自制双套管（共4篇）
自制双套管 篇1
乳腺脓肿是临床常见疾病, 多发生于产褥期和哺乳期女性, 乳房局部红、肿、热、痛明显, 扪及肿块有波动感, 常伴有恶寒发热等不适。外科手术治疗是主要手段, 传统方式采用脓肿切开引流术, 术后纱条引流, 不仅创伤大、病程长, 且患者痛苦, 愈合后瘢痕明显, 甚至反复发作影响哺乳。随着医学技术的发展, 乳房脓肿的治疗逐步微创化及功能化, 从传统的切开引流向微创介入治疗过渡, 从而在治疗疾病的同时, 保留泌乳功能, 最大程度地提高患者的生活质量[1]。我院外科2013 年5 月—2015 年5 月, 在考虑微创治疗疾病及方便术后管理的基础上采用芒硝外敷配合自制双套管负压引流治疗乳腺脓肿简便有效, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组患者15 例均为女性, 年龄26 岁~38 岁, 其中哺乳期妇女14 例, 非哺乳期妇女1 例, 均为单侧。脓肿均经彩色多普勒超声及穿刺病检证实, 患者均有红、肿、热、痛等乳腺炎表现。
1.2 双套管制作双套管的外管采用一次性吸痰管 (大于14F) 作为引流管, 剪断接头, 仅保留导管;内管采用一次性静脉输液针, 剪断输液针头端, 仅保留末端的细管及管帽。将外管一端剪出2~4 个侧孔, 距侧孔约4 cm~6 cm处另剪一小侧孔 (孔径稍大于内管直径) , 将内管沿此小侧孔插入外管内径, 至外管侧孔端头, 丝线缝合固定双套管端头。内管末端为管帽, 可接注射器作持续药物冲洗, 外管末端连接引流袋或接负压引流器间断吸引, 即组成双套管。
1.3 操作及治疗方法术前根据患者情况, 可肌注盐酸哌替啶注射液50 mg镇静止痛, 术前根据患者脓肿大小及位置等情况自制双套管。常规消毒铺巾, 局部浸润麻醉满意后, 取脓肿波动感最明显处为穿刺点, 先诊断性穿刺抽出脓液送脓性分泌物细菌培养+ 药敏及病检。在穿刺点切开皮肤约1 cm, 用无菌钳钝性分离脓腔, 左手可在脓腔外辅助操作, 引流出脓腔内脓液和坏死组织, 同时将脓腔分隔打开, 使其成为单腔。无菌钳同时向脓腔水平最低处潜行分离, 建立隧道 (注意保护胸壁的神经和血管的穿支) , 于无菌钳到达的脓腔最低处小切口切开皮肤约1 cm, 通过无菌钳将双套管沿隧道置入脓腔 (尽量到达脓腔顶端) 。内管先后交替冲入生理盐水、双氧水及碘伏直至引流液清亮;外管接引流器负压吸引确定引流通畅充分, 缝合切口皮肤并将双套管固定, 外管接引流袋。术后外管接负压引流器间断吸引 (3~5 次/d) , 内管接含有无菌生理盐水稀释后碘伏的无菌注射器冲入 (Bid) 。根据引流液坏死组织的多少及浑浊程度调整冲洗速度及冲洗量, 共3 d~5 d。根据引流液体量逐步退管及减少冲洗次数及冲洗量, 若冲洗液清亮且负压引流未见明显引流液后停止冲洗, 仍可间断吸引。连续观察2 d无引流液, 患者临床症状体征好转, 复查超声显示脓肿消失后即可拔除引流管。治疗过程中辅以足量有效的抗生素静脉滴注。双套管引流期间, 患侧乳房吸乳器吸出乳汁, 暂停哺乳, 同时患乳完整皮肤处外敷纱布包裹的芒硝, 厚约2.5 mm, 用胸带固定, 配合红外线照射, 预防患侧乳汁淤积或乳腺炎。健侧乳房可继续哺乳。
2 结果
全部病例经双套管置管负压引流后, 1 d~2 d内乳房红、肿、热、痛即明显缓解, 引流液体量少且清亮, 4 d~8 d彩色多普勒超声显示脓腔消失, 6 d~10 d拔管, 平均 (7.3±1.5) d。拔管后患者切口愈合良好。随访6 个月无复发, 切口瘢痕不明显, 外观满意。
3 讨论
