扫描剂量参数（共7篇）
扫描剂量参数 篇1
肺癌的发病率高,死亡率高,具有相对确立的高危人群,早期缺乏症状而疗效较好,一级预防效果并不理想,是一种适宜筛查的疾病[1]。早期通过胸片加痰涂片找癌细胞年度普查来筛查早期肺癌,已被证明不能降低肺癌的死亡率,其根本原因在于筛查的敏感性不够[2]。随着低剂量CT(LDCT)的逐步推广[3],这种敏感性高的方法再次鼓舞了人们的信心,早期肺癌的筛查开始重新成为研究的热点。1996年后,有关文献报告开始明显增多,但大多数文献报道,都集中于肺癌的检出率以及早期肺癌所占比例等数据上,争论的焦点也多集中于用LDCT筛查早期肺癌能否降低肺癌的死亡率[4]。而对于低剂量CT扫描的参数却没有统一的认识,肺癌的筛查也没有公认的程序,用低剂量CT筛查早期肺癌也存在广泛争议;医学界对于CT扫描是否会增大患者的致癌几率一直存在异议[5]。因此,采用最恰当的扫描条件,最大限度的降低病人的受照剂量,降低病人的二次诱发肿瘤的几率成为人们关注的焦点[6]。笔者结合CT的检测技术和实际扫描、随机对照,通过实验确定了CT低剂量扫描的最佳参数,具有一定的临床推广意义。
1 材料与方法
1.1 材料
本研究选用美国GE公司生产的Light Speed 16CT作为实验用机,该设备性能稳定,图像质量好,在临床上广泛使用,具有一定的代表性;性能体模选取美国体模实验室(AAPM)生产的Captain500作为标准体模。
肺是人体呼吸的重要器官,其内部为富含空气的空腔组织,其密度相差较大。肺CT的临床诊断主要要求有高的细节显示能力,即高的空间分辨率。由于本身组织密度相差较大,其密度分辨率无特殊要求。
1.2 方法(1)
在扫描床上正确放置Catphan 500体模的Catphan528和Catphan 515体模,使用140 k V/20、30、40、50、200 m A和层厚分别为1.25 mm和10 mm扫描,获取高对比度下分辨率图像和低密度分辨率图像,调节到最佳的窗宽窗位,记录肉眼看到的高分和低分值,并与国家CT检测验收标准(高低比度分辨率≥5LP/cm,低对比度分辨率≤7.0 mm@0.5%)[7]的要求进行比较,记录下符合标准的最低扫描条件值。
(2)选择2009年8月-12月有咳嗽、咯痰、咯血等呼吸道症状且X线胸片发现病灶的志愿者60例,分别采用标准条件和步骤(1)获取的低剂量最佳条件进行肺部常规扫描,采用热释光剂量计(TLD)放置人体敏感部位的体表对应部位,测试病人的皮肤受照剂量,获取图像。
(3)对获取的扫描图像打印胶片,遮挡扫描条件,分别请两名从事放射科影像工作10年以上的资深医生对获取的图像进行盲评,分辨图像的细节,进行评价。
2 结果
扫取性能体模,采用140 k V和分别为200 m A、50m A、40 m A、30 m A和20m A进行扫描,对获取的图像调节合适的窗宽窗位,记录读取的关键性能参数,经过比较140 k V,30 m A为合适的低剂量扫描参数。获取的图象如图1所示。左侧两个图为140 k V/200 m A扫描获取的高对比度分辨率和低密度分辨率图像,采取STND标准重建算法重建,获取的高对比度分辨率为8l p/cm,低对比度分辨率为4 mm@0.5%;右侧为采用140k V/30m A低剂量扫描获取的图像,其高对比度分辨率为7lp/cm,低对比度分辨率为7 mm@0.5%,均满足国家CT检测标准(高对比度分分率≥5l p/cm,低密度分辨率≤7mm@0.5%)。考虑到肺为空腔组织,其实际密度要小于模体组织,故其实际扫描特性应优于模体组织。
对于6 0名志愿者分别进行1 4 0 k V/2 0 0 m A和140k V/30m A扫描,部分结果如下图2所示。图2分别罗列同一病人肺窗和纵隔窗不同扫描条件图像,左侧为常规剂量获取的肺窗和纵隔窗的图像,右侧为140 k V/30m A低剂量扫描获取的肺窗和纵隔窗图像。从图中可以看出两种剂量扫描获取的肺窗图像在细节上没有差异,而纵隔窗低剂量获取的图像颗较粗,感觉上略逊于常规剂量扫描的图像。
扫描的图像打片后遮盖扫描条件,邀请两位临床一线工作的资深影像学医师进行盲评,阅片。
对两个医师的可诊断和不能诊断的结果进行合并后,评价其一致性,一致性良好。
对照组诊断原发性肺癌19例,转移性肺癌12例,肺结核3例,肺炎14例,正常15例;实验组诊断原发性肺癌17例,转移性肺癌11例,肺结核3例,肺炎15例,正常14例。
3 讨论
(1)有效的降低了病人的吸收剂量[8]~[11]
目前由于CT引起的医疗X线照射已经占到了整个医疗辐射的70%以上,也是引起医疗照射二次损伤的主要原因。通过降低扫描的参数,可以有效地降低病人受照剂量。本研究中使用常规条件140 k V/200m A扫描的病人其剂量长度乘积(DLP)在200.88~347.13 m Gy*cm之间,而使用140 k V/30m A低剂量扫描DLP在32.26~50.74m Gy*cm之间,仅相当于常规剂量水平的10%~20%,可以有效地降低病人由于X线照射引起的辐射不确定效应,最大限度地保护了病人的人身安全。
(2)降低设备损耗,延长球管的使用寿命
X线是由高速运行的电子流撞击阳极靶面后产生。CT球管的寿命受曝光次数和每次曝光时毫安秒多少的制约。曝光次数多,CT球管阳极靶面受撞击的次数多,球管的受损几率大。扫描时使用的m As高,高速运行的电子流对靶的撞击面积增大,球管受损几率及损害程度相应增加[12]。曝光时间和次数相同,高m As扫描对CT球管的损害无疑大于低m As扫描。螺旋CT机球管常处于高速旋转且扫描时持续曝光的状态,一般都具有热容量限制。如果CT扫描时m As过高,可致CT球管的过热几率增加,损耗加大,从而加速球管的老化,进而降低图像质量。本组资料显示相同肺部扫描长度(220mm),低剂量(30m A)螺旋CT扫描的总m As为550m As,常规剂量(200m A)扫描为3521m As,前者仅为后者的15.6%。由于低剂量扫描总m As减少,扫描时CT球管发生过热的几率相应减小,利于延长其寿命,从而降低检查成本。
(3)图像的亮度
采用低剂量扫描后,因为X射线的量是与曝光的m A成正比的,m A降低,导致从球管的出射X线量显著降低,从而使图像在同等窗宽窗位下亮度降低,读片的医师在一开始会不适应,习惯后无问题。
