医院与社区

医院与社区（共12篇）

医院与社区 篇1

长期以来, 我国的公共医疗卫生系统一直处于发展阶段。中国改革开放30周年, 经济取得了飞速的进展, 但我国的公共医疗卫生系统与经济的发展相比, 却显得慢了许多。随着社会经济和人民生活水平的不断提高, 我国的社区医疗质量与医疗服务水平难以满足广大群众的需求。与此同时, 我国卫生事业发展的目标愿景是向全民提供安全、方便、廉价、有效地公共医疗卫生服务, 构建起新型的社区卫生服务体系, 促进社区的和谐健康发展, 切实提高人民生活水平。因此, 在新形势下, 我国医院如何顺应时代需求, 提高医院的服务职能, 发挥病案信息管理职能作用, 提升医疗环境, 成为了一个新的重要的课题, 而加强大型医院与社会信息互动管理则是其中的一个重要的有效措施。本文则针对此展开具体讨论。

1. 大型医院与社区信息互动模式现状

目前, 随着我国大型医院与社区信息互动的不断推行和发展, 我国的大型医院与社区信息互动主要有以社区为基础的模式、医院与社区双向配合模式、医院为主体的模式等。

1.1 以社区为基础的模式。

如今社区卫生服务机制多样化, 相关调查数据表明, 我国所有地级以上城市中98%的市辖区都已有社区卫生服务。传统社区卫生服务以家庭为基本单位, 以街道为基本范围, 整合保健、医疗、预防、康复等为一体, 但随着社区卫生服务量的增多, 卫生服务的发展, 一些社区卫生服务机构的医疗技术与水平已经无法满足居民卫生保健的需要, 因此, 一些社区卫生机构邀请大型医院定期派专科医生到社区机构值班工作, 即形成了以社区为基础的模式。

1.2 医院与社区双向配合的模式。

目前全国从事社区卫生工作的人员已经超过50万人, 各地都开展了医师岗位培训工作, 社区人才的培训离不开医院的支持。医院与社区形成合作关系, 大型医院和社区建立定点合作, 双向转诊的互补关系, 当居民首诊去社区卫生机构, 而社区服务无条件治疗时, 就转诊去医院, 大型医院利用风为方便先进的服务为居民诊断, 而医院也可将常见病、慢性病者转至社区卫生服务机构。两者形成完善的互补关系。

1.3 医院为主体的模式。

医院将社区卫生服务机构作为自身的服务增长点, 采取各种措施帮助社区卫生服务发展, 知道社区医务人员展开相关的卫生保健活动工作, 医院为主体的模式主要表现在医院承担着社区的医疗卫生服务, 发挥医院的优质医疗资源。

2. 大型医院与社区信息互动所存在的问题

2.1 互动过程中存在利益的冲突。

医院与社区是相辅相成的关系, 但医院与社区卫生服务中心两个不同的机构实行合作, 也不可避免要涉及到利益问题, 一方面, 医院要投入社区卫生机构, 门诊服务于药品加成收入是医院的主要的社区工作投入补偿来源;另一方面, 社区卫生机构则担心病人转向医院后无法转会, 导致实际的业务收入受到影响, 因此, 当这种利益关心没有处理好时, 两者往往表现的是竞争而不是合作。

2.2 信息互动制度不协调。

在发展社区卫生服务的过程中, 忽视了两者之间整合互动的机制的建立与完善, 而过于注重组织的机构建设及人员设备完善等。并且, 社会医疗保障只对住院的患者提供经济补偿, 而对社区的医疗机构服务的支持力度显得不足, 因此社区卫生服务往往缺乏足够关注度。

2.3 分级医疗制度不完善。

长期以来, 大型医院与社区卫生服务机构缺乏有效的信息交换和交流。卫生服务系统的层次性不完整, 制度不完善, 导致不同医院之间、医院与社区之间都各自成为了“信息孤岛”, 各自独立运行。大型医院与社区卫生机构缺乏有效的运行机制去促进两者之间的直接联系。

3. 促进大型医院与社区信息有效互动的建议

促进大型医院与社区信息有效互动, 是发展我国社会事业的重要举措, 也是顺应社会发展的必然结果。因此, 针对大型医院与社区卫生服务机构的信息互动现状, 以及其中存在的一些问题, 现提出几点促进大型医院与社区信息有效互动的几点建议。

3.1 统筹规划。

促进大型医院与社区信息有效互动, 首先要重视统筹规划, 有计划进行。一方面, 大型医院与社区卫生机构的信息互动, 可以建立起政府主导的机制, 重视政府作用。2009年中央补助20亿元下达到地方, 支持地方社区卫生服务建设, 政府的支持对社区卫生机构的统筹规划有着巨大帮助。政府进行具体的统筹与规划, 规范各项卫生服务的政策, 构建起政府推动, 社区拉动的模式, 并需要有合理的医疗保障制度的支撑, 促进大型医院与社区之间的完善合理互动, 使两者之间的互动合作机制形成, 促进大型医院与社区信息共同发展。

3.2 明确利益关系。

在大型医院与社区信息的有效互动过程中, 医院与社区的利益关系不能过于重视也不能不重视, 两者需要建立起互动的利益平衡机制, 医院与社区需各自明确自身的服务职责与相应利益, 使两者由竞争变为互补合作, 促使医院主动支持帮助社区, 社区发展依靠医院。在分配好利益关系的前提下提升卫生服务的质量, 改善卫生服务的绩效。

3.3 加强居民卫生信息系统建设。

社区有必要建立起数字化健康档案, 建立起同意的社区信息管理平台, 提高信息共享的效率。通过这种方式实现社区与医院的信息的整合共享, 进一步加深两者之间的信息互动。同时需要加强居民健康档案的规范管理, 建立起社区信息数字化网络管理。并且公共卫生服务需要提高服务于管理, 自2011年起, 人均基本公共卫生服务经费规定标准不低于20元, 卫生部门应当尽快建立数字卫生管理信息体系, 确保各项数据政策的落实。

3.4 建立医院核心, 完善分级医疗服务制度。

社区需要利用好医院的各项资源优势, 充分利用医院人力、设备, 形成卫生医疗资源共享, 必须要以医院作为核心, 合理地引导医院资源下沉到社区, 满足居民的卫生服务需求。其次, 要完善分级医疗服务制度, 构建起完善的两级卫生服务机构。医院与社区的主要职责应当明确定位与分工, 将医疗机构的职责定位于急、重患者为重点, 社区的医疗卫生服务则应主要承担基本服务和医院的转诊服务, 使两者实现完善的合作对接模式, 构建起高效合理的卫生服务, 满足居民社区需求。

4. 结束语

随着社会经济的快速发展, 社区卫生医疗服务所面临的责任与压力越来越大, 随着医疗体制改革的深入, 区域卫生将进一步发展, 满足居民需求。因此只有不断加强社区与大型医院之间的互动, 才能解决更多群众就医难的问题, 方便群众就医, 进一步实现卫生医疗服务于全民的目标。

参考文献

[1]周梅.大型医院与社区信息互动的管理[J].中国病案, 2011, 12.

[2]李华才.区域卫生信息化建设任重道远[J].中国数字医学, 2008, 3.

[3]何平.我国医院与社区卫生资源互动整合模式与政策研究[J].中华医院管理杂志2007, 10.

[4]谢礼琼, 李林平, 王明霞.区域医疗信息资源合作模式的探讨——大型医院和社区卫生信息互动管理[J].西北医学教育, 2009, 17.

[5]姚瑶, 张少哲, 赵宁, 陈婷, 柳俊, 谢舒.我国城市医院与社区卫生服务机构新型卫生信息资源互动模式研究[J].中国社会医学杂志, 2010, 4.

医院与社区 篇2

拟开展“与社区医院针对老年性疾病联合康复计划”

老年性疾病的康复包括临床的治疗，康复评定和康复治疗；其康复的最重要目标是提高老年患者的日常生活能力，改善其功能障碍，提高生活独立性和改善生活质量。但面对老年性疾病的复杂性，多样性和漫长的康复治疗过程；只交由大型综合医院康复科是不能满足其日益增多的老年患者的，为此我院康复科计划开展“与社区医院针对老年性疾病联合康复计划”的项目。

一、开展背景

1、中国人口老龄化

人口老龄化，是指老年人在总人口中的相对比例上升，按国际通行的标准，60岁以上的老年人口或65岁以上的老年人口在总人口中的比例超过10%和7%，即可看作是达到了人口老龄化。我国2003年，60岁以上的老年人口占总人口的比重就已经达到了11%，人口的老龄化问题将很快成为中国面临的前所未有的新挑战。截至2014年底，我国60岁以上老年人口已经达到2.12亿，占总人口的15.5%。据预测，本世纪中叶老年人口数量将达到峰值，超过4亿，届时每3人中就会有一个老年人。

2、老年人群常见疾病及疾病特点

老年人由于生理功能的减退，机体的抗病能力和对疾病的反应性也会出现不同程度的降低，因此老年人的疾病谱中与青年不同，即使患同一种疾病，老年人和中青年的临床表现也不尽相同。常见疾病有高血压、高血脂、糖尿病、心血管疾病、痴呆、脑卒中、骨质疏松等。其疾病特点有：（1）、临床症状及体征不典型 老年人由于神经系统和免疫系统发生退行性改变，代偿能力差，感觉、体温、呼吸、咳嗽、呕吐等神经中枢的反应性降低，使一些老年疾病的临床症状及不典型。（2）、多病共存 老年人的器官组织结构和功能先后发生变化，故往往有多种疾病同时存在。老年人患多种疾病可能是青中年疾病的延续和逐渐累加，也可能是老年期的新发病。多病共存的表现形式可以是同一器官的多种病变，以心脏为例，冠状动脉粥样硬化、肺源性心脏病、传导系统或瓣膜的退行性病变可同时存在；也可以是多系统疾病同时存在，如不少老年人患高血压病、冠心病，还同时患糖尿病、慢性支气管炎或伴肾功能减退等。（3）、病情重，变化快 老年人对疾病的反应差，临床表现不典型，当出现明显的症状或体征时，往往病情严重或迅速趋于恶化。由于组织器官的储备能力和代偿能力差，在急性病或慢性病急性发作时，容易出现各种危象和脏器功能衰竭等。(4)、易发生意识障碍 老年人不论患何种疾病，都易发生意识障碍，这与老年人患有脑血管硬化，脑供血不足，加之各器官功能减退有关。当老年人发生感染、发热、脱水、心率失常等，容易出现嗜睡、谵妄、神志不清、甚至昏迷等症状，一旦原发疾病得到控制，意识障碍也会消失。意识障碍的出现给诊断和治疗带来很多困难，此外在分析老年人意识障碍时，必须排除医源性因素，如服用安眠药、抗抑郁药物所致，要及时进鉴别，明确诊断，以免延误治疗。（5）、并发症多 老年患者尤其是高龄老人患病后常可发生多种并发症，这是老年病的最大特点。如水、电解质和酸碱平衡紊乱 ；多脏器功能衰竭；感染；血栓和栓塞等。（6）、病程长，康复慢 老年人全身反应迟缓，发病较隐匿，症状不典型。往往经过一个较长的演变过程，症状和体征才会出现。且容易并发感染，水电解质紊乱及多脏器功能衰竭等并发症。故老年人发生急性病变后，受损组织的修复及器官功能的回复过程较年轻人缓慢。（7）、药物不良反应多 老年人因肝、肾功能减退导致药物代谢与排泄降低，药物在体内代谢速度缓慢，使药物在机体内的半衰期延长，长期使用易引起蓄积中毒；同时，老年人对药物的耐受性和敏感性与中青年不同，加之多药合用等原因，老年人用药容易发生不良反应，甚至危及生命。年龄越大，应用药物种类越多，药物不良反应的发生率越高。所以老年人用药剂量宜小；对肝、肾功能有影响的药物需慎用，可用可不用的药物最好不用，以免造成不良后果。老年人一旦发生药物不良反应，其程度往往较成年人严重。药物不良反应常发生在体型瘦小、患有心衰、肝肾功能损害和糖尿病等疾病的老年人。药物不良反应多见于应用中枢神经系统药物、心血管系统药物、降糖药、非甾体累抗炎药、糖皮质激素及抗生素等药物。不同的药物引起的不良反应各不相同，但临床上以神经精神症、消化道症状、低血压等表现最为多见。（8）、对治疗的反应不同 一方面伴随增龄，机体内环境的稳定性降低，标新为代谢水平下降，耐受能力降低和个体间的差异扩大，药物易在体内积蓄、治疗量与中毒量更加接近，应用于一个老年患者毫无反应的剂量，对另一个老年患者可能会发生猝死的副作用，故更应情调治疗剂量的个体化；另一方面，同样的一种治疗药物，在年轻人与老年人之间反应不同，疗效不同，副反应也不同。

