保护神经功能（通用7篇）
保护神经功能 篇1
近年来,甲状腺手术中常规解剖显露喉返神经 (recurrent laryngeal nerve,RLN)已成为降低神经损伤率的金标准[1],但尽管如此,RLN损伤并发症仍无法完全避免,主要以暂时性功能损伤为主,发生率约0.3%~9.4%[2]。类固醇激素具有抗炎、抗氧化、稳定溶酶体膜和抑制血管源性水肿的药理作用,可减轻受损神经微循环的痉挛、水肿及炎症反应,目前有关类固醇激素在神经修复中的应用报道以面神经、视神经及周围神经为主,在RLN中的应用少见,为此,本研究观察了甲状腺手术中氢化可的松保护RLN功能的作用。报告如下:
1资料与方法
1.1一般资料
我院甲状腺手术组2011年1月 -2012年8月因甲状腺疾病连续性住院患者,手术前行喉镜检查观察声带活动状态。入组标准:1有甲状腺手术指征;2既往无声音嘶哑病史;3手术前喉镜检查声带活动无异常;4无重要脏器严重器质性病变。排除标准:1有甲状腺疾病或其他颈部手术史;2有颈部放射史;3无法耐受手术。本研究共入组226例患者。 其中,6~8个月手术患者均给予类固醇激素干预处理(实验组105例),对照组121例为1~5个月手术患者。两组患者特征见附表,两者在年龄、性别等临床特征方面差异均无统计学意义。见附表。
1.2方法
患者采用全身麻醉、常规消毒后,取仰卧位、肩部垫高。取颈部地位皮纹切口,逐层切开皮肤、颈阔肌,游离皮瓣后打开颈白线。实验组在游离甲状腺外科被膜时和手术后两天连续经静脉给予氢化可的松100 mg,对照组无特殊处理,手术中采用经气管食管沟或侧方入路解剖显露并保护喉返神经。
手术中冰冻切片提示恶性患者改行甲状腺癌根治术,同时一期行中央组或功能性颈淋巴结清扫,手术后给予左旋甲状腺素长期抑制治疗,符合条件患者给予131I治疗。
手术前后分别行喉镜检查观察声带活动状态, 同时主观评价患者发音质量有无改变。如手术后诊断RLN麻痹,则分别于手术后1和3周复诊,然后每隔2~3周定期复诊评价神经功能状态,超过6个月未恢复患者定义为RLN永久性损伤。
1.3统计方法
采用SPSS 19.0软件进行 χ2检验,采用FISH的精确检验和独立样本t检验,P <0.05为差异有统计学意义。
2结果
226例患者手术后病理证实甲状腺癌49例,甲状腺良性疾病177例,共计解剖显露喉返神经326条。其中,实验组甲状腺癌21例,良性疾病84例,解剖显露152条RLN,手术后喉镜证实3例患者声带活动不同程度受限,随访期间,所有患者均恢复正常活动,平均恢复时间(19.33±11.59)d;对照组甲状腺癌28例,良性疾病93例,解剖显露174条RLN,手术后喉镜证实5例声带活动不同程度受限,随访期间,5例均恢复正常活动,平均恢复时间 (99.00± 36.12)d。两组RLN损伤并发症率差异无统计学意义,P =0.727,实验组暂时性神经损伤平均恢复时间明显低于对照组,P =0.011。见附表。
3讨论
喉返神经损伤是甲状腺手术最常见而严重的并发症之一,一旦损伤可导致声音嘶哑、失声、误吸,严重影响患者生活质量,甚至可导致呼吸困难而影响生命。多数学者认为甲状腺手术中常规显露RLN可降低神经损伤率,但即便如此,神经损伤仍无法完全避免,主要表现为暂时性RLN功能损伤。迄今为止, 暂时性RLN损伤机制仍不明确,文献报道钳夹、过度牵拉、电流 - 热损伤和缺血等均可引起喉返神经损伤[3],CHIANG[4]报道15例暂时性RLN损伤,其中12例(80.0%)损伤机制考虑手术中过度牵拉神经所致,2例(13.3%)考虑钳夹损伤,1例(6.7%)考虑结扎损伤;研究表明,神经损伤急性期某些致炎因子激活,可诱导相关炎症反应,而类固醇激素具有抗炎、 抗氧化、稳定溶酶体膜和抑制血管源性水肿的特点, 可对神经的修复过程起到一定保护作用。目前有关类固醇激素在RLN功能保护中的应用报道少见。因此,笔者在甲状腺手术中比较了静脉给予氢化可的松的应用效果,以探讨其对暂时性RLN功能损伤的作用。
目前有关类固醇激素在神经修复中的作用报道多见于面神经、视神经及其他周围神经,其应用价值仍无定论。BUCHMAN等[5]在听觉神经瘤手术中比较应用了类固醇激素,未发现有利于保护面神经功能, LEE等[6]在腮腺切除术中也未能发现类固醇激素有利于减少手术后面神经麻痹并发症率,但LAGALLA[7]则认为应用甲基强的松龙进行冲击治疗有利于面神经麻痹的恢复,国内王玉等[8]也认为大剂量甲基强的松龙冲击治疗儿童面神经麻痹效果明显,症状改善迅速。
本研究中共计8例患者合并喉返神经麻痹,随访后证实均为暂时性损伤,实验组和对照组神经损伤率差异无统计学意义,考虑甲状腺手术后RLN损伤的发生仍以牵拉、钳夹等手术操作为主要原因,手术中类固醇激素的应用对神经损伤发生率无统计学意义影响,但实验组暂时性喉返神经损伤患者平均恢复时间(19.33±11.59)d,统计学意义少于对照组 (99.00±36.12)d,说明手术中类固醇激素的应用有利于神经损伤后修复机制,缩短修复所需时间。
本文主要探讨了经静脉全身应用类固醇激素在RLN功能保护中的作用,临床中糖皮质激素局部应用非常广泛,RIVA等[9]发现局部应用地塞米松类皮质激素可明显提高神经损伤后碱性成纤维细胞生长因子m RIA的合成,对损伤神经发挥保护作用,促进神经再生,贺建文等[10]也报道局部应用地塞米松有利于受损坐骨神经再生神经纤维的乙酰胆碱酯酶活性反应的恢复有促进作用,但类固醇激素在甲状腺手术中的效果仍需进一步探讨,主要存在以下问题: 首先是药物的选择,有些类固醇激素全身应用后呈现神经营养作用或抗炎作用,但局部应用后则可能产生神经毒性后果;其次是给药方式,如何维持RLN周围局部类固醇激素的有效药物浓度仍需要深入研究。
综上所述,甲状腺手术中类固醇激素的全身应用对手术后RLN损伤发病率无统计学意义影响,但有利于缩短暂时性RLN损伤恢复时间。由于本研究采用入院时间段作为主要实验分组原则,同时由于喉返神经损伤的发病率较低等客观原因。因此,有关甲状腺手术中类固醇激素应用确切的影响、以及相关给药剂量和方式仍有待于大样本、随机对照研究进一步证实。
保护神经功能 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年7月至2012年12月我院神经内科收治的ACI患者114例, 所有患者均为首次发病, 均符合中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组2010年出版的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中相关诊断标准[3], 且发病时间在6h至24h之间, 年龄在40~75岁, 患者均志愿受试且本人或监护亲属签署知情同意书。同时排除以下患者:生命垂危者;脑出血、颅内肿瘤、颅内感染及血液系统疾病;严重肝肾等内脏功能不全;有毒品药品依赖性或精神疾病等。
1.2 分组