摘要：目的本文研究了CT低剂量肺扫描最佳条件的选取。方法使用CT性能体模,分别进行140kV与20/30/40/50/200mA扫描,对扫描到图像的密度分辨率,高对比度分辨率进行检测,选取符合国家CT检测标准的图像进行比对,获得符合图像标准的最佳扫描条件;对60例病人分别进行常规剂量扫描和最佳低剂量扫描,记录扫描剂量,请两名资深医生对获取的图像进行盲评,获取结果。结果肺CT低剂量扫描可有效地降低病人的剂量。结论140kV/30mA是进行肺肿瘤CT低剂量筛查扫描的最佳条件。
关键词：肺CT,低剂量扫描,肺肿瘤
扫描剂量参数 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院腰椎CT扫描患者95例, 随机将其分为5组, 每一组男11例, 女8例。其中, 1组, 年龄22~83岁, 身高153~188 cm, 体重52.1~90.3 kg;2组, 年龄20~82岁, 身高152~187 cm, 体重53.5~91.2 kg;3组, 年龄18~83岁, 身高151~188 cm, 体重51.3~93.2 kg;4组, 年龄23~82岁, 身高153~187 cm, 体重50.8~92.1kg;5组, 年龄22~87岁, 身高154~185 cm, 体重53.1~90.6 kg。
1.2 CT扫描技术
1.2.1 CT扫描
本研究采用美国GE 64层Light Speed容积CT扫描设备, 扫描范围:自腰3椎体中部至骶1椎体中部。扫描技术条件[8]:轴向扫描 (axil) , 管电压采用120 k V, 旋转时间1.0 s, 层厚、层距均为0.625 mm, 准直器宽度20 mm, 扫描视野为small body, 显示视野为25 cm, 重建算法采用标准算法。5组CT扫描的管电流量分别为:240、160、120、80 m As及60 m As。
1.2.2 图像重建和重组
将扫描图像传至adw 4.3工作站, 在图像后处理工作站用多平面重组软件分别重建腰3/4、腰4/5及腰5/骶1三个椎间盘层面3 mm层厚、3 mm层距的软组织图像, 重建视野为15 cm。
1.3 图像质量评价
将重建所得图像由第三者随机排列, 再由两位资深影像学主任医师和主治医师在图像后处理工作站的显示器上, 以4分法评价[9]所有重建图像。影像学诊断有明显影响得1分, 对影像学诊断存在轻度影响得2分, 基本满足影像学诊断要求得3分, 完全满足影像学诊断要求得4分。评价时取窗宽350, 窗位50, 同时将所有扫描参数信息隐藏。图像质量评价的标准包括椎间盘∕神经根∕硬膜囊、椎旁肌肉及伪影3项, 具体如下。
1.3.1 椎间盘∕神经根∕硬膜囊
椎间盘后缘、神经根及硬膜囊显示模糊得1分;椎间盘后缘、神经根及硬膜囊显示不佳得2分;椎间盘后缘、神经根及硬膜囊显示较好得3分;椎间盘后缘、神经根及硬膜囊显示清晰得4分。
1.3.2 椎旁肌肉
椎旁肌肉层次显示模糊得1分;椎旁肌肉层次显示不佳得2分;椎旁肌肉层次显示较好得3分;椎旁肌肉层次显示清晰得4分。
1.3.3 伪影
图像含有大量伪影得1分;图像内伪影较多得2分;图像内伪影较少得3分;图像内没有伪影得4分。
1.4 辐射剂量评价
每组扫描参数设定后, 通过CT扫描主机显示器观察并记录设备自动生成的扫描容积平均剂量CTDIvol的数值, 对比分析5组CT扫描的辐射剂量。
1.5 统计方法
利用统计软件SPSS 18.0系统对所得资料及数据进行统计学处理。各组患者一般资料及不同扫描条件图像质量评分的统计学分析均采用完全随机设计多个样本间多重比较的非参数秩和检验。
2 结果
2.1 两位医师评价结果的一致性
两位医师对椎间盘∕神经根∕硬膜囊、椎旁肌肉及伪影的评价结果的一致性较好, 其Kappa值介于0.79~0.93之间, 因此仅采用一位医师的数据做进一步的分析。
2.2 图像质量和辐射剂量比较
2.2.1 图像质量比较
不同扫描条件各组图像质量评分, 见表2。不同扫描条件, 椎间盘∕神经根∕硬膜囊、椎旁肌肉及伪影各组差异有统计学意义 (P<0.05) 。
椎间盘/神经根/硬膜囊方面, 80 m As组~240 m As组图像对其显示较清晰 (图1~4) , 评分均在3分以上。60m A组有4例 (21.1%) 椎间盘边缘显示欠淸 (图5) , 对影像学诊断存在轻度的影响。
椎旁肌肉方面, 肌肉层次显示清晰度随管电流的降低逐渐下降 (图1~5) , 60 m As组有4例 (21.1%) 肌肉层次显示欠佳, 对影像学诊断有轻度的影响。
伪影方面, 60 m As组有3例 (15.8%) 出现较多伪影, 位于腰5/骶1椎间盘所在层面, 对影像学诊断有轻度影响。
注:图1~5均为腰5/骶1椎间盘层面图像, 管电流量分别为240、160、120、80 m As及60m As
2.2.2 辐射剂量比较
240、160、120、80 m As及60 m As的CT扫描, CTDIvol值分别为20.22、13.57、9.99、6.81、5.11 m Gy, 5组扫描辐射剂量值大致呈线性下降。
3 讨论
CT问世已经40多年, 其扫描技术日新月异, 临床应用亦日益广泛。目前, 多排螺旋CT, 凭借先进的扫描技术以及多方位的图像后处理技术, 使其成为一项非常重要的医学影像学检查项目。但是, 当前大部分CT设备原始扫描参数的设置仅考虑了图像的质量, 而忽视了其带来的扫描剂量, 因而使患者获得了更多的辐射危害。但是, 仅仅为了避免辐射而降低扫描条件, 则会降低影像学诊断信息, 图像质量则难以保证。因此, 图像质量不影响影像学诊断的前提下, 降低CT扫描的辐射剂量, 是当前最为实用且有效的方法。
降低CT扫描的辐射剂量可以通过降低管电压、增加螺距及降低管电流量3个方面来实现。如果降低扫描的管电压, 就会降低X射线光子的能量, 低能量X射线更容易导致人体组织吸收X线剂量的增加。增加螺距将使扫描时间减少, 进而使扫描的辐射剂量得到相应程度的降低, 但过大螺距很可能因此而漏检微小病灶, 同时增大螺距将会降低Z轴分辨力, 图像质量也会有所下降[10]。而降低管电流量, 可以有效地减少X射线光子数目, 从而使扫描产生的剂量有所降低, 而且其调节范围也比较大, 因此, 降低管电流量是当前研究最全面的降低CT扫描辐射剂量的研究方法。
