闭塞性病变（精选7篇）
闭塞性病变 篇1
下肢动脉血管病变的影像检查方法有多种，包括彩色多普勒超声、螺旋CT及数字减影血管造影（DSA）等[1,2,3,4,5]。传统认为，DSA是评价外周血管疾病的金标准，但其不足之处在于：DSA检查有创伤性、X线辐射以及造影剂过敏反应等，限制了其在临床的广泛应用。本研究的目的是利用磁共振影像检查的手段，开发一种双下肢动脉血管病变检查的新方法，为临床治疗方案的选择提供依据。
1 资料与方法
回顾性评价我院2007年5月—2013年10月对怀疑下肢动脉闭塞性病变患者进行磁共振血管成像检查的情况。下肢血管闭塞症患者52例，其中44例经过DSA介入证实，8例经过手术及DSA证实。男39例，女13例，年龄42岁～88岁，平均年龄63岁。所有患者术前均做3D CE-MRA检查，2周内做DSA检查。
扫描方法：采用西门子Avanto 1.5T MR扫描仪，下肢专用阵列线圈（TIM线圈）及1个体部线圈。患者采用仰卧位，足先进，自由呼吸扫描。采用快速小角度激励（fast low angle shot,FLASH)3D序列，整个扫描分为三段：盆腔部、大腿部、小腿部，自动移床。
对于病变血管处增加轴位扫描，序列采用VIBE序列，扫描参数：三维容积采集快速梯度回波法（VIBE）序列，TR 5.77 mm,TE 2.63 mm,FOV 350×263，矩阵134×256，每个厚块内含64层。有效层厚2.5 mm，间隔0.5 mm。轴位扫描TSE-T1-FS序列，层厚3 mm，矩阵256×204,TR 646,TE 10。
研究方案：本研究将靶动脉分为髂总动脉、髂外动脉、股总动脉、股深动脉、股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉9个节段，分析病变血管狭窄程度及周围侧支循环形成情况。按国际通行的外周血管狭窄5级法对下肢动脉的狭窄程度进行分级：正常（无狭窄）；轻度狭窄（0%～49%）、中度狭窄（50%～74%）、重度狭窄（75%～99%）、完全闭塞。
2 结果
52例患者成功进行了3D CE-MRA扫描，图像显示清晰，48例无静脉污染；4例有轻度静脉污染，但不影响诊断。检查结果正常血管654段，轻度狭窄38段，中度狭窄22段，重度狭窄54段，闭塞172段，与DSA检查的符合度为97.9%。
3 讨论
下肢动脉闭塞性疾病是由于下肢动脉粥样硬化斑块形成引起下肢动脉狭窄、闭塞，进而导致肢体慢性缺血。近年来随着影像检查技术的不断完善，下肢动脉闭塞性疾病很容易明确诊断，严重影响患者的生活质量[6,7,8]。
本研究采用西门子设备透视跟踪法（care-bolus），可以实时观察对比剂到达感兴趣区的情况，简化了扫描步骤，大大缩短了扫描时间，节省了对比剂的使用，近年来应用比较广泛。本研究中52例患者中仅有4例轻度静脉污染，效果满意。在常规血管成像的基础上，我们对血管病变部位增加了轴位扫描，可以更好更进一步地评价血管壁、血管腔的情况。
3.1 下肢动脉闭塞的3D CE-MRA典型表现
下肢动脉闭塞性病变的三维增强磁共振血管成像技术（3D CE-MRA）表现主要包括血管壁不光滑，可见不同程度的局限性狭窄。管腔闭塞的血管表现为血管不显影，在闭塞段血管周围常常可见侧支血管形成。轴位扫描可以帮助显示血管壁及血管腔的情况，延迟轴位扫描可见血管狭窄时斑块轻度强化。急性闭塞的血管增强扫描可见血管壁的强化，管腔内未见异常强化。对下肢血管内急性血栓形成的早期判断，可以帮助外科医生在介入过程中做到心中有数，尽量小心操作，以免血栓破裂，引起远端血管栓塞。
3.2 3D CE-MRA在下肢动脉闭塞性病变检查中的作用
研究表明[9,10,11],3D CE-MRA对小腿段重度狭窄诊断的灵敏度最高（100%），对大腿段重度狭窄病变诊断的特异度最高（97%）。本研究结果表明CE-MRA检查与DSA检查血管狭窄的符合度为97.9%。
3.3 下肢动脉病变磁共振检查的优点
磁共振三维增强血管成像，无电离辐射，采用的对比剂（Gd-DTPA）肝、肾毒性小。一次注射对比剂可以显示多段血管，患者无痛苦，检查风险小，并发症少。这种检查方法不仅可以显示血管是否狭窄，而且还可以清晰地显示病变血管周围侧支循环是否形成，从而进一步评价病变肢体的缺血代偿情况，为选择合适的手术及介入治疗方案提供可靠依据。
3.4 下肢动脉病变磁共振检查的不足
磁共振三维增强血管成像的不足之处在于，这项检查对血管狭窄存在高估现象，主要是由于影响血流信号的因素诸多，3D CE-MRA为重组图像，而非直接成像，其不仅反映血管腔的形态改变，还包括了血管内血流的生理和病理特点。由于狭窄部位的湍流导致自旋相位的偏移及部分容积效应，从而导致血管狭窄程度高估的情况[8,9]。另外，血管内支架还可引起金属伪影，导致放支架段血管的显示欠佳。
