真性红细胞增多症（共7篇）
真性红细胞增多症 篇1
真性红细胞增多症(polycythemia vera,PV)简称真红,是一种克隆性的以红细胞异常增殖为主的慢性骨髓增生性疾病。其外周血总容量绝对增多,血液黏滞度增高,常伴有白细胞和血小板升高,脾大,病程中可出现出血,血栓形成等并发症。现将笔者所在医院收治的1例真性红细胞增多症患者的治疗情况报告如下。
1病例介绍
患者,男性,88岁,于2008年2月1日因泌尿系感染收入笔者所在医院,入院时查血常规示:白细胞29.8×109/L,血红蛋白180 g/L,血小板341×109/L,住院期间多次查血象白细胞14～29×109/L,红细胞7.11×109～7.53×1012/L,血小板340×109～458×109/L,腹部B超发现肝多发血管瘤,脾大,不排除外梗死,次日行腹部CT明确脾大,脾梗死。住院期间患者出现左上肢活动不利,饮水呛咳,头CT双侧腔隙性脑梗塞,经治疗病情平稳后行骨穿示骨髓增生明显活跃,粒细胞、红细胞与巨核细胞系均增生,并JAK2V617F点突变阳性,诊为骨髓增殖性疾病,真性红细胞增多症,予每日口服羟基脲0.5 g治疗,患者出院,约2周余患者血象恢复正常,自行停药,未再复查。2008年10月患者因突发急性非ST段抬高心肌梗死再次入院,多次查血常规白细胞7.9×109～15×109/L,红细胞3.93×109～4.55×106/L,血红蛋白116×109～133×109/L,血小板178×1012～325×1012/L,大致正常范围,经强化抗栓,冠心病二级预防治疗好转出院,院外间断服用波立维,硝酸酯类药物。2009年9月患者因呕血黑便,消化道出血再次来笔者所在医院急诊,经禁食水、抑酸、止血治疗出血停止,多次查血常规白细胞12×109～16×109/L,血红蛋白12～13 g/L,血小板245×1012～290×1012/L,均正常范围暂未加药。
2讨论
PV病因尚不十分清楚。近代研究表明PV不是正常干细胞的过度增生,而是由单一细胞起源的异常克隆性增殖所致,其特征为红细胞造血异常增生,红系祖细胞对红细胞生成素高度敏感和非依赖性[1]。2005年发现的JAK2V617F基因突变成为PV分子病理研究及临床诊断的里程碑,JAK2V617F基因突变见与90%的PV患者[2,3,4,5,6],进一步研究表明JAK2V617F基因突变阴性的PV患者往往存在其他类型JAK2基因突变[7]。
真红的临床特征有皮肤黏膜红紫,肝脾大及血管性与神经性症状,起病隐袭,病程进展缓慢.可在病变若干年后才出现症状,有的在偶然查血时才被发现。有的病例在出现血栓形成和出血症状后才明确诊断该病临床表现与血容量,血液黏滞度增加紧密相关:(1)神经系统表现:头痛最为常见,可伴头昏、眩晕和耳鸣、疲乏、健忘、肢体麻木、多汗等。少数患者以脑血管意外为首发表现就诊。(2)多血质表现:皮肤红紫,尤以面颊、唇、舌、耳、鼻、颈部和四肢末端(指,趾及大小鱼际)为甚。眼结膜显著充血,少数可见瘀点,瘀斑,部分患者伴高血压或皮肤瘙痒。(3)血栓形成,栓塞出血:栓塞较多见,系由高血容量和高黏滞血症所致静脉血栓或血栓性静脉炎所引起。在起病的头10年中,约40%～60%的患者可出现栓塞并发症,常见发生血栓和栓塞的部位有脑、周围血管、冠状动脉、肠系膜、下腔静脉、脾和肺静脉等。出血发生率<10%,主要是由于血管充血,血管内膜损伤,血小板第3因子减少等,血小板功能紊乱及凝血机制异常导致出血倾向,常见为鼻出血,牙龈出血和皮肤黏膜上的淤点和淤斑。也可表现消化道出血,拔牙后出血,月经量多等。(4)组胺增高的表现:组胺释放增加可致消化性溃疡,故本病患者消化性溃疡发生率为10%～16%,较正常人高4～5倍,溃疡所致的上消化道大出血多见。(5)肝脾大:约40%～50%患者肝大,70%～90%患者脾大,多为中至重度肿大,是本病重要体征之一。
2007年WHO更新了以往的PV诊断标准,推荐的诊断标准如下[8]:(1)Hb>185 g/L(男);Hb>165 g/L(女)或其他红细胞容积增多的证据;(2) JAK2V617F基因突变或其他类型JAK2基因突变。次要标准:(1)符合真性红细胞增多症骨髓像改变;(2)血清EPO水平降低;(3)体外培养有内源性集落形成。诊断要求:第1项主要标准+2项次要标准或2项主要标准+1项次要标准。
除异基因造血干细胞移植外,目前临床上的其它治疗方法均不能治愈PV,不能改变其自然病程或延长患者生命。因此,PV的治疗目的包括:(1)降低血栓形成和出血风险;(2)降低转化为骨髓纤维化和白血病的风险;(3)处理可能发生的并发症如血栓形成、出血、瘙痒等。目前主张按预后因素及血管并发症风险进行分层治疗。血管并发症高危患者是指有血管并发症病史或年龄>60岁,对这类患者主张进行静脉放血+小剂量阿斯匹林+羟基脲治疗。中危患者指无上述高危因素,但有心血管危险因素如WBC>15×109/L,或高水平JAK2V617F基因突变;低危患者指无高危因素,也无心血管危险因素。对于中、低危患者,主张进行静脉放血+小剂量阿斯匹林治疗。前瞻性随机研究结果显示小剂量阿斯匹林能降低PV患者血栓形成的发生率,同时不增加出血的风险[9],另JAK2抑制剂为PV的分子靶向治疗带来了光明前景,JAK2基因突变的发现是PV分子靶向治疗的基础,在JAK2V617F基因突变细胞株及小鼠模型等临床前研究显示,JAK2抑制剂的效果令人振奋[10,11,12],临床上治愈PV不再遥远。
