斜视矫正手术（共7篇）
斜视矫正手术 篇1
斜视手术中常见患者发生心电图改变,如由于牵拉眼外肌等引起心率相对减缓和各种心律失常,则称为眼心反射,严重的眼心反射可危及生命,本实验以眼心反射研究为主,对2005~2010年在我院治疗的200例斜视手术患者的临床资料进行分析、归纳,以探讨斜视矫正手术中心电图的改变相关因素、特点、防治措施。
1 资料和方法
1.1 临床资料
200例均为2005~2010年在我院治疗斜视手术患者,男104例,女96例。平均年龄(19.5±5.4)岁,其中共同性斜视139例,A-V综合征24例,非共同性斜视27例,眼球后退综合征10例。
1.2 处理方法
术前所有患者常规检查心电图。如心电图异常加做超声心动图及心功能检查,排除心功能不良者。全麻及已有窦性心动过缓者术前加用阿托品。患者仰卧手术台后做第一次心电图做为术前对照。术中随时记录心电图。以牵拉眼外肌时心率减慢10次/min以上或出现异常心电图者为眼心反射阳性。
1.3 分析指标包括
(1)眼心反射发生的相关因素如性别、年龄、麻醉方式。(2)不同眼外肌刺激眼心反射发生率。(3)异常心电图的特点。(4)观察术前用药能否减少眼心反射的发生率。
1.4 统计学处理
所有用以比较指标均为计数资料,采用χ2检验,检验水准α=0.05。
2 结果
(1)眼心反射的相关因素本研究发现,眼心反射发生与患者年龄有关,儿童患者较容易发生;与麻醉方式有关,全麻患者容易发生;与性别无关。具体所有患者斜视手术时眼心反射发生的相关因素分析如下表1。
(2)不同眼外肌眼心反射发生率比较如表2,表2显示内直肌、下斜肌眼心反射发生率较高,超过90%,均显著高于其他眼外肌(P<0.05)。
(3)200例斜视患者行纠正术时总共124例发生眼心反射,总发生率为62%,术中发生的心电图改变包括窦性心动过缓、交界性心律、ST-T改变、窦性心动过速,心跳骤停心室纤颤,平均心电图改变持续时间(21.3±5.2)s,8人发生二种心电图改变。术中发生的各种心电图改变例数如下表3,表3显示,术中发生心电图改变以窦性心动过缓为主占总心电图改变人数的60%以上,远高于其他心电图改变人数(P<0.05)。
(4)术前应用阿托品患者7 4例,眼心反射发生率为37.8%(28/74),未应用阿托品者126例,眼心反射发生率为76.2%(96/126),发生率有统计学差异(χ2=5.44,P<0.05)。
3 讨论
3.1 眼心反射发生的相关因素分析
眼心反射的发生机制是牵拉眼外肌或压迫眼球或刺激眼眶部组织后,刺激通过睫状神经节经第四脑室三叉神经的感觉主核,联合核上皮质的神经纤维,将刺激冲动传递到迷走神经核,经迷走神经传到心肌,从而抑制心跳。本研究结果显示,眼心反射发生与患者年龄相关,儿童患者较容易发生,儿童患者发生率为80%左右,为成人的2倍以上,发生率差异有统计学意义(P<0.05),可能与儿童神经调节功能较差,迷走神经反应较强烈,且术前心理较为紧张有关;与麻醉方式相关,全麻患者较局麻患者容易发生(P<0.05)全麻患者发生率为局麻发生率的2倍左右,可能与全麻眼肌手术麻醉较深有关,全麻深度要求达到三期1-2级,此时大脑间脑已受抑制,而三叉神经尚未抑制;眼心反射发生与性别无关(P<0.05)。本研究中所出现3例严重心律失常(2例心跳骤停,1例室颤)者均为全麻儿童患者,提示在全麻条件下的儿童患者需要格外注意。
3.2 斜视手术中眼心反射的心电图特点
本研究发现斜视纠正手术中眼心反射发生时心电图有如下特点:(1)牵拉内直肌和下斜肌较常发生眼心反射其发生率均达到90%以上,远高于其他肌肉(P<0.05),可能是内直肌和下斜肌是眼外肌中最强者,牵拉时刺激相对较强。(2)以窦性心动过缓等缓慢心律失常为主(比例70%)较少出现致命性心律失常,可能是迷走神经的主要作用为抑制作用。(3)心律失常一般为一过性,持续时间较短,一般小于30s,一般为处理眼肌时方出现,停止处理时可消失。显示牵拉刺激虽然较为灵敏,但影响持续时间较短,提示可能无神经后发放等传递方式存在。(4)一般为单一性心电图改变,同一患者较少发生二种心电图改变(4%,予单一改变发生率比较,P<0.05)。(5)同一患者处理多条眼肌发生心电图改变多为同一种心电图改变,但也有出现二种心电图改变者。本研究中有50例患者处理1条以上眼肌,32人发生心电图改变,其中8人出现二种心电图改变。提示眼心反射发生尚有多样化可能,需留意意外情况发生。
3.3 斜视手术中眼心反射的防治措施
笔者所行全部斜视手术中出现眼心反射者最终全部完成手术,无1例死亡。笔者总结防治措施要点如下:(1)术前须询问有关心血管病史,术前做好解释工作,以减轻恐惧心理,对幼年儿童尤其需要注意。(2)对手术特别紧张者,在钩拉眼外肌时,应有护士在旁测量血压脉搏,并安抚患者,或术中予心电监护,以便及时发现心率、心律的变化,及时给予治疗处理。(3)术中如发现严重眼心反射或持续时间>40s者,立即停止牵拉眼外肌,尽快吸氧,必要时注射阿托品,小儿静脉注射按每公斤体重0.01mg,还可作球后注射1%利多卡因1~2ml。严重者心跳呼吸骤停,应立即性心脏胸外按压,必要时静注肾上腺素。(4)术前注射阿托品有可能减少眼心反射发生率。本研究显示术前注射阿托品患者眼心反射发生率为37.8%(28/74),未应用阿托品者发生率为76.2%(96/126),发生率有统计学差异(χ2=5.44,P<0.05)。但其是否确证能减少该反射的发生率尚需更大样本及可比性更强的研究。有研究报道术中应用利多卡因行球后浸润麻醉可减少眼心反射发生率[5~10]。具体有效预防眼心反射的措施尚有待进一步研究。
参考文献
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大度数外斜视的手术思考 篇2
2四川省人民医院眼科成都610072）
摘要：目的探寻眼外肌解剖附着点位置对斜视手术的影响。方法比较2012年6月收治的2例大度数基本型外斜视患者眼外肌解剖附着点位置、手术量、术后效果。结果例１，例２两例患者均为基本型外斜视，斜视度相同，术前水平眼外肌解剖附着点位置不同，术中手术量不同，但术后效果相同。结论眼外肌解剖附着点位置直接影响大度数外斜视手术量，在对手术量的设计时，不应该单纯依靠斜视度，应联合考虑眼肌解剖附着点位置。
关键词:大度数；外斜视；手术Abstract：Objective To explore the effect of extraocular muscle anatomy attachment point position on the strabismus operation.Methods contrastenthesis of extraocular muscles(EOM) with the operative quantity and the postoperative of 2 cases ofstrabismwho be operated in 2012 June.Results2 patients were basicpatternexotropia.they had same refractive state and strabismus angle and effect after surgery,but the differences of enthesis of extraocular muscles(EOM) and The amount of operation. Conclusion senthesisof extraocular muscles(EOM) had great effection in the operativequantity.When treatlarge deviations exotropia,we would considering enthesis of extraocular muscles(EOM).
