急性穿孔

急性穿孔（共10篇）

急性穿孔 篇1

急性胆囊炎、胆囊结石病目前在基层医院的急腹症中非常多见。根据临床表现及体征亦较容易与其他疾病相鉴别。但急性胆囊穿孔的病例临床上少见。我院在2003～2008年间治疗了16例急性胆囊穿孔病例, 均经手术治疗证实, 取得了较满意疗效, 现报道分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例16例中男性5例, 女性11例;其中>65岁10例, <65岁6例。就诊前腹痛5h～70h。既往有“胆囊炎、胆囊结石”10例;慢性胆囊炎3例;无明显病史3例。合并有“高血压病5例;糖尿病2例;慢性支气管炎4例;伴肺气肿1例。

1.2 临床表现

本组16例病人均有不同程度腹痛, 上腹部痛, 腹胀感, 有恶心呕吐, 发热等症状。其中4例有右侧腰背腹部酸胀, 血淀粉酶升高, 考虑急性胰腺炎;3例腹胀较明显, 有气过水音, X片提示小液平面, 考虑肠梗阻;4例有转移性右下腹部痛, 上腹部疼痛缓解, 右侧腰腹酸胀感, 考虑急性阑尾炎;3例腹痛较剧, 有中毒性休克表现, B超提示胆囊穿孔可能;2例上腹痛, 有右下腹转移, B超提示胆囊周围有积液, 考虑胃十二指肠溃疡伴穿孔。血白细胞<10×109/L2例;10～20×109/L10例;>20×109/L4例。

1.3 治疗

所有病例均行手术治疗。对B超提示胆囊穿孔病例急诊手术, 其余病例经科室讨论后, 均有疑问, 均行螺旋CT检查, 12例在B超及CT定位下行穿刺抽液, 抽出胆汁或胆汁样液, 并送实验室检查后证实为胆囊穿孔, 明确诊断后手术治疗。1例腹穿无结果, 行剖腹探查, 证实为胆囊穿孔。

1.4 手术方式

行胆囊切除10例;胆囊切除+术中胆道造影3例;胆囊部分切除+黏膜剥脱烧灼2例;胆囊切除+胆总管探查‘T’管引流术1例。术毕冲洗腹腔, 腹腔放置多孔橡皮引流管引流。

2 结果

16例病人全部治愈, 术后并发切口感染4例, 肺部感染1例。经治疗后治愈, 无死亡病例。

3 讨论

胆囊为一盲袋脏器, 胆囊动脉为终末动脉, 基本上无侧支循环。在有胆囊炎及胆囊结石时, 由于经常发生炎性感染, 胆囊炎性纤维化, 导致胆囊无弹性, 在结石梗阻后, 胆囊黏膜吸收功能丧失, 胆囊内压力增高, 而影响血液和淋巴循环。由于结石压迫, 易使胆囊壁坏死、穿孔。同时胆囊血管与机体全身血管有相同的病变基础, 易在年龄高患者出现粥样硬化。在急性炎症期, 更易发生栓塞。多重致病因素的共同作用, 胆囊壁组织坏疽及穿孔可能性明显增加。在临床工作中由于胆囊穿孔少见, 对其认识不足, 如对检查结果未做全面分析, 易产生思维定势, 产生误诊。

由于胆囊穿孔多在急性感染的基础上发生, 如患者年龄大, 机体免疫力低下, 合并糖尿病及肺部疾病等老年人多发病, 随着炎性胆汁流入腹腔, 如不及时处理, 常引起感染性腹膜炎, 发生中毒性休克, 常有生命风险。因此早期诊断及早期手术和个体化的手术方式是减少死亡的关键。经典的手术为胆囊切除术。对calot三角解剖困难, 胆囊切除困难, 胆囊壁坏死的病例, 可行逆行顺行相结合切除胆囊。胆囊部分切除, 胆囊底切开取石后, 胆囊黏膜剥脱, 用石碳酸及电灼烧胆囊内壁, 使胆囊内壁坏死, 造成纤维组织增生而闭塞胆囊管腔, 同样有效, 能避免损伤其他组织风险。对有残留胆囊管流出胆汁浑浊, 胆总管触摸有肿块感时, 可行从胆囊管残留部插管造影, 以了解胆总管通畅情况, 能防止胆总管内病变的遗漏。本组1例胆囊切除后, 残留胆囊管流出胆汁浑浊, 术中行胆总管造影发现充盈缺损, 经胆总管探查见有炎性脓块形成。

围手术期的处理亦是临床诊治的关键环节。对有合并糖尿病及肺部疾病, 高血压病等应采取积极措施应对, 加强营养支持治疗, 合理选择抗生素等综合治疗, 能减少并发症的发生。

总之, 重视本病的早期特点, 仔细分析疼痛特点和性质, 克服思维定势, 采取多种检查手段相结合, 重视实验室检查和综合分析, 能提高诊断的准确性。早期诊断、及早手术和个体化的围术期综合治疗能提高治愈率, 减少并发症的发生。

摘要：目的探讨急性胆囊穿孔的临床特点及诊治情况。方法对经手术治疗证实16例患者的临床资料回顾性分析。结果16例均治愈, 术后并发:切口感染4例、肺部感染1例, 无死亡。结论对有腹膜炎症状而诊断不明确者, 积极行B超及螺旋CT检查并在B超及CT精确定位下行腹腔穿刺检查能提高确诊率。早期诊断及早手术及加强围手术期个体化的综合治疗能提高治愈率。

关键词：胆囊穿孔,腹腔穿刺,外科手术

参考文献

[1]王尚透, 蒋建平, 叶再元.右下腹痛误诊为急性阑尾炎分析[J].浙江临床医学, 2005, 7 (9) :981.

[2]房书芹, 段天昱, 郭萍.急性胆囊炎并发胆囊穿孔的超声诊断价值[J].中国超声诊断杂志, 2004, 5 (7) :509～510.

[3]黎介寿, 吴孟超, 李殿栓.外科常用诊疗技术[M].北京:人民军医出版社, 1993:124～127.

胃癌急性穿孔手术治疗护理体会 篇2

【关键词】 胃癌；急性穿孔；手术治疗；护理措施

胃癌在临床上是常见的恶性肿瘤，急性穿孔是胃癌进展期的并发症状，其以腹膜炎、游离性气体在膈下出现、突发剧烈性的腹部疼痛为临床特点，并常伴有重度腹腔感染[1]。胃癌急性穿孔病发率较低，可是穿孔直径均较大，并且腹腔受污染严重，若治疗不当，可直接威胁患者的生命[2]。为了提高患者的治疗效果，精心的护理显得尤为重要。本文选取2010年9月——2012年9月胃癌急性穿孔手术患者57例，将其临床资料进行回顾性的分析与总结，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 我们选取2010年9月——2012年9月胃癌急性穿孔手术患者57例，其中：男32例，女25例；年龄在31-79岁，平均年龄为58.7±12.5岁；病程在0.5-17年，平均病程为8.4±3.1年；患者出现胃穿孔症状至住院时间在1-23小时，平均3.4±0.7小时。患者胃癌类型分为：低分化腺癌29例；未分化腺癌17例；印戒细胞癌9例；黏液癌2例。患者的临床症状表现有：消化不良；上腹部胀痛或隐痛，并呈间歇性发作；身体消瘦；黑便；反酸等。

1.2 方法 治疗方法：对身体状态差、病程较长、腹腔污染较重的16例患者行胃穿孔修补术；对局部脏器有转移现象的13例患者行胃癌切除术；其他28例患者行根治性胃癌切除术。

