超声实时引导（共8篇）
超声实时引导 篇1
纵隔子宫是女性最常见的内生殖器官发育异常, 合并妊娠时常规清宫易导致漏刮或刮宫不全[1]。随着实时超声的临床应用, 大大提高了清宫术的安全性和可靠性。本文回顾性分析了本院2008年6月至2011年10月间收治的57例纵隔子宫清宫术患者的资料, 报道如下:
1 临床资料
1.1 一般资料
57例纵隔子宫清宫患者, 年龄18~39岁, 平均27岁。合并早期妊娠29例 (50.9%) , 纵隔子宫药物流产不全13例 (22.8%) , 外院转来纵隔子宫人工流产不全1 5例 (2 6.3%) 。所有病例清宫术前均经阴道超声检查, 术中经腹超声实时监视, 术后清宫刮出组织送病理检查。1.2仪器及操作方法采用菲利浦E n v ic彩色多普勒超声诊断仪, 腹部凸阵探头频率2~5MHz, 阴道探头频率4~9MHz。操作前嘱患者平卧于操作床取截石位, 先利用膀胱透声窗经腹部超声扫查, 明确子宫和宫腔形态、孕囊或残留物的位置及大小, 然后超声实时引导手术器械 (探针、刮匙、吸管等) 进入宫腔操作, 指示操作的深度、方向及屈曲度, 准确到达手术部位刮取组织, 整个过程超声医生和术者配合。术后对子宫全面扫查, 确保清宫完全。
1.3 结果
57例纵隔子宫合并妊娠或组织残留均经超声检查确诊。所有病例在实时超声引导下行清宫术一次成功, 宫腔操作时间3~5min, 手术过程顺利, 未发生空吸和漏吸, 以及子宫穿孔、大出血等并发症。刮出组织经病理检查证实为胚胎组织物。全部患者术后2~5d阴道流血等症状消失, 随访无宫内感染和宫腔粘连发生, 术后1~2个月月经复潮。
2 讨论
纵隔子宫发生是由于女性生殖器官在胚胎发育过程中受到内外因素的影响, 双侧副中肾管全部会合, 但中隔未退化或部分退化, 宫腔被中隔完全或部分地分成两部分, 前者形成完全性纵隔子宫, 后者形成不完全性纵隔子宫[1]。纵隔子宫外形与正常子宫相似, 仅宫底部横径较宽, 超声单从外形上难以判断, 横切面发现子宫内腔分为左右两个内膜高回声线状结构可明确诊断[2]。本组病例术前均经阴道超声检查确诊, 明确有无合并妊娠或组织残留。纵隔子宫超声检查表现为子宫横切扫描时见宫腔中央一稍低带状回声把子宫内膜回声分隔成左右两个;合并早期妊娠者一侧子宫腔内可见直径14~27mm孕囊结构, 依妊娠时间不同, 囊内可有或无胚芽、胎心搏动;合并不全流产者一侧子宫腔内可见形态大小不等不均质结构, 呈中强回声或者低回声团块, 或间有部分液性暗区的混合性团块, 边缘不规则。
本组中15例纵隔子宫人工流产不全者系外院常规清宫术失败转来。失败原因可能为:常规清宫术时由于孕囊或残留胚胎组织物在宫腔内的位置不明确, 操作时不能精确掌握手术器械是否到达孕囊或残留胚胎组织物的一侧宫腔, 只能凭手术者的手感和经验进行操作, 具有一定的盲目性, 难免发生漏刮或刮宫不全, 致再次清宫。多次清宫易损伤子宫内膜及正常子宫壁, 增加感染机会, 甚至会因过度刮宫而导致不孕。
实时超声引导下行清宫术变常规清宫术成为“直视下”手术, 可以清楚地显示纵隔子宫内孕囊或胎物残留的位置及大小, 指导吸管或刮匙准确到达孕囊或残留胚胎组织物的部位, 并能动态观察宫壁、宫腔、手术器械及操作的全过程[3], 实时提示术者宫腔内操作的方向和深度, 有效防止漏刮、漏吸和子宫穿孔等, 减少了盲目的反复刮取过程和次数, 缩短清宫操作时间, 减轻患者痛苦。本组57例均获随访, 无一例发生并发症。
参考文献
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超声实时引导 篇2
【关键词】 肝肿瘤;超声造影;彩色多普勒
文章编号:1003-1383(2009)05-0566-02
中图分类号:R 735.704.451文献标识码:A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.029
肝脏肿瘤的早期正确诊断是决定临床治疗方案和患者预后的关键,如何进一步提高肝癌诊断的准确性是影像学科所关注的课题。超声造影是诊断肝脏肿瘤的一种新技术,可以有效地提高诊断准确性[1~3]。本研究应用第二代超声造影剂SonoVue进行实时超声造影检查,观察肝脏良恶性肿瘤中的回声表现和变化规律,探讨其在肝脏肿瘤诊断及鉴别诊断中的应用价值。
资料与方法
1.临床资料 患者47例,其中男性40例,女性7例,年龄28～72岁,平均(45.42±11.5)岁;肝脏病灶共51个,直径1.1～15.0 cm,平均(5.8±2.7)cm。47例病人经穿刺或手术病理检查证实51个肝实质性肿块:肝细胞性肝癌(HCC)34例37个,肝转移癌3例4个,肝血管瘤4例4个,局灶性结节性增生(FNH)4例4个,肝硬化结节2例2个。
2.方法 使用百胜Esaote MyLab90彩色多普勒成像系统,CnTITM实时超声造影匹配软件,探头频率为2.5～5.0 MHz。造影剂使用前利用常规灰阶超声、彩色多普勒超声成像(CDFI)和能量多普勒超声成像(PDI)观察。选取清晰的切面,启动实时灰阶造影成像技术,机械指数(MI)调整为0.08,即刻观察整个动态灰阶超声表现。本研究采用意大利Bracco公司生产的第二代超声造影剂SonoVue,使用前用5 ml生理盐水溶解冻干粉,经肘部静脉2～3 s内快速团注2.4 ml,尾随5 ml生理盐水冲洗。 结果
