医疗保险制度改革

医疗保险制度改革（共12篇）

医疗保险制度改革 篇1

摘要：医疗保障与人们日常生活的关系最为密切, 对提高人们的生活质量的意义也最为明显, 医疗保险制度是医疗保障制度的集中体现。中国医疗保险制度改革基本完成了从公费医疗、劳保医疗到社会医疗保险制度的历史性转变, 先后建立了城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度, 初步形成了“低水平、广覆盖”的社会医疗保险体系。与此同时, 2009年公布的新医改方案又将推动医疗保险制度的进一步改革。拟就中国医疗保险制度改革的现状、当前中国医疗保险制度改革存在的问题以及建议进行探讨。

关键词：中国医疗保险制度,改革,现状,问题,建议

1 中国医疗保险制度改革的现状

在我国改革开放30年来, 医疗保险制度的改革也随着基本完成了从公费医疗、劳保医疗到社会医疗保险制度的几个历史性的转变, 先后建立了城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度等三大制度, 一个 “低水平、广覆盖”的社会医疗保险体系已经初步形成。而刚刚公布的新医改方案将进一步推动医疗保险制度改革的深入。

1.1 建立城镇职工基本医疗保险制度

改革开放不断深入的20世纪80年代, 为解决计划经济体制下带来的公费医疗制度和劳保医疗制度的弊端, 我国逐次开始了医疗保险制度的探索性改革。先后经历了两个阶段的试点改革:一个阶段是自改革开放之初到1994年的以引入医疗保险费用个人分担机制和职工大病医疗费用社会统筹为主要内容试点的改革;另一个阶段是自1994年至1998年, 以“两江”模式开始的建立社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度试点。在上述试点的基础上, 国务院提出了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》, 到2000年前后, 全国绝大多数地区完成了医疗保险制度改革方案的组织实施, 这标志着新制度在全国基本建立。此后, 我国职工医疗保险制度不断完善, 覆盖范围也迅速扩大, 覆盖范围已遍及机关事业单位和大多数企业, 并扩大到城镇个体经济组织、灵活就业人员、农民工和被征地农民。

1.2 建立新型农村合作医疗制度

我国农村合作医疗制度也经历了一个复杂的历程, 兴起于20世纪60年代, 到20世纪90年代开始恢复与重建的“二次合作医疗时期”的过渡阶段, 直到2002年10月国务院颁布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》, 才明确提出要建立起以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。到2003年, 国务院办公厅转发了卫生部等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》, 自此, 新型农村合作医疗开始在我国迅速铺展开来。而2006年1月卫生部等七部委又联合下发了《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》之后。迄今, 新型农村合作医疗制度已经在全国初步建立。

1.3 建立城镇居民基本医疗保险制度

为解决城镇非从业人员, 特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体的医疗保险问题, 城镇居民基本医疗保险制度也开始在我国逐步铺开。自2007年开始, 国务院开展城镇居民基本医疗保险试点工作, 并决定定期召开国务院城镇居民基本医疗保险部级联席会议。2007年7月, 国务院又下发了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》, 首批确定了包括成都、西安、武汉等大部分省会城市以及无锡、上饶、黄石等部分中等城市等79个试点城市进行试点。国家计划用三年时间通过试点探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系, 形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行体系, 逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险制度就逐步在全国城镇全面推开。

1.4 提出建立覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系

2009年4月, 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》 (简称“新医改”) 正式公布。“新医改”坚持的是广覆盖、保基本、可持续的原则, 从重点保障大病来起步, 并逐步向门诊小病延伸, 不断提高保障水平, 努力建立一个国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制, 从而实现社会互助共济。同时也开始探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度。

2 当前中国医疗保险制度改革存在的问题

2.1 尚无社会医疗保障法律, 相关制度设计公平性不够

从总体上看, 缺乏规范社会医疗保障领域的行为的社会医疗保障法规。由于目前国家在社会医疗保障方面法律的缺位, 只有权威性和强制性不足的国务院及其职能部门制定的行政法规以及由地方政府制定的地方性法规, 这必然导致社会医疗保障制度的改革实施过程中影响制度运行的许多漏洞的产生。如:医疗服务费用无法控制问题和大量社保基金流失的普遍现象等等。此外, 社会医疗保险规模和覆盖面的不断扩大, 管理成本的增加和管理的低效率等等问题也随之产生。

2.2 社会医疗保险的制度设计影响制度的公平性

三大社会医疗保险的管理体制以人群的社会身份划定参保目标, 分立运作, 保险保障水平不一。从筹资方面看, 城镇职工医疗保险人均筹资额最高, 筹资以职工和用人单位共同缴费的方式为主, 国家财政补贴比重较小, 退休人员不缴费。新型农村合作医疗制度, 农民自愿参加, 由中央财政、地方财政和农民共同筹资。由于现行医疗保险设定的统筹层次过低, 以至于无法在较大范围内实现风险共担。

2.3 患方筹资的分担模式不合理

目前, 我国针对患者提供的医疗保险主要包括女职工大病保险、母婴平安保险、人工流产平安保险、手术平安保险、住院保险等。一方面缺乏相应的政策支持及有效的管理和引导, 另一方面由于患者的认识不到位, 此类保险并未向常规化、规范化和法制化发展。据国家卫生部统计数据显示, 2003年居民医疗保障方式中各类社保占22.2 %, 纯商保占7.6 %, 自费占70.2 %。第三次国家卫生服务调查数据显示, 65%的城乡居民完全没有任何医疗保障, 这部分居民面临的疾病风险主要以风险自留为主。因病致贫、因病返贫的情况屡见不鲜, 由于没有很好的医疗风险分担途径和方法, 疾病已成为导致贫困的重要因素之一, 也成为评价社会不公平的指标。

2.4 医院可能拖住医保改革的后腿

医疗保险改革是所有社会保障项目中最复杂的, 它牵涉到社会保险机构、医院、个人、企业和医疗行业。错综复杂的关系再加上过去医院医药不分, 就变得更复杂。医疗保险改革难, 不是难在本身, 而是难在医保之外。医院体制的改革和医药体制的改革很可能会拉医疗保险改革的后腿。医院作为非赢利性机构, 要维持日常运转, 国家财政拨款只能满足它50%的需要。另外50%则主要靠卖药。另外, 医疗资源结构不合理是另一个突出问题。抛开城乡之间的巨大差别 (占总人口不到30%的城市人口享有全国70%的医疗卫生资源) , 就城市医院的结构来说, 就相当不科学。90%的人生的是一般的小病, 没必要去综合性的大医院看。而现在恰恰是大医院过多, 服务于社区的小医院少。大医院多, 建设成本高, 收回成本的愿望就更强烈。没有发达的社区医院医疗网络, 个人疾病医疗的代价更高, 医疗保险的代价也会更高。

2.5 商业医疗保险保险深度低, 缺乏高素质的复合型人才

在这方面也存在两大问题:一是目前商业医疗保险的覆盖面比较窄, 保险深度低。由于医疗保险市场中的信息不对称, 很容易导致投保人的逆选择和道德风险的产生, 而过度医疗服务也造成了医疗资源的浪费。这些行为会直接影响损失概率, 必然导致医疗费用的失控和保险公司经营风险的过大。也由于对医疗费用失控风险的忧虑, 必然引起医疗保险市场的有效供给的严重不足。据有关部门统计, 目前国内经营商业医疗保险业务的保险公司一共开办了131种医疗保险险种业务, 但这些险种还远远不能满足多层次医疗保障需求, 且大多数是以附加险的形式存在, 业务量也不大。商业医疗保险在我国医疗保险事业中迄今所起的作用还很小, 发展也还很不充分。二是缺乏高素质的复合型人才。商业医疗保险的业务要大量涉及医学专业与保险专业的知识和技能, 其专业技术性要求很高, 这就要求建立一支既懂保险和法律, 又有一定临床经验的管理队伍, 才能保持商业医疗保险业务的稳健发展, 但由于多种因素的影响, 保险公司非常缺乏这类人才。

3 进一步深化医疗保险制度改革的建议

通过上述分析, 结合我国“新医改”的实施情况, 对进一步深化我国医疗保险制度改革做出如下建议:

3.1 明确政府在医疗保障制度建设中的责任

政府对于解决居民基本医疗卫生问题负有重大责任, 理应负起起主导的、关键性的作用。政府的责任主要包括财政责任、监管责任、实施责任等等。在财政责任方面:政府要强化投入责任, 确保卫生事业公益;要建立基本卫生服务, 以实现全民基本医疗保障;还要规范政府间卫生事权分担体制与机制, 并做好中央政府财政兜底工作。在监管责任方面:政府要加强对公立医疗机构和私立医疗机构的监管。在实施责任方面:要建设积极政府与强势政府, 建立起医疗保障行政与监管的垂直体制, 进一步理顺医疗保障的横向管理体制。同时, 政府还要完善筹资、用人、绩效考评和监督等机制, 以切实提高行政效率, 全面提高全体社会成员健康水平。

3.2 加强医疗保障立法, 创造健康稳定的制度运行环境

由于医疗保障权是“天赋人权”, 保证这项权利的前提, 就必须通过制定社会保险等方面的法律, 来使宪法赋予的这项公民权利予以规范化、制度化和具体化。我国立法机关, 应加强医疗保障基金方面的法制建设, 尽快从法律层次上确立医疗保障基金预算制度、医疗保障基金投资监控制度、医疗保障基金法律责任制度、医疗保障司法救济制度, 以及医疗保障基金财务与审计制度等的建设。

3.3 深化体制改革, 完善社会医疗保险制度

首先是, 加强社会医疗保险制度间的衔接, 以建立不同医疗保障制度间流动的通道, 为最终打破身份制, 实现城乡医疗保险制度一体化奠定良好的基础。其次, 进一步加快医疗卫生体制、药品流通体制改革, 深入推动三项医疗保险制度的发展。再次, 要建立科学的公立医院补偿、激励机制。不断要增加财政补助, 来健全财政补偿机制。同时, 还要深入探索“以医养医”的补偿机制建设, 确保医疗机构健康和可持续发展。通过适度提高技术劳务价格, 确保医院在减少药品收入的同时, 得到一定的合理补偿。此外, 还要坚持质量、绩效、成本正确导向, 改革医院分配制度, 通过建立医疗改革评价指标体系, 确保医疗改革取得实效。

3.4 加大对医疗保险资金征缴, 建立社会医疗救助制度

不仅要完善税收政策, 加大税收征缴的力度。让所有有收入的公民必须为自己交上一笔税金, 以防老时能所享用。对于任何所有制企业都要为雇员提供一定比例的医疗保险金, 员工自己也应交纳相应比例的保险金。要分步骤、分阶段进行医疗保险改革, 按照先城镇后农村、先经济发达地区、再经济落后地区的次序, 按照先正规就业人群、后非正规就业人群, 最后是非就业人群的梯次方式推进。我国建立健全医疗救助制度可借鉴欧美国家“双向”或“多向”并举的做法, 提倡慈善捐助和多种筹资方式。要对没有能力参加基本医疗保险、新型农村合作医疗制度的职工、农民和保险补助后生活仍有困难的人群继续进行社会医疗救助。要重点把握救助管理规范化、救助方式多样化、资金投入多元化、操作实施属地化、城乡救助一体化的基本原则。

3.5 扶持各类商业医疗保险的发展

政府应加大商业保险宣传力度, 以消除人们对商业医疗保险诚信的顾虑和难以接受全部付钱的意识, 以利于有效控制费用为目标来开设设立险种, 积极进行商业医疗保险试点。同时, 还要划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围, 补充医疗保险交给商业医疗保险经营, 通过实施更加优惠的税收政策, 大力完善和落实扶持商业医疗保险的发展。

3.6 选择合适的医疗支付方式

支付方式的选择是医疗保险制度持续发展的关键。医疗费用控制的关键则在于医疗保险费用的支付方式。医疗保险的支付方式从总体上可以分为:后付制和预付制。后付制主要指按服务项目付费;预付制有总额预算包干、按人头付费、按病种付费等方式。各种医疗支付方式各有优缺点, 我们应从实际出发, 采取几种方式相结合的付费制度, 妥善处理医、保、患三方利益关系, 并有效控制医疗费用支出。

参考文献

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医疗保险制度改革 篇2

摘要：虽然我国城镇职工基本医疗保险制度的改革已取得了一些进展，但距改革目标仍有相当差距。目前医改所面临的主要问题与原因影响了我国医疗保险水平的前进，我们需要进一步努力解决问题，完善医疗保险体系。

关键词：医疗保险；改革；问题；

城镇自1998年12月国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（简称《决定》）以来，至今已过去两年半的时间，尽管目前大多数地区已经按照文件的要求出台了新的医疗保险改革方案，但是进展缓慢，与改革目标相比还有相当差距，体制转换和制度创新还未达到预期目的。究竟是哪些原因影响了我国城镇职工基本医疗保险改革的进程？如何汲取世界各国在医疗保障制度改革的经验和教训，成功的设计和实施改革策略，解决这一世界级难题，值得我们探索和思考。

改革目标及其核心

我国城镇医疗保险改革和医药卫生体制改革的直接动因是经济体制和政治体制整体改革的需要，以及医疗费用过快增长和医疗卫生服务的供需矛盾。1998年，国务院在《决定》中初步勾勒出城镇职工医疗保险改革的目标：建立适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。并指出“加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济的客观要求和重要保障。”国务院及其有关领导在讲话中多次强调，对于城镇职工基本医疗保险改革来说，改革的核心和着眼点是制度创新和机制转换。制度创新就是把原有的福利型的公费劳保医疗制度转为社会化管理的医疗保险制度；机制转换即要建立医疗保险费用的筹措机制、支出的制约机制和医疗保险基金的监管机制。为了实现这一改革目标，有关领导明确指出，“要充分认识到城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革的重大意义和急迫性”；以及“同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三项改革”的任务。为此，2000年2月，由国务院办公厅转发了国务院体改委等八部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，进一步明确提出城镇医药卫生体制改革的目标及其与城镇职工基本医疗保险改革的关系，指出要“在建立城镇职工基本医疗保险制度的同时，进行城镇医药卫生体制改革。改革的目标是建立与适应社会主义市场经济体制要求的城镇医药卫生体制，促进卫生机构和医药行业健康发展，让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务，提高人民的健康水平。”由此可见，我国城镇医药卫生体制改革的起因和出发点是为了确保城镇职工基本医疗保险改革的平稳进行。

难点与原因

我国城镇职工基本医疗保险制度改革已成为我国社会保障制度改革最深入、最彻底、最全面的改革，由于其调整范围最大，涉及利益范围最广，涉及到每一名职工和各个有关部门的切身利益，因此改革的难度最大；尤其是在制度转轨、社会转型和观念转变的时期，必定面临许多难点和困惑。不仅我国如此，世界各国均面临类似的问题。正如社会保障部副部长王东进曾比喻的，医疗保险改革是一个“世界级难题”。

从目前各地实施情况来看，我国医改主要的问题和难点集中在以下四个方面： 第一，基金难筹集、渠道难统一。《决定》中提出“在用人单位与职工个人合理分担医疗保险费的基础上，使广大职工享受到基本医疗服务的保障。”原有分级

财政管理体制造成同一区域内筹措资金难统一。并且，对于某些原有医疗消费水平较低的单位来说，目前的筹资份额大大超过其实际支出水平。以某省为例，原有医疗消费水平相对低，按照现行筹资比例，无形中将使财政和企业负担加重如某省财政负担的医疗费用是人均医疗费用支出的60%，个人负担14%，单位负担23%；实际职工医疗费支出只占工资总额的4%；如果按照6%工资筹资，然会加大财政的负担。并且地区间人均医疗消费水平差别较大，在一个省内，不同地区间其医疗费用的支出相差近倍。并且，职工医疗费用与工资水平的增长呈不平衡趋势，医疗费用的增长速度快于工资；如某市近三年原公费和劳保医疗费用年均增长40%，而工资增幅为28%；两者之间变动规律并非一致，也给医疗保险基金的筹集带来了难度。

第二，不同人群健康和医疗消费的差距难填平。城镇职工医疗保险改革的主要目的在于促进全体城镇居民健康权利与义务的对等实现，建立健全公正有效的筹资系统，公平享受医疗卫生保健服务和拥有良好的社会健康状况。“广覆盖”目的是扩大医疗保险覆盖面，使更多的人群通过风险分担受益。但是目前享受公费医疗的有党政机关和事业单位人员占全国总人口的，其年均医疗费用支出却占全国总医疗费用支出的，高达亿元，并以年平均的速度增长，大大超出同期国家财政支出的递增速度。城镇个体劳动者、私营企业职工、外商投资企业的中方职工都无法得到同等的医疗保障。真正分担居民疾病经济风险的功能并体现公平性尚未得以充分体现。

