子宫内膜增殖（精选7篇）
子宫内膜增殖 篇1
人类辅助生殖技术周期中,“种植窗”时期子宫内膜厚度是反应内膜的增生能力的主要指标,理想的子宫内膜厚度是确保胚胎种植成功的关键,临床研究发现绒促性素(HCG)日子宫内膜厚度<7 mm者临床妊娠率仅23.1%[1]。目前,临床常用的促内膜增殖方案包括增加雌激素剂量、延长雌激素使用时间[2]、联合低剂量的阿司匹林[3]、枸橼酸西地那非[4]、神经肌肉电刺激[5]、宫腔灌注颗粒细胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor,G-CSF)等[6],但仍有部分顽固性内膜菲薄患者子宫内膜对以上治疗无反应,难以达到种植需要的厚度。辅助生殖临床中子宫内膜薄的问题一直困扰着众多临床医生。
富血小板血浆(platelet-rich plasma,PRP)为自体全血经离心后得到的血小板浓缩物,其血小板含量平均为全血的4~5倍。激活后的血小板可分泌多种在细胞的增殖过程中都发挥着重要作用生长因子[7],近年来PRP被广泛应用于临床骨关节、皮肤、口腔及角膜等组织的修复治疗中[8~11]。然而其在促子宫内膜生长方面的应用却尚无报道。本研究通过临床对薄型子宫内膜不孕患者应用PRP治疗,探讨其在改善子宫内膜厚度及对临床妊娠结局的影响,为临床治疗薄型子宫内膜不孕患者提供参考。
1 材料与方法
1.1 研究对象
回顾性选择2015年2~10月在中山大学附属第六医院生殖医学中心接受冷冻胚胎移植周期的患者94例。纳入标准:(1)年龄≤37岁;(2)既往促排周期HCG日内膜厚度<7 mm,自然周期或者激素替代治疗(hormone replacement therapy,HRT)周期常规方案准备子宫内膜反复出现(≥2次)子宫内膜薄(厚度<7 mm);(3)宫腔镜检查宫腔形态正常;(4)无血液系统疾病病史;(5)移植2个囊胚,其中至少有1个为优质胚胎[12]。排除标准:既往雌激素相关肿瘤病史、合并子宫肌瘤、子宫腺肌病、免疫系统疾病者。共纳入患者94例,其中53例接受PRP治疗为PRP组,另41例未接受PRP治疗为对照组。本研究经中山大学附属第六医院医学伦理委员会批准(伦理编号:2014ZSLYEC-007S),入组患者均签署知情同意书。两组间年龄、体质量指数(BMI)、不孕年限、不孕类型、基础卵泡刺激素(FSH)、基础雌二醇(E2)等情况比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
1.2 子宫内膜准备方案
对月经周期规则、有正常排卵的患者选择自然周期方案;对无正常排卵患者选择HRT方案:于月经第2~3天起口服戊酸雌二醇(补佳乐,拜耳制药)6~8 mg/d,并依据内膜反应适当调整剂量,最大剂量不超过9 mg/d。内膜准备方案两组患者相同。
1.3 PRP的制备
全程严格无菌。采用含5 ml ACD-A抗凝剂的20 ml注射器抽取患者肘静脉血15 ml。留取2 ml全血进行血小板计数(PLT)。剩余全血摇匀后置入离心管中,采用Landesberg等[13]二次离心法制备PRP。制备方法:以离心力300×g离心10分钟后,血液分为上清液和红细胞两层,保留全部上清液及交界面以下1~2 mm处部分,再次以离心力500×g离心10分钟后,去除管内上层3/4上清液,剩余液体即为PRP。每15 ml全血制备PRP约0.5~1 ml。取0.2 ml PRP行PLT检测。将剩余PRP与10%Ca Cl2[1 ml Ca Cl2(20 mmol/ml)+1000 U凝血酶(100 U/ml)]按10∶1比例混合激活,摇匀静止备用。全自动血液分析仪(Siemens Advia 2120i,德国)计数全血及PRP中的PLT,ELISA法测定全血、PRP中血小板源生长因子(PDGF)-AB、PDGF-BB及转化生长因子β(TGF-β)含量(试剂盒:R&D systems,美国)。
(1)所有患者均移植2个囊胚,其中至少有1个为优质胚胎;(2)其他不孕因素包括如子宫畸形、男方因素等
1.4 PRP宫腔内灌注
若自然周期中优势卵泡≥14 mm时或HRT周期用药第10天子宫内膜厚度仍≤5 mm,则PRP组给予PRP宫腔内灌注1次,治疗后72小时复查内膜厚度,无明显进展者再次给予PRP宫腔灌注。宫腔灌注操作:采用Tomcat管抽吸0.5 ml患者自体PRP,经宫颈沿子宫曲度插入宫腔,当触及宫底部时,测量宫腔深度,调整管尖距宫底约0.5 cm,将PRP无阻力下缓慢注入宫腔,待药物即将注完时缓慢外退管芯,将PRP全部推入宫腔。患者平卧休息5分钟后结束。
1.5 内膜测量及黄体支持
子宫内膜测量取经阴道超声下宫腔矢状面最大厚度,测量3次取平均值。所有B超测量由同一名有经验的医生于同一台B超机(Aloka Prosound SSD-3500,日本)操作,且医生与患者为双盲状态。子宫内膜厚度达临床满意状态后抽血测血清E2、黄体生成激素(LH)和孕酮(P)水平,然后给予黄体酮类药物进行子宫内膜转化,于用药后第5天植入囊胚。两组黄体支持方案统一为:黄体酮每日肌内注射40 mg/d+黄体酮软胶囊(安琪坦)200 mg/d塞阴。
1.6 妊娠结局
追踪随访两组患者的妊娠结局,移植后第12天血β-HCG≥25 U/L为生化妊娠;移植后4周B超下见到孕囊及胎心者为临床妊娠。B超下所见到的孕囊数与移植胚胎总数的百分比为种植率。
1.7 统计分析
使用SPSS 16.0软件进行统计分析,均数采用±s表示,计数资料采用Pearsonχ2检验,计量资料采用配对样本t检验,采用Logistic多变量逻辑回归分析探讨各变量因素与妊娠结局的相关性,以α=0.05为检验水准,P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 PRP组中PRP的制备情况
PRP组53例患者行PRP宫腔内灌注均在无菌操作下进行,术后均未出现不良反应。PRP中PLT为全血的4.58倍[(550±240)×109/L vs(120±50)×109/L,P<0.01)]。PRP内PDGF-AB、PDGF-BB及TGF-β的表达量较全血中明显升高,差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。
2.2 两组子宫内膜厚度、妊娠率、种植率的比较
PRP组黄体酮日子宫内膜可达7.56±0.38 mm,较对照组6.41±0.36 mm明显升高,差异有统计学意义(P<0.05)。PRP组生化妊娠率、临床妊娠率、胚胎种植率均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
2.3 各变量因素与妊娠结局的相关性
