冠状动脉前降支论文（共4篇）
冠状动脉前降支论文 篇1
众所周知, 冠心病患者与日俱增, 冠心病已成为危害人民健康的第一杀手, 对冠心病的预防、诊断和治疗, 特别是早期诊断及治疗效果的观察, 显得尤为重要。目前, 经冠状动脉造影证实, 相当一部分冠状动脉狭窄的病例存在侧枝循环[1]。冠状动脉血流储备 (CFR) 为冠状动脉最大充血时冠状动脉峰值流速与静息时冠状动脉峰值流速之比, 反映了冠状动脉循环潜在储备能力。是一种较为准确、无创测量局部血流和血流储备评价冠状动脉狭窄方法[2]。目前, 应用经胸超声心动图法、能显示左前降支血流, 并能测定冠状动脉血流速度及冠状动脉血流储备。本研究探讨有侧枝循环血流存在的冠状动脉左前降支血流储备能力。
1 资料与方法
1.1 研究对象及分组
选取2010年9月至2011年11月黑龙江省医院心血管内科住院冠心病患者64例, 首先行冠状动脉造影检查, 应用经胸超声检测入选标准:经冠状动脉造影证实左前降支无意义狭窄而右冠状动脉或左回旋支有意义狭窄 (把超过70%狭窄作为有意义狭窄) , 除外以下病例:前壁心肌梗死、心脏手术后、心房纤颤、心房朴动、瓣膜病、高度房室传导阻滞、肺心病、左室肥厚 (IVS or PW≥12mm) 、心功低下病例 (EF<40%) 。
分为两组:A组:有从左前降支到其他动脉侧支循环的病例 (22例) , B组:无从左前降支到其他动脉侧支循环的病例 (47例) 。
1.2 患者背景
见表1。
1.3 研究方法
1.3.1 仪器
美国GE ViVid 7彩色多普超声诊断仪, 心脏探头, 探头频率5～7MHz。
1.3.2 方法
将仪器调节至速度范围:12～30cm/s, 让患者左前卧位、探头置于左锁骨中线第四或第五肋间, 显示左室长轴切面、探头按顺时针方向稍做旋转, 用彩色多普勒法、寻找冠状动脉左前降支远端血流信号, 显示清晰的彩色血流后, 检测时尽可能使声束与左前降支血流平行, 采用脉冲多普勒于显示段取样, 测定静息时冠状动脉峰值血流速度;经静脉注射腺苷0.14mg/ (kg·min) , 持续3min, 记录最大充血反应时的血流频谱, 计算最大冠状动脉扩张时流速与安静时流速的比。取至少3个心动周期平均值为结果 (试验中监测血压、心率、心电图的变化, 询问患者有无不适, 氨茶碱备用) 。
1.3.3 统计分析
计量资料的各参数采用均数±标准差表示;数据统计分析用SPSS11.0分析软件。P<0.05为差别有统计学意义。
2 结果
2.1
64例入选者成功的探测到冠状动脉左前降支远段的血流, 同时记录冠状动脉血流频谱, CFR测量成功率为100%。经静脉注射腺苷后, 患者心率血压无明显改变, 无明显不良反应。
2.2
CFR=最大冠状动脉扩张时的冠血流速度/安静时的冠血流速度 (图1、图2) 。
2.3
A组左冠状动脉前降支安静时平均血流速度比B组左前降支平均血流速度高;A组左前降支冠状动脉血流储备能力比B组左前降支冠状动脉血流储备降低。见表1。
注:*P<0.05与B组比较
3 讨论
众所周知, 冠心病患者与日俱增, 冠心病已成为危害人民健康的第一杀手, 对冠心病的预防、诊断和治疗, 特别是早期诊断及治疗效果的观察, 显得尤为重要。冠状动脉造影一直被认为是冠心病诊断的金标准。冠状动脉内超声能直接观察冠状动脉内斑块及血流情况, 但冠状动脉造影、冠状动脉内超声终归是一种有创性的检查;经食管超声心动图 (TEE) 、经食管冠状静脉窦血流测定CFR、心肌声学造影 (MCE) 等, 这些方法多要求有创或介入性的技术, 随着冠心病新的治疗手段的不断出现, 探讨一种准确无创测量局部血流和血流储备评价冠状动脉狭窄的方法显得极为重要。
