上消化道癌前病变（精选7篇）
上消化道癌前病变 篇1
随着经济社会的发展, 环境的污染加重, 人们饮食结构的不合理, 消化道肿瘤的发生率越来越高, 并有年轻化的倾向, 它已成为危害国民健康的一种重要疾病。消化道早期癌患者往往没有特异性症状, 其到医院就诊时大多已属中晚期, 因而患者的生存率较低, 并发症发生率较高, 预后较差。而据文献[1-3]报道早期食管癌术后5年生存率可高达90%, 早期胃癌术后5年生存率亦可达90%以上。可见, 早期诊断、早期治疗是降低上消化癌死亡率, 提高患者生存质量的关键措施。
随着消化内镜技术及相关器械的飞速发展, 内镜下黏膜切除术 (EMR) 和内镜下黏膜剥离术 (endoscopic submucosal dissection, ESD) 等微创治疗逐渐代替传统的外科手术治疗而成为消化道早期癌和癌前病变的首选治疗方法。超声内镜 (EUS) 能够清晰显示消化道管壁的层次结构、病变与周围邻近脏器关系等, 是评估EMR及ESD适应证的关键[4,5]。本研究通过对62例普通胃镜提示消化道早期癌及癌前病变的患者行超声内镜 (endoscopic ultrasonography, EUS) 检查, 并与术后病理对照分析, 探讨超声内镜在诊治消化道早期癌及其癌前病变中的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院消化内镜中心2011年6月-2014年12月对普通胃镜及活检病理提示消化道早期癌或癌前病变的60余例患者应用EUS进行检查及评估, 对适用于内镜下切除的病例行内镜下切除术 (EMR或ESD) , 否则行外科手术治疗。将术前EUS结果及术后病理结果进行对照分析。65例患者中, 3例患者中途退出, 最后62例完成本研究, 其中男32例, 女30例;年龄43~75岁。所有患者治疗前均签署知情同意书。
1.2 仪器设备
超声微探头 (20 MHz, Olympus) , 超声内镜GF-UM 2000 (Olympus) 。电子胃镜GIF-Q260 (Olympus) , 电切设备为ERBE ICC-200高频电切装置并配备APC300氩离子凝固器, 内镜治疗配件 (Olympus或Cook公司生产) 。
1.3方法
选取适应证患者:对普通胃镜及病理活检提示上消化道早期癌及癌前病变病例, 排除凝血功能障碍、血液系统疾病患者, 有心、肝、肾、肺等脏器严重病变, 已侵犯深部及多发淋巴结和远处转移者。
先用生理盐水或生理盐水西甲硅油混合液反复冲洗表面黏液及血液, 然后对异常部位再行EUS检查, 经活检孔注入脱气水, 插入频率为20.0 MHz微探头, 待病灶处充盈水后开始扫查, 分析其浸润深度及病变性质, 分为早期癌、癌前病变、黏膜内癌、浸润癌等。经微探头扫查考虑为浸润癌的患者再行环扫型超声内镜探查。
对适合行内镜下切除术的患者建议行内镜下切除术, 具体按以下标准, 早期食管癌及癌前病变内镜下切除的适应证: (1) 病理为中度不典型增生但内镜下病变直径>3 cm者; (2) 病理证实为重度不典型增生、原位癌及黏膜内癌; (3) 有明显的心、肺、肾功能不全不能耐受外科手术的黏膜下癌患者; (4) 拒绝接受外科手术治疗者。早期胃癌及癌前病变内镜下切除的适应证: (1) 分化型黏膜内癌如果表面未形成溃疡, 则病变大小不受限制; (2) 分化型黏膜内癌如果表面已经形成溃疡, 则病变直径≤3 cm; (3) 未分化型黏膜内癌, 表面未形成溃疡, 且病变直径≤2 cm; (4) 有明显的心、肺、肾功能不全不能耐受外科手术的黏膜下癌患者。 (5) 大于1 cm的腺瘤性息肉或重度不典型增生合并肠上皮化生者[2,6]。
内镜下切除方法:对在普通胃镜白光下不明显的消化道早期癌及非典型增生病变, 应用0.4%的靛胭脂溶液 (应用于胃) 或2.5%复方碘染色 (应用于食管) 进行染色, 确定病灶的位置与范围。应用氩离子凝固器或Dual刀于距病变边缘5 mm进行标记, 距病灶边缘约1 cm处行肾上腺素生理盐水 (1:10 000) 黏膜下注射, 使病灶充分隆起。若反复黏膜下注射均不能使病灶隆起, 则终止内镜下切除, 转外科手术。对病灶可充分隆起病灶, 应用Dual刀沿标记切开病变, 沿病变使其与正常组织逐渐分离[7]。
术后应用氩离子束凝固术 (argon plasma coagulation, APC) 、热活检钳处理创面血管, 必要时以钛夹夹闭创面。回收病变, 应用大头针固定, 测量记录病变的大小, 送病理检查。术后禁食水3 d, 予抑酸、止血及对症支持治疗, 如出现穿孔, 而且穿孔较大则转外科手术治疗。
对不适合行内镜下切除术的患者行外科手术治疗。如内镜下切除术后若发现病变已侵及黏膜下层、淋巴管、血管或不完全切除的低分化腺癌则建议追加外科手术治疗。
1.4 随访
内镜下切除术后3、6、12个月各复查1次胃镜, 此后每年复查1次胃镜, 并行肿瘤标志物和相关影像学检查。
2 结果
普通胃镜及活检病理提示消化道早期癌30例。EUS检查符合消化道早期癌20例 (其中黏膜内癌12例, 黏膜下层癌8例) , 癌前病变为0例, 浸润性癌10例。术后病理提示符合消化道早期癌16例 (其中黏膜内癌9例, 黏膜下层癌7例) , 癌前病变3例, 浸润性癌11例。
普通胃镜及活检病理提示消化道癌前病变 (中-重度非典型性增生) 32例。EUS检查符合消化道癌前病变22例, 早期癌7例 (其中黏膜内癌5例, 黏膜下层癌2例) , 浸润癌3例。术后病理提示符合消化道癌前病变16例, 早期癌10例 (其中黏膜内癌7例, 黏膜下层癌3例) , 2例为炎症性病变 (非癌前病变) , 4例为浸润癌。
2.1 EUS诊断早期癌与术后病理对照
EUS诊断早期癌阳性27例, 阴性35例, 术后病理早期癌为26例, 非早期癌为36例, 具体见表1。EUS诊断早期癌的敏感性:23/26=88.46%, 特异性:32/36=88.89%;阳性似然比 (LR+) : (23/26) / (4/36) =7.96;阴性似然比 (LR-) : (3/26) / (32/36) =0.13;准确性: (23+32) /62=88.71%。
例
2.2 EUS诊断癌前病变与术后病理对照
