医疗结果评价

医疗结果评价（精选7篇）

医疗结果评价 篇1

建立疾病医疗事后评价机制已成为医疗卫生领域的一种趋势, 其中较早开展研究的是健康相关生活质量评价。世界卫生组织 (WHO) 1993年提出了一个生活质量指标定义, 发展出“健康相关生活质量量表 (或称问卷) (WHOQOL-100) ”[1,2], 成为较广泛使用的一种疾病医疗结果评价工具。更早些时候, 美国学者曾提出SF-36量表[3]。这两种量表都是不分疾病种类的。在与疾病特异性相关的生活质量量表中, 糖尿病特异性生活质量量表是比较突出的, 如DQOL[4]、ILMS[5]和DHP[6]。包括台湾省在内的我国不少学者在国外量表的基础上进行了调适修订和重新设计, 如A-DDOL[7]和CSSD70[8]等。最近有学者提出了比健康相关生活质量评价含义更广的“疾病医疗后果评价系统”[9], 包括临床症状、生活质量、经济三大领域指标。本文的目的是对这些方案从系统评价学基础理论上予以系统分析, 提出改进意见。因为涉及某些特殊病症指标, 故设题为“Ⅱ型糖尿病医疗结果评价方案的系统分析”。

1 评价系统的基本要素

除了指标体系和评价模型外, 一个评价问题或系统的基本要素包括:评价目的、评价主体和评价对象。评价目的的确定和评价系统功能的需求分析是制定科学的评价系统的基础环节。

关于健康相关生活质量评价的明确的评价目的, 我们没有从所知相关文献中找到直接的说法。根据系统评价学的相关知识和这些评价工具的应用实践, 健康相关生活质量评价的评价目的可以概括为:

(1) 评估慢性疾病对患者造成的损害和医疗方案或手段的疗效[10]。

(2) 为了帮助患者改善和提高其生活质量[11]。

随着评价目的的不同, 系统评价的评价主体和评价对象也会不同。

如果评价目的是检验评估针对某一个具体患者的治疗方案的有效性, 那么, 评价主体一般就是医疗方案的制定者和实施者, 评价对象就是一个患者。如果评价目的是检验一套针对一般Ⅱ型糖尿病的治疗方案的有效性, 那么, 评价主体一般就是那个医疗方案的研究小组, 评价对象就是所有接受这套方案治疗的患者组成的集合。当然, 当患者集合特别大时, 可以采取抽样的方法。如果评价目的是检验Ⅱ型糖尿病患者在不同生活环境 (包括社会文化环境) 下生活质量的影响因素, 那么, 评价主体就是一个由跨区域 (甚至跨国界) 的不同专业领域专家 (医疗专家、精神病学专家、心理学专家、文化社会学专家等) 组成的研究团队, 评价对象是所确定要考察研究的各个区域的全部Ⅱ型糖尿病患者, 这种研究一般就只能采用抽样调查法了。

一项评价的基本功能可以分为两大类:一是监督控制功能, 刺激评价对象追求上进, 兢兢业业完成任务;二是信息提供功能, 为管理者 (广义包括医生等) 做出正确决策提供理论和事实依据。作为疾病医疗结果评价, 评价主体对这两项功能的利用会发生侧重点的偏移。如果评价目的是评估慢性疾病对患者造成的损害, 那么, 它主要利用的是评价信息提供功能, 从而其评价的标准是与无相应疾病时的正常状态相比较。如果评价目的是评估医疗方案或手段的疗效, 那么, 它就要同时重视利用两类功能, 而评价的标准就是受疾病影响的生活质量的改善程度。如果评价的目的为了帮助患者改善和提高其生活质量, 那么, 就会特别重视非生理评价指标。

在具体设计评价量表或其他形式评价系统之前, 对评价的两类基本功能的需求要深入进行具体化工作, 使其成为可以判断检验评价系统本身质量的可靠依据。

2 评价内容与指标体系

根据现代医疗理论与实践, 从系统观出发, 一般疾病医疗结果的评价可分别从患者、家庭、医院和社会四个价值角度评价。价值角度不同, 评价结论就会不同, 甚至相反。这里暂且假定患者和家庭的价值角度一致 (实际上, 不一致的情况经常发生) , 并以之建立评价的指标体系和评价方法。

从患者及其家庭角度出发, 医疗结果首先可分为疾病生理结果 (简称生理结果) 和非生理结果两个方面。生理结果是医疗的直接后果。好的生理结果是医疗方案追求的目标, 也可简称医疗效果。疾病医疗效果又可分为病症分析指标和患者生理功能指标。对于Ⅱ型糖尿病, 病症分析指标通常包括空腹血糖、餐后2 小时血糖、糖化血红蛋白、空腹血C肽和眼底症状。患者生理功能指标包括躯体感觉、肢体活动功能和内部相关器官感觉等。疾病效果的两方面指标并不是完全独立的, 而是有强烈的关联性。当病症分析指标值不理想时, 生理功能指标也不会好。

非生理效果是指医疗方案实施过程及其医疗效果对患者及其家庭在心理、家庭社会关系及成本费用方面的影响作用。显然, 这些影响作用是相当复杂的, 而且有些严重依赖于具体的价值主体 (即具体的患者及其家庭) 。在选取这些方面的评价指标时, 要去掉那些过度依赖于价值主体的特殊性的指标。在成本费用的核算中, 不仅要核算首期治疗 (如从入院诊断到出院) 的全部费用, 而且要包括后期的接续治疗及基本护理保养费用。

根据以上分析, Ⅱ型糖尿病医疗后果评价指标体系见表1。

上述评价指标体系是采取两分法给出的, 即对抽象属性指标根据事物一分为二的根本特征每次将一个属性分为两个下级指标。因为, 目前已经研究制定出了许多生活质量评价量表 (包括综合性的疾病特异的) , 所以, 可以借用之。实际上, 以上评价指标体系中的生理功能指标和非经济指标都可在各种生活质量评价量表中找到, 因此, 新的医疗结果评价指标体系可以设置如表2。

