 论
子宫内膜间质肉瘤 (endometrial stromal sarcoma, ESS) 又名子宫淋巴管内间质异位症、子宫内膜间质异位症、子宫淋巴管内间质肌病, 是来源于子宫内膜间质细胞的肿瘤, 极少见于子宫外。病例为宫颈、肌层、输卵管及卵巢广泛子宫内膜异位伴ESS的病例, 其临床表现缺乏特异性, 病理诊断也有一定的难度。
2.1 疾病概述
ESS是来源于子宫内膜间质细胞的一种罕见的妇科恶性肿瘤, 占子宫肉瘤的7%～15%, 好发于绝经前后妇女。ESS可来源于原位子宫内膜及相邻肌瘤和腺肌瘤, 也可由分布在子宫以外的异位子宫内膜间质发生恶变形成, 但发病率很低, 临床少见[1]。按照2003年WHO新分类, 将有显著的核多形性、非典型性及坏死, 缺乏肉瘤中的血管结构和其他特征性表现的命名为未分化子宫内膜肉瘤[2]。有报道, ESS可发生在卵巢、直肠、乙状结肠、网膜、阴道等处, 可伴有子宫内膜异位症[3]。
ESS伴广泛子宫内膜异位发病罕见, 临床和病理诊断均存在一定困难。Kondi等[4]报道了4例起源于子宫内膜异位症的子宫外ESS, 认为子宫内膜异位症与ESS发生有密切关系。Bosincu等[5]提出子宫外ESS来自异位内膜病灶, 应具备如下特点:①肿瘤未侵及子宫内膜;②存在明确的子宫内膜异位症病变;③子宫外ESS与子宫内膜异位症病灶之间相互移行或共同存在。本例在瘤组织附近或周围脏器查见明确的子宫内膜异位症, 且与ESS病灶共同存在, 这一结果支持子宫外ESS可能起源于异位子宫内膜的观点。
2.2 临床表现
ESS临床上主要表现为不规则阴道流血、绝经后阴道流血、子宫增大、腹痛、腹部包块等[6], 子宫内膜异位症临床表现为痛经、月经过多、不孕、性交疼痛、大便坠胀、膀胱症状等。ESS伴子宫内膜异位的症状与一般妇科肿瘤症状相似, 妇科检查无特异性, 故除极少数病例刮宫活检确诊外, 多根据临床B超检查误诊子宫平滑肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜息肉等, 误诊率较高[7]。部分肿瘤呈息肉样生长或似黏膜下肌瘤样突出宫颈口, 刮宫或宫颈活检是为较有价值的术前诊断[8]。
2.3 病理学特征
2.3.1 大体所见
子宫呈球形增大, 宫壁见散发性、分叶状, 橡皮筋样硬度的肿物;切面常呈黄色条索状突起、呈小虫样, 富于弹性, 病灶常可扩展到阔韧带、输卵管、卵巢及盆腔腹膜层。这些临床及肉眼所见的特征, 是该病区别于其他盆腔疾患的典型临床表现[8]。
2.3.2 镜下所见
肿瘤在广泛的子宫内膜异位基础上发生, 肿物由卵圆形及短梭形的瘤细胞构成, 大部分呈弥漫性生长, 部分区域肿瘤细胞沿脉管内生长。瘤细胞与增殖期子宫内膜间质细胞相似, 形态、大小较一致, 围绕小血管呈螺旋状排列, 细胞界限不清。核为圆形, 核分裂像易见 (但<10个/10HPF) , 胞质少, 浅伊红, 并可见瘤细胞形成上皮样细胞, 排列成索状或团块状, 类似性索细胞瘤样结构。局灶见片状出血、坏死及炎细胞浸润。
2.3.3 免疫组化检测
近年来有些学者在ESS免疫组化标记方面作了许多工作, 如Bosincu等[5]对子宫外低度恶性ESS的免疫组化染色结果显示, Vim、Des、抗胰凝乳蛋白酶 (Act) 、HHF35均为阳性, EMA、ER部分阴性。Kondi等[4]对起源于内膜异位的ESS免疫组化标记显示, Vim阳性, Des、SMA、第Ⅷ因子相关抗原 (Factor8) 、上皮膜抗原 (EMA) 、白细胞共同抗原 (LCA) 均为阴性。多数文献报道CD10在子宫内膜间质细胞和子宫内膜间质肿瘤细胞中表达[9]。因此, 大多数学者认为CD10是诊断ESS伴子宫内膜异位比较特异的一种标记物。本例显示CD10、PR、ER均 (+) , Vim、CD56灶状阳性, 与文献报道结果一致。
2.4 诊断及鉴别诊断
ESS术前诊断困难, 误诊率较高 (约40%) , 常被误诊为子宫平滑肌瘤、黏液样平滑肌瘤等, 子宫内膜异位子宫增大亦需与子宫平滑肌瘤鉴别。子宫内膜异位伴ESS伴有平滑肌分化者应与子宫平滑肌瘤鉴别:子宫平滑肌瘤厚壁血管和裂隙样结构明显, 而非小血管, h-钙调结合蛋白、缩宫素受体 (OX) 、Act、SMA阳性, CD10阴性;伴性索样分化者要与子宫腺肉瘤鉴别;出现良性腺体者要与单纯的子宫腺肌病或子宫内膜异位鉴别。发生在宫颈或内膜类似息肉样肿物要与宫颈或内膜息肉鉴别。
鉴于广泛子宫内膜异位伴ESS的症状非特异性, 临床上对有子宫增大、阴道不规则流血或下腹疼痛、宫腔内或宫口发现形态不规则、脆而易出血肿块者, 术前应行诊断性刮宫。但诊断性刮宫常因其盲目性及肿瘤深在, 诊断符合率不高。对疑为子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫腺肌病者术中应剖视标本;对非典型上述病变, 应及时送冰冻切片检查, 术中冰冻切片是明确诊断, 决定手术范围的较好手段。但由于切片清晰度的局限, 也易造成误诊, 应多部位取材, 必要时进行深切片、重切片。还可行免疫组化检测助于诊断及鉴别诊断。
参考文献
[1]郑秀平, 李亚里, 邹杰.膀胱子宫内膜间质肉瘤[J].中国现代医学杂志, 2004, 14 (6) :148-149.
[2]王海萍, 郑曙民, 子宫内膜间质肉瘤[J].实用医技杂志, 2009, 16 (4) :284-285.
[3]Cho HY, Kim MK, Chou, SJ, et al.Endometrial sarcoma of the sigmoid colon arising in endometriosis, a case report of literatures[J].J Kore-an Med Sci, 2002, 17 (3) :412-414.
[4]Kondi PA, Smymiotis B, Liapis A, et al.Stromal sarcoma airsing on endometriosis.A clinicopathological and immunohisto-chemical study of4cases[J].Eur J Gynaecol Oncol, 1998, 19 (6) :588-590.
[5]Bosincu L, Nassarelli G, Cossu Rocca P, et al.Rectal endometrial stromal sarcoma airsing on endometriosis:report of a case[J].Dis Co-lon Rectum, 200l, 44 (6) :890-892.
[6]刘敏丽, 张生军, 惠起源, 等.子宫内膜间质肉瘤病理观察和免疫组化分析[J].现代肿瘤医学, 2008, 16 (8) :1382-1384.
[7]张岩, 王美清.子宫内膜间质肉瘤[J].中国肿瘤临床, 2000, 1 (27) :75-76.
[8]Hart WR, Yoonessi M.Endometrial stromatosis of the uterus[J].Ob-stet Gynecol, 1977, 49 (4) :393-403.
[9]黄世勇, 黄传胜, 梁运龙.子宫内膜间质肉瘤特异性标志物及临床病理分析[J].中国当代医药, 2010, 17 (9) :9-10, 13.
