中枢神经功能损伤

中枢神经功能损伤（共12篇）

中枢神经功能损伤 篇1

正中神经返支损伤将引起大鱼际肌群萎缩, 导致拇对掌功能丧失。目前对返支损伤功能重建的研究多集中在以肌腱转位为主的外科治疗方法和以带血管神经蒂的小肌肉移植及运动神经移位修复大鱼际肌支损伤为主的显微外科治疗方法。外科治疗方法对正中神经返支损伤大鱼际肌功能的重建虽然有一定的疗效, 但也存在一些问题, 而显微外科治疗方法显示出一定的优越性。正中神经返支的表面定位是鱼际内侧缘的中点, 相当于腕远侧横纹下方约2.5 cm处。其位置表浅, 手术时不能随意在此做切口以免损伤神经, 引起拇指对掌等运动障碍。本文就正中神经返支损伤, 鱼际肌功能重建的研究现状做一综述。

1正中神经返支的解剖

1.1 起源

正中神经返支的表面定位是鱼际内侧缘的中点, 相当于腕远侧横纹下方约2.5 cm处。刘伯锋等[1]研究结果显示, 返支发自第1指掌侧总神经者占71.67 %, 发自正中神经主干者占25 %, 发自第1、2指掌侧总神经之间者占3.33 %;返支多发自腕横韧带远侧缘, 其中发自腕管外者占60 %, 发自腕管内者占40 %。Taleisnik[2]研究发现正中神经返支从腕管内发出且穿过腕横韧带者占14.1 %。

1.2 正中神经返支的分支类型

⑴多支型:最常见。返支发出后环绕拇短屈肌行走于其表面至拇短屈肌与拇短展肌之间, 在此二肌上1/3处入肌, 然后分支到拇短屈肌浅头、拇短展肌和拇对掌肌并支配这三肌。⑵双支型:返支发出后直接进入拇短屈肌浅头中1/3深面, 从其深面再发分支到拇短展肌和拇对掌肌。⑶重复型:两条返支分别起于正中神经本干分叉处或外侧支, 远侧返支行至拇对掌肌, 近侧返支行至拇短屈肌浅头, 而拇短展肌可分别受近侧返支或远侧返的支配。⑷单支型:返支单支终于拇短展肌, 其它鱼际肌均受尺神经支配。

1.3 正中神经返支的变异

研究发现正中神经返支存在多种变异。Steinberg等[3]发现正中神经发出2个独立的返支从后横穿腕横韧带进入鱼际肌;Ahh等[4]发现返支发出后绕过或穿过腕横韧带于腕横韧带浅面往鱼际肌走行一段后进入鱼际肌, 这是一种非常罕见的变异, 手术中极易损伤。

2外科治疗方法重建正中神经返支损伤大鱼际肌的功能

外科治疗方法以肌腱转位为主, 传统手术方式不统一, 有些术式不符合生物力学和生理功能的要求, 均已被淘汰, 目前国内外常用术式有:⑴环指指浅屈肌腱移位术。孙峰等[5]将环指指浅屈肌腱转位或尺侧伸腕肌腱移位加掌长肌移植, 再将肌腱止点缝合于拇指指间关节背尺侧, 术后常规石膏固定, 取得满意疗效。⑵尺侧腕伸肌腱移位术[6];⑶尺侧腕伸肌-拇短伸肌腱移位术[7];⑷掌长肌腱及掌腱膜移位术;⑸尺侧屈腕肌移位术;⑹示指固有伸肌腱移位术。肌腱转位术适应证为:⑴正中神经返支损伤无法修复, 返支功能经修复后半年至一年以上仍不见恢复者;⑵由于大鱼际肌外伤性缺损或瘢痕挛缩导致的拇对掌功能障碍;⑶要有可移位的肌肉或肌腱, 并且肌力正常或Ⅳ级以上;⑷拇指的关节活动范围必须较好。

虽然目前外科治疗方法有一定的疗效, 但仍存在以下问题:⑴重建对掌功能后大多只是侧向对掌或对指成角, 不符合拇指对掌活动的生物力学, 术后疗效不满意;⑵移位的肌肉在力量上和滑动的幅度不足以带动拇指做对掌动作或对掌幅度不能满足功能的要求;⑶重建过程中由于需要重建滑车或需绕经腕横韧带或某一肌腱的止点, 造成移位肌腱成角活动, 从而影响拇指对掌活动的灵活性, 并且肌腱在长期摩擦中容易发生磨损, 造成肌腱粘连或断裂;⑷损伤较重的肌腱仍然存在着一定功能障碍;⑸大鱼际部平坦, 外形欠佳[8]。

3显微外科治疗方法重建正中神经返支损伤鱼际肌的功能

显微外科方法手术难度较高, 风险较大, 疗效不肯定。目前手术方法主要分为3类:带血管神经蒂的小肌肉移植;吻合血管神经小肌肉移植;运动神经移位修复大鱼际肌支损伤。

3.1 带血管神经蒂的小肌肉移植

目前主要有小指外展肌移位和拇短屈肌深头移位两种术式。1921年Huber[9]首先设计了小指外展肌移位重建鱼际肌功能, Littler和Cooley[10]描述了小指外展肌移位重建鱼际肌功能的方法, 王培信等[11]采用Littler和Cooley所描述的方法, 对16例患者做了拇对掌功能重建手术治疗, 术后功能恢复好, 其中正中神经主干损伤修复术后大鱼际功能恢复不全者12例, 小儿麻痹性瘫痪者2例, 单纯鱼际支损伤者2例。初涛等[12]设计切断小指展肌远端止点, 转位缝合于拇指近节指骨基底部桡侧缘, 恢复拇指对掌外展功能, 结果16例肌皮瓣全部成活。随访3～6个月, 皮瓣色泽质地较好, 大鱼际处饱满, 拇指对掌功能良好, 均能触及第4掌骨头掌面, 垂直对掌角度都大于60°, 能够完成与第2～5指的对指功能, 手的持、捏、握、抓等功能得到了恢复。拇指桡侧外展角度正常为46.8°, 掌指关节屈曲39.5°, 指间关节屈24.8°[13]。因此, 拇指对掌功能重建, 选用小指外展肌和拇短屈肌深头为动力腱, 术后效果最好。术中应注意保护好肌肉的血管神经束[14]。

小指展肌转位修复具有以下优点:⑴小指展肌作为一个带神经血管蒂的功能单位, 营养供给充足, 较容易愈合, 3周就可以拆除外固定进行功能锻炼, 1～2个月可恢复对掌功能;⑵功能重建后动力肌相当于拇短展肌起止点方向, 符合生物力学要求[15];⑶不必考虑利用肌腱或骨作滑车改变力线, 这样就最大限度地保证了重建后肌力不降低[16];⑷肌肉转位后使萎缩的大鱼际肌部重新隆起, 改善了萎缩的鱼际部外观。小指展肌转位修复的适应证为:⑴单纯正中神经损伤不能修复, 尤其是单纯鱼际肌支损伤者;⑵拇指骨关节被动活动度要正常;⑶小指展肌肌力要达到4级以上;⑷虎口要够大。⑸不能有合并尺神经的损伤或掌部、大鱼际肌区大面积深在瘢痕。

朱伟等[17]对46例正中神经返支损伤晚期致拇对掌功能丧失的患者进行拇短屈肌移位重建拇对掌功能, 术后效果可靠。从而证明了拇短屈肌与拇短展肌在诸方面的相关性及可行性, 找到了一种较传统治疗方法简便、创伤小、效果可靠的新方法, 为治疗正中神经损伤晚期鱼际肌功能丧失患者开辟了一条新的治疗途径。该术式对正中神经在手部损伤晚期的患者较为适用, 尤其是尺神经完好的患者。手术优点: (1) 简单易行, 创伤小, 恢复快, 效果可靠; (2) 该术式不做游离肌腱移植, 不会对手部其它功能造成影响; (3) 术后只是将拇指固定在对掌位置, 其它关节没有做屈曲固定, 故不会限制其它手指及腕部的活动。

3.2 吻合血管神经小肌肉移植

1979年朱盛修等[18]利用趾短伸肌移植吻合血管神经的方式重建了大鱼际肌缺损患者的拇对掌功能, 为显微外科技术在拇对掌功能动力重建领域的研究开创了新的篇章。这种术式克服了机械力学和牵引方法的弊端, 恢复了肌肉本身的生物生理学功能, 使传统重建鱼际肌功能的观点得以改变。移植受区附近有功能良好的运动神经支可供吻接是吻合血管神经的游离肌肉移植的关键, 否则移植肌肉失去神经支配, 导致手术无效, 运动神经支有正中神经返支、第1和第2蚓状肌支、旋前方肌的神经支、尺神经的深支或第3、第4蚓状肌支。吻合血管神经的游离肌肉移植因手术难度大, 效果不肯定, 故临床开展并不多。但是, 如果选材适当, 游离肌肉移植最大的优势在于它恢复了肌肉本身的生物生理学功能。