国内部分学者对腰椎低剂量CT扫描进行了一定的研究。徐启兰等[11]分别采用实验低剂量 (100 m As) 和常规剂量 (200 m As) 进行扫描, 实验扫描图像比常规扫描图像质量略有下降, 但仍能满足影像诊断, 而实验低剂量扫描所获得的辐射剂量是常规剂量扫描的一半。王保兵等[12]采用智能扫描模式及常规固定管电流扫描, 智能扫描模式在一般体型及较瘦体型患者中图像质量与常规固定管电流扫描相比无明显下降, 但辐射剂量分别下降约32%及65%。该研究通过逐步降低管电流扫描, 对比分析所得图像质量与辐射剂量, 在不影响影像学诊断的前提下, 扫描管电流最低可降到80 m As, 而80 m As扫描的辐射剂量仅240 m As扫描的1/3。该研究的腰椎低剂量扫描的剂量比以上两种研究有所降低, 将更有利于患者的防护, 低剂量扫描的具体方案也得到进一步明确。因此, 对于腰椎软组织病变的CT扫描, 我们建议采用80 m As扫描, 既可以满足软组织显示的需要, 又可以显著降低患者的辐射剂量。
参考文献
[1]Naidich DP, Marshall CH, Gribbin C, et al.Low-dose CT of the lungs:preliminary observations[J].Radiology, 1990, 175 (3) :729-731.
[2]Aprile I, Ottaviano I, Buono E, et al.Low-dose brain computer tomography sensitivity:a comparative study with a conventional technique[J].Neuroradiology, 2012, 25 (2) :151-162.
[3]Gnannt R, Winklehner A, Goetti R, et al.Low kilovoltage CT of the neck with 70 kVp:comparison with a standard protocol[J].American Journal of Neuroradiology, 2012, 33 (6) :1014-1019.
[4]江时淦, 洪春凤, 王豪, 等.眼眶部低剂量螺旋CT扫描参数的优化[J].放射学实践, 2013, 28 (2) :210-213.
[5]Liu Y, Jordan W, Volkmar M.A low dose chest CT program[J].Radiology Manage, 2012, 34 (3) :9-10.
[6]汤振华.64层螺旋CT低剂量扫描在骨盆外伤中的最优化应用[J].实用医技杂志, 2012, 19 (6) :603.
[7]Funama Y.Low-dose CT and image quality[J].Nihon Hoshasen Gijutsu Gakkai Zasshi.2011, 67 (11) :1461-1467.
[8]张太生, 王书智, 殷信道.螺旋CT低剂量扫描技术与扫描参数的设置[J].中国医学影像技术, 2010, 24 (12) :2410-2411.
[9]张忠嘉, 章宗穆, 王亮, 等.CT照片质量临床评价标准的研究[J].医疗设备信息, 2001, 9 (1) :5210.
[10]李月卿.医学影像成像理论[M].2版.北京:人民卫生出版社, 2010:183-219.
[11]徐启兰, 洪国斌, 陈凯, 等.MSCT低剂量扫描对腰椎图像质量影响的初步研究[J].医学影像学杂志, 2012, 22 (5) :803-805.
扫描剂量参数 篇3
自从多层螺旋CT机问世以来,CT技术日新月异,CT机性能的不断提高,双源CT作为一种安全、可靠、经济、简便、无创性的检查技术,对心血管病变的准确诊断方面越来越受到临床的认可。但是X射线的辐射给机体带来的损害是无法避免的。所以在不影响图像质量,满足诊断要求的前提下,对于心率控制在70次/min以下的患者,采用双源CT前瞻性序列扫描技术是可行的。
1 材料与方法
1.1 一般材料
选取2008年2月~2009年8月怀疑冠状动脉疾病的患者100例,行双源CT低剂量冠状动脉扫描。其中,男58例,女42例,年龄27~76岁,平均53岁,心率42~70次/min。
1.2 检查设备
西门子SOMATOM Definition双源CT(Dual Source Computed Tomograph,DSCT),采用双筒高压注射器。Syngo In Space三维处理软件技术:最大密度投影(maximum intensition projection,MIP),观察血管与钙化的关系;曲面重建(curved planar reformations,CPR),利于观察单支血管的狭窄;容积再现(volume rendering technique,VRT),观察冠状动脉与周围组织的关系及多平面重组(multiplanar reformations,MPR)等多种图像后处理技术行冠脉重建来显示血管。
1.3 检查流程
(1)扫描前对患者进行严格的屏气训练,时间约12~15s。
(2)扫描前30min舌下含服倍他乐克25~50mg。
(3)扫描前3min舌下含硝酸甘油片剂0.5mg。
(4)选择非离子型碘对比剂(碘普罗胺370mg I/m L)。
(5)Test bolus:自右肘静脉注射15m L对比剂,注射速率同冠状动脉CTA流率(4.5~5.5m L/s)。中间无间隔以同速率注射生理盐水50m L,为了减少患者辐射剂量,在对比剂注射10s后开始行动态扫描,感兴趣区设定在升主动脉。测升主动脉增强峰值时间,将此时间加上10s的监测时间,再加上3s作为冠状动脉CTA扫描的延迟时间。
1.4 扫描参数
1.4.1 固定参数
准直器宽度32×0.6mm,重建层厚0.6~0.75mm,视野(FOV)150mm×180mm,重建函数B25f,采集期相70%R~R间期。
1.4.2 需要调节的参数
