子宫内膜容受性（通用7篇）
子宫内膜容受性 篇1
胚胎着床是处于活化状态的胚胎泡与处于接受状态的子宫内膜相互作用, 胚胎滋养层与子宫内膜建立紧密联系的过程。着床窗口的出现和消失依赖于子宫内膜中一套特定基因时空特异性表达, 使胚泡和内膜间建立分子对话。在胚胎着床过程中, 子宫内膜一些细胞表面结构也随着着床的进行发生变化, 并与许多因子有一定相关性, 这些为进一步研究原因不明不孕症提供了依据。
1胞饮突
胞饮突是子宫内膜上皮细胞的质膜顶端部分的突起作为准备着床和细胞活动活跃的标记。胞饮突的出现是子宫内膜容受性建立和着床窗开放的重要形态学标志。临床上发现胞饮突缺乏的患者, 在胚胎植入后发生反复的着床失败, 而胞饮突越丰富的患者妊娠率越高[1]。胞饮突的出现依靠孕酮, 又被雌激素抑制。在孕酮的单独作用下, 吞饮泡出现的频率很高, 可能也表示吞饮泡的出现仅代表子宫即将具有接受性而不是已经进入接受状态。在人子宫内膜中曾观察到吞饮泡在排卵后第5天形成, 第8天吞饮泡几乎消失, 而人的着床窗口开放是在排卵后的5～7d[2]。
2超声
经阴道多普勒超声评价内膜容受性, 包括内膜厚度、内膜类型、子宫动脉及内膜下的血流情况。内膜类型是指内膜与肌层相对回声状态的分型。临床常用的是三分法:A型为三线型或多层子宫内膜, 外层和中部强回声以及内层低回声或暗区, 宫腔中线回声明显;B型为弱三线型, 宫腔中线回声不明显;C型为均质强回声, 无宫腔中线回声。C型内膜IVF后预后较差。子宫动脉搏动指数 (PI) 表示血管壁弹性, 间接反映血流阻力, 子宫动脉阻力指数 (RI) 直接反映血流阻力。目前比较公认的是, 在辅助生殖治疗中内膜厚度至少要达到某一最小值 (该最小内膜厚度范围在5～8mm间) 才能保证正常的胚胎植入, 内膜厚度<5mm, 胚胎无法着床。丁彩飞等[3]发现使用克罗米芬的妇女, 同时服用助孕汤治疗至排卵后10d, 能改善因克罗米芬引起的内膜增厚, A、B型内膜周期延长, 并改善子宫内膜血流状况, 从而促进子宫内膜容受性的形成, 达到提高妊娠率目的。
3相关因子
白血病抑制因子 (LIF) 目前被认为是种植着床预测的金标准。LIF是上世纪60年代发现的一种多功能细胞因子, LIF表达在人月经周期19～24d达高峰, 而在人类胚胎着床和发育中的作用尚不清楚, 并且有大量研究资料表明, 围着床期子宫内膜表达LIF是判断内膜是否对胚泡有接受性或胚泡能否着床的重要标志之一[4,5]。LIF调节胚胎着床的可能机制:在胚泡着床前及着床过程中, 胚泡和子宫内膜均处于生长发育动态阶段, 两者彼此相融, 发生一系列形态、生理、生化等变化, 胚泡着床的关键在于子宫内膜和胚胎发育的同步性。
人类子宫内膜存在完整的IGF系统, 在局部以自分泌和旁分泌的方式发挥重要调节作用, 与子宫内膜的增殖、分化、代谢及胚胎种植等密切相关[6,7]。IGF-Ⅱ主要在黄体期子宫内膜中表达, 提示其可能在胚胎中起重要作用, 并在间质细胞蜕膜化过程中起作用, 其调节机制尚不清楚, 可能与性激素、细胞因子、生长因子及同源框基因等有关[8]。
整合素作为细胞黏附分子, 是衡量子宫内膜容受性的一个公认指标[9], 已有实验表明, 整合素αvβ3与MMP-9可确定为子宫内膜容受性标志物[10,11]。
微量元素是人体生长发育, 维持正常生理功能必不可少的元素, 与生殖关系极为密切。目前微量元素与生殖生理、病理之间的关系的研究已成为生育不育研究的新课题, 有研究[12]通过对不孕妇女黄体期子宫内膜及血清中锌 (Zn) 、铜 (Cu) 、铁 (Fe) 、锰 (Mn) 水平的测定, 探讨原因不明不孕的可能机制。子宫内膜酶作为生物催化剂与孕卵植入及植入后内膜的生长发育关系密切, 而微量元素参与内膜酶的构成与激活[13]。因此研究子宫内膜微量元素, 在生育和不育研究中尤显必要。
综上所述, 近几年研究发现, 子宫内膜容受性的变化与细胞表面胞饮突及各种因子的表达和调控、血清中微量元素等密切相关, 中医药在IVF-ET中的应用已做出有益的尝试, 中药成分复杂, 中药复方调经助孕的作用不是线性的, 而是多途径、多层次、多靶点的, 是一种整体调节。张树成等[14]在补肾中药促血管生成方面进行一系列研究, 在此基础上提出“补肾生脉”理论, 丰富了“肾主生殖”的理论内涵, 进一步揭示了补肾理论的本质。中医的辨证论治与西医助孕技术相结合, 扬长避短, 一定会为提高辅助生殖技术的成功率开辟新的途径。
关键词：子宫内膜,容受性
子宫内膜容受性 篇2
1资料与方法
1.1研究对象
不孕组21例为2008-08~2009-08在南方医院生殖中心进行IVF-ET治疗的患者,移植了至少1个以上优良胚胎后未妊娠,年龄23~38岁,平均(28.7±3.1)岁。不孕原因:单一因素18例,其中输卵管原因11例,子宫内膜异位症2例,多囊卵巢综合征1例,不明原因1例,男性原因3例;同时合并2种不孕因素3例,其中1例为输卵管和男性原因,2例为输卵管和子宫内膜异位症。对照组18例为同期在南方医院妇产科门诊实施药物或人工流产患者,年龄21~37岁,平均(28.3±3.3)岁,与不孕组年龄差异无统计学意义(t=0.488,P=0.628)。所有研究对象均排除生殖器官畸形,近3个月无输卵管通水、宫腔镜检查等手术史,无雌激素类、孕激素类药物服用史。
1.2仪器与试剂
Philips ATL 5000型、IU 22型彩色多普勒超声诊断仪,经阴道探头频率5~7.5MHz;S-450扫描电子显微镜(日本Hitachi)。
1.3自然月经周期中优势卵泡的生长、黄体生成素峰的监测方法