护理方法：术前护理：①心理护理：由于患者患病时间较长，在精神与经济上负担较重，加之對手术治疗的恐惧感，极易出现焦虑、绝望的不良心理状态，护理人员要主动与患者进行有效沟通，根据患者个人的性格特点及文化水平，给予针对性的心理疏导，缓解其不良情绪[3]。在日常护理中，注意操作应轻柔、态度要亲切，让患者充分感受到来自医护人员的温暖与关心，树立起与疾病斗争的信心。②胃肠道准备：术前三天，每晚使用温盐水给予患者洗胃，利于保持胃部的空虚，减轻术后胃黏膜水肿程度；术前1天，患者禁止食用容易产生气体的食物，防止术后出现腹胀的情况；术前6小时，患者禁食并留置胃管。术后护理：①术后监护：患者麻醉未清醒前，取平卧位，并将其头部偏向一侧；麻醉清醒后，取半卧位，利于呼吸道通畅、防止膈下水肿、缓解疼痛。术后要密切观察患者的生命体征变化，注意其体温、意识、伤口渗出、出汗等情况，若有异常，应立即汇报医生，给予及时性处理。②胃管护理：避免胃管发现受压、折叠、扭曲等情况，保持其通畅，术后24小时内，胃管引流液的颜色应为暗红色或咖啡色，量应在100-300ml之内，若胃管出现阻塞时，可用生理盐水低压冲洗。③腹腔引流管护理：引流管留置不宜过长，应固定牢靠，术后24小时的引流量应在200ml，引流液的颜色为血浆样浅红色，若引流量超过300ml，患者伴有血压下降、脉速、面色苍白等症状时，要考虑是否是出血的征兆，应及时汇报医生，给予处理。④疼痛护理：根据患者疼痛情况，给予合理剂量的镇痛药物，利于改善患者的呼吸状况、缓解患者情绪波动，降低其耗氧量。⑤环境与饮食护理：病房内应保持安静，光线柔和，室内的温度与湿度应适宜，利于其情绪调节。患者术后应少食多餐，保证其营养充足，避免食用过辣、过硬、过烫、过凉、油腻的食物，禁烟、酒。预防并发症护理：①倾倒综合征：分为早期与晚期，早期倾倒综合征的患者表现为面色苍白、心悸、无力等，会伴有腹痛、呕吐等症状；晚期倾倒综合征的患者表现为无力、心悸、头晕，并伴有出冷汗、虚脱等症状。处理方法为：指导患者少食多餐，进食富含脂肪、蛋白质的食物，限制液体性食物与甜食，进食后患者平卧20分钟。②术后胃出血：患者术后胃管有持续性的鲜血流出，或者是有呕血和黑便症状，应加强巡视，注意是否是吻合口出血，首先可采取禁食、输血及药物治疗，若病情继续发展，则需手术治疗。③梗阻：术后，吻合口有炎症、狭窄、水肿均会引起梗阻症状，患者表现为进食后呕吐或有饱胀感，呕吐物中含胆汁，应给予持续性胃肠减压及药物治疗。④十二指肠残端破裂：多发生于患者术后一周内，表现为：突发上腹部剧痛、腹肌紧张、局部压痛等，在护理时要注意体温、腹痛的变化情况。

2 结 果

57例患者均治愈出院，术后没有出现并发症状。

3 讨 论

胃癌急性穿孔在胃癌发展至晚期时可见，腹膜炎体征显著、周围病变组织的质地坚硬、穿孔面积较大是其表现特点[4]。在发病早期采取手术方法进行治疗，效果较好，除手术治疗外，精心、细致、科学护理也至关重要，从本次的研究结果可以看出，通过心理、预防并发症、饮食与环境等方面的护理，57例患者均治愈出院，术后没有出现并发症状。

综上所述，对胃癌急性穿孔手术患者术后采取科学、有效、合理的护理措施，能够显著降低患者的病死率，提高患者生存质量。

参考文献

[1] 胡彩平.26例胃癌穿孔病人的临床护理[J].全科护理，2013，11（14）：217-218.

[2] 陈萍.胃癌围手术期的护理[J].健康必读（下旬刊），2010，（8）：82-84.

[3] 李灵霞.胃癌急性穿孔的手术治疗护理体会[J].中国医药指南，2013，（8）：1015-1016.

胃癌急性穿孔诊治与护理体会 篇3

1 临床资料

1.1 一般资料

本组32例患者均为凉山州甘洛县人民医院外科自2006年7月至2008年7月收治的胃癌急性穿孔患者，其中男21例，女11例，年龄32～86岁，平均年龄（61.3±72）岁；职业：农民26例，工人4例，干部2例。病程6个月～18年，平均5年。穿孔诱因：饱腹13例，夜间空腹7例，酗酒3例，服农药洗胃时3例，胃镜检查时1例，无明显诱因5例。病程：出现急腹痛至入院时间1～28h，至手术时间<8h者13例，>8h者19例。术前诊断胃癌穿孔22例（68.8%），胃十二指肠溃疡穿孔12例（37.5%）。

1.2 临床表现

穿孔前主要临床表现：上腹不规律隐痛、腹胀、乏力、纳差及消化不良者26例，明显消瘦或贫血者15例，合并幽门梗阻5例，呕血和（或）黑便3例。其中合并糖尿病者有4例，慢性阻塞性肺气肿2例，高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病4例，陈旧性心肌梗死3例，肺部感染2例，肾功能不全2例，胆囊炎胆结石2例，中毒性休克1例。穿孔时主要临床表现：均有突发性上腹部疼痛、上腹部压痛、肌紧张和反跳痛等腹膜炎体征，不久即波及全腹，改变体位时疼痛加剧。术中见癌肿3cm×4 cm×2 cm～6 cm×5cm×5cm；所有患者前腹部X线平片均发现膈下游离气体，部分患者术中探查及病理活检明确诊断。右下腹诊断性穿刺32例均呈阳性，其中腹穿液呈血性或咖啡色27例，镜检有癌细胞9例。穿孔部位：胃窦部8例，胃体部19例，胃底部2例。平均穿孔直径（2.7±0.15) cm；平均肿瘤直径3-8 (4.2±1.4) cm。

1.3 治疗及方法

1.3.1 禁食，并行有效的胃肠减压，以免胃内容物继续漏入腹腔。

1.3.2 建立静脉通道，补充有效循环血流量。

1.3.3 给予有效的抗生素控制感染。

1.3.4 手术治疗

32例均剖腹探查： (1) 8例因为病程较长，腹腔污染很严重，全身状态差，伴有严重的内科疾病或者已经出现远端转移者，行穿孔修补术； (2) 13例有局部转移或者临近脏器转移者，行姑息性胃癌切除术或者胃空肠吻合术； (3) 11例无明显转移者，行根治性胃癌切除术。其中5例于术后4周行Ⅱ期胃癌切除术。

1.4 病理改变

组织学类型：本组病例均为进展期胃癌，其中包括低分化腺癌18例，未分化型腺癌9例，印戒细胞癌4例，粘液癌1例。

2 术后护理

2.1 术后监护

术后将患者妥善安置于监护室。持续进行心电监护及血氧饱和度监测，密切观察患者的神志、体温、尿量、出汗以及伤口的渗血、渗液等情况。主管护士要及时了解麻醉以及手术方式，妥善固定腹腔引流管、胃管、氧气管及输液管。在术后6h要重点监测，待血压平稳后取半卧位，以有利于患者呼吸并防止膈下脓肿，减轻腹部切口张力，可有效缓解疼痛。密切观察生命体征及神志变化，尤其是血压及心率的变化。术后3h内每30min测量1次，然后改为1h测量1次。4～6h后若平稳改为4h测1次。

2.2 胃肠减压的护理

要保持有效的胃肠减压，减轻胃肠道的张力，促进吻合口早日愈合。要观察并注意引流液的色、质、量。

2.3 疼痛的护理

术后患者多有不同程度的疼痛，应用自控止痛泵缓解术后疼痛，有利于降低耗氧量，改善呼吸，稳定患者情绪。

2.4 腹腔引流管的护理

腹腔引流管要妥善固定，保持其通畅，避免牵拉、受压及打折。术后24h要注意观察有无内出血征兆。引流液黏稠时要经常挤捏管壁以保持通畅。一般术后引流量≤50mL，淡红色，多为术中冲洗液。每日更换引流袋以防止逆行感染，同时利于观察。术后3～5d腹腔引流液<10mL时，拔除引流管。

2.6 饮食护理

术后由于消化道重建改变了正常的解剖生理关系。因此患者的饮食要少食多餐，循序渐进。

2.7 心理护理

患者由于发病突然，表现为剧烈腹痛、病情危重，多数患者需紧急手术治疗，加之治疗时间长，增加了患者的精神负担及经济负担，除此之外，患者对住院环境感到陌生，因而会产生焦虑、恐惧的心理。因此，护理人员要体贴关心患者，主动与患者沟通，语言温和，态度和蔼，消除患者紧张害怕的心理，各项护理操作要轻柔，准确到位，为患者创造安静无刺激的环境，缓解患者的焦虑，让其重新树立战胜疾病的信心。

