张力带固定术

张力带固定术（精选9篇）

张力带固定术 篇1

髌骨骨折的治疗原则应当是关节面复位平滑, 内固定适当有力, 骨折愈合快, 早活动关节[1]。围绕这个原则, 目前较为常见的治疗方法是运用张力带原理进行各种内固定, 如抓髌器以及钢丝克氏针张力带等, 此类固定方法在骨折愈合后必须二次手术取内固定物, 因此, 近年来不少学者采用可吸收物作为内固定, 以克服以上缺点[2]。

本院早在1983年就开始使用羊肠线缝合内固定治疗髌骨骨折取得了满意的疗效[3], 近年来我们继续用可吸收缝线代替用钢丝作为张力带的固定方法, 并取得了满意的疗效, 在避免患者二次手术取内固定物的痛苦及降低医疗费用开支方面具有明显的优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32 例, 男25 例, 女7 例;年龄13~67 岁。均为闭合性骨折, 左侧14 例, 右侧18 例。横断骨折17 例, 粉碎骨折15 例。全部为新鲜骨折, 伤后抬高患肢, 待肿胀减轻后5~7 d内施术。

1.2 手术方法

在硬膜外麻醉下, 取髌前横弧形切口, 凸面向下显露骨折端, 清除关节腔积血, 将骨折试行复位。用直径2 mm钻头上下两骨块远近端各钻2个孔, 对合后在同一纵轴线上, 间距2 cm, 对有粉碎骨块者亦可在上下两骨块上横形钻1个孔, 用直针穿过双股可吸收缝合线, 收紧缝合线前需用布巾钳紧靠髌骨边缘将扩张部聚拢使骨折复位, 同时要在固定线收紧后用手指尖触摸关节面是否平整, 使其尽量达到解剖复位后再结扎固定。一股线在髌骨上极打结及侧方打结, 使骨折块上下左右呈“U”形或交叉“U”形固定, 另一股线在髌前套“8”字打结作软张力带固定。然后缝合股四头肌扩张部及髌前腱膜。术后常规膝关节过伸位石膏托外固定, 4~6周后去除石膏行功能锻炼, 下地活动, 局部热敷, 8周后即可负重锻炼。

1.3 评定标准

按陆裕朴提出的标准[4], 优:膝关节功能正常, 无疼痛无肌萎缩, 行走自如, 屈伸及下蹲无困难。良:膝关节功能接近正常, 无疼痛, 有轻度肌萎缩, 行走自如, 下蹲稍差;可:有时疼痛, 有肌萎缩, 屈伸受限, 但大于90°, 平地行走无跛行, 上下楼及下蹲不便;差:疼痛, 有肌萎缩, 屈伸不足90°, 跛行, 下蹲困难。

2 结 果

本组32 例均获随访, 随访时间2~25年, 平均6年8个月。近远期随访观察, 全组所有病例骨折全部愈合。平均愈合时间为2个月, 均无感染。膝关节屈伸功能恢复正常时间为8~12周, 未发现有缝合线断裂, 骨折分离的病例, 仅有1 例老年患者因石膏托压迫而出现腓总神经卡压症状, 日后通过功能锻炼, 理疗逐渐恢复。按陆裕朴等评分标准[4], 优26 例, 良5 例, 可1 例, 无差者, 优良率为96.8%。

3 讨 论

对移位髌骨骨折的治疗一般都采用切开复位内固定手术。目前较为常用的手术方法是根据张力带原理, 采取各种内固定。近年来不少学者采用可吸收材料作为内固定物[2,3], 克服了再次手术取内固定物的缺点。我院曾用羊肠线缝合内固定治疗髌骨骨折取得了满意的疗效[3], 随着张力带固定技术的应用与提高, 我们采用可吸收缝线代替钢丝克氏针作为髌骨骨折的主要治疗方法, 既克服了用钢丝克氏针引发的并发症, 又避免了再次手术取内固定物的痛苦, 并且减少了医疗费用的开支。

3.1 手术要点

髌骨骨折的治疗首先应以恢复关节面的平整, 形态完好和膝关节的功能恢复为原则。为此, 我们根据不同的骨折类型采用了不同的可吸收线缝合内固定方法。对于髌骨体部横断骨折, 复位对合整齐者采用单纯“U”形缝合张力带固定;对于髌骨粉碎性骨折, 即除横断外, 又有纵裂者, 采用交叉“U”形缝合张力带固定;对于髌骨严重粉碎骨折, 单纯用上述两种方法不能固定牢靠者, 加用围绕髌骨的环形缝合固定, 收紧环扎缝合线时使粉碎的骨折块向中心聚拢。放置“U”形缝线时必须是双股, 一股用作上下或左右拉拢对合固定, 另一股用作髌前张力带套“8”字固定, 收紧可吸收缝线时需用布巾钳紧靠髌骨边缘将扩张部聚拢, 使骨折复位, 同时要在缝线收紧后用手指尖触摸关节面是否平整, 使其尽量达到解剖复位时再结扎固定。然后用7号丝线缝合扩张部, 4号丝线缝合髌前腱膜。术后活动膝关节检查固定牢靠后常规石膏托过伸位外固定, 4~6周后可去除石膏作功能锻炼, 下地活动, 局部热敷, 8周后即可负重锻炼。

3.2 固定原理

可吸收软张力带固定治疗髌骨骨折, 尤其是粉碎性髌骨骨折效果更好, 这是由于可吸收缝线的特点所决定的。其它固定材料都没有可吸收缝线那样的柔软性和弹性, 用其它材料固定往往顾此失彼, 固定后可能因为骨折块受力不均匀而易再移位。用可吸收缝线固定此类型骨折时, 由于缝线本身有一定的柔性和弹性, 所以它是一种弹性固定, 固定后可对复位不好的骨块重新调整, 通过抖动、挤压、拢聚基本上能达到或接近解剖复位。还可以用一手指在关节面上扶平或检查, 有助于获得满意的复位。而对于复位好的骨块, 由于仍在受拢聚力的作用, 而不会再脱出。对于严重粉碎骨折, 由于可吸收缝线环形缝合是通过潜入, 穿出环形围绕髌骨走行, 所以对骨折块的拢聚力是对称的、均衡的和多平面的, 这样固定就更有利于骨折块保持稳定, 再加上髌前张力带固定, 股四头肌扩张部缝合及髌前腱膜缝合, 可对抗髌骨周围的张力, 使骨折块向中心聚集, 起到了张力带固定的作用。可吸收线在体内可维持完整性而不增加脆性达5周[5]。5周以后由于软组织和骨性组织的纤维连接和逐步修复, 可代偿可吸收线的强度下降[2]。虽然可吸收线有较好的抗拉力作用, 但其抗剪应力的作用差, 所以术后要过伸位石膏固定, 以免屈膝时出现剪力。4~6周后可去石膏非负重行走及功能锻炼, 此时由于断端的纤维愈合, 锻炼强度不能过大, 应以主动锻炼为宜。

3.3 台阶问题

髌骨骨折后关节面出现“台阶”, 从生物力学的角度分析, 破坏了膝关节屈伸活动时股骨髁关节面压力的均匀分布, 髌股关节的接触面机械性磨损, 势必导致创伤性髌股关节炎的发生, 但我们在临床工作中, 骨折固定后完全达到解剖复位者为数不多, 不少病例都存在不同程度的台阶出现, 故有文献报道允许台阶存在的范围应在3 mm以内[4]。本组有1 例超过3 mm者, 亦未见有创伤性关节炎出现, 可能由于断端血肿机化后充填了骨折台阶间隙, 髌骨软骨面有相当的厚度, 骨折后有良好的修复机能有关, 有待进一步观察。

