血管闭塞性疾病（共9篇）
血管闭塞性疾病 篇1
随着我国老年化进程加快, 糖尿病及高脂血症等疾病发生率明显增加, 因而导致下肢动脉闭塞性疾病的发病率也随之增加, 已成为中老年人动脉系统常见病和多发病[1]。由于疾病进展到晚期会出现血管严重狭窄甚至完全闭塞, 需要行血管外科或介入手术治疗。而准确的动脉病变影像学资料是外科手术方案制订的重要依据及前提, 目前临床认为数字减影血管造影 (digital subtraction angiography, DSA) 是诊断此病的“金标准”[2]。但由于DSA是侵入性检查, 并发症较多, 患者接受程度低[3]。近年来多层螺旋CT血管成像检查 (CT angiograph, CTA) 为下肢动脉闭塞性疾病的诊断及病情评估提供了一条无创、便捷、可靠的新技术[4], 但目前对于应用CTA的临床价值缺乏充分证据, 故本研究以此为研究出发点进行分析研究, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2007年1月-2011年10月笔者所在医院临床诊断为下肢动脉闭塞性疾病的患者64例作为研究对象, 其中男44例, 女20例, 平均年龄 (54.8±10.9) 岁, 所有研究对象均签订知情同意书, 并接受CTA检查, 于CTA检查前或后2周内行DSA检查。其中临床诊断为糖尿病性脉管炎32例, 动脉硬化闭塞症20例, 血栓性脉管炎9例, 大动脉炎3例。所有患者经临床治疗后临床症状明显缓解。将检查结果根据接受CT检测技术分为两组:CTA组和DSA组。
1.2 检测仪器
本研究应用多层螺旋CT设备为荷兰的PHILIPS MX8000 IDT 16CT机, 专用高压注射器为VISTRON CT, 应用非离子碘对比剂为碘海醇 (购自江苏扬子江药业, 剂型为350 mg I/ml) 。应用HP xw8000工作站进行图像重建。
1.3 检查方法
所有患者CT扫描范围从肾动脉水平至足底。患者取仰卧位, 采用足先进, 扫描时将患者的脚固定为内翻位置。CT扫描参数为:扫描层厚为1 mm, 重建层厚为1 mm, 准直器宽度0.75 mm, 管球转速为0.5 r/s。扫描条件:电压120 k V, 电流250 m As, 重建函数选用CHEST/STAND。1.4狭窄程度分级评估动脉狭窄评估标准参考Rubin等级分为5级: (1) Ⅰ级:动脉无狭窄, 狭窄程度为0; (2) Ⅱ级:轻度狭窄, 狭窄程度小于50%; (3) Ⅲ级:中度狭窄, 狭窄程度在50%~74%; (4) Ⅳ级:重度狭窄, 狭窄程度在75%~99%; (5) Ⅴ级:闭塞, 狭窄程度为100%。如果某个节段狭窄不止一处, 按狭窄级别最高的定义分类。评价范围包括:下肢动脉血管的连续性、病变的分级、钙化程度及管壁的情况。
1.5 统计学处理
应用SPSS 15.0统计软件进行统计处理, 计数资料采取χ2检验, 计量资料采用t检验, 以P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 狭窄程度分级检出比较
在检测542个节段中, DSA共检测出病变节段共208个, 其中轻度狭窄38个, 中度狭窄36个, 重度狭窄32个, 闭塞102个;而CTA共检测出病变节段共201个, 检出率96.63%, 其中轻度狭窄41个, 中度狭窄34个, 重度狭窄33个, 闭塞93个。CTA组的各种狭窄程度分级节段数与DSA组无明显差异 (P>0.05) , 见表1。
个 (%)
2.2 CTA检查的检出率及其预测率分析
以DSA作为“金标准”, 分析CTA检查的检出率为96.63% (201/208) , 而CTA检查阳性预测率为94.71%, 阴性预测率为98.80% (330/334) , 见表2。
个
3 讨论
下肢动脉闭塞性疾病是一类由多种原发疾病引起的外周动脉严重狭窄甚至闭塞为主要病理病变的脉管系统疾病, 临床发现2型糖尿病、动脉粥样硬化、大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎等疾病都会引起下肢动脉闭塞性疾病[5]。临床上治疗下肢动脉闭塞性疾病的关键是早期发现, 尽快予以血管外科手术或介入治疗。因此, 准确的判断及评价下肢动脉狭窄或闭塞的程度对于术前准备尤为重要, 目前公认数字减影血管造影 (DSA) 是诊断血管病变的“金标准”, 在下肢动脉狭窄闭塞性疾病的诊断和治疗中, 有不可替代的作用[6]。其具有能反映血管形态的动态信息、直径细小血管的分辨率高等特点, 然而DSA是有创性检查, 操作的并发症较多, 如远端血管栓塞、穿刺部位血肿、加重下肢缺血症状等;同时DSA显示管壁的结构较差, 难以准确反映动脉内的偏心性斑块病变情况;视野小, 不利于整体系统地观察图像, 因而限制了DSA在临床上的应用[7]。而近年来临床逐渐推广应用CTA作为动脉性疾病诊断的影像学方法, 由于CTA具有无创、操作简便、可获得较完整的靶血管图像信息, 并可使病变范围、部位、程度得以准确显示, 因此, 能为临床判定手术适应证和制定手术方案提供了更便捷有效的影像学资料[8]。然而目前尚无充分的临床研究阐述CTA与DSA对下肢动脉闭塞性疾病的诊断价值, 因此, 本研究以此为研究出发点进行研究。
研究结果显示, CTA与DSA对下肢动脉闭塞性疾病的不同狭窄程度的检出率是相似的, 无统计学差异, 而以DSA作为“金标准”, 分析CTA的检出率为96.63%, 表明CTA的检出率也较高。因此, 两种检查方法对于下肢动脉闭塞性疾病的敏感性基本相同。而CTA检查的阳性预测率与阴性预测率分别为94.71%及98.80%, 表明CTA的下肢动脉闭塞性疾病诊断准确率高, 且漏诊率较低。因此, 本研究认为CTA对于下肢动脉闭塞性疾病的诊断和DSA有相同的可靠性, 应为首选, 值得在临床上推广应用。
参考文献
[1]魏巍巍, 刘翠红, 许维亮, 等.16层螺旋CT在下肢动脉闭塞性疾病中的应用价值[J].中国中西医结合影像学杂志, 2007, 5 (2) :110-112.
[2]Hristov D, Adler J R, Gibbs I C, et al.Frameless image guided robotic radiosurgery of arteriovenous malformation localized on spatially correlated digital subtraction and C-arm CT angiographyimages[J].J Neurointerv Surg, 2010, 2 (3) :252-254.
[3]杨素君, 李华, 赵斗贵, 等.多层螺旋CT血管造影在糖尿病下肢动脉病变中的诊断价值[J].实用放射学杂志, 2009, 25 (9) :1322-1324.
[4]Saba L, Mallarini G.Differences between MIP and MPR techniques in the carotid artery stenosis degree measurement.Evaluation using multi-detector-row CT angiograph[J].Minerva Cardioangiol, 2008, 56 (1) :21-27.
[5]Hideki O, Kei T, Kazumasa I.MDCT Compared with digital subtraction angiography for assessment of lower extremity arterial occlusive disease:Importance of Reviewing Cross-Sectional Images [J].AJR, 2004, 156 (182) :201-209.
[6]王维明, 曹晔, 陈彤, 等.MSCTA血管成像在诊断下肢动脉闭塞性疾病中的价值[J].宁夏医学杂志, 2010, 32 (1) :56-58.
[7]李天然, 钱根年, 郑青雨, 等.16层螺旋CT血管造影的临床应用[J].中国CT和MRI杂志, 2005, 3 (3) :34-36.
[8]Kalra M K, Maller M M, Toth T L, et al.Techniques and applications of automatic tube current modulation[J].Radiology, 2004, 233 (3) :649-657.
