持续净化（精选7篇）
持续净化 篇1
近些年来,由于心脏疾病的发病率越来越高,从导致了顽固性心衰也成为了生活中常见的疾病,如果不及时的对其施以有效的治疗,患者很容易发生死亡[1]。正因如此,我院采用了在常规药物治疗的基础上,加用持续血液净化治疗,取得了显著的效果,具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
在我院2012年1月至2014年12月间收治的患有顽固性心衰的患者中,随机抽取60例,利用随机数字表法将其平均分为观察组与对照组。观察组的30例患者中,男性患者为16例,女性患者为14例;该组患者中年龄最大的为77岁,年龄最小的为54岁,平均年龄为(60.44±1.44)岁;本组患者中,均患有基础疾病,其中冠心病10例、风湿性心脏病为9例、重症心肌炎为5例、高血压性心脏病为6例。对照组的30例患者中,男性患者为19例,女性患者为11例;其中年龄最大的为78岁,年龄最小的为56岁,平均年龄为(61.23±1.52)岁;基础疾病的种类为冠性病9例、风湿性心脏病为11例,重症心肌炎为6例、高血压性心脏病为4例。两组患者入院后,接受了院方提供的全面检查,在确诊为患有顽固性心衰的患者,患者签署了知情同意书后,开展对于两组患者的治疗,对比两组患者的临床资料可以发现,无论是在年龄、性别还是病情上,两组均没有发现明显差异(P>0.05)。
1.2 方法
两组患者入院后,均接受常规的药物治疗,具体的内容包括对患者的生命体征进行监测,同时对患者的水分的摄入量进行控制,并且对患者施以强心、利尿等常规治疗[2]。
观察组患者在常规治疗的基础上加行持续血液净化治疗,具体的方法如下:在股静脉的位置将所需要的导管进行穿刺后滞留,用连续肾脏替代治疗床边机,同时采用血滤器进行血液过滤。在血压净化的过程不仅需要大量的仪器的参与同时也需要置换液,其置换液的配方为:1000ml浓度为5%的葡萄糖溶液、3000ml浓度为0.9%的氯化钠溶液、10ml浓度为10%的氯化钾溶液、3.2ml浓度为25%的硫酸镁溶液、250ml浓度为25%的碳酸氢钠溶液、10ml浓度为10%氯化钙溶液[3]。血液净化的速度为120-150ml/min,置换液在治疗过程中的流速为2500-3000ml/h。每天血液净化的时间为12-24h。
1.3 观察指标
将患者治疗前与治疗后12h的电解质、肾功能进行检测;同时患者的心率、血压以及24h内的尿量进行准确的记录;利用彩超对患者的左心室的射血分数、心脏指数等相关指标进行检测;同时还要对患者的脑钠肽水平进行观察。
1.4 疗效判定标准
患者的症状全部消失,心功能得到了明显的改善,心功能恢复到1级或者改善了1级以上为显效;患者的症状有了明显的减轻,心功能得到了明显的改善为有效;患者在治疗前后的症状、心功能没有改善,甚至有的患者出现了加重的情况为无效[4]。
1.5 统计学方法
将两组患有顽固性心肌炎的患者的临床资料中所反映的数据通过专业的SPSS15.0统计学软件进行处理。相关的计量数据、计数数据均有对应的单位表示,当所得的P值小于0.05时,两组患者中存在明显的差异,具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的疗效对比
两组患者接受不同方式的治疗后,其治疗效果出现了明显的差异,通过表1可以发现,观察组患者的治疗总有效率为96.67,明显高于对照组的83.33%(P<0.05),具体数据见表1。
2.2 生化指标对比
对比两组患者的生化指标,可以发现,在接受治疗前,两组患者的生化指标没有明显的差异(P>0.05);两组患者在接受治疗前后,其生化指标出现了明显的差异(P<0.05);观察组患者接受治疗后的生化指标的改善情况要明显的优于对照组(P<0.05),具体数据见表2。
2.3 心功能恢复情况对比
接受不同方案的治疗后,观察组患者的心功能恢复情况明显的优于对照组(P<0.05),具体数据见表3。
3 讨论
作为心脏病发展到终末阶段的疾病,顽固性心衰的致死率较高,这就会严重的影响到患者的生活质量以及其家属的生活状态。在常规的治疗过程中,正性肌力药物是被广泛使用的,该药可以有效的提高心肌的收缩力,但是如果长期的使用该药,会影响到患者的生存质量[5]。如果该病不能及时的进行有效的治疗,随着该病长期的存在和进一步的发展,会严重的影响到患者的其他脏器的功能。因为该病会影响患者神经的内分泌,同时还会引起患者血液的动力学异常,这样一来,受到危害最大的就是患者的肾脏,很容易造成肾脏的水肿、肾血流动异常,从而严重的影响到利尿药物的反应。在患者使用利尿剂的过程中,会影响到患者体内的电解质,从而引发更为严重的并发症[6]。针对这种情况,我院采用了持续血液净化的方式对顽固性心衰进行治疗,可以明显的改善患者的心脏功能,同时改善患者体内的生化指标,保证患者体内的血液动力学正常,加强患者对利尿剂的反应,有助于多余的水分排出,从而提高治疗效果。
摘要：目的 探究血液净化治疗顽固性心衰的临床效果及价值。方法 随机在我院收治的患有顽固性心衰的患者中抽取60例作为本次研究的对象,将其平均分为观察与对照两组,观察组的30例患者接受常规药物治疗的基础上加用持续性血液净化治疗;对照组的30例患者采用单一常规药物治疗。对比两组患者的治疗生化指标、治疗转归情况以及心功能的改善情况。结果 观察组患者的各项指标明显优于对照组(P<0.05)。结论 在对患有顽固性心衰的患者施以常规药物治疗的基础上,加行持续血液净化治疗,其疗效显著,值得推广。
关键词：持续血液净化,顽固性心衰,疗效
参考文献
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持续净化 篇2