子宫肉瘤30例临床治疗体会 篇2
【摘要】 目的：探讨子宫癌肉瘤临床诊断及治疗疗效?方法： 对子宫肉瘤患者46例临床诊断和治疗资料进行回顾性分析，其中宫体癌肉瘤30例，宫颈癌肉瘤16例?结果：经手术?术后化疗，I～II期患者2～5年生存达60%以上，III期患者2?5年生存率达20%以上?结论：宫肉瘤具有早期血行转移和晚期远处转移的生物学特点，导致肿瘤生存率低?因此术后辅助化疗为主的全身治疗，是延缓肿瘤复发关键?
【关键词】 子宫肉瘤； 手术；手术后化疗； 组织学类型； 预后
肉瘤是发生于间叶组织恶性肿瘤的总称?子宫肉瘤仅占女性生殖道恶性肿瘤的1%或更少，是罕见的疾病，腹部增大的包块，排出恶臭液体也是肉瘤患者重要的临床表现?子宫脱出肿块活检?分段诊刮活检，明确诊断，但子宫平滑肌肉瘤的患者术前确诊很困难?术前其他诊断方法难以确定良恶性，需经手术标本病理检查确诊[1]?手术是子宫肉瘤的标志性治疗手段?选取临床2010年6月—2012年12月收治的子宮肉瘤患者46例临床治疗方法进行分析如下?
1 临床资料
1.1 一般资料 2010年6月—2012年12月我院收治经病理检查确诊的子宫肉瘤病人46例，年龄21岁～68岁，平均43岁?其中宫体癌肉瘤30例，宫颈癌肉瘤16例?绝经后26例，子宫内膜癌分期标准：Ⅰ期24例，Ⅱ期13例， Ⅲ期6例， Ⅳ期3例?临床表现为阴道出血22例，流液12例，白带增多9例，1例无任何症状?
1.2 方法 40%～50%的I期 LMS可通过全子宫切除治愈，年轻妇女行子宫肌瘤切除术，术后病理诊断为继发性 LMS，包膜完整，病变局限，末侵及血管，可在完成生育后再考虑切除子宫?I期的 LMS?ESS?MMMT，即使为低度恶性ESS，亦不宜保留卵巢，手术切净宫旁组织，切除卵巢可防止雌激素刺激导致肿瘤复发?于宫颈肉瘤或病变超出子宫体及官颈的Ⅱ期病人，研究资料显示I?Ⅱ的 MMMT淋巴结转移率为15.4%～20.6%，同期的LMS为3.5%，故主张对MMMT应常规行淋巴切除术，对LMS?ESS则根据临床期别行淋巴活检或切除?术前放疗减少肿瘤体积，为手术治疗创造条件，还可以降低肿瘤活性，减少手术过程中的种植和转移?研究显示ESS对放疗最敏感，可提高2年生存率20%；其次分别为MMMT和LMS?对术中无肉眼可见残余病灶放疗可控制局部复发，延长无瘤生存期，但对长期生存率的影响意见不一?对术后残存病灶或盆腹腔淋巴结转移者，放疗可控制局部复发，延长无痛间隔?但尚不能提高5年生存率，根据病人临床期别，病理类型和分化程度，可选择腔内放疗或加速器60Co进行盆腔外放射，放射剂量一般为50～60Gy?术后化疗方案采用长春新碱（VCR）+阿霉素（ADM）+氮烯咪胺（DTIC）?VCR1.2 mg/m2，iv gtt，第1天?ADM20～25 mg/m2，iv，gtt，第1天～第3天?DTIC250 mg/m2，iv gtt，第1天～第5天?
2 结果
经手术?术后化疗，I～II期患者2～5年生存达60%以上，III期患者2?5年生存率达20%以上?
3 讨论
由于子宫肉瘤发病率低又缺乏特殊的症状和体征，临床上平滑肌肉瘤的表现多与平滑肌瘤相似，子宫内膜间质肉瘤和恶性苗勒管混合瘤又多与子宫内膜癌相似，故子宫肉瘤常误诊为子宫肌瘤或子宫内膜癌?子宫肉瘤的症状无特殊性，术前诊断很困难，术中肉眼很难与平滑肌瘤鉴别，主要依据冷冻及病理切片检查确诊?如临床上遇子宫肿物迅速增大，尤其是发生在绝经后阴道出血，突发性腹痛?子宫肌瘤增长较快者应高度怀疑为子宫肉瘤?
子宫肉瘤的临床症状无特异性，主要有阴道异常出血?阴道排液?下腹胀痛等?绝经前患者多表现出经期延长，经量增多以及不规则子宫出血，与子宫肌瘤患者症状相似；而绝经后患者多表现为绝经后阴道流血，不易与子宫内膜癌患者鉴别?肿瘤向周围组织浸润时，可压迫周围组织和脏器，出现下腹痛及相关脏器压迫症状[2]?癌转移至腹膜或大网膜时出现血性腹水?晚期出现消瘦?全身乏力?贫血?低热等症状?手术是各种类型子宫肉瘤治疗的首选方案?全子宫及双侧附件切除术是病变局限在子宫体情况下子宫肉瘤患者手术治疗的金标准[3]?为充分估计预后和指导术后治疗，早期患者应做腹腔内细胞学检查?选择性盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结以及大网膜活检?为改善子宫肉瘤患者的预后，提高年轻患者的生存质量，对于不同组织学类型?不同临床分期患者的手术范围进行恰当的调整，已有不少学者做了大量的研究?
由于子宫肉瘤的预后相对较差，为了使治疗更加彻底，对于Ⅱ期和Ⅲ期的病人可以在术前进行放疗?化疗使病灶范围缩小，然后再进行手术，术后再进行盆腔放疗或者放疗，这样可以使子宫肉瘤的治疗更加彻底?子宫肉瘤原发病灶和复发癌的处理一直都是一个具有挑战性的问题?现在我们已认识到，这种罕见的肿瘤各种组织学类型的临床表现各异，转移的方式也有显著的差别?如癌肉瘤（CS）直接扩散至局部淋巴结，子宫内膜间质肉瘤（ESS）蔓延到宫旁?阔韧带和附件?相反，平滑肌肉瘤（LMS）更多的转移至肺?另外，子宫肉瘤各类型复发的时间也不尽相同? LMS出现转移较早，而ESS一般在出现原发灶后20年复发?这些问题都影响到我们的随访方法及随访时间?
参考文献
[1] 龙艳.44例子宫肉瘤诊治的临床体会[J].现代医药卫生，2009，25（7）：974-976.易村键，王晓雯，田冬梅，等.子宫肉瘤95例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2004，20（4）：243.
[2] 赵 丹，吴令英.子宫肉瘤的治疗进展[J].临床肿瘤学杂志，2006，11（6）：475.
