静脉系统高压（精选8篇）
静脉系统高压 篇1
摘要：医学影像学不断发展, 先进的医疗设备如CT、彩色超声及MR投入临床使用, 极大地提高了对泌尿系疾病的诊断水平。传统静脉肾盂造影 (IVP) 检查方法已适应不了临床的需要。笔者通过对33例患者用高压注射器行IVP诊断泌尿系统先天性异常后, 认为该方法在显示泌尿系统大体解剖学方面有其独
关键词：高压注射器,碘海醇,肾盂造影,IVP,诊断价值
医学影像学不断发展, 先进的医疗设备如CT、彩色超声及MR投入临床使用, 极大地提高了对泌尿系疾病的诊断水平。传统静脉肾盂造影 (IVP) 检查方法已适应不了临床的需要。笔者通过对33例患者用高压注射器行IVP诊断泌尿系统先天性异常后, 认为该方法在显示泌尿系统大体解剖学方面有其独特的优越性, 还能够显示泌尿系统的异常影像信息, 且高压注射器的使用缩短了患者的检查时间, 减少了患者的射线辐射, 扩大了患者的适用范围。因此, 笔者认为在泌尿系先天异常的检查方法中, 应首选该方法, 其他如B型超声、CT及MR不可替代, 可联合使用。现探讨如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
搜集我院2005-2011年行IVP检查患者500例, 其中发现泌尿系先天性异常33例, 占6.6%。男13例, 女20例, 年龄20～55岁, 中位年龄35岁;单侧发病27例, 双侧发病6例;病变部位胀痛31例。病程1d～7年, 其中2例患者无明显不适, 体检时B型超声报告右上极肾盏积水。33例均做IVP检查, 1例因显影不满意补做逆行肾盂造影。
1.2 检查方法
采用西门子R200全自动数字化X线机, 造影剂采用扬子江药业集团的碘海醇40ml (浓度300mg/ml) 。患者全部采用高压注射器肘静脉注射造影剂, 造影前均摄腹部DR平片并做碘过敏试验, 碘过敏阴性方可检查。操作方法:患者仰卧于检查床上, 取水平位, 然后再用高压注射器肘静脉注射碘海醇40ml, 速率2ml/s, 注射完毕后进行压迫带加压。分别在肾实质密度增加 (高于腰大肌) 、肾盂肾盏显影、肾盂输尿管结合部显影满意, 解除输尿管压迫全程输尿管显影满意, 摄片时间为注药后1、3、5、10min, 根据病情需要可多轴位、多角度摄片, 病情需要可延时到30或60min。
2 结 果
33例患者无1例发生过敏反应, 这主要与使用非离子造影剂有关。24h内碘海醇几乎全部以原形经尿液排出, 与蛋白结合率<2%或几乎不与蛋白结合。本组患者影像清晰, 信息丰富, 符合影像诊断要求, 明确诊断率达87.9%, 而且检查时间短, 平均每例约10min。
先天异常情况:双肾盂双输尿管畸形7例 (合并输尿管囊肿4例) , 输尿管囊肿6例 (合并双肾盂双输尿管4例) , 输尿管先天性狭窄5例, 肾下垂3例, 巨肾盏、马蹄肾 (CT强化符合) 、肾旋转不良、下腔静脉后输尿管各2例, 肾盏囊肿、肾缺如、输尿管瓣膜 (逆行肾盂造影及手术进一步证实) 、异位肾、髂血管后输尿管、输尿管高位、输尿管憩室、先天性巨输尿管 (手术证实) 各1例。
3 讨 论
3.1 高压注射器IVP优势
(1) 不但能清晰显示泌尿系大体形态解剖, 还能借助电视动态观察肾及输尿管分泌排泄功能。在外压力的作用下, 肾盂肾盏充盈更加饱满, 有利于肾发育畸形的显示;解除外压迫后更有利于输尿管先天性异常显示, 本组显示率为93.9% (31/33) 。 (2) 用高压注射器静脉注射, 医务人员省时省力, 用时短、注射速度均匀、肾盂肾盏显影快, 与周围组织对比清晰, 有利于疾病的诊断。由于高压加快了注射速度, 在短时间内血液造影剂浓度增高较快, 使肾盂肾盏显影快, 本组统计注药后平均2min显影, 使全程检查时间缩短, 平均每例约10min。低于文献报道时间的15～20min[1]。 (3) 33例泌尿系先天性异常患者中:能明确诊断的有29例, 占总数的87.9%, 结合CT强化明确诊断2例, 结合手术明确诊断2例, 由此可见该方法在泌尿系先天性异常诊断中占主导地位。
3.2 影像表现
(1) 双肾盂及双输尿管:是由于胚胎时肾发育异常, 同时输尿管芽有异常分支则形成双肾盂双输尿管。上位肾盂功能正常者IVP检查可以明确诊断, 对于上位肾盂功能异常 (由输尿管囊肿或输尿管异位开口所致的) , 可结合逆行肾盂造影明确诊断。 (2) 输尿管囊肿:IVP显示膀胱三角区呈圆形或椭圆形充盈缺损, 边缘光滑, 囊壁显示典型的“光晕”征, 加之输尿管下端扩张与囊肿充盈时酷似头向下潜入膀胱内的“眼镜蛇”状, 此为IVP造影时的典型X线征象[2]。本组2例表现膀胱三角区椭圆形充盈缺损, 4例表现“眼镜蛇”或“光晕”征。 (3) 输尿管狭窄:病因未明, 从超微结构观察单纯性狭窄可能是由于胚胎芽11～12周时发育障碍所致[3]。狭窄部位一般在肾盂输尿管交界处, IVP表现为肾盂输尿管交界处狭窄伴肾盂积水, 狭窄段局限, 一般1～3cm, 俯卧位检查更易显示, IVP检查可明确诊断。 (4) 巨肾盏:指因肾髓质锥体发育不良引起肾脏髓质变薄, 肾乳头先天性短小, 造成肾盏变形、扩张, 局部肾盏扩大, 肾脏皮质无异常, 临床多无症状。2例分别表现为肾盏呈球形及椭圆形扩张, 肾盏颈部变细, 肾盂不扩张, 尿路无梗阻, IVP可明确诊断。本组2例B型超声均报告肾囊肿。 (5) 孤立肾:是由于胚胎时期一侧生肾组织或输尿管芽生长紊乱不能生成使对侧只有一个代偿肥大的孤立肾。孤立肾不影响健康。对其诊断必须慎重, 可首选IVP检查, 需结合全腹CT或全腹B型超声, 才能明确诊断。 (6) 异位肾:肾脏异位是胚胎发育肾上升过程中的停顿, 成熟肾脏未能达到肾窝。异位肾可为单侧位、双侧位或移行至对侧交叉。临床分5型:腰型、腹型、髂型、盆腔型、胸异位肾。IVP表现为异位肾可位于胸腔、腹腔或盆腔, 肾脏位置固定, 输尿管变短, 但无迂曲。与肾下垂不同, IVP仰卧位及立位比较肾盂移位超过1个椎体, 肾下垂的输尿管长度正常, 输尿管扭曲明显。IVP是检查此病的最好方法。 (7) 巨输尿管:IVP表现为上部输尿管扩张无扭曲, 在进入膀胱处变为一短段狭窄, 一般呈“鼠尾”状和“鸟嘴”状狭窄[4], 造影时结合透视可发现输尿管呈腊肠样扩张内有逆蠕动反流现象, 一般伴肾盂积水, IVP是其主要检查方法之一, 可以提示诊断, 需要术后病理证实。 (8) 输尿管高位:指肾盂输尿管不是在最低位置与肾盂相连。由于结合位置较高, 易引起输尿管梗阻[5]。IVP表现肾盂输尿管结合位置较高, 无明显狭窄, 肾盂肾盏扩张积水。IVP可以明确诊断。 (9) 下腔静脉后输尿管:本病与下腔静脉胚胎发育异常有关, 几乎均发生于右侧, 为输尿管在下行过程中向内于下腔静脉后方绕行至其内侧, 近中线处由腹主动脉与下腔静脉之间穿出, 再向外下进入膀胱。2例均表现为右侧肾盂肾盏积水伴上段输尿管扩张, 并向中线移位呈横“S”弯曲内移与L3重叠后并恢复到正常输尿管走形, 侧位可见输尿管与脊柱接触。 (10) 输尿管瓣膜:患肾及输尿管扩张积水, 逆行肾盂造影显示狭窄处输尿管腔内可见倒“八”字形低密度影, 本例已手术证实。 (11) 马蹄肾:马蹄肾指双肾下极或上极且绝大部分为下极在脊柱大血管前方相互融合, 致融合肾呈马蹄形。表现为肾下极靠近脊柱, 肾下极轮廓模糊, 双肾长轴呈倒“八”字形, 肾盂朝向前方, 2例均行CT强化证实。 (12) 肾旋转异常:临床分为旋转缺乏、旋转不良 (最常见) 、旋转过度和反方向旋转4种类型:1例表现肾盂肾盏呈“树芽征”, 肾长轴与脊柱平行。另1例表现肾盂开口朝向外前方, 肾脊角反向并输尿管上段受压。 (13) 肾盏囊肿1例:腹部平片示左肾区结石, 造影显示结石位于囊肿内, 并有细管状通道与肾小盏相通。 (14) 输尿管憩室1例:可见囊袋状高密度影与输尿管相连。
通过以上分析, 笔者认为高压注射器IVP在泌尿系先天性异常诊断中省时省力、全程检查时间短、患者辐射剂量少、图像清晰、诊断符合率高, 应作为首选检查方法, B型超声、CT及MR可与其联合使用, 以提高诊断率。
参考文献
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静脉系统高压 篇2
1.脾大、脾功能亢进
充血性脾大是本病的主要临床表现之一，也是临床最早发现的体征。
脾大伴脾功能亢进时患者白细胞计数减少、增生性贫血和血小板减低。易并发贫血、发热、感染及出血倾向。有脾周围炎时脾脏可有触痛。门静脉高压往往伴有脾大、脾功能亢进。脾脏的大小、活动度、质地与病程病因相关，如大结节性肝硬化者比小结节性肝硬化者脾大明显，血吸虫性肝硬化比酒精性肝硬化者脾大更为突出。
2.腹腔积液
肝硬化晚期出现门静脉高压时，常伴发腹腔积液，其量往往超过500毫升，多在1～4升，有时达5～6升以上，最多时可达30升。腹腔积液可突然或逐渐发生，前者常有诱因，如上消化道大出血、感染、酗酒等，致肝功能迅速恶化，血浆白蛋白明显下降，去除诱因后，腹腔积液较易消除;后者常无明显诱因，先有间歇性腹胀，数月后腹腔积液持续增加，不易消除。腹腔积液量少时仅有轻度腹胀感，随着量的增多，腹胀加重，并有食欲不振、尿少，甚至因过度腹胀引起腹肌疼痛或呼吸困难、心功能障碍及活动受限。
体征方面：直立时下腹饱满，仰卧时蛙状腹，脐至剑突距离增大，脐至耻骨联合距离缩短;腹壁可有妊娠样白纹，甚或紫纹;腹壁、下肢或全身性凹陷性水肿，甚或阴囊水肿;胸膝卧位叩诊可发现300毫升腹腔积液，如有移动浊音或波动感，腹腔积液已超过1000毫升，大量腹腔积液时腹壁变薄，血管显露或怒张，可并发脐疝、股疝、切口疝、膈疝甚或胸腔积液。
3.门体侧支循环的形成
门体侧支循环的建立和开放是门静脉高压的独特表现，不仅是诊断门静脉高压的重要依据，而且具有重要的临床意义。
(1)出血 出血是门体侧支循环形成静脉曲张后破裂引起的，是严重的并发症。
(2)门体分流性脑病 有10%～20%的肝硬化患者，肝细胞代偿功能尚佳，但肠道产生的毒性物质未经肝脏代谢，经肝外门体侧支循环分流直接进入体循环，引起自发性门体分流性脑病，是肝性脑病的一种类型，病人多在摄入大量蛋白质后出现神经精神症状，限制蛋白质摄入病情常可自行缓解。
(3)腹壁和脐周静脉曲张 腹壁静脉曲张显著者可呈海蛇头状称水母头征。沿静脉可触及震颤或闻及杂音，称之为克-鲍综合征。
4.门静脉高压性胃肠血管病
门静脉高压性胃肠血管病是指长期门静脉高压所导致的胃肠黏膜血管病变，其发病部位依次为胃、小肠、大肠和直肠。根据其发病部位分为：
(1)门静脉高压性胃病 患者常发生胃黏膜炎症、糜烂和溃疡，总发生率约为90%，也是本症患者并发上消化道出血的重要原因之一。目前被公认为门静脉高压性胃病(PHG)。患者不思饮食、腹胀和嗳气，上腹部不适或疼痛，溃疡形成后也不出现典型的消化性溃疡症状，诊断依靠内镜检查。
(2)门静脉高压性肠病(PHC) 临床有门静脉高压的表现，常伴有下消化道急、慢性出血的潜在因素。弥漫性樱桃红斑点可能因门静脉压力升高引起，而血管扩张和直肠静脉曲张与门静脉压力升高无关。长期药物治疗可减轻肝硬化患者直肠黏膜弥漫性樱桃红斑点，同时降低门静脉压力。
门静脉高压症的治疗方法
门静脉高压是肝硬化发展至一定程度后必然出现的结果。起初可能无任何症状，但门静脉高压发展到一定的阶段可因食管、胃底静脉曲张破裂，引起上消化道大出血，促发肝性脑病、肝肾综合征、腹水、水电解质及酸碱平衡紊乱等一系列并发症，是造成肝硬化病人全身代谢和血流动力学紊乱的重要原因。因此对门静脉高压进行有效的治疗并防治并发症尤为重要。治疗本症的原则：早期、持续和终身治疗。
1.一般治疗
门静脉高压病人病情稳定而无明显其他并发症时，可根据以下原则综合治疗，以针对病因或相关因素治疗为主。治疗包括：休息、饮食、病因治疗，支持治疗、护肝、降酶、退黄治疗等。
2.降低门静脉压的药物治疗
药物治疗可降低门静脉及其曲张静脉压力，需要早期、持续和终身治疗以减少其并发症，降低病死率。用于降低门静脉压力的药物主要有三大类：血管收缩药物、血管扩张药物等。
3.内镜治疗
随着胃镜的广泛开展，特别是急诊内镜临床应用研究的深入，不仅对门静脉高压所致的食管胃底静脉曲张的诊断及曲张静脉破裂出血的紧急救治取得了显着疗效，而且由于内镜治疗技术的不断发展，可有效的预防出血。内镜下套扎加小剂量硬化剂联合治疗优于单纯使用硬化剂，且副作用小;再在胃底的曲张静脉延伸部分注射组织黏合剂，效果更好。
