原发性肝内胆管（精选11篇）
原发性肝内胆管 篇1
摘要：目的 探讨肝切除术治疗原发性肝内胆管结石的临床疗效。方法 选择我院2009年1月至2011年1月原发性肝内胆管结石的患者58例, 根据患者的情况随机将58例患者分成两组, 治疗组与对照组, 治疗组采取肝切除术治疗, 30例, 对照组采取常规手术方式进行治疗, 28例。比较两组患者术后的有效率及结石残留率, 同时对两组患者进行1年的随访, 观察结石复发率。结果 两组患者无死亡病例, 治疗组的有效率及结石残留率, 复发率明显低于对照组。结论 肝切除术治疗原发性肝内胆管结石临床疗效明显, 结石复发率低, 但要注意掌握手术指佂。
关键词：肝切除术,原发性肝内胆管,结石,应用
原发性肝内胆管结石是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石, 其是胆管结石的一种类型[1]。近年来, 肝内胆管结石发病率很高, 而患者一旦发病, 一般都会出现剧烈的疼痛, 同时大部分患者都会出现严重并发症, 是良性胆道疾病死亡的重要原因。对于原发性肝内胆管结石治疗有很多方法, 而传统的治疗方法很容易出现结石残留, 复发率也很高。有报道称, 肝叶切除术治疗原发性肝内胆管结石临床疗效明显[2], 故为探讨肝切除术治疗原发性肝内胆管结石的临床疗效, 笔者对我院2009年1月至2012年1月原发性肝内胆管结石的58例患者进行了临床研究, 现将经验总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组研究资料都为我院2009年1月至2012年1月原发性肝内胆管结石的58例患者, 其中男34例, 女24例, 年龄29～68岁不等, 平均年龄 (42.5±2.5) 岁。所有患者都经B超确诊为肝内胆管结石。根据患者的情况随机将58例患者分成两组, 治疗组与对照组, 治疗组30例, 对照组28例, 两组患者的一般资料比较无明显差异 (P>0.01) 。
1.2 方法
治疗组采取肝切除术治疗, 对照组采取传统治疗, 包括联合胆管切开取石及胆肠引流。比较两组患者比较两组患者术后的有效率及结石残留率。同时对两组患者进行1年的随访, 观察结石复发率。
1.3 统计学方法
采用SPSS14.0软件对所有数据进行分析处理, 采用t检验, 率的比较用χ2检验, P<0.01表示有统计学意义。
2 结果
2.1 疗效评定
痊愈:症状消失, 可正常生活。显效:偶有症状, 但可正常生活工作。有效:症状可改善, 但频繁发作, 发作时影响生活工作。无效:症状无缓解。有效率:痊愈+显效+有效/总例数。
2.2 临床疗效
两组患者的疗效比较见表1, 从表1可以看出治疗组的临床效果明显优于对照组。
注:P<0.01
2.3 结石残留率
两组患者的结石残留率比较见表2, 从表2可以看出治疗组的结石残留率明显低于对照组。
注:P<0.01
2.4 复发率
对两组患者进行1年的随访, 随访期间, 治疗组有1例患者复发, 复发率为3.33%, 对照组有7例患者复发, 复发率为25%。治疗组明显低于对照组 (P<0.01) 。
3 讨论
肝内胆管结石是一种比较常见的结石类型, 传统的外科手术方法在取石后, 很容易出现结石残留或在肝内胆管不同分支复发, 即使行胆肠吻合引流术, 术后也会因反流性食管炎或者胆汁淤积而疗效不佳或在此复发, 这是目前临床上肝内胆管结石治疗上的难题[3]。本组研究中传统手术的临床疗效, 结石残留率, 复发率明显低于肝切除术, 充分证明了这一点。
原发性肝内胆管结石治疗的原则是:去除病灶, 解除梗阻, 取尽结石, 引流通畅[4]。而有研究表明原发性肝内胆管结石一般都伴有肝管周围炎及胆管狭窄等, 有的患者也会合并胆管癌, 采取肝叶切除术即可以将原发病灶清除, 也可以解除梗阻, 这就去除了结石复发的源地, 又可以防止疾病继续恶化, 达到了根治的目的。本次研究中肝切除术后结石的残留率很, 这充分依据了取尽结石, 引流通畅的治疗原则。尽管肝切除术在治疗原发性肝内胆管结石上有很大的优势, 但肝切除术有很大的风险性, 如操作不当很容易出现死亡。且很多患者由于长期的反复的胆管感染, 很容易出现营养不良, 因此也很难耐受肝切除术的损伤。故在行肝切除术治疗原发性肝内胆管结石术前, 必须做好相应的术前准备, 掌握良好的适应证, 减少术后的并发症及病死率。
综上所述, 肝切除术治疗原发性肝内胆管结石临床疗效明显, 结石复发率低, 但要注意掌握手术指佂。
参考文献
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[3]黄志强.手术后胆管残石的过去、现状和对策[J].中国实用外科杂志, 2010, 2 (9) :515-516.
[4]何效东.肝切除术治疗肝胆管结石316例报告[J].中国普通外科杂志, 2009, 8 (2) :111-113.
原发性肝内胆管 篇2
肝内胆管结石饮食的注意事项
1根据症状和对脂肪的耐受程度，不应过多摄人脂肪，并主张用植物油烹调。
2在满足患者需要的基础上，总热能不能过高。肥胖和超重患者应减体重，使之降到理想体重。热能按低热能饮食原则供给。
3限制胆固醇的摄入。胆固醇摄入每日应少于300毫克，限制动物脂肪及含胆固醇高的食物，如内脏以及鱼子、蛋黄等。可以选用鱼肉、瘦肉、蛋清等。
4蛋白质应按正常需要量或偏低，以每日供给蛋白质50克～70克为宜，但要选择含脂肪低的蛋白质食品，如脱脂奶、蛋清、海鱼等。
5注意维生素摄入，尤应注意脂溶性维生素A、维生素D、维生素E、维生素K的补充，其中维生素K对控制某些类型黄疸引起的出血有效。
6忌用刺激性或产气食品，如萝卜、洋葱等，禁烟、酒。
7采取少吃多餐，注意多饮水。 当然，若饮食治疗已经不能抑制病情的时候，患者一定要及时的接受正规治疗。
注意事项
结石患者宜进清淡、易消化、少渣、温度适宜、无刺激性、低脂肪的流质或半流质饮食，切不可图一时痛快而“放开手脚”，大吃大喝，以免造成不必要的麻烦，甚至诱发胆道出血而危及生命。
肝内胆管黏液腺癌5例诊治分析 篇3
【关键词】 胆管肿瘤；诊断；外科手术；经验
【中图分类号】R722.12
【文献标识码】B
【文章编号】1004-4949（2014）09-0693-02
肝内胆管黏液腺癌是胆管癌的一种类型，是一种较少见的疾病，但是近年有增多的趋势。术前诊断困难，治疗效果不佳[1]。我院普外科从2000年1月至2013年12月收治5例诊断明确的肝内胆管黏液腺癌，将我们临床診断和治疗作一分析，报告如下。
1临床资料
1.1 一般资料 在2000年1月至2013年12月14年间收治的肝内胆管黏液腺癌共5例，男性1例，女性4例。年龄46—60岁，平均年龄53、5岁。都经手术治疗和病理检查证实。主要临床表现为上腹疼痛，梗阻性黄疸，其中2例为急性梗阻性胆管炎表现，1例合并有胆囊结石，2例合并有左肝管结石。体重明显减轻者1例，总胆红素、直接胆红素升高4例，且直接胆红素与总胆红素之比均在60%以上。低蛋白血症1例。ALT升高5例，AST升高4例。本组5例血清AFP、CEA均不升高，只有一例CA19-9轻度升高，其他4例都不升高。5例都行了B超检查和CT检查，其中1例行MRCP检查，均提示肝内外胆管扩张，且十二指肠乳头突向肠腔。