严肃查处姜国文违纪违法案件，充分体现了以习近平同志为核心的党中央一以贯之推进全面从严治党、持之以恒将反腐败斗争进行到底的鲜明态度和坚定决心。针对这起案件，习近平总书记亲自作出重要指示，中央纪委国家监委专门下发通报，省委明确要求“以案为鉴，在全省开展警示教育，在全省各级纪委监委开展专题教育”，足见案件的性质极其严重、影响极其恶劣、教训极其深刻。中央纪委国家监委的通报中，一连用“五个鉴戒”深刻剖析了姜国文严重违纪违法问题，具有重要警示意义。我个人体会，有五点教训尤其值得反思和警醒。第一，理想信念的基石任何时候都不能动摇。综观姜国文的腐化堕落，思想根源在于丧失了共产主义信仰和共产党人初心，世界观、人生观、价值观这个“总开关”发生扭曲，精神蜕变、道德滑坡，信权信钱不信党，完全失去了拒腐防变的免疫力。第二，政治生活的淬炼任何时候都不能放松。姜国文无视党的政治纪律和政治规矩，对党不忠诚不老实，当面一套、背后一套，热衷于搞团团伙伙、拉帮结派、编织各种关系网，腐蚀了大批干部，败坏了政治风气，给一个地方造成的危害比一般腐败案件更大。第三，为官用权的标尺任何时候都不能错位。姜国文担任哈尔滨市纪委书记的10年间，大搞“权权交易、权钱交易、权色交易”，本应是惩治腐败的“利剑”，却沦为其攫取政治、经济利益的工具，甚至充当起腐败分子的“保护伞”，是对岗位、职责、权力的严重亵渎。第四，党纪国法的底线任何时候都不能触碰。姜国文毫无敬畏、胆大妄为，执纪违纪、知法犯法，是隐藏在纪检监察战线的“内鬼”，自认为处在监督别人、不受监督的“保险箱”，孰不知“打虎”“拍蝇”没有禁区、没有例外，更容不得“灯下黑”。第五，正风反腐的力度任何时候都不能消减。姜国文是党的十九大以来中央纪委在我省查处的“首虎”，涉案金额高达1.05亿元，有7000多万竟发生在党的十八以后，典型的不收敛不收手，说明反腐败斗争形势依然严峻复杂，正风反腐永远在路上，压倒性胜利成果需要不断巩固和拓展。
全市各级党组织和广大党员干部，要深刻汲取姜国文违纪违法案件教训，结合近年来我市查处的典型案例，认识再深化、剖析再深入、问题再聚焦，严字当头、一严到底、严在常态，真正以案为鉴、警钟长鸣，持续一体推进不敢腐、不能腐、不想腐，推动全面从严治党向更高层次迈进，为打赢争当排头兵、建设新da的新会战提供坚强政治保证。
一要旗帜鲜明讲政治，坚决做到清醒坚定。习近平总书记强调，“讲政治是我们党补钙壮骨、强身健体的根本保证，是我们党培养自我革命勇气、增强自我净化能力、提高排毒杀菌政治免疫力的根本途径”。党的政治建设是党的根本性建设，只有政治上不迷失、思想上才能不糊涂、行动上才能不偏离。去年，党中央印发了《关于加强党的政治建设的意见》，指出“党内存在的政治问题还没有得到根本解决，一些党组织和党员干部忽视政治、淡化政治、不讲政治的问题还比较突出”，就加强新形势下党的政治建设提出明确要求。我们必须把讲政治贯穿于党性锻炼全过程，持续巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，自觉学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想，真正把“四个意识”、“四个自信”、“两个维护”融入血液、铸入灵魂，在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致，任何时候任何情况下都要做到政治信仰不变、政治立场不移、政治方向不偏，做政治上的明白人。
二要知规守矩明底线，坚决做到令行禁止。习近平总书记强调，“党章是全党必须共同遵守的根本行为规范”“加强纪律建设是全面从严治党的治本之策，没有规矩不成方圆”。我们今天在汲取姜国文腐败案件教训的同时，再次重温重学党章和准则，目的就是进一步树牢纪在法前、纪严于法意识，让守纪律、讲规矩这根弦绷得紧而又紧。从市委巡察看，违反政治纪律和政治规矩问题仍时有发生，仅去年就查处违反政治纪律案件18件、处分23人，比如，有些基层党组织和党员干部对贯彻落实党委部署缺乏鲜明态度、甚至表里不一，有的表态坚决、执行却另搞一套，有的被发现时对抗组织调查，性质十分恶劣。我们要始终把纪律和规矩挺在前面，严格执行党的政治纪律、组织纪律、廉洁纪律、群众纪律、工作纪律、生活纪律，严格在法律框架之内和制度约束之下想问题、办事情、做决策，严格对照“七个有之”和“五个必须”自查自纠自省，坚决同违规逾矩、当两面人、搞变通打折扣等行为作斗争，做到党中央提倡的坚决响应，党中央决定的坚决照办，党中央禁止的坚决杜绝，真正让严守纪律规矩成为思想自觉和行为习惯。
三要心怀敬畏慎用权，坚决做到公正廉洁。习近平总书记强调，“我们的权力是党和人民赋予的，是为党和人民做事用的，只能用来为党分忧、为国干事、为民谋利”。这是执政用权应有的敬畏之心，也是领导干部理当铭记于心的“官箴”。从近年来我市查处的腐败案件看，大多集中在金融、国企、司法等领域的审批环节、实权岗位和关键少数上，像市农商行原董事长吕永刚、市人防办原副主任于宝峰、林甸县公安局原局长贾耕田等腐败分子，都是利用职务之便，将组织和人民赋予的权力变成谋取私利的工具。事实证明，权力是把“双刃剑”，既会造福人民，也会害人害己，关键是怎样看待权力、怎么行使权力、如何监督权力。我们一定要谨记权力姓“公”不姓“私”，时刻树牢正确的权力观，尤其是要发挥好廉政警示教育作用，注重以案说法、以案施教，引导广大党员干部自觉以敬畏之心对待和行使权力，真正做到秉公用权、依法用权、廉洁用权。
四要利剑高悬强监督，坚决做到不留死角。习近平总书记指出，“现在我们不断完善党内监督体系，目的就是形成科学管用的防错纠错机制，不断增强党自我净化、自我完善、自我革新、自我提高能力”。监察体制改革实施后，我市监察对象从原来的1.1万人增至15万人，涵盖范围更大，要求标准也更高，现在看虽然取得明显成效，但仍存在覆盖不深入、质效不均衡等问题。我们要以深化监察体制改革为牵动，加快推动纪律、监察、派驻、巡察四个监督同向发力，注重发挥好民主监督、司法监督、审计监督、社会监督及舆论监督制度作用，将监督网织得更密更牢，使监督更加聚焦、更加精准、更加有力，推动有形覆盖向有效覆盖加快转变。尤其是要善于运用“四种形态”，及时了解党员干部的思想、工作、作风和生活状况，对苗头性、倾向性问题及时提醒、批评纠正，建立更加符合实际的常态化、全链条干部教育监督体系，真正实现从严惩治极少数、教育挽救大多数的政治效果、法纪效果、社会效果相统一。
五要守土有责勇担当，坚决做到敢抓善管。习近平总书记强调，“要坚持行使权力和担当责任相统一，真正把落实管党治党政治责任作为最根本的政治担当，真管真严、敢管敢严、长管长严”。从近年巡视巡察和集中查处的案件看，责任缺失是管党治党各种问题的根源。去年，市委三轮常规和两轮专项巡察73家单位，存在主体责任履行不力问题的就有56家、占总量的76.7%。全市各级党组织要始终牢固树立“抓管党治党是本职、不抓管党治党就是失职、抓不好管党治党就是渎职”的意识，持续推动“两个责任”走深走实。各级党组织主要负责人要认真履行“第一责任”，主动承担牵头抓总、统筹协调、组织推动、监督检查和示范带动等职责；
