保险理赔

保险理赔（共12篇）

保险理赔 篇1

随着我国市场经济的不断完善,保险业随之迅速发展,其覆盖行业和人群均不断扩大,社会效果明显增强,与此同时,保险理赔过程中的漏洞也表现得越来越突出,严重阻碍了保险事业的进步,必须全力防范、严厉打击。笔者对湖北省红安县某财产保险公司2000年12月至2009年8月间被查出且有记录的78例存在理赔漏洞的案例进行了统计分析,总结了财产保险理赔漏洞的表现形式,并提出了防范措施。

一、材料与统计

本组被记录存在保险理赔漏洞的78例案件中,根据投保险种的性质划分,属于机动车辆各类保险的有52例,占66.67%;属于其它责任保险(除机动车辆外)的有19例,占24.36%;属于短期人寿保险的有6例,占7.69%;属于其它财产保险(除机动车辆外)的有1例,占1.28%。根据参与策划保险理赔漏洞的人员主体身份(如被保险人、伤者、鉴定人、评估人、医疗人员、交通警察等)划分,属于单方行为的有33例,占42.31%;双方行为的有31例,占39.74%;多方行为的有14例,占17.95%。根据最终处理结果划分,属于拒绝理赔的有26例,占33.33%;减少理赔额的有35例,占44.87%;协商赔付的有16例,占20.51%;按原报案金额赔付的有1例,占1.28%;通过法律途径赔付0例,占0%。根据财产保险公司避免的损失额度大小划分,属于1000元以内的有10例,占12.82%;1001～5000元有14例,占17.95%;5001～10 000元有12例,占15.38%;10 001～50 000元有36例,占46.15%;大于50 001元的有6例,占7.69%。

二、财产保险理赔漏洞的表现形式

(一)相关人员报假案

这是常见的保险理赔漏洞形式之一,也是保险理赔漏洞中最严重的一种。主要表现为以下几点:一是虚构事故情节。即保险事故没有发生谎称发生,或发生的是小事故而谎称为大事故,或是隐瞒事故中的某些真实情节。二是顶替责任人。即本应由甲负担赔偿责任,但因甲没有参加保险而谎称为已参加保险的乙是赔偿责任人。三是更改案件性质。即原本为自杀或犯罪等故意行为致人伤亡,为了达到理赔目的而谎称为意外,以求按医疗责任保险、雇主责任保险、校方责任保险或人身意外伤害保险赔偿;或是原本为意外伤亡,为了达到理赔目的而谎称已参加保险的车辆发生车祸所致;或原本没有参加保险的甲车发生的交通事故,却谎称已参加保险的乙车发生的事故。四是重复索赔。即保险事故发生后,被保险人已经向有责任的相对方索取了全部或部分赔款,为了获得更多的赔偿,又向保险公司提出索赔要求。本组中相关人员报假案41例,占52.56%,其中虚构事故情节16例,占20.51%(占报假案例数的39.02%,下同);顶替责任人9例,占11.54%(21.95%);更改案件性质14例,占17.95%(34.15%);重复索赔2例,占2.56%(4.88%)。

(二)鉴定或评估失误

鉴定和评估结论对财产保险理赔十分重要,它直接关系到保险标的额的认定,从而直接决定保险赔付额的多少。鉴定和评估结论的准确性不仅与鉴定和评估人员的业务水平和工作态度有关,还与鉴定和评估人员的道德修养和法律意识相关,因此,鉴定和评估结论是财保理赔过程中审核的重要内容。本组中因法医鉴定结论中的伤残等级过高、误工损失日和护理时间过长、后期医疗费偏高共9例,占11.54%;因评估的损失金额过高0例,占0%,这与本地区社会评估事务刚刚起步,保险财产损失大多是由保险理赔工作人员自行评估和网上报价有关。

(三)法律文书材料虚假

保险理赔很大程度上依赖于其它单位和部门出具的具有法律效力的文书材料,对于权威部门的法律文书材料,保险公司往往是深信不疑。但近年来伪造、更改法律文书材料的现象明显增加。为了获得更多的赔款,少数被保险人、受益人或投保人通过各种不正当的关系、方法和手段,取得虚假的责任认定书及调解书、虚假的病历及诊断资料、虚假的户籍证明、虚假的工资证明等,给财产保险理赔带来了巨大的困惑。本组中法律文书材料虚假共10例,占12.82%,其中虚假的责任认定书及调解书5例,占6.41%(50.00%);虚假的病历及诊断资料1例,占1.28%(10.00%);虚假的户籍证明3例,占3.85%(30.00%);虚假的工资证明1例,占1.28%(10.00%)。

(四)医疗费用不实

财产保险理赔案件中,绝大多数的保险标的与医疗费用相关,被保险人、受益人或投保人为了获得更多的理赔金额,通过各种方法取得虚假的医疗费用发票,扩大医疗费用数额,这种行为必须引起高度警觉。另外伤者住院过程中医疗人员超标准使用高档器材、滋补药品、丙类药品、非治疗药品及搭车开药的现象十分突出,因不在此文统计讨论的范围内,不作赘述。本组中医疗费用不实10例,占12.82%。

(五)恶性过度医疗事件

少数人员受伤后小病大养,伤好后仍不出院,或要求实施超出此次伤情医疗常规范围的治疗措施,或对伤前的自身疾病进行全面系统治疗,其全部医疗费用均由车主、雇主、学校、医院等责任人负担,最后通过保险合同转嫁给保险公司理赔。如曾有一小女孩患有先天性心脏病,被一的士带倒多处擦伤,在外科住院1周后医生建议其出院,小孩的父母要求对其先天性心脏病进行治疗,便将小孩转内科治疗,车主及出租车公司做小孩父母工作无效,之后在内科住院费达13 027.56元,此款在事故调解时由车主承担,在保险理赔时予以减除。本组中恶性过度医疗事件2例,占2.56%。

(六)对保险条款理解不清

投保人、被保险人或受益人对保险条款往往不十分重视,没有进行全面的阅读和理解,承保的时候,业务员也没有对条款进行全面逐条解释,加上保险条款多是冗长复杂,有时有少数条款本来就存在歧义。当发生保险事故被保险人、受益人或投保人等报案后,理赔人员根据保险合同内容告知事故不在保险责任范围之内时,他们往往感到十分惊讶,因对相关条款存在着不正确的认识和理解,片面地认为某些免责条款过于苛刻,同时强调业务员承揽保险业务时没有清楚告知,有被欺骗的嫌疑,要求赔偿。当被建议通过法律诉讼途径时,他们也不照办,有的甚至采取极端蛮横无理的手段,如封锁保险公司大门、携家带口在保险公司门前大哭大闹、与保险人员纠缠不休、紧跟理赔领导寸步不离等方法索要赔款,严重影响保险公司工作秩序和保险人员的生活秩序。例如:某电信公司为其38岁女性电信代办员购买了一份人生意外伤害保险单,在保险期内,该代办员无证驾驶二轮摩托车摔倒发生交通事故死亡,此事故在保险免责范围内,保险公司不予赔付,其受益人死者丈夫便带上家里的小孩和老人在保险公司纠缠数天,迫使保险公司妥协,给予了一定数量的保险赔偿金。本组中被保险人、受益人或投保人等对保险条款理解不清的有6例,占7.69%。

三、防范措施

(一)提高员工的业务与法律素质

保险企业员工的业务与法律素质的提高是防止保险理赔漏洞、减少企业损失的关键。承保业务员工及其代理人应当全面宣传保险业务的特点、告知保险合同条款、解读疑难问题、根据不同人群和企业的特点恰如其分地推荐不同的保险险种,防止不仅对客户造成伤害,而且损害保险业在公众中的形象的不诚信行为的发生,同时宣传与之相关的法律法规,介绍出险理赔的方法、程序和步骤,使被保险人的保单买得称心如意,也为万一出险的后续理赔工作奠定良好的理赔基础。保险理赔员工更应该精通保险条款,熟知相关法律法规,有丰富的事故查勘经验,能及时准确全面地分析判断事故的性质,同时还要有医学、法学、法医学、评估学、交通学等方面的知识,能够准确地审核相关资料,防止保险理赔漏洞的发生;保险公司管理者应将员工个人的收入与其承保业务的利润、承保标的出险率、赔付率挂钩,提高员工自觉发现和抵制保险理赔漏洞的积极性。总之,保险员工应自觉加强业务和法律知识的学习与培训,加强道德修养,提高自身素质,以主人翁的姿态防止理赔漏洞的发生。

