中枢神经系统白血病

中枢神经系统白血病（共3篇）

中枢神经系统白血病 篇1

1 病例报告

患者, 男, 20岁, 外院确诊急性淋巴细胞白血病, 近来反复发作眩晕, 恶心、呕吐入院。辅助检查:血常规、血沉、肝肾功能正常。腰穿见无色浑浊脑脊液, 白细胞总数1500×106/L, 蛋白4.36g/L, 氯化物121.5mmol/L, 糖3.58mmol/L。脑脊液细胞学检查可见2%小淋巴细胞, 98%白血病细胞 (细胞成蔟出现, 细胞胞体增大, 核浆比例增大, 胞浆嗜碱, 胞核不规则, 染色质疏松, 核仁明显可见) 。两周后, 血常规示白细胞50×109L, 分类原始细胞增高。

2 讨论

中枢神经系统白血病是由于白血病细胞直接播散或血液转移进入中枢神经系统而引起的脑膜及脑实质白血病细胞局限性或广泛性浸润[2], 部分病人具有典型中枢神经系统受损表现, 临床上比较好诊断, 但有相当一部分中枢神经系统白血病并无中枢神经系统受损表现, 脑脊液细胞的检查显得尤为重要, 在中枢神经系统白血病的脑脊液细胞的检测中, 通过脑脊液玻片离心染色可检出数量不等的白血病细胞, 为中枢神经系统是否受损提供有力的依据, 供临床医生参考。

脑脊液细胞的检查可作为中枢神经系统白血病的化疗监护手段。由于血脑屏障的存在, 大部分的药物不能通过血脑屏障, 少数药物能达到脑脊液, 但药物浓度过低, 不足以杀灭白血病细胞, 这些部位残留的白血病细胞是造成临床复发的主要原因。在白血病鞘内化疗过程中, 发现不少患者脑脊液细胞总数升高, 此时仅靠常规检查难以鉴定此细胞升高是中枢神经系统白血病复发还是炎症反应, 但脑脊液细胞的检查多为单核-巨噬细胞反应, 从而明确脑脊液细胞计数的升高是由于鞘内注射引起的蛛网膜炎症反应, 并非为白血病复发。脑脊液细胞的检查同时对中枢神经系统白血病患者鞘内注射疗效观察起到一定作用, 首次鞘内注射后, 脑脊液细胞通常迅速下降, 连续注射后白血病细胞持续和减少以后出现单核巨噬细胞反应, 直至恢复正常脑脊液细胞, 提示鞘内化疗有效。脑脊液细胞的检查还可以起到筛选药物的效果[3]。特别是对周围白血病的临床现象还不明显或缺如的中枢神经系统白血病诊断的肯定或否定, 椎管内需否注药和其疗效评定, 以及中枢神经系统白血病的复发预报等均有重要应用价值。在脑脊液中一旦查得白血病细胞, 对其诊断具有肯定价值[4]。

近二十年, 国内外脊液细胞学研究更加深入, 在脑脊液中从形态上见有疑似白轿病细胞时, 可进一步用抗中丝成分的单克隆抗体检测中丝成分以判断白血病来源, 极大的丰富了脑脊液细胞学的研究方法和内容, 在白血病的病因诊断和鉴别诊断及治疗疗效的观察中发挥越来越重要的作用[5]。

参考文献

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中枢神经系统白血病 篇2

1 资料与方法

1.1 资料

观察对象均为来自本院2007年10月-2012年10月门诊及病房的患者, 确诊的急性白血病患者或慢性粒细胞白血病急变患者282例, 其中男146例, 女136例, 年龄18~76岁。发生CNSL 32例, 发生率11.3%, 其中急性淋巴细胞白血病 (ALL) 18例, 急性非淋巴细胞白血病 (ANLL) 13例, 慢性粒细胞白血病急性变1例 (各细胞类型的CNSL发生情况见表1) 。

注:M4、M5与M1、M2、M3、M6相比, P<0.05。

1.2 临床表现

(1) 颅内压力增高22例 (68.75%) , 其中表现为头痛、呕吐19例, 有16例为喷射性呕吐, 视神经水肿12例, 嗜睡15例, 视力模糊13例。 (2) 脑膜刺激征10例 (31.25%) , 表现为颈项强直, 克氏征阳性。 (3) 脑实质及颅神经损害7例 (21.88%) 。 (4) 脊髓损害4例 (12.50%) , 引起截瘫尿潴留。 (5) 无症状性4例 (12.50%) 。

