电子纤维镜（共7篇）
电子纤维镜 篇1
声带息肉是临床常见的声带良性病变, 与长期用声过度, 或用声不当有关, 容易引发声音嘶哑。声带息肉一旦形成, 发音休息、雾化吸入、超短波理疗及药物治疗均难以抑制其生长, 必须采取手术切除[1]。显微支撑喉镜手术和电子纤维镜均是目前临床上应用较广泛的手术方法, 为了探讨两种手术方法的疗效差异性, 现将我院去年收治的80例声带息肉患者的临床资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年1月至2011年12月我院收治的声带息肉患者中随机选择80例, 均有不同程度的声嘶症状, 且经术后病理证实[2]。其中, 男46例, 女34例, 年龄34～67岁, 平均42.1岁;根据声带息肉的特征分为:简单型息肉54例, 复杂型息肉26例;根据治疗方法不同, 将患者随机分为2组, 显微支撑喉镜组40例, 电子纤维镜组40例, 两组患者的性别、年龄、病情等资料经统计学分析, 无明显差异性, P>0.05。
1.2 方法
显微支撑喉镜组40例患者, 术前6h禁食水, 术前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.1 mg及阿托品0.5 mg, 患者取平卧位, 气管插管静脉复合麻醉, 术中监护心电、血压、血氧饱和度, 常规消毒铺巾。经口沿舌根置入显微喉镜, 挑起会厌, 暴露声门和声带, 使喉镜尖部置于喉室内, 用支撑架将喉镜支撑并固定, 用显微喉刀在息肉基底部沿病变与正常黏膜交界处切开黏膜, 分次钳取, 避免损伤正常声带组织。电子纤维镜组40例患者, 术前6h禁食水, 术前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.1 mg及阿托品0.5 mg, 局部麻醉后实施纤维喉镜下声带息肉切除术。患者取坐位, 选择鼻腔较为宽阔的一侧导入纤维喉镜, 插入活检钳, 钳头突出镜约l cm, 张开活检钳, 抽出息肉钳, 分次钳取, 避免损伤正常声带组织。术后两组患者均应用庆大霉素8万U、地塞米松5mg, 及生理盐水10mL, 每日喷喉治疗5 d, 预防感染, 降低术后并发症, 同时应噤声15 d。
1.3 疗效判定标准[3]
治愈:声音恢复, 声带光滑平整, 病变完全消失, 色泽正常, 声带闭合及运动正常;好转:声音改善但仍有轻度声嘶, 或不能发高音, 声带病变基本消失或少许残留, 表面散在充血, 声带闭合正常或有裂隙, 声带无粘连;无效:声嘶无好转或较前加重, 声带残留较多病变组织, 声带充血或声带原有粘连仍存在, 声带闭合不全。
1.4 统计学处理
所有数据均采用SPSS13.0统计软件进行统计分析, 计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05, 表明差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效比较分析
见表1。表1结果表明:两组患者的临床总有效率比较, P>0.05, 差异无统计学意义。
注:两组比较P>0.05, 差异无统计学意义
2.2 两组患者并发症发生情况比较分析
两组患者术后均继续随访6个月～1年, 其中, 显微支撑喉镜组40例患者, 并发舌麻木不适1例, 牙损伤2例, 咽喉部黏膜挫伤4例, 并发症发生率为17.5%。电子纤维镜组40例患者, 并发鼻黏膜擦伤1例, 声带损伤1例, 并发症发生率为5.0%。经统计学处理, P<0.05, 差异具有统计学意义。且所有并发症经对症处理后, 均有所好转。
3 讨论
声带息肉是耳鼻喉科常见的疾病, 近年来, 发病率呈现出上升的趋势。声带息肉的发病原因尚不十分清楚, 可能与长期发声不当或过度发声有关, 也可为一次强烈发声之后所引起。目前, 手术切除是最佳的治疗方法[4]。支撑喉镜是在全麻下行声带息肉切除手术, 此时患者自主呼吸消失, 声带松弛, 声门间隙增大, 为患者手术提供了良好的条件。且术中照明好, 术野清晰, 操作的精准度更高。但是该类支撑喉镜手术麻醉相对复杂, 费用较高;且并发症发生率较高, 容易引发牙齿、软腭损伤, 舌部损伤的风险也较高。纤维喉镜是局麻下使用的一种先进的纤维光学内腔镜, 视野清晰, 光亮度好, 纤维喉镜下摘除声带息肉方便快捷、微创、安全, 费用低、痛苦小, 且麻醉风险小, 并发症少, 深受广大患者青睐[5]。本组资料分析发现, 两种手术方法治疗声带息肉患者的临床总有效率比较, P>0.05, 差异无统计学意义。而并发症发生率比较, P<0.05, 差异具有统计学意义。由此可见, 支撑喉镜和电子纤维镜治疗声带息肉各有所长, 因为纤维喉镜并发症少, 患者痛苦小, 临床应用更具优势。
摘要：目的 探讨显微支撑喉镜与门诊电子纤维镜治疗80例声带息肉患者的疗效差异。方法 回顾性分析我院去年收治的80例声带息肉患者的临床资料。结果 两组患者的临床总有效率比较, P>0.05, 差异无统计学意义。而并发症发生率比较, P<0.05, 差异具有统计学意义。结论 支撑喉镜和电子纤维镜治疗声带息肉各有所长, 因为纤维喉镜并发症少, 患者痛苦小, 临床应用更具优势。
关键词：支撑喉镜,电子纤维镜,声带息肉
参考文献
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[5]陈静.纤维喉镜下治疗声带息肉128例临床分析[J].中国现代药物应用, 2012, 6 (4) :70-71.
