诊断规范（共10篇）
诊断规范 篇1
摘要：目的:探讨老年重症哮喘临床诊断及规范治疗。方法:选取笔者所在医院2012-2013年收治的50例老年重症哮喘患者的临床资料,对临床诊断及治疗结果进行回顾性分析。结果:50例患者均得到及时准确的临床诊断,并实行常规药物结合糖皮质激素的治疗,仅有1例患者死亡,其他49例患者均治愈,治愈率达到98%。结论:在老年重症哮喘的临床治疗上,准确判断与评估病情,并实行规范化治疗有助于患者病情治愈和身体康复。
关键词：老年重症哮喘,临床诊断,规范治疗
在慢性呼吸道疾病中，重症哮喘是临床上相对常见的一种，而且作为支气管哮喘的急性发作，在我国老年人群中处于常见和多发的趋势。据统计，在急性支气管哮喘疾病中，重症哮喘的发生比率在1%左右[1]。同时，对于老年重症哮喘患者而言，一旦病情得不到及时诊断和规范治疗的话，很可能发生死亡等严重后果[2]。为此，选取笔者所在医院2012-2013年收治的50例老年重症哮喘患者的临床资料，探讨老年重症哮喘临床诊断及规范治疗，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2012-2013年收治的50例老年重症哮喘患者的临床资料，以上患者都与中华医学会呼吸病学会关于重症哮喘的诊断指标相符合。其中，男26例，女24例，年龄61～79岁，平均67.8岁，病程1～31年，平均11.5年。12例合并慢性支气管炎史，10例合并高血压疾病，8例合并支气管扩张，6例合并糖尿病，另有4例合并冠心病。在发病诱因上，上呼吸道感染39例，接触过敏原6例，气候变化5例。
1.2 临床表现及辅助检查
(1)临床表现：患者都存在极度呼吸困难的情况，张口呼吸，言语断续或者不能说话，四肢末梢或者全身发绀。呼吸频率在31～48次/min，心率117～153次/min，血压(231～138)/(130～189)mm Hg。50例患者中，嗜睡19例，烦躁、焦虑9例，精神萎靡8例，深度昏迷4例。体征主要为皮下气肿，气管发生偏移，胸部哮鸣音消失，肺压缩程度大约在60%。(2)辅助检查：经血气分析，在吸氧情况下，所有患者都存在一定程度的低氧血症，pH 7.18～7.49；血常规表明，白细胞数大于11.0×109/L的有25例，30例中性粒细胞大于80%;7例血糖在11.8～24.6 mmol/L。
1.3 治疗方法
对于以上重症患者，实行高浓度的鼻塞或面罩连续性30%～40%氧气吸入，进行辅助机械通气治疗。对患者呼吸、血压、心电等生命体征上的变化予以检测分析；在对支气管痉挛解除上，采用糖皮质激素和β-受体激动剂药物治疗，这样可以比较快速并且有效的接触到患者的支气管痉挛，而且是首先的急救手段。为患者设立静脉通道，对患者酸碱平衡或者电解质平衡进行调整。对于发生细菌感染的患者，应给予抗生素治疗的处理。为患者以及家属普及相关治疗护理上的常识，对患者的心理状态实施疏导，缓解和消除其紧张、焦虑的心理情绪，从而促进临床治愈率的提高。另一方面，通过精心的护理工作提高治疗的规范性。对氧疗的效果进行实时检测，确保氧气使用的安全。对于用药剂量以及用药方法严格控制，在糖皮质激素和β-受体激动剂等药物治疗基础上，对输液速度予以控制，确保患者安全地排出痰液。为了防止静脉滴注过量引发的心力衰竭，可以给予患者必要的补液服用。
2 结果
以上50例均得到及时准确的临床诊断，并实行常规药物结合糖皮质激素的治疗，仅有1例患者死亡，其他49例患者均实现治愈，治愈率达到98%。
3 讨论
支气管哮喘作为慢性的肺部疾病，以气道高反应性、气道炎症和逆性气道阻塞等为主要特征，在临床上多表现出咳嗽、呼吸困难、发作性哮喘等双肺喘鸣音为主的临床表现。而重症哮喘则是支气管哮喘的一种急性发作，由常规的平喘药物不能对患者病情的发展实行有效控制，患者一般会由于支气管痉挛而出现严重的呼吸困难，同时患者在肺功能上也会发生显著的减退，在临床上会表现出咳嗽、呼吸困难以及发作性哮喘等症状[3]。根据相关文献可知，如果老年人发生重症哮喘的话，病情将会十分危重，死亡率相对较高[4]。而且伴随着我国人口老年化的进程，我国老年哮喘的发病率已经超过了5%，对老年患者的生活质量和生命安全带来极为不利的影响，所以探讨老年重症哮喘临床诊断及规范治疗具有重要的现实意义。结合本次研究，选取笔者所在医院2012-2013年收治的50例老年重症哮喘患者的临床资料，探讨老年重症哮喘临床诊断及规范治疗，以上50例均得到及时准确的临床诊断，并实行常规药物结合糖皮质激素的治疗，仅有1例患者死亡，其他49例患者均实现治愈，治愈率达98%。笔者再结合自身临床实践基础上，得出以下体会：(1)准确判断与评估病情。对于大部分老年重症哮喘患者来说，几乎都存在病情反复发作的情况，同时由于患者年龄偏大，身体机能以及器官都出现了不同程度的退化，免疫力的严重降低促使支气管与气管黏膜上皮出现退行性变化，而且纤毛在运动能力上显著不足，肺部弹性回缩能力也有所下降，这会造成气体有效交换面积缩小，进而引起肺活量的降低，相关功能也呈现出退化趋势。另外，多数老年重症哮喘患者都合并其他疾病，例如糖尿病、肺心病、高血压以及肺气肿等，这些伴发疾病会加重哮喘病情，并对治疗效果造成负面影响。鉴于此，临床上应当对患者病情给与准确判断，尤其是针对部分临床医生在肺功能检测上的不主动态度，不仅要注重肺功能以及相关辅助检查的配合运用，还需要对患者病史进行详细收集，为老年重症哮喘的诊断提供重要依据。此外，还需要对并发症等疾病加强处理，为病情治愈奠定良好基础。(2)合理应用多种药物治理。根据相关报道，老年重症哮喘的治疗方式相对较多，主要包含了常规治疗，β-受体兴奋剂治疗、糖皮质激素治疗、茶碱类药物治疗以及辅助机械通气治疗等[5]。大部分研究认为，对于老年重症哮喘患者不仅要实行抗感染、吸氧、纠正酸中毒的处理，还要对平滑肌痉挛予以缓解并控制哮喘。同时，考虑应用糖皮质激素联合氨茶碱以及β2受体激动剂等治疗，以上手段在相关临床中得到广泛应用。其中，糖皮质激素具有抗毒与抗炎的疗效，可以提高支气管平滑肌对β2受体激动剂的敏感程度，同时很好的与受体亲和，在重症哮喘上具有确切的疗效。临床一般采取静脉滴注的方式来应用β2受体激动剂，可以促进该药物药效的快速发挥。此外，氨茶碱虽然在治疗中具有一定的副作用，在代谢上也存在个体上的差异，不过一旦与糖皮质激素以及β2受体激动剂联合使用的话，不仅可以降低其副作用，还可以对以上两种药效的吸收起到促进作用。
综上所述，临床上治疗老年重症哮喘，准确判断与评估病情，并实行规范化治疗有助于患者病情治愈和身体康复。
参考文献
[1]渠丽娟.老年重症哮喘患者临床护理干预体会[J].中国农村卫生,2013,15(2Z):198-199.
[2]刘永梅.老年重症哮喘的急救及护理对策[J].当代医学,2012,18(16):91.
[3]张瑞娟.60例老年重症哮喘患者的急救护理分析[J].药物与人,2014,27(5):128-129.
[4]陈文智,卢伟光.中西医结合治疗老年轻中度慢性持续期哮喘的疗效观察[J].中医药导报,2014,20(6):58-60.
[5]李芳芳.孟鲁司特钠联合布地奈德治疗老年支气管哮喘临床观察[J].药物与人,2014,27(5):112.