熊洪涛等[19]对高选择性胸小肌移植重建鱼际肌功能进行了解剖学研究发现该组织在人体模拟试验中是可行的, 将部分胸小肌移植在手部大鱼际处, 然后吻合血管神经, 使移植后部分胸小肌的血液循环及神经支配得到良好的恢复, 手部萎缩或缺损的大鱼际肌恢复了原有的功能。Macchi等[20]对胸内侧神经及胸外侧神经的行程及分支进行了解剖学研究, 认为胸内侧神经走行于胸小肌的深面, 在第3肋间隙近锁骨中线进入胸小肌, 为术中神经分离提供了方向。Loukas等[21]解剖观测结果显示:胸内、外侧神经间存在着广泛的交通支。常丽鹏等[22]也发现胸内、外侧神经在腋动脉胸小肌段存在交通支, 其研究显示:在第3肋间隙与锁骨中线交点处寻找胸内侧神经作为供体神经, 移植胸小肌重建拇对掌功能, 尺神经深支中P3L4肌支与胸内侧神经吻合最匹配。

3.3 运动神经移位修复大鱼际肌支损伤

Harris在1921年应用桡神经浅支与正中神经远端感觉神经进行吻合, 治疗不可逆的正中神经损伤, 手指保护性神经功能得到了较好的恢复, 为神经移位初步奠定了基础。1972年Schultz等[23]首先利用尺神经第三蚓状肌支转位修复鱼际肌支取得一定的效果, 但是该方法牺牲了部分蚓状肌的功能, 并且该肌支细小, 变异多, 解剖较为困难, 所以存在一定的局限性。朱盛修等[24]报道采用前臂骨间前神经转位修复正中神经鱼际肌支损伤取得良好的效果。王岩等[25]进一步证实骨间前神经移位术式的可行性, 应用正中神经旋前方肌支修复鱼际支损伤患者17例, 得到满意恢复。根据肌支移位修复的理论设计运用骨间前神经旋前方肌支修复正中神经返支, 该术式对正中神经返支损伤所致的手内肌麻痹较为适用。手术优点:⑴骨间前神经与正中神经返支都是运动神经, 手术吻合时不存在错接的问题, 骨间前神经直接长入鱼际肌支神经内膜管, 手术效果好, 鱼际肌功能恢复快。⑵因骨间前神经位置深而恒定, 并且与鱼际肌支距离较短, 所以手术操作比较简便。⑶由于没有损伤旋前圆肌, 在骨间前神经转位移植后, 前臂旋前功能没有受到影响。⑷挠神经浅支为需要神经移植者提供了方便。杜亚伟等[26]提出采用尺神经深支端侧吻合正中神经返支, 修复重建臂丛神经下干损伤导致的手功能障碍和内在肌萎缩, 取得一定效果。

4结语

临床上不慎致正中神经返支断裂时可进行返支分支的集束式缝合, 这种缝合将几个神经分支缝在一起形成类似单一的神经干, 然后再与近端神经吻合。正中神经返支损伤无法修复时目前研究多集中在肌腱转位重建鱼际肌功能为主。显微外科的方法重建鱼际肌功能研究较少, 只要骨关节功能正常, 受区附近有功能良好的神经支可供吻合, 均可应用, 且鱼际肌功能恢复好。因正中神经返支存在解剖变异性, 重建方法有待进一步研究。

中枢神经功能损伤 篇2

疗方案： 现治疗除神经营养药外可采用中药增强改善神经受伤局部血液循环，并采用神经再生之药兴奋激活术后的神经细胞以支配下肢功能获得恢复。锻炼时需采用校形鞋保护好踝关节预防磨损性足畸形发生骨性磨损并发足外翻致重残。

在平时的护理中也可以给患者们多吃些食物，进行补充能量：

组织的形成离不开维生素C要形成结实强健的纤维环，维生素C是不可缺少的。日常应多补充维生素C含量多的食品：红薯、马铃薯、油菜花、青椒、青白萝卜叶、油菜、菜花、卷心菜、芹菜、草莓、甜柿子、柠檬、橘子。

维生素E有扩张血管、促进血流、消除肌肉紧张的作用，用于缓解疼痛。维生素E含量多的食品：鳝鱼、大豆、花生米、芝麻、杏仁、粗米、植物油。

中枢神经功能损伤 篇3

【关键词】地黄饮子；食道静脉曲张；硬化剂术；喉返神经损伤

【中图分类号】R249【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）14-0021-01

1病历摘要

患者女，45岁，因“食管静脉曲张硬化剂治疗术后声音嘶哑1月”入院。入院1年前因肝功异常经肝组织学活检诊断为“原发性胆汁性肝硬化”。1月前因食管静脉重度曲张行胃镜下硬化剂治疗，术后出现声音嘶哑，饮水呛咳。查体：贫血貌，肝掌阳性；腹部移动性浊音阳性，其余查体无异常。中医症见：发声嘶哑，四肢乏力，口干不欲饮，饮水呛咳，停经一年，形体消瘦，面色萎黄少华，舌质淡红，苔白腻，脉细弱。辅助检查：肝功 ALB 32g/L、ALT 54U/L、AST 67U/L。血常规：HGB 74g/L。自身抗体：AMA-M2（+++）、anti-AMA（++）。喉镜：左声带活动不良，考虑喉返神经功能损伤。腹部MR：肝硬化、脾大、少量腹水、食管及胃底静脉曲张。入院中医诊断：瘖痱，气血不足，脾肾亏虚。西医诊断：左侧喉返神经功能损伤；原发性胆汁性肝硬化失代偿期并腹水；食管静脉曲张硬化剂治疗术后；小细胞低色素贫血（中度）。治疗经过：西医给予利胆、利尿、保肝、降酶、营养神经对症处理。中医治疗首先以补气益血为法，予以养血饮口服液治疗一周，面色萎黄及四肢乏力较前缓解，但声音嘶哑无变化。后经我院国家级名老中医胡国栋主任医师指导后调整治疗以补气益血、滋阴助阳、化痰开窍为法，方用地黄饮子加减，处方：熟地30g，麦冬30g，五味子15g，茯苓30g，石菖蒲30g，远志15g，肉苁蓉30g，肉桂粉8g，炙甘草15g，桔梗15g，炙黄芪60g，炒白术20g，白芍30g，川芎15g，当归15g，丹参30g。服用一周后声音嘶哑明显缓解，但出现咽干，去肉桂粉续服，咽干不适症状消失。2周后复查肝功正常，血红蛋白升至79g/L，好转出院。院外继续服用上方1月后，月经复常，恢复正常发声，2月后复查血红蛋白升至94g/L。

2讨论

喉返神经功能损伤多并发于甲状腺术后，一侧损伤多表现为声音嘶哑，两侧损伤则引起呛咳、误吸、声嘶、呼吸困难，甚至窒息死亡，喉镜检查主要表现为声带活动障碍[1]。硬化剂治疗（EVS）是治疗食管静脉曲张破裂出血以及二级预防的主要手段之一[2]。术者于内镜下将硬化剂注射至曲张静脉内及粘膜下静脉旁，引起局部血管壁凝固坏死和静脉血栓形成，随后周围组织出现炎症、疤痕致血管消失。术后可能并发胸骨后疼痛或不适、吞咽困难、发热等症状。内镜及CT检查显示几乎所有患者均出现不同程度的食管糜烂、溃疡等并发症，造成食管周围损伤[3]。左侧喉返神经于主动脉弓上方沿气管与食管间沟走行，EVS一般在食管下段，故目前关于EVS术后造成喉返神经损伤的情况罕有报道。