血管闭塞性疾病 篇2
摘要 如今市场上治疗心血管疾病的方法越来越多，而药物治疗仍是基础治疗。熟悉熟悉常用的心血管疾病用药的知识，对我们来说是很有必要的。目前市场上抗心血管疾病的药主要有降血脂药、抗心律失常要、抗高血压药、抗心绞痛药、强心药、利尿药等。关键词 抗心血管疾病 药物作用特点 1.降血脂药
1.1苯氧芳酸类：此类药物有非诺贝特、吉非罗齐、苯扎贝特等。苯氧芳酸类药物降血脂作用强，起效快，降甘油三酯的作用比降胆固醇的作用强。
1.2三羟甲基戊二酰-辅酶A还原酶抑制剂：此类药物有洛伐他丁、辛伐他丁、普伐他丁等。此类药物以降胆固醇为主，降脂作用强，起效快。
1.3 烟酸类：此类药物中氧甲吡嗪较常用，降低血清甘油三脂的作用比降低胆固醇强。1.4 多不饱和脂肪酸类：包括各种植物种子油。如橡胶种子油，月见草子，水飞蓟种子的油和海鱼的制剂。这类药物有降血脂和降低血粘度的作用，但作用比较温和。
1.5 泛硫乙胺：为辅酶A的衍生物，有降低血清胆固醇、甘油三脂和升高高密度脂蛋白-胆固醇的作用。
1.6 藻酸双酯钠(PPS)：是以海藻撮物为原料的类肝素海洋药物。有搞血长低血粘度、扩张血管和降低血脂，升高HDL水平的作用。主要用于缺血性心脑血管疾病的防治。1.7 其他降血脂药物：如银杏类(天保宁)实验证明能使血清甘油三脂(TG)显著降低。2 抗心律失常药 晋江Jj 王新 10772009 邢丹丹
2.1奎尼丁适：用于各种快速型心律失常。包括①房性和室性期前收缩；②转复心房扑动和心房颤动，转复室上性和室性心动过速；③预激综合征。
国泰君安 1530397 523171 资金522706 2.2普鲁卡因胺：属广谱抗快速心律失常药。其作用与奎尼丁相似，但强度和毒性较小，主要用于室性心律失常，如室性期前收缩和室性心动过速。
2.3丙吡胺：丙吡胺是广谱抗心律失常药物，可用于治疗多种室上性或室性心律失常，尤其适用于预防心房颤动电击复律后的复发和预防心肌梗死后的心律失常。
2.4普萘洛尔：窦性心动过速，特别是交感神经亢进、甲状腺功能亢进及嗜铬细胞瘤等所致者效果良好。亦可用于室上性和室性期前收缩及心动过速，预激综合征及LQTS引起的心律失常。减少肥厚型心肌病所致的心律失常。
2.5维拉帕米：治疗室上性和房室结折返引起的心律失常效果好，为阵发性室上性心动过速首选药。对急性心肌梗死、心肌缺血及强心苷中毒引起的室早有效。3抗高血压药
3.1中枢性降压药 可乐定：过去认为其降压是通过兴奋延髓背侧孤束核突触后膜的α2受体，抑制交感神经中枢的传出冲动，使外周血管扩张，血压下降。后来研究表明其也作用于延髓腹外侧区的咪唑啉受体，使交感神经张力下降，从而降压。用于中度高血压，兼有溃疡病的高血压患者。不良反应有口干、便秘、嗜睡、抑郁等。3.2 血管平滑肌扩张药 硝普钠：在血管平滑肌内代谢产生一氧化氮，直接松弛小动脉和小静脉平滑肌。用于高血压急症的治疗，高血压合并心力衰竭或嗜铬细胞瘤发作引起的血压升高。
3.3 神经节阻断药 本类药物有：樟磺咪芬、美卡拉明、六甲溴铵。其对交感神经节和副交感神经节均有阻断作用，对效应器的具体效应则视两类神经对该器官的支配以何者占优势而定。
3.4 α1受体阻断药 本类药物有：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪。其主要通过阻断α1受体降低动脉血管阻力，增加静脉容量，增加肾素活性，不易引起反射性心率增加。主要用于中度及重度高血压，常与利尿药和(或)β受体阻断药合用。不良反应主要有首剂现象。
3.5 去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 本类药物有：利血平、胍乙啶、倍他尼定、胍那决尔。其主要通过影响儿茶酚胺的贮存及释放产生降压作用。
3.6 钾通道开放药 本类药物有：米诺地尔、吡那地尔、尼可地尔。其主要作用钾通道开放，钾外流增多，细胞膜超极化，膜兴奋性降低，Ca2+内流减少，血管平滑肌舒张，血压下降。4抗心绞痛药
4.1硝酸甘油（nitroglycerin）：可用0.3～0.6mg片剂，置于舌下含化，使迅速为唾液所溶解而吸收，1～2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。对约92%的病人有效，其中76%在3分钟内见效。延迟见效或完全无效时提示病人并非患冠心病或患严重的冠心病，也可能所含的药物已失效或未溶解，如属后者可嘱病人轻轻嚼碎之继续含化。长期反复应用可由于产生耐药性而效力减低，停用10天以上，可恢复有效。近年还有喷雾剂和胶囊制剂可用。不良作用有头昏、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降，因此第一次用药时，病人宜取平卧位，必要时吸氧。4.2二硝酸异山梨醇：可用5～10mg，舌下含化，2～5分钟见效，作用维持2～3小时。或用喷雾剂喷入口腔，每次1.25mg，1分钟见效。
4.3亚硝酸异戊酯：为极易气化的液体，盛于小安瓿内，每安瓿0.2ml，用时以手帕包裹敲碎，立即盖于鼻部吸入。作用快而短，约10～15秒内开始，几分钟即消失。本药作用与硝酸甘油相同，其降低血压的作用更明显，宜慎用。同类制剂还有亚硝酸辛酯。应用上述药物的同时，可考虑用镇静药。5强心药
5.1洋地黄甙类：洋地黄甙类已应用于临床200多年，目前仍为应用最广泛的强心药，又被称为强心甙类药物。洋地黄甙类除了有增强心肌收缩力的作用外，还有治疗室上性心律失常的效果。临床上常用的洋地黄甙类包括：地高辛、西地兰、洋地黄毒甙及哇巴因。5.2拟交感胺类：拟交感胺类强心药即为β-肾上腺素能受体兴奋剂。拟交感胺类通过兴奋心肌细胞的β受体，激活心肌细胞内腺苦酸环化酶。在腺苷酸环化酶作用下，心肌细胞内的二磷酸腺苦（ADP）环化，并形成环磷酸腺苦（cAMP），cAMP可进一步激活细胞内的蛋白激酶，使心肌细胞外的Ca++进入心肌细胞内，从而增强心肌收缩力。
5.3双吡啶衍生物：双吡啶衍生物是目前临床上除洋地黄甙类外唯一口服有效的强心药，它具有正性肌力及扩张外周血管的作用，曾被认为是一类有临床应用前途的药物。6利尿药
6.1呋塞米口服吸收迅速。（1）利尿 作用强大、迅速而短暂。（2）扩张血管 能扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量，改变肾皮质内血流分布；还能扩张全身小静脉，降低左室充盈压，减轻肺水肿。扩张血管机制尚不完全了解，可能与该药促进前列腺素E 合成，抑制其分解有关。
6.2噻嗪类是临床广泛应用的一类口服利尿药和降压药，（1）利尿 作用温和而持久。（2）抗利尿 噻嗪类药物使尿崩症患者尿量明显减少，口渴症状减轻。（3）降压 用药初期通过利尿作用减少血容量而降压，后期因排钠较多，降低血管平滑肌对儿茶酚胺等加压物质的敏感性而降压。
参考文献
1.现代心血管药物与临床, 作者: 陈灏珠,杨新春,李延辉 2.心血管药物治疗学（原书第7版）_M.Gabriel Khan编著
3.药理学-第2版-供8年制及7年制临床医学等专业用杨世杰(作者), 杨宝峰(译者), 颜光美(译者), 臧伟进(译者)4.心血管药物临床应用新进展
5心血管用药指南(第7版)》：（美）朗尼
血管闭塞性疾病 篇3
本研究通过对可疑下肢血管病变的患者进行双下肢血管三维增强MRA三期扫描, 探讨其在下肢血管闭塞性疾病中的应用价值。
1 材料与方法
1.1 临床资料
检查对象为20例疑有下肢血管病变的患者, 年龄44~89岁, 男18例, 女2例, 平均年龄66岁。主要临床症状为下肢疼痛、间歇性跛行, 下肢溃疡、坏疽等。其中12人因有较重的药物过敏史不能做CT对比剂注射, 8人因不愿受X线辐射, 进行了3D CE MRA检查。
1.2 检查方法
所有病例均采用Siemens Avanto 1.5 T磁共振机检查。3D CE MRA扫描采用快速小角度激励 (fast low angle shot, FLASH) 3D序列, 头颈部、体线圈, 取仰卧位、足先进。扫描范围从腹主动脉下段到足, 自动移床2站式扫描。对比剂使用钆喷替酸葡甲胺 (Gd-DTPA) , 注射前先进行一次扫描作为蒙片, 然后依次注射对比剂30 m L, 流率1.5 m L/s;生理盐水20 m L, 流率1.5 m L/s。使用二维回波快速FLASH成像实时监测对比剂到达腹主动脉的时间, 当对比剂到达腹主动脉下段时启动第一次动脉期扫描, 第一次扫描结束后连续扫静脉期、延迟期。扫描参数:TE 1.08 ms, TR 3.19 ms, 翻转角25°。原始资料传送至工作站, 再以增强后数据减去蒙片数据后所得数据, 分别作最大密度重建 (MIP) 、多层面重建 (MPR) 等处理。