Key words：Large degree;exotropia;surgery
中图分类号:R777.4+1文献标识码:A文章编号:1004-4949(2013)05-033-02 外斜视的治疗通常采用外直肌后徙，内直肌缩短或二者联合手术。通常手术量按后退和缩短各1mm肌肉，可矫正约5。斜视设计［1］。但对于大度数外斜视患者即显不足。查阅文献，在大度数外斜视的治疗上多采用外直肌超常量后徙［2］、外直肌超常量后徙联合缝线松弛［3］、直肌侧切联合后退术［4］等。在对手术量的设计中主要依靠斜视度。笔者观察到在大度数斜视患者中多伴有眼外肌解剖附着点位置异常。通过对我院2012年6月收治的2例斜视度相同的大度数基本型外斜视患者眼外肌解剖附着点位置、手术量、术后效果的观察和分析，发现在对大度数外斜视患者的手术中是否需要行外直肌超常量后徙以及后徙量，不应该单纯依靠斜视度，应联合考虑眼肌解剖附着点位置，眼球肌肉接触弧长，才能获得满意的手术效果。现将病例报道如下。
1资料和方法
1.1病例选择收取
2012年6月在我院治疗的大度数基本型外斜视2例。
1.2病例介绍
例1 女，48岁，发现斜视30+年。眼科查体：vod 0.8vos 1.0 无屈光不正。眼位：弧形视野计查：33cm-40。，500cm-50。。牵拉试验阴性。眼球运动正常。无双眼单视。诊断：共同性外斜视。术中发现：双眼内外直肌无明显肥厚，双眼内直肌解剖附着点距透明角膜缘4.5mm，外直肌解剖附着点距透明角膜缘4.0mm。手术设计：右眼外直肌后徙10mm，内直肌缩短4mm，左眼外直肌后徙5mm。术毕第一眼位：正位。术后3月、6月、9月复诊，第一眼位：正位；眼球运动：正常。
例2 男，21岁，发现斜视10+年。眼科查体：vod 1.0vos 1.0 无屈光不正。眼位：弧形视野计查：33cm-40。，500cm-50。。牵拉试验阴性。眼球运动正常。无双眼单视。诊断：共同性外斜视。术中发现：双眼内外直肌无明显肥厚，双眼内直肌解剖附着点距透明角膜缘5.0mm，右眼外直肌解剖附着点距透明角膜缘6.0mm.左眼外直肌解剖附着点距透明角膜缘6.9mm.手术设计：右眼外直肌后徙10mm，左眼外直肌后徙11mm内直肌缩短4mm。术毕第一眼位：正位。术后3月、6月、9月复诊，第一眼位：正位；眼球运动：正常。
2结果
例１，例２两例患者均为基本型外斜视，斜视度相同，术前水平眼外肌解剖附着点位置不同。术中均缩短内直肌４ｍｍ，例１外直肌后徙15mm，例２外直肌后徙21mm。二者手术量差距颇大，但术后效果相同。
3讨论
大度数外斜视是指外斜大于25。的斜视［5］，其手术方式多采用外直肌超常量后徙术、外直肌超常量后徙联合缝线松弛、直肌侧切联合后退术等。在对手术量的设计中术者主要依靠斜视度，多按单纯外直肌后退每1 mm可矫正1.93。计算［5］，而忽略了眼外肌解剖附着点位置的问题。笔者观察到大度数斜视患者，多伴有眼外肌解剖附着点位置异常。眼外肌在解剖附着点和切点之间与眼球接触，称为眼外肌与眼球的接触弧。接触弧的长短与眼球转动的最大幅度有关。据眼球运动的水平直肌接触弧长度变化的数学模型分析; 外直肌接触弧长度每变化1mm, 眼球水平转动约7’；内直肌接触弧长度每变化1 mm,眼球水平转动约1l’； 内直肌接触弧长度每变化1mm, 外直肌接触弧长度相应变化1.11mm；眼球每水平转动1’,内、外直肌切点之间的距离相应变化0.056mm［6］。眼外肌解剖附着点位置的变异将导致接触弧的长度改变。例１，例２两例患者均外斜50。，术中均缩短内直肌4mm，但例１外直肌后徙15mm，例２外直肌后徙21mm。二者手术量差距颇大，但术后效果相同，其根本原因就在于患者术前存在水平眼外肌解剖附着点位置异常。正常人群中，外直肌解剖附着点在距角膜缘6.9mm巩膜处，与眼球的接触弧长是15mm。内直肌解剖附着点在距角膜缘5.5mm巩膜处，与眼球的接触弧长是6mm［7］。在例１中，患者外直肌解剖附着点在距角膜缘4mm巩膜处，较正常人明显前移，相应的外直肌与眼球的接触弧延长，使眼球外展能力加强。将外直肌后徙，减弱了肌肉与眼球的接触弧长，从而对外直肌力量的减弱明显强于解剖附着点正常的人群。在例２中，内外直肌解剖附着点均接近正常人群数值，故而外直肌后徙的手术量大于例１。在大度数外斜视的治疗方法中，报道最多的是超常量后徙外直肌矫正大度数外斜视，其中，Schwarte等报道了给22例大度数水平斜视患者行双眼外直肌超常量后徙术（8-14mm）［8］；杨少梅报道了外直肌超常量后退8-12mm［9］；关航等报道了75 例超常量后徙外直肌9-12mm［10］。大家对外直肌后徙量的评估各不相同，差距颇大，但均取得满意的术后效果。然而，术前水平眼外肌解剖附着点位置却无人提及。笔者认为眼外肌解剖附着点位置变异是造成这种现象的根本原因。术后效果满意、稳定的关键在于求得水平方向上肌肉力量的相对平衡，而术前眼外肌解剖附着点位置的异常直接导致了肌肉力量的不平衡。在对大度数外斜视患者的手术量的设计时，不应该单纯依靠斜视度，应联合考虑眼外肌解剖附着点位置，综合估计手术量，才能获得一个长期满意的手术效果。由于本报道病例有限，无法作出更进一步的分析，确切数值关系有赖进一步加大样本量分析。
参考文献
