支架选择（通用5篇）
支架选择 篇1
日益成熟的冠脉支架植入术已经成为临床治疗冠心病的一个重要手段, 但在病患入院进行血管造影诊断选择冠状动脉支架植入术后, 如何进行支架植入的时机选择来为患者提供最适合的治疗策略一直是冠心病介入治疗问题讨论中的焦点问题。为了探讨比较冠心病患者入院经血管造影诊断后冠状动脉支架植入的时机选择对患者的临床疗效和安全性, 该文将通过选取的2010年1月—2012年1月之间的287例冠状动脉植入术患者的治疗方案和效果进行分析, 来讨论冠状动脉支架植入的时机选择, 为临床治疗方案提供参考意见。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将287例患者根据是否直接进行支架植入手术分为两组, 分别为:直接支架植入术组, 包括121例病患, 其中男87例, 女34例;择期支架植入组, 包括166例病患, 男113例, 女53例。两组患者均通过进行血管造影诊断来明确冠心动脉病变血管的支数、准确位置以及血管的狭窄程度。
冠状动脉造影诊断结果如下:直接组显示单支血管病变65例, 双支病变31例, 三支病变25例;B组显示显示单支病变94例、双支病变40例、三支病变32例。依照美国ACC/AHA对冠状动脉病变形态学分类, A组中属于A型病变有47处、B型病变73处、C型病变41处, 其中符合慢性闭塞病变或次全性闭塞病变24例;B组中属于A型病变65处、B型病变106处、C型病变59处, 其中慢性闭塞病变或次全性闭塞病变31例。
1.2 术前用药
A组患者在手术前服用阿司匹林300 mg, 氯吡格雷300～600 mg以快速抑制血小板为手术做准备。B组在手术前进行充分抗血小板治疗, 服用氯吡格雷75 mg/d, 使得3～5 d后便可达到抑制血小板的最佳效果。
1.3 评价指标
支架成功植入的评价指标有:支架未脱离或栓塞、贴壁性良好, 未出现急性闭塞、痉挛现象, 未出现急性冠状动脉综合征、心绞痛或猝死;血管狭窄残余小于20%。术后进行定期随访了解并记录一个月至六个月之间是否出现心绞痛复发、血管再狭窄率、再住院率、心脏不良反应事件发生率等。
1.4 统计方法
所有资料数据使用SPSS11.5处理, 计量资料使用t检验, 计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 手术成功率比较
A组共121例患者, 其中成功116例, 失败5例, 失败原因为患者出现术后并发症, 支架植入成功率为95.9%。B组共166例患者, 其中成功151例, 失败5例, 成功率为90.9%。A、B两组成功率之间经比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。
2.2 不同血管病变类型的成功率比较
A组患者A型血管病变治疗的成功率为100% (47/47) , B型病变成功率为93.2% (68/73) , C型病变成功率为60.9% (25/41) ;B组患者A型病变治疗成功率为100% (65/65) , B型成功率为92.4% (98/106) , C型病变成功率为83.1% (49/59) 。由此可以得出, A、B两组对于治疗A型病变和B型病变的疗效上差异无统计学意义 (P>0.05) , 而在C型病变的治疗上具有统计性, 差异有统计学意义 (P>0.05) 。
2.3 血管闭塞病变支架植入成功率比较
A组闭塞病变在支架植入后治愈率为75% (18/24) , 术后出现并发症的概率为25% (6/24) ;而B组闭塞病变治疗的数据为:成功率为77.4% (24/31) , 并发症的出现率为22.6% (7/31) 。因此在血管闭塞病变治疗疗效上A组与B组, 经比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。
2.4 术后并发症发生率的比较
A组、B组在术后观察中均发现并发症的发生, 具体表现有出现冠状动脉夹层、出现无复流、慢血流现象、发生周围血管并发症等。在A组中的A型病变的治疗无并发症出现, 在B型、C型病变治疗中出现并发症, 出现概率分别为6.8% (5/73) 、34.1% (14/41) ;B组并发症的发生率的具体数据如下:A型病变的并发症出现率为0, B型病变并发症发生率为5.7% (6/106) , C型病变并发症发生率为15.3% (9/59) 。分析可得, A组和B组在对A型、B型病变的治疗出现的并发症出现率上无显著性差异, 而在对C型病变的治疗中并发症的出现经比较, 差异有统计意义 (P<0.05) 。
3 讨论
随着冠状动脉支架术的技术日益成熟和应用日益广泛, 在临床中已成为治疗冠心病的重要方案, 无论是对急性心肌梗死、不稳定性心绞痛或者劳累心绞痛患者都有着很好的疗效。但是对于入院后经过冠状血管造影诊断后的病患合适进行冠状支架植入时机的判断和选择是为患者带来良好预后、减少并发症的发生以及降低再住院率的重要选择。
通过两种病患的治疗效果资料的分析和比较, 在进行血管造影后直接对患者进行冠状动脉植入术与对患者进行择期冠状动脉支架植入术的治疗方案中, 两组的总体成功率无显著性差异;对于A型、B型血管病变的的疗效差异无统计学意义 (P>0.05) , 这分别表现在闭塞病变的疗效和手术后并发症的发生率差异无统计学意义 (P>0.05) 。而对于血管病变更为复杂的C型病变来说, 由于现有支架材质类型、支架植入术的技术仍有待进一步研究发展, A组的成功率低、并发症发生率都要比B组的数据高。
因此, 对于A型、B型病变的治疗可选择在患者进行血管造影诊断后即刻进行冠状动脉支架植入或者进行充分抗血小板治疗后的择期植入。而C型病变由于病理本身的复杂性不建议术者对患者进行即刻支架植入, 而是在进行了充分的抗血小板服药后等到血小板降至最佳水平再进行冠状动脉支架植入。
参考文献
[1]陈园园等.非ST段抬高型心肌梗死患者介入治疗时机的选择[J].山东医药, 2012, 52 (5) :33-34.