关键词：真性红细胞增多症,病例报告
真性红细胞增多症误诊1例 篇2
患者男, 53岁, 农民。因左小腿皮肤发红、疼痛、肿胀1周入院。患者入院前1周无明显诱因出现左侧膝关节疼痛, 在当地村卫生室打“封闭”治疗后出现左小腿皮肤发红、疼痛、肿胀不适, 疼痛较剧, 左腿不能站立行走, 在当地村卫生室抗感染治疗1周无好转, 遂至本院就诊。问诊:患者10年前有脾外伤、脾切除史, 近两个月有不明原因的头痛、头晕史。入院查体:T 37℃, P 82次/min, R 16次/min, BP130/80 mmHg。患者神志清楚, 颜面发红, 眼结膜充血, 指趾末端皮肤发红。心肺检查未见明显异常。左肋缘下见一长约8cm的瘢痕。左小腿皮肤发红、发热、水肿增粗, 未见静脉血管曲张, 有触痛, 压痛较剧, 足背动脉搏动好, 末梢循环好。查:外周血RBC 6.02×1012/L, 血红蛋白 (Hb) 1 8 2 g/L, WB C 1 0.2×1 0 9/L, P L T 5 3 7×1 0 9/L。彩超检查示:左下肢深静脉通畅。诊断为“左小腿浅部软组织感染, 继发性血小板增多症”。予青霉素400万U、左氧氟沙星0.2g, 每日2次, 静脉滴注, 以抗感染;肠溶阿司匹林75mg, 每日1次, 口服;复方丹参注射液16ml, 每日1次, 静脉滴注, 以活血化瘀。治疗4d后患者症状无明显好转, 复查血RBC 6.35×1012/L, Hb 191g/L, WBC 10.8×109/L, P L T 5 3 0×1 0 9/L, 遂将患者转上级医院。上级医院确诊为真性红细胞增多症, 住院治疗半个月后治愈出院。
2 误诊原因分析
患者的主要症状为左小腿红、肿、热、痛, 典型的局部炎性症状体征, 又有明确的脾切除史, 结合外周血WBC及PLT增高, 故诊断为“左小腿浅部软组织感染, 继发性血小板增多症”。从常规的诊断思路上看诊断依据充分, 符合逻辑。但是仔细分析病例资料却发现, 未能将异常的血液检查结果和患者病史、体征结合起来思考问题。RBC、Hb增高, 如若结合患者近两个月有不明原因的头痛、头晕史, 颜面发红、眼结膜充血、指趾末端皮肤发红等体征, 即可高度怀疑为真性红细胞增多症。但我们接诊时未予重视, 也未能仔细查找病因, 造成误诊。
真性红细胞增多症 篇3
1 病例介绍
病人, 女, 84岁, 因“左侧肢体乏力伴言语不清4 h”, 以“脑梗死”收治神经内科。头颅CT示“动脉粥样硬化性血栓性脑梗死”。血常规:白细胞15.4×109/L , 血红蛋白239 g/L。1周后复查血常规示白细胞10.8×109/L, 血红蛋白215 g/L, 血小板210×109/L。骨穿报告示“真性红细胞增多症”, 遂转入我科继续治疗。真性红细胞增多症的治疗首选静脉放血, 但病人年龄大, 又有血栓形成, 故改为口服羟基脲, 以抑制骨髓造血。同时服用别嘌呤醇治疗高尿酸血症, 并随治疗效果调整用量。
2 护理
2.1 心理护理
病人突然出现偏瘫、失语, 导致自理能力下降。又被告知患有慢性病, 内心痛苦、焦虑。求助心理上升, 希望得到家属及医护人员的爱护、同情和怜悯。护理上应重视病人的心理状态, 及时疏导、安慰病人。同时做好家属的宣教工作, 动员社会支持力量, 一起鼓励病人保持乐观情绪, 树立战胜疾病的信心, 积极配合治疗和护理。
2.2 认真准确执行医嘱
病人口服羟基脲治疗真性红细胞增多症, 同时服用别嘌呤醇治疗高尿酸血症。因此, “看服下肚”就显得尤为重要。向病人及家属反复宣教口服药物的重要性, 杜绝“漏服”现象。保证治疗得以及时准确地贯彻执行。
2.3 皮肤护理
约40%的真性红细胞增多症病人有皮肤瘙痒, 可能与皮肤中肥大细胞数量增多和组胺水平增高有关。该病人也出现上述症状, 护理上注意为病人穿着宽松柔软的棉织衣服, 修剪指甲, 避免瘙痒时抓破皮肤。禁用碱性肥皂, 适当加用抗组胺类药物减轻瘙痒症状。
2.4 康复护理
病人卧床期间2 h翻身1次, 防止压疮的发生。协助患侧肢体采取缓慢的重复性活动保持肌肉的张力。并进行肢体的主动或被动活动锻炼, 鼓励其用健侧协同患侧处理日常生活, 防止发生肌肉萎缩。教会家属协助病人进行功能锻炼的方法, 以便出院后坚持锻炼。
3 出院指导
经过近1个月的精心治疗和护理, 病人血红蛋白由入院时的239 g/L降至193 g/L, 能坐起活动。对病人做如下出院指导:严格按照医嘱服用羟基脲, 保证用药的剂量和时间, 不得擅自停药。继续加强功能锻炼, 努力恢复病人的自理能力。定期来院复查血常规和肝肾功能。
参考文献
