早期切痂（共4篇）
早期切痂 篇1
大面积深度烧伤切痂微粒皮移植术能最大限度利用有限自体皮源修复大面积深度烧伤创面,但由于微粒皮下缺乏真皮组织,往往易在功能部位发生瘢痕挛缩,或由于功能锻炼导致局部反复出现皲裂及水疱。为能既快速有效治愈大面积深度烧伤创面,又较好地保护或修复关节等功能部位的功能,2002年4月-2011年11月本单位在微粒皮移植同时,采取功能部位脱细胞异体真皮基质(ADM)+自体超薄皮片复合移植及微粒皮下移植异体ADM的手术方法以期改善术后功能,总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组烧伤病人31例,其中男25例,女6例。年龄(32±14)岁。烧伤总面积(46±25)%TBSA,Ⅲ°面积(33±24)%TBSA。于伤后1-7天行切痂手术,首次切痂面积(26±17)%TBSA。微粒皮+异体ADM超薄皮片复合移植42处,其中手背(含掌指关节及手腕)37处,膝部2处,肘部3处。微粒皮下异体ADM移植12处,其中肘部8处,膝部4处。
1.2 材料及方法
1.2.1 材料:异体ADM购自北京桀亚莱福生物技术有限公司。
1.2.2 手术方法:
1.2.2. 1 切痂及微粒皮移植:
止血带下以标准术式行切痂术,切痂深度至深筋膜浅层,保留散在脂肪组织,局部止血、冲洗;异体皮42℃温盐水快速复温;刃厚自体皮剪碎成皮浆;漂浮法大张异体皮自体微粒皮制备;钉皮器固定于非功能部位切痂创面。
1.2.2. 2 微粒皮+异体ADM超薄皮片复合移植:
在大张异体皮覆盖自体微粒皮移植术同时,对功能部位存在的深Ⅱ°及Ⅲ°烧伤创面切痂后以异体ADM覆盖后在其表面移植电动取皮机所取之自体超薄皮片。膝、踝等位于大张异体皮覆盖范围内的部位先行复合皮肤移植,微粒皮移植时边裁剪相应部位异体皮,边与复合皮拼接。
1.2.2. 3 微粒皮下异体ADM移植:
将异体ADM展开,光滑面向上置于切痂后关节部位,将大张异体皮自体微粒皮覆盖全部切痂后肢体(含ADM覆盖处),订皮器固定,压力包扎。
2 结果
2.1 术后植皮成活情况
31例微粒皮移植术中12例异体皮表皮坏死,去除坏死表皮、碘伏纱布包扎换药后,其中6例自体微粒皮存活扩展,6例局部坏死植皮修复;8例部分异体皮坏死脱落补充移植邮票状自体皮后治愈残余创面。
异体ADM+超薄皮片复合移植组42处:1处感染坏死未成活;2处手背复合皮处1/2感染坏死;3处<1/3坏死;余全部存活。成活率95%。
微粒皮下异体真皮基质移植组12处:4处由于其上异体皮坏死致植皮未成活;3处虽异体皮坏死但残存微粒皮在ADM上生长,经补充植皮治愈创面;余全部存活。成活率66%。
2.2 随访
除4例失访外,所有复合植皮成功病例经术后半年至1年随访,经康复锻炼,功能部位活动良好,瘢痕挛缩不明显,未出现明显皲裂及水疱,但遗留色素变化。局部外观及弹性以异体ADM超薄皮片复合移植效果最佳。
3 讨论
现代修复观念把保护功能、减少致残与消灭创面放在同等重要的地位,在病人治疗之初就考虑到功能的恢复,越来越多的整形技术应用于烧伤早期手术。大张异体皮覆盖自体微粒皮移植术可以少量自体皮源治愈大面积深度烧伤创面[1],是治疗重度深度烧伤的有效手段,一些病人经过有效的康复锻炼可以恢复肢体功能。但仍有许多病人需要后期整形治疗。为避免功能部位深度烧伤创面在治愈后瘢痕增生挛缩影响功能,或随康复锻炼、行走而反复出现皲裂及水疱破损形成难愈残余创面,既往本单位曾在微粒皮移植同时在肘、膝、踝等部位植以大张自体中厚皮以期保护局部功能并取得满意疗效,但该术式耗费病人烧伤后有限自体皮源,且形成供皮区瘢痕,同时增加手术复杂度及手术时间,并不适于大面积烧伤病人。