第三，医疗机构改革和机制转换难实施。医疗机构改革是职工医疗保险改革是否顺利进行的关键。李岚清副总理曾明确指出，必须进行医疗机构改革，建立新的运行机制，降低成本，给患者提供及时、方便、放心、优质的医疗服务。尤其是将通过医药卫生体制改革，使通过医院分类管理、医药分开核算、医院内部分配制度和人事制度的改革，以及支付方式的变革，建立起与市场经济体制相适应的激励机制、竞争机制和费用制约机制。但到目前为止，医疗机构改革的外在条件———补偿机制仍不完善，医院和医生行为扭曲的状况、医疗机构依赖药品收入的局面仍未得到有力的约束；新的运行机制尚未真

正建立，医疗机构缺乏机制转换内在动力和外在的推动力与约束机制；降低成本的同时提供高质量服。

第四，职工基本医疗保险基金使用的管理与监督难到位，制约机制不力。特别是基金管理和监督的力度和制约体制和机制尚不健全，以及基金收缴和使用的透明度不足等，制约和影响了改革的进程和目标的实现。无论是职工、医院，还是政府和相关组织，都非常关心基金的筹集和使用情况，包括资金收上来多少，使用了多少，是否具有有效的监督和制约机制等；这种对基金的安全性、公平性和效率的担心，直接影响到企业和职工参保的积极性。由于多年来计划经济体制思想的影响和对健康保障制度建立和变革认识上的偏差等因素，加之体制健全和机制建立的适应性等，仍然制约着改革的进程；医、患、保三方的激励与制约机制相统一体制的建立举步维艰。国际医疗保障制度改革的启示

中国在设计和推进我国城镇职工基本医疗保险制度改革的过程中，尤其是出现了困惑和改革受阻时，学习和借鉴国外的经验、教训与发展趋势，客观分析我国的改革的难点和主要问题的症结，以寻找可供选择的途径，不再重蹈旧辙。从国际上看，各国医疗保险制度在经济低速增长和人口老龄化加速的双重压力下，其改

革的意义已超出了医疗卫生系统的范畴，而是一个涉及到社会、政治意义和影响的变革。各国在医疗保险制度改革的设计者和组织者都如履薄冰，惟恐稍有不慎而引发社会和政治危机［］。自年代以来，由于相近的原因与动机，世界各国多在进行社会医疗保障制度的改革，趋势主要有三个方面：一是医疗保障覆盖面的全民化，即整个社会成员都能够享受这一基本权益，形成广泛的、自下而上的关心和监督改革进程的力量；二是医疗保障内容的高层次化，即医疗保障制度不仅仅限于患病时的小伤小病的低层次的保障，而是全面关注社会成员的身心健康和生活质量；三是医疗保障制度资金筹集的多元化，即注重发挥各方面的积极性，使政府、企业、社区、家庭和个人等共同承担缴纳医疗保险费用的责任，导入市场机制作用已越来越成为许多国家的政策选择。如在近年医疗保障制度的改革中，美国、英国、日本等发达国家日益重视强化市场经济体制的调节作用，缩减政府的作用，减少社会成本，借助于市场竞争机制来刺激社会保障和社会福利的质量与数量的发展。我国构建的城镇职工医疗保险制度是一个政府作用与市场机制相结合的统一，是我国将市场机制逐步引入在保障制度中的初步尝试。城镇职工基本医疗保险制度、补充医疗保险制度和商业医疗保险制度三足鼎立的体系框架的提出，已反映了我国政府在建立城镇医疗保障制度过程中积极探索和大胆实践这种多元化模式的导向。在这个模式中，城镇职工基本医疗保险制度将以满足城镇职工的基本医疗保险需

求为主要出发点，是整个医疗保险制度的主体；政府倡导各企业建立的补充医疗保险和完全靠市场机制运作的商业医疗保险制度，则应成为补充。国际医疗保障制度改革的根本问题是如何正确处理公平与效率的关系。医疗保险改革方案必须在公平和效率之间中进行权衡，以确定改革的侧重点。社会保障制度是国家依法对社会成员的基本社会权益予以保障的社会制度，起到“社会稳定器”的作用和推动社会生产力发展“推动器”的作用，逐步扩大提高保障制度的覆盖面，提高保障水平，使社会成员共同受益，是一个国家经济与社会发展的重要标志和基础。国际上对于实现医疗保障制度改革目标中公平和效率之间的平衡，主要有以下几个方面可供参考：

第一，引入具有社会效率的医疗服务体系；第二，在人的一生中分布风险；第三，在不同人口中分布风险；第四，根据健康状况和收入方面的需求分配资源。其中，前两个目标更关注效率；后面两个目标则更注重公平。我国在此方面还有很大差距，要给与应有的重视。但是另一方面，公平的实现往往是以

牺牲效率为代价，一味提倡公平不顾及效率会导致有限的资源的浪费，可能会削弱实现公平的基础；从长远来看，只有效率的提高才可能实现高水平的公

平。因此，在推进医疗保障制度改革的过程中，如何根据本国的实际情况，确立改革的目标和策略选择，权衡不同时期不同目标（公平和效率）选择的利弊得失，调整改革的思路与重点，是影响改革进程与总目标实现程度的重要方面。

最近，国际劳工组织在《对中国社会保障制度改革的评论与建议》报告中，对中国城镇职工医疗保险制度改革的评论值得我们重视和思考。报告指出，“我们对中国医疗保险制度中的个人帐户部分尤感到不安，它占整个基金的大部分（几乎总缴费额的一半进入了个人帐户）。这种状况会加剧不平等（包括

不同性别、代际之间、不同收入人群之间的不平等），使那些劣势人群在健康风险方面更处于易伤害地位；由此而降低社会医疗保障水平。”因此，报告中提出

有必要对是否在城镇职工医疗保险制度中引入个人帐户进行审议。他们认为个人帐户型应为个人积累型取代，因为个人积累的很大一部分如果不

被使用，将是对医疗保险系统资源的浪费。而统筹是支撑医疗保险支出的一个更加有效而又公平的做法，将所收缴的医疗保险基金进行统筹，意味着患病的经济风险不再由个人承担，而是由参加保险的成员共同承担。这就能确保健康人群与患病人群之间、富人和穷人之间的互助共济。因此，国际劳工组

织对中国城镇职工基本医疗保险改革提出了若干建议，主要包括增加统筹基金份额、控制医疗服务提供方（包括医疗服务机构、医生、药品生产企业和药 店），以控制医疗费用的支出等。

几点建议

综上所述，要解决我国城镇医药卫生体制的改革中所遇到的各种困难，从战略的角度来看，主要应该从以下几个方面入手。对改革的目标定位并取得共识。根据目前我国城镇医改所面临的主要问题和国际经验，我们认为我国城镇职工医疗保险制度改革既要实现效率目标，更应关注公平。主要包括如下几方面：积极扩大职工基本医疗保险的人群覆盖范围，扩大社会统筹基金的比例，增加抗风险的能力；改变政府职能，加强中央政府的宏观调控能力和执法监督力度，切实通过政策引导和政府职能调控，逐步建立公平可及的资金筹集的分担机制和分配机制；确保通过改革的全面实施与推进，建立和健全全体城镇居民参与的、广覆盖的社会医疗保障制度。

改革策略的调整。鉴于改革各方利益和认识方面的分歧，有必要调整改革的策略。改革应该由易到难，分步骤、分阶段进行，在实现阶段性目标的基础上，逐步达到改革的最终目标。中央政府需要对改革的进程进行实时监控，及时调整和指导改革的进程。

" 明确各方责任，协调各方利益。分析和研究城镇职工医疗保险改革利益各方的目标、期望和要求，并分析其在改革进程中各自的责任与义务；强化规制方、管理方、提供方、需求方的责任，尤其应强化政府在改革中的职能定位，强化服务提供机构的质量，成本和效率意识，强化城镇职工和居民的费用意识和责任。改革本身就是利益的再调整，必然会有改革的直接受益者和损益者，不可能利益均等。因此，既应兼顾和权衡各方利益，又应在实现总目标的基

础上对其有所取舍，在改革的不同阶段有所突出。研究和制定有针对性的可操作性政策。有关卫生管理领域专家曾指出，我国一些卫生改革之所

以实施难的原因，是对改革认识和实施之间缺少可操作性的政策。这是否也可对我们拟订城镇职工基本医疗保险改革的策略中有所启示呢？至少我们认为，如果对我国此方面改革成功和运行受阻地区进行调研，并在此基础上，针对实施中的问题制定具有可操作性的政策，引导和规范各地改革的动力与行为，将会促进改革的进程。

香港医疗制度必须改革 篇3

香港一向奉行的医疗政策是：不容有市民因经济困难而得不到适当的医疗服务。在这个基础上，香港市民一直享受着优质而价廉的医疗服务，这是人所共知的。在上世纪90年代之前，香港的中上等家庭一般选择服务较佳的私营医院；但随着医院管理局在1990年成立之后，公立医院的服务水平大大提高，以致八成以上需要住院的病人都选择入住公营医院，接受收费低廉而优质的医疗服务。

香港的医疗服务之所以收费低廉，原因就在政府每年提供大幅补贴。目前港人入住公营医院，除首天须缴付港币50元入院费外，病人每天只须缴付100元，即可获得医生诊症、药物、诊断检测、治疗程序、住宿及膳食服务，即使病人须进行外科手术或深切治疗，亦无须额外缴付附加费。事实上，每名病人平均每日的住院成本高达港币3,290元，由此可见政府的补贴程度之大。

随着香港人口老化及医疗成本上涨，若要继续维持优质而价廉的医疗服务，势将大幅推高医疗开支占整体开支的比例。据推算，如现行制度不变，预计于2004至2033年间，公共医疗开支将增加3.9倍，而同期的经济增长只有1.7倍。因此，公共医疗开支占本地生产总值的比例将由2.9%增至5.5%。以实质金额计算，将由港币378亿增至1,866亿元。加上香港的人口老化问题令长者人口比例不断上升，相对地，工作人口的比例将持续下降，这样会令下一代的工作人口承受沉重的负担。因此，现时确是检讨和为未来医疗制度绸缪的适当时机。

香港政府早已经开始研究医疗改革及融资方法，但直至今年3月13日终于正式推出咨询档，其中引起较大争议的，是档中提出了改革医疗融资安排的6个方案，包括社会医疗保障、增加公营医疗收费、强制医疗储蓄、自愿医疗保险、强制医疗保险，以及强制医疗保险+强医金。

简单而言，第1个方案是维持现行制度，由于支出增加，政府很可能要增加税收弥补开支；第2个方案即用者自付费用，有需要使用医疗服务的人士，将要付比现在更高昂的费用；第3个方案是要求市民将固定入息的某个百分率，存入个人医疗储蓄户口内，跟现行的强积金制度相似；第4个方案是市民出于自愿购买医疗保险或由雇主提供医疗福利；第5个方案是政府立法强制全民购买私人医疗保险，低收入人士及弱势社群的保费由政府支付或资助；第6个方案是规定市民必须把部分收入存入个人户口，以参与强制医疗保险计划，这是结合强制储蓄与投购保险的方法。

6个融資方案中，政府虽然没有特定立场，但从咨询文件中以第6个方案篇幅最长和列出优点最多，可以窥知当局的想法。档中指出，这种个人健康保险储备计划(简称“康保计划”)包含储蓄和保险成分，是一种崭新的构想。在职人士须把3%至5%的收入存入储备户口，以每月3万为上限，存款用以购买医疗保险，余款会用来投资，以应付退休后的医疗开支。政府相信，个人康保储备计划可让社会上每一个人受惠。这种受规管的医疗保险按群体保费率收取保费，而且通过有效的风险分担，在投保前已有的病症不会不获承保。有了这笔储备金，病人便可以选择享用更高质素的私营医疗服务。

不过，市民的想法似乎并不如此，尤其是月入万余至2万元的低中产人士对这个方案颇为抗拒。立法会上亦有多名议员认为无论哪个咨询方案，中产人士都是大输家。

关于我国医疗保险制度改革的思考 篇4

关键词：医疗保险,制度,改革

医疗卫生体制改革是中国经济和社会体制改革的重要组成部分，其成败事关广大人民群众最根本的利益。建立健全的与社会经济发展水平相适应的医疗保障体系，是经济社会协调发展的必然要求，是社会稳定和国家长治久安的重要保证。严格地说，这项改革还没有大规模地实质性展开。对下一步如何推进改革，社会上争论比较激烈，这也是整个社会要关注的焦点问题。

一、我国社会医疗保险的发展现状

我国职工医疗保险制度建立于20世纪50年代，包括公费医疗和劳保医疗两部分，这项制度实施几十年来对于保障职工的身体健康、减轻职工个人和家庭的负担，提高全民族的健康水平起到了积极作用，促进了经济的发展，维护了社会的稳定。但随着改革开放和市场经济的发展，我国医疗保险制度中存在的弊端日渐显露，具体表现在:医疗费用国家和单位报得太多，负担得太重、管理不善，有一人看病、全家吃药的现象，造成了极大的浪费，同时缺乏有效的费用控制机制。由于原有的医疗保险制度已经不能适应市场经济的需求，甚至阻碍了它的进一步发展。1999年，全国建立新的职工基本医疗保险制度，新的城镇职工基本医疗保险制度，实行社会统筹和个人账户相结合的模式，具有强制性、互济性和社会性等基本特点，将覆盖我国城镇所有用人单位及相关事业单位的职工。单位履行缴费义务，单位缴纳的基本医疗保险费，一部分用于建立统筹金账户，一部分被划入个人账户，统筹金主要用于支付住院费用，设有起幅线，以及最高支付限额。个人账户主要用于支付一般门诊费用。同时设立大额医疗费用互助制度以解决超统筹的部分医疗费用。

二、对我国医疗保险制度改革的建议

1、构建医疗保险法律体系。

我们要尽快构建完善的医疗保险法律体系，调整规范各行为主体在医疗保险中的行为。其中，如何协调和规范各行为主体是医疗保险健康发展的关键。日本和德国每一种改革的实行都是逐步的，经过反复试点，最后以法律的形式强制实行的，这样才能做到有法可依、规范化管理。在我国，由于立法滞后，医疗保险各行为主体在很多方面还很不规范，致使该缴的保费不能及时到位，同时医疗费支出得不到有效控制，卫生资源得不到合理利用。因此，我们必须重视医疗保险立法，做到有法可依，执法必严，违法必究。

2、强化政府责任机制改革。

关于基本医疗保险制度改革，政府的角色应主要定位于财政支持、行业监管和信息披露等方面。首先，应重新定位公共财政在医疗保险方面的功能。在当前公立非盈利性医院仍然占据主导地位的背景下，公共财政在医疗服务市场中的功能应定位在重点保障基本医疗服务需求上。在此基础上，还应当支持社区卫生服务中心的建设，促进医疗卫生机构转制和加强人才培养和科学研究。其次，打破行政性垄断之后，政府要加强对医疗服务机构、药品流通及价格方面的监管，尤其是建立医药专营制度和医药信息披露制度。实行医药专营制度的目的在于打破医药不分的垄断体制，促使医药经营分开，以实现“医院出方、药店售药、参保人员直接购药”的国际通行模式。最后，强化医疗信息披露制度则有助于减少或消除医疗保险相关主体(如医疗保险中心、医院、药品企业以及患者等)之间的信息不对称问题，并进而遏制由此产生的道德风险和费用上升问题。信息披露的主要内容应包括医疗服务、药品价格以及与医疗保险基金和被保险人利益密切相关的信息，如医疗组和医生的背景信息、医疗服务价格和明细清单、医疗用品及费用，各医院和药店主要药品的出厂、批发和零售价格信息等。

3、建立大病救助制度。

补充医疗保险、商业保险、使职工医疗保险更加完善，是锦上添花，解决了大多数人的医疗服务的需要，但是对于极少数特殊大病的患者，他们的医疗费自费部分远远的超过了其经济承受能力，并且本人和家庭也没有其它的收入来源，通过更高的保障形式为其提供医疗保障是不容忽视的问题，以往对于个别特困的大病患者，往往通过新闻媒介、募捐本单位本系统，但靠这种方法，资金来源不稳定，随意性大，缺乏社会整体协调，因此通过社会救助这一形式来规范。我们要明确医疗保险部门管理，民政部门支持配合，建立稳定的、多元化的筹资机制，明确定点医疗机构对于享受医疗救助对象的特殊收费，如按医疗成本收费等等，通过社会提供救助、定点医疗机构优待等多种形式，共同解决特殊大病的医疗救助问题。