多变量逻辑回归分析发现,子宫内膜厚度与妊娠率有关(OR1.48,95%CI 1.04~2.21,P=0.03);PRP与妊娠率有关(OR 3.16,95%CI 1.48~6.74,P=0.01);而年龄、BMI、不孕因素、治疗方案等与妊娠率无明显关系(P>0.05)。见表4。
3 讨论
3.1 子宫内膜厚度与妊娠率
胚胎移植周期中子宫内膜上皮和基质细胞均发生一系列分化以适应胚胎种植的需要,其中“种植窗”时期子宫内膜厚度是反应内膜的增生能力、内膜容受性的主要指标。目前临床常将HCG日或胚胎移植日子宫内膜厚度作为内膜评估目标[1],研究认为子宫内膜厚度与妊娠率呈正相关,相对于子宫内膜厚者,内膜厚度未能达到足够厚度的人群其临床妊娠率、活产率或者继续妊娠率均明显降低。Richter等[14]对内膜的厚度与妊娠的关系做一个连续性研究:1294个IVF周期中,妊娠组HCG日子宫内膜厚度较非妊娠组厚,内膜6~8 mm者妊娠率53%,而内膜厚度>16 mm者妊娠率升高至77%,活产率或继续妊娠率从44%增高到67%。目前将Gn第6日内膜厚度<6 mm、HCG注射日内膜厚度<7 mm定义为内膜反应不良[1]。目前对于薄型子宫内膜不孕患者临床主要治疗包括:(1)增加雌激素用量、延长雌激素药物的作用时间;(2)调节、增加子宫血运、降低循环阻力,如使用小剂量阿司匹林、中医电刺激等;(3)宫腔内局部灌注生长因子刺激子宫内膜增生,如骨髓干细胞、集落细胞刺激因子等[15]。但仍有部分顽固性内膜菲薄患者的子宫内膜对以上治疗无反应,即使联合多种方案治疗仍难以达到足够的厚度,因此临床治疗中菲薄子宫内膜的治疗仍是生殖临床亟待解决的问题。
3.2 PRP促组织生长的作用及相关机制
PRP为自体来源的浓缩血小板血浆,其中血小板浓度应该在基础值的4~5倍方可发挥其临床作用。本研究采用Landesberg二次离心法制备PRP,PRP中PLT为全血的4.58倍,达到治疗标准。血小板中的α颗粒含有大量合成的、无活性的生长因子,在血小板激活状态下可逐渐释放并发挥功效。目前许多学者采用Ca Cl2和凝血酶作为PRP的激活剂,并认为此激活剂可以最大程度激活血小板[16],因此本实验我们也采用该方法激活血小板,获得满意的实验结果。血小板激活后,α颗粒中包含的生长因子通过脱颗粒的方式经血小板胞膜释放出来,包括血小板源生长因子(platelet-derived growth factor,PDGF)、表皮生长因子(epidermal growth factor,EGF)、转化生长因子β(transforming growth factor,TGF-β)、成纤维细胞生长因子(Fibroblast growth factor,FGF)、胰岛素样生长因子(insulin-like growth factor,IGF)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)等,这些因子通过跨膜受体结合到细胞膜表面[17]。本研究通过ELISA法证实了所制备的PRP内PDGF-AB、PDGF-BB及TGF-β含量均较全血中明显升高,结果满意。
PRP的促增殖作用依赖于各生长因子的协同作用,这些生长因子通过激活血小板源性生长因子受体/磷脂酰肌醇3-激酶/丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶/核因子κB信号通路,提高旁分泌水平,使细胞耐受不良环境的能力更强,减缓细胞的凋亡,促进细胞增生[18]。与单一的VEGF、G-CSF等生长因子治疗相比,PRP具有明显优势:(1)多种生长因子的协同效应:研究发现[19],单一的生长因子不会促进细胞增殖及转移,只有当多种因子结合在一起时才能发挥作用。PRP中含有促进细胞增殖的多种生长因子,共同发挥协同作用,促进子宫内膜增殖生长;(2)较长时间的发挥功效:PRP是天然的生长因子缓释系统,储存与血小板中的生长因子缓慢释放,可维持较长时间作用于靶细胞,比一次性给药更合理有效;(3)除生长因子外,PRP中还含有纤维蛋白、纤维结合蛋白等蛋白质物质,形成纤维网络,起到承接组织修复细胞、促进细胞黏附、防止细胞流失的支架作用。
3.3 PRP促内膜生长及提高临床妊娠率
研究表明,间充质干细胞、成纤维细胞、内皮细胞均表达PRP所分泌生长因子的胞膜受体,受体活化内在信号蛋白,促进细胞增殖、基质合成、胶原合成等一系列基因的表达[17]。但PRP在促内膜生长方面的应用却尚无报道。基于以上理论基础,我们通过该临床实验探讨PRP在菲薄子宫内膜治疗中的作用。实验结果显示PRP治疗组子宫内膜厚度可达7.56±0.38 mm,较对照组6.41±0.36 mm明显升高,差异有统计学意义(P<0.05)。由于内膜厚度与妊娠率呈正相关关系,内膜厚度增加进而提高了妊娠率,本研究中PRP组生化妊娠率、临床妊娠率及胚胎种植率均比对照组明显升高(P<0.05)。通过该实验我们从临床治疗效果上证实了PRP促子宫内膜生长的作用,为临床治疗提供了新的方法和思路。
本研究还通过采用多变量逻辑回归分析排除了年龄、BMI、不孕因素、治疗方案等变量对妊娠结局的影响,并证实PRP与妊娠率有相关性(OR 3.16,95%CI 1.48~6.74,P<0.01),进一步证实PRP可改善妊娠结局的临床结局。
3.4 PRP治疗的安全性
PRP由自体静脉血分离获得,不会发生排斥反应,同时其分泌的多种生长因子还具有止血、抗炎的潜在作用,因此无免疫排斥等相关问题;一项对口腔下颌骨术后应用PRP治疗的上千例患者的随访研究提示,PRP治疗并不增加临床感染等相关风险,证实了PRP临床应用的安全性[20]。将人的成骨细胞和自体PRP共培养,经流式细胞术检测成骨细胞的细胞周期没有发生改变,PRP促进增殖的作用随时间延长慢慢消失,不会引起细胞的无序增殖[21],说明PRP不改变细胞的性状,不会导致细胞恶性变。本研究中PRP宫腔内灌注在无菌操作下进行,53例患者均无不良反应出现。综上,PRP临床应用是安全的。
本研究通过Landesberg二次离心法制备PRP,经宫腔灌注法治疗临床顽固性子宫内膜菲薄的患者,明显改善了该类患者子宫内膜厚度,并提高了种植率、临床妊娠率,获得满意的临床治疗效果,为临床治疗提供了实用性新的方法和思路。PRP促子宫内膜增殖的相关机制及作用通路,我们将在后期实验中进一步深入探讨。
子宫内膜增殖 篇2