术后纤维胆道镜的实践教学 篇2
1 对象与方法
1.1 研究对象
胆道残留结石病人, “T”管放置时间4周。术后2周行“T”管造影见胆总管及左肝内胆管结石残留。
1.2 仪器与试剂
纤维胆道镜 (分硬性部分和可弯部分) ;录像镜头;电视机;取石网;冷光源;灌注管道 (应用NS 500 mL+庆大霉素4万u, 在操作时同时灌水, 保证视野干净、清晰) 。
1.3 方法
1.3.1 教学方法
甲班50名学生在电视教学室内实践教学, 乙班58名学生用常规方法教学, 与两班学生座谈, 提出问题, 了解学生对胆道疾病的理解程度, 并对本单元内容进行测验, 比较两种教学方法效果。
1.3.2 术后胆道镜的操作技术
经“T”管瘘道进入胆管, 在术后第4周使用, 要求“T”管使形成粗、直、短的瘘管。术后4周“T”管的周围形成坚固的瘘管, 若梗阻有黄疸发热, 术后第3周进行。胆道镜用福尔马林气熏。在做胆道镜检查之前先做“T”管胆道造影, 观察胆道残余结石的部位、大小和数目。检查前先拔除“T”管, 常规消毒, 皮肤铺巾, 覆盖粘贴消毒的一次性塑料薄膜, 术者穿手术衣, 戴无菌手套。站在患者右侧, 接通光源与水源后再次检查胆道镜和附件, 500 mL NS中加入庆大霉素4万u。术者左手持胆道镜的硬性部分, 左手拇指调节控制柄, 右手轻柔地将胆道镜的前端插入“T”管瘘管开口, 开大水流, 冲洗瘘管内的血性分泌物, 清晰地看到瘘孔时, 将镜可弯的部分逐渐推入胆道。不可盲目或粗暴进镜, 以防穿破“T”管瘘道。胆道镜先放入头侧肝胆管, 首先看到的是左右肝胆管相汇开口, 再深入Ⅱ级胆管, 有结石时肝胆管扩张, 可深入Ⅲ级胆管。正常胆管壁呈粉红色, 表面平滑, 可见到微细的血管。有炎症时可见到充血、糜烂、溃疡和出血。胆结石颜色与其成分有关, 胆固醇结石呈白色或黄色 (胆固醇结石是代谢性结石, 常见于中年肥胖女性, 好发于胆囊, 以胆囊结石掉进胆总管为常见。主要是由于胆固醇升高或胆盐和磷脂减少, 当胆固醇升高达到一定程度, 胆固醇就结晶, 析出形成结石) [2];胆色素钙混合结石呈黑色、褐色或褐黄色 (胆色素钙混合结石是感染性结石, 由于结合型胆色素在大肠杆菌作用下以及一些厌氧菌的β-葡萄糖醛酸酶作用下, 水解为游离胆色素, 当与胆汁中的钙离子以及粘多糖等结合后可发生沉淀与析出, 从而在胆汁中出现胆色素颗粒及絮状沉渣) [3]。胆道肿瘤可表现为胆管突然中断, 断面不平整, 也可有乳头状物突入胆管腔, 表面不平整, 质地硬脆, 触之易出血;硬性胆管癌仅有管腔狭窄, 管壁僵硬, 表面粗糙不平;良性为息肉样。胆道活蛔虫为白色, 可见其活动, 可用取石钳拉出;死蛔虫为暗绿色, 易于碎裂, 可用取石网拉出。在检查和治疗肝内胆管的病变后, 将胆道镜转向胆总管末端。除按上法检查和治疗存在的病变外, 还应仔细观察括约肌的舒张与收缩功能, 正常的壶腹部开口为星形、鱼口形或三角形。胆道充液后可见其舒缩活动。若括约肌松弛, 胆道镜可进入十二指肠, 后到十二指肠黏膜。如括约肌长期无舒缩活动, 对压力改变无反应或用导管触之有硬韧感, 则可能有括约肌狭窄。
1.4 术后胆道镜的适应症
(1) 手术中有未取出的结石或术后“T”管造影显示胆管内有残余结石, 须进行治疗者; (2) 术后“T”管造影显示胆管内有异常现象, 如蛔虫、异物或血凝块等; (3) 胆管内有狭窄或梗阻; (4) 术后胆道出血; (5) 括约肌有狭窄而须行切开者。
1.5 结果
通过胆道镜的教学, 增加了学生的学习积极性和兴趣, 对于理解胆道系统疾病起到新的教学效果。把胆道疾病与胆道镜教学联系在一起, 使学生认识胆道结石的成因。甲班比乙班测验成绩平均高9分 (P<0.01) , 学生对理解胆道系统疾病有了新认识。
2 讨论与分析
2.1 胆道结石治疗方法
(1) 保守治疗, 即消炎、利胆和支持治疗; (2) 手术治疗; (3) 介入治疗; (4) 胆道镜应用; (5) 内镜腔内手术。
2.2 特殊情况的处理方法
(1) 小结石:不易套住可用取石网在结石部位张开后不必收缩拉出或取石网张开一半可套住结石; (2) 大结石:>1 cm的结石套住结石后, 助手按住患者腹部, 术者渐渐用力外拉, 或瘘管注入石蜡油可有助大结石拉出。嵌顿结石先用活检钳把结石咬一个洞, 结石被胆汁浸泡后崩解变小再拉出。 (3) 狭窄胆管可先扩张, 胆道镜可通过狭窄处再取石。
2.3 减少并发症
我们在术后胆道镜的操作过程中, 曾出现以下情况:有的病人残余结石多, 且残石不易取出, 胆道冲洗液应用多, 手术室泛滥, 不利于手术室的无菌原则;术中病人浸泡在液体之中, 在冬天, 天气冷, 术后病人瑟瑟发抖, 甚至出现不必要的并发症。因此, 我们在病人常规消毒, 皮肤铺巾, 覆盖粘贴消毒的一次性塑料薄膜, 薄膜在胆道瘘管处剪一小洞, 薄膜在胆道瘘管低处做一小沟, 使冲洗液流入污物桶, 这样保持了手术室的卫生、干净。同时病人术后全身干燥, 并发症发生减少。若胆道结石嵌顿, 梗阻上段胆管扩张, 可出现夏柯氏三联征, 即畏寒发热、黄疸、右上腹痛, 是肝外胆管结石。若在夏柯氏三联征的基础上出现休克和精神神经症状, 则为雷诺氏五联征, 查体时WBC升高, 考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎 (AOSC) 或急性重症胆管炎 (ACST) 。
3 小结
通过术后纤维胆道镜的实践教学, 使学生熟悉胆道镜的应用和注意事项;掌握胆道结石的病因、病史、临床特点、诊断和治疗;把胆道蛔虫病、胆道肿瘤等疾病也在带教中给予讲解, 教学效果较好;了解其他胆道疾病。通过这种教研活动, 学生易学易懂, 提高了学生的学习兴趣和积极性, 掌握了术后纤维胆道镜的护理要点。
参考文献
[1]吴在德.外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2001:580.