EUS诊断癌前病变阳性22例, 阴性40例, 术后病理癌前病变为19例, 非癌前病变为43例, 具体见表2。EUS诊断癌前病变的敏感性:16/19=84.21%, 特异性:37/43=86.05%;阳性似然比 (LR+) : (16/19) / (6/43) =6.04;阴性似然比 (LR-) : (3/19) / (37/43) =0.18;准确性: (16+37) /62=85.48%。
例
2.3 EUS诊断黏膜内癌与术后病理对照
EUS诊断黏膜内癌阳性17例, 阴性45例, 术后病理为黏膜内癌16例, 非黏膜内癌46例, 具体见表3。EUS诊断黏膜内癌的敏感性:13/16=81.25%, 特异性:42/46=91.30%;阳性似然比: (13/16) / (4/46) =9.34;阴性似然比: (3/16) / (42/46) =0.20;准确性: (13+42) /62=88.71%。
例
3 讨论
消化道早期癌是指局限于消化道黏膜或黏膜下层, 而无淋巴结转移的癌性病变。消化道早期癌的治疗方法包括内镜下切除和外科手术。与传统外科手术相比, 内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点, 且疗效相当, 5年生存率均可超过90%。因此, 国际多项指南和本共识均推荐内镜下切除术为消化道早期癌的首选治疗方式。术前准确判断肿瘤浸润范围、深度及淋巴结侵犯是选择合理的治疗方式、判断预后和决定治疗成败的关键。肿瘤浸润范围的评估主要借助于化学和电子染色内镜, 深度的判断主要依靠超声内镜, 准确的评估仍依靠术后标本的病理诊断[6]。
内镜超声检查术是将微型高频超声探头安置在内镜顶端, 当内镜插入体腔后, 通过内镜直接观察腔内的形态, 同时又可进行实时超声扫描, 能够清晰显示消化道管壁的层次结构、病变与周围邻近脏器关系等。联合应用EUS环扫和高频超声微探头, 能准确判断病变的起源、回声、边缘、大小, 尤其是病变浸润层次和周围淋巴结情况, 目前国内外研究显示, EUS对肿瘤浸润深度判断准确率达80%~90%[4,5,8]。
本研究主要为诊断早期癌及癌前病变的层次结构及浸润深度, 所以主要应用微型超声探头。超声内镜下, 消化道管壁分为5层:黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层、外膜。消化道早期癌包括黏膜内癌及黏膜下癌。黏膜内癌 (T1a癌) 指局限于黏膜层及黏膜肌层的早期癌, 超声内镜表现为黏膜层及黏膜肌层增厚, 两层分界不清, 黏膜下层完整、连续黏膜下癌指累及黏膜下层的早期癌, 超声内镜表现为黏膜下层形态改变, 固有肌层连续光整。癌前病变在超声内镜下各层次并无明显形态学改变。
本研究中, EUS诊断早期癌的敏感性为88.46%, 特异性为88.89%, 阳性似然比为7.96, 阴性似然比为0.13, 准确性为88.71%;诊断癌前病变的敏感性为84.21%, 特异性为86.05%, 阳性似然比为6.04, 阴性似然比为0.18, 准确性:85.48%。诊断黏膜内癌的敏感性为81.25%, 特异性为91.30%, 阳性似然比为9.34, 阴性似然比为0.20, 准确性为88.71%。EUS对诊断消化道早期癌有较高的敏感性及特异性, 对浸润深度的判断具有较高的准确性, 这与国内外文献报道的相似[4,5,9,10,11,12,13]。
Thosani等[9]于2012年发表的荟萃分析发现EUS对T1a食管癌的敏感性为85%, 特异性87%, 阳性似然比 (PLR) 为6.62, 阴性似然比 (NLR) 为0.2。Mocellin等[10]在2011年发表的荟萃分析发现EUS对区别黏膜内癌 (T1-2癌) 和黏膜下癌 (T3-4癌) 的敏感性和特异性均可达91%, 阳性似然比 (PLR) 为9.8, 阴性似然比 (NLR) 为0.15。
EUS评估病灶存在过深或过浅分期, 本组出现12例评估不充分, 6例高估了病变浸润深度, 另6例为EUS低估了病变浸润深度。分析造成评估不充分的原因: (1) 内镜操作医生的主观因素:操作熟练程度及经验是一个重要因素;另外, 当胃镜病理已确诊为癌, 而EUS下不能十分明确地区分浸润深度时, 由于担心患者潜在淋巴结转移的风险, 操作医生更倾向于高估病灶的深度; (2) 可能是病变旁组织炎症细胞浸润, 致使回声改变; (3) 病灶局部反复活检导致病灶深层炎性修复后纤维化, 层次扭曲不清, 误诊为癌组织浸润[11]。
在内镜下切除的适应证方面, 本内镜中心是相对较保守。国内外一些内镜中心将浅层的黏膜下癌也列入适应证范围, 而笔者一般选取黏膜内癌或癌前病变, 除非是年老体弱不能耐受外科手术患者。这主要原因: (1) 黏膜层无淋巴管, 黏膜层癌无转移途径。理论上, 累及黏膜肌层的癌具有发生转移的可能, 但在临床中, 几乎未见转移。因此局限于黏膜层及黏膜肌层黏膜内癌, 几乎没有淋巴结远隔转移的危险, 是内镜下切除的绝对适应证; (2) 超声内镜判断黏膜下层癌相对较困难 (特别是区别SM1、SM2癌) ; (3) 黏膜下层具有较丰富的血管及淋巴管, 是否适合行内镜下切除仍存在争议; (4) 考虑现在较严峻的医患关系, 所以操作较保守。
内镜下切除术主要适合于黏膜内癌及癌前病变, 因此鉴别病变性质及浸润深度, 判定其是否属于局限于黏膜层及黏膜肌层的奶牛膜内癌显得非常关键。前面的结果显示, EUS诊断黏膜内癌及癌前病变均具有较高的特异性、敏感性, 准确性, 均达到80%以上, 特别是诊断黏膜内癌的阳性似然比高达为9.34, 阴性似然比达0.20, 这为患者是否适合行内镜下切除术提供有效的依据。
如何进一步提高超声内镜诊断消化道早期癌的准确性, 笔者总结以下经验: (1) 采用高频率小探头 (15 MHz以上) 检查; (2) 检查前冲洗干净胃腔; (3) 可适当使用阿托品抑制胃肠蠕动及适当使用镇静剂; (4) 对疑为早期癌的病变活检时应尽量慎重, 避免过度取检影响结果[14]。
在研究中发现, 超声内镜结合放大内镜+NBI对诊断消化道早期癌更有优势。NBI较普通胃镜更易寻找食管病灶, 结合放大观察对早期食管癌有定性、定范围及定深度诊断价值;放大内镜+NBI对早期胃癌有定性及定范围诊断价值。以后, 本课题组将在该方面进一步研究[15]。