3、综合大型医院与社区医疗机构缺乏合作

其一，大型综合医院拥有大量先进的医疗设备和优势人力资源，而社区医疗机构则相对有限，从而其缺乏合作的关系造成了医疗卫生资源的不合理、不充分的使用；其二，社区病人大多局限与社区，由于与综合大型医院的整体医疗技术差距，从而使得大部分病人无论疾病轻重，盲目的选择大型医院，使得社区医院丧失病人，大型医院却病人拥挤。而大型医院的主要责任在于集中优势资源，针对疑难危重疾病的诊断处理和康复。因而大部分患者的盲目选择既造成了社区医疗资源的浪费，同时也加重了大型医院的医疗负担和患者自身医疗费用的支出，增加其经济负担。

二、开展的重要性

由于其老年性疾病的特点，故康复是一个漫长的过程，而不是一朝一夕的治疗。为此除了早期在大型医院的综合治疗和康复，中后期还需要在社区康复机构进一步康复治疗，以维持疗效。

1、老年性疾病的康复特点

（1）、康复和急诊抢救同时开始，并贯彻医疗的全过程；（2）、病情稳定后立即开始肢体的被动运动，减少肌肉萎缩并增强肌力，同时通过活动其肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节以保持或逐步增加关节活动范围；（3）、病情好转后，逐步试行坐起、离床、站立、步行等活动，从而减少并发症，降低致残率，而且对老年患者和家人有良好的心理影响；（4）老年人常有各种心理障碍或者痴呆，患病后大多悲观消极，因此需要进行心理治疗和卫生宣教，使之正确了解病情，建立良好卫生习惯，消除对疾病的误解，理解生命在于运动，有信心通过康复战胜疾病；（5）、老年康复的最大难点在于疗效退步问题，其原因之一是由于增龄多病和功能减退，另一是出院后未继续康复治疗；（6）基层医疗机构的维持性康复。

2、社区康复的特点

社区康复是以社区为基础的康复服务，具有覆盖面广，入住院方便，花钱较少，效果理想等特点。尤其在促进老年病患者或残疾人融入社区生活、改善生活质量方面具有很大优势。因此，为充分利用社区资源，促进老年康复，维持病后疗效，老年社区康复是必有选择。

三、存在困难

1、康复资源

1.1、综合医院康复科规模 在康复医师组织下，由康复治疗师、康复护士、康复工程等专业人员实施的康复专业技术服务。包括：临床治疗；康复护理；物理治疗（含运动治疗和物理因子治疗）；作业治疗 ；言语吞咽治疗 ；认知治疗；传统康复治疗 ；康复工程；心理治疗（心理干预、音乐治疗）。

1.2、人员资质 拥有专业的临床康复医师、针灸推拿医师、物理治疗师、作业治疗师、吞咽言语治疗师、心理治疗师、功能矫形师和康复护士的一个庞大团队。1.3、硬件设施

1.3.1、评定设备 量角器、肌力计、心电图机、平板运动装置、.踏车运动装置、血气分析仪、肌电图

1.3.2、运动治疗设备 增强肌力训练设备：砂袋、哑铃、墙拉力器、划船器、手指肌训练器、股四头肌训练器等；增进关节活动范围设备：前臂旋转训练器、滑轮吊环、功能牵引网架、肩、肘、腕、指、膝、踝、髋等关节被动训练器、CPM关节恢复器、肩梯等；平衡、站立、移动训练设备 ：平衡板、拐杖、助行器、轮椅、平行杠、训练用扶梯、平衡仪、电动起立床、减重步行训练仪等；增强耐力设备 ：训练用功率自行车、跑台等；牵引设备：颈椎、腰椎牵引设备，关节功能牵引器，手指关节功能牵引器等。

1.3.3、物理治疗设备 中频治疗仪、音频电疗机、低频脉冲电疗机、超短波治疗机、红外线治疗机、磁疗机、超声波治疗机、蜡疗设备、紫外线治疗机、制冰设备等。

1.3.4、作业治疗常用设备 上肢及手作业器材、工艺治疗用器材、职业技能训练用器材、日常生活活动训练器具、支具、认知训练用具、文体治疗用具等。

1.3.5、言语治疗常用设备 录音机或语言治疗机、治疗用具（实物、图片、卡片、记录本)、非语言交流用字画板、吞咽治疗仪

1.3.6、传统康复治疗设备 针灸用具、人体经络穴位示意用品、按摩用品

1.3.7、康复工程设备 矫形器、假肢

2、政府、社会、医院的鼓励和支持

2.1、政府的关心和扶持不足 作为世界上失能老人人口最多的国家，我国面临的照护服务压力超过世界上任何国家，家庭负担过于沉重、养老机构不愿接收，孤独的晚年生活往往使他们了无生趣，甚至濒临绝望。失能老人的照料护理已成为非常急迫的问题。中国老龄科学研究中心副主任党俊武博士指出，我国老年医疗卫生服务负担、老年人长期照护服务压力日益沉重，目前已分别占GDP的2.23%和0.4%，预计到本世纪中叶将分别占5%和1%。其一是人口老龄化快速发展；其二是困难老人数量增多；其三是家庭养老功能明显弱化。为此，需要政府出面制定相关政策，解决城乡就业问题；加大扶贫力度，让大部分人富起来；增加医保报销比例和跨地区医保覆盖，解决看病难，看病贵的问题等。2.2、医保报销比例 由于地区之间或者医院的等级级别以及医保的类型，从而影响患者就医的报销比例；大多数患者在没有生命危险的情况下会选择医保比例较高的医院，特别乡村和家庭经济状况差的患者。因此让很多轻中度疾病因耽误，没有及时规范治疗而加重，同时也让很多轻微的，在社区医院即可治愈的患者浪费了综合医院的医疗资源。

2.3、综合医院相关科室的密切合作 现如今，在同一所大型综合医院，因存在很多利益，技术水平，发展前景等方面的竞争而缺乏密切合作，从而耽误了患者的治疗和康复，使患者因心理的不平衡而选择了其他医疗机构。

2.4、双方转诊就诊治疗制度 综合医院与社区医院的双向转诊，既能分流大医院的轻微患者，腾出医疗资源；同时也能使社区医院的医务工作者更好，更轻松的帮助大型医院转诊来的患者进行具体康复治疗，从而减轻其致残率，维持和增加其康复治疗效果。

四、实施方案

1、双方理论知识的学习康复理论知识是贯穿康复（临床康复、康复护理、康复治疗）始终的支柱，无论是临床用药，康复指导、住院护理、功能锻炼及理疗都需要具有雄厚的理论知识做后盾。如果理论知识欠缺或者薄弱，那么将会在临床护理中或者康复评定和治疗中出现错误；如护理过程中不能进行良肢位的摆放或者知道摆放却不能用专业术语描述；又或者康复治疗师理论知识缺乏而导致康复评定的错误或者不足。为此，双方应定期的进行康复相关理论知识学习或者交流。

2、实践技能操作 治疗师的实践动手能力强，治疗经验丰富，掌握先进、科学、与当前康复发展相适应的治疗技术是确保自身和科室发展，特别是患者康复疗效的前提保证。为此应定期进行实践技能交流，达到共同促进；同时还应放眼外面，多组织相关人员达外面学习相关先进治疗技术，以更好为患者服务。拟计划每个月双方进行一次团队的技能交流活动。

3、进修学习到其他更好的医院进修学习，学习别人好的东西，已达到取长补短，这也是个人成长和科室发展的必要条件。故拟计划每年2-3人到外地学习进修。

4、康复知识宣教 康复宣教是让患者了解老年性疾病的康复价值，双方合作中让患者从中取得益处，如通过双方的合作转诊，让患者减少了医疗费用的支出，同时康复疗效也比较明显。故应在医院宣传栏、社区街道宣传栏进行适当达康复宣教。

五、初步评估

其一，因我院开展康复治疗起步较晚，拥有专业人员资质低，康复理论和实践经验不足；治疗器械设备落后，数量有限；而此项计划的实施保障是必须拥有优势医疗资源，包括人员的资质、数量达标，同时需要拥有先进、适用和为数不少的康复治疗设备；其二，政府、医院和医院相关科室对老年性疾病的康复了解不足，缺少相应的关心和扶持（资金、技术）；其

医院与社区 篇3

【关键词】医院；财务风险；应对；措施

开滦唐家庄医院成立于1949年，目前是一所综合性的二甲医院。由于2001年开滦唐家庄矿破产，失去了主业的依托，加上周边医院的迅速崛起，在激烈的医疗市场竞争中，医院的效益每况愈下，为了扭转医院的经营颓势，于2011年11月份成立了特色专科，从此走上了一条由专科带动综合的转型发展之路，医院经营情况逐渐好转，但随之出现了流动资产中医药费统筹结算欠款、药品库存增加，流动负债中药品欠款大幅增加的现象，2012年底医院的流动比率仅为55.65%，速冻比率48.86%，资金链条日益吃紧、财务风险加大，在此，笔者仅就此现象浅谈一些自己的看法。

一、财务风险形成原因分析

1.受医保政策的影响，资金回笼滞后。2010年，唐山市社保局出台了城镇职工基本医疗保险总额预算制结算办法，对城镇居民基本医疗保险也实行了总额预算制结算，导致医院在向患者提供各项医疗项目服务，并不能全额及时回笼资金，由此产生巨额医疗保险欠款：至2012年末医保欠款已经高达535万元。受医院医疗条件所限，外界自费收入只占总收入的5.4%左右，医院过于依赖医保这棵大树，当医保政策发生变更时，医院往往处于较为被动的局面。

2.患者拖欠药费现象的存在。拖欠住院医药费是目前我国公立医院普遍存在的现象，一方面医院作为一个救死扶伤的机构很多时候会面对家庭困难、甚至是“三无”病人，这时医院在明知可能产生死账的情况下为了救治一个生命需要垫付大量的医药费。另一方面也有许多的外界病人在住院期间因为种种原因无法交足押金，病人病情好转后在院方不知情的情况下擅自离院造成医院空有收入没有资金。

3.药品管理方面存在不足。随着医院转型发展，住院患者和门诊患者数量和药品收入较以往有了大幅度增加，各种临床常用药的库存大幅度增加，不但占用了医院大量的资金，还加大了存货坏账的风险。

4.预算管理缺乏刚性。2012年医院成本支出3593万元，比年初预算2425万元增加1168万元，其中：固定成本增加223万元，变动成本则增加945万元，占增加额的80.91%，除药品消耗随收入增加适当增加外，其他可控费用了550万元。由此可见医院的费用性支出随意性较大且缺乏刚性管理，造成了成本费用年初预算与实际完成有较大的差异，好多预算外支出不能得不到有效控制。

5.财务机构的人员素质有待于提高。目前医院的财务人员的知识结构远远不能适应当前形势下对会计人员业务素质的要求，财务人员年龄偏高、学历较低，业务水平仅停留在核算的层面，无法对医院整体经营管理工作提出合理化建议，无法运用财务知识规避经营过程中的财务风险，这显然不符合当今社会对财务人员的基本要求。