3.4 本方法的优点

可吸收软张力带固定治疗髌骨骨折有以下优点:a) 疗效显著, 并发症少, 优良率为96.8%。b) 可吸收线组织相容性好, 易吸收, 不需二次手术取内固定物。c) 它是一种拢聚型的持续内固定, 在骨折愈合的同时对股四头肌作用于髌骨的生理应力所产生的遮挡效应少, 有利于骨折的塑性改造, 不易发生骨质疏松, 可促进骨折早期愈合。d) 可吸收线柔软, 硬度低, 不会对髌骨及软组织造成切割, 其在髌骨周围组织中潜入, 穿出走行不会影响髌骨的血运。并能保持弹性固定作用, 可缓冲股四头肌的拉力。e) 可吸收软张力带缝合固定后, 又用7号丝线缝合股四头肌扩张部, 4号丝线缝合髌前腱膜, 术后过伸位石膏托固定膝关节, 因此, 不会出现可吸收软张力带断裂及骨折再移位的现象。f) 该手术适应证广泛, 手术操作简便, 只需一般手术器械, 便于基层医院开展。

参考文献

[1]陆裕朴, 胥少汀, 葛宝丰, 等.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社, 1991:679-680.

[2]宋火亘, 姚兵, 施志琴, 等.可吸收张力带治疗髌骨骨折的临床应用研究[J].实用骨科杂志, 2009, 15 (1) :49-50.

[3]李建林.羊肠线缝合内固定治疗髌骨骨折[J].实用骨科杂志, 2002, 8 (3) :176-177.

[4]陆裕朴, 徐来堂.部分切除术治疗髌骨横断及一端粉碎性骨折的远期疗效[J].中华骨科杂志, 1985, 5 (5) :280-281.

[5]范小良, 吴小兴, 陈作人.可吸收线张力带加环形缝合治疗髌骨骨折[J].中华急诊医学杂志, 2003, 12 (2) :129.

张力带固定术 篇2

【关键词】张力带钢丝；治疗；髌骨骨折；护理；体会

【中图分类号】47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0286—01

髌骨骨折是常见的关节内骨折，其治疗原则是：早期解剖复位，牢固内固定，早期功能锻炼[1]治疗的最终目的是达到伸膝有力而稳定，良好的关节屈伸范围及对位良好之优良之关节面[2]。膑骨骨折在骨科较常见，治疗髌骨骨折的方法较多，疗效也不一样。我科采用张力带钢丝治疗膑骨折，效果满意。现将我科2011年11月—2013年11月采用张力带钢丝治疗膑骨折治疗的48例护理体会如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男35例，女13例。左侧骨折29例，右侧骨折19例。闭合性骨折39例，开放性骨折9例，年龄23-64岁。受术者均为横行骨折或不规则骨折，其中陈旧性骨折1例，新鲜骨折47例。

1.2 手术方法 硬膜外麻醉下取仰卧位，于膑前作弧形切口切开皮肤、皮下组织，钝性游离皮下组织，暴露骨折部位，清除关节腔內积血和血凝块，直视下将骨块复位，用两把巾钳暂时固定骨折，用两根 1—1.5毫米的克氏针与骨折面垂直，间隔2—3厘米，从上方骨折块上缘分别钻 穿至下方骨折块下缘，克氏针两端仅留1厘米折弯，埋于软组织内，继用0.5毫米的努克钢丝从克氏针后方环绕一圈，拧紧钢丝，将膝关节缓慢屈曲至90°，促进髌骨关节面的良好接触，清除手术野，关节内放引流条，缝合关节囊及支持带扩张部，再用弹力绷带加压包扎48h。

2 治疗结果

48例均行6月—12月随访，无伤口感染，骨折端移位，疼痛及钢丝断裂，关节功能恢复好。

3 护理体会

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 患者突然受伤，不能行走，加之疼痛，需手术治疗，多表现为紧张，焦虑，恐惧，我们应多给患者关心和照顾，了解他们的心理状态及时给予疏导，同时向他们讲明手术的重要性和必要性，使他们愉快地接受手术治疗。

3.1.2 协助患者完善各项术前常规检查。如血常规、尿常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图、X线片等。

3.1.3 手术野皮肤准备，术前1d用肥皂水清洗整个伤肢并剃除汗毛，术晨用75%酒精消毒手术野皮肤，并用无菌敷料包扎。术前教会病人股四头肌的锻炼方法。

3.1.4 做好青霉素及普鲁卡因皮试，术前晚饭后禁食。

3.2 术后护理

3.2.1 按持硬膜外麻常规护理。注意观察血压、脉搏、呼吸之变化。以及伤口辅料的渗血，伤肢肢端血运情况，如有异常及时报告医生并处理。

3.2.2 保持切口辅料的干燥，注意观察切口周围情况，如有无红、肿、热、痛等情况，合理、准确、及时使用抗生素，以防止切口感染。

3.2.3 肢体的摆放：原则上既要有利于治疗，又要保持功能位置，还要使患者舒适。本组病例术后将薄枕垫于腘窝及小腿处，使膝关节置于功能位，以促进淋巴液和静脉血液回流，减轻肿胀，有利于切口愈合。

3.2.4 饮食护理：指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量、高纤维素的易消化饮食，加强营养，防止便秘的发生。

3.2.5 功能锻炼：术后当天即可作股四头肌等长收缩，2-3天可做膝关节的伸屈锻炼，1周左右应用CPM锻炼，开始角度不宜过大，从30度开始，以后逐渐增大。，术后2-3周后可扶拐下床活动。，但要嘱患者注意安全，防止再次摔伤。对于怕痛而不配合功能锻炼的患者，我们应多进行与肢体功能锻炼相关的健康教育，使他们认识到功能锻炼的重要性、必要性，从而自觉配合并进行功能锻炼。

参考文献：

[1] 中华骨科杂志，1985，5，280

张力带固定术 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年3月—2013年3月间在我院骨科住院治疗的髌骨骨折患者64例, 其中男38例, 女26例;年龄18岁~66岁, 平均年龄 (38.4±3.2) 岁;横断骨折32例, 斜行28例, 粉碎性骨折4例;骨折后至手术时间3 h~17 h, 平均 (4.6±2.3) h。将64例患者按照入院先后顺序随机分为观察组与对照组各32例, 2组一般情况无显著统计学差异 (P>0.05) 。

1.2 方法

对照组采用AO空心拉力螺钉张力带内固定术治疗, 对开放性骨折急诊清创、复位、内固定术, 对闭合性骨折采用髌前正中纵切口暴露骨折端, 用2根2 mm克氏针分别沿骨折近端逆行平行钻入, 自股四头肌肌腱两侧穿出, 从侧位看克氏针位于髌骨髓腔中央, 从正位看位于中外或中内1/3处。将骨折复位后用骨折复位钳临时固定, 再将克氏针顺行穿入远折端, 沿肌腱两侧穿出, 将2枚适合长度的直径4 mm AO空心拉力螺钉顺克氏针拧入。拔出克氏针导针, 双股钢丝穿过空心钉后于髌前呈“8”字交叉, 于空心钉尾部拧紧固定。对于粉碎性骨折, 不切开股四头肌肌腱在髌骨表面的延续部, 双针可穿主要骨折块使粉碎性骨折变为上、下两大块, 再将余下的骨折碎块一一复位, 然后按横行骨折方法固定[2]。