综上所述, 超声内镜诊断上消化道早期癌及癌前病变具有较高的敏感性、特异性及准确性, 为患者是否适合行内镜下切除术提供有效地依据, 从而减少并发症, 提高患者生存质量。由于病例数偏少, 以后将进一步积累病例研究。
摘要：目的:探讨超声内镜在诊治消化道早期癌及其癌前病变中的价值。方法:采用前瞻性研究, 对62例普通胃镜及活检病理提示消化道早期癌及癌前病变的患者行超声内镜检查, 并与术后病理对照分析。结果:超声内镜诊断上消化道早期癌敏感性88.46%, 特异性88.89%, 准确性88.71%, 诊断癌前病变的敏感性84.21%, 特异性86.05%, 准确性85.48%。结论:超声内镜诊断上消化道早期癌及癌前病变具有较高的敏感性、特异性及准确性, 能够为患者是否适合行内镜下切除术提供有效的依据。
关键词：超声内镜,早期癌,癌前病变
上消化道癌前病变 篇2
关键词：上消化道癌前病变,内镜窄带成像技术,临床诊断
上消化道癌是临床常见的恶性肿瘤之一, 因无特异性的临床症状, 早期诊断较为困难, 大多数患者就诊时已属中晚期, 发病率、病死率较高。有资料表明, 上消化道癌的5年生存率<9%[1]。内镜检查是目前临床诊断早期上消化道癌变及癌前病变的常用检查方法, 通过在内镜下应用Lugol式染色液, 可提出其检出率。但由于染色过程的复杂性, 加上染色范围的有限性, 影响整个上消化道癌的全面观察。内镜窄带成像技术 (NBI) 作为一项新技术, 通过应用不同的窄谱, 可清晰显示病变处的细微结构, 敏感度较高。由此, 本研究在上消化道癌前病变诊断中应用NBI检查, 取得较好效果。报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取2012年4月~2014年2月来院行内镜检查的46例上消化道癌前病变患者。按检查方法的不同分为对照组和观察组各23例。观察组中男14例, 女9例;年龄31~72 (52.3±2.4) 岁。对照组中男13例, 女10例;年龄32~72 (53.5±2.5) 岁。两组患者的一般资料比较无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
对照组:常规内镜检查:检查前, 使用清水和祛泡剂清除黏液与泡沫, 行普通内镜检查, 退镜时若发现有病变, 立即进行活检。观察组:内镜窄带成像技术检查:首先行普通内镜检查, 观察病变的动静态图像, 然后转换至NBI模式下观察, 可见明显的微细血管变化与小凹, 通过观察病变位置及其周边的小凹, 能清晰可见病变范围。在检查过程中, 若发现有蓝中带白的斑片区, 需在此区域再进行NBI-ME观察, 可见脊状结构呈浅蓝色, 并分布于上皮表面, 取此区域的标本组织, 活检。若内镜检查过程中未见浅蓝色脊状结构, 于胃窦前后壁及大小弯位置处, 取与内镜下疑似GIM形态特征的标本组织2~4块, 进行活检[2]。采用Sakaki分型标准, 进行胃小凹分型。
1.3 临床观察指标
根据NBI模式下病变界是否清晰及表面黏膜形态进行评级[3]:I级:有明显褐色区域, 边界清楚, 病变表面有凹陷感;II级:褐色区域淡, 边界清晰;III级:褐色区域较淡, 且边界不清晰。
1.4 统计学处理
数据采用SPSS 18.0统计学软件进行处理。计数资料采用例 (百分率) 表示, 行χ2检验。P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
从病变轮廓清晰度分析, 观察组I级发生率为95.65% (22/23) , 高于对照组的13.04% (3/23) , 差异有统计学意义 (P<0.05) ;从微血管形态的图像清晰度分析, 观察组I级发生率为86.96% (20/23) , 高于对照组的43.48% (10/23) , 差异有统计学意义 (P<0.05) ;从胃小凹形态分析, 观察组I级发生率为73.91% (17/23) , 高于对照组的43.48% (10/23) , 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见附表。
3 讨论
上消化道癌是临床常见的恶心肿瘤之一, 早期诊断较困难。近年来, 随着内镜技术的快速发展, 内镜窄带成像技术作为一项新技术, 在消化道癌前病变诊断中得到广泛应用。通过内镜窄带成像检查, 可清晰观察食道黏膜及其病变组织的变化情况。NBI技术具有以下特点: (1) 可清晰显示黏膜血管结构及病变部位形态[4]; (2) 通过与放大内镜结合, 可清晰显示消化道微细结构, 无需进行病变部位染色, 即可将腺管开口予以分型[5,6]。以往临床多使用普通放大胃镜检查上消化道癌前病变, 检出率较高, 但难以观察到食管上皮内血管。而NBI技术能清晰可见食管黏膜呈淡青色, 通过放大内镜后, 可清晰观察到食管上皮内血管及深层血管。有研究表明, 早期胃癌的诊断指标主要观察微血管形态的变化及胃黏膜表面的腺管开口分型[6]。经大量临床研究证实, 胃黏膜上皮化生是胃癌前病变的重要诊断指标之一[7,8]。通过应用NBI检查技术, 可提高胃黏膜上皮化生的检出率, 早期进行癌前病变筛查, 有利于提高患者的生活质量。
经本组对上消化道癌前病变诊断应用NBI检查技术的临床效果进行分析, 结果发现, NBI技术在显示上消化道病变轮廓、微血管形态、胃小凹形态的I级发生率分别为95.65%、86.96%、73.91%, 均高于常规检查的13.04%、43.48%、43.48%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。由此表明, NBI检查技术在上消化道癌前病变诊断中具有良好的临床价值, 检出率较高, 与文献报道基本一致[9]。综上所述, 上消化道癌前病变诊断中应用NBI技术具有较高的临床价值, 操作简单, 且安全性好, 能清晰显示上消化道癌前病变情况, 具有重要的临床意义。
参考文献
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[5]曹长琦, 李士杰, 闫炎, 等.内镜下窄带光谱成像技术联合碘染色检查对进展期食管癌的诊断价值[J].中华消化外科杂志, 2013, 12 (10) :770-773.
[6]周芸, 刘晓敏.窄带成像技术在上消化道疾病诊断中的应用[J].临床荟萃, 2010, 25 (12) :1102-1104.