(二)提高保险理赔的科技含量和效率

财产保险公司理赔部门是堵塞保险理赔漏洞的前沿阵地。为了应对保险理赔漏洞日益翻新的局面,公司应当把提高理赔的科技含量放在首位,加大投入,在交通、通讯、照相、摄像、录音等设备上适应现代化的要求,保证快速反应的需要。同时进一步提高保险理赔效率,确保每一个保险事故都有第一现场资料,确实因为不可抗拒的原因没有第一现场资料时,也应确保有复堪材料。对被保险人提供的索赔材料的真实性要进行全面的审查,发现疑点后,必须进行调查,必要时对知情人及提供证明材料的单位和个人进行逐一走访调查,降低保险理赔漏洞的发生率。

(三)聘请专家加大审核力度

有条件的保险企业应有重点地聘请相关专业的专家,对专业程度较高的文书材料进行审核,发现其中的问题和疑点,提出有效的解决方案,特别是法医、医生和律师,他们的专业性很强,理赔中被涉及到的问题也十分常见,保险企业应选择上述行业中业务能力强、经验丰富、道德水平高、有正义感、善于做细致思想工作的专家做常年顾问,对法医鉴定书、医学资料、责任认定书、交通事故调解书等进行常规性审核,发现漏洞并解决问题,减少保险损失。

(四)健全与相关单位的沟通和协调机制

保险理赔工作对被保险人、受益人或投保人提供的相关资料依赖性非常强,因此,保险企业应当与相关资料来源单位保持密切的沟通和协调关系,如与医疗部门保持沟通可减少医疗费用的支出,防止虚假医学资料的产生,与鉴定及评估部门沟通可防止鉴定和评估结论的不实,与交通警察部门沟通,可获得大量真实的交通事故现场资料,还可以阻止虚假交通事故责任认定书和调解书的产生。当发现有保险理赔漏洞苗头时,保险理赔部门亦可以在第一时间与上述单位协调,将其扼杀在萌芽状态。

(五)建立伤员医疗跟踪制度

保险理赔工作中应当把伤员医疗跟踪作为常规制度来抓,这样既可以很好地调查案情、了解伤情,又可以第一时间掌握治疗方法和医疗费用情况,还可以及时发现超标准用药、用滋补药品等问题,更可以有效地遏制小病大养、治疗无关疾病、超常规方法治疗及虚开医疗费用发票等保险理赔漏洞的发生。

(六)加大法制宣传和执法力度

保险企业和员工都应该主动向社会各界和被保险人、受益人、投保人进行法制宣传,使他们自觉抵制导致理赔漏洞的不良行为的产生,自觉维护保险公正性。同时还要与公安、检察、司法等政法机关联系,加大保险理赔漏洞调查处理力度。做到该立案的要立案,该拒赔的要拒赔,该减赔的要减赔,依法严厉打击,绝不手软,使之起到杀一儆百的效果。

(致谢:本文得到了湖北省红安县人保财险公司理赔部的大力支持和协助,在此表示真诚的感谢。)

参考文献

[1]姜涛,王耀光.建立保险代理人诚信档案的有效性研究[J].北方经贸,2009(4).

[2]彭永恒.保险诈骗的成因、类型及防范[J].金融理论与实践,2005(2).

[3]韩秀彬.新形势下人寿保险的诈骗方式及防范对策[J].保险研究,2003(9).

保险理赔 篇2

7月6日11点左右，张家港长江路天台路口发生一起小车撞树事故。民警迅速赶赴事故现场，看到一辆奥迪轿车右侧车头顶在路边的一棵树上，右大灯、右侧保险杠损坏，右前轮爆裂。一名名叫姚某的年轻女子走到民警跟前，自称是驾驶员，因开车大意没把握住方向，故而不慎撞到了树上。“一般这种情况下不会发生爆胎啊。”民警觉得事有蹊跷，随即调出了现场监控录像。果然，监控画面显示该车从一个小巷中慢慢驶出时，右大灯和保险杠已明显损坏，只见该车轻轻在树上磕了一下，随即一名男子打开驾驶室的门钻了出来。

在铁证面前，姚某羞愧地低下了头：原来，23岁的姚某来自滨海县，目前在张家港市开了家饭店，前几日她驾车时出了一场单方事故，将车子撞损，当场却没有报警，也没有联系保险公司，事后，姚某想到要花钱去维修，却又心疼起来，于是喊来一名饭店员工，合演了一出撞树骗保的闹剧。而当民警询问为何之前发生事故时不及时报警，姚某却连连表示不方便透露。目前，此案当地派出所正在进一步处理中。

2今年2月，张某驾驶一辆帕萨特轿车在沪宁高速上发生追尾事故，在汽车修理厂初步定损后，更换保险杠、玻璃、重新喷漆等项目，估计维修费用在8000元左右。保险公司两名理赔员接到报案来到修理厂定损，张某和修理厂老板本是朋友关系，通过夸大损失、伪造照片等手段，最终将维修费用定为25000元。

这不过是许多案例中的一例———车险骗赔正蚕食着本已微薄的车险利润。目前，沪上车险的赔付率平均在55%左右，而诸如象上述骗赔案例所说的夸大损失更是屡见不鲜。有业内人士直言不讳地指出：将近四分之一的车险理赔款缘于骗赔。

为骗赔埋冤枉单

“车主自造单车事故，汽修厂‘变幻’道具车，4S店以次充好。”业内人士这样形容车险骗赔的花样。相比于个人的骗赔行为，修理厂的“大手笔”无疑杀伤力更大。太平洋(601099行情,股吧)产险上海分公司保险调查人办公室主任王慈荣表示，一般对于车主个人的调查涉及很少，这类情况最多就是伪造交警部门公章、代驾他人车辆或者自造单车事故等，涉及金额不大，而且多在2周内就能核实。

装配工小赵向记者叙述他在一家修配厂打工时的经历；“一次，一辆奥迪车来修，看样子车主和老板很熟。他们谈了一会儿，车主离开了，老板转身就让我把奥迪车的保险杠和大灯拆下来，找来两个坏灯和一套坏的保险杠换上。原来厂里有辆旧奔驰，是专门用来做假事故用的。当天半夜，老板就找人把两辆车开了出去，听说是在一个桥洞里撞了一下。”其他如用胶带制造划痕，用打蜡制造擦痕在汽修厂更是司空见惯。

人保财险上海分公司某车险理赔员表示，很多时候定损是在修理厂进行的，而修理厂出于自身的利益考虑，将车辆的损失程度夸大一些，将能修好的零部件换成新的，将低价的零部件报成高价的„„种种手段可谓屡见不鲜。在修理厂的如此“配合”下，车主往往能轻易得到超出实际金额的发票，最终保险公司埋下冤枉单。

调查难度加大

虽然对于骗赔的手法略知一二，但保险公司仍坦言，查勘和核赔工作的难度非常大。王慈荣表示，由于保险公司调查工作的成本比较高，案例发生的随意性较强，再加上各保险公司之间信息资源的闭塞，除非有人举报，要想大量查处骗赔案件，确实存在着一定的困难。

况且保险公司都没有侦查权，理赔部门的调查工作往往还需要社会相关部门的支持与协作，如检察院、法院、公安机关、医院等。但是在具体调查核赔的过程中，并不是所有的相关部门都支持保险公司的工作。

如今，服务日益被各家保险公司所强调，理赔速度已成为客户衡量保险公司服务质量的指标之一。“24小时取赔款”等快速理赔的做法在方便客户的同时，也大大增加了保险公司的经营风险。保险公司在理赔中发现可疑的单证后，往往需要一段时间加以调查取证，这段耽搁的时间在某些时候往往被视为“承保、理赔两副面孔”的尴尬佐证。

查勘力量薄弱

保险公司往往不能第一时间赶赴现场作详尽的查勘，这给了骗赔者可乘之机。事实上，保险公司的理赔人员如能及时赶赴现场进行查勘，结合案情对现场进行了解，往往就能对事故原因、保险责任以及事故损失等掌握第一手材料，从而避免被投保人自己出具的种种单证牵着鼻子走。然而，在车险走规模扩张的道路上，保险公司暴露出来的查勘定损人员不到位等服务欠缺已经使公司自身尝到恶果。