总之，磁共振三维增强血管成像诊断下肢动脉闭塞性病变，方法简便，一次检查可以显示多个部位的血管，不仅可以准确判断血管有无狭窄，显示狭窄的部位，还可以对血管壁及管腔情况进行评价，效果确切，可以常规应用到临床。
参考文献
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闭塞性病变 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者28例,男18例(24条肢体),女10例(12条肢体);年龄(63.00±8.45)岁,踝肱指数(ankle brachial index,ABI)平均为(0.38±0.15)。均为股浅动脉长段完全闭塞性病变,TASCⅡ分级为C、D级;8例为双侧病变,20例为单侧病变,具有明显临床症状,间歇性跛行及静息痛。其中13例患有高血压,12例患有糖尿病,6例合并糖尿病足,2例患者因合并重要外周血管(椎动脉、肾动脉)狭窄同期行球囊扩张支架植入治疗。1例患者术前因足趾坏疽行切除术,创面敞开。术前行下肢动脉超声、CT血管造影(computer tomography angiography,CTA)检查,明确病变部位及长度,完善相关常规检查。无行数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)及造影检查介入治疗禁忌。
1.2 治疗操作过程
病变部位同侧或对侧动脉穿刺,置入6F导管鞘或翻山鞘管,进入0.035英寸超滑导丝至闭塞动脉,引导4F或5F椎动脉导管,近端因动脉内膜硬化钙化程度重,真腔无法选入的情况下,以导管抵在闭塞起始处。经造影确认闭塞段动脉范围及远端流出道条件,roadmap下行腔内治疗,导丝贴动脉壁进入内膜下,导丝在内膜下呈“J”形或盘成圆圈,潜行通过闭塞段远端,交换猪尾导管并剪去部分头端,使其头端呈“J”型,跟进导管,将导管指向调向垂直管腔方向,选用0.018英寸导丝,将导丝尾端硬质段作为头端穿破内膜达闭塞段远端通畅管腔,经造影确认导丝及导管未突破动脉外膜(造影剂无外溢)。交换导管、导丝,选择合适直径球囊及支架行血管成形,重建血管通路。
1.3 术后处理
术后给予皮下注射低分子肝素100 U/kg,每12小时1次,共5~7 d;终生口服肠溶阿司匹林100 mg/d,有支架植入者联合应用氯吡格雷75 mg/d 6个月,并口服辛伐他汀20 mg/d 3个月。要求患者每日进行下肢功能锻炼。
1.4 治疗成功标准
(1)动脉造影显示病变段完全开通或病变段动脉内径狭窄<30%,血流通畅;(2)病变段远端动脉恢复搏动,动脉缺血的临床表现消失或明显改善。术后随访:患者于术后6、12个月及以后每年复查ABI并进行彩超或CTA检查,了解病变动脉情况和支架内有无再狭窄或血栓形成,了解肢体通畅率。
1.5 统计学方法
应用SPSS 17.0软件包进行统计学处理,计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示,比较采用t检验,计数资料采用百分率表示,组间对比采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
28例患者SIA均获成功,术后临床症状均有明显改善,包括静息痛消失、溃疡愈合、皮温升高等,无支架血栓、截肢等并发症。术后ABI为(0.82±0.13),与术前(0.38±0.15)比较差异有统计学意义(t=8.26,P=0)。随访6~26个月,术后6个月的近期通畅率为100%(36/36),12个月通畅率为75%(27/36),24个月通畅率为72%(26/36),3个时期通畅率比较差异有统计学意义(χ2=11.624,P=0.003)。
3 讨论
在股浅动脉完全闭塞重度钙化腔内治疗过程中,针对高危患者不宜做开放性手术或无合适自体静脉作移植物的患者,真腔无法开通情形下,SIA重新建立了新的管腔,管腔光滑,无病变且无内膜组织,减少了术后出现内膜增生的可能性,拥有良好的近期通畅率,改善血供,提高了保肢率。
操作过程中需注意:(1)因需获得良好的支撑,入路不同,需注意鞘管选择。(2)闭塞段近端突入动脉内膜下时要注意方向及力度,避免导丝穿破血管外壁。(3)动脉内膜下潜行时,要注意观察导丝行进方向及形态,避免遭遇血管壁重度钙化部位时,导丝外穿,并注意导丝导管配合,使导丝获得良好支撑力。(4)于闭塞血管远端时调整好导管开口指向,使导丝突破血管内膜进入真腔,成功建立路径。
SIA的主要并发症是血肿和动脉壁穿孔,出现动脉壁穿孔的原因主要是暴力操作,或严重的动脉硬化、动脉壁病变、免疫原性动脉病变,如白塞综合征。出现动脉穿孔时,可暂时应用球囊压迫穿孔处动脉3 min左右。但手术失败并不产生临床症状或血流动力学的恶化,也不会导致先前通畅的远端动脉出现闭塞[3]。