4、完善医疗保险制度的监管。

医疗卫生市场具有很多特殊性，不同于普通的商品和服务，所以政府的监管至关重要。新药从研发到最后上市，政府在每一个环节都监管，最后对价格也是有监管的。另外是许可证制度，开医院需要有政府的许可，还要有政府制订的准入和退出的规则等。除了各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理，还要有审计部门定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

三、结束语

中国医疗保险制度的改革与完善仅仅依赖自身是不行的，还必须在重塑社区医疗服务体系的基础上，强化制度设计与政府责任机制改革。进一步改革基本医疗保险制度的关键是如何让广大老百姓能够享受人类的医学高科技。医疗保险制度改革的难点是它涉及各方面利益，必然给国家、单位和患者各方带来利益的调整。

参考文献

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[2]、张再生, 陈军.医疗保险制度改革的国际比较[J].天津大学学报 (社会科学版) , 2007 (1)

我国医疗保险制度的改革与发展 篇5

医疗保险制度一直是群众关心的热点和焦点之一。建立与经济发展水平相适应的医疗保险制度，是解决民生问题、构建和谐社会的重要的、基础的工作。

关于我国医疗保险制度的改革和发展问题，将主要从以下四个方面进行讲述：我国医疗保障体系的历史原则；医疗保险的主要政策；医疗保险的服务管理；党中央、国务院新出台的医改方案和医疗保障体系的新任务。

第一章 我国医疗保障体系建设的三个阶段

一般地，我国医疗保障体系建设分为三个阶段：计划体制阶段，市场经济阶段和全民医疗保障阶段。

第一节 计划体制阶段

1949年以前，我国是没有医疗保障体系的，虽然当时孙中山先生提出了“三民主义”，作为当时很重要的一个民生问题，但是由于处于军阀混战时期，根本谈不上医疗保障体系。1949年建国以后，党中央、国务院非常重视民生建设。1951年，中国可以说是百废俱兴，内战还没有结束，朝鲜战争又开始了，在这样的环境下，国务院出台了《劳动保险条例》，直到现在其中的很多条款还继续执行，其中就有关于企业医疗保险的条款，也就是后来的劳保医疗。1953年，国务院又颁发了《国家工作人员医疗保障管理办法》，也就是后来的公费医疗。公费医疗和劳保医疗从50年代开始，一直到80年代，都对我国医疗保障体系的建设起到了很重要的作用。在城市，有关劳动关系的，主要是这两种办法。

总结各地经验的基础上，在60年代末，我国开始在全国农村实施农村合作医疗办法。到70年代，已经有97%的农村建立了农村合作医疗。当时的农村合作医疗就是从村集体提留中提取一部分资金，通过大队给赤脚医生记公分的办法，把小病管起来。其实也就是一根银针、一把草药。这样的农村合作医疗办法是不包括大病的，也就是涉及住院的情况不适用该办法。

以上三种制度基本上构成了我国计划体制阶段的医疗保障体系，覆盖了全部人口的70%左右。应该说，这样一套体制，在当时缺医少药的条件下，使我国的医疗卫生水平快速提高。1950年，在北京、上海等几大城市做了一项关于平均期望寿命的抽样调查。当时，北京、上海两地的平均期望寿命是39岁，依此测算出全国的平均期望寿命在35岁左右。在当时，能和我国的情况进行比较的是亚洲大国印度，而当时印度的平均期望寿命已经达到47岁。到1985年，我国的平均期望寿命达到62岁（现在我国的平均期望寿命已经达到72岁），而印度只有54岁。由此可以看出，社会主义的优越性和医疗保障体制起到了非常大的作用。

第二节 市场经济阶段

一、计划经济体制下的医疗保障制度不适用于市场经济条件

在市场经济条件下，计划体制时期的医疗保障制度出现了问题，就是所谓“白条现象”。90年代，北京人事和劳动系统的上访信件中，有近60%都是关于“白条现象”。在计划体制时期的公费医疗、劳保医疗制度下，各单位职工看病凭合同单。当时，由单位与医院事先签订一份合同，员工看病时，凭合同单到医院记账，月底由医院和单位进行结算，即“合同单制度”。到了80年代末，医院拿着合同单，但是单位不结账，出现欠费问题，而且欠费达到当时医院总收入（纯收入）的20%-30%，医院维持出现了困难。在这种情况下，医院取消了“合同单制度”，职工看病时，需要压支票或者个人预交押金，现在很多地方还在实行这种办法。这样，就把单位欠医院的白条变成了欠个人的白条。至于金额，现在也无法统计清楚。1997年，曾经在上海纺织系统做过一项抽样调查，虽然上海的经济条件是比较好的，但是仅上海纺织系统欠职工的白条就高达12亿。随着合同关系的取消，计划体制时期的公费医疗、劳保医疗制度就无法继续运转了。

为什么公费医疗、劳保医疗制度在市场经济条件下就出现欠钱的现象，而在计划体制下就不出现欠钱现象？如果能够找到计划经济体制下不欠钱的规律，在市场经济条件下是否适用？研究发现，在计划体制下，其实也并不是不存在欠钱现象。1953年，我国实施了公费医疗制度。1956年，财政部和卫生部向国务院提交了一份紧急报告，是《关于公费医疗超支的紧急报告》。当时，总理批示了三条意见：第一，要严格管理，坚决不能出现超支；第二，要研究经费下一步怎样增加；第三，请国家纪委主任、副总理李富春同志结合社会主义工商制度改造整体研究这个问题。现在，我国的医疗制度改革是由发改委牵头的，其实在50年代就是由国家纪委（发改委前身）牵头的。

为什么要结合社会主义工商制度改造来研究这个问题？1956年，我国社会主义工商制度改造完成以后，80%到90%的医院都变成了国有或集体所有，药厂全都变成了国有或公私合营。当时，如果出现超支、欠钱的情况，只要国家纪委一声令下，药品就实行降价。从1957年到1975年，我国的医疗卫生价格大降七次，小降十三次，共降价二十次。每次降价之前，都有一份财政部和卫生管理部门的医疗超支报告。1956年的挂号费是1元，1975年降到5分；1957年的住院费是8元，1975年降到6角； 1956年的颠斜片是1.8角一片，1975年降到一瓶(100片)6.7分，退玻璃瓶还收回3分。不管大医院、小医院，都实行这样的价格，除了检疫病房。通过这种降价的方式，支持了公费和劳保医疗制度。

但是，到了市场经济条件下，企业要按照成本核算经济利润，医院也要通过增收节支来发奖金，这都要以一定的市场价格为基础。据统计，从1980年到1996年，我国医疗费用增长26倍，而同期财政增长8倍，财政根本无法负担如此重的医疗负担，企业也无法负担。同时，在市场经济条件下，劳动力市场出现了人员流动现象。计划体制下的公费、劳保医疗制度，对于私营企业、民营企业和劳动力流动来说，已经难以适应。到80年代末、90年代初，公费医疗、劳保医疗制度已经名存实亡。

在农村，随着土地承包责任制的实施，集体经济越来越萎缩。到80年代末，农村合作医疗的覆盖面从原来的97%下降到13%。1992年，国家纪委颁发了《关于禁止乱收费的通知》，通知中把农合收费列为乱收费，农合进一步萎缩。到1994年，全国只覆盖不到7%的农村人口。除了几个坚持集体所有制、没有把土地分下去的村以外，剩下的都难以维继，农村合作医疗制度彻底垮台了。

二、市场经济条件下的社会医疗保障制度

（一）城镇职工基本医疗保险

我国进入市场经济体制改革时期提出的任务，就是要进行适应社会主义市场经济体制要求的医疗保障制度改革试点。从80年代末开始，我国就进行了一系列探索，包括公费医疗是不是和个人挂钩，由个人负担一部分，按比例进行报销等。当时北京市东城区副食公司采取了所谓“大病医疗统筹”的办法。假设一个副食店有十几个人，如果有一个人得了癌症，即使把副食店卖了，也负担不起昂贵的治疗费用。所以，当时就出现了“大病医疗统筹”的措施，采取大家联合起来把大病管起来的做法。这些做法对医疗制度进一步的改革和探索起到了一定作用，但是没有从根本的制度层面进行探索。

1993年，党的十四届三中全会提出我国要建立社会主义市场经济体制。当时，市场经济体制建设提出了所谓“四梁八柱”，其中“一柱”就是社会保障体系。关于建立我国社会保障体系的要求中，提出“要建立我国的社会统筹和个人账户相结合的养老保险制度和医疗保险制度”，直到现在都是按照这样的机制进行的，包括我国的养老保险制度。在这个要求中，第一次提出“社会保险”的概念，建立一个社会保险制度来解决社会保障问题。关于建立社会统筹，同时建立一个个人账户，国务院专门成立了医改领导小组，由彭佩云同志担任组长，朱镕基总理任主管，李鹏总理全面指导，在江苏省镇江市和江西省九江市进行试点，俗称“两江试点”。当时，国务院体改委、财政部、卫生部和劳动部四部门组成了改革核心部门，由国务院在1993年转发了四部门《关于下一步医改的指导意见》，在两江进行试点。一年以后，试点工作取得了非常明显的成效。

1996年，国务院在镇江召开了“关于扩大医疗保险改革试点”的工作会议。在这次会议上，彭佩云同志对试点工作进行了总结，提出了医药卫生体制改革的三条标准，这三条标准仍然是现在医药卫生体制改革的标准：（1）老百姓是不是看得起病；（2）医疗保险的经费是不是能够自身运转，不加重财政和企业的负担；（3）是不是促进了医疗卫生机构改革。彭佩云同志用这三条标准，检验了镇江和九江的试点工作。医改之前，大多数职工因为经济原因而不能就医、看病的高达50%以上。改革以后，这个比率降到了个位数，应该说改革取得了很明显的进展。老百姓看不看得起病，是医疗改革的核心和根本问题。医改以后，根据两地财政和各单位反映，不仅没有加重负担，反而减轻了负担，包括经济负担和社会负担，而且没有出现欠钱现象。另外，在这两个城市都进行了区域卫生规划和医疗机构设置规划，开始进行医疗结构调整，促进了医疗机构的发展。所以，从这两个试点的结果来看，医疗改革方法是好的，但还需要扩大试点，掌握更多的资料，才能在全国推行。

医疗改革试点的扩大，直接导致医疗费用超支。医疗费用快速增长，其结果就是欠费现象的出现。在当时，最典型的是大连市，一年的医疗保险基金赤字一个亿，当时的大连市市长***说：“医疗改革成本太高，大连玩不起，也玩不下去了。”

经过反复研究和讨论，我国采取了社会统筹和个人账户分离的模式，同时设置了起付线、封顶线和个人自付线。采取这个办法以后，医疗赤字消除了。在此基础上，在1998年底颁布了44号文件，同时在北京召开了医疗保险制度改革大会，宣告我国正式启动城镇职工基本医疗保险改革。经过三年左右的时间，医疗保险制度已经在全国所有城镇地区建立起来，目前运转良好。

（二）新型农村合作医疗改革

党中央、国务院非常重视农村问题，每年1号文件都是关于“三农问题”。“三农问题”中，农民的医疗保障问题被提上了议事日程。2003年党中央1号文件中，明确提出“要进行新型农村合作医疗的试点”。计划经济体制下的“老农合”已经跨掉，2003年提出的“新型农村合作医疗”，实际上采取个人缴费和财政补助相结合的办法。当时，财政补贴20元，个人缴5元，用25元建立一个低标准的新型农村合作医疗。这个政策中，财政补贴占到80%。这个政策出台之后，“新农合”很快在全国普及。另外，在20元的财政补贴中，中央财政补贴一半，各地积极性也很高。经过三年的试点，到2007年，新农合在全国全面实施。到2008年，新农合已经全面覆盖，参加新农合的农村人口已经达到八亿一千五百万，而目前我国的农村人口有八亿二千万，应该说已经全面覆盖了。

“新农合”和“老农合”相比，有以下三个特点：

第一，老农合只管门诊、小病，不管住院、大病，新农合只管住院、大病，不管门诊、小病。随着新农合的发展，正逐步地向门诊、小病扩展。如果住院，在乡镇卫生院、县医院，或者一些大医院，是按照一定比例报销的。新农合实行之初，报销比例是很低的，只有百分之十几至百分之二十。随着新农合的发展，报销比例在逐步增加。

第二，老农合是给赤脚医生记公分，新农合是建立了一个基金。尽管这个基金的层次还比较低，只是在县里，但是通过建立基金，可以进行基金的平衡预算管理。

第三，老农合是与村民进行结算，新农合进行社会化服务，直接与医疗机构进行结算。现在，村医问题也是一个很麻烦的问题，村民欠的钱很难、也不好意思去要。村医问题，也是人力资源和社会保障系统要考虑解决的一大问题。

以上这三个特点，说明新农合已经具备了保险的职能。保险是保风险，风险就是因病致贫。其次，新农合形成了基金。有无基金是社会保险和风险管理的一个重要区别。最后，新农合形成了社会化管理。新型农村合作医疗已经具备了社会保险的基本性质。

（三）城镇居民基本医疗保险制度

城镇职工建立了城镇职工基本医疗保险制度，农村实行了新型农村医疗合作制度，剩余的社会群体就是城镇里的孩子和老人，这批人也叫做“一老一小，一穷一残”。具体而言，就是非退休的老人，没工作的老人，孩子（包括大学生），家庭困难的人（包括没有正规职业的）以及残疾人（特别是重度残疾人）。对于这些人，我国从2006年开始进行研究，并于2007年由国务院发布了10号文件，建立了城镇居民基本医疗保险制度，并从2007年开始进行试点。2009年，经国务院批准，社会保障部和财政部共同发布文件，将城镇居民基本医疗保险制度在全国全面推行。城镇居民基本医疗保险领导小组组长吴仪同志讲：“这项制度是一个兜底的保险制度。”职工有了制度，农民有了制度，最后这项制度就把所有人都囊括了。

2007年，在召开“关于城镇居民基本医疗保险的工作会议”之前，温家宝总理与一些省市的领导进行了座谈。在座谈会上，总理明确提出：“我国医疗保障制度的主体就是社会医疗保险制度，这项制度由三部分构成，一个是城镇职工医疗保险，一个是城镇居民医疗保险，一个是新型农村合作医疗。”从制度层面上讲，到2007年，我国的医疗保险制度已经覆盖到全部人口，实现了宪法中规定的“公民在生病的时候，国家要给予帮助”。

三、市场经济条件下的多层次医疗保障体系

（一）多层次医疗保障体系的内容

在以上三项制度的探索过程中，同时还探索了多层次的医疗保障体系。市场经济是竞争的经济，人们都在竞争，这个过程中总有竞争失败的，这些人需要有一个安全网。当时，朱镕基总理讲了一句话，就是“我们需要有一个密不透风的网，能够让任何人在最后都能够托住底，都能够为他们提供医疗保障”。这就是城乡医疗救助制度。从2000年开始，我国开始探索农村医疗救助制度，从2005年开始探索城乡医疗救助制度。到现在，已经形成了覆盖全国的城乡医疗救助制度。目前，城乡医疗救助制度主要有两项功能：（1）帮助贫困人口参加医疗保险或新农合；（2）在自付率高的情况下进行二次救助，有的地方还成立了所谓“救助医院”，提供实物服务。这是一项兜底的制度。

另外，我国还建立了企业补助医疗保险，就是效益好的企业可以在工资总额以内，在税前列支4%建立补助医疗保险，北京市92%的企业都建立了补助医疗保险。

此外，还有一些特殊人群，比如离休人员，他们是我国的开国元勋。对这些人的保障，不能通过简单的医疗保障来解决，而是建立了离休人员经费管理办法。离休人员是建国之前已经工作，而现在都已经退下来的，所以今后不会产生新的离休人员。但是，战斗还可能存在，还有自然灾害，比如抗洪、抢险、地震等，部队战士、民兵和工作人员在平时和战时都会产生一些伤残。在过去，我们把伤残人员分为二等及以上革命伤残军人。现在，按照新的抚恤条例，分为一至六级伤残军人。对于这部分人，国家建立了一套管理办法，在参加基本医疗保险的基础上，建立了公务员医疗保障制度。同时，在军队也建立了相衔接的医疗保险制度。这样，特殊人群的医疗保障问题就得到了解决。

最后，我国还建立了商业健康保险。在90年代，我国还没有真正意义上的商业医疗保险，只有财产保险或人寿保险附加险。2004年，国务院出台了《关于进一步推进我国商业保险的决定》，其中就谈到了要建立我国的商业健康保险。2004年，我国建立了四家专门的健康保险公司，目前已经有一百多种产品经过保监会批准，开始在全国销售。