[2]段志泉, 沈文律, 吕德成.外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2001:367-381.
电子纤维镜 篇3
关键词：纤维胆道镜,肝内外胆管结石
肝内外胆管结石若不积极行急诊处理方法, 包括解除结石、胆道减压引流等, 病情将会进一步发展, 必然出现多发性细菌感染而导致其他重要脏器功能障碍或衰竭甚而死亡, 预后严重[1,2]。在治疗方法上, 临床上大都运用内镜治疗, 很多研究报告内镜引流效果可靠, 操作简单, 并发症少, 预后好[3]。我院自2003年至2009年3月应用Olymus CHF-P20型纤维胆道镜治疗肝内外胆管结石170例, 术中取石成功率高, 术后进一步治疗残余结石, 减少了再次手术, 取得了良好的治疗效果。现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组170例中男72例, 21～71岁, 平均54.6岁。女98例, 23～76岁, 平均53.6岁。其中肝外胆管结石76例, 肝内外胆管多发结石60例, 单纯肝内胆管结石34例。所有病例术前均行B超检查, 肝功能检查, 部分病人CT或MRI检查, 术中应用胆道镜。术后胆管残留结石27例。
1.2 方法
1.2.1 术中应用胆道镜
术者用器械尽可能取出肝内外胆管结石, 经胆总管切口进镜, 将胆总管两边牵引线交叉牵引以利于持续滴注生理盐水使胆管充盈轻度扩张, 按先肝内胆管, 后壶腹部顺序, 进行检查及取石, 对肝内胆管结石嵌顿或结石过大, 以活检钳或抓钳逐渐将结石缩小继而取出;对位于胆管盲端的小结石, 常常很难用取石网套住, 应先张开取石网, 经胆道镜冲洗生理盐水, 使小结石漂浮起来, 然后套住取出。
1.2.2 术后应用胆道镜
一般在“T”管引流术后6～8周, T管周围形成较为牢固的纤维窦道开始取石。无需麻醉, 常规上腹部皮肤消毒, 铺无菌巾。拔除“T”管后, 经瘘道放入胆道镜, 按“先下后上, 由近及远”的顺序用取石网取石, 较大结石用活检钳在结石中部挖沟钳碎后取出, 联合冲洗管将碎石冲出。结石质地较硬并嵌顿于Ⅱ级胆管, 采用活检钳或抓钳逐渐将结石缩小继而取出;对肝管及其分支内形成膜性狭窄, 用活检钳突破后取出大部分结石, 术中反复用生理盐水, 以保持术野清晰。术后复置T管, 间隔2周以上再取石。经多次取石后, 最后经纤维胆道镜检查、T管造影或B超复查等, 证实胆道无结石后拔除T管。
2 结果
术中胆道镜检查结果显示肝内外胆管结石170例, 其中肝外胆管结石76例, 结石取净75例;肝内外胆管多发结石60例, 结石取净43例;单纯肝内胆管结石34例, 结石取净25例。术后胆管残留结石27例, 经“T”管窦道取石, 一次性结石取净16例;2-5次取石11例。术后胆管残留结石27例, 经“T”管窦道取石, 结石取净16例, 一次性取净率59.2%;2～5次取石11例。
3 讨论
肝胆道结石是外科常见疾病, 在纤维胆道镜应用之前, 对胆道结石及残余结石的治疗仍然是手术及再手术为主要措施[1], 其中以肝内胆管结石残石率最高, 由于肝内胆管分支细, 结石沿肝内病变胆管树呈区域性分布, 常合并病变胆管树的多重狭窄及长期反复发作的胆道梗阻和感染, 以受累肝叶或肝段为单位呈局限性分布, 加之肝内胆管狭窄不能解除, 常规器械取石难以取净肝内胆管结石, 导致结石复发率高。
3.1 术中纤维胆道镜应用价值
近年来随着纤维胆道镜治疗技术的迅速发展, 使得许多肝胆道结石患者可通过纤维胆道镜胆道引流得到有效处理。本组其中肝外胆管结石76例, 结石取净75例;肝内外胆管多发结石60例, 结石取净43例;单纯肝内胆管结石34例, 结石取净25例, 显示了良好的效果。在治疗方式上, 有人认为越早治疗的患者其病死率越低, 而越迟治疗的患者病死率越高。一些老年患者的机体反应能力差, 更加要求我们在抢救时的快速诊断和治疗。同时要术中放置“T”管, 为术后经“T”管窦道胆道镜检查及术后残石取石创造条件。
3.2 术后纤维胆道镜应用价值