本组47例未发生与造影剂相关的不良反应或并发症。所有47例在注射Sono Vue后,肝肿块在实时灰阶超声图像上均有不同程度、不同特点的增强表现,即病灶内回声增多增亮。类强回声结节的对比增强超声表现:①原发性肝癌(HCC):34例37个原发性肝癌病灶均于动脉相早期从周边向内部快速充盈,26个病灶在动脉期表现为均匀增强,11个表现为不均匀强化,增强程度均为高回声,明显高于周围组织,其内可见迂曲走行的丰富血管网。至门脉期,相当于肝组织的快速增强,病灶增强程度消退,表现为低回声,有1例为等回声。见图1A～B。②肝转移癌:动脉期1个病灶增强不均匀,3个病灶周围部分环形增强呈面包征。增强程度为高回声或混合回声,以高回声为主的病灶,病灶外缘见薄环状强化。至门脉期及延迟期4个病灶回声减退显著。见图2 A～B。③血管瘤:动脉期4个病灶周边结节状增强,静脉期向心性充盈,延迟期进一步增强,病灶增强时间可长达5 min以上。④局灶性结节性增生:动脉期3个呈车轮状或轮辐状增强,1个呈均匀增强,静脉期4个呈中等高回声或等回声,延迟期3个呈中等高回声或等回声,1个呈低回声。⑤肝硬化结节:动脉期2个无增强,静脉期2个与周围正常肝实质呈同步增强,延迟期2个回声与肝组织相等无明显分界而不易辨认。
讨论
超声造影技术是利用超声造影剂与机体组织间较大的声特性阻抗的差异,人为地增大含造影剂的血液与相邻组织
之间的声阻抗差,使获得的相关超声图像反差加大,从而清楚显示含造影剂的细小血流信号及微血管灌注。与常规超声检查相比,超声造影具有敏感地显现肝肿瘤,更准确地鉴别诊断,清楚地显示肝脏和肿瘤的血流状况及组织灌注等优势,目前已广泛应用于肝脏局灶性病变的诊断[1~4]。本研究采用的Sono Vue是新一代超声造影剂,与生理盐水混合后形成稳定的气体微泡混悬液,微泡外壳为磷脂包膜,内含六氟化硫气体,微泡平均直径2.5μm,能在微泡不破裂的情况下产生非线性效应,达到超声增强的目的。配合低机械指数的实时谐波成像技术,能够连续、实时动态观察组织的灌注过程,大大提高了对肝脏肿瘤的定性诊断能力。CnTITM实时造影匹配成像技术利用发射很低声压的超声来实时跟踪造影剂气泡的组织灌注过程,是目前超声肿瘤时相鉴别诊断的新技术[5]。
本组资料显示, 肝脏良恶性肿瘤增强时相及灌注方式不同。本组原发性肝癌34例37个肿块在超声造影上均表现为在早期动脉相快速整体增强,即呈现“快进”特点。有36个肿块在门脉相快速消退呈略低回声改变,呈现“快出“特点,与CT表现的快进快出有类似之处[6]。但超声造影又不同于CT,超声造影剂微泡不会进入血管外间隙,为真正的血管池显像;而且超声造影可实时观察造影剂进入及流出病灶的全过程。由于HCC主要由肝动脉供血,而周围肝实质约75%由门静脉供血[7],两者出现的增强效应时相不同,呈现造影剂“快进快出”的典型图像[1,4,8,9],本组占97.29%。肝转移癌由于受原发癌病理及血供丰富程度的不同而表现为不同的声像图,原发于胃肠道的肝转移癌等低血供的病灶多呈周边环状增强或内部弱增强,增强的肿瘤组织呈弱回声;原发癌为富血管类肿瘤如肾细胞癌、恶性黑色素瘤等肝转移癌多表现为动脉期整体增强,边缘增强或无增强,延迟相呈“黑洞”表现,此增强形式有时与原发性肝癌不易鉴别[1,4,9]。本组4例肝转移癌均来源于胃肠道,3例动脉相呈周边环形增强,1例呈不均匀增强。齐青等[9]对75个肝内病灶(18个良性,恶性57个)进行彩色多普勒超声造影,观察肝脏恶性肿瘤的表现为快速增强,快速减退,恶性组瘤内血流显示率为96%,他们认为彩色多普勒超声造影对提高肝肿瘤血流显示率和诊断符合率有重要意义,其敏感性、特异性与CT较为一致。
由于肝血管瘤是由大小不等的血窦组成,其血流速度相对于HCC来说比较缓慢,因此造影剂不易进出,本组实时超声造影表现为动脉相或早期门脉相病灶周边结节状增强,其后造影剂呈向心性充盈,增强持续时间明显长于恶性肿瘤,呈持续增强型,持续至整个门脉相及实质相。血管瘤的这种“慢进慢出”的增强方式有较高的特异性[4,5,9,10]。局灶性结节性增生为富血供肿块,内部有较粗、欠平整的动脉进入中心部,产生造影表现为动脉早期由中心向周边呈离心性“轮辐状”增强,并迅速至病灶完全增强,在门脉期持续均匀增强,延迟期可表现为等回声[11]。本组4例FNH造影后有3例出现典型FNH超声造影图像,1例在延迟期呈低回声。硬化结节中不存在异常血供,造影后动脉相无增强,门脉相与周围肝实质呈同步增强[4,10]。本组研究中肝脏恶性肿瘤的增强消退时间明显早于肝脏良性肿瘤,增强持续时间明显短于肝脏良性肿瘤,这与国内外文献报道相一致[1,3,4,9,12]。
从本组肝实质性肿块的表现特点来看,超声造影能准确反映肝肿瘤的血流分布和血流动力学变化特点,利用造影后肿瘤回声增强的不同时相来鉴别良恶性肿瘤,大大提高了超声诊断的敏感性与准确性。然而,由于造影增强时间较短暂,使检查者执行与观察时间明显受限,不可能用多个不同的连续切面详细分析肝肿瘤造影改变。另外,一些少血管病灶的鉴别诊断存在一定困难,各种局灶性肿块的造影表现有一定相互重叠现象,这也为鉴别诊断增加了难度。此外,由于心脏搏动导致的闪烁伪差,对于肝脏左叶的肿瘤其诊断能力也受到限制。
参考文献