乳腺脓肿多发生于产褥期和哺乳期妇女, 常因乳头皲裂、擦伤或畸形、乳房碰撞挤压、输乳管堵塞、乳汁淤积等原因导致急性乳腺炎发生而形成乳腺脓肿。主要病原菌金黄色葡萄球菌, 应用青霉素、头孢菌素或红霉素较安全[2]。双套管负压引流同时静滴乳汁中蓄积较少的抗生素及外敷芒硝。患侧乳房暂停哺乳, 有再次乳汁淤积、加重病情的可能性, 除吸乳器吸尽乳汁, 患侧乳腺脓肿完整皮肤处外敷芒硝可以消炎、消肿及减少乳汁淤积。有研究表明, 芒硝外用可使局部血管扩张, 血流加速, 改善微循环, 促进炎症吸收和消散, 发挥通乳散结消肿止痛之效[3]。芒硝的抗炎作用, 可能与芒硝外敷时加快淋巴循环, 增强网状内皮细胞吞噬功能, 减少局部白细胞浸润, 减轻炎性反应有关[4]。红外线对人体皮肤、皮下组织有较强的穿透力, 照射治疗对改善微循环效果显著, 尤以微血流状态改善明显。表现为辐照后毛细血管血流速度加快, 红细胞聚集现象减少, 乳头下静脉丛淤血现象减轻或消失, 从而改善机体组织的营养、代谢、修复功能[5]。乳腺脓肿传统的治疗方法是脓肿切开引流术, 此法创面大, 术后纱条引流, 长期频繁换药, 愈合时间长, 易形成窦道, 治疗费用高且患者痛苦。而自制双套管药物冲洗及负压引流术式优势明显, 总结如下:①简单易行。自制双套管采用临床常用价廉的吸痰管及输液管, 医疗费用低, 制作简便。②方便术后管理, 患者痛苦少。术后冲洗引流方便, 创面敷料不需每日更换。避免传统纱条取出及塞入时疼痛不适, 减少污染概率。③愈合快, 并发症少。研究显示双套管负压引流使脓腔处于密闭负压状态, 能有效清除坏死组织和脓液, 排出病菌, 同时双套管冲洗时药物直达脓腔起效, 促进创面愈合。避免传统长期换药导致术后窦道形成及乳瘘等并发症。④创伤小、美观。仅在局麻下于脓肿表面做两处长约1 cm切口置管引流, 对乳腺组织损伤小, 愈合后外形美观, 达到微创化及功能化目标, 符合现代追求美容美体的要求。通过采用自制双套管药物冲洗与负压引流, 配合红外线照射, 病灶处外敷芒硝的中西医结合疗法治疗乳腺脓肿简便有效, 患者满意, 但需要大样本临床资料进一步统计分析其优越性。
摘要：目的 探讨芒硝配合自制双套管负压引流治疗乳腺脓肿的疗效。方法 局麻下于乳腺脓肿波动感最明显处及脓腔水平最低处做小切口置入自制双套管负压引流, 同时芒硝外敷, 观察疗效。结果 治疗乳腺脓肿15例均疗效好, 患者1 d2 d临床症状缓解, 脓肿引流液减少, 4 d8 d彩色多普勒超声示脓腔基本消失, 6 d10 d拔管, 住院时间7 d11 d。结论 此方法治疗乳腺脓肿简便有效, 创伤小且愈合快。
关键词：乳腺脓肿,双套管,负压引流,芒硝
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自制双套管 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2009年4月-2009年12月膀胱癌患者10例, 男, 年龄54～76岁, 中位年龄65岁, 2例有腹部手术史, 1例曾行疝修补术, 1例曾行阑尾切除术。术前X线胸片、腹部或盆腔CT以及全身骨扫描检查均未发现癌细胞有远处转移。所有病例均于术前获得医院临床试验机构伦理委员会及医学伦理委员会的批准。
1.2 方法
应用自制多通道器械在腹部建立2个通道, 腹腔镜下进行双侧盆腔淋巴结扩大清扫及膀胱根治性切除术。在体外利用回肠形成新膀胱, 并完成新膀胱-输尿管吻合。再于腹腔镜下常规缝合或套圈法吻合新膀胱与尿道残端。
1.3 护理
1.3.1 心理护理:
术前1d访视患者, 并给予患者心理疏导及鼓励, 消除其恐惧、焦虑心理, 使患者对手术充满信心, 更好地配合手术。
1.3.2 特殊物品、器械准备:
仔细检查各仪器设备运转情况, 包括腹腔镜的器械, 开腹器械、5mm或10mm的超声刀、10mm的Ligasure, 弯吸头、特殊弯型弯钳、同时准备0/2PDS (双股可吸收线) 、0/2微桥2排、0/2Dexon 2排、0/3Dexon 5排、0/4Dexon3排、三腔硅胶尿管、斑马导丝、8号单J输尿管导管、肠钳、粗胶管、0.05%安尔碘1瓶、灌肠袋。7号或8号橡胶手套1个, 胶圈2个, 直径分别为8cm、6cm, 活瓣圈3个, 5mm或10mm套管1个, 12mm套管1个。长方型软垫 (25cm×40cm) 2个, 50cm×50cm啫喱软垫1块, 肩托2个。
1.3.3 仪器放置:
将奥林巴斯的高清成像系统及CO2摆放在床尾, 威利电刀、超声刀、Ligasure仪器摆放在患者的左下方。
1.3.4 多通道套管的制作方法:
(1) 将8cm套圈固定在手套袖口上作“外环”。 (2) 将6cm套圈套在手套外距袖口5～6cm处, 然后将6cm套圈连同手套内翻, 穿过“外环”后形成“内环”。 (3) 将手套5个指尖剪开, 根据手术需要套入活瓣圈及套管用缝线捆绑固定。
1.3.5 巡回护士的配合:
(1) 热情接待患者, 核对准确无误后为患者脱去上衣, 注意保暖, 室间温度控制在25℃, 并在上肢建立一条静脉通道, 静脉留置针连接延长管和三通。 (2) 由于手术时间较长, 术前在胶单下放置啫喱软垫, 以免压疮形成及啫喱软垫被污染。 (3) 用四环素眼膏涂抹双眼, 以防止角膜干燥, 并用贴膜将上、下眼睑粘上, 协助麻醉师在右颈内静脉穿刺置管输液及桡动脉穿刺, 以保证术中输液通畅及生命体征的观察。 (4) 摆好手术体位。取仰卧位, 膝关节用约束带固定, 肩部放置两肩托, 并固定于床的两侧, 这样可以防止调节体位时患者向头方向下滑, 确保患者的安全, 手术实施前将床调成头低足高位, 以利于术中暴露术野。双上肢平放于患者身体两侧, 双外踝关节突出处用小啫喱软垫保护, 以免受压。 (5) 正确安放高频电刀负极板。选择一次性负极板, 并用手掌顺势抚平负极板, 使之与皮肤紧密接触。 (6) 协助医师消毒皮肤及会阴部, 清点台上物品, 铺巾后停留双腔尿管连接尿袋。 (7) 安装好CO2仪器, 连接各种仪器电源, 并把仪器与手术台上的器械连接好, 将气腹机压力调为15mm Hg (1mm Hg=0.133kPa) , 流量调至40L/min, Ligasure调为2条光棒, 超声刀的显示为3档和5档。
1.3.6 洗手护士的配合:
(1) 腹腔镜入路的建立。常规消毒铺巾, Trendelenburg体位, 直视下于正中下腹部作一长4～5cm的切口, 将“内圈”置入切口内, “外圈”置于切口外, 经套管注入CO2气体的同时牵拉手套, 使内圈紧贴切口内缘, 外圈紧贴切口外缘, 从而密闭切口不发生漏气, 建立气腹后30°高分辨率的腹腔镜 (OlympusSurgical, Orangeburg, NY, USA) 经12mm的套管置入, 在腹腔镜指引下在脐上边缘切开1cm, 并穿刺置入第2个套管, 腹腔镜由该套管进入。要点:洗手护士提前15min洗手上台, 检查并整理消毒器械, 正确连接各管道和连线;准备缝线缝扎穿刺孔皮肤固定套管, 以防术中因器械的进出而滑脱。 (2) 盆腔淋巴结的清扫, 膀胱前列腺切除。用电凝勾、双极电凝及超声刀游离并清除髂内、外血管间及闭孔神经周围的淋巴结;游离切断输精管、精囊动脉、耻骨前列腺韧带及膀胱侧韧带;0/2微桥缝扎并用Ligasure切断膀胱上动脉及阴茎背深血管复合体;离断双侧输尿管、尿道。从尿道插入22号三腔硅胶尿管、充盈气囊、牵拉尿管, 压迫创面以减少出血。要点:正确安装超声刀, 根椐不同需要调整刀头的钝锐面, 时刻保持电凝勾及Ligasure处于最佳使用状态, 及时清除器械上的烧焦组织;创面的渗血点取纱块压迫止血, 应清楚纱块填塞位置及数量。取出的淋巴结组织注意分清左右。 (3) 直视下贮尿囊重建。