术后胆道镜取石是肝胆管结石手术的重要补救手段, 可在直视下用网篮直接取石, 且无需禁食和麻醉, 手术时间短[2]。取石中生使用理盐水, 对肝胆管泥沙样结石, 特别是伴有重度胆道炎症, 胆道内有大量脓性絮状物的患者, 我们通过胆道镜快速向胆道泥沙样结石、脓苔集聚处注入生理盐水, 胆道内压力升高, 迅速拔出胆道镜, 大量泥沙样结石及脓苔就会沿胆道镜进入的途径从“T”管窦道排出。排出彗星状脓絮, 对于发现藏匿其后的结石至关重要, 否则易造成结石的遗漏[3]。对于结石直径超过窦道直径者, 或有结石嵌顿者也可用活检钳咬碎后取出。肝胆管结石伴有胆管狭窄的比例可高达40.72%, 可导致术后胆道镜取石困难。胆管节段性狭窄者可用球囊扩张后取石, 并植入支架治疗胆道狭窄。每次取石时间1～2h, 间隔2周, 取石后重置“T”管, 便于下次再取石。本组取石27例, 一次性取净率59.2%;2～5次取石11例。临床经验证明, 术后经“T”管窦道胆道镜取石, 取石取尽率为82%～99%。同时在治疗中要加强密切关注与管理, 具体来说, 在患者中可同时放入鼻胆管引流, 以预防结石肝胆管结石的再发, 若患者本身已经并发一些炎症疾病, 则行ERCP术减压, 目前多采用金属内支架。
总之, 术中术后纤维胆道镜是目前治疗肝内外胆管结石较理想的方法之一, 具有直观、安全、可靠、有效及诊断治疗双重作用, 减少漏诊、误诊, 降低结石残留率, 值得推广应用。
参考文献
[1]吴阶平, 裘法祖.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2005:1285.
[2]黄玉兰, 何明鑫.320例纤维胆道镜的临床应用[J].贵阳医学院学报, 2001, 26 (2) :182-183.
电子纤维镜 篇4
1 临床资料
1.1 一般情况
本组78例, 其中男性36例, 女性42例, 平均年龄33.5岁。术前均经B超、CT或“T”管造影明确诊断为肝胆管结石。原发性结石66例, 其中肝内外胆管结石18例, 肝内胆管结石12例, 胆总管结石36例, 其他12例为术后残余结石;其中在我院手术者3例, 外院带“T”形管来我院取石9例。
1.2 方法
术中探查取石:首先按常规手术方法, 切开胆总管, 取出胆总管和一、二级肝管里的结石, 反复冲洗胆道后, 再用纤维胆道镜观察各级胆管, 了解结石分布情况, 直视下套石配合手感并加压冲洗, 取出结石。若发现一、二级胆管口有部分狭窄, 可以用长血管钳或扩张条, 扩大胆管口取出其内的结石。当狭窄口以上的肝叶或肝段分布着较多结石时, 则应该考虑肝叶或肝段部分切除, 达到根治的目的, 清除病灶。依据上述原理选择的术式有:胆总管切开取石+肝左叶切除+“T”管引流术;胆总管切开取石+“T”管引流术;胆总管切开取石+肝实质切开取石+“T”管引流术;胆总管切开取石+胆总管Roux-en-Y吻合术;胆总管切开取石+肝段切除+“T”管引流术[2]。
术后残余结石纤维胆道镜检查取石:取石前按常规行“T”管造影, 了解结石分布情况, 然后从管内注入20mL的1%利多卡因, 并夹管5min, 再用500mL0.9%的NaCl溶液加庆大霉素8万U, 温度加热至41℃～43℃, 供冲洗胆管用。常规消毒后拔出“T”管铺巾, 经窦道放置胆道镜, 观察胆总管、肝总管及肝内各胆管, 可用取石网篮取出小的结石和容易取出的结石;用碎石钳、活检钳对那些不太容易取出的嵌顿结石经纤维胆道镜进行挖沟、打洞, 碎成小块, 持续冲水排出碎末[3]。
1.3 统计方法
采用PEMS3.1统计软件包进行数据处理, 计数资料采用χ2检验。
2 结果
本组无死亡病例, 治疗后经支架管造影、“T”管或B超等检查证实无结石为治愈, 末梢胆管结石少量残留为良好, 主胆管残留结石为不良。首次行肝胆管结石手术者治愈54例 (81.81%) , 良好8例 (12.12%) , 不良4例 (6.06%) ;再次手术者治愈10例 (83.33%) ;3年内随访50例, 结石复发5例, 占随访人数的10.00%。术中胆道镜配合术后T管窦道取石取得的效果见表1。
经χ2检验, χ2=4.732, P<0.05, 两者差异有统计学意义, 可以认为, 肝胆管结石术中应用纤维胆道镜取石或术后经T管窦道取石效果明显好于传统手术取石。
3 讨论
常规的胆道探查术对肝胆管结石的治疗具有很大的局限性和盲目性, 治疗残余结石率高达30.30%, 肝胆管残余结石的治疗大多以再次手术为主。残留结石如果再手术治疗, 对患者创伤大, 并发症增多, 危险性明显增加, 死亡率也高[4]。随着纤维胆道镜在肝内、外胆管结石诊治中的广泛普及应用, 其价值在临床领域得到了充分的肯定。经T管窦道取石则为残留结石的清除提供了一种安全、方便的途径, 研究报道结石取尽率高达82%～99%。
确诊肝胆管结石多采用影像学检查, 但对复杂的肝胆管结石, 结石在胆管内分布的情况和肝内各级胆管的病理性改变依靠CT、B超等检查并不能完全明确。CT、B超等检查对胆总管下段的结石, 也存在一定的局限性。明确结石的具体部位、数目、大小, 观察各级胆管有没有狭窄只能依靠术中应用纤维胆道镜, 因此术中取出结石或制定具体手术方案, 纤维胆道镜的应用起着决定性的作用[5]。