真性红细胞增多症 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
1995年至2011年月共收治真性红细胞增多症并发脑血管病24例, 其中男13例, 女11例, 性别比1.18∶1, 年龄38~80岁, 平均年龄 (45±6) 岁。脑血管病的诊断均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[1]经头颅CT或MRI证实, 真性红细胞增多症的诊断按照内科学第7版标准。
1.2 临床表现
24例均有不同程度的头晕乏力健忘, 以及皮肤黏膜红紫, 部分伴有肢体麻木, 皮肤瘙痒, 脾肿大, 高血压。并发脑血管病出现短暂性脑缺血发作6例 (25%) , 脑供血不足17例 (70.8%) 后, 脑梗死5例 (21%) 脑出血1例 (4%) , 发病后均有不同程度神经功能缺损表现, 头晕18例 (75%) , 头痛10例 (42%) , 肢体运动障碍9例 (38%) , 面瘫6例 (25%) 意识障碍1例 (4%) 。
1.3 实验室检查
1.3.1 血液检查
24例血红蛋白最低180g/L, 最高235g/L, 最低185g/L, 红细胞数最高达9.5×1012/L, 最低6.8×1012/L, 一部分患者合并血小板、白细胞增多, 有16例 (67%) 血小板增多, 有4例白细胞轻度升高。血清铁降低, 血红细胞生成素 (EPO) 减少。
1.3.2 骨髓检查
24例患者行骨髓检查各系造血细胞显著增生, 红系明显, 粒红比例常下降。脂肪组织减少, 铁染色显示储存铁减少。
1.3.3 头颅CT或MRI检查提示
基底节区脑梗死9例, 丘脑梗死6例, 脑叶梗死5例, 脑干梗死1例, 小脑梗死1例, 脑出血2例。
2 治疗及结果
针对脑血管病结合临床分别给予脱水脑细胞活化剂, 对于脑梗死给予扩血管抗凝等治疗;对于真性红细胞增多症的治疗: (1) 静脉放血:每隔2~3d放血100~200m L, 直至红细胞数在6.0×1012/L以下, 红细胞比容在0.50以下; (2) 羟基脲每日剂量为30~40mg/kg, 并逐渐减量至维持量10~20mg/kg; (3) 能耐受干扰素, 16例应用了干扰素治疗; (4) 给予口服小剂量阿司匹林。24例患者经治疗23例神经功能均获不同程度改善达到临床缓解, 1例病情加重死亡。
3 讨论
以往多认为动脉硬化、高血压、高脂血症等是脑卒中的主要原因, 真性红细胞增多症也是导致脑卒中的不可忽视的原因之一。PV的血液学特点决定易并发血栓及出血性疾病。有文献报道真性红细胞增多症合并血栓的概率为18%~61%[2]。本组患者中21%合并脑梗死, 发病原因由于PV患者红细胞压积和血容量绝对增多, 血液黏滞度增高, 血流减慢, 血管内压力增高以及血管壁营养障碍, 导致毛细血管被动扩张, 血管内皮损伤而诱发血栓的形成。其次, 部分PV患者存在抗凝物质的缺陷。本组患者中1例合并脑出血, 发病率低。引起脑出血原因: (1) PV患者红细胞比容升高, 血容量增多造成血管内压力增高, 血管内膜受损及血管过度充盈, 扩张迂曲, 易致渗血、出血, 同时, 可形成小动脉瘤, 在活动或用力的情况下易引起血管瘤破裂出血。 (2) 骨髓的异常增生引起血小板质量和功能降低, 不能迅速形成坚固的正常凝血块。 (3) PV患者有凝血时间延长及血块退缩不良从而导致出血[3]。PV合并脑血管病的特点: (1) 以血管病为首发症状的患者其本身症状可不明显;仅按脑梗死治疗疗效欠佳, 并可在短期内多次发生脑卒中, 其表现为多病灶性改变, 以多发性脑梗死最常见。 (2) 影像学发现脑梗死以小造型为多, 表现为腔隙性梗死, 常累及双侧;病灶主要见于脑叶、基底节、内囊, 而脑干、小脑罕见。 (3) 患者年龄较轻, 以50岁左右多见, 具有其原发病征象如颜面、口鼻、肢端红紫、疼痛;血常规与骨髓细胞学检查对本病具有重要的诊断意义。PV并发脑血管病治疗的根本是及时明确诊断, 迅速降低血黏度、防止脑血管病的进展, 也就是将HCT和血容量控制在正常范围, 同时兼顾脑血管病的本身的治疗, PV的治疗除异基因造血干细胞移植外, 目前临床上的其他治疗方法不能治愈PV亦不能改变其自然病程或延长患者生命。因此, PV的治疗[4]目的包括:降低血栓和出血风险, 降低骨髓纤维化和转为白血病的风险, 处理可能发生的并发症 (如血栓、出血等) 。基本治疗: (1) 高龄人群指年龄>60岁或既往有血栓事件的患者, 可及予静脉放血与骨髓抑制药物共同治疗。年轻的高危患者可使用干扰素降低细胞数。 (2) 中危人群指年龄<60岁并且既往无血栓事件, 但有心血管危险因素者, 静脉放血与骨髓抑制药物共同治疗。 (3) 低危人群指年龄<60岁并且无既往血栓事件及心血管危险因素者, 可予以单纯静脉放血疗法。还可进行抗血小板治疗及抗凝治疗。
参考文献
[1]中华神经科学会.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志, 1996, 29 (6) :379.
