早期临床（通用11篇）
早期临床 篇1
肺癌是当今最常见的恶性肿瘤之一, 是一种严重威胁人民健康和生命的疾病。近年来其发病率及死亡率在世界各地均有明显上升趋势, 已居男性恶性肿瘤发病首位, 其临床表现多样, 典型病例诊断并不困难, 但相当一部分患者以肺外表现、转移症状为首发, 给临床诊断带来了一定的难度。本人在临床从医20余年的过程中结合遇到的临床病人、收集资料、相关文献对早期肺癌诊断有如下体会:
1 对肺癌的早期征相提高警惕, 避免漏诊, 误诊
1.1 充分认识肺癌临床表现的多样性, 尤其是肺外表现及早期转移症状
1.1.1 转移到中枢神经系统
可表现为头痛、呕吐、偏瘫、脑神经麻痹等神经系统症状, 因肺组织血管丰富, 癌栓可经肺静脉进入体循环, 经颈静脉或椎动脉上行到脑组织后形成转移灶, 或由椎静脉直接进入颅内。肺癌转移发病率高, 居颅内转移癌第一位[1], 在无肺部症状而以脑转移为首发表现的肺癌极易造成误诊。
1.1.2 脊髓转移
通过血行转移到脊髓, 产生椎管内占位性病变, 因部位不同出现相应表现, 如压迫马尾神经, 可出现腰腿痛, 易误诊为腰椎间盘突出症;压迫脊髓引起截瘫等。
1.1.3 骨转移
好发于胸椎、腰椎、骨盆、四肢长骨等, 由于骨质和骨膜破坏可造成局部骨病及病理性骨折, 易与骨关节病混淆。
1.1.4 肝转移可有厌食、肝区疼痛、肝大、黄疸和腹水等, 易误诊为原发性肝癌。
1.1.5 其他部位转移可出现相应的临床症状。
1.2 肿瘤局部扩散引起的症状需与下列相关疾病相鉴别
(1) 压迫喉返神经、声音嘶哑、喉炎等; (2) 压迫食管、吞咽困难、食管癌等; (3) 压迫上腔静脉、头面部水肿、血管神经性水肿等; (4) 压迫气管、呼吸困难、哮喘等; (5) 压迫肋间神经、胸痛、心绞痛等; (6) 压迫臂丛神经、上肌痛、肩周炎等。
1.3 癌组织引起其他系统的症状
1.3.1 骨关节病变因生长激素分泌过多, 可致骨骼发生增生, 杵状指及肥大性骨关节病等, 多见于上下肢长骨远端。
1.3.2 男性乳房发育分泌促性腺激素所致。
1.3.3 还可出现神经肌肉病变;稀释性低钠血症;类癌综合症等。
2 需要普及肺癌的防治知识, 患者有任何可疑肺癌症状时能及时就医
对有高危因素的人群或可疑征相时, 宜定期进行防癌或排除癌肿的有关检查。特别对40岁以上男性长期重度吸烟有下列情况之一者, 应作为可疑肺癌对象进行相关检查:无明显诱因的刺激性咳嗽持续2~3周, 治疗无效;原有慢性呼吸道疾病, 咳嗽性质改变;持续或反复在短时间内痰中带血, 而无其他原因可解释;反复发作的同一部位的肺炎, 特别是肺段性肺炎;原因不明的肺脓肿, 无中毒症状, 无大量脓痰, 无异物吸入史, 抗炎治疗效果不显着;原因不明的四肢关节疼痛及杵状指 (趾) ;X线胸片上有局限性肺气肿或段、叶性肺不张;孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者;原有肺结核病灶已稳定, 而形态或性质发生改变者;无中毒症状的胸腔积液, 尤其是血性、进行性增加者。当然也应注意青年人肺癌的可能, 有报道青年人肺癌的患病率为1.2%~4.8%。
3 拓宽思路, 对病史采集及查体需全面
当诊断为其他疾病治疗无效时, 要及时行相关检查, 如胸部X线, 胸部CT, 纤维支气管镜, 痰脱落细胞检查, 胸腔积液细胞学检查, 淋巴结穿刺, 肺穿刺, 胸膜活检等, 必要时需动态观察并复查对比, 以便发现肺部较小的病灶, 总之, 由于肺癌临床表现复杂多样, 且缺乏特异性, 故临床医生必须警惕肺癌早期症状及肺外表现, 注重相关检查, 以提高肺癌的早期诊断率。
参考文献
[1]温珍平, 冯铁虹.以肺外表现为首发症状的原发性支气管癌[J].临床误诊误治, 2001, 14 (3) :189.
[2]叶任高, 陆再英.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社, 2004:124.
[3]孟东昕, 陈玉晖, 付菊.老年肺癌与青年肺癌的临床对比观察[J].中国误诊学杂志, 2007, 7 (3) :465.
早期临床 篇2
早期接触临床是一项具有重要意义的医学教学改革活动，“全球医学教学最低基本要求”提示医学院校要相应地优化医学人才培养方案，尤其要提前为医学生创造接触社区医疗和临床一线的条件。为了使基础阶段的低年级学生能够较早地树立“临床”意识，促进医学前期基础课程教学与后期专业训练相结合。了解我国基层医疗卫生状况，培养医学生对医疗卫生职业的情感、团队精神、沟通能力和社会责任感，以提高医学生的整体素质。特提出以下意见。
一、早期接触临床的实践单位，以学生家庭所在地就近选择为原则，凭学校推荐证明，自行联系学校的附属医院、教学医院、实习医院或社区卫生服务中心以上的医疗机构，进行实践活动。
二、早期接触临床的时间安排，专科学生在第一学年暑假进行，见习时间为二周，或在第二学年寒假进行，见习时间为一周；本科学生在第一学年或第二学年暑假进行，见习时间为二周。
三、早期接触临床实践活动，根据学生专业，选择安排在门诊、心血管内科、消化内科、检验科、妇产科、康复医学科等部门进行。
四、要求见习单位对见习学生填表登记，佩戴见习证，入科前进行形象、安全、纪律、人际关系、实习内容及目标等要求进行简单明确的培训。
五、早期接触临床实践活动的内容和目标，一是进入相应科室进行定点专科医疗见习，主要内容和目标是：了解一些疾病的阳性体征、检验报告、器械检查和医护人员的临床经验；了解医护人员关心患者，与病人良好的沟通技巧及医德医风和服务态度；了解医护人员对医学知识的宣教及医际间的协调；了解医疗文书的书写；认真听取老师的分析诊断，锻炼临床思维能力，初步形成良好的临床学习方法。二是自行设计问卷调查，涉及内容包括专科医疗保健知识、医患关系、改善医患关系的建议等。设计问卷围绕两个目标展开：
1、借问卷调查普及医疗保健或专科就诊知识。
2、通过调查医患双方对社会热点问题的不同评价，分析存在的差距及其原因。
六、早期接触临床实践活动的程序，1、假期前二周实践活动动员、安排，2、学生凭推荐证明和活动“意见”联系医疗单位并进行见习，3、完成见习后，填写实践活动考核登记表、撰写实践报告或调查报告，实践单位相关科室鉴定，老师签字，实践单位证明盖章。
七、学生完成实践活动后，提供实践报告或调查报告和实践考核登记表等材料，经审定真实有效的，作为获取课外学分的依据，按《台州学院学生课外学分管理办法》，每周计1学分（每一假期最高计2学分）。
分析超声诊断早期肾癌的临床价值 篇3
关键词：超声；诊断；早期肾癌；临床价值
【中图分类号】R692 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）04-0534-01
肾癌在临床又称肾细胞癌，依据病理检查，镜下特点，又分为未分化型细胞癌?颗粒细胞癌?透明细胞癌?根据癌细胞的排列结构，又有肾乳头状腺和肾腺癌之分?肾癌发病年龄多见40-60岁，多为一侧肾脏，少数双侧?在肾脏原发恶性肿瘤中，本病占80%-85%?病发早期，多无临床症状，中晚期向肾盂侵及时，以无痛性血尿为临床最早症状，部分晚期肾癌病例，肿瘤虽较大，但向肾外生长，未向肾盂侵及，则无血尿?肾细胞癌以血行转移为主，可诱导癌栓在肾动脉内形成[1]?远处转移以骨和肺多见?故为正确分型，采用有效的手段早期明确诊断，是临床研究的重点，本次就超声在早期肾癌中的诊断价值展开探讨?现总结资料如下?
1 资料与方法
1.1 一般资料 本次选取无症状的早期肾癌30例，男22例，女8例，平均年龄（54.2±1.7）岁，经超声发现，立即CT平扫，显示不佳者，行CT增强扫描，结果相符者，收治入院，并在术后取组织病检，证实均为肾癌，其中未分化癌2例，颗粒细胞癌3例，肾透明细胞癌25例?