二、财务风险应对措施

1.关注国家出台的医保政策，提高医院对系统风险的适应能力和应变能力。（1）积极寻求新的收入增长点，调整自身的收入结构，降低医保欠款。医保政策虽属于系统风险，但也并不是说医院就无所作为，对变化的政策医院要及时进行认真分析研究，制定多种应变措施，提前谋划，防患于未然，以此降低系统风险给医院带来的财务风险，比如利用自身条件向其他单位开展医疗服务项目等，拓宽收入渠道，降低对医保的依赖。（2）加强内部管理，降低医保欠款，避免坏账损失。由于唐家庄医院的应收款基本全部为统筹的医保欠款，医院管理层在及时和医保部门沟通提高医保结算额度同时，也要制定严格的执行方针和政策，确保将每月的医保收入控制在医保结算额度范围内，对于医保中心查出来医保违规问题必须要落实到人头，谁开的处方，谁就要面临严厉地处罚，查出医生开违规处方的真正缘由，防止坏账的发生。

2.加强对药费的日结算管理，减少药费拖欠现象。对于住院患者，医院应每天向患者提供结算清单，使患者对自己的住院费用具有知情权，同时各科室护士长也要及时催交押金，对于恶意欠费的要采取必要的措施，如停开医嘱等，对于一些“三无”人员，医院应积极与社会民政等部门取得联系，最大限度的减少医院的损失。

3.合理压缩库存，减少资金占用。（1）对用量稳定，采购期较长的药品，实行库存预警制度，当库存数量下降到某个预定值时，立即补充库存保证库存供应。（2）积极跟供货商协调，缩短药品在途时间，保证对用量大，价格高的药品的及时供应，减少这类药品的储备。

4.加强预算管理，严格控制各项预算外项目支出。预算是控制整体经济运行的尺度和目标，一个企业只有在预算轨道上运行才能保证其健康平稳发展。因此，必须保持其刚性原则，树立预算的指导性与权威性。预算指标一经下达，除经营环境发生重大变化外，对经营过程中的各项因素不进行调整。如遇特殊情况必须调整预算指标时，必须按审批程序逐级进行报批。

医院与社区 篇4

无论在什么企业中我们都要对我们的产品或者设备的收入和支出有详细的了解, 社区医院也是一样, 我们要对社区医院的药品进行核算, 主要从以几方面下手。

(一) 要确认社区医院“药品的收入”

社区医院在给病人看病后会根据病情为病人提供处方药品, 与此同时获得一定的收入, 为了能够很好地核算和监督药品的收入, 医院要制定相应的制度, 专门针对药品收入进行核算, 要收取一定的卖药凭证, 通过计算机制定药品收入报表, 主要涉及药品成本、数量、及卖价等方面, 但是有时我们在实际工作中, 总结的收入数据与实际数据存在很大的差异, 其主要原因有三个:第一是由于收费员或者售药员粗心大意, 不负责任所致, 导致药品与其它的收入混为一谈, 无法区分。第二:还有一部分原因是由于售药人员借用职务之便将不能作为社保开支的药品变成可以开支的药品。第三:社区医院的会计没有及时的对药品收入进行核算统计, 使得药品收入数据的误差越来越大。

我们针对以上的现象主要通过以下几个方式来准确的确认“药品收入”。第一:要对收费人员进行培训教育, 加强其道德素养。第二:要及时统计出药品的剩余数量, 出卖数量等, 保证收入数据的准确性。在每个月末要及时的找专门的人员进行药品盘点, 真实准确的反映出药品的收入状况。

(二) 对社区医院的药品进行核算“赊账账款”

社区医院针对的主要是社区人员, 医护人员与社区业主都比较熟悉, 那么就会存在现在社会上普遍存在的赊销药品行为, 大多数的社区医院都是从药房进药, 他们大多数不会付现金, 都会在一到三个月后才会付款, 这样医院的流动债务就大大增加, 熟人赊医院的账, 医院欠药商的账, 形成了三角债务关系, 与此同时为社区医院的药品核算带来了巨大的困难和挑战, 医院会计在做账目时很难查找那些挂账和冲账的单据, 这样就大大的降低了医院会计的工作效率。因此医院就要针对这种现象统计“赊账账款”

虽然“赊账账款”的统计是比较复杂的, 但是却能极大的激起会计的挑战性, 只有及时的统计应付账款才能减少药品收入数据的误差性, 提高一定的工作效率。那么我们怎样核算“应付账款”呢?首先:要监督应付账目的核算, 及时关注其变动情况。第二:要设置“赊账帐目”明细。把是谁赊欠, 什么时间、什么药品、价格多少进行详细记录, 最后把凭证交付于社区会计, 由其进行统计入账。

二、社区医院药品的管理方法

对社区的药品要进行一定的管理, 我们主要从下面四个方面进行实施。

(一) 对社区医院药品进行零库存管理

药品在社区医院中占有较大的比重, 如若囤积大量药品, 则会占用医院的大量资金, 使得医院的资金周转变得困难, 于是这就要促使我们要合理的对药品进行采购, 不要大量囤积, 要最大限度的缩小药品的库存量, 要想能够准确无误的掌握仓库中药品的变动就要采用严格的管理手段, 时刻保持着最小的库存量, 做到只要满足需求即可, 这样才能最大限度的增大医院的流动资金, 才能使社区医院稳定的运转。

(二) 对药品的合理采购进行管理

药品的采购是要根据需求量而定的, 不要盲目的对药品进行采购, 采购之前要有一定的采购计划, 在既能满足药品需求又不会占用大量资金的前提下进行合理采购, 在使用药品时要做到不浪费, 尽量做到减少采购次数, 减少不必要花销, 这样既能够保证资金运转又能够保证药物的持续供应。

(三) 对药品的合理统计进行管理

在药品使用中我们要及时的对药品进行统计, 对药品的出入库进行记录, 月末对剩余药品作必要的盘点, 总结归纳出实际的出入库明细, 要制定合理的药品统计表, 及时上交财务部门, 这样才能是药品的核算变得合理化。

(四) 对药品的合理流动进行管理

由于社区医院24小时处于运行状态, 那么我们就需要建立药品合理流动的管理制度, 对每笔进账或出库的药品进行账目记录, 清晰的标示出药品的流向, 社区医院的财会人员要定期对这些账目进行汇总, 保证库存药品数与账目一致。

三、总结

药品在社区医院中起着非常重要的作用, 它是保证社区医院能够稳定运行的重要物质保证, 我们要想保证医院的正常运营就要做好社区医院的药品核算和管理。

参考文献

[1]浮希芳.对医院药品会计核算与管理的探讨[J].新乡教育学院学报, 2009, (4) .

[2]廖聪玲.医院药品会计核算与管理探讨[J].财会通讯 (综合版) , 2007, (7) .

[3]中注协.财务成本管理[M].北京:经济科学出版社, 2006.

医院与社区 篇5

公立医院与社区卫生服务机构的分工协作关系研究

作者：雷光和 陈琴

来源：《中国全科医学·学术版A》2013年第08期

开家社区电脑医院 篇6

市场分析:电脑服务市场中目前占主导地位的是品牌机的售后服务网点,这是和品牌机的销售量密不可分的。但是,市场化程度的提高,电脑服务市场也出现市场细分现象。而针对这个细分市场的服务公司并不没有出现。电脑是一个使用频率相当高的家用电器。如果不能提供快速专业的服务,这对需要即时解决的电脑用户来说是无法接受的。因此,开办这样急诊式的电脑医院,将切入细分的服务市场,获得丰厚了利润。

投资与回报分析:证照办理属于一次性投资,以1500元计,营业场所租金及相关生活费用,公司采用上门服务方式,以及试点运行,只需要租用一般居民用房屋即可,以1500元/元计,人事担当费用,经理1名,客服1名,技术支持2名,内容服务1名,以3000元/月计,办公设备费用属于一次投资,总计3000元,营运流动资金10000元计,属一次性投资;广告宣传费用以1000元计,属于一次性,上述所有项目一次性投资14500元,分摊到每月1200元左右。因此保证正常营业所需要投资为2000元/月。理论总投资30000元。内容服务收入,以FTP服务器方式向用户提供服务,平均每会员服务费每月10元计,由于服务器的承载能力有限,会员数发展总数限定为500名固定会员/每服务器计。由于前项软维护收入中已经负担了营运投资,因此此项收入为盈利收入,实际操作中可将会员分级,10元/月为最低会员级别。(注:增加一台内容服务器,则将新产生盈利收入45000元,但不能无限增加。)硬维护服务和周边服务,此两项收入具有不可预测性,因此不在盈利分析中,但收入也应很可观。

从上面数据中可以看出,一般情况下,电脑医院经营到第6个月收入已经大于支出了,事实上从第7个月起,投资人已经可以停止投资了。

医院与社区 篇7

加拿大是一个幅员辽阔的国家, 其国土面积仅次于俄罗斯而位居世界第二, 但人口相对稀少, 仅为3500万, 约相当于美国人口的十分之一。主要健康指标处于全球相对领先位置, 2008年加拿大人的期望寿命为81.16岁, 婴儿死亡率为4.82‰, 孕妇死亡率2005年为6.3/10万人[1]。

加拿大的医疗卫生系统有其显著特点, 其中公共筹资、私人运作是其最基本的组织运行模式, 全民覆盖、可及性、可携带性、综合性与公共管理等是其医疗卫生系统的5个基本原则。英国和美国学者通常把加拿大的医疗卫生系统与本国进行比较, 以汲取经验与教训。可见, 加拿大卫生系统与政策对全球医疗卫生事业发展的深远影响。本文主要研究加拿大医院社区联动的机制, 探讨其医疗资源整合的模式, 以及其医疗卫生系统的绩效评价方式。

当前, 中国的医疗卫生系统和政策正在经历巨大变革。新一轮的医改自2006年正式拉开序幕, 医改方案于2009年4月正式公布。2009年中加两国政府间决定建立部长级的卫生政策对话机制, 首轮对话于2009年6月在上海举行, 第二轮于2010年9月在加拿大首都渥太华举行[2]。中加间部长级年度卫生政策对话机制的建立使加拿大卫生政策的经验对当下中国深入开展卫生改革的借鉴更加具有现实意义。

文章系统总结加拿大加拿大医院社区联动的机制及其医疗卫生系统的绩效评价方式, 以期对中国正在进行的医疗卫生改革有所启发和贡献。

1 加拿大卫生系统概况

1.1 医疗卫生管理体制

加拿大位于北美洲北半部, 面积995.6万平方公里[3]。该国实行联邦制, 主管卫生工作的国家机构为联邦卫生和福利部。它的主要任务是负责保障和全面提高加拿大全体国民的健康水平, 降低和控制环境因素对人民的有害作用, 制定该国医疗卫生业务规划, 包括卫生保健、社会福利及医疗保险计划, 负责和管理该国医疗保险和社会福利工作。联邦卫生和福利部下设五个司及一个委员会, 它们是:卫生保健司、医疗服务司、卫生计划司、健康与业余体育活动司、远期卫生规划司、医学研究委员会[4]。

加拿大联邦政府下属十个省及两个地区亦均设有相应卫生管理机构——各省或地区卫生署, 主要负责贯彻国家的卫生法令和政策, 管辖本省或地区的医疗服务、卫生保健及医疗保险等方面的工作[5]。加拿大各省政府负责本省卫生保健的筹资和卫生保健服务的提供。省卫生管理部门控制着大部分的卫生资源, 因此, 在较大程度上也控制着卫生保健服务的数量与质量。每年各省地方政府负责与本省医疗协会进行协商谈判, 以制定合理的医疗服务价格, 控制医疗卫生机构的支出水平及医院的年度总额预算。

1.2 医疗服务体系

加拿大医疗机构主要有三种基本类型:大学医院和省级综合医院、地区医院及社区医院。

大学医院系附属于各医学院校的大学医疗和科研机构。该国大学医院和省级综合医院技术装备先进、医院科类齐全, 能治疗各种严重疾病和疑难杂症, 并能承担医学教学和临床实习工作。