在肝胆管结石治疗中, 使用传统的手术器械, 对取出肝内胆管结石有很大的盲目性和局限性, 术后残留结石的几率很大[6]。而纤维胆道镜在术中的应用可以尽可能取尽左、右肝Ⅰ-Ⅱ级胆管结石, 虽然经纤维胆道镜没有办法直接看到胆管口狭窄的结石或Ⅲ-Ⅳ级肝内胆管结石, 为了不给患者带来不必要的痛苦和不良反应, 可根据胆管开口部位充血、水肿、粘液丝、糜烂等征象或“慧星征”来判断里面结石的存在, 进而使用纤维胆道镜尽可能取出结石, 尤其应该避免较粗的胆管内残留结石。
以往对肝胆管残余结石大多数给予再次手术, 而二次手术不仅技术上有较大困难, 而且死亡率很高。多次手术对于广泛性的肝胆内结石, 仍有可能残留结石。为了减少再次手术, 术后使用经“T”管窦道纤维胆道镜取石可有效清除胆管残留结石。应用纤维胆道镜经“T”管窦道取石, 不仅简便而且风险小、患者痛苦小, 避免了再次开腹手术以及术中引流术所致的许多并发症[7]。遵循由易到难、由小到大的操作原则, 应用胆道镜先取出容易取出的结石和小的结石, 然后再取出嵌顿的结石和较大的结石[8]。为了避免再次手术, 可经“T”管窦道直接取出<1cm的结石, 再用活检钳咬碎>1cm的结石然后取出。可分数次取出肝胆管残石数量较多的结石, 直至取尽所有结石。
总之, 纤维胆道镜为肝胆管结石手术治疗和术后残石清除提供了更好的条件和治疗基础, 术中纤维胆道镜的应用能让手术者在直视下观察肝内和肝外各胆管全貌, 明确结石分布的部位, 了解结石的大小等, 因此, 纤维胆道镜配合手术治疗肝胆管结石, 可进一步明确诊断和指导治疗, 可加快取尽结石, 有助于降低手术残石率和再手术率, 明显减轻了患者的痛苦。
参考文献
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电子纤维镜 篇5
关键词：钬激光,纤维胆道镜,胆管结石
肝内胆管结石的发生以上的汇合部左右肝管结石，胆管结石在我国的发病率很高，往往是伴有胆管狭窄或变异，也有很高的发病率，术后残余结石，胆道良性疾病死亡。胆管结石仍然是胆道外科目前存在的问题，主要的手术治疗，术后残余结石是难以避免的。临床实践证明，纤维胆道镜技术在胆管结石的诊断和治疗中发挥了重要作用，胆道镜技术的发展，开辟了肝内胆管结石的理想方法，甚至可以实现了手术将无法实现角色。随机抽取我院于2005年4月至2009年9月，案件胆管结石患者，分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组46例，男29例，女17例，年龄21～76岁，平均年龄36.5岁。术前经B超、CT, MRI和术中证实，均为肝内胆管结石，结石直径0.5～1.5cm，所有患者未合并胆管狭窄或变异。左右肝内胆管及胆总管并胆囊结石28例，胆囊结石，胆总管结石并左肝内胆管结石9例，胆总管结石并右肝内胆管结石9例。
1.2 手术设备器械准备
美国钬激光，波长2.1µm，最大输出功率100W，光导纤维直径用365µm功率设定1.0 J/10 Hz。纤维胆道镜日本OLYRPNS.CHF 20型。
1.3 手术方法
本组钬激光碎石术的所有患者的全身麻醉（奥林巴斯超清晰型）腹腔镜胆囊三角区解剖，分离出胆囊管，胆囊动脉，钛夹夹胆总管。应用钬激光碎石术，然后胆道镜（OLYRPNS.CHF-T20型）光纤头端的应用之外，经受结石后边冲水边粉碎结石。结石嵌顿在肝内胆管，胆道镜不能探索和篮网不能取石，而不是注水冲洗和肝内胆管活检术，放置T管引流。T管，超细输尿管软镜钬激光碎石术是从肋下穿刺。
2 结果
45例均为一次性完全清除，1例术后残余结石。因肝内结石窦道过窄胆道镜不能通过，采用灌注T管的方法后消除残余结石。碎石时间4～7min，碎石总数64。术后4个月行胆道造影和B超检查，未发现残留结石。手术应用钬激光碎石胆道镜取石方法大大提高手术成功率同时也缩短手术时间，术后胆道无出血，无漏胆汁，经2个月随访，经腹部B超或T管胆道造影检查，未发现结石复发及残留，无胆道狭窄和胆道感染并发症[1]。
3 结论
胆管结石的治疗仍然是肝胆外科一个重要的问题[2]。影响选择的手术方法，由于在肝内胆管结石的分布范围，结石，胆管和肝变化伴随着时间的手术，如手术在急性期或慢性期，以前的手术次数，手术的目的，手术常与不同的患者有高度的个体特殊性，应根据病理类型或手术结合纤维胆道镜选择手术，大多数的胆管结石的诊断是依赖于术前B超，CT等影像学检查手段，但复杂的胆管结石。成像并不能完全掌握的病理变化及肝内胆管结石在肝内胆管分布的全貌。胆总管结石，B超，CT有一定的局限性。以前的手术为胆管造影，它的存在是为了延长的操作时间，并不能直接处理的缺点。术中应用纤维胆道镜直接有关的肝外胆管结石的位置，大小，数量，观察是否新的生物及肝内胆管，胆管狭窄存在是否有利于选择正确的手术，以减少术后残石率，同时也简化了操作，减少创伤。