4.介入治疗
主要有：①经颈静脉肝内门体静脉支架分流术(TIPSS);②经皮肝穿刺门静脉分支栓塞术(PIE);③经皮经肝门静脉栓塞术(PTO);④经回结肠静脉栓塞术(TIO);⑤脾动脉栓塞术;⑥经气囊导管闭塞法逆行性静脉栓塞术(B-RTO);⑦双重气囊闭塞下栓塞治疗术(DBOE);⑧经肠系膜上动脉灌注垂体后叶素治疗术。
5.三腔二囊管压迫止血法
是传统的治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的压迫止血法。由于EVB出血来势凶猛、出血量大，紧急应用S-B管局部压迫止血，可起到较好的暂时疗效，可为内镜、介入或外科手术治疗创造条件。
6.外科治疗
对门静脉高压的外科治疗选择必须考虑到本病的发病原因、病理生理、血流动力、肝脏功能等诸多因素的影响，以选择合适的外科治疗方式。目前我国的门静脉高压仍主要是由肝硬化引起的，其外科治疗的目的则主要考虑解决食管胃底静脉曲张而引起破裂出血，其次是要解决脾大及脾功能亢进。
静脉系统高压 篇3
1.1 一般资料
本组收集2005年12月至2008年12月收治的157例行彩色多普勒超声检查的肝硬化患者, 其中肝炎后肝硬化125例, 酒精性肝硬化32例。其中21例经彩色多普勒超声检查发现有脐静脉开放, 男18例, 女3例, 年龄35～82岁, 平均52岁。随机选择脐静脉未开放的肝硬化21例作为对照组。常规方法检查肝功能、胃镜观察食道静脉曲张。比较脐静脉开放组及未开放组的临床体征、肝功能及食道静脉曲张等并发症的发生率。
1.2 检查仪器
为日本阿洛卡4000彩色多普勒超声诊断仪、日本东芝340型超声诊断仪, 探头频率在3.5～10MHz。
1.3 方法
受检者禁食12h, 采取平卧位, 必要时辅以侧卧位、俯卧位及半坐位, 在平静呼吸下按标准方法检测, 经右肋缘下纵切扫查门静脉主干, 右肋间斜切扫查门静脉右前支, 剑突纵切显示门静脉矢状段。右侧肋缘下斜切加肋间斜切寻找脐静脉肝圆韧带段是否有扩张, 如果发现脐静脉有扩张, 则往下追踪, 并测定其管径粗细、血流速度和方向、观察血管的走向及与腹壁静脉和左支门静脉的关系。探测腹壁下静脉和腹壁浅静脉有无扩张时, 必须双侧对比。保持声束与血流夹角<60°, 调节速度标尺、血流滤波及多普勒增益, 以获得最佳显示状态的血流频谱图。并多切面扫查, 仔细观察肝脏、脾脏大小、内部回声, 腹腔有无积液, 门静脉、脾静脉内径及门静脉侧枝分布区有无脐静脉重开等侧枝循环建立的征象。
1.4 统计学处理
采用χ2检验, P<0.01有显著意义。
2 结果
157例肝硬化患者中发现脐静脉再通患者21例, 占13.3%。脐静脉再通及腹壁静脉曲张的彩色多普勒超声征象:肝圆韧带内可见一条扩张的并与门静脉左支囊部相连的血管 (图1左幅) , 向肝外延伸, 走形多呈扭曲管状回声, 在超声横切面图像上表现为在圆韧带内单个或多个圆形或卵圆形 (图1右幅) 的无回声团块。离肝后, 可见迂曲的管状结构走行于腹壁间并延续至脐孔上方, 穿过腹壁肌层与腹壁静脉及脐周血管相延续 (图2) 。脐周扩张的静脉切面呈蜂窝样改变, 脐静脉内充满彩色血流信号。血流频谱形态与门静脉相似 (图3) , 血流峰值约为5.9～44.6cm/s, 平均流速约25.8cm/s。
脐静脉开放组与对照组比较其腹水征、上消化道出血、肝昏迷发生率和肝功能改变均无明显差异 (P>0.05) ;肝硬化开放组中有16例行胃镜检查, 其中14例存在不同程度的食道静脉曲张, 食道静脉曲张率为87.5%, 并发出血4例, 出血发生率为25%;肝硬化脐静脉未开放组19例行胃镜检查, 其中16例存在不同程度的食道静脉曲张, 食道静脉曲张率为84.2%, 并发出血5例, 出血发生率为26.3%, 2组相比无明显差异 (P>0.05) 。
脐静脉开放组与脐静脉未开放组并发症发生率, 见表1。
3 讨论
正常肝脏血供的70%～80%来自门静脉, 门静脉高压时门-体静脉系统间形成侧枝循环通道, 经门静脉至肝的循环可减少至正常的13%。胎儿出生后脐静脉即完全闭塞纤维化形成肝圆韧带, 正常人肝圆韧带内无血流信号, 声像图呈圆形条索状强回声, 内部无管腔显示。少数情况下, 肝圆韧带内可显示细窄的管腔无回声区, 其内径多在3mm以下, 血流<5cm/s。长期的门静脉高压可导致已经闭合的脐静脉重新开放。但因脐静脉血流是离肝血流, 故其开放较晚, 多落后于其它侧枝循环的建立。通过超声检查可以确定脐静脉扩张的内径、数量、走行及血流方向, 测量血流参数, 必要时还可在超声引导下进行各种穿刺和介入治疗。其方法简单、易行、无痛、无创, 不需要特殊造影剂, 因此超声检查脐静脉是首选的辅助检查和治疗方法, 其诊断脐静脉开放的敏感性及特异性分别高达82%和100%。本组21例脐静脉开放患者的诊断均由超声多普勒检查发现。另外, 利用X线造影, 将造影剂注入脐静脉或门静脉行静脉造影检查也是诊断脐静脉开放的一种有效手段, 但受一定局限, 开展较少。
门静脉高压时脐静脉开放的临床意义尚不清楚。本研究通过对21例肝硬化脐静脉开放患者与对照组比较表明, 脐静脉是否开放与谷丙转氨酶、谷草转氨酶、白蛋白及胆红素水平无关。肝硬化并发食管静脉曲张破裂出血的发生率在20%～30%左右, 有研究认为肝硬化伴脐静脉开放患者脐静脉开放可降低食管静脉曲张破裂出血的发生率。但经本研究与对照组表明, 脐静脉是否开放对食管静脉曲张破裂出血的发生率并没有明显影响。
脐静脉扩张为肝肿瘤双重化疗提供了新途径, 增强了肝动脉栓塞化疗治疗效果, 并易于插管, 不需要打开腹腔, 危险性小, 弥补了选择性Seldinger法直接肝动脉栓塞和化疗肝癌的不足。通过脐-门静脉插管可抽取血样进行化学分析、门脉造影及门脉高压分流术, 也可给药控制感染;对门静脉高压食管静脉曲张伴有腹水、凝血功能障碍和经皮穿肝栓塞有困难者, 可考虑此方法进行栓塞来控制出血。而超声检查使脐静脉的穿刺变的简单、易行、可靠。
参考文献
[1]周永昌, 郭万学.超声医学[M].第4版.北京:科学文献出版社, 2002:995.
