医疗评价

医疗评价（精选10篇）

医疗评价 篇1

摘要：医院信息化的不断发展, 对医疗质量的评价与促进产生了重要的影响。通过对美国IT支持的质量测量项目的介绍, 分析了目前我国基于医疗信息化的医疗质量评价现状, 并结合美国医疗质量测量发展的经验, 提出我国应主要从建立全国性的医疗质量主管机构;建立符合国情又与国际接轨的一套完善的质量评价与改进指标体系;各类编码、数据库、知识库亟待开发与使用;质量评价是过程, 质量改进是目标等方面建设医疗质量测量体系。

关键词：医疗质量,医疗信息化,电子病历系统

1医疗信息化对医疗质量的影响

提高医疗质量和保障医疗安全是医疗卫生的永恒追求, 是医院管理的核心内容, 医院应为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务, 不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求。在信息化领域中, 从电子病历的功能到诊断代码的编码再到医生工作站系统 (CPOE) , 无不落脚于医疗质量和患者安全。电子病历产品的主要卖点也在于其能够提高医疗质量和患者安全, 随着医疗卫生行业的信息化程度越来越高, 对信息系统医疗质量测量的关注也越来越多。

医院信息化建设对提高工作效率, 做好质量监管发挥了很好的作用。 医院信息系统还可以引入医疗技术路线, 使医疗质量管理通过医院信息系统深入到医疗过程的各个环节, 及时发现医疗护理过程中各环节的问题, 及时采取相应的管理措施, 将事后管理变成事前管理。电子病历的实施使医疗质量管理由终末式管理向环节网络化质控转变, 达到环节控制的目标成为可能。医院质量控制人员通过网络对全院各科室的病人从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制。质控专家可随时在电脑前检查全院每个病人的用药、 处置情况和医生记录, 随时调阅每个病人的各类检验数据和影像资料, 并通过网络与医生及时沟通, 从而实现真正的实时质量监控。医院决策部门通过系统即时采集医疗过程中各种原始数据, 改变了管理滞后于医疗过程这一传统医疗管理模式的弊端。医院质量控制处通过信息系统实时监控医疗行为是否到位, 电子病历、医生用药、处方是否合理规范, 新入院病人病历书写、手术小结是否在规定时间内完成等, 信息系统的监控力不可替代。

2美国IT支持的质量测量项目简介

美国作为医疗信息化程度较高的国家, 在依靠IT助推医疗质量方面, 已经走过了单纯的理论探讨和政策研究阶段, 超过150个项目都在努力促进信息化技术在质量测量中的应用, 美国的相关经验对我国质量测量的发展具有重要的借鉴意义。

2.1联邦级项目

美国的联邦级医疗信息化推动机构主要有美国医疗信息化协调官办公室 (ONC) 、卫生部 (HHS) 下属的美国医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 、美国医疗研究与质量管理局 (AHRQ) 、美国卫生资源和服务管理局 (HRSA) , 针对特定人群的美国退伍军人事务部 (VA) 、印第安人健康服务署 (IHS) , 甚至还有国立卫生研究院 (NIH) 、疾控中心 (CDC) 都在开展促进医疗质量数据电子化测量方面的项目。其中ONC统筹整个美国医疗信息化的发展, AHRQ作为HHS下属的研究机构, 主要负责通过资助研究的形式, 引导相关领域进展。而CMS则直接对有合作的医疗服务提供者进行经济刺激, 发挥资金的杠杆作用。通过ONC的整体规划协调、AHRQ的科研支撑、CMS的直接经济刺激, 形成合力实现对医疗质量信息化项目的全面推动。

2.1.1 AHRQ。AHRQ的医疗信息技术项目是推动医疗领域信息技术应用的国家战略。该项目包含急诊安全和质量项目、通过医疗信息系统促进质量测量项目、通过医疗信息系统改进质量项目等很多政府支持研究。自2004年至2009年支持了118个项目, 这些项目在计划、应用和研究医疗信息技术在很多医疗领域中的应用。

2.1.2 CMS。包括: (1) 医师质量报告系统 (PQRS) ; (2) PQRS项目和电子病历刺激项目的融合; (3) 医院住院质量上报项目, 为医院提供经济刺激, 促进其上报质量数据, 为CMS提供数据帮助消费者作出更明智的就诊选择; (4) 电子病历激励性上报项目试点2013; (5) 测量管理系统。

2.2区域项目

除联邦级项目外, 州一级层面也有许多项目在推动信息化在质量测量中的应用。如California Pay for Performance项目, 由Integrated Healthcare Association发起, 该组织是8个医疗服务计划组织的代表, 覆盖了上千万投保人。该项目设立了常用质量指标集, 不同医疗服务计划提交标准化的质量报告, 病人可以很方便的在加州病人倡议办公室查到医疗服务提供者的质量信息。其他开展信息化质量测量项目的地区还有科罗拉多、 夏威夷、印第安纳、爱荷华等州。

2.3非政府组织项目

非政府组织主要包括医疗质量组织, 如专门的质量指标开发组织NQF、医疗质量评价组织Joint Commission, 医疗信息化标准组织H L 7 , 医疗信息化组织H I M S S , 医师行业组织如AMA、AHA。另外还包括高校、医疗服务提供者如Kaiser Permanent、供应商等。

3我国目前的现状

3.1病案质量控制不等于医疗质量控制

病案质量控制的目标就是确保病案的书写内容质量及格式能够满足医疗、研究、教学、医疗付费、医院管理及法律法规等各方面符合所提出的质量要求, 是对其适用性、可靠性、 安全性、逻辑性、合法性等内容的监控。传统的病案质量控制主要由病案科承担, 涉及病案的完整性和及时性。由于病案内容质量下降、医患双方对医疗安全的重视、法律的健全、 病案的利用更加广泛, 因而对病案质量也就更为重视, 在过去的20年间, 许多医院选派了一些临床医师对病案的书写质量进行审查, 加强质量管理, 建立了病案的终末质量监控。由于病案内容具有能够反映医疗质量的特征, 所以对病案质量监控也是对医疗质量监控的重要方法之一。但医疗质量的监控并不等于病案质量监控, 医疗质量监控需要通过多种途径、多种方案。

3.2基于住院患者病案首页的医疗质量评价是不够的

在病案首页中, 管理性数据占了很大一部分, 临床数据尤其是诊疗流程相关数据却相对有限, 因此有很多国际上普遍承认的敏感度比较高的指标都无法从病案首页中采集到计算所使用的数据。当然这种数据源的缺陷并不是病案首页本身的问题, 当初设计病案首页的目的并不是进行医疗质量评价, 只是在需要医疗质量定量评价的今天, 我们无法找到标准化程度更高、更适宜大范围数据收集的情况下, 才采取的一种过渡性、阶段性的做法。我们也不能仅仅依赖通过增加病案首页内容来完善医疗质量评价的数据源, 就算增加的内容可以完全覆盖医疗质量评价的全部要求, 而数据的真实性、时效性都无法在病案首页这一层面上得以完美的实现。

3.3医院信息系统应该成为医疗质量评价的大数据宝藏

依赖管理数据 (如财务数据等) 还是依赖临床数据所进行的质量评价, 所产生的结果和效果是不同的, 在某种程度上也会带有一定的引导性。美国的一项研究表明, 根据医保数据统计的糖尿病患者数要比真实情况下的患者数少很多, 因为医保要求每个患者必须连续两次得到门诊医生 “糖尿病”的诊断, 才被视为患有糖尿病。而很多患者没有连续两次的诊断, 只有一次, 那么在统计患者数的时候, 这部分患者就被漏掉了。

为了更好的比较住院患者病案首页数据和EMR系统中的数据在医疗质量评价方面所产生的差异, 则需要进一步研究如何从EMR系统中进行数据采集和指标电子化翻译, 得出具体结果后才能继续比较, 但是目前为止, 此类文章在国际上也非常少见。美国的一项研究表明, 利用EMR系统中的数据比利用管理性数据的指标结果更为敏感:96%比62%。

4基于医疗信息化的医疗质量评价的实现路径

如何能够科学、权威、公正、透明、方便、可行的评价医疗质量是值得思考的问题。发展卫生行业信息化 (HIT) (如EMR、EHR) 的目的在于为病人提供更及时、高效、高质量的服务, 减少医疗错误, 提高医疗质量、 医院的工作效率、医生的工作效率, 通过临床信息的互联互通、互操作实现。实际上, 更为直接的目的是有可能对复杂、自由的医生行为, 包括诊疗活动、 质量、 效率和收费实现监管。

我们有近200个疾病的临床路径没有达到可交换共享的电子病案标准, 没有格式化的表达临床路径规范的标准。众多HIS开发商个性化的把临床路径规范融入CPOE, 有应用临床路径规范的要求, 但没有医疗质量量化测量的要求, 更没有标准化的质量测量报告要求。结合美国医疗质量测量发展的经验, 我国主要应在以下方面努力建设医疗质量测量体系:

4.1建立全国性的医疗质量主管机构

建立国家的医疗质量机构是促进医疗质量评价和促进的必经之路。全国医疗质量中心的主旨就是促进国内医疗质量评价和医疗质量改进工作的不断发展, 从指标的开发、电子化翻译和表达、与EMR系统实现融合, 按时要求各医疗机构定期上报指标结果等。

4.2建立符合国情又与国际接轨的一套完善的质量评价与改进指标体系

指标体系的建立需要具备可操作性, 在满足评价目的需要的前提下, 设计时概念要清晰, 表达方式简单易懂, 尽量避免形成庞大的指标群或层次复杂的指标树。在评价的同时, 不能干扰医生的诊疗流程, 给医生增加不必要的负担, 而是要通过后台的临床数据处理和挖掘来生成新的知识, 实现绩效评价, 褒奖效率最高、质量最优者。

4.3各类编码、数据库、知识库亟待开发与使用

以往靠手工模式收集质量指标相关数据的做法成本非常高, 要利用医院内部的信息系统, 就需要将已公布的质量指标翻译成可计算的格式, 然后收集结构化数字化的数据, 这样才能完成指标的计算和分析。