使用纤维胆道镜在胆道外科手术的一次重大革命，大大降低了内引流手术的情况。当患者出现有发烧，胆管开放引流未经抗生素治疗，体温仍可降至正常。术前，术后胆管炎症过重，肝功能差，凝血机制异常，应积极治疗，以防止术后出血。值得注意的是，内部引流，而不是一劳永逸的，彻底解决了残余结石的复发，我们发现，许多患者仍然以消除内部引流的纤维胆道镜发现有很多碎石。内引流术未使用纤维胆道镜术后仍有残余结石。钬激光纤维胆道镜取石术大量液体进入肠道，导致间质水肿，轻微的疼痛和痛苦的工作表的改造品尝过多的冲洗液一般3d内消失，腹痛较重的行麻醉医师服用止痛泵治疗能够缓和。手术在纤维胆管内镜监视下操作，有放大数十倍的图象，胆管远端部位结石清晰，光束准确，缩短了手术治疗时间。
随着经济的快速发展，激光机变得越来越普遍，而不是采取结石患者钬激光碎石术结石胆道镜治疗肝内胆管狭窄，是一种安全有效的新技术值得推广。
参考文献
[1]朱明德, 方驰华.胆管结石的微创治疗进展[J].中国微创外科杂志, 2005, 5 (4) :302-304.
电子纤维镜 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组126例患者, 其中男48例, 女78例;年龄17～61岁, 中位年龄为43岁。
1.2 临床表现
腹痛者122例 (97%) , 寒战发热者85例 (67%) , 黄疸者62例 (49%) 。B超及CT扫描检查显示单纯右肝内胆管结石者31例 (25%) , 单纯左肝内胆管结石者58例 (46%) , 左右肝内胆管结石者37例 (29%) 。合并胆总管结石者65例 (52%) , 合并急性胆管炎者8例 (6%) , 合并胆管狭窄者42例 (33%) 。
1.3 手术方法
本组患者术中采用纤维胆道镜治疗者106例, 术后采用纤维胆道镜治疗者20例 (系院外手术治疗后或传统手术治疗复发病例) 。术中应用纤维胆道镜治疗的106例患者中有12例患者系术中使用纤维胆道镜治疗后残留结石而采用术中、术后联合使用纤维胆道镜治疗。其中行肝叶切除术+胆管外引流术者13例, 行肝叶切除术+胆管内引流术者7例, 行胆管外引流术者62例, 行胆管整形术+胆管内引流术者44例。
1.3.1 术中应用纤维胆道镜取石
在开腹手术中, 先充分暴露胆总管, 常规切开胆总管, 用传统手术器械尽可能取出胆管结石, 然后从胆总管切口处用纤维胆道镜探查并取石。 (1) 探查。探查肝内胆管结石和残余结石分布的位置、数目以及胆管狭窄的位置, 以确定手术方式和引流方式。 (2) 取石。在纤维胆道镜的引导下用活检钳或取石网篮取石。取石方法有: (1) 网篮取石法:将取石网篮经活检孔送出, 跨过结石后再张开网篮, 套住结石后随镜体一起退出; (2) 导向钳夹法:此法应用最多, 用纤维胆道镜找到充满结石的胆管分支, 在纤维胆道镜直视下引导手术者向该方向伸入取石钳, 将结石夹碎或取出; (3) 蚕食咬碎法:当肝内Ⅱ、Ⅲ级胆管内都有结石嵌顿或结石较大、网篮和钳夹难以取出时, 用活检钳将结石逐渐蚕食咬碎成小块, 然后取出[2]; (4) 挖沟碎石法:此方法与蚕食咬碎法类似, 当遇到较大结石或结石嵌顿时, 在纤维胆道镜直视下插入活检钳并在结石中央“咬”一横沟, 在薄弱处穿向对侧, 将持续张开的活检钳来回牵拉, 用无菌生理盐水+庆大霉素冲洗, 使结石松动易于取出[3]。必要时可将多种方法结合应用。 (3) 扩张狭窄的胆管。对于膜状狭窄的胆管, 可在纤维胆道镜直视下用活检钳将狭窄的膜撕破, 或者用胆道镜镜身将狭窄口扩张;对管状狭窄的胆道行内瘘成形术, 用气囊导管或用扩张探子扩张后, 置入支架形成内瘘[4], 此法也可用于取石;对合并肝萎缩、广泛末梢胆管结石及可疑癌变的病例行病变肝叶、肝段切除术[5～6];对Oddi括约肌收缩功能好, 无Ⅰ、Ⅱ级胆管狭窄的肝内胆管结石, 取石后行“T”管外引流术;对肝门部胆管狭窄广泛切开而无法修复、Oddi括约肌开口狭窄和开口关闭不全以及合并胆管组织恶变者, 行胆肠内引流术[7]。
1.3.2 术后应用纤维胆道镜取石
手术4～6周后行“T”管胆道造影或B超检查发现有结石残留的, 从“T”管瘘道置入纤维胆道镜进行检查, 确定残留结石数目、大小、部位及有无狭窄后, 对残留结石用取石网篮或者活检钳取石。具体方法同“术中取石”。残石多者可进行多次取石, 取石后放置引流管保持引流通畅。
2 结果