诊断规范 篇2
（一）第一次产前检查（12周前）： 2.孕妇心电图 1.建立保健手册 3.妊娠高血压测定（MP）（孕28—30周）2.常规保健咨询，遗传咨询，多询问
（九）妊娠34周后 3.血尿常规、肝肾功、乙肝三对 1每次检查NST 4.Torch 感染筛查：必要性？ 2.妊娠38周后：B超检查（了解羊水量、胎不建议常规筛查 儿大小、胎盘成熟度）产前诊断规范操作
孕妇感染不等于胎儿感染，也不等于胎儿损害 5.血型全套的重要性（包括：ABO血型，RH血型，梅毒、艾滋病、丙肝筛查）6.骨盆大小测定：可以安排到孕晚期进行
（二）12-14周，B超的重要性 1.申请更要注明“测定胎儿NT厚度” 2.可以帮助您评估孕周大小，有助于唐氏筛查的准确性。
（三）妊娠15-19周 唐氏综合征血清学筛查的重要性 1.准确填写申请单，孕妇要阅读知情同意书并签字 2.抽血当天的孕周、体重 3.空腹 唐氏筛查高危：羊水染色体检查 35岁以上：直接羊水染色体检查 前次分娩有染色体异常胎儿：直接羊水染色体检查 4.羊水穿刺孕周：18—22周 提前到外科大楼8楼胎儿监护预约 抽羊水时间：周一下午 5.脐血染色体检查孕周：22-24周 6有反复流产者查夫妇双方染色体 7.刘学庆建议：产前诊断者宜行孕妇夫妇查染色体 8.唐氏筛查报告中注明“*”者提示HCG值明显升高，但是低位风险 9.三联筛查：增加游离雌三醇
（四）妊娠22-24周 1.胎儿系统彩超检查（发现有无胎儿器官畸形）2.系统超声检查有问题，怎么办？ a、周二下午的超声专家门诊（针对性超声）门诊三楼B超室 b、胎儿MRI检查，有价值 神经系统及四肢畸形建议MRI
（五）妊娠24-28周1.50g糖筛，一定要做，门诊检验科
空腹血糖价值不大，导致妊娠期糖尿病漏诊 2.OGTT（糖耐量试验）：3病区4楼内分泌实验室
（六）孕妇需要三维超声图片时
妊娠28周后可以做，申请要注明“三维超声检查”
孙彤：孕28-30W再次黑白超声+三维
（七）妊娠30-37周1.复查肝功、甘胆酸、避免ICP漏诊 2.甲功（必要时）
3.抗A和抗B效价（当孕妇为O型。丈夫为A/B/AB）
4.抗D效价（当孕妇为RH阴性）
脐血流S/D值测量 有特殊合并症及并发症者可提前到36周 3.提前告知并开出下次检查单的意见 包括：各种化验检查，B超，NST等 4.足月后：与孕妇讨论分娩方式 剖宫产：提前1天住院，早晨8点空腹 办理住院手续，便于送第2天的手术通知单 阴道分娩：临时到医院 5.是否注射乙肝免疫球蛋白
（十）妊娠期用药 1.善存和玛特钠2.补钙3.补铁
（十一）妊娠体重和胎儿体重估计 1.氨基酸使用：一定要有指针 2.营养指导：要有新观念
（十二）收治入院的问题 1.轻度ICP可以门诊治疗 2.妊娠高血压的标准化诊断 3.前置胎盘：没有阴道出血时
（十三）妊娠用药的咨询 如何回答孕妇？
（十四）产科门诊 1.多花时间进行孕期沟通 2.休息半天安排在：周一、周二、周四下午 3.各位讨论补休时间
诊断规范 篇3
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.05.040
我国人口基数大,每年的出生人口众多,如果不降低出生缺陷率,控制人口数量,提高人口素质,就无法完成“优生优育”基本国策,生一个健康活泼可爱的孩子,是每个家庭的美好愿望,阻止低智儿、畸形儿出生对中华民族整体素质有着重大意义。
目前,我院正在参与推广产前胎儿筛查农村卫生适宜项目,是将出生缺陷干预工作作为“十一五”期间重要任务,在群众中大力开展意义深远。
据有关资料统计,如果不降低出生缺陷率,每年我国出生缺陷率约占所有新生儿的4%～6%,每年可能有80万～120万缺陷儿出生,出生缺陷已成为新生儿死亡的主要原因,低智儿、畸形儿的出生将给家庭及社会带来很多不幸和沉重的负担,也给缺陷儿带来肉体上和精神上的痛苦。
目前超声检查在我县已普及到乡镇农村,在开展《孕中期胎儿畸形超声筛查技术推广应用》近两年以来,如何最大限度的检查出胎儿畸形,目前我国尚没有统一的标准和模式,我们在2年多的时间里,对胎儿畸形产前超声诊断进行了深入、系统、细致的分析及观察,收集、诊断近2000例,其中有问题的20例。积累了一些经验,同时在规范产前超声诊断上做了一些工作,突出筛查技术的“指导性、专业性、科学性”为重点,以基于业务需求,借鉴最佳经验以“服务创新、流程创新、模式创新”为宗旨,积极开展项目,使胎儿畸形产前超声检查率提高,最大限度地降低漏诊率。
产前超声诊断是一项非常重要的产前诊断技术,超声检查由于对胎儿无创伤,无致畸作用、无叠加效应,胎儿图像清晰、诊断较准确、安全性高,是产前诊断与筛查畸形胎儿的重要诊断工具,是目前产科首选的影像检查方法。我们在工作中具体规范了几个方面:胎儿肢体畸形产前分析及神经系统畸形分析方法、泌尿系统畸形分析方法、面部畸形分析方法、腹部器官畸形分析方法,心脏畸形分析方法。更重要是了解在临床实践中怎样去分析,怎样去显示这些异常征象,从而做出正确的判断。我们筛查了1970例孕中期产妇(20～28周)其中查出主要胎儿缺陷分类有:唇裂2例、脑积水3例、无脑儿2例、多囊性肾脏发育不全2例、多囊肾1例、重度肾盂积水2例、轻度肾盂积水5例,这6例经过反复产前、产后的动态变化、追踪、随访、核实、确诊,同时组织项目组医生学习24种胎儿畸形病例,提高服务水平和诊断经验,使超声医师在临床工作中能够更好地对病人做出解释,更好的为孕产妇服务。胎儿医学博大精深、浩如烟海,让我们共同努力,仅以胎儿畸形产前超声诊断为主,产前、产后对照,辅以胎儿生长发育之基础与产前咨询和宫内治疗的进展,希望对超声工作有所裨益,有所体会,共同探讨。
陶瓷矽肺规范性诊断的研究探讨 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料:
已确诊的共65例,男59例,女6例;年龄48～75岁,平均年龄61.5岁;均有陶瓷粉尘接触史,接触粉尘工龄5～24年,平均14年。临床表现为反复咳嗽、咳痰、胸闷、气逼、胸痛,部分有咳血。
1.2 方法:
采用北京万东STATIFⅢ型(500mA)DR机,焦距1.8mm,焦点1.0mm×1.0mm,中心线对准第6胸椎,135KV,3～8 ms,曝光时间0.02～0.08秒。
2 结果
本组65例均有圆形密度增高影,及不规则小阴影。网状阴影9例,大片融合病灶17例,肺门增大改变31例,胸膜改变35例,并发肺结核20例。
3 讨论
3.1 陶瓷矽肺的发生、发展情况:
陶瓷工人的工种甚多,与矽尘接触的工种可分为原料、成型、烧炼三大类,在三大类中又可分成很多子类,这不同种类的工人接触的粉尘可大不一样,甚至同一子类的工人,在不同单位所接触的粉尘也会有很大的差别。因此陶瓷矽肺的发病工龄、进展速度、X线表现会有很大的差别。