[2]Bilgrami S, Greenberg BR.Polycythemiarubravera[J].Senin Oncol, 1995, 22 (4) :307.
[3]侯澍, 吴江.真性红细胞增多症并发脑血管病43例临床分析[J].吉林大学学报 (医学版) , 2004, 30 (3) :282.
真性红细胞增多症 篇5
1 病例资料
1.1 临床特点
患者, 女, 51岁, 以“突起头痛9 d, 加重4 d, 伴右侧肢体活动障碍”为主诉入院。既往体健, 患者于9 d突起双侧额顶部持续性胀痛, 伴恶心、呕吐, 4 d前出现头痛加重伴右侧肢体活动障碍。入院体查:体温38.0℃, 血压166/107 mm Hg, 心率70次/min, 神志清楚, 双侧瞳孔等大等圆, 直径4.0 mm, 对光反应灵敏, 双侧眼球活动自如, 伸舌居中, 言语不能, 颈强, 左上肢肌力3级, 左下肢肌力3+级, 左侧肌张力正常, 右侧上肢肌力0级, 右侧下肢肌力0级, 右侧肌张力降低, 四肢腱反射未见异常, 双侧病理征未引出。入院后查血常规:白细胞计数14.7×109/L。红细胞计数7.38×109/L, 血红蛋白193 g/L, 血小板计数465×109/L。红细胞比容0.62;纤维蛋白原5.98g/L。
1.2 影像学检查
头部CT示左侧额顶叶团状高密度影, 边界不清, 密度欠均匀, 病灶周围可见环状低密度水肿带, 左侧脑室受压变窄。CTA未见异常, CTV示左侧大脑上静脉未见显影, 右侧大脑上静脉显影良好, 余未见异常。患者CTV病变部位与CT病变部位一致, 且CTA未见异常, 既往无脑卒中危险因素, 故考虑颅内静脉窦血栓形成。
1.3 骨髓细胞学检查
骨髓增生活跃, 粒系占58%, 红系占20%, 粒:红=2.9:1;粒系增生活跃, 中性分叶核较多, 可见中毒颗粒;红系增生活跃;血小板成堆分布。
2 治疗
目前国内外报道的PV继发CVST病例较少, 治疗上以对症支持治疗为主[1], 针对病因予以放血或血液稀释, 再联合羟基脲治疗, 而对于静脉窦血栓的治疗, 抗凝治疗是目前公认有效的治疗方法, 可显著改善预后。对于抗凝治疗无效, 颅内压持续增高, 为迅速缓解病情, 可采取介入治疗方法, 迅速缓解栓塞所致病变[2]。
本例患者采用血液稀释和羟基脲化疗治疗原发病, 适当脱水治疗脑水肿, 考虑到患者伴有颅内出血, 未予抗凝治疗, 仅加用小剂量阿司匹林抗血小板聚集, 治疗2周后患者头痛缓解, 肢体肌力恢复明显, 左侧肢体肌力5级, 右侧肢体3+级。
3 讨论
PV是一种病因未明的造血干细胞克隆性疾病, 欧美发病率为0.7~2.6/10万[3], 其发病机制尚不明确, 其诊断也缺乏特异性和敏感性均高的指标, 并需排除继发性红细胞增多。但近年来在细胞分子学、遗传学方面的研究有所突破, 尤其是出现JAK2酪氨酸激酶突变 (JAK2V617F) 后, PV的诊断标准有了较大进展。
JAK2属于JAKs (Januskinases/Just another kinases) 家族, 为非受体型即细胞内激酶, 在细胞因子的信号传导中起重要作用。JAK2可以介导包括E-PO、血小板生成素 (TPO) 、粒细胞一巨噬细胞集落刺激因子 (GM-CSF) 、生长因子 (GH) 在内的多种细胞因子的信号转导, 促进或调节细胞的增殖[4]。
在正常生理条件下, 红细胞生成、分化、成熟受红细胞生成素 (EPO) 的调控, EPO与红系祖细胞上的红细胞生成素受体 (EPO-R) 结合后, 受体亚单位发生偶联重组, 可激活细胞内激酶, 进行信号传导, 调节核内DNA的转录和翻译, 促进红系祖细胞的增殖和分化。PV虽是红细胞绝对值增多的疾病, 但大量临床研究表明, PV患者血清EPO水平并不增高, 甚至低于正常。研究还发现PV患者与正常人相比, 其红系集落形成单位 (CFU-E) 、EPO-R m RNA的大小及数目无显著差异。2005年JAMES等[5]发现PV患者的JAK2基因中存在一个高频点突变-JAK2V617F, 即第617位密码子 (GTC) 第1位碱基由G突变为T, 导致其编码的缬氨酸变为苯丙氨酸。JAK2是一个具有持续活性的激酶, 在正常生理情况下, JH2对JHl激酶活性具有负性调控作用。JH2可以通过阻断JHl, 从而抑制JAK2的激酶活性。而V617F突变点就位于JH2结构域N端的上方, 当该点的缬氨酸被相对分子量较大的苯丙氨酸替代后, JH2空问结构不稳定, 不能维持JH2区蛋白的正常折蒋状态, 失去对JHl的阻断抑制作用, 可能导致JAK2的持续活化, 激酶活性增强[6]。虽然JAK2突变的发现被认为是开辟了PV发病机制的新研究领域, 但由于该突变在其他骨髓增生性肿瘤 (myeloproliferative neoplasms, MPNs) 中也有发现, 并非PV特有, 而且并不是所有PV患者均有该突变[7], 最近发现的TET2基因突变在一些PV患者中也起重要作用[8], 所以对PV发病机制的研究仍有很多值得探索的地方, 不应局限于JAK2突变。