手术治疗后随访1～7年, 术中应用纤维胆道镜治疗的106例患者中有12例患者残留结石, 残石率为11.3%, 予以术后纤维胆道镜再取石治疗后长期随访无残留结石及复发。20例术后应用纤维胆道镜治疗者治疗后随访有1例患者有残石, 残石率为5%。术中应用纤维胆道镜治疗无相关并发症。术后应用纤维胆道镜治疗后出现胆道损伤、出血者1例, 剧烈腹痛及一过性发热者1例, 经纤维胆道镜压迫止血、引流胆汁、使用止血药和抗感染药物后好转, 本组无死亡病例。
3 讨论
解除梗阻、清除病灶、通畅引流是治疗肝内胆管结石的基本原则。以往对肝内胆管结石主要采用手术治疗, 但是肝内胆管结石仅靠传统手术方法难以彻底取净, 往往需要再次手术, 而再次手术较前更为困难, 其并发症发生率和死亡率亦明显提高。因此, 肝内胆管结石手术治疗后结石残留一直是困扰胆道外科医生的问题。纤维胆道镜在肝内胆管结石治疗中的应用大大降低了残石率、复发率和并发症发生率。纤维胆道镜用于手术具有可直视和可弯曲的特点, 可进入到肝内Ⅰ～Ⅳ级胆管, 极大地便利了胆道疾病的检查、诊断和取石等, 使得胆道疾病的诊断准确率大大提高, 直视下观察胆管系统的形态和病理改变可有效避免盲目探查和取石时对胆道的损伤。手术治疗和纤维胆道镜治疗是肝内胆管结石外科治疗的两大主要方式, 二者相辅相成。术中行纤维胆道镜取石治疗能直视肝胆管内部, 可直接发现残留结石、配合手术取石或在胆道直视下用取石网篮套取结石, 也能判断是否合并肝胆管狭窄并了解狭窄类型和程度, 对膜状狭窄可予以有效扩张。术中纤维胆道镜治疗术的开展有利于医生选择正确的手术方式, 可使大部分患者既能根治病因, 又能简化手术达到微创效果, 特别是在降低手术残石率方面, 有着独特的疗效。术后纤维胆道镜治疗对降低肝内胆管结石最终残石率和提高远期疗效有极为重要的意义, 对术前和术中未能彻底治疗的病例, 可有效弥补手术治疗的不足。
本组病例中, 术中纤维胆道镜治疗肝内胆管结石残石率为11.3%, 明显低于传统手术治疗30%～50%的残石率[8], 结石残留病例在术后纤维胆道镜治疗后经长期随访均未再发现有结石残留和复发。术后纤维胆道镜治疗仍有1例最终随访有残留结石发生, 最终残石率高达5%, 可能与该分组病例样本量较小有关, 但其仍明显低于传统手术治疗的最终残石率。本组病例术后胆道损伤及出血等并发症的发生率也较传统手术低。笔者认为, 纤维胆道镜治疗肝内胆管结石具有疗效确切、操作便捷、安全等优点, 将外科手术治疗、术中纤维胆道镜治疗和术后纤维胆道镜治疗相结合, 可大大提高肝内胆管结石的疗效。
参考文献
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电子纤维镜 篇7
1 对象与方法
1.1 对象
收集2005年8月~2012年6月284例胆管结石患者作为研究对象, 其中单纯胆道镜取石168例, 胆道镜联合钬激光取石116例。其中男性96例, 女性188例, 年龄20~70岁。结石分布情况:胆总管结石132例, 左侧胆管结石84例, 右侧胆管结石30例, 肝内外胆管结石128例, 肝内散在胆管结石70例。
1.2 方法
采用日本奥林巴斯公司Olympus CHFTYPET20型纤维胆道镜及其电视监视系统, 设备用过氧化氢低温等离子灭菌处理循环使用。激光器采用中外合资爱科凯能ACU-H2系列, 最大输出功率75瓦, 光导纤维直径400μm。根据术前MRCP或术后T管造影结果, 辨别结石部位及数量, 术中经胆道探查切口, 术后经T管窦道送入纤维胆道镜, 按照胆管分支仔细逐级探查, 根据结石具体情况, 采用取石蓝或取石钳取石, 对结石体积较大或嵌顿于胆道内, 或结石位置较深嵌顿于末稍胆道无法取除的结石, 则送入钬激光导丝至结石表面中央, 根据术中情况调整参数, 点射3~12次, 待结石碎裂后, 用取石网篮取出。胆道黏膜出血时应暂停取石, 对一次性难于取净的结石, 应放置T管, 以备再次取石。
1.3 统计学分析
本组资料采用卡方检验, P<0.05, 为差异显著, 有统计学意义。
2 结果
单纯应用纤维胆道镜取石组168例, 一次取净结石139例, 占82.74%, 产生并发症20例, 占11.9%, 包括胆道出血8例, 胆系感染12例, 胆道出血患者立即停止取石, 并给去甲肾上腺素生理盐水冲洗胆道, 严重者静注凝血酶治疗, 出血情况消失;胆系感染者给予抗生素治疗, 症状缓解。
纤维胆道镜联合钬激光取石组116例, 一次取净结石110例, 占94.83%, 出现并发症4例, 占3.45%, 均为胆系感染, 应用抗生素后缓解。两组一次性未取净结石者, 单纯纤维胆道镜组29例, 失败原因多为结石巨大或结石嵌顿于胆道内;纤维胆道镜联合钬激光组6例, 失败原因多为结石部位深或位在胆管转角处, 致使钬激光光导纤维难于接触结石表面进行碎石。