纳入观察的114例ACI患者按入院先后排序, 采用随机数字表随机分为观察组和对照组各57例, 其中观察组男36例, 女21例;年龄45~75岁, 平均 (63.5±8.2) 岁;主要病变部位:基底节区33例, 小脑7例, 颞叶3例, 枕叶3例, 额叶2例, 多部位8例;有53例患者伴随疾病:高血压19例, 冠心病11例, 糖尿病9例, 两种以上伴随疾病14例。对照组男35例, 女22例;年龄44~75岁, 平均 (64.7±8.7) 岁;主要病变部位:基底节区35例, 小脑8例, 颞叶3例, 枕叶1例, 额叶1例, 多部位9例;有52例患者伴随疾病:高血压19例, 冠心病11例, 糖尿病11例, 两种以上伴随疾病11例。经统计, 两组患者性别、年龄、病情等一般资料对比, 差异无统计学意义, 具有可比性 (P>0.05) 。
1.3 治疗方法
两组患者均根据基础病和病情现状进行基础的脑梗死救治, 如控制血压、降血糖、降血脂、抗血小板聚集。采用丹参、肠溶阿司匹林等常规的溶栓药。观察组患者在此基础上, 静脉滴注依达拉奉注射剂 (南京先声东元制药生产, 国药准字:H20050280) , 30mg依达拉奉注射液加入到100m L的氯化钠注射液中, 2次/d, 14d为1个疗程。
1.4 观察指标
神经功能缺损度评分根据全国第四届脑血管病学术会议拟定的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准进行评定[4];另抽取两组患者治疗1个疗程前后空腹静脉血, 交检验科进行血液流变学指标检测。同时观察两组患者治疗期间有无药物不良反应。
1.5 统计方法
采用SPSS16.0统计软件进行处理, 计量资料采用 (±s) 表示, 比较采用t检验, P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者均接受完1个疗程的治疗, 治疗期间无死亡患者, 治疗前两组患者的神经功能缺损程度评分和血液流变学指标比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;治疗后两组患者的神经功能缺损评分、血浆黏度和纤维蛋白原均有所下降, 与治疗前对比差异均具有统计学意义 (▲P<0.05) ;治疗后两组组间比较, 观察组的神经功能缺损评分、血浆黏度和纤维蛋白原均低于对照组, 差异具有统计学意义 (★P<0.05) 。详见表1。
两组患者治疗期间未见明显不良反应, 仅观察组有1例患者出现轻度皮疹, 停药1d后明显好转, 后继续用药, 不良反应发生率为1.8%。
3 讨论
脑梗死是中老年人最常见的脑血管类疾病, 一直以发病率高、致残率高、致死率高和复发率高的“四高”特征危害人类的健康, 近年来年轻化趋势日趋明显。其病因是指颈动脉或椎-基底动脉系统由于动脉管壁病变或高血压等致使管腔狭窄或闭塞, 进而形成血栓所致, 而急性脑缺血引起局部脑组织的缺血瀑布级联反应是导致神经细胞凋亡的主要原因[5]。
然而临床中由于时间窗及禁忌证限制, 脑梗死超早期溶栓治疗往往难以进行。急性梗死灶周围的血流低灌注区即缺血性半暗带区神经功能损伤尚处于可逆状态, 随时间推移则可形成不可逆损害。急性脑缺血时间超过6h后, 在不可逆的缺血中心部位周围存在半暗带区, 血流恢复后, 一部分半暗带区细胞发生迟发性死亡, 导致神经细胞钙内流、自由基产生等一系列连锁反应。这些自由基能破坏脂质、蛋白质、核酸, 引起细胞继发性坏死或凋亡。同时当脑缺血及再灌注后, 由于一氧化氮 (NO) 合成酶被激活, 可产生大量自由基, 另外, 缺血后再灌注使黄嚎吟氧化酶形成增多, 从而产生大量超氧阴离子, 并进一步生成大量的自由基, 使脑组织损伤进一步增强[6]。
因此, 尽早使用自由基清除剂保护脑组织细胞功能, 并改善脑缺血区域血液循环是治疗的关键所在。依达拉奉是一种目前临床广泛应用的新型自由基清除剂, 具有清除急性脑缺血后增加的有害自由基、抑制自由基依存性和非依存性脂质过氧化路径、抑制血三烯的合成、降低了血清中基质金属蛋白酶, 从而起到减轻脑水肿、保护脑细胞、促进神经功能恢复的作用。相关实验研究结果亦表明, 大鼠在缺血/缺血再灌注后静脉给予依达拉奉, 可阻止脑水肿和脑梗死的进展, 并缓解所伴随的神经症状, 抑制迟发性神经元死亡, 其作用机制主要包括清除自由基, 抑制脂质过氧化等。且依达拉奉分子量小, 大部分均能透过血脑屏障, 静脉注射后可直达缺血半暗带, 阻止梗死的进展[7]。
本研究对观察组57例ACI患者给予依达拉奉治疗, 观察并比较了两组患者神经功能缺损的恢复情况以及治疗后的血液流变学变化情况, 结果显示经临床积极治疗后, 两组患者神经功能均有所恢复, 血液流变学指标均有所改善;然而应用依达拉奉治疗的观察组患者的神经功能恢复更好, 血液流变学指标得到更好改善, 且并未出现明显不良反应。这说明自由基清除剂依达拉奉能有效改善急性脑梗死患者的血液流变学, 促进其神经功能恢复。
摘要：目的 探讨依达拉奉对急性脑梗死患者神经功能保护作用及血液流变学的影响。方法 选择2010年7月至2012年12月我院神经内科收治的ACI患者114例, 随机分为观察组和对照组各57例, 两组均接受临床常规治疗, 观察组同时静滴依达拉奉;观察两组患者治疗前和治疗14d后神经功能缺损程度评分和血液流变学指标的变化, 同时观察两组患者用药后不良反应发生情况。结果 两组患者治疗后神经功能缺损评分、血浆黏度和纤维蛋白原均有所下降, 与治疗前对比差异均具有统计学意义 (▲P<0.05) ;治疗后两组组间比较, 观察组的神经功能缺损评分、血浆黏度和纤维蛋白原均低于对照组, 差异具有统计学意义 (★P<0.05) ;两组患者治疗期间未见明显不良反应, 仅观察组有1例患者出现轻度皮疹, 不良反应发生率为1.8%。结论 依达拉奉能有效改善急性脑梗死患者的血液流变学, 促进其神经功能恢复, 且安全可靠。
关键词：依达拉奉,脑梗死,血液流变学,神经功能
参考文献
[1]朱思亮, 徐克, 潘学威, 等.急性脑梗死患者基质金属蛋白酶-9含量的变化及依达拉奉对其的影响[J].中国药学杂志, 2010, 45 (4) :313-314.
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[3]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志, 2010, 43 (2) :1-7.
[4]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准 (1995) [J].中华神经科杂志, 1996, 29 (6) :381-383.
[5]郝茹, 张涛.神经节苷脂联合依达拉奉对急性脑梗死患者神经功能及血液流变学的影响[J].中国医药导报, 2012, 9 (29) :103-105.
[6]高源, 殷丽娜.依达拉奉在改善脑梗死神经功能状态中的效果观察[J].中国药物经济学, 2013, 13 (2) :74-76.