冠状动脉血流储备 (CFR) 为冠状动脉最大充血时冠状动脉峰值血流速度与静息时冠状动脉峰值血流速度的比。反映了冠状动脉循环潜在的储备能力。由于心脏为需氧代谢器官, 静息时即达血氧含量的75%～85%, 当心肌耗氧量增加的时候, 只能通过增加冠状动脉的血流来增加供氧。因此, CFR可认为最大冠状动脉血流与静息冠状动脉血流的比值, 反映了冠状动脉循环潜在的储备能力。是一种较为准确、无创测量局部血流和血流储备评价冠状动脉狭窄方法[2]。
目前, 经冠状动脉造影证实, 相当一部分冠状动脉狭窄的病例存在侧枝循环[1]。目前国内外还没有探讨有侧枝循环血流存在的左前降支血流速度评价冠状动脉血流储备能力的报道, 本研究讨论了存在侧支循环的左前降支血流变化对冠状动脉血流储备受的影响, 认为:有侧支循环的左冠状动脉前降支安静时平均血流速度比无侧支循环左前降支平均血流速度高;有侧支循环左前降支冠状动脉血流储备能力比无侧支循环左前降支冠状动脉血流储备低, 应用经胸超声心动图法分析测定冠血流速度所示、虽然经冠状动脉造影证实冠状动脉左前降支没有有意义狭窄, 但由于左前降支本身存在侧枝循环血供, 因此所测左前降支冠血流储备能力值低下。另外可能是由于: (1) 冠状动脉血流速度增快, 对血管扩张剂的反应减低。 (2) 心肌内微小血管周围组织的纤维化, 使血管阻力增加。这些原因导致冠状动脉血流储备降低。
本研究用经胸超声法测定有侧枝循环的冠状动脉左前降支CFR, 没有明显副反应, 是一项安全可行的方法, 可准确反映有侧枝循环的冠状动脉左前降至的血流动力学变化, 具有无创、简便、费用低及可重复性强的优点, 可广泛用于临床。为无创性经胸超声测定冠状动脉血流储备判定冠状动脉狭窄做了必要的补充。
摘要：目的 应用经胸多普勒超声法测定冠状动脉侧支循环的左前降支血流速度以及冠状动脉血流储备能力, 探讨侧支血供对冠状动脉血流速度及冠状动脉血流储备的影响。方法 63例患者首先进行冠状动脉造影检查, 应用经胸超声检测入选标准:经冠状动脉造影证实左前降支无意义狭窄而右冠状动脉或左回旋支有意义狭窄 (把超过70%狭窄作为有意义狭窄) , 分为两组, A组:有从左前降支到其他动脉侧支循环的病例 (22例) , B组:无从左前降支到其他动脉侧支循环的病例 (41例) 。结果 ①A组的左冠状动脉前降支安静时平均血流速度比B组左前降支平均血流速度高。②A组左前降支冠状动脉血流储备能力比B组左前降支冠状动脉血流储备降低。结论 本研究用经胸超声法测定有侧枝循环的冠状动脉左前降支CFR, 没有明显副反应, 是一项安全可行的方法, 可准确反映有侧枝循环的冠状动脉左前降至的血流动力学变化, 为无创性经胸超声测定冠状动脉血流储备判定冠状动脉狭窄做了必要的补充。
关键词：血流储备,侧支循环,经胸超声法
参考文献
[1]Reis SE, Holubkov R, Lee JS, et al.Coronary flow velocity response to adenosine characterizes coronary microvascular function inwomen withchest pain and no obstructive coronary disease[J].JAm Coll Cardiol, 2004, 33 (6) :1469-1475.
[2]Winter R, Gudmundsson P, Willenheimer R.Feasibilit y of noninvasive tran-sthoracic echocardiography/Doppler measurementof coronary flow reserve inleft anterior descending coronary arteryin patients with acute coronary syn-drome:a new technique testedin clinical practice[J].J Am Soc Echocardiogr, 2003, 16 (5) :464-468.
