中枢神经变性疾病

中枢神经变性疾病（精选9篇）

中枢神经变性疾病 篇1

李如奎教授, 主任医师, 上海市中医医院名中医, 脑病科学术带头人, 中国中西医结合学会神经科专业委员会顾问。李如奎教授从事中医脑病临床工作数十年, 在治疗神经内科疾病方面造诣颇深, 尤其在从毒论治神经系统变性疾病方面积累了丰富经验。

1 “从毒论治”的基本观点

1. 1 何为“毒邪”

李如奎教授在神经科疾病临证实践中感悟到某些疾病或由毒邪引起。毒邪致病依其来源不同分为外毒和内毒, 李运伦[1]、谢颖桢等[2]指出毒有外侵和内生两种, 从而毒分内外的概念愈加明晰, 得到公认。马红珍等[3]指出外来毒邪和内生毒邪在致病时互为因果, 相互影响, 相互促进。李如奎教授认为人老气衰排毒乏力即可致病; 或因七情内伤、饮食失宜、劳逸失度、自然衰老等致脏腑功能失调, 形成瘀血、痰饮等病理产物, 甚者可内生毒邪; 或因本虚遇外邪六淫、内生五邪或痰饮、瘀血不能化解, 反交织互结化生为毒。毒邪致病常为凶险重症, 夺人精气, 伤人元神, 直犯巅顶, 散至四末。例如中风、多发性硬化常猝然起病; 运动神经元病、帕金森病等病在中枢, 四肢失用。李如奎教授在神经科疾病临证治疗中注重由脏腑功能失调后形成的瘀、痰、毒等病理产物的毒害作用, 认为人在老化过程中或一些慢性疾病在发生、发展过程中产生的瘀血、痰浊日久可以转化为内毒。痰瘀互结, 邪气蕴结不解则很快化毒。风热、风寒、气滞、气虚均可促进痰瘀互结, 蕴积化毒, 入髓犯脑。

1. 2 “毒邪”因何而生

李如奎教授认为: ( 1) 年老气衰, 脏腑功能衰退, 气血运行不畅, 气滞血瘀, 影响机体正常代谢, 解毒排毒乏力, 即可化生内毒; ( 2) 阴虚内热, 灼津生痰, 痰浊互结, 痰热、痰火也是一种毒邪; ( 3) 现代社会环境污染、废气污水、化肥农药、化工制品、辐射危害均为外毒, 侵入人体, 皆可致病。这些毒邪产物不能及时排出或化解, 蕴结于脑, 损伤脑络或脑髓。腑气不通, 浊邪久留, 可壅阻化毒。总之, 李如奎教授认为神经科许多疾病, 无论内伤或外感六淫或毒素起病, 毒损元神或毒伤脑络是其基本病机和关键的致病环节。基于这一观点, 运用中医干预治疗, 应重视截断毒邪滋生途径以及解毒排毒、祛毒护脑这一重要法则。

1. 3 从毒论治的当代应用

李如奎教授针对神经科疑难疾病“从毒论治”的学术思想在诸如脑梗死、帕金森病、运动神经元病等许多神经系统疾病的诊疗过程中均有体现, 并取得了良好的临床效果。如中风急性期以标实为急, 治当以清热解毒、通腑解毒、化痰解毒等为主; 恢复期、后遗症期多为虚实兼杂, 治当以通络解毒、化瘀解毒、调理脏腑气机等为主。邹忆怀[4]结合中风病认为, 突然波动、持续加重和病情的复发, 是“毒损脑络”的体现过程, 不同病理阶段所表现的痰浊、瘀血、毒邪的轻重不同, 应正确地选法用方。所以李如奎教授所谓的解毒不是一个狭义的概念, 其外延和内涵是极其丰富的, 在临证中需根据中风的不同阶段当分别施以合理的解毒法。以李如奎教授研制的中药中风Ⅰ号方为例, 中风Ⅰ号方由知母、栀子、制大黄、泽泻、生蒲黄、胆南星、 ( 南) 葶苈子、冰片等组成。其中, 制大黄通腑泻毒, 釜底抽薪, 如将军闯关夺隘, 列为君药。辅以知母、山栀清热解毒, 泽泻利水泄毒, 蒲黄活血祛毒, 胆南星、 ( 南) 葶苈子豁痰化毒, 共为臣佐。冰片辛香走窜, 清灵开窍, 作为引经之使, 引导诸药直达病所。综观全方, 既有活血化痰, 泻热通腑, 可缓解病人临床症状, 又处处以化毒排毒为主旨。据施慧芬[5]临床研究中风1 号方提示, 中医从毒论治急性脑梗死有一定疗效。临证实践证明, 将解毒法灵活变通运用于中风病中可以有效保护脑细胞, 改善微循环, 减轻中风症状, 从而提高临床疗效。

2 医案举隅

2. 1 帕金森病

患者, 女, 65 岁, 于2014 年3 月20 日初诊。主诉: 右侧肢体静止性震颤6 年伴运动迟缓。现病史: 6 年前患者出现右手不自主震颤, 逐渐加重, 向右下肢发展, 目前下颌也抖, 右侧肢体动作缓慢、僵硬, 表现为精细动作 ( 如穿鞋等) 笨拙, 乏力, 纳可, 腹胀, 寐差梦多, 大便干结, 小便可。目前每天服用多巴丝肼片2 次, 每次半粒。查体: 神清气平, 表情淡漠, 面色萎黄, 头项背弯曲, 右手、下颌静止性震颤, 四肢肌张力增高, 右侧为重, 肌力对等5°, 小步态, 两上肢联动差。舌红苔黄腻, 脉弦细。现代医学诊断: 帕金森病。中医诊断: 颤病。证型: 肝肾阴虚, 痰热风动。治则: 滋补肝肾, 养阴止颤, 清热化痰, 泻火泄浊。方用止颤汤加清热解毒泻下之品, 处方: 知母9 g、生地黄9 g、白芍12 g、钩藤30 g、黄连9 g、佩兰9 g、葛根27 g、虎杖30 g、郁金9 g、陈皮6 g、预知子9 g、合欢皮18 g、首乌藤30 g、海螵蛸18 g、黄芪12 g、甘草6 g, 7 剂, 水煎服, 每天1 剂。1 周后复诊, 诉胀除, 便秘明显改善; 诊见舌红、苔薄黄腻, 脉弦细。上方加黄芩9 g、野菊花9 g, 嘱2周后复诊。患者不仅震颤和周身僵硬逐步减轻, 失眠和便秘也得到了极大改善, 后一直门诊治疗。

按 帕金森病在中老年人群中多发, 孙一奎在《赤水玄珠》中就曾提及“此病壮年鲜有, 中年以后乃有之, 老年尤多”。病本为肝肾阴虚, 标实在痰热风动。李如奎教授认为阴虚内热, 可生内毒灼伤脑髓, 故应同用泻毒化毒解毒诸法, 减轻脑髓损伤, 延缓病情发展。该患者病久毒盛, 重用清热解毒药可取得较好疗效。同时患者肝肾阴虚, 气血不足, 筋脉肌肤, 失于濡养, 故面色萎黄, 肢体拘谨。年老者多痰多瘀, 瘀血常与痰浊并病, 阻滞经脉, 虚风内动, 均可致肢体震颤强直、小步态。病久郁生化火为害, 横逆犯脾, 故腹胀; 痰热内扰, 扰动心神, 则寐差梦多, 阴津不足, 肠失濡润, 大便干结。处方止颤汤化裁以滋补肝肾、养阴止颤为主治本, 佐清热化痰, 泄火解毒而除标。“止颤汤”是李如奎教授多年治疗帕金森病的经验总结, 由知母、白芍、丹参、钩藤、黄芪、升麻、大黄等9 味药物组成, 有益气养阴、息风清热、化瘀通络作用[6,7]。观此患者舌脉, 阴虚较重, 故加生地以增强养阴之功; 重用钩藤加强息风之效; 患者肝郁化火为患较显, 故改升麻为葛根、改大黄为虎杖, 且均重用以清火泄热, 加郁金、预知子、合欢皮、陈皮等以疏肝理气解郁兼清化热痰, 患者病久毒盛, 重用黄连、黄芩、野菊花、佩兰等清热解毒化湿浊, 首乌藤养心安神。中药治疗帕金森病具有多靶点、多通道和整体调节机体功能的特点, 通过李如奎教授的治疗, 大多数帕金森病患者临床症状可得到一定改善, 病程进展得以延缓, 同时中药还可起到良好的增效减毒的作用[8]。

2. 2 运动神经元病

患者, 男, 52 岁, 2012 年2 月23 日初诊。主诉: 双上肢无力3 年余。现病史: 2009 年12 月出现右手持物掉地, 右手无力, 以后逐渐加重, 向上发展, 并向左上肢发展, 目前两上肢近、远端都无力, 肌萎缩。华山医院肌电图: 神经源性损害, 累及上肢肌。目前下肢走路费力, 抬头费力, 吞咽尚无明显影响。查体: 神疲乏力, 两上肢无力, 肌肉萎缩, 伴肌跳, 食欲不振, 小便淋漓不尽, 大便干, 夜寐尚可, 伸舌居中, 舌肌无萎缩, 无纤颤, 双侧肩胛肌萎缩, 两手臂也有萎缩, 上肢近端肌力0 ~ 2°, 远端肌力3°, 两下肢肌力5°。舌红苔黄腻, 脉细弦。现代医学诊断: 运动神经元病。中医诊断: 痿病。证型:脾肾亏虚, 湿热浸淫。治则: 补脾益肾, 清热除湿解毒。予李如奎教授经验方止痿汤加清热解毒泄浊之药, 处方: 党参18 g、巴戟天18 g、淫羊藿18 g、黄芪18 g、白术9 g、黄连6 g、黄柏9 g、升麻9 g、白茯苓27 g、山茱萸9 g、佩兰9 g、焦山楂15 g、海螵蛸15 g、甘草9 g, 7 剂, 水煎服, 每天1 剂。1 周后复诊, 肉跳有所缓解, 便秘改善; 舌脉如前, 上方加片姜黄9 g。嘱2 周后复诊, 食欲、小便情况好转, 肉跳基本消失, 大便正常。后一直门诊治疗, 现症状仍未影响吞咽及讲话。