根据不同的BMI(以体重/kg除以身高/m2)对管电压、管电流进行调整,见表1,扫描时间12~15s(由选择的扫描范围决定)。
1.5 图像质量的评定
由两位经验丰富的影像诊断医师采用双盲法对图像进行评价,将图像质量评价标准分为5级。I级:图像显示清晰,所有血管充盈良好、连续、无伪影;II级:图像质量满意,仅一段血管边缘轻度模糊,无错层或阶梯状伪影;III级:图像质量基本满意,有两段血管管壁出现模糊,无错层或阶梯状伪影;IV级:图像质量差,多段血管管壁模糊,部分血管出现错层伪影;V级:图像质量非常差,伪影严重,管脉无法分析。图像质量为I~II级者可认为是优质图像;III级者为可评价图像;IV~V级图像伪影较重,为不可评价较差图像[1]。以上相当于3D冠脉束/CPR对图像质量的评价。I级:LM、LAD、LCx、RCA及主要分支均可清晰显示,且轮廓清晰,边缘锐利;II级:LM、LAD、LCx、RCA及主要分支均可显示,但边缘轮廓模糊;III级:LM、LAD、LCx、RCA可显示,其他分支显示不清;IV级血管主干或分支出现错层,管腔不连续,影响诊断。
2 结果
(1)心率控制在70次/min以下的患者,双源CT低剂量冠状动脉CTA成像可根据不同BMI,使扫描方案因人而异,更加优化,并可得到满意的图像,见表2。
(2)前瞻性序列扫描技术的平均容积CT剂量指数(CT does index volume,CTDIVl)和剂量长度乘积(does length product,DLP)大约是回顾性心电门控的1/3;
有效剂量ED(Effective dose,ED)大约是回顾性心电门控的1/4,见表3。
3 讨论
在CT冠状动脉成像的发展过程中,越来越多的临床心脏专科医师将CT作为非创伤性冠脉成像的重要检查手段。其在心血管疾病的诊断方面具有独特的优越性,可作为心血管造影的一种补充,有时甚至可替代心血管造影。目前,国内在CT临床应用中,存在一些问题,如片面追求CT图像质量和诊断准确性,忽略了随之带来的辐射剂量的增加对患者的危害,以及滥用和缺乏减少扫描剂量的优化方案。在如何保证冠脉CT成像图像质量的前提下,合理降低射线剂量及放射防护与安全问题已受到广泛关注。所以,作为CT操作技术人员在满足临床诊断的影像质量前提下,应该能够意识到降低患者剂量的多种操作方法,实现可合理达到的低剂量水平,或者在辐射剂量不能大大降低的情况下,能够最大限度地提供更多的影像诊断信息,体现出辐射剂量的价值最大化,即X射线检查必须遵循正当性分析——利大于害的原则[2,3]。流行病学调查显示,CT检查的X射线辐射剂量的增高可增加癌症的风险,在接受同样的辐射水平下,年龄越小,发生概率越高[4]。虽然关于CT的低剂量辐射致癌与否在学术界尚有争议[5],但据来自BEIR(电离辐射生物效应委员会)的估算,5岁儿童如接受100m Gy的辐射剂量,发生致死性肿瘤的几率会增加1.2%~1.5%[6],15岁的青少年女性接受100m Gy的辐射剂量,其几率会增加0.3%。由此推算,35岁以下女性接受的辐射剂量每增加1rad(l Gy=100rad),其乳腺癌的发生率较正常人群增加14%;胎儿接受辐射则可导致发生肿瘤或白血病的几率升高[7,8]。因此,有效降低冠状动脉CTA检查中的辐射剂量以保护受检者具有重要意义。
对于双源CT低剂量冠脉CTA成像中,心率控制在70次/min以下的患者,受检者接受的辐射剂量除了取决于CT设备固有性能和受检者个体条件外,更重要的是扫描参数的设置和技术操作因素,通过个性化选择扫描参数来降低辐射剂量是可取的。在同一扫描模式下图像质量与辐射剂量有时呈矛盾关系,因此需要平衡两者的关系。要改变固定的扫描模式,针对不同患者的个体条件,如心率、BMI等来确定合适的扫描方案和扫描参数,从而实现个性化合理扫描。近期一项针对日常冠状动脉CTA辐射剂量调查的国际多中心研究(50家单位参加)显示,不同机构之间辐射剂量差距明显,从平均5m Sv到平均30m Sv,表明合理的扫描方案可以有效降低辐射剂量[9]。
BMI是国际公认的一种评定肥胖程度的分级方法,BMI越小检查时射线剂量也应随之降低。图像质量与射线剂量是一对矛盾的统一体,两者互相影响又互相制约[10,11]。根据不同的BMI采用不同管电流,再综合运用多种低剂量技术,可使扫描方案因人而异,从而避免BMI小的个体可能受到过量辐射,BMI超重个体曝光剂量又可能不足的问题。BMI对掌握适度的低剂量管理有很好的指导意义。
参考文献
[1]谢元亮,郑晓华,金朝林.心率对64排螺旋CT冠状动脉成像质量的影响及对策[J].放射学实践,2006,24(9):915-916.
[2]Mulkens TH,Marchal P,Daineffe S,et al.Comarison of low-dose with standard-dose multidetector CT in cervical spine trauma[J].AJNR,2007,2(8):1444-1450.
[3]Dianna DC,Donna MM,Kerry TK,et al.Strategies for formulating apropriate MDCT tehniques when imaging the chest,abdmen,and pelvis in pediarients patients[J].AJR,2004,182:849-859.
[4]Brenner DJ,Hau EJ.Computed tomography:a increasing source 0f radiation exposure[J].N EIlgl J Med,2007,357:2277-2284.
[5]Ravenel JG,Scalzetti EM,Huda W,et al.Radiation exposure and image quality in chest CT examintions[J].AJR,2001,177(2):279-284.
[6]Nickoloff EL.Alderson PO Radiation exposures to Patients from CT:reality,Public perception,and policky[J].AJR,2001,177(2):285-287.