门静脉高压症患者的外科治疗分析 篇4
关键词：门静脉高压症,断流术,分流术
正常门静脉的压力一般为1.27~2.35 k Pa(13~24 cm H2O1 cm H2O=0.098 k Pa)。门静脉的血流受阻、血液淤滞时,则引起门静脉系压力的增高。临床上表现有脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。具有这些症状的疾病称为门静脉高压症(portal hypertension),当形成门静脉高压症时,压力大都增至2.9~4.9 k Pa(30~50 cm H2O)。门静脉高压症一般为肝硬化的主要合并症。肝硬化时,交通支开放,压力高的肝动脉血液流入压力低的门静脉,从而使门静脉压增高。门静脉系与腔静脉系之间的四个交通支中,最主要的是胃底、食管下段交通支。门静脉高压症常并发食管胃底静脉曲张并易导致破裂出血,且来势迅猛、出血量大、病死率高。笔者将我院2007年1月~2010年7月外科住院手术的60例门静脉高压患者的临床观察及治疗总结分析如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2007年1月~2010年7月诊断为门静脉高压症的60例患者,年龄26~69岁,平均(42.36±5.07)岁;其中,男37例,女23例。肝炎后肝硬化48例,酒精性肝硬化9例,肝癌合并门静脉高压症1例,原因不明肝硬化合并门静脉高压症2例。肝功能分级采用Child分级标准[1]:A级24例,B级32例,C级4例。54例患者进行过药物和内镜一线治疗。择期手术46例,其中,包括预防性手术5例;急诊手术14例;行断流术14例,其中,9例为急诊手术,5例为预防性手术;行断流术加分流术45例,40例同时行脾切除术;1例行肝癌手术切除同时,施行脾切除加贲门周围血管离断术治疗。
1.2 方法
外科治疗门静脉高压症主要是预防和控制食管和胃底曲张静脉破裂出血。为了提高治疗效果,应根据患者的具体情况,采用不同的治疗方法。所有患者治疗方法均为手术治疗。其中,急诊手术14例,行联合断流术9例,包括4例Child C级患者,余5例行选择性贲门周围血管离断术。择期手术46例,41例行断流术加分流术,5例行选择性贲门周围血管离断术,其中,4例合并胆囊结石,同时行胆囊切除术;择期手术中有40例同时行脾切除术;余1例肝癌合并门静脉高压症,行肝癌手术切除同时,施行脾切除加贲门周围血管离断术治疗。
2 结果
对60例门静脉高压症患者均进行了外科手术治疗,死亡2例。其中,1例急诊贲门周围血管离断术后并发膈下脓肿;另1例择期行肝癌手术切除同时,行脾切除加贲门周围血管离断术后2个月死于肝功能衰竭。2例死亡病例均为肝炎后肝硬化Child C级患者。1例患者行联合断流术后3个月并发肠系膜血栓形成再次手术。余患者均出院。
3 讨论
手术治疗门静脉高压症仍然是重要手段,主要适用于曾有食管胃底曲张静脉破裂大出血,尤其是对于非手术治疗失败的患者。对于没有黄疸、没有明显腹水的患者(Child A、B级),发生食管胃底曲张静脉破裂大出血,经过复苏期处理和严格的内科治疗控制出血后,应争取及早或经短时间准备后即行手术。
3.1 预防性手术
对于预防性手术治疗,多数学者倾向于不做。因为对于肝炎后肝硬化患者来说,任何一种手术都会加重肝功能损害。本研究中5例为预防性手术,行选择性贲门周围血管离断术。5例患者均有重度食管胃底静脉曲张,镜下见曲张静脉表面有“红色征”,术后恢复良好。选择性贲门周围血管离断术,除了能确切地控制食管胃底曲张静脉破裂出血,保持肝脏门静脉的血液灌流外,还由于手术损伤较小,对患者的负担小,因此,手术死亡率也较低。相对于传统的贲门周围血管离断术,选择性贲门周围血管离断本能彻底离断所有的穿支静脉,同时完全阻断了胃底、贲门、食管下段曲张静脉的血流来源,断流彻底;因自发性分流侧支完整,改善了术后门静脉系统的高压状态,故能一定程度上避免由此而造成的在贲门周围重新形成侧支循环和曲张静脉,降低了术后再出血的发病率[2]。因此,贲门周围血管离断术,临床应用日益增多[3]。
3.2 急诊手术
本研究中行急诊手术14例,9例行断流术,其中,4例Child C级患者,1例急诊贲门周围血管离断术后并发膈下脓肿死亡。余5例行断流术加分流术,5例患者均为Child A、B级。Child C级患者不适合做分流术。肝功能分级及手术时机是决定门静脉高压症术后近期并发症及术后死亡率的两个最为重要的因素[4]。对门静脉高压症并食道静脉曲张破裂急性出血患者,有学者主张如肝功能尚好,应争取24 h内行急诊手术,可大大降低病死率及术后并发症[5]。积极的护肝治疗,改善肝功能,掌握手术时机,尽量控制急诊手术则是防治门静脉高压症术后并发症及死亡率的关键。
3.3 择期手术
择期手术46例中,行联合断流术或断流术加分流术45例,4例同时行胆囊切除术,40例同时行脾切除术。对肝功能分级Child A、B级患者笔者采用保留胃左动脉,吻合器横断食道的联合断流术。该术式完全阻断门奇静脉间相联系的头向侧支反常血流,即阻断胃左静脉主干及其属支:胃后静脉、胃短静脉及左膈下静脉,同时还阻断了食道下段肌层和黏膜下的曲张静脉,并且在贲门上3 cm处切除了部分曲张静脉的好发部位,使断流更彻底,同时又保留了胃左动脉,可防止断流术后的胃底坏死、吻合口瘘等并发症。与传统的断流术相比,该术式不用开胸,简化了手术步骤,提高了手术的安全性,降低了术后并发症。断流术加分流术即在同一术野中同时作断流术和分流术。断流术多采用贲门周围血管离断术,分流术采用肠腔静脉侧分流术,肠腔桥式分流术或脾肾分流术。此术式能适当降低部分门静脉压力,但又维持了门静脉的血供,以抵消贲门周围血管离断术的不利之处。有研究表明行断流术后虽然门静脉压力有所降低,但是对于肝脏门静脉的血供影响远远较分流术小,断流术能维持肝功能的相对稳定,从而保证了肝脏门静脉血液的供应,有利于肝细胞的再生和功能的改善,使得术后肝性脑病发生率降低[6]。因此,有学者认为“断流术加分流术”是有互补作用的[7]。本研究中肝癌合并门静脉高压症1例,行肝癌手术切除同时,施行脾切除加贲门周围血管离断术治疗,术后2个月死于肝功能衰竭。
应该认识到,食管胃底曲张静脉一旦破裂出血,就有反复出血的可能,而每次出血必将损害已经受损的肝脏,死亡率将明显增加。药物和内镜治疗仍为一线治疗,经过严格的内科治疗控制出血后,可根据患者病情采用手术治疗,对于急性大出血患者,如因非手术疗法无效而导致时间拖延变长,患者一般状况和肝功能情况会急剧恶化,到最后手术时,则手术死亡率极高。故如果经24~48 h非手术治疗出血未被控制,应根据患者情况施行急诊手术以挽救生命。总之,手术治疗应强调有效性、合理性和安全性,还应正确掌握手术适应症和手术时机。