按 李如奎教授根据《景岳全书·痿证》所云“痿证之义, 元气败伤则精虚不能灌溉, 血虚不能营养者亦不少矣”, 认为该病主要是由饮食不当, 劳倦过度, 久病失治等因素损伤脾胃或肝、肾, 致气血生化乏源或精血亏耗, 筋脉肌肉失于濡养, 肌萎肉削, 又兼风寒湿热以及外感毒邪, 发为本病。治以培补脾肾为本, 兼顾清除外感、内生毒邪。

此病例为李如奎教授治疗运动神经元病长期随访, 生存5 年以上病例之一, 患者病情发展缓慢, 且存活时间长。患者为中年男性, 平素饮食不当, 后天失养, 脾胃受损, 气血生化乏源, 故见神疲乏力, 脾气不升, 胃气不降, 清阳不升, 浊阴不降, 气机乖乱, 摄纳无权, 脾胃通降功能失常, 脾胃之气上逆, 故食欲不振。肾藏精, 主骨, 肾精亏虚, 精血不足, 筋脉失于濡养, 故至双上肢抬举无力, 气血津液亏虚, 致使肠燥便秘, 脾肾亏虚, 湿热蕴结下焦, 膀胱气化失司, 故患者小便淋漓不尽。处方以止痿汤化裁而成, 主补益脾肾, 取阳明而润宗筋, 填肾精以充髓海, 佐以清热除湿, 解毒化浊。重用党参、黄芪、白术健运中气为主药, 巴戟天、淫羊藿补肾填精益髓, 加以黄连、黄柏、佩兰清热解毒化湿, 白茯苓理气健脾, 山茱萸补肾固精缩尿, 山楂行气散瘀开胃, 片姜黄活血行气。全方重在峻养脾肾, 佐以清热解毒, 理气活血, 标本兼治, 收效益彰。

摘要：李如奎教授基于中医传统理论和多年的临床实践, 认为脏腑功能失调后形成的瘀、痰、毒等病理产物为致病之关键, 较早提出了“从毒论治”的学术思想, 丰富了中医传统病因学说, 有效指导了神经系统变性疾病的临床治疗。

关键词：李如奎,从毒论治,神经变性疾病

参考文献

[1]李运伦.毒邪的源流及其分类诠释[J].中医药学刊, 2001, 18 (1) :44-45.

[2]谢颖桢, 高颖, 邹忆怀.试论毒邪致病及证候特征[J].北京中医药大学学报, 2001, 24 (1) :11-13.

[3]马红珍, 张小云.毒邪与肾病发病关系探析[J].浙江中医杂志, 2006, 41 (4) :189-190.

[4]邹忆怀.“毒损脑络”学说的症状学研究思路探讨[J].北京中医药大学学报, 2006, 29 (7) :448-450.

[5]施慧芬.急性脑梗死从毒论治的临床观察[J].神经病学与神经康复学杂志, 2004, 1 (2) :91-93.

[6]王炜为, 李如奎.李如奎辨治帕金森病的经验[J].江苏中医药, 2012, 44 (4) :9-10.

[7]张凌凌, 李如奎, 李文涛.李如奎教授诊治帕金森病经验[J].上海中医药大学学报, 2015, 29 (2) :1-3.

[8]李文涛, 李如奎.帕金森病中医治疗之我见[J].陕西中医, 2006, 27 (3) :315-317.

中枢神经变性疾病 篇2

一般神经衰弱的病人都有家族性，但并不是说患神经衰弱都是遗传因素所致，在这只能说它是患此病的一个致病因素。

2、社会因素：

各种引起神经系统功能过度紧张的社会心理因素，都会成为该病的促发因素。随着现代生活节奏的加快，在经济高速发展的同时，社会工业化，人口城市化，居住稠密，交通拥挤，竞争激烈，失业、下岗，个人收入的悬殊，社会存在着某些不良现象等都会使人们的精神紧张。长期的精神心理创伤，如家庭纠纷、婚姻不幸、失恋、邻里关系紧张，工作压力大，同事及上下级关系的不协调，也会使人们的精神过于紧张、心理负荷过重而出现神经衰弱、植物神经功能失调。

3、个性因素：

植物神经紊乱、神经衰弱与人们的性格有很大关系，一般认为，性格内向，情绪不稳定者，多表现为多愁善感，焦虑不安、保守，不善与人沟通，遇事闷在自己心里，得不到及时地发泄，时间久了必然导致植物神经失调及神经衰弱，但另一人群也是高发人群，脾气暴躁、心胸狭窄、争强好胜、得理不让人，凡是自我为中心的人最容易患植物神经功能紊乱。

4、医学角度：

由于大脑皮质对植物神经系统的统帅作用，大脑这一人体司令部混乱常导致植物神经系统功能失调。如出现胸闷、憋气、心慌、濒死感等心脏神经症;胃痛、胃胀、呕吐、腹泻等胃肠神经症;其他如头痛头晕、失眠、健忘、皮肤发麻、皮肤发痒、痛经等各种各样、千奇百怪的临床症状。其临床特点首先是身体没有明显器质性改变，其次病情加重或反复，常伴随焦虑、紧张、忧郁等情绪变化，一般按冠心病、胃炎等器质性疾病治疗常无效。

中枢神经变性疾病 篇3

关键词：选择性神经根封闭术,腰椎,退变性疾病

腰椎退变性疾病的好发人群为中老年群体, 属于临床上的常见病之一, 主要包括椎间隙狭窄、椎体边缘骨质增生、腰椎间盘突出、黄韧带肥厚等[1]。 该院为了分析选择性神经根封闭术治疗腰椎退变性疾病的疗效, 2011 年5 月—2014 年9 月间对患者采取选择性神经根封闭术进行治疗, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取该院收治的60 例腰椎退变性疾病患者作为观察对象, 其中男性患者38 例, 女性患者22 例, 患者的年龄分布为56~74 岁, 患者年龄均值为 (63.58±2.54) 岁, 患病时间为1~10 年, 平均患病时间为 (5.28±1.29) 年。 所有患者均存在下肢疼痛等不适症状;研究前, 60 例腰椎退变性疾病患者及其家属均对研究内容以及研究目的有所了解, 且均已自愿签署知情同意书。

1.2 手术方法

让患者采取俯卧体位, 并前倾约45°, 在透视下适当调整患者的体位, 并在患者的平椎弓根下缘水平处做一横线标记。 对患者进行常规消毒、铺巾, 选择21 号穿刺针 (约15 cm长) , 取横线标记下约0.5 cm以及距棘突约8~10 cm作为穿刺点, 对患者实施局部麻醉 (1%利多卡因注射液) , 在透视下将穿刺针刺入皮肤, 并与水平面呈30°角向椎间孔进针, 直至针尖到达神经根, 在透视下确认针尖的位置, 腰椎正位透视穿刺针尖应位于椎弓根投影之间, 侧位透视穿刺针尖应位于椎根下方、椎间孔后1/3 分处, 微调针尖, 当患者出现下肢放射痛后, 注入造影剂, 完毕后, 拔出穿刺针, 告知患者下地行走, 并观察患者的症状缓解情况, 对其进行疼痛评分。 若患者的症状缓解程度>50.00%, 可以确定为责任神经根, 属于手术减压间隙;若患者的症状缓解程度<50.00%, 则表示该间隙非责任神经根, 可对另一节段行神经根封闭。

1.3 观察指标及疗效判定标准

1.3.1 观察指标观察比较60 例腰椎退变性疾病患者治疗前后的疼痛评分以及生活质量评分。

1.3.2 疗效判定标准疼痛评分采取0~10 分制, 0 分表示无疼痛, 10 分表示疼痛感剧烈, 得分越高, 表示疼痛感越强烈[2];生活质量评分选用生活质量量表GQOL-74, 总分100 分, 得分越高, 表示患者的生活质量越好[3]。

1.4 统计方法

采用SPSS 13.0 统计学软件对数据进行分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 并采用t检验。

2 结果

60 例腰椎退变性疾病患者治疗前后的疼痛评分以及生活质量评分的比较结果, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

3 讨论

腰椎退变性疾病的主要临床症状表现为下腰痛以及大腿前外侧等部位的疼痛, 同时常伴有下肢麻木、下肢无力等症状, 严重影响了患者的生活和工作, 使患者的生活质量严重下降[4]。