本资料病例SIA均获成功,临床症状均有明显改善,ABI由术前的(0.38±0.15)上升到术后的(0.82±0.13),临床治疗效果确切。SIA的1、2年通畅率文献报道并不一致,而且主要集中于下肢动脉闭塞性病变[4,5],有文献报道1年通畅率为54%,2年通畅率为45%[5]。而本资料患者术后6个月的近期通畅率为100%(36/36),12个月通畅率为75%(27/36),24个月通畅率为72%(26/36),可能与本资料例数较少、术后严格的抗凝和抗血小板治疗等有关。本资料中,3个时期通畅率比较差异有统计学意义(χ2=11.624,P=0.003),结果表明近期疗效满意。
尽管TASCⅡ指南建议TASC C、D级下肢动脉病变行手术治疗,但对于部分全身情况较差、存在手术禁忌或缺乏理想自体转流血管的患者,血管腔内治疗仍然是一个很好的治疗手段。随着血管腔内技术及设备的进步,已有学者将血管腔内技术作为治疗下肢动脉粥样硬化性闭塞症的首选,这种观点基于血管腔内治疗拥有较低的围术期并发症率和良好的近期、中期保肢率[6,7]。临床实践表明,SIA具有很好的安全性及有效性,近期通畅率令人满意,提高了远期保肢率。在一定程度上弥补了高危患者不宜行开放性手术或无合适自体静脉作移植物的患者,真腔无法开通情形时,旁路转流术和腔内介入技术的缺陷,尤其对于长段动脉闭塞、远端管腔通畅者,可以提供新的治疗选择[8],具有一定意义上的推广应用前景。
摘要：目的 观察股浅动脉完全闭塞性病变应用内膜下血管成型术治疗的效果。方法 回顾性分析应用内膜下血管成形术治疗的28例股浅动脉长段完全闭塞性病变的临床资料。结果 28例患者临床症状均有改善。未发生与技术操作相关的并发症。踝肱指数术后为(0.82±0.13),与术前(0.38±0.15)比较差异有统计学意义(t=8.26,P=0)。术后6个月的近期通畅率为100%(36/36),12个月通畅率为75%(27/36),24个月通畅率为72%(26/36),3个时期通畅率比较差异有统计学意义(χ2=11.624,P=0.003)。结论 内膜下血管成形术治疗长段股浅动脉闭塞安全有效,但其长期疗效仍需进一步观察。
关键词：股浅动脉,内膜下血管成型术,介入治疗
参考文献
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闭塞性病变 篇3
由《中国医药导刊》编委、上海市心血管病研究所上海复旦大学附属中山医院葛均波教授主编,葛雷教授副主编的《冠状动脉慢性完全闭塞病变(CTO)介入治疗》近日由人民卫生出版社出版,该书由国内19位知名专家参与编写,历时3年完成。对读者比较关心的问题如导引钢丝的选择和操作技巧、平行导引钢丝技术、逆行导引钢丝技术、血管内超声在慢性完全闭塞病变介入治疗中的应用以及慢性完全闭塞介入治疗中常见困难(如无法通过介入治疗器械病变的处理)等进行了详细阐述,除了专门列出慢性闭塞病变介入治疗并发症治疗与处理一章之外,本书还详细阐述了对比剂肾病和放射性损伤在慢性闭塞病变介入治疗的防治。与既往冠脉介入治疗的论著不同,本书在阐述理论知识的同时,更加侧重实战经验、手术策略及技巧。为能更加直观的说明慢性完全闭塞病变介入治疗的过程,书中收集了大量具有教育意义的病例,并附以专家点评。
闭塞性病变 篇4
1 资料与方法
1.1 对象
2005年1月～2010年10月我院冠状动脉造影显示CTO病变成功施行血管重建并植入支架的患者46例。男33例, 女13例, 平均年龄45.3±13.8岁。CTO病变定义为冠状动脉造影显示血流完全中断、无前向血流、心肌梗死溶栓治疗临床试验 (TIMI) 0级血流且闭塞时间>3个月的病变。患者冠状动脉完全闭塞时间为6～48 (平均4.7±12.4) 个月。两组在年龄、性别构成、高血压、高血脂、吸烟发生率和左室射血分数上无明显差异。
1.2 治疗方法
术前按常规剂量口服阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药, 并根据病情给予抗心力衰竭、降压、降糖、扩冠、调脂等规范冠心病二级预防治疗。手术用2%利多卡因局部麻醉, 采用Seldinger技术穿刺右侧桡动脉, 植入6F桡动脉鞘, 鞘内分别给肝素2000 U、硝酸甘油200μg, 经桡动脉行慢性闭塞病变PCI治疗。所有患者在接受介入治疗前行超声心动图检查、根据加拿大心绞痛分级 (CCS) [4]进行心绞痛的分级, 术后随访时间1～46 (平均15.0±11.2) 个月, 复查超声心动图, 同时观察患者心功能、心绞痛及心脏临床事件的发生情况, 分别对患者室壁运动及射血分数进行分析。
1.3 统计学分析
数据用均数±标准差
2 结果
慢性闭塞血管前降支、回旋支和右冠状动脉分别为24、10、12例。46例患者中6例介入治疗未成功 (成功率87.0%) , 其中2例 (4.3%) 发生冠状动脉穿孔和急性心包填塞并发症, 另外4例由于导丝无法成功通过闭塞病变, 手术失败。闭塞血管平均病变长度为16.4±8.1mm, 40例患者接受支架植入术, 植入支架直径平均3.2±0.7mm, 平均长度15.6±8.5mm。40例对闭塞血管成功进行介入治疗的患者中15例行双支血管介入治疗, 14例行三支血管介入治疗。治疗后门诊随访1～46个月, 3例发生心绞痛, 并成功行血管重建治疗。随访期间心绞痛情况明显改善 (见附表) 。