表2中生活质量的下级指标体系是根据SF36制定的, 其二级指标下的三级指标应是可以直接测量、统计、质询记录的, 可以采用当前各种量表普遍使用的问卷调查方式。

3 关于当前生活质量评价指标体系的科学性分析

当前流行的各种量表虽然一级指标体系 (对应于本文的二级指标) 的结构概念比较清晰, 即每一个指标都反映一个定义明确的评价领域, 而且指标之间内涵区分比较好, 但是, 在整体上, 相对于所采用的评价模式——加权求和模式, 其结构不相匹配。另外, 下级评价指标, 即问题项目的结构非常不清晰。下面以上海第二医科大学附属瑞金医院糖尿病中心设计的糖尿病控制状况评价量表 (简称CSSD 70) [8]和SF-36量表[3]为例做典型分析。

3.1 量表名实不符

在CSSD70量表中包含六大模块:糖尿病及并发症症状、生活习惯、治疗情况、生存技能、糖尿病治疗目标、糖尿病知识结构。很显然, 这些模块与所宣称的评价目的——评价糖尿病综合控制效果不相符合。除了第一个模块外, 其他模块不直接反映综合控制的结果——生活质量的改善, 而是反映改善生活质量的技能和知识, 是糖尿病治疗教育的结果。当然, 糖尿病质量教育作为整体医疗方案的一部分, 其最终目的在于改善生活质量, 但获得改善生活质量的技能与生活质量的改善二者毕竟不是一回事。

实际上, 医疗中的生活质量评价的准确完整说法是:健康相关生活质量评价, 与一般社会经济文献中的生活质量概念差异极大。或者, 更确切的叫法应是:生活质量的疾病影响评价, 罗索一点可以称“疾病对生活质量的影响评价”。从这一方面看, SF-36量表还是名实相符的。

3.2 问题项目结构不清

在各种量表中, 每一个一级指标下面包含了若干个问题, 这些问题的回答得分最后要加总求和。从评价基础理论层面说, 这里的每一个问题都应独立地反映或测度一级指标所包涵的唯一一个方面, 各个问题应基本相互独立或内容互不包含, 这样, 各个问题的信息加起来才等于对应一级指标的内涵。但目前的大多数量表严重背离这一科学要求。

下面是CSSD70中生活习惯下的五个问题:

(12) 你是否因糖尿病而感到情绪低落或激动?

(13) 你是否会购买血糖仪, 或其它与糖尿病有关的保健品、书籍、资料等?

(14) 你是否与家人或好友讨论你的病情、感受和糖尿病方面的医学信息?

(15) 你是否在吸烟或喝烈性酒?

(16) 你按照营养师的建议, 合理分配三餐的热量和营养成份吗?

假设该量表的目的是测度糖尿病教育的直接效果——教育质量, 那么, 这些问题都是评价者希望了解患者是否遵循了糖尿病教育中对饮食习惯的要求。这几个题中, 前二题不能称为生活习惯, 其他题的合理性首先要确认这些习惯要求是否直接与糖尿病状况改善有关。实际上, CSSD70更像是学生的课程考试。

表3是SF-36中的第三个一级指标的问题。很显然, 这些问题 (a～j) 并不相互独立, 在一定意义上是一个问题回答多遍然后把得分相加, 这就如学生考试中同一知识内容在一份考卷中出多个题一样的不合理。

4 评价模式

目前流行的健康相关生活质量量表评价模式都采用了简单的赋分求和评价模式。对于单纯的生活质量评价, 如果评价指标体系能够比较好地遵循有关科学性的要求[12], 简单赋分求和评价模式也是可以的。不过, 目前的评价指标体系还是问题严重, 除了上面已经提到的名实不符、结构混杂之外, 还有其他问题, 如SF-36把总体感觉评价 (第一、二两项和最后第九项) 与其他分项评价的分简单相加。不过由于本文作者资源能力有限, 不能重新修改制定新的评价量表, 下面仅以本文提出的评价指标体系 (表2) 为对象阐述一些评价模式。

首先, 在三个一级指标之间, 他们不是并列相加的关系。其中, 病症分析指标与生活质量指标具有较强的因果关系。如果病症分析指标表现比较好, 那么, 生活质量指标也不应太差;那些表现较差的应归因于糖尿病教育与心理辅助治疗效果差, 或个人心理素质较差。经济指标与其他指标之间也没有绝对相关关系, 而且费用高的不一定就不好。在高费用下, 某些人可以得到更好的护理, 对其生活质量提高有帮助。所以, 在经济指标方面, 应是对具体患者, 在其要求的护理水平下, 费用合理。总起来, 三个一级指标应分别评价其效果大小和合理性。在治疗过程中, 要积极征求患者意见, 以达到综合满意度较高。

其次, 在生活质量评价中, 生活质量总体主观感觉与其他分项指标评价应独立评价, 互相参照, 而不把评价值相加。如果两者有较大差异, 则应进行系统分析, 找出原因。在各分项指标的问卷设计中, 问题回答给出的信息应尽可能减少重叠, 并与糖尿病病理紧密相关。另外, 还要保证不遗漏信息, 即所有问题全面覆盖了要考察的项目内涵外延。在满足指标设计科学性的要求下, 对生活质量评价可以采用赋分求和评价模式。

5 结论

建立医疗结果事后评价体系是临床医学的一个新发展阶段, 是不断提高疑难复杂病症医疗水平的有效途径。但是, 建立评价系统要遵循一般系统评价学的一些科学原则, 这些原则既能提高评价结论的科学性和有效性, 也会节约评价成本, 使评价活动有章可循。本文的论述是非常初步的, 需要通过实践不断深入研究才能建立科学完善的评价理论和评价方案。

参考文献

[1]The WHOQOL Group.Development of the WHOQOL:Rationale andcurrent status[J].International Journal of Mental Health, 1994, 23 (3) :24-56.

[2]The WHOQOL Group.The development of the World Health Organi-zation quality of life assess?ment instrument (the WHOQOL) [A]//Orley J, Kuyken W.Quality of Life Assess?ment:Interna-tional Perspectives[C].Heidelberg:Springer Verlag, 1994.

[3]WARE J E, SNOW K K, KOSINSKI M, et al.SF-36 Health Sur-vey:Manual and Interpretation Guide[M].New England MedicalCenter, MA, USA, 1993.