持续净化 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象来自连云港市第一人民医院肾内科通过股静脉留置导管进行血液净化的患者。股静脉留置导管的原因有急诊血液净化、动静脉内瘘堵塞或等待内瘘成熟、腹透、肾移植患者的紧急透析, 留置导管采用非隧道式。CQI前 (2008年4—8月) 采用留置股静脉导管行血液净化患者共68例, 男32例, 女36例;年龄 (58.2±14.4) 岁。CQI后 (2008年9月—2009年1月) 留置导管患者共72例, 男35例, 女37例;年龄 (60.2±15.1) 岁。病例排除标准:外院插管转来我院透析者、有严重感染征象者。2组患者性别、年龄 (岁) 、插管用时 (min) 、总蛋白 (g/L) 血清尿素氮 (mmol/L) 、血清肌酐 (μmol/L) 、城市病人率分布, 经统计学分析, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 组间具有均衡可比性, 见表1。
注:CQI为持续质量改进。
1.2 置管材料
使用德国产GAMBRO单针双腔留置导管。
1.3 置管方法
患者全部在血液净化中心严格消毒条件下采用Seldinger法进行穿刺, 取仰卧位, 膝关节微屈, 髋关节伸直并稍外展。常规消毒铺巾, 取腹股沟韧带中点下方2 cm, 在股动脉搏动内侧一二厘米处作穿刺点, 5 ml注射器取利多卡因局麻, 更换薄壁套管针, 穿刺针与皮肤角度成30°～40°刺入, 边进针边抽吸, 抽吸暗红色回血表示已进入股静脉, 将针尾略放低再向前推进少许, 取下注射器和内芯, 插入长约30～45 cm的导引钢丝, 顺利插入20～30 cm后退出套管针, 用硬质塑料扩张器沿导引钢丝扩张股静脉穿刺孔, 退出扩张器后顺钢丝插入留置导管, 拔出钢丝, 回抽有血液后用肝素生理盐水注入导管腔内冲洗1次, 用止血夹夹闭导管, 盖上肝素帽待用。穿刺处两侧皮肤各缝1针, 固定敷料即可。
1.4 研究方法
1.4.1 组建CQI小组
以肾内科病房的护士长为负责人, 组成由血液净化室医护人员、病房管床医生、责任护士和管床护士为成员的CQI小组, 明确小组各成员的职责。
1.4.2 运用PDCA四步法
包括设计 (plan) 、实施 (do) 、检验 (check) 、应用 (act) , 制定实施改善患者股静脉置管堵塞的流程并在实践中不断调整方案。督促医、护、患各方人员执行。第1步设计:设计规范化操作、管理流程, 组织小组所有人员反复学习。第2步实施:①由经过训练的医生专人负责置管;②重视置管前后的宣教, 做好心理疏导;③对留置导管的患者及家属进行维护血管通路的医学知识教育;④护士及时巡视, 严密观察;⑤提高封管重要性的认识, 加强肝素使用的管理;⑥及时适度使用尿激酶;⑦股静脉置管一般情况下不宜另做抽血、输液等使用;⑧尽早安排自体动静脉内瘘手术或腹膜透析置管, 及时拔除股静脉置管, 缩短留置的时间。第3步检验:每月召开CQI会议, 医护人员畅所欲言, 集思广益。第4步应用:总结并不断完善质量改进措施及管理流程, 推广临床应用。
1.4.3 堵管判定标准
主要表现为导管动脉端或静脉端凝血, 透析前抽吸肝素不通畅, 经用肝素盐水反复抽吸, 可引出血液, 但血流量<150 ml/min, 经相关处理无效, 需被迫拔管并另行置管[9]。
1.5 统计学分析
股静脉置管堵塞发生率用发生堵塞的导管与导管使用时间 (日) 的比来表示, 表达为例次/1000导管日。数据处理用SPSS 10.0统计软件完成。资料的比较采用t检验及卡方检验。P<0.05具有统计学意义。
2 结果
CQI前后股静脉置管堵塞发生率见表2。
注:堵管率:以例次/1000导管日表示。与CQI前比较, *P<0.05。
3 讨论
血管通路是血液净化患者的生命线, 自体动静脉内瘘是长期血液净化患者的首选血管通路, 但是在临床实践中, 由于部分患者开始血液净化时机过晚、内瘘堵塞或血管条件差而使得股静脉置管的应用不可避免, 这虽然为患者提供了一条无痛性治疗途径, 但导管毕竟是异物, 与自体动静脉内瘘及人造血管内瘘相比, 必然产生堵管风险。我们在对股静脉置管相关操作、病房护理进行调查的基础上, 制定了一系列操作规范要求。
CQI为一个复杂系统开始和持续进行改进提供了一个理想的工作框架[4]。原用于企业生产, 20世纪80～90年代, 国外很多血液净化中心通过CQI方法改善患者的贫血, 纠正钙、磷代谢紊乱和肾性骨病, 改善患者预后, 降低医疗费用。目前将CQI运用于血液净化患者股静脉导管堵塞的预防的研究工作较少, 我们进行了初步的探索。CQI应用于护理管理方面, 强调的是“以病人为中心, 以满足病人需求为目的, 采用系统化管理, 以预防为主, 注重过程管理与持续改进, 从而达到更好的效果和更高的效率”[5]。
首先组织小组所有人员学习NKF-K/DOQI关于中心静脉导管作为血管通路的相关指南, 切实按指南的要求工作。由经过训练的医生负责置管, 保证操作的熟练度, 减少反复穿刺对血管内皮完整性的破坏, 置管医师的熟练程度和主管护士的专职管理是影响堵管的重要因素。NKF-K/DOQI指南建议, 只有经过训练的血液净化工作人员才可进行置管和导管护理。在CQI之前, 患者在血液净化中心没有固定的医师置管, 回病房后没有固定的护士对导管进行管理。CQI之后, 我们采取了有经验的医师专人负责置管, 尽量减少穿刺次数。回病房后, 由新老搭配组成的护理小组专职导管管理, 并定出主管护士且人员相对固定, 保持工作的延续性, 缩短了护患之间的距离, 改善了护患关系, 及时掌握患者病情、生存质量和心理状况。组内成员互相切磋, 提高了积极性和主动性。重视置管前后的宣教, 做好心理疏导:让患者充分了解置管的目的、基本操作步骤、部位和配合要求, 使患者术中保持镇静并积极配合。因置管后不能下床活动, 所以对意识清醒的患者在置管前做好心理护理, 对患者产生的紧张、焦虑、恐惧不安的情绪, 以诚恳的态度、通俗易懂的语言, 做好解释说明, 缓解和消除其紧张不安的心理。清醒患者置管前训练床上大小便, 以防在治疗中和治疗后不适应床上大小便;纠正不良体位, 提高对导管堵塞危害性的认识, 指导患者及家属自我护理技能。