该研究对腰椎退变性疾病患者使用选择性神经根封闭术进行治疗, 主要是由于选择性神经根封闭术能够准确判断患者是否存在责任间隙, 并且能够为进一步减压和融合阶段的选择提供重要的参考依据[5]。 该手术具有创伤小, 疼痛轻, 合并症少, 操作简单方便等优点[6]。 但该手术需要在透视的协助下才能完成, 同时, 在手术过程中, 操作者还应注意几个问题:操作者应该熟练掌握腰椎神经根出口处的解剖, 尽量缩短手术时间, 减少患者的创伤[7];操作者要注意控制好造影剂的使用量, 减轻患者的痛苦;操作者要注意控制好麻醉药的使用量, 避免影响治疗效果[8]。

该研究结果显示, 60 例腰椎退变性疾病患者治疗前的疼痛评分为 (7.41±1.54) 分, 治疗后疼痛评分为 (3.69±2.13) 分, 经比较发现, 患者治疗前与治疗后的疼痛程度比较存在显著差异, 且所有患者治疗前与治疗后的生活质量评分的比较结果, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。 赵正琦等[9], 在实验研究中探讨选择性神经根封闭术在腰椎退变性疾病中的定位诊断作用, 其分析58例多节段腰椎退变患者, 所有患者均使用选择性神经根封闭术进行治疗, 结果发现该手术责任间隙确认准确, 疗效良好。 该研究与该研究的研究结果类似, 均认为选择性神经根封闭术是一种有效可行的治疗方法。

综上所述, 对腰椎退变性疾病患者采取选择性神经根封闭术进行治疗, 能够有效减轻患者的疼痛, 提高患者的生活质量, 值得推广。

参考文献

[1]高如峰, 郑奋, 潘福根, 等.两种椎间融合手术治疗腰椎退变性疾病术后神经功能恢复的临床对照研究[J].脊柱外科杂志, 2012, 10 (2) :105-108.

[2]王晓平, 马华松, 陈志明, 等.单节段减压融合内固定修复多节段腰椎间盘突出症合并腰椎滑脱:改善支撑力及应力的动态平衡[J].中国组织工程研究, 2014, 18 (53) :8641-8645.

[3]段丽萍.下腰椎棘突撞击现象与腰椎间盘突出的关系研究[D].泰安:泰山医学院, 2012.

[4]胡志俊, 唐占英, 李唯微, 等.慢性颈肩腰腿痛的中西医结合康复治疗策略[C]//中国康复医学会.中国康复医学会第七次全国老年医学与康复学术大会论文集.北京:中国康复医学会, 2012:194.

[5]卫沛然, 邹德威, 陈晓明, 等.腰椎管狭窄病人疼痛的腰椎神经根管封闭治疗[J].中国矫形外科杂志, 2013, 21 (17) :1767-1770.

[6]刘昆, 贾连顺, 史建刚, 等.腰椎退变性疾病致足下垂的临床特点及其预后影响因素[J].中国脊柱脊髓杂志, 2013, 23 (4) :302-306.

[7]王文军, 薛静波, 晏怡果, 等.单侧微创经椎间孔腰椎椎体间融合内固定治疗腰椎退变性疾病[J].脊柱外科杂志, 2012, 10 (1) :9-12.

[8]孙浩林, 李淳德, 刘宪义, 等.棘突间动态稳定系统治疗腰椎退变性疾病的并发症分析[J].中华外科杂志, 2013, 51 (1) :35-39.

神经内科疾病临床护理 篇4

结果 观察组的护理技术水平、服务态度、心理支持、关爱患者以及健康宣教五方面的护理满意度显著高于对照组(P<0.05);观察组的护理质量评分显著高于对照组(P<0.05);观察组的不良事件发生率为1.3%，显著低于对照组的10.1%(P<0.05)。

结论 在神经内科疾病临床护理中开展优质护理，有利于提高患者的护理满意度，降低护理不良事件发生率，值得推广应用。

关键词：神经内科;优质护理;护理质量

神经内科疾病较为特殊，常涉及脑实质以及脑血管病变，患者往往存在躯体功能以及认知体系障碍等，临床治疗护理难度较大[1]。

我院在神经内科疾病临床护理工作中介入优质护理，获得了满意效果：

1资料与方法

1.1一般资料 收集2012年1月～201月，我院神经内科住院患者158例，其中，男102例，女56例，年龄37～82岁，平均为(54.1±3.6)岁;原发病：81例脑梗死，77例脑出血。

均经脑电图以及头颅CT或MRI检查确诊，除外严重心肝肾脏器病变、原发或者继发性痴呆患者，均能够配合本次研究，且签署了知情同意书。

随机分为观察组与对照组，各79例，两组年龄、性别和与犯病等均无显著差异(P>0.05)。

1.2方法 对照组实施常规护理模式，包括环境护理、生活护理、用药护理、心理护理以及疾病治疗护理。

观察组在此基础上开展优质护理模式：①加强护理培训：对参与优质护理的护理人员开展优质护理相关知识以及护理安全教育，强化护理人文关怀理念、护理安全理念，提高护患沟通技巧、护理职业道德、护理责任意识以及优质服务意识。

②实行弹性排班：根据护理人员的学历、资历、职称、岗位性质等合理排班，实现新老搭配、优势互补，确保各班次护理人力资源均衡。

③强化基础护理：以亲切的态度和得体的态度向患者介绍科室制度、基础设施以及主管医护人员等，并全程以微笑对待，消除其陌生感和紧张感。

加强病房管理，合理调整病房温湿度，确保病房整洁卫生、床单元平整无碎屑。

对于长期卧床者，应加强基础护理，协助患者擦浴、洗头、排便等，以提高患者的舒适感。

④个性化心理护理：积极与患者沟通交流，鼓励其表达内心的感受以及想法，充分评估患者的心理状态，针对性地予以安慰和鼓励等心理护理方法，减轻或消除其负面心理，协助其树立胜病信心。

⑤加强护理安全管理：加强对患者及其家属的安全宣传教育，提高其安全防护意识。

加强护理安全因素排查，及时发现并分析总结不良事件原因及解决措施，杜绝再次发生类似情况。

⑥建立健全护理考评制度：设置护理质量考评小组，定期考察护理质量，收集并分析讨论护理问题或者投诉意见等，同时提出并全面贯彻有效的整改措施，全面提高护理质量。

1.3观察指标 以科室自制护理满意度调查表调查两组患者对护理工作的满意度，包括护理技术水平、服务态度、心理支持、关爱患者以及健康宣教五个方面。

由护理质量小组跟踪调查并评价护理质量，包括制度与标识(10分)、床单元(30分)和患者护理(60)分三个部分，总分为100分。

1.4统计学分析 数据以统计学软件SPSS18.0分析，以(x±s)表示计量资料，经t检验;以率(%)表示计数资料，经χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组护理满意度比较 观察组对于护理工作的满意度显著高于对照组(P<0.05)，见表1。

2.2两组基础护理质量评分 观察组的基础护理质量评分较对照组显著提高(P<0.05)，见表2。

2.3两组护理不良事件发生率比较 观察组共发生不良事件1起，发生率为1.3%;对照组8起，发生率为10.1%，观察组显著低于对照组(P<0.05)。

3讨论

神经系统疾病例如脑梗死、脑出血等，可导致肢体功能障碍，严重影响患者的生存及生活质量。

这类患者多需接受长期治疗以及功能康复训练，对于临床护理服务要求较高。

优质护理强调“以人为本”的护理理念，要求护理人员充分理解、应用和延伸优质护理服务的内涵，为患者提供全程、全方位、高质高效的护理服务。

实施优质护理，可有效体现人性化关怀以及预见性护理，对于神经内科患者的临床治疗、健康维系以及预后转归等均具有重要意义。

周在霞[3]等认为，护理人力资源调配的合理与否直接决定着临床护理质量。

通过弹性排班，能够实现护理人力资源的合理分配与利用，转变传统被动式护理模式，有利于提高护理人员的工作热情和积极性，从而提高护理质量。

本研究认为，开展优质护理，通过新老搭配，能够更好地完成治疗护理以及生活护理等，满足患者的护理需求。

基础护理在优质护理中占据较大比重，但不同于常规护理，优质护理中更加强调个性化和人性化，从患者的感受和需求出发，为其营造整洁舒适的住院环境，提高护理舒适度，能够间接性地提高其生活质量[2]。

受长期住院、病痛困扰等的影响，神经内科患者普遍存在情绪低落、焦虑等负性情绪，不利于临床转归。

因此，根据患者的个体特点针对性地实施心理护理，不仅可改善护患关系，同时也可缓解患者的心理压力，树立胜病信心，从而积极地配合治疗与护理。

安全文化管理是优质护理的核心，由于神经内科患者病情变化较快，护理过程中不安全因素较多，稍有不慎即可发生不良事件。

强化护理安全管理，对于预防或杜绝护理不良事件，提高护理质量至关重要[4]。

本研究中，观察组实施优质护理后，不良事件发生率仅为1.3%，较对照组的10.1%显著降低。

在护理工作中，健全护理考评制度，有利于及时发现护理薄弱环节，并进行循环整改，不断提高护理质量。

研究结果显示，观察组在制度与标识、床单元以及患者护理三方面的护理质量评分均较对照组显著提高。

综上所述，在神经内科疾病临床护理中开展优质护理模式，有利于降低甚至避免护理不良事件，提高护理质量及患者对护理工作的满意度，值得推广应用。

参考文献：

[1]许文华.护理风险管理在神经内科病房中的应用及效果评价[J].中国实用护理杂志，2012，28(24)：83-84.

[2]王晖，黄润州，王攀峰，等.延续性护理在神经内科优质护理期间满意度的调查分析[J].中国实用护理杂志，，29(z1)：187-188.