子宫内膜间质肉瘤致子宫内翻1例 篇3
患者, 17岁。因月经紊乱, 伴经量增多半年于2008年4月7日入院。2005年3月月经初潮, 自2007年9月始出现月经周期紊乱、经期延长、经量增多伴大量血块, 曾在当地给予调经治疗后稍好转。于2008年1月阴道有多量黄色水样分泌物、有异味, 伴痛经。2008年4月到我院门诊就诊, B超检查示宫颈实质性占位性病变, 疑为宫颈肿瘤收入院。查体:T 36.6℃, P 80/min, R 19/min, BP 110/70 mmHg, 意识清楚, 重度贫血貌, 心肺 (-) , 腹软、无压痛、反跳痛, 肝脾肋下未及。肛查:子宫增大如孕2～3个月大小, 后壁突出明显, 质硬, 包块靠近阴道内, 白带多、恶臭。血WBC 4.9×109/L, Hb 43 g/L 。彩超检查示:宫颈和宫体下段低回声团块。入院诊断:①宫颈肿瘤;②失血性贫血 (重度) 。入院后给予输血纠正贫血, 于4月18日向家属交待病情征得同意行妇科检查, 外阴:未婚式、处女膜口松弛、有脓液流出;阴道:上段堵塞一大块组织, 暗红色, 质脆, 表面脓苔, 约8 cm×6 cm×6 cm大小;宫颈:未见;盆腔:正中可扪及宫体与下段包块, 活动可;附件:阴性。行赘生物活组织检查快速切片示:炎性渗出、坏死及肉芽组织, 4月24日常规病理报告:宫颈恶性肿瘤倾向子宫内膜间质肉瘤。免疫组化结果:瘤细胞CD10可疑 (+) 、CD99 (+) 、AE1/AE3灶 (+) 、EMA (-) 、SMA (-) 、Des (-) 、CD34 (-) 、S-100蛋白 (-) 、MG (-) 、Ki-67:80% (+) 、P53:10% (+) 。考虑系恶性肿瘤, 有手术指征, 遂于5月21日在全身麻醉下拟行全子宫切除术加盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结、骶前淋巴结清扫术, 术中见子宫约8.0 cm×6.0 cm×4.0 cm大小, 表面光滑, 色淡红, 宫底向子宫腔内凹陷, 呈杯状, 深6.0 cm, 双侧附件部分陷入杯口内, 无水肿、坏死, 沿翻转环纵向切开子宫前壁、宫颈管及部分阴道壁后见一肿物约10 cm×8 cm×8 cm大小, 附着于宫底部, 填满宫腔脱出于阴道。肿物质脆, 有蒂位于宫底正中约2 cm×1 cm, 宫底未达宫颈口。术中再次快速病理切片结果同前, 随即行全子宫切除加盆腔淋巴结清扫加腹主动脉旁及骶前淋巴结清扫术。术后病理检查示:低度恶性子宫内膜间质肉瘤;子宫腺肌病, 未见肉瘤组织侵及;增生期宫内膜未见肉瘤组织残留;宫颈、宫颈管、左右宫旁均未见肉瘤组织侵及;送检左侧盆腔淋巴结23枚、右侧盆腔淋巴结18枚、骶前淋巴结4枚、腹主动脉旁淋巴结5枚, 共50枚均未见癌组织转移 (0/50) 。免疫组化检查:瘤细胞AE1/AE3 (-) , EMA (-) , SMA (-) , CD34 (-) , Des (-) , CD10 (+) , Ki-67:80% (+) , ER (-) , PR (-) 。最后诊断:①子宫内膜间质肉瘤合并子宫内翻;②子宫腺肌病;③重度失血性贫血。5月30日, 患者切口拆线Ⅱ/甲级愈合出院, 术后至今随访1年无复发。
2 讨 论
子宫内膜间质肉瘤 (endometrial stromal sarcoma, ESS) 是少见的一种子宫内膜间质源的恶性肿瘤, 占子宫恶性肿瘤的0.28%～0.84%, 占子宫肉瘤的14%。子宫内翻系指子宫底部向宫腔内陷, 与宫颈口相接触, 或通过宫颈口向阴道内突出, 是一种罕见的产科并发症。几乎所有的子宫内翻均发生于产褥期, ESS致子宫内翻的报道极为罕见。
2.1 临床特征
ESS来自子宫内膜间质细胞, 根据瘤细胞的异型性、核分裂相及与血管、淋巴管的关系分为低度恶性型 (LGESS) 和高度恶性型 (HGESS) 。多见于绝经前后中老年妇女, 但近年来日趋年轻化。该病早期症状不明显, 随着病情发展可出现阴道不规则流血、腹痛、腹部包块及压迫症状等。本例为ESS导致的子宫慢性、自发性、不完全性翻出。发生子宫内翻的原因可能与子宫肌层受肿物刺激而引起排异性收缩, 随着肿物增大, 较大的肿物附着于宫底部, 在宫腔内形成一种占位及长期重力向下的作用, 肿瘤逐渐被子宫推出, 经宫颈突出至阴道, 牵拉宫底而导致。同时该患者体弱、营养不良, 也可能存在子宫发育不良, 子宫体平滑肌存在薄弱部位。子宫内翻患者可表现为痛性阴道流血和休克, 也可表现下腹疼痛、压痛, 阴道异常分泌物, 排便、排尿困难, 虚弱和疲劳。本例因系子宫内膜间质肉瘤合并慢性、不完全性子宫内翻, 故病程中无明显下腹痛、休克等急性子宫内翻症状, 术前未能诊断。
2.2 鉴别诊断
ESS应与子宫肌瘤、子宫富于细胞平滑肌瘤、子宫内膜腺癌等鉴别, 而该病主要与宫颈肿瘤鉴别。本例患者ESS合并子宫内翻, 肿瘤短期内迅速增大, 肿瘤蒂正好位于宫底正中, 重心的作用, 子宫内翻, 肿瘤经宫颈突出, 堵塞阴道中上段, 彩超及妇科检查难以与宫颈肿瘤鉴别。ESS的确诊依据为组织病理学检查, 但此类肿瘤可伴发多成分分化, 病理形态多样而易被误诊, 免疫组化有助鉴别。有学者提出白细胞分化抗原CD10是重要参考指标, CD10可作为正常子宫内膜间质和子宫内膜间质肿块的特异性标志物, 在诊断中有较高价值。
2.3 治疗及预后
子宫内膜间质肉瘤的术前诊断 篇4
1 对象与方法
1.1 研究对象
本研究共32例子宫内膜间质肉瘤患者, 他们的年龄都在36~65岁之间, 平均年龄为48岁。患者主要特征:阴道意外出血或者出血不规则或者说月经量大大增加的患者有16例;出现阴道排液的有4例, 出现下腹胀痛现象的有6例, 出现宫颈赘生物的有6例, 出现子宫不规则增大病情的有12例, 出现盆腔肿物病情的有10例。32例患者中, 术前诊断为子宫肌瘤17例, 腹部包块待诊者9例, 子宫内膜癌3例, 仅3例患者术前确诊。
1.2 研究方法
1.2.1 进行手术治疗
本院对32例患者都进行了手术治疗。32例患者中, 术前诊断为子宫肌瘤17例, 腹部包块待诊者9例, 子宫内膜癌3例, 仅3例患者术前确诊。其中17例进行了全子宫切除手术和双附件切除手术, 9例进行了广泛全子宫切除手术和双附件切除手术并且进行了盆腔淋巴结清扫手术;未诊断为子宫内膜间质肉瘤患者的8例在术前诊断时误诊为子宫黏膜下肌瘤, 对其3例进行了两期全子宫切除手术和双附件切除手术, 3例进行了两期广泛全子宫切除手术和双附件切除手术并且也进行了盆腔淋巴结清扫手术, 此32例患者都进行了辅助化疗。
1.2.2 进行辅助治疗
(1) 手术并且进行放疗, 其中在术后对8例患者进行了50Gy的Co盆腔外补充照射。 (2) 手术并且进行化疗, 对17例患者进行了手术加化疗的方法, 其疗程为4~6个 (其中平均每例为5个疗程) , 并进行了长春新碱加上环磷酰胺或顺铂再加上异环磷酰胺再加上表柔比星方案的治疗。其9例患者是由于宫颈肿瘤偏大就不得不在手术前进行化疗, 其3例患者由于进行了二期手术在手术前也不得不进行1个疗程的化疗, 在手术之后必须再进行3~5个疗程的化疗。 (3) 手术并且进行化疗、放疗并重措施, 采用此措施的共有3例患者, 都是高度恶性患者。
1.2.3 诊断措施针对上述研究对象的表现特征, 对这些
患者良、恶的诊断主要是依靠其子宫内膜周围组织是否存在浸润情况而定。具体诊断措施或者鉴别方法如下: (1) 子宫腺肉瘤:腺上皮呈良性, 肉瘤成分不呈性索样或小管样结构, 亦罕见其它成分分化, 故不同于本瘤。 (2) 子宫同源性癌肉瘤:属苗勒源性腺癌, 常良性、交界性、恶性腺上皮共存, 癌及肉瘤两种成分密切混杂而不同于本瘤。 (3) 粘液样平滑肌肉瘤:应与本瘤伴粘液样及/或纤维样分化区分, 前者以编织状排列为主, 平滑肌肉瘤为背景, 出现局灶粘液变性, 而本瘤以梭形间质细胞围绕小血管为主, 粘液样分化往往呈舌样浸润邻近组织。 (4) 粘液样葡萄状肉瘤:应以本瘤伴粘液样分化区分, 前者呈息肉样, 切面胶冻状, 多为幼女, 多位于宫颈, 除粘液样未分化横纹肌母细胞外, 尚存在致密层。
2 结果
所有32例病者都得到了随访, 时间为10~130个月。其中有8例死亡, 他们存活时间都没有达到24个月, 其中最短的在手术后不到10个月就已经死亡, 其中有6例病者为高度恶性患者, 他们都进行了全子宫切除手术和双附件切除手术, 在手术后又进行了化疗、放疗的联合治疗, 其他有2例病人为恶性低度患者。其余的24例病人存活时间在2~8年不等。对于以上32例病人的诊断, 其中出现了8例误诊。其他24例病人诊断还算正常。
3 讨论
经过以上研究, 可以发现, 进行子宫内膜间质肉瘤的术前诊断时应该加强注意以下几个问题: (1) 诊断性刮宫、术中进行病理检查能有效减少误诊率; (2) 关于子宫内膜间质肉瘤的严重程度也就是说其恶性度将与子宫内膜间质肉瘤的预后有着密切关系; (3) 恶性度较低者将具有足够的切除范围, 手术后化疗将有利于复发概率的降低或者说是能提高其存活率。
参考文献
[1]廖晓耘, 王颖, 岳彩霞.子宫高度富于细胞平滑肌瘤与子宫内膜间质肿瘤的形态学与免疫组织化学对比研究[J].中华病理学杂志, 2006 (5) .
