加速康复（共8篇）
加速康复 篇1
关键词：加速康复外科,麻醉,应激
加速康复治疗技术最早由丹麦的Kehlet提出, 其主要内容包括:术前患者的教育;良好的麻醉、止痛和外科技术以减少应激;加强术后康复[1]。加速康复治疗技术中的麻醉技术也越来越受到医生们的重视, 尤其在结直肠手术中应用最广。现对我院进行的结直肠癌根治术患者分别应用加速康复外科 (FTS) 方案麻醉法和传统麻醉法进行比较, 观察两组患者的术后住院天数、住院费用、术前术后应激指标的变化, 以探讨麻醉技术在加速康复治疗中的作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择2008年5月—2009年9月间, 我院46例行结直肠癌根治术患者。研究对象排除急诊手术、超高龄 (≥80岁) 、患者术前处于营养不良或伴严重并发症者, 其中男31例, 女15例。结肠癌22例, 直肠癌24例。随机分为2组, 其中采用FTS麻醉方案 (FTS组) 的23例, 选择传统麻醉方法 (对照组) 的23例。两组患者术前基本情况无显著性差异, 两组患者的术中外科处理措施无明显不同。
1.2 研究方法
FTS组麻醉处理措施: (1) 术前对病人进行健康教育, 告知手术中的麻醉和手术措施;有胃梗阻的病人, 术前禁食6 h、禁水2 h。所有患者于术前12 h口服10%葡萄糖液1 000 ml, 术前2 h再服500 ml;术前应用镇静止痛剂 (非阿片类) 。 (2) 术中采用硬膜外复合静吸全麻;麻醉药物使用短效的静脉或吸入麻醉剂;避免低温;控制输液量, FTS组平均输液量为35 ml/kg, 其中晶体液与胶体液比为3︰1。 (3) 术后使用硬膜外置管有效镇痛 (PCA) ;麻醉清醒4 h后即可饮水, 逐步过渡经口进清流食、半流食, 以病人无呕吐和腹胀为限;为避免术后恶心呕吐, 应用止吐药物如格拉司琼。
1.3 观察指标
病人的术后下地时间、术后住院天数、住院费用、术前术后应激指标包括血清皮质醇、胰岛素、C-反应蛋白 (CRP) 。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS 13.0软件进行统计分析, 计量资料用表示, 采用t检验进行差异分析, 以P≤0.05为差异有显著性统计学意义。
2 结果
2.1 术后恢复情况
所有患者均康复出院, FTS组病人下地时间明显短于对照组 (P<0.05) 。FTS组病人术后住院天数明显短于对照组 (P<0.05) ;FTS组病人住院费用明显少于对照组 (P<0.05) , 见表1。
2.2 两组患者手术前后血清学指标
两组患者术前血CRP、皮质醇和胰岛素无统计学差别。术后第一天, FTS组CRP、皮质醇检测数值显著低于对照组。而胰岛素数值显著高于对照组 (术后患者大多会存在手术创伤引起的胰岛素抵抗) , 上述P<0.05。
3 讨论
FTS主要是通过术前病人体质和精神两方面的准备、减少治疗措施的应激性、阻断传入神经对应激信号的传递等多方面的努力而达到目的[2], FTS不仅仅是外科医生的工作, 它需要多学科包括麻醉、护理、心理等多部门的努力, 而其中麻醉医生在减少围手术期的应激方面扮演着最重要的角色, 包括优化术前治疗、提供良好的术中条件、加快麻醉康复、减少术中术后的应激和减少术后疼痛等。
术前宣教是术前准备中的重要一环, 不仅对患者, 对患者的家属也要进行麻醉和手术的宣教, 以期得到患者和家属的配合。宣教的内容主要包括麻醉方式、手术方式、围手术期的注意事项, 以及其他需要患者配合的医疗行为, 要让患者成为医疗行为的主体。消除因医疗行为造成的恐惧、焦虑导致的身体的应激反应。有证据表明详细的术前宣教和辅导, 是快速康复过程中很重要的因素[3]。
另有研究表明, 术前2 h禁饮与传统禁食相比, 无不良反应, 相反恶心、呕吐的发生率较低[4]。目前, 我们一般选用的肠道准备药物如磷酸钠盐口服液等均能导致病人脱水, 而麻醉尤其是硬膜外麻醉时血管舒张, 加上病人因术前肠道准备而导致的脱水, 会进一步加重低血压。而为了手术安全, 势必要输入大量的液体, 这可能导致术中输液过多而引起肠道水肿, 进一步影响术后肠道功能的恢复[5]。因此, 肠道准备能直接影响麻醉状态和病人术后肠功能的恢复。而且术前2~3 h饮水400 ml, 可以减少术前的口渴、饥饿及烦躁, 并且显著地降低术后胰岛素抵抗的发生率[6]。在术前麻醉用药对焦虑的确切效果仍没有定论的情况下, 术前给予抗焦虑药可增加术后的镇静效果[7]。
采用硬膜外复合全身麻醉快通道麻醉法强调了应用硬膜外麻醉或区域性阻滞麻醉, 术后应用硬膜外置管止痛, 其主要目的在于阻断交感神经对应激的反应。可以显著地减少儿茶酚胺、皮质醇的释放, 与单独全麻方法相比, 术后胰岛素抵抗程度下降约40%, 从而缩短住院时间[8,9]。使用半衰期短的麻醉药如异丙酚和瑞芬太尼等, 可以使病人术后快速苏醒、认知能力及早恢复, 减少催醒药物可能引起的并发症, 在手术当天就可以进行康复活动;有利于缩短住院时间, 减少住院费用。
避免术中低温可以减少对内分泌代谢和交感反应的影响以减少应激[10], 而且, 在复温过程中产生应激, 有损害凝血机制以及白细胞功能、增加心血管负担等不良作用。术中及术后早期的保温, 具有减少术中出血、术后感染、心脏并发症, 以及降低分解代谢的作用[11]。防止术中低体温的措施包括:保持手术室室温在25℃、使用保温毯、温盐水冲洗腹腔等。
许多外科手术可导致全身炎症反应综合征, 引起全身性毛细血管系统渗漏综合征, 并产生所谓的第三间隙效应, 传统方法为应对微循环低灌注状态, 补充第三间隙丢失所采取的液体复苏, 常常会输入量超过从体内排出的液体量, 导致患者术后体重增加3~6 kg, 表现为液体正平衡。但围手术期液体正平衡量过大, 可导致组织器官水肿, 氧弥散距离加大, 产生缺血缺氧、酸中毒, 进而发生器官功能不全[12]。过量补液还会导致胃肠道失去张力、黏膜水肿、增加吻合口漏的风险, 导致术后肠功能恢复障碍。Brandstrup[13]研究显示过量的输液可能加重心肺负担、增加肠麻痹的发生率。此外, 补液过量还易引起肺水肿、肺泡腔内多余液体的排出不仅依靠静水压和胶体渗透压, 而且依赖钠的主动转运, 钠通道功能受儿茶酚胺、糖皮质激素及炎症因子的影响, 而围手术期静脉补液会抑制这些激素的分泌[14], 进而发生肺水肿。另外, 从补液的内容上讲, 过量的晶体液会导致凝血功能异常、皮肤水肿、降低组织的氧化, 这将延迟伤口的愈合, 影响了病人术后的康复, 延长了住院时间。必须强调的是, 限制性输液并不是单纯地限制液体输入, 也要达到补充血容量、维持胶体渗透压、保障组织的灌注和氧合功能、维持水电解质和酸碱平衡的目的。