由于业务量庞大、人员短缺，直接导致查勘定损员“仓促上阵”，业务素质基本功差。业内人士表示，如今车险查勘员的培训期基本上是一周，在由老业务员带着一周后便要独立操作，其专业技能和分析能力很难保证。

人员的短缺也直接反映在查勘流程上。根据理赔原则，在处理赔案的过程中应双人查勘，逐级审批。但在实际操作中，部分公司的少数机构出现了从出险到赔偿整个理赔过程均系一个人经办的现象，一人查勘，一人定损，一人核赔，出现漏洞或“猫腻”在所难免。

目前，平安财险和太平洋产险都对定损员的工作进行监督，通过岗位轮换、交流等方式，避免定损员与修配厂之间产生“默契”。平安财险要求事故车的损坏零配件必须由定损员带回公司；太平洋产险则不定期进行数据分析，对定损金额时常高于平均水平的定损员进行特别监督。专家指出，扩张快、人员少导致后续服务跟不上的情况，必须引起保险公司的警惕和重视；保险公司还应特别强化培训体系，提高查勘员的专业素质，在规模和效益两端进行平衡

3青一男子酒后驾车发生交通事故，为了逃脱肇事责任和骗取保险公司保险赔偿金，叫来朋友顶替，蒙过事故现场勘查人员领取了保险赔偿金4万余元。保险公司事后审理时发现端倪，遂向公安部门报案，张店警方接警后经过慎重侦查，掌握了这名男子为躲避责任骗取保险赔偿金的犯罪事实，将其刑事拘留。

6月22日，张店警方接到某保险公司淄博分公司报案称，2010年年底保险公司理赔了一起交通事故，共计赔偿车主张某某4.1万元，今年保险公司在审理这起保险理赔案时发现车主张某某涉嫌酒后驾车发生交通事故。张店公安分局民警立即奔赴高青事故发生地调查。

经查，2010年11月15日16：00许，张某某酒后驾驶一辆吉利轿车拉着朋友何某行至高青县西一路宁家路口时，张某某操作不慎发生事故，其驾驶的轿车损毁严重。由于张某某是酒后驾车，发生车辆损毁保险公司不承担理赔责任，为了骗领保险金，何某打电话叫来了朋友张某。张某到达事故现场后，张某某要求张某顶替他报案。3人蒙混过了保险公司勘查人员这一关。修复被损坏车辆后，从保险公司得到了4.1万元保险赔偿金。

张店警方掌握张某及张某某等人骗取保险赔偿金的犯罪事实后，6月23日，将张某某抓获，他对骗取保险赔偿金的犯罪事实供认不讳，警方随后将其刑事拘留。3个多月后的2011年1月10日下午，史锁荣的车在江苏省溧阳市上兴镇集镇出险，当他向投保的保险公司——国寿财险溧阳支公司报案后定损金额839元。国寿财险齐齐哈尔中心支公司的一位夏先生表示，“除非有暂住证，公司明令禁止不可以跨省投保，而史锁荣正是造了假。

史锁荣，江苏溧阳的一名普通农民。

2010年9月，史锁荣花1500元找当地业务员姜某办理了拖拉机交强险。

3个多月后的2011年1月10日下午，史锁荣的车在江苏省溧阳市上兴镇集镇出险，当他向投保的保险公司——国寿财险溧阳支公司报案后定损金额839元。他交理赔资料时，溧阳支公司工作人员告诉他，他的保单不是溧阳的，而是国寿财险齐齐哈尔中心支公司的，要他将理赔资料寄到黑龙江去„„

对方的话让史锁荣吃惊不小：自己人在江苏，车险也找江苏当地的保险代理人买的，怎么保单就变成了黑龙江的呢？

更让史锁荣惊奇的还在后面：就在他提交资料三个月后，他没有等到国寿财险的赔款，却等来了法院的传票。国寿财险齐齐哈尔中心支公司在《民事起诉状》中称史锁荣通过假暂住证和机动车合格证，骗取拖拉机交强险保单，请求判处交强险合同无效。

这一曲折的理赔案背后，到底发生了什么？

保单何来保险中介：到外地买的业内人士告诉记者，按照相关规定，投保人不受投保区域的限制，车主到任何地区的保险公司投保都是可以的，但是保险公司的展业行为则有地域限制，也就是说，如果黑龙江的保险公司到江苏展业，则属违规行为。那么，这张黑龙江的保险单又是怎样跑到江苏去的呢？

据史锁荣讲述，2010年9月，他将身份证、行驶证给了江苏溧阳的保险代理人姜某，之后他就收到了一份拖拉机交强险保单，花费1500元钱。对此，史锁荣的保险代理人姜某称，她将史锁荣的身份证和行驶证交给了宿迁中介李某，由于江苏地区拖拉机很难买到交强险，所以中介公司会将拖拉机交强险业务给内蒙、黑龙江、湖南、湖北、广东等地的中介公司去做，而史锁荣的拖拉机交强险就是国寿财险齐齐哈尔中心支公司的，经办人是该公司业务员于某。

国寿财险溧阳支公司相关人士证实，溧阳支公司没有做过拖拉机交强险的业务，公司这边有规定暂时还不能做变型拖拉机交强险业务。

国寿财险齐齐哈尔中心支公司理赔部经理孟庆宏称，根据规定，保险公司不能拒保交强险，但由于当地买不了交强险，没有交强险就不能年检，史锁荣就找中介，中介为了在齐齐哈尔这里办理保险，提供了捏造的黑龙江省暂住的暂住证和车辆合格证。按照正常的程序，齐齐哈尔是不会承保外地的拖拉机交强险的。

遭起诉车主：未参与造假

2011年1月，史锁荣的拖拉机与别人车辆发生碰撞，国寿财险定损839元，而这份保单的问题也开始暴露出来。

孟庆宏表示，史锁荣的拖拉机出险后，公司在审核他的理赔资料时发现他提供的行驶证和驾驶证与投保时提供的资料不符，之后，通过调查，公司发现他用了假的暂住证和车辆合格证投保，骗取了拖拉机交强险的保单。

《每日经济新闻》记者在国寿财险对史锁荣的《民事起诉状》中看到对事件的如下描述：

2010年，作为被告方的史锁荣到原告方国寿财险办理车辆保险，在保险公司询问被告方住所地和车辆相关情况时，被告方拿出了假造的黑龙江省暂住的暂住证，称虽是外省人却在黑龙江省暂住，在原告方询问其车辆相关情况时，被告称是在2010年刚购买的新车，将在外省运营的旧车假冒新车捏造了新车合格证，向原告方递交了假造的新车合格证，在原告处骗取了强制保险单。根据相关法律规定，国寿财险请求法院判决史锁荣的交强险合同无效，并承担相应的诉讼费用。

国寿财险齐齐哈尔中心支公司的一位夏先生表示，“除非有暂住证，公司明令禁止不可以跨省投保，而史锁荣正是造了假。”

夏先生认为，史锁荣在投保时存在三点问题：一是伪造暂住证和新车合格证，欺诈投保；

二、旧车按照新车投保；

三、明明是“营运车”说是“非营运车”。夏先生称，按照投保时

提供的资料，保险公司对史锁荣的车仅收取了560元保险费，而根据真实情况，按照该车的载重量、营运性质和旧车的情况，该车的实际保费应在4800元左右。夏先生表示，交强险不存在拒保，但客户如果采取欺骗手段投保，保险公司则可以拒保。

对于保险公司方面的说法，史锁荣表示，“暂住证和新车合格证不是我提供的，我也从未去过黑龙江，对此并不知情。”史锁荣同时认为，“我是将行驶证和身份证给代理人去办的，只要我的行驶证和身份证不是虚假的就行了，保险公司给我的保单不是虚假的，(保险公司)就应当按照保单上的条款理赔才是，保险公司怎么能找个借口，以保单是以虚假信息投保而拒绝理赔呢？”

保险代理人姜某表示，“我只提供了行驶证和身份证，至于假的暂住证和新车合格证怎么来的，我也不清楚。只有保单上的经办人于某才知道。”姜某同时称，去异地投保确实是不得以，她同时呼吁大家关注江苏当地拖拉机交强险投保难的问题，“前年10月开始江苏保险公司就很难买到拖拉机交强险，只能通过代理公司在外面买，如果溧阳当地能买到，谁愿意多花钱去外地买？”