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[12]梁 莉,简文豪.超声造影在肝占位性病变诊断中的应用[J].中华医学超声杂志,2006,2:358-362. 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择101例2010年1月-2013.年12月在笔者所在医院进行超声引导穿刺的患者为研究对象, 患者年龄29~72岁, 平均 (39.21±4.91) 岁, 其中男51例, 女50例, 60例行活组织穿刺检查, 41例行穿刺治疗。活组织检查采用18~21 G检查针, 治疗采用18~20 G的导管穿刺针[2]。 1.2 纳入及排除标准 1.2.1 纳入标准 依从性佳;年龄满18周岁。 1.2.2 排除标准 有精神疾病史;有严重心脑血管疾病;高热感染及凝血异常等。 1.3 方法 需穿刺活检区先作常规超声扫查后, 按皮肤常规消毒, 将凸阵探头装上消毒好穿刺架, 根据靶病灶距表皮的深度, 测算进针深度及角度并作好标记, 将消毒好装上穿刺架的凸阵探头置于穿刺点的一侧并能最佳显示靶病灶, 用穿刺针直接刺入皮肤, 适当调整探头使屏幕上能显示出针尖, 在确定针尖走向正确后, 嘱患者屏住呼吸并将针插入靶病灶。活组织检查时以切割针芯送出时针尖不触及靶病灶对侧为度。整个穿刺过程应实时监视针尖及针道的位置[2]。 2 结果 2.1 101例患者活组织检查和治疗情况分析 60例患者活组织检查部位, 41例患者治疗病种情况见表1。101例患者中, 最浅病灶为1.2 cm, 最深病灶为10 cm。60例进行活组织检查的患者引导穿刺术后仅2例出现右肾周局限性血肿, 余患者均无明显不适感。15例肾囊肿患者在进行治疗性穿刺后2例出现轻微疼痛感, 后自行消退;胸腔积液及肝胆管引流患者在穿刺后各1例出现低烧, 后自动恢复, 见表1。 2.2 101例患者的进针次数分析 101例进行引导穿刺的患者中1针到位的比例高达86.14%, 见表2。 2.3 101例患者引导穿刺效果分析 101例患者针尖显示率高达100%, 取材成功率为100%, 一次性成功率高达98.02%, 其中有1例肾穿因全身浮肿胸腹水影响呼吸、1例肥胖腹腔肝脏活组织检查的患者第一次穿刺未成功, 均第2次穿刺成功。60例进行活组织检查的患者检查敏感性为93.33%, 见表3。 2.4 41例治疗患者疗效比较 41例患者39例经穿刺治疗后均治愈, 治愈率为95.12%;肝内胆管置管引流术后患者临床症状如黄疸明显减退或消失。 3 讨论 专用穿刺探头价格高而且实用性局限, 日常工作中只有普通凸阵探头经常使用[6,7,8,9];Koelmans等[3]报道使用普通凸阵探头进行引导穿刺不仅实惠, 且安全性高, 穿刺后并发症及不适感均较轻微。本研究中进行活组织检查的患者在引导穿刺后均未出现明显不适或严重不良反应, 而进行治疗性穿刺的患者仅6例出现低烧或轻微疼痛, 或局限性肾周血肿, 这和文献报道相符, 提示使用普通凸阵探头配上穿刺架用于引导穿刺, 安全性高, 患者不适减少。 据Koelmans等[3,10,11]报道将凸阵探头用于超声时的引导穿刺, 可提高一针到位率。Colt等[4]的一项临床研究显示, 普通凸阵探头用于超声实时引导穿刺可提高进针效率, 减少二次及三次进针率。本研究中, 101例进行引导穿刺的患者中1针到位的比例高达86.14%, 仅3例患者需要3次进针。这和文献报道一致。提示使用凸阵探头配上穿刺架可有效提高进针效率、更完美。 在引导穿刺时探头的活组织检查敏感性及针尖显示率多检查的效果影响很大。其中针尖显示效果是凸阵探头引导穿刺成功的重要影响因素和关键点。Koelmans等[3]报道普通凸阵探头具有高敏感性和针尖显示率 (高达100%) , 且价格较低, 用于穿刺时一次性成功率高。本研究显示, 101例患者凸阵探头针尖率显示高达100%, 一次性成功率为98.02%, 进行活组织检查的患者检查敏感性为93.33%, 这和相关文献报道接近, 提示普通凸阵探头配上穿刺架引导穿刺时的活组织检查敏感度高, 针尖显示效果理想。 Colt等[4]报道凸阵探头用于引导穿刺时可提高治疗有效率, 利于患者尽早恢复。本研究中41例患者39例经穿刺治疗后均治愈, 治愈率高达95.12%。说明凸阵探头配上穿刺架用于穿刺的辅助治疗时可提高治疗效果。 综上所述, 普通凸阵探头配上穿刺架用于实时引导穿刺, 实用而经济、安全性高、敏感性佳。只要使用时严格按照要求操作规范, 掌握相关适应证, 该种辅助诊疗手段非常容易掌握, 尤其适合在广大基层医院推广应用。 摘要：目的:探讨凸阵探头加用穿刺架在超声实时引导穿刺中的应用价值。方法:对101例进行超声实时引导穿刺患者的检查、治疗结果进行分析。结果:60例中进行活组织检查的患者引导穿刺后58例未出现明显不适感, 2例肾穿刺12 h后出现右肾周局限性血肿。15例肾囊肿患者在进行治疗性穿刺后2例出现轻微疼痛感, 后自行消退;8例胸腔积液及9例肝内胆管患者在穿刺置管术后2例出现低烧, 后自动恢复。101例进行引导穿刺的患者中1针到位的比例高达86.14%。101例患者针尖显示率高达100%, 取材成功率为100%, 一次性成功率高达98.02%。60例进行活组织检查的患者检查敏感性为93.33%。41例患者39例经穿刺治疗后均治愈, 治愈率为95.12%;肝内胆管置管引流术后黄疸明显减退或消失。结论:普通凸阵探头加用穿刺架用于实时引导穿刺, 实用、安全性高、敏感性佳。 