在医学超声检查中, 探头发出的声波进入到人体血管, 血液中的主要成份红细胞接受声波并且反射至探头。作为声源的红细胞如果运动, 就会使频率发生改变, 也就是探头的发射频率和经红细胞反射接受回来的频率有所不就有频移的产生[2]。如果红细胞朝向探头运动, 声频将大于探头的频率, 如果红细胞背离探头的方向则声频将小于探头的频率。彩色多普勒血流图自身也能为诊断提供很多重要的依据。如人体每一个器官和组织均有规律的血管分布, 彩色多普勒血流图能够显示这种分布。通过彩色编码来分辨朝向探头和背离探头方向的血流, 能够从血流图上来确定血流的方向[3]。彩色多普勒能量图显示的不是速度参数, 而是与血液散射量相应的能量信号。这种信号源于全部的能量频谱, 是来自于自相干器的输出部分。它与彩色多普勒血流 (速度) 图的差别在于: (1) 彩色多普勒能量图不受多普勒角度的干扰。 (2) 彩色多普勒能量图不受混叠的影响和限制。 (3) 当平均血流速度是零的时候, 彩色多普勒能量图可以显示血流灌注的区域。 (4) 彩色多普勒能量图显示一个区域内非常低水平的多普勒的信号。 (5) 彩色多普勒能量图可探测到非常慢的红细胞的运动。TVCD技术即经阴道彩色多普勒超声成像技术, 将普通阴道超声和多普勒技术相结合的新技术, 近几年来被广泛应用于各种妇产科疾病的诊断, 在生殖医学领域的应用也非常广泛。TVCD能通过彩色多普勒血流显像 (CDFI) 直观、定性地观察卵巢、子宫等盆腔脏器的血流分布状况, 判断血流是否丰富;还能应用频谱多普勒流速曲线测量有关血流动力学参数, 对卵巢、子宫的血流进行定量分析, 反映其功能状态[4~5]。经阴道检查对观察子宫、卵巢、盆腔包块等的血流信号是一个非常科学的方式。对子宫动脉、卵巢血流的敏感性比经腹检查要高, 尤其对经腹检查难以显示的卵巢肿瘤内部新生血管等可以非常清晰地显示。它还能缩短检查时间, 通过彩色血流信号, 给多普勒检查带来了便利, 为那些二维图象不能显示血管管壁的涓涓细流, 基于彩色信号可获得多普勒频谱图。
1 对象与方法
1.1 研究对象
74例不明原因不孕症患者。年龄25~45岁, 最短不孕时限2年, 最长18年, 平均5.9年。患者均具有正常女性生殖系统和周期性月经史, 配偶均经检查, 可除外不育因素。组内妇女月经周期为28~36d。对照组系30例无妇科疾病生育年龄的健康妇女, 均生育过一胎或以上健康胎儿。年龄27~39岁。不孕组患者经妇产科卵巢功能检测及腹腔镜等检查明确诊断, 其中原发性不孕24例, 继发性不孕47例, 其它3例原因不明。其导致不孕的主要原因有子宫内膜异位症, 盆腔炎或/和附件炎, 输卵管炎及子宫发育不良或畸形。
1.2 方法
对不孕组进行系列监测观察, 对照组同期进行检查。取样容积1mm, 扇扫角度160°, 血流方向与声束夹角<30°。将取样框分别置于子宫动脉主干处以得到满意的血流频谱, 待出现至少连续5个稳定的波形图后再作测量。不孕组明确诊断后, 2组均于卵泡发育期[月经第6~10天, 卵泡成熟期 (月经第12~16天) 、黄体期 (月经第17~24天) 及黄体萎缩期 (月经第27~30天) ]应用阴道彩色多普勒超声进行了CDFI和CDE检查。测量和记录了以下数据:子宫及卵巢的形态、大小;内膜形态、厚度;双侧子宫动脉干的口径及流速;观察子宫角部的宫底动脉支、浅肌层内弓状动脉支、基底膜层的直动脉, 放射动脉和粘膜层的螺旋动脉的行径、分布, 并分别测定其收缩期峰值流速、舒张期末流速、搏动指数和阻力指数等参数。与临床配合, 先后使43例患不孕症的妇女怀孕, 根据妊娠结局不同再将不孕组分为两组, 然后将受孕和未受孕妇女及正常组经阴道彩超监测的各项参数值作统计分析, 比较各参数在不同组间的差异。组间均数比较t检验, 相关比较用直线相关分析。结论P<0.05差异有显著性意义, P<0.01差异有非常显著性意义。
2 结果
在子宫颈旁作斜行等扫查, 可辨认出子官动脉, 根据彩色多普勒显示的颜色不同, 能区分出升支 (上支) 呈红色, 降支 (下支) 呈蓝色。
2.1 子宫动脉干
位于子宫峡部旁开约2cm处, 向子宫方向发出上行支和下行支。宫体支粗大, 沿宫体表面向中线方向伸延, 直径 (4.71±0.63) mm, 左右侧无明显差异 (P>0.5) 。
2.2 弓形动脉支
子宫动脉向肌层的分支, 呈弓形环绕宫体, 向肌层深部发出放射状动脉, 与弓形动脉垂直。
2.3 直动脉
放射状动脉的末端, 半收缩期低振幅单峰波形, 舒张期为连续正向低速血流。CDE显示呈密集的“刷状”分支, 条理清晰, 粗细均匀。
2.4 螺旋动脉
放射状动脉, 一般只有分泌期才出现, 频谱显示为收缩期双相低振幅血流。正常生育期妇女子宫螺旋动脉的动脉频谱为低阻力血流波形, 形态似斜三角形, 舒张期血流速度下降缓慢平滑, 下降支较上升支缓慢, 舒张期表现为连续的低速血流。
子宫肌壁内的弓状动脉分布均匀, 靠近周边要比中央血流明显.靠近浆膜层为多。螺旋动脉在妊娠早期彩色多普勒能显示, 频谱图呈低阻抗型。动脉可以随每个心动周期而发生颜色的闪动, 愈是粗的分支愈明显, 静脉表现为持续存在的颜色, 不随心动周期的变化而变化。TVCD能观察到妇女子宫动脉血流情况, 彩色多普勒显示为子宫两侧形状各异的彩色血流, 频谱曲线表现为快速向上陡直的收缩期高峰和伴舒张早期切迹的舒张期低振幅。
3 讨论
在监测观察卵泡发育规律时注意到排卵前的声像图特征:卵泡移向卵巢边缘表面, 囊壁清晰, 张力好, 有时在卵泡内一侧卵泡壁处可见卵子呈点状强回声, 此时子宫内膜也相应增厚, 声像图呈唇样改变, 子宫螺旋动脉血流亦可显示。由于阴道超声不受肠腔气体干扰, 距离探测靶器官近, 较经腹超声观察卵泡发育和测量子宫内膜厚度更直观准确, 监测血流方便快捷。经分析, 有正常排卵月经周期, 卵泡成熟与子宫内膜厚度呈正相关性, 即随卵泡趋于成熟, 子宫内膜渐达峰值。排卵后3~7d在孕激素作用下, 子宫内膜继续增厚, 呈均匀性略强回声, 以后不再增殖。异常情况下, 排卵期子宫内膜无明显改变。经研究, 内膜厚度、类型等对预测子宫内膜接受性意义不大, 内膜血流灌注才是有价值的预测指标。实验数据表明, 子宫内膜厚度及特征变化为排卵周期中生殖内分泌与靶器官组织的综合效应, 反映了卵泡的功能状态及内膜对激素的生殖效应的。CDFI/CDE诊断妇科疾病及其病理改变主要是依靠其所显示的盆腔血管的数量、形态及它们的血流动力学的变化, 生殖器官的功能状态与其血流灌注密切相关。本实验表明不孕症患者常有RI和PI升高, 反映了子宫周围血管阻力较高。血管阻力增加, 其舒张期血管速度降低, 其组织血流灌注减少。说明不孕症患者的子宫动脉血流灌注不足是引起该病的基础, 从而造成不孕的原因。结果表明: (1) 不孕组子宫动脉RI, PI增加, 子宫动脉血流减少, 灌注不足可能是不孕患者发病原因之一; (2) 不孕患者CDFI显示子宫动脉血流信号少, 血流束纤细或低流速者显示不好时, 改用CDE却能显示较为丰富的血流信号, 尤其是CDFI不能显示者, 一般可经CDE显示, 便于子宫动脉频谱的检测; (3) CDE显示的血管连续性好, 无混叠现象, 较好地显示低流速或平均速度接近零的灌注区, 结果提示CDE对不孕患者的诊断比CDFI好。