本病西医治疗以营养神经及激素治疗为主。该患者基础疾病为肝硬化食道静脉曲张，应用激素将加大出血及感染风险，故不建议使用。西医治疗的基础上，中医的早期介入尤为必要。

“瘖痱”一词最早见于《素问·脉解篇》，清代高世栻注：“瘖痱者，口无言而四肢不收”。《圣济总录·肾脏门》曰：“喑痱，此肾虚也，……故不能语而为喑”[4]。“瘖”，舌强不能言、声音嘶哑；“痱”，足废不能用、四肢乏力。肾藏精，与灵机技巧密切相关。四肢不用，语音不利，皆是技巧失灵所致。笔者认为患者劳倦伤脾，食道静脉曲张术后，脾气不足，化源不充，气血不足，后天不能养先天，致肾无精气可藏，导致瘖痱。肾精不足则天癸早竭，气血亏虚则面色萎黄，脾气不足则四肢乏力。患者平素性格开朗，多喜言语，发病后因口不能言而情志抑郁，木旺土虚，肝脾不调，加重气血亏虚。舌质淡红，苔白，脉细弱，四诊合参，气血不足、脾肾亏虚是主要病机。治从气血入手，予以养血饮口服，方中黄芪、当归益气补血，鹿角胶益精养血、补肾助脾，阿胶、大枣滋阴健脾补血。患者服药1周后，面色萎黄及四肢乏力较前缓解，但声音嘶哑无变化。再察病机，胡老认为：肾藏精，主骨生髓，肾精亏损，髓空骨软，故足废不能用；阳不化阴，痰浊阻窍，舌本不荣，则舌强不能言。强调瘖痱病机责之下元虚衰、肾阴阳两虚。气属阳，源于肾阳温煦，血属阴，赖于肾阴滋补，故本例“瘖痱”单从气血入手，治疗效果欠佳，宜侧重肾之阳阴，治宜温肾阳，滋肾阴，开窍化痰。方用地黄饮子以培补真元，通上达下，化痰通窍。地黄饮子方出《黄帝素问宣明论方》卷二：“内夺而厥，舌喑不能言，二足废，不为用。肾脉虚弱，其气厥不至，舌不仁。经云：喑痱，足不履用，声音不出者。地黄饮子主之。”[5]。原方由补阴药、补阳药、开窍化痰药三组药物组成。君药熟地黄补肾填精，肉苁蓉温壮肾阳；配伍山茱萸、石斛、麦冬、五味子滋阴敛液，壮水以济火；附子、巴戟天、肉桂之辛热温养下元；石菖蒲与茯苓、远志合用以开窍化痰。诸药合用，标本兼顾，上下并治，使下元得以补养，水火相济，痰化窍开，瘖痱可愈。患者肝郁脾虚，土虚木旺，气血虚弱，过于温补，易化火耗气，过于滋腻，易伤脾碍胃，故去附子、巴戟天、山茱萸、石斛，加用补气益血之品。服上方一周后患者声音嘶哑明显缓解，但出现咽干，考虑肉桂粉性温，去之续服，咽干不适症状消失。月余后声音恢复正常，且停经一年后月经来复。

参考文献

[1] 高下，赵德安，黄维国，等.甲状腺切除病例喉返神经损伤的分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2000，14（7）：315-316.

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[3] 王银章.经内镜注射硬化剂治疗食管静脉曲张的临床价值[J].中国基层医药，2008，15（9）：1426-1427.

[4] 圣济总录[M].北京：人民卫生出版社，1962：652.

[5] 金·刘完素.黄帝宣明论方（上卷）[M].天津：天津科学技术出版社，1999：53.

中枢神经功能损伤 篇4

关键词：爆裂骨折,胸腰椎,神经功能损伤,后方韧带复合体,椎管内占位

脊柱爆裂主要由于受到垂直、屈曲压缩等方向的暴力导致骨质粉碎向周围爆散的骨折, 以椎体后壁骨折为特征, 严重影响脊柱的稳定性, 骨折块突入椎管形成占位压迫可引起脊髓和马尾神经功能损伤[1]。神经功能损伤是脊柱骨折治疗的重要研究课题, 国内外对神经功能损伤因素研究中, 椎体占位程度是最受关注的因素之一, 但目前其与神经功能损伤的相关性尚存争议[2,3,4,5,6,7]。基于三柱理论的脊柱机械性不稳定导致渐进性的椎管狭窄也可能是神经功能损伤的原因之一[8,9,10]。本研究通过回顾性分析导致胸腰椎爆裂骨折患者神经功能损伤的原因, 探讨神经功能损伤的相关危险因素及骨折特点, 以期为临床提供有益的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年3月~2012年10月山东临朐县人民医院 (以下简称“我院”) 收治的单一节段胸腰椎爆裂骨折患者145例, 年龄22~78岁, 平均 (44.29±8.9) 岁, 男96例, 女49例, 均具有明确外伤史和临床表现, 经CT和MRI等影像学检查确诊。Denis骨折分类:Ⅰ型28例, Ⅱ型42例, Ⅲ型35例, Ⅳ型22型, Ⅴ型18例;美国脊髓损伤协会 (American Spinal Injury Association, ASIA) 脊髓神经功能分级:A级23例, B级25例, C级20例, D级28例, E级49例;受损部位:T1112例, T1231例, L146例, L225例, L319例, L412例。排除骨质疏松、恶性肿瘤等非外伤所致骨折、伤前椎间盘突出致脊髓神经功能障碍、脊神经根完全离断。

1.2 研究方法

通过查体判断患者鞍区功能保留程度, 采用ASIA分级。分析CT和MRI影像学资料, 对椎体结构、椎体压缩程度、后凸Cobb角、后方韧带复合体损伤进行判断, 测量损伤节段、相邻上节段和下节段正中矢状径计算椎管内占位。

1.3 观察指标

患者年龄、性别、损伤节段、脊髓神经功能、骨折分类、椎体压缩程度、后凸Cobb角、后方韧带复合体、椎管内占位。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析, 单因素和多因素分析采用Logistic回归分析, 等级相关性采用Spearmen相关分析, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 神经功能损伤单因素分析

性别、年龄与神经功能损伤无相关性 (P>0.05) , 损伤节段、Denis分类、椎体压缩、后凸Cobb角、后方韧带复合体损伤、椎管内占位与神经功能损伤有相关性 (P<0.05) 。见表1。

2.2 神经功能损伤的多因素分析

将单因素分析相关性有统计学意义的因素带入多因素分析, 损伤节段、Denis分类、椎体压缩、后凸Cobb角与神经功能损伤无独立相关性 (P>0.05) , 后方韧带复合体损伤、椎管内占位是神经功能损伤的独立危险因素 (P<0.05) 。见表2。

2.3 后方韧带复合体损伤的分布及与Denis分类的关系

T12、L1最易发生后方韧带复合体损伤, T11、L2发生后方韧带复合体损伤相对较少, L3、L4发生后方韧带复合体损伤和无损伤的差异不显著;Denis分类Ⅱ型、Ⅳ型椎体骨折最易发生后方韧带复合体损伤, Ⅴ型发生后方韧带复合体损伤相对较少, Ⅰ型、Ⅲ型发生后方韧带复合体损伤和无损伤的差异不显著。见表3、4。

2.4 骨折结构与神经损伤程度的关系

后方韧带复合体损伤程度与神经损伤程度呈正相关 (r=0.415, P<0.05) , ASIA分级A级后方韧带复合体损伤率最高;椎管内占位与神经功能损伤程度呈正相关 (r=0.468, P<0.05) , ASIA分级A级椎管内占位最大。见表5、6。

注:ASIA:美国脊髓损伤协会

3 讨论

胸腰椎爆裂骨折产生的主要原因是暴力导致椎体超过了生理极限载荷, 除与力的能量及方向有关外, 更主要是与该段解剖学和生物力学基础有关[3,4]。胸腰椎处于胸椎后凸向腰椎前凸的生理弯曲移行区, 活动度处于由大转小的过渡, 易产生应力集中。有研究发现, 胸腰椎爆裂性骨折的损伤机制与脊柱的应力集中有关[5], 目前脊柱三维有限元分析认为椎体上终板和椎弓根基底部是应力集中区, 椎体小关节面由冠状面转向矢状面, 承受的载荷在L1骤增导致骨质薄弱区发生爆裂性骨折[6,8,10]。随着研究的进展, 相关学说仍层出不穷, 莫衷一是。脊柱爆裂骨折存在较大的脊髓神经损伤风险, 椎体粉碎导致椎体结构的稳定性遭到破坏, 椎管内结构极易受损, 给患者康复和生活质量造成严重的影响。临床对神经功能损伤风险的评估和判断将有助于了解胸腰椎爆裂骨折的损伤机制并指导临床治疗, 但目前对神经功能受损的发生机制和主要影响因素的报道尚存争议, 主要的观点集中于椎体后方骨折块突入椎管内造成占位狭窄[2,3,4,5,6,7,8]。然而脊柱作为完整生物力学机构的结构和稳定性被破坏不仅限于骨折块对椎管内神经和神经根的占位压迫, 应力改变造成的塌陷、畸形、渐进性移位都可能导致急性期或晚期椎管狭窄[9,10], 因此, 与脊柱稳定性有关的因素可能对神经功能损产生影响。

注:ASIA:美国脊髓损伤协会

本研究选择了145例胸腰椎爆裂骨折患者的资料并对与神经功能损伤相关的单因素进行分析, 由于纳入标准排除了骨质疏松及病理性骨折等因素的影响, 结果显示患者自身年龄、性别等因素与神经功能损伤无关, 但与骨折结构相关因素具有相关性, 说明神经功能损伤受到众多因素影响。其中椎体压缩、后凸Cobb角、后方韧带复合体损伤等结构因素表明脊柱稳定性在神经功能损伤机制中的重要作用。在Holdsworth的两柱理论中后柱结构完整对脊柱稳定起决定性作用, Denis提出的三柱理论被广泛接受, 其肯定了后柱结构对稳定性的重要作用, 认为凡爆裂性骨折皆为不稳定性骨折。后方韧带复合体是后柱主体结构, 包括棘上韧带、棘间韧带、黄韧带及胸腰筋膜等, 对抗脊柱的屈曲应力, 防止进行性后凸畸形有重要作用, 后方韧带复合体损伤导致晚期神经功能损伤可能性增大。Weinstein等[11]和Malcolm等[12]提出的以神经损害定义不稳定, Panjabi等[13]和Reid等[14]认为应力方向决定不稳定。Cantor等[15]认为评估后凸角、椎体高度和椎管内占位率可以用来评估骨折稳定性, 后凸角30°以上, 椎体前高丢失50%以上为不稳定性骨折。椎管内占位是造成神经压迫损伤的最直接的机制, 而占位程度与神经功能损伤程度是否呈正相关目前尚无定论, 有部分研究未发现两者存在相关性[16,17]。本研究认为后方韧带复合体损伤、椎管内占位均是神经功能损伤的独立危险因素, 而且后方韧带复合体损伤率和椎管内占位程度与神经功能损伤程度均呈正相关, 表明后方韧带复合体完整性和椎管内占位在神经功能损伤机制中起重要的作用。