异体ADM可诱导自体真皮重建,提高微粒自体皮和自体表皮片的存活率和皮片移植后质量[2],在其表面覆以自体表皮细胞膜片、超薄皮片以及皮浆形成的复合皮具有类似全厚皮结构与优点。对于自体皮源不足的病人,复合皮移植具有减少供皮区损伤深度、供皮区可再次利用、减轻瘢痕等优越性[3],是修复功能部位的良好术式选择[4,5]。我们的应用结果显示术后局部皮肤弹性良好,无活动障碍,未出现明显皲裂及水疱,达到手术目的。
以往对伴有功能部位深度烧伤的病人采取先切痂大张异体皮覆盖自体微粒皮移植,病情平稳后再行功能部位修复的分次手术方法,以减轻麻醉、手术应激对病人的打击。但为避免痂下液化、痂皮溶解影响自体皮存活,两次手术间距较短,仍有可能造成病情波动,两次麻醉和手术也加重病人经济负担。一旦第一次手术后病人病情加重,病人机体条件不能耐受下次手术,将使挽救功能的手术被迫推迟,延至功能部位痂下液化分离时,切痂植皮将失去时机或植皮后自体皮成活受到影响,失去保护功能的意义。手术时一次性切痂大张异体皮自体微皮移植修复创面与复合皮移植功能修复同时进行,正是基于以上考虑。
两种复合皮移植方式比较:异体ADM+自体超薄皮片复合移植作为一种成型术式已得到广泛推广,不但受区弹性功能良好,达到全厚皮移植效果,而且供区损伤轻,可以再次取皮,适合于大面积烧伤病人。其不足之处在于,真皮基质为异物,在污染及感染性创面上易感染、坏死;复合皮移植操作时间及大张异体皮裁剪拼接略费时,手术时间长;挤占供皮区,对健存皮肤少的病人影响首次切痂微粒皮覆盖面积。
大张异体皮覆盖微粒皮下异体ADM移植术式为自体皮源严重不足病人的一种变通复合皮移植,达到首次微粒皮移植时残存健康皮肤的最大化利用,避免大张皮片式复合移植挤占微粒皮资源,操作方便易行,仅在微粒皮移植前在功能部位预先铺设异体ADM即可,降低手术复杂度及减少手术时间,通过微粒皮扩展局部可达到厚皮片移植效果,可改善创面愈合质量[6]。但在污染及感染性创面上易感染、坏死;异体皮质量及其存活质量影响手术成败。ADM上方的异体皮由于ADM阻隔而血运重建缓慢,容易发生坏死,位于其下的真皮基质一旦裸露未得到有效保护即可坏死溶解,有实验研究报道成活率不如前一种术式,与本组临床手术结果相符。
由于异体真皮基质再血管化过程较长,其上皮片或微粒皮+大张异体皮血运建立及微粒皮表皮扩展较普通植皮大为延迟,因此需注意以下事项:(1)复合皮血运建立慢导致局部抗感染能力减低,异体真皮基质作为异物存在在污染或感染创面上更易出现感染坏死。因此创面(复合皮移植处及周围)需做彻底清创,同时术区切痂前及植皮前需反复以生理盐水及氯己定、碘伏进行冲洗。(2)异体真皮基质使用前以生长因子(EGF或β-FGF)浸泡,以利血管构建、上皮生长。(3)功能部位异体ADM上应适当增加自体皮微粒密度,以免因微粒皮不成活时局部异体ADM裸露坏死。(4)因有真皮基质阻隔,异体皮血运建立慢,可能发生坏死,首次换药时一旦发现局部异体皮坏死,应立即剪除坏死异体皮,自体刃厚皮或保湿敷料覆盖真皮基质,仍可达到功能部位复合皮成活。(5)若术后病人一般状态良好,包扎敷料无渗出及异味,应推迟首次更换敷料时间,可于术后2周左右第一次更换局部内层敷料。(6)术后根据病情合理应用抗生素防治感染,并结合肠内外营养治疗提供足量热量及营养成分以利修复。
参考文献
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早期切痂 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
本科2012年9月~2013年8月收治80例老年烧伤患者, 均无特殊临床表现。男59例, 女21例, 年龄61~78岁, 平均66.8岁。烧伤总面积16%~93%, 平均烧伤面积60.2%, 烧伤部位:头颈部23例, 四肢35例, 躯干部22例。将患者随机分为观察组40例, 年龄61~78岁, 平均66.8岁;对照组40例, 年龄61~78岁, 平均66.8岁。两组患者在年龄、性别及病情严重程度等资料方面比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