[4]JACOBSON A M, BARFSKY, CLEARY P, et al.Reliability andvalidity of a diabetes quality of life measure for the diabetes con?troland complications trial (DCCT) [J].Diabetes Care, 1988, 11 (9) :725-732.

[5]HAMMOND G S, AOKI TT.Measurement of health status in diabet-ic patients:diabetes impact measurement Scales[J].DiabetesCare, 1992, 15:467-477.

[6]GODDIJN P, BILO H, MEDDOWS K, et a1.The validity and reli-ability of the diabetes health pro?file (DHP) in DM2 patients re-ferred for insulin therapy[J].Qual Life Res, 1996, 5 (4) :433-442.

[7]丁元林, 等.糖尿病特异性生存质量量表的文化调适与修订[J].中国行为医学科学, 2004, l3 (1) :102-103.

[8]赵列宾, 等.2型糖尿病控制状况评价量表的应用[J].中华内分泌代谢杂志, 2004, 20 (4) :318-322.

[9]杨土保, 孙振球.2型糖尿病医疗后果评价指标体系的系统论[J].医学与哲学, 2004, 25 (8) :10-11.

[10]赵列宾, 等.2型糖尿病控制状况评价量表的应用[J].中华内分泌代谢杂志, 2004, 20 (4) 318-322.

[11]陈钦达, 等.评价患者生活质量的DQOL量表在2型糖尿病教育中的应用[J].中华内分泌代谢杂志, 2005, (5) :450-451.

[12]刘新建.系统评价学[M].北京:中国科学技术出版社, 2007.

医疗结果评价 篇2

1 资料与方法

1.1 监测内容

市直、乡镇各级医疗卫生机构的手术室、供应室无菌区、注射室的医护手、空气和物体表面的细菌菌落总数。

1.2 监测方法

按照GB15982-1995《医院消毒卫生标准》附录A的方法进行采样和检验。

1.3 诊断标准

按GB15982-1995《医院消毒卫生标准》判断结果。

2 结果

2.1 室内空气消毒效果监测

2006至2010年累计监测357份, 合格115份, 合格率32.21%, 合格率最低的是2007年为14.52%, 2010年合格率最高为79.41% (表1) 。市直和乡镇医疗卫生机构空气监测合格率分别为37.71%和26.92% (表2) , 经χ2检验P<0.05, 两者有统计学差异。按不同环境类别分类 (表3) , 合格率最高的是手术室为36.36%, 合格率最低的是注射室为21.38%, 经χ2检验P<0.05, 不同环境类别空气合格率之间有显著差异。

2.2 物体表面消毒效果监测

2006年至2010年累计监测787份, 合格747份, 合格率为94.92%, 合格率最低是2006年为80.43%, 最高是2007年为98.36% (表1) 。市直和乡镇医疗卫生机构的合格率分别是99.49%、90.43% (表2) , 经χ2检验P<0.05, 二者之间有显著差异[3]。

2.3 医护手消毒效果监测

2006年至2010年累计监测616份, 合格588份, 合格率为95.45%, 合格率最低是2006年为80.00%, 最高是2010年为98.44% (表1) 。市直和乡镇医疗卫生机构的合格率分别是98.71%、93.36% (表2) , 经χ2检验P>0.05, 二者无统计学意义。见表1。

3 讨论

监测医院室内空气357份, 合格率为32.21%, 手术室、供应室无菌区和注射室空气合格率分别为45.71%、33.64%、和21.38%, 表明医院室内空气的合格率相当低, 说明医疗卫生机构室内空气的生物气溶胶污染是相当严重的。提示医院室内空气的生物气溶胶污染是医院感染和控制的重点[3]。目前, 市、乡级医疗卫生机构室内空气的消毒的主要方法是采用紫外线消毒法。造成不合格的主要原因有:一是现在新购进使用的紫外线灯管照度不符合标准, 达不到要求的照度;二是紫外线灯管使用期限过长而老化, 造成紫外线灯辐射强度降低;三是紫外线灯开启时间不足, 不能有效杀灭微生物;四是紫外线杀菌灯的功率和数量与室内空间容量不相适应, 达不到杀菌的要求;五是医护人员未掌握正确的使用方法;六是因管理不善, 医护人员消毒意识差, 紫外线灯管坏后未及时更换或未按规定使用, 这是供应室无菌区和注射室空气不合格的主要原因。2010年空气合格率最高79.41%, 是因为部分市级单位使用循环空气消毒机, 消毒效果较好。

物体表面消毒的合格率明显高于室内空气的合格率, 各年度合格率呈现一年高一年低的状态, 说明医疗卫生机构消毒质量并没有得到提高。2009年和2010年的合格率甚至有所下降, 这可能与消毒设备陈旧老化, 未定期消毒有关。提示医疗卫生机构在市场经济的环境下不应只注重经济利益而忽视了消毒管理和消毒设备的更新换代。

医护手的合格率明显高于室内空气的合格率, 但与物体表面合格率没有显著差异, 且从2007年以来消毒质量没有显著提高, 提示医疗单位要加强消毒知识的培训, 提高医护人员消毒意识。

我市各级医疗机构有29所, 5年来所检测的样品来自全市所有医疗机构, 监测覆盖率为100%。共监测样品1760份, 合格1450份, 总合格率为82.39%。从总体合格率情况来看, 2006年和2007年的合格率较低, 以后几年的合格率逐年有所提高, 说明经过多年的强化培训后, 医疗机构的消毒管理意识有所提高。市、乡二级医疗机构的合格率还存在非常显著的差异, 这说明各级医疗卫生机构在贯彻执行《消毒管理办法》, 加强规范化管理, 严格消毒措施上存在明显的差别。提示各级医疗机构必须认真贯彻执行《消毒管理办法》, 建立健全消毒管理组织和消毒管理制度, 执行国家有关规定、标准, 应正确掌握消毒方法的分类, 高校。安全、经济、合理地使用各种消毒药械, 充分发挥各种杀菌因子的作用, 保证消毒灭菌效果, 防止消毒物品的损害, 并经常性开展消毒效果监测工作, 才能有效的预防和控制医院感染。同时, 也提示卫生行政部门除对各级医疗机构贯彻执行《消毒管理办法》的情况进行监督检查外, 在监督中应抓住重点, 不断加大执法力度, 对市、乡级医疗机构应重点监督室内空气消毒和管理制度的执行情况;对村级医疗机构应重点监督消毒剂的质量和使用效果, 督促医疗机构全面推广使用一次性注射器等医疗用品并实行一体化管理[4]。同时应注重加强消毒管理人员和上岗人员的业务知识培训, 提高卫生法律法规意识, 才能有效地预防和控制医院感染性疾病的发生, 确保医疗质量的提高, 从而保障人民群众的身体健康。

参考文献

[1]国家质量技术监督局、卫生部.医院消毒卫生标准[S].北京:中华人民共和国卫生部, 1995:12.