[2]刘相平, 杨军等.急性心肌梗死择期冠脉介入治疗时间对心肌再灌注的影响[J].中国医学创新, 2011, 8 (6) :6-8.
[3]余英荪, 胡娜.冠状动脉支架术对冠心病的疗效分析[J].中国医药指南, 2012, 10 (18) :551-552.
支架选择 篇2
[关键词]支架式教学 疑难知识点 基础性支架 选择性支架
在新课程改革过程中，支架式教学成为一种颇受重视的建构主义教学模式。支架式教学即在教学中为学习者建构知识提供一种概念框架，此概念框架是学习者建构知识和进一步理解问题所需要的。因此，教学前教师要把复杂的学习任务加以分解，以便于学习者逐步建构所学知识，理解相关问题。在支架式教学中，教师要为学习者提供建构知识所需要的学习支架，学习者利用该支架进行自主探究和合作学习，最终实现对知识的建构。显然，相对于传统的“灌输式”教学，支架式教学更加符合学生的认知规律，真正实现了“教学以学生的学习为中心”，促进了学生掌握所学知识并有效提升学习能力。然而，支架式教学在课堂教学中仍存在着一定的实践障碍。对此，笔者利用基础性支架和选择性支架相结合的方法来组织教学，既较好地发挥了支架式教学的优势，又克服了支架式教学的实践障碍，收到了较好的教学效果。基于此，本文主要阐述选择性支架在“兴奋在神经纤维上的传导”这一疑难知识点教学中的应用。
一、支架式教学的主要理论基础
支架式教学最主要的理论基础是心理学家维果斯基提出的“最近发展区”理论。“最近发展区”理论认为，学习者的发展有两种水平：①学习者独立学习可以达到的水平，也称“现有发展水平”；②借助他人的启发、帮助可以达到的水平，即“可能发展水平”。两者之间的差距就是“最近发展区”。“最近发展区”为教师的介入提供了理想的空间，支架式教学本质上是“最近发展区”内的教学。在支架式教学中，教师应在学生的“最近发展区”内构建学习支架，并通过创设一定的情境，引导学生充分利用支架进行自主探究和合作学习，努力使学生的“可能发展水平”转变为“现有发展水平”，从而实现学生对知识的建构和学习能力的提升。
二、支架式教学的实践障碍
尽管支架式教学模式从理论基础到操作程序都很严密，但是在教学实践中却仍然会碰到很多障碍。原本起源于个别辅导的支架式教学模式在用于班级授课时所遇到的主要实践障碍有：①支架式教学要求教学始终保持在学生的“最近发展区”内，但由于班级中学生众多，学生的“最近发展区”具有多重性，而且“最近发展区”只是一个潜在的虚拟空间，它不易被教师发现和测量，所以教师所构建的支架要能够满足每一个学生的需求成为一个难题。②互动是支架式教学的一大特点，可以说没有互动就无法称其为支架式教学。在课堂上，由于学生人数多，教师不可能与每个学生或者每个学习小组进行充分的互动，教师作为学生主动学习的支持者和指导者的角色难以尽显，这样必然使得课堂上师生之间的互动交流得不到有效落实。這些障碍都是我们在应用支架式教学模式时所要努力设法克服的。
三、选择性支架在“兴奋在神经纤维上的传导”教学中的应用
1.教学内容分析
“兴奋在神经纤维上的传导”是人教版高中生物必修3《稳态与环境》第二章第一节《通过神经系统的调节》中的重点内容之一。由于“兴奋在神经纤维上的传导”是一个动态的变化过程，而且非常微观和抽象，所以学生不太容易理解。用建构主义的认知观点来看，由于相关知识与学生已有知识的关联度比较小，所以学生对知识的同化和顺应也就比较难以实现。因此，“兴奋在神经纤维上的传导”的相关知识是本节课的教学难点，属于典型的生物学疑难知识点。
但是，这些知识点具有一定的难度也为支架式教学的应用，尤其是选择性支架的应用创造了较好的条件。一方面，教学内容具有一定的难度，便于教师借此设疑激趣，创设良好的教学情境，从而有效激发学生学习和探究的热情，调动学生思维的主动性和积极性，使得借助于学习支架的新知识建构成为可能；另一方面，相关知识点与学生现有知识之间具有一定的跃升空间，也便于教师借此在基础性支架之外再设置若干个具有一定难度、梯度的选择性支架，从而使学生在应用学习支架时真正具有可选择性。