“现在看来，是中介欺骗了我们，也骗了他们(史锁荣)，我们公司起诉史锁荣也没有别的意思，就是起诉合同无效，”孟庆宏称。

曲折骗保案凸显部分险种尴尬境地

对于史锁荣的遭遇，北京市中高盛律师事务所保险专业律师李滨告诉《每日经济新闻》记者，交强险属于法定强制险种，作为车辆的所有人或是管理人，其投保交强险时，并不存在被拒绝承保的可能性，因此，投保人不存在骗取交强险保单的行为。

从双方的陈述来看，似乎在这一事件中都有点冤。

史锁荣确实有点冤：因为按照规定，没买交强险车辆不能上路，甚至不能年审；而当地保险公司却不卖，找了中介，却买了异地保单，甚至因欺骗投保被告上法庭„„

当事一方的国寿财险也感到很冤：因为异地承保是根本不被允许的，如果早知道是异地保单，可能根本就不会卖，更何况，中介把营运车辆“整”成了非营运车辆，保费还差了一大截，保险公司岂不成了冤大头„„

保险业相关人士告诉 《每日经济新闻》记者，交强险属于强制投保险种，保险公司不得拒保，2009年以来，由于亏损严重，部分地区曾出现拒保摩托车、拖拉机交强险的现象，引来保监会关注，保监会为此多次下发文件要求各地保监局加强对拖拉机交强险的监管力度，各地保监局也纷纷下文，要求不得拒保和拖延承保摩托车、拖拉机交强险，“如果反映江苏投保难的情况属实，则拒保的保险公司属于违规行为。”

医疗保险理赔知识讲堂 篇3

胖虎：出险后我该怎么理赔？

小龙人：“首先，出险三天内向保险公司报案，在保单约定的定点医院住院，有延长住院要求的提前办理延长住院申请；其次，提醒医生尽量使用医保范围内的药品、材料等，因为超社保范围属于自费的部分无法得到理赔；第三，门诊发票必须要有对应的病历和明细清单，保留好出院小结、相关检查报告单、住院原始发票和费用总清单。”

胖虎：“我看到我的保单里，对医疗险都有定点医院的内容，但是万一因为一些特殊原因，需要到非定点医院治疗，保险公司会如何处理呢？”

小龙人：“疾病就诊必须入住保单约定的定点医院，若是意外或急诊治疗，应就近入住市级以上公立医院，并入院后三日报案，然后到保险公司办理非定点医院申请的手续，出院后保险公司不再办理非定点医院申请手续，所以一定要注意提前处理。而且非常重要的是，由于非定点医院就诊可能会影响理赔时效，所以建议尽量前往定点医院就诊。其他情况若需要在非定点医院就诊，一定要注意提前向公司提交书面申请，如果公司同意，会书面批复处理。另外，特别注意的是，非定点医院申请仅针对“公立非盈利性”国家二级以上医院。

Tip：定点医院申请，可参考保单定点医院清单或者咨询当地理赔服务电话。非定点医院申请，需提供门诊就诊病历，或住院证明，在保险公司填写非定点医院申请表，经保险公司书面批复同意后，可按照相应条款办理理赔，否则将不承担赔付责任。

胖虎：“那理赔需要准备哪些资料？”

小龙人：“可由本人到公司客服中心递交理赔申请的材料，也可拨打全国客服热线95511预约服务人员免费上门代办理赔申请。理赔申请时需提供客户身份证原件、门诊病历、出院小结、相关检查报告单、原始发票、费用明细清单、活期银行存折/卡、保单等资料原件，若是意外出险，还需提供意外事故证明。”

Tip：门诊病历，由患者自己保存；住院病历，由医院病案室保存，出院后可复印；门诊费用发票和住院费用发票，作为报销凭证请妥善保存发票，遗失不补；明细清单，住院费用对应清单，在医院结算处或信息打印，为理赔重要参考依据；常规资料，如身份证明、保单、银行卡或存折，需提供原件。理赔资料是保险公司审核依据，如提供的材料完整齐全，会大大提高理赔时效。

胖虎：“我的一个同事，曾经办过一次医疗险的理赔，我看到他的理赔通知书上有一个自费部分，好像是没有赔的，那是为什么呢？”

小龙人：“目前的多数商业医疗保险，对于所发生的医疗费用赔付范围，是与当地医保范围一致的，而医保对于医药费用，都分了甲乙丙类别，分别代表不同的报销方式。所以在理赔结论通知书上所述的“自费部分”就是根据当地医保规定属于乙类个人需要支付的部分，以及丙类根本就不属于医保报销范围内的费用，这部分费用也不在保险的理赔范围。对于此项，客户在医院住院的时候，可向医院表明购买了商业保险，报销范围与社保一致，医生也会帮助客户注意用药范围的。保险理赔是有限额的，买的保额、份数不同，赔付金额也会不一样。如果合理费用是在各项限额内，实际发生费用按条款进行理算；若合理费用超出限额，则只能按限额给付。对于第三方已报销部分，保险公司只会对第三方报销后的余额进行理算。”

Tip：目前各地医保报销比例：医保甲类药品大多可直接报销，乙类药品客户先自负一部分后进入报销、丙类药品医院不予报销；检查治疗项目也有以上分类。因此，可与主治医生沟通，尽量使用医保范围内用药，以免个人自负金额过大。

胖虎：“我身边有很多人都办理了医保、农合或单位福利，出险后应先到保险公司报销，还是先到第三方进行报销？”

小龙人：“如果办理了医保、农合，首先需要了解报销政策，第三方报销机构是否接受保险公司分割单，也就是保险公司报销以后的证明，如果接受保险公司分割单，可先行在保险公司保险，因为保险公司理赔后会将原始发票将存档保存；如果第三方报销机构需要原始发票，则建议到第三方报销，由第三方出具报销分割单，结合发票复印件办理理赔。并出具报销分割单，分割单与发票复印件一起在保险公司办理理赔。通常后一种方式对客户来说更有利。

费用报销的保险，如果有单位先报销了一部分，原件就会被单位保留，到保险公司理赔的时候可以提供发票复印件和单位报销后开具的分割单原件，明确已经报销的金额和报销比例，同时加盖单位的财务专用章，保险公司可根据合同以余额进行理算；如果是津贴型险种，就可以不用发票原件，用复印件可以申请理赔。”

胖虎：“那理赔流程是怎么样的呢?”

小龙人：“客户治疗结束后，在法定申请时效内提交理赔申请材料，若是资料齐全且无需调查的标准案件，3个工作日就有理赔结果，若是复杂案件，超过10日也会有工作人员通知案件处理进度。

另外，如果客户对我们公司的理赔流程和注意事项，以及理赔案件进度有不清楚的，还可以直接拨打我们全国统一客服电话，我们为客户提供P-star五星服务，将热情为您提供包含理赔在内的各项咨询，并且承诺在接到您的咨询电话后3个工作日内予以回复提供专业解答。”

胖虎：“哦，原来是这样，经过你这么一讲啊，我觉得，其实保险的理赔也没那么复杂，你刚才说的那些，其实在我手里的保单中都有讲到，只是平时没有注意罢了。”

小龙人：“是的，平安人寿保险的理赔原则是为客户寻找理赔的理由，你更不用担心理赔难了。”

车辆保险理赔程序 篇4

当车辆发生损失数额较小的保险事故后，车主可以将车开至保险公司指定修理处，那里有定损打价权，让修理厂帮助索赔。这种情况一般经过以下几步为车辆定损理赔。

1.检验证件。出示三证及保单：本车行驶证、驾驶员的驾驶证、被保人的身份证、保户保险单；

2.坏车检查。初定车辆损失部位、坏车检查、填写案件审批表、复印所有证件等；

3.照相定损。照相定损，安排处理意见；

4.报案定时。按照案件审批表内容报案。修理完毕，带齐证件及修车发票到修理处接车即可，让修理处代理索赔。

(二)

保险理赔员理赔流程

出现交通事故后首先要做的是及时报案。出了交通事故除了向交通管理部门报案外，还要及时向保险公司报案。一方面让保险公司知道投保人出了交通事故，另一方面也可以向保险公司咨询如何处理、保护现场，保险公司会教车友如何向对方索要事故证明等。车主在理赔时的基本流程：