取出两侧输尿管拉出切口外, 插入8号单J输尿管支架管, 隔离切出长40～50cm回肠段, 用0.05%碘伏冲洗干净, 然后纵行剖开后“M”形折叠, 双侧输尿管末段1.5cm纵向剖开, 形成半乳头, 在新膀胱后顶部两侧各戳一小口, 输尿管插入新膀胱内1cm, 并用4-0Dexon线缝合输尿管新膀胱吻合口4～6针固定。贮尿囊底部切开一0.8cm小孔并与导尿管尖端缝一条牵引线, 形成流出口后纳回腹腔。要点:备好普通开腹取回肠手术器械及消毒肠管用物。 (4) 恢复尿道的连续性, 尿道断端与贮尿囊吻合。制作第2个多通道套管并置入切口, 重新建立气腹, 牵引导尿管, 使新膀胱靠近尿道断端, 并找到新膀胱开口, 用0/2PDS缝线在体外制作一个带套索及活结的缝合线monovicryl 3/0/26 (Syneture USA) , 镜下连续缝合吻合新膀胱尿道, 使用于3点钟位置缝合第1针, 并分别于5、7、9、1点钟位置进行连续缝合。剪去牵引线, 将导尿管插入新膀胱, 并注入100ml生理盐水以检查有无渗漏。要点:把0/2PDS线减成15cm长, 以利于镜下打结, 及时取回缝针;缝合后充盈膀胱检查是否渗漏;查无出血, 即可与巡回护士一起清点用物。
2 结 果
所有手术成功完成, 无1例中转常规腹腔镜手术或者开放性手术。包括淋巴结清扫在内的整个手术过程的完成所需平均时间为398min (355～455min) , 平均失血量为153ml (90～210ml) , 患者平均术后3.1d肛门排气, 平均术后住院时间为15.3d (14～18d) 。术后2d1例患者发生谵妄, 但并未发生切口相关并发症。病理报告证实所有病例手术标本切缘阴性。平均清扫淋巴结16个。
3 讨 论
3.1 自制的单孔腹腔镜设备的特点: (1) 为单孔腹腔镜操作提供了一个简单、灵活的操作通道, 手套的5个手指为套管针和活瓣提供了不同规格的操作通道 (5～12mm) 。与传统的腹腔镜下膀胱根治性切除术相同, 术者术前就可以设计最理想的套管针排列方式, 同时可以在术中将小的套管放置在大的套管中。 (2) 自制的单孔腹腔镜设备是用手术室中常见的材料制作而成的, 设备廉价, 其性价比高于进口腔镜设备。 (3) 该设备可以防止出现皮下气肿、切口感染及出血等并发症, 同时还能防止在取出标本的过程中肿瘤细胞污染切口, 安全性能高。
3.2 膀胱根治性切除术仍然是膀胱浸润癌及对膀胱灌注治疗无效的高危浅表膀胱癌的最佳治疗手段, 而腹腔镜手术是低侵入性治疗的手段。采用我科的技术进行的双孔腹腔镜下膀胱根治性切除术可行, 并有着良好的肿瘤根治效果及较低的围手术期并发症概率。该技术为浸润性膀胱癌提供了一个简单、可行、高效的治疗方法。
3.3 腹腔镜膀胱前列腺全切除-原位新膀胱术在男性浸润性膀胱癌的治疗中已被证实安全可行, 符合肿瘤根治原则, 并充分显示了其具有创伤小、康复快等优越性[7,8,9]。随着腹腔镜技术的提高及设备的更新, 腹腔镜膀胱全切除-原位新膀胱术日益成熟。
3.4 腹腔镜器械的好坏直接影响手术的进程, 为保证手术的顺利完成, 应充分做好各项准备工作。巡回护士应熟悉各种仪器的使用及性能, 洗手护士应掌握操作器械的特点和使用方法、手术步骤及相关解剖, 以便准确有效地配合手术。
3.5 术中保持良好的体位是手术成功的关键, 同时可以缩短手术时间。先将床调至头低足高位, 使术野更显露, 同时要保证患者舒适、安全、无电灼伤。术中巡回护士经常检查患者的体位, 防止约束带过紧或过松, 定时按摩受压部位, 保证局部的血液循环。
3.6 术中应注意观察血氧浓度, 防止出现低氧血症, 由于手术时间长, CO2蓄积易导致高碳酸血症, 所以术中应加强对血中CO2浓度的监测, 防止CO2蓄积引起的高碳酸血症, 预防水电解质酸碱平衡失调的发生。