1.2 方法 应用彩色超声系统，设置换能器频率为3.5-5.0MHz，取仰卧位?俯卧位?侧卧位行多角度?多方位扫查，肾内存在占位性病变者，对病灶的位置?大小?形态观察，后拍片，录像备用?
2 结果
本组选取的无症状早期肾癌30例，发病均为单侧，其中右侧12例，左侧18例，病灶直径1.3-5.2cm，边界不清9例，边界清晰21例?病灶内部呈高回声17例，低回声6例，不均匀回声7例?由超声检查发现，可能为小肾癌22例，提示肾占位8例?相较CT检查结果，CT平扫可能为肾癌7例，肾占位15例，未提示肾脏病变8例，后经CT增强检查示，可能为小肾癌?
3 讨论
分析早期肾癌的临床表现，具体包括：（1）早期肾癌通常无明显的临床症状，此正为肾癌早期阶段临床主要特征，故超声医师对本病倍加關注，警惕度较高，在超声日常检查或超声体检时，肾检查尽量包括在内，可使本病检出率提高，以得到早期诊治，对患者生命加以挽救?本组选取的病例，多为日常检查偶尔发现，采用病肾切除术，可明显改善预后?（2）早期肾癌部分病例可能发热?腰痛?腰酸等轻微症状，但上述症状，为早期肾癌临床主要表现，超声医师可对这些信息把握，当患者肾周围腰及肋部出现固定的酸胀疼痛，可考虑本病，需对双肾行多方位?多角度?多切面检查，降低漏诊率?
早期肾癌的病例，对其声像图表现进行观察，肾内有占位性病灶出现，呈椭圆形或圆形，有良好的球体感，检测肿块，一般3-5cm，<2cm和>5cm者，比较少见?肿块的形态因其大小不同，也存在一定差异，1.4-3.0cm的较小肿瘤，边缘清楚，呈椭圆形或圆形，内部回声较肾实质高，但低于肾窦，观察瘤体后回声，变化不明显，肾外形改变不明显?>3cm，<5cm的肿瘤，边缘欠清晰，有分叶感，多呈类圆形，内部回声较肾实质低，对瘤体后回声观察，无变化，且检查示，瘤体局部突隆至肾外，诱导肾形态出现异常，低回声的部分肿瘤，内部有多个结节，结节间有低回声带隔开，此为肾癌典型的声像图表现，为肾癌的确诊提供了依据[2]?
临床需注意鉴别诊断，部分内部有较强回声的早期肾癌，需与肾错构瘤进行鉴别，对二者的内部回声进行观察，均可为高回声，但肾错构瘤回声呈更高显示，与强回声接近，但一般无声影伴发?肾癌有明显的肿瘤效应，可见向肾外隆起或压迫肾窦，而肾错构瘤无明显占位效应，通常很少向肾外隆起或压迫肾窦?CDFI检查，早期肾癌相当一部分可对肿瘤内主供血管的彩色血流信号显示，也可显示于肿瘤周边分布的彩色血流信号?低回声的早期小肾癌，需做好与肾柱肥大的鉴别，低回声的早期小肾癌内部可有结节状回声，观察结节间，相隔有低回声带，肿瘤周边有低回声晕环存在；肾柱肥大为伸入髓质的肾皮质部分，是正常肾皮质的延续，部分情况下可对肾窦造成压迫，但依然可见肾椎体[3-4]?
肾癌以一侧肾脏发病为主，同时两侧肾脏均发病，临床较少见，本次选取的30例患者均为单侧病变，依据这一特点，早期诊断，可提高治疗效果，在早期诊断中，超声检查作用重大，首先，其可对肾脏肿瘤的形态?大小?内部回声及肾内血流清晰显示，为早期肾肿瘤的诊断奠定了良好基础，另外，超声检查简便易行?无损伤?无痛苦?经济，患者有较高依从性，进而使本病的检出率提高?另外，超声检查对无症状的早期肾癌诊断，有较高检出率，表明无症状的早期肾癌，采用超声检查为重要手段和有效方法，若与MRI?CT等其它影像学检查结果，可使早期肾癌的检出率明显提高，争取患者治疗的时间，对挽救生命意义重大?
综上，针对无症状的早期肾癌，超声检查为有效的方法，有较高检出率，且方便可行，值得临床广泛应用?
参考文献：
[1] 王建国.实时超声造影在肾脏肿瘤诊断中的研究现状[J].河北北方学院学报（医学版），2009，26（1）：80-82.
[2] 薛敏.肾细胞癌的超声诊断与病理诊断比较分析[J].中国医药导报，2009，6（16）：122.
[3] 姜树国.超声诊断在早期肾癌诊断中的应用[J].中国现代药物应用，2010，4（24）：110-111.
早期梅毒37例临床分析 篇4
1 临床资料
1.1 一般资料
37例中, 男21例, 女16例;年龄15~68岁, 平均 (37.5±7.8) 岁;20岁以下1例 (2.7%) , 21~30岁15例 (40.5%) , 31~40岁15例 (40.5%) , 41~50岁1例 (2.7%) , 大于50岁5例 (13.5%) , 其中21~40岁30例, 占81.1%。文化程度:小学及以下12例 (32.4%) , 初中16例 (43.2%) , 高中及以上9例 (24.3%) 。职业:娱乐场所从业者11例 (29.7%) , 民工8例 (21.6%) , 农、渔民5例 (13.5%) , 职员3例 (8.1%) , 私营业主、商人各2例 (各5.4%) , 退休人员、学生各1例 (各2.7%) , 无固定职业4例 (10.8%) , 其中娱乐场所从业人员和民工19例 (51.4%) 。收入状况:年收入10万元以上4例 (10.8%) ;3万元~, 16例 (43.2%) ;1万元~, 11例 (29.7%) ;1万元以下5例 (13.5%) ;无经济收入1例 (2.7%) 。病程2天至3个月。未婚10例 (27.0%) , 已婚27例 (73.0%) , 其中夫妻同患10例, 母女同患2例, 丧偶1例。承认有性不洁史16例 (43.2%) , 配偶有性不洁史并确诊为梅毒5例 (13.5%) , 丈夫吸毒1例 (2.7%) , 传染源不详15例 (40.5%) 。
1.2 临床表现
25例 (67.6%) 梅毒患者有症状, 其中伴生殖器疱疹5例, 淋病2例, 尖锐湿疣、传染性软疣各1例。
1.2.1 一期梅毒12例 (32.4%) , 其中男9例, 女3例。
单个溃疡9例, 多发溃疡3例, 溃疡伴空洞样病变 (暗红色、结节性隆起, 有破溃, 内有暗红色血性分泌物, 触之有软骨样硬度) 2例, 伴有单侧或双侧淋巴结肿大10例。溃疡发生于男性包皮3例, 冠状沟、龟头、系带各2例, 阴囊、肛周各1例。溃疡发生于女性大小阴唇3例, 同时发生于会阴联合、阴蒂各1例。
1.2.2 二期梅毒13例 (35.1%) , 其中男6例, 女7例。
以躯干四肢玫瑰疹表现4例, 玫瑰疹伴掌跖银屑病样皮损 (铜红色斑丘疹、浸润感、有领圈状脱屑) 3例, 单独以掌跖银屑病样皮疹就诊2例, 扁平湿疣3例, 同时伴阴囊湿疹、女阴湿疹各1例, 虫蚀状脱发1例。自觉症状不明显, 以湿疹样皮疹表现者有瘙痒症状。
1.2.3 潜伏梅毒12例 (32.4%) , 其中男6例, 女6例。
通过追踪性伴侣以及体检发现, 梅毒血清学试验 (R P R) 阳性滴度大于1∶8者11例, 1∶4者1例, 同时梅毒螺旋体颗粒凝集试验 (T P P A) 阳性。
1.3 实验室检查
血清学检查37例, R P R阳性33例 (89.2%) , 滴度1∶8~1∶128者31例 (其中2例出现前带现象, 将患者血清稀释后呈阳性) , 滴度1∶4者2例;4例 (10.8%) 一期梅毒R P R阴性 (稀释到1∶8仍阴性) 。初诊检查T P P A阳性36例 (97.3%) , 余1例 (2.7%) 男性患者有冠状沟溃疡、空洞样结节表现, R P R、T P P A均阴性。
1.4 治疗
35例 (94.6%) 给予普鲁卡因青霉素80万U肌内注射, 每日1次, 连用15d。青霉素过敏2例 (5.4%) 改服多西环素, 每次100m g, 每日2次, 连用15d。所有患者治疗初3d同时注射马来酸氯苯那敏10mg, 每日1次。另加服泼尼松30m g, 共6片。嘱患者驱梅治疗后若出现畏寒、发热、肌肉酸痛等症状 (即吉海反应) 时立即服用泼尼松10m g, 每隔8h服1次, 共3次。结果28例 (75.7%) 患者于用药数小时后出现不同程度的吉海反应, 服泼尼松后症状很快缓解。
1.5 血清学随访
门诊随访, 经正规驱梅治疗后前3个月, 每月复查R P R、T P P A, 以后每季度复查连续3次, 第2年、第3年每半年复查1次。结果治疗后3个月R P R转阴31例 (93.9%) , 其中对5例滴度下降缓慢进行复治, 6个月后R P R全部转阴, 转阴率100%, 持续观察未见阳性反应。37例 (100%) 患者T P P A持续阳性。
2 讨论
2.1 传染来源和传播途径