参考文献
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门静脉高压症的外科治疗近况 篇5
门静脉高压症(PHT)是门静脉血流受阻,血液瘀滞,导致门静脉及其属支压力升高。主要的临床表现为脾肿大,门腔静脉侧支循环形成和开放以及腹水,常伴发脾功能亢进、消化道出血和自发性腹膜炎等。门静脉高压最严重的并发症是食管胃底曲张静脉破裂出血,且有50%～60%并发大出血[1]。门脉高压症症食管胃底静脉曲张破裂致上消化道大出血是外科治疗的难题之一。外科治疗的目的主要是并发症的治疗即预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血,对于病因的治疗,唯一的选择就是肝脏移植[2]。现就门静脉症的外科治疗综述如下。
1 手术治疗
手术治疗分急诊手术、择期手术。当患者出现下列情况时应考虑急诊手术:(1)初次出血猛烈,非手术治疗无效者;(2)内科非手术治疗曾控制出血,但近期再次出血;(3)反复出血,出血间歇短。急诊手术的H的是立即控制出血同时尽可能有效地防止再出血降低病死率或减少并发症,要求术式简单,效果确切。预防性手术是否施行,目前没有形成统一的看法,应根据具体情况决定[3]。门静脉高压症外科手术治疗方法很多,主要分为断流术、分流术和分断联合术三类。
1.1 断流术
断流术即脾切除,同时阻断门静脉间的反常血流,是一种针对胃脾区,特别是胃冠状静脉高压的手术,其目的性强,止血效果确切,手术相对简单,易于开展,尤其适用于急诊手术。断流术能减少或阻断门奇静脉之间反常的血流,维护门静脉血向肝灌注,保证胰腺分泌的高血L糖素等肝营养因子进入肝脏,有利于肝细胞的再生和肝功能的改善,减少肝性脑病的发生[4]。因此肝功能较差也能耐受。断流术的术式很多,包括食管下段横断术、胃底横断术、食管下段胃近端切除术、胃底曲张静脉结扎术及贲门周围血管离断术等。其中贲门周围血管离断术的疗效较好,是目前国内治疗门静脉高压并食管胃底静脉出血的以主要术式,手术操作简单,疗效满意,易于推广使用。但断流术后,在门静脉长期高压和高血流量的作用下,上消化道再出血的发生不可避免,且脾脏被切除,故以后不能做脾肾分流术[5]。
1.2 分流术
分流术是将高压血流的门静脉或其主要属支与低压血流的下腔静脉或其主要属支直接吻合的一种手术的总称。分流术可降低门静脉压力,控制和减少门奇静脉反常血流,从而达到止血的目的。分流术包括3类手术,即全门体分流术(非选择性门体分流术)、部分门体分流术(限制性门体分流术)和选择性分流术。其主要优点是可明显降低门静脉压力,止血效果肯定。文献报道,分流术可立即止血,并且远期止血效果满意,其控制出血率可达85%～100%[6]。分流术手术病死率为12.5%,5年生存率为65%,肝性脑病发生率达38%。其缺点是对门静脉的血流影响较大,使门静脉向肝血流减少,甚至出现离肝血流。术后肝脏血营养减少,加重肝脏营养障碍,肝功能进一步受损,出现肝硬化和肝萎缩,甚至出现肝性脑病。还有一些患者由于手术口血栓形成而发生再出血。张其云等[7]报道82例门静脉高压症术后门静系统血栓形成5例,其中断流术后3例,脾肾分流术后1例,断分流术后1例,经救治,2例死亡,病死率达40%。目前
多采用限制性门腔静脉侧侧分流术及外周型门体分流术,其优点是降低门静脉压力的同时又能维持一定的向肝血流,缺点是术后吻合口易形成血栓,或吻合口逐渐扩大,导致肝性脑病发病率升高。
1.3 断流加分流联合手术
即在同一术野中既作断流术,又作分流术。常见的术式有:贲门周围血管离断加脾肾分流术、贲门周围血管离断加肠腔静脉侧侧分流术、脾次全切腹膜后移位加断流术等。其优点是:既保留了断流术和分流术的优点,又克服了各自的缺点,有优势互补的作用。由于脾脏被切除,脾功能亢进得到纠正,达到迅速、直接、确切的止血效果;脾切除后脾静脉得到充分的利用,保持了脾肾静脉分流术能部分降低门静脉压力的优点,通过降压控制出血,有明显止血作用,对防止或延迟门体侧支循环的再形成也具有明显的作用;通过对门静脉与肝窦内的压力调节对控制腹水形成有一定的作用;保持了小肠区的门静脉高压,限制了门静脉的分流量,减少氨的吸收,从而减少术后肝性脑病的发生。刘凤恩等[8]报道,脾切除加贲门周围血管离断术186例,其中182例能顺利完成手术,随访12～36个月,再出血5例(2.8%),均经药物治疗后停止出血,其余病情稳定。邓浩等[9]报道,联合断流术治疗门静脉高压症急性上消化道大出血,10例患者术后均停止出血,手术止血率达100%,痊愈4例,随访5个月至5年,均无再出血。其缺点是手术操作较复杂,要求手术规范,限于对断、分流术均有丰富经验的医生来实施,病例的选择亦限于肝功能损害较轻者,对有急性肝损害、黄疸、腹水及Child C级的患者,手术病死率高,应禁忌急诊手术治疗。
1.4 选择性贲门周围血管离断术
贲门周围血管离断术,已成为我国治疗门脉高压症的首选术式[10]。肖绪鹏等[11]主张在贲门周围血管离断术术式基础上,保留食管旁静脉,而逐一切断食管旁静脉进入食管下段的穿支静脉,将其命名为选择性贲门周围血管离断术,保留食管旁静脉,仅离断其穿支静脉,既能阻断腹腔食管的反流,止血彻底,又可维持机体自发性分流,能使门静脉压力更低,从而减轻胃黏膜淤血,减少门静脉高压性胃炎的发生。在完成上述步骤后还附加大网膜覆盖后腹膜,通过肾周围和腹膜后的侧支循环,建立更广的门奇静脉间交通支,从而再次降低门静脉的压力。该术式在预防术后出血、肝性脑病、血栓发生率等方面都有明显的效果。文献报道[12,13]用经腹吻合器行Sugiura术,应用管状吻合器行食管横断、吻合,缩短了手术时间,降低了吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率,提高了生存率,降低了再出血的发生率。该术式操作简单,既能达到断流彻底的目的,同时又避免了经典Sugiura术创伤大的缺点。
1.5 保脾手术