(1) 出示保险单证。

(2) 出示行驶证。

(3) 出示驾驶证。

(4) 出示被保险人身份证。

(5) 出示保险单。

(6) 填写出险报案表。

(7) 详细填写出险经过。

(8) 详细填写报案人、驾驶员和联系电话。

(9) 检查车辆外观，拍照定损。

(10) 理赔员带领车主进行车辆外观检查。

(11) 根据车主填写的报案内容拍照核损。

(12) 理赔员提醒车主车辆上有无贵重物品。

(13) 交付维修站修理。

(14) 理赔员开具任务委托单确定维修项目及维修时间。

(15) 车主签字认可。

(16) 车主将车辆交维修站维修。

报告【保险理赔】 篇5

毕业综合实践报告

专业名称：□□□□□□□班级名称：□□□□□□学生姓名：□□□实习单位：□□□□□□□□□□□指导教师：□□

上交日期： 20??年 ? 月 ? 日

2009届毕业生毕业综合实践报告

----保险事故扩大损失和骗保现象

□□□广东机电职业技术学院

内容摘要:车险经营处于亏损边沿的重要原因是车险欺诈的泛滥。部分维修厂在代办车辆保险索赔时存在道德风险，为留住顾客或获得更大的利润，伪造保险事故或扩大保险事故损失。车辆在保险公司拆检点拆检时，由于拆检工人的不当操作导致保险事故损失扩大。车主缺乏汽车性能知识，盲目使用汽车，导致保险事故损失扩大。

关键词： 理赔；定损；道德风险；知识缺乏；损失扩大；拒赔

公司简介

□□□□□□公司是一家综合性保险（金融）公司，成立于1949年，是新中国历史最久知名度最高的保险品牌。□□□□□□公司广州市分公司是□□□在广州的分设机构，主要经营包括机动车辆保险、企业财产保险、家庭财产保险、货物运输保险、责任保险、船舶保险、意外伤害保险和短期健康保险等300多种保险业务。在五十多年的卓越历程里，□□□□□□公司始终坚持“人民保险、造福于民”的经营宗旨，不断探索并秉承“以人为本、诚信服务、价值至上、永续经营”的经营理念，努力弘扬“求实、诚信、拼搏、创新”的企业精神，充分发挥市场、品牌、人才、技术、网络和服务等优势，为促进改革、保障经济、稳定社会、造福人民提供了强大的保险保障。我国汽车保险理赔现状

车险理赔是汽车保险合同所约定的事故发生后，当保险人接到被保险人在规定时间内提交的报案索赔时，按合同履行损失补偿义务

理赔的一般流程是：接受报案、立案查单、调度现场查勘、定损点定损、提交案件、理算赔款、提交赔付、结案。目前，我国汽车保险面临最大的理赔问题是赔付率居高不下。根据人保财险2008年公布的中期业绩数据显示，2008年上半年车险赔付率高达73.5％。车险赔付率过高，最直接的结果是导致保险公司的赔付压力增大，支出超过预算，公司的盈利水平明显下降，车险“高保费、高赔付、低效益”的经营状况对车险发

展产生消极影响。相关数据显示，车险欺诈导致的赔付占车险总赔付的20％以上，产险公司每年因车险欺诈多支出约有上亿元。因此要彻底解决保险公司车险赔付率过高这个理赔难题，最有成效的方法就是坚决打击车险欺诈行为。而在理赔当中一个非常重要的环节——定损，一个衡量保险公司对案件应该赔付多少的一个重要环节。一些不属于保险责任的案件在此环节上都会暴露无遗。

定损工作流程：“理赔服务中心定损点”前台接待查验双方的车辆行驶证、驾驶证、交强险标志或商业险保险卡，确定双方承保公司，安排驻点保险公司定损人员处理，定损员向事故各方当事人询问事故经过，核对碰撞痕迹，单车损失过大或有疑点的案件需做问询笔录，有必要的可复勘现场。查看车辆完毕后事故各方当事人对定损金额无争议的，出具定损单，各方当事人在定损单上签字确认。上传定损照片和定损单，定损结束。在核对碰撞痕迹、查看车辆损失时，一定要小心谨慎，认真查看碰撞痕迹，判断是否属于保险事故造成的损失。下面以例总结保险事故损失扩大或骗保的原因。

案例一案情简介：2007年8月，某市多日连降大雨。司机王某驾车送李某去机场。行至一立交桥底时，前方因发生交通事故导致道路堵塞。此时，暴雨刚下过不久，雨水还不断的向桥底部汇集，没过了王某的汽车底盘。为及时赶上班机，并尽快摆脱困境，王某打着发动机想将车开道地势较高的路面。岂料此时积水已较深，发动机启动过程中，有部分积水被吸入汽缸，导致曲轴连杆折断。该车已投保了车辆损失保险，于是被保险人向保险公司就发动机的损坏提出了索赔申请。对机动车辆损失保险条款中一般都将暴雨责任列为保险责任，但只有暴雨直接造成保险车辆的泡损、淹没、冲失等损失时，保险公司才对损失承担赔偿责任。本案中保险车辆的损失虽然是在暴雨过后的积水中产生，但完全是由于驾驶员缺乏汽车性能知识，在积水中处理不当、强行启动造成的，且损失本来完全可以避免。因此，该车的损失原因已与暴雨无直接的、必然的联系，而是车辆损失险条款中责任免除部分所规定的“其他不属于保险责任范围内的损失和费用”。所以对于该项损失，保险公司不应负赔偿责任。这是常见的保险事故损失扩大案例。

案例二案情简介：被保险人王某将自己的轿车购买了车辆损失保险，于2008年5月28日发生碰撞事故，导致右前翼子板受损。5月30日王某委托某维修厂到定损点办理定损理赔业务，定损时，定损员发现右前翼子板有一条又细又长的划痕，明显不可能是由于碰撞造成的，再查王某的保险单时发现其车辆没买划痕险。由于存在上述疑点，经与王某说明情况后，王某承认车辆5月28日碰刮到铁支，委托维修厂办理业务时，维修厂要求其报案，并承诺以最小的费用帮王某维修好车辆。这是常见的维修厂在代办车辆保险索赔时存在道德风险，为留住顾客或获得更大的利润，伪造保险事故或扩大保险事故损失或骗保。

从以上两个案例我们可以看出，一般保险事故损失扩大或骗保案件总结起来主要有三种现象，一、车辆在保险公司拆检点拆检时，由于拆检工人的不当操作导致保险事故损失扩大。

二、部分维修厂在代办车辆保险索赔时存在道德风险，为留住顾客或获得更大的利润，伪造保险事故或扩大保险事故损失或骗保。

三、车主缺乏汽车性能知识，盲目使用汽车，导致保险事故损失扩大。只要在查勘车辆时认真仔细，综合分析，基本上可以辨别出那些是真实事故，哪些是虚假事故。抓住上述几点，了解到当事人扩大损失和骗保的出发点，加强对协议维修厂的监督管理，建立奖罚制度，总结出现过的问题案件，培训增强定损员的业务水平，承保时，建议被保人认真阅读保险条款。就可以有效地防止此类案件索赔成功。汽车保险事故损失扩大和骗保的危害

从某种程度上讲，现代社会已经是汽车社会，汽车已经越来越成为人们生活的必需品。汽车保险作为缓解和消除因汽车所可能造成对受害人及其家庭、社会的负面影响的重要制度，正发挥着越来越重要的作用。车险欺诈的盛行，不仅直接导致了车险保费的上升，加重了投保人的经济负担，而且还对汽车保险的经营制度产生冲击，具有极大的危害性。防止汽车保险事故损失扩大和骗保的意义

如能杜绝保险事故损失扩大和骗保事故的发生，对保险业的发展将有重大的意义，车辆保险在财产保险中占有很大的份额，目前市场上的保险公司车险业务都处于微利或不赢不亏、甚至亏本的状态，如能把保险事故损失扩大和骗保事故杜绝，减小了车险业务的支出，对摆脱目前车险的微利状况有重大的帮助，摆脱此状况，相对于市场，我们的保险公司就会脱颖而出，对保险业务的发展壮大有不可估量的作用。