1.3 图像分析
血管狭窄程度的判别根据血管的形态学改变, 由两位高年资医师共同阅片, 在工作站上多角度观察并结合原始图像对病变血管作出判定。图像质量采用优、良、差三级方法评价。优:靶血管轮廓清楚、信号均匀, 静脉污染无或较少;良:靶血管轮廓较清楚, 信号较均匀, 有静脉污染, 不影响诊断分析;差:靶血管轮廓不清楚, 信号不均匀, 有严重的静脉污染, 影响诊断。对血管进行狭窄分级:正常 (无狭窄) 、轻度狭窄 (狭窄程度<50%) 、中度狭窄 (50%~74%) 、重度狭窄 (75%~99%) 、闭塞。每例患者的下肢血管树分为17个节段 (腹主动脉及双侧髂总动脉、髂外动脉、股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉、足背动脉) 、4大段 (盆段:腹主动脉、髂总动脉、髂外动脉;股段:股动脉、腘动脉;小腿段:胫前动脉、胫后动脉、腓动脉;足段:足背动脉) 。
2 结果
20例患者最后经DSA、临床及影像学综合诊断下肢动脉硬化性闭塞症14例, 下肢动脉外伤性闭塞1例, 下肢深静脉血栓1例, 下肢静脉曲张1例, 正常3例。20例患者均得到满意的双下肢动脉图像, 图像质量优、良、差者分别为80.0% (272节段/340节段) 、20.0% (68节段/340节段) 和0, 总的优良率为100.0% (图1) 。4例图像质量良者, 均为小腿段及足段静脉污染所致。经动脉期-延迟期减影后处理后, 静脉污染减轻或消失。下肢动脉各段狭窄程度见附表。其中股动脉狭窄最常见 (图2) , 占52.5% (21节段/40节段) , 其次为腘动脉和胫前动脉35% (14节段/40节段) , 腓动脉最少见7.5% (3节段/40节段) 。15例动脉狭窄病例的动脉累及分布情况为, 盆段53.3% (8例/15例) 、股段100.0% (15例/15例) 、小腿段60.0% (9例/15例) , 足段20.0% (3例/15例) , 小腿段、足段动脉狭窄总是伴有大腿段动脉或盆段动脉狭窄, 无一例单独累及小腿动脉或足段动脉。经静脉期-动脉期减影后处理后, 所有病例均得到了满意的下肢静脉图像 (图3A、B) 。
显示从髂总动脉到足背动脉各分支的血管结构, 轮廓清楚、信号均匀, 无静脉污染, 图像质量为优
两侧股动脉闭塞伴侧枝形成, 两侧腘动脉轻度狭窄
右侧股静脉内见低信号充盈缺损 (图3A箭示) , MPR图像显示更清晰 (图3B箭示) 。
3 讨论
下肢血管疾病比较常见, 如动脉硬化性闭塞症、血栓闭塞性脉管炎及多发性动脉炎、下肢深静脉血栓等。其中动脉硬化性闭塞症最常见, 多见于糖尿病及高血压患者。下肢动脉硬化性闭塞症时, 下肢动脉从斑块形成、管腔狭窄到最后完全闭塞, 病程不一。早期患者可无任何症状, 但随病变的进展逐渐出现间歇性跛行, 患肢疼痛、足部溃烂等, 病情重者需截肢。因此, 下肢动脉硬化性闭塞症的早期诊断、早期治疗非常重要, 可有效控制疾病的发展, 显著改善患者的生活质量。
随着仪器性能的提高和技术的改进, 三维增强MRA技术在诊断下肢血管疾病中的应用日益广泛。三维增强MRA利用顺磁性对比剂使血液的T1值明显缩短, 再利用短TR和相对较大的激发角, 使血液产生较高的信号, 而其他组织的信号因饱和效应明显衰减。因此, 得到血液与其他组织的良好对比。由于采用很短的TE, 流动相关的失相位对成像的影响小, 因而对血液湍流的敏感性显著减弱, 比较真实地反映血管狭窄的程度。与多普勒超声、CT血管造影 (CTA) 、血管造影等检查方法相比, 三维增强MRA具有无创、无辐射、极少发生对比剂过敏反应、并发症少、诊断准确等优点, 易于被患者接受[5]。本组研究中, 12例有较重药物过敏史的患者, 注射磁共振对比剂后无一例出现过敏反应, 均顺利完成了检查。本组所有病例图像质量均为优良, 小腿段动脉、足背动脉显示率为100%。与CTA检查技术相比, 无骨伪影, 后处理相对简便, 小腿部、足部动脉的显示率高。
由于无放射辐射, 可反复扫描得到动脉、静脉、延迟等多期图像, 经各期间相互减影处理后, 有效消除静脉污染或得到无动脉污染的静脉图像。通过一次造影检查同时评价动静脉, 提高了性价比。
本组研究表明腹部至下肢动脉血管最常累及的段为股段及小腿段, 累及血管以股动脉、腘动脉、胫前动脉为最常见, 闭塞最常见血管为股动脉, 这与其他学者的增强MRA研究结果一致[6]。
三维增强MRA的主要缺点是空间分辨率低, 对血管斑块、血管壁钙化、支架评估有限, 血管内湍流、边缘放大效应高估狭窄程度, 容易发生小腿段静脉污染等。
摘要：目的 探讨多期三维增强MRA在下肢血管闭塞性疾病中的应用价值和限度。方法 20名病例进行双下肢多期三维增强MRA检查, 获得动脉期、静脉期、延迟期三期图像, 并进行图像分析。结果 20例的双下肢动、静脉图像均获得满意效果, 下肢动脉狭窄中以股动脉狭窄最常见, 占52.5%。动脉期-静脉期减影后所有病例得到满意的静脉图像。结论 多期三维增强MRA可以清晰显示下肢血管的病变, 采用多期图像相互减影的方法, 可以减少血管污染, 提高诊断准确率。
关键词：磁共振血管造影术,下肢,闭塞性
参考文献
[1]ROFSKY NM, ADELMAN MA.MR angiography in the evalua-tion of atherosclerotic peripheral vascular disease[J].Radiology, 2000, 214 (2) :325-338.
[2]高源统, 罗敏, 李永畴.下肢动脉硬化性闭塞病的CTA, 3DCE-MRA和DSA对照分析[J].医学影像学杂志, 2011, 21 (5) :781-784.GAO YT, LUO M, LI YC.Comparative study of CTA, 3D-CEMRA and DSA in the diagnosis of arteriosclerotic occlusive dis-ease of lower limb[J].Journal of Medical Imaging, 2011, 21 (5) :781-784.Chinese
[3]HABIBI R, KRISHNAM MS, LOHAN DG, et al.High-spa-tial-resolution lower extremity MR angiography at 3.0 T:contrastagent dose comparison study[J].Radiology, 2008, 248 (2) :680-692.
[4]宋云龙, 孟利民, 张挽时, 等.Tim技术3D DCE-MRA诊断下肢动脉狭窄:与DSA对比研究[J].临床放射学杂志, 2007, 26 (5) :496-499.SONG YL, MENG LM, ZHANG WS, et al.Comparative study ofDSA and 3D enhanced MR angiography with Tim techniques inlower extremity artery stenosis[J].Journal of Clinical Radiology, 2007, 26 (5) :496-499.Chinese
[5]HAIDER CR, GLOCKNER JF, STANSON AW, et al.Peripheralvasculature:high-temporal-and high-spatial-resolution three-di-mensional contrast-enhanced MR angiography[J].Radiology, 2009, 253 (3) :831-843.