1 资料与方法 1.1 一般资料 经医院伦理研究委员会同意, 手术室外需床旁急诊深静脉置管的危重症患者63例, 随机分入U组 (实时超声引导组, n=33) 和A组 (体表解剖定位组, n=30) 。所有患者无颈内静脉置管绝对禁忌证。U组:男23例, 女10例;年龄57~103岁;体重指数23.6~30.3;A组:男19例, 女11例;年龄55~98岁;体重指数24.1~29.9。两组患者的年龄、性别、身高、体重及体重指数等一般资料差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性 (见表1) 。所有操作均由我科高年资主治及以上麻醉医生实施。 1.2 方法 患者委托人签署深静脉置管知情同意书后实施操作。所有患者均在心电图、脉搏、血氧饱和度、无创血压监测下床旁行颈内静脉置管术。患者去枕仰卧, 头转向左侧30°, 充分暴露颈部, 常规消毒、铺无菌洞巾、局部麻醉。U组:应用便携超声 (ezono3000) 高分辨率7.5~12MHz线阵探头, 探头涂抹无菌耦合剂, 套无菌保护套。探头短轴面平环状软骨和甲状软骨平面之间横切紧贴皮肤, 从颈中线向外滑动, 依次可见气管、甲状腺、颈动脉和颈内静脉。颈动脉圆形有波动且不可压扁, 颈内静脉椭圆形, 无搏动, 可压扁, 且随呼吸运动变化大小。调整探头中心位于颈内静脉中心位置, 将颈内静脉固定于超声屏幕中央, 穿刺针与冠状面约呈60°进针, 边进针边回抽, 同时观察穿刺针与静脉位置, 抽出暗红色血液后停止进针, 静脉回抽通畅, 置入引导导丝, 导丝置入15~20cm, 超声长轴平面再次确定导丝位于颈内静脉内, 退出穿刺针, 扩张器扩开皮肤、皮下组织, 退出扩张器, 沿导丝置入16号单腔中心静脉导管, 拔除导丝, 注射器回抽静脉血通畅, 排尽导管内空气, 以肝素生理盐水封管, 盖肝素帽, 缝线固定导管, 贴无菌敷贴。A组:根据传统体表解剖定位, 在胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头夹角处或稍下方, 扪及颈总动脉搏动, 在搏动点外侧0.5~1.0cm处, 与人体冠状面呈30°~45°角进针, 针尖指向同侧乳头, 能通畅抽出暗红色血液时, 置入导丝15~20cm, 退出穿刺针, 余同U组。两组试穿刺3次不成功为穿刺失败, U组改实时超声引导行同侧或对侧颈内静脉静脉置管, A组改颈外静脉或股静脉置管。 1.3 观察指标 记录颈内静脉置管时间 (从消毒铺巾到中心静脉导管缝合固定完毕) 、一次成功率 (穿刺针1次试穿进入颈内静脉并成功将导管置入颈内静脉) 、总成功率 (试穿3次不成功为失败) 、平均穿刺次数 (首次穿刺到最后静脉置管成功穿刺的次数) 、穿刺机械损性伤发生率包括:误穿动脉、气胸、血肿、神经刺激等。 1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件包进行统计学分析, 所有计量资料采用均数±标准差 (±s) 表示, 组间比较采用t检验, 计数资料用χ2检验。P<0.05认为差异有统计学意义。 2 结果 U组一次成功率和总成功率均显著高于A组 (P<0.05) ;U组静脉置管时间最短10min, 最长22min, A组静脉置管时间最短9min, 最长47min, U组平均置管时间显著短于A组 (P<0.01) 。U组平均穿刺次数少于A组 (P<0.01) 。两组均无气胸、血胸、巨大血肿等严重不良事件发生, A组误穿动脉发生率显著高于U组 (P<0.05) (见表2) 。 3 讨论 深静脉置管术是将特定的穿刺导管经皮穿刺留置于深静脉内, 便于快速输血、输液、静脉给药、营养支持和监测, 在危重患者急救中发挥重要作用。临床常采用的深静脉置管途径包括颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉置管。颈内静脉置管血气胸发生率低于锁骨下静脉置管, 导管相关感染和深静脉血栓发生率低于股静脉置管[1]。右颈内静脉解剖位置较固定, 进入上腔静脉行程短直, 无损伤胸导管的风险, 常为临床首先的深静脉留置途径[2]。 传统的体表解剖定位是以胸锁乳突肌、锁骨、胸骨及颈动脉波动为标志的盲探穿刺法。这种盲探性的穿刺方法机械性损伤发生率较高, 主要包括误穿动脉、血肿、血胸、气胸、动静脉瘘和神经损伤等[3]。为提高成功率, 减少相关并发症, 20世纪80年代超声引导技术开始应用于深静脉置管术。超声成像技术能显示颈内静脉走向、深度、与颈动脉比邻、静脉血管充盈程度、静脉内是否有斑块, 帮助操作者选择最佳的穿刺部位和进针方向和深度。 Denys[4]首次在一项928例大样本的前瞻性研究报道超声引导颈内静脉置管术成功率100.0%, 一次穿刺成功率为77.8%, 优于体表解剖定位法。Mehta[5]比较超声引导和解剖定位在急诊室深静脉置管术中应用, 结果显示超声引导下深静脉置管成功率为93.9%, 体表解剖定位法成功率仅为78.5%;而且超声引导下穿刺并发症发生率为4.6%, 体表解剖定位法则高达16.9%[5], 提示超声引导技术能提高急诊深静脉置管术成功率并降低不良反应发生率。Dolu等[6]报道超声引导颈内静脉成功置管的平均穿刺次数显著少于传统解剖定位法。反复多次穿刺增加机械损伤发生率, 文献报道深静脉置管术中反复3次以上穿刺, 机械性损伤并发症发生率增加6倍[7]。