[2]马敬涛.子宫内膜间质肉瘤的临床病理与预后[J].实用癌症杂志, 2008 (5) .
子宫内膜肉瘤 篇5
1资料与方法
1.1研究对象
2007-01~2011-04于第三军医大学附属西南医院住院并经病理确诊的12例ESS患者,年龄21~55岁,平均(42.7±9.2)岁;其中7例为育龄期妇女,5例为绝经后妇女。主要临床表现:阴道不规则流血5例,月经周期改变、月经量增多4例,下腹痛2例,自觉下腹部包块1例。3例患者为子宫切除术后,其中1例因月经紊乱行子宫全切术,术后病理证实为子宫内膜间质肉瘤;2例因子宫肌瘤行子宫次全切术。
1.2仪器与方法
采用GE Logiq7及Siemens Sequoia512彩色超声诊断仪,腹部探头频率3.5MHz,阴道探头频率5.0~7.5MHz。经腹部超声或经阴道超声对子宫、附件、直肠子宫陷凹等部位逐一进行多切面检查。观察子宫大小、形态及内膜情况,重点观察病灶部位、大小、形态、与周边组织分界、内部回声。彩色多普勒血流显像(CDFI)观察包块周边与内部血流信号情况;频谱多普勒测量血流频谱阻力指数(RI)。
2 结果
2.1 ESS声像图表现
12例患者中,3例子宫切除术后;9例子宫增大,形态饱满或不规则。肿瘤最大径29~125mm,平均(68.8±33.9)mm。9例呈低回声,其中6例边界不清,3例边界尚清;2例呈不均质稍增强回声,边界不清;1例未见明显肿块,整个宫体杂乱不均。CDFI示5例团块内见点状及短线状血流(图1);3例团块内见粗大条状丰富血流(图2A),RI0.35~0.64;2例未见明显血流;2例因肠气干扰等原因未能观察。肿瘤部位分型:(1)宫腔型3例(图2B),均表现为宫腔内低回声;(2)宫壁型6例(图3),位于后壁3例,前壁1例,宫底部1例,宫体杂乱不均1例。4例呈不均质低回声,1例为不均质稍增强回声,1例未见明显包块,整个宫体杂乱不均;(3)盆腔包块型3例(图4),1例子宫全切除术后,超声表现为膀胱前方不均质低回声;2例子宫次全切除术后,超声表现为1例宫颈上方不均质低回声,1例盆腔内不均质稍增强回声。
2.2 超声诊断结果
超声诊断1例子宫内膜间质肉瘤复发,2例盆腔实性占位(恶性可能),3例宫内实性占位(恶性可能),1例子宫内膜癌,4例肌瘤,1例内膜增厚、腺肌症。
2.3 病理结果
12例患者中,10例低度恶性,2例高度恶性。5例侵及肌层,2例伴卵巢播散,3例伴发肌瘤。
3讨论
ESS可来源于原位子宫内膜及其邻近腺肌瘤或肌瘤,也可由分布于子宫以外的异位子宫内膜间质发生恶变而来[2],具有局部浸润、脉管内瘤栓和容易复发的特点,临床罕见,多发生于40～50岁围绝经期妇女,本组患者平均年龄(42.7±9.2)岁,与Sutton[3]报道的ESS平均诊断年龄41～48岁一致。ESS临床上主要表现为阴道不规则出血、月经量增多、盆腔包块、腹痛等,与子宫肌瘤、子宫内膜癌、腺肌症等相似,术前确诊率低,易误诊[4]。本组患者术前仅1例超声诊断为子宫内膜间质肉瘤复发,5例宫内或盆腔实性占位(恶性可能),1例子宫内膜癌;5例误诊为子宫良性病变,其中4例肌瘤,1例内膜增厚、腺肌症。肿瘤多位于子宫肌壁内,少数位于子宫肌层与内膜交界处,偶有肿瘤位于子宫内膜内或突入宫腔。本组6例位于肌壁内,3例位于宫腔。ESS分为低度恶性和高度恶性间质肉瘤,本组低度恶性10例,高度恶性2例。
本组ESS患者超声声像图特征主要为:(1)子宫增大,形态不规则;(2)病灶位置各异,位于宫壁肌层或宫腔,较大时宫腔及宫壁均可累及,病灶位置随病情发展可以发生改变;(3)病灶回声各异,肿瘤多数呈低回声,少数呈稍增强回声,多数肿瘤与肌层分界不清,内部回声均匀,或因出血、坏死或囊性变,表现为内部混杂回声;(4)宫腔内占位性病变相对较小,宫腔内出现稍低回声结构,与肌层分界不清;(5)CDFI示肿块内点线状血流或较丰富条状、树枝状血流,与水旭娟等[5]报道的肿瘤内部血流较丰富、多呈条状或树枝状血流一致。ESS的MRI表现为增强后肿块明显强化,多高于肌层,提示肿块血供较丰富[6]。本组8例肿瘤内探及点线状或粗条状、树枝状血流信号,2例未探及血流信号,2例因肠气严重等原因未能观察。本组病灶RI 0.35~0.64,与陈丽霞等[7]报道ESS的RI 0.37~0.52相近。ESS超声声像图表现多样,Kim等[8]对10例ESS患者进行分析认为声像图是非特异性的、可变化的,给超声诊断及鉴别诊断带来了极大困难。超声的价值在于提高警惕,对宫体内外与子宫肌层分界不清、不规则、不均质、回声较紊乱的实性肿块,应考虑恶性肿瘤及肉瘤的可能。
ESS术前超声易误诊为肌瘤、内膜癌、腺肌症等,本组即有1例诊断为内膜癌,4例误诊为肌瘤,1例误诊为内膜增生、腺肌症。由于不同类型的ESS可伴发多成分分化及其他类型肿瘤,以平滑肌瘤最常见,本组4例误诊为肌瘤患者中,3例病理诊断为内膜间质肉瘤伴发肌瘤,4例患者超声声像图表现为肿块呈不均质低回声,边界不清,有的切面肿块与宫壁分界较模糊,内部回声缺乏肌瘤的“漩涡状”或“栅栏状”结构;而肌瘤球体感明显,肿块与宫壁分界清晰,回声分布不均匀,周边可探及环形血流,其内部为“漩涡状”或“栅栏状”结构回声,与肌层分界清楚。因此,对多发子宫肌瘤扫查时应仔细观察每个瘤体的二维超声和血流情况。1例误诊为内膜增厚、腺肌症的患者表现为子宫肌层不均质增厚,局部呈团块状,边界不清。典型的内膜异位症的声像图表现为子宫肌层弥漫性增厚,肌层回声普遍增高,呈不均匀粗颗粒状,有时肌层内表现为大小不一的局灶性小囊。这类病变的内膜间质细胞可能来源于肌层内的内膜异位灶,与子宫内膜异位症不易鉴别,若密切随访可发现肿块向宫腔内延伸,通过宫腔镜下活检可以确诊。1例诊断为内膜癌,因这类患者往往表现为绝经后阴道出血,临床症状与内膜癌相似,但内膜癌患者一般早期出现症状,易及早发现,通过诊断性刮宫或活检可以进行鉴别诊断。
综上所述,当宫壁肿块声像图上缺乏肌瘤的“漩涡状”或“栅栏状”结构,肿块的某个切面与肌层分界不清;CDFI团块内部血流丰富;绝经后子宫异常增大伴宫壁弥漫性增厚类似腺肌症,随访病灶逐渐向宫腔内发展;以及边界不清的宫腔巨大肿块,诊断性刮宫排除内膜癌的患者需考虑ESS的可能。
摘要：目的 探讨彩色多普勒超声对子宫内膜间质肉瘤的诊断价值。资料与方法回顾性分析12例经手术及病理证实的子宫内膜间质肉瘤的超声声像图表现。结果 9例子宫增大,9例肿块为低回声,8例与肌层分界不清,8例彩色多普勒血流显像示较丰富的血流信号。根据肿瘤位置分为:宫腔型3例,宫壁型6例,盆腔包块型3例。超声诊断1例子宫内膜间质肉瘤复发,2例盆腔实性占位(恶性可能),3例宫内实性占位(恶性可能),1例子宫内膜癌,4例肌瘤,1例内膜增厚、腺肌症。结论 子宫内膜间质肉瘤多数为宫内实性肿块,也可发生在宫外,超声声像图表现多样,可以为临床诊断提供借鉴。
关键词：肉瘤,子宫内膜间质,超声检查,多普勒,彩色,诊断,鉴别
参考文献
[1]Puliyath G,Nair VR,Singh S.Endometrial stromal sarcoma.Indian J Med Paediatr Oncol,2010,31(1):21-23.