上消化道癌前病变 篇3
关键词：上消化道早癌,癌前病变,窄带成像,内镜
随着社会经济和生活水平的不断提高, 上消化道癌的发病率呈现逐年上升趋势。上消化道癌是临床比较常见的一种恶性肿瘤, 其极大的威胁着患者的生活质量和生命安全。及时准确的诊断与治疗有利于帮助患者尽快恢复健康, 改善预后, 回归正常生活[1]。NBI-ME采用了符合黏膜组织及血色素光谱特性的窄光波, 再结合高分辨放大内镜技术, 能对黏膜病变表层结构和微血管形态进行对比观察, 提高早期肿瘤的检出率和准确率。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年6月至2016年2月在我院经NBI-ME检查被诊断为上消化道早癌及癌前病变的158名患者166处病灶, 作为观察目标。其中男患者94例 (54.5%) , 女患者64例 (40.5%) , 患者年龄在32~85岁之间, 平均年龄 (65.2±4.5) 岁。
1.2 设备
Oliympus290系统主机, HQ290电子胃镜, 具有NBI系统和ME放大系统。
1.3 方法
158例患者均由年资较高的内镜医师负责内镜检查及内镜诊断。具体操作步骤:给予患者常规口服利多卡因胶浆局部麻醉, 进行临床检查时, 常规进境至十二指肠降段, 针对黏膜表面黏液和气泡, 采用二甲硅油+生理盐水制作而成的清洗液进行冲洗, 以免对检查造成影响。对清晰的病灶白光画面进行采集, 白光观察发现可疑病灶后再进行NBI观察, 再予以NBI-ME进行观察。对被内镜诊断为癌前病变及早癌的病灶取活检行病理检查。
1.4 观察指标
将所有患者的NBI-ME诊断结果同病理诊断结果进行统计比较, 并将诊断符合率计算出来, 以判断ME-NBI的诊断准确率。
1.5 统计学处理
将此次实验得到的全部数据均录入至SPSS21.0统计学软件中, 使用百分率 (%) 对诊断符合率进行表示, 并进行x2检验, 如果P<0.05, 则代表组间差异明显, 具有统计学意义。
2.结果
158例患者166处病灶的ME-NBI检查结果显示, 癌前病灶134处, 对应病理诊断癌前病变132例、癌2例;NBI-ME诊断早癌32处, 病理诊断癌31处、癌前病变1处。其与病理诊断结果统计对比, 组间差异不明显 (P>0.05) 。
3. 讨论
上消化道早癌及癌前病变患者的主要临床表现为腹部不适、腹痛腹胀等, 这与常见的上消化道疾病基本无差异, 部分早癌患者可无任何症状, 临床诊断难度比较大。临床常用的诊断方法对于早癌及癌前病变的漏诊率较高, 致使很多患者错过了最佳治疗时期, 影响后期康复和预后[2~3]。
随着内镜技术的发展与改进, 内镜窄带成像技术已经在临床中得到广泛应用, 其可将消化道黏膜和食道黏膜组织学情况充分反映出来, 主要优势体现在以下几方面: (1) 可将病变部位的具体形态和黏膜微血管的具体结构清晰显示出来; (2) 结合放大内镜的作用, 有利于对病灶细致结构以及黏膜表面结构进行密切观察, 短时间内即可得到有价值的诊断数据和信息, 患者无需长时间在忐忑不安中等待结果, 在一定程度上缓解了其思想负担和精神压力; (3) 在实际的检查过程中, 操作步骤并不繁琐, 也不会对身体造成非常严重的患者, 即使出现轻微不适感, 患者也可以忍受, 不需要采取其他特殊处理措施即可缓解; (4) 对病情发展情况和严重程度能够进行准确评判, 并以此为依据制定切实可行的治疗方案, 提高临床治疗效果。除此之外, 内镜窄带成像技术得到的图像清晰度良好, 对胃粘膜肠上皮化生具有较高的敏感度、准确性和特异性, 为早期发现和确诊上消化道癌奠定基础。相比于普通的内镜检查, 内镜窄带成像技术的图像清晰率非常高[4~5]。值得注意的是, 在实际操作过程中, 医师必须按照既定顺序进行观察, 首先在常规白光下观察, 然后进行NBI观察, 最后进行窄带成像放大内镜观察, 这样做的目的在于, 针对常规白光模式确定的可疑病灶进行窄带成像放大内镜观察, 可进一步提高诊断准确率, 避免盲目性。此外, 各项操作需要由同一位经验丰富的医师进行, 因为不同医师对同一患者病灶诊断还存在一定的差异性[6~7]。
通过此次试验实验得到的结果可知, 窄带成像放大内镜在上消化道早癌、上消化道癌前病变的诊断结果同病理诊断结果进行统计比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。由此我们得到如下结论, 上消化道早癌及癌前病变应用窄带成像放大内镜诊断, 诊断准确率较高, 且具有痛苦小、信息和数据充足等优点, 为临床治疗和预后评价提供参考, 值得普及和推广。
参考文献
[1]马雪飞.窄带成像放大内镜在上消化道早癌及癌前病变中的应用观察[J].医药前沿, 2016, 6 (8) :224-225.
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子宫内膜浆乳癌及其癌前病变 篇4
1 资料与方法
1.1 资料来源
1993年1月～2007年12月在我院接受手术或化疗的子宫内膜癌患者371例,年龄从18～84岁,平均年龄(52.87±11.55)岁,去除子宫内膜癌合并卵巢浆液性乳头状癌1例,其中UPSC10例,占同期子宫内膜癌的2.69%。另有1例EmGD。
1.2 发病年龄及月经生育史
10例患者发病年龄介于51～82岁,平均(62.9±11.4)岁。1例为绝经前发病(51岁);9例为绝经后2～35年发病,平均绝经时间13.8年,但主要集中在绝经10年以内(5例)和30年以上(3例)。所有患者均为经产妇,平均孕次4.56,平均产次3.33,其中2例带宫内节育器,4例曾行输卵管绝育术。合并糖尿病或高血压者各3例,占30%。另外1例EmGD患者64岁,绝经11年,孕2产2,有高血压病史10年,Ⅱ型糖尿病史1年,药物治疗病情平稳。
1.3 主要症状及诊断
主要临床表现为阴道流血(7例)、阴道排液(1例)及下腹痛(2例)。对于有阴道流血、排液的患者,术前通过诊断性刮宫诊断7例。宫颈活检诊断2例,1例诊断为宫颈腺癌,因发现肺部转移,临床检查子宫明显增大,故按子宫体腺癌术前应用紫杉醇及顺铂(PT)方案化疗,2次住院手术病理证实UP-SC;1例为刮宫同时取活检,明确诊断为子宫、宫颈、阴道中分化腺癌,术后病理证实为UPSC。1例腹痛腹胀为主要临床表现者,当地行剖腹探查术诊断结核性腹膜炎,抗痨治疗1月余病情无好转,经超声下取大网膜活检确诊为转移癌,2次手术病理证实为UPSC。EmGD患者为绝经后因道流血,当地诊刮经我院病理会诊为退变的腺癌细胞,再次行分段诊刮术,病理结果为(宫腔)少许子宫内膜组织,腺体稀少,局部腺体呈复杂性增生伴轻-中度不典型增生。