3 结果

本组病例手术期死亡4例，死亡率为12.5%，其中2例死于中毒性休克并发多器官功能衰竭，2例死于术中心跳呼吸骤停。

4 讨论

4.1 诊断

胃癌急性穿孔在临床上已不少见，其临床表现与消化型溃疡急性穿孔没有明显差别，往往容易引起误诊。胃癌急性穿孔最常发生于胃癌的中晚期阶段，但早期胃癌也可发生[2]。患者往往呈年龄偏大，一般情况差，溃疡及穿孔直径大，病理恶性程度高[2]等特点。患病率约占急腹症的1%[3]。胃癌穿孔的发生主要是因为癌肿病灶坏死、溃疡病灶坏死及溃疡形成所致。此外，不适当的钡餐、胃镜检查或介入治疗，也是诱发胃癌急性穿孔的原因之一[4]。通过临床实践总结，认为对有下列情况患者应考虑胃癌急性穿孔： (1) 年龄>45岁，特别是60岁以上者，胃溃疡病史较长但疼痛性质有明显改变； (2) 近期有食欲不振、伴消瘦，贫血或有消化道出血，突然发生急性弥漫性腹膜炎等表现； (3) 体检可见贫血征象、锁骨上有肿大淋巴结或腹部有肿块等； (4) 胃肠减压洗出液或腹腔穿刺抽出液呈咖啡色或血性，镜检有癌细胞。 (5) 胃周围及大网膜有肿大淋巴结，质硬，部分有融合，呈灰白色或周围脏器尤其是肝脏有转移灶。 (6) 对于胃体及胃底、贲门部的穿孔应高度疑为恶性，本组44.8%的胃癌穿孔位于上述部位。 (7) 可疑病例应在病灶边缘多处取材，术中冰冻活检对于确诊及手术方式的选择很有必要。

4.2 治疗

胃癌穿孔病情严重，发展很快，原则上诊断一旦确立，应立即处理。具体方法应视患者情况而定，以抢救生命为关键，兼顾手术尽可能彻底为目的，胃切除和Ⅱ期淋巴结清扫是治疗胃癌穿孔最好的方案[4]。

常用手术方式有单纯穿孔修补术、姑息性胃大部切除术和胃癌根治术。术式的选择应根据患者全身情况及局部病灶条件等因素选择。尽量少采用单纯穿孔修补术，因胃癌急性穿孔多见于分化不良的腺癌，不易形成纤维组织，且呈浸润性生长，癌组织脆硬，缺乏柔韧性，组织水肿，穿孔较大，容易发生出血及再次穿孔和胃瘘。必须修补时宜用大网膜覆盖于穿孔处并喷涂医用蛋白胶。如癌肿广泛转移或临近幽门管的胃窦癌穿孔，可能发生或已有幽门梗阻者，应在穿孔修补时酌情附行胃空肠吻合术，能有效缓解症状，延长生命。该方法适用于患者年龄大，一般情况欠佳，穿孔时间长，组织水肿严重，无法耐受Ⅰ期胃切除术，或癌肿广泛转移而无法切除的患者。姑息性胃大部切除术适用于患者一般情况尚可，穿孔时间短，组织水肿轻，肿块局限但有转移，无法实施根治手术者。这样既可以减轻机体的肿瘤负荷，亦可以防止出血、预防穿孔等并发症发生，提高患者术后生存率及患者的生存质量。胃癌根治术，是最为理想的手术方式，适用于患者一般情况尚好，穿孔时间在12h以内，腹腔污染轻，重要脏器功能状况尚可，能耐受手术，且肿块局限，无广泛转移或虽有局限转移，组织水肿不重者。

通过临床观察，认为对有突发性剧烈腹痛，典型腹膜炎体征及膈下游离气体者，均应及时进行手术探查。对高龄、一般情况差或合并脏器功能病变者可行简单术式，术中均应作快速病理切片检查，诊断一旦明确，只要患者情况允许，肿癌能够切除者，就应行根治性切除。行胃癌根治术者生存期明显长于行姑息性胃大部切除术。故对于具备根治条件者，应行胃癌根治术。对于修补后可能发生梗阻或已有梗阻者可同时行胃空肠吻合术，Ⅱ期根治性手术应根据患者情况在穿孔修补术后3～4周施行。

除了相应的治疗外，还需要对患者进行精心的护理。要严密观察其生命体征，并进行胃肠减压及疼痛的护理以及心理和饮食的护理。手术治疗加以精心的护理对降低病死率、提高患者生存质量有着十分重要的意义。

摘要：目的探讨胃癌急性穿孔的诊治与护理, 以指导临床诊治, 提高疗效。方法回顾性分析凉山州甘洛县人民医院32例胃癌急性穿孔患者的临床资料、治疗方法及其护理措施。结果32例患者中, 存活半年4例, 1年10例, 3年5例, 5年1例。穿孔修补, 姑息性胃大部切除术及胃癌根治术后患者平均生存期分别为7、14、28个月。结论对胃癌急性穿孔患者应采用早期诊断、综合治疗、强调个性化的原则, 加以精心的护理是降低病死率提高患者生存质量的重要因素。

关键词：胃癌,穿孔,诊断,外科治疗,护理

参考文献

[1]田文谋, 于德男.腹膜炎[M].北京:人民卫生出版社, 1988:174.

[2]姚有贵.胃癌急性穿孔的诊断和处理[J].实用癌症杂志, 2001, 1 (1) :34-35.

[3]Adachi Y, Mori M, Machara T.Surgical results of perforated gastric carcinoma[J].Am J Gastroenterol, 1997, 92 (3) :516-517.

急性穿孔 篇4

关键词 结肠破裂 大肠癌 外科 急诊 治疗

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.125

结肠癌是常见的消化道肿瘤，但合并穿孔者少见，当出现急性肠穿孔破裂时，疾病来势急、重，病死率高。患者常以突发急性腹膜炎就诊，易误诊及延误最佳治疗时机。2000年10月～2011年10月收治大肠癌急性穿孔患者16例。现报告如下。

资料与方法

一般资料：本组16例，女7例，男9例；年龄41～81岁，平均59.2岁。发病至就诊时间，1小时以内1例，3～12小时10例，>12小时5例。>60岁9例(58.3%)，均急诊外科手术治疗，住院日平均40.3天。

临床表现：9例患者为无明显诱因突然出现剧烈腹痛，有典型腹膜炎表现。7例患者均表现腹部疼痛，以中下腹部为甚，腹痛逐渐加重或缓解后加重，伴腹胀13例，呕吐8例，排便习惯改变4例，2例患者肛门解少量血便；贫血、消瘦7例。6例有休克表现。查体：都有腹膜炎表现，其中出现肠型1例，扪及肿块5例，肠鸣音消失15例。7例腹腔穿刺抽出脓性液。7例血白细胞＞20×10⁹/L，3例血白细胞＜3×10⁹/L。立位腹部平片报告有膈下见游离气体8例(50%)。本组合并高血压、冠心病7例，合并有慢性支气管炎4例，糖尿病4例，前列腺增生4例。术前明确诊断7例，其中B超确诊1例，CT确诊6例，误诊急性阑尾炎4例，上消化道穿孔3例，腹膜炎待查2例。

穿孔部位：穿孔发生在癌灶处11例，其中盲肠癌3例，升结肠癌2例，横结肠癌1例，降结肠癌1例，乙状结肠癌2例，直肠癌1例，肝曲结肠癌梗阻并发升结肠肠穿孔2例。乙状结肠直肠癌并发降结肠穿孔2例。癌肿上段肠管扩张，腹腔有渗液、粪便，污染严重。

病理情况：①病理检查结果：管状腺癌7例，黏液腺癌4例，乳头状腺癌3例，印戒细胞癌1例，未分化癌1例。②病理分期：Dukes B期5例，Dukes C期7例，Dukes D期4例。

手术方法：均急诊手术治疗，其中右半结肠切除一期吻合术2例，横结肠切除一期吻合术1例，乙状结肠切除一期吻合术1例，肿瘤切除加近端造瘘术3例(其中根治性切除4例，姑息性切除癌块3例)。7例Ⅰ期行单纯近肠造口术+肠腔污染物清除+穿孔修补+腹腔引流术(损伤控制手术)，不做肠减压术，术后2周内Ⅱ期行大肠癌肿切除术。治愈13例，死亡3例，病死率23%。其死亡原因，2例严重腹腔感染致多脏器功能衰竭。1例死于肺部感染，治愈病例中术后并发切口感染4例，严重肺部感染2例，腹壁切口裂开1例。吻合口瘘1例。随访10例，生存1年3例，2年4例，3年以上3例。