PV的血液学特点决定其易并发血栓形成及出血性疾病, 而这也是也该类病人的主要致死原因, 约占45%[9]。血栓形成在PV中的发病率为34~39%, 复发率为8~19%, 且以动脉血栓形成为主, 静脉血栓较少。静脉血栓形成主要有内脏静脉血栓形成和颅内静脉窦血栓形成 (CVST) [10,11]。CVST是一种较少见的脑血管疾病, 其病因复杂, 临床表现多样, 缺乏特异性, 而PV引起的CVST更加少见, 容易误诊或漏诊。
最新的PV诊断标准如下:A类: (1) A1:红细胞容鼍增加 (>正常预期值的25%以上, 或男性Hct>0.60、女性Hct>0.56) 。 (2) A2:无引起继发性红细胞增多症的病因 (正常动脉血氧饱和度, 无EPO水平升高) 。 (3) A3:可触及的脾大。 (4) A4:造血细胞存在JAK2V617F突变或其他细胞遗传学异常 (BCR-ABI。除外) 。B类: (1) B1:血小板增多 (血小板>400×109/L) 。 (2) B2:中性粒细胞增多 (中性粒细胞>10×109/L;吸烟者>12.5×109/L) 。 (3) B3:影像学证实的脾大。 (4) B4:内生性红细胞集落形成或血清EPO水平降低。凡符合上述A类A1+A2合并有其他A类任何一项时, 或A1+A2并有B类任何2项时, 即可诊断, 本例符合后一诊断标准。
根据PV的病理生理特征, PV继发CVST的临床特点有以下几点: (1) PV继发CVST时, 其本身征象可不明显。 (2) 常规治疗CVST, 其神经症状不易缓解, 针对CVST的脱水降颅压治疗有可能进一步增加血液粘滞度, 导致CVST的加重而非缓解。 (3) 对已经形成血栓或存在血栓倾向的PV患者, 在未进行血液稀释时放血, 在高粘滞血症的基础上, 使脑灌注压降低, 将加重脑组织的损伤。
目前PV继发CVST的治疗主要包括原发病及CVST的治疗。
PV的治疗目的包括: (1) 降低血栓形成和出血风险; (2) 降低转化为骨髓纤维化和白血病的风险; (3) 处理可能发生的并发症如血栓形成、出血、瘙痒等。目前主张按预后因素及血管并发症风险进行分层治疗。血管并发症高危患者是指有血管并发症病史或年龄>60岁, 对这类患者主张进行静脉放血+小剂量阿斯匹林+羟基脲治疗。中危患者指无上述高危因素, 但有心血管危险因素如WBC>15.0×109/L, 或高水平JAK2V617F基因突变;低危患者指无高危因素, 也无心血管危险因素。对于中、低危患者, 主张进行静脉放血+小剂量阿斯匹林治疗。
CVST的治疗与深静脉血栓形成 (DVT) 及肺栓塞 (PE) 的治疗策略一样, 除非有禁忌症, 一般给予低分子肝素抗凝治疗, 同时给予维生素K拮抗剂, 维持国际标准化值 (INR) 在2.0~3.0, 而预防复发的药物主要选择抗血小板聚集药物, 最近的指南建议PV继发血栓形成患者口服抗血小板药物3~6个月, 但是对于PV继发内脏静脉血栓形成患者建议终身服用抗血小板药物[12]。
PV继发CVST是脑血管病的一个特殊类型, 早期容易误诊、漏诊, 治疗有特殊性。临床上处理急症脑卒中患者, 尤其是无明显危险因素的患者, 应该考虑到一些特殊病因, 要对患者进行系统、规范的体格检查, 并做必要的辅助检查, 以便及时对患者的病情做出正确的诊断, 进行适宜、有效的治疗。
参考文献
[1]PAN LL, WU SL, WUu J, et al.Clinical analysis of cerebralvenous sinus thrombosis secondary to polycythemia vera[J].Chi-nese General Practice, 2009, 12 (24) :2257-2259.Chinese
[2]LI GW, ZHANG YF, JI XM.Polycythemia vera cause cerebralvenous sinus thrombosis treated with interventional therapy[J].Chin J Cerebrovasc Dis, 2011, 8 (9) :495-496.Chinese
[3]JOHANSSON P.Epidemiology of the myeloproliferative disorderspolycythemia vera and essential thrombocythemia[J].SeminThromb Hemost, 2006, 32 (3) :171-173.
