神经功能缺失评分（通用4篇）
神经功能缺失评分 篇1
脊柱裂是脊柱脊髓最常见的先天畸形。尽管大部分在出生前和婴幼儿期即已诊断, 但仍有部分在青少年或者成人期才得以确诊[1,2]。运用胚胎学的知识已对这种发育畸形的病理和神经影像学特征有了充分的理解, 但在脊柱裂的临床分类中仍存在相当的混淆[3]。MRI的临床应用, 使得这些病变得以及时地诊断并获得早期的个性化治疗[4]。对我院神经中心收治的378例脊柱裂患者, 分析其临床与影像学的特点, 给予系统的临床分类, 同时按照Oi S等[5]学者的脊柱裂神经量表 (Spina Bifida Neurological Scale, SBNS) , 进行神经功能评分, 比较不同年龄组和不同临床分类之间的神经功能变化, 进一步了解脊柱裂患者的神经功能损害, 从而有助于临床处理的规范化。
1 临床资料
年龄分组和神经功能评分。我院共收治脊柱裂患者378例, 其中男186例, 女192例。年龄最小出生3天, 最大为39岁, 按年龄分为新生儿、婴儿、幼儿、学龄前儿、青少年及成人6个组别, 参考SBNS对各组别中每个患者分三项进行神经功能评分, 运动功能按照肌力6级分法, 计6分;反射分4级计4分;大小便分5级计5分。如表1。
(a.新生儿尿便功能计5分;b.婴儿膀胱B超无异常计5分, 容积增多或有残余尿计4分;*与新生儿组比较P=0.043;#与新生儿组比较P=0.012 均<0.05)
1.1 MRI检查及临床分类
本组患者均进行MRI检查, 按照背侧中线部位是否有神经组织 (神经基板) 通过椎裂暴露于外界分为开放性脊柱裂 (Open spinal dysraphism, OSD) 和闭合性脊柱裂 (Closed Spinal Dysraphism, CSD) , 前者分为脊髓脊膜膨出 (Myelomeningocele, MMC) , 即囊性膨出的部分囊壁为脊髓, 见图c, d, 而脊髓膨出 (Myelocele) 为另一类少见的OSD, 本组病例未见到。CSD的背侧中线病变部位有完整皮肤, 包括脊膜膨出 (Meningocele, MC) , 囊性膨出内仅有马尾神经或粘连带见图a, b;脂肪脊髓脊膜膨出 (Lipomyelomeningocele, LMC) , 外被脂肪组织的神经基板在椎管外, 见图e, 脂肪脊髓裂 (Lipomyeloschisis, LS) , 基板-脂肪界面在椎管内, 见图f;脊髓纵裂 (Split Cord malformation, SC) 中间有骨性或纤维分隔, 见图g;终丝脂肪瘤 (Terminale filum Lipoma ) 脂肪瘤在终丝组织部位, 见图h;终丝紧张 (Tight Terminale filum ) 终丝增粗缩短, 见图j, 皮毛窦 (Dermal sinus) 有窦道自脊髓由椎裂与皮肤沟通, 见图i。其它脊柱裂畸形包括椎裂合并错构瘤2例, 见图k, 畸胎瘤6例, 皮样囊肿11例, 肠源性囊肿5例, 蛛网膜囊肿8例及神经鞘瘤1例。
a, b脊膜鹏出 c, d脊髓脊膜膨出 e脂肪脊髓裂 (箭头示神经基板在椎管内) f脂肪脊膜膨出 (箭头示神经基板在椎管外) g脊髓纵裂 h终丝脂肪瘤 i皮毛窦 j紧张增粗终丝 k椎管内错构瘤伴脊髓空洞
1.2 临床分类及神经功能评分
对脊柱裂各临床类型在各年龄段的运动、反射及尿便功能进行评分, 计总分后显示均值及标准差, 在各年龄段中对各临床类型之间进行比较 (t检验, SPSS 10.0) .