自然月经周期中,采用经阴道超声监测优势卵泡的生长,于自然月经周期的第10天开始监测,起初每2天监测1次,当优势卵泡直径达12mm时,每天监测1次,当优势卵泡直径达14mm时,采用尿试纸法每天监测1次晨尿,以黄体生成素(luteinizing hormone,LH)峰试纸上出现2条明显横线为LH峰日,LH峰后第2天定为月经周期第14天。
1.4彩色多普勒超声检测子宫动脉
LH峰出现日,即(LH)d,二维超声显示子宫长轴切面,测量双层子宫内膜厚度;根据子宫内膜的回声类型将其分为三线型、隐三线型、高回声型、等回声型。启动彩色多普勒键,彩色增益70%~75%,脉冲重复频率10cm/s,取样容积1mm,血流方向与声束夹角<60°,分别测量双侧子宫动脉收缩期峰值血流速度(peak systolic velocity,PSV)、阻力指数(resistance index,RI),每侧均测量3次,取双侧平均值。
1.5能量多普勒超声检测子宫内膜血流灌注
彩色取样框恰好完全包括子宫内膜,依据Chien法[6]根据子宫内膜及内膜下血流信号分布情况分型,A型:子宫内膜内见血流信号并接近宫腔;B型:子宫内膜见血流信号,但未超过内膜厚度的1/2;C型:检测到的血流信号仅局限于子宫内膜高回声带边缘,未进入子宫内膜(图1)。
1.6子宫内膜胞饮突的观察
根据子宫内膜血流灌注分组情况,从不孕组和对照组中选择16例28~35岁的研究对象,从自然月经周期的第16~22天,即(LH+3)~(LH+9)d,应用特制的小号刮匙自宫腔前壁、后壁、左侧壁、右侧壁连续取材,搔刮一块2~3mm3的子宫内膜,标本固定于2.5%戊二醛中,4℃保存。每一研究对象取材间隔时间为24h。扫描电镜标本制备:样本脱水后置入2%乙酸异戊酯中3h,装入样品笼,移入样品杯(高压容器内),盖好盖子并拧紧,注入液体CO2充至样品杯容积的50%时,关闭进气阀,静置15min后,继续充液体CO2至样品杯80%,关闭进气阀,停止充液,设定温度20℃20min,将样品乙酸异戊酯、CO2置换。然后上调温度至37℃,5min后取出样品干燥,将子宫内膜样本腔面朝上装台,黏胶固定,对样本进行金属镀膜,然后上镜观察,先低倍后高倍,高倍镜下计数完全发育的胞饮突数量,每一样本选择3个高倍镜视野,取平均值。
1.7统计学方法
采用SPSS 11.0软件,计量资料数据以表示,经方差齐性检验后,采用t检验或Kruskal-Wallis检验;等级资料采用Mann-Whitney U检验;相关性采用Spearman相关分析,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不孕组和对照组(LH)d子宫内膜超声指标比较
两组(LH)d子宫内膜厚度及子宫动脉PSV、RI比较,差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。不孕组子宫内膜三线型18例,隐三线型2例,高回声型1例;对照组子宫内膜三线型15例,隐三线型2例,高回声型1例。两组回声类型分布差异无统计学意义(Z=-0.203,P=0.839);能量多普勒超声检测两组子宫内膜血流灌注分型差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。
2.2 子宫内膜胞饮突的形成规律
扫描电镜观察到在正常月经周期的第16~22天,子宫内膜宫腔上皮微绒毛胞饮突的发生、发育到萎缩有一定的规律。首先微绒毛细胞的微绒毛发育,微绒毛纤细、浓密、直立;继而绒毛顶部肿胀、变粗;月经周期第19天左右,膜状突起形成,微绒毛相互融合,变短、变少(此即发展中的胞饮突);第20天左右微绒毛消失,膜状突起变大,形如蘑菇(此即完全发育的胞饮突),并较集中于腺体开口周围处;随后胞饮突萎缩,微绒毛重新出现,微绒毛细胞体积增大,顶部变成圆顶状,重新覆以短粗的微绒毛。
2.3 不同子宫内膜血流灌注分型中胞饮突形成比较
A、B、C型子宫内膜血流灌注中,共16例研究对象参与子宫内膜胞饮突的观察,三型研究对象的年龄、完全发育胞饮突出现的时间差异均无统计学意义(P>0.05)(表3)。低倍扫描电镜下观察见C型子宫内膜完全发育胞饮突排列较A、B型明显稀疏(图2);5000倍扫描电子显微镜下计数,A、B、C型完全发育的胞饮突数量差异有统计学意义(P<0.05)(表3);子宫内膜血流灌注状态分型与完全发育的胞饮突数量呈负相关(r=-0.672,P=0.004)。
注:三型间比较,(1)χ²=0.322,P=0.851;(2)χ²=1.327,P=0.515;(3)χ²=6.785,P=0.034
3 讨论
子宫内膜容受性指子宫内膜处于一种允许胚泡黏附直至完成胚胎着床的状态,它受严格的时间和空间限制,子宫内膜“种植窗”仅为排卵后的第6~8天,持续不到48h。经阴道彩色多普勒超声可以检测子宫内膜的厚度、回声类型、体积、运动状态以及血流灌注状态,逐渐成为IVF-ET周期中评价子宫内膜容受性的重要手段之一。但是目前对超声检测的子宫血流参数评价内膜容受性的意义尚存在很大争议[6,7,8]。
子宫动脉血流指数反映的是整个子宫的血流灌注。本研究显示,(LH)d不孕组与对照组子宫动脉PSV、RI差异无统计学意义(P>0.05),与Schild等[7]及Puerto等[8]的研究结果接近,但与Steer等[9]的观点不一致。分析原因,可能是本研究选取自然月经周期的(LH)d为检测时间,而非IVF周期的胚胎移植日;另外,彩色多普勒超声设备档次、敏感度、设置或检测方法选择的不同以及操作者检测子宫动脉血流频谱时声束与血流方向夹角的差异均可造成结果差异。