据统计,Ⅰ期矽肺最短发病工龄为4年,最长50年,平均22.39年;从Ⅰ期矽肺升Ⅱ期矽肺工龄最短7年,最长21年,平均12.64年。随着国家标准的改变及工作条件的改善,情况可能会有改变。
在陶瓷工种中,原料开采及粉碎工,常常发病较早或进展较快。陶瓷矽肺工人的另一个特点是并发肺结核的发生率高。这一方面与我市系肺结核相对高发区有关,另一方面发生矽肺容易罹患肺结核。并发肺结核又可促进矽肺的进展,二者结合又可产生矽肺结核结节、矽肺结核团块等病变,因而加速肺功能的损害和病情的恶化。合并肺结核又可掩盖与干扰矽肺的X线表现,给诊断上造成很大的不确定因素,甚至无法诊断。如何把握这方面的鉴别诊断,也是我们经常碰到的问题。
陶瓷矽肺危害工人生命的主要2种情况:一是合并肺结核,肺结核与陶瓷矽肺二者可以相互促进,使病变发展迅速加快;二是Ⅲ期矽肺,我们观察到的Ⅲ期矽肺与合并肺结核有关。单纯的Ⅱ期矽肺,存活到70岁以上的工人很常见。
3.2 陶瓷矽肺的X线表现及其诊断价值:
胸片是该病诊断的重要依据。陶瓷矽肺的肺部病变在胸片上产生圆形及不规则小阴影共存。
3.2.1 陶瓷矽肺的圆形小阴影,在一级密集度时,尤其是早期以小结节(P)为主,可以成簇出现,也可以分散;随着结节的增多,逐步转化成中结节(Q)为主.结节为发生于中、下肺区,偶尔也有从两上肺开始;两上开始者均为中结节(Q),比较分散,但两侧基本对称,与肺结核形成的小结节不同;实际上,起始于两上肺区者,仔细在中、下肺区寻找,仍可发现分散或成簇的小结节,只是比较少,达不到一级密集度。[1]
3.2.2 一级密集度的圆形小阴影,在分散出现时,远看胸片有肯定的结节影,而近看又不象结节影,且边缘又模糊,这由于与不规则小阴影与变形的肺纹理交叉重叠所致,文献上称“远看是点,近看是网”。大致有如下几种表现,春芽状,串珠状,网结状,杵状,散在或成簇。
3.2.3 一级密度的圆形小阴影,对矽肺的诊断缺乏特异性,需要行鉴别诊断。因此一张胸片不能作诊断依据,即使职业史明确也是如此。第二张胸片应该与第一张胸片间隔多少时间,没有权威的结论,按个人意见至少要三个月。要与慢支炎等炎性病理相鉴别;如果与急性或粟粒性肺结核相鉴别,应该在正规的抗痨治疗后半年以上。发生在两上肺区的矽结节,由于具有对称性,颇有诊断价值,但仍应有二张胸片诊断为宜。第二张胸片所示的圆形小阴影及不规则小阴影,不可能与第一张胸片完全相同,但应在同一肺区出现,其数量、形态、密度应大致相同。
3.2.4 陶瓷矽肺圆形小阴影,如达到二级密集度以上,基本上以中结节(Q)为主,合并少量小结节(P),偶尔也产生大结节(R),大结节均发生在两上。此时有较明确的诊断价值,唯一要鉴别的是慢性粟粒性肺结核,后者由于结核性肉芽肿结节的融合,也可产生中到大结节。
3.2.5 关于不规则小阴影不规则小阴影指一群粗细、长短、形态不一致的致密线条阴影,它们可以互不相连,也可杂乱的交接在一起,形成网状。它的病理基础为间质纤维化,被变形的小血管纹理也可能夹杂其中,如果有泡性肺气肿存在,则可呈蜂窝状。不规则小阴影在陶瓷矽肺中发生率很高,但密集度不高,而且基本上达不到一级密集度。三十年来,我市尚未有以不规则小阴影为依据而诊断的陶瓷矽肺的病例。[2]陶瓷矽肺的不规则小阴影主要发生在Ⅰ期前(O+)及Ⅰ期早、中,随着矽结节的增多、增大、增浓,不规则阴影则逐步减少,个别甚至消失。不规则小阴影的出现,在陶瓷矽肺病的诊断中,起着寻找圆形小阴影的导向与提高判断圆形小阴影信心的作用。
3.2.6 关于肺门的变化:陶瓷矽肺早期肺门的基本上属正常,Ⅱ、Ⅲ期则可产生肺门的变形,但肺门的变化对矽肺的诊断无意义。肺门及周围淋巴结蛋壳样钙化并不少见。在我们地区矽肺是造成肺门淋巴结蛋壳样钙化的唯一原因,具有特异性,可以证明患有矽肺,但不能作为诊断依据。专家意见认为由于患者淋巴引流及免疫功能较好,吞噬粉尘的细胞被引流致肺的周围淋巴结堆集,最后产生淋巴结蛋壳样钙化,而肺部的病变反而较轻,我们所见的病人大多也是如此。故发现肺门有蛋壳样钙化可以肯定患有矽肺,但具体属于那一期只能按小阴影及大阴影的情况而定;从另一角度看,肺门蛋壳样淋巴结钙化的出现对判断Ⅰ级密集度小阴影增加了佐证。
3.2.7 关于肺纹理的变化:陶瓷矽肺引起肺纹理的变化是渐进性的,主要是增多、变形及紊乱,特别是末梢纹理的变形、紊乱与间质纤维化所致的不规则小阴影常常无法区别;另外肺纹理的变化与本地区其它肺部疾患(尤其是慢支炎)所引起的无法区别。[3]故肺纹理的变化在陶瓷矽肺的诊断上无意义。
3.2.8 关于肺气肿变化:诊断标准上要求记录有无肺气肿。肺气肿是陶瓷的矽肺病变所致还是并发慢支炎所致,X线胸片上无法确定。肺气肿的诊断标准目前没有统一,各研究报告也相差较大,加上矽肺病诊断只凭正位胸片,确定难度更大。
3.3 鉴别诊断与误诊:
X线表现反应的是肺部病理变化,它在多数情况下是非特异性。陶瓷矽肺的X线表现也是如此,到了中、后期则出现相对的特征性,诊断的把握性相对较高。因此光凭X线诊断有一定的局限性,也不可避免地会误诊。如何尽量的减少误诊是尘肺诊断工作者的一个重要课题。
3.3.1 慢性支气管炎:主要是在Ⅰ期矽肺,尤其是早Ⅰ期期间。慢支炎的中晚期时,在肺的中下野可见散在小结节状阴影,并可成簇,但据我们观察绝大多数达不到一级密集度,经抗炎治疗1～3个月,其结节影可部分或全部吸收消失。
3.2.2肺结核:陶瓷矽肺并发肺结核非常常见,约占30%。各种复杂的影像,需要认真分析对待。
3.2.2.1亚急性或慢性粟粒性肺结核,其形成的结节很似矽肺结节或矽肺结核结节且吸收缓慢,唯一方法是在正规抗痨的基础上至少半年以后复查。
3.2.2.2支气管播散形成的结核结节,病理基础为小的干酪坏死灶或结核性肉芽肿。如单纯为结核,则有典型的区域性及播散源可以认知,如同时并有矽肺存在,因涉及到密集度的判断,就会产生困难。此时也应治疗后三个月以上复查。
3.2.2.3大块干酪灶与矽肺结核团块的鉴别,有时也十分困难,必要时行动态观察或作CT检查,以寻作矽肺团块有关的特征。
3.2.2.4结核灶掩盖矽肺灶,这是陶瓷矽肺诊断中最常见的困难。如不明确诊断会损害工人的利益。最好的办法是寻找以往的胸片。如发现矽肺结节的基础(即使达不到Ⅰ期),也可行综合分析判断。
3.2.2.5其它少见病如粟粒性肺转移癌,含铁血黄素沉着症,肺泡微石症,慢性间质性肺炎等,只要想到它,鉴别一般不难。
摘要：目的:对陶瓷矽肺的规范性诊断进行探讨。方法:对本课题组收集的本院65例确诊为陶瓷矽肺的患者进行总结分析。结论:尘肺的诊断不仅仅是医学问题,且涉及到职工的保健与福利、国家的政策与利益,因此严格按照标准与程序进行诊断就显得十分必要。本文从我市陶瓷矽肺的历史、发展及现状出发,结合陶瓷矽肺的国家标准对其X线表现及诊断规范性问题进行讨论。
关键词：陶瓷矽肺,国家标准,规范性诊断
参考文献
[1]陆士荣,580例陶瓷矽肺X线形态学分析[J].江西医药,1982年增刊.
[2]陆士荣,580例陶瓷矽肺动态观察[J].景德镇医药,1983,(1).