3.7 为了保护器械正常有效地工作, 腹腔镜器械采用环氧己烷气体灭菌。术后进行器械清洁、保养。首先用流动水冲洗器械上的血迹, 然后打开轴节浸泡于适酶溶液中5～10min, 取出后用流动水、高压水枪清洗干净、再放入超声震荡、再用蒸馏水冲洗、擦干, 有管腔的用吹干机吹干, 最后将所有器械喷上防锈油。
关键词：多通道套管双孔法,腹腔镜,膀胱根治性切除-原位回肠新膀胱术
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自制双套管 篇3
一、用传统方法拆卸后桥半轴套管
由于套管与后桥壳体孔是过盈配合, 更换是一件比较棘手的问题, 要将损坏的半轴套管拆卸更换, 目前采用一般采用以下的方法:
1. 拆出套管
先用千斤顶将后桥顶起并做好保险, 把已损坏或断裂的半轴套管的半轴、轮毂及轮胎拆掉, 把另一侧半轴拆出, 将差速器总成及套管的定位销拆出, 一人将冲头从差速器壳体内放入套管内 (已损坏的套管) 、并扶住, 一人用圆钢从另一侧套管内伸入与冲头接触、并扶住圆钢始终压在冲头上, 再一人用大锤敲击圆钢头部, 将半轴套管打出。
2. 安装套管
将新套管插入后桥壳体内, 半轴套管外螺纹处并上2个螺帽 (防止螺纹端面处被打胀) , 然后在螺纹端面处放上冲头, 用大锤敲击冲头, 即可将套管敲到位, 直到半轴套管外露210mm为止, 最后装上套管的定位销。
上述方法是利用一根长铁棍从没有断裂的半轴套管中穿过 (铁棍的直径为Φ45～Φ50mm、长约2000～2500mm) , 延伸到断裂的半轴套管里端面与冲头接触, 再用大铁锤敲打铁棍, 将铁棍的冲击力传给冲头把断裂的旧半轴套管冲出。
对上述的维修方法, 必须先把东风后桥差速器总成拆卸下来, 不然拆卸半轴套管用的冲头也就无法放入损坏的半轴套管端面处。东风后桥半轴套管断裂或损坏常常是在野外, 野外环境条件差、拆卸工作量大, 导致员工劳动强度高, 维修质量难以得到保证。针对上述拆卸、安装等一系列情况, 为了减轻员工劳动强度, 节约成本, 提高维修工效, 于是设想是否能利用较简单而又省力的办法, 由此设想设计制作一种能方便完好拆装东风汽车后桥半轴套管的工具。
二、自制拆装东风汽车后桥半轴套管的工具
1. 后桥各部尺寸
经过多次对东风系列汽车后桥半轴套管的更换、反复拆卸、安装, 有了一个总体认识和了解:东风汽车后桥壳属整体式, 中间一个大孔用于安装差速器总成 (Φ450mm) , 两边通孔系安装半轴套管, 半轴套管内侧离安装差速总成的距离有100mm, 也就是离差速器的半轴齿轮侧面的距离。东风系列3.5～5t汽车的后桥半轴套管形似一根空心铁管, 外径最大处为Φ75mm, 内径Φ57mm, 长700mm, 分别安装于东风汽车后桥壳两端。半轴套管一端伸入后桥壳体内部有490mm长, 外露210mm (用于安装后轮芯) , 半轴套管与后桥壳的配合有4段定位台阶, 公称测寸分别为Φ72mm、Φ73mm、Φ74mm、Φ75mm, 每段定位台阶都与导管孔过盈配合, 后桥的各部尺寸如图1所示。
2. 冲头组件的设计
用老方法更换半轴套管, 拆装差速器总成的工作量占了一半, 费力耗时, 工作效率低。于是设计一种无须拆装差速器总成, 便能更换半轴套管的工具, 达到省时省力, 提高工效的目的。原用大锤敲击力为主的拆装半轴套管的方法, 现设计改用螺纹拉力为主、大锤敲击力为辅的拆装半轴套管, 使该工具能方便的完好无损的拆装东风汽车后桥半轴套管。
根据东风系列汽车后桥差速器总成的特点, 也就是差速器的星行齿轮十字节轴, 中间部位是一个圆孔, 其直径为Φ52mm, 我们所使用的铁棍直径小于该孔, 若想不拆卸后桥差速器总成便能更换半轴套管, 最关键的一步是怎样才能将半轴套管内端的一个冲头放进去。
第一步, 设计特殊结构的冲头。