车险欺诈形态日益多样化、隐蔽性更强，识别车险欺诈也变得更加困难，在这种背

景下仅凭保险公司自身的力量是难以有效防范车险欺诈的。在保险公司自身强化理赔管理外，还是需要加强保险公司与外部机构的交流与合作，把保险公司内部的调查力量和外部机构的调查优势结合起来，实现信息共享、开展联合调查、共同打击车险欺诈。打击车险欺诈的道路是漫长的，我们永远无法指望车险欺诈会自动消失。但是，这并不意味着在车险欺诈面前，我们无所事事。只要我们坚持正义的事业，坚信“魔高一尺，道高一丈”，车险反欺诈就会有光明的未来。

参考文献：

[1] 中华人民共和国保险法.2009.[2] 车险查勘定损工作实务手册.中国人民财产保险公司

秘密10：拍卖保险理赔难 篇6

董先生是一位收藏爱好者，一次偶然的机会，他购得了一件青花五彩花觚，并打算在拍卖会上以更高的价格出售。于是，董先生与某拍卖公司签订了拍卖委托合同，合同中约定，他将青花五彩花觚交给拍卖公司在拍卖会上予以拍卖，底价为5.5万元，同时还约定董先生最低有按5.5万元收取拍卖款的权利。

合同签订后，董先生将青花五彩花觚交给拍卖公司，没想到的是，拍卖公司保管不善将青花五彩花觚损坏。由于拍卖公司事先没有投保任何保险，双方在赔偿金额上一直没有谈拢，最终董先生将拍卖公司告上了法庭。

在庭审中，法院首先委托了文物鉴定机构对该物品进行鉴定，证实青花五彩花觚的年代系晚清仿康熙，但对价格并没有给出结论。随后，被告拍卖公司又提出对该物品的价格进行评估。可物价认证中心认为，鉴定标的物因有残损，市场无交易，所以无法鉴定其市场价值。最终，一系列的鉴定未果。

基于上述情况，法院认为，由于拍卖公司保管不善，将拍品损坏，所以应予以赔偿。关于赔偿价格，由于鉴定机构未能对拍品的价格给出结论，所以应参照双方在合同中约定的价格进行赔偿，判决拍卖公司赔偿原告董先生人民币5.5万元，已损坏的青花五彩花觚归被告所有。

分析：

表面看来，这是一个再普通不过的诉讼，但其实隐藏了拍卖公司的一个重大“软肋”，即多数拍卖公司并不会对拍卖品进行投保，对于潜在的风险，比如拍品损坏、遗失等，都必须自担风险。而一旦拍品价值过高，很可能超出拍卖公司的承担能力，出险后利益受损的还是委托人。

事实上，拍卖行业对于艺术品保险的认识长期以来都没有得到很好的解决。目前拍卖企业投保的尚在少数，根据有关报道，截至去年年底，在总共340家拍卖企业中的44家达标企业中，只有7家企业投保，分别是中国嘉德国际拍卖有限公司、北京保利国际拍卖有限公司、北京匡时国际拍卖有限公司、北京翰海拍卖公司、上海朵云轩拍卖有限公司、北京诚轩拍卖有限公司、广州华艺国际拍卖有限公司。从规模看，这些公司都是拍卖行业排名靠前的企业，而如此之低的投保比例无疑显示出拍卖行对保险的了解还处于相对初级的阶段。

在艺术品价格不断攀高的当下，从藏家处接收藏品到仓储、各地巡展到最终拍卖，历时可长达半年，这段时期内的风险非常大，但为何相关的保险会如此缺乏呢？究其原因，从保险公司的角度出发，艺术品价值的鉴定本就困难，再加上可能存在的道德风险，所以通常不愿选择小型的拍卖公司承保。而对拍卖公司来说，费率是个不得不考虑的问题，由于艺术品保险费率并非统一规定，需保险公司对风险评估后判定，所以小型拍卖公司难免有所顾忌。

此外，理赔环节的认识不同也影响了该保险的发展。当拍品出险后，若全损无法修复，那么自然是按照投保金额赔付的，但如果可以修复，那么委托拍卖者的态度就会不同，他们通常会希望以拍品价值全无来进行赔付，但保险公司通常不会认同。即便委托人同意修复，由谁来修复，修复到何种程度、修复后估值等都是棘手的问题。所以拍卖公司会觉得，与其花钱买保险，不如多请几个保安、找好点的运输公司。

点评：

车辆保险理赔程序(三) 篇7

单方事故:指不涉及人员伤 (亡) 或第三者财物损失的单方交通事故。如:碰撞外界物体, 自身车辆损坏, 但外界物体无损坏或者无需赔偿。

事故处理及保险索赔程序:

单方肇事是最为常见的一类事故, 因为不涉及第三者的损害赔偿, 仅仅造成被保险车辆损坏, 事故责任为被保险车辆负全部责任, 所以事故处理比较简单。

1.报案

事故发生后, 保留事故现场, 并立即向保险公司报案。

2.现场处理

(1) 损失较小 (一万元以下) , 保险公司派人到现场查勘, 并出具《查勘报告》。

(2) 损失较大 (一万元以上) , 如查勘员认为需要报交警处理, 会向交警部门报案, 由交警部门到现场调查取证, 并出具《事故认定书》。

3.定损修理

(1) 车主将车辆送抵定损中心并同时通知保险公司定损。

(2) 修理厂修车。

(3) 车主提车。

4.提交单证进行索赔

理赔:收集索赔资料交保险公司办理索赔手续。

5.损失理算

保险公司收到齐备的索赔单证后进行理算, 以确定最终的赔付金额。

6.赔付

保险公司财务人员根据理赔人员理算后的金额, 向车主指定账户划拨赔款。

多方事故的处理及索赔程序

多方肇事:指不涉及人员伤亡, 但涉及第三者财物损失、事故责任明确的双、多方交通事故。如:车辆追尾, 后车负全部责任, 对方或两方车辆均损坏。或碰撞防护栏, 车辆负全部责任, 护栏损坏也需赔偿。

索赔程序:

1.报案

(1) 事故发生后, 保留事故现场, 并立即向保险公司报案。

(2) 如第三方损失为道路设施或者第三方损失为车辆, 需向交警部门报案。

2.现场处理

(1) 保险公司人员到达现场, 并出具《查勘报告》。

(2) 交警部门到达现场, 并现场出具《事故认定书》。

提醒:一般情况下, 如果在向保险公司报案时, 保险公司要求向交警报案时, 保险公司人员无需到现场处理。

3.第三者修理

(1) 如果第三者非机动车, 则最好要求保险公司人员在进行现场处理时, 直接达成三方 (第三者、保险公司、车主) 公认的一个核损价格, 如果当场不能核定损失, 则在进行第三者损失核定的时候或者过程中, 要求保险公司给出核损价格

提醒:如果不经过保险公司允许, 自行答应第三者有关索赔金额的承诺, 这种承诺保险公司是有权推翻重来的, 如果重新核定的价格与第三者的要求有差距, 则这个差距会由车主自行承担。

(2) 如果第三者是机动车, 则要分以下两种情况:一是如果第三者同意与车主一同前往车主选定的修理厂进行修理, 则当场不必支付第三者任何现金;二是如果第三者要求去自己选定的修理厂进行修理, 也就是说第三者将与车主去不同的修理厂进行车辆修理时, 则第三者可能要求车主在事故现场先支付一部分修理费用 (因为担心事后找不到车主或者事后车主不认账) , 切记现场掏钱, 一定要立收据。

提醒:第三者车辆修理完毕后, 车主先将修理费交付给第三者或者第三者选择的修理厂, 然后拿到第三者的修理发票及维修明细才能进行保险索赔, 如果事后第三者不提供相关资料或者找不到第三者时, 对第三者的维修费用保险公司是不能赔付的。

4.车辆定损修理

(1) 将车辆送抵定损中心并同时通知保险公司定损;

(2) 修理厂修车;

(3) 车主提车。

5.提交单证进行索赔

理赔:收集索赔资料交保险公司办理索赔手续

6.损失理算。

保险公司收到齐备的索赔单证后进行理算, 以确定最终的赔付金额。

7.赔付:

车辆保险理赔程序(四) 篇8

购买了盗抢险的车辆被盗后，车主首先需向警方报警，同时向保险公司报案。配合警方立案调查，配合保险公司理赔人员查勘现场和理赔调查。案件经县级以上公安部门立案侦查满60天未破获即可准备相关材料向保险公司进行索赔。