尺神经损伤的康复 讲稿 篇5

一、概述

腕部及肘部锐器伤，挤压伤，及牵拉伤(例如肘部肱骨内髁骨折，前臂尺桡双骨折，腕掌骨折都可以直接牵拉尺神经)是尺神经损伤最常见病因。

尺神经损伤的症状和体征表现为：①手的尺侧半面皮肤感觉障碍；②第1背侧骨间肌

和拇收肌萎缩最明显，其次是小鱼际肌群；③手指不能外展与内收，手指的夹力减弱或消失，小指常处于外展位，而且不能与环指并拢；④爪形手畸形，(掌指关节过伸，指间关节屈曲)；⑤尺神经损伤后，大部分手内在肌麻痹，因而阻力减弱，持物不稳，动作不灵活，对精细动作影响明显；⑥Froment征正常情况下，拇、示指做用力相捏动作时，由于手指内，外肌的协同作用，拇指指间关节和掌指关节均呈微屈位。当尺神经损伤后，拇收肌及拇短屈肌部分麻痹，因此，使拇指掌指关节屈掌力量减弱，此时再做拇、示指用力相捏动作时，拇长屈肌作用便代尝地加强，拇指便出现掌指关节过伸，指间关节屈曲，这现象称为Froment征(+)。

二、临床治疗原则

1．闭合性损伤可先行保守治疗3个月。

2．开放性损伤，或经保守治疗无效者，应手术探查。

3．爪形手畸形功能重建及矫形。手部爪形指畸形矫正与重建手术可归纳为两类：即动力型和静力型重建。

(1)动力型重建手术：利用前臂动力型移位代替骨问肌及蚓状肌的屈掌指关节伸指间关节功能。例如：中、环指浅屈肌腱移位代内在肌，控制掌指关节过伸。

(2)静力型重建手术：例如：掌指关节掌板关节囊紧缩术。其机制是通过手术紧缩掌板及关节囊使掌指关节被控制在微屈位，控制过伸，从而使指总伸肌腱的力量可传至两个指间关节，发挥伸指作用。但骨间肌的内收和外展功能不能恢复。

三、康复治疗要点

1．佩戴掌指关节阻挡夹板，预防环、小指爪形指畸形。

2．用视觉代偿，保护手尺侧缘皮肤感觉丧失区。

3．对神经恢复无望者，可考虑重建手内肌功能手术。

4．肌腱移位术后训练

(1)术后维持腕关节伸直30。位，掌指关节屈曲80。一90。位，指问关节伸直位，石膏固定5～6周；

(2)术后6周去除石膏，改用弹力带牵引的屈曲掌指关节的手夹板，在白天使用。晚上改用静力型屈曲掌指关节手夹板，避免掌指关节被动牵引，以致缝接部位松弛。一般维持至术后8～12周。

(3)早期练习避免掌指关节完全伸直，主动伸指间关节：

臂丛神经损伤患者术后护理体会 篇6

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）09-0342-01

臂丛神经损伤患者大部分因外伤所致，其损伤虽不会危及生命，但可引起上肢功能的严重丧失，患者不仅丧失了劳动、工作、学习能力，而且其日常生活自理也十分困难[1]。尤其是全臂丛根性撕脱伤，是上肢最严重的伤残之一，预后差。对于患者本人及其家属乃至全社会的心理、经济等方面都带来了巨大的打击和损失。因此，早期明确诊断，采取积极有效的治疗方案，进行有效的功能锻炼，才能最大限度地恢复臂丛神经损伤患者的功能。自2012年10月至2013年11月，我科收治因外伤引起的臂丛神经损伤患者22例，术后进行积极的康复护理，效果满意。现将护理体会总结如下：

1 临床资料

本组病例22例，男17例，女5例，年龄15～50岁，平均29.5岁。患者均为外伤情况下致使臂丛神经损伤，其中闭合性损伤20例（车祸伤12例、压砸伤3例、机器牵拉伤5例），开放性损伤2例（刀刺伤）。

2 结果

所有病例损伤之后均进行手术治疗，其中神经松解术6例，神经吻合术2例，神经转位术14例。患者均全面系统地制定并实施了术后康复护理计划，术后随访1～2年，所有患者上肢疼痛、麻木症状消失，上肢运动功能恢复明显，其中肌力4級6例，3级11例，2级3例，1级2例，效果良好。

3 术后护理

3.1 基础护理

术后病房保持室温18～22℃，湿度50%～60%，光线充足，每日通风3次，每次半小时，保持病房安静。术后患者卧床3周，每周协助患者洗头发，每日行口腔护理及皮肤的护理，每日擦洗2次。臂丛神经损伤的患者皮肤在早期干燥、脱屑，晚期则变薄而光滑细腻，因此皮肤护理对患者很重要[2]。22例患者患侧肢体均已出现皮肤干燥症状，为避免皮肤烫伤、冻伤或刺激，应选用温水进行擦洗，擦洗过程中勿用肥皂，皮肤勿涂抹日霜、护肤油，勿搔抓患肢。每2小时按摩受压处皮肤，检查受压皮肤有无压红及破溃，正确指导翻身方法，协助翻身，增加患者舒适感。

3.2 患肢护理

术后观察伤口渗血渗液情况、患肢末梢的颜色、毛细血管回流、皮温及皮肤张力情况，检查皮肤有无压痛，避免患肢受压或扭曲。注意患肢保暖，指导患者患肢下垫软枕，略高于心脏水平，利于静脉血回流，预防肿胀。发现异常情况，及时报告医生进行处理。

3.3 心理护理

术后17例患者因长期卧床舒适度降低、病情发展缓慢、日常生活自理困难而出现焦虑、抑郁等心理活动，护理人员应给予患者以高度的同情心，在精神上鼓励患者战胜疾病的信心[1]。首先应加强与患者的沟通，创造一种良好融洽的气氛，使患者感到温暖，不受压抑，能得到充分的理解，了解观察患者的心理活动，对不利于身心健康的情绪与心理活动，给予真诚安慰，主动讲解疾病相关知识，列举其他患者与疾病作斗争的成功例子，鼓励安抚患者，其次护士要善于运用各种支持资源帮助患者[2]，如与患者亲人、朋友、同事进行有效沟通，让患者家属对患者进行心理经济疗法，增强患者战胜疾病的信心，鼓励患者进行轻松愉快的娱乐活动，如聊天、观看电视、电影、散步、看画报等，转移患者注意力和放松思想情绪。17例患者经过心理护理，均能积极配合治疗，焦虑、抑郁等情绪得到明显好转，其中5例患者能主动劝导其他病房病友。

3.4 康复治疗

3.4.1神经电刺激治疗

术后一个月内进行神经电刺激治疗，频率为20Hz，每次20min，每日2次。术后第2天给予22位患者神经电刺激治疗，取舒适体位，充分暴露患肢，放松肌肉，根据臂丛神经损伤部位不同，选择不同的部位进行治疗，缓慢调节输出旋钮，使电流强度逐渐上升，以肌肉能耐受的强度为限，治疗过程中不得触摸治疗仪或接地金属物，不得移动体位使电极与皮肤分开[3]。

3.4.2康复训练

患肢功能锻炼遵循循序渐进原则。术后3周内患者卧床休息，指导患者床上自主活动健肢的各个关节，如行健侧上肢抬举、扩胸、曲肘运动，下肢行抬腿运动等。患肢下垫软枕抬高20-30°，促进患肢循环，减轻肿胀，按摩患肢，术后2-3天进行指间关节被动活动，3次/天，5-10分/次，使各指伸屈活动达正常的70%以上；术后4-6天在指间关节由被动训练到主动活动的基础上进行腕关节的背伸、握曲训练，3-5次/天，10-15分/次，使腕关节活动范围达正常的40%左右；术后7-10天进行肘关节屈曲、伸直和前臂旋转活动，并做向心性按摩肢体，3-5次/天，10-15分/ 次；术后10-14天可适当增加活动量和活动次数，对腕、肘关节活动较好者，可由被动训练逐渐过渡到主动活动；术后3周加强功能锻炼力度，可增加活动范围、活动次数，增强肌力练习；术后4周一旦患者对固定物体接触有感觉，应指导患者立即进行感觉训练[4]。可通过触痛觉、温度觉和本体感觉进行感觉方面训练，如触痛觉--患者闭眼，以不同硬度的物体触压患处令其感知；温度觉--以盛有冰水和温水的试管接触患处皮肤令其区别；本体感觉--闭眼在布袋中从一堆不同的小物件中取出指定的物件；同时进行肩关节活动，如指导患者进行耸肩运动—双臂自然垂于体侧，向上耸肩，在极限位置保持5秒，缓慢放松1次，20～30次/小组，小组间休息10秒[5]，每日由15分钟增加到20分钟，逐渐过渡到全面进行肩肘腕和指间关节活动，配合日常生活活动，如刷牙、梳头、及纽扣等。