根据半轴套管内部结构尺寸, 特设计一种挂钩式的冲头, 冲头的中间为通孔、外围有2个台阶, 并设有2只挂钩耳片, 耳片上设有通孔 (用于挂伸缩挂钩) , 两边相切后宽度为44mm, 中孔为Φ25mm, 第一个台阶直径为Φ56.5mm (套管内径Φ57mm) , 第二台阶直径为Φ68mm (套管里端面外径Φ72mm) , 设制2根伸缩挂钩、一端能伸缩、一端是弯钩, 弯钩套在冲头耳片孔内, 组成了冲头组件。把冲头组件侧倒水平伸入套管内 (大直径Φ68mm侧倒与套管平行) 。冲头高度设计为44mm, 两边被切除后宽也是44mm (套管内径完全可以放进去) , 而套管与差速器半轴齿轮的距离有100mm, 冲头是侧倒水平放进去的, 冲头一定要越过套管之后才能翻转反拉过来, 冲头外径Φ68mm, 越过之后, 还有30mm的空间留着, 完全可以翻转。然后, 通过2根Φ5mm的伸缩挂钩, 先拉动短的那根挂钩, 使挂钩式的冲头翻转过来之后, 再拉动2根挂钩, 使挂钩式的冲头紧密贴合在半轴套管上, 长铁棍 (现改称拉压杆) 就能穿越挂钩式的冲头, 这样就解决了不拆卸后桥差速器总成便能达到拆卸断裂的旧半轴套管。挂钩式的冲头见图2-a所示, 伸缩挂钩见图2-b所示。
a区为700mm b区为Φ450mm c区为100mm d区为490mm
第二步, 确定半轴套管向外移动时产生反向力的支承点。
从东风后桥壳体的结构来看, 可借助于安装后轮制动墙板端面处架设一个定位隔套, 内径为Φ80mm (套管外径为Φ75mm) , 外径为Φ90mm, 长为Φ160mm (图3-a所示) ;隔套的长度第一要依照半轴套管向外移动的总量为50mm (新半轴套管插入后桥壳体孔中外露260mm, 再减去安装后轮芯的距离210mm) , 从半轴套管的外部4道直径也可以看出:Φ72mm、Φ73mm、Φ74mm、Φ75mm, Φ75mm最后一道直径才是与后桥壳体外止口处配合的尺寸, 也就是说前面几个配合端面完全可以预先放进后桥壳体中;第二还要考虑半轴套管断裂后的距离长短不一样的因素 (50～100mm) 。
隔套是直通圆孔敞开式, 前端还得必须加一块定位垫板 (图3-b所示) , 待拉压杆穿过隔套定位垫板后装上螺母并拧紧, 隔套定位垫板这时才能与半轴套管向外移动时形成一反向力的支点。
a-挂钩式冲头b-伸缩挂钩
拉压杆穿过挂钩式冲头后的直径车制为Φ24mm (冲头内孔为Φ25mm) , 前端200mm处加工有M24×1.5mm的螺纹, 最前端20mm处直径加工为Φ20mm锥15°起导向作用, 拉压杆见图4-b所示。
a-定位隔套b-定位垫板
a-固定式支承定位衬套b-拉压杆
拉压杆的后端 (有螺纹的一端为前端) 直径是Φ45mm, 而套管内径是Φ57mm, 拉压杆与套管孔间隙相差太大, 于是在拉压杆与半轴套管端口间放置一个活动支承定位衬套 (图5所示) , 让拉压杆定位在套管中心, 使拉压杆与半轴套管同心, 起一个平衡支承作用, 更能发挥拉压杆的作用力。
以上设计的理念若转换为实际的工具程序为:挂钩式的冲头摆放在旧套管端面处, 拉压杆穿过冲头后前端架设定位隔套、定位隔套垫板、拉压杆后端摆放活动支承定位衬套等, 然后旋紧螺母, 边拧螺母边敲, 用大锤敲击拉压杆后端 (大端处) , 半轴套管即可顺利拉出, 示意拆卸整个过程见图6所示。
第三步, 安装过程。
假设可以借助拉压杆本身的力为推动力, 确定为安装时推动力的点, 那么拉压杆的后端即大头处直径小于半轴套管的内孔直径 (拆卸时是一个活动支承定位衬套) , 安装时就得必须设定一个固定式支承定位衬套, 焊接在拉压杆上, 与拉压杆形成一个整体, 起支承定位作用 (图4-a所示) 。新半轴套管先放进后桥壳导孔中, 拉压杆反过来 (有螺纹一头朝前) 穿过套管 (让新半轴套管紧密贴合在固定式支承定位衬套上) , 拉压杆继续穿过对面的半轴套管外, 前端再放上一块安装定位垫板 (图7所示) , 然后拧紧拉压杆上的螺母, 安装定位垫板这时就能与拉压杆形成一个反向力的支承点。边拧螺母边敲, 新半轴套就会不费很大的力能迅速向后桥壳体孔中推进, 整个安装过程见图8所示。