[3]周在霞，赵娜，李芹，等.优质护理服务模式在神经内科病房的临床应用效果[J].国际护理学杂志，2013，32(7)：1493-1495.

中枢神经变性疾病 篇5

颈椎椎管成形术是目前进行脊髓型颈椎病较为常见的手术术式之一,其主要是通过解除颈椎椎管后方骨性结构,增加颈椎管内体积,减小颈椎椎管压力,间接缓解颈髓压迫,从而最终达到治愈临床症状的目的。 该术式主要适应证为: ( 1) ≥3个节段的脊髓型颈椎病; ( 2) 发育性和退变性颈椎管狭窄所致颈脊髓病; ( 3) 多节段受累的颈椎后纵韧带骨化所致颈脊髓病; ( 4) 黄韧带肥厚或骨化压迫脊髓背侧所致颈脊髓病; ( 5) 颈椎前路术后疗效不佳者。从上述手术适应证可见,颈椎椎管成形术主要用于颈椎前路减压手术的补充,目前认为颈椎病的治疗应以颈椎直接减压为宜,从而从根本上解决神经根与颈髓的压迫,而颈椎后路椎管成形术则是无法安全直接减压的一种姑息治疗方法。此术式目前具体分为单开门颈椎管成形术,双开门颈椎管成形术, 保留肌肉附着、重建复合体以及椎管成形术联合内固定术。上述术式均能达到颈椎管减压的目的,但从近年来此手术术式进展来看,该术式的进展主要是针对颈椎后方骨性结构减压后的稳定性重建。而由于颈椎后方结构对于颈椎活动的重要作用,可想而知该术式最终希望达到的目的应是在充分颈椎管减压的同时重建颈椎后方结构稳定性。

颈椎矢状位形态是近年来新引进的概念,其研究基础在于颈椎矢状位形态是影响颈椎应力分布的重要因素。当颈椎前凸消失时,颈椎应力将从颈椎两侧关节转移至椎间盘,从而加速椎间盘的退变。因此, 我们可以认为颈椎矢状位形态改变可能是颈椎退变性疾病的最早期临床症状。通过充分认识颈椎矢状位形态的重要性,并早期积极干预颈椎矢状位形态改变有望实现颈椎退变性疾病的早期诊断与早期治疗。 有学者提出颈椎前凸形态的改变与颈椎退变存在显著相关性,而同时亦有研究发现颈椎术后矢状位形态可影响颈椎术后疗效。上述研究结果显示颈椎病的治疗无论是保守治疗还是手术治疗,都应当注意颈椎矢状位前凸形态的重建,这不仅能恢复颈椎正常生理形态,还有助于减慢颈椎原有疾病的进展,而且可以避免相邻健康节段颈椎椎间盘发生新的病变。

腰椎退变性脊柱侧凸是一种多病因导致的常见于老年患者的脊柱畸形。其临床症状主要并不是脊柱畸形本身,而是继发的椎管狭窄与神经根受压症状。因此,该病并不能够单纯作为一种脊柱畸形来看待,而更应作为一种腰椎退变性疾病来看待。此类疾病治疗的重点并非脊柱畸形的的矫正,而是狭窄椎管的减压与受压神经根的松解。但不能否认的是在治疗腰椎退变性疾病的同时,由于疼痛症状的缓解与椎间高度的恢复,腰椎三维畸形会有一定程度的缓解。此外,值得注意的是腰椎畸形的纠正对于该病的治疗是存在一定意义的,通过矫正冠状位与矢状位畸形,往往能够恢复腰椎正常的应力分布,从而避免腰椎退变的进展。

腰椎邻近关节退变是一种常见的腰椎内固定术后远期并发症,主要是由于腰椎长节段固定后,其邻近正常椎间盘活动时负担明显加重,从而造成邻近节段椎间盘退变从而引起的一系列相应症状。而研究发现年龄、性别、术前椎间盘状况、融合方式、 融合长度、融合节段与腰椎矢状位形态均与该疾病发病有关。这也就意味着在进行腰椎手术的同时,不仅仅需要着眼于腰椎病变本身,对于上述因素也需要进行充分考量,以预防腰椎邻近关节退变的发生。

中枢神经变性疾病 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

8 例腰椎退变性疾患患者, 男性3 例, 女性5 例;年龄为51～72 岁, 平均58 岁。其中退变性椎管狭窄5 例, 复发性腰椎间盘突出3 例, 有明显的腰背痛、间歇性跛行和下肢放射痛症状, MRI可见明显的椎间盘退变, 上述患者经过正规保守治疗6个月无效。固定节段L4、5 3 例, L5S14 例, L4～5、S1 1 例。所有患者均获得随防, 平均随防时间为1～2年。

1.2 手术方法

所有患者术前进行常规检查, 影像学资料包括X线片、CT和MRI。取俯卧位, 全麻, 术前1 d应用抗生素。以病椎为中心, 做后正中切口, 显露病椎椎板及其上、下各一椎体椎板, 充分显露病变节段关节突及横突基底。C型臂X线机透视定位下, 放置椎弓根螺钉, 如有椎管狭窄切除部分病椎椎板, 扩大侧隐窝和骨性根管, 尽量保留关节突关节的完整性, 如有椎间盘突出者则以髓核钳摘除。减压充分后, 测量上下椎弓根间距离, 裁取合适长度的聚酯套管, 将PET绳索套入套管和椎弓根螺钉间, 收紧锁牢。常规缝合切口及术后护理。

1.3 测量与统计分析

患者的疼痛水平采用疼痛视觉模拟评分 (visual analog score, VAS) , 0～10分, 0分无疼痛, 10分为最严重的疼痛, 同时测量Oswestry功能障碍指数 (oswestry disability index, ODI) , 运用SPSS 11.0软件包, 采用配对t检验对测量结果进行术前, 术后对比分析。术后3 d、3个月、6个月和末次随访时复查X线片, 椎间高度采用中立位测量侧位片病变上位椎体上缘连线的中点与下位椎体下缘连线中点的距离;椎间活动度采用Cobb角法, 在随访时相点, 测量患者侧位、过伸位和过屈位上的Cobb角, 过伸与过屈角之和即为该节段活动度。

2 结 果

所有患者均获随访, 平均随访1～2年, 患者腰背痛等症状都有明显缓解。术前患者的疼痛水平VAS评分为 (8.2±1.1) 分, 术后疼痛水平于术后3个月明显下降为 (2.4±1.8) 分, 术后6个月为 (1.4±0.8) 分, 至随访时平均为 (2.3±0.5) 分 (P<0.01) ;ODI从术前的 (76.46±17.12) 分降到随访时的 (19.20±8.54) 分 (P<0.01) 。X线检查未见到内固定松动、断裂等, 固定节段椎间隙高度由术前的6.72 mm恢复为术后的8.34 mm (P<0.05) , 邻近节段椎间隙高度没有明显变化。手术节段活动度为 (4.3±0.26) °。典型病例影像学资料见图1～2。

3 讨 论

在过去的50年里, 脊柱融合已成为治疗许多脊柱疾病的标准方法。然而在过去的20年里, 随着脊柱融合应用于年青患者, 及腰椎手术的数量增加, 融合对邻近脊椎运动节段的影响也得到了越来越多的关注。有文献报道认为腰椎融合后会发生邻近节段疾病。关节融合术伴随而来的邻近节段疾病的发生, 使得广大学者对有限运动代替融合产生了较大的兴趣。Dynesys内固定系统在1991年由法国学者Dubois研制成功, 1994年应用于临床, 通过了美国食品药品管理局的批准, 它是一种新的治疗腰椎退变性疾病的后路椎弓根动态稳定系统。其弹性套管对抗压缩负荷, 聚酯索承受牵拉负荷, 它既限制节段运动, 又保留了一定的活动范围, 有利于减轻邻近节段退变。

本组病例主要为椎管狭窄和复发性椎间盘突出, 因为有研究显示合并腰椎滑脱和不稳的患者Dynesys固定效果欠佳, 椎弓根螺钉松动的并发症发生率较高[1]。鉴于非融合固定所带来的活动增加, 椎弓根承受的负荷较传统的融合术要明显增加, 因此有可能造成螺钉的松动断裂, 所以我们认为手术适应证的选择很重要。目前Dynesys公认的最佳适应证是腰椎管狭窄及复发的椎间盘突出。但现在也有学者将其用于退变性腰椎侧弯的治疗, 取得了较好的疗效[2]。Cienciala等[3]报道了一组脊柱退行性疾病, 采用Dynesys进行治疗, 随访了3年, 发现可能明显改善患者的主观感受, 减轻疼痛, 提高生活质量。本组病例患者对临床效果满意, 腰背痛及下肢痛症状明显缓解, 生活质量明显提高。需要指出的是术中进行充分的减压非常重要, 尤其是侧隐窝的减压, 这是取得临床效果的前提。术中要尽量保留后方韧带复合体结构, 尽量保留关节突关节, 不要过多的破坏脊柱本身的稳定结构。术后指导患者加强腰背肌功能锻炼。术中彻底的减压和术后积极的康复是手术成功的关键。

我们的研究由于随访时间不长, 暂没有发现椎弓螺钉松动的征象, 可能与我们的病例选择及手术中的操作有关。Ko等[4]对71位进行Dynesys固定的患者进行了平均16.6个月的随访, 应用X线技术对有无椎弓根螺钉松动进行检测, 结果发现71位患者中有14位患者出现了螺钉松动 (19.7%) , 368个螺钉中17个出现松动 (4.6%) , 出现螺钉松动的患者年龄大都在50 岁以上 (13/14) , 但作者同时指出螺钉的松动并没有带来症状加重的副作用。Kocak等[5]认为即使椎弓根螺钉出现松动, 但如果没有出现临床症状, 不需要翻修手术。