放射科诊断报告书写规范 篇5
1、一般项目完整，登记时必须准确登记检查号、姓名、性别、年龄、检查部位、申请医生。住院病人要准确登记住院科室、床号、住院号。打印报告才能准确反映上述各项目。
2、平片、CT报告正文上方必须标明检查部位、方位、检查名称。如‘右膝正侧位片’、‘胸部CT轴位平扫+增强扫描’。特检、MR只标出检查部位、名称。
3、对病变的描写要客观准确，表达清楚，说明其部位、大小、形态、密度（信号）、内部结构、边缘，增强扫描者说明增强程度及特点。正常部分按顺序提及重要的阴性征象，特别是与临床疑诊有关的。必须语句通顺，标点正确，不可出现俗称等非专业用语、外文缩写、诊断名词。
4、诊断结论要准确，与描写内容相符，应包括部位、病名、并发症。病名要写全名，不能用缩写（如‘支扩’）。诊断不明确的按可能性从大至小可用‘考虑XX’（或‘符合XX影象学表现’）、XX可能、XX？，不能列出任何病名者可写出主要异常征象。对临床疑诊而无相应疾病表现者，应特别提示。
5、审核下级医生的报告时，要复核阳性征象和重要的阴性征象，修改所有错误及不妥之处。描写中错漏较多时可退回重写。
早期胃癌的规范化内镜诊断及治疗 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群选取该院2014年1月—2015年10月收治的早期GC患者66例作为研究对象, 对其临床资料进行回顾性分析, 均经病理检查证实, 对于存在严重肝肾功能障碍、凝血功能障碍以及合并其他恶性肿瘤患者予以排除, 患者均自愿签署知情同意书, 并通过医院伦理委员会批准。根据选用术式不同, 将上述患者分为观察组和对照组, 观察组共35例, 男性21例, 女性15例, 年龄范围为32~81岁, 平均年龄为 (54.2±4.5) 岁;病变部位:胃窦部26例, 胃体部8例, 胃底部2例, 平均肿瘤直径为 (2.4±0.5) cm;病理分型:Ⅰ型7例, Ⅱ型21例, Ⅲ型8例。对照组共30例, 男性18例, 女性12例, 年龄范围为32~80岁, 平均年龄为 (54.1±4.4) 岁;病变部位:胃窦部23例, 胃体部6例, 胃底部1例, 平均肿瘤直径为 (2.4±0.6) cm;病理分型:Ⅰ型5例, Ⅱ型19例, Ⅲ型6例。两组患者在性别、年龄、病变部位、肿瘤直径和病理分型方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 方法
观察组行内镜黏膜下剥离术, 术前行超声内镜检查, 所用仪器为GF-UM2000型超声内镜 (由日本Olympus公司生产) , 探头频率为10~15 MHz, 取左侧卧位, 手术在全麻下进行, 先将胃腔内空气抽尽, 注水, 再插入探头, 于并在3 cm左右位置行超声扫描, 观察病灶部位直径、回声、边界等情况;在病灶外缘0.5 cm通过APC标记, 利用电刀切口外缘黏膜, 边注水、边分离, 采用电凝止血, 病灶组织及时送检, 术后给予抗感染等支持治疗。对照组行常规开腹手术, 气管插管全麻, 腹直肌旁入路, 切口长度为15~22 cm, 术中严格执行无菌操作, 切除胃大部组织, 病灶组织及时送检, 术后留置引流管, 给予抗感染等支持治疗。记录两组内镜检查结果、手术时间、术中出血量、下床活动时间、住院时间和术后并发症发生情况。
1.3 统计方法
采用SPSS 18.5软件包对收录数据进行整理, 两组计量资料与计数资料分别采用标准差 (±s) 和率 (%) 描述, 前者行t检验, 后者行χ2检验, P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 计量分析
观察组患者平均手术时间、下床活动时间和住院时间均短于对照组, 术中出血量少于对照组, 比较差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
2.2 计数分析
超声内镜检查结果显示, 黏膜癌7例, 黏膜下癌29例, 与病理检查结果对照, 符合者33例, 准确率为91.7%。观察组术后共有2例患者出现并发症, 均为黏膜切除部位出血, 并发症发生率为5.6%;对照组术后共有5例患者出现并发症, 其中切口部位出血3例, 腹部轻度疼痛2例, 并发症发生率为16.7%, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
流行病学调查显示, GC发病率呈逐年上升趋势, 其中早期GC患者经综合治疗后, 5年生存率在90%以上, 进展期GC患者经综合治疗后, 5年生存率不到30%, 从中能够得出, 早期诊断和及时治疗GC, 有助于降低患者病死率[2]。从早期GC诊断情况来看, 目前公认的最有效的方法是胃镜检查, 其中有染色内镜、放大内镜、共聚焦内镜等多种技术可供选择, 这些内镜检查技术各具优缺点, 规范化内镜诊断尤为必要, 超声内镜不仅可以通过内镜直接观察豁膜表面的病变情况, 还能够进行超声扫描, 在微创手术中的定位和定性价值较高, 可指导手术操作;从早期GC治疗情况来看, 目前常用术式有开腹根治性切除术和内镜黏膜下剥离术, 后者可在内镜直视下完成消化道局部黏膜完整且连续的切除, 可同时对病变进行诊断和治疗, 且具有微创优势, 该来术式的适应证正在逐渐放宽, 规范手术操作过程, 可进一步降低手术治疗风险[3,4]。
有关内镜诊疗临床应用的研究报道较多, 贾红军等[5]对65例早期胃癌患者进行分组研究, 并进行为期3年的随访, 其中行超声内镜检查及内镜黏膜下剥离术治疗的患者, 诊断正确率为91.4%, 与行常规手术治疗患者的并发症、复发及存活情况进行对照, 结果分别为:5.7%vs10.0、2.9%vs20.0%、100.0%vs86.7%, 内镜诊疗的效果得到充分证实。该组研究中, 行内镜黏膜下剥离术治疗的观察组36例患者, 术后并发症发生率为5.6%;行常规开腹手术治疗的对照组30例患者, 术后并发症发生率为16.7%, 且观察组手术时间、术中出血量、下床活动时间和住院时间等指标均优于对照组, 提示内镜黏膜下剥离术能够提高临床疗效, 改善患者预后;观察组患者术前行超声内镜检查, 与病理检查结果对照, 诊断准确率为91.7%, 其在手术治疗中应用起到了重要的指导作用[6,7]。
综上所述, 内镜技术目前在临床上已经在临床上得以推广, 相关术式具有操作简便、创伤小、恢复快等优点, 在满足内镜黏膜下剥离术适应证基础上用于治疗早期GC, 可进一步提高临床治疗效果, 更好地改善患者预后, 规范化内镜诊疗的临床应用价值值得肯定[8]。
摘要：目的探究早期胃癌的规范化内镜诊断及相关术式治疗效果。方法 根据选用术式不同将整群该院2014年1月—2015年10月收治的66例早期GC患者分为观察组 (36例) 和对照组 (30例) , 前者行超声内镜检查及内镜黏膜下剥离术治疗, 后者行常规开腹手术治疗, 比较两组临床治疗效果。结果 观察组患者平均手术时间、下床活动时间和住院时间均短于对照组, 术中出血量少于对照组, 术后并发症发生率 (5.6%) 低于对照组 (16.7%) , 比较差异有统计学业意义 (P<0.05) ;与病理检查结果对照, 超声内镜检查准确率为91.7% (33/36) 。结论 超声内镜检查可提高早期GC诊断正确率, 行内镜黏膜下剥离术治疗效果明确, 推荐临床应用。
关键词：早期胃癌,超声内镜,内镜黏膜下剥离术
参考文献
[1]刘芳, 郑勇, 黎永军, 等.26例早期胃癌的内镜下诊断及治疗分析[J].胃肠病学和肝病学杂志, 2013, 15 (7) :653-656.
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[3]郭霄梅, 杨希泉, 王红娟, 等.基于色素内镜诊断和黏膜下剥离术治疗早期胃癌的临床疗效及安全性分析[J].临床合理用药杂志, 2016, 9 (4) :122-123.
[4]冯莉, 吴云林.基层医院提高早期胃癌诊断水平的途径和方法[J].现代消化及介入诊疗, 2012, 10 (1) :31-34.
[5]贾红军, 张丽娜, 梁浩.早期胃癌的超声内镜诊断及内镜下治疗效果分析[J].西南国防医药, 2015, 11 (3) :1189-1192.
[6]马升高, 吴建胜, 杨晓平, 等.早期胃癌的内镜表现特点分析[J].中国全科医学, 2014, 13 (35) , 4121-4124.
[7]陈孝, 张子其, 王志强, 等.老年早期胃癌内镜综合治疗的效果及长期随访[J].世界华人消化杂志, 2013, 22 (29) , 2818-2820.