超声心电图检查显示患者在介入治疗前ESV和EDV分别为37.4±11.5ml和87.6±13.7ml, 治疗后ESV和EDV分别为31.6±7.8ml和83.3±15.8ml, 较治疗前有所减少, 但无统计学差异。患者的左室射血分数由治疗前的 (55.3±0.23) %, 明显提高至治疗后的 (66.5±0.22) % (P<0.05) 。
介入治疗前患者运动减低节段64个, 无运动节段28个, 矛盾运动节段6个, 室壁瘤形成4个, 慢性闭塞血管成功开放后患者的室壁运动明显改善。随访1～46个月, 患者左心室运动异常室壁运动节段较前明显减少 (运动减低节段、无运动节段、矛盾运动节段和室壁瘤形成分别为43、18、6和4个, 与治疗前比较P<0.05) 。值得注意的是, 出现矛盾运动或室壁瘤形成的室壁节段在随访时均未出现室壁运动的改善, 而部分运动减低和无运动的室壁节段在成功介入治疗后室壁运动有所改善。
3 讨论
在冠心病人中, 慢性闭塞病变很常见, 常规药物治疗并不能降低由冠状动脉完全闭塞所带来的危险[5], 临床上心脏事件发生率显著高于冠状动脉未完全闭塞的冠心病患者。但冠状动脉慢性闭塞与急性闭塞所致结果不同, 后者主要是有冠状动脉斑块破裂引起冠脉内血栓形成和阻塞血管导致心肌急性坏死。而前者在其发生过程中, 由于不同程度的侧支循环的建立, 除可表现心绞痛以外主要表现为心功能不全[6], 并不一定出现心肌梗死。1984年Rahimtoola[7]提出冬眠心肌的概念, 是心肌在长期供血不足的情况下为了保持心肌活力而产生的一种适应性保护机制, 一旦缺血心肌恢复血流灌注, 冬眠心肌功能就能够部分或完全恢复, 进而抑制左室重构, 改善心功能和预后。
早期的研究[8,9,10]提示, PCI有可能对慢性闭塞的患者有益。Sirnel等[8]报道95例患者在PCI之后改善左室室壁运动和射血分数。同样TOSCA[9]研究证实, 在244例慢性闭塞患者在PCI之后左室射血分数改善, 更进一步揭示射血分数<60%、闭塞时间<6周、加拿大心绞痛分级都是改善左室射血分数的独立预测因子。
本研究对46例平均闭塞时间4.7±12.4个月的慢性闭塞血管进行介入治疗, 成功率86.9%, 仅2例出现严重并发症, 40例成功进行介入治疗, 术后随诊1～46个月, 发现患者心绞痛情况较治疗前明显改善。 6例介入未成功的患者, 随访心绞痛及心功能无明显改善, 反复住院药物治疗。3例患者在介入治疗后发生心绞痛, 再次造影提示再闭塞, 再次成功行PCI治疗。
我们通过术前和术后超声心动图观察到患者左心室射血分数有明显提高, 这与患者的室壁运动改善一致。Barilla等[11]报道超声心动图观察到矛盾运动和室壁瘤形成的节段往往都是坏死心肌, 即使再血管化对这样的心肌无明显改善作用, 而运动减低或无运动的节段可能存在存活心肌, 再血管化则能改善这部分心肌的功能。本研究结果发现, 矛盾运动节段和室壁瘤节段在随访时室壁运动均无改善, 而部分无运动或运动减低的节段室壁运动得到提高, 与文献报道一致。
闭塞性病变 篇5
1 临床资料
1.1 一般资料
我科2009年1月-2010年3月共对46例CTO患者实施了PCI治疗,其中男30例,女16例,年龄47~82岁。血管病变情况:单支病变10例(21.7%),双支病变15例(32.6%),3支病变21例(45.7%)。CTO时间为3~144个月,平均(49.3±27.5)个月,其中闭塞时间3~12个月及12个月以上者分别为18例(39.1%)和28例(60.9%)。46例中41例患者的43处CTO病变PCI获得成功,成功率为89.1%;5例患者CTO病变未开通,其中导丝不能通过病变4例,球囊不能通过1例。造影剂为非离子型单体对比剂典海醇(欧乃派克),用量在200~700(350±70)ml。
1.2 CIN定义
是指使用对比剂后新出现的肾功能不全或原有肾功能不全者肾功能恶化(血清肌酐增加>25%或其绝对值增加>0.5mg/d I或44.2μmol/L),而且无其他原因可解释[2]。
2 护理
2.1 术前心理护理
因为CTO患者PCI手术持续时间长,术中需双侧冠状动脉造影,需要穿刺双侧股动脉,甚至桡动脉,且术后卧床时间较长,同时患者又担心疾病难以治愈,易出现精神紧张、心理恐惧,而精神紧张又容易诱发冠状动脉痉挛,加重病情,增加疾病风险。故此类患者的心理护理尤为重要。术前应向患者讲解手术过程、术中需要患者进行的配合及术后需要注意的事项等,也可以向患者发放一些相关简单易懂的资料,已使患者对PCI手术有一定的认识与了解,以便消除患者的紧张情绪与不安,帮助病人树立战胜疾病的勇气和信心,从而更好的进行配合而增加手术成功率。