(*为MMC在各年龄段中与除#外的其它各组比较的P值, 分别为0.032, 0.021, 0.016, 0.011, 均<0.05;#为MC在各年龄组中与除*外的其它各组比较的P值, 分别为0.047, 0.039, 均<0.05)
2 结果
各年龄段的主要就诊原因反映了神经功能状态, 如表1。新生儿及婴儿以单纯性囊性包块或包块伴皮肤缺损、破溃感染、脑脊液瘘为原因就诊, 神经功能未见明显损坏, 按SBNS为Ⅰ-Ⅱ级;幼儿就诊的主要原因为常为腰骶区皮肤异常, 主要有皮肤完整的软组织包块, 皮肤小凹, 毛发增生、色素斑块、潜毛窦及血管痣等, 部分患儿已有遗尿, 甚至有行走困难, 神经功能评分显示以轻度尿便受损及反射功能损害为主, 按SBNS为Ⅱ-Ⅲ级;学龄前儿的尿便功能障碍表现为神经源性膀胱, 包括尿滴沥, 排尿困难、尿失禁, 甚至有严重的输尿管及肾积水, 以及大便干燥, 肛门反射减弱的或消失。此年龄段的运动障碍有足部畸形如高弓足、足内翻引起的行走、站立或步态异常, 相比而言, 较尿便功能损害对患儿的影响变为次要, 按SBNS为Ⅱ-Ⅲ级;而青少年则以运动功能累及更重为主诉, 掩盖了同时存在的尿便功能障碍, 按SBNS为Ⅱ-Ⅲ级, 与新生儿及婴儿相比差别有显著性;尿失禁、肛门括约肌松弛以及臀骶足部皮肤溃疡, 一侧下肢缩短伴小腿肌萎缩, 进行性下肢无力和步行困难等多见于成人患者, 部分患者已进入致残级 (Ⅳ级以上) , 神经功能与出生相比差别明显。
由表2可见, 特定的临床分型, 在不同年龄组中, 神经功能评分呈现随年龄增长而减低的变化趋势, 这与表1中反映的脊柱裂神经功能的总体变化相一致。与其它临床类型不同, 在3岁以后的三个年龄段中, 脊髓脊膜膨出患儿已显示了明显的神经功能损害, 部分已进入致残级, 而CSD中的脊膜膨出在高龄儿童中的神经功能评分显著降低。而其它临床类型的神经功能评分在3岁以上随的各年龄段呈逐渐降低的均衡分布, 各临床类型间无差别如表3。
3 讨论
脊柱裂是由于胚胎时期神经胚形成和脊神经管闭合障碍形成的先天畸形, 由于胚胎期的初级及次级神经化障碍, 中胚层背侧形成受阻, 引起以神经管闭合不全为共同特征的椎管内外的多种病理改变[6]。其中有神经基板外露或者神经基板外被脂肪组织使脊髓受到牵拉, 或者使脊髓通过脂肪错构组织与皮肤粘连, 或者有潜毛窦的纤维索条、脊髓纵裂中的骨性或纤维分隔对脊髓形成牵拉。其核心的临床特征是脊髓因这些异常的病理改变而形成脊髓拴系的病理状态, 以及因此而出现的包括运动功能、反射功能及尿便功能受损为主的一系列脊髓拴系临床综合征 (tethered cord syndrome, TCS) [7]。
正常胎儿3个月时脊髓与椎管等长, 随着胎儿的发育, 椎管生长较脊髓快, 新生儿脊髓终止于L3下缘, 成人脊髓圆锥下端位置多在L1椎体中下部位。脊柱裂患者形成的TCS导致脊髓圆锥及马尾神经丛和椎管后壁的粘连, , 使脊髓圆锥位置不能随发育而向头侧位移, 被粘连部位或者异常神经终丝牵拉缺血, 神经功能受损[8]。脊柱裂患者不仅局限于脊髓位置下移和粘连形成TCS, 还可见脊柱脊髓本身畸形、如脊髓分裂、椎体发育异常, 伴发Chiari畸形、脊髓空洞以及伴发椎管内畸胎瘤、皮样囊肿, 肠源性囊肿、蛛网膜囊肿、脂肪瘤及皮肤窦道等异常[9,10]。本组结果显示, 不同年龄组中, 神经功能受损的情况不同, 在新生儿及婴幼儿期, 神经功能受损多不明显, 就诊原因主要为皮肤囊性包块, 在学龄前儿以尿便障碍为主, 运动功能障碍次之, 而青少年及成人则在运动功能受损的同时, 尿便功能也受累, 充分说明年龄是脊柱裂所引发的TCS中各神经功能损害的主要影响因素。其中, 运动功能受损随年龄增长逐渐出现, 在青少年和成人达到高峰, 成为致残的主要因素。反射功能由于涉及感觉传入, 受损出现较早, 在幼儿期既有受损表现, 随年龄增长反射可消失, 而尿便功能常为最早就诊的神经功能损害症状, 为幼儿及学龄前儿童的首发。到青少年及成人, 运动、反射及尿便功能受损加剧, 进入SBNS的致残分级比例增高。
由于MRI具有优良的软组织分辨率和三位成像特点, 能够清楚显示终丝的形态、粗细及固定位置, 尤其能显示中胚层脂肪错构组织在闭合不全的椎管内包绕脊髓、马尾神经以及脊髓纵裂的骨性纤维分隔等导致TCS的病理状态[11]。脊柱裂患者行MRI检查即可进行准确临床分型并诊断脊髓拴系, 对早期临床处理具有十分重要的价值。
本组资料显示, 在不同的临床分类中, SBNS随年龄增长也有差异, 其中MMC随年龄增长, 较早产生严重的神经功能受损乃之致残;脊膜膨出次之, 较重的神经功能障碍发生在青少年期, 而其它类型多发生在成人期。因此, 临床分类分组反映了脊髓拴系病理状态在脊柱裂患者中的差异, 而SBNS对脊柱裂的神经功能损害进行了量化, 这对脊柱裂发病的总体控制、外科治疗、手术疗效及预后判断有重要意义。
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神经功能缺失评分 篇2