可以看出，在我国，一个以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障体系已经开始形成。

（二）建立多层次医疗保障体系过程中取得的成就

在建立多层次医疗保障体系的过程中，我们取得了一些成就，主要有以下几个方面：

1、探索建立了适合我国国情、适应市场经济要求的医疗保障体系，而且保障水平在逐步提高。

以新农合为例，它的筹资水平从开始的25元，提高到现在的100元，其中由政府补助80元，家庭缴20元，这是一个非常快速的提高。随着筹资能力的提高，医疗保障水平也在提高，这支持了国有企业改革，维护了社会稳定。如果没有这些制度，出现在90年代末、21世纪初的减员增效，导致大量职工下岗的形势，根本无法维持。新农合是解决“三农问题”的一项重要措施，让农民也能享受报销，逐步建立了医疗保险的服务管理体系，逐步实现由社会保险经办机构和医院直接进行结算。

在改革推进的过程，我们进行了很多改革，有的成功了，有的失败了。不管医疗保险制度现在还存在什么问题，从总体上来说，它还是在稳步前进的，是成功的。医疗保险制度改革过程中，我们可以得出一些经验或者一般规律，主要是要适应中国的基本国情。从1993年开始进行研究探索的时候，国务院发布的所有文件都提出要适合中国的国情。目前，中国的国情主要有四个方面。

首先，我国处于社会主义初级阶段，这是不能否认的。所以，在医疗保险制度改革的时候，我们遵循的原则是“低水平、广覆盖”，这是国务院领导同志提出来的。这条原则提出以后，引起了很多争议，有的人大代表认为我国是一个社会主义国家，不能提“低水平”，而是要搞“高保障水平”。但是，现在我们更进一步地认识到，这里的“水平”并不是简单的高低问题。如果搞得太高，会影响整个国家的竞争力，影响整个国家的经济发展。所以，初级阶段的概念在相当长的时候内，还是需要坚持的，正如小平同志讲的“一百年不动摇”。尽管现在我国的经济发展水平已经很高，但还要保持“基本保障”的概念。

其次，要适应市场经济的要求。社会主义市场经济是我国的一项基本国策，所有的工作都要适应社会主义市场经济的要求。在医疗改革的讨论中，有一些学者认为，医疗保障体系应该回到计划经济的要求，由国家把所有的药厂和医院管起来，直接下令降价就可以了。但是，我们认为这不符合市场经济的要求和规律，应当坚持走市场经济道路。

第三，要适应我国城乡社会经济发展不平衡。这是一个客观存在的事实，不能在这样不平衡的状态下奢谈公平。有人认为，制定不同的制度就是不公平。但是，我们认为，如果没有不同的制度才是不公平，因为在不平衡的状态下，奢谈公平是最大的不公平。

第四，我国处于城市化、工业化的快速发展时期，要适应变化。国务院法制办和人大法工委在讨论社会保险法的时候，有人认为医疗保险决定中通篇是“左右”和“原则”，而法律的规定是非常严谨的，医疗保险没法实行。但是，在医疗保险改革中，这样的“左右”和“原则”是必须的，法律要适应这种快速的变化，如果法律不适应这种变化，医疗保险制度就真的无法开展。

2、吴仪同志在总结医疗保险制度改革经验中提出了“小步快走不停步，坚决不走回头路”。也就是说，宁可每一次步子迈得小一点，但是不能停下来，而且要力保成功。步子迈得小一点，就可以看出步子的方向是不是正确，可以及时进行调整，但是决不走回头路，这是改革中非常重要的经验。

3、所有的改革都是经过试点总结、完善之后，再逐步推广的，而不是提出一个理念就全部实施。而且，在试点过程中，一定要明确试点的目的，明确什么是成功，什么是不成功，以及怎样总结和推广。

4、要从解决群众最迫切的要求入手，逐步完善。群众的诉求是很多的，通过分析群众来信，找出群众要求最迫切的问题加以解决和完善。

5、最后，也是非常重要的一点，是当时李岚清总理提出来的，叫做“中央制定制度框架，各地分散决策”，这是党中央的集体决策。现在，人大提出“地方分散决策”没有法律的严肃性，党中央是至高无上的，中央发出号令以后，地方只要执行就可以了。他们中有人认为，医疗保险制度改革只要党中央制定大的政策框架，鼓励各地进行探索，在各地探索的基础上进行归纳总结，然后把经验再进行规范，再让地方进行探索。但是，我们认为，对于医疗保险制度改革，这样做是不合适的，原因是：第一，党中央看不清整体的形势；第二，各地差异太大。

第三节 全民医疗保障阶段

随着2009年4月6日党中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》的出台，我国进入了全民医疗保障的新阶段。在2009年医疗保险工作会上，胡晓义部长的报告题目就叫《走向全民医保》。在这次的医改方案中，党中央、国务院明确了我国医疗保障体系的顶层设计、原则、框架和实施步骤。这次的医改制定的任务有三个：第一，要求人人享有医疗保障；第二，逐步提高医疗保障水平；第三，通过整合，完善社会医疗保障体系。

最近有一些学者认为，我国的医疗保障体系太碎片化。实际上，医疗保障体系的建立，是需要一段过程的。在新阶段，这个框架总结为 “三纵三横”。“三纵”是以社会保险制度为主体，目前社会保险制度由三项保险制度构成，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。“三横”是一个多层次的保障体系框架，兜底制度是城乡社会医疗救助体系。社会医疗救助体系的核心是社会医疗救助制度，它还包括慈善协会、红十字会、基金会等。在市场经济条件下，对于一部分特殊人群（包括公务员），还要建立补充医疗保险体系，包括公务员医疗补助、企业补充医疗保险等。对于离休人员、一至六级革命伤残军人等，都是特殊人群。另外，还有商业健康保险，它刚刚起步，还有大量的发展空间。“三纵三横”构成了我国的整个医疗保障体系。

到2020年，在城市化率比较高、工业化发展比较快的地区，是不是可以把城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗进行整合。很多地区现在已经开始进行探索，比如珠三角、长三角地区的“长珠模式”，成都和重庆的“成渝模式”。有的地方开始进行一些管理方面的整合，比如天津和杭州、厦门的“杭厦模式”。在相当长的时间内，这种整合还要适应我国的二元体制结构，适应我国的经济发展不平衡状态，逐步进行发展。

第二章 医疗保险的主要政策和运作

医疗保险的主要政策，大多数是由地方实施操作的。以下关于医疗保险主要政策的介绍，将从主体角度进行，有些方面不进行深入分析。

第一节 医疗保险

一、医疗保险的内容

在80年代以前的文献（不包含我国的文献）中，关于医疗保险都提到一句话，叫做“医疗保险是工人阶级和资产阶级斗争的成果”。1893年，当时的德国首相俾斯麦（奥托·冯·俾斯麦 Otto Von Bismarck)发布了德国医疗保险法典。这个法典具有标志性的意义，它使世界上第一次出现了社会医疗保险。俾斯麦说：“医疗保险法是一道革命的防火墙，如果没有这个的话，工人阶级运动的熊熊烈火就要烧毁资本主义制度”。出现工人阶级和资产阶级的斗争之后，开始出现了社会医疗保险制度，这场斗争是完善医疗制度的一个过程，也是完善市场经济的一个过程。在俾斯麦发布医疗保险之前，医疗责任完全是个人责任，看病与企业主、政府没有关系。1893年俾斯麦发布医疗保险法典之后，雇主要承担一半的责任。现在，全世界167个地区中，已经有130多个地区实施了社会保险制度。在大多数国家，雇员和雇主缴费是一半对一半，在我国雇员缴费相对较少。雇主承担一半责任，就是从这个时候开始的。随着罗斯福新政的开展，美国在商业保险的基础上建立了医疗保险(Medicare)和医疗补贴(Medicaid)。二战以后，随着英国《国民健康服务法》的发布，开始建立了税收制度支持下的国家医疗保障制度。以上这些制度的产生，都应看作是工人阶级和资本阶级斗争的成果。

在80年代到90年代，保险制度是市场经济条件下的社会兵器，计划经济体制下用不着保险制度。保险制度是权利与义务相对应的制度，是适应市场经济条件下的制度，是市场经济条件下的社会兵器。市场经济是竞争的经济，存在很多不稳定因素，社会需要保险制度。在90年代后期的亚洲金融危机以及现在的全球金融风暴下，中国人为了孩子的教育以及自身的养老问题，是不会大笔花钱的，因为我国缺乏医疗保障制度。所以，要拉动内需，就需要有社会心理保障。同时，每一次大的社会保障制度的建设和发展，每一次医疗保险的改革，都与经济危机紧密结合在一起。1893年俾斯麦的改革，实际上是为了解决十九世纪后期金融危机下的需求，而那次的金融危机直接导致了第一次世界大战。罗斯福新政建立的以商业保险为主体、社会医疗保险为辅助的美国式医疗保障体系，是在30年代金融大萧条的基础上建立起来的。英国的《国民健康服务法》，是经历二战打击之后，在西欧逐步建立起来的。日本在70年代经济危机的情况下，提出了全民医疗保险的概念。我国的医疗保险改革，也是在经历危机的冲击后建立起来的。特别是在现在金融危机的情况下，党中央、国务院加快、加强我国医疗保险制度的建设，提出了医疗改革的要求，在拉动内需的同时，保障全体公民的健康，特别是在新世纪提出以人为本的科学发展观之后。

医疗保险筹集的资金是用于医疗卫生机构，可以说医疗保险是医疗卫生筹资的一个重要组成部分，同时也是一种新的管理模式。

最后，在市场经济条件下，医疗保险是代表所有参保人的利益的。病人在医生面前是一个弱势群体，他们想要维护自己权利。马克思曾经说：“全世界无产者联合起来”。现在，我国的弱势群体也联合起来了，他们是相对强势群体而言的。所有的病人需要找到一个组织，他们在参加保险之后，保险机构就应该为所有参保人的利益和医生进行谈判。所以，现在的医疗保险机构，尽管实力还很弱，但是一定要树立一个观念，就是代表所有参保人的利益，和医疗机构、药厂、提供服务者进行谈判。

二、医疗保险的特点

社会保险有五大险种，大致分成两类。一类是全民保险，包括养老保险和医疗保险。我国宪法规定，公民在年老和有病的时候，有权得到国家的帮助。所以，国家要建立相应的保险制度来帮助这些人。另一类是针对有劳动关系的人建立的保险，包括工伤险、生育险和失业险。这是一种分类方法。

还有一种分类方法，把社会保险分为购买与医疗服务相关的保险和不购买与医疗服务相关的保险。对于购买与医疗服务相关的保险，比如医疗保险、工伤保险中的医疗服务部分，生育保险中的孕产期医疗服务部分，有一些特殊要求，就是参保人购买医疗服务的医疗机构要代表参保人与药店进行定点谈判和结算管理。

医疗保险是世界的一大难题，其难点就在于对医生的管理。曾经有一位澳大利亚的专家与我们进行讨论，讨论的问题是医院里什么设备最贵，有人说是CT，有人说是核磁共振，最后得出的结论是医生的笔，因为医生想开什么就开什么。所以，我们需要通过资金管理和结算管理来调动医生的积极性，管理医疗服务和医疗费用。第二节 医疗保险的主要政策和运作

一、医疗保险主要政策

（一）职工医疗保险制度

我国的职工医疗保险制度，是在1998年制定的，覆盖了城镇所有用人单位的职工和退休人员。但是，近几年来，城镇的情况发生了很大的变化。

当时，我国的企业分为国有、集体和外商投资企业。近几年来，出现了私营企业、股份制企业等。随着经济的发展，从1998年到现在，我国的企业分类已经发生了三次变化，以后会如何分类还是个未知数。关于机关单位的分类没有发生变化，基本上属于编办覆盖，这部分企业原则上都由工商局进行覆盖。关于事业单位的分类，原来是分为全额拨款、差额拨款和自收自支的事业单位。现在的分类是很不清晰的，有的参照公务员管理，有的是行政执行类的。这些分类是非常重要的，它决定着这些单位由谁覆盖、授权、组织和管理。我国的社团，现在还由民政部门覆盖、管理，但是这些社团下一步应该怎么办，现在是很难说清的。特别是基金会，是法人基金会还是非法人基金会，这是很难说清楚的。现在，我国出现了民办非企业单位，这些单位虽然进行了注册，但是覆盖权不清楚。近几年，我国又出了灵活就业人员和农民工，目前都由人力资源和社会保障部进行管理。什么叫灵活就业人员，什么是农民工，这些是说不清的。尽管出现了这样一些新的概念，但是在我国现行政策下，都能进行覆盖。虽然在政策上没有问题，但是各地在操作执行的时候，需要进一步认识问题、规范问题、解决问题。

关于保险基金的筹集，我国规定由用人单位和个人共同缴纳医疗保险费，个人缴纳工资总额的2%，用人单位缴纳6%左右，具体的缴费率由各地规定。从全国范围来看，基金的缴纳率平均为7.3%，最低的只有2%，最高的是9%，比如北京、上海等。筹集资金以后，这部分资金被分成两部分，一部分建立个人账户，一部分建立统筹基金。个人账户包括了个人缴费和单位缴费中的一部分，统筹基金是单位缴费的剩余部分，其中退休人员不缴费。这样就容易出现问题。如果缴费的人多，吃药的人少，像年轻化的城市，如深圳，这部分资金就会比较节约。但是，对于一些老的工业化城市，比如重庆，压力就很大。重庆现在的参保人员和职工比例约为1比1.8，青海是1比1.65，兵团只有1比1.5。根据测算，参保人员和职工比例达到1比2.4的情况下，基金才能够平衡。对于不足比例的，需要加以统筹研究。

关于医疗费用的支付，有起付线、封顶线和个人分担。个人账户和统筹基金原则上是分开的，个别地方也将它们统一起来。个人账户主要负责门诊费用，是起付线下的自付政策。除个人账户以外，保险基金基本为新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险所用，采用地区统筹管理的办法。研究认为，个人账户的资金使用效率比较低，有很多资金结余，而这种积累解决不了最终问题，基本上被扬弃了。剩余基金基本按照地区统筹的模式进行运转。

（二）新型农村合作医疗制度

新型农村合作医疗的筹资，是个人缴费和政府补助相结合，个人缴费从5元起步，现在已经到20元，财政补助已经到80元。国家决定，到2010年，新农合的政府补助将达120元，家庭缴费30元。目前，我国财政出现了困难，2009年前四个月的财政为负增长，五月份全国财政平均增加百分之四点几。在这样的经济情况下，国务院决定2010年增加新农合投入，平均每人增长40元，这给了全国人民抗击金融危机风险的勇气和承诺，是抗击金融危机的一项重要举措。中央财政补助，采取对于中西部地区补助一半，对于东部地区补助一部分的政策。社会医疗救助机构帮助贫困人员参保，由县级统筹管理，以住院和大病为主，现在也开始进行门诊统筹试点，目前已在全国30%的地区开展了门诊统筹。

（三）城镇居民医疗保险

2007年，国务院发布了20号文件，开始实施城镇居民医疗保险，参保人员是一老一小、大学生和无职业人群，筹资包括个人缴费和政府补助。政府补助的标准与新农合是一致的。家庭缴费分为两个档次，这是根据城镇人员的不同需求。据我国的医疗保险测算，老年人（六十岁以上的）的医疗费占到城镇居民医疗保险基金的60%，虽然人数只占不到30%。这是很正常的。对于未成年人，现在全国的平均缴费水平约为90元，政府补助80元，个人缴费10元。对于成年人，平均每人一年缴费达270多元。关于统筹层次，我国提出了以地市级进行统筹管理。现在有些地方实行县级统筹，要求尽快变为地市级统筹。医疗费用给付，要以大病为主，2009年出台的文件规定，要探索门诊统筹。

二、医疗保险的目标

现在，我国参加新农合的人数已经达到81500万，城镇职工和居民参保人数在2008年达到了31800万。今后三年，各项保险制度的参保人数都要力争超过90%，这个任务是相当巨大的。2009年，社保部给各地提出任务，要求有7200万人参保，前五个月仅完成了任务量的17%，这与医改方案出台比较晚有关，与金融危机导致的农民工参保人下降也有关。所以，2009年下半年，各地需要加紧完成任务。

目前，职工医疗保险的住院给付水平是70%左右，虽然各地公务员的补助情况不同，但是公务员的给付水平基本能够达到85%左右；城镇居民医疗保险的住院给付率约为50%；新农合的住院给付水平为38%左右。经过三年的努力，我们要求职工医疗保险的保障水平要达到75%，城镇居民的医疗保险达到65%，新农合也要达到65%。