置管后的体位是影响股静脉置管堵塞的一个重要因素。减少置管部位活动范围, 如下蹲、弯腰屈髋动作, 避免使用蹲厕, 以免血液反流入导管腔内, 使血小板聚集和附于管壁, 导致堵塞。护士要有高度的责任心, 加强巡视, 观察患者的体位, 如果发现患者有坐起或做下蹲的动作, 立即晓之以理, 动之以情, 鼓励患者通过加强自我护理, 可以延长使用时间, 节约费用。护士经常床边仔细查看腹股沟处的导管长度和有无出血、红、肿、热、痛等表现, 做好交接班, 同时可以让患者倍感护士对其的重视。对不能自控的患者必要时使用约束带。但也不能绝对制动, 以免发生下肢血栓, 因此经常督促家属按摩患者穿刺侧下肢肌肉, 促进血液回流, 教育患者对侧肢体可以照常活动, 屈伸不受影响。嘱其保持大便通畅, 避免大声用力咳嗽, 一旦咳嗽则用手按压腹部。
肝素属一种硫酸化的糖胺聚糖, 作为目前使用最广泛的抗凝剂, 主要是通过激活抗凝血酶Ⅲ (ATⅢ) 的活力, 抑制XⅡa、XⅠa、Xa及凝血酶G的活力, 达到抗凝的目的。有效浓度的肝素对血小板的黏附和聚集、纤维素的形成有阻碍作用。血液净化后, 有效的肝素封管是预防导管堵塞的重要措施, 但封管肝素的浓度和剂量目前无统一规范。我们通过比较, 借鉴国外的经验直接使用浓肝素封管[6], 取得了较好的效果。肝素是生物制品, 须置冰箱冷藏, 现配现用, 以保证抗凝效果。
每月开CQI会议, 医护人员对留置导管患者导管堵塞情况以及CQI实施情况进行分析汇报, 护士长在反馈过程中, 用具体的事件对医护人员进行教育, 将职业道德、安全教育工作穿插于其中, 提高医护人员的法律意识、责任意识及防范意识和能力, 提出进一步改进的措施及其可能对计划、流程的修改。
护理持续质量改进是护理服务的永恒目标, 是护理服务安全性、有效性的保证[5]。CQI强调在原有质量的基础上, 更加注重环节质控, 在改进的同时, 又制定了更高的标准, 促使护理质量向着更优方向推进, 进入一个良性循环[7], 并没有一个特定的起点和终点, 值得注意的是, 通过教育改变一个人的观念或行为往往很困难, 因此, 对医护人员和患者的宣教应该是持续的。应用CQI的方法, 建立并严格执行对股静脉置管相关人员的操作规范要求, 培训、教育制度, 制定操作流程, 护理常规, 动态的监控系统, 是持续降低股静脉置管堵塞的有效措施。
摘要：目的探讨应用持续质量改进 (CQI) 的方法降低血液净化患者股静脉置管堵塞的效果。方法采用PDCA四步法, 实施股静脉置管堵塞的防治措施, 比较CQI前 (68例) 、后 (72例) 行股静脉置管的血液净化患者堵管的发生情况。结果CQI后, 血液净化患者股静脉置管堵塞率降低50.6% (15.6例次/1000导管日vs7.7例次/1000导管日) 。结论CQI的方法可以降低血液净化患者股静脉置管的堵塞。
关键词：持续质量改进,血液净化,股静脉置管,堵塞
参考文献
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持续净化 篇4
1 临床资料
1.1 临床资料
选取2006年12月~2011年12月我院收治的SAP合并ARDS患者56例,其中男35例,女21例;年龄25~72岁,平均(49.5±20.3)岁;酒精性胰腺炎35例,胆源性胰腺炎13例,原因不明8例;并发急性肾功能衰竭l0例,急性心力衰竭8例,休克8例。ARDS的诊断依据为1994年欧美联席会议所提出的诊断标准:急性起病;氧合指数(Pa O2/Fi O2)≤200mmm Hg(26.67 k Pa)[无论是否使用呼气末气道内正压(PEEP)];正位X线胸片可见双肺弥漫浸润;肺动脉楔压不高于18 mm Hg或无左心房高压的临床证据。将56例患者随机均分为治疗组和对照组,两组均符合SAP并发ARDS的诊断标准[3]。两组患者在年龄、性别、病因、并发症构成方面的差异均无显著性(P>0.05)。
1.2 治疗方法
对照组患者接受常规治疗,包括禁食,胃肠减压,抗感染,抑酶,营养支持,维持水、电解质和酸碱代谢平衡,应用糖皮质激素和机械通气等。治疗组在常规治疗基础上在起病后48 h内行CBP治疗,即采用美国百特公司提供的BM-25床旁血液滤过机和Fresenius AV600S聚砜膜滤器(表面积1.6m2,最大滤过相对分子质量为35 000),低分子肝素抗凝,首次剂量2 000~4 000 u,维持量200~400 u/h,血流量为250~300 m L/min,置换液流量为4 000m L/h,以前置换方式补充置换液。观察两组患者的存活率、腹痛腹胀、胰腺水肿、血尿淀粉酶及白细胞恢复时间、住院天数、脱机时间、并发症发生率及病死率等,并于治疗前和治疗后1周行急性生理及慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分。所有患者分别在人院第1天及治疗1周后取静脉血,双抗体夹心酶联免疫吸附试验(ELISA)测定血清TNF-α、1L-6和IL-8水平,免疫比浊法测定血清CRP水平。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.00软件包进行统计分析,计量资料以均数±标准差表示,组内和组间比较采用t检验,存活率比较采用r检验,定性资料组间比较采用χ2检验,P<0.05表示差异有显著性。
2 结果
2.1 临床疗效
治疗组中22例治愈出院,6例死亡(21.43%),存活率为78.57%;对照组中15例治愈出院,13例死亡(46.43%),存活率为53.57%。两组患者死亡原因均为继发多器官功能衰竭(MODS)、严重肺部感染、休克。两组存活率比较差异有显著性(r=3.973,P<0.05)。
2.2 APACHEII评分
对照组治疗前APACHEⅡ评分为(14.5±4.3)分,治疗1周后降至(10.6±3.2)分;治疗组治疗前为(14.0±4.3)分,治疗1周后降至(8.38±2.1)分。两组治疗后评分均较治疗前有明显降低(P<0.05);组间比较,治疗前的评分差异无显著性,治疗后治疗组显著低于对照组(P<0.05)。
2.3 两组患者临床表现、实验室检查恢复时间及住院时间比较两组患者临床表现、实验室检查恢复时间及脱机、住院时间比较比较。
见表l。
2.4 治疗前后炎症因子各指标比较结果
治疗后,两组CRP、IL-6、IL-8及TNF-a检测值均较治疗前降低,治疗后治疗组显著低于对照组(P<0.05)。结果见表2。
注:覮与对照组比较,P<0.05
