门诊诊断

2024-05-28

门诊诊断（精选4篇）

门诊诊断篇1

急腹症是一类以急性腹部疼痛为主要症状的发病表现包含多种疾病病情急, 需要门诊急诊医师及时作出正确的判断以免延误治疗。本人针对社区门诊近二年来104例急性腹痛患者资料进行分析, 总结临床经验, 加强综合诊疗手段, 不断提高急腹症临床诊疗水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组104例为五家渠市青湖南路社区卫生服务中心二年来门诊社区患者, 男性62例, 女性42例, 年龄范围16~68岁, 腹痛发作至社区就诊0.5~24h。

1.2 临床方法

对前来就诊腹疼患者进行门诊综合分析处理, 观察腹疼变化及并发症, 常规化验血、尿常规, 按患者症状表现行胸片、彩色B超辅助检查, 并采取留院观察及分诊办法处理, 针对化验及功能科检查结果进行数据分析。

2 结论

2.1 104例社区门诊患者都有性质和程度不同的腹痛, 伴有少量放射疼, 可有恶心、呕吐。其中右上腹痛12例, 上腹部疼痛18例, 右下腹痛29例, 左上腹痛13例, 明显转移性右下腹痛21例, 中下腹部坠痛23例, 腰痛13例;伴血尿4例, 合并放射至大腿内侧痛6例, 右下腹疼痛伴发热8例, 伴恶心呕吐18例, 尿频尿急4例, 胸闷咳嗽2例, 部位不定2例。2.2辅助检查急诊查血常规提示白细胞≥10.0mmoL/L者42例, 拍X线片示肺炎2例, 腹部平片发现结石3例, 肉眼及镜下血尿24例, B超提示输尿管结石6例, 肾结石18例, 胆囊结石12例, 胆管结石2例。

2.3 诊断结果急性阑尾炎28例, 占26.9%;泌尿结石24例, 占23%;胃痉挛及溃疡20例, 占19.2%;胆结石14例, 占13.5%;痛经7例, 占6.7%;妇科疾病7例, 占6.7%, 大叶性肺炎2例, 占1.9%;其他不明原因2例, 占1.9%。

2.4 综合治疗及预后所有急诊患者均采取积极对症处理, 大部分患者采取抗感染、输液、留院观察、门诊分诊、转院等方法, 无明显误诊及耽误病情, 患者均得到及时治疗, 其中转院手术治疗38例, 内外科保守治疗66例。

3 讨论

急腹症 (acuteabdomen) 是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化, 从而产生以腹部的症状和体征为主, 同时伴有全身反应的临床表现, 最常见的是急性腹痛。急腹症以急性腹部疼痛为主要症状的发病表现包含多种疾病, 病情急而涉及面广, 要求及时作出正确的判断, 以免延误治疗甚至危及生命。通常将急腹症划归外科范畴, 因多数急腹症为外科疾病, 且外科急诊中急腹症也最多见。但确切说, 急腹症实际上是多种急性腹痛疾患的总称, 包括内、外、妇、儿、骨、神经和精神等多科室的疾病, 需各科室协作。对于急腹症患者要全面分析腹痛特点, 详细询问病史, 女性患者应该询问月经史及婚育史[1]。急腹症按传统分为两类: (1) 器官性腹痛。为腹部脏器本身病变引起的腹痛, 即内脏痛。疼痛特点是缓慢、持续、定位不精确, 并可伴有恶心、呕吐、面色苍白等植物神经反射的症状。 (2) 感应性腹痛。腹内各脏器病变刺激, 可以发生冲动感应在体表, 造成躯体性疼痛, 称感应性腹痛。由于感应性腹痛有一定的分布区域, 有助于病变部位的诊断, 类似于上述的牵涉痛。本组104例急性腹痛患者中, 以外、内、妇科疾病为主[2]。本组104例患者分析结果显示, 多数急腹症为外科疾病且外科急诊中急腹症也最多见。但确切说, 急腹症实际上是多种急性腹痛疾患的总称, 包括急性胆囊炎、胆囊结石、急性阑尾炎、肾结石多见;其次为内科疾病, 以胃痉挛、急性胃炎、胃溃疡、急性肠炎、急性胰腺炎多见;妇科疾病多为急性急性附件炎、盆腔炎、痛经等, 以上分析与国内其他有关腹疼分类报道相似。针对急腹症患者, 我们不仅要详细询问病情, 体格检查, 选择运用适当的临床辅助检查确定诊断并不困难, 但同要注意不典型临床表现的患者诊断。本组病例中, 急性阑尾炎患者, 有16例有典型转移性右下腹疼痛症状, 有10例伴有右下腹压痛及反跳痛;在诊断为输尿管结石6例患者中, 疼痛原因为较小结石在输尿管壶腹狭窄内, 导致管道平滑肌痉挛, 并伴有向外阴和大腿内侧放射疼。本组病例中确认大叶性肺炎2例, 大叶性肺炎是急腹症患者诊断中容易漏诊的疾病, 可通过胸部X线确诊。门诊急诊医师处理急腹症的关键在于诊断, 力求正确、及时, 由于引起急腹症的病种繁多, 表现复杂, 有时很难作出病因诊断但应尽可能对学科分类作出判断至少也应判断有无急诊手术适应证或可暂时观察一段时间不能满足于对症处理止痛, 掩盖真实病情, 贻误治疗。同时临床医师一定要仔细询问病史, 认真进行体检检查, 开具相应的辅助检查, 必要时申请科室主任会诊, 密切观察患者病情变化, 尽快明确诊断, 减少误诊漏诊, 及时准确治疗。