虽然美国越来越多的医疗机构开始尝试电子化上报医疗质量的流程和结果数据, 但是各家机构所使用的数据定义和上报格式却是千差万别。 而医疗质量、绩效等评价的内在要求却是精准、 可靠、 统一、 标准、 价廉。因此, 虽说“经济刺激”的方法在美国各大医疗机构激起了千层浪, 但需要解决的底层基础问题是信息系统自从进入医疗行业时起就埋下的隐患——统一底层标准, 此时此刻就显得更加迫在眉睫了。如若要从最初就规避美国出现的五花八门的上报内容, 就需要在临床质量指标的开发阶段开始考虑EMR系统中存在哪些已编码的数据、结构化的数据, 指标和标准代码要同时上马, 同时还应该要求各EMR厂商也采取相同的数据标准来支持标准化的质量指标评价。除了各类编码标准, 目前数据库和知识库知识表达也没有标准格式。

4.4质量评价是过程, 质量改进是目标

医疗质量评价是一个难以捉摸的目标, 医生现有的基于手工的业务流程习惯已有多年, 当前的质量评价还处于相对初级的阶段, 不使用自动化工具的手工医疗质量评价不仅浪费时间, 也浪费人力。而现阶段提出的改进质量降低成本的要求一定会把医疗质量的评价工作变成一种经常性的管理行为, 而这种经常性的行为其目的归根到底还是为了医疗质量的持续改进。

信息系统的数据采集和存储模式, 可以让管理者根据医疗质量评价和改进的工作需要随意组合数据、使用数据。其对医疗质量改进工作的支持, 目前主要体现在两大方面——诊断检查和药品使用。诊断检查和药品使用在医院所有成本中占有很大的比例, 美国给出的数据是诊断检查占整个医疗支出的25%, 而其中有50%的检查是冗余的可以不做的。除了诊断检查和药品使用以外, 信息系统对上级医疗管理机构的监管也将发挥着不可忽视的作用, 如及时向上级医疗机构上报重要的指标异常值等。

医疗评价 篇2

2018，按照医院党支部的学习安排，我认真学习了习近平主席习近平新时代中国特色社会主义思想，坚决落实全面从严治党要求，坚决维护以习近平同志为核心的党中央权威和集中统一领导。牢固树立“四个意识”，对照“六个必须”，做到“五个过硬”，坚定“四个自信”，现根据支部工作要求，对照开展自我评价，现报告如下：

1.政治合格。

坚持学习党的十九大报告、党章和总书记在十九大以来的系列讲话，自觉做共产主义远大理想和中国特色社会主义共同理想的坚定信仰者和忠实实践者，坚定对中国特色社会主义的道路自信、理论自信、制度自信、文化自信。牢固树立“政治意识、大局意识、核心意识、看齐意识”，坚决维护党中央权威和集中统一领导，在思想上、政治上、行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致。用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践、推动工作，不断提升党性修养，具有正确的世界观、人生观、价值观。但深刻自查，对照反思，还存在不足和差距：比如对中央的路线方针政策、重大战略部署，有理解不深刻、落实不到位的现象，在结合自身特点创造性地开展工作上有所欠缺，缺乏前瞻性的对策和方法，缺乏开拓创新精神，破解难题的办法、手段不多；朋友同事在茶余饭后的交流过程中，对一些发表损害党的形象的言行，对社会上、网络上出现的一些政治谣言和错误言论，不能做到正面反击。

2.执行纪律合格。

自觉尊崇党章，严格执行新形势下党内政治生活若干准则，严守党的纪律特别是政治纪律和组织纪律，坚决反对“四风”。带头遵守国家法律法规，学法懂法守法用法，做到办事依法、遇事找法、解决问题靠法。带头执行医院规章制度和廉洁从业各项规定，遵规守纪、令行禁止。坚持高标准、严要求，更加严格地遵守各项规章制度，时时处处严格要求自己，不该说的话不说，不该做的事不做，重视工作中的每一个细节和每一件小事，力争使每一项工作都不出纰漏;增强工作主动性和科学性，工作想到前头，想细想全，克服盲目性，变被动为主动，做到“有的放矢”。

3.品德合格。

继承发扬党的优良传统和作风，克己奉公、尚俭戒奢，密切联系患者，加强医患沟通，避免医患纠纷，全心全意为患者服务。具有强烈的主人翁意识，爱岗敬业、尽职尽责。具有高尚的道德情操，自觉践行社会主义核心价值观，遵守社会公德，弘扬家庭美德。

4.发挥作用合格。

牢记党的宗旨，始终保持开拓进取的精气神，具有饱满的工作热情，脚踏实地、甘于奉献，起到先锋模范作用。不断提高个人专业技术技能水平，高标准、高质量完成各项工作任务。对待病患的过分述求，做到爱心关怀，积极沟通引导，把医患纠纷扼杀在萌芽阶段，强化内部协同和服务，各项工作执行有力、落实到位。但存在不足，主要表现在：在工作中遇到难题时，主观能动性不够，往往是领导怎么安排就怎么干。

5.综合评价。

合格

报告人：XXXXX

2018年X月X日

针对自身问题，我具体接下来要要改正以下问题：

医疗评价 篇3

引言

当前用户可分为两类：一是患者和普通人；二是医学专业人员。根据移动医疗APP满足用户需求的不同，可将其划分为五类：一是满足自诊问诊、医患交流需求的寻医问诊类；二是满足了解药品介绍和购药需求的药品电商类；三是满足专业人士需求的医生工具类；四是满足预约挂号需求类；五是满足某一单科领域需求的功能细分类。

通过对互联网上移动医疗APP使用情况的调查，综合得出最受欢迎的APP依次为丁香医生和春雨医生。下面通过对这两款APP界面的分析与评价，来探讨移动医疗APP界面设计的现状及存在的问题，从而指导我们做出更加贴合用户的移动医疗APP。

1.APP基本介绍

（1）丁香医生安卓版APP（V4.4.1）

一款医疗健康辅助工具。基本功能：便捷搜索，提供疾病、药品、医院查询；健康知识科普；免费问问医生、健康测评、家庭药箱、家庭成员管理、疫苗管理；对症找药；服药提醒、附近药店、虚假药品曝光。

（2）春雨医生安卓版APP（V7.5.0）

一款在线诊疗软件。基本功能：免费快速提问；付费找医生；一元义诊；自我诊断；春雨私人医生；个体健康档案；特价电话咨询医生；春雨名医馆，可通过多种方式咨询；咨询海外就医；春雨诊所。

2.APP界面的具体分析

从第二部分可看出，丁香医生比较关注健康用药和家庭健康管理，而春雨医生则更关注私人医生咨询以及个人健康管理。在有明确功能定位的前提下，为带来良好的用户体验，给用户留下第一印象以及引导用户完成操作的软件界面设计就很重要。下面进行具体分析：

（1）启动欢迎页分析

启动欢迎页均只有一页，用户等待时间很短。内容方面：都被设计为上下两部分，上部分都是大尺寸图片，丁香医生的是与主色调一致的抽象图片，春雨医生的是其他企业的宣传广告；下部分都放置了图标、网址等信息，其中前者在图标旁还放置了宣传语，而后者在同位置放置了名称。树立形象方面，显然存在一定的问题：前者虽放置了图标和宣传语，但没有名称，给用户留的印象不深；后者虽放置了名称，但其他企业的宣传广告过于抢眼。两者应进行改良，上部分应更换为自身的宣传图，下部分放置图标、名称、网址等信息。

（2）功能界面的框架分析

功能界面框架都很简洁明快。丁香医生的界面框架较为合理，左侧采用可折叠导航面板，功能设置合理，依次为用户登录、四大功能模块、关于我的基本功能、设置与反馈，符合用户视觉流程和用户使用心理。春雨医生的界面框架看上去较为零散，没有构成清晰的功能模块，主要功能不突出，其他服务模块也不够明确。

（3）界面信息的分析

丁香医生的界面信息清晰明确，可读性高，字符大小合适，文字及图标布局合理，色彩与主色调一致。而春雨医生可读性则较差，字符较小，与之相对应的图标或图片偏大，不易读，布局及色彩不合理，主要功能信息不清晰不突出。

3.APP界面的综合评价

（1）实用性

两者都有明确的功能定位，实用性都较高。只是由于各方面资源的局限，部分功能（如药品扫码）的实用性会大打折扣，不过随着技术的发展，相信这种局面会得到改善。

（2）易用性

用户尤其是新用户，对各种功能理解模糊，对其使用方法也不熟悉，用户要完成所需操作，就会很有可能出现误操作，误操作率越低说明软件越易用。而软件界面的框架设计和信息布局会直接影响到软件的易用性。

第三部分给出了丁香医生和春雨医生的启动欢迎页分析、功能界面的框架分析以及界面信息分析，这些都会影响到软件的用户体验。启动欢迎页给用户留下第一印象的同时，也是树立形象、向用户介绍功能的窗口。两者在这方面都存在一定的问题，需要改进。在后两方面，丁香医生做的比较好，而春雨医生则还有较多改进的地方。综合来说，丁香医生易用性高，但还有上升的空间；春雨医生易用性低，需要大力改进。

（3）用户满意程度

用户体验的好坏关系到用户满意程度的高低，而良好的用户体验除了要求软件要实用易用外还要美观，当然也存在其他的一些小因素，比如使用软件所耗费流量的大小。丁香医生的界面整体简洁明快，美观性较好；春雨医生除了在色彩搭配和信息布局方面存在一些问题外，美观性也不错。同时，从调查的受欢迎程度来看，两者的用户满意程度都很高。

结论

移动医疗APP打造出了更加贴近生活的便捷化人性化的医疗保健方式。而拥有良好的界面设计，将会带给用户更好的用户体验，便利于人们的生活。通过以上对丁香医生和春雨医生的分析与评价，发现了软件界面上存在的一些问题，对以后的移动医疗APP的设计有很大的启示：一是界面风格设计要更加简洁，减少不必要的装饰；二是界面框架设计要更加合理，能形成顺畅的视觉流和操作流，符合用户的视觉流程和使用心理；三是界面信息设计要更加易读，不给用户带来过多的心理和生理上的负担。

（作者单位：北方工业大学）

导师：边鹏

医疗评价 篇4

1 材料与方法

1.1 评价指标的设置

1.1.1文献评阅和层次分析法。通过对目前国内外相关研究内容的文献检索、近年来行政监督检查标准的评阅分析、筛选、整合等,完成了指标的初次筛选,形成“二级以上医疗机构医疗质量管理评价指标”。