观察组采用回形针张力带内固定术治疗, 将直径1.0 mm的克氏针在中部弯成一个直径为3 mm的圆圈, 使圆圈两边剩余部分的克氏针变成平行的长短两个针, 使长针的长度为短针的3倍, 做这样的回形针数个备用。取横行切口长约7 cm, 暴露骨折片, 吸干关节内出血, 整复骨折片后用骨折复位钳临时固定。在中点两侧1.5 cm~2.0 cm处分别平行用直径为1.2 mm钻头各钻2个孔, 孔距为5 mm。根据髌骨的上下长度选择回形针的长度, 回形针的长针选择短于髌骨上下长度的2 mm~3 mm为宜;在两侧的两对侧孔内分别打入一个回形针, 长针在外侧孔, 短针在内侧孔;感觉回形针放置牢固后, 自针尖一极用直径1.4 mm的钻头横行钻孔, 取直径1.2 mm钢丝自孔内穿出在髌骨表面“8”字交叉后与回形针的针底圆圈孔内打结。术后石膏托固定3周以上。

1.3 观察指标

治疗效果、手术操作时间、骨折愈合时间、术中出血量。

1.4 疗效评价标准

优:膝关节活动范围在140°~150°, X线片提示复位完全符合解剖结构;良:膝关节活动范围在120°~140°, 关节面错位<1 mm, 裂隙程度<2 mm;可:膝关节活动范围在90°~120°, 关节面错位>1 mm, 裂隙程度>2 mm;差:膝关节活动范围<90°, 关节面错位>2 mm[3]。

1.5 统计学方法

计量资料以±s表示, 采用t检验, 等级资料采用秩和检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组髌骨骨折患者6个月后疗效比较见表1。

例 (%)

注:64例患者均随访6个月以上, 闭合性骨折切口均Ⅰ期愈合, 开放性骨折有3例软组织感染, 经换药治愈;骨折愈合最短8周, 最长16周;膝关节屈曲功能观察组有2例屈曲度比健侧小15°。

2.2 2组髌骨骨折患者术中出血量、操作时间、愈合时间比较见表2。

3 讨论

髌骨骨折的治疗目的是恢复关节面平整, 修补肌腱腱膜和关节囊, 从而恢复膝关节的功能。术后屈曲功能的恢复取决于在术中解剖复位和牢靠内固定的基础上, 早期、系统的功能锻炼, 在膝关节功能锻炼过程中, 骨折片准确复位与牢固的内固定是前提条件。AO空心拉力螺钉张力带内固定术适合髌骨横行骨折及粉碎不太严重的髌骨骨折, 但在术中克氏针过长, 空心拉力螺钉刺激皮肤、皮下组织而引起疼痛, 甚至过长的螺钉穿出皮肤;钢丝穿过空心拉力螺钉经“8”字交叉后在空心钉尾部固定, 由于钢丝没有尽量贴紧, 易导致固定松动、骨折线错位、移位或有折线裂开;2枚克氏针不在同一额状面上, 固定后易形成旋转移位, 克氏针的理想位置应在髌骨额状面中心点略偏前, 以对抗股四头肌与髌韧带的拉应力。回形针内固定针在很大程度上克服了上述缺点。

每个回形针的长短两个针均短于髌骨的长度而不能穿出髌骨, 且针底为圆形不会对皮肤及皮下组织造成刺激而引起疼痛;圆形的针底在钢丝的缠绕下紧紧贴在髌骨上, 不会引起松动, 骨折线不易错位、移位;钢丝的缠绕自针底的圆孔穿出在两针间打结, 保持了钢丝的稳定性;回形针设计成一长一短2根是为了方便回形针的打入, 2根回形针平行打入也就成了4根克氏针在固定骨折线, 稳定性比AO固定法大大增强, 有效克服了髌骨横向剪切力, 防止旋转移位。

本组资料显示应用回形针手术治疗在术后疗效上较AO固定法明显优越, 术中出血量少、术中操作时间短、骨折愈合时间短, 2组比较有明显差异 (P<0.05) 。提示回形针固定术明显优于AO固定术, 是治疗髌骨骨折较为理想的方法。

参考文献

[1]刘建国.克氏针张力带治疗髌骨骨折疗效探讨[J].基层医学论坛, 2012, 16 (5) :1670.

[2]安小青, 谢岩松, 仝金宝, 等.AO空心钉张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折[J].基层医学论坛, 2011, 15 (10) :928.

张力带固定术 篇4

【中图分类号】R-3 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）09-0211-01

近年来，随着骨科技术的不断进步及生物力学研究的不断发展，生物力学原理在骨科手术中的应用越来越多。张力带技术是一个古老而又崭新的技术，它充分应用生物力学原理解决了不同部位骨折固定难题，取得了良好的效果。笔者就张力带技术的固定原理，作用机制，特点，局限性及应用前景等方面进行分析，探讨张力带技术在骨科手术中的应用前景。

1 张力带技术的固定原理

张力带（Tension Band，简称TB）是工程学上的原则，指材料弯曲时的内应力的减少，这一原则应用于骨折内固定称为张力带固定（tension band fixation，简称TBF）[1]。骨科手术中的张力带固定是在骨折张力侧使用内固定材料固定对抗生物张力，从而稳定骨折。其固定必须满足几个条件：①骨折端能够承受一定压力。②应力一侧具有支撑作用骨皮质。③固定物能承受一定的张力作用。张力带在骨折中是各种力在骨折端形成一种轴向压力作用，并达到动力平衡状态，使骨折端更加稳定。

2 张力带技术的固定特点

在骨折张力带固定方面，我们通常使用，钢丝，克氏针，环扎带，吸收或不吸线收等。近年还有使用人工韧带加克氏针，螺钉加钢丝固定的方法，但其原理都是一样的。在骨折治疗方面，AO学派主张解剖复位，坚强内固定，但术后部分患者因为过强固定骨折端缺少应力刺激而出现骨质萎缩，骨不连，延迟愈合等问题。而是AO理论逐渐向更加注重减少创伤的BO理论演变[2，3]。张力带固定时，切口小，不需要剥离骨膜，固定相对牢固。由于对骨膜及周围软组织损伤小，减少了骨折端血运对骨折的影响。由于张力带固定后由于钢丝或环扎带等固定物有一定弹性，故而骨折端在早期锻炼过程中有一定的微动，这种微动在刺激骨折端愈合中起到了加快骨折愈合作用。同时，张力带固定后可以早期活动，减少了关节僵硬等并发症的发生。张力带固定牢固有可以达到良好复位，又减少由于骨折端缺少应力而发生的骨萎缩，骨不连等情况，另外张力带固定创伤小，减少了手术对骨折端血供破坏。它在适应范围内既符合AO原则又符合BO原则。同时对于关节处骨折早起锻炼方面提供保障，促进关节功能恢复，加快了骨折愈合，减少了并发症。另外，在二次手术内固定取出时较方便，手术创伤小。

3 张力带技术使用的局限性

虽然张力带固定骨折方面有诸多优点，它符合了AO的复位固定，又符合BO的减少创伤要求。但是，在骨科手术中他有一定的局限性：①张力带固定仅适用于近关节处骨折。对于四肢管状骨干部骨折固定困难，且固定不牢固。另外对于高能量损伤引起的复杂性骨折，张力带固定也较为困难，因为骨折处不能承受压力和应力作用。②张力带固定功能锻炼时易发生克氏针退针，钢丝脱落失去固定作用，引起骨折再移位。近年来有使用带有螺纹克氏针，骨片钉，空心螺纹钉等替代克氏针防止退针，钢丝脱落取得了一定效果。③張力带固定内置物断裂可能。根据张力大小不同，选用适当的克氏针，钢丝，吸收线等。另外，张力带固定耗材便宜，给医院及医生带来收益甚少，在一定程度上影响了其在临床中的应用。