2.学生学情分析
在本节课中，学生在学习“兴奋在神经纤维上的传导”之前，已经学习了神经调节的基本方式及其结构基础、反射的大致过程、神经元的结构及主要功能、神经细胞产生兴奋的本质、产生静息电位和动作电位的原理等主要知识。此外，学生根据日常生活经验以及在物理、化学学科中所学到的知识掌握了诸如“能使神经元兴奋的适宜刺激的类型、在电导体中引起电流产生的原因、电解质溶液具有良好导电性”等知识。上述这些知识都是学生学习“兴奋在神经纤维上的传导”所必需的认知基础。这些知识内容中有些是学生当堂学习的，有些则是作为常识学生应该有所了解的。当然，为了保证课堂教学的顺利进行，教师也可以将学生应该了解的有关知识作为学习的基础性支架提供给学生。高中生已经具备了较强的获取与应用信息以及自主与合作探究的能力，只要教师在学生的“最近发展区”内精心设置好学习支架，引导学生充分利用相关学习支架，并进行有效的自主探究和合作学习，学生就会成功探寻到兴奋在神经纤维上传导的原理、方式、方向等知识要点，从而实现对新知识的自主建构。
3.实践应用过程
基于对教学内容和学生学情的分析，笔者采用支架式教学的方式来组织“兴奋在神经纤维上的传导”相关内容的教学，并着重突出选择性支架在教学中的应用。
首先，笔者通过下发讲义的形式给每位学生提供了基础性支架。基础性支架的主要内容有：
①能使神经元兴奋的适宜刺激的类型包括机械的刺激、化学的刺激、温热的刺激、适当的电刺激等。
②在神经纤维细胞膜的内外侧充满具有良好导电性的电解质溶液。
③在电导体中，如果相邻两个部位之间存在电位差，则这两个部位间就可能因为电荷的定向移动而产生电流。
④神经纤维局部兴奋时，细胞膜内外的电位示意图如图1所示。
⑤兴奋在神经纤维上传导时，神经表面电位差的实验示意图如图2所示。
利用上述基础性支架，教师创设情境并提出问题：通过前面的学习，同学们已经知道神经元的局部受到适当刺激会因为Na+的内流而产生兴奋，那么神经元局部产生的兴奋又是如何沿着神经纤维向前传导的？在神经纤维上，兴奋的传导方向是怎样的？教师应明确告知学生这个问题具有相当大的难度，需要他们结合已经学过的知识，认真分析和利用好学习支架中的每一个要点，并且要充分调动思维、大胆设想、加强交流、通力合作，才能给出合理的解释。然后，教师再组织学生以小组为单位进行合作学习与探究。通过学习与探究，会有少数学生或学习小组能够利用自己已有的知识和教师提供的基础性支架提出一些合理的解释，如：在神经元细胞膜的内外兴奋部位和相邻的未兴奋部位都会产生局部电流，这种局部电流会对神经纤维上未兴奋部位形成有效刺激，导致未兴奋部位Na+内流，产生动作电位；兴奋在神经纤维上以电信号的形式传导；兴奋在神经纤维上可以往两个方向传导；等等。
但是，由于不同学生的“最近发展区”不尽相同，所以不同的学生对相关基础知识理解的程度、思维的广度与深度、提取支架所赋信息的能力等方面都存在着显著的差异。事实上，仅仅借助于上述基础性支架，有较多的学生仍然会感到一筹莫展，毫无头绪。为了让不同的学生都能利用好学习支架去解决问题，笔者还给每个学习小组提供了选择性支架，不同的学生可以选择使用不同的选择性支架。从支架的形式来看，选择性支架主要有建议支架和问题支架，它们主要通过活动建议和问题引领的形式引导学生进行探究和思考。
在实际教学中，笔者给每个学习小组提供了三个选择性支架（用信封装好），美其名日三个“锦囊”，并告诉学生当小组的讨论或者自己的探究实在难以进行时，可以依次选择使用这三个“锦囊”，直至解决问题。这三个选择性支架分别是：
①在电导体中相邻部位间若存在电位差，就会形成电流，所以请你在基础性支架④的图1中的神经细胞膜外和膜内分别画出可能存在的电流（用箭头表示电流方向），并请思考这样产生的局部电流会对神经元产生什么样的生理效应。
②所谓“兴奋的传导”就是要让与兴奋部位相邻的未兴奋部位也兴奋起来（即出现Na+内流），请结合基础性支架①和选择性支架①思考是什么因素导致了相邻未兴奋部位产生了兴奋。