2.2 CIN发生的预测
Mehran医生对8443例患者进行回顾性分析,根据患者是否高龄、合并糖尿病、低血压、肾功能不全、贫血、造影剂用量等因素提出一个简单实用的CIN风险评分方法,该方法可以简单地预测围手术期造影剂肾病和需要透析治疗的风险。在该研究中,总CIN发生率为13.1%,随着危险积分的增加。CIN发生率明显增加,当积分≤5分时,发生CIN的危险为7.5%,当积分≥16分时,发生CIN的危险为57.3%(见图1)[5]。故可用于术前对患者进行评分,从而对CIN有预见性的护理。
2.3 水化疗法的护理
水化是使用最早、目前被广泛接受的有效减少CIN发生率的方法[6]。Mueller等研究发现使用0.9%的氯化钠对患者进行水化,CIN的发病率明显低于0.45%的氯化钠组[7],因此目前水化多采用0.9%的氯化钠。住院病人静脉水化应于术前3~12h开始,维持至术后6~24h[1.0-1.5ml/kg·h],补液速度不宜过快,应根据尿量和心功能情况调节滴速,并准确记录出入量,保持尿量在75-125ml/h[2]。同时应鼓励并督促患者术后多饮水,并向患者详细说明水化疗法的重要性以及必要性,避免部分患者因惧怕术后卧床排尿而不愿多饮水。高瑞雪等[8]研究表明术后经口水化治疗短期内强化饮水可减少冠状动脉介入术后患者造影剂相关肾损害。冷敏等[9]研究结果也指出,术前数小时开始静脉补液,持续至术后24h,术后鼓励患者饮水,24h饮水应超过1500ml从而增加患者尿量加速造影剂排泄,可有效预防CIN的发生。
2.4 术后常规及饮食护理PCI后根据我科临床护理路径表进行常规护理,饮食方面应根据患者血糖及肾功能情况,适当调整。
如糖尿病患者注意限制糖的摄入;肾功能不全患者采用优质低蛋白饮食,少尿期患者限制盐的摄入,多尿期可适当增加盐的摄入,以补充尿液中盐分的丧失。术后24h内尽量不食高蛋白饮食,以利于造影剂的排泄[10]。一般以高热量、高维生素的流质或半流质为主。需要指出的是因术前禁食,术后患者可能因饥饿进食较多,此时应尽量少进食,以免因患者解大便而增加穿刺伤口的出血风险。
3 结果
46例CTO患者因术前心理护理及对CIN发生风险进行预测性评分,高危者给予预见性护理,如:选用等渗造影剂(威视派克)、尽可能减少造影剂用量(如分次介入治疗)、注意纠正低血容量状态、避免使用肾毒性药物、围手术期充分水化、术后严密监测肾功能变化等,及术后经静脉及口服补液水化加速造影剂排泄,而未发生一例CIN。
4 讨论
CIN是冠心病介入术后最严重的并发症之一,其发病机制尚未完全明了,可能与肾脏血流动力学变化和肾髓质缺氧、肾小管损伤、肾小管阻塞、肾小管上皮细胞凋亡、免疫因素等有关[11]。CIN的发生不仅延长病人住院时间、增加医疗费用,还使病死率明显增加,因此关键在于预防、治疗和护理。章宏祥等[12]研究表明随着使用造影剂剂量的增加其对肾脏的损害加重,故应尽可能的减少造影剂使用量。而目前尚缺乏有效的治疗方法,在临床工作中应高度重视现有的预防策略。水化疗法是一种简单、安全、有效和价廉的预防方法,且临床应用中无绝对禁忌症,但目前应用方法尚未统一,多项研究表明经静脉途径可有效预防CIN发生[6,7,9,10,11,12,13,14]。经口水化治疗因其简便、易理解和不良反应较少正逐渐成为临床常用水化治疗方法,虽临床已进行相关研究,提出了具体的量化标准[8],但缺乏前瞻性大样本的随机对照试验,仍需医护人员进一步研究,为经口水化治疗提供循证依据。现有小样本资料研究表明CIN经床边超滤及积极护理治疗后肾功能恢复,患者好转出院[13,14],故CIN是可防、可控的,其重点在于预防。同时做好患者的健康教育也是预防CIN不可或缺的护理关键,在今后临床护理工作中不但要重视其临床护理也要重视患者的心理、健康护理,为更好的预防CIN提供更多循证依据。
摘要：目的 探讨冠状动脉慢性完全闭塞病变(CTO)患者PCI术后预防造影剂肾病的护理体会。方法 我科对46例CTO患者行PCI治疗,术前予心理护理及风险评分,术后均给予水化治疗,并对其并发症及潜在的并发症进行护理。结果 46例患者中无一例因大剂量造影剂出现造影剂肾病,均痊愈出院。结论 通过良好的护理干预及术后加强水化治疗可预防PCI术后造影剂肾病的发生。
闭塞性病变 篇6
1资料与方法
1. 1一般资料运用随机抽样的方法选取甘肃省人民医院和深圳市龙华新区人民医院2012年1月— 2014年9月收治的280例冠心病患者,所有患者均经冠状动脉造影证实为分叉病变,均接受介入治疗[2],均知情同意。其中男153例,女127例; 年龄34岁 ~ 78岁( 57. 3岁 ± 10. 5岁) ; 其中40例患者发生边支闭塞, 发生率为14. 3% ,符合边支闭塞的相关诊断标准,介入治疗后边支血管前向血流TIMI均为3级,其中男26例,女14例,年龄45岁 ~ 76岁( 60. 5岁 ± 10. 7岁) ; 合并症: 高血压23例,高脂血症20例,糖尿病12例, 陈旧性心肌 梗死6例 。本研究通 过医院伦 理委员会 批准。