冠状动脉前降支论文 篇2
1 设备、对象及研究方法
1.1 设备
超声诊断仪(GE Vivid7)由超声科专职医师使用同一台超声诊断仪测定。血管造影机(Philips专用心脏血管造影剂),血管狭窄情况,由两名以上心血管专科医师共同判断。
1.2 对象
病例来自于2014 年9 月至2015 年3 月郑州大学第一附属医院心血管内科住院病人,入选标准:(1)有单纯LAD病变的住院患者(2)同意冠脉造影并行颈动脉超声检查的患者。排除标准:(1)严重的心、肝、肾脏疾病;(2)妊娠、哺乳期妇女;(3)恶性肿瘤;(4)近期大的创伤史、自身免疫性疾病、脑血管病;(5)急性感染;(6)甲状腺和甲状旁腺疾病及其他内分泌疾病的患者。入选病人均签署知情同意书。
询问并根据性别记录患者年龄,高血压病史、吸烟史、内分泌系统病史。检查并记录患者血脂谱。
入选患者均给以标准的抗血小板(拜阿司匹林片100mg/qd)、他汀类调脂药物(氟伐他汀缓释片80mg/天)。
1.3 研究方法
颈动脉斑块的超声检测:受检者取仰卧位,头部对侧偏转,充分暴露受检区,休息10~15min,超声探头检测双侧颈总动脉(CCA)、颈动脉分叉处(BIF)、颈内动脉(ICA)、颈外动脉(ECA),尽量检查至颈动脉最高位。
1.4 评价指标
(1)IMT:指目标动脉内膜面前缘和中膜外膜面前缘之间的距离。(2)Crouse积分:将双侧CCA、BIF、ICA、ECA等处的孤立性斑块的IMT相加,得到的数值之和,为其斑块的Crouse积分。
LAD病变狭窄程度的评定,血管造影情况,由两名以上心血管专科医师共同判断。
1.5 统计学方法
本研究使用SPSS19.0 软件进行统计分析。所有数据用(x±s)表示,计量资料采用t检验。组间比较采用两独立样本的t检验,两指标的相关性采用Pearson直线相关分析。在行t检验之前验证数据满足方差齐性和正态性。P<0.05 有统计学意义。
2 结果
两组患者基本临床资料(见表1),组间平均年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症等无显著差异(P >0.05),吸烟的比例在两组间有明显差异(P <0.05)。
患者单纯LAD病变程度与Crouse积分的相关性分析(见表2):对临床收集到的数据进行相关性分析。结果发现,两组间在IMT数据,Crouse积分,LAD狭窄程度没有显著差异性(P>0.05);患者单纯LAD病变程度与Crouse积分有显著的相关性(r=0.683,P<0.05)。
3 讨论
心血管疾病迄今已经成为我国人群死亡的首要原因。颈动脉IMT的增加是动脉粥样硬化的表现之一。超声测量颈动脉IMT并计算Crouse积分,有助于早期发现动脉粥样硬化。LAD是心脏主泵的主要供血血管,对于LAD病变相关因素的探讨[3],对于冠心病的防治有重要的临床意义[4]。
目前认为颈动脉粥样硬化的程度常常能较为准确的反映全身动脉粥样硬化的程度,并与心血管事件有一定的相关性[2,5]。同样道理,也应该能较为准确的反映冠状动脉粥样硬化的程度。颈动脉粥样硬化斑块在超声下表现为血管壁增厚,利用超声技术,对颈动脉粥样硬化斑块进行定量评估,是对全身动脉,包括冠状动脉粥样硬化的筛选及预估病变程度的可行检测方法。
冠状动脉病变狭窄程度是评价管状动脉粥样硬化程度的指标之一[3]。探讨颈动脉IMT及Crouse积分与冠脉狭窄程度之间的相关性,对于通过无创检查预测冠脉病变有一定的临床意义[4]。
综上所述:本研究认为单纯LAD病变患者其病变程度与颈动脉粥样斑块的Crouse积分有明显的相关性,颈动脉粥样斑块的Crouse积分能一定程度上预测前降支病变的发生。因为本临床研究所选病例较少,其结论尚须更大样本量的临床研究证实。
摘要：目的 探究不同性别患者颈动脉内膜-中膜厚度(IMT)与冠心病单纯前降支(LAD)病变严重程度的关系。方法 入选的60例受试对象分为男性组(34例),女性组(26例),测量各组别颈动脉IMT并计算颈动脉Crouse积分及冠脉造影评估LAD狭窄程度,用SPSS19.0软件进行统计学分析。结果 各组患者随着Crouse积分的增加,LAD狭窄程度也呈增加趋势,(P<0.05),差异均有统计学意义,组间数据差异无统计学意义。结论 对于单纯LAD病变的冠心病患者,LAD病变的程度与颈动脉IMT及Crouse积分有明显的相关性,可以一定程度上预测冠心病LAD病变的高危患者[1-2]。
关键词：颈动脉内膜-中膜厚度,冠状动脉粥样硬化性心脏病,前降支
参考文献
[1] Wald David S, Bestwick Jonathan P, et al.Carotid ultrasound screening for coronary heart disease:results based on a meta-analysis of 18 studies and 44,861 subjects. Journal of Medical Screening, 2009, Vol.16(3), pp.147-54.