反复多次穿刺或长时间尝试也增加了导管相关性感染导管细菌定植发生率[8]。为避免反复穿刺导致的机械损伤, 本研究中试穿3次不成功均改其他方法或途径穿刺。 本研究中所有操作者均具有8年以上盲探深静脉置管和2年超声引导深静脉置管经验。但本研究体表解剖定位颈内静脉置管成功率仅66.7%, 低于国内文献报道的83.33%[9], 可能与本组对象均为危重症患者有关。危重症患者常有严重浮肿、血容量不足、凝血异常、穿刺体位和患者配合不佳等, 这些因素导致解剖标志不清、颈内静脉充盈不佳, 穿刺中易并发血肿从而增加深静脉穿刺的难度和风险, 导致穿刺失败和并发症。但本研究中实时超声引导穿刺成功率和一次成功率与文献报道结果相近[10], 提示实时超声引导深静脉置管技术更加稳定可靠。 本研究中A组10例穿刺失败病例立即行超声定位, 发现1例颈内静脉解剖变异, 位于颈动脉后下方, 5例颈内静脉不充盈, 管腔瘪扁, 4例因误穿颈动脉, 局部血肿挤压导致颈内静脉外侧移位管腔狭小。A组失败病例在超声引导下成功行同侧颈内静脉置管。U组有1例穿刺失败, 该病例颈内静脉极度不充盈, 患者吸气相颈内静脉几乎完全塌陷, 超声引导试穿3次均失败, 改超声长轴平面内引导行同侧颈内静脉置管成功。U组均采用超声短轴平面技术, 该方法优点是能同时显示动脉和静脉, 降低误穿动脉概率, 一次穿刺成功率高[11]。缺点是不能清晰显示穿刺针行程, 需结合静脉深度, 穿刺针挤压周围组织或血管壁, 间断判断针尖的位置, 穿透静脉后壁概率较高[12]。当静脉血管极度不充盈血管瘪扁时, 短轴平面外方法很难判断针尖位置, 而长轴平面内方法则能较好显示针尖行程, 指导进针深度和进针角度, 提高穿刺成功率。因而对不充盈困难穿刺的静脉可以尝试长轴平面内方法或选择其他深静脉途径。 1资料与方法 1.1一般资料选择我院2013年8月—2014年8月期间进行产前检查的孕妇1 305例, 年龄18岁~36岁, 平均年龄 (26.3±5.3) 岁;孕周16周~40周;其中单胎1 301例, 双胎8例;初产妇1 027例, 经产妇278例。所有入选产妇的怀孕情况和机体情况正常, 排除患有心、肺、肝、肾等主要器官疾病者。 1.2方法对所有孕产妇均进行单项检查和联合检查, 诊断仪器为美国VOLUSON730expert型彩色多普勒超声诊断仪。 二维超声诊断方法:将诊断仪探头的频率调整为3.5~5 MHz[3], 检查时, 孕妇平躺仰卧于检查台上, 将腹部暴露出来, 用探头对胎儿的头部、颈部、腹部、胸部、脊柱和四肢进行全面检查, 并观察和记录胎盘的所在具体位置, 羊水指数等[4]。 实时动态四维超声诊断方法:将诊断仪的探头频率调整为2.5~7.0MHz, 在二维超声诊断的基础上切换到四维容积采样框, 进行实时动态四维超声检查。移动探头对胎儿的各个部位进行动态观察, 包括胎儿的颅内结构、心脏和腹部脏器结构, 将检查结果和数据记录下来并及时拍照保存测量图像[5]。 2结果 2.1胎儿畸形情况分析1 305例孕产妇共分娩出胎儿1 309例, 其中单胎1 301例, 双胎8例。胎儿出生后进行随访, 证实共有26例畸形, 其中颈部水囊瘤2例, 颜面部畸形4例, 心脏畸形3例, 肺部畸形2例, 神经系统畸形5例, 皮肤水肿7例, 四肢骨骼畸形3例。 2.2产前检查胎儿畸形的诊断准确率产前应用二维超声检查胎儿畸形的诊断准确率为80.8%, 应用四维实时动态超声检查胎儿畸形的诊断准确率为88.5%, 而两者联合进行检查的诊断准确率为96.2%。由此可见, 应用四维超声检查的准确率明显高于应用二维超声检查的准确率, 而联合检查比单项检查的诊断准确率要高。见表1。 2.3产前检查胎儿体表畸形诊断的准确率单项检查胎儿体表畸形的准确率较低, 二维超声检查准确率为60.0%, 四维超声检查准确率为80.0%, 而联合检查诊断的准确率达到100.0%, 明显优于单项检查。见表2。 3讨论 胎儿畸形是临床上比较常见的疾病, 表现为多种情况, 有先天性心脏病、肺部畸形、腹部畸形、神经系统及膝盖、生殖泌尿系统畸形和颜面部畸形等, 不仅使得我国的新生儿出生质量下降, 更加给产妇的心理造成严重的负面影响[6]。目前, 超声检查因为其操作简便, 对孕妇无创伤, 重复性高等优势成为孕期检查当中应用最为广泛的一种诊断方法[7]。虽然操作简单, 但是其只能提供胎儿某一个部位的多个断面图像, 无法构建清晰、直观的三维立体图像, 因而容易存在误诊和漏诊现象[8]。而实时动态四维超声克服了这一缺点, 为胎儿畸形的诊断提供了更为先进的方法, 特别是在对胎儿表面畸形的诊断中, 对胎儿面部成像情况良好, 能够构建起三维立体的清晰图像, 使得诊断更为形象直观, 提高了准确率[9]。 本文联合两种方式对胎儿畸形进行检查的诊断正确率明显要高于单纯行二维超声检查;另外, 由于实时动态四维超声检查能够在畸形面部成像, 显示出胎儿面部的立体形态、各个组织结构之间的位置关系, 将胎儿面部的眼、鼻、嘴等部位的细微结构清晰地展现出来, 提供动态的诊断信息, 因而增强了胎儿面部畸形的诊断率[10] (见图1、图2) 。所以, 联合二者对胎儿表面畸形的诊断正确率达到了100.0%, 也明显优于单纯二维超声检查的诊断率60.0%和单纯四维超声检查的准确率80.0%。 