1.1.2头脑风暴法。依据《2012—2015“医疗质量万里行”活动方案》、《卫生部大型医院巡查标准》、《医疗机构管理条例》、《医院管理评价指南》、《医院等级评审标准》等相关法律法规及规范性文件,并结合近几年对本市医疗机构的“医疗质量万里行”、“三好一满意”、“大型医院巡查”等检查情况,课题组邀请了从事医院管理的三级综合医院的管理人员,对评价指标进行了两轮的专家访谈,对初拟的指标进行论证,基本形成四大类,共100项指标,包括基础质量、重点科室、重点项目、重点环节,基本涵盖了医疗机构医疗质量管理的主要方面。

1.1.3调查问卷法。将通过头脑风暴法筛选的评价指标制成调查问卷,分别向全市18家卫生监督机构的卫生监督员及全市54家二级甲等以上综合医院的医护人员和行政管理人员进行问卷调查。被调查人员结合自身实际工作情况单独对问卷中每项指标给予重要与否的评定,回收问卷并对各项指标的重要性认识结果分为卫生监督机构及医疗机构两组进行数据统计分析。

1.2 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件对两组数据进行分析。等级资料采用两个独立样本的非参数秩和检验。

2 结果

本次调查共向卫生监督机构发放108份问卷,回收102份,有效问卷为102份 ;向本市二级甲等以上综合医院发放108份问卷,回收103份,有效问卷为103份。

2.1 基础质量类别(核心制度、病历质量管理)的各项指标比较

结果显示,两组对核心制度、病历质量管理的各项指标重要性的认识无显著性差异(P>0.05)(表1)。

2.2 重点科室类别的各项指标比较

结果显示,两组对急诊科、重症监护病房(ICU)、手术室、血透室等重点科室人员配备及科室管理的大部分指标重要性的认识无显著性差异(P>0.05),只对预检护士工作年限大于3年等3项指标的重要性认识存在差异(P<0.05)(表2)。

2.3 重点项目类别的各项指标比较

结果显示,两组对医疗技术临床应用管理、手术分级管理等9个重点项目的大部分指标的重要性认识无显著性差异(P>0.05),只对建立第一类医疗技术目录并开展技术审核等15项指标的重要性认识存在差异(P<0.05)(表3)。

2.4 重点环节类别的各项指标比较

结果显示,两组对手术室安全核查情况等重点环节的各项指标重要性认识无显著性差异(P>0.05)(表4)。

3 讨论

3.1 评价指标得到认同

在本次的评价指标设置中,我们对目前医疗机构医疗质量管理中的重要环节和因素等进行研究,抽取全市部分二级甲等以上的医疗机构及各级卫生监督机构进行了详细调查。调查结果显示,在本次设置的100项医疗质量管理评价指标中,卫生监督部门及医疗机构对82% 指标的重要性认识无差异,均认为该类指标可基本反映二级以上医疗机构的医疗质量管理的好坏,可作为评价的指标,其中,二级指标中的核心制度、病历质量管理指标等12个二级指标被一致认为是衡量医疗机构的医疗质量管理,及保证医疗质量安全的重要指标。特别是对核心制度、手术分级管理、大型医用设备及医用耗材管理的各项指标的重要性认识显示出了绝对的一致。

3.2 两组认识差异的指标及原因分析

在100项监控指标中,只有18% 指标两组对其重要性认识存在差异,主要涉及急诊、医疗技术、药事、院内感染、输血方面的管理指标,其主要原因是由于各自的工作性质和特点,造成了对指标重要性的认识侧重点不同。卫生监督部门依据相关法律、法规对医疗机构的医疗执业行为进行依法监管,对法律法规的重要性认识程度较高[4],但对专业方面的要求和可操作性了解相对较少。而医疗机构被调查人员中除行政管理人员外,还有临床一线的医护人员,他们则更偏重于对医疗专业技术的要求,对一些医疗质量管理方面的内容重要性认识相对不足,且不同专业条线的人员对自身以外专业内容不甚了解也是其原因之一。

3.3 评价指标的完善和利用

医疗质量管理不仅是医院各项管理工作的核心,更是医院医疗质量和医疗安全的重要保障[5]。因此,医疗质量管理评价指标不仅可评价同级医疗机构的医疗质量管理水平,衡量成效、纠正偏差,更为卫生行政部门掌握全市医疗质量管理现状,对医疗质量管理开展评估,实施动态管理奠定了基础[6]。依据指标开展卫生监督管理及医疗质量管理评价,提高了卫生监管的质量和内涵。

3.3.1完善指标,实现理论与实践相结合。本次调查中一些指标没有得到卫生监督机构和医疗机构的共同认可,除上述分析的认识差异原因外,指标本身还可进一步完善,并在此基础上设置权重和评分标准,探索出针对不同性质的医疗机构医疗质量管理评价指标,最终建立完善的医疗质量管理评价体系,并实验性地应用到二级以上医疗机构的医疗质量管理以及卫生行政部门对医疗机构监管中,为医疗质量管理的监管信息化建设打好基础。

3.3.2创新监管模式,实现动态监管。卫生监督工作需要不断的创新与改变,不断提高卫生监督管理的内涵和质量[7]。卫生监督机构对医疗机构的监管,目前主要采取日常监督检查、举报投诉调查、许可或处罚后的事后监管等手段。利用医疗质量管理评价指标,可创新监管模式 ;以信息化为支撑,运用政府信息在线互动平台,对医疗机构质量管理状况进行评价、监管,及时发现问题,通过预警平台进行风险预警,即可为医疗机构加强医疗质量自身管理提供服务与参考,也能实现对医疗机构医疗质量管理的实时、动态监管[8]。

探索建立一个医疗质量管理评价的科学量化指标体系,是卫生监督机构按照《进一步推进上海市医疗机构依法执业行动纲要(2011—2015)》及市卫生和计划生育委员会“新型医疗服务监管体系”的设想,强化各项医疗服务监管,提高医疗执业监管效能的重要手段。通过对医疗机构医疗质量管理的信息化监管,不断促进医疗质量管理的科学化、规范化和标准化,持续提高医疗质量。

参考文献

[1]杨丹萍,何剑.医院强化医疗质量控制的实践探讨[J].中医药管理杂志,2012,20(8):796-797.

[2]王家耀,张萌.我国医疗质量监管现状及对策研究[J].医学与社会,2011,24(9):49-51.

[3]张勘,罗旭,连斌,等.医疗质量评价的发展动态[J].中国卫生事业管理,2005,2(2):105-106.

[4]杨兰馥,徐蔚华,江春明.上海市急诊医疗质量管理监控指标的探讨[J].中国卫生事业管理,2013,30(7):507-509.

[5]段蕴铀,杨千湖,钱阳明,等.加强医疗质量管理的探索[J].解放军医院管理杂志,2003,10(3):207-209.

[6]宁燕.构建科学的医疗质量管理体系[J].现代医院管理,2008,4(25):18-21.

[7]刘向新.创新卫生监督工作模式的思考[J].中国初级卫生保健,2010,4(8):41-42.

医疗质量评价体系与考核标准 序 篇5

医疗卫生工作与人民群众身体健康、生命安全息息相关。如何提高医疗质量、保障医疗安全、持续改进医疗服务，是我院全体医务人员的根本职责和永恒主题。长期以来，围绕医疗质量管理与持续改进，我院全体医务人员作了不懈努力，特别是近年来卫生部、卫生厅在全国、全省开展“医院管理年活动”、“医疗质量万里行活动”、“三优一满意活动”、“十大指标监管”等一系列活动中，在提高医疗质量、保障医疗安全、规范医疗行为、改善医疗服务方面发挥了强有力的推动作用。为此，我院亦通过各项活动使医疗各方面的管理取得了长足的进步。先后取得了河南省卫生厅、许昌市卫生局医院管理年活动、质量万里行活动、三优一满意活动等先进单位。今年卫生部、卫生厅又再次推动“二级综合医院评审评价”工作。此项工作的开展，无疑对我院的医疗质量管理等诸多方面又是一次强有力的推动。为此我院全体干部职工高度重视，全体动员，精心组织，以此为契机，使我院医疗质量、医疗行为、医疗服务再上一个新台阶。

我院医疗质量评价体系与考核标准的制定：

（一）主要依据卫生部、卫生厅《二级综合医院评审评价细则》结合我国的有关法律、法规，我院的有关管理制度，针对不同专业的特点与要求、规范，疾病诊断与治疗指南，制定出了各专业的质量评价体系与考核标准。

（二）牢固树立临床以病人为中心，行政、后勤以临床为中心，建立有序、协调的服务体系，提高工作效率，促进专业发展，满足患者需求，保障患者安全，全面提升管理质量。

（三）涉及所有的临床科室、医技科室、行政职能科室、全体职工，涉及面广，具有可操作性。(四)进一步修订和完善医疗质量与安全管理体系，责任到人，目标明确。

市人民医院院长：

医疗服务质量评价研究综述 篇6

(一) 医疗服务质量的概念

1. 概念。

目前具有代表性并得到广泛赞同的医疗服务质量概念有三个:一是美国OTA (Office of Technology Assessment) 1988年提出的:医疗服务质量是指利用医学即知识和技术, 在现有条件下, 医疗服务过程增加患者期望结果和减少非期望结果的程度;二是Donabedian在1988年提出的:医疗服务质量是指利用合理的方法实现期望目标 (恢复患者身心健康和令人满意) 的能力;三是美国国家医学会对卫生服务质量的定义:在目前的专业技术水平下, 对个人和社会提供卫生服务时, 所能够达到的尽可能理想的健康产出的程度。这三个概念虽然表述不同, 但都准确反映了医疗服务质量概念的关键, 即医疗服务质量就是医疗服务在恢复患者身心健康和令患者满意方面所能达到的程度。

2. 概念内涵扩展。

诊断是否及时正确, 治疗是否有效彻底, 疗程的长短, 有无医疗缺陷而给患者增加不必要的痛苦和负担。这被认为是医疗服务质量的具体表现。然而, 随着人们生活水平的提高, 人们对于医疗服务质量内涵的认识发生了显著的变化, 除考虑医疗技术能力要素之外, 医疗服务质量还包括其他要素, 具有代表性的看法是Donabedian提出的医疗服务三要素的观点, 即:技术要素、人际关系要素和环境要素。