Dynesys由于可以保留部分腰椎的活动, 从而可以防止邻近节段加速退变。但也有研究显示行Dynesys手术后, 部分患者依然出现了邻近节段退变。Kumar等[6]分析认为这可能是由于自然病程导致, 而不是内固定引起的。Liu等[7]研究发现Dynesys可以提供手术节段足够的稳定性, 但是却增加了邻近节段的活动范围, 纤维环的压力及小关节的负荷, 这可能是引起邻近节段退变的原因。本组病例同时对邻近节段的椎间隙高度进行了观察, 结果没有发现明显的椎间隙高度丢失。我们认为Dynesys较坚强的内固定对于延缓邻近节段退变的发生是有益的, 但是还需要进一步的研究。

结合本组病例分析, 可以看出Dynesys系统治疗腰椎退变性疾病较坚强的融合内固定有其独特的优势, 为广大患者多提供了一种安全有效的选择。但是也要看到其不可以完全替代现在传统融合手术, 伴随治疗过程中出现的问题需要进一步的观察解决。

摘要：目的 评估Dynesys系统治疗腰椎退变性疾病的安全性和效果。方法 自2008年1月至2010年6月收治8例退行性腰椎疾患患者, 男3例, 女5例, 年龄5172岁, 平均58岁, 其中退变性椎管狭窄5例, 复发性腰椎间盘突出3例, 均行后路减压加Dynesys系统固定。以疼痛视觉模拟评分 (visual analogue scale, VAS) 和Oswestry功能障碍指数 (oswestry disability index, ODI) 进行疗效评估, 所有患者进行随防, 平均随防时间为12年, 应用X线分析患者椎间隙高度及椎间活动度。结果 所有患者VAS评分从术前的 (8.2±1.1) 分降至随访时的 (2.3±0.5) 分 (P<0.01) , ODI从术前的 (76.46±17.12) 分降到随访时的 (19.20±8.54) 分 (P<0.01) , 固定节段椎间隙高度由术前的6.72 mm恢复为术后的8.34 mm (P<0.05) , 邻近节段椎间隙高度没有明显变化, 手术节段活动度 (4.3±0.26) °。结论 Dynesys系统治疗腰椎退变性疾病安全有效, 可以保留固定节段的活动度并提供稳定, 同时也可能降低相邻节段退变的发生。

关键词：内固定系统,腰椎,退行性变

参考文献

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[3]Cienciala J, Chaloupka R, Repko M, et al.Dynamicneutralization using the Dynesys system fortreatment of degenerative disc disease of the lumbarspine[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech, 2010, 77 (3) :203-208.

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[5]Kocak T, Cakir B, Reichel H, et al.Screw looseningafter posterior dynamic stabilization:Review of theliterature[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech, 2010, 77 (2) :134-139.

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中枢神经变性疾病 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共36 例,男22 例,女14 例;年龄43～66 岁,平均55 岁。术前诊断:腰椎间盘突出症合并椎管狭窄12 例,腰椎间盘切除术后复发4 例,腰椎退变性滑脱症8 例,腰椎管狭窄症12 例。主要临床表现为腰痛合并一侧下肢痛和/或麻木,其中26 例间歇性跛行,腰椎活动明显受限,下腰段压痛。每一例患者均接受系统的保守治疗失败。

所有病例均进行腰椎正、侧位和动力位X线片显示不同程度的退行性改变,其中椎间不稳定16 例;脊髓造影和CTM检查10 例,MRI检查26 例,均显示椎间盘退变、突出或椎管狭窄,硬脊膜和神经根有不同程度的受压(典型病例图片见图1～3)。

a腰椎正位X线片 b腰椎侧位X线片 c腰椎过屈侧位X线片 d腰椎过伸侧位X线片

1.2 手术方法

全麻,俯卧位。经后路常规显露融合节段的突椎板关节突,保留棘上和棘间韧带,在融合节段的上下体植入双侧椎弓根钉。切除症状明显侧的半椎板关节突关,显露椎间孔和椎间盘的后外侧,电凝止血。椎间盘突出术复发的病例上下扩大切除椎板和关节突关节,仔细辨认神根,向中线牵开并保护神经根,在复发突出的部位不做过的分离,以免分离瘢痕组织时损伤神经根。预弯棒安装后慢地适度撑开椎间隙,从后外侧切除椎间盘和上下软骨终。尤其注意切除突出至椎管内压迫硬脊膜和神经根的髓核织。同一切口(L3～4节段需另做取骨切口)内经皮下分离显露髂后上棘,骨膜下剥离显露髂骨,切取髂骨外侧皮质骨和松质骨,备用。腰椎退变性滑脱病例在处理完椎间隙后可进行提拉复位。撑开椎间高度,将处理完毕的椎间隙前方植入碎骨并压紧。试模测试,选用2个合适高度和大小的钛网或1个腰椎间融合器,内填充髂骨,撑开椎间隙,置入椎间融合器,2个Pyramesh融合器应左右平行放置,距椎体后缘5 mm为宜。若为双节段融合,同样方法完成减压、置入融合器。对椎间隙作轻度压缩以稳定融合器和压紧微粒骨,同时恢复腰椎的生理性前凸。锁紧钉棒。C型臂X线机透视确认椎间融合器、椎弓根钉的位置和腰椎前凸恢复满意后,在对侧关节突关节和椎板去皮质,植入取自髂骨的骨粒和骨条。明胶海绵覆盖硬脊膜,放置引流管,缝合切口。

单融合节段:L3～43 例,L4～515 例,L5S1 8 例,双融合节段:L3～4和L4～54 例,L4～5和L5S1 6 例。内植物:椎弓根钉+Pyramesh 26 例,椎弓根钉+Cage 10 例。

1.3 术后处理及随访

术后常规应用抗生素、甲强龙80 mg、甘露醇250 mL 4～7 d,48 h内引流量不足30 mL时拔除引流管。鼓励患者早期在床上开始主动直腿抬高活动,1周后佩戴腰围下地活动,1个月后开始康复训练,3个月内应避免过度活动和剧烈运动。

术后3、6、12个月和末次随访时拍摄腰椎正侧位X线片。应用日本骨科学会下腰痛评分系统[2](JOA评分)对手术前和末次随访时进行评价。根据JOA评分(15分系统)计算改善率,改善率=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(15-术前JOA评分)×100%。

确定椎体间是否融合依据李危石[3]标准在X线片上判断植骨融合情况。a)植骨融合:椎体间有连续的骨小梁,伸屈侧位椎体活动度小于4°;b)植骨可能融合:连续骨小梁观察不清,伸屈侧位椎体活动度小于4°;c)植骨未融合:未见连续骨小梁,融合区有间隙,或骨小梁观察不清,伸屈侧位椎体活动度大于4°。

1.4 统计学处理

用SPSS 10.0统计软件对数据进行处理,对术前术后的相关参数进行配对t检验,P<0.05为有显著性差异。

2 结果

所有患者手术均顺利完成,手术时间110～220 min,术中出血量280～620 mL,平均390 mL。

1 例腰椎间盘切除术后复发患者行L3～4和L4～5双节段TLIF,术中因神经根黏连牵拉致术后神经根麻痹,术后右侧胫前肌、伸拇肌和伸趾肌0级,末次随访上述肌力恢复至3级;术后2年切口深部感染出现窦道,X线片显示椎间融合,经清创、取出椎弓根钉棒、置管持续冲洗引流和敏感抗生素治疗后治愈。

36 例患者均获随访,随访时间1年8个月至4年9个月,平均3年5个月。术前JOA评分为(6.2±1.3)分,术后JOA评分为(12.6±2.2)分。手术前后JOA评分比较有显著性差异(P<0.05),术后平均改善率为72.7%,临床疗效满意。

所有患者随访时正侧位X线片显示:40个椎间植骨融合;6个椎间植骨可能融合。所有患者未发现椎弓根内固定断裂、无融合器移动或下沉,无假关节形成。

3 讨论

TLIF经椎间孔入路进入椎间隙,保留了棘上、棘间韧带和前后纵韧带,保留了脊柱韧带的张力带作用;术中仅切除一侧关节突关节,保留了椎板和另一侧关节突关节,对脊椎骨的完整性破坏较少;无需进入椎管,避免了对神经根的牵拉和硬膜囊的牵拉,减少了损伤风险。它符合脊柱生物力学机制,可以保证最大的植骨融合面积,有助于重建腰椎的生理性前凸,有利于恢复椎间高度和椎间孔直径,结合椎弓根钉内固定在融合器或植骨块与椎体之间的加压,提高了融合的成功率。在治疗腰椎退变性疾病时取得了优良的临床效果和椎间融合率[4,5]。与传统的前路椎体间植骨融合术(anterior lumbar interbody fusion,ALIF)和后路椎体间植骨融合术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)相比,它避免了ALIF相关的腹膜撕裂、腹膜后髂静脉损伤和逆行性射精[6]。与PLIF相比,TLIF只切除一侧关节突关节,能够通过侧方途径进入椎间隙,对硬膜囊移动幅度小,降低了硬膜囊撕裂和神经根牵拉性损伤的风险性。虽然能够取得与PLIF同样的优良的临床结果,但是TLIF操作简单、安全[7]。本组患者平均随访3年5个月。术前JOA评分为(6.2±1.3)分,术后JOA评分为(12.6±2.2)分。手术前后JOA评分比较有显著性差异(P<0.05),术后平均改善率为72.7%,取得满意的临床效果。