4 结语
子宫动脉及子宫螺旋动脉的血流PI、RI可作为子宫内膜接受性的可靠的预测指标, 经TVCD新型超声仪器检测其值可用于显示IVF过程中子宫微细的血管变化, 作为不孕的诊断手段, 也可为提供胚胎种植的最佳时机, 在临床及实验研究中具有一定的价值。通过开发改善子宫动脉血液供应的药物可改善子宫内膜的厚度, 从而改善内膜接受性, 提高妊娠率。TVCD在不孕原因诊断中辅助受孕及预测辅助生殖技术治疗结果方面具有广阔的应用前景。
摘要：目的研究B超对子宫内膜增殖期变化与受孕的关系。方法通过对74例不孕症患者进行B超监测, 与临床配合观察其受孕情况并进行分析。结果正常组及受孕组妇女的卵泡发育与子宫内膜增厚呈正相关性, 2组统计结果具有显著性差异, P<0.01。结论周期性卵泡发育与子宫内膜变化和子宫螺旋动脉血流阻力指数三者之间有协同性, 且与受孕密切相关。
关键词：受孕,子宫内膜,周期性,卵泡发育
参考文献
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子宫内膜增殖 篇3
1 材料和方法
1.1 研究对象
本研究收集我院2006年9月至2008年7月的手术切除的子宫内膜癌标本60例,年龄36～78岁。所有入选病例临床资料完整,均经病理检查证实,且确诊前未接受放疗或化疗,均无长期使用非甾体类抗炎药和糖皮质激素。根据有无肌层浸润和淋巴转移分为研究组1和研究组2各30例,其中研究组1中30例子宫内膜癌病例均为早期无肌层侵袭和淋巴转移者;研究组2中30例子宫内膜癌病例均有深肌层侵袭和(或)伴有淋巴转移者。对照组入选病例均无子宫内膜病变,无肿瘤病史的全子宫切除手术标本30例。
1.2 方法
1.2.1 取材
所有入选的子宫内膜癌标本均是术前诊刮确诊+术后病理证实,经手术全子宫切除后无菌条件下取材子宫内膜标本。
1.2.2 标本处理
所用标本均在无菌条件下取材,4℃、0.9%生理盐水冲洗后放入液氮罐中长期保存。
1.2.3 蛋白印迹法测定COX-2和VEGF蛋白的表达
(1)裂解子宫内膜组织,提取蛋白,应用BCA法测定蛋白浓度。(2)采用十二烷基硫酸钠聚丙酰胺凝胶电泳(SDS-PAGE)和蛋白印记法分析,通过电转膜法将蛋白转移只PVDF膜上,5%脱脂牛奶液封闭。(3)结合COX-2、VEGF抗体。抗体浓度:COX-2鼠抗人单克隆抗体1∶300稀释;VEGF兔抗人多克隆抗体1∶300稀释,二抗分别是用HRP标记的羊抗鼠和羊抗兔IgG 1∶5000稀释。以GAPDH作为内参1∶10000稀释。(4)用ECL法进行显色、拍片。以COX-2、VEGF与GAPDH的灰度比值评定COX-2、VEGF的蛋白表达量。
1.2.4 流式细胞术(FCM)测定组织中DNA含量
(1)应用美国Becton Dickinson公司FACSCalibur型流式细胞仪。所用DNA倍体分析试剂由美国Beckman-Coulter公司提供,选用PI荧光染料。(2)将组织用眼科剪剪成肉糜状,加入生理盐水吹散团块呈悬液,180目滤网过滤,1000r/min离心10min,去上清,加入PBS混匀,细胞计数,在加入适量PI染液,调整细胞浓度为3×106/m L,上机测定,进行DNA倍体分析。计算DNA指数(DI值)=(肿瘤细胞样品G0/G1期细胞峰均道值)/(正常细胞样品G0/G1期细胞峰均道值),增殖指数(PI值)=(细胞周期中S期细胞数+G2/M期的细胞数)/(G0/G1期细胞数+S期细胞数+G2/M期细胞数)×100%。
1.3 统计学分析
采用SPSS13.0软件进行统计学分析,数据以χ—±s表示,组间比较采用单因素方差分析。
2 结果
2.1 各组标本中COX-2、VEGF蛋白的表达水平
研究组1和2的COX-2、VEGF蛋白表达水平均高于对照组(P<0.05),研究组1和研究组2的比较中,COX-2蛋白表达水平无显著统计学差异(P>0.05),VEGF蛋白表达水平有显著统计学差异(P<0.05),见图1、表1。
注:“a”表示与对照组比较,P<0.05;“b”表示与研究组1比较,P<0.05
2.2 各组标本中DNA指数、增殖指数
子宫内膜癌研究组2与研究组1相比,肿瘤组织中DNA异倍体检出率明显升高,且有显著的统计学意义(P<0.05);研究组中的肿瘤组织PI指数明显高于对照组,统计学差异显著(P<0.05),并且研究组2肿瘤组织PI指数也高于研究组1,统计学差异显著(P<0.05)。
注:“a”表示与对照组比较,P<0.05;“b”表示与研究组1比较,P<0.05
3 讨论
COX-2的高表达与子宫内膜癌发病有密切关系在过去的几年已有充分的报道,但是,对于COX-2与子宫内膜癌肌层浸润和淋巴转移的的关系,以及子宫内膜癌组织中COX-2的上调导致细胞过度增殖鲜有报道,这种机制的发生还需要进一步明确。子宫内膜癌的主要转移途径是直接蔓延和淋巴转移。肿瘤的发生、发展和转移与血管的生成密切相关,故在肿瘤生长、侵袭和转移过程中,肿瘤血管和淋巴管的生成是重要的影响因素。肿瘤细胞从原发部位通过淋巴管系统向其他器官扩散是治疗失败的一个重要原因。肿瘤的转移是一个多原因的复杂过程。在发生淋巴结转移的肿瘤基质中,常能发现淋巴管的增生和扩张,但其分子机制至今未完全阐明。
许多实验研究表明,COX-2检测对恶性肿瘤预后有一定的临床价值。Zhang等[1]报道的乳腺癌病例中,淋巴转移组与无淋巴转移组比较COX-2表达明显升高,这与本研究结果一致,进一步说明COX-2的高表达影响了淋巴转移。Li等[2]报道了COX-2在子宫内膜中的表达率自正常至非典型性增生及癌呈阶梯性升高,存在统计学差异。Fujiwaki等[3]报道,COX-2表达位于子宫内膜癌上皮细胞而非间质细胞,COX-2与肿瘤组织中微血管密度相关,通过介导肿瘤组织内微血管的生成而参与肿瘤的转移。本研究提示,有淋巴转移或子宫深肌层侵袭组的子宫内膜癌组织中的COX-2表达明显高于无肌层侵袭组和对照组,且有显著的统计学意义,提示COX-2的过度表达可能影响的淋巴转移等,并且影响的子宫内膜癌患者的预后。