1.3 CSF改变

CNSL患者CSF检查包括颅内压测定、糖及蛋白定性定量、细胞计数的常规检查、离心沉降法找到幼稚细胞, 结果见表2。

1.4 诊断标准

CNSL的诊断符合1987年南宁全国白血病防治研究协作会议关于CNSL的诊断标准[1]: (1) 中枢神经系统白血病的症状和体征 (尤其是具有颅内压增高的症状和体征) 。 (2) 脑脊液的变化:压力增高, >0.2kPa或>60滴/min;白细胞数>10×106/L;涂片见到白血病细胞, 蛋白>0.45g/L, 或潘氏试验阳性。 (3) 排除其他原因造成的中枢神经系统或脑脊液的相似改变。其中脑脊液涂片可见白血病细胞是CNSL确诊的依据。

1.5 统计学方法

采用SPSS12.0统计软件进行统计学分析, χ2检验, 检验水准α=0.05。

1.6 预防及治疗方法

ALL患者采用标准VD-CLP方案, 并于完全缓解后加强预防性鞘内注药 (MTX 15mg, 阿糖胞苷50mg, 地塞米松5mg, 1次/4~6周) , 注药前先取脑脊液行常规、生化、涂片寻找幼稚细胞等相关检查;ANLL患者采用标准DA或TA或IA方案, 至少预防性鞘内注射4次。如已确诊为CNSL, 采用MTX 15mg, 阿糖胞苷50mg, 加地塞米松5mg, 生理盐水溶解后边稀释边缓慢注射于鞘中, 2次/周, 至脑脊液常规及生化检查恢复正常, 找不到幼稚细胞后, 再巩固2周, 以后每次入院化疗时再注射1次, 同时配合合理的全身化疗方案。有占位性体征者加作放疗。有颅内高压或感染迹象者使用20%甘露醇和选择足量抗生素控制感染, 同时加强支持治疗。

2 结果

2.1 CNSL发生与病程的关系

以CNSL起病者2例, 诱导缓解期发现6例, 缓解期发现者10例, 骨髓复发伴CNSL14例。发生时间平均为 (11.2±3.5) 个月。

2.2 预后

目前死亡21例, 存活7例, 失访4例。死亡原因为中枢神经系统白血病引起的颅内出血5例, 白血病复发联合化疗后骨髓抑制引起的严重感染、出血14例, 其他原因2例。

3 讨论

随着白血病有效化疗的进展, 缓解率明显增加, 但由于绝大多数化疗药物不能透过血脑屏障, 中枢神经系统成为白血病复发的根源, 尤以急性淋巴细胞白血病多发。CNSL可发生在急性白血病病程的任何时期, 但以缓解期多见。尽管预防性治疗使其发病率明显下降, 但是仍有5%~10%的患者发生CNSL, 在某些临床观察中, 可占复发病例20%~30%左右, 是影响急性白血病患者预后的重要因素[2]。因血脑屏障的存在, 大多数药物均不能进入脑脊液中, 即使能进入, 亦难达到杀伤白血病细胞所需的药物浓度, 为日后白血病复发及耐药难治的主要根源。任何类型的白血病均可发生CNSL, 以急淋发生率居高, 本文中ALL发生率17.48%。自20世纪50年代后期以来, CNSL受到临床医师的高度重视, 普遍开展了针对急淋患者的CNSL预防性治疗, 因此急淋患者CNSL的发生率明显下降。传统观念认为, ANLL并发CNSL的发生率低, 没有预防的必要, 因此临床上常忽视对ANLL并发CNSL的预防。也有作者认为, CNSL是预后不良的指标, 而且死亡率较高。对于一些预后较好有望获得长期生存机会的患者, 适度的进行预防治疗, 会提高患者长期生存的机会。PETERSON等曾提出ANLL发生CNSL的危险因素有:外周血白细胞显著增多, FAB分型中的M4、M5亚型以及脾肿大。国内有作者报道M4、M5亚型患者CNSL的发生率高于其他亚型, 本文也发现此趋势, M4、M5与其他亚型相比, 有统计学差异。故对于具有发生CNSL危险因素的ANLL患者, 应重视CNSL的预防性鞘内注射治疗, 以求尽量降低CNSL的发生率, 延长患者长期生存时间[3]。而针对中枢神经系统白血病的强烈治疗如颅脑照射尽管可以有效的清除白血病细胞浸润, 但往往可能伴随晚期不良反应发生, 如影响生长发育、神经精神障碍 (如白质脑病) 、继发肿瘤发生等的增加而降低其在临床中的应用[4]。因此, 如何在适当的时间正确评价及治疗中枢神经系统白血病目前仍是临床医生所面临的挑战。精确地评价CNSL的复发对于避免过度或不足的治疗具有重要意义。

摘要：目的:探讨急性白血病患者合并中枢神经系统白血病 (CNSL) 的临床特点。方法:回顾性分析了32例白血病患者合并CNSL的临床资料。结果:在32例CNSL患者中急性淋巴细胞白血病 (ALL) 18例, 急性非淋巴细胞白血病 (ANLL) 13例, 慢性粒细胞白血病 (CML) 急性变1例。目前死亡21例, 失访4例, 存活7例。结论:白血病的各个亚型均可发生CNSL, 预后较差, 临床应重视其预防及治疗。

关键词：白血病,中枢神经系统,治疗,预防

参考文献

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[3]刘峥嵘.急性非淋巴细胞白血病合并中枢神经系统浸润21例临床分析[J].中原医刊, 2004, 31 (5) :1-2.