1.2 结果5例都行手术治疗。术中所见：肝脏淤胆，肝内外胆管极度扩张，充满大量胶冻样物。术中胆道镜检查：2例左肝管内粗糙，合并有结石；2例右肝管内粗糙；另1例左右肝管内都粗糙。且在粗糙面上见“纤维丝”样漂浮物不断排出。病变位于左肝的2例行左半肝切除术，其余3例取活检，行T管外引流术。术后均得到病理证实。左肝切除的2例，术后半年左右复发，分别于术后1年、1年4个月死亡。右肝病变行T管外引流术的2例，术后反复在药物灌注、胆道镜下用取石网电烧灼，分别于一年、两年后去逝。还有一例病变位于左右肝管，行T管外引流术的患者，已5个月，经T管反复冲洗胆道，带瘤生存至今。已死亡的4例均为肝内转移，恶病质，衰竭死亡。本组5例都得到随访。
2讨论
2.1 术前诊断： 目前肝内胆管黏液腺癌术前得到诊断是较困难的。本组5例都是在术中或术后才得到诊断。经本组资料分析结合文献复习，肝内胆管黏液腺癌有以下特点：1、中老年，女性多于男性。2、上腹疼痛，梗阻性黄疸。3、B超、CT、MRI影像提示肝内外胆管扩张，MRCP显示肝内外胆管明显扩张而下段胆管没有受压表现，且十二指肠乳头突向肠腔。ERCP可见突向肠腔的十二指肠乳头，以及可能从乳头排出的黏液[2]。4、AFP、CEA、CA19-9无明显变化。5、由于出现胆道梗阻，会出现胆红素的升高及肝功能的异常。对于比较早期的肝内胆管黏液腺癌，在影像上几乎无直接征象，应当是综合判断[3]。严茂林等[2]认为，远离肿瘤的肝内外胆管均扩张，而无肝外胆管突然中断，是该病最具特征性的表现。
2.2 手术方式：由于肝内胆管黏液腺癌的生物学特性，唯一能治愈的手术方式是根治性肝叶切除或肝移植术，其他的方法都是姑息性的。在术中，切开总管前的细针穿刺一般是抽不出东西的，应换较粗一点的9号针头再穿刺，在针尖处可见到胶冻样东西，这时应毫不犹豫地切开总管。总管一切开，大量胶冻样物涌出。术中胆道镜检查，明确肿瘤部位和范围，然后作根治性肝叶切除是治疗的关键。本组两例左半肝切除的病例，在一年多的时间就复发、死亡，可能给切除范围不够有关。对于肿瘤已浸润左右肝管，或多中心生长的，不可能作根治性肝叶切除术的，可考虑肝移植术，但在实际工作中，一般都作外引流术。选择24号T管或用U管外引流都可以。王坚等[4]认为使用U管对后续治疗要好些。我们的经验是只要护理好了，T管注药和换管都可以，而且胆道镜还可以协助处理病灶。如果要作内引流的话，胆肠吻合口应宽大，以防术后被胶冻样物阻塞。
2.3 姑息性治疗： 对放置外引流的患者，一般是终身带管，保持引流管的长期通畅是重要的[5]。我们的经验是：术中放24号T管，术后每天低压冲洗一次，少冲多吸，将胶冻物尽量吸出。一周后用5-FU250mg胆管灌注（头低足高位），会明显减少胶冻液分泌量，连续10天，每月一次。长时间观察，全身及消化道无不适。每三天换一次敷料，以及用生理盐水反复冲洗抽吸，尽可能将胶冻物抽出。每三个月更换T管一次。胆道镜下电烧灼有一定的效果，短期内胶冻样物明显减少。以上方法我们交替使用。护理好引流管，保持引流通畅是很重要的。
3 结论
肝内胆管黏液腺癌近年有增多的趋势，诊断较困难，需要综合判断，MRCP是进一步研究的方向.根治性肝叶切除术是其主要的治疗方法，术中需与病理密切配合。姑息性治疗能够带来生存时间的延长和一定的生活质量。
参考文献
[1] 田秉璋，吴金术，蒋波，等. 胆管黏液腺癌的诊断与治疗 [J] 肝胆胰外科杂志，2009，21（3）：219—220.
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[3] 赵忠扩，邵钦树. 黏液性胆管癌临床特征与预后分析. [J]. 浙江医学，2010，32（5）692—694.
[4] 王 坚，吴志勇，施维锦，等. 肝内胆管黏液腺癌的诊治分析（附5例报告）[J] 外科理论与实践，2005，10（4）：335—337.
原发性肝内胆管 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽选2013年1月~2015年1月在我院肝胆外科进行手术治疗的64例原发性肝内胆管结石患者, 年龄24~67 (42.6±4.5岁) ;女33例, 男31例。将64例患者根据抽签法平均分组, 即对照组32例, 观察组32例。经临床诊断, 两组患者均符合原发性肝内管结石症的确诊标准, 且不存在其他系统功能疾病, 在年龄、性别、临床症状等方面的比较均无统计学差异 (P>0.05) 。
1.2 方法
对照组采用常规方法进行手术治疗。给予常规肝切除手术、胆总管取石手术。观察组采用三维重建与胆道镜联合进行手术治疗。术前通过CT机 (飞利浦64排螺旋CT) 对肝胆脾部位进行扫描, 并对获取的扫描数据进行三维重建及图像后处理。而后进行肝切除联合胆道镜手术, 并做好并发症的相关预防处理。术后进行CT检查、胆道造影, 护理人员详细观察结石残余情况并根据患者实际情况进行相应处理。
1.3 统计学分析
通过SPSS 12.0软件对两组临床手术情况及治疗效果进行统计学对比和分析, 采用χ2检验计数资料。P<0.05为差异存在统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术治疗情况分析
经治疗, 对照组结石残余率为31.25%, 治疗后手术并发症发生率为18.75%、复发率为28.13%;观察组结石残余率为6.25%, 并发症发生率为3.13%, 结石复发率为9.38%, 组间比较差异明显, 具有统计学意义 (P<0.05) 。见附表。
2.2 两组临床疗效分析
经治疗, 对照组有效率为75.0% (24/32) 。其中治愈4例 (12.50%) , 显效9例 (28.13%) , 有效11例 (34.38%) , 无效8例 (25.0%) ;观察组总有效率为93.75% (30/32) , 其中治愈11例 (34.38%) , 显效13例 (40.63%) , 有效6例 (18.75%) , 无效2例 (6.25%) , 组间对比, 差异明显, 具有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
在原发性胆内管结石的临床诊断过程中, 数字医学技术比传统的检查方法更具有优势。不过, 也不能够完全否定MRI、CT等检查方法在原发性胆内管结石诊断中所具备的特异性、敏感性等。使用传统检查方法进行原发性胆内管结石的临床诊断中, 未实现可视化, 因而无法准确判断肝脏等器官所在的空间位置, 需与操作人员丰富的临床经验相结合。因此, 这种基于经验的临床判断, 与实际情况往往存在着一定的差距, 且可能对诊断结果产生一定的影响。
随着社会发展及医疗水平的进步, 临床上对原发性肝内胆管结石症的治疗也取得了新的成果和突破。其中, CT三维重建技术和胆道镜技术就是其中较为突出的两项。CT三维重建技术通过对CT扫描结果进行数据三维重建, 能够更加直观、清晰、准确地反映出肝内结石的分布、大小、数量、形态及胆管系统病变、肝脏立体形态等情况, 弥补了传统二维影像学所存在的不稳定性和模糊性等缺点, 提高了影像学的三维可视化程度, 从而更好地辅助医生进行准确手术治疗。与传统方法相比, 三维重建的应用价值更高, 能够辅助进行多种手段原发性胆内管结石的临床治疗, 比如机械碎石、外冲击波碎石等, 大大提高了手术操作的可选择性。而胆道镜技术为胆道系统实施微创手术提供了必要条件, 实现了肝胆外科手术的微创化[4]。