4 张力带技术的临床应用前景

虽然张力带在骨科中的应用，有诸多因素影响。但是，张力带固定在许多骨折中具有不可替代的优势。近年来在外踝，内踝，尺骨鹰嘴，髌骨，胫骨髁间隆突撕脱性骨折，肱骨大结节，股骨大转子等部位骨折应用中取得良好效果。近年来，经过临床医生不断探索使用了新型材料，新的张力带固定方法。王培信，曾波为了减少创伤，采用经皮改良张力带固定髌骨骨折方法，实现了髌骨骨折的微创治疗[4]。陈大勇，王永刚等使用螺纹钉加钢丝代替传统克氏针加钢丝治疗尺骨鹰嘴骨折，减少了退钉的可能性，增加了骨折端的稳定性[5]。艾昌淼，张勇华等对带孔克氏针于可吸收线固定骨折的生物力学进行了评价，结果在最大张力和牵拉力无明显区别。两者的生物力学效果相当，临床上可相互替代使用[6]。这一系列新材料新方法，为张力带技术创新发展提供了广阔的空间。

所以，笔者认为抛开经济利益方面，张力带固定在骨科手术应用有着明显的优势，随着张力带固定材料及方法的改进和革新，张力带固定的优势将在更多类型骨折得到应用。

参考文献

[1] 李晓明.张力带在骨科的临床应用体会.医学信息，2011，24（4）：2446-2447

[2] 王亦璁.如何合理理解骨折治疗[J].中华创伤骨科杂志，2002，4（1）：6-9

[3] 李英，费攀，等.再议小夹板弹性固定骨折先进性和科学性[J].中医外治杂志，2009，18（1）：3-4

[4] 王培信，曾波，等.经皮改良张力带固定髌骨骨折[J].实用骨科杂志，2006，12，（6）：556--557：

[5] 陈大勇，王永刚，等.带垫片的空心加压螺纹钉加钢丝力带治疗尺骨鹰嘴骨折[J].骨与关节损伤杂志，2004，19（11）

张力带固定术 篇5

1资料与方法

1. 1标本材料及制备取4具新鲜冰冻尸体标本的8个膝关节,标本资料无膝关节病史,行X线片检查,排除骨质病变,并测量髌骨骨密度,排除骨质疏松。截取包括股骨下段20 cm和胫骨上段15 cm在内的膝关节,保留股四头肌肌腱, 膝关节囊及髌韧带,彻底剔除其余软组织,双层塑料袋密封, - 20°冰柜保存备用。常温下解冻,用摆锯于冠状面中点将髌骨锯断,制成横行骨折标准创伤模型。

1. 2试验方法

1. 2. 1试验步骤设计采用自身对照,将每个髌骨骨折先后以三种直径( 直径0. 8 mm、1. 0 mm、1. 2 mm) 钢丝按四种张力带固定方式固定( 见图1) 。试验分两步: 先测量膝关节屈伸循环活动后骨折间位移,再测量各种固定骨折间最大压力。选择骨折固定钢丝直径和张力带固定方式的先后顺序按均衡原则。

1. 2. 2外科技术在髌骨被制成横行骨折前,用直径2. 0 mm的克氏针在髌骨内外侧1 /3处距髌骨关节面5 mm处钻孔备用。以摆锯在髌骨纵轴中点将其横断,制成横行骨折标准创伤模型。在骨折后将骨折复位,穿入2. 0 mm的克氏针, 结合钢丝行张力带内固定。

1. 2. 3生物力学测试第一步: 完成髌骨骨折的张力带固定后,将膝关节股骨端固定于夹具,连于Instron试验机,股四头肌肌腱固定后经钢缆连于牵引装置,胫骨端于髌下25 cm处连一重3. 2 kg砝码模拟小腿远端重量。于贴近骨折线的髌骨前方和侧方贴关节面处骨折远、近端分别各钻入1枚1. 0 mm短克氏针标记,要求前方标记克氏针平行钻入,位于同一冠状面内; 侧方2枚克氏针亦要求平行钻入,位于同一矢状面内,且同一平面内2枚克氏针离骨折端距离相等,测量标记针初始距离,以25 mm/s的速度牵引股四头肌肌腱, 使膝关节做90° ~ 0°的屈伸200次循环。再次测量髌骨前方和关节面侧骨折间距离,记算疲劳试验导致髌骨骨折间的位移( 见图2) 。如试验中出现内固定失效,记录失效时的循环数,内固定失效定义为骨折间分离移位大于2 mm或关节面阶梯样移位大于2 mm。第二步: 取除内固定,于髌骨关节面骨脊处骨折间前沿和关节沿各放置一枚微型Entran压力传感器,再次内固定,均匀拧紧各钢丝直至钢丝断裂或出现明显骨质切割,记录骨折间最大压力。

1. 3数据处理将所有骨折间位移、压力数据用 ( ± s) 形式表示,采用SPSS 19. 0软件进行处理,采用析因方差分析进行显著性检验( 检验标准为: P = 0. 05) 。

2结果

2. 1钢丝直径和张力带固定方式与骨折间位移的关系在股四头肌肌腱负载牵引膝关节屈伸200次循环试验中,无髌骨内固定失效,钢丝直径和张力带固定方式与骨折间位移的关系表现如表1。膝关节90° ~ 0°屈伸200个循环后,均未出现内固定失效。其中使用直径1. 0 mm的钢丝固定髌骨骨折分离移位更小; 使用双组张力带钢丝固定产生的位移小于单组张力带钢丝固定; 而单组张力带固定中,横向双结“8”字张力带固定比纵向双结“8”字张力带固定产生移位小,双结比单结固定位移小( P < 0. 05) 。

2. 2钢丝直径和张力带固定方式与骨折间压力的关系各种固定方式中,未出现明显的骨质切割现象,测得骨折间最大初始压力。使用直径1. 2 mm的钢丝固定髌骨骨折骨折间初始压应力更大; 使用双组张力带钢丝固定产生的初始压力大于单组张力带钢丝固定; 而单组张力带固定中,横向双结 “8”字张力带固定比纵向双结“8”字张力带固定初始压应力更大; 双结“8”字钢丝张力带固定强于单结“8”字张力带( P < 0. 05) 。详细资料见表2。

3讨论

目前临床髌骨移位性骨折仍以切开复位内固定为主要治疗手段,但内固定方法繁多,包括AO改良张力带,各种螺钉,空心钉及钢丝固定,镍钛聚髌器,各种髌骨钢板以及各种缝合线固定。不同文献报道了各种固定的优势及缺点[2,3], 其中AO改良克氏针钢丝张力带使用历史最长,且目前仍广泛使用。首先,其力学特点符合髌骨的受力原理,张力带滑动加压能将前方的牵张折弯受力转化为骨折端的压应力; 其次,AO改良张力带对髌前软组织条件要求更低,结合环扎钢丝对粉碎严重的髌骨骨折仍能有效固定; 此外其费用低廉, 操作简单,容易被广泛接受。然而有些学者质疑AO改良张力带固定的稳定性[4],任玉猛等[5]通过对改良髌骨骨折克氏针钢丝张力带固定技术增加了其临床固定效果。所以笔者通过本研究了解其固定稳定性能否满足髌骨早期活动,此外通过改变张力带钢丝直径及构成方式提高固定稳定性。