地区医院为地方一级医疗机构, 有较齐全的临床科室和仪器装备, 能承担各地区医疗保健服务和疾病治疗工作。

社区医院则是承担基层医疗服务的主要医疗机构, 一般设100-150张病床, 其主要功能是向居民提供各种门诊治疗、预防保健及各种护理工作。

1990年加拿大有各种类型医院1232所, 其中公立医院占87.58%, 私立医院占4.55%, 联邦政府医院占7.87%[6]。公立医院是非盈利性的, 接受所有的病人。联邦政府医院为不同的政府部门所拥有, 如退伍军人医院、卫生和福利部医院、企业医院、国防部医院和司法部医院。

加拿大私立医院占医院总数的4.55%。私立医院分为盈利性医院、宗教医院、自治医院和地方医院[6]。该国的私人开业医生 (全科医生) 是卫生保健的守门人, 他们向病人提供各种门诊服务, 也可将病情严重的危重病人转到挂钩的医院, 由医院指定的医生负责病人的治疗工作。在该国, 私人开业医生一般按提供的服务量收取费用。费用的支付方式有两种:一是医生按提供的服务量向省政府提出费用补偿申请, 二是医生直接向病人收取费用, 然后由病人向保险公司申请费用补偿。

1.3 医疗保险制度

加拿大医疗保险制度是该国社会保障体系的一个重要组成部分。加拿大医疗保健服务是以全体国民能够得到必需的医疗卫生保健为基础的。该国医疗保健的宗旨是提高全体加拿大人口的健康素质, 消除疾病, 促进和保障全体加拿大国民的身心健康, 从而更好地保证本国社会和经济的不断发展。

根据医疗保险规定, 凡在加拿大合法居住的公民及合法移民, 都必须参加该国医疗保险。但移民需要在一个省连续居住达三个月才能取得保险身份。投保人只需交纳规定的保险费用, 即可享受该国基本医疗保健服务。加拿大医疗保险内容及基本医疗服务范围广泛, 包括医院服务、医生服务及牙科服务等。

加拿大医疗保险制度筹资的主要途径是联邦政府、省政府和投保者本人, 但以联邦政府和省政府投入为主。加拿大医疗保险资金的主要来源是税收, 即收入所得税和商品销售税。联邦政府的财政支持是医疗保险实施的最重要保证。

加拿大医疗保险制度实施以来, 居民的健康状况得到了很大改善。人口死亡率不断下降, 人均期望寿命不断增加, 各项健康指标居于工业化国家前列, 医疗卫生服务效率提高, 因而成为该国最受欢迎的政府项目。

2 加拿大医院社区联动机制

2.1 加拿大社区医疗与社区卫生服务

加拿大社区卫生服务内容十分广泛, 几乎都涉及居民的医疗卫生保健问题, 其中社区医疗服务包括疾病诊疗和转诊服务, 居民患病须先通过社区全科医生诊疗, 对疑难重症才转往医院治疗。与社区医疗相配套的是建立家庭健康档案, 居民的健康档案相当完整与系统, 从出生建立儿童保健卡册 (俗称健康户口) 开始, 直到18岁, 不管是健康检查、预防接种、入园上学、看病住院都必须带上保健卡册, 否则医生可以拒绝提供服务[7]。

张泽等[8]研究发现, 加拿大的社区卫生服务机构呈现多样化, 包括全科医生 (General Practitioner, GP) 诊所、社区卫生服务中心、老年、儿童等特定人群保健服务中心、社区护理机构、家庭照料中心、社区精神卫生中心等。加拿大的社区卫生服务含预防、医疗、护理三大部分, 基本与我国社区卫生服务的预防、医疗、保健、康复、健康教育、计生指导“六位一体”的功能相一致。

加拿大社区基本医疗服务一般都由全科医生负责。全科医生的服务包括:疾病的诊断治疗与转诊、健康检查、计划免疫、妇女产前处理、健康咨询及60岁以上老人的健康服务。安大略省有社区医疗诊所40个, 每个诊所有4-8个全科医生不等, 每人每天邀见病人约25人[9]。

病人大部分的问题在社区医疗诊所解决, 解决不了的, 由全科医生转给专科医生。医院成为设有床位的卫生服务机构, 仅提供急诊服务。无论是医院或社区医疗诊所均有较先进的设备, 从预约病人、病人档案、检验结果、放射检查结果等均通过计算机进行管理, 随时可进行查询, 边远地区有远程医疗系统, 通过电脑网络可及时了解医学科技的最新进展。

社区医疗诊所的工作范围不仅仅是为社区的人群提供综合性的医疗服务, 而且还开展医学研究、医学教育、公共卫生甚至社会福利等工作。位于哈密尔顿市较贫困区的一个诊所, 服务范围230个街道, 政府每年提供200万加元经费。有15位全科医生, 数名护理人员, 1名理疗师, 1名营养师, 1名社会工作者及2名社会发展工作者[10]。除提供医疗服务, 并承担社区的理疗、培训进修中心的任务。在社区医疗诊所, 医生成为心理学家及卫生教育工作者, 老人、残疾人、孩子得到更多的高效的医疗服务, 他们强调人的生存质量。社会工作者帮助精神状态不好、离婚者、未婚妈妈的心理咨询工作。社会发展工作者帮助移民咨询, 解决难民的实际问题。有的社区医疗点定期为青少年开展性教育, 为老年人提供高质量的康复治疗场所, 为病人提供各种健康教育的宣传资料。

2.2 加拿大社区、医院就诊制度

加拿大社区、医院的就诊制度是相对明确和清晰的。综合有关文献, 加拿大社区、医院就诊制度主要有以下三个显著特点:

2.2.1 实行社区首诊制度

加拿大社区卫生服务制度已经发展得比较成熟, 其主要特点之一就是普遍推行社区首诊制度, 由全科医生充当医疗服务的“守门人”, 这也是大多数发达国家的普遍做法, 如英国、德国、澳大利亚、法国、新加坡等。

社区首诊制度 (thesystemofthefirsttreatmentinthecommunity) 是指规定居民在患病就诊时, 必须首先到社区医疗机构接受全科医生诊疗的一种制度[11]。除非急诊, 居民若要去医院寻求专科医生的服务, 必须要经过社区全科医生的转诊。这种制度在合理控制和分流病人及充分利用有限的卫生资源等方面发挥了重要的作用。

2.2.2 完善的转诊制度

加拿大的卫生服务体系是一个三级构架, 即社区 (包括社区卫生服务中心和全科诊所等) 、专科诊所和综合医院 (多为急症医院) 。

居民就诊时必须首先找到社区GP, 接受初步、全面的医疗服务, 如有必要, 再由GP转诊到卫生系统的其他部门, 医院并不设置普通门诊。渡过急性期的病人, 实行自上往下的转诊方式, 转诊到社区卫生服务中心或GP处, 继续接受社区卫生服务。

这种规定可以避免大医院、专业医生看“小病”的资源浪费现象。

2.2.3 政策制度作保障

医疗市场存在的客观性和病人择医的必然性, 注定了社区医疗服务的发展需要适当的制度和政策作保障。研究发现, 加拿大发展社区卫生服务十分重视在财政上给予保障, 政策上予以支持, 加拿大能够建立完善有效的双向转诊制度的主要原因是社区医疗机构的人员素质较高、社会医疗保险人群覆盖率高和国家有关法律予以保障。

首先由于社区医疗服务人员的准入限制严格、待遇较高, 保证社区医疗服务人员的素质普遍较高, 能够真正解决社区居民常见病、多发病的诊疗问题;二是社会医疗保险体系较为完善、覆盖率非常高, 参保人必须经GP首诊, 才能进入医院治疗, 医疗保险对社区医疗服务起着强有力的支撑作用;三是从法律或政策上明确规定非急诊患者必须先到社区医疗机构接受首诊, 经社区或GP转诊才能进入医院治疗, 否则, 不能享受免费医疗服务或医疗保险。同样规定住院患者急性期过后医院必须把患者转回社区医疗机构进行康复治疗和护理。这为双向转诊制度的建立奠定了法律基础。

加拿大实行的政策、措施充分保障了社区卫生服务存在和发展的空间。GP之所以能成为“守门人”, 主要是国家卫生法规规定非急诊病人必须先找自己注册的GP就医, 否则不能享受免费医疗服务。

2.3 加拿大社区、医院联动机制总结

加拿大通过一系列的政策及法律保障, 实行相对严格的社区首诊、双向转诊制度, 充分发挥社区卫生服务机构的功能, 实现了卫生服务体系三级联动, 在地广人稀的国情下, 实现了卫生资源的相对合理配置。

3 加拿大卫生系统绩效评价

3.1 健康状况

加拿大人的良好健康状况充分体现了该国医疗保健制度的成效。2008年加拿大的人均期望寿命为81.16岁, 婴儿死亡率为4.82‰, 孕妇死亡率2005年为6.3/10万人[11]。在工业化国家中加拿大属于人口预期寿命最高的国家之一, 也是世界上婴儿死亡率最低国家之一。在联合国人类发展指标中, 加拿大名列第一, 而加拿大的医疗保健制度则被视为是取得这一成就的重要因素。

3.2 效率与公平

根据OECD对2007年30个国家卫生总费用占GDP比重的排名, 加拿大与澳大利亚并列第六, 美国依然高居榜首[12]。与以私人筹资、私人提供为特征的美国医疗服务体系相比, 美加两邻国在20世纪50年代具有相似的医疗保健系统、卫生成本和健康状况, 但20世纪70年代中期起美国卫生支出增长速率明显快于加拿大。加拿大的政府干预与美国自由市场经济下的医疗卫生体系相比, 具有全民覆盖、卫生总支出和管理支出更低、计划能力更强、企业成本更低、国民健康状况更好等优势。

加拿大的医疗保健制度给加拿大带来各种经济益处, 其公费医疗不仅运作效率高、节省成本费用, 而且提高了加拿大企业的竞争优势。公费医疗使全社会公平合理地分担医疗保健费用。除了政府独家支付医疗经费这一措施所带来的各种好处之外, 通过税收系统来为医疗保险筹资也是一种节省人力财力的有效办法, 因为它不需要设立一套单独的集资机制。

3.3 加拿大卫生系统绩效评价

卫生系统绩效的八个领域包括:可接受性、可及性、适宜性、能力、可持续性、有效性、效率、安全性[13]。目前, 这些领域除了可接受性、能力和可持续性外, 其余各项都有指标支撑。该框架由加拿大卫生信息网络通过跟踪健康决定因素和地区、省、国家卫生服务来推动。为了跟踪医疗服务的变化, 加拿大在2000年秋天采用了该框架以提供广泛、正规的报告。从2002年9月起, 报告中包括14项涵盖健康状况、健康结果和服务质量的具体指标[14]。

从表中可以发现, 澳、加两国的评价维度覆盖内容最为全面。

3.4 可持续性存在问题

医疗保险基金入不敷出, 卫生费用上涨过快。加拿大医疗保险体制由于过度注重医疗保障的广覆盖、高保障, 关注向人们提供更好的医疗保健服务而疏于考虑支付能力, 这就造成部分患者滥用药物、滥做检查、过度医疗消费的现象, 导致医疗保险基金入不敷出、医疗卫生费用持续增长。

据该国统计资料:1960年加拿大卫生费用支出占GDP的比例为5.5%, 1965年为6.1%, 1975年为7.3%, 1980年为7.4%。1983年增加到8.5%, 1990年达到9.2%, 1993年增为10.1%, 1998年该国卫生费用支出占GDP的比例达到9.3%。人均医疗费用支出1987年为1340加元, 1990年增为1659加元, 1993年为1972加元, 1998年该国人均医疗费用达到2250加元[15]。