在原发性胆内管结石的临床诊治过程中, 三维重建与胆道镜技术的联合应用, 能够有效提高临床治疗效果, 且可视化仿真手术、术中导航等现代化医疗技术的综合使用, 能够有效减少手术创伤面积, 降低术中出血量等。同时, 联合治疗技术的应用, 也大幅提高了病灶的祛除效果, 改善患临床治疗效果, 可最大程度上维持和保留胆道系统功能的完整性, 以降低术后复发率、并发症发生率, 应用效果显著。临床研究显示, 本次随机选取的原发性肝内胆管结石患者中, 采用三维重建与胆道镜联合进行手术的患者, 其病灶切除率 (84.38%) 和临床总有效率 (93.75%) 明显高于采用单纯胆道镜手术的患者 (31.25%, 75.0%) , 且结石残余率 (6.25%) 、并发症发生率 (3.13%) 及术后复发率 (9.38%) 均明显低于胆道镜者 (53.13%, 18.75%, 28.13%) , 组间比较, 差异明显, 均具有统计学意义 (P<0.05) 。有上述分析可知, 在临床诊治原发性肝内胆管结石上, 三维重建与胆道镜的联合应用, 不仅可大幅提高病灶的切除率, 而且能够降低患者术后结石的残余率、复发率, 减少并发症的发生, 提高临床治愈率和治疗效果, 从而有效改善患者的生活质量, 帮助和促进患者早日康复。
综上所述, 在临床诊治原发性胆内管结石上, 采用三维重建与胆道镜进行联合治疗, 可提高临床治疗的效果, 其治疗总有效率明显高于单纯采用胆道镜手术, 且在复发率、结石残余率和并发症发生率等指标上, 均存在一定的优势, 对于改善患者的预后, 促进患者早日康复, 具有重要的应用价值, 值得在临床诊治中应用和推广。
摘要：随机择取肝胆外科进行手术治疗的64例原发性肝内胆管结石患者, 随机分为观察组与对照组各32例。观察组给予三维重建联合胆道镜法治疗, 对照组给予单纯胆道镜治疗, 对比两组有效率、复发率和并发症等情况。观察组结石残余率、病灶切除率、并发症发生率、术后复发率及临床总有效率分别是6.25%、84.38%、3.13%、9.38%、93.75%, 对照组分别是31.25%, 53.13%, 18.75%, 28.13%, 75.0%, 组间对比存在显著差异, 均具统计学意义 (P<0.05) 。原发性肝内胆管结石采用三维重建与胆道镜进行联合治疗, 具备疗效显著、治愈率高、并发症少、复发率低等特点, 属于一种科学、有效、理想的临床诊治方案。
关键词：原发性肝内胆管结石,三维重建,胆道镜
参考文献
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原发性肝内胆管 篇5
【关键词】 腹腔镜；肝内胆管结石；肝切除术
Clinical effect of laparoscopic hepatectomy for hepatolithiasis
【Abstract】 Objective: To study the clinical effect of laparoscopic hepatectomy for hepatolithiasis. Methods: Retrospective of 22 hepatolithiasis patients from September 2009 to February 2011. Laparoscopic hepatectomy was performed. Results: Procedure was all successful. 22 patients with hepatolithiasis were treated by anatomical resection of left lateral liver and laparoscopic cholecystectomy and common bile duct exploration. 3 patients with hepatolithiasis were treated by anatomical left liver resection and laparoscopic cholecystectomy. The operative duration was (189.2±50.3)min. The quantity of blood lost during the operation was (190.5±44.7)ml. The postoperative hospital stay was (7.5±2.1)d. There is no serious morbidity and mortality. No stone was relapsed during follow up. Conclusion: Treatment of hepatolithiasis by total laparoscopic liver resection is a safe and feasible method.
【Key Words】 laparoscopic; hepatolithiasis; hepatectomy
【中图分类号】 R657.4+2【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8231（2011） 08-0648-02
肝切除术是肝内胆管结石最有效的治疗手段，近年来，随着腹腔镜设备的发展以及操作技术的提高，手术适应症范围逐渐扩大，腹腔镜肝切除术已广泛应用于肝内胆管结石的治疗，该术式创伤小、安全可行[1]。为进一步探讨腹腔镜肝切除术在肝内胆管结石治疗中的应用，本文对我院2009年9月～2011年2月收治的22例肝内胆管结石患者，采用腹腔镜肝切除术，临床疗效较为满意，现总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2009年9月～2011年2月收治的22例肝内胆管结石患者，均经B超、ERCP或MRCP检查确诊，男15例，女7例，年龄36～78岁，平均年龄51.6岁，合并胆总管结石9例，合并胆囊结石13例，伴有黄疸。肝功能分级：Child A级17例，B级5例。
1.2手术方法
所有患者均行气管插管全麻。取仰卧位，头稍抬高，脐下缘小切口长约10mm，建立CO2气腹，腹内压14mmHg，插入30°腹腔镜后，在直视下分别于剑突下和左侧锁骨中线肋缘下各置入12mm trocar以及右侧锁骨中线肋缘下置入5mm trocar。应用超声刀切断肝圆韧带及左三角韧带，在肝圆韧带切迹左侧矢状部解剖分离出需要切除的左肝外叶段动静脉，用吸收夹夹闭，离断胆管，暂不夹闭。适当远离第二肝门，仔细分离出肝左静脉的主干或分支，夹闭。用超声刀切割而离断肝组织。对于肝断面较粗血管分离清楚后直接用钛夹夹闭。开放左肝断面扩张的肝内胆管，纵行切开胆总管，应用胆道镜探查胆管并取石。 切除胆囊。对肝断面进行电灼止血处理，左肝管断面以3-0Vicryl线连续或间断缝合，经T管注水判断缝合是否严密， 肝创面残端喷涂纤维蛋白凝胶。将切除的肝段等装人标本袋从稍微扩大的切口取出，在肝断面和肝门处常规放置腹腔引流管[2]。
1.3观察指标记录术中出血量，手术时间，术后住院时间，定期随访并观察术后并发症。
2结果
本组22例患者均手术成功，无一例死亡，无中转开腹者。22例患者行左肝外叶切除加胆囊切除加胆总管探查19例，其中Ⅰ期缝合胆总管3例，T管引流16例，左半肝切除加胆囊切除3例。术中病人生命体征平稳，无严重不良反应，本组平均手术时间(189.2±50.3)min，术中平均出血量(190.5±44.7)ml，均未输血，平均住院时间(7.5±2.1)d。本组无术后胆漏、切口感染、肝脓肿、胆道残余结石等并发症发生。随访3～18个月，无结石复发。
3讨论
肝内胆管结石是临床常见的疾病，致病原因复杂，治疗难度较高，手术是肝内胆管结石治疗的主要方法，其中肝切除术是肝内胆管结石最有效的治疗手段，特别是对于复杂性的左侧肝内胆管结石[3]，能够彻底清除结石，术后肝内残余结石率及结石复发率均较低。近年来，随着腹腔镜技术及设备的不断发展与完善，腹腔镜在肝切除术中得到广泛应用，以往主要应用于肝脏肿瘤的治疗，目前，腹腔镜肝切除术在肝内胆管结石治疗中已取得了显著进展。
腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石具有显著优势，预防、控制术中出血是手术成功的关键，肝脏具有肝动脉和门静脉双重血供，血运非常丰富，切除时极易出血，腹腔镜肝切除术可获得直观、清晰的视野，能做到精确的解剖与分离，通过控制出入肝的血流，可明显较少术中出血量，并避免了传统开腹手术所致的较大创伤。肝切除前先阻断患者肝动脉和门静脉，可有效防止CO2气体栓塞[4]。此外，该术式还具有术后恢复快、住院时间短、并发症少等优点。本文研究亦表明，腹腔镜肝切除术术中出血量少，手术时间短，住院时间短，术后无并发症，且随访后无结石复发。要充分发挥腹腔镜肝切除术在治疗肝内胆管结石中的优势，笔者认为仍需注意以下几点，根据术前及术中探查，针对肝内胆管结石的不同部位，不同范围，采取不同的手术方式，按照正确手术入路实施解剖性肝切除，仔细分离、夹闭左肝外叶动脉和门静脉分支，以及肝左静脉的主干或分支，合理选择手术适应症。
总之，腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石是安全可行的，具有创伤小、手术时间短、住院时间短等优点，临床疗效显著，具有广阔的应用前景。
参考文献
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[3]何晓，廖庚进，王小农.肝内胆管结石不同术式对结石残留及复发的影响[J].肝胆外科杂志，2007，15(4)：281-284．
肝内胆管结石的外科治疗 篇6
我院1995年2月至2007年5月共收治肝內胆管结石患者186例中, 男性90例, 女性96例;年龄21～76岁。经历1-3次胆道手术史者1 8例 (9.7%) , 其中胆道切开取石外引流者1 1例 (6 0.1%) , 胆管切开取石内引流者7例 (38.9%) ;有反复黄疸史者182例 (97.8%) ;所有患者均有反复发作胆管炎症状。术前均经B超、C T、经皮肝穿刺胆管造影 (P T C) 单独或联合诊断或术中经胆道造影 (E R C P) 、内镜逆行胰胆管造影 (M R C P) 单独或联合诊断或术中经胆道镜探查或胆道造影而诊断, 并经手术证实。
1.1 结石部位
单纯左肝管结石92例 (49.5%) , 单纯右肝管结石30例 (16.1%) , 左右肝管结石64例 (34.4%) , 合并肝外胆管结石72例 (38.7%) 。
1.2 伴随病理情况
合并肝内胆管狭窄76例 (40.9%) , 其中单纯左肝管狭窄 (含开口处) 34例 (44.7%) , 单纯右肝管狭窄 (含开口处) 20例 (26.3%) , 左右肝管均狭窄22例 (含开口处) (28.9%) , 有4例合并肝外胆管狭窄;合并胆管癌7例 (3.8%) ;合并胆汁性肝硬化1 8例 (9.7%) ;合并部分肝萎缩16例 (8.6%) ;合并肝脓肿2例 (1.1%) ;合并Carolis病4例;合并Mirrizi综合征1例 (0.5%) 。
1.3 手术方式
行胆管切开取石外引流术57例 (30.6%) , 胆管切开取石十二指肠内引流3例 (1.6%) , 胆管切开取石空肠内引流58例 (31.2%) , 肝叶或肝段切除18例 (9.7%) , 肝叶或肝段切除加胆道探查外引流术10例 (5.4%) , 肝叶或肝段切除加胆道内引流术40例 (21.5%) 。
1.4 附加术式和术中术后辅助方法
术中附加肝实质切开取石者6例, 内引流时行肝内胆管支撑者8例, 术中及术后辅助胆管造影者20例, 术中及术后辅助胆管镜检查88例。术中及术后辅助胆管镜取石者66例, 术中行胆管造影者20例, 术中联合胆管镜和胆管造影者18例, 有外因留着常规胆管造影。
1.5 疗效判断标准
优良:随访期间无明显症状或有症状但不影响生活或工作者;差:随访期间症状明显影响生活或工作者;死亡:指住院期间死亡。
2 结果
2.1 随访情况、各手术方式的治疗及残石比较
全组获随访者165例 (占88.7%) , 随访时间为术后6个月至14年之间。各手术的随访及其疗效和残石的比较见表1, 肝叶 (段) 切除 (包括附加内外引流术) 和非肝叶 (段) 切除治疗和残石的比较见表2。
2.2 纤维胆管镜检查和取石
全组术中经切开的胆管或肝断面的胆管取石以及术后经T管外引流的窦道取石共66例, 其中59例取尽, 取尽率达89.4%。
2.3 手术并发症及死亡原因
手术并发症共19例, 发生率为10.2%。具体并发症为:切口感染5例 (26.3%) , 胆瘘2例 (10.5%) , 肝功能衰竭1例 (5.3%) 。全组共5例住院期间死亡, 总死亡率为 (2.7%) ;主要死亡原因为肝衰、膈下感染、胆瘘、胆管感染、胆管出血等。
3 讨论
肝内胆管结石外科治疗的方针为“解除梗阻, 去除病灶, 通畅引流”, 在现时认识有效的[1]。但这需要以病理改变和术者的认识、经验为依据, 既要避免治疗中的一般化, 又要避免一律化, 应该谨慎合理的处理[2]。
作者体会, 肝叶 (段) 切除术是治疗肝内胆管结石的极重要的外科手段, 具有集中切除病灶, 除尽结石的特点, 而且还可同时清除肝内严重变形和狭窄的胆管, 解决了梗阻问题, 是目前较为满意的手术方式。本研究186例肝内胆管结石患者的外科治疗中, 有68例行肝叶或肝段切除术, 优良率达88.5%, 明显高于非肝叶或肝段切除术44.2%, 表明肝叶或肝段切除术治疗肝内胆管结石效果相当满意。肝内胆管结石病发肝胆管癌约占肝内胆管结石手术病例的1.5%, 或施行肝切除术病例的5%～10%, 因而引起临床重视[3]。本组合并胆管癌7例 (3.8%) , 其中1例为第2例手术。根据肝内胆管结合高发癌变现象, 亦支持对肝内胆管结石症应早行肝叶切除。
目前, 多将胆肠内引流术作为胆管梗阻及感染病灶去除后保证胆汁引流通畅的措施, 是一种合理的辅助措施。但吻合口上方的梗阻如未解除, 则不能发挥其应有的价值。故应在2～3级肝内胆管取尽结石和纠正狭窄后, 行2～3及胆管和肠管大口径吻合即盆式吻合。
单纯胆管切开取石引流术手术对少数病程段、结石数目少、局限于较大肝内胆管的患者可作为确定性手术[4]。本院行单纯胆管切开取石加外引流术或随访优良率59.2%, 残石率高达51.0%, 仅优于胆管十二指肠吻合术, 但却远远差于本组他术式, 故应严格选择好此术式的适应症。
手术中配合使用胆管镜可减少残石的发生率, 同时可以用于治疗某些胆管狭窄;对有结石残留患者, 术后经T型管或皮下隧道应用胆管镜碎石或取石使残石发生率进一步降低[5,6]。本组术中及术后辅助胆管镜检查88例, 术中及术后辅助胆管取石66例, 术中行胆管造影者20例, 术中联合胆管镜和胆管造影者18例, 有外引流者术后常规行胆管造影。术后取石均经T管, 术中及术后的辅助胆管镜取石66例中59例取尽, 取尽率达89.4%, 提高了手术的质量, 且使相当残石免受再手术之苦。所以纤维管镜在肝内胆管的外科治疗中有极为重要的临床辅助价值, 可弥补手术的不足, 值得推广, 若与术中、后胆管造影联合使用效果更好。
参考文献
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[2]刘永雄.肝胆管结石诊疗现状与展望[J].中国普外基础与临床杂志, 1998, 5 (2) :65～66.