③在神经纤维上，兴奋部位与左右两侧的未兴奋部位之间均能形成局部电流，那么兴奋在神经纤维上传导的方向应该是怎样的？
选择性支架是基于不同学生的不同“最近发展区”而设计的。少数现有发展水平较高、学习能力较强的学生可以不借助选择性支架，直接利用基础性支架通过自身努力解决问题，他们在实现对新知识建构的同时，思维和学习的能力得到了有效的锻炼。而更多的学生根据自己的能力和需要选择一个或者几个选择性支架，最终也能较好地解决问题，从而顺利地获取知识，他们的学习能力同样也得到了提升。由此可見，选择性支架的设置比较好地解决了“学生的最近发展区具有多重性和不易测量”的问题。通过对此类支架的选择性应用，学生的现有发展水平都获得了较好的跃升。
选择性支架的应用也能较好地解决在课堂上师生互动不充分的问题。正如前文所说，当支架式教学应用于班级授课时，教师需要组织学习小组的讨论，但教师一个人不能顾及所有学习小组的讨论情况，不能对各个学习小组给予有效的学习指导和支持，而选择性支架可以在一定程度上弥补这个缺陷。由于选择性支架的设计本来就具有阶梯性，越晚呈现的支架越接近问题的实质，所以学生可以利用选择性支架来调整他们讨论和探究的方向。当学生得到了他们认为的正确答案后，可以利用尚未使用的选择性支架来检验他们的想法是否与事实相符。这种选择性支架的本质就是教师给予学生的指导和提示。显然，通过选择性支架的应用，教师与每个小组的交流与互动得到了真正落实。
在实际教学过程中，笔者通过对相关问题的重要性和难度的渲染，及对三个“锦囊”的设计等，创设了较好的教学情境，有效激发了学生的学习兴趣和热情。学生充分利用笔者提供的基础性支架和选择性支架，及结合自己已有的知识展开了热烈的小组讨论和深入的自主探究。通过各学习小组在学习后的交流情况可以看出，学生们大多能较好地解决笔者提出的问题，新知识的建构得以顺利实现，教学取得了良好的效果。当然，选择性支架的应用尚处于尝试阶段，笔者愿在这个方面进行更多的探索，以期能充分发挥选择性支架的作用，为课堂教学的改革做出努力。
支架选择 篇3
1 综采工作面增加支架
1.1 两切眼平行
1.1.1 先安装2#切眼工作面支架, 后安装运输机 (正常延长)
(1) 巷道布置情况 (如图1) 。
1#切眼现采煤工作面与2#切眼待延长工作面通过共用轨道巷相联接, 皮带巷不变。目的是避开1#切眼与2#切眼之间的地质构造, 两切眼符合贯通延长工作面的条件。
(2) 作业方案。
1#切眼工作面采煤推至2#切眼工作面15m附近前, 提前调整1#切眼工作面支架, 保证对接支架间距在0.3~0.5m之间, 1#切眼工作面的支架推移和2#切眼工作面的支架对接过程中, 逐步调整1#切眼工作面支架直至和2#切眼工作面支架严密对接成一直线。及时连接1#、2#切眼支架液压系统成一整体, 然后分离运输机机尾部分, 拆开运输机上、下大链, 从机尾特殊变线槽拆开槽子连接部件, 利用绞车将运输机机尾整体拉移拉至2#切眼机尾位置, 顺次延长工作面采煤机、转载机、破碎机、电缆及各种冷却水管, 临时吊挂于支架侧, 铺设安装运输机中部槽子、电缆槽, 铺上、下链, 对应将中部槽与支架逐架联接, 最后将运输机机尾部与中部槽子合口, 将电缆、水管入电缆槽, 完成延长2#工作面工作。
(3) 注意事项。
(1) 工作面支架对接前, 防止出现支架“打架”或“空顶”现象, 必须提前在两切眼对接15m前, 根据巷道中心线, 在1#切眼末架边侧护至2#首架边侧护拉线, 直线倾斜间距保证0.3~0.5m左右间距为适。 (2) 根据2#切眼工作面延长的长度, 掘进期间在工作面采煤帮开凿堆放运输机槽子小件、大链硐室, 2#切眼内槽子提前按照顺序整齐摆放于支架侧立好, 保证拉移机尾部有足够的作业空间。 (3) 工作面对接处要扩帮 (根据支架大小尺寸) 而确定, 保证系列车拐弯能够顺利通过, 同时要求顶板支护完整。