加拿大医疗卫生费用的持续增长, 不仅加重了广大患者的负担, 也给国家财政带来沉重的困难。由于药品支出占医疗卫生费用支出相当大的比例, 而不断增加的医疗需求和部分患者存在的滥用昂贵药品等现象又进一步导致医疗成本提高。再加上享受医疗保险的人数不断增长, 人口老龄化趋势加快, 医疗卫生费用增长迅猛, 给国家经济发展带来一定的影响。政府财政每年要拨出一定数量款项予以补贴, 这种情况严重影响了国家经济的发展, 也给社会经济造成了负面影响。

因此, 如何改革社会保险体制, 如何改革和完善医疗服务体制, 提高医疗卫生服务效率和质量, 控制医疗卫生费用的进一步增长, 已成为政府亟待解决的一大问题。

4 加拿大卫生政策对中国卫生改革的借鉴

4.1 确立全科医师“守门人”的地位, 实行医疗服务社区首诊制度

这是加拿大实行的社区医疗服务运行制度, 而且是大多数发达国家的普遍做法。加拿大、英国、澳大利亚、荷兰、德国、美国等国家从都法律或政策上明确规定非急诊患者必须先到社区医疗机构接受首诊, 经社区或GP转诊才能进入医院治疗, 否则, 不能享受免费医疗服务或社会健康保险[16]。

4.2 实行分级医疗与转诊制度, 社区医疗机构与医院的双向转诊制度

这是与社区首诊制度的强制性实行有密切相关的。之所以能建立起较为完善而有效的双向转诊制度, 主要是有社区医疗机构的人员素质较高、社会医疗保险人群覆盖率高和国家有关法律和政策予以保障。如加拿大通过立法或政策形式确定社区首诊制度中就规定了双向转诊的要求。

4.3 建立完善的社会医疗保险体系

如上文综述, 加拿大的社会医疗保险体系较为完善, 不但有强制性的医疗保险, 还有私人健康保险作补充, 在这种完善的医疗保险体系下, 社会医疗保险人群覆盖率非常高, 社会健康保险享受者必须经全科医师首诊, 才能进入医院治疗。可以说医疗保险对社区医疗服务起着强有力的支撑作用, 这也为双向转诊制度的建立奠定了社会基础。

4.4 严格社区全科医生的准入制度, 提高待遇

加拿大社区全科医生之所以能成为医疗服务“守门人”, 除了国家医疗卫生法规规定外, 另一个主要原因是国家对社区全科医生的准入制度严格, 待遇较高。因此, 社区医疗服务人员的素质普遍较高, 能够真正解决社区居民常见病、多发病的诊疗以及有关健康问题。由于加拿大医疗保险政策中对医疗费用缺乏有效约束机制, 供方、需方和保险支付方在医疗费用方面缺乏相互制约的约束机制, 供需双方缺少成本意识, 从而造成卫生资源的浪费和医疗费用的持续增长。我们政府需要以此为鉴, 加强对医疗费用支出的监督管理、改革不合理的支付管理制度。

总之, 加拿大社区医疗的首诊制和双向转诊制度是加拿大医院社区联动机制的最根本和最核心的制度, 其之所以能有效运行, 最重要的原因或者说条件就是国家有统一的政策制度甚至立法保证。另一个重要条件就是实行社区基本医疗由政府免费供给, 其实这也是一个政策制度保证。由于加拿大的社区医疗就诊制度设计比较完善而有效, 所以“小病在社区, 大病到医院”在加拿大等发达国家已经很普遍。因此, 加拿大的成功经验很值得我们借鉴, 政府在卫生改革中需要采取一系列措施, 优化卫生资源的配置, 加强卫生资源的合理使用, 提高医疗服务的公平性。

摘要：加拿大是全球医疗较发达的国家, 主要健康指标处于全球领先位置, 这主要归功于其相对完善的医疗卫生体系。本文通过研究加拿大卫生系统概况, 发掘加拿大医院社区联动的机制, 探讨其卫生系统绩效评价状况。最终得出加拿大卫生系统的优势及问题, 以期对中国正在进行的医疗卫生改革有所启发和贡献。

医院与社区 篇8

关键词：新医改,社区卫生服务,购买服务,机制

2009年4月,中共中央、国务院出台了《中共中央国务院关于深化医改意见》(以下简称《意见》),明确了医疗卫生事业的公益性质,把基本医疗卫生作为公共产品向全民提供,努力实现人人享有基本医疗卫生服务。同时《意见》指出,新增政府卫生投人重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。这意味着未来国家将加大对社区卫生服务的资金投入和政策扶持,这将无疑为社区卫生服务的发展提供广阔的天地。然而,笔者认为,要发展好社区卫生服务事业,首先需要认清当前社区卫生服务发展中存在的问题,并结合此次新医改的思路,提出相应建议,如此,才能为我国新一轮医药卫生事业改革中的社区卫生事业校准正确的“航向”。

1 当前我国社区卫生服务存在的隐忧

1.1 认识不足,投入与补偿低

对发展社区卫生服务的重要性、紧迫性及自身职责,一些地方政府在认识上有一定缺陷,导致在政策执行上,流于形式,难以体现政策的初衷。据调查,总体上社区卫生服务的主要收入以业务收入为主,即医疗收入比例约占80%,财政补偿不足使得社区卫生服务将工作重点放在收费的医疗服务上,对预防、保健、康复、计划生育指导、健康教育、居民健康档案、家庭病床等公共服务不够重视[1]。

1.2 社区医疗机构“职能定位”缺失

由于利益的驱使,大型医院和社区医疗机构间竞争激烈。大型医院,拥有优质医疗资源和高端医疗人才,对患者的吸引力明显高于社区医疗机构。由此,即使建立转诊机制,实践中也多是从社区向大医院转。此外,社区医务人员和居民对社区卫生服务还存在认识上的误区,医务人员服务意识不足,“坐等患者上门”的观念仍未改变。社区居民仅仅将社区医疗机构当成“把脉听诊、打针吃药”的场所,忽视了其疾病预防、康复保健、健康教育等功能[2]。

1.3 卫生资源不足,现有资源使用率低

我国社区卫生服务机构的卫生医疗资源比较匾乏。据调查,我国城镇医疗卫生资源的80%投入到了大医院,医疗卫生资源的不均衡、不合理配置,使得社区医院、卫生所在发展中往往捉襟见肘。与此同时,社区卫生服务机构卫生资源的使用效率低于城市医院。2008年社区卫生服务机构的门急诊人次仅占总诊疗比例的6.7%,而城市医院的比例高达49.2%;社区卫生服务机构的病床使用率为57.6%,低于城市医院的81.5%。

1.4 配套政策缺失,人才培养不够

据对全国社区卫生服务体系建设29个重点联系城市(区)的基线调查显示,我国社区卫生服务中心纳入医保定点的比例为89.81%,纳入医保定点机构的社区卫生服务站的比例仅为55.26%,有近一半没有纳入医保定点机构。社区卫生服务人员总体上学历层次偏低、整体素质不高、知识结构不合理、年龄结构不合理,难以满足居民的卫生需求[3]。卫生主管部门和社会对全科医学教育认识和重视尚需提升,人才培养的政策有待完善,培训进展缓慢,规范化培训推广亟待加强。

2 新医改将社区医疗建设放在重要位置

2.1 推行政府购买服务补助社区卫生机构

《意见》提出“对包括社会力量举办的所有乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构,各地都可采取购买服务等方式核定政府补助。”这意味着我国通过推行政府购买服务等方式,变“养人办事”为“办事养人”。“购买服务”,即指政府基于某种考虑,为某些公共服务,如公共卫生服务、某些基本医疗服务,全额或部分埋单,但具体实施是通过竞争的方式,向所有符合资质的服务提供者购买服务。

2.2 将建立政府主导的多元卫生投入机制

“专业公共卫生服务机构的人员经费、发展建设和业务经费由政府全额安排。政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心(站)按国家规定核定的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费,使其正常运行。”为了鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业,形成投资主体的多元化、投资方式多样化的办医体制,《意见》提出要建立多元卫生投入机制。国内外经验表明,坚持医药卫生事业公益性同时,必须充分发挥市场作用,鼓励和引导社会资本进入医疗卫生事业,从而缓解“看病难”问题,满足群众多层次医疗卫生需求。

2.3 新增卫生资源将重点投向农村和社区

我国80%的医疗资源在城市,而城市里80%的医疗资源又在大医院,这直接导致大医院人满为患,而在基层社区,尤其是偏远农村的医疗机构则冷冷清清。因此,《意见》提出“新增卫生资源必须符合区域卫生规划,重点投向农村和社区卫生等薄弱环节。”

3 发展我国社区卫生服务的对策思考

3.1 强调公益,让财政和政策扶持形成机制

解决“看病贵”的难题,社区卫生服务机构应当是“主力军”。《意见》将公共卫生事业定位为“公共产品”,明确了其公益性质,这意味着社区卫生服务机构将不以盈利作为自己的目标。中央投入的8500亿元医改资金,将重点流向包括“健全基层医疗卫生服务体系”、“促进基本公共卫生服务逐步均等化”等五大领域,充分贯彻了“公益性”的医改方针,强调了面向基层的特点。在引导政府投入流向社区同时,对包括社会力量建立的社区卫生服务机构予以财政和政策上的扶持,并将其纳入法制化、规范化管理机制中,使之成为城市基本医疗保障体系的一个有机组成部分[4]。

3.2 明确社区卫生服务机构的功能定位

《意见》对社区卫生服务机构作出了明确的“功能定位”。完善服务功能,以维护社区居民健康为中心,提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务;转变社区卫生服务模式,不断提高服务水平,坚持主动服务、上门服务,逐步承担起居民健康“守门人”的职责;建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制等。可见,作为城镇居民健康的“看门人”,社区卫生服务承担着公共卫生和基本医疗“两个网底”。因此,在新形势下,各级政府部门应充分认识到社区卫生服务体制改革的重要性、紧迫性,以及其自身在发展公共卫生、社区卫生服务事业的责任。

3.3 加大配套措施,帮助社区居民改变心态

《意见》关于建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作的机制,可能会缩小城市大医院与社区医院在市民心理上的差距。城市医院通过技术支持和人员培训等方式,带动社区卫生健康持续发展。同时,通过改善服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施,引导一般诊疗下沉到基层,“信者为医”。虽然社区医院离居民住所较近,但多数人并未改变到大医院看病的思维习惯。《意见》将促进社区卫生服务水平的提高和相关费用的降低。但是,要想使社区医院成为市民看病及咨询健康的真正首选,尚需市民心态的调整。

3.4 消除信任危机,社区卫生人才培养应有“长效机制”

在社区卫生服务水平相对较高的美国,家庭医生通常每日诊疗10余名预约患者[5]。相对而言,中国的患者在自己无法确定病因的情况下,大多挤向相对齐全的大型医院,原因何在,那就是患者对社区医院缺少一种信任。《意见》提出“加强医药卫生人才队伍建设,尽快实现基层医疗卫生机构都有合格的全科医生”的目标。为此,国家将调整高等医学教育结构和规模,加强全科医学教育,完善标准化、规范化的临床医学教育;加大医学教育投入,大力发展面向农村、社区的高等医学本专科教育。同时鼓励“注册医师多点执业”,让专家教授“流动”起来。此外,新医改方案还就保障和提高基层医疗人员待遇出台意见。据卫生部相关人士介绍,基层医疗人员收入应当与“当地公务员平均水平衔接”。待遇留人,将成为社区卫生服务中心由弱变强的关键,更是基层卫生服务体系完善和发展的“长效机制”。

3.5 建立科学合理的医药价格和卫生服务监管机制

发展社区卫生服务的目的之一就是要为老百姓提供质优价廉的服务。然而,在医疗市场中,社区卫生服务机构同其他医疗机构存在价格竞争。故应健全社区医药政策,降低药品价格,在保证服务质量的前提下,使社区卫生服务在价格竞争中处于优势。改革社区药品供应制度,规范社区卫生服务机构中基本药物的使用,通过制定基本药物临床应用指南和基本药物处方集,增加对于基本药物的使用和医保报销比例。同时,还要建立社区卫生服务机构信息公开、社会多方参与的监管制度。鼓励行业协会等社会组织和个人对社区卫生服务机构进行独立评价和监督。监管还应涉及社区卫生服务机构的服务质量,以及是否提供公共卫生服务与基本医疗服务,以保证“六位一体”功能。

参考文献

[1]付强,孙萍,戚钰,王索艳.新医改政策背景下基本医疗服务及其补偿界定.中华医院管理杂志,2009,25(7):445-447.