误诊分析

大肠癌合并穿孔少见，多在剖腹探查时发现，术前易误诊。本组3例因X线检查发现气腹征而误诊为上消化道穿孔，4例因右下腹痛而误诊为急性阑尾炎。误诊原因：①患者多为老年人，多存在一定的思维障碍，问诊时对答模糊；②有的患者腹部肥胖，一般触诊难以触及腹内包块。有的因其肠道梗阻和功能紊乱导致全身营养状况差，腹膜炎症状表现不典型，多为腹痛逐渐加重，逐渐出现腹胀，伴有恶心及呕吐。如果对结肠癌并发穿孔的认识缺乏时；忽略了全面的体格检查，容易导致误诊。易把腹痛当作肠炎、阑尾炎对待；③有气腹征就是上消化道穿孔，右下腹痛就是阑尾炎的习惯性思维；因此穿孔后容易导致误诊误治。

笔者体会腹膜炎伴下列情况有助于大肠癌急性穿孔的诊断：①有慢性便秘史或排便习惯改变及脓血便史，伴不全肠梗阻症状突发腹痛者；②增加腹压后，突发下腹剧烈疼痛；③X线检查可见膈下有游离气体，伴腹部包块者；④腹腔穿刺有粪性腹液；⑤以急性腹膜炎就诊的老年患者，特别是阑尾炎患者要考虑到本病。

讨 论

大肠癌并发急性穿孔的原因有：①癌肿部位浸润坏死、穿孔；②因肠内肿瘤的梗阻及盲瓣造成的闭瓣性肠梗阻使肠道内压增高，加之便秘硬粪块直接压迫肠黏膜致缺血坏死形成溃疡或由于硬粪块致肠腔梗阻后近端肠黏膜缺血坏死形成溃疡，当肠内压增高时导致肠破裂；③因钡灌及纤维结肠镜检查所引起的医源性穿孔。

手术方法选择：对大肠癌穿孔引起的腹膜炎，一经诊断，在积极抗休克、抗感染的同时上要尽早进行手术治疗。因为这类患者的长期预后主要与癌肿的病理分期和浸润程度相关。而不在于彻底根治切除或扩大根治术等。肿瘤根治性切除术，近年来因为新一代高效抗生素的出现，静脉营养和生长抑素、生长激素的应用，及术中彻底腹腔冲洗、结肠减压灌洗，已明显地减少了吻合口漏的发生。本组生存3年以上的病例均为根治性手术者。术中应重视无瘤操作技术，缝闭穿孔差距及简单冲洗后，尽快地将肿瘤及所支配血管切除掉，以备Ⅰ期吻合。术中行断端结肠减压、灌洗清洁至关重要；充分游离近侧肠段，确保吻合口无张力，血运良好，吻合口宽大通畅，无扭曲、浆膜完整；用温灭菌水>5L，并加庆大霉素及甲硝唑等，充分反复冲洗全腹腔各个间隙，并吸净；吻合后置硅胶管于盆腔、吻合口旁，充分引流，1～2周左右拔管；直肠吻合者由肛门置入肛管2根，一根达吻合口上方，一根在吻合口下方，可以支持吻合口并能充分肠内减压引流。术后定期扩肛。分期手术以Hartmann’s手术最好，待3～4个月后再行造口还纳术，可避免Ⅰ期手术吻合口瘘的危险。不过根据损伤控制手术的应用理论，对高龄、高危患者，其往往又多合并其他慢性疾病，术前处理均不充分，术中探查患者腹腔污染重，特别是合并休克的患者，笔者建议应用Ⅰ期予冲洗腹腔去除污染，切除或者缝合穿孔部位，近端肠管单腔或者双腔造瘘术，Ⅱ期再行肿瘤切除吻合能缩短手术时间，降低对患者的手术打击。Ⅱ期手术可在2天～2周内，病情稳定后进行。当患者出现腹膜炎合并休克时，如再出现低体温，凝血功能障碍和酸中毒(死亡三联征)中的一二项，表明机体已处于生理极限状态，此时患者已不能耐受长时间手术，患者的结局主要取决于机体的生理状态，而不是解剖的完整性，因此患者的初步控制性治疗主要是抗休克、改善微循环、去除粪性污染物后送至监护室并立即开始复苏，而进一步的治疗在病情稳定后继续。因此笔者认为，在患者有休克时，行术中肠减压术，肠切除术等可使手术时间明显延长，并发症发生率和死亡率会增加。姑息性手术，但对肿瘤已经晚期，广泛侵润，伴远处转移及全身状态差，不能耐受者，只能行姑息性手术以达到延长生命之目的。单纯穿孔修补术并不可取，随着肿瘤的发展，尤其是当合并梗阻时，肠内压增加，发生再穿孔的机率很高。穿孔修补术+近远端结肠捷径手术，是最下策的手术方式，也最好不采用。

参考文献

1 王正康,徐文怀.当代大肠癌手术学［M］.北京:中国协和医科大学,北京医科大学联合出版社，1994:200.2 Kriwanel S,Armbruster C,Dittrich K,et al.Perforated Colorectal Cancer［J］.Dis Colon Rectum,1996,39:1409.3 李雨农.中华肛肠病学［M］.重庆:科学技术文献出版社重庆分社,1990:671.

4 黎沾良.严重创伤的损伤控制性手术［J］.中国实用外科杂志,2007,2006,26(12):909.

胃癌急性穿孔31例临床分析 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年2月至2010年2月间于漳州市芗城医院急诊科及普外科诊治的胃癌急性穿孔患者31例, 其中男性21例, 女性10例, 年龄39~89岁, 平均66.8岁。所有患者均经组织病理学检查确诊, 其中腺癌29例, 印戒细胞癌2例, 按照TNM分期, Ⅱ期患者15例, Ⅲ期患者l1例, Ⅳ期患者5例。

1.2 临床表现

患者均因突发剧烈腹痛就诊, 于穿孔后1~36h就诊, 有明显诱因21例, 包括暴饮暴食11例, 酗酒5例, 胃肠钡透时穿孔3例, 外伤性穿孔2例, 无明显诱因者10例。穿孔前多有较长的病史, 表现为左上腹疼痛, 食欲不振, 餐后饱胀感患者23例, 近期体质量明显下降, 伴有贫血, 黑便或呕血9例。站立前后位X线平片显示膈下游离气体24例。

1.3 分组及治疗方法

手术均取上腹正中切口, 术中使用生理盐水反复冲洗腹腔, 充分引流。根据手术方式的不同分为3组:A组, 患者9例, 其中包括肝脏、肠系膜、腹腔及腹膜后淋巴结多发转移3例, 腹腔内严重污染6例, 行单纯胃癌穿孔修补术, 手术方法采用带蒂大网膜填塞法。B组, 患者10例, 行胃癌姑息性切除术, 手术方法采用胃大部切除术+毕-Ⅱ式吻合。C组, 患者12例, 行胃癌根治性切除术, 其中5例采用毕-Ⅰ式吻合, 7采用毕-Ⅱ式吻合。术后持续常规腹腔引流并使用胃肠减压至胃肠功能恢复, 行营养支持及抗炎治疗, 并采用周期性化疗。

1.3 观察指标

仔细观察患者病情并对患者行密切随访, 随访时间1~3年, 观察患者手术治疗效果, 包括手术并发症的发生情况、死亡情况及生存时间。

1.4 统计学方法

使用SPSS13.0统计学软件包, 计量资料以均值±标准差表示, 统计方法选择t检验, 两样本率的比较采用χ2检验, 均以P<0.05具有统计学意义。

2 结果

A组中有1例患者术后出现膈下脓肿, 经引流及抗感染治疗后治愈, 1例患者因胃癌广泛转移, 穿孔面积大, 出血量多而死亡;B组中有1例患者出现术后胃出血, 保守治疗后治愈, 1例患者因弥漫性腹膜炎导致中毒性休克而死亡;C组中无死亡病例, 仅1例患者术后出现肺部真菌感染, 经抗真菌治疗后好转。A组患者平均生存时间为 (249.30±20.98) d, 明显短于B组及C组患者的平均生存时间[ (658.48±43.36) d和 (907.39±58.93) d) ] (P<0.05) , B组患者的平均生存时间明显短于C组 (P<0.05) , 见表1。