(二) 服务质量管理与医疗服务质量管理的研究

1. 服务质量管理。

美国学者针对服务质量的定义、内涵、衡量要素以及功能细分等内容展开了系统的研究。代表性的观点是20世纪80年代后期, 巴拉苏罗曼、贝瑞、西姆斯三位学者提出的服务质量管理的差距分析模型 (Gap Theory) , 并提出从五个角度对服务质量进行衡量, 即可靠性、可感知性、应对性、保证性和移情性。

2. 医疗服务质量管理。

国外对医疗服务质量管理的研究主要是将全面质量管理的理论和方法应用到对医护质量过程的管理, 其突出的研究特点是在20世纪末将持续质量改进这一概念引用到医疗服务质量管理中。持续质量改进 (Continuous Quality Improvement, CQI) 是全面质量管理的发展, 其基本观点是过程管理及改进使产品得以满足消费者的需要。

(三) 国外研究状况

1. 顾客 (患者) 满意度测评研究。

国外对于患者满意度的测评研究, 主要是根据服务业顾客满意度的研究成果并结合医疗服务的特点展开, 较为典型的研究成果:丹麦学者研究的重点在评价顾客满意度的稳定性上, 他们通过对100名被诊断为乳腺癌、心肌梗死、头颈部癌以及发生良性病变实施子宫切除术的住院患者及其家属进行了研究, 分别在他们出院1个月以及1年后进行了完全相同的满意度调查, 结果表明, 患者及其家属的主观评价是稳定的, 这些结果为运用满意度评价医疗服务质量提供了前提条件。英国政府在改善初级卫生保健计划时, 于1989年曾对全科医生的服务提出13个问题进行调查, 结果是患者及其家属对医疗保健的满意度越高, 对医生的诉讼率就越低。美国卫生系统把医疗质量与患者满意度看作是同义词。1982年学者格罗鲁斯第一次提出顾客感知服务质量概念时, 采取了服务期望 (expectation) 与感知服务绩效 (perceived performance) 之间比较的方法。1990年, 美国的服务管理研究组PZB (A.Parasuraman, Zeithaml, V.&L.Berry) 将服务期望定义为服务应当是什么样的 (how the service should perform) ;后来重新定义为优质服务 (service excellence) ;到1991年, PZB将服务期望的概念一分为二, 界定为恰当的服务 (adequate service) 和理想服务 (desired service) , 这种界定, 导致了服务管理中一个新概念的产生, 即容忍区域的概念 (Zone of Tolerance) 。取代了用顾客满意理论研究中预期服务 (predictive service) 来与绩效比较, 从而评价顾客感知服务质量的做法。美国医院质量联盟 (HQA) 与医院消费者对健康服务者及系统进行评估计划 (HCAHPS) 合作, 对许多医院出院病人进行调查, 调查的项目主要包括医院的规模 (床位数) 、是否营利医院、是否为教学医院、是否配备ICU、及是否有医疗补助、Ratio of nurses to 1000 patient-days和HQA评分等, 研究结果表明医疗设备以及治愈质量是影响患者满意度的主要因素。

2. 医疗服务质量指标及其评价研究。

美国学者对医疗服务质量指标及其评价的研究较为系统和成熟, 其中1985年美国马里兰州医院协会建立了国际医疗质量指标体系 (International Quality Indicator Project, IQIP) , 1991年该评审体系逐步扩大到国际范围, 成为国际上最大的医疗质量指标体系, IQIP使用了一套注重结果的指标评价系统, 并采用科学的统计、分析与数据管理方法来监测医疗质量, 以保障日常医疗质量的可持续性和稳定性。芬兰学者Hiidenhovi等人提出, 可以通过12个问题 (疗程信息、守约、专业技能、礼貌、服务意识、检验信息、药物信息、治疗方案信息、病情发展信息、隐私保护、检验效率、总体治疗成功率) 对医疗服务质量进行评价, 之后他们运用这套评价体系对芬兰一所大学医院的13-19个部门1997~1999年间的医疗服务质量进行了研究。Victor Sower等人在JCAHO所提出的医疗服务质量评价基础上提出了医院关键质量评价法 (KQCAH) , 他们认为医院的服务质量可以从关心与尊重 (Respect&Caring) 、效果与连续性 (Effectiveness&Continuity) 、适宜性 (Appropriateness) 、信息 (Information) 、效率 (Efficiency) 、饮食 (Meals) 、第一印象 (First Impression) 、配送 (Staff Diversity) 等8个方面进行评价。

(四) 国内研究状况

我国自20世纪80年代开始, 医疗服务组织逐渐接受和应用全面医疗质量管理的理论, 并且建立了较为完整的医疗质量管理组织体系和较为健全的医疗规章制度体系。但是这些成果主要是借鉴企业的全面质量管理的原理和方法, 结合医疗卫生的特点, 将其应用到医疗服务组织中, 全面医疗质量管理的概念实际上仍局限在生物技术质量的狭窄范围内, 相对忽视了医疗服务组织服务质量的各种特性, 尤其是忽视了心理、社会医学服务的质量特性。在此背景下, 我国医疗服务组织根据医疗质量形成的特点, 建立了组织内部分级管理体制, 在质量管理组织层次上实行三级质量控制网络结构, 即个体质量控制、科室质量控制及院级和机关职能部门的医疗质量控制。近几年, 关于医疗服务质量指标及评价方面, 具有代表性的研究有:张林等人提出的应用ISO9000的管理理念对医疗质量服务进行评价, 并且建立了包含17项指标的指标体系, 结合实例, 得出病人对医院的综合满意度是医院管理评价体系中最重要的指标之一。南京医科大学的龚玲提出了从两方面需求来分析医疗质量评价, 并且用不同的方法给予评价, 提出一方面需求来自于医院上级主管部门的标准化约束目标, 此需求对综合评价方法的要求比较简单, 采用综合指数法进行评价;另一方面需求来自于自身管理所需的提高医疗质量的进度性监测, 此需求设计医疗质量管理的多目标决策分析, 采用TOPSIS法进行评价。东北大学的王恕等人提出了以4个医疗服务质量评估因素, 即:医院整体环境、医疗服务态度、医疗安全性、医院行政服务措施, 以及19个评估指标为依据的医疗服务质量的模糊综合评判方法。采用模糊多属性决策方法确定医疗服务质量各评估指标的权重, 结果发现医疗设备齐全和医疗质量效果是患者最看重的两项指标。中山大学的方积乾等人提出了从疗效与副作用、生存质量、质量调整生存年、成本效果比、医疗措施的适宜性、病人满意度等方面来对医院服务质量进行评价, 得出如何保障评价体系:一是要认真落实各项纠风措施;二是保持医院信息的真实可靠;三是落实以病人为中心的理念;四是服务质量与行业作风同步评价;五是形成行风建设与质量评价的良性机制。此论文提出评价质量比较全面, 但是没有应用具体方法进行评价。上述研究有一定的可操作性, 但是, 在指标选取和分类上仍然偏重医疗技术方面, 考虑的因素不全面。而且有些指标是无法定量获取的, 在定性分析时, 又没有做相关性检验分析, 评价体系的信度和效度也没有得到验证。此外, 由于方法原理不同, 各种综合评价方法各具特色, 各有利弊, 如何运用它们科学、高效地对医疗服务质量做出客观、准确的评价, 还有待解决。在围绕评价医疗服务质量的基础上, 也有不少学者结合顾客 (患者) 满意度理念进行研究。主要有:四川大学苏维等人研究医生服务质量与门诊就医满意度表明, 医生素质的高低直接影响病人对就医的满意度。医生业务水平的高低、服务态度的好坏、其耐心认真的程度和是否尊重病人是导致病人对就医满意与否的关键。医生业务水平高, 服务态度好, 尊重病人、且耐心认真地为病人服务, 病人的满意度越来越高;除医生本身的素质外, 医生服务质量的好坏也是影响病人对就医满意与否的因素之一, 医生在诊治病人时, 对病情的解释、指导用药和指导病后注意事项越详细, 病人对就医的满意度就越高。中山大学韩小芸等人研究了住院病人满意感与忠诚度的四个因子之间的关系, 结果表明病人满意感是病人的认知性忠诚感、情感性忠诚感、意向性忠诚感和行为性忠诚感的重要前提因素, 服务公平性、服务质量、病人与医院之间的友谊、病人的信任感、归属感也对病人的忠诚感有直接或间接的影响。东华大学的沈蕾以格罗鲁斯及Parasuraman, Zeithaml, Berry的服务质量理论为依据, 运用SERVPERF评价技术, 以服务质量在可靠性、响应性、保证性、移情性、有形性五个属性维度上, 针对患者的特征对上海市医院系统服务质量的影响因素进行研究, 建立了医院服务质量的评价体系, 分析了医院不同患者群体对医疗服务质量的影响。以上研究表明, 研究医疗服务质量越来越重视病人的感受, 从不同的角度研究影响病人满意度对医疗服务质量的影响, 这些研究为研究医疗服务质量理论提供了宝贵的理论支持和实证验证, 同时也对医疗机构现状进行了评价。

综上所述, 前人对评价医疗服务质量的研究并没有形成统一的观点, 研究方法也多种多样, 但是研究已经从过去单一评价医疗技术方面扩展到以患者为中心的综合评价, 只有被患者认可的医疗服务质量, 才是医疗服务机构应该提供的。基于前人研究的成果, 今后的研究应从几个方面努力:1.重视预约服务评价。随着人们生活节奏的加快, 人们越来越重视看病的效率, 如果继续按照传统的排队看病, 势必会造成患者的不满。导致患者的流失。目前医院逐步重视预约服务, 所以评价医疗服务质量应该对预约服务给予重视。2.重视社会认可度评价。医院如何能把医院的品牌深入患者以及潜在患者的心中, 不仅需要提高医疗技术以及服务质量, 还需要大众传媒的认可及参与, 树立医院良好的信誉和品牌, 间接提高医院服务质量。有了社会的认可, 不仅可以监督医院行使权力, 而且对患者而言, 多了一层保障。3.加强患者在服务质量中的作用。过去的医疗服务质量更多是从医疗服务机构的角度界定的, 在此基础上进行评价与管理, 而对于患者在服务质量管理中的作用未给予足够的重视。由于医疗市场竞争越来越激烈, 谁吸引了患者, 谁就拥有了医疗市场, 谁就掌握了竞争的主动权。所以要加强患者在评价服务质量中的作用。

摘要：系统回顾并分析了医疗服务质量的概念以及医疗服务质量演变过程, 对国内外医疗服务质量评价研究现状进行了综述, 在已有研究和实践的基础上, 提出未来医疗服务质量评价必须重视预约服务评价、重视社会认可度评价及患者满意度的评价等。

关键词：医院,医疗服务质量评价,患者满意度,综述

参考文献

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[4]莫春梅, 高凤琼, 杨天桂.医疗质量及其评价[J].2001, (3) .