[2]张翔,薛军,朱茜.新医改政策背景下的卫生系统绩效分析.医学与社会,2009,22(6):4-5.

[3]杨海坤,章志远.中国行政法原论.北京:人大出版社,2007: 57-59.

[4]申俊龙.优化卫生资源攻克医改两大难题.医院领导决策参考, 2009,10:9.

医院与社区 篇9

2013年1月, 原卫生部部长陈竺在全国卫生工作会议上指出“要积极探索和大力推广上下联动的医疗联合体制机制”后, 区域医疗联合机制不断深化, 根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的要求, 利用网络技术, 形成在物理位置较分散地区开展远程区域医疗联合[1]、专科公立医院进行集团化探索[2], 以及大型医院与周边社区的合作等医疗服务模式。由于区域医疗工作对信息化手段的高度依赖, 以及目前网络和信息安全形势严峻, 在保证区域医疗业务需求的同时, 还需要充分考虑信息系统及其数据的安全, 保障医院重要数据的一致性、可靠性及安全性。

1 安全风险分析

广安门医院南区共涵盖7个社区服务站, 通过信息化手段实现医院与社区间办卡、挂号、收费、门诊治疗与发药系统间的信息协同共享, 达到优化资源配置、增强基层服务水平、控制医疗费用与医疗成本、提高卫生服务质量[3]。在满足业务需求基础上, 应进一步考虑项目建设中存在的安全风险。

(1) 医院内外网环境完全独立。各社区原先只搭建本地局域网, 几个局域网都与外网环境物理隔离。社区与医院进行互连时, 两局域网间建立连接链路, 在各节点及其链路上存在数据泄露的风险。

(2) 远程接入用户权限。远程接入用户可获得的资源与权限和医院内网系统的安全性息息相关。当权限过大导致社区用户获得超出业务范围的内网资源后, 将增加非必要共享数据外泄和系统入侵的风险。

(3) 医院安全等级高于社区。数据应从高密级向低密级流动, 医院向社区开放医院信息系统 (HIS) 数据库和医保数据库的读写权限, 存在外网攻击渗透内网后直接破坏HIS数据库或盗取内部信息的风险, 对医院的数据安全造成巨大威胁。

针对医院与社区信息协同共享模式中存在以上的网络、信息系统和数据风险点, 可通过搭建合理的网络架构、增设安全设备并配置安全策略的方法, 从网络层面提出安全解决方案, 满足医院信息安全要求。

2 关键技术

在解决方案的过程中, 涉及医院与社区物理隔离网络的互联互通、服务资源访问方式及数据安全隔离3个关键技术点。

2.1 隔离网络互联

医院与社区的业务网络均与互联网进行物理隔离, 而数据共享的前提就是网络互联互通。目前, 远程接入内部局域网的方式有拨号接入、专线租用、网关端口映射、虚拟专用网 (VPN) 接入等[4]。其中拨号接入方式成本高且带宽低;专线租用速率高但成本昂贵, 适用于稳定传输重要大数据;网关端口映射是在防火墙上将某个内部服务器地址映射在互联网上, 访问方便高效但存在安全隐患;VPN在利用互联网物理连接的基础上建立一条加密的私有隧道, 将数据封装后实现安全传输, 具有高带宽、低成本及安全性特点, 是现在被广泛采用的方法。

由于医院与7个社区的物理位置分散, 且对信息系统的稳定性和实时性要求不高, 终端数量少、传输数据量小、使用不频繁, 因此可将社区中连接医院业务的终端通过宽带接入互联网, 统统搭建加密隧道实现安全互联。

2.2 链路加密与资源获取

社区终端连入互联网后, 通过VPN通道为特定用户提供医院网络与系统的访问权限。IPSec VPN和SSL VPN是两种应用最广的VPN技术[5]。其中, IPSec VPN应用较早, 通过网络层上的IPSec协议 (IP Security Protocol) 给出了应用于IP层上网络数据安全的一整套体系结构, 在安装有IPSec VPN客户端并经过配置的终端上, 可以实现站点到站点间高安全性连接[6]。SSL VPN则是通过传输层上的SSL协议 (Secure Sockets Layer Protocol) 保障在互联网上基于Web的通信安全, 无需安装客户端即可进行访问, 因此具有组网灵活性强、管理维护成本低、用户操作简便等优点[7]。

医院与社区进行信息共享的数据传输较少, 采用具有高性价比的安全访问方式更符合需求。在医院局域网边界部署VPN服务器并设置联入用户的资源访问权限, 社区通过SSL VPN安全便捷连入医院网络后, 根据相应权限访问特定的服务器资源和业务应用。

2.3 安全数据隔离

安全隔离信息交换技术是在实现隔离网络之间数据传输的同时进行校验, 过滤恶意代码或破坏性信息, 只允许与系统相关的数据进入内部网络中, 在医疗行业数据安全交换领域中应用广泛[8,9]。该技术经历从硬件卡隔离、数据转播隔离、拷盘发展到隔离网闸技术。通常采用由两个主机系统和一个隔离交换模块组成的硬件系统, 通过专用通信硬件和安全协议对内外网之间通信的数据内容进行过滤, 防止未经允许的内网数据发生泄露。

医院可在网闸外侧部署一台与HIS数据库具有相同数据结构的镜像数据库, 社区的HIS数据直接与镜像数据库交互。在网闸中设置规则, 除了特定允许进行交换的数据外, 完全隔离其他的各种网络通讯, 在保证传输数据的完整性和可用性的基础上, 进行可靠的数据交换。

2.4 解决方案

最终形成的安全解决方案是在医院外网区域的核心交换机上部署VPN设备与镜像数据库, 网闸的外网接口EXT0连接外网交换机, 内网接口INT0连接内网核心交换机, 经由网闸实现内外网HIS数据同步及与内网医保服务器的安全数据共享;社区连接互联网后访问VPN服务器获得医院局域网合法地址, 可与镜像数据库或其他合法内网资源交互。医院与社交网络互联拓扑结构, 见图1。

3 安全策略设置

部署好安全设备后, 从社区、VPN、网闸三个层面设置安全规则, 完成全面安全防护。

3.1 社区终端设置

社区终端处于医院内网以外的不可控区域, 很难进行统一的网络安全管理, 易出现病毒、恶意代码、恶意入侵等安全隐患。应定期进行系统补丁升级、病毒和木马查杀等操作, 并从管理角度对使用人员的互联网访问和操作进行规范, 禁止无关人员使用电脑。

3.2 VPN规则设置

社区采用SSL VPN连入网络后, 设置安全策略, 保证只有特定的用户可以获得镜像数据库或其他内网服务资源的访问权限。

3.2.1 客户端地址池

在VPN服务器端设置一个私有地址池, 当用户登录后从该地址池中获取一个空闲IP, 只有该地址段可访问镜像数据库并通过网闸过滤规则。

3.2.2 用户角色及权限

在VPN服务器端设置医生和收费两种角色, 其中医生角色适用于门诊医生站用户, 只能与镜像数据库交互;收费角色用于门诊挂号收费用户, 可与镜像数据库交互、并向内网医保服务器上传医保患者收费信息。通过设置不同的用户和角色, 最小化社区用户对业务系统和应用的访问权限。

3.2.3 服务资源

VPN服务器端添加镜像数据库和网闸外网端口EXT0作为服务资源, 除业务所需的服务端口外, 拒绝其他所有端口对服务器的访问。最终形成的VPN服务策略列表, 见表1。

3.3 网闸规则设置

网闸默认将医院内外网区域进行完全隔离, 当两端出现数据交互或数据同步请求时, 需要匹配访问对象和访问规则, 满足规则才被允许通过。

3.3.1 访问对象

网闸中设置内外网访问对象, 包括外网中的镜像服务器和VPN合法客户端;内网中的HIS数据库和医保服务器。

3.3.2 应用服务

经由网闸的应用分为两类, 一种是内网HIS数据库和外网镜像数据库间双向数据同步, 需要开启联通服务 (PING) , 数据库应用服务 (ORACLE) 以及网闸数据同步私有服务 (DBSYNC) ;另一种是VPN客户端与医保服务器进行的数据读写应用, 需要开启HTTP服务。具体规则, 见表2。

3.3.3 数据同步

镜像服务器上的数据库与内网HIS数据库具有相同的数据结构, 但只存储办理就诊卡、挂号收费、门诊医生站和处方发药程序相关的数据。根据业务在网闸中分别设定内外网间的双向同步表, 或单向同步表, 将网闸两端数据进行秒级间隔的同步。

4 结语

至此, 完成了对社区客户端、VPN和网闸设备的安全规则配置。此方案充分利用安全设备和管理规则, 以加强医院与社区间信息协同共享服务模式中的安全性。

区域化医疗协作、远程医疗和医联体成为我国医疗行业的发展趋势, 在医院与社区间进行信息协同与数据共享时可利用安全技术和安全设备充分降低其面临的风险和隐患, 并可为后续各院际间、医院与上级单位更多更大量的信息共享提供稳固的安全保障。

摘要：为降低医院与社区信息协同共享服务模式中存在的安全风险, 本文从网络层面提出安全解决方案。利用隔离网络安全互联、链路加密及安全数据隔离三方面的关键技术, 构建医院与社区网络互联拓扑架构, 以保障医院与社区信息协同共享模式网络安全。

关键词：医院信息系统,区域医疗,信息协同共享,网络安全,数据安全

参考文献

[1]孙喜琢, 宫芳芳, 顾晓东, 等.基于远程区域医疗联合体的实践与探索[J].现代医院管理, 2013, (3) :8-10.

[2]张岩.辽宁省肿瘤医院医疗联盟基本框架与发展思考[J].中国肿瘤, 2013, (8) :627-630.

[3]曾耀莹.构建区域健康服务联合体[J].中国医院院长, 2013, (10) :61-61.

[4]吴刚.多种平台的VPN应用比较[J].计算机系统应用, 2011, 20 (8) :245-249.

[5]丁峰.论IPSec VPN和SSL VPN的优劣及适应性[J].电脑知识与技术, 2012, 8 (21) :5088-5091.

[6]张学杰, 李大兴.SSL技术在构建VPN中的应用[J].计算机应用, 2006, 26 (8) :1828-1829.

[7]Romana D A L, Musashi Y, Matsuba R, et al.Detection of bot worm-infected PC terminals[J].Information, 2007, 10 (5) :673-686.

[8]何剑虎, 周庆利.互联网环境下的医疗数据安全交换技术研究[J].中国医疗设备, 2013, 28 (4) :44-47.