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斜视矫正术后视觉训练的疗效分析 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年2月-2013年2月期间我院行斜视矫正术的53例患者, 其中男25例, 女28例;手术时年龄1.5~10岁, 平均 (8.6±2.3) 岁;术前诊断先天性内斜视15例, 非调节性内斜视13例, 部分调节性内斜视17例, 高AC/A型内斜视8例。随机分为观察组30例和对照组23例, 两组患者的性别、手术年龄、术前病情等一般资料无统计学意义, P>0.05。
1.2 方法
观察组斜视矫正术后行视觉训练, 包括抗单眼抑制、集合功能及外转功能训练, 对照组术后仅定期到院复诊, 未开展视觉训练。视觉训练具体操作如下。
1.2.1 抗单眼抑制训练
采用“铅笔-手电筒”训练法, 将一支铅笔放于双眼正前方25~30 cm处, 手电筒放于双眼正前方50~60 cm处, 双眼同时注视笔尖时, 若感觉笔尖后有两盏手电筒灯光, 提示消除单眼抑制。但若未有上述感觉, 可叮嘱患者眨眼睛、上下左右晃动笔尖或手电筒, 若仍未感觉有两盏灯, 应挂窗帘调暗室内光线, 或带红绿眼镜。若有上述感觉, 应保持状态30 s, 待休息30 s后再重复上述训练方法, 每日2次, 每次训练10 min。
1.2.2 集合功能训练
取一支铅笔, 拿至一手臂远的距离, 并在笔后方放置一杯子等物件, 双眼共同注视笔尖, 使笔尖由双眼远处慢慢移至双眼近处, 双眼眼球为保持双眼视网膜对应, 会产生内转反应, 以此训练双眼眼球内传功能。训练期间, 若患者双眼注视笔尖时, 感觉有一个笔尖, 两个杯子 (重影状态) , 可慢慢向前移动至双眼前5 cm左右, 期间双眼始终保持同时注视笔尖, 待重影状态消失后, 再慢慢移向远处, 反复上述动作, 每日2次, 每次10 min。若感觉不到杯子重影, 可叮嘱患者眨眼睛、上下左右晃动笔尖, 若仍未有杯子重影感觉, 则改为“铅笔—手电筒”抗单眼抑制训练法。
1.2.3 外转功能训练
取一支铅笔, 先放于双眼前25 cm左右, 双眼共同注视笔尖, 在笔尖后放置一杯子等物件, 待感觉有一个笔尖, 两个杯子 (重影状态) 时, 保持重影状态并缓缓将笔尖移向一手臂远的位置, 双眼眼球为保持双眼视网膜对应, 会产生外转反应, 以此训练患者看远时双眼注视功能。训练期间若移动笔尖时, 重影感觉消失, 可叮嘱患者通过眨眼睛、上下左右晃动笔尖, 反复上述动作, 每日2次, 每次10 min。
1.3 观察指标
采用三棱镜、线状镜, 分别在术后3周、6周、8周, 观察对比两组患者双眼同时视功能建立情况。其中, 4△三棱镜试验可检查两眼中心凹有无融合功能, Bagolini线状镜可检查视网膜对应。
2 结果
两组于术后3周双眼同时视功能建立比较无明显差异, P>0.05;但术后第6和第8周观察组双眼同时视功能建立率明显高于对照组, 两组比较有统计学意义, P<0.05, 见附表。
注:与对照组比较, ※P<0.05
3 讨论
斜视矫正术后常并发双眼视觉功能异常, 尽管斜视眼位已得以矫正, 但术后可能出现明显的复视等视功能障碍, 严重影响患者的生活质量。因此矫正术后仍需建立良好的双眼同时视功能。有相关医学文献报道, 斜视矫正术后, 其双眼视觉恢复常于1个月内趋于稳定, 术后应早期开展双眼视觉训练, 以此达到理想的双眼视觉恢复效果。术后应早期开展视觉训练, 有利于保障手术预后质量, 保持患者术后双眼正位, 为进一步建立术后更为复杂的双眼视功能做前期铺垫[2]。
斜视矫正术后, 若两眼的视网膜像相差超过5%时, 大脑对每个眼睛图像进行处理整合后不能将两眼所接受到的物像融合成单一的物像, 则可能会产生单眼抑制。本研究对术后患者首先采用“铅笔—手电筒”法进行抗单眼抑制训练, 待解除单眼抑制后, 则进一步开展集合功能和外转功能训练, 以此训练眼部肌肉, 使双眼可完成异向运动, 维持正常双眼单视[3]。本研究中术后第6周和第8周, 观察组双眼同时视功能建立率明显高于对照组。
综上所述, 斜视矫正术后早期开展视觉训练, 可有利于促进术后建立双眼视功能, 保证手术质量, 改善术后生活质量, 值得临床应用和推广。
摘要：目的 探究斜视矫正术后视觉训练的疗效。方法 观察组斜视矫正术后行视觉训练, 对照组术后仅定期到院复诊, 未开展视觉训练, 术后3周、6周、8周, 观察对比两组患者双眼同时视功能建立情况。结果 术后第3周, 两组比较无差异, 但术后第6周和第8周, 观察组双眼同时视功能建立率明显高于对照组, 两组比较具有显著差异性, P<0.05。结论 斜视矫正术后早期开展视觉训练, 可有利于促进术后建立双眼视功能, 保证手术质量, 改善术后生活质量, 值得临床应用和推广。
关键词：斜视,矫正术,术后,视觉训练
参考文献
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斜视矫正手术 篇4