1.1.2 先对2#工作面部分设备提前安装, 然后整体搬迁工作面
(1) 巷道布置情况 (如图2) 。
1#切眼工作面与2#切眼工作面通过联络巷、轨道巷处联通, 而且2#切眼工作面老山侧探明有较大的地质构造 (无炭柱、断层) , 1#切眼工作面无法通过, 工作面必须整体搬迁。
(2) 作业方案。
在1#切眼工作面与2#切眼工作面之间开掘至少1条联络巷, 当1#切眼工作面推进距2#切眼新工作面地质构造附近20~50m时, 结束1#切眼工作面采煤工作。先将轨道巷系列车搬迁到2#轨道巷段暂时存放, 同时缩短皮带巷内布置的胶带输送机机尾、转载机、破碎机、运输机机头部到2#切眼皮带巷, 最后整体拆除1#切眼设备, 井下检修后, 搬迁到2#切眼工作面安装, 2#切眼工作面延长后不足的设备提前安装到位。
(3) 注意事项。
(1) 1#切眼推移至地质构造20~50m处要及时停采, 防止采动影响造成顶板破碎, 不利于皮带巷转载机、破碎机、运输机机头部部件搬移, 以及工作面拆除。 (2) 系列车拉移到2#切眼内临时联络巷内, 不影响1#切眼工作面往2#切眼搬迁设备和坑外进2#切眼进设备的要求, 巷道要求足够的长度、空间。 (3) 加强对联络巷、轨道巷以及2#切眼工作面的安装前期顶板支护工作, 严防1#切眼采煤对顶板的影响。
2 综采工作面缩减支架
2.1 轨道巷侧缩减支架
2.1.1 巷道布置情况 (如图3)
轨道巷侧有地质构造, 开掘两条以上的联络巷联通轨道巷, 便于回撤设备。
2.1.2 作业方案
当1#切眼回采工作面推进到缩短切眼附近6m左右, 1#工作面缩短段提前铺网、上板梁、扩循环, 直至和缩短切眼贯通。缩短工作面净宽应满足出拆除支架的最小宽度要求 (根据不同支架的类型而定) , 在缩短切眼与轨道巷联接的新工作面第5节~6节将中部槽拆开, 回收运输机中部设备, 利用绞车拉移运输机机尾到轨道巷2#段, 完成和剩余运输机中部对接, 工作面正常推进回采, 缩短工作面多余的支架及其他设备经联络巷运出回收。
2.1.3 注意事项
(1) 工作面推进距离缩短切眼50~80m时, 提前加强缩短切眼内的顶板支护, 套棚或加打单体戴帽点柱, 保证巷道内的支护效果。 (2) 掘进巷道应提前掘好联络巷等巷道, 缩短切眼内回撤支架等设备时, 具备独立的运输通道, 不影响回采工作面的正常推进。 (3) 回撤缩短面的第一道支架前, 提前在回采工作面相邻支架采煤侧, 加打“井”字型木垛或加打支木维护, 为工作面采煤及拆架工作做好准备。
2.2 皮带巷侧缩短 (如图4)
2.2.1 巷道布置情况
1#切眼与缩短切眼通过皮带巷2#段相连, 缩短切眼通过联巷1、2与皮带巷1#段相连。
2.2.2 作业方案和轨道巷缩短相同
2.2.3 注意事项
(1) 提前在联巷2内安装1套转载机、破碎机设备以备缩短面后正常采煤运用, 如果倒移皮带2#段转破设备势必会耽误采煤时间。 (2) 皮带巷最好采取机轨合一的方法最佳, 否则必须另外开掘一条回收皮带巷的巷道。 (3) 皮带巷侧缩短工序较复杂, 设备较多, 单位要合理安排施工队伍, 合理利用工时。
3 结论
(1) 通过对综采工作面轨道巷、皮带巷两侧增加、缩减支架各种作业方案详细比较, 为综采工作面在增加、缩减支架的工作中有一定的可取借鉴。 (2) 对提前布置工作面, 掘进方案的选择提供一定的依据。 (3) 有利于采煤工作面顺利持续作业的优化, 提高工作面的煤炭回采率。 (4) 合理安排生产队伍安拆工作面, 奠定了牢固的安全生产基础。
摘要：煤矿开采过程中, 地质条件变化复杂, 如遇大断层、无炭柱等构造, 工作面无法正常推进采煤, 必须采取增加、缩减支架来改变工作面的长度, 方能正常顺利开采。文章结合煤层顶、底板条件、巷道开凿布置情况, 制定相应的施工方案及安全注意事项, 详细对比、说明各种方案的优缺点。
关键词：工作面,切眼,增加,缩减支架,安全事项
参考文献
[1]煤矿安全规程[M].中国法制出版社, 2011.