[7]Naidich DP,Marshall CH,GribbinC,et al.Low-dose CT of the lungs:preliminary observations[J].Radiology,1990,175(3):729-731.
[8]Kalender WA,wolf H,Suess C,et al.Dose reduction in CT by on-line tube current control:principles and validation on Phantoms and cadavers[J].European Radiology,1999,9(2):323-328.
[9]Hausleiter J,Meyer T,Hermann F,et al.Estimated radiation dose associated with cardiac CT angiography[J].JAMA,2009,301:500-507.
[10]Tack D,Maertelaer V,Gevenois PA.Dose reduction in multidetector CT using attenuation-based online tube current modulation[J].AJR,2003,181:331-334.
扫描剂量参数 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年3月~2013年3月在我院进行CT检查的患者49例, CT检查检出肺结节69枚, 男22例, 女27例, 年龄23~71 (35.3±14.2) 岁, 所有患者均签署知情同意书, 并经手术或肺穿刺证实为肺结节病。
1.2 扫描方法
常规剂量扫描:患者取仰卧位, 采用Philip Brilliance16层螺旋CT机对患者进行胸部扫描, 设置管电流为150m A, 电压为120k V, 层厚与层距均为5mm, 螺距1.0, 重建矩阵为512×512。扫描下起肺底, 上至肺尖。低剂量扫描:设置管电流为30m A, 期余不变, 进行扫描。扫描后GEAW工作站对所有图像进行处理, 肺窗设置参数为窗宽1000Hu, 窗位-60Hu。纵隔设置窗宽320Hu, 窗位35Hu。所有图像均由两名以上经验丰富的高年资影像学医师处理。
1.3 观察指标
观察两种检查方法肺结节数量、直径、形态等的检出情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0进行统计数据, 肺结节直径采用t检验及相关分析, 两组特征性影像学结果构成比采用卡方检验统计分析, 当P<0.05时差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两种剂量扫描肺结节数量与直径检出情况
两种剂量CT扫描均检出肺结节69枚。低剂量扫描测量肺结节直径为 (11.4±6.3) mm, 常规剂量扫描肺结节直径为 (11.5±6.1) mm, 两者之间差异无显著性, 无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。
2.2 两种剂量扫描肺结节形态特征检出情况
49例肺结节患者先后行CT常规剂量扫描和低剂量扫描, 两种剂量扫描对肺结节的形态学特征检出情况差异无显著性, 无统计学意义 (P>0.05) , 见表2。
3 讨论
结节病是一种多系统多器官受累的肉芽肿性疾病, 可累及全身所有器官, 临床上以肺、双侧肺门淋巴结受累最为常见。其胸部受侵率可高达80%~90%。胸内结节病早期常无明显症状和体征, 有时仅有咳嗽, 咳少量痰液, 偶见少量咯血。有乏力、发热、盗汗、食欲减退、体重减轻等症状, 与其他系统病变难以鉴别, 常造成误、漏诊, 延误诊治。随着病情发展, 病变广泛时可出现胸闷、气急, 甚至发绀。如合并感染、支气管扩张、肺原性心脏病等加重病情, 甚至威胁生命。因此早期诊断肺结节病在临床工作中极为重要。目前诊断肺结节病的主要手段为CT扫描[2], 其阳性检出率较高, 但同时CT检查的辐射剂量也较高。许多研究表明[3,4], 降低CT扫描的剂量对于胸部各种征象的检出无重要影响。本研究中对49例肺结节病人采取常规剂量CT扫描和低剂量CT扫描, 分析两次扫描的结果, 我们发现两次扫描结果在结节数量、大小、肺结节心态学特征方面均无显著差异, 两种剂量扫描对肺结节患者的临床诊断价值相同, 且低剂量扫描辐射剂量小, 对患者的损伤小, 对临床上肺结节难以定向需要长期CT检查随访的患者意义更是重大。
综上所述, 低剂量CT扫描对肺结节患者诊断价值高、辐射小, 值得临床推广。
参考文献
[1]李纬, 朱少成, 秦虹, 等.常见扫描部位CT辐射量控制方法探讨[J].中国辐射卫生, 2011, 20 (6) :261-263.
[2]梁健科, 贺兰, 莊高明, 等.多排螺旋CT各向超薄层重建技术对孤立肺结节诊断的应用价值[J].临床医学工程, 2013, 20 (3) :261-263.
[3]黄斌.CT辐射剂量控制方法探讨[J].航空航天医学杂志, 2011, 22 (10) :1193-1195.