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肝内胆管结石的外科治疗综述 篇7
传统开腹手术
胆总管切开探查、取石及引流术:在肝胆管结石手术中, 胆总管切开取石是基本的治疗手段, 其操作简单、手术时间短、创伤相对较小, 其目的在于快速解除胆管内压力、促进胆汁引流通畅、控制胆道感染。但对于肝内胆管结石而言, 该术式实为盲探, 无法看清结石分布范围、数目、胆管狭窄部位及狭窄程度, 故多用于重症或急诊患者中, 旨在稳定病情, 为二期确定性手术做准备。李琦的研究中显示[2], 单纯胆总管切开取石T管外引流术治疗肝内胆管结石的残余结石率可达30.00%。
肝切除术:自1957年黄志强院士报道国内首例经肝叶切除术治疗的肝内胆管结石患者至今, 肝切除术在肝内胆管结石的外科手术中得以迅速推广。因肝内胆管结石沿着胆管树呈现严格的节段性与区域性分布, 故通过肝部分切除术能有效清除结石, 因该术式一并切除了病变的胆管与纤维化、萎缩的肝实质病灶, 故对预防术后结石复发及肝内胆管癌变可起到积极作用。但研究显示, 肝切除术并不能彻底预防结石复发, 其原因主要是和结石合并存在的肝内胆管狭窄在肝切除术过程中未能得到有效解决, 引起残余结石或结石复发。因此, 在对肝内胆管结石患者行肝切除术治疗时, 可于术前、术中采取超声技术对结石进行准确定位, 以肝段为单位行规则性肝切除术, 对狭窄的胆管与其引流区域做完整切除。近年来, 随着三维成像及可视化技术的发展与应用, 精准肝切除术被逐渐应用于肝内胆管结石患者的手术治疗中。精准肝切除术通过应用现代技术, 针对不同个体, 精确、高效地对病灶进行完整切除, 在剔除病灶的同时, 可对正常的肝脏组织进行最大限度的保留, 因而有效减少了手术的创伤性, 术后并发症发生率也可随之明显下降。张生军等通过对比精准肝切除术与传统肝切除术在肝内胆管结石患者中的应用效果发现[3], 行精准肝切除术治疗的患者, 其手术时间、术中出血量、术后引流量、术后恢复时间均显著低于传统肝切除术。肖卫星等的研究则显示[4], 精确肝切除术相对于非规则性肝切除术可有效降低术中出血量、手术日引流量、术后住院时间、住院费用, 同时术后3d、7 d转氨酶峰值明显下降, 并发症发生率、结石复发率也明显降低。
肝门部胆管狭窄切开重建术:胆管狭窄是肝内胆管结石治疗的难点, 若术中狭窄胆管未能充分纠正, 可引起结石再发。对区域型胆管狭窄行肝叶或肝段切除术治疗可取得满意效果, 但对肝门部胆管狭窄则疗效欠佳。根据肝门部胆管狭窄的类型, 可选择针对性的手术治疗方案。针对肝门部胆管狭窄常用的切开重建手术类型包括:胆管狭窄成形术联合空肠Roux-Y吻合术;胆管狭窄成形术联合游离空肠段吻合术;胆管狭窄成形术联合组织补片修复术。
微创手术
腹腔镜手术:近年来, 随着腹腔镜技术的日益成熟, 腹腔镜下肝左叶、左外叶、右后叶、右前叶切除术逐渐被应用于肝内胆管结石的治疗中, 并取得了满意效果。然而由于肝脏属于实质性器官, 门静脉与肝动脉对其进行双重供血, 腹腔镜下肝脏切面因止血效果不理想, 故早期腹腔镜肝切除术的使用受到一定的限制。近年来, 随着切肝技术的不断改进以及超声刀、双极电凝、钛夹、Hemolock的应用, 使得腹腔镜下肝切面止血效果显著提升。安正平对左肝内胆管结石患者行腹腔镜肝左外叶切除术治疗后[5], 患者的手术时间、术中出血量、镇痛药物使用时间、拔引流管时间、术后住院时间、术后并发症发生率均明显小于开腹肝左外叶切除术治疗组, 且术后即刻至术后24 h, 腹腔镜手术组患者的血清IL-6、CRP水平均明显低于开腹手术组。李建军等通过对比腹腔镜肝切除术与开腹肝切除术治疗肝内胆管结石得出[6], 腹腔镜肝切除术手术时间长于开腹术, 但术后住院时间、术后止痛药使用率明显低于开腹手术。且腹腔镜手术组患者术后下床活动及进食更早。但盲目采用腹腔镜肝叶切除术治疗肝内胆管结石可使结石残留率与手术风险增加。因此需要掌握腹腔镜肝切除术的适应证、禁忌证。对于合并肝门部胆管狭窄、门静脉高压、全肝弥漫性结石、肝内胆管手术史的患者均不可行腹腔镜肝切除术治疗。
纤维胆道镜手术:胆道纤维镜在肝内胆管结石治疗中的优势主要有: (1) 胆道纤维镜通常可进入二级肝内胆管中, 当肝内胆管扩张明显时, 也可进入三级及以上胆管中, 对胆管内病变情况进行直接观察, 明确结石分布情况、数目、大小、性状等, 胆管狭窄部位及程度。 (2) 可于胆道镜直视下采用取石网篮取石及碎石, 有效防止了胆道探查术引起的副损伤, 同时将残石率降至最低。 (3) 胆管内若合并异物或新生物, 也可采用活检钳将其取出。 (4) 可于胆道镜直视下, 针对肝内胆管狭窄类型选择相应的手术治疗。 (5) 可作为术后补救措施, 经T管窦道将肝内残余结石取出。根据纤维胆道镜探查到的情况, 可对手术方案的选择进行指导。例如, 若经纤维胆道镜发现结石较多地局限在某一肝段或肝叶, 可行该肝段或肝叶切除术。若左右肝管汇合处狭窄明显, 需给予狭窄胆管切开成型联合胆管肠吻合术。若肝左外叶胆管结石合并明显的胆管狭窄, 尤其是合并肝萎缩, 需给予肝左外叶切除术治疗。
小结
目前, 肝内胆管结石的外科手术治疗正在由开放手术逐步向微创手术转变, 腹腔镜、纤维胆道镜等微创技术已被广泛应用于肝内胆管结石的手术治疗中。但由于肝内胆管结石病情复杂, 在行手术治疗时, 需根据患者的具体情况制定个性化手术治疗方案, 以最大限度提高结石清除率, 同时减少并发症的发生。
参考文献
[1]耿小平.肝内胆管结石外科治疗的要点与争议[J].中国普外基础与临床杂志, 2014, 21 (10) :1189-1191.
[2]李琦.不同术式治疗肝内胆管结石患者的疗效及预后分析[J].实用临床医药杂志, 2015, 19 (17) :179-180.
[3]张生军, 刘敏丽, 常琦, 等.精准肝切除术与传统肝切除术治疗肝内胆管结石的效果比较[J].临床肝胆病杂志, 2015, 31 (10) :1648-1651.
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[5]安正平.腹腔镜与开腹肝左外叶切除术治疗左肝内胆管结石的疗效及其对机体应激反应的影响对比研究[J].中国中西医结合消化杂志, 2015, 23 (10) :711-714.