注:1)与治疗前比较,P<0.05;2)与治疗前比较,P<0.05;3)与对照组比较,P<0.05
3 讨论
SAP的发病机制复杂,近年来的研究发现炎症细胞所释放的炎症介质、肠屏障的破坏以及微循环障碍在SAP进程中起着重要作用[2,3,4]。其中炎症介质诱导的全身炎症反应在SAP的危重病人中尤其受到重视,并出了全身炎症反应综合征(SIRS)的概念。其后的实验临床研究均表明在SAP时伴有某些炎症介质的升高,升高程度与SAP的严重程度密切相关,重症胰腺炎(SAP)过程中释放的多种胰酶及炎症介质是SAP并发ARDS的基础,是诱发ARDS的重要危险因素之一,其所致ARDS也是导致患者死亡的重要原因。
早期ARDS治疗通过积极有效的液体复苏、脏器功能支持等治疗而起到矫正低血容量休克,消除肺间质水肿,增加肺的顺应性,从而取得较好的治疗效果。而对于进行性的呼吸窘迫和严重的低氧血症,机械通气给氧疗法PEEP是治疗ARDS的重要措施。但临床上发现,即使给予大剂量肾上腺皮质激素、抗感染、营养支持、合理的液体输入、抗休克和气管插管或气管切开尽早进行机械通气,仍然有部分病人治疗效果不尽人意,而近年来我们在以上传统治疗的同时采用对炎症介质的针对性治疗方法-连续性血液净化(continous blood purification,CBP)取得了更好的疗效,本研究实验组常规治疗联合应用CBP后患者腹痛腹胀、胰腺水肿、血尿淀粉酶、脱机时间、住院天数均明显短于对照组;并发症发生率及病死率显著低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),提示实验组疗效显著优于对照组。大量研究证明CBP能够清楚体内的炎症介质[5,6],本研究发现CBP治疗后SAP合并ARDS患者血清CRP、IL-6、IL-8及TNF-a水平较未使用CBP的明显下降,而且CBP治疗后APACHE II改善更明显,表明CBP不仅改善了患者的全身炎症反应,同时也改善了患者的全身状况,从而改善了患者的预后。笔者认为其机制为CBP可以通过合成膜纤维的吸附、对流、渗透、或渗透介质低标准产生的调节来减少炎症介质浓度,从而达到清除主要的炎症因子(CRP、IL-6、IL-8及TNF-α水平),减少炎性介质和细胞因子间互相激活导致的肺灌注失常,肺表面活性物质减少,毛细血管通透性增加,从而改善SAP患者SIRS反应过程及预后的作用,从病因根本上减少了SAP并ARDS患者的危险因素。
通过该项研究,笔者认为持续性血液滤过联合机械通气治疗是重症急性胰腺炎并急性呼吸窘迫综合征的有效手段,值得临床推广应用。
摘要：目的 对在临床治疗急性重症胰腺炎并急性呼吸窘迫综合征的治疗疗效进行观察和讨论。方法 选取本院所接诊的急性重症胰腺炎并急性呼吸窘迫综合征患者56例,随机分为实验组和对照组,每组28例,对对照组采取常规治疗,对实验组除常规治疗加用采用持续血液净化(CBP)治疗。比较两组患者治疗后腹痛腹胀、胰腺水肿、血尿淀粉酶及白细胞恢复时间、住院天数、脱机时间、并发症发生率及病死率等指标,进行急性生理学及慢性健康状况评分(APACHEⅡ),监测血肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、C反应蛋白(CRP)水平。结果 两组腹痛腹胀、胰腺水肿、脱机时间、血尿淀粉酶及白细胞恢复时间、住院天数、并发症发生率及病死率等方面差异均有显著性(均P<0.05),低氧血症纠正,APACHEⅡ评分改善,TNF-α、IL-6、IL-8、CRP水平下降(均P<0.05),治疗组疗效显著优于对照组。结论 在临床治疗急性重症胰腺炎并急性呼吸窘迫综合征时,尽早采取持续血液净化治疗效果好,其机制可能与清除体内炎症介质有关。
关键词：持续血液净化,急性呼吸窘迫综合征,急性重症胰腺炎
参考文献
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持续净化 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例为我院1994至2007年56例SAP患者,诊断均符合中华医学会外科学分会腺胰外科学组,2000年在杭州会议制订的重症急性胰腺炎诊断标准。患者均有不同程度腹痛、恶心、呕吐、发热、低血压或休克,成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾衰竭等症状,均经CT证实,持续腹腔灌洗组30例,男9例、女21例,平均年龄56.6岁(40～71岁),其中休克患者6例,急性肾衰竭7例,多脏器功能衰竭5例,由胆管疾病引起者21例,男10例、女16例、平均年龄52.4 (32～74岁)岁,其中休克者5例,急性肾衰竭12例,多脏器衰竭者8例,由胆管疾病引起者18例,酗酒、暴饮暴食引起者5例,其他原因引起者3例。两组年龄、性别、临床表现、病因相比差异无显著性P>).05),具有可比性。
1.2 治疗方法及护理
患者基础活力基本相同,包括禁食,胃肠减压,使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂、生长抑素,解痉、止痛、抗生素及胃肠外营养,对出现低氧血症的患者使用机械通气治疗,均未进行手术治疗。
1.2.1持续腹腔灌洗组,装置采用美国Baxter公司生产的腹透硅胶直管及双联系流,以腹膜切开法置管,采用Baxter公司出产的1.5%、2.5%、4.25%腹透液(浓度根据患者水平衡情况进行调整,20～30L/d进行持续腹腔灌洗,直至灌洗流出液清亮后,减至101/d,至病情控制,血、尿淀粉酶恢复正常水平,临床症状消失,若合并急性肾衰竭,则进行腹膜透析8L/d维持至肾功能恢复正常,护理上,根据患者对痛觉的敏感度,开始3d采用1000mL/次放入,在腹腔中停留30～60min放出,严格无菌操作,避免接头处因反复打开而污染,观察放出液的量和着色,放出量不能少于放入量,颜色直至黄色清亮为正常,观察伤口敷料干燥而无渗血、渗液,每天更换敷料一次,同时对患者的心理护理及对家属的精神安慰是不可或缺的,患者的紧张,焦虑情绪减轻,就能很好的配合治疗,家属精神状况积极,在经济上及能及时配合,对患者也是一颗定心丸。1.2.2 CRRT组,机器采用美国Baxtar-BM25血滤系统,滤器为Fresennias u itraflax Av600 (聚砜膜),采用静脉-静脉血液滤过(CVVH)方式,置换液为湘雅三医院标准配方,结合患者具体情况适当调整电解质成分。