梅毒的传播途径主要为性接触、胎传, 少数可以通过性接触以外的其他途径传播[1]。未经治疗的患者在感染后1年内传染性最强, 随着病期的延长传染性越来越小。郑志雄[2]报道, 幼儿梅毒与患有梅毒的家庭成员密切接触的非性接触传染有关。本文2例为母女同患, 女儿15岁, 无性生活史、手术外伤史, 但与母亲同用卫生用具。另有15例患者传染源不详, 值得临床医生注意。梅毒患者除有明确传播途径外, 还应注意询问有无手术、外伤史, 是否静脉吸毒以及日常生活的密切接触等, 对梅毒患者的家庭成员也有必要进行血清学检查, 以免漏诊。关于胎传, 妊娠任何阶段梅毒螺旋体 (T P) 均可通过胎盘传染给胎儿。随着病程延长, 传染性减弱。另外, 作为传染源, 潜伏梅毒的危险性更大。
2.2 皮损复杂多变
本文25例有症状的早期梅毒患者, 皮疹表现为玫瑰糠疹样皮疹、银屑病样皮疹、湿疹样皮疹、脱发、丘疹、溃疡、结节肿胀、空洞样皮损及其他皮损。因此, 对皮损形态特殊不能用一般疾病解释时, 应进行梅毒的血清学检查随访, 以除外梅毒的可能性[3,4]。
2.3 关于血清学检查
当人体感染T P后2~4周, 机体对T P表面脂质及T P本身发生免疫应答, 产生抗类脂抗原的非特异性抗体 (反应素) 和抗梅毒螺旋体抗原的特异性抗体。上述两种抗体对机体无保护性, 不能防止T P再感染和阻止病情进展。抗T P抗体比反应素出现早, 可持续终身。特异性Ig M抗体出现早, 持续时间短, 不能透过血脑屏障和胎盘屏障。通过对特异性Ig M测定可判断先天梅毒儿和活动性神经梅毒, 还可判断梅毒再感染和极早期的梅毒。未经治疗的患者血清中反应素可长期存在, 经治疗后反应素可逐渐减少, 直至转阴, 是目前作为判断梅毒治疗效果的主要指标。定期随访R P R滴度应有4倍以上下降, 说明治疗有效。另外, 静脉吸毒及梅毒合并H IV感染者, 其血清学均可出现非常规反应。
我中心采用R P R方法检测反应素, 操作简便、快捷、经济, 但存在急慢性生物学假阳性、假阴性 (极早期硬下疳和晚期梅毒) 和前带现象。有文献报道[5], R P R对早期梅毒的敏感性较低, 存在假阴性。本文一期梅毒有4例R P R假阴性, 经驱梅治疗及血清学随访得以证实。还有2例前带现象, 将血清稀释数倍后呈阳性。R PR假阴性的原因很多, 除与试剂质量、操作人员技术及实验室条件有关外, 还与抗体出现的时间有关。通常情况下, 下疳出现1周时血清学检查阳性率只有27%, 2周时81%, 至5周时可达95%, 7周则为100%[6]。本文1例男性患者冠状沟有典型硬下疳表现, 虽然R P R、T P P A均为阴性, 经驱梅治疗后1个月T P P A转为阳性, 考虑可能是疾病早期患者尚未出现相应的抗体。
为提高早期梅毒的确诊率, 除要规范操作、监测试剂、有标准实验室[温度 (25±2) ℃]外, 还要注意采血时间与下疳出现的间隔时间, 不要放弃对血清学检查阴性的可疑患者进行临床及血清学随访, R P R阴性的患者血清最好递倍稀释到1∶8后方能定论。R P R定性不能替代定量。我中心采用T P P A方法测定T P抗原血清试验, T P P A敏感性低, 特异性高, 是作为梅毒确诊的依据。
2.4 梅毒治疗及吉海反应
目前, 驱梅治疗首选青霉素。本文35例患者应用普鲁卡因青霉素效果良好, 其中5例复治后获得治愈, 随访未见R P R转阳性。值得注意的是, 接受不适当治疗可增加梅毒的复发及促进晚期梅毒损害提前发生, 所以治疗要规则足量。在首次驱梅治疗后数小时, 本文28例患者出现畏寒、发热、头痛、肌痛、心动过速、恶心、损害加剧等表现。患者会因惊慌、恐惧而中断治疗, 孕妇由于早期没有接受正规驱梅治疗, 甚至会引起死胎[7]。因此, 临床医生在驱梅治疗前要告诉患者可能会出现的反应, 并准备一定量的泼尼松, 出现吉海反应时立即服用。
本文承蒙上海复旦大学附属华山医院皮肤科翁孟武教授指导, 特此致谢。
参考文献
[1]赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京:江苏科技出版社, 2009:1785-1803.
[2]郑志雄.扁平湿疣误诊为尖锐湿疣1例[J].中国皮肤性病学杂志, 2005, 19 (1) :53-54.
[3]陶钢, 张国毅.环形红斑样二期梅毒疹1例[J].中国麻风皮肤病杂志, 2008, 24 (8) :635.
[4]王维忠, 朱东山, 张宝祥, 等.扁平湿疣误诊为尖锐湿疣3例[J].中国误诊学杂志, 2006, 6 (4) :597.
[5]夏志扬, 杨飞兰, 万晓文, 等.同患梅毒、生殖器疱疹非淋菌性尿道炎1例[J].中国皮肤性病学杂志, 2003, 17 (1) :67.
[6]陈永锋, 张木有.性病诊断治疗学[M].广州:广东科技出版社, 2006:15.
异位妊娠早期超声的临床诊断分析 篇5
[关键词] 超声；异位妊娠；临床表现
文章编号：1004-7484（2014）-03-1765-02
异位妊娠是妇产科较为常见的急腹症之一，因此能够及时地诊断、治疗对于改善患者的预后是非常重要的。一般来讲异位妊娠可以分为两种：一种是子宫外的异位妊娠，包括：输卵管妊娠，卵巢妊娠，残角子宫妊娠，腹腔妊娠等等；另一种是子宫内的异位妊娠，例如子宫峡部，子宫角，子宫颈等等。我院于2012年1月到2013年3月共收治109名异位妊娠患者，通过分析患者的临床资料，对超声诊断的表现进行分析，以探究异位妊娠早期超声的临床诊断表现，以提高诊断水平。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院于2012年1月到2013年3月共收治并最终确诊了106名异位妊娠患者，患者年龄为21-36岁，平均为27.4岁；有73名患者为初次妊娠，占68.9%，患者停经时间为35-64d，平均为57.2天；患者临床表现：81名患者表现为阴道流血、腹痛，占76.4%，47名患者HCG测定为阳性，占44.3%，59名患者为弱阳性，占55.7%。
1.2 方法 利用GE公司生产的E8、vivid7和PHILIP公司生产的IU-22彩色多普勒诊断仪对患者进行检查，在检查前让患者排空膀胱，采取平卧位或膀胱截石位，经腹部探头的频率是4.5-6.5MHz，经阴道探头的频率是10MHz。观察的重点在双侧附件区以及子宫的情况，需要记录下回声情况、内膜厚度以及子宫的大小。
2 结 果
106名患者中有73名患者为输卵管妊娠，占总人数的68.9%，其中38名为胎囊型，35名为包块型；18名患者为宫颈妊娠，占总人数的16.9%；7名患者为腹腔妊娠，占6.6%；5名患者为子宫峡部妊娠，占总人数的4.7%；3名患者为子宫角妊娠，占总人数的2.8%。对患者进行超声诊断的有106名患者，其中103名患者符合，确诊率是97.2%，见表1。
3 讨 论
3.1 输卵管妊娠 在异位妊娠中输卵管妊娠最为多见，本文106名确诊患者中有73名患者为输卵管妊娠，占总人数的68.9%。其中67名患者的子宫内膜回声明显增厚，有18名患者的宫腔内显示边缘性或梭形无回声结构，37名患者附件区可以看到椭圆形或者圆形的包块，内壁清晰整齐，形态不规则，呈现典型的孕囊回声或者混合性回声，其中11名患者可以发现有胚胎以及卵黄囊回声；有13名患者的输卵管破裂，可以看到有血凝块、妊娠组织以及器官或者周圍组织等形成边缘不清晰、形态不规则团块、回声不均匀并且大多数区域是较低的回声；有8名患者由于妊娠流产而导致了腹腔内发生严重出血，检查表明腹腔肠间隙可见无回声，并且包块完全被液性的暗区所包围。17名患者在输卵管妊娠破裂以后其局部的血流明显地减少。
3.2 腹腔妊娠 106名患者有7名患者为腹腔妊娠，占总人数的6.6%。通过超声检查表明胎儿的位置高，相比较羊水较少，膀胱后方能看到增大了的子宫回声，有4名患者子宫外就可以看到胎囊，在胎囊内可以看到胎儿和胎心管搏动。
3.3 子宫颈妊娠 本文有18名患者发生有子宫颈妊娠，占总人数的16.9%，18名患者阴道超声检查均表现为子宫内膜增厚，但是没有妊娠征象，有13名患者为子宫颈内口关闭，内部可以看到妊娠囊，有8名患者可以看见心管搏动，有5名患者其扩大的颈管内表现为不均匀的异常的团块状回声，呈现混合型。
3.4 子宫峡部妊娠 有5名患者发生有子宫峡部妊娠，占总人数的4.7%。5名患者通过超声检查表现为子宫峡部膨隆增大，在上方可以看到宫腔积液和宫体，大小接近正常，在下方可以看到子宫峡部膨隆内的胎物，结构较为紊乱。
3.5 子宫角妊娠 有3名患者为子宫角妊娠，占总人数的2.8%。通过超声检查3名患者其妊娠囊都位于子宫的一角，胎盘均种植于子宫角部，角部膨胀，围绕有肌壁。有1名患者子宫角突出较为明显。
参考文献
[1] 邓英杰，李龙权，许玉芳，等.早期异位妊娠超声诊断的价值[J].中国妇幼保健，2005，20（13）：1597-1598.