[2]李劲松.试论室内空气污染[J].中国预防医学杂志, 2002, 3 (3) :175-176.

[3]魏以龙, 吴扎强.广水市1996-2000年医疗机构消毒物品消毒监测结果[J].中国预防医学杂志, 2002, 3 (2) :145.

鞍山市医疗机构消毒监测结果分析 篇3

1 检测方法与评价标准

用普通琼脂平板暴露法对室内空气采样,检测细菌总数以Ⅱ类场所≤200 CFU/m3、Ⅲ类场所≤500 CFU/m3为合格。用棉拭涂抹法对物体表面及医护人员手采样,检测细菌总数以Ⅱ类场所≤5 CFU/m2、Ⅲ类场所≤10 CFU/m2为合格。对使用中消毒液取1 ml加入9 ml含相应中和剂的无菌稀释液中,检测细菌总数以≤100 CFU/ml为合格。对紫外线灯照射强度用UV-B型紫外辐照计测定,以灯管下方垂直1 m处辐照度值≥70 μW/cm2者为合格。

2 结果

2.1 室内空气细菌污染

检测表明,2004—2009年间检测18家市级医疗机构的443个房间的室内空气,合格240个,总合格率为54.18%。逐年检出的细菌总数超标率分别为56.90%(33/58)、53.70%(29/54)、50.94%(27/53)、43.96%(40/91)、36.84%(35/95)、42.39%(39/92),空气消毒质量呈逐年上升趋势。在不同场所中,Ⅱ类区域室内空气细菌总数超标率普遍比Ⅲ类区域高;其中,手术室超标率最高,其余依次为供应室无菌区、产房与母婴同室、换药室与注射室、处置室(表1)。

2.2 物体表面及医护人员手细菌污染

2004—2009年,18家医疗机构物体表面采样679份,合格628份,合格率为92.49%。细菌总数超标率以产房与母婴同室较高,见表1。

另外,检测结果表明,2004—2009年间18家医疗机构的医护人员手逐年检出的细菌总数超标率分别为16.22%(6/37)、13.89%(5/36)、12.20%(5/41)、11.59%(8/69)、9.72%(7/72)、10.84%(9/83),超标率呈逐年下降趋势。

2.3 使用中消毒液细菌污染

2004—2009年,共检测使用中消毒液295份,以含氯制剂和含碘制剂为主,其中只有4份超标,合格率为98.64%。

2.4 紫外线灯照射强度

2004—2009年,共检测紫外线灯管1 095支,合格513支,合格率为46.85%。近几年合格率略有下降,见表2。

3 讨论

对鞍山市18家医疗机构消毒质量监测结果的分析表明,2004年以来,鞍山市医疗机构使用中消毒液细菌总数超标率一直很低,这与国内文献报道的相似[1,2];医护人员手细菌总数超标率呈逐年下降趋势。这是相关各部门加强了对消毒质量管理,工作人员逐步提高了对消毒工作的认识的结果。但医疗机构室内空气检测合格率还很低;产房与母婴同室的物体表面细菌总数超标率仍较高:紫外线灯使用状况令人担忧,表明我们的消毒管理水平和制度落实等方面都不同程度地存在问题[3]。我们调查认为可能与下列原因有关:①医院管理层对消毒工作重视不足,认为其只花钱却没有经济效益,不愿意投入相应的人力、物力。②医院消毒设备不完善,空气消毒主要采用紫外线灯或空气消毒机,安装数量、作用时间得不到保证:③紫外线灯使用时间过长,消毒记录本形同虚设,镇流器质量不过关,而医院又无法准确检测其强度大小,造成更换不及时。④医务工作者的消毒相关知识仍有欠缺,对定期消毒制度执行不严格。对此,我们建议有关部门应进一步加强对医院感染的监督管理工作,使其完善消毒制度及设施,有组织、有计划地对医院各级医务人员进行消毒灭菌知识等的培训,提高医护人员的消毒意识、责任意识。作为我们疾控部门也应对监测、检查、指导工作中发现的问题及时反馈,研究切实可行的解决办法,以防院内感染事故的发生,从而保证人民群众的健康。

参考文献

[1]余向华,吴红梅,林冬,等.医疗机构消毒质量与医院感染监测[J].中国消毒学杂志,2009,26(1):80.

[2]孙芳,张一飞,裘丹红.台州市直属医院消毒效果监测[J].中国消毒学杂志,2009,26(3):283.