3.拉压杆的设计
原始维修使用的铁棍长度约为2000～2500mm, 现在设计的拉压杆长度 (图4-b所示) , 它穿过东风汽车后桥两边后必须还要有余量 (其直径选为Φ45mm) , 从图1中可以看出东风后桥的两边总长为2050mm, 现设计的理论依据如下:
1) 拉压杆拆卸时需要的总长度 (图1中的尺寸为依据)
拉压杆长度=a+b+2c+d+定位隔套+定位隔套垫板+活动支承定位衬套+固定式定位衬套+半轴套管向外移动余量+螺帽余量+导向余量
2) 拉压杆安装时需要的长度
拉压杆长度=a+b+2c+d+260 (新半轴套管插入后桥壳体孔中之后外露尺寸) +固定式的定位衬套+安装时定位垫板+螺帽余量+导向余量
3) 压杆穿过挂钩式冲头组件后应车制的长度:
穿过冲头组件后的长度=d+冲头组件+定位隔套+定位隔套垫板+螺帽余量+导向余量
1-拉压杆2-活动定位衬套3-半轴套管4-后桥壳体5-挂钩式冲头6-定位隔套7-定位隔套垫板8-螺帽9-2根伸缩挂钩
1-螺帽2-安装定位垫板3-后桥壳体4-新半轴套管5-固定式支承定位衬套6-拉压杆
三、结束语
自制双套管 篇4
1 临床资料
2008年5月—2012年5月对52例肝癌病人行肝叶切除术, 其中男37例, 女15例;年龄30岁~71岁, 平均52岁;术后均留置腹腔双套管行定时冲洗及持续负压吸引。
2 操作方法
肝癌病人行肝叶切除术中由医生将腹腔双套管的近端置于肝断面最低位;双套管出腹腔处缝合固定于腹壁切口处, 术毕回病房, 内套管接负压吸引装置, 外套管接冲洗液进行定时冲洗及持续负压吸引。
3 护理
3.1 正确连接、妥善固定
内套管接负压吸引器内长管的瓶外接头、负压吸引瓶内的短管瓶外接头与中心负压装置连接, 外套管接冲洗液 (生理盐水500mL加庆大霉素24×104U) 间断冲洗, 一般每小时冲洗1次, 每次20mL~30mL, 然后用别针将引流管固定于床旁, 保持适宜长度, 防止翻身时牵拉滑脱, 进气管口宜用单层无菌纱布覆盖。
3.2 保持有效引流
一般负压恒定在10kPa~20kPa。负压过高可导致大网膜堵塞内套管口或引起肝组织创面渗血, 负压过低, 导致引流不畅, 引起腹腔积液感染, 甚至继发性出血。合并肝硬化的病人容易出现腹水, 如采用常规的负压进行吸引会造成腹水大量丢失, 即血浆蛋白大量丢失, 并且导致水电解质紊乱, 因此伴有肝硬化病人最好采用低负压吸引, 压力一般为0.01 MPa[2]。
3.3 引流不畅的观察及处理
出现引流不畅应依次排除引流管是否存在扭曲、打折、脱管、断管等情况。叶向红[3]报道, 在引流管出瓶口处外套一不锈钢弹簧管不仅可有效防止引流管出瓶口处折曲, 同时又可随意调节引流管的弯曲度。第二步检查引流管连接是否紧密, 有无负压, 连接部位有无引流物堵塞。如无上述问题应考虑内套管堵塞;一般堵塞时表现为: (1) 负压吸引管内气体、液体波动消失; (2) 中心负压表显示压力持续升高; (3) 通气管口有液体渗出; (4) 通气管口听不到“嘶嘶”的气流声; (5) 挤压外套管近端压力增高; (6) 切口渗出物较多[4]。此时可用50mL注射器抽取生理盐水从外套管注入, 从内套管吸出, 反复注入与抽吸, 必要时更换内套管[5]。
3.4 密切观察引流液的色、质、量
准确记录24h总量 (引流瓶内引流量减去冲洗量, 才是正确的引流量) , 以便提供补充液体及电解质的依据, 一般情况下, 术后当日引流出暗红色较稀陈旧性血液200 mL~300 mL, 以后逐日减少, 如引流液呈鲜红色, 每小时超过200mL或4h内超过400mL, 应视为继发性出血, 应及时通知医生, 协助抢救, 引流液呈黄绿色或金黄色, 应怀疑有胆瘘可能, 伴有肝硬化病人, 引流液呈淡红色或淡黄色, 量多, 应防止腹水流失, 丢失蛋白质, 引起电解质紊乱。术后1d~2d内引流量很少, 应仔细检查引流管是否通畅, 放置位置是否妥当, 不可因引流量少而放松警惕, 应密切观察病情, 进行综合分析[6]。