3.4.3 神经营养治疗

患者术后长期运用维生素B1、维生素B6、维生素B12、弥可保等药物营养神经药物。

3.5出院指导

臂丛神经修复后再生速度缓慢，患者出院时告知患者住院治疗只是其恢复过程的一部分，大部分的功能恢复需要在院外完成。所以，对每一位出院患者，都要根据其损伤神经恢复程度的不同，制定详细的康复计划，使患者进一步了解相关疾病知识，掌握锻炼方法，有计划、有目的地进行康复训练。同时指导患者加强营养，选择富含维生素、蛋白和钙质的食物，适量增加粗纤维食物，防止便秘。进食含钙高的食物如黄豆及其制品、牛奶、花生、鱼虾、柿子、海带、紫菜、芹菜等。选择生理价值高、并易于消化的高蛋白食物如牛奶、豆浆、蛋类、鱼虾类。最大限度地促进肢体功能恢复。

参考文献

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[4]燕铁斌.骨科康复评定与技术治疗[M].2011年5月第3版.北京：人民军医出版社，2011.5.

中枢神经功能损伤 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年5月-2011年5月本院收治缺血性脑损伤患者57例,男38例,女19例,平均(45.3±2.2)岁,行CT检查发病至就诊时间都在48 h内;参考《神经功能缺失评分(NIHSS)》对患者进行评价[3],重度损伤28例,轻度损伤29例,所有患者均无中枢神经功能损伤病史或其他严重疾病。

1.2 NSE检测方法

烯醇化酶为二聚体酶,由3种亚基两两组合而成,当前主要发现了5种类型的同工酶,其中γγ型特异性地存在于中枢神经元和内分泌细胞中,外周神经组织及人体其他组织中不含这种同工酶,常将γγ型烯醇酶称为NSE。采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测患者外周血清NSE水平[4],患者入院后,分别于12、24、48 h及3、7 d空腹取静脉血5 ml,在4℃、1500 r/min离心10 min后分离血清,取上清液作为NSE的待测液[5]。

1.3 预后判断

参考格拉斯哥昏迷量表(GCS)于3、6、9及12个月对患者进行评分,GCS评分标准包括3方面内容:语言能力即说话条理性和清晰性,运动能力即可以依据指令的动作能力及对疼痛的反应能力,睁眼能力即受刺激是否会睁眼;根据以上各个单项指标对患者进行综合评判后,将患者的神经功能恢复情况分为3类,14分以上为神经功能恢复良好,7~14分为恢复有效,3~7分为无效[6,7]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0统计学软件进行分析,计量数据采用t检验,P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 外周血清NSE水平比较

重度损伤组外周血清NSE水平始终高于轻度损失组,两组外周血清NSE水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 预后情况对比

重度损伤组预后情况显著优于轻度损伤组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

ng/ml

*与轻度损伤组比较,P<0.05

3 讨论

中枢神经功能损伤时神经元细胞膜的完整性被破坏,神经元细胞中NSE进入外周血液中,且该酶不会与外周组织中的肌动蛋白结合,健康人的外周血液中NSE含量较低[8],当大量NSE通过血脑屏障进入外周循环系统后,通过检测外周血清中的NSE水平即可判断是否发生中枢神经功能损伤,但外周血清中NSE含量异常升高时,即可判断为中枢神经损伤造成,并且外周血清NSE含量高低与损伤程度呈正相关,这为早期诊断中枢神经损伤提供了依据。本文通过检测中枢神经功能损伤患者外周血清中NSE水平发现,重度损伤患者外周NSE水平明显高于轻度患者,这更加证实了NSE可作为判断中枢神经功能损伤的特异性生化指标[9]。笔者为了进一步说明NSE在临床诊断中的意义和价值,还进一步随访了本院收治的中枢神经功能损伤患者,通过随访发现,外周血清中NSE过高的患者预后情况也越差,由此可以断定NSE还可作为中枢神经功能损伤患者预后优劣的判断指标[10]。

综上所述,NSE水平可提示中枢神经功能损伤的严重程度和预后情况,在临床诊断中具有一定价值和意义,但对具体中枢神经损伤类型不能做出特异性判断,为确诊损伤类型还需做进一步检查。

摘要：目的:探讨神经元特异性烯醇化酶(NSE)在中枢神经功能损伤中的表达及意义。方法:根据中枢神经损伤情况分为重度损伤组和轻度损伤组,观察两组患者中枢神经损伤程度与外周血清NSE水平的关系及两组患者预后情况。结果:中枢神经损伤重度患者的外周血清NSE水平明显高于轻度患者,随访1年,重度损伤组预后良好6例,轻度损伤组预后良好14例,两组间NSE水平和预后比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论:中枢神经损伤程度与外周血清NSE水平密切相关,损伤程度越重外周血清NSE水平越高,患者预后情况越差。

关键词：中枢神经功能损伤,NSE,表达及意义

参考文献

[1]李浩军,刘振国,王文安,等.短暂性脑缺血发作患者短期预后及相关危险因素的分析[J].临床神经病学杂志,2008,21(1):67-69.

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[3]杨静芸,陈果,陈鹏慧.中枢神经系统再生及损伤治疗的研究进展[J].现代医药卫生,2010,26(10):1520-1522.

[4]王彤.强化中枢性神经损伤运动功能的康复[J].中国康复医学杂志,2004,19(8):565-567.

[5]王炜,王鲁宁.蒙特利尔认知评估量表在轻度认知损伤患者筛查中的应用[J].中华内科杂志,2007,46(5):414-416.

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[8]刘雁,董为伟.中枢神经损伤修复及功能代偿[J].神经损伤与功能重建,2006,1(4):197-199.

[9]吴春,魏光辉.血清神经元特异性烯醇化酶水平的研究进展[J].重庆医学,2010,39(21):2985-2987.

中枢神经功能损伤 篇8

关键词：脊髓损伤,神经功能评估,护士培训

脊髓损伤是脊柱骨折或脱位引起脊髓结构和功能的损害。在各种原因所致的脊柱损伤中,约有1/3病例伴有脊髓损伤,颈段可达50%[1]。它是一种严重的致残性损伤,往往造成病人不同程度的截瘫或四肢瘫,严重影响病人生活自理能力和参与社会活动的能力。神经系统评估是判断脊髓损伤部位及损伤程度既可靠又可重复的检查方法[2]。护士神经系统评估能力强弱及评估结果直接影响护理计划制定、护理措施实施和护理效果[3]。借鉴国内外培训经验,笔者所在医院根据骨科实际情况于2014年4月~2015年9月对骨科护士分层级进行脊髓损伤神经系统评估技能相关知识专题培训,取得一定成效。报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本院两个骨科病区N0-N4护士36例。

1.2方法培训前问卷调查:对我院两个骨科病区直接参与脊髓损伤护理的同事进行了护理脊髓损伤病人的忧虑问卷调查,派发問卷36份,收回有效问卷36份,回收率100%。调查问题涉及到了解护理人员接受脊髓损伤病人护理的专科培训情况、护理脊髓损伤病人时的压力、信心、健康教育资料是否足够、理解治疗方案等。

1.3调查结果分析大多的护理人员没有接受脊髓损伤病人护理的专科培训,即使有也是以讲座形式进行,缺少实际性的操作训练。压力源主要来自于护士对脊髓损伤疾病的病理生理、急救措施、并发症的处理不掌握。护理人员对护理此类病人信心不大主要是对脊髓损伤的评估方法、病情观察、康复知识不足、加上临床上指导护士对病人进行健康教育的资料不足。

1.4理论授课(以幻灯片的形式授课,共2个课时)内容脊柱的生理解剖,脊髓损伤的定义、病理病因、患病率、分类、损伤标准、初期护理、治疗原则、并发症的预防与处理,神经功能评估卡片的使用,评估表格的书写等。

1.5培训要求让受训护士分批次到手术室观摩手术、轮转门诊进行门诊观摩和跟随骨科医师主任每周对病房进行查房,让护士对我院骨科目前的手术开展过程和手术新进展有所了解,同时,还应该准确认识到手术之后的护理重点和护理干预技巧等,比如如何无痛化的搬运病人、对生褥疮患者如何开展护理等;了解并掌握骨科常规检查的流程和目的,并且告知患者检查过程中的注意事项,学会识别简单的X光诊断报告,掌握骨科临床治疗过程中常用的护理配合方式,比如石膏包扎、固定和小夹板使用等;掌握脊椎损伤患者术后常规护理和特殊护理的方式技巧。提高骨科护士的专业护理技巧水平,让其能够掌握一定的骨科治疗和护理技术。