鞍山市医疗机构污水检测结果分析 篇4

1 资料和方法

1.1 资料来源

2006—2009年鞍山市疾病预防控制中心对所辖21家医疗机构所做的污水检测报告。

1.2 检测方法

1.2.1 余氯量检测

采用N、N-二乙基-1、4-苯二胺滴定法检测污水中总余氯含量(按GB 11897-89规定的方法)[2]。

1.2.2 致病菌检测

按GB 8978-1996规定采用多管发酵法检测粪大肠菌群[3]。

1.3 评价标准

依据《医疗机构水污染物排放标准》GB 18466-2005[4]进行评价,内容见表1,两项指标均符合要求为合格。

注:a采用含氯消毒剂处理污水工艺控制的要求;b采用其他消毒剂处理污水的工艺控制则不做要求。

2 结果

2006—2009年共抽检151份污水样品,检测结果达到国家标准的有122份,总合格率为80.79%。其中,2006年检测34份,合格率为76.47%;2007年检测39份,合格率为76.92%;2008年检测37份,合格率为83.78;2009年检测41份,合格率为85.37%,有逐年升高的趋势,见表2。

3 讨论

目前,我市大部分医疗机构污水处理装置已改为二氧化氯发生器,污水检测时总余氯不做要求,因而此项结果合格率相对较高。但检测中我们发现采用含氯消毒剂处理过污水中有余氯值超过10 ㎎/L的现象,我们分析认为主要原因是由于污水站工作人员担心污水中微生物超标而随意加大投药量造成的,而在实施《医疗机构水污染物排放标准》GB 18466-2005以前的旧标准中对余氯值的上限是不做要求的。氯作为消毒剂,含量低达不到消毒效果;但过多不仅浪费,而且会造成对环境的2次污染,因而余氯过高的现象应引起有关部门的注意。

检测项目结果显示,本市医疗机构污水中粪大肠菌群有16.56%没有达到国家规定的排放标准,有的综合医院污水中粪大肠菌群检测值达到9 600 MPN /L,超过国家标准近20倍。粪大肠菌群是衡量微生物污染程度的指标,值越大说明微生物污染程度越高,致病菌的存在的可能性也越大,对人体健康的威胁就越高,也就是消毒处理不到位,应引起有关部门的高度重视。

对此,我们提出如下建议:①所有医院必须建立完善的污水消毒管理制度,加大对消毒设施的投入,并保证运行良好;定期对操作人员进行业务知识培训,不断提高其业务水平和环保意识;并将污水达标排放纳入院内年终考核项目[5],以此督促污水站管理人员认真做好污水消毒工作。②有关部门应加强对医院污水排放的监测监督管理力度,对于抽检不合格的单位,必须督促其尽快查找原因,及时整改,努力使所有的医疗机构污水排放达到国家标准。

参考文献

[1]马云,高艳玲.中国医院污水处理现状及前景分析[J].环境科学与管理杂志,2007,32(3):128.

[2]GB 11897-89.水质游离氯和总氯的测定N,N-二乙基-1,4-苯二胺滴定法[S].

[3]GB 8978-1996.污水综合排放标准[S].

[4]GB 18466-2005.医疗机构水污染物排放标准[S].

医疗结果评价 篇5

随着医疗技术的不断发展,医疗安全受到越来越来广泛的关注。在医疗过程中,由于人体经常会直接或者间接接触设备的带电部分,从而存在电击风险。电击可对人体产生有害的生理效应,从较轻的刺痛感到严重的烧伤和触电,甚至引发死亡。电气安全检测作为医疗设备安全质量控制体系中的一个重要环节,能够有效地减少或消除此类安全隐患,在医疗设备电气化程度普遍提高的情形下,其重要性日益突显[1,2]。我们根据ISO14971医疗设备风险评估指南,结合我院的设备分布情况,筛选部分设备进行质量监控,制定监控的技术规范、技术指标和作业指导,参照国际电工委员会IEC60601-1标准开展电气安全检测。

1 电气安全标准

对于医用电气设备的电气安全,现行的国家标准是GB9706.1-2007,该标准等同采用IEC60601-1:1988《医用电气设备——第1部分:安全通用要求》,并加入了IEC60601-1修改件(1995)的内容。根据要求,设备应设计成尽可能避免在正常使用和单一故障状态时发生电击危险[3]。为了保障应用安全,通常需对医用电气设备的电源电压、保护接地阻抗、对地漏电流、外壳漏电流、电源——地绝缘阻抗、应用部分——地绝缘阻抗、患者漏电流、患者辅助漏电流以及整机外壳安全性、电池安全等10余项指标[2]进行安全检测[4]。

2 检测工具与内容及方法

电气安全测试,是通过模拟被检设备的正常状态和单一故障状态,对相应的参数进行检测。其中单一故障状态指设备内只有一个安全方面危险的防护措施发生故障,或只出现一种外部异常情况的状态,如:断开一根保护接地导线,断开一根电源导线,或在应用部分施加一个外来电压。

2.1 检测工具

使用了美国福禄克公司生产的ESA 620电气安全分析仪。该仪器有3种测试负载、2个绝缘测试电压可供选择,配备了10个增强安全的ECG接线柱,能够模拟ECG和性能波形,由此利用一个连接即可对患者监护仪进行电器安全测试和基本的测试。该仪器可兼容多项标准,包括GB9706.1(IEC60601-1)。

2.2 检测内容、方法

在电气安全检测实践中,我们事先仔细观察设备外观,了解近期应用情况,根据经验排除明显的隐患,然后再根据IEC60601-1标准要求,重点测量保护接地阻抗、绝缘阻抗、对地漏电流、机壳漏电流、患者漏电流、患者辅助漏电流等6项指标的各个参数[5,6]:

(1)保护接地阻抗。保护接地阻抗测试在设备断开接地线的情况下进行,适合测量外壳有明显接地点或者有与接地线连通的金属部分的设备。

(2)绝缘阻抗。对绝缘体施加交流或直流高电压,检测应相互绝缘的部分之间的漏电流,以确认在规定的时间内产品的绝缘是否能够承受高压。

(3)对地漏电流。测试仪表串联在保护接地上,该项测量由网电源部分穿过或跨过绝缘流入保护接地导线的电流。

(4)机壳漏电流。测试仪表连接在设备机壳导体到保护接地之间,测量在正常使用时从操作者或患者可触及的外壳或外壳部件(应用部分除外),经非保护接地导线的外部导电连接流入大地或外壳其他部分的电流。

(5)患者漏电流。测试仪表连接在被选择的患者导联与保护接地之间,测量被选择的患者导联分经患者流入地的电流,或者由于在患者身上出现一个来自外部电源的非预期电压而产生的从患者经F型应用部分流入地的电流。该项是电气安全测试中的重要项目,对心电监护类设备的测量而言意义重大。