1. 2方法手术之前让患者口服300 mg ~ 600 mg负荷量氯吡格雷 + 300mg阿司匹林,手术过程中给予8 000 U ~ 10 000 U普通肝素静脉推注。运用Judikin’s方法经股动脉或桡动脉途径进行冠状动脉造影,同时行支架植入术及经皮腔内冠状动脉球囊扩张成形术 ( PTCA) ,依据分叉病变解剖特征给予患者双导丝边支保护技术。如果患者发生了边支闭塞,则依据血管直径及重要性给予患者药物治疗或行支架植入术或经皮腔内冠状动脉球囊扩张成形术治疗,最后依据患者的实际病情行对吻球囊扩张术。手术之后皮下注射低分子肝素5 d ~ 7 d,同时服用75 mg氯吡格雷,每日1次,共服用9个月 ~ 12个月。此外,服用100 mg阿司匹林,每天1次,长期服用[3]。对患者住院期间的严重不良心脏事件发生情况进行认真细致的观察和记录。 1. 3心肌梗死评定标准如果患者的胸痛、胸闷持续至少半个小时,心肌损伤标记物肌酸激酶同工 酶 ( CK-MB) 水平至少为正常上限的3倍或心肌肌钙蛋白I( c TNI) 、肌钙蛋白T( c TNT) 阳性,12导联心电图有病理性Q波出现或有ST-T改变,则评定为心肌梗死[4]。
2结果
2. 1 40例冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞患者的临床特征及处理方法40例冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞患者分叉病变部位主要为前降支和对角支处,类型主要为1. 1. 1,边支直径主要为2 mm ~ 2. 5 mm,主要采用边支支架置入术处理。详见表1。
2. 2 40例冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞患者的术中、术后情况40例冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞患者的不良反应发生率、心肌梗死发生率、死亡率、急诊冠状动脉旁路移植术比例分别为5. 0% 、 37. 5% 、0、0。详见表2。
3讨论
近年来,在冠状动脉病变的治疗过程中,支架植入术已经成为临床采用的最主要的方法,而其一个极为严重的潜在并发症就是边支闭塞[5]。支架内再狭窄的发生率虽然在药物洗脱支架的作用下得到了极大程度的降低,但是支架植入时边支闭塞的发生率并没有得到有效降低[6]。因此,即使在当今药物支架时代,在分叉病变介入治疗中,边支闭塞仍然是一个极为重要的并发症。主支支架置入前边支血管开口狭窄发生情况及其程度、边支从主支病变处起源、主支偏心病变等均是边支闭塞的主要预测因素,其中最主要的预测因素为边支开口狭窄。相关医学研究表明,与没有开口狭窄的边支相比,开口有至少50% 狭窄的边支发生闭塞的风险更高[7]。本研究结果表明,40例冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞患者分叉病变部位主要为前降支和对角支处,类型主要为1. 1. 1,和相关医学研究结果一致。自进入支架时代以来,在急性并发症的发生原因方面,涉及边支的冠状动脉病变支架置入已经被临床普遍认为是一个极为重要的潜在原因。Aliabadi等对冠状动脉内高压支架术进行了深入研究后发现, 边支闭塞发生率达19%[8]。本研究结果表明,280例冠心病患者中40例患者发生边支闭塞,发生率为14. 3% ; 40例冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞患者的不良反应发生率、心肌梗死发生率分别为5. 0% 、 37. 5% ,可以看出边支闭塞是分叉病变介入治疗中的一个较为常见的并发症,极易引发术后急性缺血事件, 通常情况下受到非Q波心肌梗死发生的直接而深刻的影响。分叉病变发生的重要预测因素之一就是其病理特征,但是临床却很难有效预测介入治疗中边支闭塞高危患者哪一边支发生闭塞[9]。因此,临床应该给予预防边支闭塞以充分的重视。