术后疼痛可能扩大机体对手术的应激反应和脏器功能紊乱、延迟康复, 有效的术后止痛非常重要, 不仅能减轻伤口疼痛、利于患者尽早恢复活动, 还能抑制应激反应、减少由此引起的并发症。尤其是硬膜外止痛, 胸腹部手术影响膈肌等呼吸肌的运动及胸壁顺应性, 功能残气量的降低幅度至少达20%。胸段硬膜外阻滞麻醉及术后镇痛能阻断这一反射弧, 减轻呼吸肌张力、提高胸壁顺应性、减轻疼痛、保证膈肌正常运动, 显著降低低氧血症和术后肺炎的发生率[15], 缩短住院时间, 减少住院费用。止痛的重要原则是尽量地减少阿片类药物的应用, 以减少阿片类药物引起的并发症如肠麻痹等, 从而促进病人的早期康复[16]。
加速康复 篇2
【关键词】胃大部切除；加速康复外科护理；体会
通过优化的围术期各项护理措施来达到使术后的并发症降低、应激反应减轻，缩短患者的恢复时间是加速的康复外科护理（FTS）的主要目的[ 1 ]。现阶段，因其具有较好的疗效已在临床护理中开始应用[2]。选择60例从2012年1月至2014年1月在本院行胃大部切除术的患者，在实行FTS的护理后，患者的住院时间缩短，预后情况明显改善，现具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择60例从2012年1月至2014年1月在本院行胃大部切除术的患者，其中32例男性，28例女性，年龄20～70岁，平均年龄为（45.1±1.1）岁。根据随机分配的原则，分为实验组、对照组。对照组的患者，17例男性，13例女性，统计学上没有意义（P>0.05）。
1.2 方法
所有患者均在全身麻醉下行胃大部切除手术。术后，对照组患者为常规化的护理，而观察组患者为FTS护理，具体的措施如下。在术前，进行健康教育，告知手术方案、可能存在的并发症，指导用药、纠正饮食卫生；术前6小时禁食，术前2小时禁水；平均年龄为（43.1±2.1）岁，体重为（63.1±1.1）kg；观察组患者，15例男性，15例女性，平均年龄为（46.4±3.1）岁，体重为（62.9±4.6）kg。患者在一般资料上，差异术后1天，进行床上的活动；给予外周静脉镇痛泵；术后6～8小时，听诊腹部的肠呜音；
1.3 疗效判断
根据患者的术后的并发症发生率、临床康复指标、营养状况进行统计分析。
1.4 统计学处理
数据资料利用SPSS 15.0软件进行统计分析，计数与计量资料分别利用χ2检验与t检验表示，P<0.05说明差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗效果：
患者在术后初次排气的时间、平均进食的时间及平均的住院时间，结果见表1。
2.2 营养状况
患者在术后7天检测总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）和前白蛋白（PA），结果见表2。
2.3 术后并发症
对照组患者中发生3例并发症，2例为胃排空延迟，1例为残端破裂；而观察组的患者未发生并发症。经过积极的治疗，所有的患者均已康复并出院。
3 讨论
在手术前，实施针对性的心理干预，介绍将要进行的手术方法及预后的疗效，可能存在的并发症是加速康复外科护理的一些措施[3]。与常规的术后护理相比较，更加人性化[4]。胃的大部切除术，因手术切除的范围较大，患者易存在消极的情绪，担忧术后的恢复情况，通过加速康复外科护理，使患者易于积极的配合治疗[5]。
加速康复外科护理在手术前会进行护理干预。术前，指导患者的咳痰及术后生活的训练；以全流质、半流质为主；提高营养支持。在术中，维持患者的正常体温；合理地控制输液量。在术后，清醒时，多次少量饮水；术后第2天，食用半流质的食物；5天内恢复正常饮食。
术后的康复指导是加速康复外科护理最为重要的一环。根据患者术后的实际病情，制定相应的活动及达到的康复目标：腹部的按摩：行顺时针式的按摩，加强肠道动力的恢复，注意切口；功能锻炼：进行循序渐进的体力恢复锻炼。
综上所述，对于胃大部切除术的患者，应用加速康复外科护理能明显地提高疗效，患者的营养状况明显改善及术后的并发症降低。
参考文献
[1]谢建梅.研究胃大部切除术患者中加速康复外科护理的应用[J].健康必读（下旬），2013，（1）：38-38.
[2]徐向玲.胃大部切除术患者加速康复外科护理观察[J].基层医学论坛，2014，（3）：358-359.
[3]胡菊华，胡爱龙.加速胃大部切除术患者康复护理的应用体会[J].医药前沿，2012，（24）：309.
[4]徐玉芬.浅析胃大部切除术患者中加速康复外科护理的应用体會[J].中国现代药物应用，2014，（11）：197-198.
加速康复 篇3
1 研究背景
随着医学的发展,不少疾病已逐步得到控制,而机械力所致的创伤却有增无减,已成为人类继心脏疾病、恶性肿瘤和脑血管疾病之后的第四位死亡原因。尤其在当前形势下,非战争条件下的各类创伤频发,进一步提高创伤的救治水平成了摆在医务人员面前的一项突出而艰巨的任务,而战伤是一种特殊的创伤,虽有其自身特点,但在许多方面与创伤都有共性或相似性,属于创伤范畴。创伤外科学历史悠久,已有比较成熟的救治理论和方法,特别是进入21世纪以后,新的外科理念和技术如微创外科(minimal invasive surgery,MIS)和损伤控制外科(damage control surgery,DCS)在创伤救治中的应用,显著改善了创伤的救治效果,甚至改变了创伤救治的根本理念。而作为与MIS和DCS有异曲同工之妙,或者说是在MIS和DCS之后更新的FTS理念,应可进一步提高创伤的救治质量,但迄今FTS仍主要在择期结肠手术中应用,严重创伤和感染等急危重症仍为FTS应用的相对禁忌[6],只有极少文献报道了FTS的部分措施在创伤骨科中的应用[3,7,8,9,10],而FTS所倡导的有些方法即便在创伤救治中已有实际应用,并被证明是行之有效的,也是未纳入FTS理念指导下的不自觉行为[11],因此积极探讨FTS在创伤救治中应用的机制、适用性及临床价值等,既是创伤救治的临床需求,也是FTS今后研究的方向之一,有可能将其在理论上提升为创伤救治的新理念,在实践上延伸为创伤救治的新标准,从而使传统的创伤外科救治面貌发生革命性的变革。
2 FTS在创伤救治中应用的机制及适用性
应激决定预后的观点得到了近年研究的证实[12]。应激时机体除释放应激激素,引起内分泌代谢变化外,也会激活炎性反应,导致炎症介质和细胞因子分泌增加,从而对患者术后代谢、器官功能及康复速度产生影响。创伤后依损伤程度不同而出现的局部或全身反应,实质上就是机体对致伤因子所产生的应激性保护性反应,但反应过度,就会给机体造成不良影响,引起并发症,影响预后及治疗效果,直至伤员死亡。因此,创伤患者康复是否顺利、迅速,与其创伤应激程度直接相关,尽快消除致伤因素以减轻应激,尽量减少手术及围术期应激对机体的打击,应是创伤救治的原则,而FTS正是以控制围术期应激为核心,基于应激决定外科患者预后的机制,FTS理念可以视为适用于所有外科领域,包括使创伤伤员受益的外科共同法则,目前在胃肠、泌尿、心胸、妇产及骨科等外科专业应用FTS技术所取得的良好效果已经证明了这一点[1,2,3],并有可能在更加注重应激的创伤救治中,取得较其他外科疾病更好的治疗效果。