[2] Polak Joseph F, Szklo Moyses, Kronmal Richard A, et al.The value of carotid artery plaque and intima-media thickness for incident cardiovascular disease:the multi-ethnic study of atherosclerosis.Journal of the American Heart Association, 2013, Vol.2(2), pp.e000087.
[3]李迎，等.颈动脉中层内膜厚度及高敏C反应蛋白与急性冠脉综合征的相关性研究[J].中国现代医学杂志2012年11月第22卷第33期：55~57.
[4] Costanzo Pierluigi, Perrone-Filardi Pasquale, Vassallo Enrico,? et al. Does carotid intima-media thickness regression predict reduction of cardiovascular events? A meta-analysis of 41randomized trials[J]. American College of Cardiology. Journal,2010, Vol.56(24), pp.2006-20.
冠状动脉前降支论文 篇3
关键词：前降支,慢性完全闭塞,低射血分数,主动脉内球囊反搏,经皮冠状动脉介入
冠状动脉慢性完全闭塞(chronic total occlusion,CTO)病变是指在动脉粥样硬化基础上,血栓形成、机化导致冠状动脉管腔完全闭塞达3个月以上的病变[1],在行选择性冠状动脉造影(selective coronary arteriograph,SCAG)的冠心病患者中检出率高达30%~50%,但接受经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗者却不足8%,且因为手术风险高、难度大,成功率较低[2,3]。CTO提示不良的临床预后,充分的血运重建可使CTO患者获益,改善心功能,降低死亡率[1,4]。主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)作为一种左心室功能辅助装置,可增加冠状动脉的灌注压及血流量,降低左心室后负荷,从而改善心肌供血供氧,改善心功能。IABP目前主要应用于高危PCI患者的治疗,但其临床疗效及患者长期获益尚存争议[5,6,7]。因此,本研究将IABP预防性应用于前降支CTO伴低射血分数[左心室射血分数(LVEF)≤35%]的PCI患者中,以评价其临床疗效。
1 对象与方法
1.1 研究对象
我院2010年1月至2014年6月行SCAG证实存在前降支近/中段CTO,排除应用IABP及PCI禁忌证,并行前降支PCI血运重建的患者52例。所有患者均于术前说明治疗方法,自行选择是否应用IABP并签署知情同意书,根据是否于PCI前预防性应用IABP治疗分为治疗组及对照组各26例。所有患者术前常规检查血常规、生化指标、心肌酶谱、肌钙蛋白、B型利钠肽(B-type natriuretic peptide,BNP)、心电图、超声心动图;术后皮下注射低分子肝素0.4 ml,1次·(12 h)-1,7 d;术前及术后如无禁忌常规给予冠心病二级预防药物,如阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯类、他汀类、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂等。
1.2 方法
1.2.1 IABP应用
治疗组患者选择股动脉途径置入IABP球囊,以Seldinger法经皮穿刺股动脉并置入导丝,根据患者身高选取合适球囊(30~40 ml)沿导丝送至降主动脉近端,球囊体外端与皮肤缝合固定,并连接IABP机(Datascope CS100);应用肝素盐水(普通肝素4 000 U+生理盐水500 ml)定时冲洗压力传感导管[8];采用心电触发模式,反搏比率为1∶1;患者病情允许时逐步降低反搏比率至1∶2,进而1∶3,若患者血流动力学持续稳定,则予撤除IABP。IABP撤除标准:(1)平均动脉压>70 mm Hg,且无需应用升压药物;(2)尿量>1 ml·kg-1·h-1;(3)无心力衰竭、恶性心律失常;(4)血流动力学稳定,周围循环良好;(5)降低反搏比率至1∶3,上述指标维持稳定。IABP应用禁忌证:(1)重度主动脉瓣关闭不全;(2)主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂及周围血管病变;(3)凝血功能障碍、脑出血;(4)不可逆脑损害及晚期恶性肿瘤;(5)终末期心肌病及心脏畸形等。