导致心脑血管疾病的原因 篇4
1.高血压
长期高血压可使动脉血管壁增厚或变硬，管腔变细，进而影响心脏和脑部供血。高血压可使心脏负荷加重，易发生左心室肥大，进一步导致高血压性心脏病、心力衰竭。当血压骤升时，脑血管容易破裂发生脑出血;或已硬化的脑部小动脉形成一种栗粒大小的微动脉瘤，当血液波动时微动脉流破裂而造成脑出血;或高血压加快动脉硬化过程，动脉内皮细胞受到损伤，血小板易在伤处聚集，又容易形成血栓，引发心肌梗死或脑梗死。
2.血液黏稠
现代生活节奏紧张，家庭、事业的压力越来越大，人们的情绪也愈来愈不稳定;同时，过量饮酒、摄入太多食物脂肪、缺少必要的运动，加之生活环境的污染，空气中的负离子含量急剧下降，摄入体内的负离子也就不足，这些因素直接导致人体新陈代谢速度减慢，血液流速会减慢，血黏度迅速升高，造成心脑供血不足，如果不及时预防、调理，将会引发冠心病、高血压、脑血栓等心脑血管疾病。
3.吸烟
吸烟者比不吸烟者发病率高得多，在每天吸烟20支以上的人中，冠心病的发病率为不吸烟者的3.5倍，冠心病、脑血管病的死亡率为不吸烟者的6倍，蛛网膜下腔出血多3～5.7倍。在脑梗死的危险因素中，吸烟占第一位。烟碱可促使血浆中的肾上腺素含量增高，促使血小板聚集和内皮细胞收缩，引起血液黏滞因素的升高。
4.血管壁平滑肌细胞非正常代谢
血管组织和人体的其他组织一样在一定周期内完成新陈代谢。在血管壁平滑肌细胞代谢的过程，若新的细胞组织不能正常的形成，使血管壁本身存在“缺陷”，就容易使血管舒缩不畅，就像是一条破烂不堪的旧管道，随时都有阻塞或破裂的可能。血管是血液流通的重要通道，同时也受神经系统的支配，因此神经系统不正常也能够导致供血的紊乱。所以心脑血管疾病的成因是多方面的。
5.酗酒
酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性。每天酒精摄入大于50克者，发生心脑梗死的危险性增加。长期大量饮酒可使血液中血小板增加，进而导致血流调节不良、心律失常、高血压、高血脂，使心脑血管病更容易发生。小量饮酒有益，大量饮酒有害。
6.糖尿病
糖尿病是心脏病或缺血性卒中的独立危险因素，随着糖尿病病情进展，会逐渐出现各类心脑血管并发症，如冠状动脉粥样硬化、脑梗、下肢动脉粥样硬化斑块的形成等。
7.其他
如肥胖、胰岛素抵抗、年龄增长、性别(男性发病高于女性)、种族、遗传等都是与心脑血管疾病相关的危险因素。
心脑血管疾病的治疗：
1.保持心态平衡冠心病、高血脂患者尤其要放宽胸怀，不要让情绪起伏太大。
2.适当运动心脑血管患者要适当运动，运动量减少也会造成血流缓慢，血脂升高。要合理安排运动时间和控制好运动量。冬季要等太阳升起来之后再去锻炼，此时，温度回升，可避免机体突然受到寒冷刺激而发病。
3.控制危险因素严格控制血压至理想水平，服用有效调脂药物，控制糖尿病，改善胰岛素抵抗和异常代谢状态，戒烟。
4.药物治疗根据不同的心脑血管疾病，给予针对性的治疗药物，以缓解症状，改善预后，预防并发症。
5.外科治疗通过外科手术或介入治疗，对出血部位进行止血，消除血肿，或改善缺血部位的供血。
6.康复治疗患者病情平稳后，从简单的被动运动开始，逐步做主动运动，最终达到生活自理的目的。早期康复训练对脑血管疾病患者的功能恢复尤为重要。
如何预防：
1.防止栓塞
血管尤其是冠状动脉，冬季寒冷时容易收缩、痉挛，发生供血不足，并可能导致栓塞，要十分注意保暖。高危患者进行有效的抗栓治疗，可在医生指导下长期服用阿司匹林等。
2.患者晨练应注意的问题
睡眠时，人体各神经系统处于抑制状态，活力不足，晨起时突然大幅度锻炼，神经兴奋性突然增高，极易诱发心脑血管疾病，冬季应该注意。
3.改变不良的生活方式
不良生活方式是导致心脑血管疾病的发生、发展的重要因素，直接影响疾病的康复与预后。控制饮食总量，调整饮食结构;坚持运动，循序渐进，量力而行，持之以恒;戒烟少酒，劳逸结合;减少钠盐摄入，每天食盐控制在5g以内;增加钾盐摄入，每天钾盐≥4.7g。
4.多吃富含精氨酸的食物
富含精氨酸的食物有助调节血管张力、抑制血小板聚集，减少血管损伤。这类食物有海参、泥鳅、鳝鱼及芝麻、山药、银杏、豆腐皮、葵花子等。
5.控制血压和血脂是关键
(1)血压控制 将血压控制在一个比较理想的范围内，是预防心脑血管疾病的重中之重。资料表明，坚持长期治疗的高血压患者心脑血管疾病的发病率，仅为不坚持治疗者的1/10，也就是说，只要长期坚持控制血压，心脑血管疾病发病可下降90%。
(2)血脂控制 如果血脂过多，容易造成“血稠”，在血管壁上沉积，逐渐形成小斑块，就是人们常说的动脉粥样硬化，引发各种心脑血管疾病。常见的血脂控制是服用调脂药物：包括他汀类，贝特类，烟酸等。血脂异常是心脑血管疾病的独立危险因素，控制血脂也成为心脑血管疾病防治的重中之重。
6.进补要适度
血管闭塞性疾病 篇5
1 DVT形成的病理生理学及危险因素
DVT形成的病理生理学主要包括3个相关因素, 即Virchow三要素:血管壁损伤、血流缓慢、血液高凝状态。DVT致病危险因素较多且复杂, 常见有遗传性和获得性。临床根据其症状、体征和高危因素建立了DVT危险因素评估标准[1,2], 将危险因素分为低、中、高3个等级。轻度危险因素:卧床>3d, 久坐不动 (长时间的坐车或飞机旅行) , 年龄的增长, 腹腔镜手术, 肥胖, 静脉曲张, 妊娠/分娩。中度危险因素:膝关节镜手术, 恶性疾病、化疗, 中央静脉置管, 充血性心力衰竭, 或呼吸衰竭, 激素替代治疗, 口服避孕药, 脊髓瘫痪, 妊娠/产后。重度危险:臀、大腿骨折, 髋、膝关节置换, 重大普外科手术, 重大创伤, 脊髓损伤。
2 DVT诊断
随着影像诊断技术和检查方法不断提高和更新, DVT诊断并不困难。但早期DVT发病较为隐匿, 可无明显症状, 有时早期诊断较为困难。若DVT得不到及时诊断和治疗, 预后则相对较差。目前临床可以通过以下方法的联合使用, 对DVT进行诊断。
2.1 超声检查
静脉挤压超声影像诊断, 深静脉血栓形成后静脉管腔缺乏压缩性, 此为诊断DVT标准方法之一。Doppler (包括彩色血流信号) 能够更精确地鉴别血管管腔, 确诊一些特殊部位的静脉血栓。Kearon等[3]报道, 超声检查多局限于股总静脉远端至腘静脉的血栓, 检查的敏感性为97%, 而对于腓静脉及小腿静脉丛血栓敏感性仅为73%。尽管初诊结果阴性的患者最终被确诊DVT的只占1%～2%[3,4], 但超声诊断仍被认为是筛选DVT的方法之一。近年来彩色多普勒超声, 不但可以显示血流状况、还可以观察血管的结构, 显示血栓形成的分部、范围和回声特征, 而成为诊断DVT形成的首选和主要方法[5]。彩色多普勒超声诊断下肢深静脉血栓的敏感度>93%, 特异度100%, 准确度>90%[6], 对DVT的检查显示了极高的临床应用价值。
2.2 间接性CT静脉造影术
穿刺肱静脉注入对比剂, 通过体循环以到达下肢静脉显影成像。可迅速完成下腔静脉、盆腔和下肢静脉的成像, 对有临床症状的DVT敏感度和特异度达90%。
2.3 磁共振静脉造影
同时显示双下肢静脉, 准确地确定盆腔和下腔静脉的血栓, 并有潜在的鉴别急慢性血栓的功能。对有症状的急性DVT诊断的敏感度和特异度可达90%～100%。磁共振成像在检出盆腔和上肢DVT方面有优势, 对无症状的DVT具有很好的临床应用前景[7]。
2.4 放射性核素下肢静脉显像
特别适用于怀疑肺血栓栓塞症但无下肢DVT症状和体征的患者, 有助于提高肺动脉血栓栓塞诊断的正确性。放射性核素下肢静脉显像常与肺灌注扫描联合进行。另外, 亦适用于对比剂超敏患者。
2.5 静脉造影
50%的急性DVT不能单独由临床诊断, 需要进行一些准确的诊断实验静脉造影术。经足背或腘静脉插管顺行股、髂静脉造影, 临床疑有PE患者经股静脉或锁骨下静脉穿刺插管肺动脉造影。明确有无血栓和血栓具体部位、范围、阻塞程度及侧支循环建立情况。静脉造影术被临床公认为诊断DVT和肺动脉栓塞的金标准, 但其有创性限制了临床推广应用。
2.6 D-二聚体检测
近年来血浆D-二聚体含量的检测也是DVT筛查的一种有效手段。D-二聚体是纤溶蛋白降解产物, D-二聚体交联碎片可反映血栓形成后的溶栓活性。在急性DVT患者中, D-二聚体水平显著升高, 同样在有近期大手术、出血、妊娠及癌症等情况的患者中其水平也会明显升高, 所以D-二聚体的测定对于DVT是具有敏感性而无特异性。D-二聚体含量的检测结果阴性可以用于DVT的排除诊断。如果使用恰当的话, 可以使DVT的诊断及鉴别诊断变得非常简便和快速。Oktar等[8]报道一种名为AxSYM D-二聚体新型测定方法, 使测定更精确、快速和简便, 而且与其它的检查相关性也非常好。
2.7 阻抗容积描记
可检测静脉最大流出量和静脉血液流变状态, 常用于无症状重症患者排除DVT的检查。