自从神经干细胞的概念被提出之后, 人们的传统观念才发生了彻底的转变, 越来越多的学者把研究焦点集中到神经干细胞上。通过神经干细胞的移植来改善TBI患者的预后及生活质量, 已经成为当前研究的热点。作者对神经干细胞移植治疗颅脑损伤后神经功能缺失方面的研究作一综述。
1 神经干细胞研究的发展历史
1992年, Reynold等[3]将剪碎的脑组织在碱性成纤维细胞生长因子 (basic fibroblast growth factor, b-FGF) 和b-FGF和表皮生长因子 (epidermal growth factor, EGF) EGF中悬浮培养后发现了悬浮生长的神经球。将这些神经球继续培养, 又发现了神经元、星形胶质细胞、少突细胞的生长。此后, 人们对神经组织的再生才有了新的认识, 越来越多的学者就此展开了对神经干细胞的研究。之后, Eriksson等[4]用相同的方法从成年动物脑中分离出神经干细胞, 证明了神经干细胞不仅存在于胚胎动物的脑内, 而且在成年动物的脑内也是存在的。此外, kuhn等[5]通过使用BrdU标记脑组织, 从而发现了侧脑室壁的脑室下层 (sub ventricular zone, SVZ) 和海马齿状回的颗粒下层 (subgranular zone, SGZ) 有新生的细胞产生, 并可以分化为成熟的神经元。1998年, Eriksson 等[6]通过研究5例经过BrdU静脉注射的成年癌症晚期患者的脑组织, 发现了这些患者脑组织内均存在有BrdU的阳性细胞, 从而证实了成年人类的脑内同样存在有神经干细胞。2000年, Kawasaki等[7]描述了一种经基质细胞诱导胚胎干细胞 (embryonic stem cell, ESCs) 分化为特异的神经细胞的方法, 即基质细胞来源的诱导活性作用 (stromal cell-derived inducing activity, SDIA) , 将胚胎干细胞与小鼠骨髓来源基质细胞PA6细胞单层共培养后, 得到了大量酪氨酸羟化酶 (tyrosine hydroxylase, TH) 阳性细胞。酪氨酸羟化酶是多巴胺生物合成的限速酶, 因此可以作为多巴胺能神经元的一个较好的分子标志。2006年, Takahashi等[8]将Oct3/4, Sox2, Klf4, c-Myc转录因子导入小鼠皮肤成纤维细胞后, 成功获得了与胚胎干细胞类似的多能干细胞 (induced pluripotent stem cell, iPS) 。2007年, Takahashi等[9]发现了人类诱导式多能性干细胞, 在他发表其研究成果的那一天, 威斯康星-麦迪逊大学的Yu[10]也独立地发表了相似的结果。从此以后, 神经再生科学的领域开始飞速发展。
2 创伤性颅脑损伤后的病理生理变化
颅脑损伤发生后, 脑内可出现一系列病理生理改变。首先, 颅脑外伤可引起硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、弥漫性轴索损伤以及脑挫裂伤等。其中, 血肿可以直接对脑组织产生压迫, 导致脑血流灌注障碍。脑组织缺血、缺氧后, 无氧酵解增加, 产生过多的乳酸, 形成乳酸堆积, 继而产生缺氧性酸中毒, 脑组织代谢受到抑制, 线粒体肿胀、崩解, 细胞内钠、氯、钙离子超载, 脑组织肿胀、坏死, 肿胀、坏死的脑组织进一步使颅内压力增高, 脑灌注压力 (CPP) 降低, 加重脑组织缺血、缺氧, 形成恶性循环。弥漫性轴索损伤及脑挫裂伤时, 脑织直接遭到破坏, 神经轴索发生肿胀、断裂、崩解, 神经细胞大片变性、崩解、坏死, 脑肿胀形成, 亦加重脑组织缺血、缺氧, 恶性循环形成。不同部位的脑组织受损可有不同的临床表现, 通常可引起意识障碍、智力障碍、记忆功能障碍、言语障碍、运动功能障碍及感觉功能障碍等等。
3 神经干细胞移植的可行性
(1) 神经干细胞属于未分化的原始细胞, 它不表达成熟的细胞抗原, 免疫原性弱, 因此, 与其他组织及细胞不同, 神经干细胞移植后较少发生免疫排斥反应, 即使是异体移植, 也极少发生免疫排斥现象而致使移植失败。 (2) 具有趋化性, 移植入体内以后, 能够在微环境的诱导下向病灶处迁移、增殖, 这种现象可能与细胞外基质 (ECM) 有密切关系。 (3) 具有多向分化潜能, 分裂能力强, 干细胞向病灶处迁移后, 在局部微环境作用下, 可诱导分化为病变部位所需的各种神经细胞。 (4) 具有体外诱导分化潜能。由于神经干细胞具有多向分化潜能, 并且体外诱导操作方便, 故可以在移植前予以诱导剂进行体外诱导和操作, 使其分化为所需神经细胞后, 再予以移植。 (5) 神经干细胞易于获取, 可以在丝裂原信号影响下发生有丝分裂并不断增值, 为中枢移植提供大量的细胞来源, 且分裂后仍保留干细胞特性。
4 移植方法与途径
4.1 局部注射移植