本研究发现在骨质量正常的标本上,AO改良克氏针钢丝张力带固定髌骨横行骨折在200个循环的疲劳试验未出现内固定失效,表明AO改良克氏针钢丝张力带能满足髌骨横行骨折的固定要求,术后能早期功能锻炼。而从髌骨骨折间产生的压力和位移上,双组张力带优于单组张力带,横向 “8”字张力带优于纵向“8”字张力带; 双结比单结固定力量更强。在术中合理选用双组平行钢丝张力带能提高克氏针钢丝张力带固定髌骨骨折的稳定性。但是双组平行钢丝更适合固定横行骨折,对于髌骨中间部分有粉碎者,笔者仍推荐采用“8”字张力带结合克氏针固定。本研究同样表明选择直径合适的钢丝在AO改良张力带固定髌骨骨折中也同样重要。本研究发现使用直径1. 2 mm的钢丝配合直径2. 0 mm克氏针行双组张力带固定稳定性更好,但由于直径越大,其刚度越大,固定时与髌骨面之间的贴服性更差,所以在疲劳试验后,更容易出现钢丝松动,表现出更大的骨折间隙,所以推荐使用直径1. 0 mm的钢丝固定,既有较高的初期稳定性,后期发生松动的可能也更小,具有生物力学优势。综上所述,在临床上根据患者的骨质量,骨折粉碎情况及术者经验等选择合适的钢丝直径和张力带固定方式能提高克氏针钢丝张力带固定髌骨骨折的稳定性,从而更好发挥其生物力学优点。

AO改良克氏针钢丝张力带是固定髌骨横行骨折的有效方法,能满足骨折术后的早期功能锻炼。此外,通过调整克氏针张力带固定形状方式及固定钢丝的直径能增强其固定髌骨骨折的生物力学优点,从而达到对髌骨骨折更加有效的固定,为骨折的良好愈合提供基础。

摘要：目的 探讨改良AO张力带固定髌骨骨折,钢丝直径、固定方式对生物力学的影响。方法 截取无病变新鲜冰冻膝关节标本8个,将髌骨横行截断,建立髌骨横行骨折标准创伤模型,以三种直径钢丝、四种不同张力带固定方式固定,通过测试比较固定后骨折间的最大压力及屈伸活动前、后骨折间的位移。结果进行统计学分析,比较髌骨骨折多种张力带固定方式的生物力学特点。结果 直径1.2 mm的钢丝固定后骨折间最大初始压力更大,直径1.0 mm的钢丝固定疲劳试验后骨折间位移更小。双组平行钢丝张力带固定比单组钢丝张力带固定骨折间最大压力更大,位移更小,而单组单节张力带钢丝固定最大压力最小,位移最大。结论 AO改良克氏针钢丝张力带是固定髌骨横行骨折的有效方法,能满足骨折术后的早期功能锻炼。此外,通过调整克氏针张力带固定形状方式及固定钢丝的直径能增强其固定髌骨骨折的生物力学优点。

关键词：髌骨,骨折,张力带,生物力学

参考文献

[1]Wu CC,Tai CL,Chen WJ.Patellar tension band wiring:a revised technique[J].Arch Orthop Trauma Surg,2001,121(1/2):12-16.

[2]Jeffrey Petrie,Adam Sassoon,Joshua Langford.Complications of patellar fracture repair:Treatment and Results[J].The Journal of Knee surgery,2013,26(5):309-312.

[3]Hoshino CM,Tran W,Tiberi JV,et al.Complications following tension-band fixation of patellar fractures with cannulated screws compared with Kirschner wires[J].J Bone Joint Surg(Am),2013,95(7):653-659.

[4]Wild M,Eichler C,Thelen S,et al.Fixed-angle plate osteosynthesis of the patella-An alternative to tension wiring[J].Clinical Biomechanics,2010,25(4):341-347.

张力带固定术 篇6

关键词：髌骨,骨折,内固定术,AO空心钉,张力带,钢丝

髌骨是人体最大的籽骨, 是伸膝装置的重要支点, 与股骨远端、胫骨近端共同构成膝关节。髌骨骨折常引起伸膝装置断裂, 造成伸膝功能障碍;当髌骨骨折端阶梯>2 m m时, 可能导致创伤性髌骨关节炎发生。我院2005年3月—2009年1月采用A O空心钉张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折27例, 取得满意效果, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组27例髌骨骨折患者, 男9例, 女18例;年龄17岁～67岁, 平均年龄32岁。其中1例术前合并膝关节骨性关节炎, 1例合并后交叉韧带损伤。骨折按A O/O TA分类, C1型21例, C2型6例;27例骨折均为闭合性骨折。伤后手术时间0 d～12 d, 平均7 d;2例伤后4 h内急诊手术, 其余患者均于术前患肢石膏托外固定, 输液消肿治疗。

1.2 方法

术中取髌前弧形切口进入, 翻开皮瓣暴露骨折线, 清除关节腔内及骨折端间积血, 清理骨折端间嵌入的软组织, 复位骨折端。将手指通过扩张部裂隙探入关节腔内, 探查髌骨关节面并调整骨折端复位至关节面平整, 以巾钳临时固定。于髌骨中外及中内1/3分界线以骨钻钻入克氏针各1枚, 取直径4 m m适当长度A O系统钛合金空心拉力钉2枚沿克氏针拧入, 固定骨折端, 拔除克氏针, 以钢丝绕空心钉做“8”字张力带。对粉碎性骨折骨碎片不稳定者, 可加用克氏针固定不稳定骨碎片, 或加用钢丝环扎固定。术后不需外固定, 若患者无明显疼痛, 麻醉效果消失后即可行股四头肌收缩锻炼, 横形骨折次日起, 粉碎性骨折术后5 d～7 d即可行屈膝锻炼。

1.3 术后处理

本组所有患者术后均不用外固定, 术后第2天开始行患肢股四头肌等长收缩活动, 术后第3天患膝开始行主被动屈伸功能训练, 3周开始部分负重锻炼。出院后2个月内每周复查1次, 以后不定期门诊或电话随访。

1.4 评价标准

骨折愈合标准为髌前区无压痛, 完全负重行走30步, 在X线正侧位片上可见骨皮质有连续性骨痂形成或骨折线模糊[1]。术后采用门诊或电话随访等方式进行疗效随访, 根据陆裕朴提出的功能评价标准, 优:膝关节功能正常, 无疼痛, 无肌萎缩, 行走自如, 无屈伸下蹲困难;良:膝关节功能接近正常, 无疼痛, 有轻度肌萎缩;可:有时疼痛, 有肌萎缩, 膝屈曲受限, 但>90°, 平地行走无跛行, 上下楼及下蹲不便;差:膝关节疼痛, 有肌萎缩, 屈曲<90°, 跛行, 下蹲困难。

2 结果

本组27例均获得随访, 随访时间11个月～25个月, 平均19个月。所有骨折均获得愈合, 平均愈合时间为6周, 术后1例早期出现内固定皮肤刺激症状, 1个月后症状消失, 1例患者术前因患膝有骨性关节炎, 患者术后不配合功能锻炼, 功能较差;无1例出现皮肤坏死、感染、内固定松动及骨折移位等并发症。术后11个月根据陆裕朴提出的功能评价标准进行评定, 27例中优21例, 良5例, 可1例, 优良率达96.29%.