美国医疗救助扩展计划实施评价 篇7

美国PPACA的核心就是为美国人提供负担得起的医疗保险, 在政策设计中通过医疗救助扩展计划, 扩大医保覆盖范围, 把原先不享受医疗保险的65岁以下中低收入人群纳入医改范畴, 对收入在贫困线4倍以下的人提供补助以购买医疗保险, 要求所有个人和一定规模的企业购买和提供医疗保险, 否则将受罚款。作为惠及百千万人的健康保险改革政策, 无论是政府还是公众都关注其实施进展和绩效。本文选取2014-2015年美国各政府部门和协会的公开数据, 对PPACA政策主要措施-医疗救助扩展计划实施进展进行定量评估, 研究结果对我国推动医疗体制改革具有借鉴意义。

1数据收集与评价指标

数据来源包括医疗保险和医疗援助服务中心 (Centers for Medicare&Medicaid Services, CMS) , 疾病控制和预防中心 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) , 国家健康统计中心 (National Center for Health Statistics) , 美国统计局 (U.S.Census Bureau) , 亨利·凯撒家庭基金会 (Henry Kaiser Family Foundation) 和美国卫生部 (Department of Health and Human Services, HHS) 。

根据可得数据, 建立如下评价指标体系, 一级指标涵盖医疗保险扩展计划和医疗保险覆盖缺口, 每个一级指标包括若干不同的二级指标, 见图1。

2结果

PPACA主要由三个组成部分: (1) 改革保险行业和保险计划, 要求保险公司必须接受所有投保人, 并不得增加患有慢性疾病的投保人的保费, 要求保险计划必须提供十项基本福利保障; (2) 规定个人和企业的职责, 从2014年1月1日起绝大部分美国人和合法身份进入美国的人必须要有医疗保险, 50个雇员以上的企业必须为员工提供医疗保险, 不然就要交罚款, 而且罚款数额逐年增长; (3) 为低收入人群提供帮助:扩展医疗救助 (各州自行决定是否参加) , 为家庭收入在一定范围内的人提供补贴, 鼓励小企业为员工提供医疗保险。

2.1医疗救助扩展计划美国人获得医疗保险, 多数是由所供职的公司、政府部门或其他的供职机构对雇员提供的保险, 是一种团体保险 (group insurance) , 由雇主与保险公司安排, 雇主出资大多数, 雇员出少数钱。如果是以合法身份居留美国, 家庭收入的8%超过最差保险的保费, 不满65岁, 雇主没有提供保险, 个人就必须自己购买医疗保险。按照PPACA目标, 到2019年医疗保险覆盖面达到95%。为了实现这一目标, 法案将联邦政府置于核心地位, 并强制要求州政府予以配合。但在2010年, 各州出台了彼此完全不同的医疗救助法规和条例[8,9]。PPACA最初的设想是通过联邦政府出台激励与制约措施, 改变各州医疗保险法规不一的局面。联邦政府承诺负担前三年新加入医疗保险人群所产生的费用, 之后承担90%, 而不参与医疗救助扩展计划的州政府将不能得到这部分资金支持[10]。美国最高法院2012年6月宣布联邦政府不能随意收回各州政府所需的医疗救助资金, 包括未参加医疗救助计划的州, 否则会造成经济逼迫 (economic dragooning) , 这一判决导致各州可以公然拒绝参与医疗救助扩展计划, 并试图改变PPACA法案中医疗救助计划的部分制度设计。

统计显示, 至2015年6月底, 30个州 (包括华盛顿哥伦比亚特区) 实施了医疗救助扩展计划, 而19个州明确拒绝该计划, 还有2个州仍然在讨论是否实施该计划。由于美国的政党政治, 民主党控制的州政府全部实施这一计划, 而在共和党主导的州政府中, 只有部分实施该计划。需要注意的执行医疗补助扩展计划并没有最后期限, 绝大部分州医疗救助扩展计划在2014年1月1日开始执行, 密歇根州和新罕布什尔州分别在2014年4月1日及8月15日开始实施, 宾夕法尼亚州和印第安纳州已与2015年1月1日和2月1日开始执行, 而蒙大拿州正在等待联邦政府豁免的批准。

按PPACA规定, 医疗补助覆盖面需扩大至收入在联邦贫困水平 (FPL) 138%的成年人, 2015年美国联邦贫困线水平为个人收入$11, 770, 三口之家收入$20, 090。实际执行过程, 除27个州执行联邦收入限制外, 其他各州对享受医保补助者收入限制并不相同。威斯康星个人和三口之家收入水平皆为100%, 其余各州只针对无收入的个人, 三口家庭收入从18%至221%不等, 其中阿拉巴马州和得克萨斯州最低为18%, 覆盖面略高的密苏里州22%, 路易斯安那州24%, 爱达荷州为26%, 密西西比州27%, 佛罗里达、乔治亚和堪萨斯州分别为34%、37%和38%。康涅狄格和华盛顿哥伦比亚特区为221%, 属全美保险覆盖最高水平, 接下来阿拉斯加州为143%, 缅因州105%, 田纳西州101%, 南卡罗来纳州67%, 怀俄明州57%, 内布拉斯加州54%, 蒙大拿州50%, 南达科他州52%, 犹他州45%, 北卡罗莱纳州、弗吉尼亚和俄克拉何马州皆为44%。

预付保险费税收抵免 (Advance Premium Tax Credits, APTCs) 也称保费援助或财政援助, 是联邦税收抵免的一种, 通过联邦政府对健康保险计划付款来降低投保人的保费开销, 从而使健康保险的价格更能令人承受。有资格申请保费支持的家庭收入必须在联邦贫困线的138%以上, 但不超过400%。在某些情况下, 家庭收入在联邦贫困线100%以下也可能够资格申请保费援助。个人所得在$16 000~45 000以及4口人的家庭收入在$32 000~94 200可够资格申请保费援助。如果家庭收入在贫困线100%~250%以下, 登记者还可以拿到降低购买者成本分担 (Cost-Sharing Reduction) 的补贴。根据统计, 美国全境APTC月均额272美元, 各州水平差别较大, 最低的亚利桑那州只有158美元, 最高的阿拉斯加州高达536美元, 次高的怀俄明州为425美元。200美元以下还有5州, 包括华盛顿哥伦比亚特区 (160美元) 、明尼苏达州 (166美元) 、马萨诸塞州 (187美元) 、夏威夷州 (192美元) 、俄勒冈州 (199美元) 。300~400美元有10个州, 其余各州月均APTC在200~300美元。如图2所示, 获得补助的投保者占有资格得到补助者比例2014年和2015年全国分别为39%和50%, 总体增加明显, 各州除了加利福尼亚州、科罗拉多州、哥伦比亚特区、密歇根州、纽约州、华盛顿有所下降, 俄亥俄州持平外, 其余各州都有不同程度的增加, 特别是佛罗里达州、缅因州、密苏里州、蒙大拿州、北卡罗来纳州和宾夕法尼亚州增幅明显。美国全境2014和2015年投保登记人获得财政援助比例平均为85%和86%。援助比例最低是华盛顿哥伦比亚特区特区, 2014和2015年分别为16%和11%, 最高的是密西西比州, 始终保持在94%。夏威夷州增幅最大, 从2014年的38%增加到2015年的77%, 爱达荷州降幅最大, 2015年度比2014年下降8%, 科罗拉多和新罕布什尔下降6%。总之, 22个州投保登记人获得财政援助比例增加, 18个州下降, 其余州保持不变。其中4个州只有部分数据, 2015年获得补助投保者占有资格得到补助者比例马里兰和明尼苏达州皆为35%, 马萨诸塞州分别为38%。2015投保登记人获得财政援助比例马里兰、马萨诸塞和佛蒙特州分别为71%、66%和62%。佛蒙特州2014和2015年度获得补助投保者占有资格得到补助者比例分别为83%和59%。

2.2医疗保险覆盖缺口由于PPACA只为那些特定收入水平的人员提供医疗救助和保费援助, 因此在那些没有实施医疗救助扩展计划的州, 许多成年人就落入医疗保险覆盖缺口/覆盖空白区段 (coverage gap) , 他们的收入高于可以享受医疗救助, 没有低到可以享受保费援助, 因此目前医疗改革措施不能惠及他们[11]。根据统计, 目前美国全国医疗保险覆盖缺口人数高达370.8万人, 其中农村人口尤其缺乏足够的医疗服务, 单身和无孩子的家庭占76%[12]。这一群体的社会背景如图3所示, 其中男、女各占51%和49%。从种族分布看, 白人最多, 占44%, 其次是黑人和西班牙裔族群, 分别为27%和24%。年龄分布以35~54岁最多, 为37%, 55~64岁只占17%。健康状况良好的人超过80%, 18%的人身体状况一般或较差。

医疗保险覆盖缺口人群大部分是全职和兼职的贫困人口, 总体达到66% (见图4) , 尽管已经就业, 他们的收入仍然在贫困线以下。一半以上的人从事农业和服务业, 分布较多的还包括科研/行政、教育/卫生和制造/基建行业。2015年40岁成年人个人购买医疗保险支出, 银级计划为每月276美元, 铜级计划为每月213美元, 这基本相当于覆盖缺口较低收入群体一半的收入, 或覆盖缺口较高收入群体四分之一的收入, 对这些医疗保险覆盖不到的群体, 如果没有财政援助他们难以承担保费支出。而且他们没有资格申请医疗保险交易计划的成本分担补贴, 如果要购买个人保险需要每年多支出6600美元。目前有限的财政预算情况下, 即使所有州都实施PPACA, 这些覆盖缺口群体仍然不能获得保险。