诊断规范 篇7
关键词：临床体会,规范治疗,诊断,小儿心肌炎
心肌炎是儿童常见的一种心脏疾病,指的是心肌局灶性或者弥漫性炎性病理变化,其特征为间质炎性细胞浸润。它的发病机制尚没有完全明确,诱因繁多,且较为复杂。由于这种疾病在临床当中较为常见,但又缺乏特异临床诊断指标,同时临床治疗还没有特效药物,给临床诊治带来较大的困难[1]。根据这一情况,本文笔者选取2012年3月-2013年12月在我院收治的患有心肌炎的患儿45例,采取相对应的诊断以及治疗,现将具体情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
抽取2012年3月-2013年12月在我院收治的患有心肌炎的患儿45例,当中,男性患儿32例,女性患儿13例。年龄在2个月-14岁,平均年龄为6.8岁。45例患儿全部符合中华医学会儿科学会分会心血管学组修订的小儿病毒性心肌炎诊断标准[2]。急性心肌炎38例,占总体的84.4%,慢性心肌炎以及迁延性心肌炎7例,占总体的15.6%。45例全部排除风湿性心肌炎、先天性房室传导阻滞、药物性心肌损害、结缔组织性疾病、先天性心脏病以及学龄期患儿排除受体功能亢进症。
1.2 临床表现
临床发病之前1-3周出现明确上呼吸道感染的患儿30例,占总体的66.7%;明确病毒性腹泻的患儿4例,占总体的8.9%;临床出现心慌、胸闷以及心前区不适的患儿28例,占总体的62.2%。
1.3 心血管系统表现
在45例患儿当中,有2例为心源性休克,占总体的4.4%,阿-斯综合征2例,占总体的6.7%。
1.4 辅助检查
1.4.1 心肌酶以及肌钙蛋白
37例患儿心肌酶当中的肌酸激酶同工酶(CKMB)明显升高,占总体的82.2%,同时CKMB/CK在6%以上,有16例患儿成c Tn T(肌钙蛋白)明显升高,占总体的35.6%;
1.4.2 ECG变化
通过心电图检查,其中有36例患儿心律失常,占总体的80%,其中频发室性早搏11例,占总体的24.4%;室速发作1例,占总体2.2%;频发房性早搏5例,占总体的11.1%;短阵房速3例,占总体的6.7%;ST-T改变4例,占总体的8.9%;房室传导阻滞6例,占总体的13.3%;束支传导阻滞4例,占总体的8.9%;窦性心动过速2例,占总体的4.4%。
1.5 临床治疗方法
患儿要绝对卧床休息,在急性期间通常4-6周,吸氧以及镇静。FDP(二磷酸果糖)(产地:海南三洋)100-250mg/kg,采取静注方式,大剂量维生素C(产地:上海禾丰)治疗3-4周,采取静注方式,复合辅酶,来自双鹭药业股份公司;部分患儿采取左旋肉碱或者参附注射液治疗。另外,对部分患儿采取大剂量丙种球蛋白2g/kg,分1-2天或400mg分3-5天给予,采取静脉滴注方式。对快速性心律失常采取心律平(产地:黑龙江省格润药业有限责任公司;批号:国药准字H23022200)治疗,每8h静脉注射70毫克,或者1次静脉注射以后继以70毫克采用5%GS或者0.9%NS250毫升,稀释以后采取静脉滴注,每小时20-40毫克。Ⅲ度AVB(房室传导阻滞)患儿采取阿托品、糖皮质类激素或者异丙肾上激素治疗。
2 结果
在45例患儿当中,41例患儿临床自觉症状显著改善,通过心电图检查,ST-T改变完全消失,1例患儿死亡,其余患儿临床预后良好。
3 讨论
小儿心肌炎,尤其是病毒性心肌炎,绝大部分预后情况良好。严重的患儿大多数由于重度房室传导阻滞造成阿-斯综合征(心脑综合征),或者由于严重心肌受到损伤导致的心源性休克以及急性心力衰竭,一旦没有采取及时、有效的急救措施,极易造成患儿死亡,本文有1例患儿死亡和其有密切关系,因此,如果出现以上相关情况应采取及时、有效的救治措施,使其病死率明显减少。
目前,临床确诊这种疾病的金标准就是心肌活体检查,可是到目前为止只有尸检报道以及扩张性心肌病手术以后的病理标本的相关报告。动物试验标本当中的急性期心肌炎包括有淋巴细胞浸润、心肌纤维玻璃样变性以及局灶性坏死。可是因为心肌活体检查属于有创检查,并阳性率较低,因此,不能作为常规检查。在病毒学临床诊断各项指标当中,心肌细胞或者心内膜检查出来DNA片断或者病毒颗粒作为临床确诊依据,可是作为这项临床检查的患儿非常少见。因此,本文笔者认为,根据患儿年龄特征,在将其他造成心肌损害的相关疾病排除以后,能够对其进行临床诊断。其排除相关疾病包括有结缔组织性疾病以及风湿性心肌炎,心肌损伤、药物中毒以及支原体导致的心肌损害等。
现如今,小儿心肌炎临床主要采取心电图进行检查,这是由于心肌炎是心肌组织的炎性反应,其中有心肌坏死和变性,这些改变一定会在心电图当中反应出来。另外,心电图改变和酶学改变相比要早,最早可以在发病1-3天就会出现变化。心电图临床检查操作便捷、费用低等,可以广泛应用于基层医院,并且对可以呼吸道、神经系统以及消化道感染的患儿采取常规筛选检查,使误诊率、漏诊率明显减少。因为心肌炎患儿发生心律失常的几率相对比较高,因此,本文笔者建议在疑诊为心肌炎而心电图呈现为基本正常或者非心肌炎临床诊断所要求标准的时候可以采取动态心电图(HOLTER)检查,可是心电图临床诊断比较明确的患儿无需采取动态心电图进行临床检查。
本文有慢性心肌炎以及迁延性心肌炎7例,患儿在进入医院的时候心肌炎的临床诊断指标不足,主要参考就诊之前的相关资料和临床特征而做出这项临床诊断,然而心肌酶以及肌钙蛋白阳性率相对较低。本文急性心肌炎肌酸激酶同工酶阳性率明显高于c Tn I或者c Tn T,和相关临床报道的c Tn I或者c Tn T出现的早、消退迟的特点不符合,有待进一步分析研究[3]。本文笔者认为也许和阳性标准不同有密切关系。
在临床治疗方面,如果确诊为心肌炎,应马上绝对卧床休息、镇静以及吸氧,采取大剂量维生素C以及二磷酸果糖等对心肌进行营养,使心肌能力代谢明显改善。大剂量丙种球蛋白以及糖皮质激素免疫调节治疗[4]。由于心肌炎大部分为病毒性心肌炎,因此,其可以提供特异性病毒抗体或者抗毒素,进而使病毒完全清除,进而对病毒入侵心肌进行有效控制,使心肌炎性病变明显减轻。糖皮质类激素可以起到抗炎、抗病毒、抗免疫以及抗休克的作用。根据相关临床报道表明,心律平对心肌炎导致的心律失常可以起到良好的治疗效果。
总而言之,小儿心肌炎早期临床表现缺乏特异性,临床医师应该对其引起高度重视,及时诊断、及时治疗,对患儿病情恢复以及预后起到良好的促进作用。
参考文献
[1]马沛然.小儿心肌炎的诊断与治疗[J].吉林医学,2012,15(6):329.
[2]中华医学会儿科学分会心血管学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.病毒性心肌炎诊断标准(修订草案)[J].中国实用儿科杂志,2000,15(5):315.
[3]孟浦,周东风,王敏,等.血清肌钙蛋白T检测诊断小儿心肌炎价值初探[J].临床儿科杂志,2010,17(3):209.