3 讨论

3.1 髌骨是人体最大的籽骨, 对伸膝活动有重要的辅助

作用, 切除髌骨后, 在伸膝活动中可使股四头肌肌力减少30%[2].髌骨位置表浅, 前面与股四头肌肌腱及髌韧带联结, 易在暴力直接打击或股四头肌强力收缩的间接作用下发生骨折。

3.2 髌骨骨折的治疗原则是充分恢复关节面的平整, 保

持伸膝装置的完整性, 牢固固定, 早期功能锻炼, 防止关节粘连僵硬。林源等[3]临床实践证实A O空心钉张力带钢丝内固定术具有良好的生物力学稳定性, 能够很大程度上减少内固定物对髌周软组织的刺激作用, 减少并发症, 提高手术优良率。在术中, 钢丝通过空心钉于髌前“8”字交叉行张力带固定, 不需过多穿过上下极软组织, 钢丝更易与骨贴附, 可以减少内固定松弛, 而固定不稳则会导致骨折早期移位, 同时通过上下小切口操作更方便、安全。

3.3 A O系统钛合金空心拉力钉具有组织相容性好、可予

骨折端加压的优点, 与钢丝张力带结合治疗髌骨骨折可有效起到牢固内固定作用, 有利于患者术后早期功能锻炼。此内固定方法抗张力大, 能有效防止功能锻炼期间内固定松脱、折断, 骨折移位的发生, 符合髌骨骨折的治疗原则, 且有利于骨折的早期愈合, 最适合治疗髌骨横形骨折。术后能早期有效地进行膝关节屈伸锻炼, 减少和预防膝关节僵硬及无力的发生。因此, 空心钉的张力带钢丝是治疗髌骨骨折的优良方法, 值得推广应用。

参考文献

[1]吴在德.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社, 2005:748.

[2]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京:人民军医出版社, 2006:748.

张力带固定术 篇7

1.1 一般资料

选择我院髌骨骨折患者34例纳入研究, 男29例, 女5例;年龄19~67岁。车祸伤6例, 跌倒伤24例, 高处坠落伤4例, 按Meenen骨折分型:横形骨折14例, 斜形骨折12例, 纵形骨折2例, 粉碎骨折6例。

1.2 手术方法

采用蛛网膜下腔麻醉或连续硬膜外阻滞麻醉, 患者仰卧位, 术野常规消毒, 铺无菌巾单, 上止血带, 位良好, 关节面单暴露术野, 取髌前正中纵形切口, 或横弧形切口。逐层切开皮肤及皮下筋膜, 暴露骨折断端, 清除凝血块及嵌入组织, 清理骨端创面, 0.9%氯化钠注射液冲洗关节腔, 复位骨折端, 确认髌骨关节平整, 以AO巾钳固定, C型臂X线机透视检查骨折复位情况, 如为粉碎性骨折, 先用粗丝线或可吸收线环形缝扎。屈膝20°~30°, 以两枚平行导针间距约髌骨横径1/3, 垂直穿越骨折线, 克氏针侧位观位于髌骨髓腔中央, 扩孔器顺导针扩大, 根据髌骨长度, 选择适宜长度空心钉, 拧紧加压, 使骨折间隙小于1.0 mm, 空心钉头在骨皮质下2~3 mm处, 空心钉须带垫片, 防止螺钉陷入骨皮质, 经中空穿过钢丝, 于髌骨表面横行交叉成“8”字张力带钢丝拧紧固定, 缝合髌骨前筋膜及髌旁支持带。关节面平整复位满意, 检查固定牢固, 用0.9%氯化钠注射液冲洗伤口, 逐层缝合切口, 无菌敷料包扎伤口。

1.3 术后处理

术后常规给予抗生素3~7 d预防感染, 一般不用石膏固定。第2天开始进行股四头肌无负重等长收缩锻炼。逐渐进行膝关节屈伸锻炼2~4周后下床负重锻炼。对粉碎严重者须加用石膏外固定, 2周后进行功能锻炼。

2 结果

所有病例均获随访, 髌骨骨折临床愈合标准为髌骨骨折处无压痛, X线片示骨折线模糊, 有连续骨小梁通过。时间8~13个月, 平均时间16个月, 骨折全部愈合。随访中未发生松动断裂、骨折分离等并发症, 膝关节屈曲优良率疗效标准按照BOSStman髌骨骨折功能疗效评定标准从膝关节疼痛、活动范围、股四头肌萎缩、工作情况、助行工具、关节积液、打软腿及上下楼梯等8个方面评估膝关节功能, 本组优31例, 良3例, 优良率为100%。

3 讨论

髌骨是膝关节的组成部分, 是人体最大的籽骨, 髌骨是伸膝装置的中间结构, 是伸膝装置的支撑点, 起到传导并增强股四头肌的作用, 增大股四头肌作用力矩, 加强其机械效益, 且髌骨可以减少膝关节屈伸运动的摩擦, 可以维护膝关节的稳定, 防止膝关节异常的侧方运动, 又能阻挡股骨髁向前方滑动。髌骨骨折属于关节内骨折, 直接或间接暴力均易引起髌骨骨折, 常伴有伸膝装置断裂, 造成骨折近端明显移位。当髌骨关节面不平整程度超过2~3 mm时, 可能导致创伤性髌股关节炎的发生[1], 治疗方法多, 应遵循骨折解剖复位, 恢复关节面的平整;坚强内固定, 恢复伸膝装置的连续性骨折固定牢靠;早期功能锻炼原则。目前大家最认同的是克氏针钢丝张力带内固定术, 但是临床上难以保证张力带钢丝直接有效对抗股四头肌收缩时产生的骨折块与克氏针顺利的滑移力量。林源等[2]临床实践证实空心钉张力带内固定术具有良好的生物力学稳定性, 对髌骨周围软组织刺激大大减少, 并发症少, 手术优良率大大提高。利用空心钉张力, 使骨折断端复位更紧密牢固, 张力带钢丝可持续自动地形对抗和转化张力, 使其形成压缩力, 保持两骨折端紧密接, 有助于骨折愈合和膝关节的早期功能锻炼。与克氏针张力带相比, 空心钉张力带固定牢靠有加压坚强内固定的目的是最大限度地恢复功能, 避免术后关节僵直、肌萎缩、创伤性关节炎, 与记忆合金良3髌骨爪治疗髌骨骨折相比, 空心钉张力带皮下不易触及舒适性好, 固定牢靠, 简单易操作, 适用范围宽, 强度高, 一般不需要机制外固定, 可早期进行功能锻炼, 与克氏针钢丝张力带固定相比, 克氏针针尾刺激皮肤, 易形成滑囊炎, 引起疼痛。避免克氏针刺破皮肤, 不压迫股四头肌肌腱及髌腱、不影响股四头肌腱、髌腱血运, 空心拉力螺钉可利用其加压作用使骨折端紧密接触, 增加断面摩擦阻力, 促进骨折愈合, 同时骨质内螺钉杆的中轴效应, 防止了骨块旋转成角、侧方移位, 外加钢丝张力带固定, 满足骨折的复位和对抗张应力, 钢丝于髌前行“8”字张力带钢丝拧紧固定也可压紧髌骨前侧小碎骨块, 可减轻膝关节早期活动时的疼痛, 有利于骨痂生长, 符合张力带原则, 利用空心钉张力带治疗髌骨骨折具有创伤小, 复位好固定可靠、并发症少、可以早期功能锻炼优点, 术中钢丝尾端埋入螺帽孔内, 避免对软组织的刺激, 其可靠坚强的固定定为早期功能锻炼提供了有力的保证。螺钉尖部骨端不穿出皮质骨, 防止切割钢丝钢丝紧贴髌骨固定, 能够均能更好地对抗髌骨所产生的屈曲应力和分离应力, 本组病例中未出现螺钉和钢丝断裂现象。

综上所述, 空心加压螺钉加张力带钢丝治疗髌骨骨折尽可能具有固定可靠对软组织影响小、并发症少的优点, 能满足早期功能锻炼的要求, 膝关节功能恢复好, 是一种理想的髌骨骨治疗方法。

参考文献

[1]卢世璧.坎贝尔骨科手术学[M].9版.山东:山东科技出版社, 2001:2063-2065.