随着对脾脏免疫功能认识的不断深入,人们认识到脾切除不仅会丧失脾脏的特有功能,而且在门静脉高压症肝功能受损时切做脾脏所带来的危害更为严重。高明德等[14]研究表明,门静脉高压症时除破血功能亢进对人体有害外,其他如免疫功能、抗癌等对人体生存质量有重要意义功能仍然存在。保留部分脾脏的患者,术后T细胞亚群,血清免疫球蛋白IgA、IgC、IgM、补体C3及具有调理和吞噬细胞功能的血浆纤维联结素(FN)均维持在正常范围。门静高压断流术因切除脾脏而术后易发生诸多并发症,如发热、血栓性静脉炎等,这是由于脾切除后,血浆中血小板过度增多及肝脏的解毒、过滤细菌、分解异体蛋白等作用,尚不能被其他网状内皮系统代替所致。保脾手术既可以解除脾功能亢进所引发的贫血、出血等,又可以避免脾全切后发热、感染、免疫力低下等并发症。保脾手术包括改良脾-肺固定术、脾脏大部分切除加断流术、不完全结扎脾动脉主干脾大部分切除术、自体脾移植联合食管下段横断术等,据文献报道疗效满意[15],但观察病例数量小,有待进一步观察评估。
2 肝移植术
肝移植术是唯一能去除病因,彻底根治的手术。其目的是治疗终末期不可逆转的肝病,从根本上解决导致门脉高压症的病因,手术安全性、根治性和良好的远期效果已被人们所公认。在国外,肝移植治疗终末期肝病已取得良好的疗效,肝移植已成为治疗门脉高压症的重要手段。国内亦在一定数量肝硬化门脉高压症行肝移植的病例中积累了肝移植的经验,可能成为我国门静脉高压症治疗的发展方向[16]。但必须明确,门脉高压症患者中总有少数伴有肝功能严重损害的适应做肝移植,主要是上消化道大出血,或反复出血伴有肝功能失代偿;反复发生自发性脑病、顽固性腹水内科不能控制者。绝大部分是肝功能C级患者,少数为B级、A级患者。因此,肝移植必须遵循严格的适应证,只有肝功能严重恶化的门静脉高压症患者才选择施行肝移植。
3 结语
静脉系统高压 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例选自2003年1月至2008年4月期间采用脾肾静脉分流加门奇断流联合手术治疗49例门静脉高压症患者。男40例, 女9例, 年龄29～678岁, 平均45.35岁。乙肝后肝硬化29例, 丙肝后肝硬化8例, 酒精性肝硬化10例血吸虫性肝硬化2例。42例有上消化道出血史, 最大出血量600mL。肝功能按CHILD分级:A级20例、B级27例C级2例.所有病例均经食道钡餐拍片或内窥镜检查均显示有不同程度的食道静脉曲张重度31例, 中度10例, 轻度8例。
1.2 手术方法
持续硬膜外麻醉加全麻条件下进行手术。取左上腹切口进腹, 先经横结肠中静脉分支插管动态监测门静脉压力 (PP) 记录切脾前、分流后、断流后PP值。先结扎脾动脉, 离断胃短血管, 托出脾脏, 分离脾蒂, 缝扎切断脾动脉, 游离脾静脉, 手术关键是充分游离脾静脉, 脾静脉用satinsky钳断, 尽可能靠近脾门切除脾脏, 将脾静脉游离5～7cm, 在肾门扪及肾动脉搏动处, 横形切开后腹膜在明确肾静脉无解剖异常情况下游离其周径的2/3, 长4cm, 然后用5-0prolene缝线行脾静脉肾静脉端侧吻合, 或侧侧吻合术, 保证不打折和无张力。最后行门奇静脉断流术。
2 结果
(1) 术中无一例死亡, 肝功能Child C级死亡1例, 余无肝性脑病发生。左膈下积液合并染1例, 经抗生素及营养支持治疗痊愈12例出现少至中等量腹水, 经治疗短期内消失。2例切口部分裂开, 保守治疗而愈, 术后经上消化道钡餐检查, 食道静脉曲张消失或明显好转40例, 好转8例。肝功能分级较术前好转32例, 无变化14例, 加重2例。
(2) 门静脉压力变化:术前门静脉压力为 (3.95±0.35) kPa, 术后门静脉压力为 (2.73±2.35) kPa, 术前、术后门静脉压力下降显著 (P<0.01) 。
3 讨论
肝硬化门脉高压所致的食管下段胃底曲张静脉出血是病人死亡的重要原因, 外科治疗的目的在于预防和治疗上消化道出血门脉高压症外科治疗的方法可分为分流术和断流术两大类, 分流术止血效果好, 但减少了门静脉向肝的血流, 易导致术后肝性脑病[2], 断流术近期疗效好, 但由于未能有效地降低门静脉压力, 胃壁淤血状况有增无减, 易形成新的门奇侧支和加重门静脉高压性胃粘膜病变[3], 亦有再出血率高的不足。
脾肾静脉分流加门奇断流联合手术术式不足之处是扩大了手术范围, 增加了手术难度, 延长了手术时间, 加重了手术创伤, 对肝功能C级顽固性腹水患者要慎重选择该术式。严格把握手术指征细致周密的手术方案, 良好的围手术期管理, 分流加断流的联合手术术式是安全可行的较为理想的治疗门脉高压症的方法。
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门静脉高压围手术期的护理体会 篇7
1 临床资料
我科2005年1月-2008年12月共收治肝硬化门静脉高压症患者33例, 其中男19例, 女14例, 年龄21～59岁, 中位年龄40岁。有肝炎肝硬化病史31例, 其中有上消化道出血史21例, 均经过输液、输血等内科治疗缓解后转外科施行手术治疗;无上消化道出血史10例, 但有明显的脾大和脾功能亢进。2例患者为门静脉海绵样变性致门静脉高压症。33例患者术前检查胃镜或上消化道钡餐透视证实存在明显的食管静脉曲张, 均行脾切除加门周围血管离断手术。术后32例无并发症, 恢复良好, 痊愈出院;1例术后并发腹腔出血, 经保守治疗好转;无死亡病例。
2 护 理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理:
患者多因患有慢性进行性肝病而接受长期治疗, 病程中可能出现腹水、消化道出血、抵抗力低下反复感染等, 有时甚至存在生命危险, 这些经历使大多数患者都存在着不同程度的心理障碍。加上手术治疗会对患者产生明显的紧张和恐惧心理, 失去战胜疾病的信心。因此, 入院后及围手术期应积极做好心理护理, 首先要做到以患者为中心, 介绍治愈的典型病例, 消除其恐惧心理, 帮助和鼓励患者树立战胜疾病的信心, 积极配合手术。从生活上关心、体贴患者, 耐心解释患者及家属提出的各种问题, 向患者说明手术的目的、意义及注意事项, 协助医师做好沟通工作。
2.1.2 一般护理:
(1) 病情观察:术后严密观察病情, 注意患者的生命体征, 定时测量生命体征, 做好详细记录。 (2) 体位:绝大多数患者施行气管插管全麻, 麻醉未清醒的患者应去枕平卧, 头偏向一侧, 气管插管未拔者应给予及时吸痰, 保持呼吸道畅通。完全清醒后, 生命体征平稳正常可给予半卧位, 腹带包扎, 以利于呼吸及引流管的引流, 减少腹壁张力, 减轻切口疼痛。 (3) 饮食:术后病情稳定, 胃肠功能恢复并拔除胃管后, 自流质逐步过渡到进食高维生素、高糖、低蛋白、低盐、少渣饮食。