局部注射移植是目前基础研究及部分临床研究采用较多的一种神经干细胞移植方法, 通过立体定向技术, 将特定剂量的干细胞准确地注射至脑内的特定部位。该方法具有操作时间短、定位准确等优点, 可以直接将干细胞注射至病灶及其周边的神经组织, 使其发挥作用, 从而使神经功能得到迅速、直接的改善, 尤其适用于病灶比较局限的疾病, 例如帕金森病、阿尔茨海默病、脑出血后遗症、颅脑损伤后遗症、脑梗死等。但是, 由于直接将神经干细胞移植入脑内, 具有占位效应, 受空间限制, 过度移植时易引起移植周边区域的脑组织受压。此外, 颅脑损伤后的病变部位脑组织可发生水肿、神经元细胞死亡及炎症反应等, 植入的神经干细胞可被激活的小胶质细胞、巨噬细胞等清除, 从而导致移植成功率降低。脑内移植还可以使神经干细胞在局部过度聚集, 影响神经干细胞的增值、分化。再者, 局部注射移植易出现移植部位出血、感染等风险, 临床上尚不易被患者接受。
4.2 经脑脊液途径移植
目前临床上多采用腰椎穿刺的方式, 将神经干细胞注入蛛网膜下腔, 使之随着脑脊液循环, 到达病灶处, 尤其适用于病变范围较广泛的中枢神经系统病变, 如脑内多发性梗死、多发脑挫裂伤等。该方法植入的神经干细胞较少受空间的制约, 增加了植入细胞的数量;治疗过程中患者所受创伤小, 操作过程相对安全。但是, 由于植入的神经干细胞需要经过脑脊液循环才能到达病灶处, 在整个循环过程中, 干细胞数量被脑脊液稀释, 加之迁移路径较长及脑脊液—脑屏障的存在, 故细胞迁移的特异性较差, 数量损失较多, 较少细胞能到达病灶处。另外干细胞直接进入脑脊液中, 其所处微环境不同于体外培养时的微环境, 干细胞存活的数量仍存在疑问。除腰椎穿刺外, 经脑脊液移植途径移植方法还有脑室穿刺注射移植以及枕大池穿刺移植, 这两种方法多见于基础研究, 临床上较少有报道。
4.3 外周血液循环移植
该移植方法分为动脉移植与静脉移植两种, 其移植方式几乎不受空间的制约, 因此可以将足够数量的干细胞植入体内。但由于循环路径较长及血—脑屏障的存在, 仅有极少数量的神经干细胞进入中枢并发挥作用。Jeong等[11]利用神经干细胞具有向病灶部位迁移的特性, 将神经干细胞经尾静脉移植入大鼠体内, 并证实了所进入脑内的神经干细胞中, 有10%分化为神经元, 并且与周围正常的神经元建立了突触联系。
5 神经干细胞来源
5.1 中枢来源
早期人们发现了在胚胎时期的哺乳动物中, 神经干细胞广泛存在于大脑皮质、脑室及脑室下区、室管膜及室管膜下区、海马、海马齿状回、纹状体等处。随着神经干细胞研究的不断深入, 已有不少实验证据表明, 在成年哺乳动物, 甚至成年人中枢神经系统内的某些特定部位, 如室管膜下区、海马颗粒下层等也有神经干细胞存在。在颅脑外伤、脑出血发生后, 可使上述部位的神经干细胞被激活, 在SLIT蛋白的诱导下, 向受损部位迁移、分化[12], 即内源性修复, 但其干细胞数量有限, 修复效果不明显, 在重型颅脑损伤时, 几乎无法发挥作用。人们通过获取脑源性神经干细胞, 经体外培养、诱导、分化, 然后将其植入宿主体内。现今已有不少基础研究表明, 该移植方式可取得显著疗效, 但在临床上, 由于取材困难、伦理因素等限制, 目前仍鲜有报道。
5.2 外周来源
取脑组织进行体外培养治疗神经系统疾病的治疗方案, 由于组织采取难度大, 本身可造成脑组织损伤, 风险大, 在临床上尚不可行。因此, 神经干细胞的取材, 由中枢逐渐发展到了外周。1988年, Broxmyer等[13]首先发现了人脐带血中含有丰富的干细胞。随后, 也有大量研究证明了脐血间充质细胞在一定的条件下可以分化、发育成特定的神经细胞, 从而用于治疗神经系统疾病。骨髓基质细胞是成体骨髓中的一种多能干细胞, 在一定条件下, 它可以分化成为成骨细胞、脂肪细胞、骨骼肌细胞、心肌细胞甚至神经细胞。临床上多通过骨髓穿刺获得, 取材方便, 不受伦理因素制约, 可自体移植, 避免了免疫排斥反应, 是当今临床上治疗中枢系统神经损伤的热点。Éva等[14]将骨髓细胞移植到特定的小鼠模型体内, 发现这些被移植的骨髓细胞可以迁移到小鼠的脑组织中, 并且表达神经特异性抗原, 因此证明了骨髓细胞具有分化成为神经细胞的能力。随后, Mezey等[15]通过提取人的骨髓基质细胞, 并将其移植到成年哺乳动物脑内之后, 在嗅球内发现了来自于骨髓细胞的神经元, 他们认为, 骨髓基质干细胞具有能够迁移到受损脑组织区域并分化成为不同的脑组织的能力。Qu等[16]将骨髓基质干细胞通过静脉注射的方式移植入颅脑损伤小鼠模型脑内, 研究发现, 实验组较对照组在空间学习方面有更明显的恢复, 四肢运动功能也较对照组有明显的改善, 并且在脑组织内, 实验组较对照组有更密集的新生血管。
近日, Bonilla等[17]将骨髓基质干细胞移植到不同程度颅脑损伤大鼠模型中, 发现轻型及中型颅脑损伤大鼠在移植后神经功能恢复显著, 而在重型颅脑损伤组神经功能恢复与对照组无显著性差异, 推测是由于原发性重型颅脑损伤后, 可产生继发性颅脑损伤, 包括有氧化应激损伤、炎症反应、细胞凋亡基质被激活等。因此, 更多的学者开始致力于神经干细胞的联合移植, 以求达到更好的疗效。