相对于彩色多普勒超声,能量多普勒超声对低速血流的显示更为敏感,且不受声束与血流方向夹角的影响,使子宫内膜和内膜下低速血流得以可视化,提供了内膜功能性的信息。在受精卵着床、胚胎生长到胎盘发育成熟的过程中,血管成熟是最重要的[10]。“种植窗”期子宫内膜血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)表达显著增加,以促进内膜血管生成、重建、舒张以及增加血管通透性,这一过程是胚胎成功种植的必要条件[11,12]。此外,促排卵治疗中母体应用抗凝剂如阿司匹林后可通过抑制盆腔血管收缩和血小板聚集,促进子宫内膜的血管生成,从而增加胚胎种植率和临床妊娠率[13];一些具有温补肾阳功效的中药如阿胶、补肾助孕汤等可活血化瘀,增加子宫内膜血供,改善子宫内膜容受性[14]。本研究证实,不孕组与对照组(LH)d能量多普勒超声检测的子宫内膜血流灌注状态具有显著差异,对照组子宫内膜血流分布以A型和B型为主,仅有1例表现为C型;而不孕组中C型3例。一些学者认为子宫内膜血供状态与内膜容受性之间无相关性[15],可能是由于组间年龄、移植胚胎的质量、内膜形态等因素以及选取的血流参数指标不同等方面的差异。通过探讨子宫内膜血流灌注状态与“种植窗”期胞饮突之间的关系,发现子宫内膜在血流灌注水平、超微结构——即胞饮突数量上呈相关性:(LH)d子宫内膜血流丰富,表现为A型或B型,完全发育胞饮突的数量增多,(LH)d子宫内膜血流减少,表现为C型,完全发育胞饮突的数量也减少,表明子宫内膜血流灌注丰富,宫腔上皮完全发育胞饮突的数量增加,从而改善了子宫内膜容受性。
综上所述,子宫内膜在血流灌注水平、胞饮突数量上呈相关性变化,提示能量多普勒超声检测的子宫内膜血流灌注状态指标可作为胞饮突的替代性指标,用以评价子宫内膜容受性。
摘要：目的 探讨超声检测的子宫及内膜血流指标在评价子宫内膜容受性中的价值。资料与方法不孕组21例,对照组18例。自然月经周期中,黄体生成素峰出现日(LHd),超声观察子宫内膜回声类型,检测双层子宫内膜厚度、子宫动脉收缩期峰值血流速度(PSV)、阻力指数(RI);能量多普勒超声检测子宫内膜血流灌注情况并分为A、B、C型;扫描电镜观察(LH+3)～(LH+9)d子宫内膜胞饮突的发育。结果 不孕组与对照组子宫内膜厚度(t=-0.768,P=0.447)、回声类型分布(Z=-0.203,P=0.839)以及子宫动脉PSV(t=-0.947,P=0.349)、RI(t=0.591,P=0.557)差异均无统计学意义;能量多普勒超声检测两组子宫内膜血流灌注分型差异有统计学意义(Z=-2.272,P=0.023);完全发育的胞饮突出现在“种植窗”期,A、B、C型内膜血流灌注组完全发育的胞饮突数量差异有统计学意义(χ2=6.785,P=0.034),两者呈负相关(r=-0.672,P=0.004)。结论 临近“种植窗”期,子宫内膜从血流灌注水平、超微结构的胞饮突数量上呈相关性变化,提示能量多普勒超声检测的子宫内膜血流灌注状态指标可作为胞饮突的替代性指标,用以评价子宫内膜容受性。
子宫内膜容受性 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
择取本院于2014年4月-2016年4月期间收治的接受2次及以上体外受精-胚胎移植失败,且子宫内膜较为薄弱的患者37例。所有患者均经过临床全面检查,确保符合宫腔镜子宫内膜微创术临床治疗标准,且不存在年龄>35岁、近期使用性激素、急慢性疾病、严重性免疫系统疾病、精神疾病等情况。患者年龄平均为(32.24±2.80)岁;不孕年限平均为(5.71±3.02)年。
1.2 治疗方法
对患者行宫腔镜子宫内膜微创术治疗:通过宫腔镜直视施以活检,将病灶组织钳夹出2mg,无菌环境下,以3mm的无菌小刮匙轻柔环绕搔刮患者的子宫内膜2次,重点搔刮子宫内膜差的区域,致使子宫内膜表面出现微小创面,将子宫内膜上的不规则部分彻底清除,并将局部病理变化除去,促使患者子宫内膜恢复正常。1.3观察指标
记录并对比患者术前、术后30d的子宫内膜情况:通过多勒普超声,对管着子宫内膜厚度、分型、血流参数进行观察;通过能量多普勒血流显像(PDI)对患者血流分型进行观察;通过宫腔镜,对患者子宫内膜的形态学分型进行观察;通过电镜对患者胞饮突情况进行观察。
1.4 统计学方法
本次实验过程中,以SPSS19.0统计学软件分析患者治疗前后的相关指标,计数资料(n,%)取χ2检验组间比较,计量资料(x±s)取t检验组间比较,P<0.05表示存在统计学意义。
2 结果
患者术前内膜厚度为(4.74±1.58)mm;血流参数PI为(0.83±0.05),RI为(2.89±0.38);PDI血流分型:Ⅰ型13例,Ⅱ型18例,Ⅲ型6例;内膜分型:A型7例,B型9例,C型21例。
患者术后30d,内膜厚度为(8.56±1.16)mm;血流参数PI为(0.98±0.09),RI为(2.40±0.36);PDI血流分型:I型3例,I型16例,Ⅲ型18例;内膜分型:A型17例,B型13例,C型7例。比较相应数据,组间差异P<0.05,即存在统计学差异。
患者术后30d,宫腔镜下子宫内膜形态学分型结果显示,有33例为佳型,所占比为89.19%,相对比术前的56.76%而言,数据优势显著,即组间存在统计学差异(P<0.05)。患者术前胞饮突数目为(1.59±0.75)个;31例胞饮突处于发育中,6例胞饮突发育完全;