肿瘤的生长和转移依赖于血管生成[4],血管为肿瘤提供营养和转移途径,在没有血管形成之前,肿瘤只能生长到1～2mm3,不发生转移,而新生血管形成之后,肿瘤细胞呈指数倍增长,转移机会随之增加。血管的生成虽受多种因子调控,但VEGF及其受体在血管的发生中刺激作用最强,起着最重要的作用[5],它是一种多功能糖蛋白,是由肿瘤细胞或宿主的非内皮细胞分泌的内皮细胞有丝分裂原,与其特异性受体结合后,发生一系列生物效应[4]:它使血管内皮细胞变形、移动,在体外可刺激血管内皮细胞增殖、分裂,在体内则诱导新生血管形成;迅速而短暂地增加细胞质内钙离子浓度,刺激磷脂酰肌醇的生成,介导信号转导;增加微血管通透性,引起血浆蛋白外渗;改变血管内皮细胞基因表达方式,促进纤维蛋白酶及间质胶原酶合成,后者可溶解血管基底膜和间质纤维,有助于新生血管的形成。近些年来,国外一些实验已证明VEGF-C在淋巴管肿瘤侵袭和转移中起到了关键性作用,以及COX-2和VEGF-C在一些恶性肿瘤淋巴转移中的协同作用已经得到证实。低分化肿瘤细胞分泌VEGF-C,激活其受体,产生新的淋巴管,诱导淋巴转移[6]。Da等[7]通过近些年的研究指出,VEGF-C的过度表达不仅与淋巴管转移、侵袭有关,是诸多提示早期淋巴转移相关因素中的一项指标。本研究进一步说明了COX-2的过度表达能够促进细胞增殖,抑制细胞凋亡,进而增加了子宫内膜癌转移的危险。
综上所述,COX-2的高表达使子宫内膜癌组织分化低、患者预后较差。COX-2在子宫内膜癌形成的各个不同阶段,其对细胞凋亡的影响也不同。COX-2高表达能够上调VEGF的表达对子宫内膜癌肌层浸润和淋巴转移有一定的攻击性。这对于应用COX-2抑制剂阻断淋巴转移有重要的临床指导和治疗价值。另外,抗肿瘤血管生成被认为是当前最具有前途的肿瘤治疗方法之一,淋巴管作为肿瘤常见的早期转移途径之一,随着对肿瘤新生血管和淋巴管生成及转移的深入研究,抗血管以及淋巴管生成的治疗可能成为肿瘤患者的新希望。
摘要：目的探讨子宫内膜癌组织中COX-2表达的上调与肿瘤细胞增殖的关系。方法分析60例子宫内膜癌患者,应用蛋白印迹法分别测定子宫内膜癌组织中COX-2、VEGF的蛋白表达水平,应用流式细胞技术分析肿瘤细胞凋亡、增殖情况。其中无肌层浸润组中30例子宫内膜癌病例均为早期无肌层侵袭和淋巴转移者;肌层浸润组中30例子宫内膜癌病例均有深肌层侵袭和(或)伴有淋巴转移者。对照组入选病例均无子宫内膜病变。结果①研究组1和2中COX-2、VEGF蛋白表达水平均高于对照组,且有统计学意义(P<0.05);②研究组1和2之间COX-2、VEGF的蛋白表达水平,且有显著统计学意义(P<0.05);③研究组1和2中肿瘤组织PI指数均高于对照组,且有统计学意义。结论子宫内膜癌组织中COX-2的上调促进细胞增殖,抑制细胞凋亡,促进新生血管和淋巴管生成,从而影响子宫内膜癌肌层浸润和淋巴转移。
关键词：子宫内膜癌,环氧化酶2,肌层侵袭,淋巴转移,细胞增殖
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子宫内膜增殖 篇4
1 材料与方法
1.1 细胞培养
Ishikawa和HEC-1A细胞(American Type Culture Collection,ATCC)用含10%胎牛血清、100 U/m L青霉素以及100μg/m L链霉素的DMEM培养基置于37℃、5%CO2细胞培养箱中培养。
1.2 MTT法检测细胞增殖率
细胞以6×104个/孔接种置96孔板,应用不同浓度的PNS(50、100、150、200μg/m L)(西安飞达生物公司)分别作用于Ishikawa和HEC-1A细胞24、48、72 h。弃去原培养液,每孔加入MTT(5 g/L)20μL,37℃培养4 h。弃上清,每孔加入150μL二甲基亚砜,振荡10 min使结晶充分溶解,于酶标仪上检测各组细胞吸光度值(A490),细胞增殖率=处理组A490/对照组A490×100%。
1.3 Transwell法检测细胞侵袭
以正常培养的子宫内膜癌细胞为对照,以200μg/m L的PNS处理的细胞为实验组。在Transwell上室聚碳酸酯膜上涂70μL 1 mg/m L的matrigel胶,在37℃下静置60 min使其在微孔滤膜上重组为基底膜。胰酶消化待测细胞,收集细胞悬液后在离心半径为10 cm的离心机中1000 r/min离心5 min。重悬细胞后接种于Transwell上室内,并于下室中加入含20%胎牛血清的DMEM培养液500μL,孵育24 h。随后将滤膜上层的细胞用棉签抹去,用甲醇固定滤膜,Giemsa染色15 min。于200倍光镜下计算迁移到下层的细胞数量。
1.4 流式细胞仪检测细胞凋亡
将待测细胞以2×105/孔的密度接种置6孔板,消化细胞,离心后弃去上清液收集细胞。PBS洗涤后离心弃上清液收集细胞,每孔加入100μL结合缓冲液缓慢吹打,在悬浮细胞中分别加入5μL Annexin V-FITC和5μL PI进行染色,摇匀后置于闭光孵育15 min。每管再加入400μL结合缓冲液,于1 h内用流式细胞仪检测。
1.5 RT-PCR检测m RNA表达
Trizol法提取待测细胞的总RNA,紫外分光光度计测定RNA的纯度及浓度,逆转录成c DNA后PCR扩增。取5μL扩增产物行琼脂糖凝胶电泳,自动凝胶成像分析仪分析。实验结果以目的基因灰度值/内参灰度值表示。
1.6 Western blot检测蛋白的表达
细胞用0.05%胰蛋白酶消化后,PBS洗涤3次。加入65μL RIPA细胞蛋白裂解液裂解细胞,随后进行SDS-PAGE蛋白电泳分离蛋白。电转膜后用5%脱脂奶粉在室温下封闭1 h,加入相应蛋白鼠抗一抗(Pierce,Rockford,USA),4℃轻摇过夜。随后加入HRP标记的羊抗鼠二抗,室温孵育1 h。最后用X线胶片曝光分析,结果用Image-Pro Plus处理。蛋白的相对表达量以目的蛋白与内参β-actin的灰度值比值表示。
1.7 统计学方法
采用Graph Pad Prism 5.0进行统计分析,正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示,多组间均数比较采用单因素方差分析,组间两两比较采用Bonferroni检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 PNS抑制子宫内膜癌细胞Ishikawa和HEC-1A的生长
PNS能显著抑制Ishikawa和HEC-1A细胞的增殖,同一浓度下,随着PNS作用时间的延长细胞的增殖抑制率亦明显升高(P<0.05);并且随着PNS浓度增加,增殖抑制率明显升高(P<0.05)。后续实验采用200μg/m L PNS处理进行。见图1。
A:MTT检测Ishikawa细胞增殖率;B:MTT检测HEC-1A细胞增殖率
2.2 PNS抑制子宫内膜癌细胞Ishikawa和HEC-1A的侵袭
经200μg/m L PNS处理48 h后,Ishikawa和HEC-1A细胞的侵袭显著降低(P<0.05)。见图2。
与control比较,*P<0.05