均采用前稀释法,血流量约200～250mL/min,置换液流量2000～3000mmL/A,根据患者容量负荷设定超滤量,治疗中严密监测中心静脉压(CVP)、电解质、凝血功能、血糖等指标及生命体征变化。每次治疗时间为12h/d,直至患者病情控制。抗凝:依据患者病情及凝血功能情况有针对性地选择普通肝素抗凝、低分子肝素抗凝、体外肝素化及无肝素透析等,护理上,采用24h心电监护,BP、P、R心率每小时记录一次,并观察患者有无发绀、乏力、眩晕、出汗、呕吐等低血压症状,准确记录动,静脉压,滤器压,跨膜压(7mP),滤液测压,治疗后2～4h测肾功能,电解质,动脉血气值,防止连接管路的脱落,扭曲而造成不必要的大出血或凝血。一般连接管路采用两道固定(穿刺部位固定及床边固定),插管时严格无菌操作,每日更换敷料,防止伤口感染和出血及血肿的形成,同样患者及家属的心理护理至关重要。
1.3 观察指标
两组病例在治疗后均每天观察腹痛缓解情况。血、尿淀粉酶,肝、肾功能变化,定期复查血常规,胰腺CT、并观察有无并发症的产生及住院时间,死亡病例数,其中有两例因经济原因放弃治疗。
1.4 统计学处理方法
两样本均数比较采用秩和检验,P<0.05,为差别有显著性意义。
2 结果
我们对两组患患者治疗前后观察症状改善时间、病程、并发症、病死率及肝、肾功能变化等结果进行统计比较,结果显示:持续腹腔灌洗及CRRT均能显著改善患者症状,减少并发症,缩短病程,降低病死率。两组间各指标比较差异无显著性(P>0.05),见表1;两组治疗后患者ScrBuN、UA均降低,血清谷丙转氨酶(SGPT)、总胆红素和白蛋白均有所下降,其治疗前后的差异无统计学意义(P>0.05),见表2。
注:两组间各指标比较P>0.05
注两组间各指标比较P>0.05
SAP在过去多主张以手术治疗为主,但近年来研究证实,急性胰腺炎发病后,由于胰蛋白酶大量活化,可引起胰腺自身消化,引起胰腺及其局部组织坏死,各种胰腺吸收入血,可过度激活白细胞、单核巨噬细胞等炎性细胞,生成和释放多种促炎性细胞因子,血液中肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素(IL-1、IL-6等)、血小板活化因子(PAF)等水平增高,前列腺素(PG)、白三烯、氧自由基等炎性介质增加,引起全身的毛细血管通透性增加,有效血容量不足,内稳态失调等诸多改变,机体应激水平增加,甚至出现电解质紊乱,诱发SIRS。严重时可并发MODS,如急性肺损伤、ARDS、急性肾损害或急性肾衰竭、中枢神经系统功能紊乱(肝性脑病)、肝功能损害、应激性溃疡或胃肠道出血。历此不少学者认为,手术难以阻止胰腺坏死的发展,也不能消除炎性反应,而手术本身又加重了机体的损伤和负担,同时还增加了感染机会[2]。因此,SAP的治疗趋势是采用非手术的综合性治疗[3],重点是液体复苏,纠正内稳态失调,维护器官功能,抑制胰腺外分泌,预防胰肝坏死继发感染和营养支持等,近年来逐渐认识到全身炎性反应在SAP中所起的重要作用,阻断炎性反应可降低SAP的产生程度,持续腹腔灌洗和CRRT治疗SAP均取得了较好的疗效[4,5]。
持续腹腔灌洗通过反复更换透液,可尽快稀释及清除各种消化酶,坏死组织及溶液,病原菌、毒素及分子质量<50×103的炎性介质及血管活性物质,阻断SAP的炎症及应链,从而减轻了对腹腔的刺激和腹腔感染,减轻了胰腺的自溶,从而阻断了恶性循环及其炎症导致的渗出性肠麻痹,减轻或阻断胰腺的自溶,从而阻断了恶性循环及病情发展,同时,腹腔灌洗能通过调整腹膜透析液的浓度及电解质成分来迅速纠正水、电解质、酸碱平衡失调,从而维持机体内环境的平衡稳定。Parson用腹腔灌洗治疗重症急性胰腺炎,使晚期胰源源性败血症发生率从57%下降至30%,因败血症死亡者从43%下降至0[6]。故早期腹腔灌洗可明显减少SIRS、MODS等并发症,降低死亡发生率。护理上严格无菌操作及时节病情观察,给医疗上提供了准确的信息,同样是减少并发症及降低病死率的另一方面。
CRRT滤过膜为合成膜,生物相容性好,不激活补体系统,同时能清除过度产生的炎性细胞因子,调抗细胞因子的产生,从而调节SAP的免疫功能失常,还能改善患者单核细胞和内皮细胞的功能,有助于重建机体内稳状态[7],CRRT还能清除淀粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶、磷脂酶等,能清除体内过多水分,促进组织水肿消退,为营养支持创造条件,同时改善组织氧的代谢,通过消除间质水肿,改善微循环,增加细胞携氧能力,从而改善组织的氧利用,纠正低氧血症,对MODS,尤其是对ARDS特别有效,通过及时被钙盐、碳酸氢盐等可以快速、便捷地纠正低钙血症,代谢性酸中毒以及钾、钠等电解质紊乱。
由于持续性腹腔灌洗及CRRT抢救SAP均有明显效果,且无论是症状缓解时间、住院天数、并发证及病死率方面均无明显差异,故临床上可根据具体情况选择不同的治疗方式,如基层医院,无CRRT设备及人员,经济条件差,低血压、有明显出血倾向者可首选持续腹腔灌,患者有腹膜透析禁忌证,出现ARDS,因CRRT可迅速脱水,改善肺间持水肿而成为首选。
持续腹腔灌洗及CRRT均能降低血中Scr、BuN、UA水平,降低程度取决于灌洗时间及置换液总量,其对降低SGPT和总胆红素作用不确切,其治疗前后的差异无统计学意义,对白蛋白的变化亦无统计学意义。
摘要：目的分析持续性腹腔灌洗与连续性血液净化(CRRT)抢救重症急性胰腺炎(SAP)的机制，观察临床效果并比较二者优势。方法SAP患者共56例，分成2组，持续腹腔灌洗组(30例)和CRRT组(26例)，在解痉、镇痛、禁食、胃肠减压、H2受体拮抗刺或质子泵抑制剂，生长抑素、抗生素及胃肠外营养等基础上，持续腹腔灌洗组和CRRT组分别采用持续性腹腔灌洗和CRRT治疗。结果两治疗均有效，均明显减少并发症。缩短病程，降低病死率。且治疗效果及病情转归差异无显著性；两组均能降低血中SCT、BUN UA水平，对降低SGPT和总胆红素作用不确切，其治疗前后的差异亦无统计学意义。结论持续性腹腔灌洗及CRRT均为抢救SAP的有效措施，均能缩短病情，减少并发症和降低病死率，但可根据医院及患者具体情况灵活掌握治疗方式和护理对策。
关键词：胰腺炎,腹腔灌洗及护理,连续性血液净化及护理
参考文献