边支闭塞具有极为复杂的发生机制,包括斑块移位、痉挛、支架网孔的设计等,其中主要机制为雪橇效应,其诱发因素为粥样斑块沿着冠状动脉管壁轴向再分布,粥样硬化斑块从主支向边支开口部位移动[10]。 本研究结果表明,40例冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞患者分叉病变部位类型主要为1. 1. 1,充分证实了这一点,可以看出在边支闭塞的发生过程中,主支和边支的斑块负荷程度发挥着至关重要的决定性作用[11]。本研究结果表明,40例冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞患者分叉病变边支直径主要为2 mm ~ 2. 5 mm,主要采用边支支架置入术处理,而主支支架术加边支PTCA术、T-支架术、挤压支架术等是介入治疗主要采用的手术方式,最后大部分患者采用了对吻球囊扩张技术,以对介入治疗效果进行切实有效的优化。本研究结果还表明,40例冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞患者的死亡率、急诊冠状动脉旁路移植术比例均为0,充分说明了临床可以用药物治疗的方式有效治疗细小边支闭塞,但是如果患者的边支闭塞较大,则应该给予患者积极的介入治疗。边支血管发生闭塞过程中对患者的影响随着其供血部位的变化而变化,比如,当介入治疗将侧支提供给其他血管的边支闭塞发生过程中,虽然其具有较小的直径,但是也会引发严重后果[12]。本研究结果表明,40例冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞患者的不良反应发生率为5. 0% ,分别为急性左心衰竭和心源性休克,均有陈旧性心肌梗死史,提供侧支的边支均属于闭塞边支。因此,临床在处理该类型分叉病变的过程中,应该在手术之前就充分有效地评估风险,并切实有效地制定好抢救应急措施。为了对边支进行有效的保护,可以采用介入操作技术,但是在金属裸支架时代和药物洗脱支架时代,和真正分叉病变两支置入支架相比,介入操作技术的操作策略同样极为复杂,而和主支置入支架加分支扩张相比,介入操作技术的操作策略同样较为复杂,严重的情况下还会引发更多的技术困难及并发症, 因此,临床应该尽可能地采用简单化策略。本研究结果表明,40例冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞患者分叉病变部位主要为前降支和对角支处,类型主要为1. 1. 1,边支直径主要为2 mm ~ 2. 5 mm,主要采用边支支架置入术处理; 不良反应发生率、心肌梗死发生率、死亡率、急诊冠状动脉旁路移植术比例分别为5. 0% 、37. 5% 、0、0,充分证实了这一点。
总之,冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞在临床较为常见,1. 1. 1分叉病变较为多见,最主要的机制为雪橇效应在斑块移位的情况下发生。手术过程中应该依据病变病理特征及重要程度给予其积极有效的预防,一旦发生边支闭塞,则应该依据患者的实际病情给予患者有针对性的治疗,而药物治疗及介入治疗能够有效预防和处理冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞。通常情况下,积极预防和处理的边支闭塞患者的预后相对较好。在分叉病变的治疗过程中,介入治疗策略的基础和前提是简单化原则。
摘要：目的 探讨冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞的预防及处理策略。方法 对甘肃省人民医院和深圳市龙华新区人民医院2012年1月—2014年9月收治的280例冠心病患者中40例发生边支闭塞患者的临床资料进行回顾性分析。结果 冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞发生率为14.3%。40例冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞患者分叉病变部位主要为前降支和对角支处,类型主要为1.1.1,边支直径主要为2 mm2.5 mm,主要采用边支支架置入术处理;不良反应发生率、心肌梗死发生率、死亡率、急诊冠状动脉旁路移植术比例分别为5.0%(2/40)、37.5%(15/40)、0、0。结论 冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞在临床较为常见,1.1.1分叉病变较为多见,药物治疗及介入治疗能够有效预防和处理冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞。
闭塞性病变 篇7
1资料与方法
1.1病例筛选
选取2013年10月—2014年12月在我院经冠状动脉造影发现的356例冠状动脉完全闭塞患者,结合患者临床表现,157例被确诊为CTO病例。诊断标准:(1)靶血管支配心肌区域出现急性心肌梗死(时间>3个月);(2)既往冠状动脉造影提示靶血管完全闭塞(时间>3个月);排除标准[4]: (1)冠状动脉旁路移植术后;(2)心肌梗死时间<3个月; (3)合并其他缺血或缺氧性疾病,如中度以上贫血、严重肾功能衰竭或慢阻肺。
1.2临床资料及冠状动脉病变定义法