综上所述, 产前应用二维超声检查由于操作简单、无创伤, 是一种首选方法;而实时动态四维超声检查由于能够提供动态诊断信息, 成为二维超声的有效补充, 两者联合进行诊断可以大大提高胎儿畸形的诊断准确率, 从而提高我国新生儿的出生质量, 对优生优育有着重要的现实意义。 摘要：目的 探讨二维超声联合四维超声在孕产妇产前胎儿畸形检查中的应用价值。方法 选取2013年8月—2014年8月期间来我院进行产前检查的中晚期孕妇共1 305例, 在分娩前均行二维超声检查和实时动态四维超声检查, 分娩后根据随访实际情况分析单项检查和联合检查的诊断准确率。结果产前对孕产妇实施二维超声检查联合四维超声检查比单项检查的诊断准确率显著增高, 特别是对胎儿体表畸形的检查准确率达到了100.0%。结论 实时动态四维超声检查能提供动态诊断信息, 是二维超声检查的有效补充, 两者联合进行产前胎儿畸形诊断准确率高, 值得推广。 关键词：胎儿畸形,产前诊断,二维超声,实时动态四维超声 参考文献 [1]高菊红, 杨文辰, 屈莉红.二维超声联合四维超声对产前胎儿畸形的临床应用价值[J].重庆医学, 2011, 40 (24) :2442-2443. [2]张稳, 傅宁华, 杨斌, 等.三维及二维超声成像联合对胎儿畸形的诊断价值[J].中华全科医学, 2010, 8 (10) :1315-1316. [3]李园, 谷广芳.三维超声与二维超声在胎儿畸形检查中的应用[J].中国实用医药, 2012, 7 (35) :61. [4]姚品, 韩哲, 张颖.超声心动图对胎儿心脏横纹肌瘤的诊断及评价[J].北华大学学报: (自然科学版) , 2012, 13 (3) :318-320. [5]晏冰.二维与四维超声联合诊断胎儿畸形的临床价值分析[J].现代预防医学, 2011, 38 (12) :2248-2260. [6]赵永存, 许翠红, 杨玉萍, 等.四维彩超在产前胎儿畸形筛查中的应用价值[J].中国优生优育, 2013, 19 (3) :188-190. [7]张永祥.二维超声联合四维超声对产前胎儿畸形的临床诊断价值[J].北华大学学报, 2013, 14 (4) :441-444. [8]郭丽华.实时动态四维超声在胎儿畸形产前诊断中的应用价值[J].中国医疗前沿, 2013, 8 (14) :94. [9]张燕.四维超声在诊断胎儿畸形方面的临床应用[J].中国医药导报, 2010, 7 (12) :199-200. 1 资料与方法 1.1 一般资料 2009年6月-2011年8月孕中期在我院行实时三维超声系统检查的孕妇1800例, 年龄20-41岁, 平均30岁, 孕周22-28周, 发现唇裂畸形三例, 单只手掌缺如1例, 单只手指缺如1例, 脐膨出伴足内翻畸形1例。均中止妊娠得以证实。 1.2 仪器与方法 采用MEDISON ACCUVIX V10 超声诊断仪, 三维容积探头标称频率4.5 MHz。首先对胎儿进行常规二维超声检查, 检查顺序为胎儿头颅、颜面部、脊柱、躯干及内脏、四肢、脐带、胎盘及羊水, 评价生物学指标, 观察有无畸形。然后进行实时三维超声检查, 探头置颜面部、手足及可疑畸形部位。选择实时三维模式, 调整取样框大小, 当屏幕上出现动态立体图像时, 可缓慢移动探头, 对胎儿感兴趣部位跟踪扫查, 调节增益及聚焦深度, 尽量使图像更加清晰, 采集实时图像均贮存于仪器硬盘, 之后对实时三维图像进行分析。检查中如果图像不满意, 可通过改变母体体位, 让胎儿转动胎位, 必要时可嘱孕妇下床走动10-20min左右再行检查。 2 结果 3例唇例胎儿均为单侧唇裂, 单纯性唇裂1例, 唇裂伴腭裂2例。二维超声显示胎儿上唇连续性中断, 间隙为无回声区。实时三维超声可直观显示出唇部立体图像, 单纯性唇裂, 上唇连续性中断, 唇腭裂鼻唇部结构紊乱, 鼻部塌陷增宽, 上唇连续中断呈"豁口状"。1例右手掌缺如, 1例左手指缺如, 二维超声发现掌骨及指骨显示不清。实时三维超声显示手掌缺如腕部以上未见手掌, 手指缺如手掌仅有数个突起而无正常的指骨。1例脐膨出二维显示脐膨出内有肠管回声, 胎儿双肾及内脏下移, 同时伴有右下肢足内翻。实时三维超声显示出脐部明显膨大、突出, 足内翻更为直观。 3 讨论 胎儿唇腭裂在胎儿先天性颌面部畸形中最为常见 , 唇腭裂不仅仅是胎儿容貌上的畸形, 更重要的是影响患儿的面部发育、吸乳、吞咽等功能, 从优生优育的角度来讲, 超声检查判断有无唇裂是非常重要的, 可根据唇裂口的大小及类型情况决定分娩方式。二维超声是诊断胎儿唇裂畸形的重要手段, 但检查者手法要娴熟。二维声像图唇裂特征为胎儿闭口时唇弓连续性中断, 上唇形态不规则, 上唇结节回声消失, 唇裂伴腭裂时裂口深达鼻底部, 同时伴有患侧鼻翼塌陷, 双鼻孔不对称。实时三维图像显示唇裂很直观, 上唇部中断与鼻间可见裂隙, 唇裂合并有腭裂胎儿, 鼻与唇之间结构紊乱, 鼻翼增宽、塌陷, 上唇唇缘显示不清, 鼻与唇间裂口较大。见图1。 胎儿骨骼系统及肢体畸形发生率约1/500, 产前诊断此类畸形主要靠超声检查[1]。在胎儿肢体检查中要求常规测量股骨的长度, 故严重的短肢畸形产前诊断不易漏诊, 但对膝关节及肘关节以下的的畸形, 特别是手部畸形产前漏诊较常见。二维超声是目前诊断肢体畸形的主要方法, 沿胎儿肢体长轴从近端开始追踪显示胎儿四肢, 观察其软组织及骨骼结构、外形姿势及运动, 肢体的完整显示应包括四肢长骨、关节、手掌、足掌及手足指。