自Yamanaka等发现了诱导多能干细胞后, 不少学者也开始从事多能干细胞的研究。近日, Oki等[18]将诱导多能干细胞植入中风小鼠模型脑内, 发现其向神经细胞分化, 并且具有电生理特性;且在诱导多能干细胞植入后, 宿主的行为学有明显改善, 从而证明了将诱导多能干细胞进行中枢移植, 可以很好地为受损伤的脑组织提供新的神经元, 并且在促进神经功能恢复方面安全且有效。
6 创伤性颅脑损伤后对干细胞移植的影响因素
6.1 移植局部环境
在颅脑损伤发生早期, 损伤部位脑组织出现水肿、血供减少, 使局部组织缺血缺氧、代谢受到抑制, 导致脑组织内环境失衡, 加之损伤部位的缺血再灌注损伤、氧化应激损伤、炎症介质等多种细胞因子的表达与释放, 促使胶质细胞增生, 胶质瘢痕形成。因此, 植入的神经干细胞在这种不利的微环境下, 难以存活, 导致移植成功率低下。
6.2 移植入干细胞的数量
实验表明, 移植细胞的数量与神经功能的改善有一定依赖性, Saporta等[19]分别将0, 5, 10, 20, 40, 80, 160×103数量的hNT (human neuroteratocarcinoma) 神经元通过局部注射方式移植入脑缺血大鼠模型的脑内, 结果发现, 植入细胞数量为40, 80, 160×103的大鼠行为功能的改善随着细胞数量的增多而明显, 而其他组大鼠的行为功能改善与对照组无显著性差异。此外, 研究还发现, 40×103移植组有5%的细胞存活, 80×103移植组有12%的细胞存活, 160×103移植组有15%的细胞存活, 而低于40×103数量的移植组, 存活细胞数量少, 甚至没有细胞存活。Ostenfeld等[20]将不同数量的神经干细胞移植入啮齿动物脑内, 结果发现移植数量越多, 越易引起免疫排斥反应, 移植效果差, 而移植数量较少时, 虽不易引起免疫排斥反应, 但是细胞生存能力低下, 因此认为中等量的神经干细胞移植效果较好。近日, 国内亦有学者将不同数量的神经干细胞移植入脑梗死大鼠模型脑内, 研究发现, 脑梗死后移植不同数量神经干细胞可改善因脑梗死造成的功能障碍, 但中等数量神经干细胞移植时, 能够以较少的数量的细胞, 带来最佳的移植效果。
6.3 移植方式、时机、部位
前已叙述, 病灶处直接局部注射移植、腰椎穿刺蛛网膜下腔移植、外周血液循环移植均可对移植效果产生不同的影响。不同实验室对于颅脑损伤后干细胞移植时间的选择有很大差异, 大多数研究人员认为外伤后的24 h内脑组织内环境不利于植入后的细胞存活, 故选择颅脑损伤数天后再进行移植, 此时的脑组织内环境较前稳定, 有利于植入细胞的存活。SHEAR等[21]通过实验证明了颅脑损伤后的2至7 d是最佳移植时间窗, 且病灶同侧移植较病灶对侧移植有更好的疗效。现大多数实验亦采取病灶处直接移植。
6.4 单一移植与联合移植
所谓单一移植, 即仅将骨髓基质干细胞、脐血干细胞、神经干细胞等单一地移植入宿主体内, 而不再植入其他细胞或药物, 而联合移植是将多种类型的细胞或药物与干细胞共同植入宿主体内, 或者在移植时合并其他治疗方案等。目前已有不少研究表明, 在治疗神经系统疾病方面, 如脑梗死[22]、颅脑损伤[23]、帕金森病[24]、脊髓损伤等[25]联合移植较单一移植效果更好。
近日, 亦有学者[26]提出, 在神经干细胞移植时, 联合亚低温治疗, 可提高植入干细胞的存活率, 并可使颅脑损伤后神经功能缺失症状得到明显的改善。Zhao等[27]提出, 骨髓基质干细胞脑内局部注射移植对缺血损伤的脑组织具有一定保证作用, 但是由于移植细胞数量有限, 作用效果不能在前实验的基础上得以明显提高, 而使用阿魏酸钠联合骨髓基质干细胞共移植治疗缺血性脑损伤时, 可明显减轻因缺血所引起的脑组织受损程度, 并对缺血性脑损伤后神经功能的恢复产生有益作用。
7 问题与展望
目前, 随着人们对神经干细胞研究的不断深入, 运用神经干细胞移植治疗颅脑损伤后遗症, 在基础研究方面已取得了很大进展, 甚至在临床治疗方面, 也有相应的报道。但是, 在临床应用中, 还存在着一些问题, 尚未解决。
首先, 神经干细胞移植对颅脑损伤的治疗效果有待进一步考证。迄今为止, 国内外尚未有一个统一的用于评价疗效的标准, 亦无大量的临床研究数据来考证神经干细胞移植的成功率及神经功能改善情况。此外, 神经干细胞移植尚未有统一的治疗方案及临床路径, 如治疗指征、移植途径、移植时间、移植数量等。
其次, 神经干细胞移植存在致瘤性的可能。Rubio等[28]将神经干细胞进行体外连续培养, 发现培养6至8周时, 神经干细胞仍可以稳定地进行增值, 并未发现有细胞瘤变;而培养4至5个月时, 发现培养基中出现了肿瘤细胞。Zhou等[29]将鼠源性骨髓基质干细胞进行体外培养、扩增后, 移植入免疫缺陷的小鼠体内, 发现了肿瘤细胞的形成。亦有学者提出, 神经干细胞在植入体内之前, 需经过分离、培养、鉴定的过程, 然后再进行体外诱导培养、扩增, 在整个过程中, 由于干细胞离开了原本生长的微环境, 加之以外界多因素的干扰, 干细胞遗传稳定性遭到破坏, 因此有可能产生致瘤性。