医院与社区 篇10

关键词：社区,医院,感染,分析

由病原微生物引起的感染性疾病是人类最常见病种之一,按发生感染的地点不同,可将其分为医院感染和社区感染。社区感染又称社区获得性感染,是患者在入院前获得及入院48h内发生的感染,或除了医院感染以外的感染皆是社区感染[1]。医院感染(HI)是指住院患者在医院获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院获得出院后发生的感染,但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院获得的感染也属医院感染[2]。

2011年范利亚等报道社区感染的感染率为26.63%,高于喻玲丽等报道的23.79%;国外报道医院感染发生率一般为3%~17%,国内报道发生率为5%~18%[3]。为了更好地研究我院社区感染与医院感染情况,从感染率、性别、好发年龄段、感染科室、感染部位、标本送检分布、菌种分布、标本阳性结果菌属分布、菌种前3位耐药率分布情况、我院研究结果与院外其他人员研究结果等方面进行差异性评价。现报告如下。

1资料与方法

1.1资料来源通过回顾性调查的方法,收集2015年度我院临床科室送检的各类标本及潜在或确诊感染患者各类信息资料,再追踪是否存在社区或医院感染;我院共出院11 031例,确诊374例感染,其中有3例出现2个部位的感染。参照2001年中华人民共和国卫生部发布实施的《医院感染诊断标准》纳入研究[2]。

1.2方法运用回顾性调查的方法收集感染病例资料,利用SPSS17.0统计软件进行处理,采用χ2检验分析社区感染与医院感染的差异性。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1感染总体分布情况2015年我院共出院11 031例,细菌培养送检628例(非重复送检),细菌培养送检率为5.69%,细菌培养阳性数为222例,阳性率为35.35%;发现社区感染296例,感染率为2.68%,医院感染78例,感染率为0.71%。

2.2社区感染与医院感染性别及感染率分布通过表1可得,我院社区感染男性发病率较高,医院感染女性发病率较高;且社区感染是医院感染发病率的约3.8倍。

2.3社区感染与医院感染年龄分布差异性通过表2可得,社区感染好发人群是高龄及低龄患者,占73.64%;而医院感染好发人群是中老年人,其中40岁以上患者居多,占62.82%(χ2=22.99,P<0.05)。

2.4社区感染与医院感染感染科室及感染部位分布通过表3可得,其中医院感染1例患者出现2个部位感染,社区感染2例患者出现2个部位感染;相对于好发人群而言,社区感染好发于保守人群如内科、小儿骨科、关节骨病科所占比例最高;而医院感染好发于手术患者如下肢科所占比例最高。相对于感染部位分布而言,社区感染感染部位前3位分别为泌尿道、呼吸道、皮肤软组织;而医院感染中前3位分别为术后伤口、泌尿道、皮肤软组织;泌尿道、皮肤软组织不论是社区还是医院感染均在前3位(感染部位分布χ2=77.3,感染科室分布χ2=63.27,P均<0.05)。

2.5社区感染与医院感染标本送检分布通过表4可得,其中有1个社区感染出现2个部位送检,社区感染标本送检率前3位是中段尿、痰、伤口分泌物,占所有送检的91.54%;而医院感染标本送检率前3位是伤口分泌物、中段尿、痰,占所有送检的92.43%;中段尿送检率在社区感染比医院感染高,而伤口分泌物送检率在医院感染比社区感染高(χ2=58.31,P<0.05)。

2.6社区感染与医院感染标本菌种及菌属分布通过表5可得,社区感染标本菌种分布前3位的是大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌(或白色假丝酵母菌),占66.89%;而医院感染菌种分布前3位的是金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌,占73.07%;社区感染与医院感染中革兰阴性菌分离阳性率均最高,其次是革兰阳性菌,最后是真菌及其他菌属(菌种分布χ2=229.41,P均<0.05;菌属分布χ2=3.33,P>0.05,无显著性差异)。

2.7社区感染与医院感染菌种前3位耐药率分布情况通过表6可得,头孢曲松、头孢唑林在菌种前3位耐药率均为30%左右且医院感染耐药率相对于社区感染耐药率高;而庆大霉素、哌拉西林、在大肠埃希菌、铜绿假单胞菌分离菌种中社区感染耐药率相对于医院感染耐药率高(前3位菌种耐药率χ2检验结果分别为5.07、15.44、14.76,P均<0.05)。

3讨论

3.1感染特征分布小结根据表1~6的χ2检验结果可得,社区感染与医院感染除了致病菌的菌属分布没有显著性差异外,其他指标均有显著性差异;本文结果与吴殿水在2012-2013年山东省某医院住院患者中社区感染与医院感染之间感染特征的比较研究结果[1]大体一致,说明我院的社区感染与医院感染与外院的感染特征有共性;另外,本文结果表明日常除了重视医院感染的病例防治外,还应重视社区感染病例的防治工作;我院社区感染发现率是医院感染的3.8倍左右;根据罗鑫等的研究结果表明社区感染发现率是医院感染的10倍左右[4]。

3.2为医院感染管理提供参考依据

3.2.1根据表1、2研究结果在日常医院感染风险因素管理中,应将男性患者、中老年人纳入重点管理。

3.2.2根据表3研究结果在日常医院感染管理,内科、小儿骨科、关节骨病科等应重点排查是否存在社区感染,而下肢科、手外科应重视排查是否存在医院感染;另外,不论是社区感染还是医院感染应重视泌尿道感染、皮肤及软组织感染,而社区感染应重视呼吸道感染的排查,医院感染应重视术后伤口感染;因此在医院感染风险因素管理中应结合我院的实际情况,重点关注术后伤口、泌尿道、皮肤软组织等感染的监测,在条件允许的情况下,应重点组织开展术后伤口感染目标性监测工作,进一步调查研究好发因素。

3.2.3 2015年我院细菌培养送检率仅为5.69%且根据表4研究结果,不论是医院感染还是社区感染,全血培养送检率均为3%且中段尿、痰、伤口分泌物标本送检占90%以上;而全院的细菌培养阳性率仅为35.3%,总体阳性相对比较低,因此应进一步加强血培养送检率及标本采集规范化管理。

3.2.4根据表5研究结果,医院感染与社区感染总体标本阳性分离菌属分布大体一致,但是大肠埃希菌在社区感染比医院感染检出率更高,而金黄色葡萄球菌在医院感染比社区感染检出率更高;因此,医院感染在经验用药及预防用药方面与社区感染应有所差异且医院在制定相应的风险措施时应充分考虑不同患者的发病特点,采取不同的干预措施。

3.2.5根据表6研究结果,金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌中的社区感染与医院感染耐药率有显著性差异;医院感染不论是经验用药还是预防用药,都应充分考虑医院整体耐药率分布结果而有所选择的用药;结合我院的耐药率分布情况并参考《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)》,医院感染中对于出现MSSA皮肤及软组织感染,宜口服多西霉素、复方新诺明;对于出现MSSA骨关节手术伤口感染宜选用针剂喹诺酮类或氨基糖苷类;对于出现MSSA皮肤、软组织及手术伤口轻症感染可选用头孢唑林作为治疗性用药;另外由于铜绿假单胞菌对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、复方新诺明、头孢呋辛、头孢唑啉、头孢替坦、头孢曲松等耐药率为100.00%,而葡萄球菌对氨曲南、美西林、替莫西林等耐药率为100.00%,均为天然耐药,故应及时在医院内部进行知识普及并加强这方面的管理。

3.3医院管理越来越重视精细化管理精细化管理是指将精细化管理的理念、方法、内涵引入到实际管理工作中[5],将我院医院感染与社区感染纳入精细化管理,科学管理,量化管理目标,结合医院的实际情况采取合理的干预措施,使相关的管理工作做到有证可循,从而才能更加科学地进行医院感染管理。

参考文献

[1]吴殿水.2012-2013年山东省某医院住院患者中社区感染与医院感染着之间感染特征的比较〔D〕.济南:山东大学,2014.

[2]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准〔S〕.北京,2001.

[3]高鹏,熊旭东.社区获得性肺炎相关诊治进展〔J〕.深圳中西医结合杂志,2013,23(2):113-116.

[4]罗鑫,刘利君,郑幼.某院2013年医院感染与社区感染现患率调查分析〔J〕.重庆医学杂志,2015,44(6):827-829.

浙江宁波：社区医院之考 篇11

11月3日,中国第三例甲流患者死于宁波李惠利医院。当地卫生局在4日发布死因称,该位年届60的患者虽然甲流检测已呈阴性,“但原有基础性疾病加重,导致多脏器功能衰竭死亡”。

这样的并发症提法,并不能解释这个病例的全部。

11月4日,到达宁波,还原了该患者在出现感冒症状之后经过的每一个环节——该患者在10天之内穿越了整条甲流疾控的防线,从最基层的村医疗室;乡镇(街道)一级的医疗服务中心,还有宁波市数一数二的三甲医院。直到垂危,才进入“甲流确诊流程”。

再往前追溯1个月,该名病患出现感冒症状之后,亦经历三家医院的数次诊治,其间感冒体征时隐时现,但始终没有被要求进行甲流监测。

最后的接收方“李惠利医院”也不愿背负死亡的全部责任——“首先,病人是由家人送来,而非‘转院’”,而且“入院前病情就被耽误了”。

“我们目前无法回复这些问题。”宁波市卫生局的相关负责人在截稿前回应。

没有回应的同时,亡羊补牢已经开始。11月6日,宁波市副市长王勇在部署甲流防控时表示:“将在城区和农村的几家医疗机构增设流感监测哨点。”

同日举行的卫生部新闻通气会上,卫生部部长邓海华也强调“要特别关注易成为重症病例的高危人群,尽早使用有效抗病毒药物,降低病死率”。

这一切措施都指向“发现高危”的能力。整个国家的甲流防控之网为此仍在勉力扩张,在投入焦点向重症转移后,如何避免轻症高危人群,因缺乏基层诊治指导而加重病情,已是当下之急。

这也是对刚刚启动不久的医改新政的考验:社区医院的转诊制度,正接受考验。原本定义的诸如感冒发烧的小毛小病期待在社区医院就地解决的良苦用心,因为甲流的到来,可能正事与愿违。

未能察觉的危险

苗头起于10月9日。

该日,患者出现感冒症状,当即买药服下,并很快感觉好转。但多年有恙的颈椎开始作痛,导致手部麻木。

第二天,病人在家人陪伴下去李惠利医院检查颈椎,并准备预约手术,“当时有测量体温,是正常的”。陪同病人前往的家人回忆。

为了工厂事务,病人每天仍照常上班。除了手部无力感加重,家人没有感觉他有异样。“他身体比较虚,所以决定去医院打些葡萄糖。”

10月13日,病人来到该镇镇级医疗服务中心,要求注射葡萄糖,同时加了三支丹参注射液,这种药剂对感冒有效。“由于没以感冒身份去治疗,医生没测量体温。”病人家属说。至发稿时,院方仍未回应。

一天后,病人转到不远处的一个村卫生室,“因为这里的医生小有名气”。这里的医生王平(应要求使用化名)回忆,病人来时有些感冒,但并未发热,他继续为病人注射葡萄糖,并做一些中医治疗。

家属回忆,王平为病人测得体温在38℃以上,治疗时还加了消炎药。

直到此时,社区医院仍未能发现和断定患者染上了“甲流”病毒。

15天火线拯救

挽救终于开始。

“他已像一位‘政治病人’。”一位抢救组成员说。据了解,15天的治疗,纯药物的费用接近20万元,“药物方面患者不用花钱,由医保支付,但其他费用暂由医院垫付,财政是否支付尚未可知”。

人力的消耗则更难计量,临时成立的“抢救组”对病人实行三层“监护”。12名轮班护士身着“外星人”般防护服轮流贴身护理病人,由于防护服厚重闷热,她们需要数小时轮班一次。一般的ICU内,病人与护士的人数比例为2:1。

污染区外,4名管床医生实行“三班倒”,他们需要时刻盯住电脑屏幕上的心肺数据和通过摄像器材传出的病人面部图像,以了解他对药物的实时反映。过去这样的工作往往由护士每小时巡视记录整理。

数据和图像同时通过新搭的传送线送到ICU主控制台和主任办公室,来自卫生部、省市的专家在此会诊。抢救组组长和医院业务副院长、重症监护病房主任三人轮流坐班。

10月18日病人入院时,因呈现发热与严重肺炎体征,李惠利医院开启了应对甲流的方案,将其单独隔离治疗——当晚疾控中心(CDC)检验结果证实,李惠利医院第一次接收了甲流病人。

同时,省级专家组晚间抵达宁波,卫生部专家组也于第二天到达。

据当地预案,宁波市传染病医院为甲流重症患者定点收治医院。该病人是否需要转运,引发专家组和卫生主管部门讨论。

上述抢救组成员回忆,支持“转运”的意见认为,传染病医院的防扩散硬件条件更佳,可以避免病源扩散。但更多专家却认为,病患已然病危,不宜转运。“并发症十分严重,李惠利医院这方面有更好的‘软件’。”最后做决定的卫生局领导说。