某院体外诊断试剂的规范化管理 篇8
1 建立完整的供货企业档案制度, 确定合格的供货公司
根据《医疗器械监督管理条例》和2007年6月1日起实施的《关于印发体外诊断试剂经营企业 (批发) 验收标准和开办申请程序的通知》的规定, 寿光市人民医院都是从取得《医疗器械生产企业许可证》的生产企业或者是取得《医疗器械经营企业许可证》和《药品经营许可证》的经营企业购进合格的体外诊断试剂;经营企业还必须提供《药品经营质量管理规范》和销售人员的《职业资格证》及业务员必须在山东省食品药品监督管理局网站备案查询;必须有年检的《企业法人营业执照》;税务登记证;组织机构代码证;法人授权书;被授权人的身份证复印件;产品质量保证协议书和供货协议。以上材料加盖公司红章。药库将每个供货公司的资料专门建立一份档案, 档案上注明证件的经营范围和有效期, 排序存档, 每个月对供货公司的档案审查一遍, 提前告诉供货公司的证照即将到期, 防止从无证或证照过期的供货公司中购进试剂。
2 坚持严格的体外诊断试剂招标采购制度, 制定科学的采购计划
2.1寿光市人民医院检验科提供体外诊断试剂的使用目录, 并注明体外诊断试剂的品名、产地、方法、包装, 每年一次由医院招标办公室在分管院长的带领下, 组织医院纪委、财务科、审计科、检验科、药政科的人员参加体外诊断试剂的招标。从我省二十几家供货公司提供的体外诊断试剂标书中, 选择质优价廉的品种中标, 标的由招标办公室和药政科各存档一份备用。药库采购员将体外诊断试剂的中标公司、中标价、方法、包装等输入电子表格存档、备用。
2.2每月月初由检验科根据实际工作情况, 提供本月体外诊断试剂采购计划, 提交到药库, 药库工作人员将计划整理后, 按照中标公司、中标价格、产地、使用方法等, 通知中标公司送货。医院与供货公司签订协议, 对于普通试剂, 在医院提出计划后, 必须七日内送到;对于急需的试剂, 按照医院的要求及时送达。
2.3因临床急需或新开展的技术项目, 医院过去从没有引进的体外诊断试剂, 检验科必须先在医院办公自动化网站上填写、提交申请报告, 由药政科主任签署意见, 并报分管院长审批讨论后方可招标采购、引进, 杜绝了体外诊断试剂的滥用, 节省了医院的开支。
3 制定严格的体外诊断试剂验收制度, 严防未经注册、无合格证明、过期、失效或者淘汰的试剂流入医院
3.1 体外诊断试剂入库前的严格验收
药库采购员查验供货公司的合法票据必须是一式两联, 随货清单是一式三联, 加盖公司印章。清单上注明试剂的品名、规格、数量、单价、金额、供货公司、生产厂家、批号、效期等。采购员对照采购计划、发票和清单对每种试剂逐批验收, 包括每种试剂的名称、规格、数量、批号、效期、医疗器械注册证号或药品批准文号、生产许可证号、产地、合格证、注册商标 (药品必须有) 、贮藏温度等项目。根据现场验收情况真实填写医疗器械或药品验收记录。对于即将过期失效的;无医疗器械注册证或医疗器械注册证过期失效的;试剂上的医疗器械注册证号码与提供的纸质医疗器械注册证书号码不符的;无药品批准文号或药品批准文号过期失效的;无合格证明的;贮藏温度达不到要求的, 一律拒收。
3.2 属于医疗器械管理的体外诊断试剂的验收:
这类体外诊断试剂根据产品风险程度的高低, 依次分为第三类、第二类、第一类产品。寿光市人民医院药库在验收这类产品时, 最重要的是验收有没有注册证, 或注册证是否过期失效, 是否有合格证明。寿光市人民医院要求供货公司送货时, 必须携带盖有供货公司名称、与试剂上相同的医疗器械注册证书和同批号的合格证 (或质检报告) , 将每个公司提供的每种试剂的医疗器械注册证书编号建立档案, 等下次或下个月再送同样的试剂时, 采购员依据医疗器械注册证档案查验试剂的注册证, 非常简单易行, 杜绝了无医疗器械注册证或医疗器械注册证过期失效的试剂流入医院。对于过期的注册证, 必须提供药品食品监督管理局的受理通知单, 否则没有注册, 或注册证已经过期的试剂一律拒绝入库。对于试剂的合格证 (或质检报告) , 采购员按照每个公司一组, 每个月一次, 注明年月整理好后存档备查。
3.3 按药品受理和审评的体外诊断试剂的验收:
这类试剂主要包括ABO血型定型试剂、乙型肝炎表面抗原试剂、丙型肝炎病毒抗体试剂、人类免疫缺陷病毒抗原/抗体诊断试剂、梅毒螺旋体抗体试剂、放免试剂。这类试剂验收时按照药品的验收制度, 必须有批准文号、注册商标、批号、效期、生产厂家、贮藏温度, 合格证 (或质检报告) , 必须贴有中国药品生物制品检定所检定合格的防伪标签等。批准文号必须在效期内, 对于过期的批准文号必须提供受理通知单。药库将每家供货公司供应的试剂批准文号证书和受理通知单连同注册证一起排序建档案。
3.4 进口体外诊断试剂的验收
属于医疗器械管理的进口体外诊断试剂, 必须提供加盖供货公司公章的《医疗器械注册证》、报关单或通关单等合格证明;必须有中文标签和说明书。属于药品管理的进口体外诊断试剂必须有加盖供货公司公章的《进口药品注册证》或《注册登记表》、口岸药检所的药品检验报告书复印件, 且试剂的批号与药品检验报告书的批号一致。
3.5 校准品、质控品的验收
校准品、质控品等体外诊断试剂产品验收时, 如果不单独销售, 则不需要单独申请注册, 如果单独销售, 则需要供货公司提供试剂的注册证。其类别与其在临床使用的体外诊断试剂产品的类别相同。
3.6 不作为医疗器械管理的检验耗材的验收
血细胞分析仪用清洗液, 用于仪器管路的清洗;一次性使用冷冻管、培养皿、试管、培养板, 供医院化验室使用;切片石蜡, 用于人体组织切片;调配菌悬液用缓冲液、生化试验用加样吸头、一次性加样试管、无菌接种环、样品杯等不作为医疗器械管理。非药品类易制毒化学品, 例如甲苯、丙酮、盐酸等, 验收入库时都不需要向供货公司索要试剂的注册证书。
4 体外诊断试剂入库后的储存与使用
药库采购员将供货公司提供的体外诊断试剂入库验收合格后, 暂时放在合适的温度环境中贮藏, 并及时通知检验科工作人员全部领取, 药库不留库存。寿光市人民医院检验科配备充足的冷藏设备, 入库的试剂全部存放在检验科, 这样即不耽误检验科使用, 又不浪费试剂, 为医院节省了资金。
5 体外诊断试剂验收入库时发现的问题及建议
我国的体外诊断试剂行业是个充满活力的新兴特殊行业, 许多体外诊断试剂生产公司、经营公司技术人员缺少, 技术力量薄弱, 管理水平低。我们在试剂的验收入库时发现, 有些经营公司没有按照试剂的贮藏温度冷链运输。现实中很少有企业真正认识到“冷库管理和冷藏包装运输的标准操作流程是体外诊断试剂质量保证体系的核心”这一关键点, 更少有真正做到这一点的[1]。还有的供货公司, 将经营的体外诊断试剂根本就不验收入库, 直接从生产厂家通过快递公司送达医院, 在试剂的质量上没有保证。在试剂的外包装上有试剂的名称写错的、有规格写错的、有试剂外包装上的注册证号与提供的纸质注册证号不符的、有贮藏温度写错的。有些进口的体外诊断试剂没有中文标签和说明书, 或是中文标签由供货公司自己打印、粘贴, 造成“产、供、销”管理混乱状态, 试剂的质量得不到保证, 不能有效为临床治疗、流行病学预测、科学研究提供可靠数据。
体外诊断试剂直接关系人民生命健康, 必须严格管理, 其质量必须符合《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》以及《放射性药品管理办法》的有关规定。它是疾病预防、卫生检验、诊断和治疗的重要物质基础, 其质量直接关系到临床诊断结果的准确性和诊疗的安全可靠性。因此, 必须加强体外诊断试剂的管理, 为确保体外诊断试剂经营企业具有良好的经营条件, 必须规范适应其经营需要的软、硬件标准, 我国的监督部门要加强监督检查, 严防无证经营, 或证照过期经营。应多举办些法律法规知识的学习班, 从而使经营者能提高这方面的认识, 以利从根本上做到自觉合法经营[2]。地方监管部门加强与体外诊断试剂的经营与使用单位的联系, 加强有关医疗器械监督管理法规的宣传和教育, 督促经营、使用单位建立健全制度, 把好进货验收关。
参考文献
[1]李青云.我国体外诊断试剂经营许可现状及监管政策思考[J].上海食品药品监管情报研究, 2008 (4) :9-16.