目前，保障水平低主要存在三方面问题：公平性问题、流动性问题和可持续问题。要解决公平性问题，首先要全民覆盖，保证每个人都参保，坚决不参保的除外。在二元结构下，不能简单地用参保缴费水平来评价参保的公平性，而是要逐步调整参保水平。如果今后的给付水平都达到了一定要求，这才算公平。同时，这里的公平只是基本医疗保险的公平，补充医疗保险不存在公平性问题。现在，流动性问题很突出，主要是农民工问题和居住迁徙问题。可持续问题，主要是医疗保险的统筹层次需要提高，基金抗风险能力需要提高，各项基本医疗保险需要补充。针对以上这些问题，医改方案都做了相应的规定。

第三章 医疗保险的医疗服务管理

第一节 医疗保险服务管理

医疗保险是世界性的难题，其难点在于医疗保险的医疗服务管理。在公费医疗保险时期，医疗服务管理也叫做报销制度，现在一些文件中也经常出现报销比例以及报销方式的规定。实际上，报销制度是职工或病人到医院看病，个人先缴费，缴费后凭发票到单位报销的制度。医院取消合同单制度之后，就出现了报销制度。现在，实行医疗保险第三方介入管理模式，就是参保人员把钱交给医疗保险经办系统，由医疗保险经办机构与医院或医疗机构签订合同或协议，参保人员到医院看病之后，按照协议规定，由医疗保险经办机构审核医疗机构的医疗费用和医疗质量，同时按照协议进行付费，付费的方式有很多种。这样，医疗保险经办机构就成了所有参保人员付费的管理者，同时也是购买医疗服务的管理者，这是社会化服务。所以，现在一般不提报销，而是由医疗保险经办机构向医疗服务提供方按协议付费。

第二节 医疗保险管理服务的新要求

这次的医改意见中，对于医疗保险管理服务提出了新的要求：

（一）要求强化医疗保障对于医疗服务的监控作用，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。

（二）要探索建立由医疗保险机构等参与的公立医院质量监管和评价制度。

（三）要实现经办机构与定点医疗机构直接结算。

（四）要积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式。

现在，我国实行按服务付费，在这种方式下，医院会多提供服务，不管有用没用。

按人头付费，主要是针对社区服务，比如把社区服务出包给社区服务站，整个社区一年的费用是固定的。如果大家都不得病，这部分资金就省下了，作为社区服务站的收入。如果大家都转到大医院去看病，超支部分就作为社区服务站的亏损。当然，这项付费方式是需要一套制度作为保证的。

现在，国际上大多数发达国家，比如英美、澳大利亚、日本、意大利、法国、德国，包括台湾地区，都实行DRGs支付方式，就是按病种付费，治不好不付费。比如阑尾炎，病人支付医院固定的费用，当然各地是有差异的，医院负责把阑尾炎治好。但是，阑尾炎有轻有重，不同年龄段的手术情况不同，而且阑尾炎可以分为单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、穿孔性阑尾炎、风湿性阑尾炎、阑尾移位等，价格是不一样的。如果阑尾炎合并腹膜炎，情况就又不同了。严重的话，阑尾炎还可能导致休克。所以，要按照不同的情况，比如手术与否、有无穿孔、岁数大小、病情轻重、血压高低等，把病人分成不同的组。DRGs支付方式，在中国叫做按病种付费。

总额预付，就是支付医院或者医疗机构一年的费用，要求把所有的病人都治好。当然，这个过程中，医院也会采取一些方式，比如尽量让病人缩短住院时间，尽量少做检查，减少治疗等。在这种情况下，需要介入质量管理。

（五）要鼓励地方积极探索，建立医疗保险经办机构和医疗机构、药品供应商的谈判机制和付费方式改革。

1、谈判机制的建立

在按服务付费的情况下，药费都是由国家定的。改革之后，要通过谈判机制，对于费用金额、给付方式以及医疗质量等加以明确。实际上，这是医改意见中指出的一个重要的发展方向。1998年国务院发布的44号文件中，对于按服务付费下的管理机制做出了明确规定，叫“321”。所谓“3”是指三个目录，药品目录、诊疗项目目录和医疗服务住院标准。这是一项标准化管理。现在已经不再按服务付费，这个标准就成为了医疗机构和病人之间协商的标准。也就是说，如果病人对于医疗机构提供的服务有另外的要求，要自付或通过商业保险提供费用，不在基本医疗保险范畴内。比如在医院做阑尾炎手术，如果因为怕疼而要求使用高档止疼泵（单价一千多元），只能由病人自付，不属于基本医疗保险的范畴。

协议管理，就是指由医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点药店签订协议。协议管理实际上是一个谈判机制，它是通过谈判产生的。现在，谈判工作做得还不够，但是已经形成了一套机制。

价格管理，就是指给付办法。实际上，已经出台了关于医疗保险给付办法改革的指导意见，目的就是要进行价格管理。当然，在这个过程中，介入价格的管理和控制还不够。

总体来说，就是要由医疗保险经办机构代表参保人的利益，通过谈判购买买得起的最好的医疗服务。这里需要注意的是，首先要通过谈判，其次由经办机构代表参保人的利益购买买得起的服务。在80年代末，卫生部就开始研究基本医疗问题，但是对于什么是基本医疗，没有给出明确的界定。到1997年，朱镕基总理用一句非常浅显的话说明了基本医疗，即“看汤下面”。也就是说，有多少钱就买多少医疗服务，基本医疗由付费人说了算。这不是一个医疗技术问题，而是一个卫生经济学问题。所以，基本医疗的概念应该是医疗保险部门代表所有参保人的利益，根据预算和支付能力进行的活动。

判断医疗服务的好坏，可以通过病人用脚投票决定，但是有时候病人并不知道哪里的服务好，所以还需要介入质量管理。病人治好与否，不能通过给药剂量进行衡量，而需要一套治疗标准。

2、付费方式改革

医疗保险的结算是核心问题，是带有导向性的问题。不管用哪种方法进行结算，它的方向都是在社会化服务的基础上，调动医疗机构和医生控制医疗费用的积极性。医生和病人面对面时，任何管理都是无效的。世界市场经济国家中，除了中国，医生都是自由职业者，只有中国是按照雇员模式对医生进行管理。我们要调动医生的积极性，才能控制医疗费用。如果医生的积极性不能调动起来，医疗保险提再高都是不够的。现在，我们开始对结算方式进行改革。实际上，不能通过一个结算办法解决所有问题，这些结算方法中没有绝对好的，也没有绝对不好的，都是综合性的，只在有些情况下它是必须的，是简单的，是合适的。只要适合地区管理、适合管理能力、适合谈判能力的方法，就是好的结算方法，而所有结算方法的方向都是为了调动医生的积极性。

另外，医疗保险的结算是一个博弈的过程，是医疗保险结算方式和医生之间的博弈。对于阑尾炎，假设正常情况下七天出院，在采取按服务付费的结算方式下，病人住院时间越长越好，因为只要病人住院，医院就有收入，医生就有报酬；在采取按病种付费的结算方式下，病人住院越短越好。在国外，原则上二十四小时不出问题就可以回家，三天以后去门诊复查，七天拆线。对于居住地离医院比较远的病人，如果病人没治好就出院的，采用总额预付结算方式是比较好的。在我国，有一个地方实行总额预付结算方式，第一年医院没反应过来，第二年开始适应，第三年出现到十一月不接收手术、不接收重病人，只接收轻病人的情况，因为手术的钱已经消耗完了。这是不行的，我们要采取措施，保证把应该接收的重病人和手术都完成，在考核工作量的同时，考核工作质量。所以，这里存在医生和结算方式的博弈过程。

一位国际知名的英国保险专家曾经说过：“一般来说，一种付费办法能够持续三到五年，就是一种好办法，三到五年之后必须要有进一步的改革。”这句话说明了付费方式的长期性。当然，所有的改革都离不开信息系统的建设。医疗保险目前还没有进入到精算时代，信息的标准化程度远远不够，我们的病种代码、医疗服务代码和药品代码还是混乱的，没有提炼出足够的信息。美国的DRGs是从1958年开始，在全国范围内收集信息，到1978年开始制定出这个办法，在全国三分之一的地区开始实施。法国的信息收集速度更快一些，但是要求的时间更长。我国的信息收集还远远不够。

同时，付费方式的改革还要结合医疗卫生体制的改革来进行，要与相关部门一起进行改革，特别是在医疗服务的质量和标准控制方面。

第四章 新医改，新任务

第一节 新医改

新的医疗保险对医疗保障体系改革提出了新的任务。从2006年的6月30日到2009年4月6日之间，国家出台了一系列相关文件。2006年6月30日国务院第141次常务会决定成立一个部际协调小组。2008年9月，国务院常务会对协调小组提出的意见进行审议。这份意见的提出，历时两年多的时间。这两年多的时间里，有七家单位提出了自己的方案，包括麦可欣科技有限公司。在2007年底，协调小组召开了一次国际研讨会，邀请各方面专家提出意见。2008年10月14日到11月14日，通过网上发布信息，征求全社会意见。有人说，文件内容看不懂。实际上，中央文件都是经过字斟句酌制定出来的，并不都是普通话，看不懂在所难免。在征求意见的基础上，协调小组对意见进行了修改，特别是针对“看不懂”现象。领导小组认为，民众看不懂主要是因为意见涉及时间太长，一直到2020年。所以，要让民众看懂，就要提出一个短期的实施方案，这个实施方案涉及三年。2009年4月6日和7日，国务院向社会公布了今后三年的医改实施方案。

这次的医改方案中，提出了“四梁八柱”、顶层设计、目标和体系。一个改革方案，如果没有顶层设计，是会出现问题的。医疗保险改革的目标是要建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。在这次文件中，非常明确地提出“要把基本医疗卫生制度作为公共产品向社会提供”。一个国家的公共产品，主要包括外交、国防、基础教育。这次的医改方案中，将基本卫生制度作为国家公共产品，这是没有什么分歧的。但是，对于“把基本医疗制度作为国家公共产品向社会提供”就出现了歧义，对于国家是不是应该把基本医疗制度作为公共产品向社会提供，以及财政承担的责任等方面，提出了一系列问题。这次方案中，党中央、国务院明确提出，要将其作为公共产品向社会提供，这是非常重要的。在整个社会主义市场经济建设的“四梁八柱”中，医疗保险是“八柱”中社会保障体系的一小部分。在基本医疗卫生制度中，公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应体系，就成了“四梁”。梁和柱是有区别的。“四梁八柱”，都需要包括管理体制、新型机制、投入机制、价位机制，它们的提出是很有意义的。

在2007年召开的国际研讨会上，邀请了世界各国的著名专家，包括哈佛大学、伦敦经济学院、加拿大、亚行、世行、WHO等各界专家，其中有十二位医疗保障方面的专家。在研讨会最后的建议中，和医疗保障直接相关的有八条，他们建议用十到十五年的时间进行医疗保障改革。第一，要尽快把医疗保险制度覆盖到全民。第二，逐步缩小各项保险制度的待遇差距。第三，用十到十五年的时间，把医疗保险的给付水平逐步提高到80%左右。现在，我国医疗保险的给付水平分别是城镇职工医疗保险70%，城镇居民医疗保险是50%，新农合38%。国际上一般认为，自付率20%是一条需方控制线，这是经过大量测算的，所以80%的给付水平是比较客观合理的。随着经济和城市化发展，要逐步整合制度。专家进行测算的依据，是我国2000年到2006年数据，而这段时期是我国经济快速发展时期。如果按照这样的发展速度，可能到2020年，我国就能整合成一个制度。如果我国的经济发展速度慢下来，就需要更长的时间。所以，这是要考虑经济发展速度和水平的。第四，要建立补充医疗保险。第五，逐步建立门诊统筹制度，从大病逐步向门诊扩展。第六，要改革医疗费用给付办法。第七，要整合经办机构。第八，要强化和建立医疗服务监管系统。以上这八条建议，基本都纳入了我国的医改方案。

第二节 新任务

一、今后三年的新任务

今后三年，我国医改的主要任务有以下几个：

（一）快速扩大覆盖面。国务院明确提出，三项医疗保障制度的覆盖人数要扩大到90%以上，目前已经达到84%。这84%中，有一些是重复计算的。如果要达到90%以上的目标，是有可能完成的。但是，这个目标还有“均”的问题，城镇完成目标的压力是很大的。现在，城镇人口的覆盖人群占到整个城镇人口的74%左右，压力是比较大的。2009年上半年，城镇人口覆盖人数的扩展工作完成的不太理想，需要各级政府共同努力完成任务。

（二）要提高医疗保障水平，统筹城乡医疗保障体系，提高医疗保险的统筹层次，提高经办管理服务能力。目前，与这些规定相配套的文件正在制定中。

（三）现在，全国还有64个城市没有启动城镇居民基本医疗保险，要求在2009年上半年全部启动。目前已经有42个城市启动，其余的将在2009年7月全部启动，压力是很大的。全民覆盖工作必须快速推进，已经启动的城市的参保率必须达到80%，新启动的城市的参保率要达到50%以上。现在，还有相当多的人没有加入医疗保险行列，针对这部分人群要制定相应的措施。2008年10月，国务院下发文件，规定大学生要全部参加居民医疗保险。在2009年9月1日新学年之前，各地要全面启动大学生参加居民医疗保险的工作。

（四）现在，还有很多历史遗留问题没有解决，主要是针对一些困难企业，关键是破产企业。按照2008年7月1日实施的《新破产法》，之前关闭破产的企业是不能参保的。我国第一家破产企业，是于1988年破产的原沈阳市防爆器械厂。按照规定，很多破产企业都不能参保，因为当时还没有医疗保险制度。这些破产企业的退休人员是不能参保的，全国大约有六百四十万。如果再加上困难企业职工，全国共计有近九百万人员没有参保。

这次医改方案中，党中央决定下拨五百亿财政资金，根据各省没有参保的人数，实行“奖补结合”政策，另外还可以动用医疗保险的结余资金，在2009年年底之前，把所有关闭破产企业的退休人员全部纳入医保行列，剩余人员将于2010年年底全部纳入医保行列，实行社会化管理，与企业脱钩。在国务院常务会上，大家就这问题达成统一意见，认为这是一项德政，是当前应对金融危机的一项重要举措。目前，与各省的协议书正在签订之中，已经完成了二十七个省市。2009年6月底，所有财政资金将全部下拨到位。李部长在动员会上讲到：“钱要下去，人要进来，纳入社会化管理”。这项工作要求2009年年底必须完成。

（五）解决灵活就业人员和农民工的参保问题。关于这部分人员，关键在于定义不清。当初认为，一周之内工作三个小时以上的，就算灵活就业。但是，对于生活困难的，由于这部分人没有雇主，职工医疗保险全部由个人缴纳，就会出现参加不起的情况。现在，我们规定，灵活就业人员可以自由选择参加职工医疗保险或者居民医疗保险。居民医疗保险一年是200-300元，如果是低保户，政府基本全缴，保证这部分群体参加居民医疗保险。另外，对于困难就业群体，政府将运用再就业资金帮助他们缴费，保证他们参加企业职工医疗保险。这样，这部分人员在退休时，就可以享受职工的所有待遇。

对于灵活就业人员重新划类以后，关键是地方如何实施。各省、市、县要结合各地实际开展工作。这项工作的开展是非常麻烦的。对于灵活就业人员选择参保不同险种的，居民医疗保险和职工医疗保险中会出现衔接问题，有关部门正在制定配套文件，以解决这个问题。

对于农民工，有长期稳定劳动关系的参加职工医疗保险，参加职工医疗保险可以采取“低门槛，保大病，保当期，雇主缴费”的办法；对于劳动关系不稳定的（一年以内），可以自由选择参加职工医疗保险、城镇居民医疗保险或原籍所在地的新农合。另外，各城市不得禁止农民工参加城镇医疗保险。有了这么多的可选项，事情就变得很麻烦，带来了一系列的问题。农民工在原籍是否参加了新农合；如果参加了新农合，年初已经缴费的，在工作地是否还需缴费；已经参加新农合并缴费的，如果雇主又缴费，能否享受双重保险等。原则上，不能双重参保。由于地点不同，比如深圳和陕西、陕北，如何证明农民工参加了新农合，如何保障农民工的权益，这都是需要考虑的。所以，需要建立一套新的保险登记管理和信息管理制度，以保证全国十三亿人参保。这是一项系统工程，必须做起来。