1.2.2 PCI治疗
选择右侧桡动脉途径(必要时右侧股动脉途径),行选择性冠状动脉造影、冠状动脉腔内成形及支架置入术。PCI术后原CTO前降支血流再通,球囊预扩张后残余狭窄经支架植入后消失,心肌梗死溶栓治疗(thrombolysisin myocardial infarction,TIMI)血流分级>2级,视为PCI血运重建成功[9]。
1.3 观察指标
(1)PCI术中并发症:心律失常、低血压、低氧血症、肺水肿、无复流现象;(2)住院期间心血管事件:急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)、急性或亚急性支架内血栓形成、恶性心律失常(室速/室颤)、急性左心衰、心源性死亡;(3)左心功能指标:术前及术后1、3、12个月的左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic dimension,LVDd)和LVEF;(4)随访1年内主要心血管不良事件(main adverse cardiovascular events,MACE):心源性死亡、靶血管血运重建、再发心肌梗死、充血性心力衰竭、再次住院。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料以±s表示,计数资料以百分比表示;同组样本均数之间的比较采用配对样本t检验,两组样本均数之间的比较采用独立样本t检验,计数资料的比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床基线资料比较
两组患者性别、年龄、体重、基础疾病、吸烟史、冠脉病变支数、置入支架个数、心功能分级及基础用药等临床基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。治疗组IABP使用平均时间为(43.31±11.54)h;治疗组PCI成功率为84.61%,对照组PCI成功率为80.77%。
注:括号内为百分率
2.2 两组患者PCI术中并发症发生率比较
治疗组术中肺水肿发生率及并发症总发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);而心律失常、低血压、低氧血症及无复流现象的发生率也低于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
例
注:括号内为百分率
2.3 两组患者住院期间心血管事件发生率比较
治疗组住院期间心血管事件总发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);而ACS、急性或亚急性支架内血栓形成、恶性心律失常(室速/室颤)、急性左心衰、心源性死亡的发生率也低于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
2.4 左心功能指标的比较
治疗组术前LVDd及LVEF与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05);而术后1、3、12个月的LVDd明显低于对照组,LVEF明显高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表4。
2.5 1年内MACE发生率比较
随访1年,治疗组充血性心力衰竭、再次住院发生率及MACE总发生率均明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);而心源性死亡、靶血管血运重建、再发心肌梗死发生率也低于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。
例
注:括号内为百分率
注:与对照组比较,a P>0.05;b P<0.05;与术前比较,c P<0.05
例
注:括号内为百分率