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持续净化 篇6
关键词：重度脓毒血症,血必净,血液净化,炎性细胞
脓毒血症在全球的发病率颇高, 是目前临床导致感染性休克、多器官功能障碍 (multiple organndysfunction sydrome, MODS) 的重要危险因素, 其发病机制和原因不确定性大, 普遍认为任何部位的感染都有可能造成脓毒血症, 炎性介质 (IL-6和TNF-α) 的产生和免疫功能紊乱被认为是影响预后的重要原因[1,2,3]。目前临床应对的策略为血液净化技术, 可以有效降低炎性细胞数量, 调节免疫反应;血必净由中药赤芍、川芎、丹参、红花及当归制成, 具有活血化瘀、清热解毒凉血的作用, 两种治疗方案的联合使用目前在一些临床实验上已经取得了非常好的效果[2,3]。
1 资料与方法
1.1 临床资料
数据取自2012年7月‐2015年5月, 主要包含了使用常规方法治疗的患者100例, 作为对照组;在引入血液净化技术和血必净联合治疗方案后, 患者尽量以该方法为主要治疗手段, 一共收治了103例患者, 总病例数为203例。在所有病例中, 男127例, 女76例;年龄19~74岁;平均 (43.11±4.95) 岁。治疗组和对照组临床资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 治疗方法
对照组采取了常规的脓毒血症治疗指南, 也就是集束化治疗[1]。治疗组则在对照组的基础上增加了血液净化治疗和血必净静脉注射的联合治疗方案。血液净化治疗采用连续性静脉-静脉血液滤过 (continuous venovenous hemodiafiltration, CVVH) , 一般治疗时间为72 h, 每次疗程为12 h。血必净以静脉滴注的方式给药, 每次100 ml, 2次/d, 至症状明显缓解达标后暂停使用。
1.3 数据收集
分别从对照组和治疗组收集以下数据录入表格:脓毒血症休克、多器官功能障碍 (MODS) 、死亡、好转、IL-6和TNF-α, 计数数据以次数表示, 计量以具体数字为准。
1.4 统计学方法
使用SPSS 17.0软件进行分析, 组间数据计量对比采用t检验, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 计数资料采用χ2检测, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
笔者以治疗开始第1天的数据作为基准, 分别比较了治疗前后对照组和治疗组的差异。常规法治疗7 d后, 脓毒血症休克率和MODS发生率与第1天相比均无统计学意义上的差异。治疗组的病例中第1天和第7天相比脓毒血症休克率下降了约12%, 而MODS发生率也下降了约36%, 差异均具有统计学意义。笔者也对比对照组和治疗组的患者间的疗效差异, 在脓毒血症休克率, MODS发生率上治疗组在经过7 d的联合治疗后, 均具有统计学意义的疗效差异。在死亡率和好转率上来看, 治疗组也远远好于对照组, 见表1。从炎症介质的水平上分析, 对照组在TNF-α水平上, 治疗前后效果有统计学意义;而治疗组在IL-6和TNF-α治疗前后效果均有统计学意义, 平行对比上, 治疗组效果也好于对照组的效果, 见表2。
注:1) 与D1比较, P<0.05;2) 与对照组比较, P<0.05。
3 讨论
脓毒血症多见于各种不同原因的感染, 其主要临床病理特征是感染造成全身炎症反应性综合征, 极易导致器官功能不全, 在较为严重的情况下导致的死亡率非常高。目前科研上对于脓毒血症的发生机制研究尚不明了, 单从免疫角度来讲, 长期的重症脓毒血症会导致细胞炎性因子的反映失控, 许多正常的细胞因子无法表达, 因而使得器官处于无法正常运行功能的状态, 从而导致机体平衡受损。
血必净以传统中药赤芍、丹参、当归、红花及川芎制剂, 具有活血化瘀、疏通经络及溃散毒邪的作用。实验证明血必净可以减少炎性因子的释放, 降低身体炎症反应, 因此目前在临床上被广泛应用于脓毒血症治疗中[2,3]。
单独采用常规方法治疗由于其治疗只是面对血液中当前的炎性因子进行处理, 从而导致有治标不治本的问题出现, 因此并没有从根本上解决患者的问题。血液净化装置从血液中快速地消除了大量对身体有害的炎性反应因子[4], 具有净化血液, 改善血流稳定性等重要的作用。而血必净通过对身体整体的功能进行调节, 有效地降低了如IL-6和TNF-α在血液中的水平, 从而提高了患者的器官功能, 促进了患者的康复。因此, 联合使用血液净化法和血必净注射液可以达到快慢结合, 以血液净化法快速地消除血液中有害物质, 再以长期稳定的血必净对身体机能进行调节[5,6,7], 这充分说明了两者的联合使用在临床上可以达到更好的疗效。
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持续净化 篇7
关键词：持续血液净化,外伤,脓毒症,炎症因子
脓毒症是严重外伤常见并发症类型之一,其病情进展迅速,如不及时控制可导致全身炎症反应综合征、多器官功能障碍(multiple organs dysfunction syndrome,MODS),严重威胁患者生命安全;流行病学报道显示,腹部外伤继发脓毒症患者死亡率高达35%~40%[1]。而免疫功能失调与异常炎症反应在脓毒症患者MODS发生发展过程中的关键作用已被广泛认可[2,3]。如何有效控制脓毒症患者炎症反应水平,改善预后已成为医学界关注的热点之一。本次研究选取外伤继发性脓毒症90例,分别采用常规对症支持和在此基础上加用持续血液净化疗法,比较两组患者临床疗效,28 d内死亡率,治疗前后A-PACHE II评分和炎症因子水平,探讨持续血液净化疗法治疗外伤继发性脓毒症临床效果及对高迁移率族蛋白1(high mobility group protein-1,HMG-1)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)和促血管生长素2(angiopoietin-2,Ang-2)的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我院2011年7月-2014年5月收治外伤继发性脓毒症90例,采用随机数字表法分为对照组和试验组,每组各45例;对照组患者中男性31例,女性14例,年龄32~71岁,平均(54.80±7.15)岁;试验组患者中男性28例,女性17例,年龄34~72岁,平均(54.93±7.19)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.1.1 纳入标准