再者, 采用何种细胞进行移植, 如神经干细胞、骨髓基质干细胞、脐血干细胞等, 目前国内外尚无明确的定论。倘若采取骨髓基质干细胞或者是其他细胞进行移植时, 是否需先进行体外诱导其向神经细胞分化, 目前亦无明确定论。如何对这些细胞进行有效地体外培养、扩增, 以及如何保证移植物的植入活性及宿主的安全, 尚待进一步研究。
相信以上这些问题, 随着研究的深入, 都将得到不同程度上的解决。
摘要：神经干细胞 (neural stem cells, NSCs) 是指一类能够进行自我复制、自我更新, 并能够通过对称或者不对称的分裂方式向神经元、星形胶质细胞以及少突胶质细胞等分化的具有多向分化潜能的母细胞。已有不少实验研究表明, 神经干细胞移植可能作为颅脑损伤后遗症的治疗方法之一, 移植入的神经干细胞不仅可以在脑内存活, 而且能够促进神经功能恢复。作者对神经干细胞移植治疗颅脑损伤后神经功能缺失方面的研究作一综述。
神经功能缺失评分 篇3
1 材料和方法
1.1 材料
动物:雄性Wistar大鼠, 体重 (250±30) g, 佳木斯大学实验动物中心提供。药物:黄芪注射液由上海福达制药有限公司生产; 水合氯醛购自北京鼎国生物公司。仪器:眼科手术剪;眼科手术镊等。
1.2 方法
1.2.1 实验分组和给药:
实验前自行饲养7d, 随机分为3组, 分别为:正常对照组 (即A组, 10只) ;假手术组 (即B组, 10只, 仅分离血管) , 脑缺血再灌注组 (即C组, 10只) 、黄芪注射液预处理组 (即D组, 10只) 。C组与D组术前7天开始用黄芪注射液4.5g/kg腹腔注射, 每日一次, 共7次。A组与B组用等量的生理盐水腹腔注射。C组与D组大鼠于脑缺血2h再灌注24h后取材。
1.2.2 模型的建立:
采用改良的Longa[2]模型建立大鼠大脑中动脉缺血/再灌注线栓法模型, 大鼠用10%水合氯醛 (0.35mL/100g) 腹腔注射麻醉后, 颈正中剪开, 分离出左侧颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉并结扎颈总动脉和颈外动脉, 用动脉夹夹闭颈内动脉, 用眼科剪将颈总动脉距离分叉2mm处剪一小口, 选择合适的鱼线型号, 插入鱼线, 深度18mm左右, 稍遇到阻力后, 结扎颈内动脉, 缝合 (留一部分鱼线在皮肤外易于拔线) 。假手术组仅分离出颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉, 不结扎血管。C组和D组于缺血2h将鱼线退至颈内动脉与颈总动脉分叉处, 再灌注24h后取材。参照Zea-longa的分级标准进行评分:1～3分者入组, 死亡和不合格的动物随机替补。
1.2.3 神经功能评分:
参照Zea-longa的分级标准进行行为学评分:0分, 无神经缺损体征;1分, 不能充分屈曲右侧前爪;2分, 向右侧转圈;3分, 向右侧倾倒;4分, 不能自发行走, 意识丧失。各组大鼠于拔线后2h进行神经功能评分。
1.3 统计学分析
数据均用SPSS17.0统计软件包进行统计, 各组计量数据以undefined表示。各组数据的显著性比较, 采用student’t检验, 多组间比较采用单因素方差分析。以P<0.05为有统计学差异。
2 结果
黄芪注射液预处理对脑缺血再灌注后神经功能评分的影响:正常对照组和假手术组均未出现神经功能障碍, 脑缺血再灌注组和黄芪注射液预处理组均有神经功能障碍;与脑缺血再灌注组相比, 黄芪注射液预处理组可以明显降低脑缺血2h再灌注24h的神经功能评分, 有显著统计学差异 (P<0.01) , 结果见表1。
◆P<0.01, vs A组和B组;★P<0.01, vs C组。
3 讨论
大脑中动脉栓塞模型被普遍认为是局灶性脑缺血的标准模型[3,4,5,6], 理由是:大鼠的脑血管也有Wllis环, 解剖结构与人类较接近;血管损伤部位较恒定、重复性好;可行性强、操作简单;费用低;大鼠饲养管理方便、体重小;大鼠脑体积小易于固定和免疫组织化学分析;纯种鼠近亲交配, 品种相对一致等方面[7]。脑缺血再灌注损伤可以引起神经功能障碍, 主要表现有:对侧肢体无力, 出现运动及感觉障碍, 尤其以运动障碍最为明显[8]。参照再Zea-Longa评分标准, 对栓塞大脑中动脉的大鼠进行神经功能评分, 结果显示:黄芪注射液预处理组能明显降低大鼠脑缺血2h再灌注24h的神经功能评分, 改善神经功能。本实验为临床上使用黄芪注射液来减少神经元损伤促进其功能恢复提供实验基础。
参考文献
[1]杨彬源.促红细胞生成素在脑缺血再灌注损伤中对神经元线粒体的影响及作用机制的研究[D].广州:广州医学院, 2009
[2]Longa EZ, Weinstei PR, Carlson S, et al.Reversiber middle cerebralartery occlusion without craniectomy in rats[J].Stroke, 1989, 20 (1) :84-91