保护神经功能 篇3
关键词：脑出血,脑血疏口服液,血肿体积,神经行为学,超微结构,大鼠
脑出血 (ICH) 是严重危害人类健康的常见病和多发病, 目前仍无一种安全可靠的治疗方法, 因此现阶段对ICH的研究仍然是国内外众多学者关心的热点。脑血疏口服液 (国药准字220070059, 国家中药保护品种) 是根据“气为血之帅, 血为气之母”的中医气血理论及长期临床经验研制的中药 (2类) 新药, 具有益气、活血、化瘀之功效[1]。本实验拟观察在ICH后早期应用脑血疏口服液, 能否减少血肿体积, 改善神经功能缺损和脑组织结构, 为ICH的治疗和预后提供理论依据和新的思路。
1 材料与方法
1.1 动物分组
清洁级Sprague-Dawley (SD) 大鼠130只, 雄性, 体质量200g~250g, 由西安交通大学动物中心提供, 动物合格证号:SCXK (陕) 2007-001。随机分为3组:ICH对照组, 按ICH后不同时间点分为6个亚组:1d、2d、4d、5d、7d和14d, 每个亚组10只大鼠; (2) ICH干预组:按ICH后不同时间点分为6个亚组:1d、2d、4d、5d、7d和14d, 每个亚组10只大鼠; (3) 假手术组:共10只大鼠, 以手术后4d为总体对照时点。
1.2 动物模型的建立
采用Ⅳ型胶原酶建立ICH模型, 大鼠术前8h禁饮食, 10%水合氯醛麻醉 (350mg/kg, 腹腔注射) , 俯卧位固定于动物头颅立体定向仪上, 头皮纵行剪开, 取前囟为原点, 向右3mm, 向后1mm, 深度5 mm为注射点 (尾状核) , 磨钻磨开颅骨, 进针后缓慢注射Ⅳ型胶原酶、肝素和生理盐水混合溶液1mL, 留针10min, 缓慢退针, 骨蜡封闭颅骨钻孔, 缝合头皮。术中注意大鼠呼吸情况并保持呼吸道通畅, 大鼠体温控制在 (36.5~37.5) ℃, 术毕动物送入有空调的动物房饲养, 自由饮食。假手术组按上述方法造模, 但进针后不注射, 留针10 min, 缓慢退针。ICH干预组按上述方法造模后每8h灌服脑血疏口服液1ml/kg, ICH对照组及假手术组只灌服生理盐水, 余同ICH干预组。
1.3 相关指标测定及方法
造模后在相应时间点用10%水合氯醛深度麻醉, 开胸暴露心脏, 左心室插管至主动脉根部, 右心耳剪一小口作出口。4%多聚甲醛100mL快速灌注, 此后稍减慢灌注速度继续固定, 灌注约30 min至动物四肢变硬, 断头取脑, 置于4°C的4%多聚甲醛中固定24h, 后将大鼠大脑固定于震荡切片机, 以微量注射器针道为中心行冠状位连续切片, 层厚500μm, 用于血肿体积测量和脑组织结构观察。
1.3.1 大鼠神经行为学评分
依照Longa FZ五级评分法, 对造模后大鼠进行神经功能评分。
1.3.2大鼠血肿形态观察与体积测量
光学显微镜下观察大鼠大脑切片并拍照。应用图像分析管理系统测量血肿体积, 计算公式:血肿体积 (mm3) =切面出血面积总和 (mm2) ×切面厚度 (0.5mm) 。
1.3.3 大鼠脑组织超微结构观察
按电镜常规做超薄切片, 使用醋酸双氧铀对切片进行染色, 并用柠檬酸铅对切片进行复染, 电镜观察大鼠脑组织超微结构。
1.4 统计学处理
计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用SPSS13.0分析, 组间比较采用两因素方差分析。
2 结果
2.1 大鼠神经行为学观察与评分
麻醉后 (30~90) min实验动物清醒, ICH对照组和ICH干预组均出现不同程度的左侧肢体偏瘫, 爬行时向左侧划圈, 但ICH对照组和ICH干预组两组比较无统计学意义 (P>0.05) , 可能系药物麻醉和手术创伤所致。从12h开始, 评分趋于稳定可信, 依照Longa评分法, 假手术组动物清醒后至处死前未见明显的神经功能缺失症状和体征;而ICH对照组和ICH干预组均出现不同程度的偏瘫、精神萎靡、反应迟钝、追尾现象、爬行困难、前爪抓力下降、后肢向后移位等。ICH对照组和ICH干预组在各时间点神经行为学评分比较均有统计学意义 (P<0.05) 。详见表1。
分
2.2 大鼠血肿形态观察与体积测量
ICH对照组和ICH干预组大鼠中, 均可见右侧尾状核区存在圆形或类圆形的血肿形成, 并伴有血肿周围脑组织肿胀, 脑室受压, 中线移位等表现。假手术组大鼠除轻微的针道损伤外, 尚未见血肿形成。ICH对照组和ICH干预组在各时间点血肿体积比较均有统计学意义 (P<0.05) 。详见表2。
mm3
2.3 大鼠脑组织超微结构观察
ICH对照组造模后1d即出现明显的脑组织超微结构改变, 表现为微血管壁崩溃破裂, 基膜基本消失, 管周水肿明显, 神经元细胞核形态不规则, 表面有明显切迹, 核膜节段性模糊不清, 核内染色质中度凝聚, 线粒体肿胀, 中空, 嵴稀疏、断裂、减少或丧失, 胞浆有局部空化区域。2d时超微结构改变进一步加重, 4d后脑组织超微结构改变逐渐改善, 14d时超微结构改变最轻。ICH干预组造模后1d较同期ICH对照组大鼠脑组织超微结构有较明显改善, 2d时ICH干预组与同期ICH对照组对比有较好治疗效果, 4d后ICH干预组较同期ICH对照组脑组织超微结构有进一步改善, 14d时ICH干预组与同期ICH对照组相比有明显改善, 但仍未能恢复如正常组的超微结构状态。
3 讨论
高血压脑出血是临床常见病, 约占急性脑血管病的30%, 是急性脑血管病中病死率最高的疾病, 幸存的患者多遗留残疾[2]。高血压脑出血的病理机制主要包括血肿的占位效应、血肿分解产物和脑组织损害释放出的血管活性物质等所致的继发性脑水肿、颅内高压、血肿压迫导致周围组织的微循环障碍及凝血纤溶系统的改变等。临床症状取决于脑出血量、出血部位、年龄及脑出血后血肿周围的脑组织常会出现血脑屏障破坏、脑水肿、局部脑血流量下降、神经元和胶质细胞损伤及炎症反应等一系列病理生理变化。凝血酶是引起这些病理生理变化的关键性物质。新近研究显示, 脑出血后神经功能恶化最主要的原因是脑水肿, 脑出血后的血凝块所释放的凝血酶是引起脑出血后脑水肿的关键因素[3]。内科治疗方面, 目前多以对症支持为主, 尚缺乏具有针对性的治疗手段。如何能使出血尽快吸收, 使患者的神经功能缺损得到最大程度的恢复是摆在神经科医师面前的课题。
脑血疏口服液由黄芪、水蛭、石菖蒲、牛膝、牡丹皮、大黄、川芎组成, 具有益气、活血、化瘀等功效。由于出血性脑血管病血管破裂而引起血管内外瘀血, 出血量越大, 瘀血程度也越重[4]。活血化瘀有降低颅内压、促进血肿吸收、苏醒神志和改善神经功能的作用, 同时可以改善微循环, 使侧支循环开放, 毛细血管增加, 出血部位周围的血管压力下降, 有利于防止再出血[5]。
脑血疏口服液方剂中主要成分黄芪、水蛭。黄芪含有黄芪皂苷、黄酮、多种氨基酸和微量元素, 具有益气活血, 抗脂质过氧化和消除氧自由基, 扩张冠状动脉血管, 增加血流量, 防止血栓形成, 增强纤维蛋白溶解活性[6], 组方重用黄芪旨在补气升阳, 达到气行则血行之功效。
水蛭主要含蛋白质、多种氨基酸、微量元素和水蛭素。其含有的多种生物活性成分, 具有抗凝、抗血栓、抗炎、抗肿瘤、抗纤维化、脑保护等多种药理药效作用[7]。抗凝是水蛭活性组分的主要作用, 有研究通过体内外抗凝血指标测定, 证实水蛭中的抗凝血活性组分及作用[8,9]。认为其提取物所含的游离氨基酸可能是其抗凝血作用的有效成分[10]。活性组分作用于凝血过程, 抑制凝血酶及纤维蛋白溶酶, 从而阻断凝血反应的进行, 达到抗凝作用。还有研究认为水蛭提取液促进实验性脑内血肿吸收的可能机制与局部纤溶活性增高及血肿周围组织热体克蛋白70与转移生长因子-1表达增强有关[11,12]。研究证实脑出血后脑血肿释放的大量凝血酶在继发性脑损伤中起着重要的作用[13]。而水蛭活性组分所含有的凝血酶抑制成分可能具有阻止凝血酶诱发的脑水肿形成的作用。