支架选择 篇4
1资料与方法
1.1 一般资料
选择2006年9月至2010年9月在我院行PCI的冠心病患者168人为PCI 组, 其中男98例, 女70例, 平均年龄56.2 岁。包括有心肌梗死病史者76例。心肌梗死者梗死后至少3 周才能入选。心绞痛者一周内无心绞痛发作。同时选择同期进行冠状动脉造影 (CAG) 的冠心病50例患者作为对照组, 其中男28例, 女22例, 平均年龄55.4岁。包括有心肌梗死病史者19例。冠心病患者是指冠状动脉至少一支血管病变的狭窄程度≥50%。所选患者均无急、慢性感染, 两组患者年龄、性别、血常规、红细胞沉降率, 血脂, 体重指数, 基础用药情况无显著差异, 具有可比性, 两组患者手术前1 d将阿司匹林加量至0.3 g/d, 并加用氯吡格雷 (波立维) 0.075 g, 1 次/d。
1.2 方法
标本采集:两组均于术前1 h及术后1 h, 4 h, 24 h采静脉血2 ml。PCI 组于术后48 h, 1 周再采静脉血2 ml, 注入备有2%EDT-Na2试管中 (1:9) 抗凝, 小心混匀, 2500转离心lOmin, 取血清-80℃保存备检, 待测项目为:sCD40L和P-选择素。以上两项指标一次性检测, 所以标本均融化一次。指杯测定:所用指标均采用酶联免疫吸附试验法 (ELISA) 测定。sCD40L试剂盒由Bender Medsystems提供, P-选择素试剂盒由上海太阳生物技术公司提供。所有操作严格按试剂盒说明进行。M2biospectra型酶标分析议测定。
1.3 统计学处理
采用SPSS 11.0统计软件包进行统计分析, 计量资料数据以均数±标准差
2结果
术前PCI组与CAG 组血小板表面P-选择素的水平差异无统计学意义 (P>0.05) 。PCI组患者术后血小板表面P-选择水平显著高于术前 (P<0.05) , 术后4 h最高, 之后逐渐下降, 1周时接近术前水平;CAG组造影后血清P-选择素水平与造影前比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。PCI组术后4 h的血清sCD40L水平明显低于术前 (P<0.05) , 之后逐渐上升, 1周时接近术前水平。对照组手术前后血清sCD40L水平无变化, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表2。
3讨论
PCI术是冠心病治疗的重要手段之一, 由于手术成功率高, 疗效肯定, 临床中已被患者广泛接受。冠状动脉内支架的植入不但提高了介入手术的成功率, 也在一定程度降低了术后的再狭窄发生率[2]。但是介入治疗过程中, 由于球囊扩张对血管内膜的损伤和金属支架的刺激作用, 血管内皮损伤, 缸小板活化、聚集、黏附, 导致PCI后急性血管闭塞, 它可能是冠状动脉对血管形成损伤的过度修复反应造成的[3]。研究显示, 冠状动脉置入支架数分钟后血管内膜表面就覆盖一层纤维蛋白原, 并伴有血小的黏附聚集, 不久就形成血小板和纤维蛋白的血栓。几周后其被平滑肌细胞和纤维细胞组织代替形成新生内膜, 发生内皮化[4]。P-选择素属黏附分子中选择素族, 是一种富含半胱氨酸、高度糖化的整合蛋白分子骨架, 由一条多肽链构成。其合成并储存于内皮细胞内分泌型Weibe1-Palade 颗粒和血小板a 颗粒内, 当血小板被活化伸出伪足时, 细胞骨架发生重组, 产生血小板膜糖蛋白改变, 其中a 颗粒膜与质膜融合, 使P-选择素暴露于血小板质膜表面, 成为血小板活化的重要标志。另外, P-选择素作为最先启动的黏附分子介导血小板内皮细胞, 从而产生中性粒细胞激活, 血管活性物质和氧代谢产物释放, 在炎症和血栓形成中起中心环节作用[5]。P-选择素作为黏附分子起始动作用, 使血小板、白细胞和内皮细胞相互作用, 在动脉粥样硬化、血栓发生中起核心作用。有研究认为血小板在PCI 术后的血栓形成中起着关键作用, 当血小板过度激活, 超出正常止血要求时可导致支架内血栓形成。本研究显示, PCI术后PCI组P-选择素显著升高, 这一结果与国外研究一致, 提示P-选择素PCI术后起到了促进血小板活化, 促进血栓形成的作用。