入院后迅速评估患者伤情, 根据外科补液公式进行补液, 并观察患者基础情况。
观察组采用早期切痂植皮术, 可在伤后一周内进行, 将受伤部位的表皮组织及大部分皮下脂肪组织切除, 深度应达深筋膜表面, 但应将有活力的皮下脂肪及皮下大静脉给以保留。对照组中晚期肉芽创面组患者, 可将已愈合的上皮组织切除, 范围以受伤部位边缘2 mm为宜, 再将红肿的肉芽组织刮除, 分离出黏附的纤维板, 并切除, 达到松解瘢痕的目的, 维持了局部的正常生理结构。用庆大霉素盐水冲洗处理后的创面, 取大张中厚自体皮片覆盖受伤部位, 施行植皮术后加压、包扎并固定, 常规术后护理、换药, 查看伤口恢复情况, 术后10 d左右拆线。为避免受伤部位的功能障碍, 拆线后可进行相应的康复锻炼及按摩理疗等。
1.3 疗效分析
所有患者在出院后三个月进行回访, 采用GQOLL法问卷调查, 均由患者本人填写, 总分75分。主要内容包括三个项目: (1) 身体健康:身体健康情况、身体活动能力、睡眠、饮食等; (2) 心理健康:认知能力、情感、情绪、精神等; (3) 社会能力:工作能力、社交能力、婚姻状况等。分数与患者恢复情况成正比。
1.4 统计学方法
采用SPSS18.0统计学软件处理, 计量资料采用均数加减标准差表示 (±s) , 计数资料采用t检验, 组间对比采用χ2检验, P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床治疗效果比较
观察组采用早期切痂植皮术患者在身体健康、心理健康、社会能力得分明显高于对照组。采用中晚期肉芽创面刮除分区植皮术患者, 两组数据对比差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
2.2 不良反应及并发症
术后观察两组患者, 观察组40例患者, 出现应激性溃疡7例, 发生率为17.5% (7/40) , 创面脓毒血症4例, 发生率为10% (4/40) , 急性肾衰竭1例, 发生率为2.75% (1/40) ;对照组40例患者, 出现应激性溃疡14例, 发生率为35% (14/40) , 创面脓毒血症10例, 发生率为25% (10/40) , 急性肾衰竭例5例, 发生率为12.5% (5/40) 。两组患者数据对比差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
老年烧伤患者应用早期切痂植皮术可以起到使受伤部位早期愈合的目的, 减少瘢痕的产生, 促进机体恢复正常功能[3]。早期切痂植皮术通常在烧伤后3 d内进行效果最佳, 中小面积烧伤患者, 在患者病情稳定的条件下, 可立即施行早期切痂植皮术;大面积烧伤患者或者患者病情危重时, 应先给予抗生素、补液、抗休克及对症治疗, 待病情稳定, 择期行切痂植皮术, 但手术时机应严格控制在伤后1周内, 主要因为新生肉芽组织及血管的生长时间一般在1周内, 过早切痂有导致出血可能, 同时增加术后感染的机会。本实验数据表明, 观察组不良反应发生率明显低于对照组, 两组数据差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
老年患者烧伤后机体损伤较大, 同时遗留疤痕, 影响患者身心健康, 降低了老年人生活质量, 本实验观察组患者在身体健康、心理健康、社会能力得分明显高于对照组患者, 两组数据对比差异有统计学意义 (P<0.05) , 说明早期切痂植皮术的治疗效果好于中晚期肉芽创面刮除分区植皮术, 可能与治疗开始时间较早, 治疗效果明显, 且不良反应发生率低, 使老年患者身心健康恢复得到有效治疗, 提高了生存质量。
参考文献
[1]朱太君.深度烧伤早期植皮治疗分析.亚太传统医药, 2011, 07 (12) :166.