2.3 PNS诱导子宫内膜癌细胞Ishikawa和HEC-1A的凋亡
PNS处理48 h后,Ishikawa细胞的凋亡率升高至21.0%,HEC-1A的凋亡率升高至20.2%,与control比较,细胞凋亡率均显著升高(P<0.05)。见图3。
2.4 PNS抑制VEGF的m RNA和蛋白表达
分别检测Ishikawa和HEC-1A细胞中VEGF的m RNA和蛋白。与control比较,PNS组的VEGF m R-NA和蛋白表达均显著降低,差异有统计学意义(P<0.05)。见图4。
与control比较,*P<0.05
2.5 PNS抑制PI3K/AKT信号通路蛋白表达
与control比较,p-AKT的m RNA、蛋白表达水平在PNS组中显著降低(P<0.05),AKT的m RNA、蛋白表达差异无统计学意义(P>0.05)。如图5所示,3讨论
现今全球每年新发子宫内膜癌约14万例,死亡人数约4万人/年[11]。中药因其较高的安全性在癌症的治疗中起重要作用[12]。PNS影响女性生殖恶性肿瘤细胞的增殖及凋亡[7,13,14]。但目前关于PNS对子宫内膜癌的作用还未见报道。本研究发现,PNS能显著抑制体外培养的子宫内膜癌Ishikawa和HEC-1A细胞的增殖和侵袭,促进其凋亡,提示PNS对子宫内膜癌可能具有一定治疗作用。
目前中药抗子宫内膜癌的研究主要从抑制肿瘤细胞增殖、促进肿瘤细胞凋亡和抑制肿瘤侵袭等方面展开。Wang等[7]研究证明PNS对乳腺癌细胞的侵袭和转移能力有抑制作用。Wang等[15]研究表明,PNS可以通过降低结直肠细胞的增殖,诱导细胞凋亡。本研究结果表明,PNS能显著抑制Ishikawa和HEC-1A细胞的增殖,并且其抑制作用具有浓度、时间的依赖性,随着PNS浓度的增加和作用时间的延长,细胞的增殖抑制也明显增高。并且PNS可以有效抑制Ishikawa和HEC-1A细胞的侵袭能力,对细胞的凋亡也有一定促进作用。以上结果表明,PNS能够抑制子宫内膜癌细胞的生长和侵袭,并诱导细胞凋亡,发挥抗肿瘤作用。
A:RT-PCR检测VEGF的m RNA表达;B、C:Western blot检测VEGF的蛋白表达;与control比较,*P<0.05
A:RT-PCR检测PI3K、AKT的m RNA表达;B、C:Western blot检测PI3K和AKT的蛋白表达;与control比较,*P<0.05
近年来大量研究表明,VEGF是作用最强、特异性最高的调控因子,在肿瘤血管生成的各个环节中起到重要作用[16,17]。抑制VEGF可以达到抑制肿瘤血管新生并阻止肿瘤生长转移的目的[18]。已有研究表明PNS可以通过降低VEGF的表达降低动脉粥样硬化的血管新生[16]。本研究结果表明在PNS处理Ishikawa和HEC-1A细胞中,VEGF的表达显著下降,提示PNS可能通过抑制VEGF影响子宫内膜癌细胞的增殖、迁移和凋亡。
PI3K/AKT信号通路是细胞内重要的信号转到通路之一,其异常激活与妇科肿瘤的发生、发展和转移等密切相关[19]。研究表明VEGF可以通过激活PI3K/AKT信号通路促进子宫内膜癌细胞的增生及转移[20]。本研究结果发现PNS处理抑制PI3K/AKT信号通路在的Ishikawa和HEC-1A中的表达,与VEGF的表达趋势一致,说明PNS可能通过抑制子宫内膜癌细胞VEGF的表达,遏制PI3K/AKT信号通路激活。
子宫内膜增殖 篇5
1 对象与方法
1.1 研究对象
人子宫内膜组织标本的采集得到患者本人或家属知情授权, 同时得到云南省第一人民医院和浙江大学医学院附属妇产科医院医学伦理委员会的同意。选择2006年10月至2007年10月在两院生殖内分泌科进行腹腔镜和开腹手术的EMs患者21例, 年龄23～47岁, 无其他内、外科疾病。既往月经规律, 术前6个月未用任何激素类药物治疗, 术后病理检查证实为EMs。按1985年美国生育学会修订的EMs分期标准 (r—AFS) , 全部为Ⅱ～Ⅲ期病例, 获得EMs患者异位子宫内膜组织21份 (均取自卵巢子宫内膜异位囊肿) , 同时获取其中在位子宫内膜组织6份。获取正常人子宫内膜组织6份, 取自同期因卵巢恶性肿瘤行子宫全或次切除术的患者, 病理检查证实均无子宫内膜病变。行无菌取材后放入培养基内后迅速转移到实验室进行细胞处理和培养。
1.2 方法
1.2.1 子宫内膜细胞原代培养
将子宫内膜组织剪成0.5～1mm3大小的碎块;加入0.2%胶原酶消化50min;用含2%FBS的DMEM (细胞培养液, 含100IU/mL青霉素, 100μg/mL链霉素) 漂洗3次并悬浮, 经细胞计数后根据需要接种于放置有盖玻片的6孔或96孔板中。
1.2.2 细胞生长曲线的绘制
细胞传代后以1×104相同密度接种在96孔板中, 每组细胞各接种15孔, 各设3个复孔, 接种当天进行细胞计数, 每隔24h取出3个复孔, 用胰酶消化, 充分混匀, 取少许加在细胞计数板上进行计数, 重复2次, 取平均值进行生长曲线的绘制。
1.2.3 细胞分裂指数检测
细胞传代后以相同密度种在预先放置有盖玻片的六孔板中, 每组细胞设3个重复孔。间隔24h每组各取出3张盖玻片, 甲醇固定30min, PBS冲洗3次, 加Giemsa染色, 显微镜下观察。
1.3 统计学分析
采用SPSS 11.5软件One-way ANOVA法进行分析。结果用SE来表示。P<0.05认为具有统计学意义。
2 结果
2.1 生长曲线的绘制
3组子宫内膜细胞在体外培养过程中的细胞形态没有显著差异。自种植后第2天开始, EMs异位和在位子宫内膜细胞的生长速度较正常人子宫内膜细胞明显增快 (P<0.05) , 从第2天开始到第4天增长最快, EMs异位子宫内膜细胞较其在位子宫内膜细胞生长速度相比没有明显差异 (P>0.05) 。
2.2 细胞有丝分裂指数的比较
EMs的异位和在位子宫内膜细胞在接种后的第2天开始较正常人子宫内膜细胞的分裂期细胞数明显增加 (P<0.05) , 从第2天开始到第4天每24小时分裂期细胞计数为:EMs异位子宫内膜细胞2.26%、5.81%和7.68% (P<0.05) ;EMs在位子宫内膜细胞1.81%、3.76%和5.97% (P<0.05) ;而正常人子宫内膜细胞1.42%、2.45%和4.29% (P>0.05) 。EMs患者异位子宫内膜细胞与其在位子宫内膜细胞相比无明显差异 (P>0.05) 。
3 讨论
研究显示, EMs的在位子宫内膜细胞和正常人子宫内膜细胞在细胞结构、增殖能力、激素和细胞因子的产生及对细胞因子的反应性、基因表达及蛋白产物等方面均有不同。表明EMs患者的子宫内膜细胞与正常人子宫内膜细胞本身的内在差异可能是EMs发生的病理基础。细胞粘附、生长、增殖能力的异常是导致EMs发生的基本机制[3]。