[2] 刘昌官，李恕香，刘晓瑷，等.消炎痛宫内节育器对大鼠和兔子宫内膜影响的形态学观察.生殖医学杂志，1998，7（2）：80-82.
43例早期喉癌临床治疗分析 篇6
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2006年12月～2009年2月我院耳鼻咽喉头颈外科采用支撑喉镜下CO2激光手术治疗的早期声门型喉癌43例(T1期),其中男39例,女4例;年龄(46～79)岁,平均63.5岁。43例患者病理诊断为鳞状上皮细胞癌,其中原位癌10例,高分化鳞癌22例;中分化鳞癌9例,低分化鳞癌2例。
1.2 手术器械
采用德国产的Storz支撑喉镜、Zeiss显微镜以及喉显微器械。以色列产的Shapplan30C型CO2激光机,为连续模式,功率(6～16)W,光斑直径270μm。
1.3 手术方法
手术在全麻下进行。患者取仰卧位,诱导后用内径(5～6)mm的气管插管行全身麻醉,应用肌松剂使全身肌肉完全处于松弛状态。麻醉成功后,经口腔置入支撑喉镜于喉咽后,在气管插管的上方挑起会厌,进入喉前庭,充分暴露声带、室带和术野,然后用湿纱布条塞入声门及声门下,以覆盖气管插管,保护气管插管不受激光照射击穿。固定支撑架,调试手术显微镜至最佳状态。将CO2激光器通过一带操作柄的耦合器与手术显微镜连接,打开激光器,以红色He-Ne激光作为瞄准光对准手术部位,调节激光作用的面积,设定激光发射功率(10～15)W连接或脉冲输出方式。距肿瘤边缘(2～3)mm处准确地切除肿瘤组织,切下的标本送病理检查。切缘的前、后、上、下及深面作多点活检,确定是否有肿瘤残存。采用连续波形的CO2激光光束,如有微小出血或较大出血可分别用激光封闭和双极电凝止血。术后一般不需要行气管切开。术毕局部创面可涂擦红霉素眼膏,全身应用抗生素和激素(3～5)d,以防止感染或喉水肿,雾化吸入治疗(1～2)周,以减少创面结痂。
[例(%)]
1.4 统计学处理
采用统计软件包SASV9.0。首次术后3年局部无复发率及生存率分别采用Kaplan-Meier法和直接法进行分析。
2 结果
2.1 治疗效果
本组43例患者均无气管切开,全部顺利完成治疗,均未发生严重并发症。43例患者中40例获3年以上随访,失访3例以死亡计。其中31例半年一次按期复查,未见异常,7例经电话信访证实健在未复发,1例2年后复发,行垂直半喉切除;1例2年后死于心脏病。本组3年存活率为93.0%。
2.2 功能恢复
在表面麻醉下,使用动态喉镜检查术后0.5年和1年声带缘的愈合及声门关闭情况。声带缘:整齐光滑,计3分;轻度不整齐或局部轻度隆起、凹陷,计2分;粗糙或局部隆起、凹陷,但小于2mm,计1分,明显凹陷缺损大于2mm,计0分。声门关闭:完全关闭,计3分;轻度关闭不良(声门裂小于1mm),计2分;关闭不良(声门裂小于2mm),计1分;严重关闭不良或完全不能关闭,计0分。本组39例行动态喉镜检查,声带缘及闭合情况得分,术后半年为:6分9例(23.1%);5分15例(38.6%);4分6例(10.3%);3分3例(7.7%);2分6例(10.3%)。术后1年为:6分11例(28.2%);5分19例(12.8%);4分7例(17.9%);3分2例(5.1%)。见表1。
3 讨论
喉癌作为喉部最常见的恶性肿瘤之一,其发病率有明显增长趋势,随着人们对肿瘤防范意识的增强,早期喉癌发病率明显上升。目前,早期声门型喉癌治疗方式主要包括:传统经颈手术切除、放疗以及经口内镜下CO2激光切除。早期喉癌(T1及T2不论声门型或声门上型)放疗、激光、手术治疗均可应用,且T1病变5年生存率均在80%～95%[2]。然而内镜下CO2激光切除具有术中、术后死亡率及并发症发生率低,无需气管切开、鼻饲,住院时间短,治疗费用低等优点。对于某些放疗失败的病例亦可采用内镜下CO2激光行挽救性手术治疗。
CO2激光手术治疗早期喉癌的适应症总结如下[3]:①声门型喉癌T1～T2病变;②室带癌;③舌骨上会厌癌;④局限的杓会厌皱襞癌。对于声门型喉癌T1病变侵及前联合或前联合癌、声门型喉癌T2～T3病变、声门上型T2～T3病变、声门型喉癌侵犯杓状软骨或声带突,选择CO2激光手术应慎重。
喉内镜下CO2激光治疗早期声门型喉癌疗效确定,但术后嗓音功能恢复尚无统一定论。本组病例的术后动态喉镜复查显示,70%以上的患者术后声带缘的恢复和声门的闭合良好。复查发现切除的声带被粘膜代替,发音明显好于喉垂直部分切除术,达到了既切除了病变组织,又恢复了声带功能的微创手术目的。
CO2激光显微外科手术的术后并发症主要包括:术后呼吸困难、出血、吞咽障碍、局部感染、吸入性肺炎、皮下气肿、颈瘘等,其中,术后出血及肺炎为最主要的并发症[4]。本组所有患者均未发生严重并发症。因此,笔者认为通过完善术前准备,术中以湿纱布或棉片保护好气管插管,术后严密止血等措施,可降低手术并发症的发生。预防的主要措施是:气管内置盐水纱条,以覆盖声门下、气管组织及麻醉插管的套囊,防止激光击穿套囊而导致气管内燃烧;此外可采用防燃烧的双套囊金属气管插管;术中操作要准确,以减少误伤气管插管的机率;术后出血、气管痉挛或水肿可能导致窒息,危及生命,因此,术后应加强生命体征的观察。
综上所述,CO2激光手术治疗早期喉癌是近年发展起来的一项新技术,手术疗效显著,易操作,患者易接受。在彻底切除肿瘤的同时,最大限度保护器官功能,尽量减少损伤,较好的保留喉功能,改善发音质量,效果肯定,不失为一种值得推广的治疗方式。
参考文献
[1] 殷蔚伯,谷铣之.肿瘤放射治疗学[M].北京.中国协和医科大学出版社.2002,506～5 14
[2] Marque Movano JA,Sanehez Cut ierrez R,Mohamed Youssef AS,Roldan Nogueras J,Ostos Aumente P, Lopez Villarejo P.Cordeetolny by laryngofissure.Review of the period[J].Acta Otorrino laringol Esp,2004 ; 55 (4) : 177～181
[3] Ledda GP, Puxeddu R.Carbon dioxide laser microsurgery for early glottic carcinoma[J].Otolaymgol Head Neck Surg,2006; 134(6) :911～915
孕早期药物流产临床分析 篇7
1 资料与方法
1.1 对象