所有医疗保险覆盖缺口人群统计数据来自20个州 (见图5) , 数量从1.0万人~94.8万人不等, 其中得克萨斯, 高达94.8万, 占34.0%, 其次是佛罗里达州66.9万人, 第三位的北卡罗来纳州35.7万人, 这三个州的覆盖缺口超过一半 (53%) , 而最少的阿拉斯加州只有1万人。医疗保险覆盖缺口人群占未参保非老年人比例为9%~30%, 其中最低的阿拉斯加州和犹他州皆为9%, 最高的路易斯安那州为30%。

3讨论

美国平价医疗法案试图通过扩展医疗救助计划等来实现为无保险的人提供医疗保险和降低医疗保险成本的目标。本研究显示, 到2015年6月, 30个州实施了医疗救助扩展计划, 21个州拒绝实施医疗救助扩展计划。对于医疗救助扩展覆盖群体收入水平, 27个州执行联邦收入限制, 其他各州对享受医保补助者收入限制并不相同。美国全境保费援助月均额272美元, 各州水平差别较大, 在158~536美元之间。全国医疗保险覆盖缺口人数高达370.8万人, 其中农村人口尤其缺乏足够的医疗服务, 66%的人是全职和兼职的贫困人口。

PPACA已经明显改变了美国医疗保险状况, 但其最主要的功能, 如医疗补助计划扩张、发展负责的保健组织尚未完全实现。在美国现有卫生法律和PPACA提供的框架下, 确保所有公民获得医疗保健是一个强制性的要求。尽管联邦政府表现得极其慷慨, 但医疗救助扩展计划意味着各州财政预算支出已经达到极限的情况下, 还要增加额外支出, 从而许多州拒绝实施这一计划。许多人士认为医疗救助计划是一个破碎的体系, 无论是受益人还是卫生服务提供者都表现极差, 这一体系中再加入几百万人无疑会更加糟糕。因此, 应该意识到, 以追求公平为目标的医疗保险改革是一个漫长的过程, 需要时间、毅力, 对当前的政治、社会、行业系统有深刻的理解, 并正视其固有的复杂性。

摘要：对贫困人口的医疗救助, 目前引起了社会各界尤其是卫生领域的关注。利用2014-2015年医疗保险改革公开数据, 构建评价指标体系, 对美国医疗救助扩展计划进行评估。结果表明, 截至2015年6月, 美国已有30个州实施了医疗救助拓展计划, 对于享受医保补助者, 27个州执行联邦收入限制。2015年, 美国全境保费援助月均额272美元, 但全国医疗保险覆盖缺口人数高达370.8万人, 美国医疗救助计划扩张尚未完全实现。

基于关联规则的医疗效果评价研究 篇8

中医是我国的瑰宝, 是我国优秀的民族文化遗产。但到目前为止, 我国的中医始终是经验医学, 是对传统中医学术思想和临证经验的整理和归纳, 具有很强的主观性, 缺乏全面系统的整理与统计, 这严重束缚了中医的推广和发展。因此, 把中医学从依赖于经验的不精确状态发展为定量的精确科学就成为中医现代化的客观要求。中医理论在长期的医疗实践中积累了大量的数据, 如何有效利用宝贵的医学信息资源, 为疾病的诊断和治疗提供科学的决策以更好的促进医学研究, 已成为人们关注的焦点。

数据挖掘技术是处理海量数据的有效手段, 是从大量的、不完全的、有噪声的、模糊的、随机的数据中提取隐含在其中的、人们事先不知道的、但又是潜在有用的信息和知识的过程。关联规则是数据挖掘中的一个主要研究分支, 通过特定算法寻找大量数据中项集间的依赖关系。

1 关联规则

关联规则是通过数据找寻两个或几个不相关属性间的相互依赖关系。在临床数据中, 有很多这样的联系, 如在医学数据库中, 对于确诊发病这一事件, 各种症状、体征及需要研究的危险因素之间的联系等等。建立这样的关联规则, 并验证其在实际数据中的置信度和支持度, 可以为我们提供有价值的关联规则, 为临床诊断提供帮助。

1.1 关联规则的定义

关联规则定义如下:设I={i1, i2, …in}是n个不同项目的集合, 其中的元素称为项 (Item) 。记D为交易 (Transaction) 的集合, 这里交易T是项的集合, 并且T I。对应每一个交易有唯一的标识交易号, 记作TID。一个关联规则是形如X Y的蕴涵式, 这里X I, Y I并且X∩Y=Υ。X称为规则的前提, Y是结果。

规则X Y在交易数据库D中的支持度 (Support) 是交易集中包含X和Y的交易数与所有交易数之比, 记为Support (X Y) , 即

规则在交易集中的可信度 (Confidence) 是指包含X和Y的交易数与包含X的交易数之比, 记为Confidence, 即Confidence

若规则X Y同时满足给定的最小支持度和最小置信度的阀值, 则称X Y为强关联规则。

支持度不小于最小支持度阈值的项集称为频繁项集。

1.2 Apriori算法

Apriori算法是现今研究关联规则中最具代表性的方法。Apriori算法是一种逐层搜索迭代方法, 由于需要多次扫描数据库并产生庞大的候选项集, 使得Apriori算法的效率极低。矩阵算法是对Apriori算法的改进, 其通过构造数据矩阵和裁剪数据矩阵以达到查找频繁项集的目的, 极大地减少了高次频繁项集的查找时间。

已知某一数据库包含m个事务, 共含有n个项目, 矩阵算法的基本步骤:

(1) 扫描数据库得到初始矩阵Bm×n, 其中b ij=

(2) 根据给定的最小支持度计算各项最小要求出现次数, 删除矩阵中不符合条件的项目所在的列, 得到新矩阵C。

(3) 根据所要求的频繁k-项集, 删除不符合条件的行, 得到新矩阵D。

(4) 反复循环缩减矩阵, 查找频繁项集。

经过实验证明, 矩阵算法在查找高次频繁项集方面具有极其明显的效果, 其所用明显比Apriori算法的时间短。

2 矩阵算法在中医上的应用实例

目前, 关联规则挖掘在中医药数据挖掘领域已经取得了不少的研究成果, 但仍处于起步阶段, 依旧有许多不足之处待改进。由于中医数据资源的特殊性, 使得中医有效完整的数据源较少, 且数据源稀松, 在较少的中医药数据上进行挖掘, 难免有没被发现的遗漏结果。本文利用病人的疾病、年龄、症状、过敏史之间关系的数据进行数据挖掘, 以期发现一些潜在、有意义的关联规则。

李小华, 陈倩等人利用Apriori算法对这几个属性之间的相关关系进行了探讨, 虽然得到了较好的效果, 但是复杂度较高。在本研究中采用关联规则的矩阵算法, 直接从频繁3-项集中找寻存在的强关联规则, 根据预先设定的最小支持度和可信度产生规则。表1为对应属性的代码。

算法的具体做法如下

(1) 扫描医疗数据, 将符合标准的病例纳入数据库, 每个事务用TID标记, 事务由年龄, 症状, 过敏史等属性组成。

(2) 将数据库中的事务进行代码转换, 如表2。

(3) 扫描数据库, 得到初始矩阵B。

(4) 设定最小支持度为20%、最小可信度为75%。通过计算各个项目的支持度, 可得知项目A1, A2, A3, A4, A5, A6, A7, A8, A9, A10, A11, A12, A13, B2, B4, Z4的支持度均小于24给定的最小支持度, 故删去其所在的列, 得到新矩阵C。

(5) 由于是要研究年龄、症状、过敏史三个属性之间的相关关系, 故最大频繁项集应该3-项集, 故删去矩阵C中事务长度小于3的事务, 得到新矩阵D。

通过对矩阵D的计算, 可得出频繁3-项集{A2, B1, B3}, {A2, B1, Z4}, {A2, B3, Z4}其支持度依次为35.09%, 35.09%, 29.82%。

(6) 根据置信度的计算公式,

根据给定的最小支持度和最小置信度的阀值, 可得到两个强关联规则{A2, B1, B3}, {A2, B3, B4}。

通过上面的计算, 可以得到这样的强关联规则:1-9周岁的儿童容易得支气管哮喘病, 症状表现为咳嗽、气促, 且有气味等接触性物体过敏史。

通过数据挖掘技术得出的规则, 结合国内外有关哮喘病病因的研究分析, 可以分析如下:支气管哮喘, 是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。有过敏体质的人接触致敏原, 使平滑肌立即发生痉挛, 引起哮喘。

3 结论

本文运用关联规则挖掘技术中的矩阵算法对中医数据中病人的疾病、年龄、症状、过敏史之间关系的数据进行了挖掘, 结果显示, 该算法不仅可以快速有效的找出某种疾病中年龄, 症状, 过敏史之间存在的相关关系, 而且若将这些关联规则用于医院的临床经验中, 可以帮助医生快速有效地查明病情对临床辅助诊疗具有一定的现实意义

摘要：从依赖于经验的不精确状态发展为定量的精确科学是中医现代化的客观要求。以病人的疾病、年龄、症状、过敏史等数据为研究样本, 利用关联规则中的矩阵算法进行挖掘, 快速有效地发现了这几个属性间的相关关系, 对临床辅助诊疗具有一定的现实意义。

关键词：数据挖掘,关联规则,矩阵算法,中医学

参考文献

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医疗器械软件的要求和评价 篇9

国内的医疗器械软件(medical device software)按YY/T0664-2008《医疗器械软件软件生存周期过程》定义为“旨在包括在被开发的医疗器械内的已开发的软件系统,或者预期本身用作医疗器械而开发的软件系统。”

医疗器械软件的存在形式,简单地可分成嵌入式软件和独立式软件两种。有源医用电气设备中通常含有嵌入式软件,如MRI、X射线、CT影像设备或一般的输液泵、透析机等中都有嵌入式软件等;影像归档和传输系统软件(PACS)、图像处理软件则为独立式软件。

医用软件可用图1模型表示,通常有生理信息获取、生理效应作用、人机界面、系统互联获取四种。生理信息获取:软件系统通过传感子设备所获取的人体生理参数即可进行信号分析。生理效应作用:经过信息处理决策,软件系统向硬件子设备发出驱动控制信号,产生所需的生理效应。人机界面:软件系统与操作人员进行信息交流。系统互联:软件系统与其它系统进行信息交流。系统互联获取即信息处理决策按医疗器械的需求要求进行信息接收、处理和发送,实现预期的诊断治疗功能。