(6)患者辅助漏电流。测试仪表连接在应用部分导联之间,该项测量在正常使用时,流经应用部分部件之间的患者的电流。

3 检测结果

对全院82台不同类型的设备进行抽样检测,初次检测结果统计如表1所示。

初次检测通过率约74.39%,共有21台未通过安全检测,占25.6%,其中1台自助取单机接地阻抗和机壳漏电流两项指标都未通过检测。保护接地阻抗过高的设备占检测总数的23.17%,在未通过数中占90.5%,比例明显较高。未检测出绝缘阻抗、对地漏电流和辅助漏电流超标的设备。

根据检测结果和以往维修经验,对上述未达标设备进行检修,然后再次进行检测,重新统计结果,如表2所示。

从表2可看出,经过检修处理后,未通过电气安全检测的设备比例大大降低,仅占检测总数的3.66%。对于最终未通过检测的3台设备,由于我们在现有条件下无法修复,为了应用安全,暂停使用并交给厂家处理。

4 分析与讨论

医疗设备的许多电气安全隐患都可以通过观察外观发现,如一些陈旧设备的外壳破损、变形、松动、电线裸露等,因此在电气安全检测前首先排除可能存在的明显问题。由于检测条件限制,我院先前从未开展过全面的电气安全检测,因此本次初检未通过率较高。

分析测试结果并结合检修情况,认为影响电气安全的主要因素有:

(1)电源线问题。可导致接地阻抗过大。理想情况下,电源线阻抗可以看作是零,但由于电源线的长期使用,反复折叠,缠绕,会使其内部导线发生微小的断裂,使整线阻抗变大。长期通电也可加深内部导线表层及触点氧化,进而使整线阻抗变大。电源线本身材质也可引起阻抗过大。在检测设备前,对于一些使用年限较长的设备,先检测电源线的阻抗是很有必要的,尽管会增加检测步骤,但从长远来说,这样做可以相对缩短整体检测及维修时间。具体操作可以用精度较高的万用表测量,也可使用电气安全检测仪。

(2)设备金属外壳氧化。可导致接地阻抗过大,通常发生在使用年限较长的设备。初次检测时,我们未对作为检测点的仪器外壳金属部分做处理,结果有较多设备未能通过测试,而在除去外壳检测点的金属氧化层后再重新测试,结果正常。出现这种情况的设备有9台。

(3)设备内部线路接地点氧化。可导致接地阻抗过大。这类情况不常见,而且不易发现,有时也比较难处理,被检设备中有2台是这种情况。如果设备由多个部分组装而成,在排除前两种情况的前提下,可将测试探针分别接触设备不同部分的金属外壳,如果接地阻抗测试结果显示差异较大,可以初步认为存在线路或机壳接地点氧化问题,然后检查和处理连接点,逐步排查。

(4)设计和制造。影响电气安全的各项指标。因为医疗设备在设计和制造需要严格遵循相关电气安全标准,出厂时也必须经过各种检测,因此在实际维修和安全检测过程中,排除操作和环境因素,我们所发现的由于设备自身电路故障或者设计缺陷所导致的电气安全问题比较少见。

(5)插头标准问题。可导致接地阻抗非常大,严重影响设备使用安全。部分进口设备使用非国标插头,不能与使用场所的国标插座匹配,使接地线失效。早期由于安全观念淡薄而时有发生这种情况。为了保障医疗安全,我们在使用和安检过程中一旦发现这种情况立即加以处理,更换不匹配的插头或电源线。

(6)维修处理不正确。维修工程师经验不足,处理不当也可导致安全问题。在本次检测中发现1台设备存在这种情况,本文将在后续部分中进行介绍,以引起同行的注意。

5 安全问题事例

临床工程部接到使用科室报修,据称一台婴儿辐射床在工作状态下,触摸其皮肤温度探头,手指有明显的刺痛感。工程师到场后用数字万用表测量,发现探头金属部分与设备接地部分之间有150V的电压差,当即停用该设备。

5.1 安全检测

用电气安全分析仪进一步测试保护接地阻抗、对地漏电流、机壳漏电流、患者漏电流、患者辅助漏电流等指标各项参数,结果显示应用部分网电漏电流158.1μA,超过了50μA标准值的216.2%,情况非常严重,而其它参数均正常。

5.2 故障排查

经过一系列的排查和反复试验,发现设备其他各部分运行良好,但是当我们拆下电源开关进一步检查时,发现了问题所在,该电源开关与原厂开关在电气连接上存在很大差异。图1为已更换的在用开关的电气连接图。

在用开关是一只普通的双掷电源开关,其2、4端之间跨接一个用于提示电源接通的指示灯,一般用于火线与零线的同时通断。比较图2所示的原厂开关,可见它们内部电气连接结构明显不同。

原厂开关是一个单纯的单刀双掷开关,但它用于同时通断220V网电源和内部直流低压电源,即3、4端用来连接220V网电,而1、2端用来开关设备内部低压电路。

由此可见,一旦打开婴儿辐射床开关,就会有网电流经过指示灯进入低压部分,使得应用电路不再是安全隔离的直流回路,网电电流经过开关指示灯和包括探头在内的温控电路,在探头金属部分与接地线间形成了150V可测量电压。更换为原厂开关后,隐患被消除。

5.3 经验教训

该事件产生的原因是多方面的:首先是工程师经验和责任心不足,工程师在维修过程中没有意识到部件结构差异所隐藏的电气连接差异,在无相同配件情况下草率更换不同型号开关,而恰恰因为这个小小的疏忽无意中埋下了安全隐患。再是该设备设计欠妥,将外部网电开关和内部电源开关置于同一控制开关中,容易导致后期的维修大意酿成严重过失,同时随着开关体绝缘性能降低也可能带来安全隐患。事实上,绝大多数的医疗设备,高压部分与低压部分通常分离控制,并且中间有比较完善的绝缘措施。三是质量控制措施没有到位,安全问题的出现很大程度上因为疏于检测。医学工程科应制定一套可行的质量控制体系并实施到位,做好工程师的安全教育和技术培训,设备维修后及时进行必要的安全检测,将隐患消灭在萌芽状态。

6 小结

我院的医疗设备质量监控还处于起步阶段,电气安全抽样检测主要集中在婴儿保温箱、婴儿辐射床、监护仪等有限几个种类,所遇到的故障类型也较少,相信随着检测工作的进一步开展,相关的数据资料将更加全面和具代表性。通过电气安全检测,我们发现并消除了相当数量的安全隐患,看到了一些问题,同时也摸索出了一些有益的经验。在医疗诊治日益依赖医疗设备的将来,对医疗设备进行专业化、规范化、系统化的电气安全检测很有必要,这项工作也是医疗设备质量控制体系中的重要环节。整理汇总和进一步深入挖掘分析数据,也会对医学工程的发展有所贡献。

参考文献

[1]张志清,王建功,刘志宏,等.医用电气设备安全通用要求和环境要求检测辨析[J].医疗卫生装备,2008,30(8):114-116.