患者术后术后30d,饮突数目为(3.82±1.06)个;12例胞饮突处于发育中,25例胞饮突发育完全;比较两组数据,组间存在符合统计学意义要求的差异,即P<0.05。
3 讨论
本次实验结果显示,患者术后30d的子宫内膜厚度、搏动指数、阻力指数均与术前比较,组间存在统计学差异(P<0.05);而且在子宫内膜分型、PDI血流分析、子宫内膜形态学分型与术前比较,差异也存在显著性统计学意义,即P<0.05,符合荣长仙[2]的研究结果。由此可见,宫腔镜微创手术可以对患者子宫内所存在的微小病变进行准确检出,并对患者病变组织进行彻底清除,以此强化患者子宫内膜容受性。除此之外,宫腔镜子宫内膜微创术还能通过扩增患者子宫内膜的胞饮突数量、改善其发育情况,达到优化患者子宫内膜容受性的治疗目的。同时,借助机械刺激法,也能改变患者子宫内膜的容受性。以清除患者子宫内膜不规则不问的方法,对患者的局部病理变化进行处理,可以有效促进患者子宫内膜的螺旋动脉、血管生成,继而改善患者子宫内膜的容受性。不仅如此,移植胚胎前,对患者施以经阴道抽吸输卵管积水、输卵管切除术,可以提升患者体外受精一胚胎移植成功率以及临床妊娠率,最终改善患者子宫内膜的容受性[3]。
4 结语
综上所述,宫腔镜子宫内膜微创术可以显著改善患者子宫内膜的容受性,对于优化患者生存质量具有重要意义,值得在临床实践过程中普及。
参考文献
[1]覃桂荣,熊艳敏,李柳铭等.宫腔镜子宫内膜微创术对子宫内膜容受性影响的研究[J].实用妇产科杂志,2014,30(02):128—131.
[2]荣长仙.宫腔镜子宫内膜微创术对子宫内膜容受性影响的研究[J].检验医学与临床,2015,01(07):954—955,958.
子宫内膜容受性 篇4
1 资料与方法
1.1 病例选择 选择2007年7月~2008年8月在本院不孕症专科门诊的不孕症患者60例, 均经系统检查证实丈夫精液质量正常;月经周期正常, 输卵管造影提示双侧输卵管通畅、子宫形态正常, 促排卵治疗和 (B超) 排卵监测, 证实有排卵发生, 排卵日子宫内膜厚度<8mm, 指导同房两个周期仍未受孕的不明原因不孕妇女60例患者随机分为两组:治疗组 (助孕增膜方) 30例, 对照组 (戊酸雌二醇) 30例。年龄24~38 (29.30±3.42) 岁, 不孕年限1~8年, 其中原发不孕45例, 继发不孕15例。两组年龄、不孕年限、不孕类型无统计学差异 (P>0.05) , 具有可比性。两组患者无合并心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病及精神病。
1.2 诊断标准 中医证候诊断标准参照1993年《中药新药临床研究指导原则 (第一辑) 》中《中药新药治疗不孕的临床研究指导原则》。符合肾阳虚证、肾阴虚证、肝郁证、血瘀证的不孕症患者。
1.3 治疗方法 治疗组 (助孕增膜方组成:菟丝子15g、淫羊藿15g、熟地20g、当归10g、川芎10g、赤芍10g、首乌20g、鸡血藤15g、丹参15g、黄芪20g、香附10g、炙甘草6g) 月经周期第5d口服助孕增膜方, 每日1剂;对照组月经第5d起每天口服戊酸雌二醇 (PGV, 广州先灵药业有限公司产品) 2mg;以上两组均在排卵日 (B超声像显示优势卵泡消失日) 停服上述药物。
在服药周期中所有病例均采用原来的促排卵治疗用药方案 (CC/HMG/FSH+HCG) , 其促排卵治疗用药方案在各组无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。两组患者均于月经第9d开始阴道B超连续监测卵泡发育, 当B超显示双侧卵巢内至少有一个成熟卵泡平均直径≥18~20mm时为HCG日, 给予肌注HCG 5000~10000 IU, 指导同房。排卵后均采用黄体酮进行黄体支持。
1.4 观察项目
1.4.1 疗效性观测 (1) B超监测:采用彩色Doppler超声诊断仪[美国通用公司 (GE) , 型号: VIVID7, 阴道探头频率7.5MHz], 用阴道探头, 从月经第10d开始监测排卵, 卵泡直径<15mm时隔日B超检查, 卵泡直径≥15mm时每日B超检查, 当至少一个优势卵泡≥18~20mm时测定≥15mm的卵泡个数、内膜厚度、内膜类型;子宫黏膜下血流参数[阻力指数 (RI) 、搏动指数 (PI) 、收缩期峰流速 (Vmax) 、平均流速 (Vmean) ]。内膜厚度测定:沿中间矢状面显示子宫剖面, 测量垂直于中线反射波的子宫前后肌层与内膜交界面的最大距离 (此内膜厚度实际为两层内膜厚度) 。内膜类型:按Gonen[1]等阴道超声子宫内膜形态学分类:A型:典型三线型或多层子宫内膜, 外层和中央为强回声线, 外层与宫腔中线之间为低回声区或暗区;B型:均一的中等强度回声型, 宫腔强回声中线断续不清;C型:均质强回声, 无宫腔中线回声。 (2) 妊娠率:包括生化妊娠率和临床妊娠率。排卵后14d晨尿HCG定性测定阳性者为生化妊娠。安胎治疗至孕7~8周, B超检查见胎心搏动确定为临床妊娠。
1.4.2 安全性观测 (1) 血、尿、大便常规; (2) 心、肝、肾功能检查; (3) 不良反应观察:须如实记录用药期间出现的任何不良反应, 还须记录是否需要停药、是否采取处理措施。安全性观测指标于治疗前后各检查一次, 在治疗过程中做疗效性观测指标的测定。
1.5 统计学方法 实验数据采用SPSS 13.0 For Window软件包进行统计学分析。测定结果以
2 结果
2.1 子宫内膜发育情况 见表1。