但是它仍然需要在显露椎弓根钉的植入点和植入椎弓根钉时做软组织的广泛剥离,切除一侧的关节突关节,在术中软组织的广泛剥离和持续牵拉均可导致明显的肌肉软组织医源性损伤(失神经支配和缺血),进而增加围手术期的疼痛、延缓了康复时间、损害了脊柱功能。为了减少手术创伤、降低疼痛和促进康复,本组病例术中避免使用自动撑开器切口持续牵拉,采用围绕操作区的移动性区域牵拉,既减少软组织的广泛剥离,又降低了软组织受牵拉的缺血时间,从而降低围手术期的疼痛,缩短康复时间。另外,近年来采用经椎间孔椎体间融合术的微创技术[4](minimally invasive techniques for transforaminal lumbar interbody fusion,MIS TLIF),套管牵开器的使用进一步减少同侧椎旁肌肉的损伤,从而降低了术后疼痛和尽可能保留健康的肌肉组织。

文献报道TLIF的并发症虽然少于PLIF[8,9,10],但是TLIF并发症除了融合失败外还包括:同侧的神经根损伤、内科合并症、切口感染、疼痛不缓解、脑脊液漏等[9]。本组病例随访时正侧位X线片显示:40个椎间植骨融合;6个椎间植骨可能融合,无融合失败和融合器移位的发生。无论2个钛网还是1个椎间融合器均最大限度地提供了椎间隙的融合面积,在植入融合器时适度撑开椎间隙和完成植入后在椎间隙适度加压可以使钛网或椎间融合器齿与终板紧密结合,既促进了融合,又避免了融合器的移动。Hackenberg等[11]报告4 例TLIF(8%)出现严重并发症,1 例术后2周深部感染,取出所有内植物,4周后重新椎弓根钉内固定加前路椎间融合治愈。1 例L5S1 TLIF术后出现同侧L5神经根性症状,即刻翻修手术,术中未见神经根受压或损伤的情况,翻修术后L5神经根性症状持续存在未缓解。1 例植入Cage时致对侧椎间盘组织突出压迫对侧神经根,行椎间盘切除后症状消失。1 例类风湿性关节炎患者由于持续应用激素导致骨质疏松术后3年出现假关节,接受翻修术。本组1 例腰椎间盘切除术后复发患者术中牵拉致术后神经根麻痹,末次随访肌力恢复至3级;术后2年出现深部感染,X线片显示椎间融合,经清创、取出椎弓根内固定、置管持续冲洗引流和敏感抗生素治疗后治愈。

TLIF术中需注意以下问题:a)切除关节突关节时注意避免损伤上、下神经根;b)利用椎弓根螺钉撑开椎间隙时用力要适当,缓慢逐步撑开,用力过大在骨质疏松患者可能会导致螺钉的松动,撑开过于快速可能致神经根牵拉伤;c)彻底清除椎间盘组织和软骨终板,给融合提供足够大的接触面积,利于融合成功,清除椎间盘组织和软骨终板,避免向对侧后方用力过大,否则可能致对侧椎间盘突出压迫对侧神经根。在植入融合器前尽可能多置入微骨粒,有利于融合,融合器或植骨块的位置应避免过于靠前和手术侧,否则,利用椎弓根钉行椎间加压时易导致椎间孔狭窄。

摘要：目的 探讨单侧经椎间孔椎体间融合术治疗腰椎退变性疾病的临床效果。方法 2003年1月至2005年12月,应用经椎间孔椎体间融合术治疗36例腰椎退变性疾病。男22例,女14例;年龄43～66岁,平均55岁。术前诊断:腰椎间盘突出症合并椎管狭窄12例,腰椎间盘切除术后复发4例,腰椎退变性滑脱症8例,腰椎管狭窄症12例。单融合节段:L3～43例,L4～515例,L5S18例;双融合节段:L3～4和L4～54例,L4～5和L5S16例。内植物:椎弓根钉+钛网26例,椎弓根钉+椎间融合器10例。临床疗效应用日本骨科学会下腰痛评分系统(JOA评分)对手术前和末次随访时进行评价。根据JOA评分计算改善率。结果 36例患者均获得随访,随访时间1年8个月至4年9个月,平均3年5个月。术前JOA评分为(6.2±1.3)分,术后JOA评分为(12.6±2.2)分。手术前后JOA评分比较有显著性差异(P<0.05),术后平均改善率为72.7%,临床疗效满意。随访时正侧位X线片显示:40个椎间植骨融合;6个椎间植骨可能融合。并发症1例术中神经根牵拉伤未完全恢复,且术后2年出现伤口深部感染,X线片显示椎体间融合,经清创、取出椎弓根内固定、置管冲洗后治愈。结论 单侧经椎间孔椎体间融合术治疗退变性腰椎疾病的临床疗效满意,创伤小,融合率高。

关键词：椎体间融合术,腰椎,退变

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中枢神经变性疾病 篇8

材料与方法

1.1材料:

复查重庆市渝北区人民医院和第三军医大学附属附属大坪医院2003年~2013年所有被确诊或疑似PCNSL的病例, 收集、整理临床及放射影像学资料并随访。存档蜡块经重新切片、染色, 确诊PCNSL 27例, 包括T细胞性淋巴瘤3例, 其中1例为罕见的ALCL。

1.2方法:

标本经10%中性福尔马林固定, 常规石蜡包埋, HE染色。免疫组化采用SP法, 一抗均为即用型抗体, 包括GFAP、EMA、PLAP、CK (AE1/AE3) 、LCA、CD2、CD3 (PS1) 、CD5、CD7、CD43、CD20 (L26) 、PAX-5、CD30、ALK-1、Gram-B、Ti A-1和Ki-67 (MIB1) 。上述抗体均购自北京中杉金桥生物技术有限公司。EBER (EB病毒编码的小RNA) 原位杂交试剂盒由北京友谊医院病理科提供, 按试剂盒说明书步骤进行操作。

2结果

2.1临床资料:

患者男性, 34岁, 因反复发作性头痛20余天, 加重3 d入院。入院查体:神清合作, 全身浅表淋巴结未扪及肿大, 肝脾不大, 胸腹腔CT均未提示占位性病变。神经系统检查:颈项强直, 双眼底视乳头水肿, 边界模糊;踝反射左侧 (++) , 右侧 (++) , 余 (-) 。CT扫描示:左侧枕顶叶可见不规则片状等密度影, 境界不清, 有轻度占位效应, 周围脑组织明显水肿。注射对比剂后, 病灶呈多个大小不等的结节状强化, 左侧侧脑室轻度受压变形, 并稍向前移位, 中线轻度右移, 小脑及脑干未见异常。MRI检查示:左侧顶叶区可见多发性结节状长T1长T2信号, 周围脑组织明显水肿, 脑中线轻度右移, 增强后可见明显的结节状强化 (图1、2) , 余脑组织内未见异常。术中见肿瘤位于皮层下约1.0 cm处, 大小约3 cm×3 cm×2 cm, 呈暗红色, 有边界, 质地偏硬, 沿肿瘤边界分离全切肿瘤。术后按CHOP方案进行了5个疗程的化疗, 并辅以局部放疗, 术后10个月复查CT示左顶叶肿瘤复发, 但其余部位并未出现明显的肿块和浅表淋巴结肿大, 患者于术后13个月因颅内压增高致脑疝形成而死亡。

2 病理检查

2.1 巨检:

灰白色破碎组织一堆, 大小约4 cm×4 cm×2 cm, 切面灰白色, 鱼肉状, 质地中等。

2.2 镜检:

肿瘤无明显界限, 局部可见到瘤组织呈舌状浸润周围脑组织。瘤细胞弥漫分布, 局部呈结节状, 瘤细胞围绕血管聚集, 略呈袖套状分布, 明显浸润血管壁。瘤细胞中等大小, 胞质透明, 核多数呈卵圆形或不规则形, 少数呈马蹄形或肾形, 深染, 核仁不明显, 细胞有一定异型性, 可见核分裂像, 约3个/10HPF。背景中可见到散在小淋巴细胞, 血管较为丰富, 多为薄壁中小血管, 坏死不明显 (图3~6) 。

2.3免疫表型:

瘤细胞LCA、CD43、CD3、CD5、CD30、ALK-1弥漫阳性, EMA灶性阳性, 细胞毒标记Gram-B和Ti A-1阳性。瘤细胞不表达CD20、Pax-5、CD2、CD7、CD68、CKpan、GFAP和PLAP。Ki67阳性指数约40% (图7-10) 。原位杂交检测EBER未见阳性信号。

2.4 病理诊断:

(左侧顶叶) 原发性ALK (+) 间变性大细胞淋巴瘤 (普通型) 。

3 讨论

原发性中枢神经系统T细胞淋巴瘤较为少见, 文献报道平均仅占PCNSL的5%左右, 且有一定的地域差异:欧洲为2%~4%[1], 日本为8%[2], 印度为9.6%[3], 韩国为16.7%[4]。该组共23例PCNSL中, T细胞淋巴瘤为3例, 比例为13.0%, 与国内张福林等[5]报道的比例 (4/33, 15.4%) 相近。间变性大细胞淋巴瘤 (ALCL) 是T细胞淋巴瘤的特殊亚型之一, 颅内原发性ALCL甚为罕见, 迄今为止仅报道十余例, 国内尚未见报道。