原发性肝内胆管 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例85例, 男36例, 女49例;年龄23～71岁, 平均47.5岁。参照1983年全国肝内胆管结石研讨会标准, 所选病例均经B超、CT、PTC、T型管造影等证实为肝内胆管结石。其临床症状主要表现为不同程度的畏寒、发热、右上腹痛, 部分病例伴有黄疸。结合术中探查, 肝内胆管结石部位及病理改变统计见表1。
1.2 手术方式
本组病例肝脏切除部位及手术方式, 见表2。
1.3 疗效评价标准
参考黄志强[1]提出的肝内胆管结石治疗标准, 对患者行历时1.5年的随访, 手术1年后对患者再次复查CT、B超, 与术后造影结果比对。术后胆管镜检查与T管造影显示无结石, 且1年内症状无明显变化;否则为结石残留。具体疗效标准拟定如下:优:无临床症状, 恢复正常工作;良:偶发轻度胆管炎症状, 可正常生活、工作;差:胆管炎频发或较为严重, 甚至需住院、手术治疗;死亡:随访期间患者死亡。
2 结果
经疗效评定, 手术优良率达92.94% (79例) , 残石率14.12% (12例) , 本组病例无手术死亡。随访观察表明, 部分患者术后发生轻度胆管炎症状, 共7例 (8.24%) , 无黄疸及发热;患者复发胆总管结石再手术2例 (2.35%) ;共发生术后并发症19例 (22.35%) , 包括切口感染7例, 术后肺炎3例, 胆道术后出血2例, 肝断面感染并发胆漏4例, 右胸腔积液3例, 经保守治疗完全治愈。
3 讨论
3.1 理论依据
随着肝脏外科基础研究及临床医学的发展, 肝切除术的应用经验逐渐丰富;加上胆道外科逐步引用CT、MRI、MRCP等技术, 肝内胆管结石定位得到了明确的影像学资料支持。肝内胆管结石病理变化也表明, 传统手术方式无法根除肝内胆管结石的病理因素, 达到黄志强提出的治疗目标:取尽结石、去除病灶、解除梗阻、通畅引流[2]。
由于肝胆管解剖的复杂性, 结石引发的胆管梗阻及频频发作的胆管炎症, 易出现引流肝组织纤维化、萎缩;且肝胆管结石大多伴有胆管狭窄或扩张。单纯行胆管切开取石, Ⅰ、Ⅱ级胆管狭窄切开往往会因肝方叶肥大, 狭窄切开、成形不理想而影响疗效。杨国栋、陈锦俊等研究表明, 62.2%的左Ⅰ、Ⅱ级胆管切开病例需行结扎门静脉左肝, 会影响到术后左肝血供;且在为排除肝胆管狭窄环境的情况下建立胆管引流, 以期达到排出肝内结石的目标, 往往会进一步破坏胆管内环境, 使肠内容物返流, 加剧胆管炎严重程度[3]。而局限于叶或段的肝叶切除术, 可兼顾去除病灶、切除狭窄胆管、结石分布肝叶等治疗目标, 无需行胆肠内引流术, 手术出血少、费时少, 病灶切除彻底, 疗效更为理想。本组病例手术优良率达92.94%, 术后观察显示, 肝切除手术有效控制了术后残石率 (14.12%) 和术后复发率 (2.35%) , 手术程序简化, 避免了术中取石的困难, 使胆道生理通道得到保持, 达到了去除病灶、通畅引流的手术目标。
3.2肝切除联合手术应用原则
在本组肝内胆管结石病例治疗中, 肝切除联合高位胆管切开、胆肠Roux-Y吻合术, 疗效显著。其总的治疗原则包括两点: (1) 切除包括结石、狭窄胆管及部分肝组织在内的原发灶; (2) 分析病理特征, 采用个体化方案, 恰当地应用肝切除术与胆肠Roux-Y吻合术[4]。以去除病灶即切除肝叶、段为治疗重心, 考察1、2级肝管是否狭窄、扩张作为基本点, 有区别地实施肝切除为主的联合手术。如好发部位左外叶局限的结石, 治疗中通常采取左外叶切除, 并发症少、操作技术成熟;1、2级肝管存在狭窄、扩张, 且胆总管扩张高于2cm者, 应行左外叶切除加2、3级胆管切开、胆肠RouxY吻合术等。
综上所述, 在肝内胆管结石的外科手术治疗中, 肝切除为主的联合手术在术后残石、症状复发率等方面均优于传统术式, 是当前肝内胆管结石病例的首选疗法。
参考文献
[1]王克俭, 曹玉根, 杨忠全.肝切除治疗肝内胆管结石[J].肝胆外科杂志, 2008, 15 (8) :37-39.
[2]李绍强, 梁力建.肝内胆管结石患者胆汁的细菌谱及临床意义[J].中华普通外科学文献, 2009, 23 (8) :183.
[3]张涛.腹腔镜配合胆道镜治疗肝内胆管结石[J].中国内镜杂志, 2010, 17 (3) :253.
肝内胆管结石82例手术治疗体会 篇9
1资料与方法
1.1一般资料
本组82例, 男34例, 女48例, 年龄20～70岁, 平均45岁。病程1～30年, 有胆管炎病史者18例, 左、右肝管并存结石14例, 右肝管结石19例, 左肝管结石59例, 尾状叶结石4例。
1.2手术方式
肝段切除的范围应根据肝内胆管结石的分布、是否合并胆管狭窄以及肝脏萎缩范围等因素决定。肝叶段切除术60例, 其中肝左叶者50例, 肝断面胆管与肝外胆管联合切开取石, 术后T型管支撑引流59例, U型管支撑引流1例;高位胆管劈开取石、胆肠内引流术6例, 均为中央型结石;肝叶段切除, 胆管空肠吻合术14例;单纯胆总管探查和 T 型管引流者2例。术中均配合使用胆道镜取石。
1.3疗效评价
优:手术治疗与残余结石治疗结束后, 患者无明显腹痛、恶心、呕吐、发热、黄疸等症状;差:仍有上述症状发作;良:介于优与差之间。
2结果
术后进行6个月～5年随访, 优 56 例, 良21例, 差 5 例, 优良率 93.9%, 术后残余结石 11例 (13.4%) , 经术后胆道镜取石治愈9例, 再次手术 2 例, 伤口感染5例, 膈下脓肿1例, 均经非手术治疗痊愈。未发生手术死亡。
3讨论
肝内胆管结石是指结石分布在左右肝管汇合部以上的结石, 其发病率较高且手术后结石残留率, 复发率高。术前明确肝内胆管结石及狭窄的位置和分布状况是制定手术方案和手术成败的关键[1]。B超和CT检查是术前诊断结石常用的影像方法。术前行PTC或ERCP, 术后行T型管造影检查可显示胆树、胆管狭窄、胆管变异、胆石负影等。
手术治疗的目的是解除梗阻, 去除病灶, 通畅引流, 目前各种手术方式中对具体的病例能满足这三方面要求的手术方法效果好, 残石率和复发率低。解除结石和 (或) 狭窄造成的梗阻是手术的关键, 去除病灶是解除梗阻的重要手段, 通畅的胆-肠内引流是以解除梗阻, 去除病灶为基础。肝叶切除是惟一能将结石、狭窄胆管和肝病灶一并切除的术式, 疗效肯定[2]。结石仅局限于左肝外叶者, 作左肝外叶切除加T管引流术即可;局限于右肝后叶者, 则行右肝后叶切除, 只要切除包括病灶在内的肝段即可, 可不必强调规则性肝切除 [3]。如左肝结石、左肝肥大、右肝相对萎缩, 则只能行1～3级胆管切开肝胆盆式内引流术, 如全肝结石, 也只能行左右1～3级胆管切开肝胆盆式Roux-en-y内引流术, 如结石只局限于左右一级肝管且胆总管下段通畅, 无狭窄则行胆总管切开取石T管引流术即可, 尽量保存胆道生理屏障。对尾叶胆管结石, 以牛角式灌洗器冲洗结石, 而不必冒较大风险去行尾叶切除, 但是应注意是否有尾叶胆管的开口变异、狭窄、结石, 以防遗漏, 造成手术失败。本组病例术中均配合使用胆道镜取石, 在直视和双手触诊下有效减少残石。
内镜技术在胆管结石治疗中发挥着重要的作用。目前肝内外胆管结石的治疗, 更多是采用手术开腹再配合胆道镜取石。本组术中均使用胆道镜术中探查和取石, 术后胆道镜取石9例, 其中1 例术后胆道镜取石多次。T 管的放置为术后胆道镜取石提供方便途径并能有效降低胆管的术后残石率。胆道镜用于治疗肝内胆管结石的局限性在于受管径的限制而不能取出胆管小分支内的结石, 且在应用过程中可能损伤胆管。
本组病例中并发症主要是伤口感染和残余结石, 无死亡病例。选择适当的手术时机, 避免在胆管炎症期手术, 除化脓性胆管炎急症手术外, 控制感染后, 再行手术可减少并发症;术中取胆汁做细菌培养和药物敏感试验, 术后针对性应用抗生素可降低感染发生率。对肝断面的大血管、胆管逐个结扎, 然后用大网膜覆盖肝断面, 可以有效预防胆漏;术毕留置腹腔引流管和T型管可减少腹腔感染和有利于术后胆道镜取残石;术前纠正低蛋白血症, 改善肝肾功能, 提高机体免疫力, 维持水电解质平衡可有效降低术后并发症。
摘要：目的:探讨不同类型的肝内胆管结石的手术治疗方法。方法:对我院收治疗的82例肝内胆管结石患者的临床资料及随访结果进行分析。结果:82例患者获得6个月～5年的随访, 全组优良者77例 (占93.9%) , 差5例 (占6.1%) 。结论:肝内胆管结石病情复杂, 术中应视具体情况选择合适的手术方式。
关键词：肝内胆管结石,手术治疗,体会
参考文献
[1]陈玉泉.胆管损伤狭窄的诊断与手术[J].外科理论与实践, 2003, 8 (2) :166-167.