1 医疗器械软件的一般要求

医疗器械软件作为医疗器械产品需经国家食品药品监督管理局审批后上市,法规要求对拟上市销售、使用的医疗器械的安全性、有效性进行评价。

1.1 安全性

软件产品的安全性,指软件产品在指定使用环境下,达到对人类、业务、软件、财产或环境造成损害的可接受的风险级别的能力。医疗器械软件应主要涉及患者和操作人员的安全,可将软件安全性分解为功能安全、可用性和信息安全三部分,如图2所示。

1.1.1 功能安全(functional safety)

功能安全与受控设备和受控设备控制系统有关的整体安全的组成部分,它取决于电气/电子/可编程电子安全相关系统。功能安全是实现其预定功能与安全相关系统的情况。这种安全依赖于系统执行正确功能的情况。

功能安全要考虑包含软件的整个涉及安全的系统引起的问题,还要考虑由所有相关安全系统构成的组合安全相关系统的问题。GB/T20438《电气/电子/可编程电子安全相关系统的功能安全》系列标准中对功能安全的要求给出了具体规定。对软件来说,要求由软件失效引起的系统故障不会造成安全方面的危害。软件部分应主要考虑由系统性失效引起危害的因素。类似GB/T20438,文献[5]提出了与软件相关的可编程医用电气系统的要求,要求制造商在开发设计可编程医用电气系统时进行风险管理过程控制,使产生危害的风险降低到可接受的范围之内。

现在的医疗器械经常需要与其他的设备或者系统进行连接。我们需要保障设备或系统之间的通信,避免在设备或系统之间数据和信号的丢失或导致数据和信号的失真。数据和信号的丢失或失真可能会引起设备的误诊断或误操作,给患者或操作人员带来不便。

SOUP(成品软件),即已经开发且通常可得到的并且不是为用以包含在医疗器械内而开发的软件项,或以前开发的、不能得到其开发过程足够记录的软件[1],作为第三方软件使用,在技术层面必须考虑到兼容性,并且在统筹开发设计的过程中不易发现SOUP的错误。

错误使用。随着医用电气设备的使用越来越广泛,由医用电气设备可用性不充分而导致的使用错误也逐渐增加并引起关注。

1.1.2 可用性(usability)

就是建立效用、效率、易于用户学习和用户满意的用户接口特性[6]。可用性使产品易于学习、有效使用、易于记忆、容忍错误、使用愉快。文献[7]提出可用性和可用性工程的概念。可用性工程过程试图通过降低使用错误和使用错误的风险来实现合理的可用性。文献[6]诠释了可用性工程。可用性工程过程是风险控制过程的一部分,可用性工程过程应记录在可用性工程文件上。

1.13信息安全

选择具有安全保密性的设备毋庸置疑是社会发展的必然趋势。保密信息,就是对信息和数据的保护,使得未经授权的人员或系统不能阅读或修改它们,同时,亦不能拒绝授权人员或系统对它们的访问。

1.2 有效性

软件的有效性指软件产品在指定的使用环境下,使用户能正确和完全地达到规定目标的能力[2]。医疗器械软件可通过软件的功能性、准确性、可靠性和效率这四个指标来衡量其有效性(见图3)。

1.2.1 功能性

要求软件产品能达到软件设计所预期的功能。医疗器械软件是基于满足用户需求(医疗器械系统需求)而被开发设计的。无法实现预期的功能的软件产品是是十分失败的。

1.2.2 准确性

要求软件产品提供具有所需精度的正确或相符的结果或效果。准确性是比功能性更高一层的要求,它要求功能性的输出限制在一个可接受的范围内。

1.2.3 可靠性

在指定条件下使用时,软件产品维持规定的性能级别的能力。用户需要产品操作运行可靠,这样才能满足日常使用需求。倘若产品极不稳定,经常失效,这样的产品也是满足不了用户的需求的。

1.2.4 效率

在规定条件下,相对于所用资源的数量,软件产品可提供适当性能的能力。它要求在执行功能时,提供适当的响应和处理时间以及吞吐率,并且使用合适数量和类别的资源。

以计算机X射线摄影(CR)系统为例,X射线透过人体,射到成像板后形成潜影,通过激光扫描机将模拟信息转换为数字化的影像,在计算机上直接阅读或处理,这就是CR的预期功能,即功能性。计算机上显示的数字化影像,应保证影像的质量,这就是准确性的要求。它要求影像不会因为系统噪声、探测器效率、X射线散射、A/D转换等因素的影响而出现失真、畸变和伪影。影像是诊断疾病的重要依据,X射线摄影用影像板成像系统软件和影像板处理系统必须保证影像真实,具有相当的分辨率。设备在正常操作使用时,不影响正常的使用,应运行可靠,这体现了设备的可靠性。CR拍片和在计算机上显示影像的时间以及影像处理和CR与其它设备进行通信的时间应及时,并控制在可接受范围内,这就是设备效率。

2 医疗器械软件的评价

医疗器械软件是否安全和有效,就需要对其进行评价。评价对象包括软件开发过程和最终发布的软件产品。软件评价流程如图4所示。

2.1 过程评价

过程评价往往被忽略,存在盲区。在软件开发过程中几乎所有的软件问题都是错误造成的。软件错误在本质上是系统性的,而不是随机的。软件本身不会因为磨损而导致运行失败,从安装开始,就包含了那些导致失效的所有错误。软件的质量问题事实上是设计问题,一般来说不是生产问题。因此,软件开发设计过程的评价是十分具有意义的,也是十分重要的。

对软件过程的评价就需要考察记录的文档。文档的形式有很多,《YY/T0708-2009》、《GB20438-2006》和《YY/T0664-2008》等标准中,这些文档的名称也各不相同。将这些标准进行比对后,我们要求必须包括以下文档:

(1)制定计划的文档要求对为各阶段制定计划,包括各阶段的输入输出。

(2)软件的设计文档详细的记录了软件的设计。

(3)验证和确认文档包括对软件的验证和确认两部分。验证和确认是对各阶段的最后验收。

(4)风险管理文档应该是贯穿在整个软件生命周期中的,包括分析可能出现的危害、将这些危害通过发生的概率和严重程度进行归类、通过软件或者硬件的机制去降低这些风险使之降低到可接受的程度。

文档包含了开发者的分析、设计、开发和评价过程,对于开发者来说,这些是需要落实在开发过程的各阶段中。就在任意环节遇到问题或者测试验证失败,开发者都应该进行回溯重新开展,而不是简单的将此环节遇到的问题解决。因为软件内部有着严密的逻辑关系,任一处修改带来的问题是意想不到的。

这些文档必须保证其真实性,在真实性的基础上对这些文档进行审阅从而来评价软的件开发设计过程。

2.2 产品评价

对医疗器械软件成品进行评价,包括用户文档集和最终产品。

2.2.1 用户文档集的评价

用户文档集就是产品最终会交付给用户的所有的文档。用户文档集包含了使用该产品必须的信息,包括其功能、操作、使用条件和限制等。信息内容应正确,与产品一致,无歧义和矛盾,易于用户理解,并学会如何使用。

2.2.2 医疗器械软件最终产品的评价

2.2.2. 1 建立评价规格说明

对医疗器械软件成品进行评价测试之前,需要确立评价需求,包括产品用途的描述和质量需求。然后建立评价规格说明,分析产品的描述,规定对产品及部件执行的测量,按照评价需求验证产生的规格说明。评价规格说明的内容包括评价范围,执行评价所需的信息与列在产品描述中的产品部件及其他相关文档之间的相互引用,要执行的测量和验证的规格说明以及对要执行评价的产品部件的引用,测量和验证的规格说明与评价需求之间以及与引用标准或对所列的每个测量或验证的理由之间的映射。

2.2.2. 2 评价测试

建立了评价规格说明,就可以对评价进行设计并执行测试。在评价测试时我们需要明确评价方法并使用评价工具。我们这里的评价方法是根据产品的特征参数、质量需求和相关的国家标准、行业标准和专用标准要求所定的测试方法,表现为产品标准。评价工具指在进行评价测试时所要用到的硬件和软件工具,如功能测试工具Win Runner、Quick Test Pro,性能测试工具Load Runner,配置管理工具Test Directer,Visiual Source Safe等。

由于至今尚无相关的医疗器械软件产品产品标准,可参考GB/T25000.51-2010《软件工程软件产品质量要求与评价(SQua RE)商业现货(COTS)软件产品的质量要求和测试细则》。标准从产品说明要求、用户文档集要求和软件质量要求三方面对软件的质量进行检测。对于不同的医疗器械软件产品来说,应根据其任务要求特性选择其中恰当的指标。一般情况下,维护性、可移植性、使用质量中的生产率和满意度等可不作为主要关注要求。维护性关注软件被修改的能力。可移植性,对于嵌入式软件,其软件运行于特定硬件,一般不进行移植;使用质量中的生产率和满意度的数据,应在临床应用中得到。

我们可用功能测试或黑盒测试、根据检测表检查开发文档、用测试覆盖准则进行单元测试这三种方式来检查功能性;对使用特殊编程语言的验证、对软件设计和源代码进行容错结构分析、可靠性增长的建模来检查可靠性;用户界面和文档的检查、与接口标准的符合性验证、实际用户的实际使用体验来检查易用性;执行时间的测量、基准测试、对确定算法复杂性设计的分析来检查效率。在对软件进行测试时记录执行的活动和取得的结果,并最终形成评价测试报告。

2.2.2. 3 评价结果

软件开发设计过程的文档审阅结果和评价测试报告集中后,我们才可以给出给出一个比较完整的医疗器械软件的评价结果。

2.2.2. 4 医疗器械软件的再评价

医疗器械软件不是一层不变的,在上市后的实际使用中,往往因为客户的需求、软件升级等原因需要对软件进行改动。这时需要对软件进行反馈和再评价。制造商会在软件的使用过程中收集反馈信息,包括软件的缺陷和错误以及客户针对自身情况的需求信息(功能的增减、操作使用情况等)。制造商会根据这些情况制定出相关的措施。升级是一种常见的手段,但升级依旧可能产生新的风险。对于这些因软件的后期改动而增加的风险,就必须对它进行再评价。此外,还应该建立一整套不良反应机制。当出现问题时,应及时、果断的进行反馈,以达到良好的监督效果。

参考文献

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[3]GB/T20438.1-2006/IEC61508-1:1998,电气电子可编程电子安全相关系统的功能安全第1部分一般要求[S].