3 讨论
冠状动脉前降支是左心室前壁、前乳头肌、心尖部及室间隔前三分之二的主要供血动脉,其CTO病变常导致左心室功能严重受损,易出现慢性左心功能衰竭,增加患者病死率并影响预后[1,2,3]。CTO血管的成功开通及充分的血运重建可改善患者的心功能、降低病死率并改善长期预后[1,4]。CTO病变作为PCI治疗的最大难点和挑战,PCI的成功率较低且存在较高的并发症风险,限制了其在CTO病变中的应用,使得冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft,CABG)在早年成为CTO病变血运重建的主要方法。早期采用传统PCI方法治疗CTO病变的即时成功率仅为50%~70%,但随着新器械的快速发展,逆向导丝、控制性正向-逆向内膜下寻径等新技术的应用,以及手术经验的日益积累,目前PCI治疗CTO病变的成功率在一些经验丰富的冠脉介入治疗中心已达到95%以上,PCI也逐渐成为冠脉CTO血运重建的主要手段[10,11,12]。由于CTO病变的PCI治疗操作难度大,手术时间长,其潜在的严重并发症发生率明显高于非CTO病变,如冠状动脉夹层或穿孔、心脏压塞、急性或亚急性血栓形成、恶性心律失常、放射性皮肤损伤及对比剂肾病等,因而采取针对性的预防和保护措施尤为重要。前降支CTO伴低射血分数(LVEF≤35%)患者行PCI血运重建手术风险及术中、术后相关并发症发生率较高,如何增加前降支CTO伴低射血分数患者行PCI血运重建的手术安全性,提高手术成功率,减少并发症的发生,促进患者心功能恢复,是一个具有很高临床价值的研究方向。
IABP是一种左心室功能的机械辅助装置,通过置入球囊于主动脉内规律充放气体,可在左心室舒张期增加冠脉灌注,并在收缩期降低左心室后负荷,从而达到改善心肌灌注、改善心功能的治疗效果。目前,IABP已广泛应用于各类高危PCI患者中,其有效性已被大量研究所证实[6,12]。然而,也有少数临床研究结果提示IABP并未显著降低高危PCI患者住院期间的死亡率,也不能明显改善患者的长期预后[7]。
本研究在前降支CTO伴低射血分数患者行PCI术前预防性应用IABP,并设立对照组,以验证其临床治疗价值。研究结果显示在IABP辅助下行PCI血运重建可降低术中并发症及住院期间心血管事件发生率,促进患者心功能的进一步改善,并减少1年内MACE发生率。表明应用IABP可提高前降支CTO伴低射血分数患者行PCI血运重建的手术安全性,有效促进心功能恢复,改善长期预后,提高患者行PCI血运重建的整体获益,具有积极的临床治疗价值。究其原因:首先,IABP通过“时相-位移-反搏”机制,在舒张期球囊充气,提高升主动脉内舒张压力,从而增加冠脉至心肌微循环的灌注压及血流量,减轻微血栓、动脉粥样硬化斑块碎片造成的微血管阻塞,减少无复流现象的发生;再者,冠脉及微循环的灌注改善增加心肌组织的供血供氧,促进血管内皮细胞功能恢复,增加舒血管物质一氧化氮的分泌,减少血栓素A2、5-羟色胺等缩血管物质的释放,从而减轻微血管的痉挛;另外,IABP在收缩期球囊放气,主动脉压力降低,左心室后负荷及心脏射血阻力下降,从而减少心肌耗氧量,进而减轻心肌重构,有助于心功能的改善[13,14]。
冠状动脉前降支论文 篇4
1 对象和方法
1.1 研究对象
筛选出2001年12月至2006年12月入住鼓楼医院心内科的初次诊断为AAMI的老年患者62例, 其中男45例, 女17例, 年龄61~86岁, 平均 ( 71±5) 岁。所有患者均符合以下入选标准:①典型胸痛>30 min;②至少2个相邻胸前导联ST段抬高≥2 mm;③肌酸激酶同工酶 (CK-MB) 或肌钙蛋白T (cTNT) 升高达正常高值2倍以上;④均有发病24 h内的12导联标准心电图;⑤均在住院期间行冠状动脉造影。其中, 41例患者行急诊冠状动脉造影, 余21例分别于入院第2~10 d时行择期造影。合并先天性心脏病、心肌病、陈旧性心肌梗死、束支传导阻滞及既往行冠脉搭桥术者除外。
1.2 研究方法