[2]彭坚.术前急性超容性血液稀释结合控制性降压在严重烧伤患者早期切痂植皮术中的应用.华中科技大学学报, 2012, 41 (03) :364.
早期切痂 篇3
1 对象与方法
1.1 对象
成人烧伤面积50%TBSA以上或Ⅲ度烧伤面积21%TBSA以上, 小儿烧伤面积26%TBSA以上Ⅲ度烧伤面积11%TBSA以上, 共245例, 按其住院先后将其分成2组, 治疗组 (A组) 167例, 对照组 (B组) 78例。2组患者伤情详见表1。
1.2 治疗方法
对照组采用传统保痂治疗, 待焦痂溶解脱落, 肉芽新鲜后行游离皮片移植, 治疗组Ⅲ度烧伤伤后3~10d进行手术切痂游离皮片移植, 面积大供皮区少的用微粒皮移植, 异体皮覆盖[2]。
1.3 统计学分析
对2组治疗结果所得数据, 采用χ2检验进行统计学分析。
2 结果
2.1 2组患者并发症比较 (表2)
2组并发症比较, SIRS、脓毒血症、血培养阳性发生率均有显著性差异 (P<0.01) , A组明显低于B组;而休克、应激性出血和吸入性损伤无显著性差异 (P>0.05) 。
2.2 2组治疗结果比较 (表3)
3 讨论
烧伤后, 皮肤及组织因热力损伤导致变性坏死产生大量的烧伤毒素, 加上体液大量渗出, 因而创面极易生长细菌, 且溶痂快感染率高, 烧伤后及早进行手术切痂植皮, 通过手术切除坏死组织, 阻断痂下水肿液内毒素对机体的损害, 从而改善患者全身毒血症症状[1]。
通过2组对比, 深度烧伤休克期切削痂植皮对患者是安全的但术前应做好充分准备, 建立良好有效静脉通道, 留置尿管, 必要时做气管切开, 以保持呼吸道通畅, 尤其对面颈部烧伤患者更应引起足够重视, 充分估计术中失血量, 做好术中各项指标监测。
对头面颈部或大面积烧伤, 入院时应立即行气管切开, 以保证呼吸道通畅, 加强气道护理, 对成功抢救大面积烧伤有着十分重要的意义。
注:SIRS:全身炎症反应综合征
注:2组的治愈率有显著性差异, P<0.01, A组明显高于B组
参考文献
早期切痂 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年3月—2012年2月本院收治的需行烧伤切痂植皮术的病人80例。其中男55例,女25例;年龄18岁～65 岁(37.8岁±10.7岁)。纳入标准:病人均为Ⅱ度～Ⅲ度烧伤,且切痂植皮面积为(10±3)%;术前检查心、肺、肝、肾等脏器无严重疾病,无精神疾病及中枢神经系统疾病史,无糖尿病,无乙醇和阿片类药物过敏史及成瘾史,无对芬太尼贴剂中的黏附剂过敏,可正确理解视觉模拟评分(VAS)规则者。将80例病人按照随机数字表法分为芬太尼透皮贴剂组(A组)和安慰贴剂组(B组),各40例。两组年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 治疗方法
手术前2 h,A组在躯干或上臂未受刺激及未受手术的平整表面,贴1片4.2 mg(25 μg/h)芬太尼透皮贴剂,贴好后,以手掌紧压30 s。B组予贴1片邦迪创可贴作安慰剂,术前不用预防性镇痛药,仅在术后出现疼痛时再予处理。术中均采用气管插管静吸复合麻醉(已排除手术中芬太尼等镇痛剂使用干扰)。分别在麻醉清醒后2 h、4 h、8 h、16 h、24 h、48 h、72 h各时间点进行镇痛效果评价。
1.3 观察指标
1.3.1 镇痛效果评价