3 FTS将在DCS和MIS的基础上进一步提高创伤救治水平
以腔镜外科、内镜治疗和介入技术为代表的MIS使传统外科所致创伤和应激明显减轻。而严重创伤已对伤者造成巨大打击,如果在此基础上实施复杂困难的手术,创伤和手术二次打击引起的应激同时叠加在患者身上,很可能超出患者的承受极限,导致手术失败,患者死亡,因此提倡DCS理念,首先采用简单手术迅速控制伤情,待生理状态稳定后再进行确定性手术。MIS技术和DCS理念的应用,大大提高了严重创伤的救治成功率和救治效果,但两者着眼和控制的还只是手术创伤对伤者的打击和应激,而实际上除手术外,包括焦虑、紧张、麻醉、输液、低温、低血糖、疼痛等围术期的各种心理生理反应和处理手段均可导致机体产生应激反应,这些看似微小的应激累积叠加后所产生的效应可能不亚于手术本身,并直接影响患者预后。所以,FTS除提倡手术微创化以减轻手术创伤应激外,还通过优化组合的各种有效措施,更注重控制上述多种因素引起的围术期应激,从这个层面上讲,FTS包含并拓展和延伸了MIS和DCS理念,甚至可以认为FTS是在DCS和MIS基础上发展起来的外科新理念,理应适用并可进一步提升创伤救治的质量和水平。国内有学者将FTS和DCS同时应用于前列腺电切术和肝癌手术,但在论述FTS与DCS、MIS的关系时,基本上是将其置于平行的层面来同等看待,而未在纵深方向挖掘三者的区别[13,14]。国外文献未见FTS与DCS和MIS关系的阐述,但在不少研究腹腔镜技术在FTS中应用价值的报道中,多数学者把FTS与作为MIS典型技术的腹腔镜手术截然分割[15,16]。基于上述分析,笔者认为不应该在FTS和MIS间存有困惑,虽然目前的研究尚不能明确MIS于FTS是“锦上添花”还是“纯属多余”,但通过MIS使手术微创化是FTS本身的重要内容之一,包含MIS的FTS方案在理论上更完善,在实践上应该是今后FTS的方向之一[17,18]。
4 FTS方案在创伤救治中的具体应用
创伤(包括战伤)的救治虽有共性规律和原则,一般包括急救及后续治疗,但具体方法依伤情和伤类而异。在创伤后黄金1 h内及时和正确的急救是创伤救治的首要任务,对轻中度创伤的一般急救内容主要是采取保护性措施,防止再损伤和避免细菌沾染,包括伤口止血、包扎、固定、止痛等,其重要目的是减轻创伤应激,可列入FTS范畴。传统观念认为创伤后疼痛是机体的一种正常防御反应,只有当患者疼痛较剧烈时才给予处理,而FTS认为疼痛产生的应激性心理和生理反应可引起一系列的神经内分泌改变,直接关系到伤员的预后,应重视外科患者的彻底止痛。赖红梅等[11]研究发现,有效止痛可降低严重创伤患者的应激性高血糖,其实已是FTS在创伤救治中的具体应用。严重创伤往往损及重要脏器,并有呼吸或循环障碍,其急救重点在呼吸和循环及重要脏器功能的维护,紧急开胸或开腹止血、肋骨骨折固定及手术排除血气胸等均可能是该阶段重要的救治手段,进行损害控制性复苏或机械通气,以及后续确定性手术治疗前后都可以引入FTS新理念和新方法。以下所列出的仅仅是目前在结直肠手术中较为成熟的FTS处置方案于创伤救治的可能应用,这些措施可能并不全部适用创伤个体救治,其可行性及有效性也有待进一步探讨,但只要是在FTS理念指导下,应用了FTS的部分措施,降低了患者的应激反应,使其康复速度加快,预
6中国医药导报CHINA MEDICAL HERALD
后改善,就可认为是FTS应用的适应证。而且,FTS的具体方案并无固定模式,今后更多经循证医学证明有助减轻应激,加速术后康复进程的手段都可视为FTS措施。
4.1 术前
(1)FTS主张的术前心理辅导和宣教及必要的镇静措施可有效缓解创伤患者的焦虑、和恐惧,将大大减轻心理及因痛苦所致的生理应激,从而提高手术耐受性,改善预后;(2)FTS缩短了传统外科的术前禁食水时间,在准备急诊手术前2 h,如无意识障碍和上消化道损伤等禁忌,予创伤患者口服适量液体碳水化合物或静脉输注高渗葡萄糖,能缓解患者的脱水、饥饿和口渴,减轻术后因胰岛素抵抗和高血糖所致的代谢异常,从而促进术后康复[19];(3)FTS所依据的研究结果提示术前常规肠道准备弊多利少[20],所以在腹部创伤外科救治中,当涉及肠道特别是左半结肠手术时,可在无术前肠道准备条件下进行一期肠切除和肠吻合。
4.2 术中
(1)优化麻醉技术在FTS中占有重要地位,因病情危急,基于安全、快速考虑,以前麻醉医师多在急危重创伤外科手术时单用全麻,但应避免使用长效麻醉剂和阿片类药,并尽可能采用或加用FTS所推崇的局麻药和局麻技术(如胸段硬膜外麻醉),可有效阻断交感神经对应激的反应,减轻术后肠麻痹,有利创伤患者尽快康复[21];(2)在合适情况下,积极引入腔镜、内镜和介入等现代微创技术,结合尽可能小的切口、少的出血、轻柔操作、爱护组织、锐性分离等,尽量使创伤救治手术微创化,将显著降低手术应激引起的炎症反应及免疫功能障碍,有利术后脏器功能的恢复,促进创伤患者术后康复;(3)创伤患者因多种因素易致低温,而低温可明显增加危重创伤患者的死亡率,因此FTS倡导的术中保温措施有可能使创伤救治效果显著提高;(4)为补充和纠正创伤患者常见的失血、失液和休克,既往从推论的角度给予过量的输血和输液,往往加重应激和心肺负担,加剧组织水肿,延缓胃肠道功能的恢复,降低免疫功能,导致器官功能损害,从而影响创伤术后康复进程,因此,控制输液输血应成为今后创伤救治的重要原则之一[22]。
4.3 术后
尽可能不留置或早去除包括胃管、尿管、引流管、输液及固定装置等,并行硬膜外镇痛或非甾体类消炎药止痛,既可减轻不适和应激,又可为创伤患者术后早期下床活动创造条件,减轻因长期卧床所致的骨骼肌丧失、肌力降低、肺功能削弱及静脉回流缓慢等。
5 FTS模式对创伤救治的重要意义
新形势下的战争与非战争所致战创伤在伤情及救治难度上都发生了变化,不但发生率高,而且多为合并多脏器伤、严重感染和休克的严重多发伤和复合伤,目前对其的救治质量尚有待提高。创伤的焦点在于应激,应激的程度和控制决定了创伤救治的成败和效果,因此以阻断和减轻应激为核心的FTS新理念有可能拓展成为战创伤救治的新模式,使创伤外科治疗水平明显提高。既要挽救生命,还需提高术后生活质量是现代外科的基本策略。随着医疗技术的提高,创伤救治的死亡率已明显下降,但外科治疗时间长和术后并发症发生率高仍是严重创伤患者救治面临的两大难题,而FTS的本质是促进外科患者术后既快又好的康复。“快”可以加速创伤伤员的救治周期,使伤病员尽快全面恢复,军事和社会意义重大。“好”是指减轻创伤伤员围术期的痛苦,降低治疗风险和并发症发生率,有效控制伤残率,因此,积极开展FTS技术和理念在战创伤救治中的应用和研究,既是战创伤救治的临床需要,也是FTS今后的拓展方向之一,有望使目前战创伤救治的面貌发生重大变化。同时,因FTS治疗使住院时间明显缩短,医疗机构的床位周转加快,救治能力和效率提高,从而最大限度地节约和有效利用当前我国相对匮乏的医疗资源,满足非常时期大批量伤员的救治需求。另外,明显降低医疗费用也是FTS的效应之一,对我国这样一个发展中国家,降低战创伤救治的医疗成本和费用,使有限的军费支出发挥出最大效益,将具有更加现实的重大意义。