2.2 各种引流管的观察和护理
保持各种引流管畅通, 胃肠减压管应保持有效地减压使胃处于空虚状态, 有利于止血和恢复, 同时应注意胃管引流液的颜色及量。重点观察左膈下引流管引流液的颜色及量, 一般术后24h引流量≤200ml, 为淡红色液体, 如引流出鲜红色液体达500ml或更多, 提示腹腔内有出血, 应及时报告医师进行处理。在护理上注意固定好各种引流管, 每小时1次, 定时倒出引流液, 每天更换新的引流袋, 记录各引流量及颜色。
2.3 呼吸道和肺部的观察及护理
鉴于绝大部分为插管全麻患者, 加之胃肠减压管短时间内不能拔除, 导致痰液生成增多;腹部手术创伤和切口疼痛, 常影响呼吸幅度, 加之患者因疼痛不敢咳嗽, 影响呼吸道分泌物的排出, 极易引起肺不张及肺部感染。护理上应指导患者做深呼吸, 有效咳嗽、咳痰, 协助患者翻身、拍背, 同时给予雾化吸入, 使痰液稀释后易于咳出, 对预防肺部并发症十分有效。33例患者中有2例发生肺部感染, 经治疗后缓解。
2.4 并发症的观察及护理
(1) 术后出血:多发生于手术当天或48h内, 最常见的原因为术后创面渗血、结扎线脱落。护理应做到术后对患者的生命体征及血氧饱和度进行持续监护2d, 持续吸氧2d, 以提高肝细胞的氧供;严密观察脾窝引流管引流出液体的量、颜色和性质, 如果术后3h内出血>200ml/h, 或>1 000ml/d, 表示有活动性出血, 同时应观察腹部有无压痛。为了防止应激性溃疡出血, 应观察胃肠减压的颜色和性质, 术后当天开始静脉滴注H2受体阻滞剂加以预防。 (2) 腹水:由于术前患者常有少量腹水, 加之手术创伤加重肝功能损伤, 从而加剧腹水的形成。因此应严密观察腹部及切口情况, 如有无腹部膨隆, 切口敷料是否整洁、干燥。严格记录患者24h出入量, 每天测量记录腹围, 限制水钠入量, 遵医嘱应用利尿剂、输血浆及白蛋白以纠正低蛋白血症, 提高血浆胶体渗透压。 (3) 发热护理:部分脾切除患者, 体温持续在38～40℃之间2～3周, 化验检查白细胞计数不高, 称为“脾热”。对“脾热”患者按高热护理, 及时给予物理或药物降温, 补充水和电解质, 以维持水及电解质的平衡。 (4) 预防口腔感染及褥疮的护理:加强生活护理, 如留置胃管者每天行口腔护理, 帮助患者定时翻身, 对骨突受压部位进行按摩以预防口腔感染及褥疮等并发症的发生。 (5) 肝昏迷:麻醉、手术等使肝功能不同程度受损, 肝脏解毒功能障碍, 因而易发生肝昏迷。应密切观察患者神志, 如有嗜睡、表情淡漠、烦躁, 应立即与医师联系, 避免使用对肝脏有损害的药物, 遵医嘱应用降压药物, 如精氨酸等。限制蛋白质饮食, 有消化道出血者, 应及时消除, 避免诱发肝昏迷。 (6) 血栓并发症的护理:脾切除断流术后, 约37.5%的患者会发生门静脉血栓, 增加了患者的痛苦和经济负担。护理上应及时观察患者腹痛、发热情况以及定期监测血小板的变化, 有血小板升高、发热、腹痛等表现者应及时报告医师进行进一步检查处理。同时, 也应鼓励和协助患者早期下床活动, 以防下肢深静脉血栓形成。
2.5 出院指导
嘱患者生活要有规律, 注意休息, 避免过度劳累;饮食宜新鲜易消化、高维生素、高糖, 限制蛋白, 忌粗糙刺激性食物, 以优质蛋白质为主;戒烟酒;保持乐观的心理状态, 避免紧张抑郁等不良情绪;指导患者 (家属) 掌握出血先兆和基本观察方法, 并遵医嘱定时服药;定时复查血常规、肝功能和肝脏超声或CT, 发现异常及时就诊;如出现呕血或黑便应立即到医院就医。
3 讨 论
静脉系统高压 篇8
1 临床资料
1.1 一般资料
23例门静脉高压症病人中, 男17例, 女6例, 年龄26岁～59岁, 平均45.2岁。23例病人均为乙型肝炎后肝硬化, 肝功能按Child分级:A级16例, B级7例。术前均有2次以上上消化道大出血史和脾功能亢进病史。所有病人术前行胃镜及 (或) 钡餐检查, 提示胃底及食管下段静脉中度或重度曲张, 16例有腹腔积液, 其中少量腹腔积液13例, 中量腹腔积液3例。彩超检查提示肝脏弥散性损害, 门静脉直径12 mm～17 mm, 门静脉流速减慢, 但均无门静脉血离肝现象。择期手术21例, 急诊手术2例。所有病人选用内径为8 mm带有外支撑环的Gore-Tex人造血管。
1.2 结果
术后人造血管及门静脉血栓形成2例, 轻度肝性脑病3例, 中量以上腹腔积液7例, 切口感染4例, 肺部感染3例, 术后出现轻度黄疸5例。手术死亡2例, 1例术后第2天死于腹腔大出血, 另1例术后第9天死于多脏器功能衰竭。21例恢复良好出院, 平均住院时间24.5 d。术后获得随访17例, 随访时间为6个月～48个月, 其中2例再出血, 胃镜检查提示胃黏膜出血, 无一例发生肝性脑病。胃镜或钡餐检查胃底食管下段静脉曲张明显减轻3例, 完全消失14例;2例分别在术后3个月和5个月复查B超显示人造血管有血栓形成, 但未见梗阻。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
肝硬化门静脉高压症病人因患病时间较长、体质较差、有反复出血史, 经过多次住院治疗, 心理负担及经济负担较重。病人对疾病治疗有迫切的要求, 但又缺乏足够的信心, 特别是一部分有知识的病人, 在手术前可能就通过某种渠道了解到有关手术难度和风险, 对手术充满恐惧和焦虑。因此, 护士应主动关心、体贴病人, 向其解释手术的重要性和安全性, 讲解手术相关的基础知识, 向病人介绍手术成功的信息。特别是考虑一些病人术后有可能出现大量腹腔积液等并发症, 术前应向其分析和讲解腹腔积液发生的原因, 使其不至于慌张和恐惧而配合治疗。术前应教会病人术后有效的咳嗽方法、床上大小便等。认真与病人家属沟通, 得到家属的情感支持和经济帮助, 以减轻病人的忧虑, 稳定病人的情绪, 使其对治疗树立信心, 能配合各项治疗和护理。
2.1.2 术前准备
①建议病人合理休息与适当活动, 避免过于劳累。②要求病人禁烟、禁酒, 少饮咖啡、浓茶;避免进食粗糙、干硬及辛辣食物;饮食不宜过热, 以免损伤食管黏膜二次诱发上消化道出血。③嘱病人避免激烈咳嗽、打喷嚏、便秘、用力排便等, 以免引起腹压升高诱发曲张静脉破裂出血。④限制液体和钠的摄入, 每日钠摄入量限制在500 mg～800 mg (氯化钠1.2 g～2.0 g) 内, 进食量约1 000 mL, 少食含钠高的食物。⑤改善营养状况, 保护肝脏功能, 加强营养调理。肝功能尚好者宜给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食。肝功能明显受损者补充支链氨基酸, 限制芳香氨基酸的摄入, 主要应用肝安注射液。贫血严重或凝血机能障碍者可输新鲜血和肌肉注射维生素K。血浆白蛋白低下者静脉输注人体白蛋白等。遵医嘱使用肌苷、乙酰辅酶A等保肝药物, 避免使用对肝脏有损害的药物。⑥术前2 d～3 d口服肠道不吸收的抗生素, 以免肠道氨的产生, 预防术后肝性脑病。术前1 d晚上予清洁灌肠, 以免术后肠胀气影响肠道功能恢复。