于是,徐赤裔们5个月前购买的进口达菲和N95防护用具终于派上用场。整个抢救组迅速成立,开始一连串不眠之夜。“每天至少工作到午夜以后。”重症监护科主任金雨虹说。

病人曾一度有好转,金雨虹介绍,由于病人心、肺、肝、肾均出现功能障碍,“好转往往不能持续,在甲流呈阴性后,医院仍继续维持‘预后不良’的判断”。

最终的结果已不会让这些疲惫的人心情跌宕。

11月4日,病人离世后一天,徐赤裔接受采访时,头发被床枕压乱的痕迹明显,眼球布满血丝。徐介绍,一直驻守医院的抢救组组长,省人民医院主任医师严建平已为浙江省至今3例重症患者奔走了近一个半月。

呼吸内科出身的严已然是浙江各地卫生系统“抢夺”的宝贝,在宁波病例危重期间,就有浙江某地级市卫生部门力邀其前往救治重症患者。

“很难想象,以后病例增多严主任怎么办?”上述抢救组成员说。

并发症“难题”

宁波病例恰是当前防控体系的“两难”的缩影。

从权威人士处获悉,卫生部已有专门司局从各地卫生疾控部门手中搜集重症病例的治疗、病理信息,并分类加以汇总。此外,一些国家流感重点实验室,也正以此为课题开展病理研究。

今年5月《科学》杂志登载的世界卫生组织专家组的定量研究亦显示,并发症是甲型流感死亡病例的主要共性特征。

“并发症”的机理并不复杂,徐赤裔就此打了个比方:“如果甲流这病重100公斤,病人平时可以挑150公斤,就自然可以抵抗过去;如果本身只能挑50公斤,那自然被压垮了。”

但“并发症”问题却让甲流“防不胜防”。 其发生往往猝不及防,甲流前期的感冒、发热症状,已不能引起人们足够的重视——但这却是最好的治疗时期。

上海市甲流防控专家组组长卢洪洲所在的上海公共卫生中心,下辖有国家流感重点实验室,搜集了大量病患数据标本加以分析,初步研究结果是,甲流导致并发症的机理与其他流感“大体一致”。

卢介绍,现有的重症病例,一般都在甲流症状出现后3-5天后突发并发症,此后治疗难度大增。“一种是本身有疾病,一种是因病毒侵入肺部导致地其他器官感染”。

如何不让这段治疗“黄金时间”流逝,给当下防控体系出了一道“难题”。

社区医院之重

这原本是可以规避的危险。但来自乡间和基层的现实,让政策制定者始料不及。

王平的卫生室,是患者转往大医院之前最后治疗的地方。

今年夏天接到镇海区卫生局的要求,诸如王平的卫生室这样的医疗机构,“未经批准不接收发热病人”。

数家该街道的同类医疗机构,均在显眼处张贴此告示。这些村一级的卫生室(所),在整个防控网络中属于“无网络直报单位”。

根据《镇海区疫情无网络直报单位传染病报告制度》,属于丙类传染病的流感病例需要以电话、卡片形式上报,但现实中,这些机构无力完成这项工作。

这类医疗机构,以医生个人为法人代表。“小有名声”的王平每天接待近30名病人,没有“挂号费”,靠病人在其药房买药“自负盈亏”。

但基层的现实是,在“需要”的时候,它们又要承担基层防控的任务。“只有非典的时候,要求每天上报发热病人,甲流还没那么要求。”一位在当地执业10余年的村卫生室医生透露,甲流发端以来,亦尚未接到有关部门的特别药物供应、补助。

“很多感冒病人现在仍来就诊,因为大医院太花钱。”上述医生说,由于无法确诊“流感”、仅凭“体温高”就拒绝提供治疗建议很难,“病人的脚在自己身上”。

“他的情况很复杂”,王平的提醒没能让24床病人立即就医。王平分析,他很可能“白天不烧晚上烧,所以重视不够”。

调查的细节显示,10月17日,在病人夜间咳嗽症状加重,才于第二日13时左右由家人送往李惠利医院。

即使在病人当晚确诊甲流后,王平的卫生室照常营业,并未被要求自我隔离。

一位不愿具名的防控领域专家分析道,防控体系一方面确实已无法顾及轻症患者,必须告知社会舆论“甲流不必惊慌”。另一方面,又不得不面对这种“轻视”造成许多高危人群因对甲流重视不够引起的并发症。

“社区的防控责任应该增强”,卢洪洲建议。事实上,由于疫苗总体产能短缺和部分高危人群注射疫苗的安全性仍有疑虑,因此社区医院对流感患者,尤其是高危人群的“督促”十分必要。

医院与社区 篇12

1 双向转诊实施的意义

1.1 医疗费用得到降低

现阶段我国很大一部分城镇居民首诊都选择在医院中进行, 但是很多大型医院的医疗级别是很高的, 医疗级别越高, 疾病诊治的费用就会越高。据相关研究学者统计, 在治疗效果不存在显著差异的条件下, 家庭病床、一级医院和二级医院住院患者平均费用之比为1∶9.7∶14.1[1]。由此可见, 对社区卫生服务的利用具有非常优越的经济性, 可以有效减轻患者的经济负担。

1.2 卫生资源得到合理配置

现在我国很多医疗机构配置都是以部门、地方的行政隶属关系为依据的, 很长一段时间以来, 因为受到计划经济的影响, 在卫生资源配置上出现了严重的问题, 配置合不合理的同时存在着资源不足与浪费两种现象并存的现状。为了使这一问题得到有效的解决, 应该在医院和社区卫生服务机构之间制定出一种双向转诊的医疗制度, 以此促进卫生资源的合理配置, 使现有卫生资源的利用效率得到有效提高, 这样患者就可以得到合理分流, 达到患者就医盲目性有效减少的目的, 通过对社区卫生服务中心的有效利用使居民的基本医疗需求得到有效满足。同时还可以有效减轻大医院过高的诊疗压力, 使大医院可以将更多的精力投入在急危重症的诊疗工作中, 同时与临床相结合开展教育与科研工作。

1.3 医疗机构职能更加分明

每所医疗机构中都有可能会缺少某种职能, 在这种情况下, 不能仅仅通过自身使居民全部的卫生需求得到满足, 这也是需要通过转诊来加强医疗写作的重要原因之一。现在我国政府已经提出了需要建立并健全社区卫生服务组织以及医院合理分工的医院服务体系。在建立双向转诊制度的过程中, 各级医疗机构应该签订合作协议, 这是非常必要的, 从而对这种协作方式带来的利益分配机制进行确定。全科的医生都要参与到患者转院治疗以及出院照顾之中, 同时专科医生应该积极听取全科医生提出的反馈性意见, 与这些意见相结合对治疗方案进行及时的修正, 使双方的诊疗水平得到提高[2]。

1.4 社区卫生服务特色得到了体现

为患者提供持续性、协调性的服务是社区卫生服务的特色之一, 一旦双向转诊体系建立之后, 就应该使全科医生的作用得到充分发挥, 确定双向转诊制度, 并将其有效实施, 在社区截留大部分的患者, 在医院中病情明确诊断和病情基本稳定的患者返回社区卫生服务中心进行继续的康复性治疗, 这样可以有效促进社区卫生服务工作的可持续发展。全科医生一定要对各种医疗机构、专家信息、医疗保险等信息和资源进行全面的掌握, 如果有需要就可以及时调动这些资源, 在第一时间为患者提供经济、医疗、护理等方面的支持[3]。

2 双向转诊制度中存在的问题和原因

发展社区医疗是我国解决群众看病难、看病贵问题的有效措施。要想使社区医疗的作用得到有效发挥, 就一定要有效解决社区医疗服务机构和医院之间双向转诊的相关问题。因为受到很多因素的影响, 现在医院和社区医疗机构之间装箱转诊通道似乎并不通常。

2.1 出现转诊一边倒的现象

因为在竞争中下级医院处于劣势地位, 不能和上级医院之间进行有效的转诊, 他们不仅没有机会接诊上级医院转下来的患者, 还不能与上级医院进行出院患者信息的共享。管理利益争夺的矛盾一直都存在, 这直接导致了上下级医院之间转诊通道不畅通。相关研究显示, 目前社区卫生服务机构向上转诊的比例已经高达60以上, 但是由上而下的转诊比例却低的可怜。对于双向转诊的管理工作需要医疗保险直接为其提供有效的经济手段, 患者社区卫生服务之中以及医院中进行治疗时, 如果患者参保那么就可以对患者进行引导, 引导其在社区卫生医疗服务中心进行诊治, 通过这种手段加强对患者的约束, 只有社区卫生服务中心治不了才会将患者转到大医院中, 对大医院的统揽行为进行一定的约束[4]。

2.2 上级医院与社区卫生服务中心之间缺失信任机制

社区卫生服务中心与医院转诊执行人员的业务水平也会对转诊制度的实际运作造成直接的影响。在一些西方国家的转诊制度下, 上一级医院的医生要将患者直接送到病房之中, 但是在我国, 现阶段很多社区卫生服务中心中的医护工作人员并不具备非常高的专业素质和综合素质, 不能与综合医疗保健服务的实际工作需要相适应。与此同时, 社区卫生服务机构中相关人员的业务水平也不高, 很多居民不愿意从大型医院转回社区卫生服务中心的主要原因也正是因为这一点, 直接导致了医院对社区卫生服务机构专业水平与技术水平的不信任, 双向转诊制度由此变成了单方面的行为[5]。在社区卫生服务中, 全科医疗是其重要标志, 所以一定要制定出非常健全的配套政策和培训规划, 进行有针对性的培训, 有效保证社区卫生服务的质量, 以此吸引更多的患者到社区卫生服务中心就诊。

2.3 通过对现有资源的调整发展社区卫生服务

区域卫生规划与设置一定要合理, 通过卫生规划与设置建立起卫生服务系统, 在组织与领导之下对各卫生机构的功能进行准确定位, 实行分级治疗, 同时还要建立起有效的监督机制和双向诊疗制度, 在制度建立的同时对转诊的规范和各项标准进行确定。例如可以在医院中建立起转诊协调中心, 派专门的人员主要负责转诊的工作, 同时由专门的机构和人员负责行使监督管理权。

综上所述, 在未来我国卫生改革和发展过程中, 双向转诊将会成为一个非常重要的问题, 它可以对合理有效流动进行有效引导, 对卫生资源的有效配置产生重要的促进作用。现在我国已经建立起相关的双向转诊制度, 但是健全该制度还需要做很多工作。双向转诊制度健全与落实的关键在于做好区域卫生机构自检利益的合理分配。该制度一定要与医疗保障制度相吻合, 从政策上对患者的就诊进行合理的引导, 从经济上将不同级别医院的诊疗收费标准拉开, 从技术上对各兵种治疗的标准进行规定, 对医疗服务供需双方之间的行为进行有效指导, 最终有效保证双向转诊制度的有效落实。

摘要：本文主要分析了双向转诊实施的意义, 对社区卫生服务中心与医院双向转诊方式运行中存在的问题及原因进行了进一步的探讨与分析, 针对引导患者进行合理流动以及卫生资源合理配置问题提出了一些建议。

关键词：社区卫生服务中心,医院,双向转诊,运行

参考文献

[1]陈天红, 葛志斌, 苗榕生.加强医疗资源整合完善双向转诊制度[J].医院管理论坛, 2013, 12 (2) :11-13.

[2]聂梦溪, 李伯阳, 张亮.我国城市社区纵向连续性卫生服务中存在的问题及对策[J].医学与社会, 2013, 31 (3) :30-33.

[3]段其义, 尹青, 何晓娟, 等.三甲医院与社区卫生服务中心双向转诊制度运行过程中的问题及对策分析[J].四川生理科学杂志, 2013, 23 (1) :31-33.

[4]李东霞, 杜雪平, 李放.医患双方对双向转诊管理及其影响因素看法的调查分析[J].中国全科医学, 2013, 24 (36) :3590-3593.