[4]RAWLINGS JS, ROSLER KM, HARRISON DA.The JAK/STATsignaling pathway[J].J Cell Sci, 2004, 117 (Pt 8) :1281-1283.
[5]JAMES C, UGO V, LE COUEDIC JP, et al.A unique clonalJAK2 mutation leading to constitutive signalling causes poly-cythaemia vera[J].Nature, 2005, 434 (7037) :1144-1148.
[6]LEVINE RL, WADLEIGH M, COOLS J, et al.Activating muta-tion in the tyrosine kinase JAK2 in polycythemia vera, essentialthrombocythemia, and myeloid metaplasia with myelofibrosis[J].Cancer Cell, 2005, 7 (4) :387-397.
[7]TEFFERI A.Novel mutations and their functional and clinicalrelevance in myeloproliferative neoplasms:JAK2, MPL, TET2, ASXL1, CBL, IDH and IKZF1[J].Leukemia, 2010, 24 (6) :1128-1138.
[8]TEFFERI A, PARDANANI A, LIM KH, et al.TET2 mutationsand their clinical correlates in polycythemia vera, essentialthrombocythemia and myelofibrosis[J].Leukemia, 2009, 23 (5) :905-911.
[9]MARCHIOLI R, FINAZZI G, LANDOLFI R, et al.Vascular andneoplastic risk in a large cohort of patients with polycythemiavera[J].J Clin Oncol, 2005, 23 (10) :2224-2232.
[10]KILADJIAN JJ, CERVANTES F, LEEBEEK FW, et al.Theimpact of JAK2 and MPL mutations on diagnosis and prognosisof splanchnic vein thrombosis:a report on 241 cases[J].Blood, 2008, 111 (10) :4922-4929.
[11]RICHARD S, PERRIN J, LAVANDIER K, et al.Cerebral ve-nous thrombosis due to essential thrombocythemia and worsenedby heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis[J].Platelets, 2011, 22 (2) :157-159.
真性红细胞增多症 篇6
真性红细胞增多症 (polycythemia vega, PV) 是一种罕见的以红细胞异常增生为主的骨髓增殖性疾病, 其外周血红细胞显著增多, 并常伴有白细胞和血小板增高。临床上往往以脑血管最常受累。文献报道显示PV合并血栓的概率为18%～61%[1]。PV所致脑血管病起病隐匿、进展缓慢、临床表现缺乏特异性, 容易造成对疾病的误诊、漏诊。因此, 提高对PV并发脑血管病的早期认识, 做到早诊断、早治疗具有重要的临床意义。我科于2012年8月收治1例红细胞增多症并发急性脑梗死的患者, 现报道如下。
1 临床资料
患者男性, 59岁。于2012年8月2日患者因出现头胀加重, 左侧肢体发麻, 口齿短暂不清, 恶心呕吐, 来院急诊, 测血压达200/100mm Hg, 心电监护示:窦缓, 最低仅36次/分。予静滴"舒血宁、异舒吉"后暂好转, 为进一步诊治, 收入监护病房。患者数年前体检发现血压升高, 偶有头胀、头晕发作, 平时未予以重视, 未进行血压监测和服用药物。刻下:眩晕耳鸣, 头痛且胀, 急躁易怒, 少寐多梦, 口苦, 胃纳尚可, 大便干结, 小便调畅。症见头痛、头晕、指趾麻木、面色红赤、舌质暗红、有瘀斑、苔黄厚干、脉弦滑数。辅检:血黏度:偏高。B型钠尿肽173.0pg/mL;尿酸365.8µmol/L。血常规:RBC 7.04×1012/L, HB 216g/L, Plt 310×109/L, 红细胞比积0.6～0.68, 骨髓增生活跃, 尤以红系细胞增为显著, 头颅MRI:两侧小脑半球急性脑梗死, 以右侧为甚。诊断考虑:真性红细胞增多症。予中医活血化瘀、平肝潜阳, 辅以中药汤剂, 辨证施治及西医的药物治疗。经治疗病情稳定于9月30日好转出院。