1.4 手术方法
因高龄有合并症未手术单纯行放疗1例。手术治疗9例,次广泛或广泛子宫双附件切除5例,全子宫或扩大子宫双附件切除4例;同时行盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结清扫7例;大网膜或部分大网膜切除3例,肿瘤细胞减灭术6例,其中涉及肠道手术4例,3例为肿瘤侵犯乙状结肠或直肠,1例因有既往手术史,腹腔粘连重,分离粘连时小肠损伤行小肠修补术。EmGD患者行经阴全子宫双附件切除术。
1.5 手术病理分期
采用2000年FIGO制定的手术病理分期。Ⅰb期1例,Ⅲa期3例,Ⅲc期3例,Ⅳb期2例,1例未手术,无手术病理分期。
1.6 辅助治疗
术前新辅助化疗1例,为Ⅳ期肺转移紫杉醇及顺铂(PT)1疗程后手术。术后放疗3例;化疗3例,PT方案2例,顺铂、环磷酰胺及阿霉素(PAC)方案1例;化疗后加放疗2例,PAC方案1例,另1例PT方案同时补充孕激素;单纯孕激素治疗1例。
1.7 预后
1例患者放弃治疗失去随诊;9例UPSC患者生存6～42个月(其中8例均在24个月内),平均15.8个月。EmGD患者术后1个月出现腹胀,腹水查到腺癌细胞,免疫组织化学检查与上次手术切片一致,考虑为EmGD恶变,因腹腔内广泛转移,患者放弃治疗,失去随诊。
2 病理结果
2.1 病理分型
10例患者中,9例为手术病理标本,1例为诊断性刮宫病理标本。纯型5例,占50%;混合型4例,占40%,其中合并透明细胞癌2例,合并子宫内膜样癌2例;息肉型1例,占10%。EmGD患者术后病理为子宫底子宫内膜息肉伴局部腺体异型增生,右卵巢子宫内膜异位症,伴内膜腺体异型增生。
2.2 肌层浸润与宫外转移情况
Ⅰ期患者1例,为浅肌层浸润;Ⅲ～Ⅳ期患者均为深肌层浸润100%(8/8)。UPSC宫外转移最常见的部位为卵巢输卵管,本组资料转移率为77.8%(7/9),左右侧均为66.7%(6/9),腹膜后淋巴结转移率57.1%(4/7),腹主动脉旁淋巴结转移率42.9%(3/7),阴道受累33.3%(3/9),大网膜的转移率为33.3%(3/9),乙状结肠、直肠转移率33.3%(3/9)。宫外转移的情况,见附表。
注:PLN:盆腔淋巴结,PALN:腹主动脉旁淋巴结;Ⅲ-Ⅳ期患者各有1例未行淋巴结清扫术;肝脏、肺脏受侵情况依据影响学检查结果。
2.3 免疫组织化学检查
对所有标本进行免疫组织化学检查,HER-1,HER-2,ER,PR均未阴性或弱阳性,由阳性表达的指标主要为:p53、Ki-67、CA125、PTEN、p170、p16。EmGD患者之增生腺上皮p53(++),Ki-67(+)。
3 讨论
3.1 UP S C的发病情况
UPSC少见,是子宫内膜癌的一种特殊组织类型[1],是一种非激素依赖性子宫内膜癌,也称II型子宫内膜癌。其恶性程度均高,预后差,早期即具有向子宫深肌层浸润,淋巴转移,脉管间隙受浸润及子宫外播散的倾向,发病率仅占子宫内膜癌总数的3%～10%,而死亡率却占到25%[2,3]。I型子宫内膜腺癌患者中15%～20%在诊断时出现宫外转移,而UPSC患者87%在确诊时已为晚期[4]。本组9例手术病人Ⅰ期1例,其余8人均为Ⅲ期以上3例病人,3年生存率为11.1%(1/9),5年生存率为0。
3.2 EmGD的概念
EmGD这一名称是郑文新等2004年提出的,认为EmGD可能是UPSC发生过程中最早的形态学可识别的上皮内病变[5]。如同子宫内膜非典型增生是I型子宫内膜癌的癌前病变,Em GD为II型子宫内膜癌的癌前病变。通常认为UPSC发生在萎缩或静止的子宫内膜,EmGD形态学显示在完全良性的腺体和上皮内恶性腺体之间的病变,但其具有早期宫外转移的特点[2],本组病人中1例EmGD患者手术病理为宫底内膜息肉伴局部腺体异型增生,右卵巢子宫内膜异位症,伴内膜腺体异型增生,经阴子宫附件切除后10月即出现恶变并腹腔内广泛转移。
3.3 UP S C与EmGD的发病年龄与临床特点
该病多发生于绝经后的老年妇女。DARREN等[6]报道21例EmGD患者,发病年龄在52～79岁之间,平均为65岁。本组患者发病年龄介于51～82岁,平均62.9岁,平均绝经时间13.8年。主要表现为绝经后出血,有的出现腹胀。术前行诊刮、盆腔超声可见异常,尤其是子宫内膜的厚度可达10～15 mm(正常为5 mm)。王军燕等[7]报告1例晚期UPSC患者超声检查与卵巢癌超声显像特点类似。宫颈转移时TCT检查可发现肿瘤细胞,本组病人2例发生宫颈阴道转移。肿瘤标记物CA125增高可作为疗效评价与肿瘤复发的指标[8]。
3.4 UP S C与EmGD的发生与转移
UPSC组织发生系米勒管来源,癌细胞向输卵管上皮分化而形成,其形态特征与输卵管癌和卵巢浆液性癌十分相似[1]。Em GD为其癌前病变,亦具向宫外播散的倾向。关于转移途径现有两种假说:一种认为有经输卵管转移,而另一种认为同时性“区域效应”[9]。本组病人40%(4/10)曾行输卵管绝育术,因而认为输卵管绝育术并不能阻止宫外病变的发生,支持后者结论。
3.5 EmGD与早期UP S C的治疗方案及其预后
GOFF[10]等发现在50例临床I期的UPSC患者中72%已发生宫外转移。GEHRIG[11]等报告在临床诊断IA期的16例UPSC患者中仅有6例为真正的IA期,10例已发生宫外转移。鉴于该病的恶性程度高,预后差,目前多数学者认为UPSC早期患者亦应接受完全的手术分期[11],手术范围可包括广泛子宫切除、双侧附件切除、盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结清扫术,并且像卵巢癌一样行腹膜和(或)大网膜的切除术[11]。术后辅以放疗,可以明显改善预后。LIM[12]等报告在58例I～III期的UPSC患者,辅以腹部放疗后,5年生存率为75%,而未行放疗的20例患者5年生存率为41%(P=0.04)。术后辅助化疗一般按照卵巢癌采取铂剂为主的化疗方案(卡铂及紫杉醇),也可进行腹腔化疗,但疗效尚不明确。EmGD虽属癌前病变,但易于发生宫外转移及恶变,应按照UPSC早期患者接受完全的分期手术,并辅以术后放化疗。
3.6 晚期UP S C的治疗方案及其预后
由于本病好发于老年人,且诊断时常为晚期,治疗应根据病人的全身状态强调个体化治疗方案。本组病人生存期最长(42个月)的患者84岁,Ⅳb期病人。该患者先后2次手术,首次切除子宫附件及转移瘤;17个月后行盆腔复发癌切除术;期间进行PT方案低剂量周疗,交替进行过放疗、分子靶向治疗、伽马刀治疗,并始终坚持胸腺肽、香菇多糖等免疫支持治疗。因此,对于晚期病人,多途径多方法的综合治疗非常重要。