表1结果显示, 治疗前两组子宫内膜厚度差异无统计学意义 (P>0.05) 。治疗后两组子宫内膜厚度均较治疗前明显增厚 (P均<0.01) ;但两组治疗后子宫内膜厚度差异无统计学意义 (P>0.05) 。治疗前两组子宫内膜A型比例差异无统计学意义 (P>0.05) , 治疗后两组子宫内膜A型数均明显增加, 治疗前后差异有显著统计学意义 (P=0.0001<0.01) , 但两组治疗后子宫内膜分型方面差异无统计学意义 (P>0.05) 。
2.2 HCG日子宫黏膜下血流情况 见表2。
表2结果显示, HCG日子宫黏膜下血流参数治疗组RI、 PI明显低于对照组, 其差异有统计学意义 (RI:P<0.05;PI:P<0.05) 。Vmax、Vmean两组无统计学意义 (Vmax:P>0.05;Vmean:P>0.05) 。
2.3 卵泡发育及妊娠率情况 见表3。
表3结果显示, 治疗组成熟卵泡数、排卵数较对照组多, 差异有统计学意义 (成熟卵泡数差异:P<0.05;排卵数差异:P<0.01) 。两组排卵日无统计学差异 (P>0.05) 。治疗组临床妊娠率治疗组高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.4 不良反应情况
两组患者服药前后血、尿、大便常规和心、肝、肾功能检查均正常, 其结果无统计学意义 (P>0.05) ;两组患者服药后均无不良反应, 无患者退出治疗。
3 讨论
受精卵着床成功的关键之一是子宫内膜容受性状态与受精卵发育同步。而促排卵治疗使用外源性性腺激素, 可直接或间接影响体内激素平衡, 影响某些子宫内膜接受性标志物的正常表达及子宫内膜接受性与胚胎发育同步性, 从而影响胚胎着床[2]。多项研究均证实, 辅助生殖技术控制性超排卵药物会抑制子宫内膜的生长, 影响妊娠成功率。经阴道超声以其操作简便、安全无创、可重复性的优点成为不孕症治疗中评估子宫内膜容受性的常规方法。多数学者仍认为子宫内膜的厚度对预测子宫内膜容受性有较大的意义, 88.2%成功妊娠者的子宫内膜厚度在9.0~12.0mm, 超声类型呈A型[3]。增生期子宫内膜生长不良, 即排卵日子宫内膜厚度<8.0mm, 将影响子宫内膜容受性。戊酸雌二醇 (补佳乐) 是一种天然雌激素, 能改善机体由于使用促排卵药物造成的雌激素分泌不足, 促进子宫内膜的生长。但本研究结果表明, 单纯应用补佳乐只能增加子宫内膜厚度, 改善子宫内膜的类型, 但不能提高患者的妊娠率, 提示子宫内膜容受性是一种子宫内膜的综合状态, 它不仅以子宫内膜厚度、分型作为指标, 还与其他因素有关。
不孕症在中医古籍称为“全不产”、“断绪”等范畴。中医学认为, “肾主生殖”, 整个妊娠过程都与肾有密切的关系。“女子以血为本”、“血足则子宫易于容物”, 而肾主藏精, 精生血, 精血同源, 是胎元种植的物质基础。肾者, 封藏之本, 胎元进入胞宫之后, 肾即行使其封藏功能, 与现代医学所说的子宫内膜的容受功能不谋而合。诸因损及肾, 伤及冲任, 均可致肾失封藏, 冲任不固, 胞宫失养, 胎元无以维系, 胚胎无以着床而不孕。这种认识与现代医学中的胚胎着床不孕的形成机理有一定的吻合。故补肾填精、养血活血、调经助孕是治疗关键。
助孕增膜方中菟丝子、淫羊藿温肾壮阳、补阳益阴;何首乌补肝肾、益精血、补肾填精、暖宫助孕;熟地、当归、川芎、赤芍四物汤补血和血, 充养子宫, 当中取白芍易为赤芍, 以加强活血之力;黄芪补气升阳, 以资气血生化之源;丹参、鸡血藤、香附活血补血、舒肝理气调经。全方益肾填精、调畅气血, 使精血充足, 冲任有养, 促使机体阴阳平衡, 调节性腺功能;配伍养血活血之品以改善子宫内膜血液循环, 从而促进子宫内膜的发育, 改善子宫内膜容受性, 提高妊娠率。
现代药理学认为, 淫羊藿、菟丝子等有性激素作用, 能兴奋性腺, 促进发育不良性卵巢成熟排卵, 促进子宫发育, 调节女性生殖功能, 从而增加受孕机会[4]。四物汤可增强造血细胞的功能, 抑制体外血栓形成, 改善血液的高凝状态, 为本方补血调血的作用提供了客观依据。当归能双向调节子宫的机能状态, 增加子宫利用葡萄糖的能力, 提高子宫DNA的含量, 与黄芪、川芎同用, 还能增加血流量, 影响血液流变学特性, 改善微循环[5], 从而促进子宫内膜的发育。
本研究结果显示, 患者服用助孕增膜方后成熟卵泡数、排卵数较戊酸雌二醇组多, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。同时, 改善了患者子宫内膜的容受性。排卵期子宫内膜下血流受激素调节, 舒张期血流丰富, 成高振幅连续波, 子宫内膜层血流灌注量大, 使子宫内膜增厚, 为胚胎着床提供良好的内环境。因此, 有学者认为内膜下螺旋动脉的血流参数 (RI, PI) 可能真正反映子宫内膜的血流灌注, 因而能作为反应子宫内膜容受性的指标, 用以预测胚胎移植的着床和妊娠[6]。本研究结果显示, 患者服用助孕增膜方后子宫内膜厚度明显增加, 子宫内膜A型率增多, 这种对子宫内膜影响的作用与戊酸雌二醇的治疗效果相同, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。但由表2结果显示, HCG日子宫黏膜下血流参数中, 助孕增膜方组RI、 PI明显低于戊酸雌二醇组, 其差异有统计学意义 (P<0.05) 。本方中的熟地、当归、川芎、赤芍四物汤补血和血, 促进子宫内膜增长。而丹参、鸡血藤、香附活血补血, 具有使子宫内膜螺旋动脉变粗, 螺旋动脉谱呈低阻力血流波动, RI和PI值下降, 导致子宫内膜血流灌注量大, 内膜增厚。综合以上两方面作用, 本研究结果显示, 助孕增膜方组临床妊娠率高于戊酸雌二醇组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