6 FTS在创伤救治中的应用及研究现状
尽管国内外迄今尚未在创伤救治中明确提出“fast-track trauma surgery”的概念,但现有的少量报道中其实已经可见FTS措施的具体应用及价值,只是还未纳入FTS范畴或在理论上提升至FTS理念。用“fast-track surgery”和“trauma”或“war wound”作为关键词可查及的英文文献不足10篇,而且几乎都集中在创伤骨科方面[3,8,9,10,11],其他战创伤的FTS应用均未见报道。其中,2009年Bail等[23]认为基于新的骨接合技术,“快通道”也适用于脆性或复杂粉碎性骨折等的治疗,从而较为明确地提出了近似的Fast track casualty surgery概念。同年,Andersen等[7]强调了膝关节成形术后加强止痛可以促进术后快速康复。而国内仅刘兴东等[24]在2011年综述了外科新理念(DCS和FTS)在肠道损伤救治中的应用进展,指出了FTS倡导的术后止痛、止吐、早期活动和进食等系列处理可以使肠损伤患者术后得以快速康复,这是唯一同时涉及FTS和损伤的一篇中文文献,因此,FTS在创伤救治中的应用及研究目前几乎为空白。
7 结语
创伤救治十分复杂庞大,具体内容因伤情和伤类不同而千差万别,不可能有一个覆盖或适用所有创伤救治的统一或标准方案。笔者只是基于FTS理念的先进性、外科适用的广泛性及其在结直肠外科中已经取得的满意效果,从应用机理、可能方案及临床价值等方面初步论证了FTS应用于创伤救治的可能性,要使FTS成为将来创伤救治的新模式还需大量可靠的循证医学证据。
摘要：加速康复外科(FTS)在结直肠及其他外科手术中的应用,已被证明可显著加速术后康复进程,降低并发症的发生率,缩短术后住院时间,因而被认为是一种可能彻底改变目前外科诊疗模式的最新外科原则。但FTS当前的应用主要集中在择期结直肠手术中,尚未将其推广应用到急诊、严重创伤和感染等急危重症中。本文结合文献和作者研究,从应用机理、意义及方案等方面论述了FTS可望拓展创伤救治理论,树立创伤救治新模式和新标准的可能性。
加速康复 篇4
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取我院在2012年2月~2014年7月收治的乳腺癌手术患者91例作为本次研究的护理对象。患者的选入标准:患者均患有乳腺癌, 并且进行了手术治疗, 患者患侧的上臂功能正常, 并且排除患者患有心血管疾病、脑部疾病、糖尿病等可能影响本次研究的疾病。本组研究患者均为女性, 患者的年龄在38~55岁, 患者的年龄、患病时间等数据资料比较差异无统计学意义。
1.2 护理方法
对照组患者采用常规的临床护理, 实验组患者采用加速康复外科理念进行护理。在护理中要熟练的掌握护理技术, 部门之间要良好配合, 对护士进行连续性的健康教育, 从而更好的对患者进行护理[2]。对患者进行的护理主要有心理护理、手术护理和恢复指导等。
1.3 治疗效果评价
观察两组患者的护理疗效, 让患者对护理的满意度进行评价, 主要分为非常满意、满意和不满意, 并且统计两组患者出现的并发症情况, 综合评价患者的护理疗效。
1.4 统计学方法
本组研究采用统计学软件包加以研究, 其中计数资料用 (n, %) 表示, 并在此基础上x2检验。当统计学检测结果P<0.05时, 证明组间护理满意度以及并发症发生情况具有统计学意义。
2 结果
从数据分析上看, 实验组患者护理的总满意率为93.4%, 对照组患者护理的总满意率为82.2%, 实验组患者的护理满意度高于对照组患者 (P<0.05) , 并且从并发症上看, 实验组患者出现的并发症也少于对照组患者, 见表1、2。
注:实验组和对照组, x2=4.18, P<0.05
注:实验组和对照组, x2=4.37, P<0.05
3 讨论
加速康复外科理念是临床护理中的科学护理模式, 其在患者常规护理的基础上, 对患者的心理、身体、病情等进行综合的护理, 从而帮助患者更好的恢复健康。
在患者进行手术之前, 护士要与患者沟通, 了解患者的心理变化, 安抚患者紧张的情绪, 让患者建立积极的治疗心态, 详细的告知患者手术的效果、过程和注意事项, 让患者配合手术的进行[3]。患者在手术前进行常规的麻醉用药, 对于极度紧张的患者使用适量的安定镇静, 并且在手术中要注意患者的保暖, 防止患者由于颤栗导致肌肉收缩造成血管紧缩, 使得血液的灌输量减少。患者要采用联合硬膜外麻醉, 并且使用半衰期比较短的药物, 从而帮助患者的术后麻醉恢复, 让患者提早拔管进行恢复活动[4]。患者术后要积极的进行肠道功能恢复, 饮食要富含营养, 并且易于消化, 补充蛋白质和维生素。要避免长时间的卧床避免生褥疮, 保持病房内的干净、舒适等。患者在术后麻醉复苏后会有痛感, 要及时的安慰患者, 并且指导患者进行深呼吸, 必要的时候进行药物镇痛。在患者病情恢复较好的情况下, 鼓励患者下床活动, 并且对患者制定康复表, 指导患者进行肢体功能恢复训练[5]。观察患者皮瓣的颜色和伤口的愈合情况, 清洁患者的皮肤, 若出现皮下积液等并发症要及时、妥善的处理。患者在手术后会造成器官感觉的缺失, 患者一时难以接受, 因此要注意护理的语气和言辞等, 避免患者出现消极情绪。
综上所述, 在乳腺癌的围手术期进行加速康复外科理念进行护理, 出现的并发症少, 护理满意度高, 临床护理意义积极。
摘要：目的 观察加速康复外科观念在乳腺癌围手术期的护理效果。方法 选取我院在2012年2月2014年7月收治的乳腺癌手术患者91例作为本次研究的护理对象, 并且随意分为实验组46例和对照组患者45例, 对实验组采用加速康复外科理念进行护理, 对照组患者采用常规护理, 观察两组患者的护理满意度和并发症情况。结果 实验组患者护理的总满意率为93.4%, 对照组患者护理的总满意率为82.2%, 实验组患者的护理满意度高于对照组患者 (P<0.05) , 并且从并发症上看, 实验组患者出现的并发症也少于对照组患者。结论 采用加速康复外科观念应用在乳腺癌的护理中具有很好的应用效果, 患者护理的满意度高, 出现的并发症少, 可以在护理中推广和应用。
关键词：加速康复外科理念,乳腺癌手术期护理,配合效果
参考文献
[1]廖锦英.临床护理路径在乳腺癌围术期护理中的应用[J].中国医药指南, 2013, 27 (11) :29-33.