选择2004年7月至2007年6月在我院就诊的自愿要求终止妊娠的孕10～14周的健康妇女240例, 年龄19～38岁, 无药物过敏史及前列腺素应用禁忌证, 血尿及白带常规正常, 经妇科检查及B超证实为宫内妊娠, 且测量头臀径估计胎龄, 与孕周相符。随机分为A组120例, B组120例。
1.2 方法
1.2.1 药物选择上海制药公司产品, 米非司酮25
mg/片, 米索前列醇0.2 mg/片。
1.2.2 所有对象前3
d在家自行服药, 空腹顿服米非司酮且服药后2 h禁食水, 第1天20:00时服米非司酮25 mg, 第2、3天8:00, 20:00各服米非司酮25 mg, 第4天7:00, 空腹顿服米非司酮25 mg, 8时来院观察。A组120例正常饮食后, 常规消毒外阴, 窥阴器暴露宫颈, 棉球擦干阴道内分泌物, 于阴道后穹窿放置米索前列醇0.4 mg, 放置前将其碾碎;B组120例空腹口服米索前列醇0.6 mg, 服药后2 h禁食水。两组用药2 h无效可加用米索前列醇, 总量不超过1.8 mg, 若服米非司酮期间胎儿胎盘已娩, 则不再服米索前列醇及米非司酮。两组引产时出血多或有胎盘滞留或残留者, 立即行清宫术。流产成功胎儿、胎盘、胎膜完整, 继续观察4 h后常规行清宫术, 术后口服消炎药及新生化冲剂即可离院;胎儿娩出, 胎盘30 min内未流出者即行清宫术, 流产不成功者即行钳刮术, 术后均给予口服消炎药及新生化冲剂。
1.2.3 效果评定
①完全流产: 米索前列醇首次用药后24 h内胎儿及其附属物排出者;②不全流产:胎儿娩出后胎盘排出不全, 或因胎盘绒毛膜残留出血多行清宫者;③无效:用药后24 h胎儿、胎盘未娩出, 需钳夹手术者。
1.2.4 观察指标
观察两组的流产成功率, 胎儿排出时间, 产时出血量, 不良反应发生率, 阴道流血情况, 并发症发生情况, 并作统计学处理。采用t检验和χ2检验。
2 结果
2.1 两组流产效果比较
A组完全流产率为90.83%, B组完全流产率为68.33%, 两组差异有统计学意义;不良反应:A组出现恶心、呕吐、腹泻、腹痛等不良反应占15.83%, B组出现不良反应占38.33%, 而且症状比A组严重;A组流产时及流产后1 h内流血量多于月经量者仅为8.33%, 而B组出血量超过月经量者达30.83%, A组与B组不良反应及流血量差异也有统计学意义。见表1。
2.2 用药量及排出胚胎、胎盘时间比较
A组阴道放药量为 (0.6±0.2) mg, 排出时间为 (213±145) min;B组口服米索前列醇量为 (0.9±0.6) mg, 排出时间为 (384±156) min。两组在用药量及胚胎、胎盘排出时间上比较差异有统计学意义, 见表2。
3 讨论
终止孕10～14周以往主要的方法就是钳刮术, 但是手术时间长, 胎体易损伤宫颈管, 手术风险大[3], 对患者又造成很大的痛苦, 如果技术不熟练, 就可能出现子宫穿孔、大出血、羊水栓塞等并发症, 给患者造成伤害, 这是医患都不愿意接受的。所以以往只好等待孕周增加实施引产, 可是这样又给患者增加很大的心理负担。
米非司酮为抗早孕药物, 能引起子宫收缩, 能明显增高妊娠子宫对前列腺素的敏感性, 同时有软化、扩张宫颈的作用[4]。米索前列醇是前列腺素抑制剂, 作用机制是促使宫颈胶原纤维分解使宫颈软化, 宫口扩张, 同时米索前列醇也可诱发子宫平滑肌收缩, 使妊娠物排出[5]。本研究采用米非司酮配伍米索前列醇终止10～14周妊娠, 据米索前列醇给药途径不同, 观察流产效果及不良反应、用药量、出血量, 阴道放置米索前列醇完全流产达90.83%, 不良反应为15.83%, 流产时流血量多于月经者仅占8.33%, 明显优于米索前列醇口服组。分析原因为米索前列醇采用阴道后穹窿放药, 吸收快, 直接作用于宫颈, 使宫颈胶原纤维分解, 结构松解, 伸展性增加, 加快促宫颈成熟和扩张宫颈的作用, 同时对子宫平滑肌具有收缩作用, 减少术中出血量, 排出胎儿、胎盘后, 残留组织少, 清宫时子宫轮廓清楚, 降低手术的风险, 增加手术的安全性。
两组临床结果表明, 只要加强观察, 注意反应及流血量适时清宫, 米非司酮配伍米索前列醇可以在很大程度上替代损伤可能性大的钳刮术。米索前列醇阴道放药用于终止10～14周妊娠是一种安全、有效、实用的流产方法, 流产后配以抗感染及促进子宫收缩药物, 既减少感染及阴道流血, 同时又能减轻创伤及孕妇心理负担, 方法简便易行, 在临床上值得推广应用, 为广大患者所接受。
参考文献
[1]黄紫蓉, 杜明昆.米非司酮配伍米索前列醇终止10~16周妊娠临床研究.中国实用妇科及产科杂志, 2000, 15 (1) :53-54.
[2]刘群, 杨娟.不同剂量米非司酮配伍米索前列醇用于中期妊娠引产的临床观察.实用药物与临床, 2006, 9 (4) :236-264.
[3]王海云, 吴学淅, 王晨一, 等.米非司酮对依沙吖啶中期妊娠引产影响的临床研究.中国计划生育学杂志, 2004, 12 (2) :102-104.
[4]曹泽毅.中华妇产科学 (下册) .人民卫生出版社, 2001:2856.
尿道损伤早期处理的临床分析 篇8
1 临床资料
1.1 一般资料
本组27例尿道损伤全部为男性;年龄15~69岁, 平均32岁。其中前尿道损伤7例, 后尿道损伤20例;尿道挫伤2例, 尿道部分断裂5例, 尿道完全断裂20例;并发骨盆骨折17例, 四肢骨折5例, 膀胱破裂1例, 腹腔脏器损伤1例, 失血性休克13例。
1.2 治疗方法
尿道损伤的基本治疗原则是引流尿液、解除尿潴留和恢复尿道的连续性。根据患者受伤情况不同, 及时处理并发伤, 针对尿道损伤, 采用自行排尿1例、留置尿管6例、膀胱造瘘3例、尿道会师加膀胱造瘘14例、尿道吻合3例。尿道损伤患者由于血尿、尿道口滴血、排尿困难会感到紧张, 医护人员应多与患者交谈, 安慰和鼓励患者, 使之能积极配合治疗[1]。
1.3 疗效判断标准
优:排尿通畅、尿线粗、尿道不需扩张或者偶尔扩张, 可通过F20尿道探子。良:排尿通畅, 需定期扩张, 可通过F16尿道探子。不良:排尿不通畅, 尿线细或呈滴沥状, 需频繁扩张, 或需要再次手术。
2 结果
自行排尿1例, 优;留置尿管6例中, 优4例、良2例;膀胱造瘘3例中, 良2例、不良1例;尿道会师加膀胱造瘘14例中, 优8例、良4例、不良2例;尿道吻合3例中, 优2例、良1例。27例患者经治疗优良24例, 占88.9%;不良3例, 占11.1%。
3 讨论
3.1 尿道损伤的诊断