[2]Jones KD,Owen E,Berresford A,et al.Endometrial adenocarcinoma arising from endometriosis of the rectosingmoid colon.Gynecol Oncol,2002,86(2):220222.
[3]Sutton GP.Endometrial stromal sarcomas-clarification.Gynecol Oncol,2008,111(1):158.
[4]Jayakrishnan K,Koshy AK,Manjula P,et al.Endometrial stromal sarcoma mimicking a myoma.Fertil Steril,2009,92(5):1744-1746.
[5]水旭娟,张丽珍,焦岩,等.彩色多普勒超声在诊断子宫内膜间质肉瘤中的应用.中华超声影像学杂志,2007,16(5):458-459.
[6]Ueda M,Otsuka M,Hatakenaka M,et al.MR imaging findings of uterine endometrial stromal sarcoma:differentiation from endometrial carcinoma.Eur Radiol,2001,11(1):28-33.
[7]陈丽霞,李鹏,陈顺平,等.子宫内膜间质肉瘤超声误诊分析.中国医学影像学杂志,2010,18(4):329-331.
子宫腺肉瘤3例 篇6
1病例报告
例1,患者,51岁,因阴道不规则流血20余天于2012年7月13日收入院。患者已绝经5年,20天前无明显诱因出现阴道流血,量少,色鲜红,无尿频、便秘,无腹痛、腹胀,无消瘦、食欲下降等症状。G2P2,患者患高血压十余年。妇科检查: 外阴已婚已产型,阴道通畅,少量血性分泌物,见脱出宫颈外口的息肉状肿物,子宫前位,偏大,活动佳,无压痛,双侧附件未及明显异常。检测肿瘤标志物各项指标均正常。阴道彩色超声检查示: 子宫腔内占位,大小为43 mm × 25 mm × 30 mm,回声不均并见到数个细小的液性暗区,多普勒血流检查可探及异常血流信号。脱出宫颈外口的息肉状肿物,行病理检查结果提示: 子宫腺肉瘤伴出血及坏死。于7月17日在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术,术中发现子宫增大,肿块位于宫腔内,大小为4 cm × 5 cm,暗紫色,质软,呈不规则形,境界清楚,肉眼未见明显的肌层和血管侵犯。根据国际抗癌协会( UICC) 分期标准诊断为子宫腺肉瘤Ⅰ期,行次广泛子宫切除 + 双侧附件切除 + 盆腔淋巴结切除术。术后病理检查示: 子宫下段腺肉瘤,局限于内膜层。镜下检查: 由腺体及梭形细胞组成,腺体呈乳头状、管状或裂隙状( 见图1) ,其上皮为子宫内膜样,无异型性; 腺体周围密集包绕异型梭形间叶细胞,核分裂相少见( 见图2) 。免疫组化检查示: 腺上皮成分CK( + ) ,EMA( - ) ; 间叶成分Vim( + ) , 梭形细胞Actin( - ) ,CD10( - ) ,Des( - ) ,S-100( + / - ) ,SMA ( - ) ,间质细胞Ki67( - ) ,CD68( - ) 。患者术后未行辅助治疗,目前随访近1年无复发征象。
例2,患者,43岁,因阴道不规则流血4月于2008年9月1日收入院。患者尚未绝经,平素月经规则,G2P1。4月前无明显诱因出现阴道流血,量多于月经量,淋漓不尽,色鲜红,无尿频、便秘,无腹痛、腹胀,无消瘦、食欲下降等症状。妇科检查: 外阴已婚已产型,阴道通畅,宫颈未见异常,子宫前位,偏大,质地硬,表面不平感,活动尚佳,双侧附件未及明显异常。阴道彩色超声检查 示: 子宫腔内 占位,大小为82 mm × 24 mm × 35 mm,回声不均,可探及异常血流信号。9月3日在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术,术中发现子宫增大,表面见多个肌瘤样凸起,最大者直径2 ~ 3 cm。肿块位于宫腔内,大小为8 cm × 4 cm,紫色,质中,不规则形,境界清楚。术中快速冰冻病理检查示: 子宫黏膜下肌瘤及子宫内膜息肉,行子宫次全切除术。 术后病理检查示: 子宫体部息肉状低度恶性腺肉瘤,诊断为子宫腺肉瘤Ⅰ期,于2008年10月8日在全身麻醉联合连续硬膜外麻醉下行宫颈切除 + 双侧附件切除 + 盆腔淋巴结切除 + 腹主动脉淋巴结取样术。术后病理检查报告示: 子宫体部腺肉瘤,双侧附件及淋巴结未见肿瘤转移。镜下检查: 肿瘤组织由腺上皮和低度恶性间质组成,梭形间质细胞呈“袖套状”密集于腺上皮周围。肿块免疫组化结果示: 腺上皮成分PR( + ) , ER( - ) ; 间叶成分CD10 ( + ) ,Des ( + ) ,P53个别间质细胞 ( + ) ,Ki67间质细胞( + ) 。患者术后未行辅助治疗,目前已随访4年无复发征象。
例3,患者,40岁,因下腹坠胀不适1月于2005年8月31日收入院。尚未绝经,平素月经规则,G2P2。1月前无明显诱因出现下腹坠胀不适,无发热,无尿频、尿急、尿痛,无白带异常,无月经量改变等症状。妇科检查: 外阴已婚已产型,阴道通畅,宫颈未见异常,子宫前位,偏大,活动佳,无压痛,双侧附件未及明显异常。患者CA125和CA19-9高于正常值。阴道彩色超声检查示子宫左前壁团块状回声,大小为35 mm × 28 mm × 24 mm,边界不清。9月2日在全身麻醉下行剖腹探查术,术中发现肿块位于子宫左前壁,大小5 cm × 4 cm,紫色,有蒂,粗约2 cm,并与膀胱后壁粘连成团块状。术中快速冰冻切片提示: 子宫腺肉瘤。肿瘤已发生转移,侵犯膀胱后壁,但仍局限于盆腔内,诊断为子宫腺肉瘤Ⅱ期,行广泛子宫切除 + 双侧附件切除 + 膀胱壁肿块切除 + 盆腔淋巴结切除 + 大网膜部分切除术。术后病理检查示: 子宫腺肉瘤。镜下检查: 肿瘤由良性上皮细胞和恶性肉瘤间质细胞组成。术后予以PAC( 顺铂 + 多柔比星 + 环磷酰胺) 方案辅助化疗4个疗程,随访1年无复发,后失访。