[2]于敏, 白莉莉, 石丹.快速康复外科理念在乳腺癌围手术期护理中的应用[J].辽宁医学院学报, 2013.24 (5) :12-15.
[3]徐秀敏, 黄国发.乳腺癌患者的围术期护理[J].中国实用医刊, 2013, 23 (11) :34-37.
[4]李秀娟.快速康复外科理念在胃肠手术患者围术期护理中的应用[J].解放军护理杂志, 2011.24 (5) :13-16.
加速康复 篇5
1 加速康复外科概念
加速康复外科是在2001年由丹麦学者Kehlet提出, 是指在循证医学证据的指导下, 在围手术期处理中采用系列的优化措施, 从而有效降低或者减少患者的心理及生理应激性创伤, 进一步有效减少并发症发生, 对患者免疫功能及器官等进行保护, 促进患者尽早出院, 从而有效减轻其经济负担。加速康复外科要求手术者、麻醉师及护士等方共同参与, 相互协调, 从而实现。其具体措施主要如下:①术前精神及体质双方面准备;②减少治疗中产生的应激性反应;③对传入神经对应信号的传导进行阻断, 从而有效减轻、减少患者受到的刺激, 有效减少应激反应的发生[1]。
2 快速康复措施
2.1 术前准备
传统临床多认为在手术实施前夜禁食能够保证胃充分排空, 从而减少麻醉时误吸现象的发生, 然而部分学者在临床实践中发现, 对于择期手术患者, 无需采取本措施。术前禁食过早可诱导低血糖发生, 同时术后应激反应的发生增加, 术后分解代谢加快, 而胰岛素抵抗现象亦明显增加。快速康复认为在术前尽量保证患者生理状态无改变, 从而增加手术的的耐受性。有研究者[2]发现在对结直肠癌与胃癌患者进行研究时, 将其分组研究组, 结果显示营养组患者首次肛门排气时间短于对照组, 由此可见术前胃肠内营养能够促进术后常蠕动, 从而实现胃肠功能的尽快恢复。国外研究者在研究中亦发现[3], 给予患者有效的糖类液体, 能够减轻胰岛素抵抗现象的发生。有学者在对开腹结肠手术患者进行研究时发现, 无论传统处理组或者快富康复组, 术前营养风险存在时, 其术后并发症发生率均比较高, 因此在治疗前对于营养不良患者, 需要现行肠内外营养支持1~2周, 观察其营养状态得到明显改善后方可手术。
临床医者多认为在术前进行肠道准备可有效减少吻合口并发症及感染等, 然而部分临床报道显示, 口服肠道抗生素、口服泻剂及机械性灌肠等应激性反应, 均可导致机体脱水、肠粘膜水肿及电解质紊乱等现象, 从而对术后胃肠功能的恢复产生一定的影响。王东升[4]在研究中发现, 对于直肠癌手术患者而言, 快速康复 (术前肠道准备) 与对照组 (不进行术前肠道准备) 患者比较, 两组患者均未出现吻合口瘘等现象, 同时并发症发生率比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 由此可见, 对于术前存在便秘及需行结肠镜检查患者, 可进行术前肠道准备, 而其余患者无需进行术前肠道准备。Guenaga等[5]在对5805例结直肠患者进行研究时提出, 术前肠道清洁对于术后并发症的发生并无效果, 然而部分研究者则认为在直肠手术中, 需要对患者进行选择性肠道准备措施, 然而尚无研究可验证此观点的优势性。
2.2 麻醉及止痛方式
目前关于快速康复的麻醉方式研究较多, 多数临床医生青睐全麻, 这是由于其具有起效快、麻醉时间长且麻醉效果彻底等引起, 然而临床出现关于全麻中术后肠麻痹时间延长的报道, 肺部感染风险明显增加。有研究者[6]在对老年胃癌根治术患者进行治疗时, 发现不同麻醉方式, 术中患者体征变化亦存在差异。由此可见, 在手术进行中, 可使用全麻联合胸段硬膜外麻醉, 从而在有效麻醉的同时保证肺功能、心脏负荷等可得到有效保护, 从而促进患者术后胃肠功能及苏醒。
目前关于术后止痛方法, 临床多采用硬膜外置管止痛, 其具有以下优势:①缓解术后肠麻痹现象;②有效阻断交感神经, 从而减轻应激反应的发生;③术后24~36 h内即可有效止痛。秦秦等[7]在对68例结肠癌手术患者进行研究时, 分别采用芬太尼静脉自控镇痛及硬膜外自控镇痛两种镇痛方式, 结果显示, 两组患者肠蠕动恢复时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;然而术后选择芬太尼硬膜外自控镇痛患者出现呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应的几率明显小于静脉自控镇痛, 由此可见, 在手术中, 硬膜外自控镇痛效果更加适合术后使用。
术后镇痛药物的使用与阿片类药物可发生反应, 产生相关副作用, 而这一问题已经为大多临床医者发现, 临床关于术后镇痛模式的研究亦不断增加, 联合至少两种镇痛药物或者镇痛辅助药物从而实现良好效果, 然而需要尽可能减少甚至禁止阿片类药物的使用, 从而避免术后肠麻痹等并发症的发生。国内由临床工作者[8]在研究中发现在术后镇痛中, 联合非甾体类抗炎药物的使用, 能够有效阿片类药物剂量, 同时药物产生的嗜睡、恶心呕吐及依赖等不良反应明显缓解, 然而药物所导致的尿潴留、瘙痒及呼吸抑制等现象并无显著缓解。
2.3 手术方式
随着微创手术 (小切口、腹腔镜) 在临床的使用, 其已经成为快速加速康复首推治疗手段, 旨在减少手术创伤。临床研究显示, 通过微创手术治疗, 患者机体应激性反应明显减少, 其术后出现的免疫功能障碍、炎症反应等明显缓解, 术后患者疼痛现象减轻, 术后胃肠道、心肺及多器官功能等恢复良好, 术后患者住院时间明显减轻。目前关于微创手术的使用安全性研究较多, 临床发现, 胃癌手术患者, 在使用腹腔镜治疗时, 术中吻合、操作难度及淋巴结清扫等难度均比较大, 然而在结肠癌切除术、胃肠间质瘤切除术的使用中均比较安全。戴俏琼[9]等在对48例行胃间质瘤切除术患者进行研究时, 发现腹腔镜组患者手术操作时间、肛门排气时间及术后住院时间等均短于传统开腹手术组患者。国外荟萃[10]分析发现, 对于早期胃间质瘤切除术患者而言, 通过腹腔镜手术能够有效减少术后并发症发生、降低术中出血量, 同时促进患者康复等优势, 而切口美观度较高, 具有安全可行的优势。部分学者在结直肠癌根治术患者的研究中将其分为开加速康复外科开腹组、加速康复外科腹腔镜组及传统开腹组患者, 结果发现, 加速康复外科腹腔镜组患者在住院费用方面明显较高;然而部分学者则认为随着腹腔镜水平的不断提高及器械的普及使用, 腹腔镜手术的治疗费用必将有所降低。