2.8 早期诊断法则
Wells及Hartunq[1,2]随机临床研究并证实, 与DVT症状相似的患者, 首先根据危险因素评估表来判断其发生DVT的可能性。第一步询问病史和体检, 然后将患者分成低、中及高危。第二步对低危患者进行D-二聚体测定, 结果阴性无需超声检查, 可基本排除DVT, 结果阳性需再超声检查以进一步确诊。中、高危患者无需D-二聚体测定, 直接超声检查, 结果阴性1周后超声复查, 再次阴性者则排除DVT。
3血管腔内介入技术在DVT治疗中的临床应用
临床治疗DVT的近期目标:防止血栓衍生和肺栓塞。远期目标:防止DVT复发和深静脉血栓形成后综合征 (PTS) 发生。目前对于急性DVT的治疗主要包括系统性抗凝, 溶栓和手术血栓切除。单纯抗凝治疗仅少数患者血栓可以溶解, 40%患者的下肢血栓可能蔓延。5年随访显示, 95%的患者可出现患肢肌肉泵功能衰竭和近端深静脉瓣膜的破坏;而手术切开取栓术由于其创伤大, 术中出血较多, 且较易引起近端深静脉瓣膜的损伤, 故目前已较少应用。目前临床主要通过以下多种介入技术的有机结合, 血管腔内综合性治疗DVT。
3.1 下腔静脉滤器 (IVCF) 置入术
DVT最严重并发症为血栓脱落导致PE, 90%～95%的肺栓塞的栓子来源于DVT[9], 其中70%～90%来源于下肢DVT, 1%～8%的患者死于下肢DVT引起的PE, 4%的PE患者并发慢性血栓性肺动脉高压[10,11]。下肢DVT如未经及时治疗或进一步发展, 40%的患者并发成程度不一的慢性深静脉功能不全性疾病[12], 将长期影响患者的工作和生活。临床治疗原则:阻止血栓脱落发生栓塞, 避免或降低PE发生率及病死率;防止血栓局部蔓延机化, 避免或减少PTS发生[13]。国外大宗病例回顾性分析表明, 放置IVCF可以使PE发生率下降到0～6%, 而致命性PE发生率仅为0.7%～4.0%[14]。IVCF置入的手术指征为急性DVT, 以预防发生致死性PE的发生。尤其下腔静脉内有漂浮血栓的患者, 强烈推荐IVCF置入术。血栓碎吸, 球囊成形、金属内支架置入均应在IVCF保护下进行。IVCF的选择宜根据下腔静脉形态、病程、血栓范围及游离程度而定。年轻患者和新鲜或较短的血栓, 尽量选用临时、永久两用IVCF, PE危险期过后可以将其取出, 当IVCF捕获大块血栓时, 可以将其永久置于下腔静脉内;年长患者和已发生PE或有高度发生PE危险及长段的急性期血栓, 可选用永久性IVCF。
3.2 血管腔内导管接触性局部溶栓
3.2.1 方法和途径:
Elsharawy等[15]报道, 血管腔内导管接触直接溶栓, 可使深静脉主干血流恢复通畅, 通过随访证实深静脉瓣膜得以保护。主要有顺流静脉溶栓法和动脉留置导管溶栓法。顺流静脉溶栓法: (1) 局部穿刺溶栓, 经患侧足背静脉或小腿下段浅静脉穿刺插入头皮针, 在穿刺点上方10cm处扎一止血带, 以使较多药物进入深静脉。 (2) 留置导管接触性溶栓:常用的置管途径有:颈内静脉、股静脉、腘静脉、大小隐静脉等, 穿刺部位根据静脉造影情况而定。动脉留置导管溶栓法:经皮股动脉穿刺, 患肢动脉主干内留置4FCobra导管。主要用于全下肢深静脉血栓形成, 患肢高度肿胀不能作顺流法溶栓和小腿及大腿肌肉静脉窦血栓患者。
3.2.2 溶栓药物及用药:
临床溶栓的药物主要有尿激酶, 重组t-PA以及链激酶。因重组t-PA费用为尿激酶数十倍, 所以以尿激酶为首选。尿激酶使用剂量和持续时间, 临床无统一标准。导管溶栓药物聚集于局部, 明显增大了局部药物的量和浓度, 药物更好的渗透血栓内, 更多的接触纤维蛋白连接的纤溶酶原[16], 在血栓溶解之前较少进入血液循环, 故出血并发症明显较少。张希全等[17]尿激酶用量20～50万单位/次, 稀释液40～100ml, 微量泵匀速注射30～50min, 部分凝血活酶时间 (PTT) , 控制在50～90s, 显著提高了溶栓治疗成功率和疗效, 降低了全身药物用量和出血的发生率。黄晓钟等[18]对106例患者的研究中, 平均尿激酶剂量 (150±70) 万U, 2～10万U/h持续灌注, 每6～8小时监测血浆纤维蛋白原, 通过24～48h溶栓, 绝大部分血栓完全或大部分溶解, 闭塞静脉主干在最短的时间内恢复通畅、促进侧支的开放、改善静脉回流、降低静脉压, 并且能够缓解疼痛和下肢肿胀的症状, 有利于小腿肌肉泵功能的恢复。
3.2.3 临床治疗特点:
抗凝、溶栓治疗对于抑制血栓静脉壁的炎症反应和内膜增生程度, 降低血管壁的通透性具有明显作用, 因而部分患者在急性期的抗凝、溶栓治疗能够延缓血栓机化, 保护正常内皮细胞形态结构, 保护血管壁功能, 使血栓易于溶解, 对促进再通具有积极作用[19]。顺流性静脉溶栓, 对胫前、胫后、股、髂外及髂总静脉血栓有效, 但由于血流方向的原因, 溶栓剂并不流经小腿肌肉静脉、股深静脉及其属支、髂内静脉及其属支, 因此这些部位静脉内的血栓疗效不显著;尤其全下肢深静脉血栓形成, 患肢极度肿胀, 足背或小腿浅静脉及腘、股静脉穿刺或插管常很困难。经动脉保留导管局部溶栓, 溶栓剂经患肢动脉注入后, 经过组织循环即向下肢深静脉均匀回流, 静脉内可保持较高的药物浓度, 尤其对小腿肌肉静脉、股深静脉内血栓, 较顺流性静脉溶栓临床效果好。
3.3 机械血栓切除术
急性DVT机械性血栓清除, 可较彻底清除血栓, 缩短病程, 提高血管腔完全再通比率, 避免或减少静脉瓣膜粘连, 降低瓣膜功能不全和血栓复发的机率。同时降低抗凝剂和溶栓剂的用量, 减少内脏出血并发症的发生。最简单、经济的机械性血栓清除方法, IVCF保护下利用球囊导管, 物理性将血栓挤碎, 使较大的血栓变成小的碎片, 再用8～9F大腔导引导管对血栓进行抽吸, 直至全段血管完全开通。机械性血栓清除, 可在局部溶栓治疗前使用, 对较硬、较长的血栓, 亦可先行局部溶栓和物理性碎栓, 待血栓较为疏松、呈节段或变成小的碎片状时再行机械性血栓清除。2006年美国FDA推荐了一种新的治疗方法:称之为经皮机械性血栓切除术 (PMT) 。PMT利用人工合成的机械取栓导管, 将水流快速冲击血栓使其碎裂, 然后再利用负压将碎裂的血栓从导管尖吸出, 治疗过程中同时注入溶栓药物。PMT机械性的去除了部分血栓, 因而减少了溶栓药物的剂量, 并且药物与血栓充分接触, 发挥溶栓药物的最大功效。Kwak等[20]研究表明局部机械性血栓切除联合置管溶栓可以减少溶栓药物用量及置管溶栓时间。
3.4 May-Thurner综合征的处理
下肢DVT溶栓或机械血栓切除治疗以后, 静脉造影往往可以发现同侧髂静脉存在节段性的狭窄, 由于解剖位置的关系特别是左侧髂总静脉, 称之为May-Thurner综合征或Cocket′s综合征, 是下肢深静脉血栓形成和血栓复发的重要危险因素。下肢静脉具有血流速度慢、压力低、静脉管壁弹性差、血栓易复发的特点, 尤其下肢DVT病史较长的股、髂静脉狭窄、闭塞患者, 单纯PTA常难以使静脉管腔保持开通状态, 常因内膜撕裂和弹性回缩引起管腔再闭塞, 需同时置入支架方能确保流入道和流出道有足够的血流, 防止血栓复发, 对提高远期疗效有着显著的意义[21]。原则上PTA后髂静脉残余狭窄仍>50%, 流出道血流缓慢, 则应放置髂静脉支架。支架入口不低于股总静脉, 支架出口进入下腔静脉不超过4mm。Hartunq等[22]报道, 髂静脉支架置入能够保持静脉通畅, 防止血栓的复发, 对于治疗May-Thurner综合征是安全、有效的。Kwak等[20]报道腘静脉置管溶栓治疗22例, 放置27枚髂静脉支架, 一期通畅率95%, 二期通畅率100%。
综上所述, DVT腔内介入治疗是临床最主要的方法。导管接触性溶栓, 药物与血栓之直接接触, 提高了溶栓效果, 减少药物的使用剂量, 降低了出血并发症。机械性血栓清除, 不同于单纯外科手术取栓, 前者是在DSA监视下, 适时血管造影了解血栓范围, 最大限度的取净血栓, 避免大的血栓残留。PTA和支架置入能解除髂静脉存在的受压、狭窄、阻塞性病变, 保证深静脉主干流出道血流通畅, 达到完全血运重建, 提高了远期疗效, 避免或减少了PTS。IVCF置入有效的预防和避免了肺动脉栓塞的发生。目前DVT基因治疗正在探索和实践中, 不久将来有望为DVT的治疗带来新的革命。
血管闭塞性疾病 篇6
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我院2012年5月-2014年6月下肢动脉狭窄闭塞症疑似患者130例, 其中男67例, 女63例, 年龄46~75 (59.3±1.7) 岁。其中有糖尿病病史者82例, 临床症状下肢疼痛105例, 间歇性跛行65例, 下肢肿胀45例, 下肢皮温降低40例, 肢体坏疽21例, 趾端变黑、足背搏动减弱15例。患者无常见内外科疾病和精神心理疾病;排除心、肺、肝、肾有严重疾病者以及不能配合检查者;患者及家属知情同意, 配合研究。