单纯尿道损伤, 全身症状较轻, 如伴有骨盆骨折, 可发生休克。急性尿道损伤的局部表现主要有: (1) 伤处疼痛, 排尿时加重, 疼痛可牵涉会阴、阴茎、下腹部等处。 (2) 尿道出血, 前尿道损伤时, 可由尿道外口滴血;后尿道损伤, 由于尿道括约肌的作用, 血液有时不从尿道流出而进入膀胱, 出现血尿。 (3) 排尿困难与尿潴留, 因疼痛、尿道外括约肌反射性痉挛、尿道粘膜水肿或血肿压迫, 以及尿道完全断裂所致。 (4) 受伤处组织出现肿胀和瘀血。如尿道骑跨伤可于会阴部、阴囊处见肿胀、明显瘀斑。 (5) 尿外渗和尿瘘。尿液浸润周围组织, 可引起组织坏死、感染, 患者情况恶化出现脓毒血症。如不予及时治疗, 可致死亡。如为开放性损伤, 则尿液可从皮肤创口、肠道或阴道瘘口流出, 最终形成尿瘘。
前尿道损伤多为骑跨伤引起, 病情相对较轻, 尿外渗于会阴部, 直肠指诊无异常。后尿道损伤常见于与骨盆骨折相关的闭合性损伤, 其诊断除依靠病史、临床表现外, 尚需完善以下检查: (1) 直肠指诊:直肠前壁触痛, 前列腺飘浮移位。此外, 直肠指诊有助于筛查是否合并直肠损伤, 发现尿道、直肠贯通伤。因此, 直肠指诊是诊断后尿道损伤的必要检查, 可在就诊后第一时间内进行。 (2) 诊断性导尿:导尿是检查尿道连续性是否完整的好方法。在无菌条件下, 如能顺利插入一导尿管, 则说明尿道的连续性完整。如导尿管顺利插入膀胱, 且经检查膀胱壁完整但伤员有尿外渗现象, 应考虑有尿道损伤。但导尿必须在严格无菌条件和满意的麻醉下进行。最好能在手术室中进行。如一次插入困难, 不应勉强反复试探, 以免加重创伤和导致感染。 (3) 逆行尿道造影:这是评价尿道造影的较好的方法[2], 可以明确是否存在尿道损伤、损伤部位, 以及是否存在尿道直肠贯通伤等, 为尿道损伤提供明确的诊断依据。 (4) 超声检查:超声检查虽不能为尿道损伤提供直接的依据, 但可以了解膀胱、前列腺、盆腔血肿等情况。为进一步的检查和处理提供重要依据。
3.2 尿道损伤的处理
处理原则: (1) 注意防治休克及合并伤的处理。治疗方法依损伤部位、程度和时间而定; (2) 引流尿液, 解除尿潴留; (3) 作多个皮肤切口, 彻底引流尿外渗部位; (4) 恢复尿道的连续性; (5) 防止并发症如尿道狭窄、尿瘘。
3.2.1 留置导尿管
引流尿液, 在严格无菌和满意麻醉下如能顺利插入导尿管, 说明尿道的连续性尚完整, 如血肿和尿外渗不严重, 则保留导尿10~14d以引流尿液并支持尿道, 等待损伤愈合。
3.2.2 膀胱造瘘
耻骨上膀胱造瘘术, 为中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 (2009版) 推荐的后尿道损伤早期处理方式[3], 可防止尿液外渗, 减少局部刺激、感染, 促进炎症、血肿和纤维组织吸收, 从而减轻可能发生的尿道狭窄和周围疤痕的程度, 伤后3~6个月需行尿道修复重建术[4]。该方法虽然不可避免地出现尿道狭窄, 但发生性功能障碍和尿失禁的比例很低。
3.2.3 尿道吻合术
可彻底引流外渗尿液, 早期恢复尿道的连续性。但实践证明, 由于后尿道断裂多伴骨盆骨折, 患者濒于休克, 耻骨后及膀胱周围有大量出血, 如作修复术, 要清除血肿、碎骨片, 有可能导致更严重的出血, 故有一定的困难。术后性功能丧失、尿失禁发生率高, 正被逐渐放弃[5,6]。
3.2.4 尿道会师术
由尿道外口和经膀胱尿道内口各置入一雌雄探杆, 会师后再引入一气囊导尿管, 气囊注水后牵引导尿管使两断端对合。可以早期恢复尿道连续性, 缩短损伤尿道的分离长度, 减少远期尿道狭窄的发生率。因此, 在伤情不严重, 生命体征稳定的情况下, 或伴有合并伤, 需行开放性手术治疗时, 应采取这种治疗方式。
3.2.5 内窥镜下尿道会师术
在内镜引导下导丝通过损伤部位后, 在导丝的引导下尿管通过损伤部位, 完成尿道会师术, 可降低术后尿道狭窄的发生率, 使尿道狭窄的长度缩短, 使后期行尿道扩张和尿道内切开成为可能[7]。
早期治疗后对于无法经尿道扩张维持排尿的病例需行Ⅱ期手术。目前常用的治疗方式主要有: (1) 尿道内切开术:适用于狭窄段<1cm, 瘢痕不重的患者。 (2) 尿道吻合术:适用于狭窄段<2cm的膜部尿道狭窄。操作中注意在尽量切除瘢痕后使尿道两断端无张力对合缝合。 (3) 尿道拖入术。 (4) 尿道成形术。3.3尿道损伤的预后关键取决于急诊处理的正确与否。切忌反复试以导尿, 加重损伤, 甚至使部分尿道裂伤加重成完全性的尿道断裂。至于选用何种手术方法, 应视患者全身情况, 尿道损伤部位、程度、合并损伤情况、主治医师的经验和当时医疗条件而定, 不应一概而论。基本治疗原则是引流尿液和尿道断端的重新衔接。
摘要：目的 探讨尿道损伤的早期治疗方法。方法 对我科收治的27例尿道损伤患者分别采用自行排尿、留置导尿管、膀胱造瘘、尿道会师、尿道吻合等方法治疗。结果 27例患者经手术和药物治疗后, 效果满意24例, 占88.9%, 并发症少。结论 对尿道损伤, 根据损伤的程度和部位选择合理的治疗方法, 可取得较好效果, 尿道会师术是治疗后尿道损伤简便、有效、安全的方法。
关键词：尿道损伤,留置导尿管,膀胱造瘘,尿道会师
参考文献
[1]李小寒, 尚少梅.基础护理学[M].北京:人民卫生出版社, 2006:8.
[2]Koraitim MM.Pelvic fracture urethral injuries:the unresolved contro-versy[J].J Urol, 1999, 161 (5) :1433-1441.
[3]李虹, 宋波, 魏强.泌尿系损伤诊断治疗指南.见:那彦群, 孙光.中国泌尿外科疾病诊疗指南[M].北京:人民卫生出版社, 2009:263-274.
[4]张艮甫.医源性尿道狭窄的诊断及防治[J].创伤外科杂志, 2006, 8 (1) :1-3.
[5]Moudouni SM, Patard JJ, Manuta A, et al.Early endoscopic realignmentof post traumatic posterior urethral disruption[J].Urology, 2001, 57 (4) :628-632.
[6]Koraitim MM.Pelvic fracture urethral injuries:evaluation of variousmethods of management[J].J Urol, 1996, 156 (4) :1288-1291.