本研究中所涉及的血液生化检查指标和临床诊断均参照常规标准,其中中重度吸烟史按照世界卫生组织标准是指连续或累积吸烟6个月或以上,吸烟指数(smoking index,SI, SI=每日吸烟支数×吸烟年数)≥200。钙化病变是指狭窄部位血管壁内表观密度增大,根据钙化程度分为:(1)重度:钙化血管长度>3.0 cm或管状钙化;(2)中度:钙化血管长度1.1~3.0 cm或条状钙化;(3)轻度:钙化血管长度< 1.0 cm或点状钙化。采用Amplatz法或Judkins法经桡动脉或股动脉途径,根据患者血管迂曲程度分为:(1)重度迂曲: 有3个或以上迂曲,螺纹状形态;(2) 中度迂曲:近端血管有2个迂曲,无螺纹状形态;(3)轻度迂曲:血管较直或有平滑弯曲。开口病变指心外膜外大血管与其主要分支交界处或主动脉与左/右主动脉交界处病变。
1.3侧支循环判定方法及分组研究方法
侧支循环的判定由4位经验丰富的心血管介入医师根据冠状动脉造影资料,分析侧支循环是否存在、来源、走行及闭塞血管远端的充盈情况。标准:0级为侧支血管无造影剂填充;Ⅰ级为侧支血管仅有轻微的造影剂填充,未灌注闭塞血管;Ⅱ级为病变远端可见长段血管显影,但显影较正常血管浅淡,侧支血流部分灌注;Ⅲ级为病变远端全部血管均显影,且造影剂浓度与正常血管一致,侧支血流充分灌注。0组、Ⅰ级判断为侧支循环形成不良,Ⅱ组、Ⅲ级判断为侧支循环良好。根据Rentrop and Cohen分级法将患者分为侧支循环不良组74例,侧支循环良好组83例,对两组患者临床资料进行对比分析。
1.4统计学方法
采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析。计量资料以(±s)表示,采用独立样本t检验及方差分析进行比较;计数资料以(%)表示,采用Fisher精确检验或χ2检验进行比较;采用Logistic回归分析CTO病变侧支循环形成的影响因素,P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者临床基线资料比较
对侧支循环良好组和侧支循环不良组所有患者基线资料进行对比发现,侧支循环良好组患者:年龄明显较小(t=-2.555,P=0.012),中重度吸烟史及合并心肌梗死史患者比例明显较低(t=6.846,7.351,均P<0.01);尿酸水平及空腹血糖水平显著偏低(t=-2.627,-4.295,P均<0.05)。两组患者其他基线资料比较未见显著差异(P均>0.05),见表1。
2.2冠状动脉病变情况对比
根据影像资料对两组患者冠状动脉闭塞病变位置、病变特点等进行对比发现:侧支循环良好组中开口闭塞病变患者与侧支循环不良组相比,比例显著增高(χ2=1.464,P<0.05),近端血管中重度迂曲患者比例显著降低(χ2=5.263,P<0.05),其他无显著差异(P均>0.05),见表2。
2.3 CTO病变侧支循环形成的多因素Logistic回归分析
选取两组患者临床基线信息及影像特征进行多元逐步Logistic回归分析,发现,空腹血糖水平升高及既往有中重度吸烟史(OR:2.527,2.314;P=0.01,0.02)为CTO病变侧支循环形成的独立负向预测因素。
3讨论
CTO病变是指严重的冠状动脉粥样硬化病变使管状血管管腔内斑块负荷严重,以致冠状动脉几乎或完全闭塞的一组临床病症[5,6]。冠状动脉侧支循环是冠状动脉循环的重要储备,是心脏的一种保护机制,冠状动脉反复闭塞,心肌严重缺血时能刺激侧支循环的建立和开放,所以,大部分CTO病变存在侧支循环[7]。在心肌严重缺血情况下,不同患者侧支循环建立的能力不同[8]。
冠状动脉造影是目前临床评价侧支循环最主要的方法,能够清晰地显示侧支循环建立的程度,为侧支循环的分级提供影像学依据[9]。有研究报道:采用心肌灌注声学造影及多普勒导管对冠状动脉血流动力学和侧支循环进行评估,可准确地显示侧支血管及冠状动脉的血流时相及速度,但不能判断缺血心肌内血供来源以及灌注时相[10]。故本研究选择冠脉造影评估CTO患者的侧支循环情况。Rentrop and Cohen侧支循环分级法自1985年被提出后就被广泛应用于临床,侧支循环的功能与冠状动脉造影的侧支分级有良好的相关关系[11]。
例(%)
本研究发现,年龄较大、中重度吸烟史、合并心肌梗死病史、尿酸及空腹血糖水平较高、冠脉造影中CTO病变近端中重度迂曲及开口闭塞病变的患者更易出现侧支循环不良。经多元Logistic回归分析发现,中重度吸烟史和空腹血糖升高为CTO病变侧支循环形成不良的独立预测因素。 吸烟是动脉粥样硬化的危险因素之一,主要原因为香烟中的尼古丁可引起内皮细胞功能障碍。目前大量临床研究资料证明,吸烟可降低CEGF受体s Flt-1的浓度,同时使NO活性降低或失活及血浆中不对称二甲基精氨酸升高,从而导致NO介导的血管扩张效应降低,抑制内皮细胞功能,不利于侧支循环的形成[12]。高血糖水平为CTO病变侧支循环形成的不良因素,其药理学原理可能为高血糖水平使单核细胞和血管内皮细胞迁移,引起内皮祖细胞功能不全,促血管新生因子和NO分泌减少,同时抑制血管新生因子活性。