1.2 检查方法
1.2.1 16层及64层螺旋CT检查:
16层螺旋CT检查仪器为GE light speed 16层螺旋CT机, 扫描参数为120k V, 380m As, 层厚5mm, 间隔为0.5mm, 用高压注射器将非离子对比剂从肘前静脉穿刺注入, 采用3.5ml/s的流率团注100ml, 延迟28~30s扫描, 扫描范围从肾动脉水平至足部, 下肢动脉全部扫描时间约为40s。将原始数据在工作站进行处理, 包括多平面重组、容积重组及最大密度投影等, 建立下肢动脉三维影像。64层螺旋CT检查仪器为采用GE light speed 64层螺旋CT机, 扫描参数为140k V, 450m As, 层厚25mm, 间隔0.5mm, 在肘前窝、前臂及手背静脉埋入密闭式静脉留置针, 用高压注射器将非离子对比剂将70ml以4ml/s的流速注射, 延迟10~12s后扫描, 余操作步骤与16层螺旋CT扫描相同, 建立下肢动脉三维影像[2]。
1.2.2 DSA检查:
所有患者在前两项检查后均行DSA检查, 由血管外科医师在无CT血管造影 (CTA) 结果参考的基础上评估动脉狭窄情况。以DSA检查结果为此次研究的标准, 将16层及64层螺旋CT结果分别与DSA结果进行对比分析。
1.3 评判标准
下肢动脉狭窄程度分级:将下肢动脉划分为23段解剖段, 狭窄程度分五级:正常, 轻度狭窄 (<50%) , 中度狭窄 (50%~74%) , 重度狭窄 (75%~99%) , 闭塞 (100%) 。狭窄程度= (狭窄远端正常动脉管径-狭窄处残余管径) /狭窄远端正常动脉管径[3]。
1.4 统计学方法
应用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
经DSA检查, 130例患者中有下肢血管正常22例, 其余108例存在不同程度血管狭窄。16层与64层螺旋CT检查结果中正常者分别为27例与24例。DSA检查结果狭窄处共232处, 其中腘动脉以上86处, 腘动脉以下146处;闭塞共25处, 腘动脉以上11处, 腘动脉以下14处。16层CTA检查狭窄共204处, 腘动脉以上76处, 腘动脉以下128处;闭塞共21处, 腘动脉以上10处, 腘动脉以下11处。64层CTA检查狭窄共216处, 腘动脉以上80处, 腘动脉以下136处;闭塞共24处, 腘动脉以上10处, 腘动脉以下14处。两种方法在腘动脉以上及腘动脉以下狭窄和闭塞显示与DSA一致性好 (K>0.75) , 64层CTA一致性较较16层CTA略好。见表1。
3 讨论
下肢动脉狭窄闭塞症是一种常见的中老年疾病, 以下肢疼痛肿胀、间歇性跛行、皮温低、足背动脉搏动减弱等为症状。既往DSA是该病的检查“金标准”, 但有创且昂贵, 其二维影像的特点对血管偏心行狭窄容易遗漏[4,5], 近年来随着影像技术的提高, 多层螺旋CTA越来越多的应用于下肢动脉的检查。
既往螺旋CTA主要应用于大血管的三维重建, 对小血管和下肢血管显示较差。随着仪器扫描速度和分辨力的提升, 16层和64层螺旋CT可实现在造影剂充盈血管最好时于极短时间内进行大范围扫描, 因此可在最大程度减少血管损伤的情况下, 一次性显示整个下肢血管, 同时提高显示细小分支血管的能力, 对整个血管情况进行较为准确的重建, 从而为下肢病变尤其是细小动脉的病变提供影像学信息[6,7]。同时多层螺旋CT还可以通过后期软件处理实现三维重建, 从而全方位、多角度对血管进行观测, 并可在一定程度上对管腔情况进行模拟, 对临床诊断具有不小的帮助。在本次研究中我们将多层螺旋CT与DSA结果相对比, 结果显示多层螺旋CT的检查结果与DSA结果具有较好的一致性, 特别是在腘动脉以上的检查中具有非常好的一致性, 相比之下腘动脉以下则略逊色, 这可能与腘动脉以上血管管径较大、分支较少、血管充盈较好有关;而64层CTA与16层CTA相比, 前者与DSA的一致性仅略优于16层CTA, 二者之间差异并不显著。
本研究中有5处腘动脉以上闭塞远端动脉在DSA上显示欠佳, 而这几处在CTA具有较好的显示效果, 对于闭塞长度判断更清楚。综上所述, 16层和64层螺旋CT在诊断下肢动脉狭窄闭塞性疾病均具有较高的敏感性与特异性, 临床应用价值较高。同时提高腘动脉以下血管显示的准确性, 可为临床诊断提供更精确的应用信息。
参考文献
[1] 孙英, 任克, 徐克.CT血管成像诊断下肢动脉硬化闭塞症的临床应用研究现状[J].中华临床医师杂志, 2012, 6 (23) :7726-7728.
[2] Met R, Bipat S, Legemate DA, et al.Diagnostic performance of computed tomography angiography in peripheral arterial disease:a systematic review and meta-analysis[J].JAMA, 2009, 301:415-425.
[3] Cernic S, Pozzi MF, Pellerin A, et al.Comparison between 64 row CT angiography and digital subtraction angiography in the study of lower extremities:personal experience[J].Radiol Med, 2009, 114:1115-1130.
[4] 畅智慧, 刘兆宇, 郑加贺, 等.CT血管成像诊断下肢动脉硬化闭塞症的Meta分析[J].中华放射学杂志, 2010, 8 (12) :841-846.
[5] 杨晓光, 刘挨师, 苏秉亮, 等.多层螺旋CT血管成像对下肢动脉疾病的诊断价值研究[J].内蒙古医学院学报, 2011, 33 (6) :556-562.
[6] 李伟, 苏秉亮.64排CT在糖尿病下肢动脉硬化闭塞症中的应用[J].实用放射学杂志, 2012, 28 (7) :1106-1109.
血管闭塞性疾病 篇7
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析我院2009年10月—2013年10月收治下肢动脉人工血管转流术后闭塞患者38例, 其中男28例, 女10例;年龄28岁~82岁, 平均年龄68.2岁。5例血栓闭塞性脉管炎 (TAO) , 33动脉硬化闭塞症 (ASO) ;29例患者合并高血压病 (76.3%) , 15例患者合并糖尿病 (39.5%) 。5例患者合并冠心病 (13.2%) , 6例有脑血管病史 (15.8%) , 31例患者有吸烟史 (81.6%) 。首次人工血管转流术式:股-股动脉8例 (21.1%) , 股-腘动脉 (膝上) 23例 (60.5%) , 股-腘动脉 (膝下) 7例 (18.4%) 。临床症状:6例表现为进行性加重的间歇跛行 (15.8%) ;28例表现为患肢静息痛 (73.7%) , 部分伴有局部麻木症状;4例出现患肢坏疽或溃疡 (10.5%) , 同时伴有明显静息痛。所有患者人工血管闭塞均经彩色多普勒超声、CT血管造影 (CTA) 、MRI血管造影 (MRA) 或数字减影血管造影 (DSA) 等检查证实。
1.2 治疗方法
38例人工血管闭塞患者, 均行手术治疗。按手术方式将其分为介入治疗组16例, 常规治疗组22例。常规组22例的手术方式:再次下肢动脉搭桥术13例 (34.2%) , 单纯人工血管取栓手术3例 (7.9%) , 人工血管取栓同时行股或腘动脉内膜剥脱术6例 (15.8%) 。介入组16例患者行置管溶栓+腔内成形+支架置入 (42.1%) 。
1.3 观察与随访
术前及术后3 d测踝肱指数 (ABI) ;出院后对所有患者进行随访, 进行下肢动脉多普勒超声或CTA检查, 了解血管是否通畅及再狭窄。统计随访期3个月、半年、1年血管通畅的病例数, 计算近远期通畅率。
1.4 统计学方法
计数资料采用χ2检验, 计量资料采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 近期手术效果
所有患者静息痛消失, 跛行距离延长;复查ABI均有较大程度的提高, 术前ABI测量值0.37±0.20, 术后3 d ABI测量值0.78±0.22, 较术前显著升高, 见表1。
2.2 随访结果
全部病例均获得随访, 至少1年以上。患者术后3个月通畅率分别为:93.8%, 90.9%;6个月通畅率75%, 72.7%;1年通畅率43.8%, 45.5%。见表2。