①经CT检查及腹腔穿刺确诊为闭合性腹部外伤[4];②符合美国胸科医师协会与危重病医学会委员会标准脓毒症诊断标准[5];③研究方案经医院伦理委员会批准;④患者家属签署知情同意书,自愿加入研究。
1.1.2 排除标准
①自身免疫性疾病;②恶性肿瘤;③血液系统疾病。
1.2 治疗方法
对照组患者采用常规对症支持治疗,包括早期液体复苏,乌司他丁静脉滴注、血糖控制及糖皮质激素应用等;试验组患者则在对照组治疗基础上加用持续血液净化疗法,血液净化机器为瑞典金宝公司Prisma CRRT机,透析膜滤过分子量为50 kD,置换液剂量7~8 L/h,9~10 h/次,1次/d,直至机体血流动力学指标恢复正常。
1.3 观察指标
①记录患者28 d内死亡例数,计算死亡率;②病情预后评估采用APACHE(急性生理学及慢性健康状况评分系统)II评分;③炎症因子水平检测指标包括HMG-1、TNF-α及Ang-2;其中HMG-1和TNF-α检测采用酶联免疫吸附法,而Ang-2检测采用免疫电发光法。
1.4 疗效评价标准
①治愈,发热、寒战、心率呼吸加速及尿量减少等临床症状消失,白细胞计数分类、血清C反应蛋白及降钙素原等实验室检查指标恢复正常,且创伤部位愈合;②好转,临床症状消失,但创伤部位尚未愈合;③无效,未达到上述标准。总有效率=[(治愈例数+好转例数)/总例数]×100%[6]。
1.5 统计学处理
本次研究数据录入分析软件分别采用Epidata3.09和SPSS19.0;其中计量资料采用t检验,以均数±标准差(±s)表示;计数资料采用χ2检验,以百分比(%)表示;P<0.05判定为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效比较
试验组患者临床疗效显著优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);见表1。
2.2 两组患者28 d内死亡率比较
对照组和试验组患者28 d内死亡率分别为31.11%(14/45)和17.78%(8/45);试验组患者28 d内死亡率显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3 两组患者治疗前后APACHE II评分比较
两组患者治疗后APACHEII评分显著低于治疗前,且试验组患者治疗后APACHEII评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);见表2。
注:1)与对照组比较,P<0.05;2)与治疗前比较,P<0.05
2.4 两组患者治疗前后炎症因子水平比较
两组患者治疗后HMG-1、TNF-α及Ang-2等炎症因子水平显著低于治疗前,且试验组患者治疗后各项指标水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);见表3。
注:1)与对照组比较,P<0.05;2)与治疗前比较,P<0.05
3 讨论
持续血液净化疗法能够有效清除致炎细胞因子,降低炎症介质水平,从而阻断全身炎症瀑布反应;而其对于机体抗炎细胞因子水平降低作用亦有助于保持机体对内毒素血症和菌血症免疫活性[7,8]。同时持续血液净化还可等渗清除溶质,减少细胞外液容量变化,从而有效维持循环系统稳定性[9]。近年来持续血液净化认识已从单纯炎性介质被动清除,转变为主动调节机体免疫系统功能。
本次研究结果中试验组患者临床疗效和28 d内死亡率均显著优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),提示持续血液净化疗法治疗外伤继发性脓毒症在改善临床近远期疗效方面具有优势;试验组患者治疗后APACHEII评分显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),说明持续血液净化有助于改善外伤继发性脓毒症患者预后;APACHEⅡ评分是目前公认内科危重症疾病病情及预后评估主要指标,已有研究显示,APACHE分值与病死率之间呈正相关关系,即分值越高,病死率亦越高;其病死率预测正确率可达85%~90%[10]。试验组患者治疗后HMG-1、TNF-α及Ang-2等炎症因子水平显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),则证实通过持续血液净化可有效降低外伤继发性脓毒症患者机体炎症因子水平,调节免疫系统功能;HMG-1是含量最丰富HMG蛋白,每10~15个核小体即可含有1个HMG-1分子,内含219个氨基酸残基,分子质量约为30 k D;其广泛分布于心脑肝肾及淋巴结组织中,并主要定位于胞核。因分子量小于50 k D,HMG-1可经血液净化治疗中对流或吸附机制清除。已有研究显示HMG-1可反映脓毒症晚期炎性反应水平,具有刺激巨噬细胞和单核细胞游离至细胞外,活化细胞核内DNA结合蛋白等促炎作用;而这一作用机制已被证实与TNF-α释放关系密切,即TNF-α作为上游因子调节HMG-2水平[11,12]。TNF-α是一种主要由LPS、IFN-γ、M-CSF及GM-CSF等刺激单核巨噬细胞而分泌的炎性因子;其内含157个氨基酸残基,分子量约为17 k D;因分子量小于50 k D,血液净化治疗中对流或吸附机制均可有效清除TNF-α。TNF-α在机体内可发挥免疫调节、炎症反应刺激等生物学活性,属于炎症早期关键和诱发炎症因子;动物实验显示,TNF-α可在脓毒症发生发展过程中发挥炎性细胞诱导和促进其他细胞因子合成和释放作用[13,14]。Ang-2由496个氨基酸残基组成,分子量为68 k D;其主要分布于卵巢、子宫和胎盘,与Ang-1同源性约为60%。因分子量大于50 k D,Ang-2主要经血液净化治疗中对流机制清除。国外研究显示,脓毒症患者体内Ang-2水平显著升高,与预后具有一定相关性[15]。连续性血液净化能够有效降低早晚期炎性介质水平,多环节拮抗机体级联炎症反应,并保证内环境相对稳定性,这可能是其改善外伤继发性脓毒症患者近远期疗效的主要机制。