3.7 分子标记物
在分子水平上的研究发现,90%以上的UPSC的患者p53阳性,已确定的单克隆性的腹膜和子宫肿瘤中存在相同的p53基因突变。同一患者,宫外的肿瘤与单克隆性的的子宫肿瘤也存在相同的p53基因突变[13]。p53的免疫染色及p53基因突变分析对早期UPSC监测有意义。Ki-67是确定良性和恶性组织生长状态的一种标记,反应细胞的增殖状况,是某些恶性肿瘤预后的重要参考指标。现发现在浆液性内瘤病变中有阳性结果。在诊断Serous EIC中出现疑问时,可通过p53和Ki-67免疫染色帮助诊断[9]。
摘要：目的研究子宫内膜浆乳癌(uterine papillary serous carcinoma,UPSC)及其癌前病变-子宫内膜腺体异型增生(endometrial glandular dysplasia,EmGD)的临床病理特征及其诊治、预后。方法对该院1993～2007年住院治疗的UPSC与EmGD病人11例进行回顾性分析。结果主要临床表现为绝经后阴道流血,早期病人即可发生宫外病变,各期病人预后均差。结论输卵管绝育术不能阻止宫外病变的发生,对早期病人应做分期手术并辅助放化疗,而晚期病人的治疗应强调个体化综合治疗。
上消化道癌前病变 篇5
1 临床资料
1.1 一般资料
滨海县2 0 0 6年妇女病普查出的子宫颈病变2276例, 年龄18～60岁。宫颈炎症2148例 (94.4%) ;宫颈癌及癌前病变128例 (5.6%) , 其中宫颈上皮内瘤变 (CIN) 102例, 宫颈癌26例。
1.2 结果
1.2.1 宫颈C I N与宫颈癌的年龄分布情况
见表1。
由表1可以看出, 在宫颈CIN中以36～45岁的年龄段所占构成比最高, 在宫颈癌中以41～55岁所占构成比最高;总体上在128例宫颈肿瘤妇女中, 以36～45岁所占构成比最高。
1.2.2 宫颈CIN分级与宫颈癌分类情况
102例宫颈CIN中Ⅰ级60例 (5 8.8%) , Ⅱ级2 9例 (2 8.4%) , Ⅲ级13例 (12.7%) 。宫颈癌26例中原位癌10例 (38.5%) , 浸润癌16例 (61.5%) 。
1.2.3 宫颈癌及癌前病变与宫颈糜烂的关系
1 0 2例宫颈C IN中宫颈息肉3例 (2.9%) , 其他为不同程度的宫颈糜烂;26例宫颈癌均为中重度宫颈糜烂。
2 讨论
本组资料中癌前病变患者以36～45岁为多, 宫颈癌患者以41～55岁为多, 年龄最小的只有26岁;患病年龄相对较年轻。因此, 笔者建议对年轻的有性生活史的妇女进行阴道镜检查, 对筛查宫颈疾病有重要意义。
宫颈癌是由宫颈癌前病变发展而来, 本组资料中宫颈C I N在子宫颈病变中高达4.5% (1 0 2/2 2 7 6) 。若能定期进行阴道镜检查, 早期发现癌前病变, 可以阻止病情进一步发展, 降低宫颈癌的发生率。
上消化道癌前病变 篇6
1 年轻妇女子宫内膜癌的病理分型
年轻妇女子宫内膜癌多为Ⅰ型子宫内膜癌, 占子宫内膜癌的2%~14%, 且多伴有月经不调、无排卵、不孕及多囊卵巢综合征等 (PCOS) , 提示内源性雌激素代谢紊乱与年轻妇女子宫内膜癌的发生密切相关。Ⅰ型子宫内膜癌其典型的组织学类型是子宫内膜样腺癌, 大部分病例表现为细胞分化较好, 其临床预后也较好。
PCOS发生子宫内膜癌的风险是正常患者的4~5倍, 年轻妇女子宫内膜癌患者中有19%~25%是PCOS患者, PCOS患者子宫内膜癌发生率可达37%[2]。PCOS是内分泌代谢紊乱性疾病, 持续性无排卵、高雌激素血症、肥胖和胰岛素抵抗是其重要特征。肥胖和胰岛素抵抗可形成一种相互加重的的恶性循环导致脂肪因子代谢紊乱, 与胰岛素协同导致子宫内膜癌的发生。除此之外, 遗传因素在年轻妇女子宫内膜癌发病中也有一定作用。
2 年轻妇女子宫内膜癌前病变
2.1 子宫内膜增生
(1) 组织学类型:子宫内膜增生是由于内源性或外源性雌激素增高而引起的子宫内膜腺体和间质增生。子宫内膜增生基于细胞形态和腺体结构增生的不同, 分为单纯性增生、复杂性增生和不典型增生;不典型增生分为单纯性不典型增生和复杂性不典型增生。有研究表明, 由单纯性增生或复杂性增生发展为子宫内膜癌的概率分别为1%和3%, 平均进展时间大约为10年;而单纯性不典型增生和复杂性不典型增生发展为子宫内膜癌的概率分别为8%和29%, 平均进展时间大约为4.1年[3]。 (2) 临床表现:主要表现为月经异常, 多表现为阴道不规则流血, 常为无排卵性功血, 此外还有肥胖、不孕、多囊卵巢等。
2.2 子宫内膜息肉
子宫内膜息肉是局灶性子宫内膜增生, 可为单个或多个, 大小不一, 有蒂或无蒂。组织学主要表现为子宫内膜腺体、间质和间质内厚壁血管增生。临床主要表现为月经过多、性交后出血、不孕等。
3 讨论
文献报道, 在未接受治疗的PCOS患者中, 子宫内膜增生的发生率高达35%, 子宫内膜癌的发生率达8%, 子宫内膜癌的发生率是正常人群的10倍[4]。肥胖、高血压、糖尿病被称为子宫内膜癌三联征, 肥胖已经是公认的内膜癌发病的危险因素, 肥胖患者血浆雌激素水平显著增加, 而孕激素及性激素结合球蛋白水平下降, 子宫内膜长期受雌激素作用, 缺乏孕激素的拮抗, 在较长时间后可能发展为癌。文献报道, 高血压与糖尿病是子宫内膜癌的高危因素。高血压与子宫内膜密切相关。糖尿病可能与相对过多的雌激素剌激有关, 还可以通过胰岛素生长因子增加子宫内膜细胞有丝分裂, 从而在内膜增殖中起到作用。
综上所述, 预防肥胖、高血压、糖尿病对预防子宫内膜癌的发生非常必要。对PCOS、子宫内膜增生、子宫内膜息肉者应积极治疗, 对阴道不规则流血、月经不规律应及时就诊, 以便早诊断、早治疗, 防止其恶变, 以提高患者生活质量。
摘要：子宫内膜癌在妇科临床上比较常见, 数据调查显示随着环境因素、生活和饮食方式的改变, 近年来发病率有所提高, 且表现出年轻化的趋势。由于癌前病变发展到癌具有一个过程, 因此通过早期干预能够控制病情发展、改善治疗效果。本文以年轻妇女子宫内膜癌前病变为中心, 首先介绍了病理分型, 然后详细阐述了子宫内膜增生、子宫内膜息肉的病理特征, 最后提出了发病危险因素和预防措施, 为临床诊疗工作提供科学的参考价值。具体报告如下。
关键词：年轻妇女,子宫内膜癌,癌前病变
参考文献
[1]谢艳华.180例子宫内膜癌临床分析[J].肿瘤学杂志, 2010, 16 (11) :838-860.