2讨论
子宫腺肉瘤极其罕见,误诊率较高,需要和子宫腺纤维瘤、 子宫内膜息肉、子宫腺肌瘤、子宫癌纤维瘤等进行鉴别诊断。 其中,最易误诊为子宫腺纤维瘤[2],术前诊断困难。
2. 1子宫腺肉瘤的诊断根据Clement等[2]在1990年的100例病例报道,子宫腺肉瘤患者主要为绝经后中老年女性,年龄分布在50 ~ 89岁( 62% ) ,平均年龄58岁左右。而本组资料3例患者平均年龄仅45岁,2例为绝经前女性,与近期文献报道结果相似,提示腺肉瘤有年轻化趋势,抑或其早期诊断率有所提高[3]。子宫腺肉瘤的临床表现以阴道流血症状最常见,约占76%,其他症状还有盆腔痛( 5%) 、子宫脱垂( 4%) 等[2]。本文2例患者以阴道流血初诊,另1例患者表现为下腹坠胀不适。子宫腺肉瘤患者妇科检查可发现脱出宫颈外的息肉状肿物( 53%) ,子宫增大( 39%) 等[2]。 本组资料3例患者均有子宫增大,其中1例出现宫颈外口肿块脱出。
子宫肉瘤组织来源广泛,生长方式多样,不同组织类型间的超声表现差异大,影响了术前超声诊断的准确性[4]。但是经阴道彩色超声检查在协助诊断子宫大小、显示宫腔内占位方面具有一定价值,可初步确定肿瘤的良恶性[4]。本文3例患者超声检查显示子宫体积增大,肿块边界不清、内部回声欠均,1例患者肿物内部见液性暗区,2例患者探及异常血流信号。
2. 2子宫腺肉瘤的病理特点在Clement的100例报告中,83% 的肿瘤来源于子宫内膜,6%来源于宫颈,4% 来源于子宫肌层。还有文献报道发现位于卵巢或盆腔内的腺肉瘤[5]。在本组资料中,2例局限于子宫内膜,肉眼未见侵犯肌层或血管; 1例源于子宫肌层,明显累及膀胱后壁。腺肉瘤大体标本通常呈息肉状或乳头样肿块,质软或硬,切面可看到许多囊腔周围包绕白色或黄褐色的实质组织[2]。肿块边界清楚,通常会有局灶出血或坏死[5]。
腺肉瘤镜下可见由良性腺体上皮和恶性肉瘤间质组成,主要以后者为主。腺体上皮细胞多呈立方形或低柱状子宫内膜增生期样改变,其中可见核空泡状,核分裂活跃[5]。腺肉瘤的间质细胞轻到中度增生,由子宫内膜间质细胞或成纤维细胞等单一组成,分化低,同源性高。这些细胞在腺体周围密集,形成腺体周围“袖口”样( periglandular cuff)[5]。WHO认为腺肉瘤间质病理改变平均核分裂≥2 MFs/10HPFs。但是如果有典型的“袖口”样改变,平均核分裂可以 < 2 MFs/10HPFs[5]。
Soslow等[6]通过对35例腺肉瘤进行免疫表型分析发现, 不伴肉瘤成分过度增生( mullerian adenosarcoma without sarcomatous overgrowth,MA-NSO) 的腺肉瘤高度表达ER、PR、CD10及WT1,而伴有肉瘤成分过度增生 ( mullerian adenosarcoma with sarcomatous overgrowth,MA-SO) 者则缺失这些标记,但Ki-67指数较高。由于ER、PR、CD10及WT1在低分化子宫内膜间质肉瘤中同样表达阳性,MA-NSO难以根据免疫表型与此鉴别。而癌肉瘤ER、PR表达阴性,Ki-67指数高,类似于MA-SO。有学者认为免疫组化对腺肉瘤的诊断意义不大[6]。
2. 3子宫腺肉瘤的治疗子宫腺肉瘤首选手术治疗,切除全子宫及双侧附件。但是对于年轻未育女性,如果肿瘤带蒂且切缘阴性,可以考虑保守治疗[2,7]。Clement等[2]报道了1例年轻女性患者行局部肿瘤切除术后正常生育。Ⅰ期最佳治疗方案为全子宫切除/改良根治性子宫切除 + 双侧附件切除,根据肌层浸润和肉瘤增生程度决定是否进行辅助治疗。Ⅱ期行改良根治性子宫切除 + 双侧附件切除,术后可给予辅助治疗; Ⅲ 期行改良根治性子宫切除 + 双侧附件切除 + 大网膜转移灶切除,术前或术后辅助治疗[7]。关于是否需要进行淋巴结切除的问题,Arend等[3]在544例腺肉瘤患者中仅发现3% 的患者有淋巴结肿瘤转移,通过建立多变量COX比例风险模型,发现淋巴结切除组相对于未切除组的风险比为0. 85,两者未见明显差异,因此认为腺肉瘤患者行淋巴结切除的价值不大。
本组1例子宫腺肉瘤Ⅲ期患者,行广泛全子宫切除 + 双侧附件切除 + 膀胱壁肿块切除 + 盆腔淋巴结切除 + 大网膜部分切除术后,予以PAC方案辅助化疗4个疗程,随访1年无复发。 Arend等[3]研究发现,术后未行辅助治疗组相对于治疗组的风险比为1. 08,认为辅助治疗对患者预后作用不大。但是由于这方面研究有限,辅助治疗对腺肉瘤的价值有待进一步研究。
子宫肉瘤14例临床分析 篇7
1 临床资料
1.1 一般资料
2000年1月至2008年9月在我院行子宫肉瘤手术治疗病例共14例, 年龄23~58岁, 平均50.6岁;未婚1例, 绝经2例。
1.2 临床表现及诊断
患者就诊的主要症状为阴道流血和盆腔肿块, 其中阴道流血10例 (10/14) , 盆腔肿块8例 (8/14) , 阴道排液4例 (4/14) , 疼痛2例 (2/14) 。妇科检查有不同程度的子宫增大, 如孕8~16周大小。14例术前CA125测定为18~45.6U/ml;血红蛋白低于10g有4例 (4/14) 。术前B超检查子宫有不同程度增大, 2例 (2/14) 示子宫内回声杂乱, 1例 (1/14) 示宫内光点密集团、血流丰富。合并子宫肌瘤8例 (8/14) , 子宫腺肌病2例 (2/14) , 子宫内膜异位症2例 (2/14) , 子宫内膜息肉1例 (1/14) 。