◆与A组比较P<0.05, ★与B组比较P<0.05

3 讨论

中晚期胃癌患者在一定的诱因下可以发生胃癌穿孔, 占所有胃癌的0.9%~4%。中晚期胃癌病理学上多为腺癌, 分化程度较低[2]。癌细胞呈浸润性生长, 多已破坏胃粘膜层、肌层、并可侵犯浆膜层, 肿瘤内的胶原酶及水解酶可以溶解胶原纤维和浆膜。由于肿瘤生长迅速, 供血相对不足, 其内部细胞易发生缺血坏死, 肿瘤组织脆性增加, 在饱食、酗酒、胃镜检查、插胃管、钡餐检查等诱因下, 可发生胃癌穿孔。临床上它多病情危重, 极易引起急性弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿, 导致发生全身毒血症, 并可能引起多器官功能衰竭, 危及患者生命[3]。

临床上胃癌急性穿孔主要与良性胃十二指肠溃疡穿孔相鉴别, 二者均起病急骤, 表现为突发剧烈腹痛, 出现明显的腹膜刺激征, 立位x线平片可以发现膈下游离气体, 若既往无胃癌病史, 患者术前误诊率较高[4]。我们认为对>50岁的急性胃穿孔患者应怀疑胃癌急性穿孔, 其中伴有黑便或长期大便隐血阳性者, 胃部疼痛的特点近期发生改变, 内科疗效差者, 近期体重明显减轻者以及查体触及上腹部包块或锁骨上淋巴结者更应该高度重视。若术中发现肿瘤位于胃窦部, 其表面粗糙不平、边界不清、溃疡面污浊不平坦、穿孔经线较大者要高度怀疑胃癌, 肝胃间肿大淋巴结, 肝脏、肾上腺及胰腺结节都支持胃癌的诊断。其最终诊断依靠组织病理学及免疫组化检查[5]。

胃癌穿孔最有效的治疗方法是早期手术治疗, 术后辅以综合治疗。目前临床上常用的手术方式[6]有: (1) 单纯胃癌穿孔修补术, 适用于患者年龄大、手术耐受性差、肿瘤广泛转移及急性弥漫性腹膜炎者。 (2) 姑息性胃癌穿孔切除术, 适用于患者手术耐受性较好、穿孔直径较大难以成功修补及肿瘤局限但有转移者。 (3) 胃癌穿孔根治性切除术:适用于患者手术耐受性好、肿块局限而无转移或局部转移者。有文献[7]报道, 胃癌穿孔修补术患者病死率较高, 目前已不作为其首选治疗方法, 仅在患者无法耐受胃大部切除术及肿瘤广泛播散等情况下应用。胃癌穿孔姑息性切除术可以切除原发灶, 能减少再次穿孔及出血的几率, 延长患者的生存时间。胃癌穿孔根治性切除术是目前最有效的方法, 它可以明显延长患者生存时间, 并在一定程度上降低患者病死率及术后并发症的发生率。我们的研究中, A组患者平均生存时间为 (249.30±20.98) d, 明显短于B组及C组患者的平均生存时间[ (658.48±43.36) d和 (907.39±58.93) d], B组患者的平均生存时间明显短于C组 (P<0.05) , 有力的证明了胃癌穿孔根治性切除术的优势。

综上所述, 胃癌穿孔根治性切除术可以明显延长患者生存时间, 提高患者生活质量, 是治疗胃癌急性穿孔的一种有效方法。

参考文献

[1]张坚, 黄明德, 李志新.26例胃癌穿孔的诊断和外科治疗[J].医学临床研究, 2007, 24 (7) :1159.

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[4]秦亚东, 王英, 陈颖, 等.胃癌穿孔的外科治疗术式选择[J].河北医药, 2006, 28 (5) :400.

[5]邹毅, 张军, 蒲敏, 等.胃癌急性穿孔两种术式的疗效分析[J].西部医学, 2009, 21 (9) :1544.

[6]高晓林, 秦乐运.胃癌穿孔外科治疗23例临床分析[J].内蒙古医学杂志, 2008, 5 (3) :303-304.

急性大肠穿孔25例诊治体会 篇6

关键词：大肠穿孔,诊断,治疗

急性大肠穿孔病因多样, 病情较急, 临床上较少见, 容易误诊, 如不及时治疗, 预后较差, 我院于2005年至2014年共收治此类患者25例, 现回顾分析报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料:本组男性17例, 女性8例, 年龄23~78岁, 平均58岁。

1.2穿孔原因及部位。①穿孔原因:大肠恶性肿瘤并穿孔10例, 占40%, 外伤性穿孔6例, 占24%, 医源性穿孔2例, 占8%, 炎症性肠穿孔1例, 占4%, 缺血性肠穿孔2例, 占8%, 自发性肠穿孔4例占16%。②穿孔部位:盲肠4例, 占16%, 升结肠4例, 占16%, 横结肠1例, 占4%, 降结肠2例, 占8%, 乙状结肠10例, 占40%, 直肠上段4例, 占16%。

1.3临床表现:本组25例患者就诊时均出现急腹症表现。均行直肠指检, 其中2例可触及直肠肿块, 4例可触及直肠质硬干结粪块。18例行腹腔诊断性穿刺, 其中12例抽出黄色浑浊液体。18例行腹部平片, 其中6例可见膈下游离气体, 12例可见肠胀气、肠梗阻表现。15例行腹部CT平扫, 其中可见腹腔积液15例, 肠管肿物5例, 肠管扩张9例。

1.4治疗:25例均行手术治疗, 其中行穿孔修补+引流术7例, 修补+近端造口4例, 一期切除吻合 (包括癌肿根治或姑息切除) 9例, Hartmann手术5例。

2 结果

术后1例因感染性休克死亡, 其余25例均于术后3~6 d肠功能恢复, 10~28 d痊愈出院, 其中5例并发肺部感染, 2例出现心律失常, 6例出现切口感染, 均于积极治疗后顺利恢复。

3 讨论

急性结肠穿孔因结肠内细菌多, 肠壁血供特殊, 愈合能力差等特点, 穿孔后易造成腹膜炎、腹腔严重感染, 同时因结肠内容物呈半流体甚至固态形态, 流性动小, 化学刺激性也小, 因而症状体征发展缓慢[1], 易延误诊治, 并发症多, 病死率高。

3.1 常见病因:急性大肠穿孔中以肿瘤性穿孔最为常见, 原因为肿瘤侵蚀使肠壁穿孔, 或是感染产生的毒素和炎性因子的作用而发生坏死穿孔, 或者瘤性梗阻使肠管内压迅速升高, 血供障碍导致的肠壁穿孔。外伤性大肠穿孔多见于开放性腹部损伤, 锐器刺伤、车祸等作用于腹部的直接暴力是引起外伤性穿孔的主要原因[2]。炎症性肠病穿孔可包括:特发性炎症性肠病穿孔如溃疡性结肠炎、Crohns病, 感染因素引起的炎症, 与动力学障碍有关的炎症如憩室炎等, 治疗性介入措施所示炎症, 如药物或放射性照射。缺血性大肠穿孔, 见于肠管嵌顿、套叠、扭转, 肠管内压升高等原因影响肠壁血液供应不畅导致坏死穿孔[3]。医源性穿孔发生率0.1%~4.5%, 多由于肠镜诊疗、钡剂灌肠、手术时损伤[4]。其致穿孔原因为机械性、气体膨胀和 (或) 原有结肠疾病三方面造成。其他:可包括自发性穿孔、粪块、异物等, 较少见。好发于老年患者, 好发部位为腹膜返折附近的直肠前壁、直肠乙状结肠交界处和乙状结肠肠袢的系膜对缘[5]。

3.2 诊断:对于有明确病因的患者, 如外伤性、医源性、嵌顿疝, 根据病史、查体及影像学检查、诊断性腹腔穿刺, 可诊断。大部分患者因考虑腹膜炎行剖腹探查术中明确诊断, 因此对于不能明确诊断患者, 不应过分追求定性、定位诊断, 只要有客观的剖腹探查指征, 即应尽早手术, 以免延误治疗。目前腹腔镜技术的发展对疑难病例的诊断治疗无疑很有帮助。