子宫内膜容受性是一种子宫内膜的综合状态, 它不仅以子宫内膜厚度、分型作为指标, 还与子宫内膜局部的生长因子、性激素及其受体水平、细胞微环境等有关[7], 提示临床用药方案不能局限于补充由于自身原因或使用促排卵药物造成的雌激素不足。而助孕增膜方是宏观上协调机体内分泌环境, 促进促排卵周期不孕症患者子宫内膜生长, 改善子宫内膜容受性, 有助于胚胎着床, 提高妊娠率。本研究显示, 所有患者服用本方后无不良反应, 血常规、肝肾功能均正常, 这为改善子宫内膜容受性的治疗开辟了一条新途径, 对不孕症的治疗和提高辅助生育技术的成功率都十分重要, 值得临床推广应用。
参考文献
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子宫内膜容受性 篇5
1 子宫内膜的病理学及生化改变
国内学者曾对PC0S子宫内膜的组织病理及分子病理方面进行研究，发现PCOS患者子宫内膜分发育迟缓型和急进型[4]。PCOS患者的月经流血类型从月经周期不规则到闭经，表现出偶发排卵或无排卵的临床特征。卵泡早期E2变化，雄稀二酮向雌酮转化增加适度的提高E2水平，高胰岛素血症也能使游离的E2和睾酮水平升高[5]，子宫内膜长期受较低水平孕酮对抗的雌激素影响，子宫内膜的撤退作用减弱，子宫内膜增殖症发生率为35%[3]，从而影响了子宫内膜的容受性。目前研究表明，子宫内膜异位症合并不孕的子宫内膜局部氧化应激性增加，而氧化应激的产物-氧自由基对早期胚胎的发育或子宫内膜有细胞毒作用。
2 白血病抑制因子（LIF)
白血病抑制因子是IL-6家族的一个多效性细胞因子，最早发现它能诱导小鼠M1型白血病细胞分化巨噬细胞，而且能够抑制白血病细胞增殖，具有促进小鼠MI型白血病细胞分化并抑制其增殖而命名[6]。近年来的研究表明LIF参与了生殖活动的各个环节，如促进卵泡的发育、胚胎的生长、分化及着床等，尤其是与胚胎种植关系密切。有实验证实，LIF可促进体外小鼠早期胚胎的发育和胚泡形成[7]，研究显示PCOS患者低LIF水平，低P水平和高E2水平不利于胚胎植入[8]。子宫内膜中的LIF主要由腺上皮和腔上皮细胞分泌，LIF的蛋白在黄体中期即着床期子宫内膜中的表达呈爆发性短期升高，其表达为增生期的4～5倍[9]。在小鼠胚胎着床的体外研究中发现，不同浓度的LIF促进胚胎的黏附率也不同，加入高浓度的抗LIF抗体可抑制胚胎黏附，使胚胎的黏附率下降[10]。还有研究指出，LIF在PCOS不孕的妇女黄体中期子宫内膜的表达量明显低于可生育妇女，表明LIF缺陷可能是PCOS不孕的主要原因之一。在PCOS不孕患者中，LIF的分泌从增生期到分泌期是逐渐减少的。试验已证实LIF mRNA和LIF蛋白的表达在人月经周期呈周期性：增殖期表达低，分泌中晚期表达明显增高，与胚胎着床一致，推测LIF促进胚泡着床并维持妊娠[11,12]。
3 整合素
整合素是一类细胞黏附分子，普遍存在于细胞表面，是细胞外基质的一类公共受体，由α、β两亚单位以非共价键形式连成异二聚体分子[13]。整合素的表达主要受卵巢甾体激素的调控，局部的细胞因子、生长因子、胚泡等也起到了一定的作用[14]。αvβ3呈周期性在子宫内膜上皮上表达，亚单位β表达于黄体中期的子宫内膜及早孕蜕膜中，与内膜“窗口期”开放同步，有助于子宫内膜由非黏附状态到黏附状态的转变[15,16,17]，且在整个小鼠早胚发育阶段持续表达[18]，与子宫内膜植入窗的开放同步，与胚胎黏附时间相一致。在不明原因不孕的妇女子宫内膜中发现αvβ3、α4β1的表达异常。许多研究认为，PCOS患者着床窗子宫内膜αvβ3表达下降是其生育力和高流产率的重要原因。魏静等[19]发现，PCOS有自发排卵组整合素αvβ3的表达较输卵管性不孕组明显降低，PCOS有自发排卵的内膜容受性较正常周期差。廖慧慧等[20]将25例慢性盆腔炎性不孕症患者和15例正常组比较，整合素αvβ3在正常组子宫内膜种植窗期的表达高于慢性盆腔炎性不孕患者，孕激素影响着整合素αvβ3表达的水平。
4 基质金属蛋白酶
MMPs是一类以Zn2+为辅因子具有高度同源性的内肽酶，目前为止至少已发现26种。MMP2、MMP-9在增殖晚期及排卵后子宫内膜上表达丰富，而MMP-2能够辅助胚胎滋养层的浸润[21]。李黎等[22]发现正常子宫内膜中，主要是腺上皮细胞、腔上皮细胞和基质细胞表达MMP-9/TIMP-3蛋白，能够促进细胞外基质降解，有利于绒毛滋养层细胞侵入，其表达强度与月经周期有关。而MMP-9蛋白在人正常月经周期的种植窗期的子宫内膜中表达特异性增高，这表明MMPs可能与胚胎着床有密切相关。张亦心[23]等对PCOS患者组20例与正常组10例，测定其子宫内膜中MMP-9,MMP-2的表达，显示无排卵的PCOS患者子宫内膜MMP-9,MMP-2呈低表达。
5 HOXA10基因
同源框基因属多基因家族的转录调控因子，人类同源框基因分为4个基因簇，其中HOXA10基因表达于人的整个月经周期和小鼠动情周期的子宫内膜腺体和间质。近年研究表明，HOXA10参与胚胎着床的多个环节。如子宫内膜的增殖与分化、子宫内膜容受性的建立、胚胎的定位及黏附、胞饮突形成、蜕膜化、血管通透性等。Taylor[24]通过Northern印迹分析和原位杂交方法测定了人月经周期中HOXA10的表达，发现其表达呈月经周期阶段依赖性。HOXA10在子宫内膜周期的各个阶段均有表达，在增生早晚期和分泌早期表达水平无统计学差异，在分泌中晚期表达显著升高。在基质中的表达又明显高于内膜上皮[2,3,4,5,6,7]。在不排卵患者的子宫内膜中，HOXA10呈低水平表达。HOXA10在子宫的持续表达能调节子宫内膜发育，使其进入能改变胚泡着床的容受状态，而改变其表达胚泡着床率下降[28]。