（六）提高保障水平。文件明确提出来，要提高封顶线，分别提高到职工工资、居民和农民平均收入的六倍左右。由于每个人缴纳的保费不同，相对地，封顶线也不同。今后将随着国家补助和缴费水平的提高，逐步平衡封顶线。按照社会保险管理办法，计算封顶线最初用的是社会平均工资，后来是职工平均工资，现在又出现了在岗职工平均工资。这不是一个就业人员的平均工资水平，而是沿用计划经济时期的104报表口径统计出来的。而104报表实际上只是采用大企业、规模以上企业和国家控制企业，包括很多垄断行业、机关事业单位的工资统计出来的，明显高于社会平均工资。现在，社会平均工资的概念已经不再使用了，各地也在创造经验，考虑是不是能够以平均缴费工资为基数计算封顶线。提高封顶线到职工工资、居民和农民平均收入的六倍左右的目标，我们要用两年左右的时间达到。

（七）提高给付水平。文件规定，用三年左右的时间，将职工医疗保险给付水平提高到75%，居民医疗保险给付水平提高到60%以上，这里指的是住院费部分。同时，要探索门诊统筹，原则上要低水平起步。

保险，实际上还是带有一定的福利性质，这种福利性质关键体现在福利刚性。福利刚性，也就是“只能涨不能掉”，掉了就会引起社会的不安定。孟夫子曾经说：“不患寡，而患不均。”不怕待遇低，就怕分配不平均。想要分配平均，使大家能够接受，就要低水平起步，让大家看到每年的数据，然后再往上涨。现在，很多地方还是从社区服务起步，从20%、30%的报销给付起步，从窄的药品目录起步。

另外，要有一个门诊的封顶线，关于门诊统筹的指导意见还在征求各部委意见，很快会下发。

二、今后十年的新任务

到2020年，还有十年时间，这十年提出的任务，是要建立一个比较健全的医疗保障体系，也就是建立国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制，实现社会互助共济。随着社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终（2020年）实现制度框架的基本统一。

如果从现在开始，能保持平均8%的增长率，保持每年两到三个百分点的城镇化率，未来十年的目标是能够实现的。但是，如果经济增长率和城镇化率达不到期望水平，这个目标是很难实现的。根据世界银行的一份统计表，实现一个国家的制度统一，包括台湾地区的全民健保制度，有两个基础指标：（1）人均GDP基本在一万美元以上；（2）城镇化率达到85%以上。如果按照8%的经济增长率和3%的城镇化率，2020年的目标就能够实现。否则，目标的实现就可能出现问题。目前，我国有些地方已经达到了这个比率，比如上海、北京、长三角、珠三角。在中国，必然有一些发达地区要先行一步。随着改革的推进，这些地方也正在进行积极探索。随着我国国民经济的发展，会比较快地实现这一天。

在美国，希拉里曾经实行医疗保障制度改革，最终不了了之。奥巴马（全名：巴拉克·胡赛因·奥巴马 Barack Hussein Obama Jr.）应对金融危机的一个主要政策，就是在美国进行医疗保障体系改革，但是直到现在也没具体实施方案，压力是相当大的。美国的医疗保障费用总额占到GDP的16.7%，而我国医疗卫生支出大概占GDP的5.4%。如果我国的医疗费用达到16.7%，我国的财政将可能支持不了。美国的医疗保障费用总额占到GDP的16.7%，同时，美国占据了高科技的医疗器械市场和药品市场，美国用医疗器械和药品支撑着美国人的高额医疗卫生费。

医疗保险制度改革 篇6

这是监管层再一次就推进存款保险制度出台明确表态。在金融改革多点推进、千头万绪的大背景下，存款保险制度就是投向金融改革池子里的一枚石子，同时更是撬动多项金融改革的战略“支点”。

在谈存款保险之前，让我们先看看中国金融领域长期存在的一些困境：小微企业贷款难。尽管监管机构三令五申，商业银行要加大对小微企业的支持力度，但时至今日，小微企业融资难仍然普遍存在。更有甚者，2012年～2013年间，房地产、政府融资平台对资金的渴求日益强烈，挤压效应下，小微企业贷款难演变为贷款难、贷款贵。

民间资本进入金融业，特别是银行业困难重重。从1979年至2012年30多年间，我国银行业人民币信贷余额从2040亿元增加到63万亿元；资产总量从1978年的1512亿元增长到现在130多万亿元。但银行业的国有控股体制，却没有改变。目前，大型国有银行与政府控股的商业银行占商业银行资产总规模的95%，民营银行仅占5%。

金融“异化”明显加剧，以理财产品、信托、民间借贷等为代表的影子银行规模迅速扩大。根据澳新银行大中华区首席经济师刘利刚的预计，中国的影子银行规模大约为15万亿～17万亿。广发证券的研究报告则估计，中国影子银行规模在30万亿的水平。规模庞大的影子银行潜藏着巨大的系统性风险，有可能是影响金融稳定的一颗“炸弹”。

在整个金融层面，包括利率市场化、汇率市场化、资本项目可兑换等多项重大的金融改革，从启动至今，已持续了十几年，但仍然任重而道远。

而建立存款保险制度可以成为推动上述一系列改革的主要抓手。

当存款保险制度建立、利率市场化以后，银行给大中型企业发放贷款收益将下降。生存压力下，银行想维持较好的收益，就必须寻找定价更高的客户，这时可以承受较高定价的中小微企业，将成为银行争抢的客户。

此外，对于一国而言，资本项目可兑换需要四大条件，即宏观经济的稳定、金融监管的完善、外汇储备的充足、金融机构的稳健。其中，金融机构的稳健，又与存款保险制度，与金融机构的退出机制息息相关。

基于此，当下推进金融改革的一条主逻辑开始清晰：以建立存款保险制度为突破口，形成金融机构的退出机制，撬动利率市场化、资本项目可兑换等改革，进而从根本上解决小微企业贷款难等长期存在的金融难题。

（据第一财经日报）

中国医疗保险制度改革之我见 篇7

疾病, 已不是意外, 而是每个人生命中必须计算的成本。许多人都认为疾病离我们很遥远。但据卫生部统计:许多疾病的发病人群呈现低龄化趋势, 40岁以下脑中风患者比5年前增长了6倍, 肿瘤高发期已经从50~60岁提前到40岁, 胃癌和食道癌、肺癌已提前到35岁。

国家信息部公布:医疗费10年间上涨近100倍, 每年平均上涨接近20%;33%的家庭将会耗尽所有积蓄;27%的人因经济原因不得不主动放弃治疗。金钱和疾病是影响人生和家庭幸福的两大重要因素, 而疾病更是人生和家庭幸福的第一杀手。

1 为国民提供完善的医疗保障是政府的责任和义务

我们的南亚邻国印度, 人口与我国接近, 经济发展水平比我国的稍差, 但他们在1949年建国时就建立了全民免费医疗制度, 对于低收入家庭, 这无疑是他们生存的保障。

而我国80%的国民 (主要是农民) 没有医疗保障, 这与我们的社会主义制度是极不相符的, 为全体国民提供完善的医疗保障是政府的责任和义务。现在党和政府已经充分认识到了这一问题的严重性, 正在制定合理的医疗保障制度来保障国民的身体健康和社会和谐。

2 我国医疗制度的过去

2.1 公费医疗制度

公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。政务院《指示》明确规定国家对全国各级人民政府、党派、工青妇等团体, 各种工作队以及文化、教育、卫生、经济建设等事业单位的国家工作人员和革命残废军人, 实行公费医疗预防制。医疗费用由各级人民政府领导的卫生机构, 按照各单位编制人数比例分配, 统收统支, 不能分给个人。门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊费或住院期间经医师处方的药费, 由医疗费拨付, 住院的膳食费、就医的路费由个人负担。1952年8月, 政务院又将享受公费医疗待遇的人员范围扩大到在乡干部和大专院校的在校生。

由于公费医疗的经费主要来源于各级财政, 公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。

2.2 劳保医疗制度

劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。其适应范围主要是全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、交通、基建等产业和部门的职工及其供养的直系亲属。集体所有制企业参照执行。职工因病或非因工负伤在企业医疗所、医院、特约医院医治时, 诊疗费、住院费、手术费及普通药费由企业负担, 贵重药费、住院的膳食费及就医路费由本人负担。

2.3 合作医疗制度

我国的农村合作医疗制度是在合作化运动基础上, 依靠集体经济, 按照互济互助原则建立起来的一种集资医疗制度, 就其实质来说是一项低补偿的农村集体福利事业。它诞生于1955年, 发展于1965年, 兴盛于1976年。此时, 全国已有90%的农民参加了合作医疗, 从而基本解决了农村人口在医疗保健方面缺医少药的公共问题。在过去的数十年间, 合作医疗制度与农村社、队集体核算制度相对应, 其经费主要来源于集体公益金的补助, 社员看病只需要交纳少量的费用, 从而实现健康人群和患者之间医药费用再分配。

3 现在实行的医疗保险制度

旧的医疗制度由于各种原因不得不停止实行, 而疾病的发生是一刻也不会停止的, 对医疗制度实行改革成了当务之急。为了适应改革形势的需要, 有关部门制定了新的医疗保险制度。

现在实行的医疗保险制度可分为3种, 即城镇职工医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度。

4 现行医疗保险制度实施过程中存在的问题及建议

一是没有显示出社会公平性, 同样作为中华人民共和国的公民, 享受的医疗保险报销标准不同。

二是它的不完整性, 许多人 (例如进城务工人员及他们抚养的子女) 仍然游离于三种医疗保险覆盖网之外, 没有基本的医疗保障。

三是医疗保险报销的比例太低、标准不高, 不能满足人们的医疗需求。对大病患者, 仍是很重的负担, 以至于因为无钱医治疾病, 而出现病人跳楼、投河自尽, 家庭成员杀死病人的极端案例。针对上述情况, 笔者建议如下:

4.1 尽快在全国推广实施全民免费医保制度, 使每人有免费医疗保险成为现实。

建国50多年来, 尤其是改革开放30年来, 我国国民经济取得了突飞猛进的发展, 国内生产总值不断提高, 经济的发展和综合国力的提高, 使我国为国民建立合理的医疗保障体系成为可能。建议尽快制订适合我国国情的全民免费医保制度 (及低收入群体医疗救助政策) , 使每个中国人都有病可医, 而不必担心金钱的问题。

4.2 充分发挥各商业保险公司的作用,

在幼儿园和大、中、小学校普及幼儿、学生平安保险的办理率, 为学龄前儿童和学生, 提高医疗保障。

4.3 修订现行医疗保险制度的报销标

准, 使之更趋于合理, 既减少医疗资源的浪费又降低病人的不必要支出。

现行的医保报销标准与医院的实际收费标准有较大差距, 如床位费, 医保报销标准是9~11元/日, 但医院的实际收费标准是30~60元/日, 其中有21~49元不能报销。但也不是治疗病人疾病的费用, 建议给予修订。

现在医院对收治病人的检验项目, 过去有针对性的检测一至二项即可确诊、用药, 而现在将许多项目合并到一起, 必须全部检测, 收费也上去了, 但许多是不必要的, 这样既造成了医疗资源的浪费也增加了病人的负担。建议针对不同的疾病, 确定必要的检验项目, 取消不必要的检测项目, 实行合理检测、合理收费。既减少医疗资源的浪费又降低病人的不必要支出。

4.4 门诊疾病费用报销制度是降低医疗费用的有效措施, 建议在我国及早实现这一制度。

我国著名的医学界泰斗钟南山在出席第十届全国人大代表会议代表讨论会时说:“现在的看病贵, 主要是贵在个人支出的费用太高”。

谁都可能生病, 但是大部分人起初只得一些小病。如果小病能够得到及时治疗, 则可有效防止发展成大病。这对于国家来说, 可以节省更多医疗支出;对于民众来说, 可以减少对看病开支的担忧。从长远来看, 这是一项利国利民的好事, 是以最小的投入换取最大的回报。最终的结果是人民健康得以保证, 国家经济得以持续发展。

我国现行的医疗保险制度, 都是住院报销制。而对于不需住院, 门诊治疗就可痊愈的小病, 不予报销。建议及早建立包括门诊小病费用免费的全面医疗保险制度。鼓励人们有病早治, 预防疾病向大病发展, 减少医疗费用的总体支出。

4.5 强制增加私人保险份额是医疗保障体系的重要资金来源, 建议对0-3岁幼儿增加商业医疗保险的内容。

随着我国经济的发展, 人民收入水平也得到了不同程度的提高;加上商业保险公司管理水平和抗风险能力及信誉度的提高, 商业保险公司的业务量有了很大程度的提高。建议医改部门与商业保险公司协商, 修订费率, 将重大疾病保险列入强制办理的范围。这样可以减少个人交费, 降低人民群众的总体负担, 使人民得到更高的医疗保障。

4.6 加强城乡卫生服务体系建设, 建立全面覆盖的卫生服务体系。

充分利用现行市管县、县管乡, 乡管村的行政区划管理体制, 由市级医院划片包县、县级医院划片包乡、乡级医院划片包村, 建立逐层覆盖的卫生服务体系, 让每一个人能就近就医。减少车、船、住宿等不必要的非医疗性费用, 进一步缓解人们“看病难、看病贵”的现状。

4.7 发挥祖国传统医学的优势, 进一步降低医疗成本。

充分发挥中医、藏医、苗医等祖国传统医学的优势, 根据当地实际, 将中医、藏医、苗医等医疗服务纳入医疗保险定点范围, 制定优惠政策、扶持祖国传统医学的发展, 利用中药、藏药、苗药等成本低, 医疗方法简便易行的长处, 进一步降低医疗成本。

4.8 进一步规范药品名称, 保证用药准确率。

尽快统一和规范药品名称, 避免一药多名的现象, 既可减少医药卫生从业人员应当记忆的药品名称数量, 也可避免拿错药、用错药的现象发生, 提高用药准确率。

4.9 根据不同人群的需求, 提供差别化服务。

在保障全体人民的基本医疗需求的同时, 按照“营利性与非营利性分开”的原则, 区别不同性质的医疗机构, 制定不同的政策。坚持以公立医疗机构为主, 非公立医疗机构为补充, 形成布局合理、分工明确、共同发展的多元办医格局, 为不同人群提供差别化的医疗服务。

4.1 0 建立医务人员轮岗制度, 充分利用现有的医疗资源。

建立医务人员轮岗制度, 三级甲等医院的医务人员定期到低级别的医院和县、乡医院工作, 充分利用现有的医疗资源, 为当地人民群众提供高水平的服务, 对低级别医院人员进行技术传、帮、带, 提高他们的医疗专业技术水平, 而低级别医院的医务人员定期到条件好的三级甲等医院工作, 增加他们的所见所闻, 提高他们使用现代化的医学设备和技术的能力。通过这种方式平衡不同地区及城乡的医疗资源供给量, 为人民群众提供先进的医疗服务, 减少病人的流动性, 进一步降低他们的医疗成本。

4.1 1 建立完善的医务人员培训、进修和继续教育制度, 不断提高医务人员的技术水平。

通过建立和实施医务人员培训、进修和继续教育制度, 对医务人员进行岗位培训, 学习新的医学理论和医疗技术, 不断提高医务人员的技术水平, 提高初诊准确率, 减少误诊率, 相对来说可以降低医疗成本、节约医疗资源, 进一步降低老百姓的不必要医疗支出。

4.1 2 进一步加强医保经费的管理和监督力度, 确保医疗保险经费安全, 保障医疗保险体系的健康运行。

政府应建立完善的医疗经费监督管理机制, 保证医疗经费不错用、不乱用, 将有限的医疗经费最大限度地用于解决人民的医疗问题。严禁截留、挤占、挪用、贪污医疗保险经费;严禁弄虚作假、采取出具假证明、假处方、假病历、假票据等不正当手段骗取或变相骗取医疗保险经费;严禁不按病情需要收治住院病人, 有意放宽住院标准或延长住院时间;严禁违反医疗保险基本诊疗项目和报销基本药物目录有关规定;严禁擅自更改补偿标准、拖延兑付时间或向参保病人索取收受好处;严禁编造、虚报瞒报医疗保险统计数据及相关信息。确保医疗保险经费安全, 保障医疗保险体系的健康运行。

参考文献

[1]王润生.西方功利主义伦理学[M].北京:中国社会科学出版社.1986.

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[4]田国强.对幸福—收入之迷的一个解答[J].经济研究.2006.11.

[5]杨波.重塑民族保险企业诚信形象探讨[J].广西财经学院学报.2007.12.