[2]黄志强, 刘永雄.肝内胆管结石外科治疗 (40年回顾) [J].中国实用外科杂志, 1997, 17 (3) :140-144.
原发性肝内胆管 篇10
【关键词】 肝内胆管结石；肝叶切除；胆肠吻合
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.121 文章编号：1004-7484（2014）-03-1300-02
肝胆管结石（亦称肝内胆管结石）是我国常见病，其发病率占胆石症的20%左右。本病的病理类型及临床经过复杂多样，由于结石在肝内分布的范围不同，或伴有肝胆管及肝脏病变的差异，对肝胆管结石的治疗手术方式繁多，但以何种术式为主、如何选择适应症、如何联合应用等问题至今尚缺乏明确概念。
我科自2006年1月至2012年12月施行左肝外叶切除大口肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术治疗肝内胆管多发结石20例，虽然手术复杂，但取石彻底，且能解决肝内胆管狭窄，吻合口通畅，远期疗效满意。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男8例，女12例。年龄31-56岁，平均42岁。胆道病史4-13年。结石分布情况：15例胆总管、左右肝管、左内外叶肝管、右前后叶肝管及尾状叶肝管均有结石。5例胆总管、右肝管及右后叶肝管、左内外叶肝管结石。20例均有左外叶胆管节段性狭窄，其中12例左内叶肝管开口狭窄伴尾状叶肝管开口狭窄，6例右后叶肝管狭窄，2例尾状叶开口狭窄。20例中择期手术16例，急诊手术4例；第二次手术的4例；第三次手术的1例。
1.2 手術方法 开腹探查后，切开胆总管探查取出胆总管内结石，将胆总管切口向肝门部延伸，切除左肝外叶，经肝断面肝管和左肝管在肝脏面完全剖开并与胆总管之切口会师，再向右剖开右肝管。此时肝内II级胆管开口得以显露，切开矫正II级胆管狭窄段，取出其内结石。常规切除胆囊。在左右肝管汇合部以下1cm断肝总管，其远端游离至胰腺上段后切除缝闭，这样就从左肝断面到右肝管形成了5-10cm的肝胆管盆腔。在距屈氏韧带15cm处横断空肠，将远端空肠从横结肠系膜戳孔上提，关闭断端并在系膜对侧缘纵行切开5-10cm，与肝门部胆管盆吻合，在肝胆管空肠吻合口下方45空肠处，行近段空肠与远段空肠端侧吻合。
2 结 果
本组无手术死亡及术后严重并发症。全部病人均获得随访，随访时间为1.5-6.5年，平均4.2年，19例症状完全消失，1例偶有胆管炎发作。B超及CT检查：17例无结石残留，3例右肝后叶残留少量结石，在8个月至1年后复查，结石已消失。
3 讨 论
肝内胆管结石是指肝胆管分杈部以上的肝胆管结石，占胆石病的13.86%，以胆色素性结石为主，结石堵塞胆管及胆管狭窄致使肝内胆管出现梗阻和继发感染，肝组织受到直接的损害。肝内胆管解剖结构复杂，常结石、狭窄、胆管变异三者并存，结石位置深在。肝内多发性结石，尤其是双侧肝内多发胆管结石，想通过切开胆管取尽结石非常困难，加之肝内胆管高位狭窄难以纠正，导致术后结石残留和复发，再次阻塞胆道系统，使症状反复发作。在肝内胆管结石的病人中，由于解剖因素绝大多数同时存在肝左外叶胆管内结石[1]，病程较长者多半合并有肝左外叶纤维化或胆管的囊状扩张，切除左肝外叶能解除左肝外叶节段性的狭窄及囊状扩张的肝胆管及其内结石。在肝断面通过左肝外叶扩张的胆管残端，置入胆道探条与肝门部肝总管会师，并在此引导下在肝脏面向肝门部切开左肝管一般不会损伤门静脉左干。手术去除病灶，取尽肝内胆管结石，纠正肝胆管狭窄解除梗阻，建立合理通畅的胆肠内引流是肝内胆管结石外科治疗的基本原则。去除病灶是手术治疗的核心，肝左外叶切除、左肝管全程剖开后不但减少了左肝管再狭窄的可能，同时可通过充分敞开的胆总管、肝总管、左右肝管融合性大口径直视下对II、III级狭窄胆管进行全面的矫治，并可探查肝内各胆管如肝右前、右后、尾状叶、左内叶胆管并尽可能取尽结石。对右后叶支肝管异常开口于左肝管上的病人，肝门部肝管敞开更有优势矫治右后叶支肝管狭窄并取尽结石，使肝内胆管残余结石及复发结石的可能性降低到最低程度。肝内胆管结石的一个常见并发症为胆管狭窄，25%-65%[2]的病人有此并发症，而在再次手术的病人中，肝胆管狭窄发生率与再手术次数间呈直线上升。未经充分矫治的肝胆管狭窄和结石存留是外科治疗失败的最主要原因。该手术由于主要胆管的敞开整形，使胆管狭窄得以彻底解除，整形缝合切开的肝胆管形成胆管的后壁，以Roux-Y空肠袢修复胆管的前壁，形成5-8cm宽大的吻合口（即胆道出口），使有些残余在末梢胆管的小结石有可能从吻合口中排出。胆肠内引流后正常胆汁流向发生改变，容易出现逆行感染，术后约有10%[3]的病人出现高位胆管炎，表现不明原因的寒颤、发热，通过抗感染及对症治疗均可缓解。由于该手术创伤大、时间长，因此应严格掌握适应症，我们体会是：全肝内胆管结石伴有肝门部肝总管或左右肝管口狭窄，尤其是伴有肝左外叶多发结石、胆管囊状扩张、左肝萎缩纤维化，全身情况良好无重要器官功能不全的病人。
参考文献
[1] 别平，王敖川，蔡景修，等.肝内胆管结石及狭窄的外科治疗.普外临床，1994，9（4）：214-215.
[2] 黄志强.肝内胆管结石；黄志强，主编.黄志强胆道外科.第一版.济南：山东科学技术出版社，1998：549-607.