[2]王颖梅, 薛凤霞.年轻妇女子宫内膜癌 (Ⅰ型) 发病机制的研究进展[J].实用妇产科杂志, 2012, 28 (7) :515-518.
上消化道癌前病变 篇7
1宫颈鳞癌及癌前病变
1. 1宫颈鳞癌的组织学分型与分级宫颈鳞癌占所有宫颈癌的90% ,根据鳞状细胞的分化和肿瘤组织生长方式,宫颈鳞癌可进一步分为角化性、非角化性、乳头状、基底样、湿疣状、疣状、鳞状移行细胞性以及淋巴上皮样鳞癌等8个组织学亚型。最常见的是非角化性鳞癌,而角化性鳞癌和其他亚型都较少见。
非角化性鳞癌曾经有大细胞和小细胞之分,“小细胞非角化性鳞癌”的癌细胞体积较小,胞质少,核浆比高,与基底样细胞类似,属于分化很差的鳞癌。 2003版WHO组织学分类中即已单独划分出一类基底样鳞癌,不再使用“小细胞非角化性鳞癌”这一名词。藉此,也避免了从字面上与小细胞癌混淆,后者特指小细胞神经内分泌癌。
乳头状鳞癌可见纤细或( 和) 粗细不等的乳头分支,被覆数层分化较差的鳞状上皮。诊断乳头状鳞癌的可靠指标是肿瘤基底部间质浸润。与其他亚型鳞癌相比,这类肿瘤由于浸润往往较表浅,所以预后较好。对于乳头状鳞癌,有两种情况值得注意: 1宫颈活检钳取的小标本( 简称小活检) 不易发现基底部浸润,有可能被低诊断为乳头型高级别鳞状上皮内病变( HSIL) 。因此,发现纤细乳头被覆高级别异型鳞状上皮时,应当提醒临床医生,进一步检查排除基底部是否有浸润。2鳞癌其他亚型也可形成部分外生乳头, 小活检时诊断为乳头状鳞癌,切除后可能发现实际上是非角化性鳞癌、基底样鳞癌、甚至腺鳞癌等。
传统观点根据角化珠的比例和核分裂相的多少把角化性鳞癌和非角化性鳞癌分为高分化、中分化和低分化。而其他几种亚型本身就隐含了分化程度,如湿疣状癌、疣状癌一般分化较好,而基底样鳞癌、乳头状鳞癌、鳞状移行细胞癌、淋巴上皮样癌的癌细胞往往分化较差。虽然有些研究显示肿瘤组织学分级与患者生存有关,但大多数研究未能确认组织学分级的预后价值。
1. 2宫颈微浸润性鳞癌微浸润性鳞癌也称早期浸润性鳞癌或者表浅浸润性鳞癌,是鳞癌细胞突破黏膜或腺体基底膜、浸润间质的最早期形式( 属于FIGO分期ⅠA期) 。微浸润性鳞癌并非一种特殊的组织学类型,因此在2014版WHO分类中,没有列为独立类型。 对于早期浸润癌,其临床预后显著好于中- 晚期浸润癌,所以,病理诊断应该明确其浸润的深度和宽度,以利于指导临床治疗和判断患者预后。
宫颈小活检标本能否确诊微浸润性鳞癌,有两种不同观点。一种认为,活检局限,不能代表肿瘤全貌, 不宜做“微浸润性癌”的诊断; 另一种观点是,活检组织显示HSIL背景,又出现微小浸润灶,即可做出“微浸润性鳞癌”的诊断,但要在病理报告中备注说明“活检局限,需结合临床所见,并建议锥切进一步明确诊断”。对于小活检诊断的微浸润癌,临床与病理医生应有很好的沟通和共识。
按照宫颈锥切标本的病理检查规范,一般从12点位纵向剖开宫颈管,按顺时针依次全部取材,材块厚度一般为3 mm。微浸润癌的纵向浸润宽度是在同一张切片中测量的,因此比较容易明确。如果连续三个相邻组织块中出现微浸润灶,横向浸润宽度可能已经超过7 mm。但是实际切片中无法测量浸润灶真实的横向宽度,遇到这种情况,病理报告中只能客观描述,比如: “4、5、6三点位均可见微浸润癌”,各点的浸润深度和纵向宽度分别报告。虽然各个微浸润灶的大小,理论上不能叠加,但是如果多点位连续出现微浸润,提示肿瘤可能达到、甚至突破ⅠA2的上限。临床处理应根据患者的具体情况,采取更加个体化的原则。
1. 3鳞癌癌前病变诊断术语的演变及其临床意义宫颈鳞癌癌前病变最初采用鳞状上皮轻、中、重度不典型增生以及原位癌,后引入宫颈上皮内瘤变( CIN) 的概念。虽然CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ三级分类系统得到广泛应用,但还有不尽完善之处: 1由于相当一部分轻度不典型增生或CINⅠ是HPV一过性感染造成的,约65% 的病变可以自行消退,并非真正的“瘤变”。2病理诊断中,对于CINⅡ级病变诊断的重复性较差,即不同病理医生之间或同一名医生在不同时间对于同一例CIN病变的诊断差异性较大。这直接影响着后续临床治疗的准确性。3组织学诊断对鳞状上皮病变分三级, 而宫颈脱落细胞学诊断采用Bethesda两级分类法,同一类病变分级方法却不统一,不利于患者随访治疗。 基于上述原因,2012年美国病理学会和美国阴道镜及宫颈病理学会联合发表了下生殖道HPV相关病变的命名标准化计划,对包括宫颈在内的下生殖道HPV感染相关鳞状上皮病变的命名进行修订,推荐采用鳞状上皮内病变( squamous intraepithelial lesion,SIL) 一词, 并分为低级别鳞状上皮内病变( LSIL) 和HSIL［3］。 2014版WHO分类采用了这一命名方案,使得病理诊断重复性大大提高,并使细胞学与组织学术语相吻合,理论上可以更好地指导临床治疗。然而,临床医生在依据二级分类法对年轻患者进行治疗时,则可能面临新的困惑。