3.3 治疗:因大肠壁相对较薄, 血运差, 内含菌量大, 易于积气, 愈合能力差, 大肠穿孔后腹腔污染严重, 因此大肠穿孔应急诊手术。手术方式包括:穿孔修补术, 肠切除一期吻合术, 结肠各种造口或外置术。具体手术方式应根据穿孔部位、原因等患者具体情况选择其中一种或几种术式组合。对此, 我们的体会是:如患者全身状况较好, 单发的小穿孔, 穿孔邻近肠管邻近水肿不严重, 腹腔污染较轻, 穿孔时间较短 (发病至手术<6 h) , 特别是右半结肠穿孔的, 可予单纯修补或一期肠切除吻合。反之, 如患者全身状况较差, 穿孔发生在左半结肠, 肠管多发穿孔, 穿孔时间较长, 穿孔邻近肠管炎症水肿严重, 腹腔污染重, 则选择病灶肠管切除或穿孔修补+近端肠管造口术更为安全。同时术中腹腔彻底清洗及引流管放置引流也是非常必要的。总之, 手术应遵循“创伤小、时间短、简单、安全”的原则。术后加强围手术期处理, 积极处理并发症, 注重多学科合作。

3.4 预后:该病的预后主要与患者平素健康状况、病程长短、手术情况及围手术期管理有关, 本组1例死亡系因老年患者, 病程已60 h, 就诊时已出现感染行休克。因此, 及时就诊, 尽早手术, 术中彻底清洗, 正确处理病灶, 选择合适术式, 积极治疗原发病及并发症, 加强围手术期管理是提高其治愈率的关键。

参考文献

[1]吴孟超, 吴在德.黄家驷外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社, 2008:1340.

[2]赵宗毅, 谭建峰.急性结肠穿孔36例临床分析[J].世界最新医学信息文摘, 2013, 13 (1) :238.

[3]林琳, 刘炜.急性结肠穿孔49例临床治疗分析[J].中国保健营养, 2014, 2 (上) :738.

[4]黄志强.实用临床普通外科学[M].北京:科学技术文献出版社, 2009:334.

急性胃穿孔的外科治疗研究 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2010年6月-2013年6月我科收治的83例急性胃穿孔患者, 随机、双盲分成对照组和研究组, 其中对照组43例, 研究组40例。对照组中男25例, 女18例;年龄17~76岁, 平均 (56.9±2.4) 岁;发病至就诊时间2.6 h至11 d, 平均1.3 d。研究组中男23例, 女17例;年龄16~78岁, 平均 (55.8±2.5) 岁;发病至就诊时间2.1 h至10 d, 平均1.4 d。两组患者在性别构成比、年龄、病程及病情等方面无显著性差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 临床表现

患者先于剑突下或上腹部疼痛, 之后迅速遍及全腹的剧烈腹痛、腹膜刺激征和板状腹体征, 腹部透视可见膈下游离气体影[2]。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组

全麻后探查患者穿孔位置, 冲洗腹腔, 7号丝线全层缝合穿孔处3~4针, 外面用大网膜覆盖并牢固结扎, 术后留置腹腔引流。

1.3.2 观察组

全麻后于右上腹直肌作手术切口, 进入腹腔探查穿孔位置, 使用胃管排尽胃内残留液, 腹腔渗液、溃疡灶周边食物残渣应彻底清除, 干纱布压住穿孔口, 使用0.9%Na Cl持续冲洗腹腔, 切除70%~75%胃远端组织, 依据患者具体情况施行胃空肠或十二指肠吻合术[3]。术后两组患者常规使用抑酸剂、抗生素等药物, 并胃肠减压、保证机体水电及酸碱平衡。

1.4 统计学方法

使用统计学软件SPSS 18.0, 计数资料用±s表示, 采用t检验, 计量资料采用χ2检验, 以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

对照组平均住院时间为 (9.6±1.6) d, 研究组为 (11.9±2.7) d。对照组患者并发切口感染2例, 腹腔感染3例, 中毒性休克1例, 并发症发生率为13.95%;研究组中1例发生切口感染, 并发症发生率为2.5%。随访4个月, 对照组胃穿孔复发5例, 复发率为11.63%;研究组无1例患者复发。

3 讨论

急性胃穿孔以胃溃疡最常见, 是胃溃疡最严重且最常见的一种并发症, 穿孔之后腹腔内聚集大量胃液, 剧烈刺激而发生急性化学性腹膜炎, 患者表现出剧烈腹痛、腹胀乃至休克等;若处理不及时, 6 h后会并发细菌感染, 发生急性化脓性弥漫性腹膜炎, 肠管水肿、充血而出现严重病变;超过12 h后腹腔内严重感染, 易并发肠粘连、中毒性休克等[4]。因此, 早期诊断、积极处理能够有效减少胃液外露、促进肠道功能康复复、防止感染。一般情况下依据患者病史如胃溃疡、胃癌、外伤等, 突发上腹剧烈疼痛且波及全腹, 出现腹膜刺激征;X线可见膈下游离气体等[5]诊断多不困难。治疗关键是依据患者年龄、病情轻重、患者意愿等采用合理治疗措施。本文研究中采用胃大部切除术和单纯穿孔修补术治疗急性胃穿孔, 二者各有优缺点, 其中单纯穿孔修补术对病情轻者较合适, 易于操作, 创伤小, 但术后症状容易反复、并发症发生率高, 需要二次手术治疗。而胃大部切除术对于较重、反复胃溃疡、病情急、穿孔时间短者较合适, 要求术者手术水平高超, 但术后复发率较低, 是较为理想的治疗方式。

综上所述, 急性胃穿孔病情急, 进展迅速, 临床工作中应早期诊断, 尽早手术治疗, 依据患者具体情况选择合适的术式, 才能取得良好的治疗效果, 减少并发症发生率及复发率。而胃大部切除术治疗急性胃穿孔的临床疗效显著, 能够有效改症状, 治疗彻底, 值得在临床上推广使用。

摘要：目的 探讨急性胃穿孔的外科治疗措施, 总结经验以提高自身治疗水平。方法 选取2010年6月-2013年6月我科收治的83例急性胃穿孔患者随机分成对照组和研究组, 其中对照组采用单纯穿孔缝合术, 研究组则施行胃大部切除术, 记录资料并进行回顾性分析。结果 研究组住院时间大于对照组而并发症发生率及胃穿孔复发率均低于对照组, 且差异均具有统计学意义 (P<0.05) 。结论 急性胃穿孔治疗的关键在于早期诊断与及时处理, 其中胃大部切除术的并发症少、复发率低, 是较为理想的治疗方式。

关键词：急性胃穿孔,胃大部切除术,单纯穿孔缝合术,并发症

参考文献

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[2]赵元科, 欧阳礼平, 袁星.86例急性胃穿孔的手术治疗分析[J].西南军医, 2011, 13 (3) :440-441.

[3]王展福, 黄许森, 王方, 等.不同术式治疗急性胃穿孔的临床效果观察[J].海南医学, 2012, 23 (11) :24.

[4]宋德成.胃穿孔术治疗急性胃穿孔的临床观察[J].中国保健营养 (中旬刊) , 2013 (6) :108.