综上所述，PCOS患者复杂的内分泌和代谢环境对子宫内膜的胚胎容受性产生巨大的影响，PCOS不孕患者跟子宫内膜容受性下降有关，虽然他们的机制还需进一步研究，但我们除了通过改善PCOS患者内分泌和代谢异常以外，还可以通过药物干预子宫内膜容受标志物的表达，改善内膜的容受性，从而提高受孕率，可以为PCOS不孕患者提供更多的治疗方案。
摘要：多囊卵巢综合征(PCOS)是妇科内分泌常见病之一,以高雄激素血症,胰岛素抵抗和高胰岛素血症为特征,造成PCOS患者不孕的原因主要是排卵少甚至不排卵,近来研究表明子宫内膜发育障碍和胚胎容受性障碍亦是PCOS患者不孕的关键。子宫内膜容受性具有严格的时空特异性,其细胞分子如白血病抑制因子,整合素等表达能够影响子宫内膜容受性,本文就PCOS的子宫内膜容受性特征性标志以及相关影响因素作一综述。
子宫内膜容受性 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择在山西省中医院妇科就诊的80例肾虚型不孕症患者按入组先后采用随机表法分为治疗组和对照组, 每组40例。两组患者在年龄、不孕年限、月经第3天FSH、LH、E2等方面比较无统计学意义。
1.2 入选标准
符合不孕症[1]诊断标准及中医肾虚证候标准[2], 属肾虚型不孕症患者, 年龄为22～46岁, 男方精液常规正常, 并排除:①已明确生殖器官有明显而严重的其他器质性病变者;②先天性卵巢发育异常者;③合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病, 精神病患者;④近3个月接受激素类药物治疗者;⑤未按规定服药者。
1.3 研究方法
1.3.1 研究用药及方法
治疗组给予养精促孕汤, 药物组成:山萸肉、菟丝子、补骨脂、仙茅、仙灵脾、当归、鹿角霜、赤芍等。用法:水煎服, 日1剂, 早晚分服。功效:补肾填精, 养血种子。对照组口服六味地黄汤, 药物组成:山茱萸、山药、熟地、泽泻、茯苓、丹皮。用法:水煎服, 日1剂, 早晚分服。功效:滋阴补肾。两组均于月经第5天口服药物, 每月连用20 d, 3个月为一疗程, 连续治疗2个疗程。两组患者均于月经11 d开始, 阴道超声检测卵泡发育及内膜厚度、类型, 当卵泡直径达18 mm时, 肌注HCG 8000 U, 指导患者适时同房。
1.3.2 观察指标
1.3.2.1 阴道超声检测HCG日子宫内膜厚度及类型子宫内膜类型按Gonen和Caper阴道超声检查子宫内膜形态学分类法分类[3]。A型:典型三线垫或多层子宫内膜, 外层和中央为强回声, 外层和子宫腔线之间为低回声或暗区;B型:均一的中等强回声, 子宫腔强回声, 中线断续不清;C型:均质强回声, 无子宫中线回声。
1.3.2.2 HCG日子宫螺旋动脉搏动指数 (PI) 及阻力指数 (RI) 彩色多普勒超声, 阴道探头为7MHz进行测定。子宫动脉搏动指数PI= (收缩期峰值血流速度-舒张期峰值血流速度) /平均血流速度;子宫动脉阻力指数RI= (收缩期峰值血流速度-舒张期峰值血流速度) /收缩期峰值血流速度。
1.3.2.3 黄体期 (排卵后7 d) 血清E2、P水平测定, 由山西省中医药检验室测定。
1.4 统计学方法
计数资料采用卡方检验, 计量资料采用t检验, 方差分析采用q检验, 均在SPSS 11.0软件中进行数据处理。
2 结果
2.1 治疗组与对照组HCG日子宫内膜厚度及类型 (见表1) , 由表1可知, 治疗组HCG内膜厚度 (0.9±0.26) cm, 与对照组比较有统计学意义 (P<0.05) 。HCG日内膜分型两者比较无统计学意义 (P>0.05) 。
注:与对照组比较*P<0.05
2.2 治疗组与对照组HCG日子宫内膜螺旋动脉PI、RI (见表
注:与对照组比较*P<0.05
2.3 治疗组与对照组黄体期血清E2、P比较 (见表
注:与对照组比较*P<0.05
3 讨论
中医学认为, 女性生殖系统的调节以肾气-天癸-冲任-胞宫的平衡协调关系为前提, 肾气盛, 天癸至, 冲任通盛, 则月经如期, 孕育正常。《素问·上古天真论》曰:“女子七岁, 肾气盛, 齿更发长, 二七天癸至, 任脉通, 太冲脉盛, 月事以时下, 故有子”。 肾藏精, 《素问·六节藏象论》曰:“肾者主蛰, 封藏之本, 精之处也” , 《诸病源候论·虚劳病诸候下》亦称:“肾藏精, 精者, 血之所成也”, 就女子而言肾所藏之精, 包括其本身生殖之精, 《灵枢·经脉篇》云:“人始生, 先成精”, “两神相搏, 合而成形, 常先身生, 是谓精” (《灵枢·决气篇》) , 提示生命由男女媾精而成。
笔者在长期的临床观察, 认为不孕症的主要病机为肾精亏虚。养精促孕汤以山萸肉、黄精补肾填精为君药, 菟丝子、枸杞子补肾滋阴;仙茅、仙灵脾温肾助阳, 共为臣药;佐以血肉有情之品龟板、鹿角霜调补肾阴肾阳, 通补奇经之品以助孕。同时肾虚必血瘀, 稍佐活血之当归、丹参、赤芍等补肾活血, 提高疗效。全方共奏补肾填精, 养血活血之功。本研究发现养精促孕汤可通过增加子宫内膜的厚度, 改善内膜血流, 调整黄体期的内分泌功能而提高妊娠率, 其具体作用机制有待进一步研究。
参考文献
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[2]罗元凯.实用中医妇科学.上海科学技术出版社, 1996:278.