1.6操作培训(1)观看教育示范操作VCD(由学员自修);(2)实地观看操作,在指导下配合操作(1个课时)。(3)指导下进行实地的操作与配合练习(1个课时)。理论及操作考核根据学员的学习进度,安排理论及操作的考核。(理论考核时间为15min,操作根据实际而定)由学员自行申请,二周至四周完成一批人员的培训。

1.7理论授课与实践培训相结合(1)成立脊髓损伤专科护理培训小组:由一名赴香港研修骨科专科护理的专科护士担任组长,两名经培训考核后合格的护理组长为培训指导老师,骨科护士长为督导员,担任督导与协调工作,并请科室主任担任咨询者和合作者。(2)培训材料:脊髓神经评估小卡片、示范教育VCD,统一的神经评估记录表格等。(3)分层级培训:对2名选取的护理组长首先进行培训并考核合格,授予指导老师资格;由专科护士协助指导老师对科室的护士分批进行培训及考核,直到整个病房的护士都能熟练掌握脊髓损伤的护理评估方法掌握。

1.8培训效果评价培训结束后对培训成绩、培训方式意见、调查问卷分析统计结果等进行效果评价。

1.9统计学方法应用SPSS 16.0版统计软件,使用率百分比进行统计描述,计数资料采用字2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1护士培训脊髓损伤神经功能评估前后压力、信心及理解治疗方案的比较经过6个月的专题培训,结果表明,通过规范培训的护士专科内涵明显高于培训前,对治疗方案的理解明显高于培训前,管理脊髓损伤病人时压力明显下降。见表1。

2.2护士培训脊髓损伤神经功能评估前后患者并发症及满意度的比较经规范培训的护士管理的患者并发症明显减少,临床状况有了很大程度的改善;患者满意度较培训前明显提高。见表2。

3讨论

笔者研究表明,对护士进行脊髓损伤神经系统评估技能的专题培训可激发护士参与脊髓损伤病人管理的积极性,提高护理质量,改善病人的护理结局。培训值得推广应用。

Sherr(1989年)指出经过系统良好的护理技能培训,不易遗忘。把“脊髓损伤病人神经功能评估操作流程示范”制作成图文并茂简单明了的神经功能评估随身小卡片以及VCD视频教学影像,这种多元化的培训方法适合培训不同层次的临床护士,使临床护士更全面的掌握脊髓损伤神经评估方面的专科理论知识及相关评估工具的使用,提升临床护士对脊髓损伤患者的临床观察、评估及护理技能,从而提高护理质量,改善病人护理结局[2]。

多元化的规范培训可以拓宽护士的临床思维能力,懂得如何在临床护理工作中制定实施成组计划,应用人、物、法、环的因果关系去分析和处理临床护理问题。

建立和健全统一标准相关培训制度和管理方法可以提高临床护士对脊髓损伤护理的信心及实践能力,激发护士参与脊髓损伤病人管理的积极性,早期识别危及脊髓损伤患者生命的伤害,并在必要时进行快速干预,提高患者救治率,降低患者伤残率,节约医疗资源。

显著提高了骨科护理人员的专业技能水平。让护士从医学院学生过渡到护士对于他们来说是一个不小的挑战。她们刚刚从进入社会就要面临如此繁重的临床护理任务也是非常艰难的,“如何才能够快速从学生转换到骨科护理人员”是骨科护士都应该注重的问题之一,这项问题将直接关系到骨科护理队伍的建设和护理质量的提高,而护理培训就是最有效优化这方面问题的方式。

通过专业的临床护理培训能够有效提高护理人员自身的护理水平。通过分阶段的培训能够让各阶层的骨科护理人员都能够让自身能力得到大大提高,医患之间的矛盾问题和护理交接问题也将得到大大的优化。在降低医患纠纷的同时也提高了护理人员自身的护理安全系数[3]。

专科护士培训过程中存在的问题有(1)专科护士选拔标准有待于统一,提高调查中只有1名男性专科护士,说明男护士参加专科护士培训的人数少,管理人员应当关心男护士的专科发展。(2)专科护士理论培训时间较为合理,临床实践有待于进一步深入专科护士理论培训时间、学员对培训内容、课程设置、课程管理较为满意。根据临床调查分析来看,专科护士培训前后其科研能力并没有明显提高,其发表专业论文的数量没有增加。因此,在专科护士培训中需要增加科研培训的内容和科研培训的时间,提高专科护士的科研能力。相比较我国的临床实践时间尚无统一标准,且区域性差异较大。因此,相关部门在制定专科护士培训大纲及临床实践安排时应考虑学员实际情况,合理安排培训的时间与内容,提高学员的主动性。(3)专科护士无再认证,并缺少再培训。目前国内缺乏对专科护士的再培训及再认证。美国的CNS执照有效期通常为5年,日本的CNS5年后资格更新。本研究显示,63.4%专科护士认为需要再培训。(4)专科护士培养中的其他问题。调查对象中93.5%的人主动要求参加专科护士培训,显示有较强的学习愿望。培训方式、费用支付方式以及培训期间个人收入方面存在较大差异。这在一定程度上影响着学员学习的主动性和积极性。

综上所述,专业的脊椎损伤护理能够大大降低患者的疼痛感和受挫感,提高患者的恢复信心和能力,因此对骨科护士进行专业化的护理培训是非常有必要的,重点强化护理培训过程中的环节交替和内容衔接,让护理培训的专业性有所提高,并且还应该在不断的临床护理过程中总结更多完善的临床护理培训方案。

参考文献

[1]Kely SR.The role of intestinal stoma in patients with spinal cord injury[J].Spinal Cord,1999,37(3):211-214.

[2]Han TR,Kim J H,Kwon BS,et al.Chronic gastrointestinal problems and bowel dysfunction in patients with spinal cord injury[J].Spinal Cord,1998,36(7):485-490.

中枢神经功能损伤 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2015年9月至2016年9月在商丘市第一人民医院进行治疗的重症颅脑损伤患者50例,按随机数表法分为两组,各25例。对照组男14例,女11例;年龄21~65岁,平均年龄(48.78±5.89)岁;致伤原因:打击伤7例,坠落伤8例,车祸伤10例。观察组男15例,女10例;年龄22~66岁,平均年龄(48.83±5.94)岁;致伤原因:打击伤8例,坠落伤8例,车祸伤9例。两组性别、年龄等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组实施常规护理措施,以常规处理呼吸道、实施心电监护、建立静脉通路等为主要内容。观察组采用临床护理路径:(1)由护理人员定时检查急救物品及药品,保证所有物品处于备用状态,并建立交接记录;(2)由2名护理人员协助医生进行抢救,集中处理开放性气胸、窒息等致命问题,及时包扎出血伤口,固定骨折位置后及时将患者转运,搬运过程中确保四肢、躯干及头部处于水平位置,确保呼吸道畅通,必要时可切开气管或实施气管插管。由其中一名护理人员填写抢救记录单及临床护理路径表,并签字,确保及时完成;(3)在转运及救治过程中实施心理护理。患者突然受伤,将产生畏惧心理,大部分患者会出现抑郁、紧张等负性情绪,护理人员应及时进行疏导,并积极实施抢救措施,取得家属信任;(4)护理人员在抢救过程中密切观察患者病情变化,并采取对应措施对出现的情况进行处理,快速建立静脉通道,≥2条;(5)与神经外科护理人员做好交接工作,告知患者生命体征及管路等情况,保证患者安全、及时进行手术。

1.3 评价指标

采用GCS评分对患者恢复情况进行评估,患者死亡为1分;患者植物下生存,仅可进行睡觉、睁眼等小反应为2分;患者重度残疾,对正常生活及工作造成影响为3分;轻度残疾,可独立生活,且在保护下可工作为4分;患者恢复至正常水平,仅有轻度缺陷存在为5分。采用Fugl-Meyer运动量表[3]评估患者肢体运动功能,以关节活动、四肢感觉恢复、上下肢、平衡情况为主要观察内容,得分越高表示运动功能恢复越好。采用NIHSS评分[4]评估患者神经功能,得分越高表示神经功能缺损越严重。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件处理数据,计量资料以“±s”表示,采用t检验;以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

护理后,观察组Fugl-Meyer评分较对照组明显提高,GCS、NIHSS评分明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

3 讨论

在重症颅脑损伤患者急救过程中实施快速、有效的护理措施可赢得心脑复苏时间,做好急诊手术准备,有助于降低死亡率及致残率,促进治疗效果提高。临床护理路径是一种全新干预模式,主要使用图表的形式有序的进行诊疗及护理,降低漏项发生率[5],提高护理水平,进而改善患者预后。

本研究中,观察组GCS、NIHSS、Fugl-Meyer评分较对照组明显改善,表示临床护理路径可减轻神经功能缺损程度,改善患者预后,促进患者恢复。临床护理路径中由护理人员定时检查急救物品及药品,并建立交接记录,可优化急救过程,缩短寻找急救用品时间;由2名护理人员协助医生集中处理致命问题,降低死亡率,并由其中1名护理人员记录护理及诊疗过程,有助于优化抢救过程,为手术赢得充足时间;同时在转运及救治过程中对患者实施心理疏导,可消除患者抑郁、紧张等情绪,提高患者求生意识,促进患者治疗配合度提高;临床护理路径要求护理人员积极参与救治工作,获得家属信任,降低医疗纠纷发生率[6];在急救过程中给予患者吸氧,确保患者呼吸道畅通,有助于改善患者心肺功能。炎性应激反应是造成神经功能损伤、多器官功能衰竭的主要原因,临床护理路径可及时采取措施对患者损伤处进行护理干预,减少机体应激反应产生,进而改善患者神经功能及预后。