张力带固定术 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组40例, 男25例, 女15例。年龄15~70岁。均为新鲜闭合性骨折, 其中髌骨横断骨折24例, 粉碎性骨折10例, 髌骨下极骨折6例。

1.2 带孔克氏针制备

将直径2mm的克氏针截成长10cm, 并将其一端砸成扁平状半圆, 把其顶端磨光滑, 于半圆中央钻1~2mm小孔1个, 即得一端带孔克氏针, 共制备2枚, 以备手术中用。

1.3 手术方法

仰卧位, 腰麻或硬膜外麻醉下, 取髌前弧形横切口, 屈膝10~20°, 翻开皮瓣后暴露上下2骨块后, 清除关节腔内的积血和骨碎片, 冲洗关节腔至露出新鲜骨面。然后试行复位, 以铺巾钳暂时固定骨折, 通过破裂之髌腱扩张部, 抚平关节面以达到解剖复位。此肘以2mm克氏针自髌骨下极, 髌骨外中1/3和内1/3处分别钻孔引洞穿过远侧骨块, 二针平行, 自髌骨上极穿出。然后沿骨洞自上而下穿人预制的2枚克氏针, 针孔紧贴髌骨上极, 再以0.8~1mm钢丝自孔中引出, 紧贴骨皮质分别作张力带环扎。在髌骨上极或两侧扭紧打结, 剪断针尾, 修补髌支持带和髌前筋膜, 放置引流后逐层缝台切口, 术后不需外固定。术后第2天开始练习股四头肌收缩和应用CPM进行膝关节功能锻炼。横形骨折1周后开始练习屈膝, 粉碎性骨折2周后开始练习屈膝, 3~4周开始下床行走, 一般4~5周后都能进行较大加幅度的屈膝锻炼。

2 结果

40例全部获得随访, 随访结果:伤口均I期愈合, 骨折愈合时间在8~14周。采用综合评定标准, 评为优、良、中、差四级。优:骨折解剖复位, 膝关节活动度141~150°, 无痛、活动正常28例;良:骨折线台阶<2mm, 关节活动度121~140°, 偶痛、劳动能力较差10例;中:骨折线台阶>2mm, 关节活动度90~120°, 经常轻痛、下蹲困难2例;差:骨折线台阶>3mm, 关节活动度<90°, 常痛。无丧失劳动能力者, 优良率95%。

3 讨论

髌骨是全身最大的籽骨, 是膝关节的一个重要组成部分, 髌骨骨折属于关节内骨折, 处理不当将严重影响膝关节功能[1]。公认的治疗原则是:保留髌骨, 解剖复位, 坚强固定, 早期锻炼, 最大限度地恢复膝关节功能。髌骨骨折愈合时间与固定方式有密切关系[2]。应用克氏针张力带钢丝固定对髌骨横断骨折和较大块的粉碎性骨折疗效已被公认, 优点突出。此法可使骨折块不发生侧向旋转及前后移位, 保持关节下平整, 张力带钢丝在骨折张力侧绕克氏针上下固定, 这样在膝关节活动时使骨折端承受的张力转移到张力带上, 整个骨折端仅仅承受单纯的应力, 使骨折面接触紧密而获得坚强的内固定, 使其成为一体, 从而符合髌骨的生物力学。

我们在传统的克氏针张力带钢丝内固定的基础上进行改进.采用在克氏针钻孔穿钢丝的方法, 取代了弯钩的做法。既有效地约束了钢丝, 防止钢丝的脱落, 叉避免了克氏针弯曲针端, 固旋转向外而戳破皮肤的危险, 同时也避免了折弯引起克氏针或钢丝松动和针中间弯曲, 导致骨折再移位的发生。使用本法固定最大优点在于因克氏针两端均不折弯, 且钢锕丝打结处和克氏针孔在同一端, 骨折愈合内固定物取出时, 只需在针尾端行小的手术切口, 即可完成克氏针锕丝取出的目的, 而这种手术在无菌条件比较好的门诊手术室即可完成。既减轻了病人手术创伤痛苦, 又减少了患者治疗费用和家庭经济负担。

摘要：目的 探讨带孔克氏针张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折的临床可行性及效果。方法 随机选择40例自愿行此治疗方案的患者, 收集资料回顾性性分析。结果 疗效优良率达95%, 骨折愈合率达100%, 未发现克氏针橙动、脱出、戤破皮肤、钢丝断裂及脱落等并发症。结论 带孔克氏针张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折固定牢靠, 使用安全, 疗效确切, 临床可行性高。

关键词：克氏针,内固定,髌骨骨折

参考文献

[1]陆裕朴, 胥少汀.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社, 1998:680～681.

张力带固定术 篇9

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组髌骨骨折共97 例, 分3组, 克氏针钢丝张力带固定32 例 (A组) , 男18 例, 女14 例;年龄32～76 岁, 平均 (57.62±4.82) 岁。左侧20 例, 右侧12 例。受伤原因:走路摔伤12 例, 车祸伤10 例, 高处坠落伤8 例, 其他伤2 例, 合并糖尿病3 例, 高血压8 例。钢丝张力带固定44 例 (B组) , 男25 例, 女19 例;年龄28～75 岁, 平均 (58.58±8.28) 岁。左侧30 例, 右侧14 例。受伤原因:走路摔伤23 例, 车祸伤13 例, 高处坠落伤7 例, 其他伤1 例, 合并糖尿病5 例, 高血压14 例。空心螺钉钢丝张力带固定21 例 (C组) , 男14 例, 女7 例;年龄24～78 岁, 平均 (58.36±9.59) 岁。左侧13 例, 右侧8 例, 其中1 例为陈旧性骨折。受伤原因:走路摔伤11 例, 车祸伤4 例, 高处坠落伤5 例, 陈旧性骨折1 例, 合并糖尿病2 例, 高血压病5 例。

1.2 手术方法

硬膜外或腰硬联合麻醉, 在止血带下手术, 取膝前正中或横弧形切口进入, 暴露髌骨, 清理骨折间软组织, 术后切口放置引流管。

A组骨折复位后予以髌骨复位钳或巾钳临时固定, 再根据骨折块分布情况采用2枚直径2.0 mm或2.5 mm的克氏针平行或纵行或斜行钻入, 克氏针要尽可能的与关节面平行, 探查关节面完全平整后, 再用0.8 mm钢丝环绕克氏针于髌前成“8”字, 拉紧钢丝固定, 被动活动膝关节, 关节活动无明显异常后, 修复髌腱及扩张部。术后1周左右开始主动功能锻炼。

B组骨折复位后髌骨复位钳或巾钳临时固定, 非粉碎性骨折在髌骨上下骨片横形钻孔后双重环扎, 髌前“8”字固定;粉碎性骨折用巾钳将骨折块复位后, 用直径0.8 mm胸骨柄钢丝围绕髌骨边缘做双重环扎, 髌前“8”字固定。修复髌腱, 修补扩张部的撕裂软组织, 视骨折固定牢固情况予以长腿石膏托或支具辅助外固定。术后3 d内开始肌肉收缩锻炼, 2～4周拆除外固定装置后开始膝关节主动功能锻炼。