实时三维超声显像操作简单, 图像直观、形象、内容丰富, 可以显示胎儿肢体的表面形态和空间关系, 适合观察胎儿肢体远端的运动情况, 对肢体局部细节判断更为精确, 减少对胎儿手足畸形及姿势异常的漏诊, 增强医师的诊断信心。见图2-4。 在产前诊断中二维超声可从多个切面显示胎儿结构, 仍是筛查和诊断胎儿畸形的重要方法。但二维超声无法完整显示立体空间的形态结构和解剖关系, 只能依靠我们大脑中想象、推断而形成立体图像, 作出初步诊断, 虽为实时, 但图像不直观, 与病员及家属勾通较为困难。近几年来, 实时三维超声技术在产前诊断方面应用最多。产科独特的生理及病理条件, 宫内胎儿、胎盘等与羊水间有良好对比, 非常适合做实时三维超声检查。实时三维超声图像直观、生动逼真, 尤其能实时显示出胎儿在宫腔内的活动, 如胎头转动、肢体的运动, 打哈欠、张口、吮指等一目了然。有报导认为实时三维超声, 可明显提高对胎儿肢体尤其是手足畸形的敏感度及 准确性[2]。对胎儿颜面畸形的诊断具有很高敏感性、特异性, 是提高胎儿颜面畸形诊断准确率的有效辅助手段[3]。但是, 实时三维图像受胎儿胎位、胎先露高低、羊水量多少、观察部位是否受遮档等方面因素影响, 一般在孕中期检查, 有一定的局限性。 总之, 实时三维超声成像技术在产前诊断中有其独特的优势, 在诊断胎儿体表畸形方面具有非常重要的作用, 尤其在胎儿颜面部、四肢等方面, 能提供更加直接、丰富、立体的图像信息, 它给医生提供了一个崭新的视野, 是对二维成像技术的补充和完善, 有助医患间的沟通, 有利于临床医师及患者全面理解胎儿体表结构及畸形状况, 为临床方案的制定提供较为客观的依据, 在产前诊断方面具有一定实用价值。 摘要：目的 探讨实时三维超声诊断胎儿体表畸形的价值。结论 实时三维超声图像直观逼真, 是对二维成像技术的补充和完善, 在诊断胎儿体表畸形方面具有一定实用价值。 关键词：实时三维超声,产前诊断,胎儿畸形,体表 参考文献 [1]李胜利, 欧阳淑嫒, 陈琮瑛, 等.连续顺序追踪超声法检测胎儿肢体畸形[J].中华妇产科杂志, 2003, 38:267-269. [2]郑瑜, 周晓东, 王西林, 等.实时动态三维超声诊断胎儿肢体畸形的临床研究[J].中国超声医学杂志, 2000, 25:69-70. 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取我院2014年11月至2015年11月确诊的唇腭裂胎儿作为研究对象,回顾性分析其临床资料,所有胎儿均使用二维超声以及三维超声进行诊断。在6例患儿中孕周最大的为30周,最小的为25周,平均(27.6±2.1)周,孕妇年龄最大的为30岁,最小的为20岁,平均(26.4±1.5)岁。 1.2 诊断方法 使用彩色多普勒超声诊断仪对孕妇进行检查,型号为GEE8(美国),本次使用的探头类型为凸阵三维容积,频率为3.5 MHz。在实施检查之前,医护人员需要协助孕妇处于仰卧的体位,如果在诊断中需要,则移动其体位至侧卧,或者斜卧位,使用二维模式全面检查胎儿全身,并对其颜面部信息以及影像进行判断。调整仪器至三维容积框,在断面图像得到清晰准确的获取之后,将仪器模式调整为表面光滑,同时开展动态三维检验,从空间方位中对胎儿情况进行详细观察,然后处理图像,并对胎儿唇腭部位的情况进行计算机内切割,对其牙槽突以及颚骨的情况进行判断。 1.3 统计学处理 使用SPSS 19.0软件对本研究收集数据进行处理分析,非正态分布资料采用秩和检验,以P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 三维超声诊断结果显示5例胎儿有唇腭裂情况;二维超声的诊断结果显示有4例胎儿存在唇腭裂情况,统计分析结果显示虽然三维超声诊断检出例数较多,但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。6例胎儿中有2例为单纯唇裂,2例为唇裂伴腭裂,1例为单纯腭裂。4例为单侧唇裂,1例为双侧唇裂,患有单侧唇裂的人数明显多于双侧唇裂。2例为单纯Ⅱ度唇裂,2例为Ⅱ度唇裂同时伴有腭裂,1例为Ⅲ度腭裂。 3 讨论 作为一种先天性疾病,唇腭裂的发病原因与怀孕时母体所处环境以及遗传情况等存在一定关系。相关研究显示,唇腭裂类型与唇腭裂的发生率存在一定的关系,在胎儿处于胚胎期时,如果其融合上颌突鼻突或者是外侧颌突正中腭突的过程中出现了异常,那么就可能引发唇腭裂[3,4]。唇腭裂具有多种类型,一般为三种,即单纯的唇裂或者是腭裂,还有两者合并发生的情况。对于唇裂儿童来说,其疾病可能发生于单侧或者是双侧,一般以单侧居多。唇腭裂儿童在相貌上会存在异常情况,不利于其身心发育,同时还会对其唇部功能造成阻碍,比如进食以及发音等,所以要选择合适的方法对胎儿进行及时准确的诊断。通常情况下检验方法为超声,但是二维超声的影像不具有直观性,并且较为模糊,不利于医护人员对其理解和观察,而三维超声的影像更加直观和立体,能够清晰看出胎儿唇腭裂的分型、范围以及严重程度,为医护人员对疾病的判断提供理论依据[5,6]。 综上所述,在胎儿唇腭裂的诊断中,使用二维超声以及三维超声的准确率相似,差异并不明显,但是三维超声的诊断结果更加直观,并且方便快捷,更有利于观察胎儿疾病情况,具有较好的使用价值和意义。 参考文献 [1]李琼兰,杜春玲.三维超声诊断胎儿唇腭裂畸形的价值[J].