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2012年1月至6月间在我院接受斜视矫正手术的病人40例 (80眼) 为研究对象。所有患者均为双侧斜视, 术前检查可知40人均无立体视功能。其中男性患者23名, 女性患者17名。共同性外斜视患者33人, 斜视度﹣9△~﹣102△共同性内斜视患者7人, 斜视度+40△~+105△。患者年龄分布: <14周岁者9人, 14岁~18岁者16人, >18岁者15人。40名患者平均年龄 (23.6±16.9) 岁。40名患者平均病程5-术前检查:29名患者存在屈光不正, 21名患者存在弱视, 2名患者检查有眼球震颤症状。术前检查15名患者存在垂直斜视, 但因垂直斜视度未达手术矫正水平, 均未在本次手术中做出处理。
1.2 方法
相关检查包括双眼视力的测定、阿托品散瞳后测定屈光度、立体视功能的测定、裂隙镜检查结膜、眼底镜检查眼底状况;检查双眼外肌肌肉功能, 检查双眼眼球运动状况;对眼位的检查包括:使用三棱镜加遮盖法测定6cm和33cm的斜视角、角膜映光法。
手术前3天预防性应用抗生素滴眼液, 普南扑灵滴眼液, 托百士滴眼液, 每日2~3次。考虑到儿童患者手术配合度低, 为便于手术操作, <14周岁的儿童手术时麻醉方法选择为经气管插管全麻, 配合局部浸润麻醉。其余患者首选局部浸润麻醉, 以便术中要求患者坐起调整矫正程度。
手术中使用在德国ZEISS一S88眼科显微镜, 放大4~5倍[1], 患者仰卧位, 头面部常规消毒普无菌巾。局部浸润麻醉选用2%利多卡因配合0.75%布比卡因, 二者按照1:1比例混合。局麻患者先使用奥布卡因点眼, 后行结膜面及结膜下眼肌的浸润麻醉。本文所有病例均采用结膜面Parks切口。经典的切口部位为:内直肌手术时切口为鼻下方距角膜缘约5mm处, 做一弧状切口, 一般应与角膜缘平行;行外直肌手术时则选择颞下方距角膜缘约7mm处, 切口形状与走向同内直肌手术。使用显微镜时, 结膜切口可不必过长, 约5mm, 位于穹窿结膜处, 平行于睑缘。眼科剪剪开Tenons囊至巩膜层, 注意保护角膜及眼球。充分暴露术野, 确认并使用长斜视钩固定眼直肌, 动作需轻柔, 避免过度牵拉肌肉。纤维剪行前、后Tenons囊与周围组织之间的分离。根据术前各项测量机估算, 行内直肌或外直肌的缩短手术或后徙手术。在处理内直肌时, 后徙不超过5mm;外直肌后徙不超过8mm。本文所有患者矫正手术量均参照以上标准进行调整, 40名患者的手术均处于上述范围内。检查术区无活动性出血, 用6薇乔线行肌肉双套环缝合[2]。必要时可要求患者 (局麻手术者) 坐起, 观察并调整眼位至理想的正位状态。生理盐水冲洗眼部。有齿镊调整结膜切口至对合满意, 一般无需额外缝合, 以防因缝线引起结膜刺激症状、导致疤痕增生, 而且, 有案例报道, 过于强调结膜切口的紧密缝合, 存在因术后引流不畅导致的结膜下囊肿。眼部涂红霉素眼膏, 术毕。
术后3d常规应用抗生素眼膏或滴眼液以预防感染, 配合术区清洁换药。内斜视患者术后不应过早进行辐辏试验, 以免眼位改变。外斜视患者数后第二天即可进行辐辏试验的训练, 以利于眼位固定和恢复。
1.3 评价标准
手术后3个月时评价患者眼位与术前设定正位相比是否具有差异。
1.4 统计学处理
采用SPSS17.0统计软件对收集数据进行处理。涉及的计量资料以±s表示, 计数资料以率表示。
2 结果
术后1周内复诊, 部分患者存在复视, 均于术后1个月内自行恢复, 未做特殊处理。所有患者未见切口愈合障碍或疤痕增生、结膜下囊肿、眼前节缺血综合征、巩膜穿孔等严重并发症。所有患者双侧眼球运动正常。3个月后测量双眼眼位达到手术前所预定正位者共30人, 治愈率为75.0%。其中外斜视患者27人, 占外斜视患者的81.8%;内斜视患者3人, 占内斜视患者的42.9%。以上患者均在第一眼位获得理想眼位[4], 术后检测斜视角度均<±10△。5名患者 (4名外斜视患者, 1名内斜视患者) 手术有效。术后检测斜视角度处于±10△-±20△间。另5名患者手术无效。手术总有效率为87.5%, 外斜视矫正效果优于内斜视, 与相关文献报道基本一致。存在屈光不正的患者术后佩戴眼镜进行矫正。
3 讨论
斜视为眼科常见疾病, 发病机制与眼肌发育不良、支配眼肌的相关神经退化等因素有关[3]。临床多采用手术方法进行矫正, 年龄越小手术效果越好, 本文治愈的30名患者平均年龄15.5岁, 5名手术无效的患者平均年龄27.1岁。以往手术治疗多不借助显微器械, 单纯靠肉眼直视操作。术中因视野不清晰, 操作空间狭小, 容易造成误伤周围组织、巩膜穿孔、肌肉断段吻合差、缝合不牢固等并发症。而且由于术中反复确认解剖层次及结构, 对眼部肌肉及软组织损伤较大, 术后多见结膜红肿炎症, 充血严重, 部分患者反映眼部异物感或刺激明显, 导致恢复期延长。加重了患者的痛苦, 也不利于医师在术后早期对术后效果做出正确判断。本文的40例患者均选择显微镜下采用结膜面Parks切口进行矫正手术, 医师可根据需求自行调节放大倍数, 保证术野清晰。与单纯肉眼操作相比, 采用显微镜的优势在于, 第一, 在很小的切口范围内即可进行操作, 且精确度高, 在吻合肌肉断端和其他缝合时, 可更为清晰地观察到肌肉及其周围组织的位置状态, 使缝合的准确度更高, 可以更好地恢复各部分的解剖层次及形态。第二, 在进行分离操作时对各个层次的辨别更为清楚, 行肌肉分离时, 可以保证相关腱膜的完整, 减少了术中出血, 防止术后粘连、增生的形成, 也可防止因术野不清暴露不彻底所导致的误伤及巩膜损伤, 不仅降低了手术操作的难度, 也可缩短术后恢复期。而且恢复后切口无外露可能, 更为隐蔽。本文病例回访显示, 无患者出现手术相关并发症, 无切口疤痕增生, 术后眼部功能多有不同程度恢复。因此, 在对青少年患者进行斜视矫正手术时, 有条件的医疗机构应选择在显微镜下精确手术, 不仅有效矫正斜视, 还兼具美容效果, 使患者恢复眼部功能的同时, 重拾自信。