1.3 子宫肉瘤的临床分期及病理分型
根据国际抗癌协会 (UICC-AJCCS) 子宫肉瘤的分期标准进行临床分期。Ⅰ期3例 (3/14) , Ⅱ期4例 (4/14) , Ⅲ期6例 (6/14) , Ⅳ期1例 (1/1 4) 。病理分型:子宫平滑肌肉瘤4例 (4/1 4) , 子宫内膜间质肉瘤7例 (7/14) , 恶性中胚叶混合瘤、横纹肌肉瘤、恶性苗勒管混合瘤各1例 (各1/14) 。
1.4 子宫内膜的组织学检查及诊断
8例 (8/14) 行术前诊断性刮宫, 其中6例见细胞异型, 6例中有3例病理诊断子宫低度恶性间质细胞肉瘤。1例 (1/14) 行宫腔镜检查, 病理诊断为子宫内膜息肉, 可见局灶分布小细胞, 部分胞浆透亮, 组织挤压较重, 术后反复阴道流血, 子宫增大迅速, 在间隔3个月后再次诊断性刮宫拟诊子宫肉瘤, 并行扩大子宫切除术时诊断为子宫内膜间质肉瘤。
1.5 治疗与随访
14例均进行手术治疗, 5例 (5/14) 行全子宫加双附件切除术, 9例 (9/14) 行扩大全子宫加双附件切除加盆腔淋巴清扫加大网膜切除术;7例 (7/14, 包括Ⅲ期6例和Ⅳ期1例) 患者术后进行PAC化疗6个疗程;4例 (4/14) 脉管转移术后放疗。1例在外院拟诊“子宫肌瘤”行次全子宫切除术, 术后病理报告为子宫平滑肌肉瘤, 后在本院行宫颈残端切除加双附件切除加盆腔淋巴清扫加大网膜切除术。随访12例, 2例失访, 随诊时间6个月至8年。死亡8例, 期别愈高者存活率愈低;1年内死亡2例, 分别为横纹肌肉瘤1例 (Ⅲ期) , 恶性苗勒管混合瘤1例 (Ⅳ期) ;1~2年内死亡5例, 分别为恶性中胚叶混合瘤1例 (Ⅲ期) , 子宫内膜间质肉瘤2例 (Ⅱ期1例, Ⅲ期1例) , 子宫平滑肌肉瘤2例 (Ⅲ期) ;2~5年内死亡1例, 子宫内膜间质肉瘤 (Ⅱ期) 。至今存活4例, Ⅰ期3例均存活, Ⅲ期1例患者随访不足1年。
2 讨论
2.1 发病机制
子宫肉瘤患病率低, 临床罕见, 且术前诊断较为困难, 病因不明, 目前认为部分患者与盆腔放疗有关。子宫肉瘤的发病及生长极为迅速, 本文有1例患者宫腔镜手术误诊 (可能与术中电切高热致组织破坏有关) , 术后3个月再次因阴道淋漓出血住院, 查子宫由3个月前的如孕8周增大至孕16周大小, 再次行扩大子宫切除术后病理示有脉管内癌栓。有研究认为, 子宫内膜间质肉瘤及恶性苗勒管混合瘤的发病与雌激素的长期持续作用有关。由于本研究是回顾性的, 大多数患者没有雌激素水平及体重指数的记录, 但绝大多数患者合并有子宫肌瘤、子宫腺肌病及子宫内膜异位症, 此3种疾病又是公认的雌激素依赖性疾病。子宫肌瘤的平滑肌细胞和子宫腺肌病、子宫内膜异位症异位内膜的间质细胞, 可能通过促进芳香化酶的合成而增加性腺外的雌激素合成。
2.2 临床表现
表现不典型, 缺乏特异性, 往往表现为阴道不规则流血或阴道排液, 若子宫肉瘤生长较快可出现盆腔压迫症状, 肉瘤内组织坏死则出现发热、腹痛症状。本文有1例未婚患者因腹痛、发热为首发症状就诊, 拟诊“肌瘤变性”行肿块剔除手术, 肉眼见组织坏死;术后石蜡切片示子宫内膜间质肉瘤, 低度恶性。晚期肿瘤可出现局部受压及侵犯邻近脏器出现相应的症状, 阴道流血继发贫血, 晚期出现恶病质症状。本文14例中有10例有阴道流血, 因此笔者认为, 对于围绝经期妇女的阴道异常出血症状在警惕子宫内膜癌的同时需考虑子宫肉瘤的可能。对于定期随访的子宫肌瘤及子宫腺肌病患者, 如有异常子宫增大及B超下肌瘤异常杂乱回声更应警惕子宫肉瘤发生。
2.3 治疗
手术治疗仍是目前公认的主要治疗方法, 尤其是子宫平滑肌肉瘤, 以往倾向于行全子宫及双附件切除术。1993年有研究表明, 40%~50%的Ⅰ期子宫平滑肌肉瘤可通过全切得以治愈, 若宫颈肉瘤或Ⅱ期子宫肉瘤则行广泛子宫切除术, 同时行盆腔及腹主动脉淋巴清扫术;鉴于子宫恶性苗勒管混合瘤有很高的大网膜转移率, 有研究者建议常规行大网膜切除或活检术[2]。子宫肉瘤具有早期血行转移的临床特点, 故术后辅助以化疗为主的全身治疗, 能有效延缓肿瘤复发, 子宫肉瘤的化疗一般用于晚期及进展期病变, 但对于放疗是否能提高子宫肉瘤的5年生存率尚有争议。对于早期子宫肉瘤的化疗, 有学者认为, 早期 (Ⅰ~Ⅱ期) 子宫肉瘤患者手术时已有相当比例存在亚临床转移, 术后系统化疗可提高生存率。但也有学者不同意这种观点, 因此对早期肉瘤是否需要化疗尚有待进一步探讨。鉴于子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤和子宫恶性中胚叶混合瘤均有雌、孕激素受体表达, 辅助孕激素治疗对子宫内膜间质肉瘤和子宫恶性中胚叶混合瘤有一定的疗效, 其中子宫内膜间质肉瘤的有效率高达50%[3], 因此可以作为术后基本的辅助治疗方法之一。
综上, 笔者认为子宫肉瘤易漏诊及误诊, 预后差, 主要与临床期别、病理类型、组织分级及患者年龄、治疗方法有关, 早期诊断、及时采用以手术为主的综合治疗对提高存活率极为重要。
参考文献
[1]易村犍, 王晓雯, 田冬梅, 等.子宫肉瘤95例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志, 2004, 20 (4) :243-245.
[2]Arrastia CD, Fruchter RG, Clark M.Uterine carcinosarcomas:incidence and trends in management and vival[J].Gynecol Oncol, 1997, 65:158-163.