2.4 术后营养支持
胃肠道营养支持主要包括肠内营养及经口进食, 术后早期有效的胃肠道营养支持能够促进胃肠道激素的分泌及肠蠕动, 从而有效预防术后肠道菌群移位、肠黏膜萎缩及内毒素吸收等现象, 从而有效实现吻合口愈合及蛋白质合成等, 患者术后免疫能力及营养状况均有效改善, 术后胃肠道功能恢复较快[11,12]。周寅[13]等在研究中, 对72例传统进食患者及56例早期经口进食患者进行研究, 早期经口进食患者癌术后1 d内饮水, 术后2 d后给予半流质饮食, 对于耐受性较好患者, 在术后2 d进普食, 结果显示早期经口进食组患者首次肛门排气及排便时间均较短, 然而术后患者出现3例尿潴留患者。
3 展望
加速康复外科在胃肠外科围手术期已经逐渐推广使用, 效果得到验证, 然而目前国内外盲选、随机、大样本等研究比较少, 因此反应结果亦存在一定的差异, 这就要求临床研究者不断深入研究, 同时根据患者的具体情况给予相应的具体治疗, 不断积累经验, 从而更加完善加速康复外科的内涵。然而需要注意的是, 在治疗中, 不仅要实现住院日的缩短, 还需提高医疗护理质量水平的提高, 促进患者康复。
摘要：该研究在对加速康复外科概念进行总结分析的基础上, 通过术前准备、麻醉与止痛方式、手术方式、术后营养支持等方面对加速胃肠功能康复在胃肠外科围手术其的临床应用及研究进行分析, 并对胃肠外科围手术期加速胃肠功能康复的发展进行展望。
加速康复 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选自本院2011~2013年收治接受胃大部切除术患者100例。男56例, 女44例;年龄范围为20~65岁, 患者的平均年龄为 (41.2±2.5) 岁;患者原发疾病如下:胃癌患者36例, 胃溃疡合并出血患者28例, 胃溃疡合并穿孔患者4例, 胃溃疡合并幽门梗阻患者32例。以随机的方式将其分为对照组与观察组, 每组各有患者50例。两组患者在性别、年龄以及原发疾病等一般资料上对比差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 护理方法
1.2.1 对照组
该组患者接受常规胃大部切除术护理措施。主要有以下护理措施:对原发疾病还有手术方式进行常识性健康教育, 进行手术前的肠道准备护理, 术前6 h吩咐患者禁食禁饮, 确保鼻胃管妥当, 在手术之后对患者使用静脉镇痛泵, 饮水试验结果显示为容许后再饮水进食, 术后3~4 d根据患者的临床情况指导其下床活动锻炼。
1.2.2 观察组
1.2.2. 1 术前干预
术前护理干预是加速康复外科护理的一个重点内容。在手术前指导患者如何正确咳嗽以及为适应术后生活的一些训练。胃大部切除术后患者需要一段时间卧床休息, 因此需要进行大小便联系。患者在术前的前1天晚上可以进食半流或者是全流质的食物, 服用剂量大约1000ml的葡萄糖溶液, 在手术当天再对患者应用500 ml葡萄糖溶液, 促进患者术后的体力恢复速度。
1.2.2. 2 术中干预
手术过程中, 加速康复外科护理要做的就是维持室温还有保温毯温度, 以保障患者体温。对于患者的输液量需要有严格控制, 体温和输液量得到控制有利于避免患者出现应激反应。手术过程如果输入液体过量会导致胃肠功能恢复被延迟, 更有可能增加肠痉挛并发症事件出现几率以及时间, 对患者术后恢复产生消极影响。
1.2.2. 3 术后干预
术后常规护理措施是禁食, 而加速康复外科护理则是在患者麻醉清醒之后能够进行少量的进水, 每次饮水量在20~40 ml之间, 每间隔3 h可饮水1次;术后1 d可以适当的进食流质, 进食量为1000 ml左右, 在术后第2天能进食到1500 ml的流质, 到第5天则可以恢复到正常的饮食。术后的康复指导是加速康复外科护理干预最重要的一个环节, 根据患者的情况制定术后活动, 主要有按摩、功能锻炼以及下床锻炼运动等。
1.3 评价标准
患者经护理后在术后10 d内出院, 伤口愈合理想且没有出现并发症的评定为优;患者经护理后在术后10~12 d出院, 伤口愈合状况较为良好出现较轻并发症的评定为良;患者经护理后在术后12~15 d出院, 伤口愈合速度缓慢, 出现严重并发症的, 评定为差[2]。
1.4 统计学方法
采用SPSS18.0统计软件对该研究的数据进行统计学的分析, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
观察组患者临床评价效果如下:优:48例、良:2例、差:0;对照组患者临床评价效果如下:优:33例、良:8例、差:9例。观察组相对于对照组有显著优越性, 对比差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
本次研究结果观察组临床护理效果显著优于对照组患者, 对比差异有统计学意义, 该结果提示了对胃大部分切除术患者应用加速康复外科护理能够有效缩短患者术后康复时间, 保障临床治疗效果以及术后生活质量, 营造和谐的护患环境, 值得推广。
摘要：目的 探究对胃大部分切除术患者应用加速康复护理的临床效果。方法 选自本院20112013年收治的胃大部切除术患者100例, 以随机的方式将其分为对照组与观察组, 每组各有患者50例。对照组患者接受常规外科护理, 观察组患者接受加速康复外科护理, 对比两组患者临床效果。结果 相对于对照组, 观察组患者临床康复效果有显著优越性, 对比差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 对胃大部分切除术患者应用加速康复外科护理能够有效缩短患者术后康复时间, 保障临床治疗效果, 值得推广。
关键词：胃大部切除术,加速康复外科护理,应用
参考文献
[1]龙丽春.胃大部切除术护理体会.中国民康医学, 2012, 13 (12) :122-123.