[2]张虎军,李北强,李小凯,等.医疗仪器设计中的电气安全标准与电击防护措施[J].医疗卫生装备,2005,26(11):57-58.

[3]中华人民共和国国家质量检验检疫总局,中国国家标准化管理委员会.GB9706.1-2007,医用电气设备第一部分:安全通用要求[S].北京:中国标准出版社,2008.

[4]严勇,韩宁,应俊,等.医疗设备通用电气安全检测数据的分析研究[J].中国医疗设备,2008,23(10):22-24.

[5]美国福禄克公司.临床工程指引:医疗仪器设备临床应用风险评估[M].北京:中国计量出版社,2009.

医疗结果评价 篇6

1 对象和方法

1.1 调查对象

从事骨科临床的副高级以上职称的专业技术人员。

1.2 调查方法

对参加全国医疗器械不良事件监测专家讲习班的专家进行问卷调查。

1.3 调查问卷

依据统一设计的问卷, 调查内容包括对我国医疗器械监管的法律、法规了解程度, 医疗器械不良事件的定义, 可疑医疗器械的上报、程序、部门管理、培训以及影响报告的因素, 促进医疗器械不良事件监测工作开展的有效措施, 重点监测品种等。

1.3 统计分析用Excel表格录入并进行统计分析。

2 结果

2.1 调查问卷的回收率

共发放调查问卷102份, 全部调查完成后, 回收问卷83份, 回收率81.37%。

2.2 一般资料

参与问卷调查的人员90.36%为男性, 9.64%为女性;其中有57.83%为年龄在40-50岁之间;65.06%的人员来自三级甲等医院 (表1) 。

2.3 对我国医疗器械监督管理法律、法规、规章的了解情况

对我国医疗器械监督管理法律、法规、规章比较了解的占50.6%;不太了解的占49.4% (表2) 。

2.4 医疗器械不良事件定义

对我国医疗器械不良事件的定义清楚的有89.16%;不完全清楚的占9.64%;不清楚的仅占1.2% (表3) 。

2.5 可疑医疗器械不良事件上报

在对是否上报过医疗器械不良事件的调查中, 仅有30.12%的人上报过, 而有69.88%的人没有上报过 (表4) 。

2.6 我国医疗器械不良事件的报告程序

在对是否了解我国可疑医疗器械不良事件的报告流程的调查中, 清楚的占59.04%, 不清楚的占20.48%, 不完全清楚的占20.48% (表5) 。

2.7 医疗器械不良事件监测工作的管理

在对所在单位有无部门负责医疗器械不良事件监测工作的调查中, 有部门负责此项工作的单位占53.01%, 没有的占36.14% (表6) 。

2.8 医疗器械不良事件监测培训

在对以前是否参加过医疗器械不良事件监测培训的调查中, 有22.89%的人参加过, 而有77.11%的人没有参加过相关的培训 (表7) 。

2.9 影响医疗器械不良事件上报因素

在对影响医疗器械不良事件上报的因素的调查中 (多选) , 担心引起医患纠纷的占80.72%;不知道上报途径的占39.76%;不重视, 认为没有用的占38.55% (表8) 。

2.1 0 促进医疗器械不良事件监测工作开展的措施

在对于认为采取何种措施可以促进医疗器械不良事件监测工作的调查中, 85.54%的人认为专业培训, 普及认识是相对比较有效的措施, 其次就是通过立法, 强制上报 (表9) 。

2.1 1 重点监测品种

对于认为应该重点监测的医疗器械品种中, 前3位的是骨科植入物、心血管系统植入物、一次性使用医疗器械;对于骨科临床使用最多的植入类医疗器械前3位是钢板、人工关节、髓内钉。

3 讨论

3.1 开展培训教育工作的必要性

从分析的结果可以看出, 目前有接近半数的临床医务人员对医疗器械监督管理的法律、法规、规章制度不太了解;超过40%的临床医务工作者不了解上报的流程;77.11%的临床医务人员没有接受过医疗器械不良事件监测的培训。根据在我国部分地区的医疗器械相关专业人员调查显示有62.6%的人员对医疗器械不良事件认识不太清楚, 有30.8%的人员表示对医疗器械不良事件有一定程度的了解, 6.5%的人员对此根本不了解。而98.1%的人明确表示需要了解有关方面的知识和信息, 没有人声称不需要[2]。这些都告诉我们, 要想加速我国医疗器械不良事件监测工作的发展, 加强医疗器械不良事件培训工作, 提供多渠道的监测知识培训, 建立多层次的培训平台是非常必要的。

3.2 建立多种培训机制, 推进监测工作发展

虽然我国医疗器械不良事件监测工作开展取得了一定的成绩, 但由于起步比较晚, 相关体系建设还不完善, 还没有建立系统的监测队伍, 专业人才比较匮乏, 生产、经营企业、使用单位和个人的认知程度严重不足。针对医疗器械安全性监测工作公众的认知度、生产和经营企业的责任意识, 专业人员和主管人员业务水平均有待提高的客观要求, 结合我国的实际情况, 从实际出发, 具体问题具体分析, 积极探索分层次、分阶段、分类指导的方法和措施, 使宣传培训工作达到推进监测发展的目的。