3.5 引流口周围皮肤的护理
引流口周围皮肤每日换药, 保持敷料干燥, 潮湿时及时更换, 注意观察引流口周围皮肤有无红、肿、热、痛等炎症表现。如引流口周围皮肤被胆汁、胰液侵蚀, 用生理盐水清洗后涂抹氧化锌软膏, 以防引流液对皮肤造成腐蚀[7]。
3.6 严格无菌操作, 防止交叉感染
应严格遵守无菌操作及消毒隔离制度, 引流管口消毒后方可连接, 进气管口宜用单层无菌纱布覆盖, 通气管口或伤口有渗液时及时更换, 负压引流管位置应低于引流部位, 防止引流液倒流, 每天更换引流瓶、冲洗液及连接管。
3.7 心理护理及健康教育
由于病人腹部留置管道, 易造成躯体的不适与疼痛, 甚至出现焦虑、恐惧、烦躁等不安情绪。应给病人提供一个安静、舒适环境, 耐心解答病人问题, 向病人及家属解释放置腹腔双套管的重要性, 告诉家属不要自行调节中心负压表, 在翻身活动时, 需防止牵拉或将管道压在身下造成扭曲、打折及脱落, 感到敷料潮湿或不适时, 及时按铃呼叫护士及医生。
3.8 体位护理
病人生命体征稳定可取半坐卧位, 有利于引流并可减轻腹部伤口张力, 减轻疼痛。卧位2d~3d, 不宜过早活动, 避免剧烈咳嗽, 以免引起肝断面出血[8]。
3.9 加强营养, 补充足够热量
术后早期加强胃肠外营养, 肠功能恢复, 肛门排气后可采用少量多餐的方式进食高蛋白、高糖、高维生素食物。
3.1 0 拔管指证
术后应根据引流液性质及时调整冲洗量及冲洗间断时间, 如吸出液颜色变清, 冲入量与吸出量基本平衡, 生命体征稳定, 血常规恢复正常, 可停止冲洗及负压吸引, 改接普通引流袋, 如24h引流液不足5mL或更少, 病人经口进食后无腹胀腹痛, B超示腹腔内无积液, 可考虑拔管。拔管后应注意观察引流口有无渗液、病人体温是否正常以及腹部体征的变化。
4 结果
经严密观察病情及精心护理, 52例病人均能保持有效引流, 无出现堵管、脱管、感染等并发症。
5 讨论
肝叶切除术后留置腹腔双套管进行冲洗及引流, 变以往的被动引流为主动引流, 可及时彻底地排除术腔积液及坏死组织, 使创面保持高效引流, 创腔缩小, 促进伤口愈合[9];同时能很好地防止引流液自引流口渗出, 保持腹壁切口干洁, 减少皮肤糜烂机会;降低病人主观上的不适感, 对防止腹腔感染及引流管堵塞, 及时观察术后出血、胆瘘等并发症有积极意义, 术后严密观察病情, 做好管道护理, 及时排除故障, 保持有效引流是病人顺利康复的重要保证。
参考文献
[1]郑艳华.肝癌病人肝叶切除术后腹腔双套管低负压引流的护理[J].四川肿瘤防治, 2005, 18 (2) :119.
[2]范红芬.腹腔双套管在肝胆术后应用中的护理[J].川北医学院学报, 2003, 18 (4) :134.
[3]叶向红.重症急性胰腺炎腹腔镜下置双套管引流的观察与护理[J].中国实用护理杂志, 2005, 21 (8) :4.
[4]陈亚芳.胰头癌术后腹腔双套管护理[J].海军医学杂志, 2006, 27 (2) :157.
[5]薛燕萍.腹腔双套管冲洗及引流的维护和管理[J].护士进修杂志, 2008, 23 (14) :1327.
[6]吴孟超.肝脏外科学[M].上海:上海科学技术出版社, 2000:542-557.
[7]石娟.肠外瘘应用双套管冲洗持续低负压吸引护理[J].大理学院学报, 2006, 5 (2) :67.
[8]江永军.肝癌切除术后双套管的护理[J].中国民康医学杂志, 2004, 16 (8) :518.