3.1 临床及影像学表现:

文献报道的颅内原发性ALCL的临床资料如表1所示。患者就诊时的年龄4~63岁, 平均30岁, 其中20岁以前的小孩和年轻人共7例, 占46.7%, 这一比例远远高于PCNSL, 后者以中老年人居多, 0~20岁年龄段患者的比例不超过20%。男女比例为4∶3, 与PCNSL相近 (3∶2) 。临床上以CNS症状为首发临床表现, 往往起病较急, 进展迅速, 显示为颅内压增高及相应脑功能区受损的症状和定位体征。发病部位除1例发生于小脑外, 其余14例均位于幕上, 以顶、额和颞叶为多见, 往往伴有局部软脑膜的侵犯。有半数病例 (7/15, 46.7%) 表现为多灶性病变。CT扫描下, 表现为高或等密度边界相对清楚的卵圆形或不规则形病灶, 瘤周水肿程度不一, 增强扫描显示病变呈均匀或不均匀强化, 很少表现为环状增强, 不伴瘤内钙化和囊性变。MRI检查显示长T1长T2信号, T1加权像为低信号, T2加权像为高信号, 增强后显示不同程度的强化。总之, 颅内原发性ALCL的临床表现及影像学改变有一定的特点, 但在术前往往并不能籍此确诊, 容易与胶质瘤、转移癌等混淆, 与其他类型的PCNSL更是难以区分。

3.2病理学特征:

颅内原发性ALCL的确诊依赖于病理学检查。组织学上, 颅内原发性ALCL兼具淋巴结ALCL和颅内原发性淋巴瘤的特点, 可归纳如下: (1) 根据细胞大小和形态, 淋巴结内ALCL分为普通型 (70%) 、淋巴组织细胞型 (10%) 、小细胞型 (5%~10%) 以及混合型 (10%) 。在已报道的有较完整病理形态学描述的15例颅内原发性ALCL中, 有明确组织学分型的共12例, 其中大多数 (10/12, 81.8%) 以中至大的多形性细胞为主, 属于普通型, 仅1例表现为淋巴组织细胞型 (9.0%) , 另1例表现为混合型 (9.0%) ; (2) 在瘤组织中或多或少可找到具有诊断提示意义的“hallmark cell” (标志性细胞) , 这些细胞具有马蹄形或肾形核; (3) 瘤细胞一般有两种排列模式:弥漫或结节状, 后者往往以血管为中心, 显示明显的血管壁侵袭或破坏性生长。在同一肿瘤的不同区域往往可同时见到这两种排列方式, 但也可以以某一种为主; (4) 肿瘤背景及瘤周脑组织内常见到散在或小灶性分布的小淋巴细胞, 瘤周水肿及胶质细胞增生常较明显; (5) 肿瘤性坏死常见, 血管数量增多, 但内皮细胞增生不明显。除具备上述特征外, 多数瘤细胞胞质空透是本例的独特之处。见表2。

颅内原发性ALCL的免疫表型同结内ALCL一致, CD30弥漫或成片阳性, 定位于胞膜或高尔基体区, 也可为胞质阳性。大多数病例EMA阳性, 表达方式同CD30, 在本例仅少数瘤细胞阳性。ALK-1的阳性表达是ALCL的特征性免疫表型, 见于60%~85%的病例。在本组颅内原发性ALCL中, ALK-1阳性率为63.64% (7/11) , 可定位于胞质或胞核, 在本例主要定位于胞核。ALCL病例根据T细胞相关抗原的表达状况分为T细胞和null-细胞谱系, 前者瘤细胞至少表达一种T细胞抗原, 而后者丢失全T细胞抗原。在已报道的15例经免疫组化证实的颅内原发性ALCL中, 有2例为null-细胞表型, 此外至少有3例出现部分T细胞抗原的丢失, 主要是CD3和CD5的丢失, 本例则为CD2和CD7丢失。我们认为: (1) T抗原的部分丢失是ALCL的常见现象, 有一定的诊断意义; (2) 在实际工作中, 某些大细胞淋巴瘤可能均不表达CD3和CD20, 此时应联合应用多种全T细胞标记 (CD2, CD3, CD5, CD7) 以确诊ALCL; (3) 在确定ALCL的细胞谱系时, 应联合检测CD2、CD3、CD5、CD7这几种全T细胞标记, 仅一种或两种T抗原丢失并不足以确定null-细胞表型。此外, 瘤细胞可表达细胞毒性分子Gram-B和Ti A-1。另有1例报道颅内原发性ALCL瘤细胞可表达EBER[8], 但George DH[15]及我们报道的病例均未发现EBV膜潜伏蛋白 (LMP-1) 和EBER的表达。

3.3鉴别诊断:

颅内原发性ALCL主要需要与以下肿瘤相鉴别: (1) 恶性胶质瘤:胶质母细胞瘤由于细胞弥漫排列、具有明显的异型性、出现肿瘤性坏死等可能与颅内原发性ALCL混淆, 但胶质母细胞瘤一般不出现血管袖套样的排列方式, 或多或少具有胶质纤维的背景, 也不出现ALCL的标志性细胞, 其常见的栅栏状坏死以及微血管内皮细胞增生也不同于颅内原发性ALCL, 免疫表型更是容易区分; (2) 髓母细胞瘤或幕上PNET:原发于小脑的ALCL必须与髓母细胞瘤鉴别, 幕上的ALCL同样需要与PNET鉴别。髓母细胞瘤和PNET常见于儿童, 瘤细胞排列成菊形团样结构, 表达Syn、NSE等神经内分泌标记可资鉴别; (3) 生殖细胞肿瘤:本例瘤细胞胞质透明, 尤其需要与生殖细胞肿瘤鉴别, 颅内生殖细胞肿瘤好发于年轻人, 大多数位于中线结构, 瘤细胞, 呈结节状排列, 不出现血管中心性或破坏性生长, 瘤细胞胞质透明, PAS染色阳性, 且表达PLAP; (4) 转移性癌或恶黑:转移性癌或恶黑形态多样, 可能与ALCL混淆, 尤其是中老年患者。但结合临床病史以及免疫表型不难鉴别。 (5) 其他原发或继发性淋巴瘤:主要需与颅内原发的弥漫大B细胞淋巴瘤鉴别, 二者在临床表现、影像学改变、肿瘤细胞排列方式以及瘤细胞大小形态等方面具有诸多共同点, 寻找ALCL的标志性细胞可提供一定诊断线索, 免疫表型是鉴别的关键所在。

注:DOD, died of disease (死于疾病) ;NED, No evidence of disease (无瘤存活) ;+为未复发;-为不祥

注:LH, 淋巴组织细胞型;SC, 小细胞型

3.4 治疗及预后:

颅内原发性ALCL的治疗以手术完整切除为主, 术后辅以放化疗。整体上颅内原发性ALCL较之其他类型的PCNSL侵袭性更高, 临床进程快, 预后较差[17]。已报道的16例 (含本例) 颅内原发性ALCL患者中, 9例 (56.2%) 在术后数月内死亡, 其中有6例 (37.5%) 死于术后3个月内。由于总体病例数较少, 影响预后的因素目前尚难以明确, 可能与患者年龄、病灶数目、肿瘤亚型、是否坏死以及ALK-1的表达状况等因素有关。

摘要：目的 探讨中枢神经系统原发性间变性大细胞淋巴瘤的临床特点及其病理学特征分析。方法 对1例中枢神经系统原发性间变性大细胞淋巴瘤的临床表现、影像学、组织形态学、免疫组化及原位杂交等结果进行分析, 并复习相关文献。结果 患者男性, 34岁。CT和MRI示左顶叶不规则占位, 有明显增强效应, 瘤周脑组织显著水肿。组织学上, 瘤组织主要由中等大小的透明细胞构成, 部分细胞核呈马蹄形或肾形, 异型性明显。瘤细胞弥漫排列, 局部向血管壁聚集形成结节状或袖套状结构。未见明显坏死及出血。免疫组化显示瘤细胞为LCA、CD43、CD3、CD5、CD30、ALK-1、Gram-B、Ti A-1弥漫 (+) , EMA灶性 (+) , 瘤细胞不表达CD20、Pax-5、CD2、CD7、CD68、CKpan、GFAP和PLAP, Ki-67阳性率约40%, EBER原位杂交未见阳性信号。结论 颅内原发性ALCL罕见, 临床上具有进展迅速、侵袭性强以及预后不良的特点, 组织学上以标志性细胞以及明显的血管侵袭性生长为特征, 免疫组化有重要的鉴别诊断价值。

中枢神经变性疾病 篇9

1 资料与方法

1.1纳入标准

a) 研究类型: 多中心研究的随机对照试验( randomized controlled trials,RCT) ; b) 研究对象: 年满18 岁,对保守治疗无效的单节段退变性颈椎间盘疾病患者; c) 干预措施: 试验组为CDA组,采用前路椎间盘摘除、减压和椎间盘置换,对照组为ACDF组,采用前路椎间盘摘除、减压、自体骨移植和内固定。其余治疗相同; d) 评价指标: 纳入的研究至少包括本分析评价指标中的一项,并提供全面的数据。