摘要：目的通过近二年来社区门诊就诊患者中急腹症的临床特点, 总结经验, 为今后临床诊疗工作提供参考。方法对近二年来社区门诊104例急腹症患者进行总结分析。结果针对104例急性腹痛患者诊治依次为:急性阑尾炎28例, 占26.9%;泌尿结石24例, 占23%;胃痉挛及溃疡20例, 占19.2%;胆结石14例, 占13.5%;痛经7例, 占6.7%;妇科疾病7例, 占6.7%, 大叶性肺炎2例, 占1.9%;其他不明原因2例, 占1.9%。诊断主要根据患者病史、症状、检验、B超、X线等辅助检查。结论急腹症是社区门诊急诊常见疾病, 它是腹部疾病的临床表现形式, 临床医师应加强综合治疗手段, 进行必要的辅助检查协助诊断及时治疗, 以免贻误病情。

关键词：社区急腹症,临床诊断,分析

参考文献

[1]邵孝鉷, 蒋朱明.急诊临床[M].北京:人民出版社, 1985:257-276.

[2]褚沛, 李海, 张翠杰, 等.非创伤性急性腹痛2520例临床分析[J].西北国防医药杂志, 2008, 29 (2) :105-107.

门诊诊断篇2

一、取得执业医师资格的临床医师，并在我院注册后方有资格开具“病假单”，其他人员无权开具。

二、医生对门诊病人进行诊疗后，根据病情和病人需求开具“病假单”，病人不需要可以不开“病假单”，但必须告知病人“病假单”不能后补。休假期限急诊疾病不超过3天，普通慢性疾病不超过1周，特殊情况需要长休者须经科主任同意并签字盖章，最长不超过1月，门诊办公室核实无误方可盖公章。

三、我院“病假单”实行网络化管理。进入门诊医生工作站后，在左侧导航栏最下面“疾病证明书”，点击打开后即可填写，要求项目填写齐全，信息真实准确，打印后由医生签字并盖章，病人持“病假单”到门诊办公室盖门诊诊断专用章。医生须同时在门诊病历中详细记录。

四、临床医师必须本着实事求是的态度，根据患者疾病的实际情况，认真填写，科学严谨，在填写资料时做到项目齐全，字迹清晰，医学术语规范，诊断权限仅限于本专业范围内，力求做到准确无误。病休起始日指从患者就诊之日或就诊次日开始，不允许补假，不允许代人开假，不可超范围诊断及开假。

五、门诊疾病诊断休假证明书仅代表本次就诊的门诊疾病诊断和休假证明，不作为疾病鉴定或伤残证明。医生未经亲自诊查、调查及相应辅助检查，不得开具“病假单”，更不能出具假“病假单”。

六、医生开具“病假单”如违反上述规定，门诊办公室有权拒绝盖章，引发的后果由医生本人负责，并对当事人进行处罚考核，按照规定每次罚款200元，并通报批评，严重者取消医生开具“病假单”权利。

门诊诊断篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取108例就诊于我中心患者。随机分为对照组和观察组各54例。对照组中男29例, 女25例;年龄38~62 (49.83±5.92) 岁;未婚10例, 已婚44例;文化程度:文盲7例、小学29例、初中及以上18例。观察组中男30例, 女24例;年龄37~63 (49.53±5.37) 岁;未婚11例, 已婚43例;文化程度:文盲8例、小学31例、初中及以上15例。两组患者一般资料比较无显著性 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

对照组采用精神障碍常规诊断模式, 由全科医师对患者的临床资料进行收集, 单独对患者给予诊断。观察组给予精神障碍干预诊断。由2名全科医师收集病患的临床资料, 并组织专题小组评估患者病情。患者均需填写CHQ12 (一般健康问卷调查) 量表, 便于为初次筛查提供条件与依据, 除此之外, 还需填写社会功能、疾病负担量表, 通过筛查后, 针对符合条件的病患, 则需采用ICD10-AM (精神状态筛查量表) 诊断病患的病情。除填写调查表外, 还需利用先进仪器对患者进行检查, 将其他病变排除, 例如患者需接受脑脊液、CT等检查, 排除肝性脑病、颅内感染、脑外伤等疾病。现阶段, 精神障碍主要根据综合患者的临床表现、情绪、病史等进行诊断。