Johnson[5]和Tanaka等人[6]应用免疫组化的方法研究发现, 异位子宫内膜组织上PCNA的表达高于其在位子宫内膜和正常人子宫内膜组织, 提示异位子宫内膜细胞的增殖能力明显高于其在位子宫内膜和正常人子宫内膜细胞。并认为这种高增殖能力可以增强随经血逆流而来的子宫内膜细胞在腹腔内的种植能力, 引起血管反应, 最终导致子宫内膜细胞在子宫体腔外种植存活。
在本研究中, 我们采用体外细胞培养的方法发现, EMs的在位和异位子宫内膜细胞确实具有比正常人子宫内膜细胞显著高的增殖能力。有专家指出, 这种具有高增殖能力的子宫内膜细胞经经血逆流入腹腔后, 在腹腔内异常环境因素的作用下, 有可能促进了子宫内膜细胞在腹腔内的粘附和种植, 内膜细胞获得了某些肿瘤细胞的特性, 如细胞浸蚀性显著增强等, 而最终导致子宫内膜细胞在异位病灶存活并持续生长。应该进行更多的体内和体外试验, 模拟EMs患者体内的环境, 来研究EMs的具体发生机制。
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子宫内膜增殖 篇6
患者, 43岁, 发现子宫腺肌病半年, 近来有阴道不规则流血于2011年10月12日来我院就诊。妇科检查见阴道前穹隆变浅, 阴道上段前壁及左侧壁可触及多个质硬、固定结节, 无触痛。宫颈肥大, 子宫增大如孕4个月大小, 形态尚规则, 质硬, 活动度差, 压痛明显, 双侧附件区压痛, 触诊欠清。考虑子宫腺肌病, 肿瘤待排。遂行子宫加双侧附件切除术。手术切除标本经4%中性甲醛固定, 常规切片, HE染色, 免疫组化标记采用SP法。巨检:全切子宫及双侧附件, 宫体大小14 cm×8 cm×8 cm, 宫颈管见3 cm×1 cm×1 cm灰白息肉, 宫颈与宫体交界处见一个直径1 cm的灰白色结节肿物, 边界清晰, 切面灰白色、实性, 质细腻。宫腔内见5 cm×2 cm×2 cm灰黄色突起, 与内膜分界不清, 肌壁间可见大量出血点。其中一侧输卵管可见一个直径0.5 cm的囊肿, 另侧输卵管及卵巢未见明显异常。镜检:在广泛的子宫内膜腺肌病 (该病变累及子宫肌层、宫颈、输卵管和卵巢) 基础上发生, 肿物由卵圆形及短梭形的瘤细胞构成, 大部分呈弥漫性生长, 部分区域肿瘤细胞沿脉管内生长。瘤细胞大小较一致, 围绕小血管呈螺旋状排列, 细胞界限不清, 核为圆形, 核分裂像易见 (但<10个/10HPF) , 胞质少, 浅伊红染色, 形态类似增殖期子宫内膜间质细胞。局灶见片状出血、坏死及炎细胞浸润, 见图1、图2。免疫组化:共同急性淋巴母细胞性白血病抗原 (CD10) 、孕激素受体 (PR) 、雌激素受体 (ER) 均阳性, 见图3。波形蛋白 (Vim) 、神经细胞粘附分子 (CD56) 灶状阳性, 细胞角蛋白 (AE1) 、嗜铬蛋白 (Cg) 、突触素 (Syn) 、抑制素 (inhibin) 、黑色素瘤标记抗体 (HMB45) 、原始造血干细胞 (CD34) 、平滑肌肌动蛋白 (SMA) 、结蛋白Desmin、S-100均阴性。病理诊断:子宫及附件广泛性子宫内膜异位伴低度恶性子宫内膜间质肉瘤。
2 讨 论
子宫内膜间质肉瘤 (endometrial stromal sarcoma, ESS) 又名子宫淋巴管内间质异位症、子宫内膜间质异位症、子宫淋巴管内间质肌病, 是来源于子宫内膜间质细胞的肿瘤, 极少见于子宫外。病例为宫颈、肌层、输卵管及卵巢广泛子宫内膜异位伴ESS的病例, 其临床表现缺乏特异性, 病理诊断也有一定的难度。
2.1 疾病概述
ESS是来源于子宫内膜间质细胞的一种罕见的妇科恶性肿瘤, 占子宫肉瘤的7%～15%, 好发于绝经前后妇女。ESS可来源于原位子宫内膜及相邻肌瘤和腺肌瘤, 也可由分布在子宫以外的异位子宫内膜间质发生恶变形成, 但发病率很低, 临床少见[1]。按照2003年WHO新分类, 将有显著的核多形性、非典型性及坏死, 缺乏肉瘤中的血管结构和其他特征性表现的命名为未分化子宫内膜肉瘤[2]。有报道, ESS可发生在卵巢、直肠、乙状结肠、网膜、阴道等处, 可伴有子宫内膜异位症[3]。
ESS伴广泛子宫内膜异位发病罕见, 临床和病理诊断均存在一定困难。Kondi等[4]报道了4例起源于子宫内膜异位症的子宫外ESS, 认为子宫内膜异位症与ESS发生有密切关系。Bosincu等[5]提出子宫外ESS来自异位内膜病灶, 应具备如下特点:①肿瘤未侵及子宫内膜;②存在明确的子宫内膜异位症病变;③子宫外ESS与子宫内膜异位症病灶之间相互移行或共同存在。本例在瘤组织附近或周围脏器查见明确的子宫内膜异位症, 且与ESS病灶共同存在, 这一结果支持子宫外ESS可能起源于异位子宫内膜的观点。
2.2 临床表现
ESS临床上主要表现为不规则阴道流血、绝经后阴道流血、子宫增大、腹痛、腹部包块等[6], 子宫内膜异位症临床表现为痛经、月经过多、不孕、性交疼痛、大便坠胀、膀胱症状等。ESS伴子宫内膜异位的症状与一般妇科肿瘤症状相似, 妇科检查无特异性, 故除极少数病例刮宫活检确诊外, 多根据临床B超检查误诊子宫平滑肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜息肉等, 误诊率较高[7]。部分肿瘤呈息肉样生长或似黏膜下肌瘤样突出宫颈口, 刮宫或宫颈活检是为较有价值的术前诊断[8]。
2.3 病理学特征
2.3.1 大体所见
子宫呈球形增大, 宫壁见散发性、分叶状, 橡皮筋样硬度的肿物;切面常呈黄色条索状突起、呈小虫样, 富于弹性, 病灶常可扩展到阔韧带、输卵管、卵巢及盆腔腹膜层。这些临床及肉眼所见的特征, 是该病区别于其他盆腔疾患的典型临床表现[8]。
2.3.2 镜下所见
肿瘤在广泛的子宫内膜异位基础上发生, 肿物由卵圆形及短梭形的瘤细胞构成, 大部分呈弥漫性生长, 部分区域肿瘤细胞沿脉管内生长。瘤细胞与增殖期子宫内膜间质细胞相似, 形态、大小较一致, 围绕小血管呈螺旋状排列, 细胞界限不清。核为圆形, 核分裂像易见 (但<10个/10HPF) , 胞质少, 浅伊红, 并可见瘤细胞形成上皮样细胞, 排列成索状或团块状, 类似性索细胞瘤样结构。局灶见片状出血、坏死及炎细胞浸润。
2.3.3 免疫组化检测
近年来有些学者在ESS免疫组化标记方面作了许多工作, 如Bosincu等[5]对子宫外低度恶性ESS的免疫组化染色结果显示, Vim、Des、抗胰凝乳蛋白酶 (Act) 、HHF35均为阳性, EMA、ER部分阴性。Kondi等[4]对起源于内膜异位的ESS免疫组化标记显示, Vim阳性, Des、SMA、第Ⅷ因子相关抗原 (Factor8) 、上皮膜抗原 (EMA) 、白细胞共同抗原 (LCA) 均为阴性。多数文献报道CD10在子宫内膜间质细胞和子宫内膜间质肿瘤细胞中表达[9]。因此, 大多数学者认为CD10是诊断ESS伴子宫内膜异位比较特异的一种标记物。本例显示CD10、PR、ER均 (+) , Vim、CD56灶状阳性, 与文献报道结果一致。