诊断规范 篇9
超声诊断先天性心脏病分为6个切面仔细检查, 利用二维以及彩色多普勒结合的方式对各个切面逐步检查, 从而达到先天性心脏病的正确诊断, 减少先天性心脏病的漏诊率。
1 四腔心切面
分为胸骨旁四腔心和心尖四腔心切面, 在这两个切面主要的观察项目有心房心室的位置、大小, 心房心室间的连接顺序, 二、三尖瓣的位置、形态, 房室间隔的连续性, 卵圆瓣的有无。通过仔细观察这些结构, 可以发现很多心脏畸形, 如单心房, 单心室, 二、三尖瓣畸形, 室间隔缺损, 心内膜垫缺损, 在我们筛查的19例心脏畸形中, 完全性心内膜垫缺损3例, 部分性心内膜垫缺损1例, 单心房单心室1例, 单纯单心室1例, 三尖瓣下移畸形1例, 室间隔小缺损1例。对于怀疑有小的室间隔缺损, 我们应该利用心尖四腔心以及胸骨旁四腔心切面对比检查, 二维与彩色多普勒结合利用, 从而减少漏诊及误诊率。
2 左室流出道切面以及右室流出道切面
此切面应注意观察测量左右室流出道的走行以及它们的排列顺序, 左右室流出道内径, 主、肺动脉瓣的形态及回声, 升主动脉的连续性, 室间隔回声的连续性, 冠状静脉窦的有无, 左右室流出道与左右心室连接的顺序。从这个切面我们可以发现的畸形有:主动脉骑跨, 主动脉、肺动脉狭窄, 室间隔缺损, 冠状静脉窦增宽, 大动脉转位, 永存动脉干。在我们筛查的19例心脏畸形中, 主动脉骑跨1例, 右室双出口7例, 完全性大动脉转位1例, 冠状静脉窦扩张1例, 膜部室间隔缺损1例, 法洛四联症1例。在这两个切面我们需要注意的是胎儿期肺动脉内径稍宽于主动脉内径, 以及主动脉、肺动脉收缩期最高流速均不超过100 cm/s.
3 主动脉弓切面以及动脉导管弓切面
在这两个切面应注意观察主动脉弓的内径以及连续性, 有无缩窄或离断, 以及主动脉弓离断的分型, 动脉导管的内径以及多普勒频谱。我院筛查的19例畸形中, 主动脉弓离断1例, 为Ⅱ型。主动脉弓与动脉导管弓的区别在于前者彩色多普勒呈拐棍形, 后者呈曲棍球杆形, 主动脉弓是与主动脉连接的, 动脉导管弓是与肺动脉连接的。
4 上下腔切面
此切面为上下腔入右房切面, 它也是判断与区别左、右房的方法之一。在此切面可以发现的畸形有:下腔静脉离断, 永存左上腔。在我们筛查的19例心脏畸形中, 下腔静脉离断1例, 永存左上腔1例。
诊断规范 篇10
针对上述疑惑,近日,本刊记者面对面采访了解放军总医院普通外科田文教授,请他对甲状腺癌认知、诊断和治疗上的误区进行了“正解”。
甲状腺癌发病“井喷”真相
田文教授首先介绍道,甲状腺癌是常见的头颈部恶性肿瘤,其病理学类型包括甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡状癌、未分化型甲状腺癌和甲状腺髓样癌。其中,甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌因癌细胞分化较好而被称为分化型甲状腺癌,其在甲状腺癌中的占比超过90%。据相关文献报道,在全球范围内,甲状腺癌的发病率以每年4%的速率逐年上升,成为全身增长最快的一种癌症。2014年WHO公布的全球癌症报告显示,甲状腺癌已是女性第8位最常见的恶性肿瘤,在男性中排第18位;其中,韩国女性人群甲状腺癌发病率居全球之首,高达89/10万,是该国女性最常见的恶性肿瘤。我国多个肿瘤监测点数据显示,甲状腺癌发病率近年也有所增加。我国国家癌症中心于今年在CA CANCER J CLIN杂志发布的中国2015年癌症统计数据显示:年新发甲状腺癌90000人,其中男性22000人,女性67900人。年甲状腺癌病死6800人,男性2500人,女性4300人。在30岁以下的年轻女性中,甲状腺癌的发病率位居恶性肿瘤第一位。
然而,发病率的上升是否真的说明甲状腺癌发病人数在呈“井喷”式增多?对此,田文教授认为,甲状腺癌的确在增加,不过以往临床中,要么是患者出现了明显的甲状腺肿块,要么靠医生的触诊来发现甲状腺结节。随着人们健康意识的提高,定期查体越来越被重视。从门诊就诊患者情况来看,绝大多数甲状腺疾病是通过查体发现的;尤其是超声的灵敏度增加,使得甲状腺结节在很小的情况下就能被发现。目前甲状腺疾病发病率越来越高的状况,部分原因是以前很多患病的人没被检查出来。
关于甲状腺癌“过度诊断、过度治疗”的误读
据记者了解,B超是目前检查甲状腺结节的首选手段。根据甲状腺结节的影像学特点可以初步判断其性质,良性结节一般边界清晰,形态规整,无明显异常血流,无钙化。对于难以判断良恶性的结节需要进一步行CT、MRI、细胞穿刺等检查来确定。据田文教授介绍,甲状腺结节中85%以上为良性,一般不需要处理,但如果结节太大压迫器官,或者影响外观,或者长得位置偏下,比如胸骨后面,容易压迫气管,就需要进行手术切除,而且目前尚没有更好的办法取代手术治疗。
田文教授接着介绍道,良性甲状腺结节和甲状腺癌的临床处理及预后差异很大,如不能及时准确地鉴别甲状腺结节的良恶性,对甲状腺癌病人则意味着延迟诊断或误诊,从而耽误了治疗。目前在大众中争议较多的是关于甲状腺微小乳头状癌的治疗。甲状腺微小乳头状癌是指肿瘤最大直径不超过10 mm的甲状腺乳头状癌,是甲状腺癌各分型中最轻的一种。随着近年来超声及超声引导下细针穿刺细胞学技术的发展,甲状腺微小乳头状癌的发病率增长显著,多数甲状腺微小癌患者进展缓慢且预后较好。据记者了解,有文章称,虽然甲状腺微小癌的发病率显著上升,但死亡率增加并不明显,故而认为甲状腺微小癌不治疗并不会增加死亡率,并认为其存在过度诊断和过度治疗。谈及此,田文教授明确表达了自己的观点。他说,对于任何恶性疾病,早期诊断和治疗都至关重要,不仅能够节约整个社会的医疗资源,也能在一定程度上提高患者的长期存活率,最终使患者获益。国外有对甲状腺微小癌患者的回顾性研究显示,约11.0%的甲状腺微小癌有甲状腺外扩散,28.0%存在淋巴结转移。诸多研究表明,甲状腺外扩散和淋巴结转移明显增加了分化型甲状腺癌患者的死亡风险。可见,甲状腺微小癌的早期诊断与干预十分必要。至于甲状腺癌手术并发症则与术者经验显著相关,熟练掌握技术者可使甲状腺手术并发症发生率降低约50%。一项对768例甲状腺癌患者资料的回顾性分析显示,经体检发现甲状腺癌的患者住院时间和费用显著低于非体检发现者。这也表明,甲状腺癌的早期诊断不但对其治疗具有积极意义,而且可减轻患者医疗负担。
追溯如上原因,田文教授分析认为,此观点主要来自于某文献报道———近10年来,韩国甲状腺癌患病年增长率约为25.0%,2009年甲状腺微小癌占该国所有甲状腺癌病例的43.1%;随着国家癌症筛查项目的实施和超声诊断技术的不断发展,甲状腺微小癌的检出率增高,导致甲状腺癌发病率随之升高,而90%被诊断为甲状腺癌的患者均接受了手术治疗。因此,文章建议停止甲状腺癌超声筛查,从而避免因诊治甲状腺癌导致的经济压力和公众恐慌。对此田文教授指出,这种不支持早期甲状腺癌筛查的观点,其原因是来源于社会压力与经济压力,并非疾病本身因素。当前应更关注如何提高甲状腺癌的诊治水平,而不是担忧甲状腺癌病例的检出。
甲状腺癌的规范化诊治需加强
据记者了解,2012年之前,我国由于缺乏甲状腺癌的诊疗规范,国内各级医院和地区的甲状腺癌诊疗方式差别较大,仅甲状腺切除术就有十几种,如甲状腺癌根治术、甲状腺肿块切除术、单侧甲状腺切除术、部分腺叶切除术、腺叶次全切除术、腺叶+峡部+对侧腺叶全切除术、双侧腺叶近全切除术、双侧腺叶全切除术等;而甲状腺癌的淋巴结清扫范围则更为混乱。术后131I治疗接受程度低,治疗流程欠规范,对促甲状腺激素抑制治疗概念的理解存在误区,比如,将其等同于甲状腺激素替代治疗,对促甲状腺激素抑制治疗的获益认识不足,治疗目标不明确等。