研究发现循环中出现的sCD40L主要来源于血小板及T淋巴细胞, 是由CD40L水解而成[6]。存在于未被激活的血小板内部的CD40L在血小板激活后迅速表达于血小板表面, 通过与内皮细胞CD40结合, 诱导内皮细胞分泌某些细胞因子, 并在细胞表面表达粘附分子, 从而产生调节白细胞在炎症部位填充与渗出的信号途径[7]。另外血小板活化时表达CD40, 当相邻血小板的CD40与CD40L结合后数分钟至数小时, CD40L会裂解下sCD40L, sCD40L可进一步激活血小板促进炎症反应和血栓形成[8]。本研究发现在行PCI术后4 h, 血清sCD40L较术前明显降低, 这可能与行PCI的患者常规接受较强的抗血小板聚集治疗有关, 另外冠状动脉介入治疗后, 由于对斑块人为的挤压、撕裂, 导致斑块不稳定, CD40L释放增加, 此外也可能与血小板的活化有关, PCI术中出现的斑块碎裂、中膜撕裂、中膜与胶原等暴露促进血小板活化。操作中导管本身对局部血管内皮的损伤使von Willebrand因子和纤维蛋白原明显上升, 促进血小板的活化。冠心病患者体内血小板除发生自然活化外, 还存在很大的潜能, 一旦遇到刺激, 可出现很高的反应性。在PCI治疗过程中造影剂的刺激及支架作为一种异物均可能构成血小板活化的促进因子。有学者认为, 仅在急性心肌梗死的急诊经皮冠状动脉内成形术 (PTCA) 或PTCA效果不满意而行冠脉支架置入术的患者有血小板的活化, 表现为血小板膜GPⅡb/Ⅲa、CD62P明显升高, 而非急性心肌梗死仅行PTCA的冠心痛患者术后并无血小板的活化;PTCA或支架置入术后数小时内血小板活化不明显甚或降低, 而术后24～48 h血小板活化率明显增高, 这种血小板的活化并不能被常规的抗凝剂如肝素、华法林、阿斯匹林所抑制阻[9]。PCI的这种不利作用可以与术后早期并发症如对血小板的激活可能与早期支架内急性血栓形成有关, 而促使局部的炎症反应可能会导致内膜过度增生并与晚期支架内再狭窄有关。因此减少手术对血管的损伤及围手术期的强化抗血小板、调脂等治疗对接受PCI的CAD患者长期预后是有利的。
因此, 通过抗血小板的药物治疗, 除防止血栓外, 可能通过抑制血小板活化, 进而抑制CD40/CD40L系统起到抗炎的作用, 抑制斑块进展, 稳定斑块, 预防ACS的发生。为临床应用抗血小板药物防治提供了新的理论依据。
摘要：目的 探讨冠心病 (CHD) 患者经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 前后CD40配体 (CD40L) , P选择素 (P-selectin) 水平的变化及其临床意义。方法 选择2006年9月至2010年9月我院行PCI的患者168人为研究组, 同时选择同期进行冠状动脉造影 (CAG) 的患者50人作为对照组, PCI组于术前1h及术后1h, 4h, 24h, 48h, 1周采静脉血;CAG组于术前1h及术后1h, 4h, 24h采静脉血。sCD40L, P选择素均采用酶联免疫法 (ELISA) 测定。结果 术前PCI组与CAG组血小板表面P-选择素的水平差异无统计学意义 (P>0.05) 。PCI组患者术后血小板表面P-选择水平显著高于术前 (P<0.05) 。且在术后4h达最高值, 之后逐渐下降, 1周时接近术前水平。CAG组造影后血清P-选择素水平与造影前比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。PCI组术后4h的血清sCD40L水平明显低于术前 (P<0.05) , 之后逐渐上升, 1周时接近术前水平;对照组手术前后血清sCD40L水平无变化, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 冠状动脉支架置入术后血清P-选择素升高和sCD40L水平降低是PCI激活了血管局部或全身的炎症反应, 并刺激了血小板的活化, 临床应于PCI术后应强化对炎症反应的治疗。
关键词：介入治疗,支架,冠状动脉疾病,P-选择素,CD40L
参考文献
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支架选择 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
入选2010年1月至2011年6月期间曾在我院行256层螺旋CT检查的112例冠状动脉支架植入术后患者, 其中男77例女35例, 平均年龄 (64.56±10.86) 岁, 共237枚支架。所有患者均行256层螺旋CT冠状动脉成像检查后7d内再次行选择性冠状动脉造影。所有入选患者排除标准:急性心肌梗死 (AMI) ;严重左心室功能不全 (LVEF<30%) ;肾功能不全 (血肌酐>133μmol/L) ;碘过敏;严重呼吸系统疾病;全身严重感染肿瘤等疾病, 排除MSCT图像质量差;冠状动脉CT成像与CAG间隔时间>2个月;冠状动脉搭桥术后患者。