脑血疏口服液可明显改善急性脑出血大鼠脑组织超微结构损害, 这可能是脑血疏口服液促进神经功能修复的机制之一。水蛭对实验性脑出血后病理学改变的影响及治疗作用的研究表明[14,15], 水蛭治疗组动物神经功能障碍恢复加快, 血T3、T4、泌乳素、生长素异常恢复加快, 脑组织中超氧化物歧化酶、丙二醛异常减轻;组织病理学提示脑水肿减轻, 神经元缺血坏死减少, 新生毛细血管、吞噬细胞及星形细胞数明显增加, 胶质纤维产生增多;大剂量治疗组作用最明显, 水蛭对大鼠脑出血急性期有明显治疗作用, 且呈量效关系, 认为促进毛细血管和胶质细胞增生并增强其功能是治疗作用的机制之一, 从而可能有利于血肿的清除。
脑血疏口服液方有益气活血化瘀的作用, 可改善脑供血供氧和脑微循环障碍, 增强巨噬细胞的功能, 促进脑内血肿吸收, 有利于脑组织的修复和神经功能的恢复, 该药似可作为治疗脑出血的首选药物。
保护神经功能 篇4
1 对象与方法
1.1 研究对象选择2013年10月—2015 年2月在我院康复医学科住院治疗的脊髓损伤病人86例, 均经X线、CT或核磁共振成像 (MRI) 检查确诊。其中高处坠落、车祸等外伤所致神经损伤68例, 椎管肿瘤术后者10例, 急性脊髓炎8例。临床表现为四肢瘫或截瘫, 分别自主排尿或完全无自主排尿能力。随机分为观察组和对照组各43 例, 观察组43例, 男35例, 女8例;年龄18岁~76岁 (42.62岁±9.57岁) ;病程2周~3周 (2.01 周±0.63周) 。对照组43 例, 男38 例, 女5例;年龄18岁~76岁 (42.62岁±9.57岁) ;病程2周~3周 (2.85周±0.63周) 。观察组病人中10例完全性损伤, 对照组病人中12例完全性损伤。
1.2 纳入标准 (1) 均为颈、胸和腰段脊髓损伤的病人, 符合美国脊柱损伤学会 (American Spinal Injury Association, ASIA) 制定的脊髓损伤[3]和神经源性膀胱诊断标准[4]; (2) 病人病情稳定, 不需要抢救、监护或大量输液; (3) 年龄14 岁~62 岁; (4) 意识清楚, 具有一定表达能力; (5) 知情同意, 自愿参加本研究。
1.3 排除标准 (1) 严重的心、肺、肝、肾功能不全者; (2) 并发尿道或膀胱损伤、畸形和狭窄等; (3) 并发严重前列腺增生症; (4) 尿道括约肌痉挛和逼尿肌-括约肌协同失调 (detrusor sphincter dyssynergia, DSD) 的病人; (5) 治疗前经尿常规和超声检查有肾积水、尿路感染和泌尿系结石等疾病的病人; (6) 有精神疾病而不能配合治疗者; (7) 合并其他严重疾病者; (8) 自愿放弃继续治疗者。两组病人在性别、年龄、病情等方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.4 方法对照组给予常规膀胱功能再训练, 包括反射性排尿训练、间歇导尿、代偿性排尿训练、盆底肌训练等, 观察组在对照组治疗方案的基础上增加经皮神经电刺激治疗, 具体方法如下。
1.4.1 间歇性清洁导尿在执行饮水计划的前提下实施间歇性导尿, 导尿的频率需根据残余尿量来确定[5,6], 导尿时间一般选择在起床前、餐前、睡前。导尿体位宜选择侧卧位、半坐位、坐位。根据简易膀胱容量及压力测定评估, 每次导尿量以不超过病人的最大安全容量为宜, 一般每日导尿次数不超过6次;随着残余尿量的减少可逐步延长导尿间隔时间。若病人残余尿量>300mL, 每天导尿6次, 残余尿量>200mL, 每天导尿4次;残余尿量<200mL, 每天导尿2次或3次;残余尿量100mL, 每天导尿1 次;残余尿量在100mL以下即可停止导尿。
1.4.2 反射性排尿训练在导尿前30min通过寻找扳机点, 如轻轻叩击耻骨上区或大腿上1/3内侧, 牵拉阴毛、挤压阴蒂 (茎) 或用手刺激肛门诱发膀胱反射性收缩, 产生排尿。每次排尿动作需重复2次或3次, 尽量将尿液排尽。
1.4.3 代偿性排尿训练Crede按压法:用拳头于脐下3cm深按压并向耻骨方向滚动, 动作缓慢柔和, 增加腹压帮助排尿;Valsalva屏气法:病人取坐位, 身体前倾, 屏气呼吸, 用力做排便动作帮助排出尿液。适于逼尿肌和括约肌均活动不足的病人。
1.4.4 盆底肌训练病人自主收缩盆底肌肉 (会阴及肛门括约肌) , 每次收缩维持5s~10s, 重复15次~20次, 每日进行3次锻炼;在指导病人呼吸训练时, 嘱病人吸气时收缩肛门周围肌肉, 维持5s~10s, 呼气时放松, 病人可以坐在马桶上, 两腿分开, 开始排尿;中途有意识地收缩盆底肌肉, 使尿流中断, 如此反复排尿、止尿, 重复多次, 让盆底肌得到锻炼。此方法适于盆底肌尚有收缩功能的尿失禁病人。
1.4.5 经皮神经电刺激主要采用低频脉冲疗法, 使用Tens仪对病人进行电刺激治疗, 治疗前向病人讲解目的及方法, 使其取得配合。病人取仰卧位, 将电极放置于体表膀胱区位置, 波形为断续波, 脉宽0.01ms~30ms, 输出频率1Hz~50Hz, 每日2次, 每次持续时间30min, 疗程一般为8周~12周, 刺激强度和治疗时间也可根据病人的反应加以调整。
1.5 观察指标比较两组病人间歇性导尿60d后膀胱容量、残余尿量、并发症发生情况。膀胱容量测定采用尿流动力学方法测定。残余量测定方法:采用B超方法或者嘱病人先自行排尽尿液, 再插入导尿管引流出的尿量即为残余尿量。
1.6 统计学方法采用SPSS 15.0 统计软件进行统计分析, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
mL
mL
例 (%)
3 讨论
神经源性膀胱尿道功能障碍的康复是脊髓损伤病人全面康复的一项重要内容, 也是提高脊髓损伤病人生活质量和预后的关键。神经源性膀胱尿道功能障碍治疗原则: (1) 恢复膀胱的正常容量; (2) 增加膀胱的顺应性, 恢复低压储尿功能, 减少膀胱-输尿管反流, 保护上尿路; (3) 减少尿失禁; (4) 恢复控尿能力; (5) 避免或减少泌尿系感染和结石等并发症的形成[7], 从而达到保护肾功能的目的。
据查阅有关文献, 膀胱功能再训练 (包括反射性排尿训练、代偿性排尿训练、间歇导尿、盆底肌训练) 是根据学习理论和条件反射原理, 通过病人的主观意识活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能, 最终达到恢复下尿路的部分功能, 减少下尿路功能障碍对机体的损害, 促进大脑与脊髓低位中枢之间的联系, 让脊髓病人尽早建立反射性膀胱的基础, 降低泌尿系统感染等并发症发生率, 减轻病人心理负担的目的[8,9]。
经皮神经电刺激的作用机制是通过低频脉冲电流刺激病变神经及其支配的肌肉, 引起肌肉节律性收缩, 从而改善血液循环、促进淋巴系统与静脉之间回流、延缓肌肉萎缩以及促进神经兴奋和传导功能的恢复。经皮神经电刺激本身具有低频、低压、无电解及对感觉和运动神经产生强烈刺激的特点, 通过热效应、理化效应、机械效应达到治疗作用。另外, 经皮神经肌肉电刺激联合膀胱功能再训练可以有效增加膀胱的储尿能力, 减轻病人尿频、遗尿等症状, 最终达到保护肾功能的目的[10]。