2.2 术后护理
2.2.1 密切观察病情
进行床边心电监护, 密切观察病人血压、脉搏、呼吸、体温、意识变化。注意观察切口敷料渗血情况和各腹腔引流管引流液的量和性质, 还要严密观察腹部体征。根据观察情况分析, 如考虑腹腔创面出血可能, 应立即报告医生并配合处理。
2.2.2 保护肝功能
术后予3 L/min～4 L/min吸氧, 持续5 d～7 d, 避免缺氧加重肝功能损害, 同时避免使用吗啡、巴比妥、盐酸氯丙嗪及含氨的药品[2]。
2.2.3 体位与活动
术后48 h内病人取平卧位或15°低坡卧位, 2 d～3 d后改半卧位为宜, 保持膈下位置抬高, 最大限度地预防膈下脓肿的发生[3]。嘱病人避免过早过多活动, 一般需卧床休息1周, 翻身时动作要轻柔, 以防血管吻合口破裂出血。
2.2.4 饮食护理
肠道功能恢复后指导病人从流食开始, 逐步过渡到正常饮食, 每天保证热量供给。术后病人要限制蛋白质和肉类的摄入, 忌食粗糙和过热的食物。
2.2.5 并发症护理
门静脉高压症病人机体免疫力降低、肝功能差、手术并发症发生率较高, 因此, 术后必须严密观察和护理术后并发症。
2.2.5.1 肝性脑病
术后部分门静脉血未流经肝脏解毒而直接进入体循环, 术后有诱发肝性脑病的可能。若发现病人意识淡漠、嗜睡、谵妄, 应立即报告医生, 遵医嘱测定血氨浓度, 对症使用谷氨酸钾 (钠) , 降低血氨水平, 同时限制蛋白质的摄入, 减少血氨的产生。
2.2.5.2 人造血管内血栓形成
术后1周开始行人造血管造影或行彩超检查, 如发现人造血管血栓形成, 立即给予溶栓和抗凝治疗, 并注意用抗凝药物后凝血功能的变化。本组2例病人术后经过术中留置的胃网膜右静脉插管造影显示人造血管和门静脉有血栓形成, 并经过此管输入尿激酶溶栓治疗和其他抗凝治疗, 获得良好的效果。由于脾切除后血小板迅速增高, 加上人造血管的质量、缝合是否保证完全外翻, 都可诱发血栓形成。术后2周内每日或隔日查血小板1次, 如果发现异常立即报告医生, 并协助医生给予抗凝治疗。
2.2.5.3 肝功能衰竭及全身多脏器功能衰竭
肝炎后肝硬化门静脉高压症病人有不同程度的肝功能损害, 加之手术的打击, 术后易发生肝功能衰竭。因此, 术后应继续加强护肝治疗, 密切观察病人有无神经、精神症状及黄疸、肝肾功能的变化。如果病人短期内黄疸迅速加深, 胆红素超过170 μmol/L, 有胆酶分离现象, 并出现食欲不振、恶心、呕吐、顽固性呃逆、高度腹胀等消化道症状, 常提示病情进行性加重[4]。应积极配合医生采取综合治疗措施。本组1例因上消化道大出血行急诊手术病人于术后第9天死于肝功能衰竭所致的多脏器功能衰竭。
2.2.5.4 腹腔内大出血
术后除了严密观察血压、脉搏变化外, 要严密观察腹部情况及腹腔引流管引流情况, 如果引流出鲜红血液且量大, 多为腹腔创面活动性出血。在观察中发现异常出血征兆应立即报告医生及时处理。如果处理不及时将出现不可逆的弥散性血管内凝血 (DIC) 或诱发肝功能衰竭。本组1例病人术后当天腹腔引流管引出鲜红血液且腹胀逐渐加重, 腹腔创面大出血给予再手术, 最终死于DIC。
2.2.5.5 腹腔积液的改变
手术后应准确记录24 h出入量, 尤其是尿量, 定期测量腹围及体重。观察切口渗液情况。本组7例病人术后发生中量以上腹腔积液。腹腔积液渗湿的敷料要及时更换, 同时腹带不应过松, 以防切口裂开。当大量腹腔积液腹胀影响呼吸时应予抽放腹腔积液, 以改善呼吸困难, 但避免大量、快速放出腹腔积液, 以免诱发肝性脑病等并发症。同时给予高热量、高蛋白、多维生素及低盐或无盐易消化的食物。
2.2.5.6 术后感染
本组发生术后切口感染4例, 肺部感染3例。临床表现为发热 (体温38.0 ℃～39.5 ℃) 、咳嗽、咳痰、气促、明显感染中毒症状;切口红肿、深部有脓性液, 白细胞计数明显升高。在护理观察过程中若病人出现发热及 (或) 咳嗽应考虑肺部感染, 应给予针对性处理, 及时检查伤口, 发现切口感染, 及时充分引流, 合理使用抗生素。当病人体温超过38.5 ℃时给予物理降温, 必要时药物降温。病人出汗多时应及时更换衣服、床单等, 使皮肤清洁、舒适, 并注意适当补充液体。本组术后感染的7例病人经及时治疗和护理, 感染得到控制。
2.3 出院指导
做好出院指导极为重要。指导病人按医嘱使用保肝药物, 禁忌食用对肝脏有害的药物和食物。指导病人注意休息, 避免过于劳累和较重体力活动, 保持心情舒畅。饮食上宜少食多餐, 以糖类为主。肝功能损害轻者进食高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食;肝功能损害严重者限制蛋白的摄入, 尽量避免粗糙、生硬、热辣的食物。遵医嘱定期复查肝功能、人造血管彩超、胃镜或X线钡餐检查等, 如发生黄疸、腹痛、出血等应立即就诊。
摘要：[目的]总结门腔静脉人造血管搭桥分流术治疗门静脉高压症的护理经验。[方法]对23例门静脉高压症病人采用门腔静脉人造血管搭桥分流术治疗, 同时术前加强护理评估, 做好充分的准备, 术后密切观察病情, 积极保护肝功能, 做好体位、活动及饮食护理, 积极防治和护理并发症。[结果]2例死亡, 21例恢复良好出院。术后人造血管及门静脉血栓形成2例, 轻度肝性脑病3例, 中量以上腹腔积液7例, 切口感染4例, 肺部感染3例, 轻度黄疸5例。[结论]术前加强护理评估、术后积极防治和护理并发症是门腔静脉人造血管搭桥分流手术成功、病人获得康复的关键。
关键词：门静脉高压症,门腔分流术,人造血管,护理
参考文献
[1]冷希圣, 朱继业, 杜如昱.门腔静脉人工血管搭桥分流术治疗门静脉高压症[J].中华外科杂志, 1998, 36 (6) :283-285.
[2]丁洪琼, 喻娇花.重症急性胰腺炎胰源性门脉高压病人消化道出血的护理[J].中华护理杂志, 2005 (8) :587-588.
[3]祝海香, 徐邦和.脾切除术后的体位改进指导及护理[J].中国血吸虫病防治杂志, 2007, 19 (5) :385.