2 诊断标准
(1) 具有因红细胞增多引起的皮肤黏膜的改变或由此而引发的相关并发症如高血压、脑血管系统病变。 (2) 脾肿大。 (3) 血液生化检查报告:血红蛋白男性≥180g/L, 女性≥170g/L;红细胞男性≥6.5×1012/L, 女性≥6.0×1012/L;红细胞比积男性≥0.54, 女0.50;红细胞容量绝对值男性>39m L/kg, 女性>27m L/kg;无其他原因多次查白细胞>11.0×109/L;血小板>300×109/L;中性粒细胞碱性磷酸酶>100分;骨髓增生活跃或明显活跃, 粒细胞、红细胞与巨核细胞系均增生, 特别是以红系细胞为显著。
3 治疗方法
3.1 中医治疗
该患者辨证分型为瘀血阻络型:治法:活血化瘀, 疏肝理气。方用血府逐瘀汤、柴胡疏肝散、牵正散合方加减。处方:当归30 g, 川芎15g, 丹参15 g, 白附子10g, 桃仁15 g, 川牛膝15g, 红花10g, 赤芍10g, 柴胡12g, 枳壳12g, 桔梗10g, 郁金15g, 莪术10g, 生地黄15g, 鳖甲15g (先煎) , 鸡血藤30g, 甘草8 g, 全蝎3g (冲服) 。以上药物剂量随症加减, 文火煎服, 每日1剂, 分2次口服。
3.2 西医治疗
治疗措施: (1) 给予缬沙坦胶囊、非洛地平等降低血压, 扩张冠状动脉, 改善心肌供血; (2) 羟基脲、α干扰素抑制骨髓增殖; (3) 川青、血塞通、丹参酮活血化痰, 改善循环; (4) 胸腺五肽增强机体免疫力, 预防感染;并在感染发热时抗炎降温, 皮肤瘙痒时给予雷尼替丁等抗组胺药物; (5) 放血疗法, 每2～3d放血一次, 每次200～400mL;定期复查血常规、凝血时间, 以便了解病情, 及时调整药物剂量, 对症治疗。除异基因造血干细胞移植外, 目前临床上的其他治疗方法均不能治愈PV, 亦不能改变其自然病程或延长患者生命[2]。因此, PV的治疗目的包括:降低血栓和出血风险, 降低骨髓纤维化和转化为白血病的风险, 处理可能发生的并发症 (如血栓、出血等) 。
3.3 护理
3.3.1 情志护理
由于真性红细胞增多症病程长, 长期服药, 给患者的家庭带来一定的经济负担。该患者为青壮年男性, 非常担心疾病的愈后, 因此情绪低落, 悲观失望。在治疗期间我们应主动与患者沟通, 了解患者的思想动态及家庭顾虑, 指导患者适时的表达其心理感受, 在精神上给予安慰、鼓励, 做好心理疏导工作。向其讲解疾病的相关知识, 及成功的相关个案。疾病缓解后告知患者仍能从事正常的工作和学习, 增强其战胜疾病的信心, 使患者以最佳的心态接受治疗, 情志理护理贯穿于整个治疗过程。
3.3.2 严密观察病情变化
密切监测患者的神志、瞳孔、生命体征的变化及血栓形成、静脉炎及舌苔脉象的变化。血栓形成往往最常见于四肢、脑及冠状血管, 密切观察患者肢体活动度有否改变, 尤其是脑血管损害所表现出来的症状。该类病患者皮肤和黏膜呈显著青紫, 尤以面颊、唇、舌、耳、鼻尖、颈部和四肢末 (端指、趾及大小鱼际) 为甚, 眼结合膜显著充血, 因此要注意皮肤黏膜的变化。加强皮肤黏膜的保护, 防止皮肤黏膜受损。同时观察患者有无神经系统的症状如头痛、眩晕、疲乏、耳鸣、眼花、健忘、牙龈出血、便血等症状。保持病室环境安静整洁, 急性期嘱患者绝对卧床休息。
3.3.3 静脉放血的护理
静脉放血是真红并发脑血管病治疗不可缺少的措施。静脉放血能在短期内迅速有效的减少血细胞总量, 降低HCT, 改善循环, 增加脑供氧, 从而阻止梗死范围的扩大。治疗方案如下:每隔2～3d放血1次, 200～400mL/次, 血液报告示:红细胞数在6.0×1012/L, 红细胞比积在50%以下为停止放血的指征。该患者在明确诊断后, 即行静脉放血治疗, 疗效显著, 无发生并发症。静脉放血治疗的过程中护理人员要注意: (1) 在放血治疗前应向患者做好详细的解释工作, 说明放血的目的及操作中需要配合的注意点, 消除患者的紧张、恐惧心理, 使患者能够顺利的配合治疗工作。 (2) 严格按照医嘱, 在规定的时间内护送患者到输血科进行静脉放血, 以免影响治疗结果。 (3) 在治疗过程中合理使用及保护血管, 防止皮下瘀血、瘀斑。如为老年心脑血管疾病的患者, 放血应慎重。在放血治疗过程中, 容易引起铁的丢失, 应指导患者进食含铁丰富的食物。该患者静脉放血疗效显著, 无护理并发症。
3.3.4 基础护理