胃癌急性穿孔的诊断与外科治疗 篇8

1研究对象和方法

1.1 设计

病例对照

1.2 对象

病例诊断标准参照中国抗癌协会编制的1999年版《新编常见恶性肿瘤诊治规范》, 采用胃镜或手术病理学明确诊断为胃癌。胃癌的分期标准主要有国际抗癌联盟 (UICC) 、美国癌症分期和预后委员会 (AJCC) 制定的TNM 分期, 以及日本胃癌研究会 ( JRSGC) 的胃癌处理规约[3]。1998-2008年本院治的胃癌急性穿孔50例, 分别采用穿孔修补术、姑息性切除术、根治性切除术治疗, 治疗前两组患者的性别、年龄、病史, 既往史评分、伴发疾病评分等经χ2检验, P>0.05, 具有可比性。

1.3 方法

纳入50例均为手术治疗患者, 包括穿孔修补20例;姑息性胃癌切除15例, 包括胃部分切除3例, 胃大部切除8例, 全胃切除4例;根治性胃癌切除15例, 包括远半胃癌根治12例, 近半胃癌根治1例, 根治性全胃切除2例。

主要观察指标:生存期。

2结果

2.1 术后并发症

全组术后穿孔修补组术后胃出血患者4例, 再穿孔患者4例, 其中2例为胃窦癌伴幽门梗阻;姑息性切除组术后肺部感染患者3例;根治性切除组术后肺部感染患者1例。3组并发症发生率依次为40%、20%、6.67%。

2.2 术后生存期

穿孔修补病例生存期为3～6个月, 平均5.3个月;姑息性切除病例生存期为9～20个月, 平均14个月;根治性切除病例生存期为18～53个月, 平均33个月。

3讨论

3.1 诊断

在临床上胃癌急性穿孔多表现为急性弥漫性腹膜炎, 与胃十二指肠穿孔并无明显差别。术前极易误诊, 出现下列情况者应考虑为胃癌急性穿孔[4] : (1) 年龄大于45岁, 有长期消化性溃疡病史, 近年来体重明显减轻或有短时间胃病, 并突发急性腹膜炎者。以横结肠最为常见, 表现为吐粪, 暧气有粪臭, 腹泻等。 (2) 穿孔前有心前区不适, 食欲不振, 食后胃区膨闷胀饱、消瘦、贫血等症状及上消化道出血或大便隐血阳性者。 (3) 下述所见之征象有助于对胃癌穿孔的判定:①转移灶, 尤其锁骨上淋巴结;②腹腔积液性状:胃癌穿孔腹腔积液多呈咖啡色或血性。 (4) 术前检查发现腹部包块或有腹腔脏器转移性病灶。 (5) 腹部X线检查见腹、脯下游离气体。术中诊断依据:①有无胃周淋巴结转移及邻近脏器转移或浸润, 这是判断良、恶性穿孔的重要依据之一;②溃疡穿孔直径多在0.5 cm以内呈圆形, 病灶较小而胃癌穿孔直径较大, 边缘不规则, 病灶直径较大;③胃癌与胃溃疡穿孔虽都多见于胃窦幽门部, 但胃底贲门部与胃体部穿孔多为恶性;④穿孔周围常有较大肿块, 甚至是结节状, 表面高低不平, 浸润性生长[5] ;⑤腹腔内积液性质:胃癌穿孔其边缘组织僵硬, 不易收缩, 常伴有出血者, 积液多为血性。 (6) 术中根据肉眼观难以确诊的病例, 可行溃疡多处边缘活检或大网膜及周围淋巴结活检。

3.2

胃癌穿孔手术方式历来存在争议 以往大多认为胃癌穿孔是进展期胃癌末期表现, 预后极差, 同时患者免疫功能低下、营养不良、贫血、腹腔存在感染、全身情况差, 因此考虑单纯的穿孔缝合较胃癌切除安全、有效, 然而结果难以令人满意。Gertch[6] 总结了3个时期 (1935年至1995年) 胃癌穿孔修补术的手术死亡率为27%～82%, 而胃癌切除术的死亡率为13%～28%。Adachi等[2] 报道日本155例胃癌穿孔患者, 行胃癌切除患者128例占83%, 手术死亡率为7%, 穿孔修补术70%。平均5年生存率为40%。穿孔修补手术死亡的主要原因是难以有效地在坚硬的肿瘤组织上缝合穿孔而导致再穿孔。本实验中3种手术方式的并发症发生率依次为40%、20%、6.67%, 术后平均生存时间分别为5.3个月、14个月、33个月。由此可见胃癌穿孔并非是胃癌病程的末期, 随着医疗技术的提高及吻合器的广泛应用, 胃癌穿孔急诊行胃切除术的安全性及有效性明显提高, 其疗效明显优于单纯修补病例。根治性切除效果又优于姑息性切除。

3.3

胃癌穿孔的外科治疗方法, 应根据患者当时的全身情况和局部情况采取不同治疗方法。对于年龄偏大、穿孔时间长、腹腔染重、患者状态差, 存在中毒性休克及严重内科疾病, 难以承受较大手术, 以及癌肿已广泛浸润转移, 切除已无意义, 此类患者以挽救生命为主要目的, 应选择穿孔修补术。对于不具备根治性切除条件而患者一般情况及肿瘤局部情况尚可者, 可行姑息性切除术, 不仅可减轻机体的肿瘤负荷, 而且可恢复消化道的解剖生理功能, 从而提高患者的生存质量。根治性胃癌切除术:是可能治愈胃癌急性穿孔的的唯一术式, 文献报道[7] 其切除率和治愈率与择期手术指征符合的情况下均应行根治性胃大部切除术, 对穿孔时间长, 腹腔感染严重, 组织水肿较严重而无法I期切除者, 应先行修补术并手术后2～3周行根治性切除[3] 。术中对感染腹膜腔进行认真清洗, 最好用40℃～42℃蒸馏水。空腹穿孔12 h内, 腹腔感染不严重, 全身和局部情况较好的患者, 尽可能行I期胃大部切除或胃癌根治术。

参考文献

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[4]庄文, 吕汝琦, 周勇, 张明鸣.胃癌急性穿孔的诊断与外科治疗.华西医疗, 2007, 17 (2) :192-193.

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[6]Gertch P, Yip SK, Chow LW, et al.Free perforation of gastric carcinoma:Result of surgical treatment.Arch Surg, 1995, 130 (3) :177.

急性穿孔 篇9

【关键词】胃十二指肠溃疡；急性穿孔；护理

典型的胃及十二指肠溃疡多有长期、慢性、周期性、节律性上腹痛，与饮食密切相关。十二指肠溃疡多有饥饿痛及夜间痛，进食可缓解；而胃溃疡则为进食后痛。胃溃疡的疼痛部位多位于上腹正中及左上腹，而十二指肠溃疡则位于右上腹，当溃疡位于后壁时，可表现为背部痛，是溃疡病的常见症状之一，多为急腹症，可有致命的危险，需采取紧急的措施。现将我院从2002年1月至2012年1月收治的54例胃十二指肠溃疡急性穿孔患者的观察及护理措施总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男50例，女14例。年龄最大者82岁，年龄最小者14岁，平均年龄48.5岁，其中20岁以下2例。

1.2 临床表现 全组有溃疡病史患者51例，病程6 月～20年。其中5年以上病史有36例，无病史者3例（5.6%），全部患者均有弥漫性腹膜炎临床表现，均有不同程度的上腹或剑突下疼痛，术前并发休克者8例，腹部透视54例中有膈下游离气体43例，腹腔穿刺49例中阳性40例。

1.3 治疗及结果 全组54例，非手术治疗2例，52例手术，术中证实十二指肠溃疡穿孔48例，胃溃疡穿孔5例，胃溃疡恶变穿孔1例。手术方法 ：根据病情22例采用单纯穿孔缝合修补术，30例采用胃大部切除术及高选择性迷走神经切除加修补术。穿孔至入院手术时间为：<12 小时18例， >12 h 34例。穿孔直径0.7～2.1 cm，平均1.3 cm。手术和非手术病例均给予禁饮食、持续胃肠减压、应用抗生素、抗酸剂、维持水电解质平衡等措施。治疗结束后，有53例患者完全治愈，康复出院，有1例患者因合并应激性溃疡出血、多脏器功能衰竭而死亡。

2 護理措施

2.1 急救时的护理

2.1.1 禁饮禁食，胃肠减压：嘱咐患者禁饮禁食，给予持续的胃肠减压，可阻止胃内容物继续流入腹腔，并保证营养的支持和热量的供给。

2.1.2 建立静脉通路：迅速建立两条静脉通路补液，以维持水电解质的平衡，同时给予抗生素广谱+抗厌养菌治疗，以控制感染，还适量给予H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。

2.2 术后护理

2.2.1 心理护理：由于该病发生比较突然，发病时会产生剧烈的腹痛，病情大多较严重，需入院进行紧急治疗，这时病人及家属一时接受不了，极易产生焦虑、悲观、恐惧的心理，加之对手术的不了解，病人多把病情估计的严重化，有的患者甚至会拒绝手术，这时作为医护工作人员要及时与患者进行沟通，对患者置疑之处用热情的态度、温和的语言加以解释，并向患者介绍手术中所应注意的问题及相关事项，消除患者的紧张、焦虑情绪，使其积极地配合医护人员的工作，使术后效果达到最好。