1.3 临床观察指标

观察对比精神障碍检出情况与各项障碍检出率, 精神障碍类型包括双相抑郁、睡眠障碍、器质性障碍、躯体化障碍、焦虑与抑郁障碍。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 15.0统计学软件进行处理。计数资料采用例 (百分率) 表示, 行χ2检验。P<0.05示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组精神障碍检出情况比较

观察组有16例患者被检出精神障碍, 检出率为29.63%, 对照组有32例病患被检出精神障碍, 检出率为59.26%。与对照组相较, 观察组检出率更高 (P<0.05) , 差异有统计学意义。见表1。

2.2 两组各项精神障碍检出情况比较

观察组的双相抑郁、睡眠障碍、器质性障碍、躯体化障碍、焦虑障碍、抑郁障碍检出率分别为5.56%、11.11%、1.85%、1.85%、31.48%、29.63%;对照组分别为1.85%、3.70%、1.85%、7.41%、12.96%、7.41%。观察组均低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

3 讨论

精神障碍属于多发病、常见病, 该疾病的产生受到很多因素的影响。有研究表明, 部分精神障碍病患并未意识到自己患有精神障碍疾病, 进入社区卫生服务中心就诊后, 主诉有躯体不适症状, 并未对抑郁、焦虑症状进行描述, 导致漏诊、误诊率增加[3,4]。由此可见, 在社区卫生服务中心精神障碍的诊断过程中, 必须融入有效的干预诊断方法, 才能够提高精神障碍的检出率。在对精神障碍病患进行诊断过程中, 医师可根据患者的临床资料评估患者病情, 所有病患的临床资料均由全科医师整理、收集, 全科医师接受过专业的课题培训, 对这方面的专业知识非常了解。

从目前我国社区卫生服务中心的精神障碍检出情况上看, 检出率普遍不高, 主要原因患者并未清楚表达自己的病情, 另外, 部分医务工作者对精神障碍疾病缺乏了解, 未及时对疾病进行鉴别, 导致患者病情被延误, 耽误了最佳的治疗时机[5,6]。据数据资料显示, 在2009年, 我国精神疾病的病患数量已经在1亿人以上, 患者均有不同程度的精神异常表现, 部分患者的表现比较轻微, 部分患者的病情较为严重, 对其生活、工作产生了很大影响, 其中没有取得有效治疗的患者所占比例高达80%[7]。这就要求社区卫生服务中心的医务工作者增强对精神障碍疾病的了解, 明确患者的病情特征, 便于提高精神障碍筛查准确率, 尽早确诊病患的病情, 采取有效的治疗措施。

有研究显示, 以往采用常规诊断方式, 并未能够取得理想的诊断效果, 难以对精神障碍病患进行识别, 检出率低, 误诊率、漏诊率较高[8,9]。将干预诊断应用于精神障碍的筛查中, 能够提高诊断的准确率, 提升精神障碍的检出率, 诊断过程中, 由2名医师收集病患的基本资料, 还需成立专题小组, 讨论病患的病情, 采用这种诊断模式, 能够取得比较理想的诊断效果[10]。从本次研究中发现, 观察组采用干预诊断措施后, 精神障碍检出率明显比对照组高, 除此之外, 患者的焦虑障碍、抑郁障碍检出率高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。这表明, 对于社区精神障碍患者而言, 主要的精神障碍表现为焦虑、抑郁。

本次研究表明, 社区卫生服务中心全科门诊在筛查精神障碍疾病时, 要采用合理的干预诊断方法, 通过应用干预诊断方法, 可以提高精神障碍检出率, 取得比较理想的诊断效果, 弥补传统常规诊断方式中存在的不足, 降低精神障碍的误诊率、漏诊率, 尽早为患者制定科学的治疗方案, 改善患者病情。另外, 有国外研究表明, 针对有躯体疾病的病患而言, 这类患者发生心理障碍的风险更高, 躯体疾病的产生极易导致患者出现抑郁、焦虑等不良情绪, 从而增加精神障碍的发生风险, 对躯体疾病的资料效果也会产生一定影响。

综上所述, 将干预诊断应用于社区卫生服务中心的精神障碍诊断工作中, 有利于提高精神障碍检出率, 及时发现患者的病情, 为患者疾病的治疗提供依据, 弥补常规诊断的缺陷, 使社区卫生服务中心的服务质量提升。

参考文献

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