医学生早期接触临床的研究 篇9
1 早期接触临床的作用与意义
在医学教育中, 早期接触临床的作用并不以学生医疗技术的学习和掌握为目标, 而是提前培养学生的患者意识、社会意识、服务意识以及认识医生对患者、社会健康的责任[2]。早期接触临床有利于医学生认知事物, 尤其是对医院和将来从事职业的认知。徐翀等[3]通过现场观察和实地访谈发现, 早期接触临床一方面能强化医学生对医院的认知, 让医学生通过了解医院运行方式、直观感受医院环境等方式, 加深医学生对所在医院院史和医院文化的了解, 明确医院的设施布局是以方便患者为主要目的的;另一方面能强化医学生对将来从事职业的认知, 加深医学生对医生、护士职业的理解, 使医学生对医学工作有更直观的体验, 形成了对医生所需能力的直接认识, 产生了一定的职业认同感。
早期接触临床可以有效提高医学生的学习能力、临床思维能力、医患沟通能力、临床职业能力, 医学生在早期接触临床过程中, 能更早地认识并适应临床, 更好地将理论与实践融会贯通, 更扎实地掌握专业知识。张凤等[4]研究认为: (1) 早期接触临床可以提高医学生的学习能力。早期接触临床可以让医学生在真实的医疗环境中切身体会到自己角色的转换, 通过直接接触临床病例, 将所学的理论知识与临床实际相结合;通过亲身接触患者, 参与患者病史的采集、体检以及诊疗等一系列过程, 再结合课堂理论学习和专业技能实训, 可以极大地提高医学生的学习能力和积极性。 (2) 早期接触临床可以促进医学生建立临床思维和提高临床能力。早期接触临床能够教会医学生如何将所学理论知识融入临床实践, 帮助医学生建立临床思维模式, 便于他们更深刻直观地学习临床操作技能。 (3) 早期接触临床可以增强医学生的医患沟通能力。早期接触临床使医学生认识到了医生与患者之间的关系, 能在早期帮助医学生培养医患沟通能力。
2 早期接触临床的方式与途径
早期接触临床主要是为医学生学习医学理论知识服务, 为其临床实践打基础。在接触临床之前, 医学生主要学习的是一些比较枯燥乏味的基础课程, 导致部分医学生学习兴趣不高。通过开展早期接触临床活动, 可以让医学生对医疗环境以及将来要从事的职业有一个直观的认识, 通过接触临床来加深对理论知识的印象, 从而激发了医学生的学习热情。
2.1 开设临床医学导论课程
临床医学导论课是课程体系中早期开设的临床综合性课程[5], 主要针对刚接触临床专业知识的医学生。通过学习可以使医学生对将要接触的医学课程、医学工作等有初步的了解。通过举办座谈会、组织去医院科室参观等途径实现训练医学生的沟通能力、使其了解疾病的基本诊疗过程以及建立早期临床思维的目的。
2.2 组织模拟培训
组织医学生在技能实训室利用人体模型、虚拟现实技术等练习查体、护理操作等, 从而强化技能训练, 提高医学生的实践动手能力, 体现尊重、理解和关怀患者的人文关怀理念[6]。
2.3 建立实习前综合技能考核机制
组织医学生在进入临床实习前进行综合技能强化训练, 建立客观结构化临床考核 (OSCE) 达标机制。OSCE是目前国际上能较为全面、客观地考核医学生实际临床技能的标准[7], 它包括问诊、体检、基本技能 (X线片和心电图阅读) 、技术操作 (胸穿、腹穿、腰穿、切口缝合等) 、口试、病史书写等多方面内容。通过建立考核机制, 增强对医学生临床实践技能的培养。
2.4 开展课外实践活动
利用周末、寒暑假等时间组织学生到社区、医院开展医疗实践活动。通过在社区量血压、开展医疗咨询、对社区中的慢性病患者进行日常护理以及到医院当门诊导医等医疗实践服务活动, 增加医学生与患者之间的沟通, 加强医学生对疾病的理解, 锻炼医学生对不同疾病的鉴别能力, 见习对疾病的诊治和护理过程[4]。
2.5 组织临床见习
包括观摩教学、周末见习、晚间见习和假期见习等形式。观摩教学是在理论课结束后, 带领医学生到病房探访相关患者, 使其在教师指导下收集资料, 获得对抽象理论的感性认识[8]。竺静等[9]组织医学生于第3、4学期每周六上午上班前30分钟进入病区见习。医学生先在带教教师的指导下进行晨间护理, 然后听晨会交班, 再在带教教师的指导下进行输液、注射操作和口腔护理、褥疮护理以及测体温、心率、呼吸、血压等基础护理工作。基础护理工作基本完成后, 深入病房与患者交谈, 掌握患者心理, 对患者进行心理安慰和卫生知识宣教, 观察病情和输液情况, 了解患者需要, 为患者提供生活服务。此外, 还包括接待新患者入院、护送患者进行各项检查、帮助患者办理出院手续、协助护理人员开饭、给重病患者喂饭等工作。冯小君等[10]于第2学期结束 (暑假期间) 安排学生到临床进行4周的临床见习。在见习前充分准备, 对医学生进行见习前动员;加强见习期间的管理, 每周检查医学生的见习日记、周目标、见习计划及见习总结完成情况。不管是周末见习, 还是假期见习, 都要让医学生在见习期间参与简单的临床诊治、护理工作, 使医学生的各项能力得到显著提高。
2.6 进行工学结合
医学工学结合是利用学校与医院两种教育资源和教育环境开展产学合作、联合育人, 医学生在校学习和岗位工作交替进行, 使医学生的理论学习与实践操作有机结合。姚苏宁等[11]对高职护理专业学生从第3学期起每周安排2天临床实践、3天理论教学, 第4学期起每周安排3天临床实践、2天理论教学, 历时1年。学生4~6人组建一个学习小组, 赴三级医院相关科室参与临床实践。临床相关科室指定兼职教师指导学生的临床实践, 学院专职教师定人、定时、定任务到学生中间, 指导强化学生的沟通能力、自学能力、基本操作技能、分析与处理问题能力。研究表明, 循序渐进接触临床能有效提高护理教学质量, 激发医学生学习的积极性, 使医学生的知识技能得到同步强化。
3 早期接触临床的监控与保障
3.1 有效沟通是做好早期接触临床的前提
在开展早期接触临床活动前, 应加强与医院的沟通和联系, 取得医院的支持和配合。组织召开医教协调会议, 校院双方明确活动的目标和要求, 制订工作计划和实施方案, 确定带教教师。同时, 在早期接触临床活动开展期间, 校院定期召开座谈会, 收集各方面意见, 总结阶段实施情况, 针对存在的问题, 共同研究解决方案, 并对下一步的工作提出具体要求。另外, 保持学校与医院、学生与临床教师和专业教师间的有效沟通, 检查实践教学效果, 不断改进工作方式, 提高早期接触临床的教学质量。
3.2 优秀带教教师是开展早期接触临床的关键
优秀的医院带教教师是早期接触临床活动取得成效的关键。医院应通过科室推荐、实习生反馈、医教科考核、综合评价等措施, 选拔责任心强、业务精湛、沟通能力强、具有中级职称的医护人员担任带教教师, 协助学校建立规范的临床带教教师选拔机制。组织开展临床带教教师的教育教学能力培训, 培养优秀的带教教师, 使其在带教过程中通过言传身教潜移默化地影响学生, 不断提高学生的综合素质和职业道德。
3.3 加强监控与评估是促进早期接触临床的动力
过程监控和及时评估是促进早期接触临床活动持续开展的动力。专业教师要坚持每周到医院巡回指导, 发现问题并及时解决。对出现的共性问题集中解答或引导学生讨论, 专业问题或直接给答案或指导学生查资料寻找答案, 代表性的问题可集中授课进行讲解, 建议和要求可向医教科反馈并予以解决。
及时检查学生的见习日记, 了解学生见习的内容、体会和收获等。每周召开一次小型总结会, 对前一段的早期接触临床活动进行阶段性总结和讲评, 对活动效果进行评估, 对优秀学生和事例进行宣讲和表扬, 激发学生的学习热情, 促进早期接触临床活动健康有序地开展。
3.4 完善管理机制是实施早期接触临床的保障
建立科学的早期接触临床组织保障体系和运行机制, 同时建立学院实习教学管理与督导、实习教学质量监控、实习单位评价等实习教学质量评价、监督管理和运行机制。通过制订实习教学管理方案, 设计相对固定的实习教学流程, 构建实习教学评价体系, 促使学校和医院建立良好的合作机制, 加强实习的过程管理, 确保实习活动的顺利实施和实习教学质量的提高。
早期接触临床不仅能够激发医学生学习的主观能动性, 而且能有效提高医学生的实践能力和职业素养。因此, 在不影响医院正常诊疗秩序的情况下, 医学院校要充分利用周末、寒暑假时间让医学生早期接触临床, 以提高医学生的综合素质。
摘要：在医学教育中, 早期接触临床能有效培养医学生的综合素质, 通过开设临床医学导论课程、组织模拟培训、建立实习前综合技能考核机制、开展课外实践活动、组织临床见习和进行工学结合等形式, 强化校院沟通, 加强过程监控, 完善管理机制, 能保障早期接触临床实践活动的有序开展。
关键词：医学生,模拟培训,临床实践
参考文献
[1]刘进忠, 喻望云, 汪说之.论面向21世纪的高等医学教育改革[J].中国卫生事业管理, 2000, 16 (9) :546.
[2]施卫星, 李鲁.医学生职业伦理道德的贯穿教育[J].中国医学伦理学, 1996 (6) :52.
[3]徐翀, 吴昊峥.早期接触临床对医学生认知的影响[J].南方医学教育, 2012 (2) :41-42.
[4]张凤, 乔宇琪, 邵莉, 等.医学生早期接触临床的意义与方法[J].中国高等医学教育, 2012 (12) :71-72.
[5]万学红, 杨彦春.临床医学导论课的实施和学生对该课程的评价[J].中国高等医学教育, 2000 (1) :43-45.
[6]王哲敏, 李国芳, 张连辉.护生早期接触临床现状分析[J].卫生职业教育, 2011, 29 (19) :87-88.
[7]Hanlen R M, Gleeson F A.Assessment of clinical competence using an Objective Structured Clinical Examination (OSCE) [J].Med Educ, 1979, 13 (1) :41-54.
[8]欧维琳, 朱春红, 李雄.早期接触临床在医学教育中的应用[J].华夏医学, 2008, 21 (6) :1201-1203.
[9]竺静, 吴伟建.护生早期接触临床效果初探[J].卫生职业教育, 2002, 20 (3) :23-24.
[10]冯小君, 姚蕴伍, 周菊芝.高职护生提前临床教学见习的实施方法与体会[J].南方护理学报, 2005, 12 (3) :74-76.