子宫肉瘤术后的辅助治疗 篇8
1 化学治疗
1.1 子宫平滑肌肉瘤 (LMS) LMS
目前单药化疗最有效的是多柔比星60 mg/m2, 间隔3周, 有效率10%～25%。异环磷酰胺有效率17%。联合化疗方案很多, 多柔比星、异环磷酰胺、顺铂和达卡巴嗪等为常用药物。其中异环磷酰胺+多柔比星的有效率为30%～40%。2008年妇科肿瘤学组报道2个实验结果, 方案为:吉西他滨900 mg/m2, 第1天和8天用, 多西他赛100 mg/m2第1天用, 21天为1个周期。一个以此方案作为一线药物, 实验组有效率为36%, 与多柔比星 (反应率20%～30%) 及异环磷酰胺+多柔比星 (反应率约30%) 相比是有优势的;另一个以此方案作为二线药物, 实验组有效率为27%。同一方案用于评估Ⅰ～Ⅳ期LMS手术后患者应用能否提高无进展生存率, 结果显示采用此方案Ⅰ、Ⅱ期LMS的术后患者2年的无进展生存率为59%, 因此认为吉西他滨+多西他赛联合化疗应当用于早期LMS手术后患者[1]。
其他多药联合虽然有效率有提高, 但是不良反应明显加重。近年来一种海洋源性抗肿瘤生物药物Trabectedin应用于LMS的患者。Trabectedin是用于进展型软组织肉瘤的二线治疗药物, 其机制是直接作用于肿瘤细胞中DNA短支的缺口, 影响并抑制蛋白质的合成, 抑制肿瘤细胞的分裂和生长, 被认为是一种全新的细胞毒性药物。现在已经成为对蒽环类和异环磷酰胺耐药的进展型软组织肉瘤患者的有效药物。Sanfilippo等[2]报道Trabectedin用于66例转移性LMS的回顾性研究, 11例患者 (17%) 达到部分缓解, 23例 (35%) 稳定, 总的无进展生存3.3个月, 3个月和6个月的无进展生存率分别为53%和33%, 认为Trabectedin可以作为转移性LMS患者姑息治疗的一个选择。现有的临床观察结果提示, Trabectedin作为LMS的二线治疗效果并不逊色于多柔比星, 异环磷酰胺和吉西他滨的单药化疗。目前将进行多柔比星与Trabectedin联合用药的研究。
1.2 子宫内膜间质肉瘤 (ESS)
对于ESS的报道较少。辅助化疗可用于晚期或复发性ESS的治疗, 异环磷酰胺单药化疗的有效率为33.3%。有学者报道用顺铂+表柔比星方案治疗子宫肉瘤15例, 显效的7例中5例为ESS, 其中4例获得完全缓解。而激素治疗有一定疗效。
1.3 癌肉瘤 (CS)
术后辅助性化疗对于CS提高生存率有效。Sutton等[3]报道96例Ⅰ～Ⅱ期CS患者手术后用异环磷酰胺+顺铂连用5天方案, 结果65例可评估的患者中50例为Ⅰ期, 15例为Ⅱ期, 5年总生存率为62%, 而单纯手术治疗的5年生存率为29%。而Ⅰ～Ⅳ期术后采用异环磷酰胺+顺铂方案化疗232例, 结果207例可评估, 化疗组较放疗组复发率低, 死亡率也较放疗组低。异环磷酰胺与紫杉醇联合的化疗方案也有较好的疗效, 有效率可达45%。
2 放射治疗
由于子宫肉瘤病例较少, 辅助放疗应用于子宫肉瘤的治疗相关报道缺少足够的随机研究而多为单独的回顾性研究。目前大多数的研究认为, 辅助放疗可以提高局部病变的控制, 减少子宫肉瘤的局部复发, 但是对生存率没有影响。Wright 等[4]则发现, 辅助放疗对LMS患者的作用十分有限。对于LMS手术有残留的患者可以辅助放疗加或不加化疗。2009年美国国立综合癌症网络 (NCCN) 推荐ESSⅠ、Ⅱ期患者术后仅需随访, 不推荐辅助放疗。对于Ⅲ、ⅣA期患者行激素治疗±盆腔放疗, ⅣB期患者行激素治疗±辅助放疗。未分化子宫内膜肉瘤 (UES) Ⅰ、Ⅱ期患者术后常规辅助放疗, Ⅲ期患者放疗或化疗, ⅣA期患者化疗和 (或) 放疗, ⅣB期患者化疗联合姑息性放疗。CS术后推荐辅助盆腔放疗, 放疗患者盆腔复发率低于仅行手术者, 远处转移的中位时间较仅行手术者长, 但5年生存率和远处转移率无明显差别, Ⅰ～Ⅲ期放疗患者总生存期延长, Ⅳ期总生存期和疾病特异生存期均延长;放疗提高术中未行淋巴结切除的早期患者的生存率。2011年一项关于子宫肉瘤术后的多中心回顾性研究结果显示, 111例子宫肉瘤患者术后接受放疗, 外照射的中位剂量为45Gy, 43%的患者接受了阴道后装治疗, 21%的患者接受了化疗。5年生存率为74.6%, 局部的孤立行复发率为12.6%, 远处转移率为29.7%, 80%发生在肺部。认为术后放疗对于局部控制良好, 后装治疗有效, 但没有提高局部控制率。对于复发或转移的晚期患者, 可行姑息性放疗或化疗。复发肉瘤的放疗根据复发部位和既往辅助治疗的情况来制定放疗方案。
3 激素治疗
子宫肉瘤患者中30%～50%雌孕激素受体阳性。目前临床观察的结果证实, 子宫肉瘤患者雌激素受体阳性者, 与雌激素受体阴性的患者比较, 他们的总体生存率更高, 而无论在原发或复发的雌激素受体阳性的子宫肉瘤患者中都可以考虑辅助激素治疗。也有临床证据显示, 残留或复发的低级别ESS患者对激素疗法的总反应率高达82%, 这提示对于不易行手术切除的复发病例可以考虑激素治疗。另外应用芳香化酶抑制剂治疗也可缓解LMS进展。通过应用激素治疗激素依赖性的肿瘤, 也证实了ESS对芳香化酶的反应性[5]。芳香化酶抑制剂和促性腺激素释放激素类似物 (GnRHa) 已成为一、二线肿瘤治疗药物效果不佳时有效的替代治疗药物, 且芳香化酶抑制剂的疗效比孕激素的不良反应更小, 耐受性更好。O′Cearbhaill 等[6]报道40例进展期或复发的LMS患者应用芳香化酶抑制剂的情况, 结果34例有可以测量的肿瘤, 22例雌激素受体阳性, 9例雌激素受体阴性, 3例不明确, 10例孕激素受体阳性, 10例孕激素受体阴性, 14例不明确;患者中74%采用来曲唑, 21%用阿那曲唑, 6%用依西美坦;中位无进展生存期 (PFS) 为2.9个月 (95%CI: 1.8～5.1) , 雌激素受体或孕激素受体阳性者1年PFS率为28% (95%CI: 11%～48%) , 所有雌激素受体阳性的患者有较好的部分缓解率。UES由于雌孕激素受体均阴性, 因此对激素无反应。CS约有30%表达雌孕激素受体, 在激素受体阳性的肿瘤化疗前可以试行激素治疗。
4 分子靶向治疗
分子靶向治疗对于子宫肉瘤的疗效仍在探索之中, 近年来研究比较多的靶向治疗药物主要有酪氨酸激酶抑制剂、周期蛋白依赖激酶抑制剂、组蛋白去乙酰化酶抑制剂等。临床试验在评价苹果酸舒尼替尼治疗复发性或持续性LMS的研究中认为, 作为二线、三线药物舒尼替尼的疗效并不理想[7]。而烟曲霉醇 (TNP- 470) 是一种烟曲霉素合成类似物, 能有效抑制肿瘤血管生成, 破坏血管内皮细胞增殖, 从而抑制肿瘤的生成与扩散。Miura 等[8]则将TNP- 470联合Jun氨基端激酶抑制剂 (jun N-terminal kinase inhibitor, JNK-Ⅰ) 用于CS细胞。结果表明, 低浓度的两者联用可有效降低各种不良反应, 阻止肿瘤血管的生成。
5 小 结
子宫肉瘤罕见, 各组织学类型的标准治疗方式尚未建立。目前子宫肉瘤的主要治疗方式是手术治疗, 仍未发现有效的辅助治疗方案可以显著减少复发、延长术后生存期。放疗、化疗、激素治疗、分子靶向治疗值得进一步研究。
参考文献
[1]Hensley ML, Blessing JA, Mannel R, et al.Fixed-dose rate gemcit-abin-eplus docetaxel as first-line therapy for metastatic uterine leio-myosarco-ma:a Gynecologic Oncology Group phase trial[J].Gynecol Oncol, 2008, 109 (3) :329-334.
[2]Sanfilippo R, Grosso F, Jones RL, et al.Trabectedin in advanced u-terine leiomyosarcomas:a retrospective case series analysis from two reference centers[J].Gynecol Oncol, 2011, 123 (3) :553-556.
[3]Sutton G, Kauderer J, Carson LF, et al.Adjuvant ifosfamide and cisplatin in patients with completely resected stageⅠorⅡcarcinosar-comas (mixed mesodermal tumors) of the uterus:a Gynecologic On-cology Group Study[J].Gynecol Oncol, 2005, 96 (3) :630-634.
[4]Wright JD, Seshan VE, Shah M, et al.The role of radiation in im-proving survival for early-stage carcinosarcoma and leiomyosarcoma[J].Am J Obstet Gynecol, 2008, 199 (5) :536-540.
[5]Reich O, Reqauer S.Hormonal therapy of endometrial stromal sarco-ma[J].Curr Opin Oncol, 2007, 19 (4) :347-352.
[6]O'Cearbhaill R, Zhou Q, Iasonos A, et al.Treatment of advanced u-terine leiomyosarcoma with aromatase inhibitors[J].Gynecol Oncol, 2010, 116 (3) :424-429.
[7]Hensley ML, Sill MW, Scribner DRJr, et al.Sunitinib malate in the treatment of recurrent or persistent uterine leiomyosarcoma:a Gyneco-logic Oncology Group phaseⅡstudy[J].Gynecol Oncol, 2009, 115 (3) :460-465.