2.2.2 胃肠减压的护理：（1）密切观察胃管引流的颜色及性质，记录24h引流量。胃大部切除术后多在当天有陈旧性血液自胃管流出，24～48h内自行停止转变为草绿色胃液。（2）保持有效的胃肠减压，减少胃内的积气、积液，维持胃处于空虚状态，促进吻合口早日愈合[1]。观察胃管是否通畅，发现胃管内有凝血块或食物堵塞时及时用注射器抽出，用生理盐水10～20ml反复冲洗胃管致其通畅。

2.2.3 引流管的护理：保持有效的胃肠减压，减少胃内的积气、积液，维持胃处于排空状态，促进吻合口早日愈合。注意保持胃管通畅观察引流液的颜色、量、性质并记录24h引流量，注意有无出血现象，如果发现引流出鲜红色血性液，可能有活动性出血，及时报告医生处理。同时做好引流管护理，防止引流管脱落、受压、扭曲、阻塞，并注意引流管周围皮肤的护理，切口周围有引流液污染时，及时更换敷料，防止伤口感染。

2.2.4 饮食护理：胃穿孔手术后应避免刺激，主要是不食用太过辛辣的食品，多吃一些易消化的食物，少吃多餐。应做到以下几点：（1）应规律进餐，可以少量多餐，注意腹部的保暖，尤其是夜间。并避免粗糙、过冷、过热和刺激性大的饮食，如辛辣食物、浓茶、咖啡等。（2）戒烟限酒。（3）缓解精神紧张。

2.2.5 早期活动：术后活动术后病情稳定后，应早期下床活动，以促进胃肠蠕动，预防肠粘连，增加肺活量，促进血液循环，减少并发症。

2.2.6 出院指导：告知患者饮食要定时、定量、细嚼慢咽，选择高营养，富含铁、钙、维生素的食物。应以易消化、软烂食物为主，少食油炸、生冷、辛辣刺激性食物。戒烟、限酒。避免重体力劳动。

3 讨论

胃十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡病的常见症状之一，病情较急，多剧烈，病人的胃穿孔主要是暴饮暴食所致，暴饮暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加，很容易诱发胃穿孔。而胃穿孔治疗不及时就可致死[2]。及时、准确的诊断是正确治疗的前提。同时正确的术前宣教及术后护理，做好护理工作的每一个环节，能减少各种并发症的发生，积极做好康复心理指导，使患者能顺利地康复出院。

参考文献：

[1] 李波，胡三元，亓玉忠，等.腹腔镜治疗胃十二指肠溃疡穿孔的应用体会（附16例报告）〔J〕.腹腔镜外科杂志，2003，8（4）：202-203.

急诊急性胃肠穿孔的外科治疗探讨 篇10

关键词：急性胃肠穿孔,外科治疗,临床效果,分析

急性胃肠穿孔是外科临床当中的急腹症之一, 其中以胃、十二指肠穿孔最为常见[1], 具有起病急, 病情重, 病情进展快速的特点, 若果不及时治疗或者治疗措施不当的话, 常会危及到患者的生命安全。目前治疗急性胃肠穿孔主要以外科手术修补及切除为主, 随着内镜技术的发展, 腹腔镜下行修补术成为各个医院治疗的主要手段。该院2010年2月—2012年2月收治72例急性胃肠穿孔患者, 其中36例患者行腹腔镜修补术。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究患者共有72例, 均有持续性的上腹部剧痛, 经过X线以及CT检查确诊为急性胃肠穿孔, 随机分为治疗组与对照组, 每组各36例。观察组36例患者, 其中男20例, 女16例;年龄19～65岁, 平均 (35.26±5.29) 岁;起病原因:外伤性穿孔12例, 溃疡穿孔21例, 肿瘤穿孔2例, 其他1例;穿孔部位:乙状结肠2例, 小肠5例, 十二指肠11例, 胃窦部18例;既往史:有上腹部不适患者9例, 有胃炎病史患者19例, 有消化性的溃疡病史患者30例;穿孔直径0.4～3.2 cm, 平均 (1.3±0.4) cm。对照组患者36例, 其中男21例, 女15例;年龄20～64岁, 平均 (37.62±5.47) 岁;起病原因:外伤性穿孔14例, 溃疡穿孔17例, 肿瘤穿孔3例, 其他2例;穿孔部位:乙状结肠3例, 小肠6例, 十二指肠10例, 胃窦部17例;既往史:有上腹部不适患者10例, 有胃炎病史患者18例, 有消化性的溃疡病史患者32例;穿孔直径0.5～3.1 cm, 平均 (1.4±0.5) cm。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗组

该组患者36例, 行腹腔镜修补术。常规消毒铺巾, 患者取仰卧位, 麻醉方式为气管插管全麻。直视下建立气腹, 二氧化碳压力平稳地控制在11～13 mmHg, 手术室护士要严密检测患者的气腹压力。在患者脐部上缘进行弧形切口, 切口的长度为1.0～1.5 cm, 置入腹腔镜, 仔细探查穿孔的部位, 直视下清除胃液以及脓液等。在镜下对穿孔部位进行修补以及固定缝合, 并对腹腔进行冲洗, 留置引流管。术后给予常规抗感染治疗。

1.2.2 对照组

该组患者36例, 行传统的开腹修补术。麻醉方式为气管插管全麻, 在患者的右上腹直肌做一个横切口, 切口的长度约为10 cm, 对穿孔部位进行探查, 先将穿孔部位的周围坏死组织切除, 然后进行修补缝合固定, 固定好之后对腹腔进行冲洗, 留置引流管。术后给予常规抗感染治疗。

1.3 观察指标

术后观察两组的手术时间、术中出血量、排气时间、下床活动时间、术后肠鸣音恢复时间、住院时间以及术后并发症。

1.4 统计方法

采用SPSS13.5统计软件进行数据分析处理, 计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验;计数资料用χ2检验。

2 结果

2.1 治疗结果

两组患者均完成了手术的操作, 见表1。

2.2 术后并发症

治疗组有1例出现肠粘连, 其余无不良反应;对照组有3例患者出现切口感染, 有2例患者出现肠粘连, 其余无不良反应。经过对症治疗之后症状消失。

3 讨论

对于急性胃肠穿孔, 必须要及早进行治疗, 一旦确诊, 要在最短的时间内进行治疗。主要的治疗手段有胃大部切除术、保守治疗、传统的开腹修补术以及高选择性的迷走神经切断术[2]。1989年, Mouret首先报道了腹腔镜修补术以来, 目前已经成了各个医院治疗急性胃肠穿孔的重要手段[3]。但是一些学者认为[4], 腹腔镜修补术对于医疗器械以及医生的要求较高, 而且传统的开腹手术目前已经非常成熟, 对患者的损伤较小, 对急性胃肠穿孔患者不用进行腹腔镜手术治疗。

注:两组的观察指标比较差异有统计学意义, t=4.853, P<0.05。

但是通过表1的观察指标来看, 除了腹腔镜修补术因为操作步骤以及使用的器械比较多导致手术时间较长外, 在术中出血量、术后排气时间、下床活动时间、术后肠鸣音恢复时间以及住院时间方面, 腹腔镜修补术均优于传统的开腹修补手术, 而且手术的戳孔比较小, 在脓液与戳孔之间有一个套管, 对接触起到了较好的隔离作用;同时在腹腔镜指导下进行操作, 手术视野比较开阔清晰, 减少了对正常组织的损伤。在手术当中, 腹腔镜修补术所使用的器械均为细长形状, 在清除积液与脓液的时候比较方便, 降低了切口的感染率以及腹腔残余的感染率, 同时有效防止了术后肠粘连的发生。从该研究来看, 治疗组有1例出现肠粘连, 其余无不良反应;对照组有3例患者出现切口感染, 有4例患者出现肠粘连, 符合一些研究学者的统计资料[5]。

同时, 腹腔镜修补术切口小, 患者的术后恢复明显优于传统的开腹手术, 患者可以较快的出院;而且术后瘢痕小, 满足了患者微创美观的要求。但是, 腹腔镜手术对医师和器械的要求比较高, 医师必须要有丰富的内镜操作经验和开腹手术经验, 手术费用相对开腹手术较高, 在一些条件不完善的地方推广应用较难。

参考文献

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