对单纯纤维胆道镜取石组与纤维胆道镜联合钬激光取石组, 一次性取净结石率及并发症发生率进行卡方检验分析, 发现差异显著, 有统计学意义 (P<0.01及P<0.05) , 见表1及表2。
与单纯纤维胆道镜取石组比较, P<0.01, 差异有极其显著意义。
与单纯纤维胆道镜取石组比较P<0.05, 差异有显著意义。
3 讨论
肝内外胆管结石是肝胆外科的常见病, 其发生率为4.7%[1], 在传统的手术中, 由于金属取石钳、刮匙等设备的限制, 取石成功率低, 特别是一次性取净结石率更低, 残石率较高, 且并发胆道出血、胆管壁损伤等并发症较高, 使患者恢复期较长, 给患者造成较大的精神及经济负担。自20世纪80年代纤维胆道镜应用于临床以来, 纤维胆道镜取石成为治疗胆道术后残余结石的首选方法, 随着微创技术的进步, 腹腔镜下应用纤维胆道镜探查肝内外胆管并取石, 大大提高了术中一次性取净结石率, 减少了术后残石的发生率。其优点: (1) 设备消毒供应方便, 便于临床应用; (2) 操作简单, 时间短, 减少了胆系感染的发生; (3) 可在直视下逐一探查胆道, 对发现的结石逐一取出, 减少了残石及胆管壁的损伤, 降低了胆道出血的发生率; (4) 对患者创伤较小, 费用较低, 明显改善预后及提高生活质量。
随着纤维胆道镜的普及及应用, 临床上经常遇到嵌顿结石或巨大结石无法取除, 最终只好再次手术取石, 给患者造成了极大的痛苦。但自钬激光应用临床以来, 这一问题得到了有效解决。
钬激光是20世纪90年代问世的一种新型外科手术激光。钬激光是以钇铝石榴石 (YAG) 为激活媒质, 掺敏化离子铭 (Cr) 、传能离子铥 (Tm) 、激活离子钬 (Ho) 的激光晶体 (Cr:Tm:Ho:YAG) , 制成的脉冲固体激光装置产生的新型激光。钬激光通过气化结石表面水形成微小的空泡, 并将能量传递结石, 引起结石碎裂[2,3], 易于取出, 提高了取石成功率。本组单纯应用纤维胆道镜及纤维胆道镜联合钬激光取石, 一次性取净率分别为82.74%及94.83%, 统计学分析差异有极其显著性意义 (P<0.01) 。水吸收了钬激光的大量能量, 减少了其对周围组织的的损伤[2]。钬激光对人体组织的穿透深度仅为0.38mm, 非常浅, 脉冲持续时间仅为0.125ms, 非常短。因此, 对周围组织的热损伤极小[4], 有效减少了并发症的发生。本组单纯纤维胆道镜及纤维胆道镜联合钬激光取石并发症发生率分别为11.9%及3.45%, 统计学分析, 差异有显著性意义 (P<0.05) 。纤维胆道镜联合钬激光碎石体会: (1) 根据结石的性质制定钬激光的输出功率, 以免因功率过大造成不必要的损伤; (2) 钬激光光纤头对准结石中心接触照射, 远离胆管壁操作, 避免损伤胆管的可能; (3) 对巨大结石要耐心, 细心地反复多次逐块逐点击碎; (4) 碎石后用取石篮取出成块结石, 对残留的细碎结石, 用生理盐水加压冲洗胆道使其随之流出。
Rimon等[5]在内窥镜注视下运用钬激光碎石术成功取出肝内及胆总管的巨大或嵌顿结石。Varban等[6]通过回顾分析腹腔镜下胆总管探查术联合钬激光碎石病例认为:此手术方式是处理巨大结石或嵌顿结石的安全、有效方法。我们的回顾分析结果也表明, 纤维胆道镜联合钬激光组较单纯纤维胆道镜组明显提高了取石成功率, 降低了并发症的发生率。我们认为胆道镜必要时联合钬激光取石具有以下优点: (1) 疗效较其它取石方法确切, 结石取净率高, 特别对纤维胆道镜无法处理的巨大或嵌顿性结石, 联合钬激光碎石后, 可以大大提高结石的取净率; (2) 更安全, 并发症发生率较低; (3) 患者痛苦小, 费用低, 康复迅速。
综上所述, 纤维胆道镜联合钬激光治疗胆管结石是一种高效、安全、易于掌握, 值得推广的治疗方法。
摘要：目的:探讨纤维胆道镜联合钬激光治疗肝内外胆管结石的临床应用及疗效分析。方法:对2005年8月2012年6月应用纤维胆道镜治疗胆管结石168例及纤维胆道镜联合钬激光治疗胆管结石116例患者, 进行分析, 并对治疗效果进行比较。结果:纤维胆道镜组治疗胆管结石168例, 一次取净结石139例, 取净率82.74%, 出现并发症20例, 发生率为11.9%;纤维胆道镜联合钬激光组治疗胆管结石116例, 一次取净110例, 取净率94.83%, 出现并发症4例, 发生率为3.45%。结论:单纯纤维胆道镜取石, 对较大结石或嵌顿性结石, 取出困难, 联合应用钬激光碎石后, 大大提高了一次性取净结石率, 减少了并发症的发生, 是一种更安全、更有效的治疗办法。
关键词：纤维胆道镜,钬激光,联合,胆管结石
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