加速康复 篇7
关键词：加速康复手术综合治疗,结直肠癌,护理
加速康复外科理论 (FTS) 是指对手术患者进行围手术干预措施, 降低手术带来的应激反应, 降低术后并发症并发率, 加快患者术后恢复速度[1,2]。FTS干预主要方法是针对手术带来的机体创伤和应激刺激损害, 因此FTS和微创手术越来越得到临床工作的重视, 在带来最好疗效的同时, 保证对患者的损伤最小, 目前的临床试验中一些研究成果支持这一观点[3,4]。直肠癌患者手术后住院时间长, 经济负担重, 并发症较多, 传统肠道准备方法更不符合正常肠道的生理过程, 因此更需要FTS给予帮助。温州医学院附属第二医院对60例进行结直肠癌手术的患者分组护理, 所得结论提示FTS良好效果, 现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2010年1月~2012年1月于温州医学院附属第二医院进行结直肠癌手术的60例患者。入组标准:年龄大于18周岁;术前病理确诊为结直肠癌;签署知情同意书。排除标准:肿瘤可经内镜下黏膜切除术 (EMR) 或内镜下黏膜剥离术 (ESD) ;恶性肿瘤史;肠梗阻或穿孔;体检, 胸片和CT发现存在转移灶;急性病发作或慢性病急发;精神病史;脊柱急性;中低位直肠癌。所有患者随机分为两组, 观察组男21例, 女9例, 年龄39~74岁, 平均 (52.1±9.6) 岁, 右半结肠切除4例, 左半结肠切除17例, 直肠前切除9例。对照组男22例, 女8例, 年龄41~76岁, 平均 (54.3±11.2) 岁, 右半结肠切除5例, 左半结肠切除15例, 直肠前切除10例。两组年龄、性别、切除部位等一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 围术期护理
对照组给予常规围术期护理, 观察组进行加速康复护理干预, 具体如下:
1.2.1 术前护理
术前护理的主要工作是联合家属对患者做好心理工作, 消除患者思想负担, 以积极心态面对手术, 为手术和术后提供良好状态。首要工作是对患者进行心理评估, 以及对FTS的应用态度, 制定个体化的FTS计划, 向患者告知康复过程措施和建议。术前1 d普食或半流 (倾向普食) 。术前晚8∶00给予恒康正清2盒。术前晚9∶30~10∶30, 口服百普素1盒半约600 m L (热卡780 kcal) 。当天术前2~3 h, 口服10%葡萄糖盐水400 m L, 可加温引用, 防止产生胃肠道不适症状。若为接台手术, 当天不补液, 可加量口服葡萄糖或加巧克力。另外, 在术前心理护理方面, 护士人员应加强与患者的沟通, 消除患者对手术的恐惧和焦虑等负面情绪, 鼓励和安慰患者, 将手术相关知识告知患者和家属, 使其明白手术的具体情况, 使其树立战胜疾病的信心, 以积极乐观的心态面对手术。另外, 分发健康宣传手册, 向患者和家属FTS的理念, 让其充分意识到如果存在不良心理情绪很容易降低患者手术耐受力, 对术后恢复有重要影响, 应积极配合医生和护士的治疗措施。
1.2.2 术中护理
手术当天 (24 h) :禁食, 口嚼口香糖1片每次, 每日3次, 可用静脉高能营养, 控制补液量。口服10%葡萄糖200 m L。术中麻醉的选择:硬膜外+复合全麻。全麻选用起效快、作用时间短的麻醉剂;硬膜外麻醉止痛效果较佳, 对肺功能和心血管有一定保护作用, 尤其可避免肠麻痹发生。体温是FTS中一个重要的观察指标, 补液是一个可靠的保温方法。术中输液≤1500 m L, 控制液体输入是快速康复外科中应当重视的问题, FTS要求术后补液2~3 L, 按机体的需求量进行补充, 以免体重增加过多。如果减少液体输入量将有利于减少术后并发症及缩短术后住院时间。
1.2.3 术后护理
术后回病房后拔除胃管。术后24~48 h, 拔除尿管 (结肠手术≤24 h) , 硬膜外镇痛保证48 h以后停止, 止痛片以非甾体类为主, 如散利痛, 西乐葆等。疼痛是影响术后康复的重要因素。更好的止痛技术有利于术后患者的快速康复。持续性硬膜外止痛是首选吗啡类药物。术后尽早地恢复正常口服饮食是一个重要的环节。为了达到这个目的, 必须控制术后恶心、呕吐及肠麻痹。持续硬膜外止痛可有效防止肠麻痹发生, 常用药物为纳洛酮。次日 (24~48 h) 询问患者肛门是否排气, 听肠鸣音, 不管是否排气, 静脉补液减量 (约1/3量) , 口服百普素半盒 (约200 m L) , 患者下床活动1 h左右, 配合护士称体重。继续口嚼口香糖。术后 (48~72 h) :百普素1盒半 (600 m L) , 若患者已排气, 能耐受600 m L百普素, 4 d后全部停用输液, 改为半流 (或普食) 饮食。若患者未排气, 继续600 m L百普素口服, 直至排气为止。尽快恢复普食, 即停用静脉补液后就开始普食。鼓励少量多餐。每日增加活动量0.5 h;每日称体重;口嚼口香糖1片, tid, 直至恢复普食。鼓励患者尽快地恢复正常饮食及下床活动, 尽早口服饮食, 减少肠道并发症发生。除直肠低位切除, 其他结直肠切除患者术后48 h后应再用导尿管, 因为患者尽早术后下床活动会有影响, 增加患者心理对手术的消极情绪, 因此导尿管可目前不作为常规使用[5]。
1.3 观察指标
出院标准:数字化疼痛评分≤3分;可以进食, 不需要补液;可以进行独立日常活动, 并且达到术前水平;体温正常。
对患者术后腹腔引流时间、胃管放置时间、肛门排气恢复时间、术后住院天数、医疗费用等资料进行统计, 对术后并发症如腹胀、腹痛、腹泻、手术切口感染、排尿困难、吻合口瘘等进行观察记录。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 15.0对实验数据进行分析, 计量资料数据以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验。计数资料以率表示, 采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术患者手术及术后康复情况对比
所有患者均手术顺利完成, 无死亡病例。对比两组术后康复情况, 观察组在腹腔引流时间、胃管放置时间、肛门排气恢复时间、术后住院天数、医疗费用方面优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
2.2 两组术后并发症发生情况对比
观察组术后出现各类并发症6例 (20.0%) , 低于对照组19例 (63.3%) , 两组对比, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。所有并发症经对症治疗后症状消失。见表2。
注:与对照组比较, χ2=38.57, *P<0.05
3 讨论
影响肿瘤患者预后水平因素包括多种, 尤其是手术创伤和围术期干预引起的各种刺激反应, 对患者免疫功能有一定抑制作用[6,7,8]。因此FTS对肿瘤患者手术治疗尤其重要, 通过对围术期进行一系列护理干预措施, 使患者免疫力增强, 减少手术带来的应激, 术后恢复速度加快, 尽早恢复健康[7]。FTS的重要目的即加速患者术后康复, 减少住院时间, 降低医疗费用, 通过联系术前心理生理调节、降低手术应激和阻断应激神经传导三方面措施共同作用下产生一系列的协同效果, 护理干预是其中重要组成部分。通过护理干预作用, 患者对术前胃管留置的消极心理明显减少, 调整至良好的营养状态, 对手术的耐受能力明显增加。术后进食方面遵循少量多餐的原则, 根据患者意愿和胃肠道情况进行进食。术后放置胃管减压, 虽然有利于减少腹胀等术后并发症发生, 但对其他并发症预防没有临床意义, 因此胃管留置时间应越短越好, 甚至不作为常规放置。术后鼓励患者尽早下床活动, 避免肌肉软化和下肢静脉血栓形成。FTS与患者术后免疫功能恢复有一定关系, 考虑与以下几点因素有关: (1) 术前口服糖类、禁食, 避免肠道运动, 保护患者内环境稳定, 减少生理作用影响; (2) 硬膜外麻醉阻断胸段脊髓传导应激, 对免疫系统有保护作用[8]; (3) 术后肠内营养尽早恢复肠道功能, 减少菌群失调发生。