[4]GB/T20438.4-2006/IEC61508-4:1998,电气/电子/可编程电子安全相关系统的功能安全第4部分:定义和缩略语[S].

[5]YY/T0708-2009/IEC60601-1-4:2000,医用电气设备第1-4部分:安全通用要求并列标准:可编程医用电气系统[S].

[6]IEC62366-2007,医疗设备可用性工程学对医疗设备的应用[S].

[7]IEC60601-1-6,医用电气设备第1-6部分:基本安全和必要性能通用要求-并列标准:可用性[S].

[8]GB/T18905.5-2002/ISO/IEC14598-5:1998,软件工程产品评价第5部分:评价者用的过程[S].

[9]GB/T25000.51-2010/ISO/IEC25051:2006,软件工程软件产品质量要求与评价(SQuaRE)商业现货(COTS)软件产品的质量要求和测试细则[S].

医疗评价 篇10

国内大多数学者运用数据包络分析方法评价医院的相对效率中还存在着一些问题:在评价指标体系的构建上尚未能全面地、客观地反映医院效率情况;指标的取舍往往只依靠评价者的主观判断,较少采用统计学方法来筛选指标[3]。因此,本文对我国现有的关于医疗卫生机构应于DEA模型评价相对效率的文献进行系统评价,对评价指标的使用情况进行系统描述性分析,以期为评价指标体系的构建提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源和检索方法

资料来源:以CNKI(中国期刊全文数据库、中国优秀硕士学位论文全文数据库、中国博士学位论文全文数据库、中国重要会议论文全文数据库)、万方全文数据库和维普数据库为检索平台,检索1992年1月至2012年12月期间发表的有关评价医疗卫生机构运营效率的中文文献。

检索方法:首先以关键词“数据包络分析”或“DEA”进行检索,再限定摘要中包含“医院”或“医疗机构”或“卫生”或“卫生服务”或“卫生保健”或“卫生院”进行模糊检索,并下载全文,以文献年份进行分类汇总。

1.2 纳入、排除标准[4]

纳入标准:(1)研究对象为公立性综合医院、中医医院、军队系统综合医院、中心卫生院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等医疗机构;(2)应用数据包络分析进行效率研究;(3)明确写出所用指标的名称。

排除标准:(1)重复发表或同一研究;(2)研究对象为专科性或营利性医疗机构(例如妇幼保健院、疾病预防控制中心);(3)单纯方法学综述(单纯指标综述除外);(4)单纯介绍数据包络分析方法的发展。

1.3 文献分级标准

本研究将文献资料分为5级,论证强度依次降低。A级:系统评价、卫生技术评估、Meta分析;B级:政府及相关机构报告;C级:有确切研究方法的分析性研究;D级:综述;E级:专家意见。

2 结果

2.1 各年份DEA文献检索结果

最早将DEA方法用于评价卫生机构效率的文章发表于1983年,至2012年底有178篇运用DEA评价医疗卫生机构效率的文献。1992至2012年21年发表的DEA方法评价医疗卫生机构效率的文献,呈逐年上升趋势,尤其是在2004年以后,该方法的利用得到迅速发展。

2.2 文献检索与分级结果

文献检索结果初检178篇,去除重复文献1篇,在剩余的177篇文献中通过阅读全文,按照排除标准排除无关文献,最终纳入文献125篇。纳入文献的分级结果见表1。

2.3 投入、产出指标数量及评价单元数量统计

DEA评价方法对指标的数量有一定要求,公认要求:指标的总数量不能超过被评价单元数的一半。在检索的文献中,投入指标的数量通常设置4个,产出指标通常设置3个,总指标数平均为7.5个,评价单元数量的平均值为31个(表2)。在125篇文献中,有17篇不符合“指标的总数量不能超过被评价单元数的一半”的要求,占13.6%。

2.4 投入、产出指标的引用情况

在纳入研究的125篇文献中合并名称不同但内容相同的指标(如“床位数”、“病床数”,统一为“总床位数”;“实有床位数”与“实际床位数”,统一为“实际开放总床位数”等)后,共有投入指标27项,产出指标18项。在投入指标中,总引用频次≥10次的指标有11项;产出指标中,总引用频次≥10次的指标有10项。

注:*正态分布用平均值和标准差、偏态分布用中位数和四分位间距表示其平均水平和离散程度

在投入指标中,可以归为4大类指标,分别是人力资源投入指标、资金投入指标、固定资产指标、床位投入指标。在人力资源投入指标中,总引用频次≥10次的有“职工总数、卫生技术人员总数(包括医生、护士、医技等专业人员)、执业医师数”;资金投入指标中,总引用频次≥10次的有“年业务支出、年总支出、人均卫生费用(包括人均门急诊费用、人均住院费用)”;固定资产指标中,总引用频次≥10次的有“固定资产总额、专业设备总额”;床位投入指标中,总引用频次≥10次的有“总床位数、实际开放总床位数、房屋建筑面积”(表3)。

在产出指标中,可以归为4大类指标,分别是资金收入指标、工作量产出指标、效率指标、质量指标。在收入指标中,总引用频次≥10次的有“年业务收入(医疗收入+药品收入)、年总收入”;工作量指标中,总引用频次≥10次的有“年出院人次、年门急诊人次、总诊疗人次(门急诊人次+出院人次)、手术人次、医疗标准服务人次(用服务当量法标化);效率指标中,总引用频次≥10次的有“床位使用率、平均住院日或其倒数、实际占用总床日数”;质量指标中,没有总引用频次≥10次的指标(表4)。

2.5 指标的选择方法统计

在检索的125篇文献中,指标选用的方法最常见的是“主观判断或经验性选择”,有52.8%;其次21.6%的文献应用“文献检索法”,12.0%的文献应用“专家咨询法”。41.6%的文献利用“聚类分析”、、“相关分析”、“变异系数”、“对比分析”、“主成分分析”、“秩相关”、“文献荟萃分析”等较为科学的统计学方法。

3 讨论

DEA方法对评价指标的选取有一定要求:①指标数量要精炼,总数量不能超过被评价单元数的一半;②指标要能较集中全面地反映各临床科室的投入、产出情况;③数据要求完整且容易收集;④指标要稳定且界定清楚;⑤所选指标应对医院改革发展起积极导向作用[5]。

3.1 评价指标缺乏规范性、统一性

在研究过程中发现,同一指标有多个名称的现象比较普遍,如“床位数”与“病床数”、“实有床位数”与“实际床位数”、“病床使用率”与“床位使用率”、“年业务支出”与“业务总支出”、“职工总数”与“在职职工数”等,甚至同一指标会既当作投入指标利用,也当作产出指标利用,如“床位使用率”。指标名称的滥用和使用上的不统一反映了DEA评价指标在使用上的不规范。

此外,在提取出的45项指标中,总引用频次小于10次的指标占指标总数的53.3%,而引用频率≥50%的指标只有3项,仅占指标总数的6.7%。由此可见,指标的引用比较分散,各文献使用的评价指标差异性较大,缺乏统一、规范的DEA评价指标体系。

3.2 投入产出指标数量的要求

DEA评价方法对指标数量的公认要求是:指标的总数量不能超过被评价单元数的一半。在检索中发现,有13.6%的文献不符合该要求,反应了DEA方法在应用上的不规范。

3.3 投入指标选择

在人力资源投入指标中,较常选择“职工总数、卫生技术人员总数、执业医师数”;资金投入指标中,较常选择“年业务支出、年总支出、人均卫生费用”;固定资产指标中,较常选择“固定资产总额、专业设备总额”;床位投入指标中,较常选择“总床位数、实际开放总床位数、房屋建筑面积”。

3.4 产出指标选择

产出指标的数目和种类差别比投入指标大,其中既有单项指标,也有合成指标;既有绝对指标,也有相对指标。在收入指标中,较常选择“年业务收入、年总收入”;工作量产出指标中,较常选择“年出院人次、年门急诊人次、总诊疗人次、手术人次、医疗标准服务人次”;效率指标中,较常选择“床位使用率、平均住院日或其倒数、实际占用总床日数”;质量指标中,没有总引用频次≥10次的指标,也体现了在评价指标的选择中,对于质量评价的忽略。

3.5 指标选择方法

在检索的文献中,大多数评价指标的选择都采用了主观性很强的方法,最常见的是“主观判断或经验性选择”,指标的取舍多依靠主观判断,缺乏客观性和科学性。这些指标的选取没有经过统计学的分析,难免会对评价的结果产生影响;而仅有41.6%的文献利用较为科学的方法。有的学者认为,选取指标时先要运用相关分析将那些针对某一重要的评价方面缺乏代表性,又与其他具有代表性的重要指标相关程度很高的指标去掉,再考虑备选指标的变异程度,将那些变异程度小的指标去掉,最后运用聚类的方法在同一类指标中确定少数最终的评价指标[6]。也有的学者采用聚类分析结合主成分分析的方法筛选指标[7]。这些均是较为科学的筛选方法,但目前对于DEA评价指标筛选的方法均未能达成共识。

4 结论

DEA模型在评价医疗机构效率中得到普遍应用,同时在应用中评价指标的选取问题也突显出来。指标选择是否合理直接关系到评价结果的可信性、真实性和科学性。目前DEA模型中指标的选择指标尚不统一,大多根据评价者主观判断,或直接采用某些国外医院常用的评价指标,也有学者应用统计学方法如聚类分析、相关分析、变异系数分析等方法并结合考虑指标是否能完整反应医疗机构的规模、效益、质量、效率等方面状况对评价指标进行筛选。但总的来说,指标的取舍多依靠主观判断,缺乏客观性和科学性。医疗机构效率评价指标应结合应用目标,科学筛选调整。本研究在文献系统性评价的基础上,建议使用以下评价指标:投入指标为职工总数、年总支出、固定资产总额、总床位数,产出指标为年业务收入、年出院人次(或总诊疗人次)、床位使用率。

参考文献

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