加强基础护理, 注意患者清洁卫生, 增加患者的舒适感。病重期间, 口腔护理每日两次, 会阴护理每日两次。病情稳定后, 指导患者勤洗漱, 饭前便后注意手卫生, 用软毛牙刷刷牙, 防止牙龈出血。如患者出现尿储留的情况, 在热敷腹部及听流水声无效的情况下, 给予留置导尿管, 做好尿管常规护理, 防尿路感染, 加强个人卫生知识宣教。该患者未出现尿储留的现象。同时注意眼部的护理:嘱患者注意用眼卫生。为患者穿着宽松柔软的棉织衣服, 修剪指甲, 避免瘙痒时抓破皮肤。禁用碱性肥皂, 适当加用抗组胺类药物减轻瘙痒症状
3.3.5 饮食指导
病重期间, 如患者出现吞咽困难, 应留置胃管, 做好鼻饲营养的相关护理及防止导管的滑脱。患者病情稳定进入康复期时, 应指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量易消化的食物, 鼓励患者多饮水及蔬菜水果。为患者创造安静、优雅、舒适的进食环境, 避免辛辣刺激食物, 选择自己喜欢的食物以减少药物的不良反应, 保证充足的营养。
3.3.6 便秘的护理
急性期因病情的需要患者应绝对卧床, 再加上进食少, 肠蠕动减弱及精神高度紧张焦虑, 导致大便干燥, 产生便秘。如物理措施无效果, 应及时给予缓泻剂, 如杜秘克或番泻叶口服, 以增加肠蠕动, 或使用开塞露纳肛, 保持大便通畅。防止因用力排便引起颅内压增高而引起脑溢血。对于年老体弱患者, 使用导泻剂时注意观察排便的次数、性状, 防止引起腹泻。
3.3.7 出院指导
患者病情稳定出院时, 应做好出院指导, 向患者及家属讲解血液病学相关知识, 如脑血栓形成的原因及其临床表现。告知患者长期口服抗凝剂治疗的重要性, 以降低再梗的发生率。及其他相关药物的名称、作用等注意事项, 定期复查各项血液指标。复诊时要带原始病例, 并告知患者急救中心的电话, 以便在病情变化时紧急呼救。
4 疗效判定
疗效标准: (1) 临床治愈:症状及体征消失, 红细胞、血红蛋白和红细胞压积降至诊断标准以下。 (2) 好转:症状及体征明显好转或基本消失, 红细胞、血红蛋白和红细胞压积明显下隆, 但未降至诊断标准以下者。 (3) 无效:症状及体征无明显变化, 红细胞、血红蛋白和红细胞压积无明显改善者。
5 结果
该患者经中西医结合治疗后, 现临床症状已明显缓解, 血象检查各指标明显下降, 好转出院。
6 小结
祖国医学认为:真性红细胞增多症, 病位在骨髓, 涉及肝、脾、肾三脏, 此病病因较多, 病机复杂, 但基本病机是血瘀气滞, 血气有余。发病男性多于女性, 中老年患者居多[3]。通过临床护理观察发现, 西医药在抑制红细胞增生、控制疾病临床症状方面有优势, 中医药在延缓病程的进展和转化方面有特长。中西医结合疾病的临床分期与分型、通过辨证施治及辨证施护相互结合, 取长补短、互补优势。护理方面要加强观察患者的心理状态及病情的变化, 做好患者的放血护理及生活护理, 指导患者正确饮食和排便护理, 做好患者的出院指导, 以防出现并发症。
参考文献
[1]Bilgrami S, Greenberg BR Polycythemia rubra vera[J].Semin Oncol, 1995, 22 (4) :307.
[2]赖永荣, 南宁.真性红细胞增多症的诊断及治疗[J].内科急危重症杂志, 2009, 15 (2) :66.
真性红细胞增多症 篇7
1 血液分析
1.1 急性传染性淋巴细胞增多症的白细胞总数显著增多, 约为20～
120×109/L之间, 白细胞在起病第一周内急剧上升, 第二周达高峰, 持续3～5周, 在白细胞分类以淋巴细胞为主, 占总数60～90%, 以成熟的小淋巴细胞为多, 嗜酸细胞轻度增高可达10%。
传染性单核细胞增多症在早期白细胞正常或偏低, 多为10～30×109/L, 白细胞分类早期中性粒细胞增加, 于5～6d后单核细胞淋巴细胞增多, 在病理7～10d时白细胞高达70～90%。长达6周以上, 在白细胞分类上以成熟的幼小淋巴细胞为多, 但偶见较大淋巴细胞, 也有成熟的小淋巴细胞, 在疾病初期, 淋巴细胞增多的极期或后期开始减少, 可见嗜酸性细胞清度增高, 数量可达到10%, 而且可以持久存在, 在恢复期嗜酸细胞逐渐增多。
1.2 异型淋巴细胞
急性传染性淋巴细胞增多症在白细胞分类时未见异型淋巴细胞, 传染性单核细胞增多症在白细胞分类可见异型淋巴细胞, 约占总数10%以上。
2 血清嗜异凝集反应
传染性单核细胞增多症是由于血液内含有凝集绵羊细胞抗体, 一般认为血清稀释度达到1:40以上出现阳性反应, 一般2-3周达高峰。
急性传染性淋巴细胞增多症, 血清、嗜异凝集反应为阴性。
3 EB病毒抗体
急性传染性淋巴细胞增多症是病毒感染, 但何种病毒尚不明确, 而传染性单核细胞增多症是EB病毒感染所致, EB病毒抗体滴度明显增加, 通过以上分析两种疾病鉴别已明确, 便于临床治疗及愈后观察起重要作用。
4 结论