如投保了盗抢险不计免赔，在所有的材料齐全的情况下，赔款应为新车购置价减去折旧金额，折旧金额=保险事故发生时的新车购置价×被保险机动车已使用月数×月折旧率。此外，车主索赔时，须提供保险单、损失清单、有关费用单据、《机动车行驶证》《机动车登记证书》、机动车来历凭证、车辆购置税完税证明 (车辆购置附加费缴费证明) 或免税证明、机动车停驶手续以及出险当地县级以上公安刑侦部门出具的盗抢立案证明。

不过，专家同时指出，保险公司在依据保险合同约定计算赔款的基础上，会按照一些免赔率免赔。一般来讲，发生全车损失的，免赔率为20%;发生全车损失，被保险人未能按要求提供相关证明的，免赔率还会按规定增加。

如果保险车辆全车能被找回，该如何处理呢?专家表示，如果保险公司尚未支付相应的保险赔款，保险车辆归被保险人所有，公司无须再按相关条款规定承担赔偿责任;如保险公司已经支付相应的保险赔款，保险车辆可以归被保险人所有，但被保险人应退还相应的保险赔款;如被保险人不愿意接受保险车辆，则保险车辆所有权归保险公司所有，被保险人应协助办理相关变更登记手续。

医保通:国际保险理赔主流模式 篇9

长期以来, 理赔程序繁琐、效率低下成了困扰寿险行业的一个难题。2003年, 中国人寿四川省分公司在全国保险行业率先开发出“医保通”系统, 使社会公众所关注的医疗保险“理赔难、手续繁琐”的现状得到根本改观。

“医保通”系统通过保险公司与医院联网, 将保险公司理赔系统“前置”, 客户在入院时只需告知“本人系中国人寿的客户”, 即可在出院时获得保险赔付实时结算。在住院治疗期间, 中国人寿的驻院代表会前往慰问并提供相关的理赔服务;客户住院治疗期间所产生的费用在出院的同时由医院前台一并办理理赔手续。由于理赔由计算机系统联网自动完成, 客户不需要自己掌握大量的医疗与保险知识也能获得准确而快捷的保险理赔服务。

医保通系统的开通将在便利客户的同时, 也会适度降低医院的财务风险;因为保险公司的赔款确保到账, 将会大大减少医院治疗款被拖欠的现象, 将进一步提升医院“救死扶伤”的社会形象, 帮助医院建立良好的社会口碑。

“医保通”这种保险理赔模式是当前国际保险机构与医疗机构对其共同客户服务的主流模式。华西医院是西南地区一流综合性医院, 中国人寿是寿险业内龙头企业, 双方在各自行业内都具有举足轻重的地位。中国人寿与华西医院的“医保通”合作标志着便捷的保险理赔模式在成都市全面铺开, 对于成都市乃至四川省提升医疗保险服务水平都具有强烈的示范效应。

为提升服务品质、满足公众需求, 中国人寿“医保通”系统在全省快速推进。截止2009年底, 中国人寿“医保通”已在全省12个市州409家医院开通。仅2009年度, 中国人寿四川省分公司就通过医保通系统赔付42000多件, 赔付保险金额4051.66万元。

浅议财务报表保险理赔制度设计 篇10

第一, 调查及责任认定。当保险公司接到投资者的损失报告时, 理赔人员必须收集与索赔相关的信息。理赔人员的首要任务是通过调查确定损失发生的原因和经过, 判定投资者的损失是否是由于投保公司的虚假陈述行为导致, 这涉及到保险公司是否要承担赔偿责任。我国《最高人民法院关于审理证券市场因虚假陈述引发的民事赔偿案件的若干规定》 (以下简称《规定》) 对虚假陈述的认定作出过认定标准。具有以下情形的, 应当认定虚假陈述与投资者的损害结果之间存在因果关系:投资者所投资的是与虚假陈述直接关联的证券;投资者在虚假陈述实施日及以后, 至揭露日或者更正日之前买入该证券;投资者在虚假陈述揭露日或者更正日及以后, 因卖出该证券发生亏损, 或者因持续持有该证券而产生亏损。如果投保公司举证证明投资者具有以下情形的, 应当认定虚假陈述与损害结果之间不存在因果关系:在虚假陈述揭露日或者更正日之前已经卖出证券;在虚假陈述揭露日或者更正日及以后进行的投资;明知虚假陈述存在而进行的投资;损失或者部分损失是由证券市场系统风险等其他因素所导致;属于恶意投资、操纵证券价格的。财务报表保险制度中认定证券市场上的虚假陈述行为应该由证监会来完成。如果确定投资者的损失是由于投保公司的虚假陈述行为导致的, 就应解决保险公司应承担多大赔偿责任的问题。笔者认为, 如果是由于投保公司过失导致的虚假陈述造成了会计信息使用者的损失, 如并非故意的重大遗漏, 则由保险公司承担全部赔偿责任, 或由保险公司和投保公司共同承担责任;如果是投保公司故意虚假陈述造成会计信息使用者的损失, 则先由保险公司代投保公司支付赔偿金, 弥补会计信息使用者的损失, 再由保险公司通过协商或法律的手段向投保公司索赔, 这符合保险的基本原则。而投资者由于虚假陈述受到损失, 无论是上市公司的过失还是故意的, 都直接向保险公司索赔, 这就需要国家运用强制力确保保险公司能在损失发生后对投资者进行赔偿。

第二, 损失额的确定。如果保险公司需要赔偿, 损失额应如何确定, 损失额的多少直接关系到赔偿金的多少。最高人民法院出台的《规定》制定过的相应标准来确定证券投资者由于虚假陈述而受到的损失。笔者认为, 保险公司确定投资者由于虚假陈述所遭受损失金额的可以采纳《规定》中计算方法。《规定》第30条:“虚假陈述行为人在证券交易市场承担民事赔偿责任的范围, 以投资者因虚假陈述而实际发生的损失为限。投资者实际损失包括:投资差额损失;投资差额损失部分的佣金和印花税。前款所涉资金利息, 自买入至卖出证券日或者基准日, 按银行同期活期存款利率计算”。投资差额损失的具体计算方法为:其一, 如果投资者在基准日及以前卖出证券的, 其投资差额损失, 以买入证券平均价格与实际卖出证券平均价格之差, 乘以投资者所持证券数量计算, 即:损失额= (买入证券平均价格-实际卖出证券平均价格) ×持有股数+损失部分的佣金+损失部分的印花税+损失部分的银行利息。其二, 如果投资者在基准日之后卖出或者仍持有证券的, 其投资差额损失, 以买入证券平均价格与虚假陈述更正日起至基准日期间, 每个交易日收盘价的平均价格之差, 乘以投资者所持证券数量计算。即:损失额= (买入证券平均价格-更正日起至基准日期间证券平均价格) ×持有股数+损失部分的佣金+损失部分的印花税+损失部分的银行利息。《规定》将基准日定义为虚假陈述揭露或者更正后, 为将投资者应获赔偿限定在虚假陈述所造成的损失范围内, 确定损失计算的合理期间而规定的截止日期。基准日分别按下列情况确定:一是揭露日或者更正日起, 至被虚假陈述影响的证券累计成交量达到其可流通部分100%之日, 但通过大宗交易协议转让的证券成交量不予计算。二是按前项规定在开庭审理前尚不能确定的, 则以揭露日或者更正日后第30个交易日为基准日。三是已经退出证券交易市场的, 以摘牌日前一交易日为基准日。四是已经停止证券交易的, 以停牌日前一交易日为基准日;恢复交易的, 按第一项规定确定基准日。

船舶登记制度和保险理赔 篇11

【摘 要】 为促进我国船舶保险业的发展，保障被保险人的正当权益，从船舶登记制度角度出发探讨与船舶保险之间的关系，对保险承保风险评估标准进行研究，并分析理赔额度与汇率之间的变动关系、保险理赔困难程度以及船舶再保险理赔困境等因素对海外登记船舶的影响。在此基础上，提出借助中国（上海）自由贸易试验区成立的契机，逐步改革我国船舶登记制度，吸引船舶回归国内登记，从而促进我国船舶保险业的产品创新和国际贸易的开展。