综上所述,临床护理路径可恢复重症颅脑损伤患者神经功能,改善患者预后。

摘要：目的 探讨临床护理路径对重症颅脑损伤患者神经功能及预后的影响。方法 选取在商丘市第一人民医院进行治疗的重症颅脑损伤患者50例,按随机数表法分为两组,各25例。对照组实施常规护理措施,观察组采用临床护理路径,比较两组格拉斯哥昏迷(GCS)评分、神经功能缺损程度(NIHSS)评分、FuglMeyer运动功能评分。结果 护理后,观察组GCS、NIHSS、Fugl-Meyer评分明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 给予重症颅脑损伤患者临床护理路径可促进患者神经功能恢复,改善患者预后。

关键词：临床护理路径,重症颅脑损伤,神经功能,预后

参考文献

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中枢神经功能损伤 篇10

1资料与方法

1.1一般资料

选择2011年6月~2013年6月在我院接受治疗的875例脊髓损伤患者, 其男453例, 女422例;年龄33~72岁, 平均 (51.6±10.2) 岁。 损伤类型:完全性损伤420例, 腰骶部损伤268例, 颈脊髓损伤142例, 胸脊髓损伤45例。 临床诊断主要依靠影像学检查得以确诊, 排除原有的肠道疾病。 本研究采用随机数字表法将所有病例分为干预组 (438例) 和对照组 (437例) 。 两组患者在年龄、性别、病情等一般资料方面比较差异无统计学意义 (P > 0.05) , 具有可比性。

1.2方法

对照组患者给予常规护理, 干预组在对照组常规护理的基础上实施综合护理干预, 具体护理方法如下:

1.2.1对照组护理

1.2.1.1心理护理向患者及家属主动提供疾病的相关信息, 告知注意事项, 令其充分配合护士的工作。

1.2.1.2饮食护理对患者进行饮食指导, 告知患者应该多吃蔬菜、水果等食物, 少吃牛奶、糖等易产气的食物。 在饭菜保持新鲜的同时, 也需要保证充足水分的摄入, 从而达到软化大便的作用。

1.2.1.3药物导泻使用番泻叶、果导等药物协助排便。

1.2.1.4人工通便护理人员或家属戴上手套, 将润滑剂 (液体石蜡或食用麻油等) 涂在示指上, 将其慢慢插入直肠将粪便取出。

1.2.2干预组护理

1.2.2.1腹部按摩患者取仰卧位, 护理人员指导患者进行腹部按摩, 按摩方向按照以脐部为中心, 顺时针做环行按摩, 按摩力度以患者不感到疼痛为宜。 按压时告诉患者呼气, 每天2次, 每次15~20 min。

1.2.2.2肌肉锻炼在排便过程中, 腹肌和骨盆肌肉的力量起到非常重要的作用, 应指导患者进行腹肌训练和吸气训练, 如仰卧起坐, 腹式深呼吸和提肛运动等。

1.2.2.3刺激肛门训练指导家属定时以示指和中指给患者扩肛, 以刺激排便反射, 使患者能够进行自主排便。

1.3观察指标

1.3.1肠功能指标

患者护理干预前后的各项肠功能指标, 包括腹痛、便秘、药物依赖、排泄时间及Wexner评分进行比较。肛门失禁Wexner评分:失禁类型分为固体、液体、 气体、卫生垫及生活方式改变五项内容, 频率分为从不、很少、有时、经常及总是。 0分=正常, 20分=完全失禁。

1.3.2生活质量

采用生活质量评定问卷 (GQOL-74) 对患者护理干预前后进行生活质量方面的评分, 生活质量方面内容主要包括患者躯体功能、心理功能、角色功能及社会功能4项, 并对以上4项及总分的得分情况进行比较。

1.3.3满意度调查

共发放875份调查评分表, 收回有效评分表875份。 满意度= (满意人数+基本满意人数) /总人数×100%。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件分析, 计量资料数据以均数±标准差 (x±s) 表示, 采用t检验。 计数资料以率表示, 采用 χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者干预后各项肠功能指标的比较

研究结果显示, 干预组患者护理干预后的各项肠功能指标与对照组比较, 差异有统计学意义 (P < 0.05) 。 见表1。

2.2两组患者干预后生存质量总分及各领域得分的比较

本研究结果显示, 干预组经护理干预后, 患者的生存质量总分及躯体功能、心理功能及角色功能得分均较对照组有所提高, 组间差异有统计学意义 (P<0.05) , 干预组经护理干预后患者的社会功能与对照组比较差异无统计学意义 (P > 0.05) , 见表2。

2.3两组患者干预后满意度的比较

由表3可知, 干预组患者满意人数为329人, 基本满意人数为88人, 不满意人数为21人, 满意度为95.2%, 对照组患者满意人数为118人, 基本满意人数为173人, 不满意人数为146人, 满意度为66.6 %, 两组差异有统计学意义 (χ2=2.132, P < 0.01) 。 见表3。

3讨论

脊髓损伤患者因神经系统通路的完整性受到破坏, 可出现感觉、运动、反射等功能障碍[8,9,10]。 其中脊髓损伤对神经源性肠道神经系统影响十分严重, 因而造成患者的发生率较高, 导致出现便秘、腹胀、大便失禁、排便时间延长等一系列问题, 甚至引发机械性肠梗阻[11,12,13,14,15]。 这些都会导致患者饮食受限、户外活动受限、精神压力增加等一系列问题。

本研究结果表明:脊髓损伤神经源性肠道功能障碍患者经过综合护理干预后, 干预组和对照组经干预后各项肠功能指标 (腹痛、便秘、药物依赖、排泄时间及Wexner评分) 均较干预前降低, 且干预后干预组的各项肠功能指标显著低于实施常规护理的对照组, 说明综合护理干预后患者的肠功能恢复高于常规护理组。 表明干预组在降低患者便秘腹泻的发生率、减少药物依赖性、缩短排泄时间及减少肛门失禁评分方面较对照组有明显效果。干预组和对照组经干预后的生存质量 (总分、生理领域、心理领域、社会领域及环境领域等方面) 得分情况均较干预前升高, 且干预后干预组的生存质量得分情况显著高于实施常规护理的对照组, 说明综合护理干预后患者的生活质量高于常规护理组。 分析干预后效果较好的原因可能在于:通过手指直肠探查、手指定时辅助排便、腹部按摩、规范用药、正确的饮食指导等护理干预帮助患者建立大肠反射、胃大肠反射、直肠肛门反射, 能及时保护残存的肠道功能, 有效防止便秘造成的肠道膨胀损伤肠壁牵张感受器, 实施肠道整体护理可有效改善患者的脊髓损伤神经源性肠道功能障碍情况。

上肢周围神经损伤患者的康复指导 篇11

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0726-01

上肢周围神经损伤是常见损伤之一，多伴随其他创伤发生，伤后由于神经再生速度缓慢，失去神经支配的肌肉极易發生萎缩和退行性改变。造成神经功能恢复时间长、疗效慢，因此，在治疗外伤的同时，促进神经功能的恢复对患者日后的生活影响更大，需要我们对患者进行耐心的指导锻炼，促进功能恢复。我科自2010年1月～2013年1月共收治此类患者63例，最小年龄7个月，最大年龄79岁。通过正确适时的康复指导对其最大限度地恢复受损肢体的功能取得了满意效果。现报告如下。

1 心理护理 突如其来的意外事故导致周围神经损伤，尤其是面对部分或全部功能丧失的肢体，不仅严重影响劳动工作，病人的日常生活自理也十分困难，加上恢复慢，病程长，因此病人是极其痛苦的。患者常表现为极度的恐惧、悲观和绝望。我们针对不同年龄、性别、职业的患者，用良好的言语、热情和蔼真诚的态度对患者进行安慰、劝解和指导，以解除患者紧张、恐惧心理，鼓励病人战胜疾病，树立信心。同时做好家属的思想工作，因家属的态度对患者的康复具有非常重要的意义。同时让患者意识到主动锻炼对受伤肢体功能恢复的重要性。对于已有功能障碍的患者，应劝导他们面对现实，或者进行2期手术行功能重建或者通过矫行器来改善功能，鼓励他们直面现实，重返社会。