早期临床 篇10
【关键词】胃肠外科；早期再手术；临床分析
【中图分类号】R446.6【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0062-01
胃肠手术是临床外科重要的手术项目，包括胃癌根除术，胃大部分切除术，结、直肠癌根治术等多种术式，但因多种原因造成的并发症及手术失败事件也时有发生，使再次手术的病例增高，通常将初次手术2w内实施再次手术者定义为早期再手术，再次手术的难度加大、患者有较低的耐受力，并发症发生率高[1]，进而延长了患者住院时间，加重了身心痛苦和经济负担，甚至引发多器官功能衰竭，具有较高死亡率，同时也是产生医疗纠纷诱因之一。因此，提高临床诊治水平，对经验教训进行总结，是降低再手术率的关键。本次研究选择我院1998年1月至2011年1月收治的胃肠手术后行早期再手术的患者46例，对其临床资料进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料
本组患者46例，男28例，女18例，年龄16岁-72岁，平均48.5岁。限期手术15例，其中结、直肠癌根治术8例，胃癌根治术7例；择期手术17例，粘连性肠梗阻行肠排列术、肠粘连松解术12例，消化性溃疡行胃大部切除术5例；急诊手术14例，其中急性机械性肠梗阻合并小肠坏死切除吻合术4例，上消化道穿孔修补术8例，急性阑尾炎并穿孔进行切除阑尾腹腔引流术2例。46例患者共行再手术48例次，其中做2次手术的2例，重复手术的原因为再手术失败。
1．2 再次手术原因分析
治疗失误：因首次手术中出现失误操作18例，如張力下吻合、止血不彻底、忽视胃肠道引流、固定不恰当等，其中吻合口瘘3例，在胃空肠吻合术后输入出袢梗阻5例，结肠造瘘口坏死、回缩各2例，腹腔内出血8例。○2并发症：因并发症造成再次手术者28例。其中切口全层裂开11例，消化道瘘1例，消化道出血4例，粘连性肠梗阻10例,内疝2例
1．3 再手术方法
消化道出血采取重新吻合4例次，急诊进腹探查止血8例，肠粘连松解12例次，消化道瘘孔修补1例次，输入出袢梗阻采取重新吻合5例次，盆底手术和结肠造瘘不规范采取修改手术5例次，切口裂开减张缝合12例次。2 结果本组46例患者中，治愈43例，占93.5%，平均住院23d。3例死亡，占6.5%。其原因与首次手术失败有直接相关性，为再手术后发生严重感染和消耗性凝血病诱发MODS发生导致。
3 讨论
胃肠外科手术在临床操作过程中具有一定的复杂性，存在较多的游离解剖部位，正常生理通道因手术治疗而受到破坏或改变，引起术后并发症的发生[2]。临床医师需掌握各类普外手术的基本操作步骤及技巧，对各种并发症的发生有预见性意识，以做到在手术中对患者的器官和组织进行有效保护，防止不必要损伤的发生，最大限度的降低并发症发生率。手术并发症一旦发生，特别是如出血、机械性肠梗阻、消化道瘘、切口裂开等严重并发症，临床医师需对患者的病情进行密切观察，必要时立即实施早期再手术。再手术探查的指征经研究报道包括：1胃管或腹腔引流管在短期内由大量不凝血液引出，患者呈休克表现。2腹腔引流管引出大量肠内容物或咖啡色胃液，或呈脓性，则提示有消化道瘘出现；3腹平片提示发生肠绞窄、肠扭转和内疝的可能性。4患者表现为异常高热，且腹腔手术野CT或B超提示有较大液暗包块等。对消化道瘘的患者实施再手术时，需先对消化液进行检查，排除存在于远端的梗阻因素。再对肠-肠吻合口瘘、胃肠吻合加盖大网膜修补或再行切除吻合。依据患者的具体病发因素，进行有针对性的处理，需操作者具有扎实的理论专业知识和娴熟的手术操作技巧，规范化、标准化对手术进行操作，有效降低了损伤的发生，标准化、合理化、微创化的外科操作技术应在胃肠外科全程中应用。同时，患者在再手术后加强抗感染治疗、进行全身营养支持，维持水电解质酸碱平衡，可为手术成功提供保障。
参考文献
[1]姜洪池，乔海泉.腹部外科再手术的指征和时机[J].中国实用外科杂志，2002，22（4）：196.
[2]代文杰.48例手术期出血原因分析[J].中国实用外科杂志，2001，21（6）：345.
早期先兆流产保胎治疗临床分析 篇11
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2010年3月至2012年5月期间收治的178例早期有先兆流产的孕妇临床资料进行分析。早期有先兆流产的孕妇经过积极有效的保胎治疗后可选择继续妊娠直至分娩。选取早期有先兆流产的孕妇经过积极有效的保胎治疗后选择继续妊娠的患者178例为观察组, 随机抽取的同期无先兆流产住院分娩的孕妇160例患者为对照组。观察组年龄在21到37之间岁, 平均29岁;初产妇97例, 经产妇81例。对照组年龄在22到38岁之间, 平均年龄30岁;初产妇89例, 经产妇71例。对观察组和对照组两组进行比较, 在年龄、孕产次等方面显示出的异同均无统计学意义 (p>0.05) 。
1.2 早期妊娠诊断标准及妇科检查
妊娠头三个月 (即0-12周) 称早期妊娠。妊娠早期会有妊娠反应, 感觉头晕乏力、倦怠嗜睡, 并且食欲减退等。大约一半以上的孕妇在妊娠早期有恶心和不同程度的呕吐, 这种现象多发生在清晨和饭前, 并常妊娠和哺乳期中乳房的变化在妊娠和哺乳期, 乳腺明显增生, 乳腺管伸长, 分泌乳汁, 哺乳期之后, 又退化, 处于相对静止状态。
(1) B型超声显像法:在增大的子宫轮廓中, 见到来自羊膜囊的圆形光环, 妊娠环内为液性暗区 (羊水) 。最早在妊娠5周时见到妊娠环。若在妊娠环内见到有节律的胎心搏动和胎动, 可确诊为早期妊娠活胎。
(2) 早早孕试验:尿妊娠试验也就是俗称的早早孕试验, 它是通过检测尿中是否含有一定的人绒毛膜促性腺激素 (HCG) , 从而判定是否怀孕。正常非妊娠女性呈现阴性, 妊娠女性则为阳性。
(3) 宫颈粘液检查:宫颈粘液涂片干燥后光镜下见到排列成行的椭圆体, 不见羊齿植物叶状结晶, 则早期妊娠的可能性大。
1.3 治疗方法
1.3.1 早期妊娠期间应禁止性生活, 保持适量运动切勿运动过度。
早期妊娠期间应做到卧床休息。饮食方面也应特别注意, 不宜食冷凉等刺激性的食品。
1.3.2 注射药物及口服药物治疗。
2000U肌肉注射绒毛膜促性腺激素, 隔日1次;黄体酮胶囊口服, 每日2次, 每次次4粒;维生素E胶丸口服, 一日3次;每次5mg, 叶酸胶囊口服, 每日1次, 每次0.4mg;保胎灵胶囊口服每日3次, 每次5片[2]。
1.3.3 做好定期产前检查, 随时了解妊娠情况直至分娩。
早期妊娠1-2周后应做好相关的必要检查, 定期超声检查及血β-人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 值定量。
2 结果
对照组和观察组两组比较新生儿窒息、新生儿畸形、足月新生儿低体质、新生儿巨大、新生儿死亡及产后出血等发生情况比较见附表。
研究表明, 早期有先兆流产征象的孕妇经积极治疗可继续妊娠。自然流产为妊娠总数的9%-15%, 早期流产占75%以上, 染色异体常的胚胎48%-61%发生早期自然流产, 胚胎自身原因引起的引起的先兆流产没有保胎的必要。对于非胚胎自身原因引起的先兆流产患者就诊, 若能及时就诊并给予积极地保胎治疗, 孕妇大多可以继续妊娠至分娩。
3 讨论
结合我院2010年3月至2012年5月期间收治的178例先兆流产的孕妇治疗结果分析, 早期存在先兆流产迹象的孕妇, 若先兆流产患者非胚胎自身原因引起的, 可以在经过及时有效的保胎治疗后继续妊娠至分娩, 并且对妊娠结果无严重的不良影响。在对先兆流产患者实施保胎治疗时要严格掌握适应证, 做好相关的必要检查, 准确掌握妊娠情况。若阴道出血, 血色发黑或发咖啡色则预后不良, 或妊囊形态异常或位置下移。若在治疗的过程中流产难以避免有妊娠危险的, 通常情况是建议孕妇选择终止妊娠。经过积极保胎治疗后效果明显无妊娠危险, 建议患者积极配合, 按时做好孕妇产前检查, 掌握胎儿的发育状况, 以便及时处理妊娠过程中的各种异常情况[3]。
参考文献
[1]赵桂花.先兆流产保胎治疗150例临床分析[J].山西医药杂志, 2011, 11 (40) :11.
[2]林佩瑶, 龙孙宇.绒毛膜促性腺激素治疗先兆流产的疗效观察[J].中国健康月刊, 2011, 7.