摘要：目的:分析应用显微镜进行水平共同性斜视的矫正手术的临床治疗效果。方法:选取2012年1月至6月间在我院接受斜视矫正手术的病人40例 (80眼) 为研究对象。所有患者均接受显微镜下Parks切口斜视矫正术。结果:所有患者无严重并发症。未见切口愈合障碍或疤痕增生。3个月后测量双眼眼位达到手术前所预定正位者外斜视患者27人, 占外斜视患者的81.8%;内斜视患者3人, 占内斜视患者的42.9%。手术总有效率为75.0%。患者眼功能均有不同程度恢复。结论:应用显微镜进行水平共同性斜视的矫正手术, 术后疤痕不明显, 且并发症少, 临床疗效确切。
关键词：斜视,矫正手术,Parks
参考文献
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斜视矫正手术 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年10月～2010年12月我科收治共转性斜视大龄儿童及成年患者43例。按麻醉方法分组, 观察组26例, 男16例, 女10例, 年龄14～42岁, 平均16.6岁;对照组17例, 男11例, 女6例, 年龄13～43岁, 平均15.9岁。斜视度均>25°。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 有可比性。
1.2 方法
观察组常规消毒铺无菌巾后, 结膜囊点滴盐酸奥布卡因行表面麻醉后行常规共同性斜视手术。刺激结膜无疼痛后, 用开睑器开睑, 在肌附着点附近作结膜切口, 暴露直肌后再滴, 即可达到术中无痛, 对个别患者耐受性差, 可增加眼药点滴次数。对照组采用球结膜下利多卡因浸润麻醉后行常规共同性斜视手术, 手术结束后四环素素眼膏涂眼, 术后第1天祛包扎, 常规点抗生素眼药水, 部分患者根据术后的结膜水肿情况给予含地塞米松眼液点眼。记录和比较两组每条肌肉手术时间及两组的不良反应和并发症情况。
1.3 统计学方法
应用SPSS 13.0软件进行统计分析, 采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组每条肌肉手术时间比较
通过麻醉方法的改进, 观察组中每条肌肉手术时间约为15 min, 对照组中每条肌肉手术时间约为18 min, 平均每条肌肉手术时间缩短约3 min。观察组手术时间明显低于对照组, 说明麻醉方法的改进确实有效。
2.2 两组并发症比较
观察组术中无眼心 (眼胃) 反射出现, 无明显过矫及欠矫病例, 无明显结膜瘢痕出现等并发症。对照组有1例术中出现因眼胃反射而呕吐, 过矫1例, 欠矫1例, 3例术后出现结膜瘢痕。两组并发症比较, 差异有高度统计学意义 (χ2=7.93, P<0.01) 。
3 讨论
斜视的发病较多见于女性, 早期常从间歇性外斜视开始, 逐渐发展成恒定性外斜[3], 会严重影响人们的双眼视觉功能, 患者通常没有良好的立体视力。立体视力是指只有人类和高等动物才具有的高级视觉功能, 是人们从事精细工作的先决条件之一。如没有良好的立体视觉, 在工作和生活方面将受到很大的限制。据报道, 大部分斜视患者都同时患有弱视。由于斜视患者长时间只使用一只眼, 另一只眼将造成废用性视力下降或停止发育, 即便日后戴合适的眼镜, 视力也达不到正常水平。人类的双眼视觉在婴幼儿时期开始发育, 此期内任何异常视觉经历, 特别是由于视轴不平行, 引起的视网膜对应或单眼抑制均可能使尚未发育或未完善的双眼视觉停顿, 因此, 斜视发生在关键期或关键期后, 其预后大为不同。在儿童时期患上斜视还可能会影响全身骨骼的发育, 如先天性麻痹斜视的代偿头位, 使颈部肌肉挛缩和脊柱发生病理性弯曲, 及面部发育不对称。因此, 发现斜视后, 应近早采取治疗措施。
斜视既影响视功能, 又影响患者美观。但对于大龄儿童及成年人而言, 术后的美容效果跟视功能的改善同样重要, 甚至更注重于美容效果, 原因在于超龄后患者视功能的改善机会不大。通常情况下, 共转性斜视只能采取手术治疗, 以恢复患者的视力和促进患者面部美观。因此是否能充分矫正眼位及减少术后结膜瘢痕形成显得相当重要。斜视手术虽然看似简单, 但由于是眼外肌的手术, 有出现眼心 (眼胃) 反射的可能, 因而手术有一定的风险及难度, 有时会使手术无法顺利进行。眼心反射是指眼球在摘除、受压或眼肌牵拉时受机械性刺激引起迷走神经过度兴奋导致心动过缓或心率紊乱, 伴有胸闷不适等异常感觉, 严重者可起心搏骤停, 临床上多见伴有恶心、呕吐, 因此有人称之为眼胃反射。因此, 如何降低手术的风险及难度, 避免眼心反射现象是手术医师须努力的方向。