内蒙古中医药,2014,33(8):110-111. 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[5]Xi Mei,Liu Weixing,Zeng Li,et al.2 d and 3 d ultrasound in the diagnosis of fetal cleft lip and palate prenatal[J].Chinese journal of medical ultrasound(electronic),2013,22(4):281-281. 关键词：肝纤维化,实时超声弹性成像,诊断价值 当前, 实时超声弹性成像技术在肝纤维化诊断中已经得到了广泛的应用[1], 此项检测手段具有无创性的特点, 以对肝弹性模量的检测为基础评估肝纤维严重程度[2], 具有结论确切、可靠的价值[3]。为分析观察实时超声弹性成像在诊断肝纤维化方面的临床价值, 2015 年1-6 月收治肝纤维化患者40 例, 对所有患者的临床资料进行回顾性分析, 现报告如下。 资料与方法 2015 年1-6 月收治肝纤维化患者40例, 男24例, 女16例, 年龄15~70, 平均 (39.5±2.5) 岁。根据病毒性肝炎防治方案规范进行疾病分级:S0 期5 例, 无纤维化表现;S1 期8 例, 纤维化集中于汇管区及其周边;S2期12例, 已形成纤维间隔, 仍保留小叶结构;S3 期9 例, 纤维间隔丰富, 肝小叶发生损伤, 未见肝硬化;S4期6例, 可见早期肝硬化症状。 方法:本组40 例患者均接受实时超声弹性成像诊断检查。具体方法为:所有患者均于穿刺后24 h内做实时超声弹性成像检查。超声诊断仪选西门子公司Acuson S2000 彩色多普勒超声诊断仪, 采用凸阵探头C4-1, 探头工作频率2.0~4.5 MHz。诊断前, 患者保持平卧体位, 双臂呈自然上举状态。探头工作部位与穿刺部位完全一致, 探测深度0.5~5.0 cm, 取样框上/下方向直径2.0~3.0 cm, 扫描取样区间3.5~5.0 cm2。扫描时要求患者保持屏息, 在压力指标提高至3~4级时可进行扫描。同一取样部位内实时选择10副图像储存并进行记录, 由2~3名专业医师对图像进行弹性评分 (注:若扫描过程当中, 患者出现呼吸运动, 则重新进行扫描与记录) 。 评分标准:观察、分析肝纤维化病理分期结果与实时超声弹性成像诊断结果的相关性。实时超声弹性成像评分区间0~4 分, 具体标准: (1) 取样框内为蓝绿红相间或红绿相间, 则评估为0 分; (2) 取样框内为基本均匀的绿色, 并且夹杂少许蓝色 (点片状) 或红色 (条索状) , 则评估1 分; (3) 取样框内整体为绿色, 周边有蓝色分布, 则评估为2 分; (4) 取样框内多为蓝绿色相间, 且分布杂乱则评估为3 分; (5) 取样框内整体为蓝色覆盖则评估4分。 统计学处理:对本组研究的数据采用SPSS 13.0 统计软件进行分析。正态计量资料采用表示, 正态计量数据的组间比较采用t检验;计数资料用例数 (n) 表示, 组间率 (%) 的比较采用χ2检验;以P<0.05为差异有统计学意义。 结果 肝纤维化病理分期与实时超声弹性成像评分呈正相关 (P<0.05) , 即肝纤维化程度越严重, 实时超声弹性成像评分结果越高, 见表1。 讨论 临床实践中, 为了准确评估肝纤维化患者的病情, 同时, 为治疗方案的拟定提供依据, 就需要选用结果最为可靠的诊断方法。当前, 临床所公认的诊断肝纤维化的“金标准”为肝组织活检。但有关资料中反应, 此项技术具有一定的局限性[4]。 近期, 实时超声弹性成像诊断技术逐步被应用于对肝纤维化疾病分期的临床诊断中, 表现出了非常确切的价值。此项技术要求患者在扫描期间维持屏息状态, 利用大血管以及肝脏的搏动而使肝脏产生反复性的位移动作, 检测者通过徒手操作工作探头的方式, 以固定压力间歇压迫右肋间隙, 实现对肝组织位移变化幅度回声信号的实时接收, 组织弹性信息可以经过彩色编码处理后显示为彩色弹性图, 其中, 绿色代表组织硬度中等, 红色代表组织受压后产生较大的位移变化, 蓝色则代表组织受压后所产生位移变化小。 本研究中, 对比、分析肝纤维化病理分期结果与实时超声弹性成像诊断结果的相关性, 数据显示:肝纤维化病理分期与实时超声弹性成像评分呈正相关 (P<0.05) , 即肝纤维化程度越严重, 实时超声弹性成像评分结果越高。有关研究中也指出, 应用实时超声弹性成像诊断技术对肝纤维化患者病理分级的价值优于传统的血清生化指标检查, 与本研究结果基本一致, 具有可靠性[5]。同时, 为了提高实时超声弹性成像检测数据的可靠性, 还需要弥补两个方面的问题:其一是要求在实时超声弹性成像扫描期间, 患者保持屏息状态, 避免肋间隙狭窄等因素对检出结果产生影响;其二是需要对探头以及探测深度进行合理控制, 以确保对肝组织扫查的全面与准确。 综上所述, 实时超声弹性成像是诊断肝纤维化严重程度的重要方法, 与肝纤维化病理分期呈正相关, 临床应用价值值得肯定。 参考文献 [1]胡娜, 张凌, 陈敏, 等.甲状腺结节的实时超声弹性成像与病理对照分析[J].中华超声影像学杂志, 2012, 21 (10) :851-854. 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