本研究结果显示, 对神经源性膀胱病人在常规膀胱功能再训练的治疗基础上增加经皮神经肌肉电刺激, 能有效增加膀胱容量、减少残余尿量、降低并发症的发生率, 显著改善和提高排尿功能。
摘要：[目的]探讨经皮神经电刺激联合膀胱功能再训练对神经源性膀胱功能恢复的影响。[方法]选择86例脊髓损伤后神经源性膀胱病人为研究对象, 随机分为观察组和对照组各43例。对照组给予常规膀胱功能再训练, 观察组在此基础上给予2个月的经皮神经电刺激治疗。观察比较两组病人干预前后膀胱容量、残余尿量以及并发症发生情况。[结果]干预后, 观察组病人膀胱容量大于对照组, 残余尿量少于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) ;观察组病人尿路感染、膀胱结石和肾积水发生率低于对照组, 组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。[结论]经皮神经电刺激联合膀胱功能再训练能有效增加膀胱容量、减少残余尿量、降低并发症的发生率。
关键词：经皮神经电刺激,膀胱功能再训练,神经源性膀胱
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脊柱裂临床分类与神经功能评分 篇5
1 临床资料
年龄分组和神经功能评分。我院共收治脊柱裂患者378例, 其中男186例, 女192例。年龄最小出生3天, 最大为39岁, 按年龄分为新生儿、婴儿、幼儿、学龄前儿、青少年及成人6个组别, 参考SBNS对各组别中每个患者分三项进行神经功能评分, 运动功能按照肌力6级分法, 计6分;反射分4级计4分;大小便分5级计5分。如表1。
(a.新生儿尿便功能计5分;b.婴儿膀胱B超无异常计5分, 容积增多或有残余尿计4分;*与新生儿组比较P=0.043;#与新生儿组比较P=0.012 均<0.05)
1.1 MRI检查及临床分类
本组患者均进行MRI检查, 按照背侧中线部位是否有神经组织 (神经基板) 通过椎裂暴露于外界分为开放性脊柱裂 (Open spinal dysraphism, OSD) 和闭合性脊柱裂 (Closed Spinal Dysraphism, CSD) , 前者分为脊髓脊膜膨出 (Myelomeningocele, MMC) , 即囊性膨出的部分囊壁为脊髓, 见图c, d, 而脊髓膨出 (Myelocele) 为另一类少见的OSD, 本组病例未见到。CSD的背侧中线病变部位有完整皮肤, 包括脊膜膨出 (Meningocele, MC) , 囊性膨出内仅有马尾神经或粘连带见图a, b;脂肪脊髓脊膜膨出 (Lipomyelomeningocele, LMC) , 外被脂肪组织的神经基板在椎管外, 见图e, 脂肪脊髓裂 (Lipomyeloschisis, LS) , 基板-脂肪界面在椎管内, 见图f;脊髓纵裂 (Split Cord malformation, SC) 中间有骨性或纤维分隔, 见图g;终丝脂肪瘤 (Terminale filum Lipoma ) 脂肪瘤在终丝组织部位, 见图h;终丝紧张 (Tight Terminale filum ) 终丝增粗缩短, 见图j, 皮毛窦 (Dermal sinus) 有窦道自脊髓由椎裂与皮肤沟通, 见图i。其它脊柱裂畸形包括椎裂合并错构瘤2例, 见图k, 畸胎瘤6例, 皮样囊肿11例, 肠源性囊肿5例, 蛛网膜囊肿8例及神经鞘瘤1例。
a, b脊膜鹏出 c, d脊髓脊膜膨出 e脂肪脊髓裂 (箭头示神经基板在椎管内) f脂肪脊膜膨出 (箭头示神经基板在椎管外) g脊髓纵裂 h终丝脂肪瘤 i皮毛窦 j紧张增粗终丝 k椎管内错构瘤伴脊髓空洞
1.2 临床分类及神经功能评分
对脊柱裂各临床类型在各年龄段的运动、反射及尿便功能进行评分, 计总分后显示均值及标准差, 在各年龄段中对各临床类型之间进行比较 (t检验, SPSS 10.0) .
(*为MMC在各年龄段中与除#外的其它各组比较的P值, 分别为0.032, 0.021, 0.016, 0.011, 均<0.05;#为MC在各年龄组中与除*外的其它各组比较的P值, 分别为0.047, 0.039, 均<0.05)
2 结果
各年龄段的主要就诊原因反映了神经功能状态, 如表1。新生儿及婴儿以单纯性囊性包块或包块伴皮肤缺损、破溃感染、脑脊液瘘为原因就诊, 神经功能未见明显损坏, 按SBNS为Ⅰ-Ⅱ级;幼儿就诊的主要原因为常为腰骶区皮肤异常, 主要有皮肤完整的软组织包块, 皮肤小凹, 毛发增生、色素斑块、潜毛窦及血管痣等, 部分患儿已有遗尿, 甚至有行走困难, 神经功能评分显示以轻度尿便受损及反射功能损害为主, 按SBNS为Ⅱ-Ⅲ级;学龄前儿的尿便功能障碍表现为神经源性膀胱, 包括尿滴沥, 排尿困难、尿失禁, 甚至有严重的输尿管及肾积水, 以及大便干燥, 肛门反射减弱的或消失。此年龄段的运动障碍有足部畸形如高弓足、足内翻引起的行走、站立或步态异常, 相比而言, 较尿便功能损害对患儿的影响变为次要, 按SBNS为Ⅱ-Ⅲ级;而青少年则以运动功能累及更重为主诉, 掩盖了同时存在的尿便功能障碍, 按SBNS为Ⅱ-Ⅲ级, 与新生儿及婴儿相比差别有显著性;尿失禁、肛门括约肌松弛以及臀骶足部皮肤溃疡, 一侧下肢缩短伴小腿肌萎缩, 进行性下肢无力和步行困难等多见于成人患者, 部分患者已进入致残级 (Ⅳ级以上) , 神经功能与出生相比差别明显。
由表2可见, 特定的临床分型, 在不同年龄组中, 神经功能评分呈现随年龄增长而减低的变化趋势, 这与表1中反映的脊柱裂神经功能的总体变化相一致。与其它临床类型不同, 在3岁以后的三个年龄段中, 脊髓脊膜膨出患儿已显示了明显的神经功能损害, 部分已进入致残级, 而CSD中的脊膜膨出在高龄儿童中的神经功能评分显著降低。而其它临床类型的神经功能评分在3岁以上随的各年龄段呈逐渐降低的均衡分布, 各临床类型间无差别如表3。
3 讨论
脊柱裂是由于胚胎时期神经胚形成和脊神经管闭合障碍形成的先天畸形, 由于胚胎期的初级及次级神经化障碍, 中胚层背侧形成受阻, 引起以神经管闭合不全为共同特征的椎管内外的多种病理改变[6]。其中有神经基板外露或者神经基板外被脂肪组织使脊髓受到牵拉, 或者使脊髓通过脂肪错构组织与皮肤粘连, 或者有潜毛窦的纤维索条、脊髓纵裂中的骨性或纤维分隔对脊髓形成牵拉。其核心的临床特征是脊髓因这些异常的病理改变而形成脊髓拴系的病理状态, 以及因此而出现的包括运动功能、反射功能及尿便功能受损为主的一系列脊髓拴系临床综合征 (tethered cord syndrome, TCS) [7]。
正常胎儿3个月时脊髓与椎管等长, 随着胎儿的发育, 椎管生长较脊髓快, 新生儿脊髓终止于L3下缘, 成人脊髓圆锥下端位置多在L1椎体中下部位。脊柱裂患者形成的TCS导致脊髓圆锥及马尾神经丛和椎管后壁的粘连, , 使脊髓圆锥位置不能随发育而向头侧位移, 被粘连部位或者异常神经终丝牵拉缺血, 神经功能受损[8]。脊柱裂患者不仅局限于脊髓位置下移和粘连形成TCS, 还可见脊柱脊髓本身畸形、如脊髓分裂、椎体发育异常, 伴发Chiari畸形、脊髓空洞以及伴发椎管内畸胎瘤、皮样囊肿, 肠源性囊肿、蛛网膜囊肿、脂肪瘤及皮肤窦道等异常[9,10]。本组结果显示, 不同年龄组中, 神经功能受损的情况不同, 在新生儿及婴幼儿期, 神经功能受损多不明显, 就诊原因主要为皮肤囊性包块, 在学龄前儿以尿便障碍为主, 运动功能障碍次之, 而青少年及成人则在运动功能受损的同时, 尿便功能也受累, 充分说明年龄是脊柱裂所引发的TCS中各神经功能损害的主要影响因素。其中, 运动功能受损随年龄增长逐渐出现, 在青少年和成人达到高峰, 成为致残的主要因素。反射功能由于涉及感觉传入, 受损出现较早, 在幼儿期既有受损表现, 随年龄增长反射可消失, 而尿便功能常为最早就诊的神经功能损害症状, 为幼儿及学龄前儿童的首发。到青少年及成人, 运动、反射及尿便功能受损加剧, 进入SBNS的致残分级比例增高。