以往对于共转性斜视矫正手术的麻醉方法 (本组研究只观察大龄儿童及成人) , 笔者曾采用神经阻滞麻醉 (球后麻醉) , 但因其容易出现球后出血、眼球穿通、眶内感染、视神经损伤、中央动脉阻塞、黑朦、麻醉剂误注入血管、中枢抑制甚至死亡及其他的一些术后常见并发症, 且术中不能观察眼位, 临床治愈率不高 (过矫或欠矫) 的缺点而放弃。在后一段时间内, 改进用利多卡因局部结膜下浸润麻醉后进行手术, 却发现其容易导致结膜筋膜水肿, 影响对肌肉的分离而增加出血机会, 进而使术野暴露欠佳, 影响操作的准确性及连续性, 无疑会延长手术时间, 增加对肌肉的牵拉, 这必然使眼心 (眼胃) 反射的发生机会增加, 并且由于肌肉牵拉所致的本体感觉, 患者仍旧有强烈的疼痛感和肌肉酸胀感[4]。笔者认为只有在术中减少对肌肉的牵拉才是减轻或减少出现眼心 (眼胃) 反射症状的更好的措施, 才能降低手术风险, 增加手术的成功率。因此, 不少学者积极研究能否采用另外一种副作用较小、麻醉效果较好的药物及麻醉方法来代替结膜下浸润麻醉。
表面麻醉又称黏膜麻醉, 是指将穿透力强的局麻药施用于黏膜表面, 使其透过黏膜而阻滞位于黏膜下的神经末梢, 使有关神经支配的部位出现暂时性感觉丧失的现象[5]。行点眼表面麻醉, 对角膜上皮无损害, 不影响角膜上皮再生, 术后无角膜刺激症状, 术后反应轻, 更有利于术中观察眼位。同时使用盐酸奥布卡因作为麻醉药物, 更可提高手术麻醉效果。盐酸奥布卡因是眼科领域内的表面麻醉药物代表, 其麻醉效果显效时间平均为16 s, 麻醉持续时间平均为13分51秒, 通过阻断Na+通道, 减少Na+内流, 从而影响动作电位的产生和传导, 呈现麻醉作用, 用药后痛觉、温觉、触觉、压觉依次消失, 恢复时顺序则相反。并且有文献报道, 盐酸奥布卡因的表面麻醉强度约为可卡因的20倍, 药物滴入结膜囊, 主要分布于眼前节段组织, 如结膜、角膜、房水, 其次是虹膜、睫状体, 因此能更好地产生麻醉效果。其安全范围广, 毒性低, 组织穿透力强, 无扩张血管作用, 并且对瞳孔无影响。因此使用盐酸奥布卡因作为斜视矫正手术的麻醉药物, 其作用和效果是毋庸质疑的。
综上所述, 采用盐酸奥布卡因行表面麻醉术能使结膜筋膜组织水肿减轻及出血减少, 能够减轻患者疼痛感和不适感, 使术中手术量的测量及手术操作的准确性增加, 并能在术中即时观察眼位, 有利于患者的术后康复, 可相对地减少过矫及欠矫的几率, 还可以避免因局部浸润麻醉、球周或球后麻醉而导致的诸多并发症的发生, 是眼科手术中最为简便、安全、作用快捷的麻醉方法, 已广泛用于眼科各类手术。此外, 若术中对筋膜组织的过分干扰, 出现水肿致筋膜、结膜组织层次无法分清, 缝合结膜切口时无法找出真正的结膜创缘进行缝合会出现术后结膜瘢痕而影响患者的美容效果, 达不到手术的要求, 但由于表面麻醉能够充分控制术中出血量, 减轻对肌肉的牵拉, 对筋膜组织不具影响, 因此也恰好能降低这一并发症发生的几率[6]。
在本研究中, 观察组病例应用盐酸奥布卡因行表面麻醉可使手术少受麻醉干扰, 减轻患者的手术疼痛感和消除患者对手术的恐惧感, 从而增加了手术安全和有效性, 平均每条肌肉手术时间缩短约3 min, 能够降低手术的风险, 并且术中没有出现眼心反射, 无明显的过矫及欠矫病例, 无明显结膜瘢痕出现。对照组有1例术中因出现眼胃反射而呕吐, 1例出现过矫, 1例出现欠矫, 3例术后出现结膜瘢痕。两组并发症比较, 差异有高度统计学意义 (P<0.01) 。因此, 在盐酸奥布卡因表面麻醉下行斜视矫正术是斜视手术较为理想的麻醉方法, 表面麻醉便捷、安全、有效、并发症少, 能够提高手术的成功率, 改善患者术后恢复情况, 值得临床大胆尝试与推广应用。
摘要：目的:探讨改进共转性斜视手术麻醉方法对手术效果的影响。方法:回顾性分析43例共转性斜视患者 (大龄儿童及成人) , 按麻醉方法分组, 观察组26例, 采用盐酸奥布卡因行表面麻醉进行矫正手术, 对照组17例, 采用传统利多卡因局部结膜下浸润麻醉。比较和分析两组的手术时间、治疗效果及并发症。结果:观察组平均每条肌肉手术时间缩短约3 min, 术中无出现眼心 (眼胃) 反射, 无明显的过矫及欠矫病例, 无明显结膜瘢痕出现;对照组有1例术中因出现眼胃反射而呕吐, 过矫1例, 欠矫1例, 术后结膜瘢痕3例。两组并发症比较, 差异有高度统计学意义 (χ2=7.93, P<0.01) 。结论:改用盐酸奥布卡因表面麻醉代替传统局部结膜下浸润麻醉进行共转性斜视矫正手术效果良好, 并发症少, 有利于患者术后的恢复, 值得临床进一步推广应用。
关键词：共转性斜视,盐酸奥布卡因,表面麻醉
参考文献
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斜视矫正手术 篇6
关键词：右美托咪定,七氟醚,麻醉恢复期,精神运动性激动
小儿手术麻醉恢复期躁动 (emergence agitation, EA) 发生率高[1], 术后躁动影响手术效果及患儿恢复。七氟醚具有起效快、麻醉平稳及可控性强等优点, 但患儿复苏期躁动发生率高[2]。因此, 抑制或减少复苏期躁动的发生有利于患儿术后恢复。右美托咪定是选择性的COX2受体激动药, 具有镇静、、镇痛作用, 对呼吸抑制轻。本研究拟观察右美托咪定对七氟醚复合麻醉斜视矫正术患儿苏醒期躁动的影响。
1资料与方法
1.1一般资料择期拟行斜视矫正术患儿40例, 性别不限, 年龄3~7岁, 体重13~25 kg, ASAⅠ级, 近期无上呼吸道感染病史。采用随机数字表将其分成两组:生理盐水对照组 (Ⅰ组, n=20) 和右美托咪定组 (Ⅱ组, n=20) 。