田文教授曾对国内外以甲状腺癌患者存活率为研究终点的相关文献进行过系统分析,他发现,我国部分三甲医院的分化型甲状腺癌患者10年存活率与国外研究数据相当,说明这些三甲医院的甲状腺癌诊疗水平已与国际接轨;但从我国官方发布的数据来看,我国与国外的甲状腺癌患者存活率差异仍较大。田文教授分析认为,这种差异可能来源于基层医院和二级医院的诊治水平参差不齐。据文献报道,20世纪40年代,美国甲状腺癌患者的5年存活率仅为64.0%。然而,经过推广规范化治疗后,2013年甲状腺癌患者5年相对存活率提高到了98.2%。由此可见,规范化的诊治将有助于提升我国整体甲状腺癌治疗水平。
另据田文教授介绍,2012年我国发布了首个甲状腺癌相关的指南《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》,对甲状腺癌的诊断、治疗和随访均有基于循证医学证据的明确推荐。诊断方面明确了甲状腺结节的良恶性鉴别是评估要点;治疗方面强调手术治疗、术后131I治疗和促甲状腺激素抑制治疗是分化型甲状腺癌的主要治疗方法;同时,规范了分化型甲状腺癌的术式,即全或近全甲状腺切除术、甲状腺腺叶+峡部切除术。根据治疗目的,将术后131I治疗分为清甲治疗和清灶治疗两种,并规范了治疗前评估、治疗剂量和治疗后疗效评估等流程。此外,还明确了分化型甲状腺癌术后促甲状腺激素抑制治疗概念以及分化型甲状腺癌患者的风险分层,根据其复发风险分层和促甲状腺激素抑制治疗副反应风险分层共同确定促甲状腺激素抑制治疗目标。田文教授建议,临床上必须严格遵照指南进行规范化诊疗,以提高我国甲状腺癌患者的存活率。
呼吁重视术中功能保护的理念
甲状腺位于颈部气管前方。甲状腺手术是一项精细的操作,手术难点在于,彻底切除病灶的同时,如何保护好甲状腺周围的喉上神经、喉返神经及甲状旁腺。术中如果伤及喉返神经,术后会发生声音嘶哑的并发症;如果损伤了喉上神经,术后则会发生喝水呛咳现象。声音嘶哑和喝水呛咳都会在一定程度上影响患者的生活和工作。甲状旁腺负责人体的钙代谢、骨磷代谢,如果功能低下就会表现为缺钙,出现抽筋等症状;如果甲状旁腺功能亢进,会出现骨质疏松等问题。如果术中甲状旁腺损伤,患者术后将会出现低钙、手足抽搐、口周麻木,严重者甚至会出现呼吸困难,严重影响甲状腺癌患者术后的生活质量及预后。
为了减少甲状腺手术中的神经损伤和功能损伤,近年,田文教授与国内一批优秀专家共同引进了国际最新的技术和理念。例如,神经监测技术可以在术中监测神经的走向,手术时首先把神经找出来、保护好,然后就可以放心大胆地把其他部位切掉。纳米碳可以保护甲状旁腺,纳米碳打入甲状腺之后甲状旁腺不显影,淋巴和转移的淋巴结显影,这样把显影带颜色的东西去掉,不显影的东西留下来,就可以提高甲状旁腺功能保护。这些新技术的应用大大提高了甲状腺手术的安全性。作为中国医师协会外科分会甲状腺委员会主任委员,田文教授牵头制订并分别于2013年和2015年发布了《甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南》和《甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识》。为了更好地推广神经监测技术和重视甲状旁腺的作用与保护技巧,今年,中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会还专门成立了神经监测学组和甲状旁腺保护学组。田文教授表示,希望在上述指南的指导下,规范化地开展术中对喉返神经、甲状旁腺的寻找和保护,进一步降低喉返神经损伤和甲状旁腺损伤的发生率,提高手术的安全性和有效性,让更多外科医生获得规范化的指导、培训和提高。
采访到最后,田文教授呼吁,临床工作的当务之急,是要摒弃甲状腺癌固有的治疗观念,走出误区,坚决反对非规范化治疗。除提高甲状腺癌的早期筛查率外,还要重视临床诊疗指南的贯彻实施,推行个体化、规范化的综合治疗策略,以规范化外科手术治疗为主,并积极进行药物治疗和放射治疗等辅助治疗;改进甲状腺专业科室建设及长期管理模式,尽快普及和加强全国各级医院甲状腺癌诊治规范的理论和实践培训,不断提高我国甲状腺癌的总体诊疗水平,改善患者预后。
据记者了解,刚刚参加完“第六届湖北省乳腺甲状腺高峰论坛”的田文教授,很快又将启程奔赴杭州参加“‘成甲立业’2016甲状腺癌规范化诊治学术研讨会”,届时田文教授将在会上就中国甲状腺癌诊治现状与同行进行交流。6月底,田文教授还将参加“2016广州甲状腺癌临床诊治论坛”,向参会医师介绍甲状腺癌的外科治疗进展。9月初,作为大会主席,田文教授将在广州出席第五届中国医师协会甲状腺外科高峰论坛。作为我国甲状腺外科领域的学术带头人,田文教授带领团队积极为我国甲状腺疾病的临床和科研事业贡献着自己的力量,将自己所学传递给更多的同行,为我国甲状腺外科人才的培养不辞辛劳。
专家简介
田文,主任医师、教授、研究生导师。全国甲状腺外科、疝和腹壁外科专业学术带头人,中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会主任委员,中国医师协会外科分会甲状腺委员会主任委员,中华医学会外科学分会疝与腹壁外科专业学组副组长,全军外科学疝与腹壁外科专业学组副组长,北京中西医结合学会外科委员会副主任委员。近年来成功开展了甲状腺术中神经监测技术、甲状旁腺保护技术及甲状旁腺移植技术,避免了疑难甲状腺术中神经损伤及甲状旁腺功能损伤,技术处于国内领先水平;开展了甲状腺微创手术,切口隐蔽,美容效果好。
科普链接
甲状腺癌术后注意事项
甲状腺癌患者术后进行定期复查随访至关重要,包括甲状腺功能的监测和调节、肿瘤复发转移的及时发现和处理、手术后并发症的处理。
第一,甲状腺功能检查,监测甲状腺激素水平。手术切除一侧或全甲状腺后,应常规补充甲状腺素,使甲状腺功能尽量维持正常。对分化型甲状腺癌,长期补充甲状腺素是临床上最常用的甲状腺癌患者辅助治疗手段之一。其治疗目的是:(1)替代:在甲状腺切除术后补充甲状腺素,防止出现术后甲状腺功能低下;(2)通过反馈抑制和降低促甲状腺激素(TSH)水平,建立不利于残留甲状腺癌细胞复发或转移的环境,明显改善患者的预后。因此,随诊过程中应密切注意TSH的水平,最好维持在正常值之下,而其他指标在正常范围内。
第二,肿瘤复发转移的及时发现和处理。首选经济有效的超声检查,可对甲状腺和颈部淋巴结进行超声检查,判断原来的手术部位是否复发,颈部淋巴结有无转移。必要时再做相应的其他检查,如CT甚至PET-CT。行胸片检查,可判断有无肺转移。一些血清学检查有时也有帮助,如对分化型甲状腺癌行全甲状腺切除者,甲状腺球蛋白(TG)明显升高提示肿瘤复发可能;对髓样癌患者,血清降钙素水平如大幅度升高,也提示肿瘤复发或转移。
第三,术后并发症的处理。甲状腺切除及颈淋巴结清扫后,一些患者可能会出现手术相关的并发症,如喉返神经损伤造成声音嘶哑、饮水呛咳,甲状旁腺损伤造成低钙血症,四肢面部麻木甚至抽搐,颈部神经损伤造成的相应功能障碍等。患者出院时并不能全部恢复正常,需要在随诊中加以观察、指导,辅助功能的恢复;尤其对于甲状旁腺受到损伤的患者,出现低钙血症应及时补充钙剂,可通过口服或静脉输注钙剂,以尽量达到或接近正常血钙水平。出院后仍应定期复查血钙及甲状旁腺素水平。对喉返神经及颈部其他神经损伤者,应指导患者进行功能训练,以尽快恢复或代偿受损的神经功能。
总体说来,分化型甲状腺癌预后较好,术后除了定期复查随诊外,生活中还应尽量保持精神愉快,避免接触放射线照射。低碘饮食,过多的碘摄入可能是某些类型甲状腺癌的诱发因素。避免应用雌激素,其对甲状腺癌的发生可能有促进作用。加强锻炼,增强体质,提高自身免疫力,定期体检以期获得最佳预后。