选择AAMI病人发病24 h内变化最典型的心电图, 以P-R段为等电位线, J点后0.08 s处测量ST段偏移。ST段压低以≥0.1 mV, 抬高以≥0.05 mV为有意义。梗死相关动脉及相关闭塞部位的判定以冠脉造影结果为“金标准”, LAD完全闭塞或最狭窄处为梗死相关部位, 狭窄局部的充盈缺损或有造影剂滞留等提示血栓形成的特征作为判断血管闭塞部位的重要依据。无法准确判断梗死相关动脉及血管闭塞部位者已除外。以第一对角支 (D1) 为界, 将LAD分为近段和远段。根据LAD闭塞部位, 将患者分为近段闭塞组 (PD组) 和远段闭塞组 (DD组) 。其中近段闭塞45例 (72.6%) , 远段闭塞17例 (27.4%) 。2组的临床资料包括性别、年龄、心电图记录距发病时间、伴发高血压、糖尿病及合并其他冠脉病变等情况均无统计学差异。统计各种心电图改变在2组中的分布情况并进行比较, 对差异有统计学意义的指标计算其灵敏度、特异度和预测值。
1.3 统计学处理
所有计数资料用例和百分率描述。2组间均数的比较采用t检验, 率的比较采用χ2检验 (若理论频数小于1, 采用Fisher’s确切概率法) , 应用SPSS 10.0统计软件包来完成。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 心电图改变在PD组和DD组中分布 经χ2检验, STⅠ抬高、STaVL抬高、STaVF压低或至少2个下壁导联ST段压低等指标提示LAD近段闭塞可能性大;而STaVL压低和STⅢ抬高则在预测LAD远段闭塞上有显著意义。见表1。
2.2 以上各指标判断LAD闭塞部位的灵敏度、特异度、阳性预测值 (PPV) 和阴性预测值 (NPV) 在提示LAD近段闭塞的指标中, 单独STaVF压低或至少2个下壁导联ST段压低的特异度和PPV最高, 均在94%左右;灵敏度以STaVL抬高为最高, 达56%。而STaVL压低在预测LAD远段闭塞时的特异度和PPV高达100%。见表2。
注:与PD组比较, *P<0.05, **P<0.01
3 讨论
AAMI大多为LAD闭塞所致。LAD延续于左主干, 主要供血于左前壁、前侧壁和室间隔前2/3, 部分优势型可绕过心尖, 延伸至后室间沟下部, 故亦供血心尖部和部分下壁心肌。因此LAD闭塞时, 心电图除出现前壁导联ST段明显抬高外, 其他导联ST段受LAD供血范围的直接影响及对应导联的镜像反映, 亦可出现不同程度的变化。
既往认为, AAMI时出现下壁导联ST段压低只是胸前导联ST段抬高的镜像反映[2], 近年来研究[3,4,5]认为下壁导联ST段改变与LAD的闭塞部位和形态有关, 而与多支病变无关。AAMI合并下壁导联ST段压低, 目前多认为系LAD近段梗死累及高侧壁的镜像反映, 提示LAD近段闭塞, 梗死面积大, 预后差;而合并下壁导联ST段抬高则必备2个条件:一是LAD远端闭塞, 另一个是LAD为包绕心尖型, 即优势LAD;对无下壁导联ST段改变者可见于2种情况:一是优势LAD近段闭塞, 二是非优势LAD远段闭塞。本研究结果显示单独的STaVF压低或至少2个下壁导联ST段压低可有效预测LAD近段闭塞, 而STⅢ抬高则有助于预测LAD远段闭塞, 有较高的特异性, 但敏感性较低, 这可能与部分优势LAD近段闭塞和非优势LAD远段闭塞在下壁导联上不表现出明显ST段改变有关。单独的STⅡ或STⅢ压低在近段闭塞组中发生率较高, 而STⅡ或STaVF抬高在远段闭塞组中更常见, 但统计学上均无显著差异。此是否与LAD的解剖差异有关, 还是提示不同的下壁导联在预测LAD闭塞部位中的价值不同, 尚有待进一步研究。
D1供血左室高侧壁, 因此LAD近段闭塞累及D1时会导致左室高侧壁缺血、坏死, 心电图上反映出侧壁导联 (I、aVL) ST段抬高, 作为其镜像反映, 下壁导联ST段出现对应性压低。Birnbaum等[6]报道AAMI时I、aVL导联ST段抬高>0.1 mV, 特别是同时抬高, 高度预测D1近端的LAD闭塞, aVL导联的特异性和敏感性稍强些。本研究显示单独的STaVL或STⅠ抬高≥0.05 mV即可有效预测LAD近段闭塞, 两者的灵敏度和特异度差别不大;而STaVL压低判断LAD远段闭塞则有很高的特异度和阳性预测值, 均高达100%, 这与Engelen等[7]的研究结果一致, 可能是心尖部透壁缺血导致的镜像改变。
Engelen等[7]的研究还表明, STaVR抬高、STV1抬高>0.25 mV、STV5或STV6压低有助于预测第一间隔支分出前的LAD闭塞, 其特异性高, 但敏感性低。本研究未能获得类似结果, 可能与本研究选择的是D1作为LAD近段和远段的分界有关。aVR导联及胸前导联预测LAD闭塞部位的可靠性仍有待进一步证实。
参考文献
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