由于MRI具有优良的软组织分辨率和三位成像特点, 能够清楚显示终丝的形态、粗细及固定位置, 尤其能显示中胚层脂肪错构组织在闭合不全的椎管内包绕脊髓、马尾神经以及脊髓纵裂的骨性纤维分隔等导致TCS的病理状态[11]。脊柱裂患者行MRI检查即可进行准确临床分型并诊断脊髓拴系, 对早期临床处理具有十分重要的价值。
本组资料显示, 在不同的临床分类中, SBNS随年龄增长也有差异, 其中MMC随年龄增长, 较早产生严重的神经功能受损乃之致残;脊膜膨出次之, 较重的神经功能障碍发生在青少年期, 而其它类型多发生在成人期。因此, 临床分类分组反映了脊髓拴系病理状态在脊柱裂患者中的差异, 而SBNS对脊柱裂的神经功能损害进行了量化, 这对脊柱裂发病的总体控制、外科治疗、手术疗效及预后判断有重要意义。
参考文献
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保护神经功能 篇6
自从神经干细胞的概念被提出之后, 人们的传统观念才发生了彻底的转变, 越来越多的学者把研究焦点集中到神经干细胞上。通过神经干细胞的移植来改善TBI患者的预后及生活质量, 已经成为当前研究的热点。作者对神经干细胞移植治疗颅脑损伤后神经功能缺失方面的研究作一综述。
1 神经干细胞研究的发展历史
1992年, Reynold等[3]将剪碎的脑组织在碱性成纤维细胞生长因子 (basic fibroblast growth factor, b-FGF) 和b-FGF和表皮生长因子 (epidermal growth factor, EGF) EGF中悬浮培养后发现了悬浮生长的神经球。将这些神经球继续培养, 又发现了神经元、星形胶质细胞、少突细胞的生长。此后, 人们对神经组织的再生才有了新的认识, 越来越多的学者就此展开了对神经干细胞的研究。之后, Eriksson等[4]用相同的方法从成年动物脑中分离出神经干细胞, 证明了神经干细胞不仅存在于胚胎动物的脑内, 而且在成年动物的脑内也是存在的。此外, kuhn等[5]通过使用BrdU标记脑组织, 从而发现了侧脑室壁的脑室下层 (sub ventricular zone, SVZ) 和海马齿状回的颗粒下层 (subgranular zone, SGZ) 有新生的细胞产生, 并可以分化为成熟的神经元。1998年, Eriksson 等[6]通过研究5例经过BrdU静脉注射的成年癌症晚期患者的脑组织, 发现了这些患者脑组织内均存在有BrdU的阳性细胞, 从而证实了成年人类的脑内同样存在有神经干细胞。2000年, Kawasaki等[7]描述了一种经基质细胞诱导胚胎干细胞 (embryonic stem cell, ESCs) 分化为特异的神经细胞的方法, 即基质细胞来源的诱导活性作用 (stromal cell-derived inducing activity, SDIA) , 将胚胎干细胞与小鼠骨髓来源基质细胞PA6细胞单层共培养后, 得到了大量酪氨酸羟化酶 (tyrosine hydroxylase, TH) 阳性细胞。酪氨酸羟化酶是多巴胺生物合成的限速酶, 因此可以作为多巴胺能神经元的一个较好的分子标志。2006年, Takahashi等[8]将Oct3/4, Sox2, Klf4, c-Myc转录因子导入小鼠皮肤成纤维细胞后, 成功获得了与胚胎干细胞类似的多能干细胞 (induced pluripotent stem cell, iPS) 。2007年, Takahashi等[9]发现了人类诱导式多能性干细胞, 在他发表其研究成果的那一天, 威斯康星-麦迪逊大学的Yu[10]也独立地发表了相似的结果。从此以后, 神经再生科学的领域开始飞速发展。
2 创伤性颅脑损伤后的病理生理变化
颅脑损伤发生后, 脑内可出现一系列病理生理改变。首先, 颅脑外伤可引起硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、弥漫性轴索损伤以及脑挫裂伤等。其中, 血肿可以直接对脑组织产生压迫, 导致脑血流灌注障碍。脑组织缺血、缺氧后, 无氧酵解增加, 产生过多的乳酸, 形成乳酸堆积, 继而产生缺氧性酸中毒, 脑组织代谢受到抑制, 线粒体肿胀、崩解, 细胞内钠、氯、钙离子超载, 脑组织肿胀、坏死, 肿胀、坏死的脑组织进一步使颅内压力增高, 脑灌注压力 (CPP) 降低, 加重脑组织缺血、缺氧, 形成恶性循环。弥漫性轴索损伤及脑挫裂伤时, 脑织直接遭到破坏, 神经轴索发生肿胀、断裂、崩解, 神经细胞大片变性、崩解、坏死, 脑肿胀形成, 亦加重脑组织缺血、缺氧, 恶性循环形成。不同部位的脑组织受损可有不同的临床表现, 通常可引起意识障碍、智力障碍、记忆功能障碍、言语障碍、运动功能障碍及感觉功能障碍等等。
3 神经干细胞移植的可行性
(1) 神经干细胞属于未分化的原始细胞, 它不表达成熟的细胞抗原, 免疫原性弱, 因此, 与其他组织及细胞不同, 神经干细胞移植后较少发生免疫排斥反应, 即使是异体移植, 也极少发生免疫排斥现象而致使移植失败。 (2) 具有趋化性, 移植入体内以后, 能够在微环境的诱导下向病灶处迁移、增殖, 这种现象可能与细胞外基质 (ECM) 有密切关系。 (3) 具有多向分化潜能, 分裂能力强, 干细胞向病灶处迁移后, 在局部微环境作用下, 可诱导分化为病变部位所需的各种神经细胞。 (4) 具有体外诱导分化潜能。由于神经干细胞具有多向分化潜能, 并且体外诱导操作方便, 故可以在移植前予以诱导剂进行体外诱导和操作, 使其分化为所需神经细胞后, 再予以移植。 (5) 神经干细胞易于获取, 可以在丝裂原信号影响下发生有丝分裂并不断增值, 为中枢移植提供大量的细胞来源, 且分裂后仍保留干细胞特性。
4 移植方法与途径
4.1 局部注射移植
局部注射移植是目前基础研究及部分临床研究采用较多的一种神经干细胞移植方法, 通过立体定向技术, 将特定剂量的干细胞准确地注射至脑内的特定部位。该方法具有操作时间短、定位准确等优点, 可以直接将干细胞注射至病灶及其周边的神经组织, 使其发挥作用, 从而使神经功能得到迅速、直接的改善, 尤其适用于病灶比较局限的疾病, 例如帕金森病、阿尔茨海默病、脑出血后遗症、颅脑损伤后遗症、脑梗死等。但是, 由于直接将神经干细胞移植入脑内, 具有占位效应, 受空间限制, 过度移植时易引起移植周边区域的脑组织受压。此外, 颅脑损伤后的病变部位脑组织可发生水肿、神经元细胞死亡及炎症反应等, 植入的神经干细胞可被激活的小胶质细胞、巨噬细胞等清除, 从而导致移植成功率降低。脑内移植还可以使神经干细胞在局部过度聚集, 影响神经干细胞的增值、分化。再者, 局部注射移植易出现移植部位出血、感染等风险, 临床上尚不易被患者接受。
4.2 经脑脊液途径移植