扫描剂量参数 篇5
关键词：16层螺旋CT,CT低剂量扫描,体层摄影,盆腔检查
近年来国内外对CT低剂量扫描,尤其肺部[1,2,3]和鼻窦[4,5]等部位已积累了一定的研究经验。但多集中在含气或空腔组织器官的研究,非含气组织器官低剂量扫描却鲜有报道。笔者认为有多个不同密度组织、有对射线高度敏感的卵巢或睾丸等器官的盆腔亦适合低剂量扫描,并具较高研究价值。在参考部分国内外文献基础上对盆腔进行了一定量的实验性扫描,总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2006-07~2008-03共49例本院复查患者行16层螺旋CT盆腔低剂量扫描并部分行图像后处理。其中,膀胱癌3例,直肠癌12,宫体肿瘤17例,卵巢疾患8例,前列腺疾患4例,正常患者5例,男21例,女28例,年龄21岁~68岁,平均48岁。
1.2 设备材料
所用仿真人体盆腔模型为成都剂量体模,制作体模材料的组织辐射等效在医疗照射范围:60ke V~20Me V,等效误差小于±2%,形态相似参数:按中国女人50百分位制作,围径误差小于2cm,脏器中心误差小于1.5cm。使用GE Light Speed Ultra 16层CT机,常规剂量扫描参数:120k V,300m A,0.8s(240 m As);DFOV:30mm~36mm,扫描层厚7.5mm,重组层厚1.25mm,重组间距7.5mm,螺距1.35,矩阵512×512;扫描范围:耻骨联合下5cm到髂前上棘,扫描层数18层,扫描时长4.8s;扫描基线:IC线,参照CT主机自动显示每次扫描剂量信息(dose information),含单次扫描CT剂量加权指数(CTDIvol(m Gy))、剂量长度乘积DLP(m Gy.cm)等。使用MEDRAD STELLANT SCT 212型高压注射器,部分病例使用非离子型造影剂行增强扫描,注射速率2ml/s~3ml/s;延迟时间:35s(动脉期)、80s(静脉期)。
1.3 检查方法
(1)使用仿真人体盆腔模型,行一系列常规和逐级降低剂量的16排螺旋CT扫描,变换能影响扫描剂量的参数如螺距(1.375:1)、床速(27.50mm/rot)、层厚(7.5mm)、旋转时间(0.8s)等,测量并记录该模型定位图最大宽度和各系列参考数据。最后确定信噪比适中、图像质量优良的16排螺旋CT低剂量阈值扫描最优参数组合(表1)。
(2)以表1确定的最优扫描参数为基准,对49例患者行盆腔16排螺旋CT低剂量扫描,并测量患者盆腔定位图左右最大径(以左右股骨颈为测量基线)。最大径比标准值±15mm或倍数扫描剂量±5m A或10m A。详细记录每例患者剂量信息。
(3)扫描结束后,3名高年资医师分别独立评判图像质量。评判标准:2名以上高年资医师意见一致为评判结果,分优、良、中、差。优,图像和上次CT片质量几乎一致,肉眼不见差别;良,图像和原片对比图像颗粒稍粗,但轴扫和后处理图像均不影响诊断;中,图像和原CT片对比颗粒较粗,信噪比变差,病灶可见而边界欠清;差,图像和原片对比信噪比较差颗粒较粗已影响诊断。
(4)按盆腔左右最大径大小归类记录CTDIvol(m Gy)和DLP(m Gy.cm)等剂量信息,并进行统计分析(表2)。
2 结果
(1)表1记录仿真人体盆腔模型一系列常规和逐级降低剂量的16层螺旋CT扫描结果。确定最优化低剂量扫描参数组合为120k V,70m A,0.8s(56 m As);盆腔模型左右最大径为303mm,扫描层厚7.5mm,重组层厚1.25mm~2.5mm,重组间距7.5mm,床速27.50mm/rot,螺距1.375:1,矩阵512×512,扫描层数18层,扫描时长4.8s,扫描总剂量336m As。该组合的扫描图像如图1。
(2)表2记录49例患者盆腔低剂量扫描,按患者盆腔定位图左右最大径大小归类记录CT自动显示的剂量信息,并计算低剂量扫描的CTDIvd(m Gy)和DLP(m Gy.cm)占常规剂量20.17%~42.08%,即低剂量扫描使射线剂量减少约60%~80%。评价图像质量优占91.84%。部分低剂量扫描图像如图2~图4。图2为一子宫全切除患者,左右最大径为333mm,所用的毫安为90m A,能见到膀胱壁光滑锐利,左右最大径为309mm,所用的毫安为85m A,前列腺分叶清晰可见,直肠管壁偏心性增厚。图4为一肝癌患者,左右最大径为331mm,所用的毫安为90m A,前列腺肥大、钙化、分叶突向膀胱,膀胱壁稍厚等均能清晰可见。
*常规剂量300m A产生的CTDIvd(m Gy)为16.16,DLP(m Gy.cm)为266.47
3 讨论
3.1 盆腔低剂量扫描的优势及其迫切性
(1)盆腔和会阴部主要有膀胱、直肠和女性的卵巢、子宫、阴道或男性的精囊、前列腺、睾丸等脏器[6]。膀胱、直肠和阴道等属空腔器官,与周围组织形成天然对比,这正是运行低剂量扫描技术的解剖学基础。
(2)严格来说,没有组织不受辐射的影响,只是不同组织细胞对辐射作用的反应差别很大。人体对放射线高度敏感组织有(1)淋巴组织(淋巴细胞和幼稚淋巴细胞);(2)胸腺(胸腺细胞);(3)骨髓(幼稚红、粒和巨核细胞);(4)胃肠上皮(特别小肠和胃肠隐窝上皮细胞);(5)性腺(睾丸和卵巢的生殖细胞);(6)胚胎细胞[7]。可见对放射线高度敏感的组织细胞多存于盆腔中,盆腔低剂量扫描具有研究价值。
3.2 盆腔低剂量扫描的合理性
(1)16层螺旋CT低剂量与常规剂量检查的辐射剂量比较。多层螺旋CT在临床中的广泛应用,使CT检查的人数与次数不断增加,而X线辐射对公众的危害机率也相应增加。欧洲标准认为30%的辐射累积剂量来自诊断放射学的检查,可见医用X线的辐射危害已引起人们的重视。国际放射线防护委员会(ICRP)提出医用辐射剂量的约束概念即放射实践的正当化。欧共体工作文件(1997)推荐的标准体型患者盆腔螺旋CT检查的CTDIvd为33m Gy,DLP为570m Gy.cm[8]。本组资料中,标准体型患者盆腔低剂量螺旋CT检查的CTDIvd为3.81 m Gy,DLP为62.80m Gy.cm;常规剂量CTDIvd为16.16 m Gy,DLP为266.47m Gy.cm,均符合现有行业规定。低剂量扫描的辐射剂量是常规剂量扫描的23.58%,其CTDIvd值仅为欧洲推荐的11.54%,DLP仅为11.02%。
(2)16层螺旋CT低剂量的辐射防护与图像质量。一般而言,相对高的m As扫描可提高CT图像质量,但会增加受检者的辐射危害,不利X线辐射防护。扫描剂量越高,受检者受线量越大,对X线辐射的防护越困难。扫描剂量低,受检者受线量相应降低。在保证图像质量的基础上,低剂量扫描是减少直接照射剂量的最佳方法。扫描前对受检者行有效的呼吸训练,避免重扫或补扫,以及定位像和横断像扫描时选择适当的扫描区域,防止大范围扫描等都可避免不必要的X线辐射。选择适当的扫描野(DFOV)则可使散射线辐射剂量降到最低,扫描野的选择以包全受检部位的最大直径为宜。恰当的DFOV是避免散射线剂量值增加的有效方法。本组资料中,图像质量优的占91.84%,中等身材及偏瘦的患者低剂量选择基本符合本规则,肥胖或健壮的患者低剂量选择可适当增加5m A~10m A。可见盆腔检查中,16层CT低剂量扫描技术应用恰当,亦能做到图像质量和低剂量辐射间的相对平衡。
3.3 盆腔低剂量扫描对CT球管的保护性
X线是由高速运行的电子流撞击阳极靶面后产生。CT球管的寿命受曝光次数和每次曝光时毫安秒多少的制约。曝光次数多,CT球管阳极靶面受撞击的次数多,球管的受损几率大。扫描时使用的毫安秒高,高速运行的电子流对靶的撞击面积增大,球管受损几率及损害程度相应增加。曝光时间和次数相同,高毫安秒扫描对CT球管的损害无疑大于低毫安秒扫描。螺旋CT机球管常处于高速旋转且扫描时持续曝光的状态,一般都具有热容量限制。如果CT扫描时毫安秒过高,可致CT球管的过热几率增加,损耗加大而加速球管的老化,进而降低图像质量[9、10]。本组资料中相同盆腔扫描长度(7.5×18)mm,低剂量中位数(85m A)螺旋CT扫描的总毫安秒为408m As,常规剂量(300m A)扫描为1440m As,前者仅为后者的28.33%。由于低剂量扫描总毫安秒减少,扫描时CT球管发生过热的几率相应减少,利于延长其寿命,从而降低检查成本。
参考文献
[1]朱天照,唐光健,蒋学祥,等.低剂量螺旋CT肺结节扫描与常规剂量CT的对照研究[J].中华放射学杂志,2004,38(4):428-431.