论我国医疗保险制度的改革与完善 篇8

关键词：医疗保险,改革,完善

一、自改革开放以来, 我国医疗保险制度的改革已取得了显著的成效, 具体体现在以下几个方面

1、统一的医疗保障管理系统已建立, 初步实现了医疗保障管

理职能的归并和统一, 逐级建立了医疗保险行政管理和业务经办机构, 逐步建立健全了医疗保险管理制度, 多数统筹地区配备了信息网络管理系统, 绝大多数地区从制度运行之初就实现了社会化管理服务。

2、建立了合理的医疗保险基金筹措机制和医疗费用制约机制:

保障了职工的基本医疗。用人单位和职工个人按医疗保险改革政策的规定统一缴纳医疗保险基金, 医疗费用由单位和个人承担, 统一使用。通过社会保险的互助共济, 有效保障了职工的基本医疗。

3、形成了有效制约与激励相结合的医疗保险新机制。

通过建立医疗费用分担机制、医疗服务竞争机制和医疗待遇保障机制, 增强了患者自我保障意识和费用意识, 促进了医疗服务质量的提高, 保证了参保人员的基本医疗需求, 在一定程度上抑制了医疗费用的过快增长。

二、改革在取得积极进展的同时, 由于医疗保险制度本身所固

有的一些经济和思想的根源, 不可避免的存在以下几个亟待解决的问题

1、医疗保险水平不高, 个人负担重。

近年来, 城镇医疗保险覆盖面在逐步扩大, 但保险水平却仍存在一定的不足。基本医疗保险规定了统筹基金支付医疗费用的起付标准和最高支付限额, 以及个人在这一支付段中所应承担的自付额。这一措施虽然引入了对医疗服务需求方的成本制约机制, 在一定程度上减少了职工过度使用医疗服务资源的“道德风险”。但必须看到的是, 在基本医疗保险只能覆盖家庭部分成员时, 其所规定的起付标准偏高, 而最高支付限额又偏低, 无形中加大了个人和家庭自费医疗的比重, 无法充分发挥保险的风险分散和损失补偿的作用。

2、医疗费用上涨过快。

根据调查, 2000年全国城镇职工医疗保险基金支出为124.5亿元, 2007年达1152.2亿元, 增长了将近10倍。从相关统计资料中显示, 1990-2003年, 卫生总费用占国内生产总值的比重从1990年的4.03%, 上升为5.62%, 说明卫生费用增长过快, 已经远远超越民众的经济承受能力。可见现行的基本医疗保险制度并没有有效地抑制医疗费用过度上涨的趋势。

3、医疗资源配置不合理、效率低下。

城市社区缺医少药的状况没有完全改变。中国目前高新技术、优秀卫生人才基本都集中在大城市的大医院, 民众患病在当地医院难以有效就诊, 到外地、到大医院看病, 不仅加重了医院负担, 也增加了患者的经济负担。

三、既然, 我国的医疗保险制度在深入的改革中仍存在着缺陷与难题, 那么进一步的完善医疗保险制度就显得尤其重要。

在我看来, 应从以下几个方面着手

1、继续深化医疗机构改革的进程。

在职工医疗保险制度改革运行中, 主管医疗保险的部门在选择医疗机构时, 引入竞争机制。对医院提供服务不好或医疗、收费行为不规范, 可由医保部门取消其指定医院资格;病人也可选择自己较满意的医院看病治疗。这样可促使医院加强内部管理、规范行为、减员增效、降低成本、提供优质服务。

2、实行医药分开核算, 分别管理的制度。

要坚决杜绝医疗机构“以药养医”的行为, 医院不能再靠医疗和药品费的“暗箱”进行不平等竞争, 我国应逐步分离医院的医药不分家的方式。医疗既然已进入市场, 就应遵循市场上最基本的“公开、公平、公正”的原则。现在, 任何一个顾客进入商场都无法容忍不标明价格的商品。尽管医疗属于特殊消费, 也不能游离于市场规则之外。

3、解决好药品虚高定价问题。

药品的定价必须由国家省级有关部门确定, 地 (市) 级以下价格主管部门, 不得制定药品价格。要严格按照《药品价格管理暂行办法》和国家确定的政策原则审定药品价格。对药品价格的审定, 不能一劳永逸。对已经制定并公布的药价, 要及时了解, 跟踪企业和医院、药店实际执行的情况。一旦发现企业实际出厂价、批发价低于规定价格较多时, 应及时降低政府定价。对列入政府定价的药品价格, 要实行定期审价, 原则上每两年重新定一次。

4、整合医疗资源, 建立全民的基层社区卫生服务体系。

社区卫生服务是国家卫生服务体系的重要组成部分、功能中心和活动焦点, 是个人、家庭和国家卫生系统接触的第一环节。是医疗卫生保健服务持续发展的重要基础。推进社区服务可以引导资源的合理流向, 可带动相关部门的改革与发展 (医院机构改革、区域卫生规划、资源共享、管理体制改革全行业资源统一管理) , 走出一条既能满足社会需求、又能节省资源、控制费用的发展路子。

参考文献

[1]《我国现行的医疗保险制度分析》杨诚晨、杨洋、尹爱田;《青岛医药卫生》2010年01期

医疗保险制度改革 篇9

1 资料来源及统计方法

资料来源于医院HIS系统中2007年1月至12月的所有患者的构成及费用情况,其中包括门诊及住院工作量、门诊及住院收入等数据。

研究方法主要采用Excel,按医保患者和非医保患者进行分组,对其门诊和住院人员构成比例、门诊和住院费用项目构成比例等进行统计和分析。

2 数据对比分析

2.1 医疗业务工作量情况及分析

2007年医院医疗业务工作量不论是门诊还是住院,都是医保患者占的比重明显高于非医保患者。其中门诊患者中医保患者所占的比重高于非医保患者10.78%,住院患者中医保患者所占的比重要高于非医保患者17%,远高于门诊患者,见表1。

2.2 医疗业务收入情况及分析

2007年医院医疗业务收入同工作量一样,门诊和住院收入中医保患者的收人均占50%以上,特别是住院收入,医保患者已占绝对优势,医保收入已经成为医院收入的主要来源,见表2。

3 住院收入构成情况及分析

2007年医院住院收入构成比中,医保患者和非医保患者的药品收入都是在各自收入中最高的,药品费所占的比重列第1位,均>40%,医保药品收入比例略高于非医保。除药品收入外,所占比重较高的依次还有治疗收入、化验收入、检查收入、手术收入和床位收入,其中医保化验收入、检查收入和床位收入比例均高于非医保,而治疗和手术收入比例非医保的要高于医保,见表3。

4 门诊收入构成情况及分析

2007年医院医疗业务门诊收入构成比中,与住院收入构成相似,药品收入所占比重居第1位,占总收入的>50%,明显高于住院药品收入所占比重,且医保的药品收入比例远远高于非医保,高出近20%。检查收入居第2位,其次是治疗收入、化验收入、放射收入和诊察收入。与住院收入构成相反,医保化验收入、检查收入的比例均低于非医保,其他各项收人的比例也是医保要低于非医保,详见表4。

5 结果讨论

5.1 医疗保险逐渐成为医院补偿的主要渠道

医改初期医保收入只占医院医疗总收入约20%,到2007年医保收入已占医院医疗总收入的近60%,并呈显著的逐年上升趋势。由此可见,医院对医疗保险补偿的依赖增加.由于医疗保险补偿稳定可靠,对完善医院补偿机制起重要作用,随着改革的深入,医疗保险对医院的补偿越来越重要,也是医院实现可持续发展的机遇.

5.2 业务收入结构不够不合理

在门诊和住院各项收入构成百分比中,药品收入所占的比例都是最高,且医保都要高于非医保,特别是医保门诊收入中近70%是药品收入。这是由于随着医保患者个人负担率的逐年降低,看同样的病医保患者相对于自费患者其个人只需付较少的钱.这就使医保患者对医疗服务的需求相比自费患者要高,因此医师会选择较贵的药品和增加药品用量等,导致费用的上升和药品收入比重的增加。

5.3 坚持三合理原则,合理使用医疗保险基金。

从医院住院收入构成百分比中可以看出,医保患者的手术、治疗收入都要明显低于非医保患者,而床位、化验、检查收入要高于非医保患者。一方面住院标准把握不够严;另一方面存在住院时间长、周转慢等现象。因此,必须切实做到因病施治、合理治疗、合理检查、合理用药,使医疗保险基金合理、有效使用.

6 对策与建议

6.1 建立合理有效的监督考核机制

医院要建立、健全各项管理制度,对医疗过程中出现的不合理用药、检查等现象,按照“责任到人,处理到科”的责任追究制原则,与科室和个人的考核直接挂钩。通过对检查、诊断、治疗、用药等医疗环节的监控,缩短平均住院日,努力降低自理与自负费用,是减轻患者经济负担、降低个人支付比例的重要途径。对医疗行为实行全过程监控,防止医师过度消费,杜绝小病大治等资源浪费行为,从而有效遏制医疗费用的不合理增长,合理、有效使用医保基金,防止医保费用超支。

6.2 加强医保管理,规范医疗行为。

医保管理人员要加强医保政策的宣传、培训,以取得临床医技人员的支持与配合,并熟练掌握、遵照执行。加强自查力度、注重病种与检查、治疗、用药的关系。要严把医保患者住院收治关,减少医疗资源浪费。

6.3 加强医院内涵建设,提高医疗服务质量。

医疗保险制度改革 篇10

社会公平和效率一直是福利经济学关注的焦点。Mooey把公平定义为一种机会公平, Rawl从另一个角度提出了社会公平与效率的概念, 公平的基本原则是社会选择应该站在不受特殊利益集团影响的立场上做出, 抛开我们已有的生活利益, 我们才有可能对社会公平的原则达成共识。我国学者黄有光认为:单纯追求效率可能导致不可接受的收入分配不平等问题, 在次情况下, 社会就会愿意以牺牲一部分效率为代价, 来提高收入分配的平等程度。植草益从规制经济学角度认为经济社会的评价标准不仅仅是资源的配置效率, 而且必须考虑收入分配的公正性, 经济社会要根据一定的价值判断标准, 对收入分配的公正问题给予必要的政策考虑, 社会根据对公平和正义的判断标准采取一些政策导向, 以及参与和干预经济主体的活动是必要的。

2 医疗卫生资源的特殊性

卫生资源是一种稀缺资源, 任何一个社会都需要考虑如何利用有限的资源提高居民的健康水平。医疗卫生事业更是一种具有公益性、福利性的特殊服务行业, 也是社会经济构成的重要部门之一。瑞士经济学家的主观福祉研究显示, 人们对自己的健康非常关心, 将良好的健康状态视为幸福的五大重要组成部分, 如在劳动力市场上的表现、生活消费能力、拥有幸福的婚姻和友谊这些福祉参数有着重要的影响。医疗卫生事业是社会福利的重要组成部分。罗尔斯极大极小社会福利函数进一步指出社会福利水平取决于社会中效用最低的那部分人的福利水平。因此, 对于医疗卫生事业来说, 只有生活最差的那部分人的医疗水平提高了, 整个社会的医疗福利水平才能得到提高。

3 我国医疗卫生事业的现状

我国改革开放以来, 经济持续快速发展, 但是, 医疗卫生改革却严重滞后, 走了不少弯路。到目前为止, 改革前“看病难”的问题还没有得到很好的解决, 却又出现了 “看病贵”的问题, 并有愈演愈烈之势。广大人民群众没有享受到应该与经济发展水平相适应的医疗福利成果, 导致我国社会的医疗卫生福利水平长期在较低层次上徘徊。在世界卫生组织 2000年发表的 《世界卫生报告》中, 我国在 “医疗费用的公平性”这一指标上名列倒数第四 ;2001年世界卫生组织对 191个国家医疗制度指标进行评价时, 我国总体医疗制度表现仅排在 144位。

4 新医改争论的焦点—看病难、看病贵

4.1 看病难症结

在中国的“看病难”, 是指在大医院看病难。在小医院看病, 目前看并不难。由于大医院供给不足, 不能满足老百姓的基本需要。这是新医改要解决的一个问题。所以, 应该说医改实施后, 能否实现小病去小医院, 大病到大医院, 是非常关键的问题。

这里有两个因素有待解决:第一个是小医院的诊疗水平当地居民是不是信任, 从硬件、软件, 包括医生的服务水平。第二个因素, 目前的医保报销是不是覆盖到这些基层医疗机构。如果医保没有覆盖, 即使这儿的医生水平不错, 患者也不会到这儿来看病。因此, 作为政府, 应该激励大医院提供更多的医疗服务, 或者政府让大医院的医生下到基层。

4.2 看病贵症结

看病贵是传统的“以药养医”机制造成的。此前一直实施的公立医院补偿机制是扭曲的, 政府财政从来都是给得很少, 医院要通过其他方式去增加收入, 来满足它的发展等。这就造成了一个很坏的结果, 即政府默认了医院可以利用其垄断地位去高收费、开大处方。一个解决思路就是医保付费制度改革, 例如探索按病种付费。

“看病贵”另一个很重要的原因是我们的医疗保障制度没有到位, 很多人没有医疗保险, 看病花钱全部自己掏腰包。新医改方案有一个很重要的亮点是医保全民覆盖, 现在提出到2012年三大医疗保险覆盖面达到90%以上。但现在有一个问题是医保的报销比例还是很低的。政府能做的就是把医疗保障制度建立起来, 让更多的人都参加医疗保险, 这是解决“看病贵”的一个思路。其实, 真正“看病贵”的应该是城乡低收入人群, 这是这次医改要解决的。针对低收入人群, 方案提到了医疗救助制度, 但没有具体的举措。低收入人群有的连每年新农合20元钱的费用都缴不起, 这些人在得了大病以后就没有办法了, 这是最应该解决的。

5 新医改面临的长期任务

5.1 在“量”方面仍需加大投入

政府的医改投入是否能真正切实使“居民就医费用负担明显减轻”?医改方案告诉我们, “为保障上述五项改革, 3年内各级政府预计投入8500亿元”。3年8500亿, 平均每年超过2800亿, 纵向对比来看, 这无疑是一笔巨大并且空前的投入, 相当可观。依据卫生部《2008年中国卫生统计提要》, 2006年政府预算卫生支出为1778.9亿。这意味着, 今后三年政府年均卫生投入将超过2006年1000亿以上。但是, 横向比较与改善居民就医的负担结构以及政府应承担的公共责任相比, 这种“减轻”究竟有多明显, 显然又是需要进一步推敲和斟酌。依据上述《提要》, 2006年政府1778.9亿的卫生投入, 仅占当年全国卫生总费用9843.3亿的18.1% (美国为45.6%, 与我国发展水平相近的泰国为56.3%) , 而社会支出和居民个人支出, 分别占到总费用的32.6% (3210.9亿) 和49.3% (4853.5亿) 。这意味着, 即使政府再增加1000亿投入用来减轻社会和居民的支出负担, 在全国卫生总费用不再增加的情况下, 负担结构中居民和社会占大头、政府占小头的格局仍不会改变, 而与国际普遍的负担结构状况相比, 仍有距离。所以, 政府有必要在国家财政允许的情况下, 继续加大投入。

5.2 从“质”方面还需扩容

8500亿政府投入之下的新医改实施之后, 其减轻居民医疗负担、缓解“看病难、看病贵”的功效能否公平惠及全体国民, 造就真正的全民医保?根据方案, “3年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到90%以上”。但我们不能忘记, 真正的全民医保不止是普及率意义上的“全民有保”, 更是均衡充分意义上保障公平。也就是, 全体国民在医保问题上, 应该尽可能做到不分职业、身份的平等保障。然而, 目前“多驾马车”并行、相互封闭且保障水平悬殊的医保体系—公务员及事业单位人员享受财政直接埋单的公费医疗, 而一般城镇居民和农民拥有的仅是保障水平逐次降低的职工、居民医保和合作医疗, 还很难做到平等。如果不对医保体系进行改革, 新医改所能缓解的“看病难、看病贵”, 很可能因人而异、难以均衡。

最近, 人保部表示, 事业单位养老保险制度改革正式启动, 其人员的养老待遇将“向企业人员看齐”。那么, 作为同属重要民生社保领域的医保, 包括事业单位人员尤其是公务员在内的体制内人员待遇, 什么时候也能“向企业人员看齐”——这无疑将成为公众评判新医改公平成效的一个重要标尺和郑重期待。

摘要：所谓的新医改五大亮点:政府主导、倾向基层、全民覆盖、均等化、公益化能否真正落到实处, 从根本上解决普通老百姓“看病难、看病贵”的问题, 一直是舆论的焦点。从福利经济学的角度出发, 对新医改的公平与效率进行了剖析。

关键词：公平,效率,看病难,看病贵

参考文献

[1]李明哲.福利经济学与医疗卫生改革的基本政策取向[J].中国卫生经济, 2007, (5) .