1.2麻醉方法所有患儿术前禁食8 h, 禁饮4 h, 术前30 min肌内注射阿托品0.01 mg/kg。入室后常规连续监测心电图、、心率、平均动脉压和脉搏血氧饱和度。静脉注射芬太尼2μg/kg, 异丙酚3 mg/kg完成诱导插入喉罩, 术中吸入2%~3.5%七氟醚维持麻醉。插入喉罩后即刻Ⅱ组输注右美托咪定0.2μg (kg·h) , Ⅰ组输注等剂量的生理盐水, 手术结束停止输注右美托咪定和生理盐水。术中采用Aspect-1000监测脑电双频指数 (bispectral index, BIS) , 使BIS维持在45~60。。插入喉罩后行机械通气调整呼吸参数维持呼气末二氧化碳分压 (PETCO2) 维持在35~45 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 手术结束时停止麻醉, 待患儿自主呼吸恢复时拔除喉罩。
1.3观察项目记录手术时间、拔管时间、麻醉后恢复室 (PACU) 停留时间;PACU期间记录躁动发生情况, 并采用Craver等[3]指定的小儿苏醒期烦躁量表 (PAED) 评价躁动程度。PAED评价标准如下:服从指令并可交流;行动具有目的性;关注周围环境;不安宁;哭闹无法被安抚。每项分为5个等级, 前三项依次为无 (4分) , 差 (3分) , 良 (2分) , 好 (1分) , 极好 (0分) ;后两项依次为极重 (4分) , 重 (3分) , 中 (2分) , 轻 (1分) , 无 (0分) , 取分值总和为PAED评分, 分数越高反映苏醒期躁动的程度越重。
2结果
2.1两组患儿性别比、年龄、体重、手术时间及拔管时间差异无统计学意义 (P>0.05) , 与Ⅰ组相比, Ⅱ组PACU停留时间短, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
2.2Ⅱ组PAED评分及躁动发生率低于Ⅰ组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
3讨论
苏醒期躁动为麻醉苏醒期的一种不恰当行为, 表现为并存的兴奋、躁动和定向障碍, 患者可出现哭喊或呻吟、肢体的无意识动作、挣扎等表现。苏醒期躁动可能造成意外伤害, 影响手术效果及患者术后恢复。苏醒期躁动的发生与多种因素有关, 儿童斜视矫正术术后双眼遮盖无法视物引起的恐惧也是引起躁动原因之一[4]。研究表明[5], 3~7岁小儿术后躁动发生率较高。据此, 本研究选择的患儿均在此年龄范围内, 排除了年龄因素对躁动的影响。七氟醚麻醉术后躁动的机制目前尚不十分明确。有研究表明[6]:全身麻醉药物对中枢神经系统的抑制程度不同, 吸入七氟醚后小儿的神经系统在恢复过程中出现了不同步现象, 此时大脑皮层尚处于抑制状态仍未完全恢复, 这种功能完整性的缺失可能引起躁动。右美托咪定是肾上腺α2受体激动剂, 可以激动突触前膜的α2受体, 从而抑制去甲肾上腺素释放, 终止疼痛信号的传导, 避免疼痛对患儿的刺激而诱发的躁动;也可以与脊髓内的α2受体结合, 发挥镇痛和镇静作用[7]。与对照组相比, 右美托咪定组拔管时间没有差别, 可能是停药后其镇静作用立即消失[8], 且PACU停留时间比对照组短。
综上所述, 右美托咪定可降低七氟醚复合麻醉小儿斜视术后恢复期躁动, 值得临床推广应用。
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斜视矫正手术 篇7
关键词：舒芬太尼,七氟醚,小儿,斜视手术
儿斜视是眼科中的常见病, 不但影响美观, 更重要的是影响小儿视功能的正常发育, 使患儿的日后工作学习深受影响。斜视矫正术的目的不仅是为获得良好的外观, 更重要的是恢复双眼视功能。由于患儿年龄小, 对疼痛的耐受性差, 在接受手术时不能配合, 故一般均需在全身麻醉下实施手术[1]。我院采用七氟醚复合舒芬太尼为患儿实施麻醉, 由于镇痛镇静充分, 既保证了生命体征的平稳, 又减少了苏醒期和术后的躁动, 较好地满足了手术要求, 现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2012年9月-2013年2月行斜视矫正术的患儿60例, 其中男28例, 女32例;年龄3～12岁;体质量12～38kg。患儿术前一般状态良好, 心、肺、肝、肾功能均无严重异常, 近期均无上呼吸道感染。美国麻醉协会分级 (ASA) Ⅰ～Ⅱ级;手术时间30～60min。60例患者随机分为S组和F组各30例。2组性别、年龄、体质量差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 麻醉方法
2组均术前禁食禁饮4～6h, 未用术前药。患儿入室后开放静脉通道, 常规连续监测心电图 (ECG) 、心率 (HR) 、平均动脉压 (MAP) 、脉搏血氧饱和度 (SPO2) 、呼吸频率 (RR) 以及呼气末二氧化碳分压 (PETCO2) 。麻醉诱导:中长链丙泊酚2.5～3.5mg/kg, 阿曲库铵5mg/kg, S组给予舒芬太尼0.3μg/kg, F组给予芬太尼3μg/kg, 完成气管插管, 连接麻醉机行控制呼吸, 据年龄和体质量调节呼吸参数, 维持PETCO2在35～45mm Hg。术中吸入2%～4%七氟醚维持麻醉, 据临床指征判断麻醉深浅并调节七氟醚吸入浓度。手术结束前5min停止七氟醚吸入, 待患儿自主呼吸恢复良好、意识清醒后拔出气管导管。术中出现眼心反射, 心率减慢至低于基础值的20%时给予阿托品进行处理。