排除标准: a) 骨折、感染、肿瘤、骨质疏松、代谢性疾病等疾病; b) 随访时间小于24 个月; c) 颈椎前路手术史。

1.2文献检索及筛选

计算机检索Pub Med、Cochrane Library、Ovid、Springer Link、中国生物医学文献数据库、万方数据库、维普数据库等国内外数据库,检索时间为建库至2013年9 月,不限制检索语言[13]。英文检索词为“degenerative cervical disc disease”、“cervical disc arthroplasty”和“anterior cervical discectomy and fusion”,中文检索词为退变性颈椎间盘疾病、颈椎间盘置换、颈椎前路减压和融合,均用布尔逻辑运算符( and和or) 连接,搜索词在不同数据库之间做适当修改。手工检索《中华医学杂志》、《中华外科杂志》、《中华骨科杂志》、《中国脊柱脊髓杂志》、《中国骨与关节损伤杂志》等相关杂志,同时对纳入研究的参考文献和未发表的文献( 灰色文献) 、会议记录等进行查阅,如有必要与有关作者联系。由2 名评价者独立阅读题目、摘要,按制定的纳入和排除标准进行筛选,任何可能纳入的文献均阅读全文,如对文献的选择和评价发生分歧,可通过讨论协商解决或第三方( 通讯作者) 仲裁决定。

1.3评价指标的提取

由2 名评价者对纳入的文献提取以下评价指标: a) 颈部功能障碍指数( neck disability index,NDI) ; b) 颈部和根性疼痛的视觉模拟评分法( visual analogue scale,VAS) ; c) 健康调查量表( SF-36) 评分; d) 手术节段和邻近节段的再次手术率; e) 并发症。各项评价指标均是2 年随访时的结果。

1.4方法学质量评估

由2 名评价者参考Cochrane系统评价手册中的干预性治疗措施评估工具[14]对纳入的9 篇文献进行方法学质量评价,从5 个方面7 个条目进行评价,对每一个条目均采用“低度偏倚风险”“偏倚风险不确定”及“高度偏倚风险”进行评价,如所有条目均为低度偏倚风险,则认为此研究的方法学质量高( A级) ; 任何一个或多个条目为偏倚风险不确定,则认为此研究质量中等( B级) ; 任何一个或多个条目为高度偏倚风险,则认为此研究质量低( C级) 。

1.5统计学方法

使用Cochrane协作网提供的Revman 5. 1软件对提取的评价指标做Meta分析。采用 χ2检验评价结果的异质性,参考Cochrane系统评价手册,当I2> 40% ,通过敏感性分析能够排除异质性时,选用固定效应模型,反之,则选用随机效应模型; 当I2≤40% ,选用固定效应模型进行分析[15]。定性资料的效应量采用优势比( odds ratio,OR) 及95% 置信区间( confidence interval,CI) ; 定量资料的效应量采用均数差( mean difference,MD) 及其95% CI。

2 结果

2.1检索结果及质量评价结果

共检索出652 篇文献,通过剔除重复文献、阅读题目、摘要及全文,最终纳入8 篇文献[2,3,4,5,6,7,8,9]。纳入研究的基本特征见表1,方法学的质量评价见表2。

2. 2 Meta分析结果

2.2.1颈部功能障碍指数(NDI)

有5 篇研究[2,3,6,7,9]报告了术后2年的NDI,对纳入的研究进行异质性检验,结果显示明显异质性( I2= 87% ) ,进行敏感性分析,将1 篇文献[9]排除后,异质性消失( I2= 0 ) ,采用固定效应模型进行Meta分析( 见图1 ) 。结果显示: ( MD = - 2 . 7 4 ,9 5 % CI :- 4. 57 ~ - 0. 91,Z = 2. 93,P = 0. 003) ,两组在NDI方面差异有统计学意义( P < 0. 05) ,CDA组优于ACDF组。

2.2.2颈痛VAS

有2 篇研究[6,9]报告了术后2 年的颈痛VAS,对纳入的研究进行异质性检验,结果显示明显异质性( I2= 64% ) ,未发现异质性来源,采用随机效应模式进行Meta分析( 见图2) 。结果显示: ( MD = - 2. 84,95% CI: - 4. 8~ - 0. 84,Z = 2. 78,P = 0. 005 ) ,两组在颈痛VAS方面差异有统计学意义( P < 0. 05) ,CDA组优于ACDF组。

2.2.3上肢痛VAS

有2 篇研究[6,9]报告了术后2 年的上肢痛VAS,对纳入的研究进行异质性检验,结果显示明显异质性( I2= 41% ) ,未发现异质性来源,采用随机效应模式进行Meta分析( 见图3) 。结果显示: ( MD = - 1. 84,95% CI- 3. 07 ~ - 0. 61,Z = 2. 92,P = 0. 003 ) ,两组在上肢痛VA方面差异有统计学意义( P < 0. 05) ,CDA组优于ACDF组。

2.2.4 SF-36评分

有3 篇研究[2,3,9]报告了术后2 年的SF-36 评分,对纳入的研究进行异质性检验,结果显示无异质性( I2= 0) ,采用固定效应模式进行Meta分析( 见图4) 。结果显示: ( MD = 0. 98,95% CI: - 0. 33 ~ - 2. 29,Z = 1. 46,P =0 . 1 4 ) ,两组在SF -3 6 评分方面差异无统计学意义( P >0. 05) 。

2.2.5并发症

有4 篇研究[2,3,7,9]报告了并发症,对纳入的研究进行异质性检验,结果显示明显异质性( I2= 29% ) ,进行敏感性分析,将1 篇文献[6]排除后,异质性消失( I2=0) ,采用固定效应模型进行Meta分析( 见图5 ) 。两组在并发症方面差异无统计学意义( OR = 0. 60,95% CI: 0. 34 ~1. 04,Z = 0. 93,P = 0. 07) 。

2.2.6再次手术率

有4 篇研究[4,5,8,9]报告了再次手术率,对纳入的研究进行异质性检验,结果显示明显异质性( I2= 68% ) ,通过敏感性分析未发现异质性来源,采用随机效应模型进行Meta分析( 见图6) 。两组在再次手术率方面的差异无统计学意义( OR = 0. 52,95% CI: 0. 26 ~ 1. 05,Z = 1. 83,P= 0. 07) 。

3 讨论

颈前路椎间盘摘除和融合( anterior cervical discectomy and fusion,ACDF ) 因为能够明显缓解疼痛和改善神经功能[10,16],已经成为治疗退变性颈椎间盘疾病的标准手术方式,但此术式因为融合了致病节段可能引起了邻近节段的加速退变和生物力学的失稳[17,18],最终导致疼痛症状和神经功能障碍,同时因为骨不连、植骨塌陷造成的翻修率也较高[19]。颈椎间盘置换( cervical disc arthroplasty,CDA) 保留了致病节段的运动功能单位,但同时也存在生物兼容性[20]、假体的移位和塌陷[21]、异位骨化的高发生率[22]等问题。有研究[2,8,11]认为CDA有更好的症状和神经功能的改善以及延缓了邻近节段的退变,有些研究则认为两者没有区别[12,23]。两种术式的优劣仍存在很大的分歧。故本文对CDA和ACDF治疗单节段退变性颈椎间盘疾病的疗效进行比较,借以明确哪种术式更具有优势,结果显示两组在SF-36评分( P = 0. 14) 、并发症( P = 0. 07) 及再次手术率( P = 0. 07)方面差异无统计学意义; 在NDI评分( P = 0. 003) 、颈部疼痛VAS( P = 0. 005) 及上肢疼痛VAS( P = 0. 003) 上差异有统计学意义。

与CDA相比较,在2 年随访时行ACDF的患者NDI和VAS评分明显较低,ACDF在疼痛症状和颈部功能障碍方面具有明显优势,但有研究[4,24]报道了CDA在疼痛症状和颈部功能障碍方面有优势。两组在并发症方面没有统计学意义,CDA和ACDF的并发症发生率分别为3. 93% ( 22 /559)和6. 8% ( 33 /517) ,CDA的并发症主要是异位骨化、假体的移位和磨损、节段性后凸、吞咽障碍等,ACDF的并发症主要是假关节的形成、供骨区的疼痛、吞咽障碍等; 有学者[25]对其中的吞咽障碍并发症进行了单独研究,结果显示ACDF有较高的吞咽障碍并发症,可能与前路内固定的使用和软组织的解剖有关。在理论上,CDA恢复了致病节段的椎间隙高度、保留了颈椎的运动功能单位及降低了邻近椎间盘的压力负荷,防止或延缓了邻近节段的退变,那么邻近节段和手术节段的再次手术率应该低于ACDF,但本Meta分析的结果显示两者并没有明显区别,可能与随访时间较短有关。此外,SF-36 评分也没有明显差异,说明在患者的日常活动和健康自我评价中,两种术式疗效无明显区别。

随机对照试验被视为评价干预措施效果的最佳证据来源[26],所以本Meta仅纳入了多中心研究的RCT类文献; 本文也存在某些不足: 首先,各个研究在随机序列的产生、分配隐藏、盲法及失访的意向性分析等科研设计方面存在相应的缺陷,纳入的研究在方法学上均为中等质量,因此可能存在各类偏倚[27]。第二,大多数纳入的研究是由医疗器械商提供赞助完成的,尽管有严格的监督,可能是一个偏倚的潜在来源。第三,纳入的研究使用了不同的颈椎间盘假体类型,受纳入文献的限制,未进行亚组分析。最后,本文仅对2 年随访时的中期部分疗效进行了评价,未对所有疗效和长期随访评价,可能得出甚至相反的结论。