子宫内膜容受性 篇7
近年来大量研究发现胚胎植入是一个受多种因素精确调节的复杂过程, 人类子宫内膜容受性受雌、孕激素及各种分泌蛋白和细胞因子的调节。子宫内膜饱饮突的形成通常被认为是子宫内膜种植窗开放的标志, 其形成受卵巢类固醇激素的影响, 尤其与血清孕酮浓度的升降密切相关。获得妊娠的重要条件来源于高质量卵子的良好胚胎和子宫内膜同步化发育, 而二者都受到激素水平的影响[1]。在IVF-ET过程中, 控制性促排卵导致多卵泡发育及高于自然周期的激素水平[2]。现就雌孕激素, 尤其是孕激素在不同时期对子宫内膜容受性的一些研究现状作简要综述。
2 控制性超排卵中血清孕酮水平对子宫内膜容受性的影响研究
2.1 HCG日血清P水平对IVF-ET的助孕结局的影响:
在IVF-ET的控制性促排卵中, 注射人绒毛促性腺激素 (HCG) 日的孕酮水平与IVF-ET结局的关系。Orvieto等[3]和张燕[4]认为孕酮升高虽对获卵, 受精及胚胎质量无明显影响, 但可能是子宫内膜为胚胎着床的准备不充分, 不利于胚胎着床, 在COH中卵泡发育晚期血清孕酮浓度>3.05 ng/m L, IVF-ET后胚胎种植率和临床妊娠率下降, 流产率增加。
2.2 HCG日血清雌孕激素水平变化及其比值对IVF/ICSI结局的影响
2.2.1 HCG注射日不同E2 (每成熟卵泡) 水平对妊娠结局的影响:
在自然周期中, 血清E2随卵泡的生长而上升, 当有一个卵泡近成熟时, 血清E2水平可达300 pg/m L。在促排周期中, 由于外源性激素的使用, 启动的卵泡个数增加, 使血清E2水平明显超过了生理水平。叶红等[5]研究显示每卵泡的E2水平>600 pg/m L时, 临床妊娠率和胚胎种植率最低。Saglam等[6]也认为, HCG日过高的E2水平可能通过影响胚胎与子宫内膜的同步发育和子宫内膜的容受性而影响妊娠结局。
2.2.2 HCG注射日不同E2增长幅度对妊娠结局的影响:
目前国内外对促排卵后期雌激素增幅程度的研究甚少, 冯玉蓉等[7]研究发现, HCG前一日与HCG日雌激素增幅<20%, 临床妊娠率和胚胎种植率最高, 随着增幅程度的继续上升, 妊娠率反而呈递减趋势。相对缓和的E2增幅可能会得到更好的妊娠结局。
2.2.3 HCG注射日E2/P值对妊娠结局影响:
正常月经周期中, 雌孕激素遵循一定的变化规律和合适的比例。由于超促排过程中, 外源性激素应用刺激募集较多的卵泡, 多个卵泡同时发育使血清E2水平呈超生理水平, 有学者认为高浓度的E2水平影响了卵子和胚胎的质量。通过内膜活检发现, 超排周期存在较高的内膜延迟或腺上皮与间质发育不同步的现象。Ozcakir等[8]认为, 适合水平的E2/P值可能会得到更好的妊娠结局。郭洪胜等[9]研究亦认为E2/P值在3.01~4之间有较好的妊娠结局, 证实了二者之间恰当的比例有利于胚胎植入。
2.3 HCG日与ET日E2比值与体外受精结局的关系:
COH治疗周期中, 连续大剂量的Gn RH刺激, 使垂体对Gn RH的刺激发生“脱敏”, 随着多个卵泡发育, 雌激素水平在HCG日迅速增高, 取卵抽吸造成颗粒细胞和卵泡膜细胞的过多丢失, 而垂体功能尚未恢复, 不能形成正常的反馈机制[10]。COH周期与自然周期相比, 注射HCG日血清E2水平往往增长10倍以上[11]。牛志宏等[12]研究发现, 黄体期小剂量E2能使子宫内膜接受胚胎的信息传递, 大剂量则抑制子宫内膜活化;孕激素是子宫内膜向容受状态转化不可缺少的激素。若ET日E2水平较HCG日E2水平下降迅速, 妊娠率亦明显下降。推测较稳定的E2水平在黄体期起着非常重要的作用。因此建议:可以考虑取卵后对HCG日E2/ET日E2比值>4者同时补充孕和雌激素, 以提高子宫内膜的容受性, 可能有利于胚胎着床, 提高妊娠率。
2.4 取卵日P与ICSI周期可利用胚胎数的关系:
P在人类卵巢中还可通过旁分泌和自分泌产生, 排卵前较低水平的P可能反映卵泡成熟不良和 (或) 颗粒细胞功能的欠缺, 由此产生的卵子发育潜能可能受损而影响胚胎质量[13]。Spannuth等[14]研究认为注射HCG日和取卵日血清E2和P对可利用胚胎不足 (可利用胚胎小于4枚) 发生的回归分析显示, ICSI周期取卵日的血清雌激素和P水平都与可用胚胎数不足的发生相关, 而P的OR值预测价值更高, 使用ROC曲线描述不同P浓度下预测可利用胚胎不足发生的准确性, 表明了预测可用胚胎不足的最佳取卵日P浓度, 即<11.7 ng/m L, 其敏感度和特异度分别为80%和70%。
3 总结