[2]伦诺.S.弗雷, 阿洛伊斯.斯塔特勒.幸福与经济学—经济和制度对人类福祉的影响[M].北京:北京大学出版社, 2006.

医疗保险制度改革 篇11

摘 要：伴随社会经济的不断发展，对我国医疗保险制度的改革也成为题中之义。而作为医疗保险制度改革的重要载体——大型综合性医院，自然也需要进行配套的改革。而就目前情况来看，医疗改革还存在着很多不可忽视的社会问题，所以对于大型综合医院来说，这既是历史上难得的机遇，又是一个巨大的挑战。综合医院必须充分认识改革过程中会遇到的问题和挑战，通过分析形成有效而切实的举措，做好医疗制度改革的先锋，进而完善现代的医院运行相关机制，促进医院的改革与发展。

关键词：综合医院；医疗保险；医院改革；对策

一、引言

医疗保险制度是我国日益完善的社会保障制度的重要组成部分，因其涉及到个人、医院以及政府相关部门三个对象而具有比其他社会保险更加复杂和较调控的特点。同时，医疗保险覆盖范围较广，但保障的水平较低，这也是其不可忽视的重要特点之一。面对医疗保险的特殊性，作为载体的大型综合医院应该如何恰当的把握好政策的执行，如何正确的应对医疗制度的改革等，都与医院的长久发展甚至医患关系的处理有着密切关系。

二、我国医疗保险制度概况

我国目前的医疗保险制度主要通过相关政府部门进行自上而下的执行和改革。是一种通过法律的强制力进行实施，对象自愿缔结的契约关系。基本的医疗保险制度都是由个人账户和社会统筹两部分组成的。在一定程度上，医疗保险承担了患者的治病风险，减轻了看病的沉重负担。自政府在1998 年出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以来，我多目前的城镇职工医疗保险已趋于完善和稳定。

三、大型综合医院适应医疗保险制度改革的相关策略

1.转变运行机制、保障医疗服务范围

优质又低耗是综合医院改革的总目标，深化医疗保险制度的改革有利于促进医院的改革进程。大型综合类医院既是医疗制度的重要载体，又是医院改革的前沿阵地，其自身的管理及业务水平对改革制度的进行十分重要。医院的运行机制完备，则有利于医疗制度改的顺利进行。因此，医院进行运行机制的改进和完善，对服务范围进一步确保，同时使医疗保险的操作流程顺畅化等，是大型综合医院需注意的重要方面。尤其是城镇的综合医院，医院内部的医疗结构和服务功能都需纳入管理层视野，提高扶持力度和管理水平。与此同时，一个宽松安全的外部环境也是改革顺利进行的一个重要因素。不可忽视的是综合医院的后前保障部门，其虽然不直接接触病患，但其却是影响改革能否顺利进行的核心因素。后勤保障部门不仅掌握着整个医院的医疗资源，同时影响着医院的管理及运行机制，其运作情况对改革十分重要。

2.正确掌握大病统筹与基本医疗的界限

通过研究，笔者认为大病统筹是不宜列入基本医疗保险的范畴的。从目前部分省市的基本医疗保险所承担的比例来看，当地的经济发展水平是影响比例的一个很重要原因。不同层次的收入群体对医疗保险的需求和内容都不尽相同。而就目前的情况来看，大病统筹在当前可谓是杯水车薪。尤其是当我们的补偿机制还未健全，医院发展可能因此陷入巨大的困境，也很可能引发严重的医患矛盾。由此，努力建立个人、单位和国家三者共同承担风险的社保机制，将会促进医疗保险制度改革。

3.配合医疗保险制度改革，增强医院抗风险能力

首先，可以利用当今发达的互联网等信息技术，对参与医疗保险的先关对象进行统一的网络化管理。既减少了管理成本，又使管理易于操作，简便易行。

其次，根据外部环境的变化与发展，及时调整管理及经营策略，可以开通专门针对高收入群体的特殊医疗服务，以弥补医院资金的投入不足问题。

最后，大型综合医院的管理的发展方向应朝着集团化、系统化发展，随着我国市场化经济的不断发展，目前的竞争关键已不是医疗行业内部之间的竞争，国际间的竞争也是不可避免的。提高大型综合医院的竞争意识，提高医院抵抗风险的能力，是其改革成功的必由之路。

4.协调医患关系，建立合理的医疗价格补偿机制

正确的处理好个人、医院和国家三者之间的关系，是医疗改革能否深入进行的关键。在国家的角度上，其应该执行“抓大放小”的政策，有的放矢，国家可对药品价格、医疗项目等严格控制，而对具体的服务价格、人员调度等，可以由各医院根据自身情况自行决定。

四、结束语

近年来，我国的市场经济不断发展，社会保障制度也不断完善。大型综合医院的改革应在全国医疗保险制度改革进程的大背景为基础，在转变自身的运行及管理机制的同时，保障医疗的服务范围，努力增强自身的抗风险能力，协调与平衡医患关系，适应现代市场经济的发展和运行，最终使大型综合医院立于国际化竞争的不败之地。

参考文献：

[1]顾海，李佳佳.国外医疗服务体系对我国医疗卫生体制改革的启示与借鉴[J].世界经济与政治论坛，2009（5）.

[2]高解春.医疗资源整合的瓶颈与方向[J].中国医院，2008（3）.

[3]王延中，单大圣，丁怡.深化医疗保障与卫生服务管理体制改革的思考[J].黑龙江社会科学，2011（05）.

浅析监狱医疗保障制度改革 篇12

一、监狱服刑人员医疗保障现状

( 一) 监狱医疗保障存在问题

1. 财政拨款难以满足实际需要

近年来, 物价呈现快速上涨, 但绝大多数省份的财政并未根据当地社会经济发展水平, 及时对监狱医疗费用进行调整。以2012 年为例, 全国各省份监狱服刑人员医疗费财政拨款平均为17. 57 元/人/月, 而实际开支达到31. 3 元/人/月, 21 个省 ( 市、区) 医疗费超过拨款执行标准50% 以上。①以上这些还仅是较低水平的医疗保障。

2. 监狱医疗总体条件有限

一是医务人员水平不高。一方面, 由于监狱系统的封闭性, 医务人员队伍普遍缺乏临床专业的继续教育, 临床经验、诊治水平与社会医院还有相当差别。另一方面, 缺少高素质医务人才的进入。监狱医务岗位工作任务重、责任大、工资低, 对已有资质的医务人员缺乏足够的吸引力。

二是医疗设备相对缺乏。监狱医院的各项医疗硬件设施已不能满足现代医疗要求, 对于一些疑难病症, 监狱医院都难以确诊。此外, 对于服刑人员采用无病装病、小病装大病等方式逃避改造的现象缺乏有效的应对手段, 医务人员往往只能按病犯主诉症状开单, 造成药品消耗、损耗情况突出。

三是外诊风险大。社会医院对住院治疗的服刑人员, 没有特别设置的监护病房, 需要监狱民警24 小时监护, 且在看病押送途中也存在较大风险。近年来, 各地连续发生在押服刑人员借外出看病机会脱逃的事件。如2015 年4 月27 日四川省凉山彝族自治州看守所发生送医途中, 趁民警不备, 打开脚镣逃脱的事件。事后, 相关民警被立案侦查。

3. 社会对服刑人员死亡关注度高

近年来一些单位“花钱买平安”的解决方式, 在某种程度上助长了服刑人员死亡处理难的问题。实践中, 一些服刑人员家属会采取围堵大门、找领导哭闹、上访等途径给监狱施加压力, 谋取不菲的“困难补助”。同时, 为避免发生监内死亡事件, 监狱对病犯的救治也是不遗余力, 有些甚至达到十几万元。

( 二) 存在问题的原因分析

1. 病犯入监“进口敞开, 出口不畅”

首先, 监狱不得拒收病犯。根据2012 年修订的《监狱法》, 罪犯被交付执行刑罚, 监狱不得再以重病等理由拒绝收监。②只能待罪犯入监后, 再酌情启动暂予监外执行程序。《监狱法》的修订, 导致病犯不受限制流入监狱。部分重病犯根本不具有服刑能力 ( 但又达不到暂予监外执行条件) , 在入监后需要长期住院治疗, 占用相当多的医疗费用。

其次, 暂予监外执行 ( 保外就医) 有了更严格的要求。在条件上, 适用暂予监外执行不仅要患有《保外就医严重疾病范围》的严重疾病, 同时“三类罪犯”③患有高血压、糖尿病、心脏病等严重疾病, 但经诊断短期内没有生命危险的, 也不得暂予监外执行。在程序上, 需要由服刑人员本人或者其亲属、监护人提出保证人。实践中, 服刑人员在保外就医期间的生活、医疗和护理等费用需要自理, 因病致贫现象仍有发生, 造成一些服刑人员家属不愿出具担保。

2. 缺乏统一的医疗标准

虽然我国实行“全额保障”的监狱医疗体制, 但对于服刑人员的医疗标准却一直没有可操作性相关的制度规范。一些入监前就存在的或先天性的疾病, 如白内障等, 属于可治可不治的范围; 一些慢性疾病, 如慢性胃炎、肾病等, 确实需要诊治的, 但用什么药物治疗, 治疗到何程度, 法律并无给以明确的规定。

3. 服刑人员未纳入社会医疗保障

目前, 大多数省市尚未将监狱服刑人员纳入社会医疗保险范围, 他们在服刑期间不得享受基本医疗保险待遇。如福建省规定, 参加城镇职工 ( 居民) 基本医疗保险的, 在服刑期间, 不享受基本医疗保险待遇, 医疗保险关系自行中止。④有些地区还规定, 参保人员因涉嫌犯罪被通辑或羁押期间, 暂停基本医疗保险待遇, 如未被判处拘役以上刑罚的, 才得以恢复。⑤

二、改革现有监狱医疗保障体制的探索

( 一) 推进监狱医疗体制改革的探索

1. 设立派驻医疗室

2009 年9 月初, 厦门大学附属中山医院在厦门市第一看守所派驻了医疗室。该医疗室开设有医生诊室、抢救室、处置室、留观室等相关病房。如果有综合病症或者疑难病症, 医疗室会召集医生会诊, 或转到中山医院救治。派驻医疗室的设立, 较好解决了在押人员日常疾病诊治、突发疾病、意外伤害的医疗急救和应急处置。

2. 试行大病统筹

2011 年, 四川监狱系统率先对服刑人员试行大病统筹。所谓大病统筹, 是指每年由财政安排专项资金, 和省监狱管理局、各监狱及服刑人员个人分别筹集部分资金, 对服刑人员所患大病给予及时医疗的管理机制。同时, 超出大病统筹的起付标准, 将按照医院等级, 确定不同的报销比例。“大病统筹”在一定程度上解决了监狱医疗经费短缺等突出问题, 使服刑人员得到了及时治疗。

3. 参保城镇居民医保 ( 或新型农村合作医疗)

2009 年起, 海南省海口市就开始试行将辖区内的服刑人员纳入城镇居民基本医疗保险。随后, 甘肃省临夏监狱、河南省豫南监狱、湖北省襄北监狱也开始试行服刑人员纳入城镇居民医疗保险范围。同时, 黑龙江省、贵州省、陕西省监狱陆续开始推行服刑人员纳入新型农村合作医疗工作 ( 简称新农合) 。

参保社会医疗保障后, 监狱医院成为定点医疗机构, 基础建设进一步加强, 临床诊疗药品种类大幅增加, 治疗水平也相应提高。同时, 服刑人员病犯治病难、死亡率高的情况得到有效控制, 医患关系得到较好改善。⑥

4. 推动社区服刑人员参加基本医疗保险

为了妥善解决被判处管制、宣告缓刑、假释、暂予监外执行等社区服刑人员的医疗保障权益, 江苏省于2014 年11月下发通知, 社区服刑人员可根据自身就业状况选择参加职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。该措施的推行, 既有利于社区服刑人员顺利融入社会, 也提高了病犯家属接收的积极性。

随着医改不断深入, 医保基本实现对城乡居民的全面覆盖。从各地实践来看, 将服刑人员纳入社会医疗保险范畴能够较好解决医疗资金不足等问题, 更好地保障服刑人员的医疗权益, 已经成为医疗体制改革的主流做法。

( 二) 台湾地区经验值得借鉴

2011 年1 月, 重新修订后的台湾《全民健康保险法》 ( 下简称健保法) 将“在矫正机关接受刑之执行或接受保安处分、管训处分之执行者”纳入健保被保险人范围。该制度对于当前大陆监狱医疗保障制度改革有着一定的借鉴作用。

台湾健保法规定, 服刑人员的保险费由中央矫正主管机关及“国防部”全额补助。⑦依据《全民健康保险保险对象收容于矫正机关者就医管理办法》, 服刑人员被要求优先在矫正机关内就医; 但是矫正机关无法提供适当诊疗、检查或需要紧急医疗时, 可以戒护移送保险医事服务机构就医。戒护就医时, 应安排在医院特设的戒护病房; 没有戒护病房时, 才会安排入住相对保险的病房。基于公平原则, 服刑人员就医比照一般保险对象须缴交部分负担, 其依法应自行负担的费用, 由矫正机关从该犯保管金、劳作金中扣除。

为鼓励特约医疗院所到矫正机关提供健保医疗服务, 台矫正署健保局还于2012 年9 月3 日公告《全民健康保险提供保险对象收容于矫正机关者医疗服务计划》。根据该计划, 将, 由同一院所或院所团队定点对法务部矫正署所属49 所矫正机关提供医疗服务。

自2013 年起, 全台矫正机关收容人均纳入健保照护体系, 与其他参保人员享有同等医疗权益。该制度的推行, 获得收容人普遍肯定, 整体满意度超过9 成。同时, 由于受到良好的照顾, 医患关系也得到较大改善。⑧

三、参加社会医保的几点建议

2014 年, 司法部《关于加强监狱生活卫生管理工作的若干规定》第二十七条指出, “具备条件的省份, 可以试行罪犯加入城镇居民医保或新农合医保”。从目前情况看, 在全国范围内推行罪犯社会医疗保险, 还需做好以下工作:

( 一) 需要有明确的立法

首先, 确立全民社会医疗保障制度。通过立法, 将服刑人员 ( 包括社区矫正人员) 纳入社会医疗保障范围, “保险费用”由中央及省级财政、监狱、服刑人员按比例分担, “治疗费用”参照一般参保人员缴纳标准由服刑人员自行负担。为避免治疗延误, 服刑人员自行负担的费用可以先由监狱垫付, 再从其生活费、劳动所得中扣除。

其次, 将监狱医院纳入社会医疗保险定点医疗机构。运用社会医保基金, 加大对监狱医院基础建设的投入, 进一步提高监狱医院的硬件水平。同时, 对超出城镇居民基本医疗保险 ( 或新农合) 的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准, 由病犯自行承担。经监狱批准, 病犯也可以申请聘请专家入监检查、治疗。

( 二) 完善三级诊疗机制

按照分级管理、分级医疗的原则, 由监狱医院承担本监狱服刑人员常见病, 多发病的诊治; 必要时可向上级医院 ( 即省监狱管理局中心医院) 转诊。中心医院也无法提供适当诊疗、检查 ( 验) 的, 可移至当地三级甲等医院继续治疗。

建立协作机制。监狱医院可选择社会综合性或专科医院作为协作单位, 建立协作医院专家定期进监坐诊、会诊和住院病犯双向诊治机制, 建设远程视频会诊系统, 减少外诊风险。同时, 在协作医院建立监管病房, 实行全程监控。

( 三) 强化日常管理

一是加强药品管理。药品由监狱干警统一保管, 严禁服刑人员私藏药品。病犯需要服药的, 由医务人员或监区干警严格按照医嘱发放服用, 并做到“送药到手、看病入口、咽下再走”。

二是建立互助机制。通过各种渠道, 广泛接受社会各方捐助和服刑人员爱心捐款, 设立专项资金账户以保证专款专用。同时, 按照自愿原则, 协助罪犯参保人身意外伤害险、大病保险等, 作为补充。

三是妥善处置医疗纠纷。应尽快出台罪犯狱内死亡的国家赔偿标准, 以便监狱妥善处理类似事件。同时, 尽可能通过法律程序来解决纠纷, 减少人为因素的影响, 维护法律的权威。

注释

11柯淑珍.监狱医疗困境与社会化医疗模式的构建[J].福建警察学院学报, 2014 (4) .

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3

4

5

66 黑龙江省人民检察院监所检察处.推动监狱服刑人员参加医疗保险的实践探索[J].监所检察工作指导, 2015 (3) .

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