[3]陶宗玉, 李方成.大鼠局灶性脑缺血动物模型的研究进展[J].中国微侵袭神经外科杂志, 2004, 9 (8) :377-379
[4]吴松笛, 耿晓英.改良线栓法制作大鼠局灶性脑缺血再灌注模型的实验研究[J].陕西医学杂志, 2006, 35 (10) :1316-1318
[5]张秋玲, 孙远标, 李金国, 等.局灶性脑缺血及闹缺血再灌注模型的制作[J].中国临床康复, 2006, 38 (10) :106-109
[6]刘昌云, 林毅, 许国英, 等.大鼠大脑中动脉闭塞局灶脑缺血再灌注改良模型的建立[J].福建医科大学学报, 2003, 37 (4) :372-376
[7]陈春富, 郭述苏.鼠局灶性脑缺血模型研究进展[J].前卫医药杂志, 1995, 12 (2) :120-122
神经功能缺失评分 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院神经外科2010年2月~2014年3月收治的脑出血患者200例临床资料进行分析, 所有研究对象均参照《各类脑血管疾病诊断要点》中关于急性脑出血的诊断标准进行确诊[3], 依据是否实施预见性护理措施进行分组, 常规护理组100例, 其中男58例, 女42例, 年龄40~77岁, 平均 (56.9±11.2) 岁, 发病到处理时间为4~13 h。OREM自理模式组100例, 其中男55例, 女45例, 年龄41~79岁, 平均 (57.5±12.3) 岁, 发病到处理时间为5~12 h。脑出血患者在入院后通过痰培养、肺部听诊和血常规检查均无肺部感染、肺部疾病。两组脑出血患者一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。见表1。
1.2 方法
首先护理人员要对脑出血患者个人的一般资料、发病原因、术后的意识、肢体活动、语言功能、心理情绪、家庭支持等情况进行准确的评估。从而为患者制订相应的自理需要计划。保持自理需要和自理能力之间正确的关系, 为患者准确确认何种护理措施提供参考, 满足脑出血患者的自理需要水平。通过对患者自理能力的评估, 护理人员制订完全补偿护理措施、部分补偿护理措施和支持教育计划, 通过相应的护理活动, 促进脑出血患者尽快达到自理水平。
1.2.1 完全补偿性护理措施
主要针对脑出血患者术后阶段进行, 患者由于麻醉药物没有代谢完全, 处于麻醉未清醒状态或者是脑水肿正出现、加重状态, 患者的意识不是十分清醒, 完全没有自理能力, 患者需要护理人员进行全程的护理, 满足日常生活所需。主要是护理人员要加强患者的病情巡视和临床状态的观察, 帮助患者摆正正确的体位, 一般情况下是患者头偏向一侧, 将床头抬高15°~30°, 利于呼吸, 以促进颅内静脉回流, 降低颅内压发生率。
1.2.2 部分性补偿性护理措施
患者在术后临床症状得到明显改善, 血肿对于神经细胞压迫得到明显缓解, 患者已经具有了部分的缓解能力。此时护理人员要加强患者的鼓励和健康引导, 帮助患者充分地认识脑出血的预后治疗是一个漫长的过程, 情绪上的变化和波动可能影响病情和机体的康复, 正确地认识脑出血的病情发展过程和治疗的基本原理, 可以帮助患者建立起面对疾病的自信心, 提高患者对于医务人员的信任感, 建立起健康向上的心理状态, 从而更好地接受治疗。
1.2.3 支持教育
脑出血病情凶险, 预后恢复过程较长, 患者心理上可能出现焦虑、烦躁、悲观等不良的心理情绪。此时护理人员通过针对患者不同阶段自理能力的评估情况, 充分了解到脑出血患者和家属的需求, 并耐心地向患者讲解脑出血手术治疗后的自我护理、注意事项、家庭情感支持等, 从而促使患者的家属了解到脑出血术后一些并发的危险因素, 从而在一定程度上避免或者杜绝其发生的可能性。
1.3 观察指标
1.3.1 神经功能缺损评分 (NIHSS) 和Glasgow昏迷评分 (GCS)
1.3.1. 1 NIHSS评分
评分标准参照美国国立卫生院神经功能缺损评分标准对患者的意识水平、意识水平提问、意识水平指令、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、共济失调、感觉、语言功能、构音障碍、忽视症情况进行评价, 按照各项进行评分, 分数越高, 患者神经功能缺损越严重[5]。
1.3.1. 2 GCS评分
评分对患者神经功能状态, 主要包括睁眼反应、语言反应、运动反应情况进行观察, 三项评分之和表示患者意识障碍程度情况, 总计3~15分, 分数越低, 表示患者的意识障碍越严重[6]。
1.3.2 并发症的发生情况
观察两组脑出血患者术后复发、脑水肿、感染、消化道出血、肢体废用综合征、抑郁症等并发症的发生率。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 15.0对实验数据进行分析, 计量资料数据以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验。计数资料以率表示, 采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组脑出血患者NIHSS评分和GCS评分情况