1.2 方法
256层螺旋CT检查:扫描方法:采用Philips BrillianceiCT扫描机。利用心脏血管分析软件如容积再现 (VRT) 、最大密度投影 (MIP) 、曲面重组 (CPR) 等处理方法显示冠状动脉各血管分支 (段) 。以评分标准采用Schuijf JD等的4分法:4分为支架及支架内管腔显示清晰, 未见明显伪影;3分为支架及支架内管腔显示清晰, 可见少量伪影, 对管腔观察有轻度影响;2分为支架及支架内管腔显示欠清晰, 可见较重伪影, 对管腔观察有一定程度的影响;1分为支架及支架内管腔显示不清, 无法观察, 管腔内的状况。出现分歧时取得一致意见为准。选择性冠状动脉造影检查:采用Judkin's法常规进行CAG, 取8个标准投照体位:左冠状动脉6个投照体位:左前斜位 (LAO) 45º+头、足20º, 右前斜位 (RAO) 30º+头、足20º, 正位 (AP) +头、足20º。右冠状动脉取2个投照体位:左前斜位 (LA0) 45º和右前斜位 (RA0) 30º, 必要时根据具体情况增加投照体位。ISR定义为包括支架内的血管管腔狭窄超过50%和支架边缘5mm范围内冠状动脉血管管腔狭窄50%以上。
1.3 数据统计学处理
采用SPSS 13.0软件处理, 检验水准设为0.05, 当P<0.05时, 差异具有统计学差异。
2 结果
2.1 256层螺旋CT冠状动脉成像与选择性冠状动脉造影结果对比
支架内再狭窄率为13.92%, 其中256层螺旋CT检查发现49只支架阳性, 为经选择性冠状动脉造影检查后有31只为真阳性;发现188例阴性, 经选择性冠状动脉证实2例为阳性。256层螺旋CT冠状动脉成像诊断冠状动脉支架内再狭窄的敏感性为93.94%, 特异性为91.18%, 阳性预测值为63.27%, 阴性预测值为98.94%, 见表1。
2.2 不同部位支架256层螺旋CT冠状动脉成像的质量分析
植入于左主干和前降支近、中段内支架的成像质量显著优于植入于前降支、回旋支和右冠状动脉内支架 (P<0.05) , 见表2。
3 讨论
以往多层螺旋CT积累的临床实践经验也告诉我们多层螺旋CT冠状动脉成像质量也受心率和心脏节律、检者屏气能力、胖瘦以及检查者的技术水平等多种因素的影响, 因此该无创技术并非适用于所有患者[2]。自从256层螺旋CT用于心脏冠状动脉成像以来, 由于其扫描速度更快, 时间分辨率较高及空间分辨率提高了, 图像更为清晰有关[1]。也随着技术的进步、更多的经验总结, CTA对冠状动脉成像的特异性有所提高[3]。256层螺旋CT冠状动脉成像在支架术后患者随访复查中的应用价值值得探讨。
由于冠状动脉支架内再狭窄多数由于血管内膜以及中膜的过度增生所致, 而不是冠状动脉内血栓急性形成, 所以发生支架再狭窄部位的支架内密度与支架周围的血管组织密度基本一致[4]。通过观察支架内密度变化可直观反映有无再狭窄, 而观察支架远端血管充盈变细或不充盈及血流断续也可间接反映支架内再狭窄发生。我们对112例患者共植入237枚支架用256层螺旋CT进行冠状动脉成像观察, 再狭窄率为20.68%, 结合复查选择性冠状动脉造影进行对比发现:256层螺旋CT冠状动脉成像在冠状动脉支架植入术后随访复查, 支架内再狭窄其敏感性为100.00%, 特异性为92.16%, 阳性预测值为67.35%, 阴性预测值为100.00%。因此证实利用256层螺旋CT在冠状动脉支架植入术后随访复查是可行的。本研究所提示的再狭窄率与以往研究相比较显著升高, 我们认为这主要与我们的入选对象有关, 因为患者均有可疑的胸闷胸痛等症状发生因此造成样本选择偏倚[5]。256层螺旋CT对左主干和前降支近中段支架血管重建的图像清晰度及狭窄符合率明显高于右冠状动脉和回旋支, 这是由于右冠状动脉和回旋支处于心脏边缘且晃动较快, 同时回旋支与心大静脉伴行影响, 易受其干扰而显影模糊[6]。
通过本研究我们得到以下结论256层螺旋CT冠状动脉成像作为一种快速、无创的检查手段具有安全、相对价廉的特点。其可作为左主干、前降支等大直径单支架植入术后一种可靠的随访检查方法。
参考文献
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