[2]Sone S,Li F,Yang ZG,et al.Results of three-year massscreening programme for lung cancer using mobilelow-dose spiral computed tomography scanner[J].Br JCancer,2001,84(1):25-32.
[3]Yang ZG,Sone S,Takashima S,et al.High2resolution CTanalysis of small peripheral lung adenocarcinomas revealed onscreening helical CT[J].AJ R,2001,176(6):1399-1407.
[4]周阳泱,韩萍,冯敢生,等.鼻窦低剂量CT扫描对图像质量影响的研究[J].中华放射学杂志,2005,39(3)239-243.
[5]刘昌盛,郑小华,童四平,等.鼻窦低剂量CT扫描的应用价值[J].中国医学影像技术,2004,20(12):1853-1855.
[6]姚志彬,唐廷勇,陈子琏.医用解剖学[M].北京:中国医药科技出版社,1999.
[7]强永刚,张林,皱蓉珠,等.医学影像辐射防护学[M].广州:广东世界图书出版公司,2001.
[8]燕树林,苗英.放射诊断影像质量管理[M].浙江:浙江科学技术出版社,2001.
[9]李真林,杨志刚,余建群,等.肺部低剂量螺旋CT扫描的放射剂量评估[J].放射学实践,2003,18(3):202-203.
早产儿颅脑CT低剂量扫描的应用 篇6
1资料与方法
1.1 临床资料
选择2008年3月-2010年3月于我院出生的早产儿60例, 男35例, 女25例;胎龄28～30周18例、31～34周24例、35～37周18例;体质量1350～2630g;自然分娩21例, 剖宫产39例。早产儿均无宫内缺氧、高热或难产史;生后Apgar评分在8分以上。均因生后反应差、轻度激惹或微小抽搐后证实为低钙血症, 而行CT检查。
1.2 检查方法
本组患儿分别行低剂量及常规剂量扫描。使用可自动显示单次扫描CT剂量加权指数 (CTDIw) 和全头颅扫描剂量长度乘积 (DLP) 的Philips Brilliance 16层螺旋CT机。扫描参数:管电压120kV, 层厚、层间距6mm, 管电流低剂量50mAs、常规剂量250mAs行全颅脑扫描, 用适当窗宽和窗位显示并摄片, 并于左基底节区进行CT值测量, 记录感兴趣区 (ROI) 的CT值。由同一医师对2组图像行盲式阅片评价。
1.3 图像质量评价[1]
以常规剂量图像作为基础片。优:无图像伪影, 质地较细腻 (即噪声低) , 颅骨边缘清晰、灰白质对比度好、脑室边缘显示清楚、脑沟显示好, 能对病变做出诊断的图像定义;合格:图像伪影少, 噪声较低, 显示较清晰, 图像质量不影响诊断;良:图像质量介于优与合格之间;不合格:噪声较大, 或者因显示不良而影响诊断。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件进行数据分析。计量资料以
2结果
2.1 图像质量
常规剂量与低剂量图像质量优良率比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。
2.2 噪声情况
采用低剂量扫描时ROI为2.63±0.35, 常规剂量ROI为1.75±0.21, 2种剂量ROI比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.3 X线辐射剂量
低剂量与常规剂量扫描序列辐射剂量分别为487.9mAs和2436.1mAs, CTDIw分别为6.5mGy和32.3mGy。DLP分别为62.2mGy和311.5mGy, 低剂量与常规剂量的比值分别为20.0%和20.1%和20.0%。
3讨论
早产儿由于发育的原因, 其头颅CT不同于正常足月儿, 表现为皮层灰质薄、曲折浅、脑回少, 自质密度低且范围广, 小脑及基底节区密度相对略低, 内囊后支显示不清, 豆状核与丘脑间无明确分界[2]。低剂量CT扫描技术因其成像的分辨率、对比度、清晰度、伪影等与常规剂量CT扫描无明显差异, 已应用于临床特别是应用于肺癌高危人群的筛选研究[2]。新生儿颅骨及脑组织发育尚不成熟, 其对应的组织密度不如成人高, 且颅骨、脑组织及脑室系统三者间自然对比度好, 是低剂量CT扫描技术运用的基础[1]。本研究在保证CT图像质量的前提下, 降低扫描剂量至合适水平。由于患儿大脑皮质相对较薄, 颅骨、脑组织、脑室系统之间具有良好的自然对比, 且患儿颅脑常见病、多发病病理组织密度与正常脑组织密度具有较大差异, 在CT图像上能形成良好的密度对比。适当的CT扫描剂量即能保证图像质量, 使颅脑正常组织间及与病变组织间具有良好的密度对比, 使其符合临床诊断要求, 又能降低扫描辐射剂量。本结果显示, 50mAs扫描图像质量优良率与常规剂量比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 保证了诊断要求。
CT扫描剂量越高, 受检者接受的剂量越大, 其发生辐射损伤的可能性就越大。有研究表明, 接受同样剂量放射辐射, 儿童一生患癌症的风险远高于成人, 且年龄越小危险性越大, 尤其10岁以内明显增加。由于早产儿脑生理特殊性, 相同的扫描条件下接受的剂量要比成人大, 辐射损伤也比成人严重。因此, 降低扫描剂量是早产儿放射防护的主要方法。本组资料中低剂量CTDIw和DLP为常规量的20.1%和20.0%, 减低了早产儿接受的剂量, 有利于早产儿的防护。
参考文献
[1]杜桂枝, 刘雁飞, 王金亮.多层螺旋CT低剂量扫描在新生儿颅脑检查中的应用[J].中国辐射卫生, 2006, 15 (2) :241-242.