采用视觉模拟评分作为效果评估的主观指标,指导病人或家属如何对疼痛程度进行评分,评分范围0分～10分,评分标准:0分为无痛;<3分为良好;3分～4分为基本满意;5分～7分为差;8分～10分为剧痛。
1.3.2 血糖变化
分别于手术日晨、术毕、手术后第1天清晨检测病人空腹血糖,血糖采用快速血糖分析仪测定。
1.3.3 不良反应评估
观察并记录可能出现的不良反应:头晕、呼吸抑制、恶心、呕吐、嗜睡、便秘、皮肤瘙痒、尿潴留的发生情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件包对数据进行统计分析,两组病人不同时间点各项指标比较采用t检验,术后不良反应发生率比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组病人镇痛效果比较
A组病人在清醒后2 h、4 h、8 h、16 h、24 h、48 h、72 h各时间点的VAS评分,与B组比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。
2.2 两组病人手术前后血糖值比较(见表2)
2.3 两组病人不良反应发生情况
观察期间两组均未发现呼吸抑制情况,血氧饱和度(SpO2)均维持在95%以上。头晕、便秘、皮肤瘙痒、尿潴留发生率两组相似,差异无统计学意义(P>0.05);恶心、呕吐、嗜睡发生率A组显著高于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
3 讨论
3.1 烧伤切痂植皮术后疼痛原因分析及应激反应发生机制
烧伤切痂植皮术后主要疼痛部位是取皮区和切痂植皮区的加压固定处,呈烧灼样疼痛,而术后植皮区的疼痛程度往往低于取皮区。可能是取皮区部位浅,神经末梢丰富,对疼痛敏感所致;而植皮区位置深,神经末梢已遭破坏,痛觉敏感度下降,病人感觉疼痛轻于取皮区[1]。皮瓣移植术后疼痛所产生的应激反应,一方面导致皮瓣血管收缩;另一方面可使血小板黏附功能增强,纤溶功能降低,使机体处于高凝状态,两方面因素综合作用,极易导致血管吻合口处形成血栓,严重者甚至导致皮瓣移植手术失败[2]。当疼痛难以忍受时,不断的挣扎则会造成植皮存活率减低,从而增加伤口感染的机会。疼痛是诱发或加重休克的因素之一,也是导致创伤后应激障碍(PTSD)的重要原因之一,并且贯穿于整个烧伤治疗过程,作为一个强烈而持久的应激原,严重干扰病人的睡眠及增加烧伤所致的高代谢,引起病人焦虑、愤怒及抑郁等不良反应,导致生理及心理疲劳,甚至引发病理改变[3]。
3.2 芬太尼透皮贴剂用于烧伤切痂植皮术后镇痛的临床效果及不良反应
芬太尼透皮贴剂是1991年美国AIZA公司应用高科技技术将芬太尼药物制成的透皮贴剂,是目前唯一的通过透皮吸收产生镇痛效果的新型镇痛剂,可持续72 h将芬太尼释放出来进入循环系统,药物吸收率与贴剂面积大小相关,经皮吸收生物利用度高达92%。首次使用芬太尼贴剂后,经6 h～12 h,芬太尼的血浆浓度可产生镇痛效应,经12 h～24 h,芬太尼在血浆中浓度可达稳定状态,一旦达到峰值,可维持72 h[4]。芬太尼透皮贴剂是较理想的癌症止痛药物之一,也是治疗非癌性慢性持续性疼痛的较安全的药物之一,但用于急性疼痛存在起效缓慢的缺陷[5]。严海等[5]研究表明术前2 h开始使用芬太尼透皮贴剂,在术后6 h静息状态下VAS评分都较满意,从而将病人从剧烈疼痛的经历中拯救出来。本研究结果显示,4.2 mg(25 μg/h)芬太尼透皮贴剂用于烧伤切痂植皮术后镇痛效果满意,两组病人术后各时间点VAS评分比较,芬太尼透皮贴剂组显著低于安慰贴剂组,差异有统计学意义(P<0.01)。且术后A组病人未应用其他镇痛药,而B组病人在术后48 h内共有18例病人VAS评分为8分～10分(剧痛),需应用哌替啶(杜冷丁)止痛。