探究肝内胆管结石的现代外科治疗 篇11
1 资料与方法
1.1 一般资料
从2007年1月至2009年1月共收集并经随访1年以上肝内胆管结石127例, 皆经过手术治疗。其中男68例, 女59例。年龄l9~83岁, 平均 (42.9±6.4) 岁。病程6个月~21年, 平均 (5.7±1.1) 年。既往肝外胆管切开取石手术史1次者26例 (20.4%) , 2次者15例 (11.8%) , 3次者9例 (7.1%) , 3次以上者3例 (2.4%) 。其中有1例已行胆肠Roux-en-Y吻合后再次入院手术。
1.2 结石分布情况
依据2009年肝内胆管结石诊断治疗指南进行分型, 其中区域型 (Ⅰ型) :左肝管结石21例 (16.5%) , 右肝管结石9例 (7.1%) , 弥漫型 (Ⅱ型) :左右肝管均有结石18例 (14.2%) , 附加型 (E型) :合并肝外胆管结石89例 (70.1%) 。
1.3 合并症情况
(1) 胆管狭窄:本组有43例 (33.8%) 合并胆管狭窄, 其中首次胆道手术并胆管狭窄者27例 (62.7%) , 2次手术并狭窄者11例 (25.6%) , 3次及3次以上手术并狭窄者5例 (11.6%) 。左肝管狭窄24例 (58.1%) , 右肝管狭窄8例 (18.6%) , 肝门部狭窄11例 (23.3%) 。 (2) 合并肝硬化门脉高压症6例 (4.7%) 。 (3) 胆管癌:本组中有4例 (3.1%) 合并胆管癌, 其中2例为左右肝内胆管结石合并胆管癌, 2例为左肝管结石合并胆管癌。胆管狭窄通过术前CT、MRCP和术中胆道镜证实, 胆管癌通过术前CT、MRCP提示, 术中术后病理得到确诊。
1.4 手术治疗方法
胆总管切开取石 (术中胆道镜取石) 12例 (9.45%) , 胆总管切开取石+胆囊切除 (术中胆道镜取石) 9例 (7.09%) , 胆总管切开取石+Ⅱ、Ⅲ段切除34例 (26.77%) , 胆总管切开取石+胆囊切除+Ⅱ、Ⅲ段切除25例 (19.69%) , 胆总管切开取石+胆囊切除+Ⅱ、Ⅲ段切除+胆肠内引流8例 (6.30%) , 胆总管切开取石+胆囊切除+Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除10例 (7.87%) , 胆总管切开取石+胆囊切除+V、Ⅵ段切除17例 (13.39%) , 胆总管切开取石+胆囊切除+狭窄切开整型+胆肠内引流12例 (9.45%) 。所有手术, 术中均行胆道镜检查取石;术后均留置T管或胆道外引流管;术后4~6周行胆道造影或胆道镜检查。
2 结果
2.1 手术方式和治疗结果
2.1.1 疗效评价
术后通过定期门诊复查、电话咨询等方式进行随访。本组皆在术后6个月开始随访, 参照黄志强肝内胆管结石术后治疗结果评定方法, 分为优、良、差三级:优:无症状;良:较术前明显好转, 偶有一过性轻微发热及上腹隐痛, 无需住院;差:仍发作频繁, 高热、黄疸, 需住院治疗或再手术。经0.6~3.0年随访, 失访0例, 随访率100%。其中效果达优良以上有113例, 占88.98%。
2.1.2 统计学处理
采用统计软件SPSS 13.0。多个率之间的比较先做行×列表的χ2检验, χ2检验P<0.05认为各手术组治疗效果有差别。以肝外胆管切开引流组为对照组, 另外4个手术组分别与对照组比较, P<0.05有统计学意义, 可以认为4个手术组较肝外胆管切开引流组手术效果好。4组中再以高位胆肠吻合组为对照组, 含肝叶切除组分别与对照组比较, 所得P值均<0.05, 有统计学意义。可以认为含肝叶切除组术后效果最好。
2.2 纤维胆道镜取石
我们在术中经切开的胆总管、肝总管或肝创面的胆管使用纤维胆道镜取尽结石的有44例, 术后经T管窦道反复取石直到取尽的有73例, 术后结石残留7例, 结石残留率5.51%。取石失败的原因主要为胆管走行变异2例。管口狭窄2例, T管脱落1例, 病人不愿意坚持2例。
2.3 术后并发症及死亡分析
127例肝内胆管结石手术, 术后并发症15例, 发生率为11.8%, 以膈下感染、胆瘘、胆道出血和胆管炎发生率高;以肝叶切除 (包括肝叶切除加胆肠吻合) 并发症最多, 占7例 (7/15) , 其中主要是膈下感染和胆瘘。膈下感染, 保持原膈下的引流通畅, 全身和局部选用有效抗生素, 加强全身支持治疗多能痊愈, 仅有1例再手术切开引流。肝切除后的胆瘘, 需保持胆汁引流通畅, 胆汁会逐日减少痊愈。在127例肝内胆管结石手术病例中, 共有3例术后死亡, 总死亡率2.36%。其中2例老年病人术前重症胆管炎, 均急诊行肝外胆管切开取石+T管引流术, 分别于术后第1天和第2天死于感染性休克、另外1例老年病人系附加型肝内结石患者, 合并肝硬化及糖尿病, 术中发现肝门部严重狭窄, 行高位胆肠吻合术, 术后吻合口漏并发肺部感染, 术后第7天死于多器官功能衰竭。
3 讨论
3.1 肝内胆管结石的定位诊断
由于肝内胆管结石病变的复杂性、解剖变异、术者处理的经验, 导致术后残留结石的发生率仍高达10%~30%, 因此术前的定位诊断非常重要。B超一般作为首选检查。它能为临床诊断提供线索。CT与B超联合应用, 一般能为手术方案的制定提供可靠的依据。MRI结合MRCP可以多方位显示肝内胆管树, 可准确判断肝内结石分布、胆管系统狭窄与扩张的部位和范围以及肝实质病变。我们对肝胆管结石的术前诊断以联合应用B超、CT和/或MRI为主;诊断术后结石残留以CT作为依据。
3.2 梗阻型肝内胆管结石术前处理
梗阻性黄疸 (obstructive jaundice, OJ, 简称梗黄) 是肝胆胰外科疾病的常见临床表现。OJ可导致肝肾功能损害、凝血功能障碍、胃黏膜损害、免疫功能低下等全身损害。此类病人在手术后易发生出血、胆漏、腹腔感染、肝肾功能衰竭等并发症, 手术死亡率增高。有效的术前胆道引流可改善病人的肝功能和全身情况, 提高手术耐受性。
3.3 重症胆管炎型肝内胆管结石
即急性梗阻性化脓性胆管炎或胆源性脓毒症, 是肝胆管结石的常见并发症和主要致死原因。诊断依据是确认肝胆管结石合并胆道感染并伴有全身脓毒症表现。初期治疗应予禁食、补液、抗生素等非手术治疗措施。经过短期的非手术治疗, 若症状和体征未能缓解, 呈持续脓毒症状态, 原则上宜早期手术。急症手术的主要目的是胆管引流和减压, 待病情稳定后再二次手术处理肝内胆管结石。保守治疗过程中, 抗生素的选择首先应针对肠道内细菌或选用广谱抗生素, 待细菌培养结果后再选用合适的抗生素。经过保守治疗不见好转, 表现为高烧不退、血压不稳, 甚至出现意识障碍, 应急诊手术治疗。
4 总结
肝内胆管结石的现代外科治疗主要强调规则性肝叶 (段) 切除术, 肝门部胆管狭窄处理和术后胆道镜应用。具有肝切除指征的肝内胆管结石患者, 应要求做到规则性肝叶 (段) 切除术。对于肝内胆管结石合并左右肝管狭窄或肝门部狭窄处理多采用以下2种方法: (1) 胆管狭窄成形、组织补片修复术:缺损用带血运的肝圆韧带瓣、胆囊瓣、胃瓣、空肠瓣修复; (2) 肝门部胆管广泛切开, 整形, 大口径胆肠吻合术。胆肠内引流是一个永久性的内引流, 应严格选择。
参考文献
[1]段炼, 李宜雄.肝胆管结石发病机制的研究进展[J].国外医学外科分册, 2005, 32 (4) :255～260.
[2]韩天权, 张圣道.继续重视胆石病的基础研究[J].外科理论与实践, 2003, 8 (2) :92～94.