3 讨论
随着人们生活水平的提高, ASO发病率明显升高;旁路移植术是治疗ASO的经典手术, 广泛应用于临床。术后人工血管闭塞的病例日益增多, 该类患者治疗难度更大, 术后通畅率及保肢率不高, 报告数据差异大, 国内学者报告[2], 5年累积通畅率在23%~87%不等, 保肢率仅30%。
人工血管闭塞是旁路转流术后最主要的并发症。动脉硬化闭塞的发病机制十分复杂, 近年来多从感染、炎性反应及免疫等方面进行阐述, 其中, 炎性反应得到多数学者认可[3]。人工血管移植后能改善肢体远端血供;但不能阻止原发疾病发展, 因此, 仍可能发生流出道或流入道狭窄或闭塞、吻合口内膜增生、动脉硬化斑块脱落栓塞人工血管等。国内学者报道[4], 以下为影响下肢动脉移植物通畅率的主要因素: (1) 原发病的发生发展; (2) 人工血管:包括材质及大小的选择, 吻合口大小及角度设计; (3) 术后血栓; (4) 不规范用药; (5) 不良生活习惯:如吸烟、不恰当的运动等。
对于下肢动脉人工血管旁路转流术后移植物闭塞的患者, 国内治疗方法以开放手术为主, 手术方式主要有:人工血管切开取栓, 人工血管取栓+动脉内膜剥脱, 人工血管取栓+吻合口成形, 股深动脉成形, 下肢静脉动脉化, 人工血管或自体大隐静脉再移植[5], 术后15个月总的血管通畅率约为35.3%。国外学者认为:经皮血管腔内血管成形 (PTA) 是处理腹股沟以远吻合口狭窄的最佳方法。Enrique[6]等认为对于人工血管出现的吻合口狭窄, PTA是首选的治疗方法, 术后可出现再狭窄, 常需要再次行PTA治疗。我院早期主要采用开放性手术, 近年来多采用介入或杂交手术方式。
我院应用溶栓结合血管腔内成形与支架置入, 治疗下肢动脉人工血管旁路转流术后移植物闭塞患者, 取得了一定的效果。与其他术式患者比较, 术后效果无明差异, 但其创伤小, 恢复快, 符合现代外科发展方向。在实际的临床工作中我们注意到:病程长短会影响手术方式的选择, 病程长, 斑块硬, 介入再通概率相对要小, 该类患者多采用开放手术, 行内膜剥脱或再搭桥;流入道和流出道的好坏直接影响治疗效果, 创造良好的流入道和流出道, 才能提高远期通畅率。
总之, 面对搭桥术后移植物闭塞的患者, 应充分分析闭塞原因, 仔细阅读CTA、MRA、DSA片, 了解流入道及流出道情况, 结合患者其他合并症, 选择适当手术方式。置管溶栓、球囊扩张、支架置入等腔内治疗方式, 其创伤小, 疗效确切, 是搭桥术后移植物闭塞患者较好的选择, 尤其对于合并症较多的老年患者, 应作为首选手术方式。
摘要：目的 探讨下肢动脉人工血管旁路转流术后闭塞的再手术方式选择。方法 回顾性分析2009年10月—2013年10月38例下肢动脉人工血管旁路转流术后移植物闭塞患者的临床资料, 治疗方式主要包括:置管溶栓+腔内成形+支架置入、切开取栓、切开取栓+股或腘动脉内膜剥脱术、再次搭桥术。观察手术前后测踝肱指数 (A BI) 变化, 比较置管溶栓+腔内成形+支架置入患者与其他术式患者术后3 d A BI、3个月通畅率、6个月通畅率、1年通畅率。结果 术后3 d A BI测量值分别为:0.76±0.20、0.81±0.23;3个月通畅率分别为:93.8%, 90.9%;6个月通畅率75%, 72.7%;1年通畅率43.8%, 45.5%。结论置管溶栓+腔内成形+支架置入治疗下肢动脉人工血管旁路转流术后闭塞, 与其他手术方式比较, 手术后效果无明显差异, 但其创伤小, 是老年体弱患者优先考虑的手术方式。
关键词：下肢动脉,人工血管,移植物闭塞,腔内治疗
参考文献
[1]杨婷, 刘彦东, 金松.人工血管移植术治疗下肢慢性动脉闭塞症的临床分析[J].中国医药指南, 2013, 11 (10) :640-641.
[2]李清乐, 张小明, 张学民, 等.下肢动脉搭桥术后移植物闭塞的外科治疗体会[J].中华现代外科学杂志, 2006, 3 (2) :112-114.
[3]Li J J.Inflammation:an important mechanism for different clinica entities of coronary artery diseases[J].Chin Med J, 2005, 118 (21) :1718-1826.
[4]王晓威, 于振海.人工血管搭桥术后或介入治疗术后血管通畅率的研究[J].中国现代普通外科进展, 2012, 15 (2) :123-125.
[5]邢彤, 杨宝钟, 苑超, 等.杂交手术治疗下肢人工血管旁路转流术后移植物闭塞[J].中日友好医院学报, 2010, 24 (3) :158-160.
血管闭塞性疾病 篇8
1 临床资料
1.1 一般资料
40例患者共47条患肢。其中,男25例,女15例;年龄46~85岁,平均65.9岁。合并Ⅱ型糖尿病28例,占70%;合并心脑血管疾病33例,占82.5%。按Fontaine分期,Ⅲ期(静息痛)24例29条肢体,占60%;Ⅳ期16例18条肢体,占40%,其中足部溃疡13条,足趾或足部组织坏疽9条。术前ABI:(0.22±0.19)。术前动脉造影(DSA)显示:膝下3支血管(胫前、胫后和腓动脉)全部闭塞者13例14条肢体;2支闭塞、1支部分闭塞或多节段狭窄者17例20条肢体;1支闭塞、2支部分闭塞或多节段狭窄者10例13条肢体。同时伴有股浅动脉节段性狭窄9条肢体。
1.2 治疗方法
局部麻醉下同侧股动脉顺行穿刺,对因股总动脉闭塞致穿刺失败者行对侧股总动脉逆行穿刺。穿刺成功后再次分段动脉造影确定病变范围及治疗方案。本组1例双侧股动脉均无法穿刺,行患侧股动脉切开。穿刺或切开同时行全身肝素化,将导丝通过合适的导管做支撑缓慢旋转地向前推进以通过病变段血管到达足背动脉或胫后动脉。导丝置入成功后随即导入微球囊(Deep高压球囊,INVA tec产品),球囊直径1.5~4.0 mm,长度10.0~12.0 cm。球囊覆盖病变后,使用压力泵逐渐加压扩张,通常以7~10 atm的压力维持3 min可取得良好效果。若狭窄解除不满意,可再次扩张。9条股浅动脉病变者同时行PTA治疗。
2 结果
47条患肢中,3条患肢(6.4%)因病变血管长段闭塞导丝无法通过而使闭塞段血管部分开通,术后1条患肢足部静息痛缓解,另1条患肢临床症状加重且出现足部坏疽急性感染而行膝下截肢;余44条患肢(93.6%)中至少有1支膝下动脉全程开通并有直接血流到达足部。手术成功的44条患肢中,术后静息痛消失30条患肢,占68.2%;临床症状明显缓解15条肢体,占34.1%;症状减轻2条肢体,占4.5%。足部溃疡的13条患肢中手术失败1条,溃疡愈合6条,另6条溃疡面积缩小出院换药;足部或足趾坏疽的9条患肢中,手术失败1条行膝下截肢,3条行半足切除,另5条坏死界面清楚,为干性坏疽,未进一步处理。术后测得ABI较术前有明显提高。
本组无死亡病例。术中出现血管穿孔3条患肢,造影剂少量外溢均未予处理;术中发生造影剂(碘海醇)轻微过敏反应1例,经静脉推注地塞米松好转;术后出现穿刺点血肿5条患肢,均经加压包扎痊愈。
除手术失败的3条肢体外,手术成功的44条肢体均行术后随访,本组总随访率93.6%。术后随访1~29个月,平均13.6个月。随访中2条肢体分别于术后6和14个月复发行二次PTA,其余42条肢体症状、体征均无加重或复发。
3 讨论
膝以下动脉闭塞多发生于血栓闭塞性脉管炎、糖尿病患者,此类病变多存在膝下小动脉广泛病变而使流出道闭塞,以往治疗多采用动脉旁路、动静脉转流手术,因其涉及的血管管腔小、血流速度慢等原因,术后远期通畅率极低,加之ASO多为发生于伴有心脑血管疾病的老年患者,难以耐受手术创伤而不宜行血管旁路术。因此,这类疾病的治疗长期以来一直是困扰医疗工作者的难题。PTA因其创伤小、可重复性等优势越来越得到人们的关注,特别是近年来随着介入技术的不断提高和介入材料的不断完善,尤其是小口径(直径≤3 mm)扩张球囊的问世,使膝下小动脉的PTA治疗成为现实,并取得满意的临床疗效,FAGLIA等[1]甚至建议将其做为ASO患者的一线或首选治疗方法。
3.1 病例的选择
患者术前均在本院或外院行动脉造影,因其动脉造影条件的不同,对术前评估血管条件带来不同程度的困难。个人认为应采用DSA延时采像,对了解血管流出道情况具有重要价值。术前造影显示大腿段血管的闭塞长度同手术的难易程度不成正比,不可因为闭塞段长而轻易放弃介入治疗。
3.2 穿刺路径选择
入路选择采用同侧股动脉顺行穿刺,对因股总动脉长段闭塞穿刺失败的患者可以行对侧股总动脉逆行穿刺,经导丝引入支撑长鞘至患侧髂、股动脉后,再行微导丝、微导管的操作。为避免同侧顺行穿刺进入股深动脉,术中透视下观察导丝位置,如沿股骨内侧下行即证实在股浅动脉内,不可贸然置入短鞘而造成不必要的麻烦。