中枢神经系统白血病 篇3

关键词：白血病,淋巴细胞,急性,中枢神经系统,甲氨喋呤,神经元特异性烯醇化酶,β2微球蛋白

神经元特异性烯醇化酶特异地存在于神经细胞和神经内分泌细胞内,它是检测脑损伤的较为特异的指标。本文测定了5例中枢神经系统白血病患者、10例ANLL患者CSF中NSE浓度变化和23例ALL患儿大剂量甲氨喋呤和三联药物鞘注前后CSF中NSE浓度变化,以探讨其在急性白血病患者中对中枢神经系统白血病早期诊断的意义和三联药物鞘注对中枢神经系统的损伤作用。

1 资料与方法

1.1 病例

2004~2006年在我院收治的急性白血病患者,急性非淋巴细胞白血病10例(其中M21例M33例M44例M52例)、急性淋巴细胞白血病23例(L17例L214例L32例),中枢神经系统白血病5例(其中ALL4例ANLL1例。2例行1次腰穿,2例行2次腰穿,1例行4次腰穿,共10例次),年龄2~61岁,平均年龄17岁,男17例,女21例。白血病诊断根据形态学、免疫分型。中枢神经系统白血病诊断:治疗前有或无中枢神经系统症状和体征,脑脊液中白细胞数>0.01×109,且脑脊液中查到瘤细胞,符合张之南的《血液病诊断和疗效标准》。

1.2 标本采集

所有病例均采集脑脊液进行常规、脑脊液细胞学、脑脊液β2-MG和脑脊液NSE检查(急性淋巴细胞白血病患者只于鞘注前行β2-MG检查)。

1.2.1急性非淋巴细胞白血病患者在骨髓完全缓解后行腰穿,留取脑脊液标本和三联药物鞘注(甲氨喋呤10mg、阿糖胞苷50mg、地塞米松5mg)。

1.2.2急性淋巴细胞白血病患者诊断后第1天即行腰穿和三联药物鞘注,留取脑脊液标本。

1.2.3中枢神经系统白血病患者隔日行腰穿和三联药物鞘注直至脑脊液正常或患者放弃治疗。

1.2.4为预防CNSL的发生,急性淋巴细胞白血病患者行大剂量甲氨喋呤(1g/支,连云港恒瑞制药有限公司产品)治疗,总量3g/m2,总量的1/6量(儿童最大量不超过500mg)作为冲击剂量,在30min内快速滴注,余量在23.5h内滴完,滴注后36h行甲酰四氢叶酸钙解救,首剂30mg/m2,维持量15mg/m2肌注,共7次,大剂量甲氨喋呤前行鞘内给药1次,大剂量甲氨喋呤每隔10d1次,连用3次,在行大剂量甲氨喋呤前及后10d、20d、56d留取脑脊液标本。

1.3 检测方法

所有病例均采集脑脊液进行常规、脑脊液细胞学检查、脑脊液β2-MG和脑脊液NSE。脑脊液NSE检测采用电化学发光法,NSE-ELISA试剂盒由瑞典Can Ag公司提供,操作步骤严格按试剂盒说明书进行。用放射免疫法测定脑脊液中β2微球蛋白浓度。

1.4 数据统计

所测数据用均数±标准差(±s),并进行t检验和方差分析。

2 结果

2.1 CNSL患者与非CNSL急性白血病患者CSFNSE结果比较

CNSL患者NSE含量为(11.56±4.52)ng/ml,非CNSL急性白血病组NSE含量为(9.59±3.42)ng/ml(10例ANLL,23例ALL),t=3.82,差异无显著性(p>0.05)。见表1。

2.2 CNSL患者与非CNSL急性白血病患者CSFβ2-MG结果比较

CNSL患者CSFβ2-MG含量为(5.42±1.1)mg/l,明显高于非CNSL急性白血病组(1.67±0.21)mg/l,t=1.21,差异有显著性(p<0.05)。见表2。

2.3 ALL患者大剂量甲氨喋呤治疗过程中三联药物鞘注前后CSF中NSE含量的变化

HDMTX+IT-1CSFNSE含量为(9.96±3.37)ng/ml,HDMTX+IT-2CSFNSE含量为(11.15±3.49)ng/ml,HDMTX+IT-3CSFNSE含量为(12.32±3.55)ng/ml,HDMTX-1后56d CSFNSE含量为(10.76±2.76)ng/ml,F=2.02,差异均无显著性(p>0.05)。见表3。药物鞘注后与鞘注前NSE比较无统计学差异(p>0.05).