目前临床上多采用腰椎穿刺的方式, 将神经干细胞注入蛛网膜下腔, 使之随着脑脊液循环, 到达病灶处, 尤其适用于病变范围较广泛的中枢神经系统病变, 如脑内多发性梗死、多发脑挫裂伤等。该方法植入的神经干细胞较少受空间的制约, 增加了植入细胞的数量;治疗过程中患者所受创伤小, 操作过程相对安全。但是, 由于植入的神经干细胞需要经过脑脊液循环才能到达病灶处, 在整个循环过程中, 干细胞数量被脑脊液稀释, 加之迁移路径较长及脑脊液—脑屏障的存在, 故细胞迁移的特异性较差, 数量损失较多, 较少细胞能到达病灶处。另外干细胞直接进入脑脊液中, 其所处微环境不同于体外培养时的微环境, 干细胞存活的数量仍存在疑问。除腰椎穿刺外, 经脑脊液移植途径移植方法还有脑室穿刺注射移植以及枕大池穿刺移植, 这两种方法多见于基础研究, 临床上较少有报道。
4.3 外周血液循环移植
该移植方法分为动脉移植与静脉移植两种, 其移植方式几乎不受空间的制约, 因此可以将足够数量的干细胞植入体内。但由于循环路径较长及血—脑屏障的存在, 仅有极少数量的神经干细胞进入中枢并发挥作用。Jeong等[11]利用神经干细胞具有向病灶部位迁移的特性, 将神经干细胞经尾静脉移植入大鼠体内, 并证实了所进入脑内的神经干细胞中, 有10%分化为神经元, 并且与周围正常的神经元建立了突触联系。
5 神经干细胞来源
5.1 中枢来源
早期人们发现了在胚胎时期的哺乳动物中, 神经干细胞广泛存在于大脑皮质、脑室及脑室下区、室管膜及室管膜下区、海马、海马齿状回、纹状体等处。随着神经干细胞研究的不断深入, 已有不少实验证据表明, 在成年哺乳动物, 甚至成年人中枢神经系统内的某些特定部位, 如室管膜下区、海马颗粒下层等也有神经干细胞存在。在颅脑外伤、脑出血发生后, 可使上述部位的神经干细胞被激活, 在SLIT蛋白的诱导下, 向受损部位迁移、分化[12], 即内源性修复, 但其干细胞数量有限, 修复效果不明显, 在重型颅脑损伤时, 几乎无法发挥作用。人们通过获取脑源性神经干细胞, 经体外培养、诱导、分化, 然后将其植入宿主体内。现今已有不少基础研究表明, 该移植方式可取得显著疗效, 但在临床上, 由于取材困难、伦理因素等限制, 目前仍鲜有报道。
5.2 外周来源
取脑组织进行体外培养治疗神经系统疾病的治疗方案, 由于组织采取难度大, 本身可造成脑组织损伤, 风险大, 在临床上尚不可行。因此, 神经干细胞的取材, 由中枢逐渐发展到了外周。1988年, Broxmyer等[13]首先发现了人脐带血中含有丰富的干细胞。随后, 也有大量研究证明了脐血间充质细胞在一定的条件下可以分化、发育成特定的神经细胞, 从而用于治疗神经系统疾病。骨髓基质细胞是成体骨髓中的一种多能干细胞, 在一定条件下, 它可以分化成为成骨细胞、脂肪细胞、骨骼肌细胞、心肌细胞甚至神经细胞。临床上多通过骨髓穿刺获得, 取材方便, 不受伦理因素制约, 可自体移植, 避免了免疫排斥反应, 是当今临床上治疗中枢系统神经损伤的热点。Éva等[14]将骨髓细胞移植到特定的小鼠模型体内, 发现这些被移植的骨髓细胞可以迁移到小鼠的脑组织中, 并且表达神经特异性抗原, 因此证明了骨髓细胞具有分化成为神经细胞的能力。随后, Mezey等[15]通过提取人的骨髓基质细胞, 并将其移植到成年哺乳动物脑内之后, 在嗅球内发现了来自于骨髓细胞的神经元, 他们认为, 骨髓基质干细胞具有能够迁移到受损脑组织区域并分化成为不同的脑组织的能力。Qu等[16]将骨髓基质干细胞通过静脉注射的方式移植入颅脑损伤小鼠模型脑内, 研究发现, 实验组较对照组在空间学习方面有更明显的恢复, 四肢运动功能也较对照组有明显的改善, 并且在脑组织内, 实验组较对照组有更密集的新生血管。
近日, Bonilla等[17]将骨髓基质干细胞移植到不同程度颅脑损伤大鼠模型中, 发现轻型及中型颅脑损伤大鼠在移植后神经功能恢复显著, 而在重型颅脑损伤组神经功能恢复与对照组无显著性差异, 推测是由于原发性重型颅脑损伤后, 可产生继发性颅脑损伤, 包括有氧化应激损伤、炎症反应、细胞凋亡基质被激活等。因此, 更多的学者开始致力于神经干细胞的联合移植, 以求达到更好的疗效。
自Yamanaka等发现了诱导多能干细胞后, 不少学者也开始从事多能干细胞的研究。近日, Oki等[18]将诱导多能干细胞植入中风小鼠模型脑内, 发现其向神经细胞分化, 并且具有电生理特性;且在诱导多能干细胞植入后, 宿主的行为学有明显改善, 从而证明了将诱导多能干细胞进行中枢移植, 可以很好地为受损伤的脑组织提供新的神经元, 并且在促进神经功能恢复方面安全且有效。
6 创伤性颅脑损伤后对干细胞移植的影响因素
6.1 移植局部环境
在颅脑损伤发生早期, 损伤部位脑组织出现水肿、血供减少, 使局部组织缺血缺氧、代谢受到抑制, 导致脑组织内环境失衡, 加之损伤部位的缺血再灌注损伤、氧化应激损伤、炎症介质等多种细胞因子的表达与释放, 促使胶质细胞增生, 胶质瘢痕形成。因此, 植入的神经干细胞在这种不利的微环境下, 难以存活, 导致移植成功率低下。
6.2 移植入干细胞的数量
实验表明, 移植细胞的数量与神经功能的改善有一定依赖性, Saporta等[19]分别将0, 5, 10, 20, 40, 80, 160×103数量的hNT (human neuroteratocarcinoma) 神经元通过局部注射方式移植入脑缺血大鼠模型的脑内, 结果发现, 植入细胞数量为40, 80, 160×103的大鼠行为功能的改善随着细胞数量的增多而明显, 而其他组大鼠的行为功能改善与对照组无显著性差异。此外, 研究还发现, 40×103移植组有5%的细胞存活, 80×103移植组有12%的细胞存活, 160×103移植组有15%的细胞存活, 而低于40×103数量的移植组, 存活细胞数量少, 甚至没有细胞存活。Ostenfeld等[20]将不同数量的神经干细胞移植入啮齿动物脑内, 结果发现移植数量越多, 越易引起免疫排斥反应, 移植效果差, 而移植数量较少时, 虽不易引起免疫排斥反应, 但是细胞生存能力低下, 因此认为中等量的神经干细胞移植效果较好。近日, 国内亦有学者将不同数量的神经干细胞移植入脑梗死大鼠模型脑内, 研究发现, 脑梗死后移植不同数量神经干细胞可改善因脑梗死造成的功能障碍, 但中等数量神经干细胞移植时, 能够以较少的数量的细胞, 带来最佳的移植效果。
6.3 移植方式、时机、部位
前已叙述, 病灶处直接局部注射移植、腰椎穿刺蛛网膜下腔移植、外周血液循环移植均可对移植效果产生不同的影响。不同实验室对于颅脑损伤后干细胞移植时间的选择有很大差异, 大多数研究人员认为外伤后的24 h内脑组织内环境不利于植入后的细胞存活, 故选择颅脑损伤数天后再进行移植, 此时的脑组织内环境较前稳定, 有利于植入细胞的存活。SHEAR等[21]通过实验证明了颅脑损伤后的2至7 d是最佳移植时间窗, 且病灶同侧移植较病灶对侧移植有更好的疗效。现大多数实验亦采取病灶处直接移植。
6.4 单一移植与联合移植
所谓单一移植, 即仅将骨髓基质干细胞、脐血干细胞、神经干细胞等单一地移植入宿主体内, 而不再植入其他细胞或药物, 而联合移植是将多种类型的细胞或药物与干细胞共同植入宿主体内, 或者在移植时合并其他治疗方案等。目前已有不少研究表明, 在治疗神经系统疾病方面, 如脑梗死[22]、颅脑损伤[23]、帕金森病[24]、脊髓损伤等[25]联合移植较单一移植效果更好。