C组骨折块准确复位后, 用髌骨复位钳或巾钳临时固定, 髌骨粉碎的可予以可吸收线环形捆扎后再根据骨折实际情况确定自上向下或自下向上沿髌骨纵轴或沿髌骨骨折线垂直, 平行钻入2枚定位导针, 空心钻钻孔后, 沿导针拧入2枚长短适宜的直径为4.0 mm或3.5 mm的半螺纹空心螺钉, 空心螺钉半螺纹要通过骨折端, 退出导针后空心螺钉内穿入直径0.8 mm钢丝, 于髌前“8”字捆扎, 被动活动膝关节, 了解骨折固定稳定情况后, 拉紧钢丝固定。修补扩张部的撕裂软组织, 关闭切口。术后1周内CPM被动关节活动, 术后3～9 d开始扶拐下地站立、行走并主动屈伸锻炼。

1.3 术后处理

术后常规使用抗生素、脱水剂23 d, 术后次日开始进行肌肉等张静力收缩运动, 术后48 h拔除伤口引流管, 骨折在坚强内固定下, 术后1周可扶拐下地负重活动, 并开始膝关节主动屈伸功能锻炼, 应用CPM者效果更好。定期复查术后X线片, 骨折愈合后取出内固定。

2 结 果

术后1、3、6、12个月对所有患者随访, 随访时间为12～24个月, 平均15个月。随访后疗效按Lysholm膝关节评分标准评定[2], 克氏针张力带组优15 例, 良13 例, 可3 例, 差1 例, 优良率87.5%;钢丝张力带组优18 例, 良14 例, 可10 例, 差2 例, 优良率72.7%;空心钉张力带组优16 例, 良4 例, 可1 例, 优良率95%。3组张力带内固定治疗髌骨骨折术后膝关节功能情况采用χ2检验, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨 论

髌骨是人体最大的籽骨, 是伸膝装置的重要组成部分, 骨折多为关节内骨折, 重建髌骨的解剖及其功能非常重要, 大部分都需要手术内固定治疗, 骨折移位超过3 mm与关节面超过2 mm是手术的适应症[3]。骨折多为间接暴力导致的横型或部分粉碎性髌骨骨折, 骨折端分离多超过5 mm, 且常伴有关节囊及髌旁腱膜撕裂等严重软组织损伤。髌骨骨折治疗的目的是保持伸膝装置的连续性, 保持髌骨的功能, 减少伸膝无力、创伤性关节炎等并发症的发生[1]。目前治疗髌骨骨折的方法较多, 现主要采用克氏针张力带、钢丝张力带和空心钉张力带固定方法, 这三种方法各有优缺点。

克氏针张力带内固定具有比较可靠的生物力学固定效果, 在骨折固定过程中可以反复调整克氏针, 因而具有复位较准、固定强度相对较大等优点。但对于稍复杂的粉碎性骨折, 该方法无法固定骨折块, 如果髌骨关节面整复比较困难, 操作过程中克氏针位置固定不佳, 需要反复进针从而加重骨折, 并且术后易引起克氏针松脱, 导致手术失败;再次有因克氏针针尾残留过长, 膝关节屈伸时克氏针容易刺激局部皮肤, 引起疼痛甚至针尾穿破皮肤而引起伤口感染、骨髓炎等影响功能恢复;最后钢丝与克氏针有时可能会出现电解反应, 可造成克氏针松动与钢丝断裂, 甚至骨折不愈合, 从而影响膝关节伸屈活动, 甚至内固定失败[4]。

钢丝张力带内固定具有术中操作相对简单, 容易掌握, 并能将骨折块向中心聚合等优点[5], 但本方法没有对骨折端加压和抵抗张力作用, 术后早期膝关节功能锻炼时容易导致钢丝出现松脱或断裂的可能, 所以术后需要石膏托或支具较长时间固定患肢, 膝关节不能早期功能锻炼, 影响膝关节的功能的恢复[6]。

空心螺钉钢丝张力带内固定是近几年来发展比较成熟的张力带内固定方法, 膝关节早期功能恢复满意, 它与传统的张力带内固定治疗方法相比具有优越性。首先, 空心螺钉抗拔出强度大且有对骨折端初始加压作用, 2枚空心螺钉同时固定还具有防止骨折旋转作用, Carpenter等[7]比较了4种常见髌骨骨折内固定方法后认为, 空心螺钉钢丝张力带内固定方法的固定力量最强。其次, 钢丝能通过对骨折的捆扎及紧缩等作用达到对骨折的坚强固定, 便于早期膝关节功能锻炼;再次, 空心钉张力带能防止钢丝和空心钉松脱及滑动, 最大限度地减少了对周围软组织的刺激, 有利于骨折的愈合;最后, 本方法手术固定操作相对简单, 可直视下修复关节囊及髌旁腱膜撕裂的软组织, 最大程度的恢复膝关节功能。

克氏针张力带内固定和钢丝张力带内固定是治疗髌骨骨折传统方法中最主要的方法, 疗效肯定[8], 其固定牢固较可靠, 可以适当早期活动, 使关节功能恢复到最大程度。但从所有随访病例结果显示采用空心螺钉钢丝张力带固定固定其预后比克氏针张力带内固定和钢丝张力带内固定好, 这是因为空心螺钉钢丝张力带内固定治疗髌骨骨折, 既有空心钉、钢丝的加压作用, 又有2枚空心螺钉固定对抗剪力与钢丝共同加强固定, 同时又保留了膝关节活动时动力加压的作用。而且空心螺钉钢丝张力带内固定比克氏针张力带内固定和钢丝张力带内固定有较好的生物力学稳定性, 大大的减少了对髌骨周围软组织的刺激, 减少了术后并发症, 明显减少了术后内固定失败的发生率。本组空心螺钉钢丝张力带内固定有1 例膝功能恢复不理想, 是因为陈旧性骨折所致。

髌骨骨折的良好固定有利于早期功能活动, 减少并发症, 最大限度的恢复膝关节功能。从三组随访结果对比分析, 空心螺钉钢丝张力带内固定治疗髌骨骨折并发症相对较少, 固定可靠, 其生物学性能优于克氏针张力带内固定及钢丝张力带内固定。空心螺钉钢丝张力带内固定也具有它的不足, 首先术中要注意骨折复位和空心螺钉平行拧入;再次, 空心螺钉价格相对昂贵, 使其广泛应用基层医院还受一定限制。从所有随访病例结果显示应用空心螺钉钢丝张力带内固定治疗髌骨骨折生物力学稳定, 固定牢靠, 膝关节功能恢复良好, 是目前治疗髌骨骨折的最佳选择之一。

摘要：目的 探讨张力带内固定治疗髌骨骨折的疗效。方法 空心螺钉钢丝张力带固定治疗髌骨骨折21例, 克氏针张力带固定治疗髌骨骨折32例, 钢丝张力带固定治疗髌骨骨折44例, 术后采用Lysholm膝关节功能评分标准予以评价。结果 97例骨折均获得随访, 随访时间12～24个月, 平均15个月。空心螺钉钢丝张力带固定组优16例, 良4例, 可1例, 优良率95%;克氏针张力带固定组优15例, 良13例, 可3例, 优良率87.5%;钢丝张力带固定组优18例, 良14例, 可10例, 差2例, 优良率72.7%。空心螺钉钢丝张力带固定组膝关节功能恢复程度优于克氏针张力带固定组与钢丝张力带固定组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 空心螺钉钢丝张力带治疗髌骨骨折, 膝功能恢复佳, 生物力学固定牢靠, 是治疗髌骨骨折的有效方法之一。

关键词：张力带,内固定,髌骨,骨折

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