1.3 观察指标
观察2组患儿麻醉诱导前 (T1) 、气管插管时 (T2) 、手术开始时 (T3) 、术中 (手术开始后15min) (T4) 、拔管时 (T5) 、拔管后5min (T6) 时的MAP、HR, 并同时记录手术时间、清醒拔管时间 (自停药至顺利拔出气管导管的时间) 、术中眼心反射的发生率及术毕拔管后的Ramsay镇静评分、躁动评分 (RS) 和术后呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应情况。
1.4 Ramsay镇静评分标准
1级:焦虑和 (或) 不安;2级:平静合作, 具有定向力;3级:言语指令有反应;4级:患者入睡, 但对呼唤反应敏捷;5级:患者入睡, 对呼唤反应迟钝;6级:对刺激无反应。
注:与T1比较, *P<0.05;与S组比较, #P<0.05
1.5 RS评分标准
0分:安静且合作;1分:吸痰刺激时有肢体活动;2分:无刺激时有挣扎, 但无需按压;3分:挣扎剧烈, 需按压。
1.6 统计学方法
应用SPSS 13.0软件进行数据处理。计量资料以
2结果
2.1 术中血流动力学变化
S组T5时MAP、HR水平高于T1时, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 其余各时点MAP、HR与T1时差异无统计学意义 (P>0.05) 。F组T2、T3、T4、T5、T6时MAP、HR水平均高于T1时及S组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
2.2 镇静及RS评分
S组术毕拔管后Ramsay镇静评分高于F组, RS评分低于F组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
注:与F组比较, *P<0.05
2.3 手术时间、清醒拔管时间、眼心反射发生率及不良反应情况
2组手术时间、清醒拔管时间及术中眼心反射发生率差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表3。S组术后发生恶心呕吐2例, 无呼吸抑制发生;F组术后发生恶心、呕吐1例, 拔管后出现一过性呼吸抑制1例, 面罩加压供氧后改善, 2组术后不良反应差异无统计学意义 (P>0.05) 。
3讨论
小儿斜视矫正手术操作精细, 手术时间短, 实施全身麻醉时既需一定的麻醉深度有效抑制术中的应激反应, 又不能使麻醉过深影响术后苏醒。同时术后眼睛覆盖敷料和疼痛又会增加患儿恢复期的心理恐惧和焦虑, 增加术后躁动的发生率[2]。因此选用合适的麻醉药物对提高患儿麻醉的安全性和有效性及减少不良反应的发生有重要的意义。既要保证术中镇痛良好, 血流动力学稳定, 又要在术后使患儿快速清醒, 降低恢复期躁动发生率, 并增加患儿舒适感。
七氟醚气味芳香, 无呼吸道刺激性, 血气分配系数较低 (0.63) , 麻醉深度和作用时间可控性较强, 苏醒快, 对器官具有保护作用[3], 用于小儿麻醉具有特殊优越性。但由于七氟醚麻醉后苏醒快, 常伴有苏醒后谵妄躁动, 可能与早期出现的疼痛有关, 有报道学龄前儿童发生率为40.0%, 学龄儿童为11.5%[4]。舒芬太尼是新一代阿片类麻醉性镇痛药, 阿片μ受体有μ1与μ2两种亚型, 阿片受体药物结合于μ1受体即产生镇痛效应, 结合于μ2受体则产生呼吸抑制效应[5,6]。舒芬太尼与μ1受体的结合较芬太尼有更高的选择性, 因此, 舒芬太尼的镇痛效果较芬太尼强, 约为芬太尼的5～10倍。舒芬太尼在体内消除较芬太尼快, 与其强大的镇痛作用相比, 舒芬太尼对呼吸功能的影响相对较小[7], 所以, 舒芬太尼对术后患者的躁动, 特别是因疼痛而引起的躁动有很好的抑制效果。舒芬太尼的亲脂性约为芬太尼的2倍, 更易通过血脑屏障, 与血浆蛋白结合率较芬太尼高, 而分布容积较芬太尼小, 因而不仅镇痛强度更大, 且持续作用时间也更长, 约为芬太尼的2倍。应用舒芬太尼和芬太尼静脉全身麻醉患者的研究表明, 停止用药至患者能对医师的指令作出反应所需的时间为芬太尼的1/3, 恢复至允许拔管的时间为芬太尼的1/2, 患者留于麻醉恢复室的时间明显缩短[8]。在本文中由于斜视矫正术的手术时间短, 在麻醉诱导时分别应用舒芬太尼和芬太尼进行比较, 舒芬太尼不仅能较好地抑制气管插管和手术刺激引起的心血管应激反应, 维持血流动力学稳定, 还能较好地抑制七氟醚麻醉后苏醒期躁动的发生。另外在眼科手术麻醉中, 围术期如何避免患者眼压升高对围术期眼保护有重要的意义, 舒芬太尼复合七氟醚麻醉既能提供充分的镇静镇痛, 又能维持稳定的血流动力学状态, 减少苏醒期躁动的发生, 有利于维持围术期眼内压的稳定, 是一种实施小儿眼科手术时比较理想的麻醉方法。
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