2 一般护理

术后抬高患肢，促进血液循环，减轻肿胀。由于神经损伤后肌肉失去了运动功能，也失去了对上肢静脉的挤压回流作用，特别是当肢体处于下垂位、关节屈曲挛缩时，易发生肿胀。下床活动时可采用悬吊患肢，并进行主动及被动活动，注意悬吊时间不宜过长，防止因上肢缺少活动而加重水肿，每天应多次取下悬吊带进行运动。防止软组织挛缩和关节僵硬，按摩患肢各肌群，被动活动各关节；也可采用超声波、温热治疗等物理疗法消炎消肿，防止粘连；使用矫形器预防或矫正畸形，对上臂丛损伤，采用外展支架保护患肢，对下臂丛损伤，用腕手夹板使腕关节保持在功能位。尺神经损伤患者为防止第四、五指掌指关节过伸畸形，可使用关节折曲板，使掌指关节屈曲到45°。同时注意保护修复后的神经，避免牵拉，特别注意感觉丧失区域的皮肤护理，由于这些部位感觉丧失，营养较差，要避免受压和冷热刺激，防止烫伤和冻伤。指导患者对该区域多加按摩与清洁。对于石膏或夹板固定的肢体密切观察，防止压疮。

3 功能锻炼

对上肢周围神经损伤的康复锻炼，首先要对患者伤情做仔细评估，按照英国医学研究院神经外科学会制定的神经损伤后的功能恢复（运动功能恢复和感觉功能恢复均为六级）六级标准

进行评定，并且参照Et常生活能力量表（ADL）能力评定，制定康复计划，评价治疗效果。

3.1 运动疗法与护理 早期即应在病情允许下、在肢体允许范围内尽早活动，以预防水肿、挛缩等并发症，针对每一位患者不同的伤情，指导患者主动及被动活动。被动活动时指导患者可用健康部位帮助患处运动，以保持和增加关节活动度防止肌肉挛缩变形，并保持肌肉的生理长度和肌张力，改善局部循环。被动运动时要注意在关节正常运动范围内进行，不能过度牵拉肌肉，运动速度要慢，周围神经和肌腱缝合术后，要在充分固定后进行。在注重早期被动活动的同时也要重视一定范围内的主动活动，当肌力达到2～3级时，就应指导患者进行主动活动，但活动度不宜过大。在神经损伤的恢复期，尤其是解除外固定后，根据损伤神经和肌肉瘫痪程度，指导患者进行锻炼，动作应缓慢，范围应尽量大，在肌力恢复到3—4级时，还可进行抗阻力锻炼，进行速度、耐力、协调性和平衡性的训练。同时配合我院自制中药进行薰洗，对于改善血运，尤其是减轻锻炼时的疼痛效果良好。

3.2 感觉功能恢复的康复指导 周围神经损伤后出现的感觉障碍主要有局部麻木、灼痛、感觉过敏、感觉缺失，尤其是感觉过敏，患者常为皮肤敏感而困扰，不愿活动。针对此种情况，耐心说服其使用敏感区，告诉患者如果不使用敏感区，其他功能锻炼就无法进行。并通过各种方法在敏感区逐渐增加剌激，如应用物品进行刺激，通过推拿按摩进行刺激等。对于感觉丧失的患者，在促进神经再生治疗的基础上，对感觉丧失尤其是手的感觉丧失，需进行感觉重建训练。周围神经损伤，特别是正中神经和尺神经损伤后，很难完全恢复原来的感觉，在临床工作中，遵循Wynn—Parry和Salter的方法指导患者进行锻炼。在早期一旦患者对固定物体接触有感觉，应立即进行慢速神经性感觉纤维的训练，如用手指接触一些钝性物体。先在直视下，然后在闭眼时练习。触摸各种不同形状大小的物体，如硬币、钮扣、绒布等。

4 支具锻炼与护理

随着医学用品的发展，开发出很多适用于神经恢复的支具，如桡神经损伤后出现腕下垂，应用腕背伸弹性支具，即保持了腕的背伸，又借助支具的弹性锻炼屈侧的肌肉。

5 出院指导

教育患者不要用无感觉的部位直接接触危险的物体，如运转的机器，搬运重物、烧水煮饭时易烫伤，吸烟时烟头也会无意识的烧伤无感觉区。对于感觉丧失的手、手指应保持清洁，戴手套保护，防止烫伤。

6 小结

周围神经损伤在现代快节奏的生活中，发生率越来越高，并且这种损伤致残率极高。随着显微外科技术的发展，对于周围神经损伤的治疗效果大大提高，但功能障碍的恢复离不开康复锻炼和护理。积极适时的康复锻炼不仅能预防或减轻并发症，并且能促进神经的恢复与再生，最大限度地恢复实用功能，减少残疾的发生。同时在工作中注重发挥患者的主动性，常可收到事半功倍的效果。

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中枢神经功能损伤 篇12

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用便利抽样法选取2012年3月—2012年8月在我院骨科住院的臂丛神经损伤病人共35例, 其中男25例, 女10例;年龄18岁~64岁, 平均33.25岁;致伤因素和分类:开放性损伤21例 (其中刀割伤、刺伤8例, 车祸伤9例, 玻璃划伤2例, 机器绞伤2例) , 闭合性损伤14例 (其中机械牵拉伤8例, 重物压砸伤6例) ;损伤部位和类型:均为单侧损伤 (其中左侧12例, 右侧23例) ;上干损伤14例, 下干损伤8例, 单纯神经束支损伤3例, 全臂丛神经损伤10例;合并伤:合并肩胛骨、锁骨、肱骨等骨折23例, 血气胸3例, 肩关节脱位5例, 腋血管损伤4例。本研究在取得病人知情同意后依据其治疗意愿将病人分为观察组23例和对照组12例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

两组病人均由经验丰富的同一组专科医生按统一标准进行肌腱修复术, 术后给予抗生素应用、中药活血化瘀治疗。除常规治疗外, 观察组病人接受规范化康复治疗。包括: (1) 特定电磁波谱, 采用四川恒明科技RFI-20-2A型, 接通电源, 加热器加热升温, 将热能转化为2μm~25μm电磁波照射切口处, 修复和疏通微循环通道, 治疗时间30 min, 每日2次。 (2) 中频电疗, 采用中频电治疗仪, BA2008一IV型 (北京) 。治疗电极采用直径10mm点状电极板, 放在神经和运动点上治疗, 另一个130cm×95cm非作用电极板放在上背部, 调节强度大小, 以病人耐受为度, 治疗时间20min, 每日2次。 (3) 运动功能训练, 根据术式及肌肉萎缩状况选用相应的运动功能训练方式, 由于臂丛神经损伤病人所采用神经移位术不同, 其上肢功能训练方法不同, 原则为嘱病人一边做供区神经的辅助动作, 一边想象并被动完成受区神经的目标动作, 直至患肢可主动完成目标动作。同时做各种被动臂丛神经损伤功能操[2], 治疗时间45 min, 每日2次。 (4) 推拿疗法, 以按揉法为主, 关节僵硬处采用被动手法, 揉捏震动法、摩擦法、牵引法等, 治疗时间20min, 每周3次。规范化康复治疗30d为1个疗程, 共完成4个疗程。每疗程后中频电疗停止1周, 推拿和运动功能训练继续进行。

对照组12例病人术后14d后拆线出院在家中自行康复, 由康复医生根据病情及损伤部位告知病人功能训练方式, 自行在家中进行康复训练。

1.2.2 疗效评价标准 (见表1)

1.2.3 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行分析, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

例

3 讨论

研究表明, 对臂丛神经损伤的病人, 上肢功能的恢复程度直接影响病人今后的生活能力和水平[2]。本研究结果显示, 通过规范化康复治疗方法进行康复治疗的观察组病人, 其功能康复的疗效与未使用规范化康复治疗的对照组病人差异有统计学意义 (P<0.05) , 观察组病人的康复疗效明显优于对照组, 可见规范化康复治疗有助于促进臂丛神经损伤病人的功能恢复。

周围神经损伤后康复治疗的基本任务是保持和恢复关节和未受累肌肉的功能, 防止或消除失用性影响, 促进神经再生和功能恢复[3]。上肢功能的恢复以手功能恢复为主, 如果把神经修复好, 而上肢手功能不能恢复或恢复极少功能都是医务人员所担心的。运用规范化康复治疗对臂丛神经损伤的上肢手功能恢复非常重要, 即当断离的神经末梢再生前, 肢体还不能主动活动时, 就应规范采用各种物理疗法改善血液循环、延迟肌肉萎缩、防止关节强直及减少瘢痕粘连等。当神经获得再生后主动运动就能使肢体各部分肌力得到一定的恢复。

由于臂丛神经损伤的情况不同, 必须根据具体的对象和情况采取不同的治疗措施。如有的臂丛神经损伤在上干, 有的损伤在下干, 有的是完全, 有的是不完全, 但在规范化康复治疗中有共同的特点, 即消除肿胀, 防止瘢痕粘连和关节挛缩, 促进神经再生和防止肌肉萎缩及关节僵硬。做康复治疗时规范化非常重要, 更需要病人的积极配合、临床医生与家属的重视, 如肌肉已萎缩或关节已僵硬挛缩, 再做理疗和体疗就不能获得预期疗效。

参考文献

[1]劳杰.臂丛神经损伤的治疗进展[J].实用医院临床杂志, 2010, 7 (1) :69.

[2]沈杰, 王志稳.臂丛神经损伤患者生活质量及影响因素调查[J].中华护理杂志, 2013, 48 (7) :581-584.