3.3 促进相关法规的出台, 制定规范及技术指南

从调查结果中可以看出, 促进医疗器械不良事件监测工作开展的有效措施除了展开专业培训, 普及认识以外, 对于相关法律法规的尽早出台, 也是广大医务工作者所期望的。目前我国尚未有医疗器械不良事件监测专项法规。我们应该借鉴发达国家开展医疗器械不良事件监测工作的经验, 制定相关的规范及技术指南;借鉴我国开展药品不良反应监测工作的经验, 进行监测体系的建设。在相关法律法规的指导和制约下, 监测工作的开展也会更加有效, 有序。

3.4 消除认识误区, 构建和谐、相互信任的医患关系

从研究结果中可以看到, 有近90%的临床医务工作者清楚医疗器械不良事件的概念, 但临床工作中, 只有30%的人上报过可疑医疗器械不良事件报告。对于影响上报的因素的调查中, 有80.72%的临床医生担心引起医患纠纷。医患矛盾是长期以来困扰医院精神文明建设的一个掣肘, 而多次调查结果显示, 引发矛盾的因素中相当部分是由于医患沟通不充分不到位造成的[3]。医患关系的协调与否直接影响着整个监测实践活动的展开与良性运转。建立以病人为中心, 实施医患沟通, 在医院建立起适应当前社会状况的全新的服务模式和思维方式已迫在眉睫。

4 结语

我国医疗器械不良事件监测和评价工作起步较晚、基础薄弱, 尚处于初级阶段法规体系尚不完善, 器械的研发、临床试验与实际使用环境差别较大;市场监管体系面临诸多问题和考验。需要通过不懈的努力, 建立和完善医疗器械监管的法规、规章, 制定规范及技术指南, 加大宣传培训力度, 相信在医疗器械监测系统的共同努力下, 一定会为广大人民群众营造一个安全、合理、有效的用械氛围。

参考文献

[1]王兰明关于我国医疗器械不良事件监测系统建设的若干思考[J]中国药业, 2004, (05)

[2]尹娜, 赵彬, 陈秀琴等内蒙古自治区医疗器械不良事件监测培训需求的调查研究[J].中国全科医学.2005, 320

医疗结果评价 篇7

1 材料与方法

1.1 菌株

压力蒸汽灭菌器指示菌株为嗜热脂肪杆菌芽孢 (ATCC 7953) , 菌片含菌量为5.0×105～5.0×106cfu/片, 购自北京四环卫生药械厂。

1.2 监测对象及项目

抽取12家民营医疗机构 (包括3家综合医院和9家专科医院) 为监测对象。监测项目为室内空气、物体表面、医疗用品、医护人员手、灭菌器压力灭菌效果、使用中消毒液、紫外线辐照强度等7项。

1.3 评价标准

依据卫生部《消毒技术规范》 (2002版) 、GB15982-1995《医院消毒卫生标准》、GB15981-1995《消毒与灭菌效果的评价方法与标准》相关规定, 对监测结果进行评价, 并计算合格率。

1.4 统计分析

应用SPSS13.0进行χ2检验。

2 结果

2.1 概况

2年共计采集样品1 026份, 合格997份, 平均总合格率97.2%。其总合格率分别为:室内空气96.9%, 医务人员手98.6%, 物体表面96.2%, 使用中消毒液97.0%, 医疗用品99.1%, 压力蒸汽灭菌器95.8%, 紫外线灯90.0%, 以医疗用品合格率最高, 紫外线灯合格率最低。不同样品间合格率差异有统计学意义 (χ2=14.92, P<0.05) 。 (表1)

2.2 不同年份合格率比较

2010-2011年南京市民营医疗机构的消毒质量监测合格率分别为96.1%和98.4%, 其合格率差异有统计学意义 (χ2=4.96, P<0.05) 。

2.3 不同类型医疗机构合格率比较

综合医院2010年合格率为100% (265/265) , 2011年合格率为98.0% (196/200) ;专科医院2010年合格率为92.2% (248/269) , 专科医院2011年合格率为98.6% (288/292) 。综合医院总合格率为99.1% (461/465) , 专科医院总合格率为95.5% (536/561) , 二者总合格率差异有统计学意义 (χ2=11.971, P<0.01) 。

3 讨论

3.1 南京市民营医疗机构消毒效果总体水平较好, 且有逐年增长趋势

通过与珠海市报告的民营医疗机构消毒监测合格率比较[1], 南京市民营医疗机构消毒监测合格率略高。消毒质量监测报告中, 主要是紫外线灯、压力蒸汽灭菌器合格率偏低。调查发现, 紫外线灯安装的高度、数量、位置、灯管表面不清洁、使用时间等方面存在问题, 没有按照《消毒技术规范》要求来具体实施。建议室内空气消毒使用更方便的高强度循环风紫外线消毒器或静电吸附式空气消毒器等设施切实改善室内空气质量[2]。

3.2 压力蒸汽灭菌器是医疗器械灭菌的主要手段, 也是控制医院感染的关键[3]

本次监测中, 压力蒸汽灭菌器采用生物方法进行监测, 监测合格率为95.8%, 情况不是很理想。调查发现, 部分民营医疗机构压力蒸汽灭菌器负责维护管理的人员, 对其原理和正确操作了解不足, 以及对医疗物品包装、摆放位置、保存等专业基础知识掌握不足, 这些都可能影响到压力蒸汽灭菌器的灭菌效果[4]。建议民营医疗机构重视压力蒸汽灭菌器的管理, 配备专业人员, 系统学习专业基础知识和相关规章制度。

3.3 建议

各医疗机构认真落实医院感染控制管理工作, 开展消毒管理工作培训, 重点培训消毒管理方面的法律、法规, 提高医院感染控制能力。此外应加强民营医疗机构消毒质量监督和监测工作, 使民营医疗机构医院感染工作进一步规范化、制度化、长效化。

参考文献

[1]陈瑞丽, 王松, 罗蕾蕾, 等.珠海市民营医疗机构消毒质量监测分析[J].中国医药科学, 2012, 6 (12) :170-171.

[2]吴永林, 海鹰.固原市原州区2010年31家医疗机构消毒监测分析[J].现代预防医学, 2012, 39 (13) :3479-3480.

[3]郑丽芳.压力蒸汽灭菌效果的质量考核[J].中华医药感染学杂志, 2008, 18 (1) :811.