2.4 诊断及鉴别诊断
ESS术前诊断困难, 误诊率较高 (约40%) , 常被误诊为子宫平滑肌瘤、黏液样平滑肌瘤等, 子宫内膜异位子宫增大亦需与子宫平滑肌瘤鉴别。子宫内膜异位伴ESS伴有平滑肌分化者应与子宫平滑肌瘤鉴别:子宫平滑肌瘤厚壁血管和裂隙样结构明显, 而非小血管, h-钙调结合蛋白、缩宫素受体 (OX) 、Act、SMA阳性, CD10阴性;伴性索样分化者要与子宫腺肉瘤鉴别;出现良性腺体者要与单纯的子宫腺肌病或子宫内膜异位鉴别。发生在宫颈或内膜类似息肉样肿物要与宫颈或内膜息肉鉴别。
鉴于广泛子宫内膜异位伴ESS的症状非特异性, 临床上对有子宫增大、阴道不规则流血或下腹疼痛、宫腔内或宫口发现形态不规则、脆而易出血肿块者, 术前应行诊断性刮宫。但诊断性刮宫常因其盲目性及肿瘤深在, 诊断符合率不高。对疑为子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫腺肌病者术中应剖视标本;对非典型上述病变, 应及时送冰冻切片检查, 术中冰冻切片是明确诊断, 决定手术范围的较好手段。但由于切片清晰度的局限, 也易造成误诊, 应多部位取材, 必要时进行深切片、重切片。还可行免疫组化检测助于诊断及鉴别诊断。
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子宫内膜增殖 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
60 例患者均为随机选取该院2012 年1 月—2014年1 月收治的EP患者, 均经宫腔镜检查确诊;年龄22~45 岁, 平均 (29.4±5.8) 岁;其中经量多、经期延长36 例, 不规则阴道流血13 例, 绝经后阴道流血7 例, 不孕症4例。 排除子宫内膜癌, 无合并子宫肌瘤、子宫腺肌病, 排除全身及内外生殖器官存在器质性病变引起异常子宫出血, 凝血功能障碍者, 确定无急性生殖道感染, 盆腔粘连, 急性心肝肾功能衰竭及多次手术史等。
1.2 仪器与方法
器械采用日本Olympus公司生产的TCRis等离子双极宫腔电切镜, 包括宫腔镜、冷光源和自动液体膨宫器等。 术前所有患者进行常规检查, 术前1 d口服复方聚乙二醇电解质散清洁肠道, 术前1 晚行海藻棒宫颈扩张术。 术晨禁食, 不排尿。 均口服、阴道后穹窿放置米索前列醇400 μg, 软化宫颈及宫颈扩张。 患者取膀胱截石位, 常规术野消毒铺巾、导尿, 采用日本Aloka超声仪监护手术的全过程, 2%利多卡因宫颈局部浸润麻醉后, 钳夹子宫颈前唇, 置入宫腔电切镜检查宫腔, 视野清晰后, 仔细观察子宫内膜息肉及蒂部, 明确息肉数目、大小、位置及形态, 用环形电极切除息肉基底部, 深达蒂根下2~3 cm的浅肌层组织, 电凝止血, 切下组织全部送病检。 术后口服复方醋酸环丙孕酮片 (批号为:国药准字H20065479) , 1 片/次, 3 次/d, 连续服用3 周。 术后均常规给予抗感染药物, 定期随访。 术后第3 个月复查宫腔镜。
1.3 观察指标
观察两组患者治疗后月经周期的正常率及月经量的变化, 采用月经失血图 (Pictorial Bloodloss Assessment Chart, PBAC) 对治疗前后月经量变化进行评估, 依据Higham标准, 每月患者PBAC评分≥100 分为月经量≥80 m L, 诊断为月经过多。
1.4 统计方法
使用SPSS 13.0 统计软件进行统计分析, 计量资料均以表示, 计量资料组间比较采用t检验, 计数资料组间比较采用 χ2检验, P<0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
所有患者手术均顺利完成, 手术中无子宫穿孔、TURP综合征、周围脏器损伤、宫腔粘连、空气栓塞、大出血等并发症发生, 术后无感染、腹痛等不适。 手术后6个月经量评分和月经期均显著少于手术前, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。 均未复发。
3 讨论
EP为妇科临床常见疾病, 随着诊查手段的不断发展, 近年来其发病率逐年上升。 临床上EP可为增生型息肉、功能型息肉、萎缩型息肉、腺瘤型息肉等4 种。 此病可单发或多发, 目前其发病机制还未得到统一的结论, 有学者认为可能与炎症反应、内分泌紊乱或者雌激素水平过高有关[2]。
该病药物治疗效果不佳, 目前主要以手术治疗为主, 既往的手术方法多为钳夹法和刮宫法, 但受制于视野不好, 息肉经常清理不完全, 导致复发。 TCRP手术是在直视下采用宫腔镜环形电极切除EP及其蒂附着处2~3 cm肌肉组织的手术[3], 具有不开腹、可直观病灶、定位准确、手术范围局限、微创、复发率低、并发症少、术后恢复快、不影响正常子宫内膜和卵巢功能、保留患者生育功能等优点, 对两宫角的病变以及较小的隐匿性息肉的效果尤为明显, TCRP应用于EP后, 目前已成为目前EP的首选治疗方法。 TCRP最大程度的减少了EP的误诊和漏诊, 另一方面由于视野较好、定位准确又能防止因反复搔刮清理而造成子宫内膜损伤。 引起注意的是, 进行TCRP手术后要服用药物预防其复发, 特别是针对育龄期有生育要求者, 术后需要再联合孕激素类药物进行治疗[4,5,6], 用于抑制术后雌激素分泌和刺激[7], 有利于患者的恢复和预防复发[8]。 该研究结果显示, 所有患者手术均顺利完成, 手术中无子宫穿孔、TURP综合征、周围脏器损伤、宫腔粘连、空气栓塞、大出血等并发症发生, 术后无感染、腹痛等不适。 手术后6 个月的经量评分为 (23.9±9.4) 分, 显著低于手术前的 (258.4±64.3) 分, 手术后6 个月的月经期为 (3.1±1.0) d, 显著低于手术前的 (7.8±3.2) d。 术后随访结束时, 均未复发。 与国内李红梅[1]、王威等[2]研究结果相同。 在该研究中, 术后切下组织全部送病检的目的是进一步排除内膜其他病变甚至恶变。
综上所述, TCRP是治疗EP的有效方式, 可有效地缓解子宫内膜息肉所产生的症状, 可以明显改善月经紊乱、减少子宫内膜息肉复发率, 疗效满意, 值得临床推广应用。
参考文献
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