扫描剂量参数 篇7
本文初步探讨提高噪声对图像质量和辐射剂量的影响, 以期进一步优化胸部低剂量。具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年2~4月收集我院常规体检人员150名, 男85名, 女65名, 年龄32~75岁, 平均 (48.7士6.4) 岁。随机分为两组 (A组和B组) 每组各75名。
1.2 扫描条件及方法
CT检查采用日本TOSHIBA公司的Aquilion16层螺旋CT患者仰卧头足位。扫描前对受检者进行憋气训练;扫描范围由胸锁关节至两侧肋膈窦。A组扫描方案:120 k V, 100~200 m A, NI14, 层厚10 mm, 间隔2mm, 螺距1:1.75, 床速0.8 s/rot;B组扫描方案:120 k V, 50 m A, 层厚10 mm, 间隔2mm, 螺距1:1.75, 床速0.8 s/rot。
1.3 图像分析
将所得10 mm层厚图像采用标准算法重建, 得到层厚2mm的轴位重建图像, 重建间隔2mm。不同层面图像标准差 (standard deviation, SD) 值测定方法:在重建图像上, 分别选取相应层面的均匀组织进行测量, 肺尖 (胸锁关节层面) 取肌肉组织, 中肺 (气管隆嵴下水平) 取升主动脉, 下肺 (隔上层面) 取降主动脉, 感兴趣区划分面积为 (100士1) mm, 每层取3个位点, 分别测其SD值, 取均值作为该层面SD值。由两名影像医师采用双盲法独立阅片, 分析重建所得2mm层厚的肺窗 (窗宽1400HU, 窗位一500HU) 和纵膈窗 (窗宽360HU, 窗位60HU) 图像, 并进行图像质量评分 (image quality scores.IQS) 。
1.4
剂量记录最终剂量传输报告中的加权CT剂量指数 (weighted CT dose index, CTDlw) 。
1.5 统计学处理
统计学分析应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析, 采用独立样本t检验比较A、B两组SD值、不同BMI受检者的CTDlw及两组IQS;应用Kappa一致性检验评价两名医师IQS的一致性, 如两名医师一致性较高, 则任取一名医师的评分作为标准。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组不同层面图像
SD值比较在肺尖和下肺A组SD值低于B组 (P<0.05, 即A组图像噪声低于B组;在中肺, A、B两组SD值差异无统计学意义P<0.05) , 即两组图像噪声无明显差异。
2.2 两组CTDlw
比较受检者BMI≤27时, A、B两组CT—D1w差异无统计学意义 (P<0.05) , 即两组的辐射剂量相当。当BMI>27时, A组CTDlw高于B组 (P<0.05) 。
2.3 两名医师的一致性分析
Kappa一致性检验示两名医师对肺尖、中肺、下肺IQS的一致性较高 (Kappa值均>0.75, P均>0.05) , 故采用其中一名医师的评分作为标准评价图像质量。
在肺尖, A组的IQS低于B组 (P<0.05) , 即A组的图像质量优于B组;在中肺和下肺, A、B两组IQS差异无统计学意义 (P<0.05) , 即两组图像质量无明显差异;两组图像总体IQs差异无统计学意义 (P>0.05) , 即两组总体图像质量无明显差异。
3 讨论
肺脏是对射线反应敏感的器官, 以往研究[4]表明, 和常规扫描方案相比, 低剂量对肺癌、肺结核、尘肺等病灶的检出和对高危人群的普查等方面具有一定优势。该果显示:
(1) 在肺尖, A组图像质量优于B组, B组部分图像肺纹理和支气管影不清晰或无法诊断, 但A组相应管电流较高;
(2) 在中肺, 两组SD值及IQS差异无统计学意义, 但A组的管电流低于B组;
(3) 在下肺, 两组IQS差异无统计学意义, A组SD值低于B组, 管电流略高于B组。
由此可见, ATCM技术保证了图像质量和均一性, 更有利于观察肺尖的结构, 提高该部位疾病的检出率。体质量也是影响辐射剂量的因素, Starck等[5]研究发现, 仅以体质量作为制定扫描方案的依据, 会造成体质堵相等但身高不同的受检者的图像质量不同。该结果还提示:A组图像的均一性和噪声分布均优于B组;在肺尖, A组图像质量优于B组;A组辐射剂量略高于B组。应用ATCM技术可保证图像质量和均一性, 满足临床诊断的需要, 从而为优化低剂量扫描方案提出了新的可能。
虽然低剂量CT扫描在获得的图像质量上有所下降, 但其影像信息完全可以满足诊断要求, 不仅可以降低患者的CT检查辐射剂量, 还可减少CT球管及探测器的损耗, 降低检查成本。因此, 在此领域开展研究具有重大的社会效益和经济效益, 也期待更多的低剂量研究能够造福广大患者。
参考文献
[1]Pierce DA, Sharp GB, Mabuchi K.Joint effects of radiation and smoking on lung cancer risk among atomic bomb survivors[J].Radiat Re, 2005, 163 (6) :694-695.
[2]Roberts HC, Patsios D, Paul NS, et al.Lung cancer screening with low—dose computed tomography:Canadian experience.Can ASSOC Radiol J, 2007, 58 (4) :225-235.
[3]Itoh S, lkeda M, Mori Y, et al.Lung:feasibility of a method forchanging tube current during low-dose helical CT.Radiology, 2002, 224 (3) :905-912.
[4]adani A.De Maertelaer V, Zanen J, et al.Pulmonary emphysema:radiation dose and section thickness at muhidetector CT quantification comparison with macroscopic and microscopic morphometry[J]Radiology, 2007, 243 (1) :250-257.