3 讨论

白血病患者经过现代的强烈化疗,疾病的缓解率明显提高,但缓解后的复发率仍很高,从而影响患者的长期生存。由于人体中存在着血脑屏障,多数抗白血病药物无法进入脑脊液或浓度过低不足以完全杀灭白血病细胞,残留的白血病细胞就会引起中枢神经系统白血病,成为白血病患者缓解后复发的主要原因[1]。因此中枢神经系统白血病的早期确诊和治疗极为关键。诊断中枢神经系统白血病的重要依据是在脑脊液中找到白血病细胞,但只有在白血病细胞浸润脑膜时呈阳性,而脑实质和周围神经的早期浸润脑脊液改变往往不明显,甚至呈阴性,加上强化疗使肿瘤细胞的形态发生明显的改变,使脑脊液中的白血病细胞难以辨认,故早期诊断十分困难,也有学者通过检测LDH[2]、β2微球蛋白[3]、铁蛋白[3]及脑电图辅助诊断早期的中枢神经系统白血病,但均确乏特异性。目前采用三联药物鞘注(甲氨喋呤、阿糖胞苷、地塞米松)和大剂量甲氨喋呤预防和治疗中枢神经系统白血病。已知常规剂量甲氨喋呤不易透过血脑屏障,德国儿童ALL协作组研究发现将甲氨喋呤提高至5g/m2,可完全替代放疗,进一步降低中枢神经系统白血病的复发率[4]。大剂量甲氨喋呤在细胞内形成长链聚谷氨酸盐,有效起到抗白血病细胞作用。而且大剂量甲氨喋呤持续静滴是细胞外甲氨喋呤呈高浓度并维持一定时间再配合鞘内注射则可使脑脊液中外甲氨喋呤浓度达到杀伤白血病细胞水平。而神经元特异性烯醇化酶(NSE)主要存在于中枢神经系统的神经元和神经内分泌细胞内,脑组织缺血缺氧时神经元细胞可发生变性坏死,同时其血脑屏障通透性增加,NSE可释放到血和脑脊液中,使其浓度升高,其升高程度与脑损伤程度密切相关[5,6]。正常体液中NSE含量甚微,波动范围小,呈相对稳定。故NSE广泛用于中枢神经系统疾病的诊断和预后估计。另外因NSE也存在于神经内分泌细胞内,故NSE是小细胞肺癌最敏感最特异的肿瘤标志物[7]。且NSE不与细胞内的肌动蛋白结合,是一种可溶性蛋白,游离形式存在于细胞内,因而较易释放,这为脑组织损伤后检测血清或脑脊液中NSE的变化提供了依据。在中枢神经系统肿瘤、脑梗死、脑缺血、脑膜炎、多发性神经病、蛛网膜下腔出血、脑外伤和新生儿缺氧缺血性脑病患者脑脊液中NSE明显升高,而且也是评价疗效,估计预后的一个重要参数。有学者证实中枢神经系统白血病血清NSE明显高于白血病组,差异有显著性[8]。国内的舒志荣作者证实脑脊液NSE是患者行大剂量甲氨喋呤静滴和鞘内注射化疗时神经细胞急性损伤的一个有价值的预报因子且NSE升高为短期可逆性[9]。但本文结果证实对于急性淋巴细胞白血病患者行大剂量甲氨喋呤和三联药物鞘注时NSE可以升高,但无统计学差异,说明对中枢神经系统无损伤,是安全有效的,尤其对于儿童急性淋巴细胞白血病,反复定期的腰穿鞘注是患儿长期生存的关键,为临床腰穿鞘注的安全性提供了一个有力的佐证,但对患者的长远影响还有待于进一步验证。而本文对中枢神经系统白血病NSE测定结果与理论上及文献报道不一致,中枢神经系统白血病组NSE含量与急性白血病组比较无明显升高,说明NSE作为中枢神经系统白血病脑损伤的指标还有待于探讨。而测定结果的差异可能因为本文的中枢神经系统白血病侵及脑膜,未累及神经元,而NSE是神经元的特异标志物,因此测定的NSE可以不升高,而且观察的例数太少,以后尚需更多病例的观察来进一步验证。但脑脊液β2-MG中枢神经系统白血病的早期诊断有重要意义已得到大家公认,故主张多种标记物联合检测可提高中枢神经系统白血病的诊断率。

参考文献

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