近日, 亦有学者[26]提出, 在神经干细胞移植时, 联合亚低温治疗, 可提高植入干细胞的存活率, 并可使颅脑损伤后神经功能缺失症状得到明显的改善。Zhao等[27]提出, 骨髓基质干细胞脑内局部注射移植对缺血损伤的脑组织具有一定保证作用, 但是由于移植细胞数量有限, 作用效果不能在前实验的基础上得以明显提高, 而使用阿魏酸钠联合骨髓基质干细胞共移植治疗缺血性脑损伤时, 可明显减轻因缺血所引起的脑组织受损程度, 并对缺血性脑损伤后神经功能的恢复产生有益作用。
7 问题与展望
目前, 随着人们对神经干细胞研究的不断深入, 运用神经干细胞移植治疗颅脑损伤后遗症, 在基础研究方面已取得了很大进展, 甚至在临床治疗方面, 也有相应的报道。但是, 在临床应用中, 还存在着一些问题, 尚未解决。
首先, 神经干细胞移植对颅脑损伤的治疗效果有待进一步考证。迄今为止, 国内外尚未有一个统一的用于评价疗效的标准, 亦无大量的临床研究数据来考证神经干细胞移植的成功率及神经功能改善情况。此外, 神经干细胞移植尚未有统一的治疗方案及临床路径, 如治疗指征、移植途径、移植时间、移植数量等。
其次, 神经干细胞移植存在致瘤性的可能。Rubio等[28]将神经干细胞进行体外连续培养, 发现培养6至8周时, 神经干细胞仍可以稳定地进行增值, 并未发现有细胞瘤变;而培养4至5个月时, 发现培养基中出现了肿瘤细胞。Zhou等[29]将鼠源性骨髓基质干细胞进行体外培养、扩增后, 移植入免疫缺陷的小鼠体内, 发现了肿瘤细胞的形成。亦有学者提出, 神经干细胞在植入体内之前, 需经过分离、培养、鉴定的过程, 然后再进行体外诱导培养、扩增, 在整个过程中, 由于干细胞离开了原本生长的微环境, 加之以外界多因素的干扰, 干细胞遗传稳定性遭到破坏, 因此有可能产生致瘤性。
再者, 采用何种细胞进行移植, 如神经干细胞、骨髓基质干细胞、脐血干细胞等, 目前国内外尚无明确的定论。倘若采取骨髓基质干细胞或者是其他细胞进行移植时, 是否需先进行体外诱导其向神经细胞分化, 目前亦无明确定论。如何对这些细胞进行有效地体外培养、扩增, 以及如何保证移植物的植入活性及宿主的安全, 尚待进一步研究。
相信以上这些问题, 随着研究的深入, 都将得到不同程度上的解决。
摘要：神经干细胞 (neural stem cells, NSCs) 是指一类能够进行自我复制、自我更新, 并能够通过对称或者不对称的分裂方式向神经元、星形胶质细胞以及少突胶质细胞等分化的具有多向分化潜能的母细胞。已有不少实验研究表明, 神经干细胞移植可能作为颅脑损伤后遗症的治疗方法之一, 移植入的神经干细胞不仅可以在脑内存活, 而且能够促进神经功能恢复。作者对神经干细胞移植治疗颅脑损伤后神经功能缺失方面的研究作一综述。
保护神经功能 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
从2012年5月~2013年5月本院收治的脑梗死患者中随机抽取60例患者, 做为此次研究对象, 其中男26例, 女34例, 年龄32~65岁, 平均年龄 (46.3±4.8) 岁。所有脑梗死患者均无严重的全身性疾病。将脑梗死患者按照随机分配方法, 分为试验组与对照组, 各30例。两组一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 研究方法
对照组及试验组患者均采取常规药物进行治疗, 给予神经营养药α-硫辛酸 (山德士中国制药有限公司, 国药准字H20130007) 600 mg加入0.9%氯化钠注射液250 ml静脉滴注, 1次/d。试验组在此基础上, 结合患者临床病情, 应用联合新型抗精神病药物治疗, 即联合氟西汀药物 (PATHEON FRANCE (法国) , 国药准字J20130010) 进行治疗, 起始服药剂量20 mg, 1次/d, 口服, 随后治疗中可以根据患者临床病情变化逐渐加至40 mg/d。分析脑梗死患者临床治疗效果, 观察其神经功能与运动功能改善情况。
1.3 疗效评定标准
对两组患者, 根据患者临床症状体征缓解情况, 进行患者治疗效果评分, 根据简易智力状况检查法 (MMSE) 评分[2]评定, 痊愈:患者症状改善, MMSE评分<20分;显效:症状减轻, MMSE评分>20分;无效:患者病情加重。总有效率= (痊愈+显效) /总例数×100%。
1.4 统计学方法
采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床神经功能疗效比较
试验组临床总有效率为93.3%, 其中痊愈15例, 显效13例, 无效2例, 对照组总有效率为60.0%, 痊愈10例, 显效8例, 无效12例;试验组神经功能改善效果高, 组间比较差异具有统计学意义 (χ2=9.317, P<0.05) 。见表1。
2.2 两组患者FMA评分、满意度比较
试验组中FMA评分、满意度明显高于对照组, 组间差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
3 讨论
据悉, 脑梗死会延缓患者的神经功能恢复, 降低患者的运动功能, 导致患者缺乏任何社会兴趣, 大大降低患者的生活质量。因此在临床治疗脑梗死中, 由于患者生活能力下降以及对疾病的认识不足[3], 更是应该加强对患者的治疗工作。脑梗死患者治疗治中, 需要制定合理的临床治疗方案, 以便发挥较好治疗作用, 提高患者预后及其生活质量。
脑梗死, 多是由局限性脑组织缺血性坏死以及软化造成的疾病, 严重的将会影响患者生命安全, 如果患者发病后不能及时治疗, 还将影响患者脑功能的恢复临床治疗脑卒中患者, 可以采取联合药物治疗方法, 不仅副作用小, 使得患者病情明显好转, 不良反应少, 有很好的临床效果, 还可以提高治病疗效[4]。脑梗死患者治疗中, 氟西汀可改善脑梗死患者的肢体运动功能, 促进患者运动功能的恢复, 改善患者的肢体协同运动功能;还可以改善脑梗死患者的日常生活能力, 有效改善患者的认知, 改善患者的神经功能, 提高患者的生活质量。对于脑梗死患者治疗中药物联合治疗, 采用氟西汀, 改善脑卒中患者临床抑郁状态, 促进患者神经功能的恢复, 可以实现选择性的阻滞控制突触前膜摄取5-HT浓度, 还可改善患者神经功能恢复力度, 帮助提高病人的生活质量以及社会适应能力。
脑卒中患者的神经功能与运动功能, 会受到一定的影响, 多是由肺部感染引起的, 脑梗死患者运动功能恢复中, 除了对患者进行联合药物治疗的同时, 还应该对脑卒中患者采取相应救治措施, 对患者采用平卧位将患者的头部抬高15°左右, 排除患者口腔分泌物, 对于意识不清的患者也可以每隔2~3 h翻身排痰, 保证患者每天的水摄入量在1500~2000 ml。在临床上对脑梗死运动功能障碍患者, 给予恰当的行为治疗措施, 能够为患者神经机构和组织在损伤后再生创造相应条件, 肢体功能训练可以有效促使运动功能再建, 实现运动功能恢复的效果[5,6], 具有实际应用价值。
综上所述, 在临床脑梗死患者治疗中, 用氟西汀药物联合常规药物对脑梗死患者进行治疗, 临床不良反应少, 有效降低了感染患者数量, 取得满意疗效, 与单一药物治疗相比较有极大优势, 改善患者神经功能与运动功能恢复状况, 提高患者的健康恢复能力, 具有一定的实际应用价值, 值得进行大力推广。
参考文献
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[3]邵爱民.盐酸氟西汀对脑卒中后抑郁症患者的临床疗效观察.中国现代医生, 2011, 49 (15) :148-149.
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