3.3 导管的选择
手术的成功主要在于动脉自身条件,可通过术前造影选择合适病例,但手术的成功相当一部分也在于选择合适的导管,对于不同的条件选择不同的导管可提高手术成功率,同时对于术者而言,需要极大的耐心。对于不同的部位选择不同的导管、导丝,循环交替使用不同的介入材料可以提高手术的成功率。作者应用0.035导丝引导椎动脉导管导引入三分支动脉,再次交换0.018导丝及Diver导管,椎动脉导管头段较硬,易穿破动脉,本组1例穿破胫后动脉,2例穿破胫前动脉,致术后局部血肿形成。Deep球囊导管系统较软,需依靠导丝引导进入远端动脉管腔。在操作过程中不可局限于当前图像,出现导管无法跟进时要及时调整图像位置,本组1例应用Deep球囊、导丝跟进时强行前进,后发现球囊打折。术中应耐心、反复尝试调整导管头端角度,建议使用亲水涂层超滑导丝,并在路径图指引下,选择合适导管做支撑使导丝缓慢旋转推进,有时可把导丝头端塑成“J”形[2]。
术中根据患者耐受情况尽可能长地扩张病变血管,以希望一次性获得最佳血管成形。患者无法耐受时可反复多次进行扩张。术中需防止动脉夹层形成,一旦发生,可使用较大球囊压迫较长时间,可能再次成形[3]。球囊扩张时要选择接近或者稍微超过正常动脉直径的球囊,这样在最小的血管撕裂和最小的残存狭窄下将产生最佳的血管造影结果[4]。
完成膝下动脉闭塞症的介入手术需要极大的耐心,同时需要术者术中变换思路,尽可能开通多支血管,至少开通1条动脉血管。开通胫前和(或)胫后动脉对改善足部血供纠正缺血状态有重要意义。对胫前和胫后动脉无法开通者,开通腓动脉后血流可经穿支到达足背和足底可有效改善症状。对膝下三支血管均难以完全开通者,对其部分开通或开通主要侧支血管亦可有效地增加足部血流获得较好的疗效[5]。
摘要：目的探讨膝下动脉闭塞性疾病治疗中的Deep球囊的应用。方法对40例膝下动脉闭塞症患者47条肢体,应用Deep球囊进行介入治疗,对其临床资料进行回顾性分析。按Fontaine分期:Ⅲ期29条患肢(60.0%),Ⅳ期18条患肢(40.0%)。术前踝/肱指数(ankle/brachial index,ABI)(0.22±0.19)。结果手术成功44条肢体,成功率93.6%。术后静息痛消失30条肢体(68.2%),症状明显缓解15条肢体(34.1%)。足部溃疡愈合6条肢体,膝下截肢1条肢体,半足切除3条肢体。术后ABI:(0.73±0.21),较术前有显著提高(P<0.01)。手术成功的44条肢体均行术后随访,随访时间1～29个月,平均13.6个月。结论应用Deep球囊治疗膝下动脉闭塞性疾病可明显降低截肢率,具有创伤小、可重复性等优点。
关键词：动脉闭塞性疾病,腔内血管成形术,介入,下肢缺血
参考文献
[1]FAGLIA E,MANTERO M,CAMINITI M,et al,Extensive use of peripheral angioplasty,particularly infrapopleteal,in the treatment of eschaemic diabetic foot ulcers:clinical results of a multicentric study of221consecutive diabetic subjects[J].J Intern Med,2002,252(3);225-232.
[2]赵堂海,于永山,张杰,等.微球囊血管腔内成形术治疗膝下动脉闭塞性疾病[J].中国普通外科杂志,2008,17(6):536-538.[2]ZHAO TH,YU YS,ZHANG J,et al.Percutaneous transluminal angioplasty with microballoon in the treatment of infrapopliteal artery occlusive disease[J].Chinese Journal of General Surgery,2008,17(6):536-538.Chinese
[3]庄百溪,杨淼,马鲁波,等.小口径球囊经皮腔内血管成形术治疗下肢远端严重肢体缺血28例报告[J].中国微创外科杂志,2007,7(7):615-616.[3]ZHUANG BX,YANG M,MA LB,et al.Percutaneous translumi-nal angioplasty with small-diameter balloon for treating distal critical lower limb ischemia:Report of28cases[J].Chinese Jour-nal of Minimally Invasive Surgery,2007,7(7):615-616.Chinese
[4]SCHMITZ HJ,ERBEL R,MEYER J,et al.Influence of vessel dilatation on restenosis after successful percutaneous transluminal coronary angioplasty[J].Am Heart J,1996,131(5):884-891.
血管闭塞性疾病 篇9
据记者了解, 动脉粥样硬化是老年人最常见的疾病, 在我国60岁以上人群中的发病率高达60%。动脉粥样物质不断扩大和继发性血栓形成后, 可引起动脉管腔狭窄、闭塞, 使肢体出现慢性或急性缺血症状, 这种疾病被称为动脉硬化闭塞症。动脉硬化闭塞症可见于全身动脉, 周围动脉硬化以颈动脉、腹主动脉下端、髂动脉、股动脉和腘动脉最为常见, 上肢动脉较少累及。流行病学资料统计显示, 我国下肢动脉闭塞性疾病发病率高达12%~20%。其主要表现为患肢动脉脉搏减弱或消失、肤色苍白、温度降低、间歇性跛行、静息痛, 严重者发生缺血性组织坏死和溃疡。广泛坏死或合并糖尿病患者的干性坏疽可变成湿性坏疽, 诱发全身脓毒血症。15%~30%的下肢动脉硬化闭塞症患者将发展为严重肢体缺血。严重肢体缺血患者的预后很差, 一年后有30%左右的患者需要截肢, 25%的患者死亡;两年后截肢患者中有30%的死亡率。
据解放军总医院血管外科主任郭伟教授介绍, 下肢动脉闭塞性疾病的传统手术治疗主要是外科旁路手术, 即动脉搭桥。该手术创伤大, 且易发生并发症。而在临床中, 下肢动脉闭塞性疾病患者大多为高龄老人, 由于身体状况差, 常无法耐受开刀手术所带来的痛苦。为了避免传统手术创伤大、恢复慢的缺点, 医学界近二十几年来逐步研究和发展了微创的血管腔内治疗技术。
最常见的腔内治疗技术是使用球囊扩张成形和支架植入, 这些方法是通过扩张和支撑的形式将完全闭塞的血管打开, 以解决下肢缺血的问题。球囊扩张支架植入技术自出现以来, 便一直作为血管腔内的主流技术应用于临床, 但其在下肢动脉的应用中仍存在一些特殊的问题。下肢动脉由于肢体运动往往要承受各种压力, 如扭转、压缩、拉伸等。这些机械损伤可能会造成永久性植入体内的支架发生断裂;另外, 通过机械手段挤压斑块贴壁的球囊扩张, 会导致斑块脱落远端小动脉的栓塞;若压力过高又会造成血管壁损伤, 因血管内膜增生而发生术后血管再狭窄。
作为动脉腔内治疗手术的一个分支, 外周血管斑块切除系统是一种具有创新意义的腔内治疗下肢动脉硬化闭塞症的技术。郭伟教授认为, 腔内斑块切除术的问世, 有效弥补了下肢动脉闭塞性疾病在治疗中存在的不足。据郭伟教授介绍, 腔内斑块切除术的原理是将带有旋切刀片的导管送入病变部位的动脉腔内, 通过电源激活旋切刀片并多次推送导管通过病变部位, 把血管壁上的斑块切除下来并储存在导管头端, 切割完成后将导管和斑块一起取出。该技术具有介入操作成功率高、治疗指征宽、可重复操作的特点, 其优势在于, 不仅可以直接清除斑块, 恢复血流, 而且手术后血管内不留下任何异物材料;同时, 也不会对血管壁造成气压伤, 因而可以最大程度地减少术后血管内膜增生引起的再狭窄。腔内斑块切除术可以治疗从股动脉到足背动脉的所有下肢动脉病变, 尤其适用于一些不宜植入支架的位置, 如股动脉、腘动脉及膝下血管等。因此, 该方法对于目前通行的腔内技术 (球囊扩张和支架植入) 是一个重要的补充。
郭伟教授说, 在过去几年里, 国外临床医生已经获得了大量外周血管斑块切除系统的使用经验。临床研究数据表明, 外周血管斑块切除系统对于下肢动脉硬化闭塞症患者是有效的方法, 其在股腘动脉和膝下动脉手术中成功率很高, 并很少使用附加治疗, 可获得良好的初期和中期通畅率、救肢率。因此, 外周血管斑块切除系统对于股腘动脉和膝下动脉病变是很有价值的选择方案。
解放军总医院血管外科在国内率先引进和使用外周血管斑块切除系统治疗下肢动脉硬化闭塞症之后, 已通过大量的临床病例证明, 此项技术具有很好的临床疗效。