OREM自理模式组脑出血患者NIHSS评分和Glasgow昏迷评分均优于常规护理组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
注:NIHSS:神经功能缺损评分;GCS:Glasgow昏迷评分
2.2 两组脑出血患者术后复发及并发症的发生情况
OREM自理模式组复发、脑水肿、感染、消化道出血、肢体废用综合征、抑郁症发生率均低于常规护理组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表3。
3 讨论
OREM自理理论是美国护理专家OREM在1971年提出来的, 其认为自理护理模式重点在于自我的护理和保健意识, 并可以增强脑出血患者的自我保健意识, 缩短住院时间, 降低术后并发症的发生[7,8]。同时护理人员还要为患者提供完整的、部分的补偿护理, 并且根据患者的自身特点提供自理情感支持和信息支持, 从而帮助脑出血患者克服困难, 促进脑出血术后功能恢复, 总结适应自身的自我护理方法, 尽可能做力所能及的事, 真正实现人生的自我价值[9,10]。本研究通过对我院神经外科收治的脑出血患者临床资料进行分析, 依据是否实施预见性护理措施进行分组, 常规护理组100例和OREM自理模式组100例, 其中常规护理组主要是针对脑出血术后采取基础性的护理措施, OREM自理模式组主要是根据患者临床特点分别采取相应的完全补偿性护理措施、部分性补偿性护理措施、支持教育。
脑出血是神经外科常见的疾病, 其死亡率和致残率均较高, 其在中老年中的发生率较高[11,12]。意识障碍主要是由于脑血管病本身、脑组织的缺血缺氧、脑组织水肿以及二氧化碳潴留等多种因素引起的严重脑功能紊乱。脑出血术后初期患者可能意识不清, 无法保持正确的体位、有效的翻身和排痰。正确的体位不仅有利于呼吸运动, 同时也有利于保持肺部通气, 提高氧气供应[13,14]。翻身一般每2个小时帮助患者翻身1次, 对于意识障碍较为严重的患者, 护理人员首先将患者从仰卧位向左侧45°转动, 2 h后在回归到仰卧位, 然后在翻身到右侧45°, 反复逐步交替[15,16]。并且注意观察患者背部皮肤的变化, 如果出现潮湿、红肿等淤血现象, 及时进行调整体位, 进行翻身, 并且根据临床特点通过微湿润毛巾进行擦拭和按摩。一般拍背每次15~20 min, 2~3次/d, 根据患者的临床特点调整频率和次数。注意进行单间隔离, 对患者使用的物品进行隔离和消毒处理, 加强病房内的空气和物品消毒, 进行定期细菌培养。脑出血患者由于长期卧床, 如果身体保持某个体位, 长时间会对局部组织造成过度挤压, 从而出现压疮, 进而增加了感染的风险性。进行及时有效的翻身可以减少局部组织的压迫, 降低压疮的发生率[17,18]。脑出血患者往往有不同程度的意识障碍, 基本无法自理, 呼吸道内有痰液聚集, 无法咳出。长期存在会阻塞呼吸道, 诱发感染发生[19,20]。护理人员要定期帮助患者叩击背部, 采用空心掌, 腕部保持放松, 从肺底部逐步向肺尖部快速而且有规律地对背部进行叩击, 从下向上, 从内侧向外侧, 最后对患者的支气管方向进行叩击, 从而帮助患者痰液的排出[21,22]。脑出血患者痰液往往无法排出, 患者又不能进行有效的咳嗽、咳痰, 吸痰成为重要的排痰方式。由于气管内过于干燥, 可能对气管壁纤毛运动能力造成影响, 同时气管内过于干燥还会造成黏膜损伤, 诱发炎性反应[23,24,25]。患者术后注意禁食, 进行胃肠减压, 迅速建立静脉通道, 根据胃管内胃液颜色和大便颜色判定是否出现消化道出血, 如果出现, 应通过静脉通道给予止血药物。通过针对性的宣传教育, 促使患者正确认识自我护理的重要性和必要性, 通过患者逐步地进行自我护理活动的增加, 也是一个促进术后功能恢复、提高自理生活能力的过程。护理人员要帮助患者进行主动、被动的功能性运动屈肘、伸肘、屈膝、抬腿等, 对于背部无法运动的部位进行局部的按摩, 从而促进机体血液循环的恢复。如果在病情允许的条件下, 患者可以进行辅助性地下地行走训练。另外护理人员要掌握护患沟通的技巧, 提高患者自我护理水平, 尽可能地调动一切可以利用的资源。
通过比较表明, 两组脑出血患者性别构成、年龄、平均处理时间、出血部位一般资料无统计学差异。OREM自理模式组脑出血患者NIHSS评分和Glasgow昏迷评分均优于常规护理组, 提示通过针对性地采取不同的OREM自理模式, 可有效地改善患者神经损伤症状, 促进了患者术后神经功能的恢复, 另外OREM自理模式组脑出血患者术后复发、脑水肿、感染、消化道出血、肢体废用综合征、抑郁症发生率均低于常规护理组, 提示OREM自理模式对脑出血患者应用之后可以有效降低患者一些术后并发症的发生, 为患者获得更好的预后水平奠定了基础。