减轻疼痛,保证烧伤病人良好的睡眠,有利于病人创面愈合。据Rose[6]报道,烧伤病人的睡眠改善将延缓生长激素的损耗,有利于创面组织修复,降低机体对热损伤的高代谢反应,有利于手术后康复。本研究结果显示,A组嗜睡发生率显著高于B组(P<0.05),观察期间让病人根据自身情况,对其睡眠质量进行评价,A组病人睡眠良好,B组15例病人出现睡眠障碍,需应用镇静、催眠药物治疗,说明运用芬太尼透皮贴剂可以有效地改善睡眠质量。
术后疼痛造成的应激反应使机体能量代谢需求增高,机体对胰岛素敏感性降低,血糖增高。目前,血糖检测是应激反应水平的指标之一[1],镇痛治疗能在一定程度上纠正应激反应所致的糖代谢紊乱[7]。本研究结果显示,术前两组病人血糖比较,差异无统计学意义(P>0.05);术毕、术后第1天B组的血糖浓度显著高于A组(P<0.01),提示芬太尼透皮贴剂能显著降低应激反应程度,减轻应激反应对病人的不利影响。
不良反应发生情况:观察期间两组均未发现呼吸抑制情况,SpO2均维持在95%以上;A组12例病人出现轻微的恶心症状,伴呕吐的较少,仅 5例给予甲氧氯普胺(胃复安)肌肉注射后症状缓解而继续治疗。本研究结果表明,4.2 mg(25 μg/h)芬太尼透皮贴剂用于烧伤切痂植皮术后,恶心、呕吐、嗜睡发生率显著高于安慰贴剂组(P<0.05);头晕、便秘、皮肤瘙痒、尿潴留的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。
3.3 使用芬太尼透皮贴剂操作中的注意事项
①芬太尼透皮贴剂最严重的不良反应是呼吸抑制,老年病人应用芬太尼透皮贴剂可出现严重的呼吸抑制并发症[8],主要表现为呼吸减慢,病人出现缺氧,甚至死亡[9]。A组未观察到呼吸抑制的发生,但在使用时,应严密监测呼吸频率及SpO2。护士应了解所用药物的效果及不良反应,防止呼吸抑制的发生。一旦发生呼吸抑制,停用芬太尼透皮贴剂,给予吸氧及纳洛酮拮抗。②在使用该贴剂前若需清洗应用部位,应使用清水,不能使用肥皂、油剂、洗剂或其他制剂,因其可能会刺激皮肤或改变芬太尼透皮贴剂的特性。在使用该贴剂前皮肤应完全干燥。应在打开密封袋后立即使用。使用时应用手掌用力按压30 s,以确保贴剂与皮肤完全贴附,尤其应注意其边缘部分。可以持续贴敷72 h。③使用芬太尼透皮贴剂时需注意禁止将透皮贴剂剪成几块而分散贴膜,贴膜部位避免与热源接触(如热水袋、电热毯或暖气等)。
本研究结果表明,4.2 mg(25 μg/h)芬太尼透皮贴剂用于烧伤切痂植皮术后镇痛效果满意,由于其使用方便,每一张芬太尼贴剂镇痛时间为72 h,比口服药、肌肉注射、止痛泵均要方便,操作方法简单,病人易于接受,且价格低廉。将研究成果在临床应用和推广使用,不但减轻病人的痛苦,而且能减轻病人的医疗费用,提高病人的满意度和舒适度,减轻病人恐惧、焦虑的心理状况,可以取得良好的社会效益;同时病人术后在最佳的状态下配合治疗,能充分调动机体的免疫系统和病人的主观能动性,病人可提前出院,减少住院费,安全可靠,病人满意率高,可以推荐作为烧伤切痂植皮术后镇痛有效的无创给药途径。
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