【关键词】 船舶登记制度；方便旗；船舶保险；理赔

船舶登记制度与船舶保险的承保和赔付有着千丝万缕的关系。保险人通常会对投保的船舶进行风险评估，船舶登记条件和内容与保险风险评估的多个项目存在重合。因此，保险人对船舶保险登记国以及登记内容的考察，关系到保险承保费率、范围、免赔额及理赔等多个环节。

1 船舶登记制度

船舶具有拟人化特征，凡是在海上航行的船舶，其所有人必须通过船舶登记确定船舶的法律地位。经过登记的船舶拥有国籍，可以悬挂登记国的国旗，享有在公海航行的权利。

船舶登记对船舶所有人的重要意义体现在以下几个方面：（1）明确船舶所有人与船舶的法律关系，船舶所有人对登记船舶享有占有、使用、收益和处分的权利；（2）确定船籍和取得海上航行权，船舶合法登记将获得船籍证书并悬挂该国国旗，可在船旗国的内河、领海及公海进行合法的海上运输活动；（3）适用船旗国的经济和法律政策，船舶所有人可享有船旗国的优惠税收和补贴政策，并受船旗国的监督。

国际上通常按船舶登记条件的严格程度分为开放登记制度和封闭登记制度。各国采取的登记条件不同，主要表现在对3个方面的限制：船舶所有人的国籍、本国资本所占的比例和雇佣船员的国籍。船舶的开放登记制度又称为方便旗制度，其在船舶自身条件、船员配置及税费方面对船舶所有人的要求较低，开放登记船舶的吨位数占船舶登记总吨位数较大的比例。

开放登记制度相对封闭登记制度限制较少，对船舶所有人吸引力较大，主要体现在：开放登记国对船舶安全和运营管理相对松懈；船舶所有人可雇佣外籍船员，提供较低的船员工资、福利待遇；仅收取登记费和年费及较少的其他费用，有效降低运营成本。基于上述便利条件，大多数船舶所有人倾向于在开放登记国进行登记，悬挂方便旗从事海上运输业务。

封闭登记制度的严格与开放登记制度的宽松都不利于船舶市场的繁荣发展，尤其是航运市场不景气，导致船舶所有人迫于成本压力而更倾向于选择悬挂方便旗，从而造成本国外汇流失，监管难度加大。

近年来，不少学者对第二船籍制度进行研究，即不改变原有的传统船舶登记制度的前提下，通过采取优惠的船舶登记政策，并在税制方面提供类似于方便旗国的优惠，吸引本国船舶特别是已移籍海外的本国船舶和外国船舶在本国注册。第二船籍制度的建立在一定程度上弥补了船舶登记制度的不足，吸引船舶所有人回国登记。

2 船舶登记制度与船舶保险的关系

船舶开展海上运输业务离不开船舶保险的支持。对于保险人来说，船舶保险属于高风险业务，因为船舶本身价值巨大且结构复杂，海上航行状况多变而风险频发，虽然保费收益可观，但是一旦船舶遇险，保险人可能面临巨额的赔付。为了规避风险，保险公司在接受被保险人投保时对船舶及承保范围有着严格的限制条件，对保额巨大的保险标的须进行分保。

对船舶进行风险评价时，保险人一般会考虑以下几个方面：（1）船舶种类及性能；（2）船舶年龄和吨位；（3）船舶国籍及船级证书和各类检验证书；（4）承保险种；（5）被保险人资信和经营状况；（6）船舶以往承保信息和损失记录。

必要时，保险人应登船进行实际检验，以发现船舶资料中未记载的问题。具体评估依据见表1。

通过表1可以看出，保险公司的承保风险评估与船舶登记的内容存在较大关系。据统计，诱发船舶风险的因素中，人为因素占70%，其他因素占30%。被保险人在投保时应遵循最大诚信原则，但保险人与被保险人因信息不对称，在保险收益和风险面前，双方都存在利益的博弈。保险人应重视对船舶登记内容的考察，并作为保险承保和理赔的重要依据；被保险人在考虑方便旗船登记的成本优势的同时，也应考虑船舶登记制度与保险之间的利益平衡。

3 海外船舶登记制度和船舶保险理赔

3.1 汇率波动的风险影响赔偿额度

被保险人在外国船舶登记机构进行船舶登记，可享受当地的保险优惠，但购买外国保险易因汇率波动而影响保险赔偿额度。一般来说，船舶保险理赔周期漫长，整个过程双方都将进行利益博弈，协商时间有时甚至长达数年之久，而汇率的波动瞬息万变，通过协商获得的赔偿款受本国和外国汇率的影响，往往出现缩水现象。

3.2 船舶登记国与本国的保险法规差异造成 索赔困难

船舶在外国登记后就与船旗国建立了法律关系，船舶所有人享受优惠措施的同时，将受到登记国的法律约束。涉及到投保险种较多且保险价值巨大时，保险人与被保险人通常就免赔额、共同海损、船舶修理费用、救助费用等进行协商。若保险人与被保险人之间出现法律纠纷，适用本国法律还是船旗国法律，判决结果可能有所不同；适用船旗国法律进行判决，一旦出现不利于被保险人的状况将造成索赔困难。

保险理赔 篇12

一、新车未上牌被盗, 保险公司也应理赔

1. 案例

2011年1月2日, 李欣将刚买的汽车向保险公司投了保, 缴纳的费用中包括抢盗险保费1 321.70元。由于该车没来得及上牌, 保险公司出具的保险单只载明了该车的发动机号码及车架号, 保险期限自2011年1月3日0时至2012年1月2日24时止。一个月后, 李欣的汽车被盗。因公安机关经过两个月侦查未果, 李欣遂要求保险公司理赔, 但遭拒绝。其理由是《保险合同》已经规定:发生保险事故时被保险车无公安机关交通管理部门核发的号牌, 保险公司不负赔偿责任。双方因而成讼。

2. 点评

法院经审理, 判决保险公司应予理赔。一方面, 保险公司明知汽车尚未到交警部门办理上牌手续而同意承保, 并在保险单中载明了发动机号、车架号, 不仅意味着已经确定保险汽车的唯一性和特定性, 而且明确了双方对保险汽车的权利、义务, 当属彼此已经达成特别约定。另一方面, 虽然李欣与保险公司的《保险合同》中, 有着关于保险公司免责的条款, 但最高人民法院的相关批复已明确规定, 保险公司除必须在保险单上让投保人对此充分注意外, 还应当对免责条款的概念、内容及法律后果等以书面方式向投保人解释, 以使投保人能够明了该条款的真实含义和法律后果, 而保险公司却未能这样做。

二、车辆借出后被盗, 保险公司也得理赔

1. 案例

鲁萍于2011年2月12日将汽车向保险公司进行了投保, 保险期限自2011年2月13日0时至2012年2月12日24时止。关于汽车抢盗险, 保险公司提供的且没有特别说明的合同格式条款中规定:因非被保险人允许的驾驶人使用而被盗抢, 保险人不负赔偿责任。一个月后, 鲁萍丈夫在未事先告知鲁萍的情况下, 将车借给了好友。不料, 该车被盗。由于过了两个多月案件未破, 鲁萍遂要求保险公司理赔, 但被保险公司拒绝。其理由是借车时未经鲁萍允许, 而合同已明确可以拒赔。

2. 点评

法院最终判决保险公司应予理赔。一方面, 《保险法》第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款, 保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力。”正因为免责内容是由保险公司提供的且没有特别说明的格式条款, 故对鲁萍没有法律约束力。另一方面, 汽车是因盗车人的盗窃而导致丢失, 借车与汽车丢失的保险事故并无直接关联, 而保险公司设立抢盗险的意图以及鲁萍投保的目的, 都是出于汽车被盗时, 能避免鲁萍的损失。

三、牌照被盗后套牌, 保险公司也须理赔

1. 案例

2011年3月17日, 卢婷为爱车投保了综合保险, 期限自2011年3月18日0时至2012年3月17日24时止, 第三者责任险保险金额为40万元。半个月后, 因车牌被盗, 而申请补办的车牌没有及时到位, 卢婷便套用了一副报废汽车的车牌。不料期间发生了交通事故, 造成一人8级伤残, 损失9万余元。交警部门认定卢婷负事故的全部责任。卢婷提出理赔后, 遭保险公司拒绝。其理由是保险系统内部已规定, 发生保险事故时, 保险车辆没有公安交通管理部门核发的号牌, 属除外责任。

2. 点评