既往研究显示,约半数CINⅡ仍然可能逆转或降级。对于渴望保留生育功能的年轻女性患者,虽然CINⅡ属于HSIL,但是临床上可采用LEEP治疗并密切随诊,而不行宫颈切除。所以从治疗角度来讲,临床仍然希望病理诊断尽量区分CINⅡ和CIN Ⅲ。理论上,CINⅡ和CINⅢ病变性质是一样的,都是HPV整合感染后,导致上皮细胞异型增生。如何解释CINⅡ,甚至CIN Ⅲ 发生逆转的现象呢? 一方面可能是HPV感染相关疾病本身潜在的机制尚未被揭示,从客观指标上,还无法判断哪些会逆转,哪些会进展。 另一方面,是CINⅡ诊断重复性差的又一种表现,有一些所谓的“CINⅡ”可能是对CINⅠ的过诊断,实际上属于LSIL。为减少主观偏差,可借助p16免疫组化染色检查。应用p16辅助诊断需要注意的是,约1 /3的CINⅠ和几乎全部CINⅡ + 都呈p16弥漫阳性表达,因此p16阴性可以避免过诊断,但是对于p16阳性必须谨慎解读。
对于LSIL、HSIL二级分类法的应用及对临床的指导价值,有待积累更多临床经验进一步评价。实际工作中,作为两种分级系统的过渡,建议在病理报告中将两种命名方案都列上,例如HSIL/CIN Ⅱ,或HSIL / CINⅢ等,以便为临床进行个体化治疗提供参考。
在2014版WHO分类中,还提出了3个HSIL亚型,即菲薄型HSIL、角化型HSIL和乳头状鳞状细胞原位癌。菲薄型HSIL特征是鳞状上皮高度异型,但细胞层次不超过10层; 角化型HSIL则表现为表层细胞的不全角化并见个别角化不良细胞,临床上可能呈湿疣样外观。乳头状鳞状细胞原位癌也称非浸润性鳞状移行细胞癌,属于乳头状鳞癌的前驱病变,该诊断必须在完整切除病变并排除间质浸润后才能明确。
2宫颈腺癌及癌前病变
2. 1宫颈腺癌的分型及其与HPV关系随着宫颈病变筛查的普及,宫颈浸润性鳞癌发病率逐渐降低,而宫颈腺癌的相对发病率和绝对发病率均呈增加趋势。 腺癌组织学类型较复杂,2014版WHO分类把宫颈腺癌分为普通型宫颈内膜腺癌、黏液性癌、绒毛管状癌、 宫内膜样癌、透明细胞癌、浆液性癌、中肾管癌等7种,另外还包括了腺癌混合神经内分泌癌。按照新的分类标准,90% 宫颈腺癌都是普通型宫颈内膜腺癌, 其特点是肿瘤性腺上皮呈假复层排列,癌细胞含黏液较少,可见筛状及乳头状结构。这型腺癌容易误诊为子宫内膜样癌,应当引起病理医生的注意。宫颈原发的子宫内膜样癌罕见,占宫颈腺癌的5% 以下,诊断时首先应除外宫体发生的内膜样癌累及宫颈。
宫颈黏液性癌包括非特殊类型、胃型、肠型以及印戒细胞癌,其中胃型黏液性癌是WHO新增亚型,值得关注。其癌细胞显示明确的胃上皮分化,免疫组化染色表达幽门腺黏液标记物,包括HIK1083和MUC6［4］。微偏腺癌是分化较好的胃型黏液性癌,但无论分化程度如何,胃型黏液性癌侵袭性强,预后差。 微偏腺癌和胃型黏液性癌均含有中性黏液,AB /PAS染色呈红色,与含有酸性和中性混合性黏液的正常腺体不同,后者呈紫罗兰色。
宫颈腺癌高危型HPV阳性率达90% 以上［5］,以HPV亚型18、16和45型为主,且18型较16型更为常见( 鳞癌以HPV16型最常见) 。但宫颈腺癌发病机制及其与HPV的关系可能更为复杂。与HPV关系密切的亚型包括普通型宫颈内膜腺癌、肠型黏液性癌、 绒毛管状癌以及宫内膜样癌; 部分有相关性的包括浆液性癌、印戒细胞癌; 较少或无相关性的包括透明细胞癌、胃型黏液性癌和中肾管癌。但是由于病例相对较少,而腺癌类型较多,各种研究报道结果并不一致。
2. 2宫颈原位腺癌及微浸润腺癌原位腺癌( adeno- carcinoma in situ,AIS) 是宫颈腺癌的癌前病变,同义名称是高级别宫颈腺上皮内瘤变( CGIN) 。AIS与高危型HPV相关,p16弥漫阳性,Ki67增殖指数高,ER和PR( 特别是PR) 往往表达缺失。由于腺体病变位置可位于颈管深部,而且原位腺癌可呈跳跃式生长,临床处理比鳞状细胞病变更激进,一般行全子宫切除。与高级别CGIN对应的有低级别CGIN,或称为宫颈内膜腺体不典型增生,因为其含义不明确,诊断重复性差, 临床一般不需做进一步处理。2014版WHO分类未单独列出。
AIS有一种新的亚型,产生黏液的复层上皮内病变( stratified mucin-producing intraepithelial lesion, SMILE) ,由含黏液的复层腺上皮组成,核深染,常见核分裂。SMILE常伴随HSIL或AIS,临床处理上同AIS。有认为SMILE可能是原位腺鳞癌或是储备细胞重度不典型增生,其生物学性质尚待深入研究。
微浸润性腺癌又称早期浸润性腺癌,指间质浸润灶非常微小的腺癌,FIGO分期同微浸润性鳞癌,属于 ⅠA期,局部淋巴结转移风险很低。微浸润性腺癌并非特殊的组织学类型,2014版WHO分类不再单独列出。由于腺癌细胞突破基底膜不易识别,浸润深度的测量比微浸润性鳞癌更加困难,主要依据癌性腺体的结构。若见到血管-淋巴管间隙受累,有助于明确诊断。一般采用全子宫切除。