本研究中, 观察组患者进行FTS干预, 观察组腹腔引流时间、胃管放置时间、肛门排气恢复时间、术后住院天数、医疗费用方面对照组相比差异显著。观察组术后出现各类并发症6例 (20.0%) , 低于对照组的19例 (63.3%) , 观察组未留置胃管, 且尽早拔出导尿管, 因此未出现肺部感染或泌尿系感染等并发症, 有利于患者康复。提示FTS在结直肠癌患者手术治疗中能减少手术创伤带来的应激刺激, 加快患者术后恢复速度, 缩短患者住院时间和手术费用, 与其他临床试验结果一致[9,10,11]。
加速康复 篇8
关键词：结直肠癌,加速康复外科
加速康复外科(fast track surgery,FTS)是采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施,以减少或降低手术患者的生理及心理创伤应激,使患者获得快速康复,目前已在心脏外科、血管外科、关节外科、眼外科、整形外科、腹腔镜胆囊切除手术、疝手术、胃癌根治术、结直肠癌根治手术等领域,取得了令人瞩目的成绩[1]。本研究选取自2007年5月引进FTS理念后的20例结直肠癌患者作为加速康复组,进行外科治疗,与传统的结直肠癌手术患者(传统组)18例进行对照研究。观察加速康复组能否与传统组一样有良好的安全性及有效性。
1资料与方法
1.1一般资料
2005年～2007年5月结直肠癌手术患者18例作为对照组,2007年5月以来采用加速康复外科治疗的20例结直肠癌手术患者为观察组。两组均充分履行告知义务。两组年龄、性别、手术时间、术中出血量、术后病理等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。详见表1。
1.2围手术期处理方法
传统方法组采用传统的围手术期处理方法,加速康复组按FTS理念结合我国实际情况,进行一系列围手术期处理新方法,详见表2。
2结果
加速康复组与传统方法组相比,术后肛门排气时间:加速康复组(3.6±0.9) d,传统方法组(5.1±1.2) d(P>0.05)。术后静脉输液时间:加速康复组组(5.68±1.04) d,传统组(9.71±1.42) d。两组差异有统计学意义(P<0.05)。术后肺部感染加速康复组1例,传统组4例,差异有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
目前,结直肠手术技术操作方面变化不大,主要集中在改善围手术期的处理。近年来,通过一系列措施降低手术治疗对患者引起的应激反应,加速患者的康复,取得了巨大成功,主要体现在减小手术创伤,以及优化围手术期的一些措施:如鼻胃管的放置,腹腔引流管、导尿管、长时间的禁食、卧床、术后的疼痛等方面。采取的措施包括:(1)术前患者体质和精神方面的准备;(2)减少治疗措施的应激性;(3)阻断传入神经对应激信号的传导。
术前对患者的宣教,应主要向患者介绍治疗的主要内容,治疗过程中大概情况,以及各阶段需要配合医护人员的事项,告知患者早期活动、早期进食的好处等,争取取得患者的配合,但应注意适当的保护性隐瞒。
近10年来,国外学者对机械性灌肠这一传统做法进行了重新研究和探讨。Wille-Jorgensen P等[2]发现机械性肠道准备可使结直肠手术患者术后吻合口瘘发生的可能性大大增加。本组均采用术前3天口服番泄叶5 g冲服,加口服瑞素1000～1500 ml/d,连续3 d,术中肠道清洁度均满意。术前均未常规口服抗生素,术前30 min给予罗氏芬1.0 iv st。本组未出现吻合口瘘。
术前禁食12 h,禁水4 h,目的是确保胃排空,以减少误吸风险,是传统常规措施。但长时间的禁饮食会对患者产生诸多不利的影响,如饥饿,烦躁,脱水,血容量减少,低血糖等,加上手术的创伤,导致机体消耗进一步增加,造成热量、蛋白质、维生素不足,削弱了机体抗感染能力,影响组织修复和伤口愈合。目前认为,手术前夜和麻醉前2 h口服含碳水化合物的液体,可以降低患者的口渴,饥饿,及烦躁的发生率,并显著减少胰岛素抵抗现象[3]。美国麻醉医师协会于1999年重新修订了术前禁食指南,规定任何年龄患者术前2 h可进食不含酒精,放少许糖的液体。本研究显示手术前2 h均自由口服含糖液体,未出现气管插管时返流引起的误吸。
既往认为消化道手术后肠道会处于麻痹状态,放置胃管可以避免麻醉和手术中误吸,减轻腹胀,减轻吻合口张力,且只有等胃肠功能完全恢复后才能拔除胃管,开始进食流质。但大量研究表明,腹部手术后肠麻痹系正常的短暂过程,腹部手术后6 h,小肠即可恢复正常蠕动,术后早期小肠内液体就开始被重吸收,术后24 h胃蠕动恢复正常。本组患者均未放置鼻胃管,未有返流误吸发生,术后第1天常规按患者自主需求及少量多饮的原则,口服5%GNS或0.9%NS,未增加术后腹胀,恶心呕吐的发生率,显示常规放置鼻胃管是不必要的[4]。Brandstrup研究显示过量的输液可能增加心脏负担,增加肠麻痹的发生率,还可加重毛细血管渗漏,造成组织肿胀,加重术后脏器功能障碍。硬膜外麻醉时可能引起血管扩张,导致血管内容量的相对不足及低血压,通过增加补液量来提升血压,以及术后过量补液,会导致胃肠道失去张力,黏膜水肿,增加吻合口瘘的风险,导致术后肠功能恢复障碍。故本组患者术中合理使用血管收缩药物,控制输液量及钠盐的输入,及早期过渡到口服液体及流质,将有效减少补液量。
术后胸段硬膜外麻醉可以阻滞应激反应,有利于减轻术后肠麻痹。但硬膜外麻醉及术后止痛存在着一些缺点:如失败率高,护理要求高,硬膜外出血和感染的危险等。本研究尽量选用半衰期短的麻醉药,如芬太尼等,术后使用泵持续给予曲马多,联合口服或静脉使用非甾体类镇痛药,减少使用或不用阿片类止痛药,镇痛效果良好。
术后早期活动,早期进食是FTS的重要组成部分。早期活动可以促进合成代谢,减少肌肉丢失,改善肺功能,促进静脉血回流,减少静脉血栓形成的危险。江志伟等[5]在直肠切除前患者中术后5～6 h就少量进食水,术后第1天开始进食流质,争取第3天完全口服液体及流质,停止静脉补液。本研究中术后第1天自由进食5%GNS或0.9%NS,第2天加服瑞素500 ml,遵循少量多次的原则,在患者胃肠道能忍受的前提下,争取在术后第四天口服瑞素1000 ml,未出现明显增加术后腹胀,恶心,呕吐的发生率。
FTS可以加速患者康复,缩短住院时间,但国内尚处于启动探索阶段,目前FTS尚无统一标准,且有部分措施与现有医疗护理常规相悖,实施过程中存在一定的风险。实施过程中应逐步积累经验,不应照搬国内外他人的经验,比如应根据术者实际技术水平,选择合理的切口,不必过于追求缩小切口,以及不可能如国外结直肠癌手术患者仅住院2～3 d,出院后追踪观察。逐步合理地应用FTS理念治疗和管理患者,是安全有益的[6]。
参考文献
[1]江志伟,李宁,黎介寿.加速康复外科的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志,2007,27(2):131-133.
[2]Wille - Jorgensen P,Guenaga K F,Matos D,et al.Preoperative mechanical bowel cleansing or not an updated meta analysis[J].Colorectal Dis,2005,7(4):304 -310.
[3]Langley J,Adams G.Insulin - based regimens decrease mortality rates in critically ill patients;a systematic review[J].Diabetes Metab Res Rev,2007,23(3):184-192.
[4]Luckey A,Livingston E,Tache Y.Mechanisms and treatment of postoperative ileus[J].Arch Surg,2003,138(2):206 -214.
[5]江志伟,黎介寿,江志明.加速康复外科用于直肠癌前切除患者价值探讨[J].中国实用外科杂志,2008,28(1):59-61.